Зависимость частоты регистрации критических инцидентов от объема интраоперационного мониторинга при проведении анестезиологического пособия в многопрофильной клинике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Терехова, Наталья Николаевна

• Терехова, Наталья Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Терехова, Наталья Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Развитие мониторинга в анестезиологической практике.

1.1.1. Электрокардиография.

1.1.2. Мониторинг гемодинамики.

1.1.2.1. Неинвазивные методы измерения артериального давления.

1.1.2.2. Измерение артериального давления инвазивным методом.

1.1.2.3. Измерение центрального венозного давления.

1.1.2.4. Инвазивные методы анестезиологического мониторинга центральной гемодинамики.

1.1.2.5. Малоинвазивные методы анестезиологического мониторинга центральной гемодинамики.

1.1.3. Мониторинг дыхания.

1.1.4. Пульсоксиметрия.

1.1.5. Мониторинг глубины общей анестезии.

1.1.6. Мониторинг нейромышечной проводимости.

1.1.7. Термометрия.

1.2. Основные недостатки и осложнения мониторинга.

1.2.1. Особенности и осложнения неинвазивных методов мониторинга.

1.2.2. Осложнения инвазивных методов измерения артериального давления

1.2.3. Осложнения инвазивных методов мониторинга центральной гемодинамики.

1.3. Решение проблемы обеспечения безопасности пациентов при помощи анестезиологического мониторинга. Стандарты мониторинга.

1.3.1. Гарвардский стандарт мониторинга.

1.3.2. Современные стандарты мониторинга.

1.4. Система оценки стандартов.

1.4.1. Мероприятия по улучшению качества анестезии.

1.4.2. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов как инструмент выбора оптимального объема мониторинга.

1.5. Перспективы стандартизации объема мониторинга на основе регистрации критических инцидентов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Интраоперационный мониторинг на этапах исследования

2.3. Первый раздел исследования.

2.3.1. Первый этап. Эпидемиология критических инцидентов в зависимости от объема интраоперационного мониторинга при выполнении оперативных вмешательств различной травматичности в условиях разных видов анестезии .*.

2.3.2. Выбор оптимального1 объема мониторинга в зависимости от степени травматичности оперативных вмешательств в условиях разных видов анестезии на основании оценки частоты регистрации критических инцидентов.

2.3.3. Второй этап исследования. Оценка влияния степени инвазивности мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов и связанных с ними осложнений.

2.3.3.1. Зависимость частоты регистрации критических инцидентов и связанных с ними осложнений от способа измерения артериального давления.

2.3.3.2. Влияние мониторинга центрального венозного давления на частоту регистрации критических инцидентов и осложнений.

2.4. Второй раздел исследования. Влияние объема интраоперационного мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов при выполнении малотравматичных и высокотравматичных оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоденальной зоне.

2.4.1. Влияние объема мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов при выполнении малотравматичных оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоденальной зоне в условиях тотальной внутривенной анестезии.

2.4.2. Влияние объема мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов при выполнении высокотравматичных оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоденальной зоне в условиях комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии.

2.5. Характеристика методов исследования.

2.6. Регистрация критических инцидентов.

2.7. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ПЕРВЫЙ ЭТАП ПЕРВОГО РАЗДЕЛА ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Качественная и количественная оценка зарегистрированных критических инцидентов.

3.2. Качественная и количественная характеристика критических инцидентов в зависимости от объема мониторируемых показателей.

3.2.1. Влияние количества мониторируемых параметров на частоту развития и регистрации критических инцидентов и осложнений.

3.2.2. Качественная оценка критических инцидентов в зависимости от объема мониторируемых параметров.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ВТОРОЙ ЭТАП ПЕРВОГО РАЗДЕЛА ИССЛЕДОВАНИЯ (ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СТЕПЕНИ ИНВАЗИВНОСТИ МОНИТОРИНГА НА ЧАСТОТУ РЕГИСТРАЦИИ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ И СВЯЗАННЫХ С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЙ).

4.1. Частота регистрации критических инцидентов и осложнений, в зависимости от способа измерения артериального давления.

4.2. Критические инциденты и осложнения, связанные с мониторингом центрального венозного давления.!.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ВТОРОЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ (АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ОБЪЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА НА ЧАСТОТУ РЕГИСТРАЦИИ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАЛО - И ВЫСОКОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЕ).

5.1. Количественная оценка критических инцидентов при малотравматичных оперативных вмешательствах.

5.2. Качественная оценка критических инцидентов при выполнении малотравматичных оперативных вмешательств.

