Значение КТ-ангиографии в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Кузнеченко, Андрей Андреевич

• Кузнеченко, Андрей Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнеченко, Андрей Андреевич

Введение

Глава I. Лучевая диагностика ТЭЛА (обзор литературы)

1.1. Краткие сведения об этиологии и патогенезе ТЭЛА.

1.2. Клиническая картина ТЭЛА, клинико-инструментальная диагностика.

1.3. Лучевая диагностика ТЭЛА

1.4. Нативное КТ и КТАГ в диагностике ТЭЛА

1.5. Существующие критерии эффективности тромболитической терапии у больных ТЭЛА

Глава П. Материал и методика исследования

2.1. Характеристика обследованных больных

2.2. Методики исследования

2.3. Методы верификации и статистической обработки результатов

Глава III. Результаты компьютерной томографии больных с

3.1. Анализ клинической картины заболевания

3.2. Анализ результатов компьютерной томографии (нативное исследование)

3.3. Анализ результатов КТ ангиографии легочных артерий

3.4. Оценка эффективности тромболитической терапии

Глава IV. Заключение (обсуждение результатов исследования) 82 Выводы 96 Практические рекомендации 97 Список использованной литературы 100 Список сокращений

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение КТ-ангиографии в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии»

Актуальность проблемы

Тромбоэмболшг легочной артерии (ТЭЛА) продолжает представлять, I серьезную социальную и медицинскую проблему, несмотря на определенные успехи в диагностике, лечении и профилактике заболевания. Это обусловлено как широкой распространенностью ТЭЛА, так и сохраняющейся' высокой летальностью. Частота встречаемости ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а среди лиц старше 75 лет еще чаще — 1 случай на 100 чел. (Oger Е., 2000; Torbicki А. и др., 2000). В 1999 г. в России среди госпитализированных пациентов зарегистрировано около- 100 000 случаев ТЭЛА. Ежегодно в США, Франции регистрируется более- 100 000 новых случаев, в Англии - 65 000 (Савельев В:С., 2001; Torbicki А. и др., 2000). Самая.частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен. ТЭЛА диагностируют у 14,5% больных тромбозом глубоких вен (Решетников Е.А и др., 2003). При проксимальном илеофеморальном тромбозе частота ее достигает 50% случаев, при дистальном тромбозе глубоких вен голеней риск развития ТЭЛА на порядок меньше и не превышает 1-5% (Turkstra Е. и др., 1997; Cogo А. и др., 1998).

ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота смертельной ТЭЛА в Европе достигает 60 на 100 000 населения в год (Nicolaides A.N. и др., 2001). В.США от массивной ТЭЛА. ежегодно умирает 50 000 человек (Torbicki А. и др., 2000). Летальность при ТЭЛА широко различается в зависимости объема и уровня эмболической окклюзии. При острой массивной ТЭЛА с кардио-респираторным арестом она достигает 95%, а при поражении периферических артерий <2% (Simmoneau G et al., 1997). M.B. Яковлева (2005) установила госпитальную летальность при эмболии ствола и главных легочных артерий равную 38,6%, при эмболии долевых и сегментарных артерий - 2%. Своевременно начатая терапия оказывает существенное влияние на исход ТЭЛА. А.К. Груздев и соавторы (2007) сообщили о 56% летальности среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА, не получавших тромболитическую терапию (ТЛТ), тогда как применение тканевого активатора плазминогена позволило уменьшить ее до 13,6%.

Отчасти высокая летальность обусловлена трудностями диагностики заболевания. Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия легких как скрининговый метод диагностики ТЭЛА выполнима только в крупных лечебных учреждениях, имеющих в штате отделение радиоизотопной диагностики. А «золотой стандарт» диагностики - контрастная ангиопульмонография - тем более недоступен большинству лечебных учреждений. Рентгенография органов* грудной клетки позволяет выявить высокоспецифичный для ТЭЛА симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в зоне поражения лишь в 5% случаев. ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, как правило, устанавливает объемную перегрузку правых отделов сердца, но этот признак может встречаться и при других причинах легочной гипертензии и поэтому является косвенным методом. Для дальнейшего улучшения результатов лечения ТЭЛА необходимо решить проблему своевременной инструментальной диагностики заболевания, причем метод должен обладать высокой чувствительностью и не быть трудоемким, инвазивным, обременительным для больного.

С созданием спиральных компьютерных томографов, (GKT) появились первые сообщения об использовании КТ в диагностике ТЭЛА (Remy-Jardin М., Remy J., Wattinne L., et al. 1993). Методика основана на получении синхронизированного контрастного изображения легочных артерий в момент прохождения болюса рентгеноконтрастного вещества по легочным артериям - КТ ангиография (КТАГ). В отечественной печати имеются единичные публикации о применении КТАГ в диагностике ТЭЛА [50].

