Значение количественного определения hbsag для диагностики и мониторинга неактивного носительства хронической hbv-инфекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Гарагуля, Евгения Валерьевна

• Гарагуля, Евгения Валерьевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Гарагуля, Евгения Валерьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология HBV-инфекции

1.2 Естественное течение HBV- инфекции

1.3. Критерии неактивного носительства хронической HBV-инфекции

1.4. Методы диагностики фиброза печени

1.4.1. Биопсия печени

1.4.2. Неинвазивные методы диагностики фиброза печени

1.4.2.1. Фибротест

1.4.2.2.Эластометрия печени

1.5.Количественное определение HBsAg - нового маркера для постановки

диагноза

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика HBsAg позитивных пациентов

3.1.1. Сравнительная характеристика HBsAg позитивных пациентов

3.2. Анализ группы неактивных носителей хронической HBV-инфекции

3.3. Динамическое наблюдение за группой неактивных

носителей

3.4.Оценка диагностических характеристик различных уровней HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической HBV-

инфекции

3.5. Анализ группы HBeAg-негативных пациентов

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Anti-HBe- антитела к «е» антигену вируса гепатита В

Anti -Hbs - антитела к поверхностному антигену гепатита В

ANA - антинуклеарные антитела

АМА-антитела к митохондриям

Anti- LKM1- антитела к микросомам печени и почек

DNA HBV- ДНК вируса гепатита В

cccDNA - ковалентно замкнутая кольцевая ДНК

F1-F4- уровень фиброза по данным эластометрии

HBsAg - поверхностный антиген гепатита В

HBeAg - «е» антиген вируса гепатита В

HBV- вирус гепатита В (hepatitis В virus)

HBV- инфекция - инфекция вызванная вирусом гепатита В

НВе(+)ХГВ - НВе- позитивныйный хронический гепатит В

НВе(-)ХГВ - НВе- негативный хронический гепатит В

HBeAg(+) - HBeAg позитивные пациенты

HBeAg(-) - HBeAg негативные пациенты

HDV - вирусный гепатит Дельта (hepatitis delta virus)

HCV - вирус гепатита С (hepatitis С virus)

HCV RNA - РНК вируса гепатита С

НОМА- IR - (HOmestasis Model Assessment) метод «гомеостатической»

модели для оценки инсулинорезистентности

LKM- антитела к микросомам печени и почек

RNA HDV - РНК вируса гепатита Дельта

R- коэффециент корреляции

SMA- антитела к гладкой мускулатуре

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БП - биопсия печени

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГХ - гемохроматоз

Гепатит D - гепатит Дельта

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Д al- дефицит al антитрипсина

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммунноферментный анализ

ИР - инсулинорезистентность

ИТ - иммунотолерантность

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛИНИ - липопротеины низкой плотности

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИ - неактивные носители хронической HBV-инфекции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

ТА - трансаминазы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГС - хронический гепатит С

ХГВ - хронический гепатит В

ЦП - цирроз печени

ФП - фиброз печени

Фиброэластометрия - ультрозвукова эластометрия печени

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение количественного определения hbsag для диагностики и мониторинга неактивного носительства хронической hbv-инфекции»

Введение

Актуальность проблемы

Число людей имеющие серологические признаки HBV-инфекции (инфекция вируса гепатита В) в мире оценивается в 2 миллиарда человек, более 240 миллионов из которых имеют хроническое заболевание печени [179]. Ежегодный уровень развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) связанной с инфекцией вызванной вирусом гепатита В (HBV- инфекция) у пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) составляет от 2 % до 5 %, при установленном диагнозе цирроза печени [86, 87]. В настоящее время около 1 миллиона человек умирает от ГЦК, которая зачастую может являться терминальной стадией в течении HBV- инфекции [87,103,116]. Прогноз заболевания и подход к терапии определяются формой хронической HBV- инфекции: неактивное носительство хронической HBV-инфекции (НН), хронический гепатит В, иммунотолерантность (ИТ) [79]. Неактивное носительство хронической HBV - инфекции имеет хороший прогноз и не нуждается в лечении, требуя только динамического наблюдения [79].

«Золотым стандартом» диагностики НН является биопсия печени (БП), при которой должны отсутствовать воспалительные изменения в печени, либо они минимальны. Однако, широкая распространенность инфекционных осложнений, инвазивность и высокая стоимость биопсии не позволяет рекомендовать ее для рутинной клинической практики. В настоящее время в качестве суррогатных критериев НН ведущими мировыми научными сообществами рекомендованы количественное определение ДНК вируса гепатита В (DNA HBV) и определение уровня трансаминаз (ТА). Так, на конгрессе EASL в 2012 году, «неактивными носителями хронической HBV- инфекции» определены HBeAg -

негативные пациенты (HBeAg(-)) с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (AJIT) и аспартатаминотрансферазы (ACT) (не более 40 ME/мл), уровнем DNA HBV менее 2000 МЕ/мл [79]. Однако, учитывая нестабильность этих показателей, необходим их динамический мониторинг, который должен проводиться в течение первого года каждые 3-4 месяца. У некоторых НН уровень вирусной нагрузки может быть более 2000 МЕ\мл, но менее 20000 ME/мл, сопровождаясь нормальными значениями трансаминаз [135,152,79]. Этим пациентам целесообразно проведение биопсии печени для уточнения степени уровня фиброза и воспаления. В 2008 г. (Zacharakis et al.) показали, что при HBeAg(-) ХГВ вирусная нагрузка выше 2000 ME/мл является независимым предиктором более тяжелой стадии фиброза. В исследовании, проведенном в ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, выявлена достоверная зависимость между концентрацией DNA HBV в сыворотке крови и степенью цитолиза[21].

Пациенты с вирусной нагрузкой менее 2 000 МЕ\мл и высокими ТА должны подвергнуться биопсии печени для уточнения иной причины поражения печени [52].

Альтернативой многократному и регулярному мониторингу трансаминаз могут быть неинвазивные методы диагностики фиброза. К методам оценки фиброза печени относят ультразвуковую эластометрию печени с помощью аппарата «FibroScan» («EchoSens»,Франция). К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, высокую достоверность результатов. Это определяет широкие показания к проведению метода: скрининг, мониторинг на фоне лечения и без него. При динамическом наблюдении НН необходимо контролировать AJIT, по крайней мере, каждые 6 месяцев после первого года и периодически измерять уровень DNAHBV [79].

Инновацией в области определения маркеров гепатита В стало количественное определение поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) [78]. Исследования, проведенные в различных странах, показали широкий диапазон значений HBsAg у пациентов с хронической HBV-инфекцией и достаточно сильную корреляцию между уровнями HBsAg, обнаружением HBeAg и уровнем DNA HBV в крови [70,113].

За последние несколько лет проведено и опубликовано несколько исследований о диагностическом значении определения количественного содержания HBsAg для уточнения клинического варианта хронической HBV-инфекции и ее мониторинга. Установлено, что значительное снижение уровней HBsAg является одним из критериев успешности терапии [44]. В одной из работ (McMahon BJ 2009) было выявлено достоверное различие по уровню HBsAg у пациентов, удовлетворяющих критериям НН на всем протяжении наблюдения, по сравнению с пациентами, имеющими колебания ТА и DNAHBV с превышением пороговых значений НН (медиана 62,12 ME/мл, диапазон 0,1^4068 vs 3029 ME/мл, диапазон 0,5-82 480 ME/мл соответственно (р<0,001)) [136]. Существуют предположения, что низкая концентрация HBsAg (<500 Ед/мл), позволяет выявлять неактивных носителей с 100% уверенностью без дополнительного контроля. Однако, такие исследования единичны и содержат малое число наблюдений. На данный момент роль количественного определения HBsAg для диагностики формы HBV-инфекции и постановки диагноза НН требует уточнения [137].

Целью нашего исследования явилась оценка роли количественного определения HBsAg для выявления неактивных носителей при хронической НВ^ инфекции.