5.3. Количественная оценка критических инцидентов при высокотравматичных оперативных вмешательствах.

5.4. Качественная оценка критических инцидентов при высокотравматичных оперативных вмешательствах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Зависимость частоты регистрации критических инцидентов от объема интраоперационного мониторинга при проведении анестезиологического пособия в многопрофильной клинике»

Больной, находящийся во время оперативного вмешательства в условиях анестезии, в ряде случаев может пострадать вследствие неправильных действий анестезиолога, ошибок хирурга, а также неисправности медицинского оборудования. Кроме того, анестезиолог, если этого требует характер оперативного вмешательства, может намеренно создать гипо- или гипертензию, вентилировать только одно легкое и т. д. Результатом подобных изменений могут явиться серьезные осложнения и даже смерть пациента. Возникает парадоксальная ситуация, когда метод, призванный защитить больного от хирургической агрессии, может нанести непоправимый ущерб его здоровью. Всвязи с чем проблема безопасности в анестезиологии, по мнению многих исследователей, является сверхактуальной [14, 17, 52, 110, 151, 164].

По данным разных источников, наиболее частыми ошибками, приводящими к развитию анестезиологических осложнений, явились: полная или частичная разгерметизация дыхательного контура; ошибочное введение препаратов (технологическая или методическая ошибка); низкая РЮг (высокая фракция закиси азота, неумышленное изменение газотока); интубация пищевода либо одного бронха; случайная или преждевременная экстубация трахеи больного; неправильный выбор режима ИВЛ; неисправность ларингоскопа; отсоединение инфузионной системы от венозного катетера; неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия [138, 128].

Для предотвращения развития подобных осложнений необходима система адекватного контроля. В результате анализа проблемы безопасности больных исследователи выявили, что почти половина летальных исходов, связанных с проведением анестезиологического пособия, могла бы быть предотвращена с помощью широкого использования приборов слежения за жизненно важными функциями организма [8, 59].

В третьем Докладе о закрытых судебных процессах Американского Общества Анестезиологов указано, что 89% случаев, касающихся неадекватной вентиляции, можно было предотвратить за счет улучшения мониторинга [119]. А по данным R.K.Webb с соавторами 52% критических ситуаций сначала были зафиксированы мониторными системами [218]. В половине случаев первые изменения специалисты выявили при помощи пульсоксиметра и капнографа, а в 39% случаев обнаружили при мониторинге артериального давления, ЭКГ и системы сигнализации изменения давления в дыхательном контуре [219].

Постоянно возрастающая сложность и длительность хирургических вмешательств, наличие у пациентов сопутствующих заболеваний, требующих применения дополнительного оборудования, обуславливают актуальность мониторинга [71].

Необходимость своевременной диагностики нарушений жизненно важных функций организма с целью предотвращения развития возможных осложнений, выбора правильной тактики интенсивной терапии для более высокой эффективности лечения, определяет значимость мониторинга [34].

Гарвардский стандарт мониторинга, утвержденный на конгрессе Американского общества анестезиологов в 1986 г. [137, 138, 181] и пересмотренный в 1995 и 2005 гг. [113, 209], определяет минимальный объем мониторируемых параметров, необходимый во время проведения анестезиологического пособия при любом хирургическом вмешательстве [60].

С одной стороны, руководствуясь только положениями Гарвардского стандарта мониторинга, анестезиолог не всегда может адекватно оценить состояние пациента во время анестезии при выполнении длительных, высокотравматичных оперативных вмешательств, что может увеличить частоту развития осложнений. В таких случаях возникает необходимость в расширении объема мониторинга за счет инвазивного измерения АД, контроля показателей центральной гемодинамики (ЦВД, СВ, ДЗЛК и др.) [85,71,64,198], мониторинга глубины общей анестезии (вызванные потенциалы головного- мозга, информационная насыщенность ЭЭГ, частота края спектра ЭЭГ) [47,31,86,197].

С другой стороны, увеличение количества мониторируемых показателей, по нашему мнению, не является гарантом снижения частоты развития возможных осложнений. Кроме того, неоправданное применение инвазивных методик так же может увеличить общее количество периоперационных осложнений, что, в свою очередь, повышает материальные затраты на лечение пациента в целом. Таким образом, необходимо найти «золотую середину», которая позволит обеспечить максимальную безопасность пациента при минимально возможном в каждом конкретном случае объеме мониторинга.