В этой связи требуется уточнить показания к применению КТАГ у больных с подозрением на ТЭЛА, информативность и чувствительность метода в диагностике ТЭЛА. Простота и быстрота выполнения исследования позволяют применять КТАГ повторно для контроля за эффективностью проводимой терапии, для чего необходимо разработать протокол динамических исследований.

Цель исследования

Улучшение диагностики и результатов лечения ТЭЛА посредством использования современных возможностей КТАГ.

Задачи исследования

1. Определить показания и разработать методику КТАГ у больных ТЭЛА.

2. Изучить и дополнить симптоматику ТЭЛА на основе применения СКТ и КТАГ.

3. Определить диагностическую ценность КТАГ в диагностике ТЭЛА.

4. Разработать КТ критерии оценки эффективности тромболитической терапии ТЭЛА.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале проведено глубокое изучение возможностей СКТ и КТАГ в диагностике ТЭЛА.

2. Уточнены и дополнены диагностические признаки ТЭЛА, выявляемые при нативной СКТ и КТАГ, и определена диагностическая значимость этих признаков.

3. Разработана методика количественной оценки степени поражения легочных артерий при проведении КТАГ у больных с ТЭЛА.

4. Разработана методика,оценки эффективности TJIT у больных ТЭЛА на основе КТАГ.

Практическая значимость

Предлагаемая методика КТАГ легочной артерии найдет применение в стационарах, занимающихся проблемой диагностики и лечения ТЭЛА. В работе определены показания к проведению КТАГ, уточнена и дополнена КТ-семиотика ТЭЛА, что будет способствовать успешной диагностике этого грозного осложнения. Разработанная оценка объема пораженного русла легочной артерии при ТЭЛА и доказанная возможность оценки его изменения под влиянием ТЛТ являются объективными критериями эффективности проводимого лечения. Показаны трудности, с которыми может встретиться практический врач при проведении КТАГ и указаны пути их преодоления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нативное применение КТ не улучшает диагностику ТЭЛА, точность метода составляет 55,5%, чувствительность - 23,0%.

2. Наиболее объективным методом диагностики поражения как крупных, так и мелких артерий легких при ТЭЛА является КТАГ.

3. КТАГ, проводимая в динамике, позволяет оценивать эффективность тромболитической терапии, способствовать выбору оптимальных режимов тромболитической терапии и диагностировать ранние рецидивы заболевания, определяя показания к имплантации кава-фильтра.

4. КТАГ должна входить в систему комплексного лучевого исследования больных ТЭЛА.

Реализация полученных результатов

Полученные при выполнении работы результаты используются в Национальном Медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова Росздрава, в в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПК НМХЦ имени Н.И. Пирогова и кафедры специализированных клинических дисциплин Медицинского института Орловского государственного университета.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Кузнеченко, Андрей Андреевич

Выводы:

1. Диагностика ТЭЛА при КТ без контрастивания легочных артерий может основываться только на выявлении инфаркта легкого. Поскольку инфаркт встречается приблизительно у 1/3 больных с ТЭЛА эффективность метода в выявлении этого осложнения чрезвычайно мала: точность составляет 60,0%, чувствительность - 24,6%.

2. Диагностическая значимость нативной КТ определяется возможным выявлением ряда патологических состояний, которые по клинической, картине симулируют легочную эмболию. В этой связи нативное КТ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами инструментальной и лабораторной диагностики.

3. Низкая эффективность КТ в выявлении прямых признаков ТЭЛА вызывает необходимость проведения КТ АГ всем больным с

9 подозрением на ТЭЛА. Точность, чувствительность и специфичность КТАГ составляет соответственно: 96,8%; 96,9%; 100%.

4. Показанием для проведения ТЛТ является значение количественного показателя объема поражения легочных артерий по разработанной нами шкале, соответствующее 25 баллам и выше. Количественный показатель объема поражения, выраженный в баллах, позволяет при исследовании в динамике оценивать эффективность ТЛТ, а также диагностировать ранние рецидивы ТЭЛА, определяя показания к имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Практические рекомендации:

1. Количественную оценку степени поражения легочных артерий целесообразно оценивать в баллах. Поражение каждой из сегментарных артерий более чем на 50% оценивается в 2 балла, менее 50% - в 1 балл. Таким образом, поражение 10 сегментарных артерий, с перекрытием просвета более чем 50%, дает общую сумму 25 баллов и ТЭЛА считается тяжелой. Перекрытие просвета долевых артерий более чем на 50% в зависимости от количества кровоснабжаемых сегментов соответствует от 4 (для среднедолевой артерии) до 10 (для нижнедолевой артерии).