Задачи исследования

1. Оценка количественного уровня HBsAg у пациентов, соответствующих критериям неактивного носительства хронической НВУ-инфекции, у пациентов с HBeAg-нeгaтивным хроническим гепатитом, HBeAg-пoзитивным хроническим гепатитом, пациентов с инфекцией вирусом гепатита О (НОУ), с иммунотолерантностью.

2. Оценка связи количественного уровня HBsAg с вирусной нагрузкой, биохимической активностью, уровнем фиброза по данным эластометрии.

3. Оценка диагностических характеристик различных значений количественного уровня HBsAg для постановки диагноза неактивного носительства хронической НВУ-инфекции.

4. Оценка роли количественного уровня HBsAg для прогноза течения заболевания у неактивных носителей хронической НВУ-инфекции.

5. Оценка влияния альтернативных факторов поражения печени при НВУ- инфекции на количественный уровень HBsAg.

Научная новизна

Показана значимость определения количественного уровня HBsAg для диагностики формы НВУ-инфекции. Впервые рассчитаны и оценены диагностические характеристики различных уровней HBsAg как при изолированном определении, так и в сочетании с АЛТ для постановки диагноза неактивного носительства хронической НВУ-инфекции. На основании динамического наблюдения большой когорты неактивных носителей хронической НВУ-инфекции показана зависимость риска обострения хронической НВУ-инфекции от количественного уровня HBsAg. Впервые исследован количественный показатель HBsAg у

9

пациентов с факторами риска неалкогольного гепатита, показано самостоятельное значение данного показателя у пациентов с ожирением в сочетании с инсулинорезистентностью (Ожирение+ИР) и сахарным диабетом 2 типа (медикаментозно компенсированные) (СД 2 типа).

Практическая значимость

Количественное определение HBsAg возможно рекомендовать для использования в рутинной клинической практике для диагностики формы хронической НВУ-инфекции в качестве независимого критерия; для оценки полученного значения можно использовать рассчитанные автором диапазоны. У пациентов без факторов риска сопутствующего поражения печени (ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, заболевания печени в семейном анамнезе, злоупотребление алкоголем) на первом этапе диагностического обследования достаточно исследовать АЛТ, РНК вируса гепатита О (ЯМАНБУ) и количественное определение НВзА§, что позволит диагностировать неактивных носителей НВУ-инфекции с 95 % вероятностью, если АЛТ менее 30 Ед\л, а количественный показатель HBsAg менее 300 Ед\мл. Для оценки интенсивности динамического наблюдения неактивных носителей можно рекомендовать использование количественного определения HBsAg. В зависимости от количественного показателя HBsAg можно прогнозировать обострение хронической НВУ-инфекции.

ч

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение HBsAg в группе неактивных носителей хронической HBV-инфекции статистически значимо отличается от других групп пациентов с разными клиническими формами HBV-инфекции.

2. Уровень HBsAg является относительно независимой от вирусной нагрузки характеристикой хронической HBV-инфекции

3. После исключения гепатита D и сопутствующих факторов поражения печени для HBsAg-положительных пациентов совместное определение AJIT и уровня HBsAg при определенных пороговых значениях позволяет диагностировать состояние НН с высокой вероятностью.

4. Высокий уровень HBsAg является предиктором обострения HBV-инфекции у пациентов, которые соответствуют параметрам неактивного носительства.

5. Уровень HBsAg у пациентов с факторами риска неалкогольной жировой болезни печени не коррелирует с уровнем DNA HBV.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Эпидемиология НВУ-инфекции

Приблизительно у трети населения земного шара обнаруживаются серологические признаки перенесенной или текущей НВУ инфекции, а ХГВ страдает 350 миллионов человек [120]. Проявления хронической НВУ-инфекции и варианты ее развития чрезвычайно разнообразны - от неактивного носительства хронической НВУ-инфекции с низким уровнем виремии до прогрессирующего ХГВ, который может привести к развитию цирроза печени (ЦП) и ГЦК.

Вирус гепатита В принадлежит к семейству гепаднавирусов. Геном НВУ представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК размером приблизительно в 3200 пар оснований. В его составе имеется 4 частично перекрывающихся открытых рамки считывания, кодирующие синтез антигенов оболочки (ргеЗ/Б), белков сердцевины, или нуклеокапсида вируса (ргесоге/соге), маркер синтеза ДНК-полимеразы и синтез протеина X [179,94]. Путями передачи НВУ являются парентеральный, половой, перинатальный, а также контактно-бытовой, реализующийся, вероятно, при тесном контакте с открытыми повреждениями и ранами, и распространенный особенно среди детей, проживающих в эндемичных регионах с высокой распространенностью инфекции вызванной вирусом гепатита В [58,146,66,67]. НВУ может длительное время сохраняться вне организма человека, а HBeAg-пoзитивныe (HBeAg(+)) лица с НВУ-инфекцией при наличии открытых ран и их контакте с поверхностями

п

окружающей среды способны оставлять на них большое количество (10 -109) вирусных частиц [31,156]. Риск развития хронической НВУ-инфекции после инфицирования НВУ колеблется от 90% у новорожденных,

12

родившихся от HBeAg(+) матерей, до 25-30% у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет, и составляет менее 10% у взрослых [32,33,60,141,177]. Кроме того, вероятность перехода острого вирусного гепатита В в хронический намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями [99,35].

НВУ имеет 8 генотипов (от А до Н). Каждый генотип имеет особенности своего географического распространения. Генотип А характерен для Северной Америки, Северо-запада Европы и Центральной Африки. Генотипы В и С распространены в Китае, Японии и южной Азии, генотип D - в Средиземноморье, России, на Среднем Востоке и в Индии, генотип Е - в Западной Африке, генотип Б- на Аляске и в Полинезии. Генотип в независимо регистрируется во Франции и в Северной Америке, в то время как генотип Н обнаружен в Центральной Америке.

Имеются многочисленные данные о клиническом значении генотипов НВУ. Выявлено, что генотип может коррелировать с ключевыми клиническими особенностями болезни, например, с частотой спонтанной сероконверсии по «е»-антигену вируса гепатита B(HBeAg), прогрессированием печеночного процесса, ответом на лечение, частотой клинически значимых мутаций вируса. Данные о географическом распределении генотипов НВУ представлены в таблице № 1. Таблица №1. Географическое распределение генотипов НВУ и их

клиническое значение [57]

Генотип НВУ Географическое Клиническое значение (в

распределение сравнении с другими

генотипами)

А Центральная Африка, Лучший ответ на введение

Европа, Северная пегилированного интерферона

Америка

В Китай, Индонезия, Тайвань, Вьетнам Ниже активность гепатита. Более низкий риск развития ГЦК. Лучший ответ на лечение

с Китай, Япония, Корея, Полинезия, Тайвань, Вьетнам Более тяжелое течение болезни с худшим прогнозом

Б Индия, Средиземноморье, Россия, Средний Восток Частые мутации в ргесоге-регионе

Е Западная Африка Нигерия и др. Не известен

Б Аляска, Полинезия II

в Франция, Северная Америка п

Н Центральная Америка и

Несмотря на то, что люди с хронической НВУ-инфекцией встречаются во всех частях мира, НВУ наиболее широко распространен в Азии, странах Южнотихоокеанского региона, Южной и Центральной Африке, среди отдельных групп коренного населения, живущего за полярным кругом (Аляска, Гренландия, Северная Канада), Австралии, Новой Зеландии, в странах Южной Америки и Среднего Востока [143,144,145]. К тому же НВУ-инфекция широко распространена среди особых групп населения в развитых странах, таких как иммигранты из эндемичных регионов, гомосексуалисты, внутривенные наркоманы, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь [68, 146,66,67,170,160].

В настоящее время около 1 миллиона человек умирает от ГЦК, которая зачастую является терминальной стадией в течении НВУ- инфекции. В связи с чем, в настоящее время 5-10 % случаев трансплантации печени связано с ГЦК [93,103,127,128].