В настоящее время эффективным инструментом, позволяющим определить оптимальный объем мониторинга, является внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов. Этот метод позволяет учитывать не только грубые нарушения, но и незначительные погрешности в работе анестезиологической бригады, выявить непредвиденные сложности в ходе операции, непредсказуемые реакции со стороны пациента, а также неполадки в работе наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторного оборудования. Он имеет большую чувствительность, чем анализ на основе анестезиологической летальности и осложнений [38].

Под анестезиологическим осложнением (или нежелательным явлением) подразумевается ущерб, причиняемый пациенту, которого можно было бы избежать при нормальном течении анестезии [7].

Возникновению практически любого осложнения, как правило, предшествует какой-либо критический инцидент (КИ). Критический инцидент - это «.событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям . вплоть до летального исхода» [106,134,150,167].

Таким образом, выбор оптимального объема мониторинга для проведения анестезии при различных видах оперативных вмешательств является важным компонентом стандартизации методов лечения как с клинической, так и с экономической точек зрения.

Цель исследования

Целью исследования явилась разработка стандартов объема интраоперационного мониторинга, направленных на повышение безопасности пациента при выполнении оперативных вмешательств различной степени травматичности при помощи методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов.

Задачи исследования

1. Определить зависимость частоты регистрации критических инцидентов от объема мониторинга при оперативных вмешательствах различной степени травматичности и длительности в условиях разных видов анестезии.

2. Оценить влияние инвазивности интраоперационного мониторинга на частоту регистрации критических инцидентов и развитие связанных с ними осложнений.

3. Определить необходимый объем мониторируемых показателей на основании оценки частоты регистрации критических инцидентов при выполнении малотравматичных оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоденальной зоне в условиях тотальной внутривенной анестезии.

4. Определить необходимый объем мониторируемых показателей на основании оценки частоты регистрации критических инцидентов при выполнении высокотравматичных оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоденальной зоне в условиях комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение объема интраоперационного мониторинга при выполнении оперативных вмешательств различной степени травматичности приводит к увеличению частоты регистрации критических инцидентов за счет мониторинга глубины общей анестезии на основе анализа функциональной активности ЦНС и инвазивного мониторинга артериального и центрального венозного давлений.

2. Частота возникновения критических инцидентов при проведении анестезиологического пособия зависит от длительности и степени травматичности оперативного вмешательства.

3. Применение инвазивных методик мониторинга не увеличивает количество осложнений, а, напротив, повышает безопасность пациента.

4. Методика внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов позволяет выбрать оптимальный объем мониторинга для проведения анестезии при выполнении малотравматичных и высокотравматичных оперативных вмешательств, что снижает частоту развития анестезиологических осложнений, повышая тем самым безопасность пациента.

Научная новизна

Впервые в отечественной анестезиологической практике проведен сравнительный анализ зависимости частоты регистрации критических инцидентов от объёма интраоперационного мониторинга.

Впервые на основании проведенных исследований определен оптимальный по информативности и экономичности набор монигорируемых гемодинамических и нейрофизиологических параметров, необходимый для улучшения качества анестезиологической защиты и повышения безопасности пациентов при выполнении малотравматичных и высокотравматичных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Впервые доказано, что увеличение частоты регистрации критических инцидентов не приводит к росту количества осложнений, а, напротив, повышает безопасность пациента.

Проведение внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в зависимости от объема интраоперационного мониторинга в отделении анестезиологии многопрофильной клиники не имеет аналогов в отечественной медицинской практике.

Практическая значимость исследования

Созданный в результате работы протокол регистрации критических инцидентов можно использовать для проведения внутреннего анестезиологического аудита в различных клиниках.

Использование методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинной практике отделения анестезиологии многопрофильной клиники позволяет объективно определить необходимый объем интраоперационного мониторинга при проведении оперативных вмешательств различной степени травм атичности, что, несомненно, способствует стандартизации проведения анестезиологического пособия.

На основании результатов исследования могут быть внесены изменения как в разрабатываемые, так и в ранее существующие протоколы и стандарты мониторинга, применяемые в клинике. Также могут быть определены стандарты объема мониторинга для конкретных видов оперативных вмешательств. 1

Созданную во время исследования базу данных можно использовать для проведения различных ретроспективных исследований. Кроме того, она может быть прототипом при создании единой электронной наркозной карты для практического применения в работе конкретных отделений анестезиологии.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты работы, касающиеся определения оптимального объема мониторинга при проведении анестезиологического пособия с целью повышения безопасности пациентов, успешно внедрены и используются в работе отдела анестезиологии - реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих научных форумах:

• научно-методической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федеративного округа «Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» (Москва, 2004г.);

• VI Сессии МНОАР (Голицыно, 2005г.);

• III научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2005г.);

• научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИХВ «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005г.);

• II съезде Ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.);

• VII Сессии МНОАР (Голицыно, 2006г.);

• I международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 2006г.);

• IV научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2006г.);

• X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006г.);

• заседании Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Москва, 2006г.), на VIII Сессии МНОАР (Голицыно, 2007г.).