2. Оценку поражения легочных артерий целесообразно отражать в индивидуальной карте обследования.

Карта количественной оценки ТЭЛА больного Д.

Локализация тромба Процент перекрытия просвета артерии Степень поражения сосуда в баллах Количество пораженных артерий Количество баллов

Ствол легочной артерии > 50 % 50 % 25

Главная легочная артерия > 50 % 20 50 % 10 1 10

Долевая легочная артерия > 50 % 7 2 14 50 % 4 1 4

Сегментарная легочная артерия > 50 % 2 2 4 50 % 1

Общее количество выставленных баллов 32

3. Интерпретация КТАГ в ряде случаев вызывает трудности.

- Прежде всего, они связаны со слабым и зашумленным контрастированием легочных артерий, которое наблюдается у больных с большой массой тела. Увеличение коллимации сканирования до 2,5 мм или реконструкция сканов до толщины 2,5 мм в этих случаях улучшает визуализацию, однако разрешающая способность изображения при этом падает.

- Другая причина заключается в появлении артефектов от дыхательных движений и других причин у тяжелых пациентов.

- В дифференциальной диагностике ТЭЛА крупных ветвей ЛА следует учитывать артефакты от высоко контрастированной верхней полой вены, проявляющиеся линейными или пристеночными дефектами наполнения.

- Определенные трудности были вызваны в оценке субсегментарных сосудов левого легкого, расположенных рядом с сердцем. Движения от сердечных сокращений вызывает нечеткое изображение сосудов, расположенных в этой области, что затрудняет визуализацию тромбов.

4. С целью выявления источника тромбообразования целесообразно сочетать КТАГ с непрямой венографией таза и нижних конечностей. Для этого достаточно провести сканирование указанных областей в венозную фазу контрастного усиления.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнеченко, Андрей Андреевич, 2008 год

1. Аншелевич Ю.В., Тромбоэмболия легочной артерии//Рига, 1983. 183с.

2. Афанасьева B.C. Рентгенологическая картина тромбоэмболии периферических ветвей легочной артерии в динамике. // Тер. архив. — 1975. — Т.2: с.73 -79.

3. Афанасьева B.C., Тагер Л.И; Рентгенодиагностика тромбоэмболии легочной артерии.//Ташкент, 1976. 275с.

4. Балуда В.П., Балуда М.В., Тлепшуков И.К., Цыб А.Ф. Рак и тромбоз. М., 1991; 153 с.

5. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Издательство «Нолидж», 1999. 141 с.

6. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А., Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии: у хирургических больных. Методические рекомендации; Под редакцией В.Л. Эмануиля, В .В. Гриценко. СПб;, 2002.

7. Верткин А.Л. Тромбоэмболия легочной артерий. Школа клинициста; Газета медицинский,вестник №1 (428), 2008.8; Виткине В.И. Трудности рентгенодиагностики тромбозов, и эмболий легочной артерии. // XI съезд рентгенологов. Тезисы, докл. М., 1984. - С. 129.

8. Вир ганский А.О. Оценка, функционального состояния сердечнососудистой системы // Массивная эмболия легочных артерий / Савельев B.C., Яблоков Е-Г., Кириенко А.И. М., 1990. -С. 62-88.

9. Габуния? Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство для врачей. // РАМН. — Mi: Медицина, 1995.-351с.

10. Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология. 2003; 5:77-81.

11. Груздев А.К., Сальников Д.В., Бескаева JI.M. и др. Альтеплаза в лечении массивной тромбоэмболии легочной артерии.//- 2007. №1. с. 23-26.

12. Дуков Л.Г., Ворохов А.И. «Диагностические и лечебно тактические ошибки в пульмонологии». - М. «Медицина», 1988. С.272-273.

13. Елагин О.С. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология. -1995, N3.-С. 64-75.

14. Зильбер А.Л.«Дыхательная недостаточность» — М.«Медицина»,1989.-С.512 —513.

15. Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии. М.: Медицина. -1978.-С. 127.

16. Золотницкая В.П., Амосов , В.И., Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И. и др. Возможности МСКТ в диагностике заболеваний легких// Невский радиологический форум: Материалы. 2003. - С. 127-128.

17. Кармилов В.А. Клинико-анатомические сопоставления при тромбоэмболии легочной артерии. // Советская медицина. 1989. - № 8. - С. 91-92.

18. Кеннет М. Мозер. Тромбоэмболия легочной артерии// Внутренние болезни. Перевод с англ. М., 1995, кн.6, гл.211, - С. 132-145.

