Защита миокарда при операциях на сердце с искусственным кровообращением у детей первого года жизни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, доктор медицинских наук Углова, Елена Владимировна

• Углова, Елена Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Углова, Елена Владимировна

Введение

Глава 1 Обзор литературы

Глава 2 Материалы и методы исследования

Глава 3 Клиническая оценка эффективности защиты миокарда у пациентов 102 первого года жизни при использовании кровяной кардиоплегии, ФХКП и кардиоплегического раствора "Си^осИоГ'.

3.1» Характер восстановления сердечной деятельности и виды нарушений ритма на этапе согревания при 3-х методах защиты миокарда.

3.2 Нарушения ритма сердца и проводимости в раннем послеоперацион- 107 ном периоде и на 1, 3, 5-7 сутки при различных методах защиты миокарда

3.3 Признаки ишемического повреждения миокарда по данным ЭКГ на 115 1,3,5-7 сутки послеоперационного периода с анализом, локализации повреждения для всей группы больных

3.4 Характер и уровень инотропной поддержки в раннем поелеопераци- 119 онном периоде и на 1,3,5-7 сутки при различных методах защиты миокарда

3.5 Динамика прекращения инотропной поддержки и экстубация в ран- 124 нем послеоперационном периоде и на 1,3,5-7 сутки при различных методах защиты миокарда

3.6 Динамика фракции выброса (ФВ) по данным ЭХО-КГ на 1,3,5-7 су- 125 тки послеоперационного периода для всей группы пациентов, возникновение диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) и локальных зон нарушений сократимости миокарда на 1,3,5-7 сутки для всей группы пациентов.

3.7 Оценка тяжести течения послеоперационного периода у пациентов 126 первого года жизни с признаками ишемического повреждения миокарда

3.8 Оценка тяжести течения послеоперационного периода у пациентов 131 первого года жизни с летальным исходом с анализом причин летальности и некоторыми параметрами патоморфологической оценки сердечной мышцы

Клинический пример тяжелой сердечной недостаточности с перио- 137 перационным ишемическим повреждением сердечной мышцы и признаками неадекватной защиты миокарда.

3.10 Клинический пример благоприятного течения послеоперационного 139 периода и адекватной защиты миокарда при применении раствора "СивЮШоГ с использованием метода интраоперационного монито-рирования температуры и РН миокарда датчиками КН1Ж

3.11 Обсуждение результатов к гдаве

Глава 4 Биохимическая оценка эффективности защиты миокарда у пациентов первого года жизни на этапах коррекции ВПС при использовании кровяной кардиоплегии, ФХКП и кардиоплегического раствора "С^осИоГ.

4.1 Оценка интраоперационных ишемических и реперфузионных рас- 162 стройств метаболизма миокарда и его энергосубстратов по динамике содержания глюкозы, лактата, пирувата, СЖК, неорганического фосфора в крови коронарного синуса и периферической крови

4.2 Интраоперационная оценка активности пероксидации липидов и со- 170 стояния антиперекисной и антиокислительной защиты миокарда по динамике содержания малонового диальдегида (МДА), холестесрина, каталазы, церулоплазмина (ЦП) в крови коронарного синуса и периферической крови.

4.3 Сравнительная интраоперационная оценка влияния различных мето- 176 дов защиты миокарда с анализом артерио - венозных различий (А-В различий) по показателям глюкозы, лактата, пирувата, СЖК, неорганического фосфора, холестерина, каталазы, церулоплазмина, МДА

4.4 Динамика специфических маркеров повреждения миокарда - МВ - 181 КФК и тропонина I, активности общей КФК, отношения КФК- МВ/ общей КФК, на 1,3,5-7 сутки послеоперационного периода для всей группы больных.

4.5 Обсуждение результатов к гдаве

Глава 5 Ультраструктурная оценка эффективности защиты миокарда кардиоплегическим раствором "СивЮсНоГ'на этапах радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни с учетом возрастных особенностей детей до года и от года до 2-х лет.

5.1 Ультраструктура микрососудов миокарда и изменения популяцион- 199 ного состава эндотелия микрососудов до окклюзии аорты с учетом возрастных особенностей детей в группах до года и от года до 2х

5.2 Ультраструктура микрососудов миокарда и изменения популяцион- 213 ного состава эндотелия микрососудов в конце окклюзии аорты с учетом возрастных особенностей детей в группах до года и от года до 2х

5.3 Ультраструктура микрососудов миокарда и изменения популяцион- 220 ного состава эндотелия микрососудов в период реперфузии с учетом возрастных особенностей детей в группах до года и от года до 2-х

5.4 Обсуждение результатов к гдаве

Глава 6 Флуориметрическая оценка эффективности защиты миокарда по критерию повреждения ДНК кардиоцитов у пациентов первого года жизни на этапах коррекции ВПС при использовании кровяной кар-диоплегии, ФХКП и кардиоплегического раствора "СивЮШоГ'.

6.1 Применение метода флуориметрической оценки эффективности за- 243 щиты миокарда при использовании раствора "СивЮсЦоГ'на этапах коррекции ВПС с определением степени фрагментации ДНК кардиоцитов

6.2 Сравнительная флуориметрическая оценка защиты миокарда на эта- 247 пах коррекции ВПС при использовании кровяной кардиоплегии,

ФХКП и раствора "Custodiol"

6.3 Обсуждение результатов к гдаве

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Защита миокарда при операциях на сердце с искусственным кровообращением у детей первого года жизни»

Актуальность проблемы:

Целью кардиохирургических операций, в частности на сердце ребенка, является* улучшение качества жизни после коррекции врожденного • порока сердца. Известно; что улучшение результатов хирургического-лечения может быть, достигнуто путем совершенствования, техники операции, и- разработки методов профилактики интраоперационного повреждения.миокарда,[Allen<BS, 2004]. Признается, что эффекти вная защита миокарда является неотъемлемой частью комплексного хирургическогоv и анестезиологического обеспечения коррекции, врожденных пороков сердца в условиях искусственного^ кровообращения. Для достижения максимально возможных результатов- хирурги должны располагать оптимальными методами*защиты миокарда на основе известных вариантов кардиопротекции. Выбор метода-защиты миокарда сопоставим с выбором метода хирургической* коррекции ВПС. Неправильный^ выбор тактики в подобных случаях недопустим, поскольку пациент должен получить максимальную пользу от хирургического лечения. [Allen BS, Barth MJ, Ilbawi MM., 2001]

В литературных источниках имеются немногочисленные сведения1 по вопросам защиты миокарда у детей первого года жизни; в том числе в отечественных и иностранных публикациях. [Allen'BS, 2001; Мазур А.П. 2001г; Allen BS, 2004; Modi P., 2004; Шебаев A.B:, 2004; Amark К 2005; Kerstin Amark, 2006].

Этот факт, с одной стороны, должен бы быть свидетельством совершенства существующих технологий, обеспечивающих оптимальную и полную защиту сердца ребенка и подвергающий сомнению необходимость осуществления дальнейших исследований по вопросам совершенствования этих технологий. Однако, интраоперационные повреждения миокарда с низким сердечным выбросом остаются одной1 из причин осложнений и летальности после коррекции врожденных пороков сердца у детей первого года жизни, несмотря на использование современных хирургических технологий. В этой связи признается, что интраоперационная защита миокарда, особенно неонаталь-ного, нуждается, в совершенствовании. [Buckberg GD, Allen BS. 1995; Castañeda AK; Jonas RA,.Mayer JE, et all; 1994; Hammon JW. 19951

Известно; что неадекватная* интраоперационная защита миокарда увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре, а в дальнейшем может вызвать, замедленный* фиброз миокарда с последующей дисфункцией сердечной мышцы, что может предопределить сложности проведения повторных кардиохирургических* вмешательств, [Baue-АЕ, Gcha AS, Hammond GL, et all; 1995]:

Вопросы, защиты незрелого миокарда, по сравнению с сердцем-взрослого, также непосредственно связаны, со сниженной чувствительностью сердца ребенка к инотропным препаратам. В неонатальном периоде интраоперационная травма сердца вызывает более тяжелые расстройства, сократимости и определяет тяжесть течения послеоперационного периода. [Castañeda1 AR, Jonas RA, Mayer JE, 1994; Hammon JW, 1995; Romero ТЕ, Friedman <WF, 1979].

Следует отметить, что методические разработки в области защиты миокарда у детей взяты из кардиохирургической практики взрослых и области трансплантации, сердца. Однако, с точки зрения; структурных, функциональных и метаболических различий сердечной-мышцы перемещение кардиопро-тективных методов взрослых в педиатрическую практику некорректно и потенциально вредно. [Castañeda AR; Jonas RA, Mayer JE et all, 1994; Hammon JW, 1995; Romero ТЕ, Friedman WF. 1979; Silverman N, Kohler J, Levilsky S, et all, 1984; Friedman WF, 1972; Allen BS, Barth MJ; Ilbawi MM, 2001].

Пациенты первого года жизни с кардиохирургической патологией относятся к группе повышенного риска по сравнению с взрослыми. В этой-связи решение вышеперечисленных вопросов и составляет актуальность изучаемой проблемы. Поиск оптимальной защиты миокарда у новорожденных и пациентов первого года жизни на основе выбора рациональных кардиоплегических технологий с учетом особенностей незрелого миокарда отвечает запросам современной анестезиологии - реаниматологии и кардиохирургии, что и послужило целью настоящего исследования. Цель исследования:

Изучение клинико-биохимических и морфологических характеристик ишемических и реперфузионных повреждений сердечной мышцы»и особенностей кардиопротекции функционально и морфологически незрелого миокарда для выбора оптимального метода защиты миокарда у пациентов первого года жизни при радикальной ¡коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Выявить характер ультраструктурных повреждений миокарда на этапах коррекции. ВПС при1 защите миокарда раствором «Си81осИо1» с учетом возрастных особенностей в группах до года и от года*до двух лет.