Апробация работы и публикации

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России 22 июля 2010 года.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделом анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Выражаю искреннюю благодарность моему руководителю, д.м.н. В. В. Субботину; директору ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России, академику

РАМН В.Д. Федорову; проф. О.В. Петрову, который внедрил в работу отделения анестезиологии Института хирургии им. A.B. Вишневского метод оценки ИНЭЭГ и смоделировал программу для создания электронных наркозных карт; всем сотрудникам отдела анестезиологии - реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России и лично к.м.н. A.B. Ситникову, к.м.н. Е.А. Борисовой (Казаковой) и врачу Т.Н. Хлань, оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Терехова, Наталья Николаевна

Выводы

1. При выполнении оперативных вмешательств различной степени травматичности и длительности в условиях разных видов анестезии увеличение количества мониторируемых параметров от 4 до 13 не приводит к линейному росту частоты регистрации критических инцидентов.

2. Манипуляции, связанные с осуществлением инвазивного мониторинга артериального и центрального венозного давлений, могут приводить к возникновению критических инцидентов в 23,8 и 13,2 процентах случаев соответственно.

3. Инвазивный мониторинг артериального давления позволяет увеличить частоту регистрации эпизодов гипотензии и гипертензии в 2,7 раза, по сравнению с неинвазивным способом измерения артериального давления, что повышает безопасность пациента.

4. При выполнении малотравматичных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны минимальный объем мониторинга должен включать в себя, помимо «Гарвардского стандарта», анализ функциональной активности центральной нервной системы, позволяющий за счет надежного контроля уровня анестезии снизить в 4,4 раза количество критических инцидентов, связанных с сердечно-сосудистой системой (с тахикардией и гипертензией в 7,7 и 2,44 раза соответственно).

5. При выполнении высокотравматичных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в условиях комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии минимальный объем мониторинга должен быть расширен за счет анализа функциональной активности центральной нервной системы, инвазивного измерения артериального давления. Это позволяет снизить частоту развития критических инцидентов, связанных с тахикардией и гипотензией (в 2 раза и 3,65 раза) соответственно.

Практические рекомендации

1) Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов может быть рекомендован для выбора необходимого объема интраоперационного мониторинга для различных типов оперативных вмешательств с целью повышения безопасности пациента в конкретном лечебном учреждении.

2) При проведении анестезии у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием во время выполнения малотравматичных оперативных вмешательств минимальный стандарт мониторинга должен включать в себя следующие параметры:

• электрокардиографию с определением частоты и правильности ритма сердечных сокращений и анализом БТ-сегмента;

• артериальное давление, измеренное неинвазивным способом;

• периферическую пульсоксиметрию.

3) Минимальный объем мониторинга при проведении комбинированной общей анестезии в условиях ИВЛ вне зависимости от физического статуса пациента и вида хирургического вмешательства должен включать следующие параметры:

• электрокардиографию с определением частоты и правильности ритма сердечных сокращений и анализом БТ-сегмента;

• артериальное давление, измеренное неинвазивным способом;

• периферическую пульсоксиметрию;

• капнографию и/или капнометрию;

• фракцию кислорода на вдохе;

• концентрацию ингаляционного анестетика на вдохе и выдохе;

• механику дыхания;

• температуру тела;

• глубину анестезии на основе анализа функциональной активности ЦНС.

4) У пациентов, физический статус которых соответствует II - IV классу по шкале ASA, при выполнении длительных, высокотравматичных оперативных вмешательств, сопровождающихся массивной кровопотерей, минимальный объем мониторинга необходимо расширить следующими показателями:

• центральное венозное давление;

• артериальное давление, измеренное инвазивным способом;

• лабораторный анализ артериальной или венозной крови (определение р02, рС02, рН, BE, Sp02, Hb, Ht, К, Na, глюкозы, лактата);

• диурез.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Терехова, Наталья Николаевна, 2010 год

1. Астраханцева Г.И. Электрокардиографические наблюдения при зондировании, ангиографии и пункции сердца у больных врожденными порокам. Авторреф. дисс.на соискан.уч.степ.к.м.н. M., 1965. 23с.