19. Клочков Н.Д., Тимофеев И.В., Коваленко В.И. Анализ исходов от тромбоэмболии легочных артерий // Вестник хирургии. -1994, N5-6.-C. 101104.

20. Конден Р., Л.Найхус "Клиническая хирургия" М., Практика, 19981

21. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). — М., 2002.

22. Лепская Е.С. Кпинико-рентгенологическая диагностика инфарктов легкого. М., 1963. - С. 160.

23. Мазаев П.Н., Куницын Д.В. Кпинико-рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочных артерий. М., 1979. -С. 200.

24. Мазаев П.Н., Куницын Д.В., Леонтьев В.М. Рентгеносцинтиграфические сопоставления при тромбоэмболии легочной артерии. // Медицинская радиология 1982. - № 2. - С. 28-30.

25. Макарация А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М., 2001.

26. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. 1998. - № 1. - С. 28-32.

27. Матюшенко А.А. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика, 2003; 99-105.

28. Моисеев B.C., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. «Кардиомиопатии» — М. «Медицина», 1993. С 176.

29. Некласов Ю.Ф., Качан Л.В. Первичные методические рекомендации по лечению острой эмболии легочной артерии и ее профилактике. Л., 1980. - С. 10.31 . Овчинников А.В.Послеоперационная тромбоэмболия легочных артерий. Врач 2002: 2. с. 16-21.

30. Панченко Е.П. Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики. Сердце. 2002; 1 (4): 177-9.

31. Петровский Б.В., А.А.Бунятян и др. "Экстренная хирургия сердца и сосудов» М., Медицина - 1980

32. Подильничак М.Д., Огоновский В.К. Некоторые аспекты прогнозирования, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Клиническая хирургия. 1990, N1. -С. 23-25.

33. Рзаев Н.М. Эмболии и тромбозы легочной артерии. Баку, 1970.-С.224.

34. Решетников Е.А., Иванов А.В., Тетерин В.П. Кава-фильтр и пликация бедренной вены в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерии// Кремл. Мед. 2003. - №1. - с. 70-71.

35. Рябцев» В.Г., Горцев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. -М., 1987. -С. 144.

36. Савельев B.C. Флебология, М, Медицина, 2001

37. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1979. - 264с.

38. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина. - 1990. - 336 с.

39. Савельев B.C., Яблоков Е.Г. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, №1. С. 61-71.

40. Синицын В.Е., Гагарина Н.В., Веселова Т.В., Терновой С.К. Роль компьютерной ангиопульмонографии' в современной диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Терапевтический архив. 2003; 75. С. 2533.

41. Тахилов P.M., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Божкова С.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Методические рекомендации. Под ред. Акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: Медицина, 2006.

42. Трубников Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии как следствие паранеопластического синдрома у больных лимфогранулематозом. // Актуальные вопр. онкологии: Сборник науч. трудов. Барнаул, 1992. С. 264267.

43. Труфанов Г.Е., Хубулава Г.Г., Перец В.И. и др. // Лучевая диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. СПб. 2006. 170с.46: Тюрин И:Е. Компьютерная томография органов трудной полости. Изд-во ЭЛБИ-СПб; 2003г., 371с.

44. Фейгенбаум X. «Эхокардиография» 5-е изд.Пер. с англ.—М.Видар, 1999.-С.442-445.

45. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. / Р.Флетчер, С.Флетчер; Э.Вагнер; пер. с англ. С.Е.Бащинского, С .Ю .Варшавского. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352'с.

46. Чазов Е.И. Очерки»неотложной кардиологии. М., 1973; 86 с.

47. Черемисин В. М., В. Е. Савелло, И. Е. Тюрин* и др. Компьютерно-томографическая ангиография сосудов груди: методика, первый опыт и перспективы использования. Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. -N4.-С. 4-9.

48. Яковлев; В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом» стационаре (распространенность, диагностика; лечение, организация специализированной медицинской fпомощи). Дисс. на докт. мед; наук. М: - 1995. - 47 с:

49. Яковлева M.Bi Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии: клинико-инструментальная диагностика, течение, рентгенэндоваскулярная профилактика. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2005. 28с.

50. Профилактика тромбоэмболических осложнений- у хирургических больных в многопрофильном стационаре. Методические рекомендации. Подред. Акад. РАМН Ю.Л. Шевченко и акад. РАН и РАМН B.C. Савельева. М.: Медицина, 2003.

51. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». М., 2000. - 20 с.

52. Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник под ред. академика РАМН И.Н. Денисова и академика РАМН Ю.Л. Шевченко, 2004 г.