Следует особенно отметить, что в некоторых частях земного шара, таких как Китай и Южная Африка, ГЦК, ассоциированная с НВУ-инфекцией, является одним из ведущих онкологических заболеваний у мужчин [30,143].

Продольные исследования пациентов с ХГВ указывают на что, после установления диагноза частота развития ЦП составляет от 8 до 20 % в течение 5 лет. Пятилетний уровень выживаемости у пациентов с компенсированным ЦП составляет приблизительно 80-86% [127,61,8386]. Пациенты с декомпенсированным ЦП имеют плохой прогноз с 1435% вероятностью выживаемости в течение 5 лет.

Важно, что частота заболеваемости в мире ГЦК увеличилась, главным образом из-за НВУ и НСУ- инфекции; теперь это занимает пятое место, представляя приблизительно 5% всех раковых заболеваний. Ежегодный уровень развития ГЦК связанной с НВУ- инфекцией у пациентов с ХГВ колеблется от 2% к 5% при установленном диагнозе цирроза печени [86].

1.2 Естественное течение НВУ- инфекции

Обнаружение в сыворотке около 40 лет назад НВэА§ было открытием, получившим Нобелевскую премию. По сей день HBsAg является основным маркером текущей НВУ- инфекции [39,158].

Считается, что большинство пациентов с хронической НВУ-инфекцией заражаются вирусом при рождении или в первые годы жизни [147]. Течение болезни можно представить как непрерывный процесс, состоящий из нескольких фаз. Дети, заразившиеся от матерей —

15

носителей HBsAg и HBeAg, проходят стадию иммунной толерантности, когда иммунная система не распознает HBV, а поражение печени незначительно или отсутствует.

На начальном этапе развития хронической HBV-инфекции в сыворотке крови присутствует HBeAg и определяются высокие уровни DNAHBV. У большинства пациентов с HBV-инфекцией в конечном итоге из крови исчезает HBeAg и появляются антитела к HBeAg (anti-HBe) [102,178,115,80,114]. У многих пациентов, у которых произошла сероконверсия HBeAg и в крови стали определяться anti-HBe, концентрация DNA HBV в сыворотке крови снижается до уровня, не определяемого неамплификационными методами (~105МЕ/мл), АЛТ приходит в норму, снижается активность воспалительного и некротического процессов в печени [102,80]. Затем, когда иммунная система начинает воспринимать вирус как чужеродный микроорганизм, инфекция переходит в стадию иммунной активности с развитием той или иной степени воспаления и фиброза печени. Большинство пациентов с HBV-инфекцией, у которых произошла сероконверсия HBeAg, в последующем остаются HBeAg(-) и anti-HBe-позитивными с нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови и отсутствием воспалительного и некротического процессов в печени или их минимальной активностью. Такое состояние было названо "носительством HBsAg" [102,80,114,34,50,76]. Течение и исход носительства HBsAg, как правило, но не без исключения, имеют доброкачественный характер и зависят от длительности и тяжести предшествующего хронического гепатита.

Иногда, даже после исчезновения HBeAg заболевание остается в активной стадии, а в некоторых случаях неактивный ХГВ вновь переходит в активную стадию, при которой может даже определяться HBeAg [147]. .У незначительной части больных (0,5-1 % в год) исход

16

более благоприятный: HBsAg исчезает и к нему появляются антитела (anti- HBs)[172].

Таким образом, хроническая HBV- инфекция является динамическим процессом, естественное течение которого может быть схематично разделено на несколько фаз, которые не обязательно последовательны [62,161]. При сохранении HBsAg в крови более 6 месяцев возможны следующие клинические состояния:

1. «Иммунотолерантность» характеризуется наличием HBeAg, высоким

6 8

уровнем DNAHBV [2x10 -2x10 МЕ/мл], нормальным уровнем ТА, медленным прогрессированием фиброза или его отсутствием. Во время этой фазы сероконверсия HBeAg маловероятна. Эта фаза более часто встречается при перинатальном заражении или в первые годы жизни. Из-за высокого уровня виремии эти пациенты очень контагиозны.

2. «HBeAg - позитивный хронический гепатит В» (НВе(+)ХГВ) характеризуется наличием HBeAg, высокими значениями DNAHBV

5 7

[2x10-2x10' МЕ/мл], подъемами или колебаниями уровней ТА и более быстрым прогрессированием фиброза по сравнению с прочими фазами [100,124]. Данная фаза может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того, спонтанная потеря HBeAg значительно увеличивается. Эта фаза может начаться после нескольких лет иммунотолерантного течения и более часто бывает у людей, зараженных во взрослом состоянии.

3. «HBeAg- негативный хронический гепатит В» (НВе(-)ХГВ) может следовать за сероконверсией HBeAg до anti-HBe во время иммунореактивной фазы и представляет собой более позднюю фазу в течении ХГВ. Данный период характеризуется периодическим колебанием уровня DNA HBV, ТА и активным гепатитом [97,10148,49].Однако у некоторых пациентов заболевание принимает персистирующий характер или рецидивирует спустя некоторое время

17

после периода отсутствия активных проявлений. У большинства из этих пациентов определяются мутации в core promoter или precore участке DNA HBV. НВе(-)ХГВ связан с низким процентом спонтанной ремиссии заболевания. Это очень важно, т.к. иногда сложно отличить истинных НН от пациентов с НВе(-)ХГВ в фазу спонтанной ремиссии [97,101]. Обширный перечень обследований, включающий включающее контроль ТА и измерение уровня DNA НВУ каждые 3 месяца в течение одного года, обычно позволяет обнаружить колебания активности у больных с активным НВе(-)ХГВ [101].

4. «HBsAg-негативная фаза» («латентная», «скрытая»). После потери HBsAg при обследовании пациентов может обнаруживаться низкий уровень DNA HBV [157]. Вообще, DNA HBV обычно не выявляется коммерческими тест-системами, в то время как антитела к HBcAg с или без anti-HBs поддаются обнаружению. Потеря HBsAg связана с выздоровлением, и, как следствие, со сниженным риском образования цирроза, его декомпенсации и развития ГЦК.

Клиническая правомерность скрытой HBV- инфекции не совсем ясна [157], но известно что в результате выраженной иммуносупрессии может произойти реактивация HBV-инфекции [108,133].

5. "Состояние неактивного носительства хронической HBV-инфекции" может следовать после сероконверсии HBeAg. Характеризуется очень низкой [менее 2x104 ME/мл] или не определяемой концентрацией DNA HBV и со стабильно нормальными уровнями ТА.

В результате иммунного контроля за инфекцией, риск развития цирроза печени или ГЦК у НН очень низок. [81,174,52]. Сероконверсия HBsAg и появление anti-HBs может встречаться спонтанно в 1-3% случаев ежегодно, обычно после нескольких лет с постоянно невыявляемой DNA HBV [50,29,121,135,150]. Так же, может так же встречаться переход из НН в ХГВ, обычно по HBeAg- негативному варианту [151].

18

Несмотря на это, у 50% пациентов после исчезновения HBsAg в крови могут обнаруживаться низкие уровни DNA HBV, определяемые только методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [88]. Значимость обнаружения в сыворотке крови очень низких уровней DNA HBV остается неизвестной.

В рамках когортного исследования REVEAL, тайваньские исследователи Liu et al. наблюдали 3087 больных с HBsAg в течение 8 лет, изучали частоту спонтанной элиминации HBsAg и факторы, способствующие такому исходу. Этот показатель оказался гораздо выше, чем в 3-х более ранних исследованиях, проведенных в Тайване, Корее и на Аляске (2,26 % в год по сравнению с 0,5-0,7 % в год). Одной из причин мог быть тот факт, что в исследовании Liuetal. возраст участников был больше (от 40 до 50 лет), а в более позднем возрасте HBsAg исчезает чаще [165,24,55]. В ходе многофакторного анализа авторы показали, что с элиминацией HBsAg тесно коррелируют такие факторы, как старший возраст, меньший исходный уровень HBsAg в крови и наличие сопутствующей патологии, такой как ожирение. Так же, вероятность элиминации HBsAg была выше при ускоренном снижении концентрации DNA HBV в крови (более чем на 3 порядка) или при полном исчезновении DNA HBV.