2. Бакулев А.Н., Гелынтейн Г.Г. Мерцание и трепетание желудочков. Остановка сердца. М.: Медгиз, 1958. — С.223-227.

3. Бараш П.Д., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология. М.: Медицинская литература, 2006. 552 с.

4. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Н. (ред.) Клиническая анестезия. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЕОТАР Медиа. - 2007. — 1232 с.

5. Битнер P.JI. Сознание во время операции // Осложнения при анестезии, (ред. Оркин Ф.К., Куперман Л.Х.). М. — 1985. Том 1.-е. 331-339.

6. Большее Л.И., Смирнов Н.М. Таблицы математической статистики. М.: Наука, 1965 (1-е изд.). — 474 с.

7. Бунятян A.A. (ред.) Руководство по анестезиологии М.: Медицина, 1997. — 656 с.

8. Бунятян A.A., Флеров Е.В., Саблин И., Бройтман О. // Альм, анестезиол. и реаниматол. — 2001. N1.- С.24.

9. Бунятян A.A., Флеров Е.В., Толмачев В.А. и др. Компьютерный мониторинг биоэлектрической активности головного мозга в операционной // Анестезиол. и реаниматол. — 1985. — N5. — С. 6-9.

10. Ю.Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д. Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии.-2005.-N4- С. 62.

11. П.Вабищевич A.B., Ушакова И.А., Готье C.B. И др. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени в РНЦХ РАМН: Материалы международной конференции "Проблема безопасности в анестезиологии". -Москва, 2005. С.24.

12. Викерс M.Д. Проблема сознания во время анестезии // Анестезиол. и реаниматол. -1990. N5. - С. 3-7.

13. Виноградов B.JL, Алексеев A.A., Лихванцев В.В. Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит как компоненты обеспечения безопасности больного // Альманах анестезиол. и реанимат., 2002. -Т.2. С. 19.

14. Воловик А.Г. Оценка адекватности ксенонового наркоза на основе мониторинга информационной насыщенности электроэнцефалограммы при лапароскопических операциях: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2002. 26 с.

15. Воронин В. А., Егоров А. В. Осложнение пункции и катетеризации подключичной вены // Вестн. хирургии. 1973. - № 1. - С. 22 - 24.

16. Гаврилов C.B., Толмачева Л.А., Ушакова И.А. Особенности инфузионной терапии» во время резекции печени у живых родственных доноров. Тезисы V сессии МНОАР , 2004. С. 12.

17. Гельштейн Г.Г. Изменения электрокардиограммы во время митральной комиссуротомии. Медгиз, Москва, 1960. С. 12-24.

18. Гельштейн Г.Г. Электрокардиография в хирургии сердца. Автореф. дисс. . док. мед. наук. М., 1965.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перевод Ю. А. Данилова под редакцией H. Е. Бузикашвили и Д. В. Самойлова. М.: Практика, 1999. - 459 с.

20. Гологорский В.А. Ошибки, опасности и осложнения общей "анестезии // Руководство по анестезиологии (Под. ред А.А.Бунятяна). М., Медицина 1997. -С. 353-366.

21. ГОСТ РИСО 9703.1-99 Сигналы опасности для анестезии и искусственной вентиляции легких. От: 01.01.2001, ISO 8835-2:2007. Системы ингаляционной анестезии. Анестезиологические системы дыхания. От: 15.08.2007.

22. Гриппи М.А. Патофизиология легких (ред. Наточина Ю.В.). М.; СПб.: БИНОМ - Невский диалект, 2001. - с.318.

23. Демина Л.Д. Вызванные потенциалы как показатель устойчивых свойств высшей нервной деятельности человека. В кн.: Функциональная организация деятельности мозга. М., Наука, 1975. С. 143.

24. Ефуни С.Н. Электроэнцефалография в клинической анестезиологии. М: Медгиз, 1961. 111 с.

25. Жирмунская ЕА. В поисках объяснения феноменов В поисках объяснения феноменов ЭЭГ. НПФ Биола, М., 1995. - 117 с.

26. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. М., Медгиз, 1959. -486с.

27. Ильин С.А., Субботин В.В., Петров О.В. Прогнозирование кардиальных осложнений при операциях на брахеоцефальных артериях. Анестезиол. и реаниматол. — 2005. — N2. — С. 7—29.

