Значение и особенности эхокардиографии в определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Бирюков, Андрей Валерьевич

• Бирюков, Андрей Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бирюков, Андрей Валерьевич

Оглавление.

Список сокращений.

Введение

Глава 1. Значение и особенности эхокардиографического исследования в определении хирургической тактики при лечении МАПС.

Обзор литературы).

1.1. Общая структура больных с МАПС.

1.2. Диагностика МАПС.

1.3. Аускультативная диагностика МАПС.

1.4. Рентгенологическая диагностика МАПС.

1.5. Возможности эхокардиографической диагностики МАПС.

1.5.1. Особенности эхокардиографической диагностики МАПС, осложненных кальцинозом.

1.5.2. Особенности эхокардиографической диагностики МАПС в сравнении с изолированными пороками.

1.6. Понятие ошибки в ультразвуковой диагностике.

1.7. Тактические подходы в хирургии МАПС.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Общее обследование больных.

2.2.2. Инструментальное обследование.

2.2.3. Эхокардиографическое обследование.

2.2.3.1. Трансторакальная эхокардиография.

2.2.3.2. Чреспищеводная эхокардиография.

2.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Особенности внутрисердечной гемодинамики, клиники МАПС, влияющие на выбор хирургической тактики.

3.1. Внутрисердечная гемодинамика при различных сочетаниях МАПС.

3.1.1. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании МС и АН.

3.1.2. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании МС и АС.

3.1.3. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании МН и АН.

3.1.4. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании АС и МН.

3.2. Особенности клиники МАПС, влияющие на хирургическую тактику.

3.3. Электрокардиографические изменения у больных МАПС.

3.4. Рентгенологические изменения у больных 81 МАПС.

Глава 4. Эхокардиографическая диагностика МАПС.

4.1. Использование различных режимов ультразвукового исследования в диагностике МАПС.

4.2. Эхокардиографические изменения анатомических структур сердца и внутрисердечной гемодинамики при наиболее часто встречаемых сочетаниях МАПС.

4.3. Чреспищеводная эхокардиография в диагностике МАПС.

4.4. Структура эхокардиографических ошибок и их причинные факторы.

4.4.1. Этапная структура эхокардиографических ошибок.

4.4.2. Нозологическая структура эхокардиографических ошибок.

4.5. Причины ошибочной эхокардиографической диагностики различных сочетаний МАПС.

4.5.1. Гипердиагностика АН при сочетании МС+АН.

4.5.2. Гиподиагностика АС при сочетании МС+АС.

4.5.3. Гипердиагностика МН при сочетаниях МН+АН и АС+МН.

Глава 5. Значение эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных МАПС. 136 5.1. Роль эхокардиографии в определении хирургической тактики у больных МАПС.

5.2. Хирургическое лечение больных МАПС, определяемое особенностями эхокардиографии и интраоперационной ревизией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение и особенности эхокардиографии в определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца»

Актуальность проблемы.

Стремительное развитие кардиохирургии во второй половине двадцатого века открыло широкие возможности в лечении больных сердечно-сосудистой патологией, однако, некоторые проблемы, в частности диагностика и хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца (МКПС), до сих пор остаются до конца не решенными.

Это связано с большим многообразием различных сочетаний МКПС, с трудностями диагностики и определения хирургической тактики у больных с сочетанным клапанным поражением. В связи с усовершенствованием методов диагностики, появлением ультразвукового исследования, МКПС стали диагностироваться значительно чаще. По данным Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН у каждого второго больного, поступающего для хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца, приходится осуществлять хирургическое вмешательство на двух или трех клапанах (Бураковский В. И., Бокерия JI. А., 1989).

С каждым годом увеличивается число больных инфекционным эндокардитом (ИЭ). Только за последние десять лет более чем в три раза увеличилось число больных (Шевченко Ю. JL, 1993, 1995; Colombo Т. et al., 1994), вследствие, распространения наркомании, увеличения количества инвазив-ных лечебно-диагностических процедур (Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., 1993; Шевченко Ю. Л., 1995; Gahl К., 1994).

На фоне этого пропорционально возрастает количество больных, у которых эндокардит развивается на ревматически измененных клапанах, что обуславливает изменение клинической картины, и, соответственно, затрудняет диагностику (Horstkotte D., Bodhar Е., 1990).

Адекватность объема хирургического вмешательства при МКПС во многом зависит от точности дооперационной гемодинамической оценки компонентов порока. В настоящее время решающее значение в их диагностике имеют инструментальные методы исследования, и наиболее перспективным из них является эхокардиография (ЭхоКГ) (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Essop R., 1995). Этот метод постоянно совершенствуется, представляя новые возможности более точной диагностики клапанных пороков сердца. В современной кардиохирургической клинике качество диагностики ревматических МКПС и ИЭ с многоклапанным поражением во многом зависит от эффективности использования допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ), как неинвазивного, безопасного, быстровыполнимого, легко воспроизводимого метода исследования анатомических структур сердца и внутрисердечных потоков с большой разрешающей способностью. Однако, одной из причин неудовлетворительных результатов лечения пороков сердца, является ошибочная ЭхоКГ диагностика и, как следствие, ошибочное определение тактики хирургического лечения.

В связи с этим обобщение и анализ влияния результатов эхокардиогра-фического исследования, на хирургическую тактику у данной категории больных представляют значительный научно-практический интерес. Эти недостаточно решенные вопросы побудили нас провести углубленное изучение результатов дооперационной ЭхоКГ диагностики в сравнении с интраопера-ционными данными у больных МАПС.

Цель исследования.

На основании сравнительного анализа интраоперационных данных и дооперационного ультразвукового обследования установить особенности эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца с целью улучшения результатов их лечения.

Задачи исследования.

1. На основании клинического материала изучить особенности эхокардиографической диагностики наиболее частых сочетаний митрально-аортальных пороков сердца и оценить результаты эхокардиографической диагностики на этапах дооперационного обследования пациентов в сравнении с интраоперационными данными.

2. Определить структуру и причину возникающих эхокардиографических ошибок у пациентов, оперированных по поводу митрально-аортальных пороков сердца и их влияние на определение хирургической тактики.

3. Разработать предложения по оптимизации эхокардиографического исследования в группах больных с наибольшей частотой эхокардиографических ошибок для улучшения результатов их хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

В ходе выполненной работы впервые проведена комплексная оценка результатов ЭхоКГ исследования на различных этапах диагностики у больных, оперированных по поводу МАПС, уточнена структура и этапность наиболее часто встречающихся ЭхоКГ ошибок и их влияние на выбор хирургической тактики. Выявлены основные причинные факторы, влияющие на интерпретацию результатов ЭхоКГ исследования. Разработаны предложения по улучшению качества ЭхоКГ обследования больных с МАПС и принятия правильного решения при определении плана оперативного вмешательства.

Практическая значимость.

Уточнена структура и определены причинные факторы ЭхоКГ ошибок. Даны предложения по их возможному избежанию. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную и достоверную диагностику соче-танного поражения митрального и аортального клапана на дооперационном этапе. Определение с помощью ЭхоКГ объективного количественного и качественного характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при

МАПС способствует выбору оптимальной тактики лечения, планированию объема и вида оперативного вмешательства. Полученные результаты могут быть использованы в лечебном учреждении, оснащенном необходимой диагностической аппаратурой, и будут способствовать улучшению результатов диагностики и лечения больных с МАПС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота ошибочной эхокардиографической диагностики сочетан-ных МАПС на «доклиническом» этапе обследования составляет более 30%. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза (МС) и аортальной недостаточности (АН), вследствие гипердиагностики АН. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений по этой группе составляет 26,7%.

2. Подход к осмыслению результатов эхокардиографии и постановке рабочего диагноза должен быть клинико-инструментальным, т.е. необходимо всесторонне учитывать данные рентгенографии, ЭКГ, фонокардиографии, клиническую и аускультативную картину порока. ДЭхоКГ должна завершать перечень методов неинвазивной диагностики МАПС и не должна доминировать над клиническими данными и результатами других инструментальных методов исследования.

3. Показанием к оперативному лечению МАПС следует считать гемо-динамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.

4. Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.

5. Специалист ЭхоКГ диагностики должен обучаться в кардиохирур-гической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола ЭхоКГ исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.

Реализация работы.

Разработанные в результате исследования пути улучшения ЭхоКГ диагностики и определения хирургической тактики у больных, оперируемых по поводу МАПС, используются в практической работе в клинике сердечнососудистой хирургии им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Апробация работы.

Основные теоретические и практические положения диссертации доложены на ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей ВмедА (1995 г., 1997 г.); I межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (С-Петербург, 1994 г.); научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (С-Петербург, 1997 г.); научной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И. П. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (С-Петербург, 1997 г.); VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 193 листах машинописного текста. Содержит 54 рисунков, 18 таблиц. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методик исследований, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 144 источников литературы, из них 69 отечественных и 75 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Бирюков, Андрей Валерьевич

Выводы:

1. Частота ошибочной эхокардиографической диагностики сочетанных митрально-аортальных пороков на доклиническом этапе обследования составляет более 30%. Такие значительные цифры ошибочных заключений делают невозможным сколько-нибудь уверенное применение результатов допплероэхокардиографии, выполненных на доклиническом этапе обследования пациентов, в практической работе кардиохирургического стационара.

2. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза и аортальной недостаточности, вследствие гипердиагностики аортальной недостаточности. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений по этой группе составляет 26,7%.

3. Показанием к оперативному лечению митрально-аортальных пороков сердца следует считать гемодинамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.

4. Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.

5. Специалист по эхокардиографической диагностике должен обучаться в кардиохирургической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола эхокардиографического исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных результатов количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.

Практические рекомендации:

1. Эхокардиографическое обследование должно проводиться всем больным с митрально-аортальными пороками с целью точной нозологической диагностики заболевания и должно включать в себя трансторакальную эхокардиографию, а при несоответствии клинических данных и данных трансторакальной эхокардиографии, проводить чреспищеводную эхокардиографию.

2. Следует стремиться к максимальному использованию возможностей допплерометрии трансвальвулярных потоков с использованием (при черно-белом варианте сканирования) преимущественно импульсного датчика, так как, в отличие от постоянно-волнового, он позволяет определить низкие скорости кровотока на определенном коротком участке (контрольном объеме) вдоль сканирующего луча. При возможности использовать цветную допплерометрию, которая дает возможность дифференцированно визуализировать потоки на аортальном и митральном клапанах.

3. Отступления от протокола эхокардиографического обследования, касающиеся последовательности и объема обследования, крайне нежелательны. Они допустимы в условиях дефицита времени, но только не в стационаре и только при условии, что квалифицированный специалист-сонолог хорошо знаком с «хирургическими» моментами протокола исследования и сумеет сократить его объем только за счет опускания второстепенных показателей. Качество исследования и фиксации основных показателей не должно страдать.

4. Обязательной коррекции подлежат только гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата. Коррекция сопутствующих менее выраженных клапанных пороков допустимы только при условии, что они не приведут к значительному удлинению основного этапа операции и критическому времени пережатия аорты.

5. ЗМКТ по показаниям, в том числе повторная, является разумной альтернативой открытой коррекции стеноза.

6. При осложненных формах порока предпочтение следует отдавать открытой многокомпонентной коррекции протезированию митрального и аортального клапанов.

7. С целью повышения воспроизводимости и репрезентативности эхокардиографического исследования, нужно проводить тщательное документирование структур сердца в стандартных позициях датчика и фиксацию находок на видеопленку.

8. Необходимо постоянное наличие обратной связи между специалистом, выполняющим ультразвуковое исследование пациенту, его лечащим врачом и оперирующим хирургом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бирюков, Андрей Валерьевич, 2004 год

1. Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. Клиника, диагностика и лечение первичного подострого инфекционного эндокардита в современных условиях // Кардиология. - 1986. - Т. 26, №. 10. - С. 115-119.

2. Беленков Ю.Н. Ультразвуковое секторальное сканирование в кардиологии // Терапевт, арх. 1977. - Т. 49, №. 6. - С. 143-145.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации 1996-1997 годы. М.: Изд-во НЦССХ, 1998. - 13 с.

4. Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Скопин И. И. и др. Артериальная рева-скуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 113-115.

5. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е. и др. Спиральная компьютерная томография в определении показаний к миниинвазивной хирургии приобретенных пороков сердца // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. -1999.-№.5.-С. 34-37.

6. Бокерия Л.А., Глухова Е.З., Полякова Э.С. и др. Возможности трехмерной эхокардиографии в оценке анатомии клапанов сердца // 6-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000. - С. 266.

7. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечо-сосудистая хирургия: Руководство. М.: Медицина, 1989. 752 с.

8. Гиляревский С.Р., Громов А.Н., Боева О.А. и др. Использование тканевого допплеровского изображения для оценки систолической функции левого желудочка после протезирования митрального клапана // Кардиология. -1999.-Т. 39,№. 4.-С. 38-41.

9. Гудымович В.Г. Внутрисердечный кальциноз (клиника, диагностика, хирургическое лечение): Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2002. - 24 с.

10. Дажани А.Х. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с митрально-аортальным пороком сердца: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1998. - 27 с.

11. Дьяченко Л.Ф., Стрельцова Э.В., Розина Н.Н. и др. Клинико-рентгенологические параллели при митрально-аортальных стенозах // Кардиология. 1973. - Т. 13, №. 4. - С. 117-122.

12. Дюжиков А.А., Углов А.И. Опыт многоклапанных реконструкций у больных инфекционным эндокардитом // Бюл. НЦССХ. М., 2003. - Т. 4, №. 6. - С. 25.

13. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Кузнецова Л.М. Принципы количественной ультразвуковой оценки приобретенных пороков сердца // Вестн. АМН СССР. 1987. - №. 5. - С. 20-25.

14. Иваницкая М.А. Рентгенодиагностика приобретенных пороков сердца // Иваницкая М.А., Петросян Ю.С. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов М., 1970. - С. 107-219.

15. Ильина В.Е. Тромбоэмболические осложнения у больных после коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков сердца // 9-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 49.

16. Кайдаш А.Н., Гришкевич A.M., Горянина Н.К. и др. Рентгено-эхокардиографическая диагностика кальциноза митрального клапана в сопоставлении с операционными данными // Кардиология. 1982. - Т. 22, №. 10. - С. 98-100.

17. Коледенок В.И., Захаров В.П. Ультразвуковая диагностика в кардиологии М.: Междунар. центр авторских мед. технологий, 1992. - 170 с.

18. Колесов А.П., Силин В.А., Сухов В.К. и др. Киноангиокардиография Л.: Медицина, 1974. - 215 с.

19. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии Л.: Наука, 1981. - 262 с.

20. Коротеев А.В. Хирургическая тактика при кальцинозе митрального клапана // Хирургия. 1985. - №. 3. - С. 54-58.

21. Кувакин В.И. Математико-статистические методы в клинической практике СПб.: ВмедА, 1993. - 200 с.

22. Кукушкина Е.Ф., Романов Э.И., Горячева Н.В. Ультразвуковая им-пульсно-допплеровская локация в диагностике заболеваний сердца // Кардиология. 1981. - Т. 21, №. 11.-С. 116-118.

23. Кушаковский М.С., Новиков В.И., Узилевская Р.А. и др. Кальциноз кольца митрального клапана: эхокардиографические и клинические данные // Кардиология. 1985. - Т. 25, №. 10. - С. 87-90.

24. Мазаев П. Н., Гришкевич А. М., Кайдаш А. Н. Клинико-рентгенологическая диагностика осложненных ревматических пороков сердца М.: Медицина, 1985. - 287 с.

25. Мазаев П.Н., Гришкевич A.M., Костюченок Б.М. Рентгенодиагностика сочетанных ревматических пороков сердца М.: Медицина, 1974. -255 с.

26. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца М.: Медицина, 1986.-254 с.

27. Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Открытая митральная комиссуро-томия Алма-Ата: Казахстан, - 1984. - 171 с.

28. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии М.: Медицина, 1981. - 158 с.

29. Назарова И.С. Ошибки в ультразвуковой диагностике // Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей. М., 1993. - С. 66-75.

30. Новиков В.И., Барбухатти К.О., Курапеев И.С. и др. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита // 3-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. - С. 54.

31. Новиков В.К., Стернин М.О. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у больных с высоким операционным риском // Неделя здорового сердца и мозга. СПб., 2000. - С. 114-115.

32. Петровский Б.В., Соловьев Г.М., Шумаков В.И. Протезирование клапанов сердца М.: Медицина, 1966. - С. 109, 122, 170, 195-196.

33. Петровский Б.В., Зубарев Р.П., Козлов В.А. Многоклапанное протезирование при сочетанных ревматических пороках сердца // Грудная хирургия. 1972. -№. 5. - С. 3-7.

34. Пиманов С.И. Причины ошибок в ультразвуковой диагностике // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Минск, 1996. - С. 33.

35. Попов В.В., Ситар Л.Л., Бендет Я.А. Ревматические многоклапанные пороки сердца: проблемы решенные и нерешенные // 8-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2002. - С. 62.

36. Прелатов В.А., Глушач И.А., Титенко А.Н. и др. Выбор метода хирургической коррекции отрыва хорд митрального клапана // 9-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 36.

37. Приходько В.П., Гладышев В.И., Ярыгин А.С. Возможности клапа-носохраняющих операций у больных инфекционным эндокардитом // 9-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 37.

38. Прокофьев А.В. Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита клапанных протезов // Вестн. хирургии. 1997. -Т. 156, №. 3. - С. 97-100.

39. Рыбкин И.Н. Пороки митрального клапана М.: Медгиз, 1959.148 с.

40. Семеновский М.А., Соколов В.В., Ковалева Е.В. и др. Особенности тактических подходов к коррекции трехклапанных пороков сердца // 9-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 38.

41. Соколов Б.П. Клинико-анатомические сопоставления при стенозе устья аорты // Клин, медицина. 1963. - Т. 41, №. 1. - С. 38-43.

42. Соловьев Г.М., Попов J1.B., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхо-кардиографическом исследовании М.: Медицина, 1990. - 240 с.

43. Терентьева Н.Д., Михайлов А.В., Идов Э.М. и др. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца // 5-й Всерос. съезд сердечнососудистых хирургов. Новосибирск, 1999. - С. 46.

44. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография М.: Видар, 1998. - 144 с.

45. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях М.: Медицина, 1975. - 295 с.

46. Фейгенбаум X. Эхокардиография: Пер. с англ. М.: Видар, 1999.511 с.

47. Худабашян Н.Н. Клинико-гемодинамические особенности сочетан-ных митрально-аортальных пороков сердца: Автореф. дис.д-ра. мед. наук. -Ереван, 1973.-36 с.

48. Цеханович В.М., Самойлов В.А., Пацер Р.Е. и др. Результаты хирургического лечения осложненных форм клапанных пороков сердца // 2-я сессия сердечно-сосудистых хирургов. М., 1997. - С. 27.

49. Цукерман Г.И. Многоклапанные ревматические пороки сердца М.: Медицина, 1969. - 230 с.

50. Цукерман Г.И., Бураковский В.И., Голиков Г.Т. и др. Пороки аортального клапана М.: Медицина, 1972. - 240 с.

51. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Мота О.Р. и др. Новые аспекты хирургического лечения сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1993. - №. 1. - С. 5-8.

52. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Поморцева JI.B. Опыт применения дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС в течение 10 лет // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1993. - №. 6. - С. 8-11.

53. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Цискаридзе И.М. и др. Современные подходы к хирургическому лечению "чистого" митрального стеноза // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 96-101.

54. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Макушин А.А. и др. Отдаленные результаты реконструкции митрального клапана у пациентов с "чистым" и преобладающим митральным стенозом // 6-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000. - С. 34.

55. Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Шленчак С.В. Использование «Лизоформина-3000» в дезинфекции и стерилизации ультразвукового чрес-пищеводного датчика V510B: Удостоверение на рационализаторское предложение № 5654, 11.12.96 // Воен. мед. акад.

56. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис СПб.: Наука, 1993. -125 с.

57. Шевченко Ю.Л. Гнойно-септическая кардиохирургия // 2-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993. - Ч. 1. - С. 177-178.

58. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита СПб.: Наука, 1995. - 230 с.

59. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца СПб.: Наука, 1996. - 159 с.

60. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца СПб.: Наука, 1996. - 170 с.

61. Шевченко Ю.Л., Пятериченко И.А. Современные подходы к диагностике многоклапанных пороков: опыт клиники им. П.А. Куприянова // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. СПб., 1997. - С. 65-66.

62. Шевченко Ю.Л., Прокофьев А.В., Хубулава Г.Г. и др. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике и хирургическом лечении инфекционного эндокардита // Вестн. хирургии. 1998. - Т. 157, №. 4. -С. 17-23.

63. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борисов И.А. и др. Закрытая митральная комиссуротомия в арсенале лечения больных с митральным стенозом // 9-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 54.

64. Шкет А.П., Островский О.П., Скорняков В.И. и др. Хирургическое лечение инфекционного и протезного эндокардита // 3-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1997. - С. 38.

65. Шумаков Д.В., Чернов В.А., Завгородний В.Н. и др. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца // 6-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000. - С. 36.

66. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях СПб.: ВМедА, 2000. - 140 с.

67. Akins E.W., Limacher М., Slone R.M. et al. Evaluation of an aortic annular pseudoaneurysm by MRI: Comparison with echocardiography, angiography and surgery // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1987. - Vol. 10, №. 4. - P. 188-193.

68. Alexiou С., Langley S.M., Stafford H. et al. Surgery for active culture-positive endocarditis: determinants of early and late outcome // Ann. Thorac. Surg.- 2000. Vol. 69, №. 5. - P. 1448-1454.

69. Arena V., Gerometta P.S., Pompilio G. et al. Preoperative management and surgical therapy in complicated acute infective endocarditis: A 5-year experience // Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 1, №. 4. - P. 419-425.

70. Binder Т., Globits S., Zangeneh M. et al. Three-dimensional echocardiography using a transesophageal imaging probe//Europ. Heart J. 1996. - Vol. 17, №. 4. - P. 619-628.

71. Braunwald E. Ed. Heart disease: A text book of cardiovascular medicine.- Philadelphia: Saunders, 1980. 1943 p.

72. Cannon J.D., Zile M.R., Crawford F.A. et al. Aortic valve resistance as an adjunct to the Gorlin formula in assessing the severity of aortic stenosis in symptomatic patients // J. Amer. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20, №. 7. - P. 15171523.

73. Castello R., Fagan L., Lenzen P. et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for assessment of left-sided valvular regurgitation//Amer. J. Cardiol. 1991.-Vol. 68, №. 17.-P. 1677-1680.

74. Cecchi E., Parrini I., Chinaglia A. et al. New diagnostic criteria for infective endocarditis // Europ. Heart J. 1997. - Vol. 18, №. 7. - P. 1149-1156.

75. Cheitlin M.D., Alpert J.S., Armstrong W.F., et al. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

76. Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography // Circulation. 1997. -Vol. 95,№. 6.-P. 1686-1744.

77. Cheriex E.C., Pieters F.A., Janssen J.H. et al. Value of exercise Doppler-echocardiography in patients with mitral stenosis // Intern. J. Cardiol. 1994. - Vol. 45, №. 6. - P. 219-226.

78. Clark R.E., Edmunds L.H., Cohn L.H. et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1988. - Vol.2, №. 5. - P. 293-295.

79. Colombo Т., Lanfranchi M., Passini L. et al. Active infective endocarditis: Surgical approach // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1994. - Vol. 8, №. 1. -P. 15-24.

80. Colvin S.B., Galloway A.C., Grossi E.A. Exclusion of mitral valvuloplasty from predictors of mortality for patients undergoing cardiac valve replacements in New York State // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72, №. 2. -P. 663.

81. Daniel W.G., Mugge A., Grote J. et al. Evaluation of endocarditis and its complications by biplane and multiplane transesophageal echocardiography // Amer. J. Cardiac Imaging. 1995. - Vol. 9, №. 2. - P. 100-105.

82. Dernig K., Nesser N.J., Schomic A. et al. Determination of prestenotic flow volume using on automated method based on colour Doppler imaging for evaluating orifice area by the continuity equation // Heart. 1998. - Vol. 79, №. 4. -P. 324-330.

83. Erbel R., Rohmann S., Drexler M. et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transesophageal approach // Europ. Heart J. 1988. - Vol. 9, №. 1. - P. 43-53.

84. Essop R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis the standart for the 1990s // Amer. Heart J. 1995. - Vol. 130, №. 2. - P. 402-404.

85. Faggiano P., Aurigemma G.P., Rusconi C. et al. Progression of valvular aortic stenosis in adults: Literature review and clinical implications // Amer. Heart J. 1996. - Vol. 132, №. 2. - P. 408-417.

86. Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th ed. - Philadelphia; London: Zea a. Febiger, 1986. - 662 p.

87. Flachskampf F.A., Weyman A.E., Guerrero J.L. et al. Influence of orifice geometry and flow rate on effective valve area: An in vitro study // J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15, №. 5. - P. 1173-1180.

88. Fowler N.O. Diagnosis of Heart Disease New York.: Springer - Verlag, 1991.-429 p.

89. Frazin L., Talano J.V.,Stephanides L. et al. Esophageal echocardiography // Circulation. 1976. - Vol. 54, №. 3. - P. 102-108.

90. Gahl K. Infektiose Endokarditis. Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 1994.396 S.

91. Gash A.K., Carabello B.A., Kent R.L. et al. Left ventricular performance in patients with coexistent mitral stenosis and aortic insufficiency // J. Amer. Coll. Cardiol. 1984. - Vol. 3, №. 3. - P. 703-711.

92. Gerami S., Messmer B.J., Hallman G.J. et al. Open mitral comissuro-tomy: Results of 100 consecutive cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. -Vol. 62, №.3.-P. 366-370.

93. Gibbon J.H. The application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1953. - Vol. 17, №. 1. - P. 46-55.

94. Gillinov A.M., Blackstone E., White J. et al. Durability of combined aortic and mitral valve repair // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72, №. 1. - P. 20-27.

95. Goldberg S.J. Doppler echocardiography // Heart disease in infants, children, and adolescents. Baltimore etc., 1989. - P. 81-93.

96. Grewe K., Crawford M.H., O'Rourke R.A. Differentiation of cardiac murmurs by dynamic auscultation // Curr. Probl. Cardiol. 1988. - Vol. 13, №. 10. -P. 699-721.

97. Grossman W. Complications of cardiac catheterization: Incidence, causes, and prevention // Cardiac catheterization, angiography, and intervention. -Philadelphia; London, 1991. P. 28-43.

98. Grover F.L., Hammermeister K.E., Burchfiel C. Initial report of the Veterans Administration preoperative risk assessment study for cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 50, №. 1. - P. 12-28.

99. Gussenbowen E.G., Taams M.A., Roelandt J.R.T. et al. Transesophageal two-dimensional echocardiography: it's role in solving clinical problems // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8, №. 4. - P. 975-979.

100. Hanrath P., Kremer P., Langenstein B.A. et al. Transesophageal Echocardiography // Dt. Med. Woch.-Schs. 1981. - Bd. 106, №. 17. - S. 523-525.

101. Hatle L., Brubakk A., Tromsdal A. et al. Noninvasive assessment of pressure drop in mitral stenosis by Doppler ultrasound // Brit. Heart J. 1978. -Vol. 40,№. 2.-P. 131-141.

102. Hatle L., Angelsen В., Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound // Circulation. 1979. - Vol. 60,№. 5.-P. 1096-1104.

103. Helmcke F., Nanda N.C., Hsiung M.C. et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes // Circulation. 1987. - Vol. 75, №. l.-P. 175-183.

104. Henry W.L., Kastl D.G. Echocardiography evaluation of patients with mitral stenosis // JAMA. 1977. - Vol. 62, №. 6. - P. 813-818.

105. Holen J., Aaslid R., Landmark K. et al. Determination of pressure gradient in mitral stenosis with a noninvasive ultrasound Doppler technique // Acta. Med. Scand. Vol. 199, №. 6. - P. 455-460.

106. Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. London: ICR, 1990.365 p.

107. Isomura Т., Suma H., Yamaguchi A. et al. Left ventricular restoration for ischemic cardiomyopathy comparison of presence and absence of mitral valve procedure // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. - Vol. 23, №. 4. - P. 614619.

108. Job F.P., France S., Lether H. et al. Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assessment of active infective endocarditis // Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75, №. 15. - P. 1033-1037.

109. Kaye D. Changing pattern of infective endocarditis // Amer. J. Med. -1985.-Vol. 78, №. 6.-P. 157-162.

110. Kelion A.D., Chambers J.B., Deverall P.B. Aorto-left atrial fistula in prosthetic aortic endocarditis // J. Heart Valve Dis. 1993. - Vol. 2, №. 4. - P. 481484.

111. Labovitz A.J., Ferrara R.P., Kern M.J. et al. Quantitative evaluation of aortic insufficiency by continuous wave Doppler echocardiography // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8, №. 6. - P. 1341-1347.

112. Larbalestier R.I., Kinchla N.M., Aranki S.F. et al. Acute bacterial endocarditis: Optimizing surgical results // Circulation. 1992. - Vol. 86, №. 5. - P. 68-74.

113. Maisch В., Ertl G., Kochsiek K. Sensitivity and specifity of transesophageal echocardiography in the diagnosis of vegetations and abscesses in infective endocarditis // Transesophageal Echocardiograrhy. New York: Springer -Verlag, 1989.-P. 99-106.

114. Marcus R.H., Sareli P., Pocock W.A. et al. Functional anatomy of severe mitral regurgitation in active rheumatic carditis // Amer. J. Cardiol. 1989. -Vol. 63, №. 9. - P. 577-584.

115. Melvin E.T., Berger M., Lutzker L.G. et al. Noninvasive methods for detection of valve vegetations in infective endocarditis // Amer. J. Cardiology. -1981. Vol. 47, №. 2. - P. 271-278.

116. Miller S.W., Dinsmore R.E. Aortic root abscess resulting from endocarditis: spectrum of angiographic findings // Radiology. 1984. - Vol. 153, №. 2. -P. 357-361.

117. Morguet A.J., Bokemier M., Kreuzer H. Infectiose Endokarditis nativer und prothetischen Klappen // Dt. Med. Woch.-Schs. 1995. - Bd. 120, №. 36. -S. 1191-1196.

118. Nashef S.A., Carey F., Charman S. The relationship between predicted and actual cardiac surgical mortality: Impact of risk grouping and individual surgeons // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19, №. 6. - P. 817-820.

119. Nellessen U., Schnittger I., Appleton C.P., et al. Transesophageal two-dimensional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in theevaluation of cardiac valve prostheses // Circulation. 1988. - Vol. 78, №. 4. -P. 848-855.

120. Nomuna K., Kurosawa H., Morita K. et al. Comparison of left ventricular pressure-volume loops by two-dimensional echocardiography and of conductance catheter // J. Jap. Assoc. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 45, №. 1. - P. 37-41.

121. Omoto R. Color atlas of real-time two-dimensional Doppler echocardiography. Tokyo: Schinan-To Chiryo, 1987. - 264 p.

122. Otto C.M., Pearlman A.S., Gardner C.L. Hemodynamic progression of aortic stenosis in adults assessed by Doppler echocardiography // J. Amer. Coll. Cardiol. 1989. - Vol. 13, №. 3. - P. 545-550.

123. Репу G.J., Helmcke F., Nanda N.C. et al. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping // J. Amer. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 9, №. 4. - P. 952-959.

124. Read R.C., Finch R.G., Donald F.E. et al. Infective endocarditis after transesophageal echocardiography // Circulation. 1993. - Vol. 87, №. 4. -P. 1426-1427.

125. Riekenbacher P., Zuber M., Buser P.T. et al. Die transosophageale Echocardiografie: Indikationen und Befunde. Erfahrungen aus 3 Zentren // Ul-traschall. Med. 1994: - Bd. 15, №. 5. - S. 234-242.

126. Rohmann S., Erbel R., Gorge G. et al. Clinical relevance of vegetation localization by transesophageal echocardiography in infective endocarditis // Europ. Heart J. 1992. - Vol. 13, №. 4. - P. 446-452.

127. Salm T.J. Mitral anular calcification. A new technique for valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 48, №. 3. - P. 437-439.

128. Seward J.B., Khandheria B.K. Transesophageal echocardiography: Technique, anatomic correlations, implementation and clinical applications 11 Mayo Clin. Proc. 1988. - Vol. 63, №. 7. - P. 649-680.

129. Seward J.B., Khanderia B.K., Edwards W.D. et al. Biplanar transesophageal echocardiography: Anatomic correlations, image orientation, and clinical applications // Mayo Clin. Proc. 1990. - Vol. 65, №. 9. - P. 1193-1198.

130. Shaver J. A., Salerni R. Auscultation of the heart // The Heart. 8 th ed. - New York, 1994. - P. 253-314.

131. Shaver J.A. Cardiac auscultation: A cost-effective diagnostic skill // Curr. Probl. Cardiol. 1995. - Vol. 20, №. 7. - P. 441-530.

132. Teague S M., Heinsimer J.A., Anderson J.L. et al. Quantification of aortic regurgitation utilizing continuous wave Doppler ultrasound // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8, №. 3. - P. 592-599.

133. Terzaki A.K., Cokkinos D.V., Leachman R.D. et al. Combined mitral and aortic valve disease // Amer. J. Cardiol. 1970. - Vol. 25, №. 5. - P. 588-601.

134. Vlessis A.A., Hovaguimian H., Jaggers J. et al. Infective endocarditis: 10-year review of medical and surgical therapy // Ann. Thorac. Surg. 1996. -Vol. 61,№.4.-P. 1217-1222.

135. Wann L.S., Weyman A.E., Feigenbaum H. et al. Determination of mitral valve area by cross-sectional echocardiography// Ann. Intern. Med. 1978. -Vol. 88, №.3.-P. 337-341.

136. Yao J., Masani N.D., Cao Q.Z. et al. Clinical application of transthoracic volume-rendered three-dimensional echocardiography in the assessment of mitral regurgitation // Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82, №. 2. - P. 189-196.