По данным проведенных ранее исследований, посвященных элиминации HBsAg у нелеченных больных (продолжительность наблюдения от 3 мес. до 20 лет) [165,24,55,51,95,182,25], после элиминации HBsAg не выявлено ни одного случая ЦП, если на момент исчезновения антигена ЦП отсутствовал.

Обращает на себя внимание тот факт, что в этих работах отмечены случаи ГЦК, развившейся после элиминации HBsAg (в статье Liuetal. о подобных случаях не упоминается). В популяционном исследовании, проведенном на Аляске, участвовали 1271 пациент, все наблюдались в

19

течение 20 лет. У 158 участников исследования HBsAg исчез (частота элиминации составила 0,7 % в год). У 6 из этих 158 пациентов впоследствии развилась ГЦК (в среднем через 7,3 года после исчезновения антигена) [165]. У 4 из 6 участников на момент установления онкологического диагноза ЦП не было. Заболеваемость ГЦК среди тех, у кого HBsAg исчез, составляла 36,8 случая на 100 ООО человек (в сравнении с 195,7:100 000 среди тех, у кого HBsAg продолжал выявляться) и оставалась существенно выше, чем заболеваемость среди населения США в целом (< 5:100 1000). На частоту элиминации HBsAg влиял лишь возраст больных; ни от пола, ни от генотипа вируса (А2, В6, С2, D2, D3 или Fl) этот показатель не зависел. Из вышесказанного следует, что после элиминации HBsAg ЦП (если он до этого момента не развился) не угрожает больному, а риск ГЦК остается повышенным. Это можно объяснить тем, что происходит сохранение репликации хотя и на низком уровне даже после исчезновения HBsAg, DNA HBV может встраиваться в ДНК гепатоцитов, Подобный эффект наблюдается у 20 % больных [165,25]. Таким образом, даже элиминация HBsAg, самопроизвольная или в результате противовирусной терапии, не гарантирует выздоровления, хотя и служит важной целью лечения больных. Следовательно, называть этот период лучше не стадией выздоровления, а стадией элиминации HBsAg. Если данная стадия наступила после длительного носительства вируса, пациентов следует наблюдать из-за повышенного риска развития ГЦК [41]. Кроме того, следует помнить, что на фоне иммунносупрессивной терапии сохраняется риск активации хронической HBV-инфекции. Известно, что частота реактивации HBV-инфекции у больных, получающих химиотерапию, достигает 36,8 %, у 13 % больных может развиться острая печеночная недостаточность, а 5,5 % погибают от заболеваний печени. Особенно высока вероятность

20

реактивации HBV-инфекции при длительной иммуносупрессии и использовании при иммуносупрессии или химиотерапии глюкокортикостероидов и ритуксимаба [13,1].

В связи с тем, что в различные периоды хронической HBV-инфекции, имеются колебания уровня AJIT и концентрации DNA HBV в сыворотке крови, пациентам до того, как они будут признаны неактивными носителями хронической HBV-инфекции, с определенным интервалом в последующем должны проводиться стандартные диагностические тесты. У 20% НН могут развиваться обострения гепатита, которые подтверждаются повышением уровня AJ1T в сыворотке крови в 5-10 раз по сравнению с верхней границей нормы с/без реверсии анти-НВе в HBeAg [114,122,75,123]. Рецидивы и реактивация вируса могут способствовать развитию прогрессирующего фиброза печени.

Таким образом, эти состояния отличаются друг от друга прогнозом и подходами к терапии. НН не требуют назначения противовирусной терапии, такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.

1.3 Критерии неактивного носительства хронической HBV-инфекции.

Понятие о формах хронической HBV-инфекции сформировалось в 90-х годах, когда начали развиваться и приходить в широкую клиническую практику молекулярно-генетические методы определения ДНК гепатита В в сыворотке крови и других средах организма. HBsAg-положительные пациенты, у которых не выявлялась ДНК при помощи существующих методов диагностики, считались неактивными носителями. Отсутствие виремии, как правило, сочеталось с нормальными значениями трансаминаз. Такие пациенты подлежали динамическому наблюдению.

21

При наличии признаков активности печеночного процесса рекомендовалось проведение биопсии печени.

В начале XXI века в широкой клинической практике стало возможным количественное определение уровня DNA HBV. С помощью этих методов ретроспективно была оценена чувствительность качественных тестов ДНК, используемых ранее. Она оказалась около 105 копий/мл. Количественное определение ДНК стало ключевым параметром для характеристики неактивных носителей хронической HBV- инфекции. По данным Европейской ассоциации по изучению печени (EASL)2002 г критериями НН считалось нормальное значение ТА, отсутствие или минимальные признаки некроза при гистологическом исследовании

3 5

печеночной ткани и вирусная нагрузка на уровне между 10 и 10 копий/мл [53,135].

В течение первой половины 10х-годов XXI века происходила стандартизация методов количественного определения DNA HBV. Для стандартизации тест-систем различных производителей было предложено использовать международные единицы (МЕ). Соотношение копий и МЕ для разных тест-систем не одинаково, а коэффициент перевода может колебаться от 2 до 7. В среднем 1 ME/мл равна 5 копиям/мл[21]. К 2007 году Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) были приняты следующие параметры НН: обнаружение HBsAg у пациента на протяжении 6 месяцев, вирусная нагрузка не более 2000 ME/мл (около 104 копий/мл), отсутствие HBeAg и наличие anti-HBe, нормальные значения ТА, отсутствие признаков гепатита по данным биопсии [27]. У данной группы пациентов рекомендовалось мониторировать AJ1T каждые 3 месяца в течение 1 года. При сохраняющихся нормальных значениях ТА мониторинг осуществлялся каждые 6-12 месяцев. При повышении биохимических ч показателей следовало определить уровень DNA HBV, а так же

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гарагуля, Евгения Валерьевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В.Т. Ивашкина.-М.: М-вести, 2002.-С.59.

3. Ивашкин В.Т. Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния. Гепатоцеллюлярная карцинома / В.Т. Ивашкин, Ч.С. Павлов / Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. - М.Ж Литера, 2003. - С. 459 - 464.

4. Исаков. В.А. Как определить выраженность фиброза печени и зачем? / В.А.Исаков // Клинич. Гастроэнтерология и гепатология. - 2008. - Т.1, №2. - С. 72 - 75.

5. Ивашкин, В.Т. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата « Фиброскан» / В.Т. Ивашкин, Е.В. Воликовский, Е.В. Тесаева и др. // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. -Т. 16,№6. - С. 65-69.

6. Камалов, Ю.Р. Значение ультразвукового исследования при хронических диффузных заболеваниях печени: дис. .. .канд. Мед. Наук. / Ю.Р. Камалов. - М., 1988 -247с.

7. Кунцевич, Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии / Г.И. Кунцевич. - Минск: Кавалер Паблишере, 1999. - 178 с.

8. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. Санкт-Петербург: Сотис, 1999 С. 245.

9. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных

86

циррозом печени по данным дуплексного сканирования // Визуализация в клинике. 1994.- № 5. С. 33-38.

10. Логинов, A.C. Клиническая морфология печени / A.C. Логинов, Л.И.Аруин. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.

11. Митьков, В.В. Доплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов / В.В.Митьков. - М.: Видар, 2000. - 152 с.

12. Мукомолов С. Л. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика хронических носителей HBsAg в зависимости от выраженности патологического процесса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1984. 24 с.

13. Мухин H.A., Абдурахманов Д.Т., Лопаткина Т.Н. Реактивация хронической HBV-инфекции: основные причины, профилактика и лечение. Практикующий врач 2004; 1: 2-5.

14. Павлов, Ч.С. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени / Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин, Ю.О. Щульпекова, В.Б. Золотаревский // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - XV, №2. - С.13-20.

15. Павлов Ч.С. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти- теста в диагностике фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Т. Ивашкин // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18,№2. - С. 43-52.

16. Писарев А.Г. Ультразвуковая оценка степени фиброзирования печени при хронических вирусных гепатитах у детей / А.Г. Писарев // Мед. Визуализация. - 2001. - Спец. Вып. - С. 48-53.

17. Павлов Ч.С. Диагностическая точность эластометрии у больных ХГС/ХГВ на разных стадиях фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б. Золотаревский и др. // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. -Т. 17,№5. -С.90. -Прил. 30.

18. Павлов Ч.С. Оценка фиброза печени у больных с НАСГ с использованием метода эластометрии/ Ч.С.Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б. Золотаревский, В.Т. Ивашкин // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. -Т.18,№1. -С.65. -Прил. 31.

19. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста. // Клиническая медицина 2007. - Т. 85, № 9. -С. 72 - 77.

20. Раевнева Т.Г., Ларионова Л.Г. Допплеровское исследование артериального сопротивления печени при хроническом вирусном гепатите // Новости лучевой диагностики 2002, приложение: С. 77-78.

21. Чуланов В.П. Роль и практическое использование молекулярно-биологических методов при гепатите В // Материалы VII научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», М., 2009. С. 57.

22. Шипов, О.Ю. Значение ультразвукового исследования при определении стадии ХДЗП. Ультразвуковые,эндоскопические и гистологические корреляции / О.Ю. Шипов, В.Е. Сюткин,А.П. Михелин,Ю.П. Трибунов и др. // Врач. - 2006. - №7. - С. 40-46.

23. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

24. Anna SH, Park YN, Park JY, et al. Long-term clinical and histological outcomes in patients with spontaneous hepatitis B surface antigen seroclearance. J Hepatol 2005;42:188-194.

25. Arase Y, Suzuki F, Suzuki Y, et al. Long-term presence of HBV in the sera of chronic hepatitis B patients with HBsAg seroclearance. Intervirology 2007;50:161-165.

26. Andersson K.L., Chung R.T. Monitoring during and after antiviral therapy for hepatitis B // Hepatology. 2009. Vol. 49. P. 166173.

27. Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. Corrections to AASLD Guidelines on Chronic Hepatitis B. HEPATOLOGY, February 2007

28. Afdhal, N.H. Evaluation of liver fibrosis: a concise review / N.H. Afdhal, D.Nunes // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol.99. -P.l 160-1174

29. Adachi J., Kaneko S., Matsushita E., Inagaki Y., Unoura M., Kobayashi K. Clearance of HBsAg in seven patients with chronic hepatitis. Hepatology 1992;16:1334-7.

30. Beasley R.P. Hepatitis B virus: the major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer 1988;61:1942-56.

31. Bond W.W., Favero M.S., Petersen N.J., Gravelle C.R., Eben J.W., Maynard J.E. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week [letter]. Lancet 1981;1:550-1.

32. Beasley R.P., Hwang L.Y., Lee G.C.Y., Lin C.C., Roan C.H., Huang F.Y., Chen C.L. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;1:1099-1102.

33. Beasley R.P., Hwang L.Y., Lin C.C., Leu M.L., Stevens C.E., Szmuness W., Chen K.P. Incidence of hepatitis B virus in preschool children in Taiwan. J Infect Dis 1982;146:198-204.

34. Bortolotti F., Cadrobbi P., Crivellaro C., Guido M., Rugge M., Noventa F., Calzia R., et al. Long-term outcome of chronic type B hepatitis in patients who acquire hepatitis B infection in childhood. Gastroenterology 1990;99:805-10.

35. Bodsworth N., Donovan B., Nightingale B.N. The effect of concurrent human immunodeficiency virus infection on chronic hepatitis B: a study of 150 homosexual men. J Infect Dis 1989;160:577-82.

36. Bedossa, P. And the French METAVIR cooperative study group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C / P. Bedossa, T. Poynard // Hepatology. -1996. - Vol. 24. - P. 289-293.

37. Brunt, E.M. Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond / E.M. Brunt // Hepatology. - 2000. - Vol.34, №1.-P. 241-246.

38. Brunetto MR, Moriconi F, Bonino F, et al. Hepatitis B Virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2009;49:1141-1150.

39. Blumberg BS, Alter HJ, Visnich S. A "new" antigen in leukemia sera. JAMA. 1965;191:541-546. MEDLINE

40. Brunetto MR, Olivari F, Colombatto P, et al. Use of hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139:483^90.

41. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-1236.

42. Brunetto MR, Oliveri F, Coco B, et al. Outcome of anti-HBe positive chronic hepatitis B in .-interferon treated and untreated patients: a long term chort study. J Hepatol 2002;36:263-270.

43. Budkowska A, Dubreuil P, Gerlich WH, et al. Occurrence of preSl antigen in viremic and nonviremic carriers of hepatitis B surface antigen. J Med Virol 1988;26:217-225.

44. Brunetto M.R., Moriconi F., Bonino F. et al. Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B // Hepatology. 2009. Vol. 49, № 4. P. 1141-1150.

45. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serumlevels help to distinguish active frominactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010; 139:483-490.

46. Blumberg B.S., Alter H.J., Visnich S.A. A "New" antigen in leukemia sera // JAMA. 1984. Vol. 52, № 2. P. 352-257.

47. Bataller R., Paik Y.H., Lindquist J.N., Lemasters J.J. et al. Hepatitis C virus core and nonstructural proteins induce fibrogenic effects in hepatic stellate cells. GastroenteroIogy-2006. 126: P. 529-540.

48. Brunetto MR, Giarin M, Oliveri F, Saracco G, Barbera C, Parella T, et al. 'e'Antigen defective hepatitis B virus and course of chronic infection. JHepatol 1991 ;13:S82-S86.

49. Brunetto MR, Oliveri F, Coco B, Leandro G, Colombatto P, Gorin JM, et al.Outcome of anti-HBe positive chronic hepatitis B in alpha-interferon treated and untreated patients: a long-term cohort study. J Hepatol 2002;36:263-270.

50. Colin J.F., Cazals-Hatem D., Loriot M.A., Martinot-Peignoux M, Pham B.N., Auperin A., Degott C., et al. Influence of

human immunodeficiency virus infection on chronic hepatitis B in homosexual men. Hepatology 1999;29:1306-10

51. Chu CM, Liaw YF. HBsAg seroclearance in asymptomatic carriers of high endemic areas: appreciably high rates during a long-term follow-up. Hepatology 2007;45:1187-1192.

52. Chen Y-C, Huang S-F, Chu C-M, Liaw Y-F. Serial HBV DNA levels in patients with persistently normal transaminase over 10 years following spontaneous HBeAg seroconversion. J Viral Hepat 2012;19:138-146.

53. Cacciola I, Pollicino T, Squadrito G, Cerenzia G, Villari D, deFranchis R, Santantonio T, Brancatelli S, Colucci G, Raimondo G. Quantification of intrahepatic hepatitis B virus (HBV) DNA in patients with chronic HBV infection. Hepatology 2000; 31: 507-512

54. Chen C.H., Lee C.M., Wang J.H. Correlation of quantitative assay of hepatitis B surface antigen and HBV DNA levels in asymptomatic hepatitis B virus carriers // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2004.-Vol. 16, N 11.-P. 1213-1218.

55. Chen YC, Sheen IS, Chu CM, et al. Prognosis following spontaneous HBsAg seroclearance in chronic hepatitis B patients with or without concurrent infection. Gastroenterology 2002; 123:1084- 1089.

56. Custer; Sullivan, SD; Hazlet, TK; Iloeje, U; Veenstra, DL; Kowdley, KV (2004). "Global epidemiology of hepatitis B virus". Journal of clinical gastroenterology 38 (10 Suppl 3): SI58-68. doi: 10.1097/00004836-200411003-00008. PMID 15602165. edit

57. Clinical Care Options Management of Hepatitis B Virus 2006 National Institutes of Health Workshop, April 6-8, 2006, Bethesda, Maryland.

58. Camps, I. Prediction of sustained remission of chronichepatitis C after 12-months course of alfainterferon /1. Camps,

92

Garcia-Granero, J.I. Riezu-Boj et al. // J. Hepatol. - 1994. - Vol. 21. - P. 4-11.

59. Cazal,P. La ponction-biopsie du foie / P. Cazal // Vigot Freres, Paris, 1949.

60. Corsaget P., Yvonnet B., Chotard J., Vincelot P., Sarr M., Diouf C., Chiron J.P., et al. Age- and sex-related study of hepatitis B virus chronic carrier state in infants from an endemic area (Senegal). J Med Virol 1987;22:1-5.

61. Chu CM, Liaw YF. Hepatitis B virus-related cirrhosis: natural history and treatment. Semin Liver Dis 2006;26:142-152.

62. Custer; Sullivan, SD; Hazlet, TK; Iloeje, U; Veenstra, DL; Kowdley, KV (2004). "Global epidemiology of hepatitis B virus". Journal of clinical gastroenterology 38 (10 Suppl 3): SI58-68. doi:l0.1097/00004836-200411003-00008. PMID 15602165. Edit

63. Colli, A/ Severe liver fibrosis or cirrhosis: Accuracy of US for detection - analysis of 300 cases / A. Colli, M. Fraquelli, M.Andreoletti et al. // Radiology. - 2003/ - Vol. 227. - P. 89-94.

64. Castera, L. Prospective comparison ot transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C / L. Castera, J. Vergniol, J. Foucher et al. // Gastroenterology. - 2005. - Vol.128. - P. 343 - 350.

65. Castera, L. FibroScan and FibroTest to assess fibrosis in HCV with normal aminotransferases / L. Castera, J. Foucher, J. Bertet et al. // Hepatology. - 2006. - Vol. 43,№ 2. - P. 373 - 374.

66. CDC. Recommendations for protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1985;34:313-35.

67. CDC. Prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus: prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B surface

93

antigen. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1988;37:341-6.

68. CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for limiting transmission in the United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991 ;40:RR-13:1-25.

69. Chen CJ, Yang H, Iloeje UH for the Reveal-HBV Study Group. Hepatitis B virus DNA levels and outcomes in chronic hepatitis B. Hepatology 2009;49:72-84.

70. Muhlbacher A., Weber B., Burgisser P. et al. Multicenter study of a new fully automated HBsAg screening assay with enhanced sensitivity for the detection of HBV mutants // Med. Microbiol. Immunol. 2008. Vol. 197. P. 55-64.

71. Chan H.L., Wong V.W., Tse A.M. et al. Serum hepatitis B surface antigen quantification can reflect hepatitis B virus in the liver and predict treatment response // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5, № 12. P. 1462-1468.

72. Deguchi M., Yamashita N., Kagita M. et al. Quantitation of hepatitis B surface antigen by an automated chemiluminescent microparticle immunoassay// J. Virol. Methods. - 2004. - Vol. 115. - P. 217-222.

73. Desmet, V.J. Milestones in liver disease. Scoring chronic hepatitis / V.J. Desmet // J. Hepatol. - 2003. - Vol.38. - P382-386.

74. Desmet, V.J.Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging / V.J. Desmet, M/ Gerber, Y.H. Hoofnagle et al. // Hepatology. - 1994. - Vol. 19. - P. 1513 -1520.

75. Davis G.L., Hoofnagle J.H., Waggoner J.G. Spontaneous reactivation of chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology 1984;86:230-5.

76. Dragosics B., Ferenci P., Hitchman E., Denk H. Long-term follow-up study of symptomatic HBsAg-positive voluntary blood donors in Austria: a clinical and histologic evaluation of 242 cases. Hepatology 1987;7:302-6.

77. Deguchi M., Yamashita N., Kagita M. et al. Quantitation of hepatitis B surface antigen by an automated chemiluminescent microparticle immunoassay // J. Virol. Methods. - 2004. - Vol. 115. - P. 217-222.

78. Deguchi M., Yamashita N., Kagita M. et al. Quantitation of hepatitis B surface antigen by an automated chemiluminiscent microparticle immunoassay // J. Virol. Methods. 2004. Vol. 115. P. 217222.

79. EASL European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012 vol. 57| 167-185

80. Fattovich G., Rugge M., Brollo L., Pontisso P., Noventa F., Guido M., Alberti A., et al. Clinical, virologic and histologic outcome following seroconversion from HBeAg to anti-HBe in chronic hepatitis type B. Hepatology 1986;6:167-72.

81. Franchis R, Meucci G, Vecchi M, Tatarella M, Colombo M, Del Ninno E, et al. The natural history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers. Ann Intern Med 1993;118:191-194.

82. Feld JJ, Ayers M, El-Ashry D, et al. Hepatitis B virus DNA prediction rules for hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B. Hepatology 2007;46:1057-1070.

83. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Semin Liver Dis 2003;23:47-58.

84. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol 2008;48:335-352.

85. Fattovich G, Olivari N, Pasino M, D'Onofrio M, Martone E, Donato F. Long-term outcome of chronic hepatitis B in Caucasian patients: mortality after 25 years. Gut 2008;57:84-90.

86. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology2004;127:S35-S50.Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection - natural history and clinical consequences. N Engl J Med 2004; 350:118-1129.

87. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection -natural history and clinical consequences. N Engl J Med 2004; 350:1181129.

88. Gandhi M.J., Yang G.G., McMahon B., Vyas G. Hepatitis B virions isolated with antibodies to the pre-Sl domain reveal occult viremia in surface antigen negative/antibody-positive carriers by polymerase chain reaction. Transfusion 2000:40:910-6.

89. Gaiani, S. What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis? A prospective study comparing ultrasonografhy and percutaneous liver biopsy / S. Gaiani, L. Gramantieri, N. Venturoli et al. // J. Hepatology. - 1997/ - Vol.27. - P. 979-985.

90. Gordon, S.C. Clinical outcome of hepatitis C as a function of mode of transmission / S.C. Gordon, N. Bayati, A.L. Silverman // Hepatology. - 1998. - Vol. 28, №2. - P.562 - 567.

91. Gressner, A.M. Dooley S. Roles of TGF-betta in hepatic fibrosis / A.M. Gressner, R, Weiskirchen, K. Breitkopf // Front Biosci. -2002.-Vol. 7.-P. 793 -807

92. Guchot,J. Serum hyaluronan as a marker of liver fibrosis / J. Guchot, R.E. Poupon , Poupon // J. Hepatol. - 1995. - Vol. 22. - P. 103 -106. - Suppl. 2.

93. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection -natural history and clinical consequences. N Engl J Med 2004;350:1118-1129.

94. Ganem D., Schneider R.J. Hepadnaviridae and their replication. In: Knipe D.M., Howlev P.M., Chanock R.M., Monath T.P., Roizman B., Straus S.E., eds. Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2001:2703-37.

95. Huo TI, Wu JC, Lee PC, et al. Sero-clearance of hepatitis B surface antigen in chronic carriers does not necessarily imply a good

prognosis, [see comments]. Hepatology 1998;28:231-236.

96. Hadziyannis S, Papatheodoridis GV. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis: natural history and treatment. Semin Liver Dis 2006;26:130-141.

97. Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV. Hepatitis Be antigen negative chronic hepatitis B - natural history and treatment. Semin Liver Disease2006;26:130-141.

98. Habcer, S.G. Histological grading and staging in chronic hepatitis: clinical applications and problems / S.G. Habscer // J. Hepatol. - 1998. - Vol.29. - P. 1015-1022.

99. Horvath J., Raffanti S.P. Clinical aspects of the interactions between human immunodeficiency virus and the hepatotropic viruses. Clin Infect Dis 1994;18:339-47.

100. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology 2007;45:1056-1075.

101. Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis В e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:617-624.

102. Iversen P. On aspiration biopsy of liver, with remarks on its diagnostic significance / P. Iversen, K. Roholm //Acta Med. Scand. -1939.-Vol. 102.-P.l.

103. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS.Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology 2007;45:1056-1075.

104. Ishak, K. Histological grading and staging of chronic hepatitis / K. Ishak, A. Baptista, L. Bianchi et al. // J. Hepatol. - 1995. -Vol. 22.-P. 696-699.

105. Imbert - Bismut, L. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis С virus infection: A prospective study / L. Imbert - Bismut, V. Ratziu, L. Pieroni et al. // Lancet. - 2001. - Vol. 357.-P. 1069- 1075.

106. Jayant, А. Непрямая элатография с помощью ультразвука в диагностике фиброза: систематический облзор и мета анализ / A. Jayant, D.M. Kurtz, J. Scott et al. // Клинич. Гастроэнтерология и гепатология. - 2008. - Т.1,№2. - С.76-83.

107. Knodell, R/G/ Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis / R/G/ Knodell, K.G. Ishak, W.C. Black et al. // Hepatology. - 1981. - Vol.1. - P. 431-435.

108. Knoll A, Pietrzyk M, Loss M, Goetz WA, Jilg W. Solidorgan transplantation in HBsAg-negative patients with antibodies to HBV core antigen: low risk of HBV reactivation. Transplantation 2005;79:1631-1633.

109. Kuhns M.C., Kleinman S.H., McNamara A.L. The REDS Study Group. Lack of correlation between HBsAg and HBV

98

DNA levels in blood donors who test positive for HBsAg and anti-HBc: implications for future HBV screening policy // Transfusion. - 2004. -Vol. 44, N9.-P. 1332-1339.

110. Kenneth, P.B. Chronic Hepatitis An Update on Terminology and Reporting /P.B. Kenneth, L. Jurden // Amer. J. Surg. Patol. - 1995.- Vol. 19,№ 12.-P.1409 - 1417.

111. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SHB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.

112. Knodell, R/G/ Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis / R/G/ Knodell, K.G. Ishak, W.C. Black et al. // Hepatology. - 1981. - Vol.1. - P. 431-435.

113. Kim Y.J., Cho H.C., Choi M.S. et al. The change of the quantitative HbsAg level during the natural course of chronic hepatitis B //Liver Int. 2011. Vol. 31, № 6. P. 819-825.

114. Lok A.S.F., Lai C.L., Wu P.C., Leung E.K.Y., Lam T.S. Spontaneous hepatitis e antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology 1987;92:1839-43.

115. Liaw Y.F., Chu C.M., Su I.J., Huang M.J., Lin D.Y., Chang-Chien C.S. Clinical and histological events preceding hepatitis B e antigen seroconversion in chronic type B hepatitis. Gastroenterology 1983;84:216-9.

116. Liaw YF. Prevention and surveillance of hepatitis B virus-related hepatocellular carinoma. Semin Liver Dis 2005;25:40-47.Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepati).

117. Lu L., Ye D.-W., Wang Y.-D. Relationship between HBV cccDNA and HBsAg levels is associated with HBeAg statuses of chronic hepatitis B patients // J. Hepatol.- 2009. - Vol. 50 (suppl. 1). - P. 209. -Abstract: 567.

118. Lee M.H., Lee da M., Kim S.S. et al. Correlation of serum hepatitis B surface antigen level with response to entecavir in naive patients with chronic hepatitis B // J. Med. Virol. 2011. Vol. 83, № 7. P. 1178-1186.

119. Lei J.H., Yang X., Luo H.Y. Serum HBsAg concentration and HBV replication level in hepatitis B patients with positive serum HBsAg and HBeAg // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. - 2006. -Vol. 31, N4.-P. 548-551.

120. Lee W. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997;337:1733-45

121. LiawY.F., Sheen I.S., Chen T.J., Chu C.M., Pao C.C. Incidence, determinants and significance of delayed clearance of serum HBsAg in chronic hepatitis B virus infection: a prospective study. Hepatology 1991;13:627-31.

122. Lok A.S.K., Lai C.L. Acute exacerbations in Chinese patients with chronic hepatitis B (HBV) virus infection: Incidence, predisposing factors and etiology. J Hepatol 1990;10:29-34.

123. Liaw Y.F., Tai D.I., Chu C.M., Pao C.C., Chen T.J. Acute exacerbation in chronic type B hepatitis: comparison between HBeAg and antibody-positive patients. Hepatology 1987;7:20-3.

124. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:507-539.

125. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;50:661-662.

126. Liu J, Yang H-L, Lee M-H, et al. Incidence and determinants of spontaneous hepatitis B surface antigen seroclearance: a com munity-based follow-up study. Gastroenterology 2010; 139:474482.

127. Liaw YF. Prevention and surveillance of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2005;25:40-47.

128. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:507-539.

129. Lee J.H., Kim S.J., Ahn S.H. et al. Correlation between quantitative serum HBsAg and HBV DNA test in Korean patients who showed high level of HBsAg // J. Clin. Pathol. 2010. Vol. 63, № 11. P. 1027-1031.

130. Miihlbacher A., Weber B., Biirgisser P. Multicenter study of a new fully automated HBsAg screening assay with enhanced sensitivity for the detection of HBV mutants // Med. Microbiol. Immunol. - 2008. - Vol. 197. - P. 55-64.

131. Manesis E, Papatheodoridis GV, Sevastianos V, Cholongitas E, Papaioannou C, Hadziyannis S J. Significance of hepatitis B viremia levels determined by a quantitative polymerase chain reaction assay in patients with HBeAgnegative chronic hepatitis B virus infection. Am J Gastroenterol 2003;98:2261-2267.

132. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man //Diabetology 1985; 28.-P. 412^119

133. Marcellin P, Giostra E, Martinot-Peignoux M, Loriot MA, Jaegle ML, Wolf P, et al. Redevelopment of hepatitis-B surface antigen after renal transplantation. Gastroenterology 1991; 100: 14321434.

134. Майер, к.П. Гепатит и последствия гепатита / К.П. Майер. - М.: Гэотар. - 423 с.

135. Martinot-Peignoux М, Boyer N, Colombat М, Akremi R, Pham BN, Ollivier S, et al. Serum hepatitis В virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers. J Hepatol 2002;36:543-546.

136. McMahon BJ. The influence of hepatitis В virus genotype and subgenotype on the natural history of chronic hepatitis B. Hepatol Intl 2009;3:334-342.

137. Martinot-Peignouxl M. Quantitative HBsAg: a new specific marker for the diagnosis of HBsAg inactive carrier Journal of hepatology 2010, vol52, s 183-s317

138. Maida, L. Severe liver disease associated with prolonged exposure to antiretroviral drugs / L.Maida, M. Nunes, M. Jose Rios et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. - 2006. - Vol. 42,№2. - P. 177- 182.

139. Menghini, G. Valore diagnostic e dotrinario della punture biopsia epatica; considerazioni sulla nostra esperienza nel corso degli ultimo Quattro anni / G. Menghini, O. Carnevali, F. Orlandi et al. // Progresso Med. - 1953. - Vol.9. - P. 1.

140. Menghini, G. Qualche considerazione sulla nostra experienza di oltre mille punture biopsia del fegato / G. Menghini, F. Orlandi, N. Benda // Minerva Med. - 1956. - Vol.47. - P. 1493

141. McMahon B.J., Alward W.L.M., Hall D.B., Heyward W.L., Bender T.R., Francis D.P., Maynard J.E. Acute hepatitis В virus infection: Relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. J Infect Dis 1985; 151:599603.

142. Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, et al. Early serum HBsAg drop:a strong predictor of sustained virological response to

102

pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients. Hepatology 2009;49:1151-1157.

143. McMahon B.J. Hepatocellular carcinoma and viral hepatitis. In: Wilson R.A., ed. Viral Hepatitis. New York: Marcel Dekker 1997;315-330.

144. Maynard J.E. Hepatitis B: global importance and need for control. Vaccine 1990;8(Suppl):S18-S20.

145. Mast E.E., Alter M.J., Margolis H.S. Strategies to prevent and control hepatitis B and C virus infections: a global perspective. Vaccine 1999;17:1730-33.

146. Margolis H.S., Alter M.J., Hadler S.C. Hepatitis B: evolving epidemiology and implications for control. Semin Liver Dis 1991;11:84-92.

147. McMahon BJ. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 2009;49:S45-S55.

148. Deguchi M., Yamashita N., Kagita M. et al. Quantitation of hepatitis B surface antigen by an automated chemiluminiscent microparticle immunoassay // J. Virol. Methods. 2004. Vol. 115. P. 217222.

149. Nguyen T., Thompson A.J., Bowden S. et al. Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B: a perspective on Asia // J. Hepatol. 2010. Vol. 52, № 4. P. 508-513.

150. PratiD, etal. Ann Intern Med. 2002;137:1-10.

151. Papatheodoridis GV, Chrysanthos N, Hadziyannis E, Cholongitas E, Manesis EK. Longitudinal changes in serum HBV DNA levels and predictors of progression during the natural course of HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection. J Viral Hepat 2008; 15:434441.

152. Papatheodoridis GV, Manesis EK, Manolakopoulos S, et al. Is there a meaningful serum hepatitis B virus DNA cutoff level for therapeutic decisions in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B virus infection? Hepatology 2008;48:1451-1459.

153. Papatheodoridis GV, Manolakopoulos S, Liaw Y-F, Lok A. Follow-up and indications for liver biopsy in HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection with persistently normal ALT: a systematic review. J Hepatol 2012, Jul;57(l): 196-202

154. Pares, A. Serum hyaluronate reflects hepatic fibrogenesis in alcogolic liver disease and is useful as a market of fibrosis / A. Pares, R. Deulofeu, A. Gimenez et al. // Hepatology. - 1996. - Vol.24. - P. 1399- 1403.

155. Par, A/ Liver fibrosisA patho-physiology, diagnosis and treatment / A. Par, G. Par // Orv. Hetil. - 2005. - № 1(146). - P. 3-13.

156. Petersen N. J., Barrett D.H., Bond W.W., Berquist K.R., Favero M.S., Bender T.R., Maynard J.E. Hepatitis B surface antigen in saliva, impetiginous lesions, and the environment in two remote Alaskan villages. Applied Environ Microbiol 1976:32:572-4.

157. Raimondo G, Allain JP, Brunetto MR, Buendia MA, Chen DS, Colombo M, et al. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection. J Hepatol 2008;49:652-657.

158. Rodella A., Galli C., Terlenghi L. et al. Quantitative analysis of HBsAg, IgM anti-HBc and anti-HBc avidity in acute and chronic hepatitis B // J. Clin. Virol. - 2006. - Vol. 37, N 3. - P. 206-212.

159. Ramadori, G. Serum hyaluronate and type III procollagen aminoterminal peptide concentration in chronic liver disease. Relationship to cirrhosis and disease activity / G. Ramadori, G.

Zohrens, M. Manns et al. // Eur. J. Clin. Invest. - 1991. - Vol.21. - P. 323 -330.

160. Rodriguez-Mendez M.L., Gonzalez-Quintela A., Aguilera A, Barrio E. Prevalence, patterns and course of past hepatitis В virus infection in intravenous drug users with HIV-1 infection. Am J Gastroenterol 2000;95:1316-22.

161. Redd, J.; Baumbach, J.; Kohn, W.; Nainan, O.; Khristova, M.; Williams, I. (2007). "Patient-to-patient transmission of hepatitis В virus associated with oral surgery" (PDF). The Journal of infectious diseases 195 (9): 1311-1314. doi: 10.1086/513435. PMID 17397000. Edit

162. Su Т.Н., Hsu C.S., Chen C.L. Serum hepatitis В surface antigen concentration correlates with HBV DNA level in patients with chronic hepatitis В // Antivir. Ther. - 2010. - Vol. 15, N 8. - P. 11331139.

163. Sugiyama M, Tanaka Y, Kato T, et al. Influence of hepatitis В virus genotypes on the intrahepatic and extracellular expression of viral DNA and antigens. Hepatology 2006;44:915-924.

164. Сорисон C.H. Вирусные гепатиты / C.H. Сорисон. -СПб.: Теза, 1998.-331с.

165. Simonetti J, Bulkow L, McMahon В J, et al. Clearance of hepatitis В surface antigen and risk of hepatocellular carcinoma in a cohort chronically infected with hepatitis В vims. Hepatology 2010;51:1531-1537.

166. Sneth, S.G. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis С vims infection / S.G. Sneth, S.L. Flamm, F.D. Gordon et al. // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol.93. - P. 44-48.

167. Scheuer, P.J. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment / P.J. Scheuer // J Hepatol. - 1991. - Vol.13. -P.372-374.

168. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш.Шерлок,Дж. Дули. - М.: Гэотар, 1999. - 892 с.

169. Sherlock, S. Viral hepatitis С / S. Sherlock // Curr. Opin/ Gastroenterol. - 1993. - Vol.9. - P. 341-348.

170. Scharschmidt B.F., Held M.J., Hollander H.H., Read A.E., Lavine J.E., Veereman G., McGuire R.F., et al. Hepatitis В in patients with HIV infection: relationship lo AIDS and patient survival. Ann Intern Med 1992;117:837-8.

171. Su Т.Н., Hsu C.S., Chen C.L. et al. Serum hepatitis В surface antigen concentration correlates with HBV DNA level in patients with chronic hepatitis В // Antivir. Ther. 2010. Vol. 15, № 8. P. 11331139.

172. Simonetti J, Bulkow L, McMahon BJ, et al. Clearance of hepatitis В surface antigen and risk of hepatocellular carcinoma in a cohort chronically infected with hepatitis В virus. Hepatology 2010;51:1531-1537.

173. Thompson A.J., Nguyen Т., Iser D. Serum hepatitis В surface antigen and hepatitis В e antigen titers: disease phase influences correlation with viral load and intrahepatic hepatitis В virus markers // Hepatology. - 2010. - Vol. 51, N 6. - P. 1933-1944.

174. Tai DI, Lin SM, Sheen IS, Chu CM, Lin DY, Liaw YF. Long-term outcome of hepatitis В e antigen-negative hepatitis В surface antigen carriers in relation to changes of alanine aminotransferase levels over time. Hepatology 2009;49:1859-1867.

176. Terry, R. Risks of needle biopsy of the liver / R. Terry //BMJ.- 1952. -Vol. l.-P. 1102.

106

177. Tassopoulos N.C., Papaevangelou G.J., Sjogren M.H., Roumeliotou-Karayannis A., Gerin J.L., Purcell R.H. Natural history of acute hepatitis В surface antigen-positive hepatitis in Greek adults. Gastroenterology 1987;92:1844-50.

178. Viola L.A., Harrison I.G., Coleman J.C., Paradinal F.J., Fluker J.L., Evans B.A., Murray-Lyon I.M. Natural history of liver disease in chronic hepatitis В surface antigen carriers: survey of 100 patients from Great Britain. Lancet 1981 ;2:1156-9.

179. World Health Organization. Hepatitis В, С and A. World Health Organization Fact Sheet no. 204, 164 and 328 (Revised July 2012).

180. Wiegand J., Wedemeyer H., Finger A. A decline in hepatitis В virus surface antigen (HBsAg) predicts clearance, but does not correlate with quantitative hbeag or HBV DNA levels // Antivir. Ther. - 2008. - Vol. 13, N 4. - P. 547-554.

181. Wang G.S., Wang M.M., Xie Q.L. Expression and clinical significance of HBsAg and HBcAg in hepatocytes in chronic hepatitis В // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. - 2004. - Vol. 12, N 5. -P. 287-289.

182. Yuen MF, Wong DKH, Fung J, et al. HBsAg seroclearance in chronic hepatitis В in Asian patients: replicative level and risk of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008; 135:11921199.

183. Чжунхуа Ган Занг Ссылок За Чжи. Количественный анализ внутрипеченочного HBV cccDNA и сыворотки HBsAg у 54 пациентов с хроническим гепатитом В 2011 Ноя; 19 (11) :815-7. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.11.006.