28. Ирвин Р., Риппе Дж., Керли Ф., Херд С. (ред.) Процедуры и техники в неотложной медицине (пер. с англ.). М.: БИНОМ, 2008. — С.29-54.

29. Казакова Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники. Дисс. . к. мед. наук. -М., 2007. — 102 с.

30. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Суборов Е.В., Ленькин А.И., Недашковский Э.В. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.

31. Коков Л.С. (ред.) Интервенционная радиология.- М.: М., 2008. 192 с.

32. Кокосов А.Н. (ред.). Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. СПб.: Лань, 2002. - 288 с.

33. Колесниченко А.П., Дьяконова Л.А., Канский B.C. и др. Клиническая оценка различных методов магистральной инфузионной терапии. // Вестн. хирургии. -1974.-№4.-С. 98- 102.

34. Кох Е. Оценка глубины анестезии // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Арх. - 1995. - С. 89-95.

35. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2008. 244 с.

36. Кузьков B.B"., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. Анестези'ол. и реаниматол. —2003. — №4. — С. 67-73.

37. Лебединский K.M., Мазурок В.А., Нефёдов A.B. Основы респираторной поддержки краткое руководство для врачей. - СПб, 2005. — 170 с.

38. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Гребенчиков O.A. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время операций на органах брюшной полости в условиях комбинированной общей анестезии. Хирургия. -1992. -N 3. С. 14-17.

39. Лихванцев В.В. (ред.) Практическое руководство по анестезиологии. М., 1998.-283 с.

40. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М., Миклош —2008. — 351 с.

41. Лихванцев В.В., Овезов A.M. Комбинированная ингаляционно-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии. Материалы заседания МНОАР, декабрь 2004. http://www.med.ru/MEDCENT/anest/041221 .htm.

42. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников A.B. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии // Вестн. РАМН. -1995.-N 6. С. 22-27.

43. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B., Казаникова А.Н. Анестезия на основе анальгезии // Вестн. интенсив, терапии. 2002.-№4.- С.69-72.

44. Лихванцев ВВ. Современные возможности мониторинга глубины иэффективности анестезии // Современные проблемы мониторинга ванестезиологии и интенсивной терапии. М. 1992. С. 63-64.

45. Люсов В.А., H.A. Волов, В.А. Кокорин. Проблемы и достижения в измерении артериального давления // Русский Медицинский журнал, 2003, т.11, № 19(191).-С.1093-1096.

46. Марино П.Л. Интенсивная терапия-(пер. с англ. дополненный) под ред. Мартынова А. И. — М., 2003, С. — 93.

47. Мартин Д.Е., Грэвли Г.П. Практическая кардиоанестезиология (пер. с англ.).1. М., 2008 —С. 35-156.

48. Молчанов И.В. Комплексный интраоперационный мониторинг как основа безопасности пациента и повышения качества анестезии // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - №3. - С.8-10.

49. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1 (пер. с англ.). М.-СПб: Бином Невский диалект, 1998. - С. 99-149.

50. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1 (пер. с англ.). М.-СПб: Бином - Невский диалект, 2001. - 395 с.

51. Мори К. Мониторинг функций мозга во время анестезии. / В кн: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Арх.- 1993.-С. 274-278.

52. Петров О.В. Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях. Автореф. дис. . док. биол. наук. -М. 1997. -33 с.

53. Петров O.B. Энтропия ЭЭГ как показатель активности ЦНС. В кн: Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. -М.- 1992. -С. 82-83.

54. Петров О.В., Виноградов B.JI. Энтропия ЭЭГ как показатель ноцицептивной-защиты ЦНС // Патофиз. и фармак. боли. М. - 1993. - 73 с.

55. Погорелец Р.В., Петров О.В., Ситников A.B. и др. Применение постоянной дозированной инфузии наропина для эпидуральной анестезии в периоперационном периоде // Альманах анестезиологии и реаниматологии.-2002. С.38.

56. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М., Медицина, 2004. - 808 с.

57. Поллард Б.Дж. (ред.). Руководство по клинической анестезиологии (пер. с англ.). М., «Медпресс-информ», 2006. — С.426, 481, 585.

58. Полячек-Корецкий Т., Политовский М., Должицкий Э. Клиническая пригодность зондирования верхней полой вены путем прокола подключичной вены способом Сельдингера // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1972. -№ 1.-С. 17-21.

59. Правосудов В.П., Дидур М.Д. Способ оценки дыхательной недостаточности / Рац. предл. № 916 от 12.03.90. СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

60. Приказ Министерства обороны РФ N 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии».