Значение эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Есаян, Нуне Карленовна

• Есаян, Нуне Карленовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии»

Объемные образования придатков матки включают опухолевые и опухолевидные процессы яичников и маточных труб.

Опухолевидные изменения представляют разнообразные по этиологии и патогенезу заболевания. Большинство отечественных и зарубежных исследователей к опухолевидным относят воспалительные процессы придатков матки, трубную беременность, ретенционные кисты яичников [6, 22, 27-32].

Пик воспалительных заболеваний внутренних половых органов приходится на возраст 16—25 лет и более половины женщин, обратившихся в женскую консультацию, страдают ими [6]. Наиболее часто встречаются поражения придатков матки [32] в виде сальпингита, оофорита или тубоовариального образования. В последние годы наметилась стойкая тенденция к «омоложению» гнойных процессов яичников и маточных труб, что связывают с увеличением частоты инфекций, передающихся половым путем [68, 261].

Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников [41]. Они представляют самую частую объемную патологию яичников у женщин 15-30 лет, которая выявляется у 7,8% клинически здоровых женщин и в 52,3% случаев среди женщин с жалобами на боли внизу живота, нарушениями менструального цикла и др. [59, 110, 169].

В нашей стране внематочная беременность составляет от 1,3 до 6% от общего числа больных в гинекологических стационарах [6]. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди подростков и женщин 30-39 лет [123].

Нередко перечисленные заболевания имеют сходную клиническую картину, а при гинекологическом бимануальном исследовании определяется объемное образование придатков матки. Основной жалобой пациенток является боль внизу живота [93]. Стойкие болевые ощущения являются стрессогенным фактором, который отрицательно воздействует на психо-эмоциональную сферу, что влияет на развитие психопатологических, нейроэндокринных и соматических нарушений [105]. Ухудшение общего самочувствия приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности и отрицательно сказывается на семейных отношениях. Так, например, у пациенток, длительно страдающих болями снизу живота, в 48% наблюдаются сексуальные расстройства, в то время как в популяции они отмечаются в 6,5% [163].

Острая тазовая боль способствует быстрому обращению пациентки за медицинской помощью. Правильная интерпретация острых болей относится к одному из наиболее важных требований, предъявляемых врачу. Промедление с выполнением экстренного оперативного вмешательства угрожает жизни больной или может привести к стойкой инвалидности. Согласно данным мировой статистики, около 10% женщин репродуктивного возраста переносят хирургические вмешательства на половых органах, и на втором месте - операции по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников [65].

Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается ее рост во всех возрастных группах. За последние годы показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла — на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием — на 4,3% [134].

Правильная трактовка опухолевидных заболеваний придатков матки определяет эффективное и, одновременно максимально органосохраняющее лечение, что позволяет не только снижать материнскую смертность, но и сохранять репродуктивное здоровье. Так, своевременная диагностика воспалительного ге-неза объемного образования даёт возможность назначить адекватную терапию, препятствующую генерализации процесса и в оптимальные сроки опорожнить гнойный очаг. Дифференциация генеза ретенционной кисты предотвращает необоснованное хирургическое лечение функциональных кист. В тоже время диагностика эндометриомы даёт основание оперировать её в максимально ранние сроки не допуская больших размеров, препятствующих резекции яичника. Ошибка в распознавании нарушенной трубной беременности чревата фатальными последствиями и в 7,4% является причиной материнской смертности [6], а своевременное оперативное вмешательство позволяет провести органосохра-няющее лечение [146].

Несмотря на чрезвычайную актуальность дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии, на сегодняшний день отсутствуют сведения о возможности эхографического распознавания трубного выкидыша и разрыва маточной трубы при эктопической беременности. До сих пор остаются дискутабельными ультразвуковые маркеры воспалительного процесса придатков матки. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных диагностике ретенционных кист яичников, в практической работе хирургов-гинекологов и онкологов нередки случаи неоправданного оперативного лечения функциональных кист, вплоть до оварэктомии.

Таким образом, актуальность темы для практического здравоохранения в плане сохранения генеративного здоровья женщин требует дальнейшего проведения научных работ в данном направлении.

Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании у женщин с опухолевидными образованиями придатков матки. Вероятно, это связано с недооценкой или незнанием ультразвуковых критериев заболеваний яичников и маточных труб, использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, что существенно влияет на тактику лечения.

В отечественной и зарубежной литературе сведения об эхографических признаках нарушенной трубной беременности чрезвычайно скудные и противоречивые, а данные об особенностях трубного выкидыша и разрыва маточной трубы отсутствуют.

Практически не изучены те особенности функциональных кист яичников, которые не позволяют им регрессировать, что влечет к неверной трактовке этих образований. Отсутствуют четкие дифференциально-диагностические признаки функциональных и эндометриоидных кист.

Несмотря на то, что проблеме ультразвуковой диагностики воспалительных процессов придатков матки уделено определенное количество работ, эхографические и допплерографические критерии поражения придатков матки остаются противоречивыми. По-разному оцениваются контуры, эхогенность, внутренняя эхоструктура, а допплерометрические показатели, по данным различных авторов, варьируют достаточно широко. Возможно, это связано с использованием приборов различного класса.

Таким образом, с одной стороны, высокоразрешающая эхография, цветовое и энергетическое картирование, спектральная допплерометрия являются перспективными методами оценки состояния придатков матки. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев опухолевидных образований придатков матки у женщин репродуктивного возраста. 1

Цель исследования

Целью исследования являлось повышение эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить эхографические признаки прервавшейся трубной беременности по типу трубного выкидыша и разрыва маточной трубы.

2. Выделить специфический признак нарушенной трубной беременности и определить его частоту встречаемости.

3. Определить наиболее характерный ультразвуковой признак тубо-овариального абсцесса.

4. Исследовать динамические эхографические особенности эндомет-риоидных, фолликулярных и лютеиновых кист яичника (В-режим, цветовое картирование и спектральная допплерография).

5. Разработать балльную шкалу дифференциальной диагностики ре-тенционных кист яичников.

6. Разработать балльную шкалу дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Научное значение и новизна исследования

Данная работа является первым исследованием, где на основании детального длительного изучения большого статистически достоверного материала показана роль эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Изучены возможности эхографии и впервые разработаны признаки нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

Впервые представлены новые эхографические критерии гнойно-воспалительного процесса придатков матки.

Разработана балльная шкала для дифференциальной диагностики ретен-ционных кист яичников и определены ультразвуковые и допплерографические признаки функциональных кист, не подвергающихся регрессу.

Выявлены различия, позволяющие дифференцировать нарушенную трубную беременность, ретенционные кисты яичников и воспалительный тубоова-риальный процесс на основании созданной балльной шкалы в комплексе диагностических мер при обследовании женщин с тубоовариальными образованиями неопухолевой этиологии.

Практическое значение

Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты и выводы можно применять в повседневной практике всех лечебных учреждений гинекологического и хирургического профиля.

Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать проведению дифференциальной диагностики таких опухолевидных образований придатков матки как прервавшаяся трубная беременность, ретенционные кисты яичников и тубоовариальный абсцесс. Применение балльных шкал даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу-гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры патологии придатков матки, использование созданных балльных шкал позволят оказать реальную помощь клиницисту в отборе больных для оперативного вмешательства или инва-зивных методов углубленного гинекологического исследования с целью дифференциальной диагностики опухолевидных образований придатков матки. Особую важность это приобретает в приёмных отделениях стационаров, а также в амбулаторных условиях, в итоге приводя к своевременному и обоснованному хирургическому вмешательству, к повышению эффективности лечения и сохранению генеративной функции женщины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ультразвуковом исследовании женщин с нарушенной трубной беременностью отсутствуют специфические признаки типа прерывания.

2. Эхографические критерии воспалительного процесса придатков матки необходимо применять комплексно в сочетании с общими признаками воспалительного процесса малого таза.

3. Функциональные кисты яичников могут персистировать 6 месяцев и более, что связано с отсутствием регресса на фоне воспалительного процесса.

4. Для успешной дифференциальной диагностики необходимо учитывать совокупность клинико-эхографических, допплерографических признаков заболеваний придатков матки и применять балльную шкалу оценки.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Ею проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО в рамках научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров», регистрационный № 01200216501.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Городской больницы скорой медицинской помощи г. Твери, Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 УЗ ЗАО г. Москвы.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава с участием врачей консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 17 апреля 2009 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2007 г.);

2. На V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 г.);

3. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 22 мая 2008 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 6 в центральных рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 155 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования, обсуждения, главы, посвященной принципам дифференциальной диагностики тубоовари-альных образований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 290 источников (в том числе 151 отечественных и 139 иностранных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 диаграммами и 64 рисунками, из которых 63 эхограммы.

Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах:

V" Отделение ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Тверь;

Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава, г. Москва.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.4

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Есаян, Нуне Карленовна

выводы

1. Частота встречаемости эхографических признаков трубного вы^сИдЫша и разрыва маточной трубы практически идентичные.

2. Визуализация интактного яичника является специфическим пгризнаком прервавшейся трубной беременности. Частота этого признака составляет 21,7% при трубном выкидыше и 18,8% - при разрыве маточной т-рубы.

3. Мелкие гиперэхогенные включения с акустическим эффектом реверберации - характерный эхографический признак тубоовариального абсцесса, не встречающийся в придатковых образованиях другого генеза.

4. При длительной персистенции в фолликулярной кисте возникают внутренние псевдоперегородки и утолщение стенки, а в кисте жёлтого тела — исчезновение гетерогенной внутренней структуры, истончение ц обеднение сосудистого рисунка в стенке, а также повышение ИР. Уль1-разВуКО вое изображение эндометриоидных кист при динамическом наблюдении не меняется.

5. Разработана балльная шкала для дифференциальной диагностики ретен-ционных кист яичников, основанная на совокупности эхографических признаков. Результат менее 10 баллов соответствует фолликулярной кисте, от 10 до 15 - кисте жёлтого тела и более 15 - эндометриоидной кисте яичника.

6. Для дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии предложена балльная шкала. Результат менее 15 баллов соответствует ретенционной кисте, от 20 до 25 баллов - Нарушенной трубной беременности и более 25 баллов - тубоовариальному абсцессу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики тубо-вариальных образований неопухолевой этиологии у женщин репродуктивного возраста рекомендуется сочетанное использование эхографиче-ских и допплерометрических методик.

2. При подозрении на прервавшуюся трубную беременность необходим прицельный поиск интактного яичника.

3. Для адекватной диагностики воспалительного тубоовариального образования следует учитывать не только эхографические критерии придаткового образования, но и состояние перитонеальной полости. Наличие мелких гиперэхогенных включений с акустическим феноменом реверберации в патологическом образовании и полости малого таза являются маркёром воспалительного процесса.

4. При неосложненном течении функциональных кист яичников динамическое наблюдение целесообразно проводить каждые 2 месяца в течение полугода.

5. Разработанные балльные шкалы позволяют дифференцировать функциональные и эндометриоидные кисты яичников, которые имеют различную лечебную тактику.

6. Использование предложенных балльных шкал облегчает и объективизирует дифференциальную диагностику между ретенционными кистами, нарушенной трубной беременностью и воспалительным тубоовариаль-ным образованием.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Есаян, Нуне Карленовна, 2009 год

1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. — М.: Ви-дар, 2000. 112 с.

2. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. М.: ЭликсКом, 2004. - 208 с.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М.: Медицина, 1998. - 317 с.

4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Атлас. — М.: Медицина, 2001. 288 с.

5. Адо А.Д. Воспаление // Патологическая физиология. Изд. второе, испр. и доп. / Под ред. А.Д. Адо и Л.М. Ишимовой. М.: Медицина, 1980. - С. 158-177.

6. Акушерство и гинекология / Пер. с англ. под ред. Г.М. Савельевой и Л.Г. Сичинава. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 718 с.

7. Алексеева М.Л., Адамян Л.В., Кондриков Н.И. и др. Стероидрецепторные системы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях ретроцервикальной локализации //Акуш. и гинек., 1989. № 2. - С. 69-71.

8. Англо-русский медицинский словарь / Г.Н. Акжигитов, М.С. Бенюмович, А.К. Чи-корин. 4-е изд., стереотип. М.: РУССО, 2000. - 608 с.

9. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. С-Пб.: Издательство Н-Л, 2002. - 448 с.

10. И. Березовская Т.П., Дьячков A.A., Валькова В.Н. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков. Архангельск: Правда Севера, 2002. - 112 с.

11. Березовская Т.П., Шавладзе З.Н., Прошин A.A., Панкратова И.Б. Определение объёма опухоли при раке шейки матки: сравнение результатов УЗИ и МРТ // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. — М., 2007. С. 45-46

12. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания половых органов. М.: Медицина, 1978. - 320 с.

13. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. Изд. 3. М.: Медицина, 1986.-С. 285-295.

14. Болевой синдром / Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990.-336 с.

15. Большой энциклопедический словарь. Т. 1 / Гл. редактор A.M. Прохоров. — М.: Советская энциклопедия, 1991. С. 394.

16. Борохов А.Э. Клинико-биофизические критерии течения, контроля за лечением и отдаленные результаты острых воспалительных заболеваний придатков матки. Ав-тореф. канд. мед. наук. Смоленск, 2005. - 21 с.

17. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1991. 248 с.

18. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. Электронный ресурс. М.: Искра, 2002. - 1 электрон, опт. диск (CD ROM).20.