2. Оценить эффективность защиты миокарда раствором «Сь^осйо!» по ультраструктурным критериям на этапах коррекции-ВПС у детей первого года жизни.

3. Провести комплексную интраоперационную оценку постгипоксиче-ских и реперфузионных метаболических расстройств^ миокарда и варианты использования миокардом энергетических субстратов на этапах коррекции ВПС в условиях ИК у пациентов первого года жизни при применении 3-х вариантов защиты миокарда - фармакохолодовой кардиоплегии, кровяной кар-диоплегии и раствора «СизШсНоЬ.

4. Произвести оценку активности ПОЛ в миокарде и анализ состояния ан-типерекисного* и антирадикального звеньев антиокислительной защиты у пациентов первого года жизни на этапах радикальной коррекции ВПС при различных вариантах защиты миокарда.

5. Провести сравнительную интраоперационную оценку жизнеспособности миокарда у пациентов первого года жизни флуориметрическим методом по степени повреждения ДНК кардиомиоцитов при различных вариантах защиты миокарда.

6. Провести комплексную оценку клинических критериев адекватности защиты миокарда, у пациентов первого года жизни при > используемых вариантах кардиопротекции.

7. Изучить клинико-биохимические характеристики' периоперационного ишемического повреждения сердечной мышцы, у пациентов первого года жизни.

8. Дать анализ динамики специфических маркеров повреждения миокарда - активности МВ-КФК и содержания тропонина I на 1-5е сутки послеоперационного периода.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС в условиях РЖ и защиты миокарда раствором «Сия1ос1ю1» установлены ультраструктурные морфологические характеристики пропускной способности сосудов обменного звена микроциркуляторного русла и динамики попу-ляционного состава эндотелия!, микрососудов на этапах коррекции порока, характеризующие эффективность кардиопротекции.

2. Впервые у пациентов шервого года жизни4 на ультраструктурном уровне уточнены возрастные особенности развертывания процессов интраопераци-онной внутриклеточной регенерации у детей до года и в возрасте от года до двух лет.

3. Впервые при открытых операциях на сердце у пациентов первого года жизни при применении: ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора «СиБиэ-сИо1» установлены количественные и качественные различия постгипоксиче-ских и реперфузионных метаболических расстройств миокарда.

4. Впервые у кардиохирургических пациентов на этапах коррекции ВПС применена интраоперационная оценка жизнеспособности миокарда флуориметрическим методом и установлена степень повреждения ДНК кардиомио-цитов при различных вариантах защиты миокарда.

5. При радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни произведена комплексная оценка клинических критериев адекватности защиты миокарда на этапах операционного и послеоперационного периодов.

6. Впервые в кардиохирургической практике у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС в условиях ИК на 1-5-е сутки послеоперационного периода определено понятие хирургической "стресс нормы" специфических маркеров повреждения миокарда - МВ-КФК и тропонина I, а также маркеров суммарной хирургической травмы - активности общей КФК.

Практическая значимость результатов исследования

1. В результате проведенных исследований выявлено, что наиболее эфг фективным; препаратом для защиты миокарда от ишемических и реперфу-зионых повреждений у пациентов-первого года жизни при радикальной коррекции ВПС является раствор внутриклеточного типа- "СивКхйоГ, который обеспечивает относительную сохранность ультраструктуры миокарда; имеет наименьшее стрессорное повреждение: ДНК кардиомиоцитовгпо флуоримет-рическош оценке, а так же имеет клинические преимуществапонаименьшей частоте встречаемости признаков послеоперационной ишемии; миокарда-: по сравнению с использованием ФХКП и кровяной кардиоплегии,., 2-1- Выявленное наличие постишемических и реперфузионых повреждений миокарда при радикальной коррекции;ВИ© у пациентовьпервого»года«жизни^ .диктует необходимость тщательного соблюдения^алгоритмагзащитььмиокарда, а также проведения дополнительных; мероприятий,- наружного охлаждения сердца? крошкой? льда, что особенно важно для группы детей до года, учитывая более, выраженное влияние хирургического стресса, на незрелый миокард. . ' . . '

3. Выявленные метаболические постишемические и реперфузионые изменения миокарда при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни на основании биохимических критериев эффективности его защиты, определили целесообразность интра- и? послеоперационной; патогенетичет ски обоснованной медикаментозной коррекции данных нарушений.

4. Обоснована целесообразность коррекции состояния гипоэргоза миокарда и активации ПОЛ непосредственно после восстановления сердечной деятельности и в период реперфузии путем применения в случаях гиперглй-кемии - инсулина, в случаях нормогликемии - глюкозо-инсулиновойсмеси, путем восполнения; дефицита макроэргических фосфатов препаратами экзогенного креатинфосфата,, а также путем медикаментозной коррекции блока-торами ПОЛ.

5. Для пациентов первого года жизни с послеоперационной миокардиаль-ной дисфункцией с целью поддержания, клеточного метаболизма, сердца по-пути преимущественного захвата глюкозы и предотвращения конкурентного1 захвата жиров,- участвующих также в субстратном? обеспечении'! ПОЛ, обоснована целесообразность ограниченого применения/; в ближайшем- послеоперационном периоде медикаментов в виде жировых эмульсий дляседативной терапии«(в частности.пропофола) и жировых.эмульсий для.парентерального питаниядоулучшепияпарамегровсократимостисердечноймышцы. .

Определена частота встречаемости периопсрационных.ишемических повреждении миокарда после радикальной коррекции^ ВПС у пациентов первого года жизни по клиническим критериям адекватности защиты миокарда, включая - тип восстановления, сердечной деятельности, частоту восстановления. синусового, ритма, виды нарушений ритма на 1-5 сутки послеоперационного периода, уровень и вид инотропной поддержки; длительность ИВЛ.

6. Разработаны, и? внедрены, клинико-диагностические критерии периопе-рационных повреждений миокарда у пациентовшервого года жизни, на основан и и особенностей течения послеоперационного периода вплоть до 5х: суток,, диагностического^ диапазона; специфических маркеров, повреждения миокарда - МВ-КФК и тропонина 1,.а также показателя?,суммарной хирургической травмы - общей КФК на 1-5 сутки после операции.

7. Определены понятия «хирургическая5 стресс норма» специфических маркеров повреждения миокарда МВ-КФК и тропонина I, а также показателя суммарной хирургической травмы - общей КФК на 1-5 сутки послеоперационного периода для пациентов первого года жизни после радикальной коррекции ВПС.

8. Разработан интраоперационный способ оценки эффективности защиты, миокарда и его жизнеспособности при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни с использованием: флуориметрического метода с определением степени повреждения ДНК кардиомиоцитов ; показано прикладное его значение для оценки защиты миокарда.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Миокард пациентов первого года жизни при радикальной'коррекции ВПС при-различных вариантах его защиты - ФХКГТ, кровяной кардиоплегии и раствора «Си81ос1ю1» характеризуется высокой чувствительностью к воздействию стрессорных факторов, сопровождающих операции-на, открытом сердце в условиях гипотермической перфузии и обладает сниженным резервом адаптации к факторам кардиохирургической агрессии. Применение для защиты, миокарда раствора «СивЮсЦо!» является наиболее эффективным, средством' для защиты незрелого миокарда от ишемических и реперфузион-ных воздействий и имеет преимущества по4 сравнению с методами ФХКП и кровяной кардиоплегии. Возрастной- особенностью пациентов до года является инициация более выраженных, по сравнению с детьми- от года до 2-х лет, патологическими реакций со стороны микроциркуляторного русла миокарда под влиянием ишемических и реперфузионных воздействий.

2. Интраоперационные метаболические расстройства миокарда после радикальной коррекции> ВИС в,условиях ИК у детей первого-года жизни при всех вариантах его защиты г характеризуются ишемией1 и активизацией окислительного стресса: Компенсаторное увеличение антиперекисной активности в миокарде, сдерживающей развитие деструктивной активации ПОЛ в кар-диоцитах может рассматриваться в пользу эффективности применяющихся методов защиты миокарда. В то же время интраоперационное ослабление антирадикальной защиты миокарда может служить фактором развития его повреждения с последующим нарушением сократимости. Субстратное энергообеспечение оперированного сердца у пациентов первого года жизни представлено переключением метаболических путей в зависимости от этапа операции с проявлением гипоэргоза к моменту окончания операции.

3. Интраоперационные методы флуориметрической оценки жизнеспособности миокарда могут использоваться в качестве критериев эффективности его защиты от ишемических и реперфузионных повреждений^ с выявленным преимуществом» раствора "Custodiol!' по* наименьшей, деструкции ДНК кар-диоцитов,относительно методов ФХЕСП икровяной кардиоплегии«.

4. Периоперационные транзиторные' ишемические расстройства сердечной'мышцы после радикальной коррекции» ВПС в основном*(в-94,3% случаев)! носят характер субэпикардиальной" и, субэндокардиальнош ишемии с преимущественной локализацией по-нижней* и боковой стенке миокарда, кото--рые в; большинстве случаев-протекают без выраженных- гемодинамических нарушений^ регрессируют на-1-5 сутки,послеоперационного периода:

5í "Хирургической стресс нормой" эффективности'защиты миокарда при оценке суммарного влияния^хирургической'травмы миокарда и противоише-мической.защиты миокарда является активность МВ-КФК на le сутки послеоперационного < периода-до 100 ЕД/Л м, на 3-й сутки до 57 ЕД/Л, на4 5 сутки до 43'ЕД/Л'и концентрации тропонина Тна Ге сутки до 18-нг/мл, на 3-й сутки, до>3,3 нг/мл и на 5е -1,6-нг/мл. " Хирургической стресс.нормой" адекватности защиты;организмапрш операциях в.условиях ИК у детей первого года жизни, является-активность-общей КФК на 1-е сутки до 1380 ЕД/Л; на 3-й сутки до 387 ЕД/Л,и на 5-е 100 ЕД/Ш 1. Апробация работы: Основные положения работы доложены на:

- Симпозиуме "Аспекты интраоперационной защиты миокарда у новорожденных и детей первого года жизни "в рамках девятой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева,2005г.

- Пятом съезде РОСЭКТ, Москва, 2006г.

- Конференции анестезиологов и реаниматологов Узбекистана с международным участием. Самарканд, 2006г.

- Юбилейной конференции, посвященной памяти академика РАМН

Е.Н.Мешалкина и первый съезд кардиохирургов СФО с международным участием. Новосибирск, 2006г.

- 22-ой Российской конференции по электронной микроскопии, Москва, Черноголовка ,2008г.

-12 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,2008г.

- 23-ей Российской конференции по электронной микроскопии, Москва, Черноголовка, 2010г.

Публикации результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы из них 10 научных статей в журналах рекомендованных в Перечне ВАК. 1- патент на изобретение.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 296 страницах компьютерного текста, состоит из введения; обзора литературы; описания материалов и методов исследования; глав, содержащих результаты собственно исследований и их обсуждения; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка используемой литературы, содержащего 271 наименование, в том числе 132 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Углова, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Миокард пациентов- первого года жизни? при радикальной? коррекции? ВИС характеризуется высокою чувствительностью*к; воздействию стрессор-пых факторов операций на открытом сердце, о чем свидетельствует ультраструктурная перестройка сосудов; обменного? звена- микроциркуляторного« русла правого предсердия к исходу ишемичсского этапа; 2! Возрастные ультраструктурные особенности; оперированного^миокарда у пациентов!первого-годаїжизниїзаключаютсяівшнициации? более выраженных патологических, реакций» со* стороны микроциркуляторного русла; правого? предсердия у детей-в возрасте до года нежели от года до 2-х лет, что характеризуется низкой^ степенью функционального < раскрытия спавшихся і капилляров» с отсутствием признаков ослабления отёка: эндотелия и низким' уровнем: развертывания процессов внутриклеточной регенерации. 3: Применение в целях кардиопротекции при радикальной коррекции ВПС у пациентов первого года жизни кардиоплегического раствора внутриклеточного типа;- «Сі^осНоІ» является* эффективным средством? защиты- незрелого миокарда, что подтверждается протекцией реологических нарушений и толег рантностыо клеток эндотелия коронарных микрососудов к ишемическим и реперфузионных воздействиям:

4. Интраоперационныш метаболизм миокарда при коррекции ВПС в? условиях ИК у детей первого года^ жизни характеризуется» более выраженной1 гипергликемией, гиперлактатемией, гиперпируватемией по сравнению с аналогичными изменениями, в периферическою крови:

5. Субстратное энергообеспечение оперированного сердца, у пациентов первого года жизни характеризуется переключением метаболических путей с экстракции глюкозы и ЄЖК на предпочтительное потребление лактата; и пи-рувата сопряженное с нарушениемутилизации; глюкозы. Использование: лак-тата в качестве экономичного энергетического субстрата может рассматриваться компенсаторным механизмом, отражающим возрастные особенности метаболизма сердечной мышцы.

6. В миокарде пациентов,первого года жизни? на этапах радикальной коррекции.ВИС отмечается активация как процессов ПОЛ, с возрастанием-уровня МДА*, так и антиокислительной защиты, характеризующейся!повышением активности каталазы, сдерживающей деструктивную активацию ПОЛ! В. то же время, ослабление антирадикальной'защиты миокарда со'Снижением содержания церулоплазмина* может служить: фактором повреждения с, возникновением миокардиальной дисфункции вшослеоперационном-периоде.

7. Сравнительная^ интраоперационная флуориметрическая оценка жизнеспособности миокарда-при-радикальной коррекции ВПС у детей* первогогода жизни при различных вариантах его защйтьь- ФХКП, кровяной кардиопле-ги» и-раствора "СиБЮсИоГ демонстрирует частичную его защиту от ишеми-ческих и реперфузионных повреждений с менее выраженной*дефрагментаци-ей ДНК кардиом иоцитов и повреждением ядерных мембран-при-применении для защиты незрелого1 миокарда кардиоплегического раствора внутриклеточного типа - "СиБЮсйоК'.

8. Электрокардиографические признаки, ишемии миокарда у пациентов, первого года жизни в раннем послеоперационном периоде и на 1-5 сутки носят транзиторный-характер Ьубэпикардиальных и субэндокардиальных ише-мических расстройств с преимущественной локализацией по нижней и боковой стенке с последующей регрессией к 3-5 суткам у большинства больных с наименьшей частотой встречаемости при использовании раствора "СивЮсКоГ.

9. "Хирургической стресс нормой" для' оценки эффективности защиты, миокарда у пациентов первого года жизни после радикальной коррекции ВПС является-динамика активности МВ-КФК на 1е сутки послеоперационного периода в пределах до 100" ЕД/Л м, на Зи сутки до 57 ЕД/Л, на 5 сутки до 43 ЕД/Л и содержания тропонина I на 1е сутки до 18 нг/мл, на Зи сутки до

3,3 нг/мл и на 5е -1,6 нг/мл, что является суммарным показателем хирургической травмы миокарда и адекватности его защиты от гипоксии. 10. "Хирургической стресс нормой" адекватности защиты организма при операциях в условиях ИК у детей первого года жизни является активность общей КФК на 1-е сутки до 1380 ЕД/Л, на 3-й сутки до 387 ЕД/Л и на 5е до 100 ЕД/Л, что является суммарным показателем операционной травмы вследствие торакотомии и травмы миокарда.

Рекомендации для практического здравоохранения.

1. Для защиты миокарда у пациентов первого года жизни наиболее эффективным" методом является' применение внутриклеточного раствора, "СизШсПоГ, введение которого должно' осуществляться охлажденным до 5-8°С раствором, антеградно, в корень аорты из расчета 40 мл на килограмм веса1 пациента в* течение 6-8 минут при тщательной профилак

• тике аэроэмболии в момент присоединения кардиоплегической инфузи-онной'системы- к аорте, под гидростатическим давлением с высоты 100см над- операционным! столом до остановки сердца с одновременным« снижением объемной скорости перфузии*до артериального давления 20 мм рт.ст., дальнейшим, снижением, уровня< кардиоплегической! системы до 50-70 см после остановки- сердца и, одновременным, повышением объемной скорости искусственного кровообращения до расчетной:

2. При использовании кардиоплегического раствора "Си^осИоГ у пациентов* первого года жизни целесообразно наружное охлаждение крошкой льда» через марлевый» слой для дополнительной защиты миокарда малой массы от внешнего нагревания.

3: Для интраоперационной оценки эффективности защиты» миокарда рекомендуется, лабораторный анализ биопсийного. материала правого предсердия с использованием флуориметрического метода с определением. степени фрагментации ДНК кардиомиоцитов и интенсивности флуоресценции.

4. У пациентов в возрасте до года для разрешения периоперационного отека миокарда к концу реперфузии целесообразно использовать модифицированную ультрафильтрацию (МУФ) и далее проводить мероприятия'направленные на дегидратацию в течение раннего послеоперационного периода, в зависимости от индивидуальной объемной перегрузки.

5. После восстановлении сердечной деятельности и на этапе реперфузии, с учетом нарушения утилизации глюкозы- миокардом, состояния гипоэргоза сердца целесообразно использовать препараты экзогенного креа-тинфосфата - неотон (фосфокреатин, натривая соль) в возрастных дозировках и.следует проводить коррекцию^гипергликемии'с1 уровня сахара крови-10-ммоль/л ; в случаях нормогликемии использовать инфузию глюкозо- инсулиновой смеси.

6. В раннем послеоперационномшериоде, с учетом активизации4процессов ПОЛ:- в миокарде, особенно у пациентов- с длительным, временем пережатия, аорты и. признаками периоперационного повреждения-* сердечной мышцы; целесообразно использовать, медикаментозную коррекцию блокаторами ИОЛ - мексидол (этилметилгидроксипиридина, сукцинат) в возрастных дозировках.

7. Для- периоперационного повреждения миокарда у пациентов первого I года жизни характерны следующие клинико-диагностические критерии: ЭКГ признаки ишемии, полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса, нарушения ритма в вариантах преходящей диссоциации синусового и узлового ритма, А-У- блокада высокой степени с замещающей предсердной либо желудочковой- экстрасистолией, ЭХО-КГ признаки диастолической дисфункции ЛЖ, наличие зон гипокинеза стенок мио-. карда с возможным снижением ФВ, активность МВ-КФК в раннем послеоперационном периоде в диапазоне 100-200'ЕД/Л.

8. Терапию послеоперационного периода у пациентов первого года жизни при диагностике ишемии миокарда целесообразно проводить по принципу переключения энергетического метаболизма сердца с конкурентного использования жиров на потребление глюкозы: целесообразно применение глюкозо - инсулиновой смеси до улучшения параметров сократимости сердечной мышцы, более позднее включение в состав па-раентерального питания жировых эмульсий.

Заключение.

1 ,

У пациентов с сердечно - сосудистой патологией, у которых кислород-транспортная функция системы кровообращения страдает еще до операции и выполнение основного этапа операции предполагает выключение сердца из кровообращения - защита миокарда приобретает особую значимость [Ломи-воротов В.В., 2004]. Несмотря на современные эффективные методы защиты миокарда после выполнения основного этапа операции сердечная мышца подвергается той или иной степени гипоксии, что характеризуется снижением её сократительной способности. Факторы хирургического стресса при операциях в условиях ИК вызывают цепь патофизиологических реакций вследствие охлаждения организма ,ламинарного потока крови в контуре ИК, контакта крови с чужеродной поверхностью, перераспределения секторов перфузии в сторону централизации [Меньшугин И.Н. 1998;. Локшин Л.С.,v Лурье Г.О., Дементьева И.И., 1998], а также неспецифического иммуновос-палительного ответа (Караськов A.M., Струнин О.В. и др., 2007], что является патофизиологическим фоном при выключение сердца из кровообращения. Учитывая требования современной кардиохирургии в больших объемах и длительности хирургических вмешательств выбор метода адекватной карди-опротекции имеет приоритетное значение. Мы сконцентрировались на комплексном изучении защиты миокарда у особо сложного контингента больных - пациентах первого года жизни, у которых к вышеперечисленным аспектам добавляется аспект морфофункциональной незрелости миокарда.

Проведенная нами, комплексная оценка включала биохимические критерии адекватности защиты миокарда, как классические (определение лактата, пирувата, СЖК в крови коронарного синуса), так и расширенные арсеналом методик по оценке состояния ПОЛ и антирадикальной защиты миокарда; динамики специфических маркеров повреждения миокарда МВ-КФК и тропонина I на фоне определения активности общей КФК и отношения

МВ-КФК к общей; активности КФК. Применение современных флуоримет-рических методов позволило дать интраоперационную оценку жизнеспособности миокарда, провести интраоперационный анализ повреждения ДНК кардиомиоцитов и использовать данные характеристики; в-качестве: критерия-: адекватности кардиопротекции. Применение метода электронной, микроскопии позволило изучить состояние: микроциркуляторного русла миокарда, а также популяционного состава; эндотелия на этапах хирургической коррекции! ВИС, выявить возрастные: ультраструктурные особенности сердечной мышцы пациентов до года и от года до - 2х; лет, скурпулезно оценить адекватность кардиопротекции; кардиоплегическим: раствором ''СизШ^бГ' по-ультра-структурным критериям. Клинический аспект изучения защиты миокарда .включал: комплексную оценку характера восстановления«, сердечной деятель-: ности, динамику'нарушений ритма и проводимости; динамику ишемических нарушении миокарда по данным ЭКГ. возникновение локальных нарушений ; сократимости миокарда, а также клинические особенности течения; послеоперационного периода у пациентов первого года жизни; с миокардиальной дисфункцией на фоне ишемии миокарда и особенности течения, послеоперационного периода у пациентов с летальным. исходом в аспекте выявления; / ишемических- повреждений миокарда. Сравнительный' комплексный анализ, различных методов защиты миокарда у детей первого года жизни - ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора "С^осНоГ'по всем вышеперечисленным ■ критериям позволил дать оценку адекватности кардиопротекции и выбрать наиболее эффективный метод защиты миокарда у пациентов; первого года жизни. ,

В нашем исследовании мы использовали подходы и разработки нашего института.по комплексной оценке метаболического профиля- кардиохирурги-ческих больных и применили их в сравнительном аспекте 3-х вариантов защиты миокарда у детей первого года жизни, проведя исследование выраженности постгипоксических и реперфузионных нарушений в. сердечной мышце на этапах коррекции ВПС, включая анализ:, использования; энергосубстрата-гов миокардом, степени: активизации« ПОЛ;1 состояния? антиперекисной и; антирадикальной защиты миокарда.

Результатами нашего^ исследования» по? биохимической? оценке-выявлен: метаболический, профиль у кардиохирургических пациентов первого года жизни на: этапах: операции« как; в« миокарде,> так. ш: ві организме: в; целом* ,который;; имел еле дующие характеристики:

На фоне ИК в режиме умеренной гипотермии влияние факторов стресса приводило к. равнозначному метаболическому ответу, как в миокарде, так и в организме в целом. В: этот период на фоне повышенияуровняСЖК.ин-дуцированного, по - видимому введением гепарина;, отмечалась лакгатемия какгв миокарде;, так иі ві периферической» крови. Перед коррекцией порока в миокарде пациентов также, отмечалась гипергликемии,, в 2 раза превосходящая исходный уровень и имелись «нарушения утилизации глюкозы.'Восполнение: энергозатрат миокарда в этот период, осуществлялось только в 37% случаев,за счет утилизации: глюкозы, в 39% за счет потребления лактата и в< 45% за:счет потребления.СЖК, что характеризовало умеренные расстройства энергообеспечения, сердечно» мышцы: В? 67% случаев.; происходила: экстракция неорганического1 фосфора, используемого на' синтез; макроэргических фосфатов: В" доокклюзионном; периодекак-.в;- миокарде:так и; в: организме: в целом; отмечался существенный прирост уровня МДА, являющегося интегра-тивным показателем активизации ПОЛ и повреждающего воздействия на органы и ткани, Мы выявили одновременную активизацию» антиперикисного звена АОЗ -возрастание каталазнои активности в 1,4 раза, относительно-исходного уровня с, одновременным ослаблением антирадикальной защиты -снижение уровня IЩ в 2 раза ниже исходного. Снижение уровня ЦП, по - видимому, было обусловлено фактором травмы> эритроцитов в- контуре ИК и соединение ЦП с ионами железа. В этот период зарегистрирована равнозначная гипохолестеринемия, как в миокарде, так и в организме в целом, что характеризовало снижение адаптивных возможностей.

В раннем постокклюзионном периоде после восстановления сердечной деятельности у пациентов первого года жизни метаболические сдвиги характеризовались нарастанием лактатемии, появлением гиперпируватемии, более значимых в миокарде, чем в организме в целом, что свидетельствовало о более выраженных проявлениях гипоксии в сердечной мышцы несмотря на применяемые методы кардиопротекции. Сохранялся равнозначный дооокк-люзионый уровень гипергликемии и гиперлппидемии, а энергообеспечение миокарда сразу после восстановления сердечной деятельности и возобновления коронарного кровотока осуществлялось за счет легкодоступных источников энергии - экстракции глюкозы в 63% случаев, а также использования СЖК у 62% больных. На данном этапе происходило накопление лактата в миокарде в 83% случаев, а так же пурувата - в 65%,что являлось следствием активизации в период пережатия Ао процессов анаэробного гликолиза. Следует особо отметить, что как в миокарде, так и в организме в целом сохранился доокклюзионный уровень МДА, характеризующий адекватность кардиопротекции. Сохранность каталазной активности миокарда нами рассматривалась в пользу эффективности его защиты, т.к. активизация процессов свободно-радикального окисления при ишемии приводит к разрушению и самих ферментов. В этот период сдерживающими факторами активизации ПОЛ являлось дальнейшее равнозначное нарастание каталазной активности, как в миокарде, так и в организме в целом. Отрицательным моментом являлось дальнейшее ослабление антирадикального звена АОЗ с минимальным уровнем ЦП в этот период. После коррекции порока гипохолестеринемия как в миокарде, так и в организме в целом достигла минимального уровня, а в сердечной мышце преобладали процессы его экстракции в 58% случаев. Следует отметить, что активное потребление СЖК миокардом на фоне гиперлипидемии харакгеризовало его использование не только в качестве энергосубстрата, но и в качестве субстрата реализации процессов ПОЛ.

На этапе реперфузии в миокарде регистрировалась более выраженная^ гипергликемия по сравнению с организмом в целом с одновременным накоплением глюкозы, миокардом-у 70% больных. Метаболический профиль миокарда в этот период характеризовался* выраженной лактатемией, гиперпиру-ватемией, гиперлипидемией* равнозначно выраженной, как в миокарде, так и вюрганизме в целом. В конце реперфузии, произошло переключение метаболических путей субстратного обеспечения, миокарда относительно- периода восстановлении сердечной деятельности и ситуация, уже характеризовалась нарушением* утилизации глюкозы миокардом у 70% пациентов, и восполнением энергозатрат сердечной мышцы за счет экстракции-лактата в68% случаев; иирувата в 64% и СЖК в 66%. Данная* ситуация расценивалась нами, как гипоэргоз, связанный с постгипоксическими и, реперфузиоными изменениями сердечной мышцы. По-видимому, по мере восстановления^ коронарного кровотока значительно активизируется путь использование лактата в качестве энегретического* субстрата. Предпочтительное использование лактата в качестве энергетического субстрата по сравнению с СЖК является? механизмом присущим неонатальному миокарду, что было- особенно важно на фоне сохраняющегося лактацидоза.

К окончанию реперфузии концентрация МДА достигла максимума, её уровень повысился и в 1,9 раза относительно исходного и был идентичным как в миокарде, так и в организме в целом, отражая- равнозначное повреждающее воздействие. Отсутствие статистически достоверных артерио-венозных различий в миокарде по сравнению с периферической кровью по уровню МДА говорит в пользу адекватности защиты миокарда у пациентов первого года жизни. При оценке распределения пациентов по долям, все же отмечено преобладание доли больных — (59%) с выходом МДА в кровь коронарного синуса. В этот период по-прежнему сдерживающими факторами повреждающего воздействия активизации ПОЛ являлось дальнейшее нарастание каталазной активности, как в миокарде, так и в организме в целом с преобладанием активизации антиперекисной защиты в миокарде. Положительным моментом'данного периода являлось некоторое-повышение уровня ЦП -как в миокарде: так и в периферической крови, но все еще сохранялось, ослабление антирадикального звена АОЗ относительно исходного. Выраженность гипохолестеринемии несколько уменьшилась относительно предыдущего этапа, но уровень холестерина не достиг исходного, что прогностически свидетельствовало в пользу снижения адаптивных возможностей как миокарда, так и организма в целом. Так у пациентов с синими пороками на этапе реперфузии в миокарде отмечена более выраженная гипохолестеринемия по сравнению с группой больных бледными^ пороками, что так же косвенно отражало нарушение адаптивного потенциала сердечной мышцы у пациентов первого года жизни с исходной артериальной'гипоксемией.

Нами выявлены статистически достоверные корреляции биохимических показателей из крови, оттекающей от миокарда: а) между длительностью пережатия) АО» и активностью> каталазы, б) между уровнем СЖК и МДАна этапе восстановления сердечной деятельности в) между активностью каталазы и МДА на этапе восстановления сердечной деятельности г) между уровнем СЖК и активностью каталазы на этапе реперфузии, что объективно отражает патофизиологические закономерности активации перекисных процессов и компенсаторной активации системы АОЗ в сердечной мышце на этапах радикальной коррекции ВПС.

При исследовании динамики уровня специфических маркеров повреждения миокарда в послеоперационном периоде мы учитывали снижение информативности данных лабораторных методов при наличии операционной травмы миокарда в сочетании с периодом выключения сердца из кровообращения в условиях кардиопротекции. По этой причине мы выявили хирургическую " стресс-норму " адекватности защиты миокарда для кардиохирургических пациентов первого года жизни, перенесших радикальную коррекцию i

ВПС. Активность МВ-КФК на 1-е сутки послеоперационного периода превысила нормальные значения (норма-24 ЕД/Л) в 4 раза, достоверно снизилась

I • к 3-м суткам, и еще в большей степени к 5 суткам, однако ещё оставалась в

1.8 раза выше нормы. Средние показатели активности МВ-КФК на 1-е сутки составили - 99,8 ЕД/Л, на Зи - 57 ЕД/Л, на 5е- 43 ЕД/Л , статистически достоверно различаясь между сутками. Аналогичная динамика наблюдалась.по активности общей КФК, средние значения, которой на 1-е сутки в 6,9 раза превысили норму ( норма 200 ЕД/Л), снизились к 3-м суткам , но оставались в

1.9 раза выше нормы и далее снизились к 5 суткам до уровня исходных. Учитывая наличие факторов операционной травмы грудной клетки, а также непосредственно периоперационной травмы миокарда средние показатели активности общей - КФК на 1е сутки составили -1381 ЕД/Л, на Зи сутки - 387 ЕД/Л , на 5е сутки достигли нормы, статистически достоверно различаясь между сутками, что может служить ориентирами хирургической "стресс нормы" при оценке суммарной операционной травмы у данного контингента больных.

Клинически значимый показатель соотношения активности МВ-КФК/ к активности общей КФК для диагностики ишемического повреждения миокарда (при оценке пациентов > перенесших АКШ в норме не выходящий за рамки 6%) [Чернявский М.А., Князькова Л.Г., Могутнова Т.А. и др., 2007] у детей первого года жизни на 1-е,3-й, 5-е сутки характеризовался значимым приростом в динамике послеоперационного периода и соответствовал 7,3 %, 14,7%, 42,1%. Более значимое снижение активности общей КФК по сравнению с динамикой активности МВ-КФК отражает более выраженное периопе-рационное повреждения миокарда в структуре общей операционной травмы.

Отражением влияния комплекса факторов хирургической агрессии: наличие операционной травмы миокарда в сочетании с периодом выключения сердца из кровообращения в условиях кардиопротекции является средний уровень тропонина I; который на 1 с сутки составил -18 нг/мл., на 3-й сутки -3,3 нг/мл, на-5-е сутки был;практически в: пределах нормы?- 1,6 нг/мл , что может служить* ориентиром хирургической- "стресс нормы" миокарда, и эффективности его? защиты у пациентов!первого года жизни. В результате; нашего исследованиям выявлены следующие статистически значимые корреляции: окклюзия До, мин - МВ-КФК 1 сутки; МВ-КФК Гсутки,- локальные нарушения; сократимости 1 сутки; МВ-КФК. 1сут-тропонин:Е 1' сутки; МВ-КФК 1'сут-тропонинЕ З сутки; МВЖФК, Гсуткие - МВЖфК Зсут;:: МВ-КФК Гсут -общая? КФКС 1сутки; МВЖФК. Зсутки - обща® КФК Зсутки;: общая - КФК 1сутки - тропонин;Е1;сутки;; общая«- КФК^1сзггки?- общая«- КФК Зсутки;.общая - КФК 3 сутки,- тропонии I 1 сутки, что хорошо отражает патофизиологические закономерностей повышает значимость результатов нашего исследования. - ' ,

Ультраструктурные критерии эффективности; защиты миокарда в нашей; работе в отличие от классических подходов - по состоянию кардио-мпоцитов, мы использовали разработанные в нашем институте подходы,, используя анализ состояния^микрососудов обменного звена коронарного русла, . а. также состояния популяционного состава эндотелия микрососудов [Казанская Е.М:,. Волков А?;М,. Цветовская Т. А1, 2002; Волков? ЖМ: Автореф: . дис. д-ра. мед. наук., 2003] , . ' ■

Период длительной тотальной ишемии миокарда у. детей первого года жизни сопровождался; перестройкой» ультраструктуры МС коронарного русла, проявляющейся в обеих возрастных труппах пациентов — до года и от года до 2-х лет. Таким образом, у пациентов первого года, жизни в момент окончания коррекции порока микрососудистое русло миокарда, как у детей до года, так и у пациентов , от года до двух лет характеризовалось значительным снижением количества открытых микрососудов относительно доокклю-зионного этапа и соответственно отмечался существенный прирост закрытых МС. В то же время у детей до года присутствовали два типа механизмов закрытия микрососудов - физиологические и патологические, где превалировали физиологические способы закрытия, когда выключение МС из кровото-! ( ка достигалось достоверным ростом доли капилляров; закрытых ядром ЭК, глубоко выступающим во внутрисосудистое пространство. В тоже время, как в группе пациентов до года, так и от года до двух лет в популяции закрытых МС выявлены патофизиологические механизмы закрытия за счет обтурации просвета сосудов отечным эндотелием и накоплением пузырей в просвете' сосудов. Количество МС, закрытых агрегатами форменных элементов крови; у детей до одного года и старше года не изменялось по сравнению с доокк люзионным этапом операции. Тем не менее, регистрируемые агрегаты эритроцитов включали не только клетки с нормальной ультраструктурой, но и со сниженной плотностью матрикса. В некоторых биоптатах обструкция внут-рисосудистого пространства мельчайших сосудов коронарного русла происходила не столько за счет накопления в нем эритроцитов, сколько благодаря присутствию крупных нейтрофилов, контактирующих с люминальной поверхностью ЭК. В открытых МС форменнью элементы крови главным образом были представлены эритроцитами с нормальной морфологией, но в отдельных капиллярах они приобретали причудливые очертания при наличии непрерывной ограничительной» мембраны. В конце ишемии миокарда в МС детей до двух лет помимо типичных эритроцитов-дискоцитов наблюдались формы, которые следует расценивать как образец их трансформации в акан-тоциты, эхиноциты и стоматоциты. Согласно мнению ряда исследователей, эти клетки обладают пониженной эластичностью и меньшей способностью прохода по капиллярам. Нередко в просветах открытых МС нейтрофилы и тромбоциты находились в тесном контакте с люминальной поверхностью эндотелия. В некоторых открытых МС нейтрофилы и тромбоциты имели поврежденную оболочку с выходом содержимого цитоплазмы в просвет. Помимо форменных элементов крови внутрисосудистое пространство открытых капилляров часто содержало пузыревидные структуры. Некоторые «пузыри» имели миелиноподобные тельца различных размеров. Дополнительно в просветах открытых капилляров обнаруживались фрагменты ЭК всех морфологических разновидностей, а также включения, напоминающие гранулы ней-трофилов и тромбоцитов.

Базальная мембрана в части МС, независимо от их функционального состояния, имела нормальную ширину и плотность, тогда как в других выглядела умеренно расширенной на отдельных участках или на всем своем протяжении. В последнем случае базальная мембрана капилляров отличалась сниженной плотностью и имела элементы разволокнения и многослойности. В отдельных капиллярах имелись участки исчезновения базального слоя. В конце периода окклюзии аорты практически во всех биоптатах отмечалась та или иная степень интерстициального отека. Крупные его очаги, как правило, содержали свободные эритроциты, а также отдельные лейкоциты и тромбоциты, окруженные клеточным детритом. Некоторые из пузыревидных структур содержали миелиноподобные включения.

В клетках рыхлой соединительной ткани выявлялись признаки цито-плазматического отека. Однако отдельные макрофаги находились в активном состоянии, о чем свидетельствовали картины фагоцитоза эритроцитов, расположенных в интерстиции.

По нашим данным в обеих группах детей внутрисосудистое пространство МС нередко приобретало хлопьевидную или осмиофильную структуру, что являлось следствием стаза крови при остановке сердца, коагуляции ее грубодисперсных субстанций и неравномерного их осаждения.

На этапе реперфузии число открытых МС миокарда увеличилось относительно окклюзионного этапа операции исключительно в группе детей от года до двух лет. Выявляемая динамика была обусловлена включением в кровоток спавшихся МС за счет фрагментации отечных клеток благодаря чему их количество становилось несколько ниже, чем в конце периода окклюзии аорты, а доля открытых МС соответственно увеличивалась. В группе детей до года число МС с открытым просветом на-этапе реперфузии сохранялось достоверно ниже, а закрытых отечным эндотелием выше, чем доокютю-зшгаорты, с выраженной тенденцией к снижению^доли закрытых МС и повышению доли-открытых МС на этапе реперфузии относительно-окклюзион-ного этапа. При этом в, микрососудах с набухшим эндотелием, выявлялись-случаи*закрытия^ как за счет полного отека ЭК, так и-.за счет отека исключительно околоядерного 1 пространства, клетки, а также благодаря формированию отечного выроста,ЭК.

Таким образом; ультраструктурная> перестройка сосудов- МНР в ответ на восстановление коронарного-кровотока и к концу реперфузшг имела5 сходство и особенности у детей первого года жизни и пациентов в возрасте одно-го-двух лет. Так, в. обеих группах количество-МС, закрытых патологическими способами выключения^ из. кровотока сохранялось, достоверно выше, чем до окклюзии аорты. Тем не менее; у детей старше года доля открытых капилляров, увеличивалась относительно-периода'ишемии-и не имела различий с доокклюзионным этапом операции,, тогда как у детей до-года период реперфузии миокарда не сопровождался значительным увеличением проходимости МС по сравнению с ишемическим этапом операции, и количество-открытых капилляров сохранялось-достоверно-ниже, чем до окклюзии аорты. Оценка реперфузионной'динамики морфологических характеристик пропускной способности МС свидетельствовала о достоверном увеличении относительно дооклюзионного этапа частоты, встречаемости капилляров, чьи просветы об-турированы агрегатами форменных элементов крови. Это имело место исключительно у детей в группе от года до двух лет. Вместе с тем, применение непараметрических критериев статистики позволяло подтвердить наличие ярко выраженной тенденции к сладжированию форменных элементов, крови также и у пациентов до года. В обеих группах детей среди МС, выключенных из кровотока агрегатами форменных элементов крови, преимущество выявлялись закрытые МС по механизму сладжа эритроцитов. Агрегаты, тромбоцитов и нейтрофилов регистрировались реже. При-этом встречались сочетан-ные тромбы, включающие несколько эритроцитов и крупный нейтрофил, либо' несколько тромбоцитов и 2-3 эритроцита. Триггером массового привлечения форменных элементов^ крови. В' сосуды МЦР в раннем послеоперационном периоде, по-видимому, выступал собственно ишемический и реперфузи-онный стресс, вызывающий усиление экспрессии адгезивных молекул сосудистого эндотелия и в дальнейшем запускающий' каскад неспецифического иммуновоспалительного ответа [Караськов A.M. и др., 2007; Струнин О.В., 2005]. Особенностью-этапа реперфузии, миокарда в^ обеих группах являлось присутствие МС, закрытых за счет сочетания физиологических и патологических механизмов* выключения« из кровотока. Например, отдельные спавшиеся МС имели в« составе эндотелия клетки с крупными отечными* выростами, которые визуально раздвигали щелевидное внутрисосудистоё пространство, локально перекрывая его. В. просветах открытых капилляров на этапе реперфузии в обеих группах детей с равной частотой регистрировалась равномерно зернистая плазма с умеренной и повышенной электронной,плотностью. Форменные элементы крови в основном были представлены.эритроцитами, хотя нейтрофилы и тромбоциты отмечались чаще, чем до окклюзии аорты. Основная масса эритроцитов имела нормальную морфологию, но некоторые красные клетки крови отличались причудливой формой и сниженной плотностью матрикса, что являлось следствием аноксии миокарда с изменением морфологии клеток крови. Помимо форменных элементов крови в просветах открытых МС часто обнаруживались пузыревидные структуры с целостной, либо перфорированной мембраной. Дополнительно отмечались, свободные фрагменты ЭК, в основном принадлежащие к темной и гиперос-мированной разновидности, а также образования, размерами и морфологией напоминающие гранулы нейтрофилов. Таким образом, просветы МС в обеих группах пациентов нередко «засорялись» фрагментами ЭК различных разновидностей, в том числе отечных, что является одним из широко известных последствий!: ишемии* сердца^. вызывающей активацию* патологического- мик-рою1азматоза сосудистого эндотелия . .

Ультраструктурабазальной мембраны капилляров-« в; группе; от года; до? двух лет не имела: принципиальных; различий; с доокклюзионным. этапом операции; но; в группе детей до годаг была сходна, с ишемическим пе-рибДОМ1. ■' . ■ ' ■ .7 " ', ' 7*' "■ ' 7 ■

Морфология* интерстициального - пространства ю моменту окончания; коррекциишорокашарьировала:; Участки;: вйпределах которых: признаки? отека: отсутствовали, былишевелики шв них кардиомициты.близко?соседствовали с капиллярами. Значительно чаще регистрировались зоны, умеренного: и сильного межклеточного отека.В пределах таких участков часто выявлялись пузыревидные структуры, различной формы*и» размеров».вплоть,до^гигантских; Помимо этого в интерс гиции часто встречались свободные эритроциты, среди которых наблюдались, клетки с нормальной ультраструктурой и со сниженной; электронной плотностью магрикса. У некоторых эритроцитов отсутствовала. четкая ограничительная« мембрана. Крупные очаги кровоизлияния наблюдались редко,, но в дополнение к эритроцитам интерстицианьное: пространство включало нейтрофилы и тромбоциты. Расширение и просветление пери капиллярного пространства, плазмаррагии и перпваскулярные кровоизлияния, наблюдаемые в конце окклюзии аорты у большинства детей раннего возраста, скорее всего, формировались в результате нарушения барьерной функции сосудов в условиях дефицита кислорода. Для завершающего- этапа операции также было характерно накопление в интерстициальном простран

I . . стве полуразрушенных органелл КМЦ и миелиноподобных, образований, свидетельствующих , о начале компановки дегёнерированных клеточных структур с дальнейшим процессом "очищения" посредством выхода, миелиноподобных образований вместе с:"пузырями?'в просвет сосуда. :

Ультраструктура клеток соединительной ткани была разнообразна;;, хотя многие фибробласты, особенно в группе детей до года, характеризовались той или иной стадией развития коликвационного, либо коагуляционного некроза.

По результатам выполненного исследования^ длительная ишемия ^миокарда в обеих группах сопровождалась не только ^ограничением перфузион-нойспособности МС, но также ростом комплекса дистрофических изменений' в эндотелии МС, а1 также проявлялась-достоверным^ уменьшением доли ЭК основного типа в общей популяции.и увеличением числа клеток с резко» измененной морфологией, подвергающихся- деструкции по типу колликваци-онного некроза.

В- результате интраоперационной оценки динамики популяционного состава' эндотелия^на глубине длительной ишемии миокарда у пациентов догола и после года» регистрировал ось. снижение числа ЭК основного ^типа, которые являлись структурно-функциопальным базисом популяции, поскольку она характеризуются пропорциональным развитием органелл, принимающих участие во внутриклеточных синтезах и транспортных процессах [Кага^кауш С.М!, & а1'., 1999]. Изменение в сторону уменьшениям доли этих ЭК в общей' популяции, несомненно способствовало угнетению транспортной1 и синтетической активности эндотелиального пласта в целом и свидетельствовало о падении резистентности эндотелиальнойвыстилки к тотальной ишемии миокарда. На этом фоне в обеих группах возрастала доля отечных ЭК, что свидетельствовало о нарушении биоэнергетической функции эндотелия и проницаемости его плазматической мембраны.

Особого внимания заслуживает факт, что у пациентов до года реперфу-зия миокарда не вызывала уменьшения популяционной доли отечных ЭК по сравнению с периодом аноксии. Сохранение высокого числа отечных клеток в составе эндотелия МС после восстановления коронарного кровотока приводило не только к формированию патологически закрытых капилляров, но и к неравномерной перфузии сосудов МЦР. Это затрудняло транспорт кислорода и субстратов метаболизма к кардиомиоцитам с отрицательным влиянием на состояние ультраструктуры сократительного миокарда. Напротив, у детей в возрасте от одного до двух лет восстановление коронарного кровотока сопровождалось уменьшением (приблизительно в два раза) количества отечных ЭК по сравнению с ишемическим этапом операции.

Популяция-темных и гиперосмированных ЭК, напротив, количественно не изменилась по сравнению с доокклюзионным этапом операции. Отсутствие на этапах операции отрицательной динамики популяционной доли темных ЭК в обеих группах пациентов свидетельствовало об эффективности защиты миокарда раствором "Custodiol". Мы придерживаемся мнения некоторых исследователей, что толерантность темных клеток к факторам кардио-хирургического стресса считается,свидетельством адекватности анестезиологических мероприятий по защите миокарда в период открытого сердца. а

Дополнительным признаком сохранности ультраструктура МС правого t предсердия при защите миокарда раствором "Custodiol" по нашему мнению являлось отсутствие статистически значимых интраоперационных сдвигов в популяции гиперосмированных клеток. В настоящее время гиперосмия цитоплазмы ЭК рассматривается как проявление более глубокой5 патологии клетки, нежели внутриклеточный отек (Volkov A.M. et al., 1996), так как гиперос-мированные формы эндотелиоцитов появляются в результате необратимого нарушения белкового и углеводного обмена клетки.

Динамика светлых ЭК различалась в двух группах детей. У пациентов до года регистрировалось увеличение доли этих клеток в эндотелии коронарных МС, а у детей в возрасте одного-двух лет являлось статистически незначимым. Таким образом, у детей старше года наблюдалось достоверное увеличения количества светлых ЭК.

Можно было предположить в этой группе пациентов восстановление активности натрий-калиевой помпы плазматической мембраны, ответственной за удаление из цитоплазмы избытка жидкости, что позволяло части отечных клеток трансформироваться в одну из «рабочих» и, скорее всего, в светлую разновидность ЭК. Эти данные подтверждают основания рассматривать новорожденных и детей до года как категорию пациентов, обладающих повышенной гидрофильностью тканей, в том числе и миокарда, и значительно* более высокой, чем взрослый организм, чувствительностью к стрессу, сопряженному с условиями ИК.

В обеих группах детей субклеточная организация ЭК основного типа, светлых и темных варьировала, но в целом в каждой из трех «рабочих» разновидностей ЭК выделялись две подгруппы. К первой относились, ЭК со структурой, сходной с таковой вначале операции. Ко второй подгруппе относились клетки «рабочих» разновидностей с более выраженной постгипок-сической перестройкой морфологии. Убедительным фактом*« эффективности кардиопротекции« являлась немногочисленность популяции темных ЭК второй подгруппы, хотя-по морфологии они были близки к гиперосмированным.

Отечные ЭК в обеих группах детей были морфологически сходны и, в целом, типичны, но в конце окклюзии аорты в них накапливалось большое количество миелиноподобных телец, свидетельствующих о начале "очищения" клеток от дегенерированных клеточных структур.

Ультраструктура гиперосмированных клеток также не различалась в группах пациентов до1 года и после года. Изредка ЭК этой* разновидности приобретали «кружевной» вид-из-за обилия вакуолей и МПВ, но-чаще обладали цитоплазмой, в которой не удавалось дифференцировать органеллы.

К окончанию реперфузии миокарда у детей в группе от года до двух лет зарегистрировано повышение числа светлых ЭК по сравнению с доокклюзи-онным этапом, в тоже время доля ЭК основного типа сохранялась ниже, а отечных выше, чем в начале операции. Что особенно важно, количество темных и гиперосмированных клеток не имело статистически значимых различий с доокклюзионным этапом операции. В группе детей до года доля ЭК основного типа, светлых, темных и гиперосмированных была сопоставима с периодом ишемии и доокюпозионным этапом операции, но число отечных ЭК сохранилось значительно выше, чем до окклюзии аорты .

Применение непараметрических критериев статистики к оценке динамики популяционного состава ЭК в период реперфузии выявило наличие у детей до года выраженною тенденции к сохранению сниженной дол и ЭК основI ного типа и* повышенной численности светлых ЭК относительно доокклюзи-онного этапа. У детей старше года эти же критерии* подтверждали отсутствие статистических различий между количеством отечных клеток в начале и в конце операции.

В группе детей до года ультраструктура-ЭК основного типа и светлых отличалась полиморфизмом, однако лишь относительно небольшая! часть„ клеток этих.морфологических разновидностей имела общую-архитектонику и субклеточную организацию; сходную с таковой до начала коррекции порока. В цитоплазме выявлялись участки, лишенные органелл и цитогранул, то есть, имелись области очагового отека цитоплазмы. Ядра характеризовались разной степенью-ишемических изменений, включающих отек межмембранного пространства, глыбчатую структуру кариоплазмы^ с чередованием участков разрыхления хроматина и локусов его резкого уплотнения. Митохондрии-выглядели набухшими и практически были лишены крист, а ГЭР и АЕ были ва-куолизированы. Темные ЭК отчетливо подразделялись, на две подгруппы. Первая не отличается от типичных темных ЭК, тогда как ЭК второй подгруппы были близки к гиперосмированным. Микровезикулярная активность клеток варьировала.

В тоже время в группе детей от года до двух лет подавляющее большинство ЭК основного типа имело нормальную общую архитектонику с ярко выраженными структурно-функциональными зонами. Ядра были представлены двумя разновидностями, из которых первая имела четкую оболочку с большим количеством ядерных пор и кариоплазму с рыхло расположенными зернами эухроматина и тонкой полоской примембранного гетерохроматина. В ядрах второй разновидности зарегистрированы изменения ишемической при? роды, характерные для ядерного аппарата ЭК основного типа в группе пациентов до года. Большинство митохондрий имело нормальную ультраструкту ру, но иногда встречались органеллы с резко уплотненным матриксом, в котором почти не определялись кристы. ГЭР в одних клетках был представлен разветвленной сетью каналов, имеющих сравнительно много рибосом на мембранах, тогда как в других ЭК элементы ГЭР были развиты, слабее и представлены отдельными цистернами, на которых рибосомы были» распределены кластерами. Кроме того, в цитоплазме некоторых ЭК основного типа присутствовало много свободных рибосом и полисом.

Светлые ЭК в группе старше года в большинстве своем имели общую композицию сходную с доокклюзионным этапом операции. Однако в период реперфузии миокарда в их популяции изредка регистрировались клетки, периферические отделы которых заполнены хлопьевидной или электронно-прозрачной цитоплазмой. Ядра имели умеренно извилистые, либо сглаженные контуры. Межмембранное пространство в одних ядрах было расширено, в других выглядело узким. Конденсированный хроматин чаще всего локализовался около1 кариолеммы. АГ в большинстве клеток имело признаки редукции. Вместе с тем, в отдельных светлых ЭК регистрировалась гиперплазия АГ. В таких клетках иногда наблюдались скопления специфических эндоте-лиальных гранул, среди которых выделялись типичные палочковидные тельца Вейбеля-Паладе, функционально ответственные за синтез вазоактивных веществ Р - селектина, эндотелеина и фактора Виллебрандта. ГЭР формировался каналами, отличающимися количеством прикрепленных рибосом. Митохондрии в ЭК с нормальной общей архитектоникой имели матрикс, в котором плохо различались кристы. В некоторых ЭК выявлялись митохондрии с признаками резкого отека матрикса и редукции крист. В популяции темных ЭК, как и на предыдущих этапах операции, выделялись две разновидности клеток. Особенностью темных клеток второй разновидности являлись ядра морфологически близкие к пикнозу. В сущности, вторую разновидность темных ЭК от типично гиперосмированных отличал лишь несколько более светлый матрикс цитоплазмы.и относительная!четкость всех мембранных структур.

В обеих группах детей морфология.большинства отечных и гиперосми-рованных клеток типична. Вместе с тем; в группе детей от года до двух лет в отдельных отечных клетках в кариоплазме ядер появлялась зернистость и исчезали,области полного "вымывания" хроматина.

В нашем« исследовании оценка корреляционных взаимоотношений позволила выявить наличие на этапе реперфузии миокарда* достоверной полоI жительной связи между длительностью окклюзии- аорты, продолжительностью ИК и долей, гиперосмированных клеток в» составе эндотелия МС. ПоJ этому различия, обнаруженные в популяционном» составе ЭК двух групп пациентов, скорее связаны не только с возрастом больных. Причины инициации некродистрофических изменений эндотелия у некоторых детейг старше одного года жизни, вероятно, были сопряжены с большей длительностью этапа открытого сердца, сопровождающегося развитием иммуновоспали-тельных реакций с повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов и интенсификацией процессов перекисного окисления'липидов. В свою очередь, супероксид-анионы, которые образуются при взаимодействии ^ свободных радикалов с ядерной и митохондриальной ДНК и пероксинитритом, возникающим при окислении N0, способны индуцировать развитие дисфункции эндотелия, морфологическим проявлением которой является апоптоз и некроз эк.

Нашими исследованиями установлено, что степень развертывания процессов внутриклеточной регенерации в эндотелии детей до года жизни ниже, чем в тех же морфологических разновидностях ЭК у детей старше года. Так в i рабочем» эндотелии детей до года жизни в основной массе клеток регистрировались изменения ультраструктуры органелл, характерные для ишемического и реперфузионнош повреждения миокарда,[Непомнящих ЛлМ. 1991; Шипулин* В;М; и др., 2005]; Нормализация? общей' архитектоники; и тонкой структуры^охватывала сравнительно небольшую:долкрклеток:. В?то же: время* у детей: в; возрасте от одного до двух лет не менее половины ЭК, принадлежащих к «рабочим» разновидностям, демонстрировали хорошо дифференцирующиеся структурно-функциональные:зоны и в разной степени, выраженные признаки: активации! органелл,- принимающих участие во внутриклеточных синтезах. Дополнительно у детей в возрасте от одного до двух лет реже, чем; у пациентов £ первого? года жизни- выявляются? клетки;, «рабочих» разновидностей1^ очаговым'отеком цитоплазмы.

Учитывая:; высокую? информативность метода?электронной.микроскопии можно говорить об эффективности защиты миокарда раствором "СиякхЛюГ ,что особенно относится к пациентам первого года жизни.

При анализе клинических- критериев адекватности защиты миокарда у пациентов первого года жизни при трех вариантах кардиопротекции мы убедились в< малочисленности исследований, для кардиохпрургических пациентов данной возрастной группы и представили вначале клинические данные для. всей: группы обследованных больных, и далее но каждому:варианту защиты миокарда. Восстановление сердечной деятельности у пациентов первого года жизни в большинстве, случаев -85% происходило через А-У блокаду высокой степени, что потребовало применения ЭКС у 12% больных и только в 12% происходило'спонтанное восстановление синусового ритма, что было связано прежде всего с Холодовым фактором. Восстановление через фибрилляцию было зарегистрировано в небольшом количестве наблюдений - в 2,5 % и относилось только к пациентам в группе "Си^осИоГ', которая быстро снималась либо; одним разрядом дефибриллятора, либо медикаментозной: коррекцией электролитного состава: крови. Но. мере: согревания» миокарда , восстановление: синусового ритма происходило у 78 % пациентов, а доля пациентов с транзиторной А-У , блокадой снижалась до 9%, что потребовало применения ЭКС в 8% случаев. В нашем исследовании у пациентов первого года жизни» мы уделили значительное место исследованию характера послеоперационных нарушений ритма, причины, возникновения которых связывают с ишемическими и реперфузионными повреждениями миокарда, с нарушением внутрисердечной' гемодинамики и перегрузкой отделов сердца, а также с непосредственной хирургической травмой миокарда и проводящей системы. В динамике послеоперационного периода после коррекции ВПС доля пациентов с синусовым ритмом имела неуклонную тенденцию к росту и составила в раннем послеоперационном периоде 80%, вЛе сутки -82%, на третьи сутки-89% и к 5м суткам синусовый ритм регистрировался «у подавляющего большинства-пациентов - в 95% наблюдений. Пациенты с сохраняющейся А-У блокадой высокой степени наблюдались в раннем послеоперационном периоде и на 1'е сутки- статистически в равных долях - в 7% и 6% соответственно. К Зм суткам наблюдалось 2% пациентов» первого года жизни с хирургическими причинами А-У блокады. В структуре послеоперационных нарушений ритма эктопический водитель - ритма (А-У) узел присутствовал в. равной-мере как в раннем послеоперационном периоде, так и в 1е сутки - в 7% случаев со снижением доли пациентов к Зм суткам до 3% и к 5м*суткам до 1%. Доля пациентов с преходящей диссоциацией синусового и узлового ритма в раннем послеоперационном периоде имела динамику существенного прироста относительно исходной с 3,8 % до 11% со снижением вдвое на первые сутки до 5% и сохранением на этом уровне вплоть до 5 суток. Динамика возникновения ПБПН п.Гисса характеризовалась существенным увеличением доли пациентов в раннем послеоперационном периоде с 1% до 32% относительно исходной с дальнейшим снижением к первым суткам до 12% и к третьим суткам до 2,5%. Таким образом, ПБПН. п.Гисса носила транзитор-ный характер . У ряда пациентов первого года жизни в раннем послеоперационном периоде в 8,8% регистрируется НБЛН п.Гисса и в 3% ПБЛН п.Гисса, что является диагностическим критерием ишемии миокарда. Если

НБЛН п.Гисса носит транзиторный характер и регистрируется на первые сутки у единичных пациентов, то ПБЛН п. Гисса носит стойкий характер и соотносится с клиникой ишемии миокарда и сердечной недостаточности. Динамика таких нарушений, как нарушение внутрижелудочковой проводимости \ носит прямопротивоположный* характер и доля пациентов в раннем послеоперационном периоде снижается» относительно дооперационной с 17% до 4% и регистрируется» на первые сутки в единичных случаях. Доля больных с замедлением А-У проводимости в раннем послеоперационном периоде составляет 15%,регистрируется в основном у пациентов с АВК, снижается^ 1м суткам до 4% и на 3-й сутки выявляется^ единичных больных.

Особый- и значительный интерес представляло изучение по> данным-ЭКГ признаков послеоперационной^ ишемии миокарда у пациентов первого года жизни связанной с интраоперационным и реперфузионным повреждением сердечной мышцы. ЭКГ признаки ишемии миокарда были представлены* в двух вариантах - субэпикардиальная.ишемия и субэндокардиальная ишемия, которая носила либо диффузный характер и затрагивала все слои» миокарда, либо имела преимущественную локализацию» по стенкам. Стоит отметить, что у ряда пациентов нарушения реполяризации» миокарда1 уже отмечались на дооперационном этапе в 10% случаев. После открытых операций на сердце у пациентов первого года жизни в раннем послеоперационном периоде в 25% случаев регистрируется признаки субэпикардиальной ишемии и в 10% су-бэндокардиальной с дальнейшим сохранением доли больных с признаками субэпикардиальных ишемических расстройств на уровне 22% и снижением в два раза до 5% субэндокардиальных. К третьим суткам происходит существенное снижение доли больных с ЭКГ- признаками субэпикардиальной ишемии до 5% и сохранением доли пациентов с признаками субэндокардиальной ишемии на том же уровне, что соответствовало тяжести течения сердечной недостаточности. Преимущественная локализация зон субэпикалдиальной ишемии в раннем послеоперационном периоде преимущественно затрагивает

• - V 277 в 8% - нижнюю и в 7% - боковую стенку, в первые сутки в 10%- нижнюю и в 8%-боковую:. , .

В" нашей работе подробно изучены дозы и характер ииотропной поддержки у пациентов? первого года' жизни», которые: являются? классическими клиническимшкритериями. адекватности .защитыамиокарда^.Сведенияшо5 данному вопросу единичны и относятся только: к пптраоперационным: этапам исследования: В раннем послеоперационном периоде допамин использовался у 94;3% больных в г дозе 5* мкг/кг мин; адреналин у 33;8% больных в;дозе: 0;054 мкг/кг мин; милринош у 14,7% в дозе 0,44 мкг/кг миш и. в 14,7% инотропная поддержка не использовалась. В 1е суткишроизошло существенное снижение долишациентов;; получающих:инотропнуюгподдержку в:виде допминаг50,9% и адреналина 25,5% с сохранением, доли пациентов, получающих милринрн без: изменения доз кардио гоников. К 3-м суткам, при дальнейшем снижении; доли пациентов ^ с применением допамина до 22,9% и- адреналина до 12% произошло снижение процентного соотношения, больных с применением милринона: до 4,5%. К пятым суткам применение инотропной поддержки у пациептов первого года жизни; отражало выраженность сердечной недостаточности ^ и допамин.использовался в -14% случаев, адреналин в 6,4%, милри-нон в 4,8% без существенного снижения' доз кардиотоников. Динамика прекращения ИВ Л и инотропной? поддержки; у пациентов данной? возрастной? группы представляла экстубацией в первые сутки в.59.2% случаев и прекращением инотропной поддержки в; 39,5 % случаев с: равнозначными * показателями в 17,2% и 17,8% на вторые сутки, и: более, частым прекращением инотропной поддержки - 26%, чем экстубацией,- 7,6% на 3-5 сутки. Доля пациентов с прекращением инотропной поддержки и экстубацией после пятых суток составила 10,8% и 5% соответственно.

Доля пациентов первого года жизни с летальным исходом составила 10,1%, которые в 7% случаев, получали инотропную поддержку весь послеоперационный период, а в 3% случаев кардиотоники были закрыты и открыты вновь. При анализе причин летальности диагностировалась сердечно-легочная; недостаточность,, полиорганная: недостаточность, наличие септического процесса; В результате морфологической оценки гипертрофия миокарда выявлена у подавляющего большинства пациентов. СГКА 2стадии в половине случаев; а также изменеш\я структуры легких либо в виде J11' 2-3 стадии либо гиповолемпческих изменений 2 стадии. И только наблюдался один пациент с признаками ишемического повреждения миокарда, клинико-диагностические * особенностиI течения послеоперационного периодам которого, подробно описаны, как клинический; пример интраоперационного повреждения миокарда:

Доля пациентов с клпнико - диагпостическми признаками ишемии миокарда составила 5,7% случаев и характеризовалась средним временем пережатия Ао- 67 минут, ИК- 127 минут,. ЭКГ- признаками ишемии миокарда, нарушениями ритма и проводимости в виде наличия ритма A-V узла и экет-расистолии у подавляющего большинства пациентов;. использованием допа-мина и адреналина в средних дозах у 2/3 больных, прекращением инотроп-ной поддержки, после 8-13 суток у половины больных, а также экстубацией после 6^ 10 суток у половины больных и возникновением; ДД ЛЖ у половины больных. Уровень MB КФК составил 115-208 ЕД/л , что было значительно выше* средних значений для. всей! группы обследованных пациентов. В то же время: снижение ФВ * отмеченное только у 2Lx больных носило транзиторный характер и её восстановление до средних значений по группе происходило только на 5-7 сутки, после операции.

ФВ для всей группы обследованных больных на 1-е, 3-й, 5-е сутки была снижена относительно исходной ( 75,3% ) и составила 71'%, 65% и 72% соответственно: Локальные нарушения сократимости миокарда были зарегистрированы у 3,2% пациентов, аналогичной была доля больных с ДД ЛЖ -3,2%.

Мы проводили флуориметрическую оценку эффективности защиты миокарда по интенсивности флуоресценции ядерного материала миокарда и исследование степени фрагментации ДНК при заборе биоптатов правого предсердия у пациентов в группах "СиэШсИоГ, ФХКП и кровяной кардиопле-гии в доокклюзионном периоде, в конце окклюзии Ао и в период реперфузии с определением показателя процентного соотношения интенсивности флуоресценции в цитоплазме кардиоцитов относительно ядра. Для пациентов в группах ФХКП и кровяной кардиоплегии определялись статистически значимые различия процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме кардиоцитов относительно ядра между доокюнозионным периодом и окончанием окклюзии Ао, а также доокклюзионым периодом и этапом реперфузии в сторону увеличения процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме. В группе пациентов - " СизШсИоГ' различий в показателях между этапами не найдено.

При сравнительной оценке 3-х методов кардиопротекции в конце окклюзии Ао статистически значимых различий показателей между группами не найдено, но в период окончания реперфузии выявлены статистически значимые различия между группами ФХКП -"СизШсИоГ, кровяная кардиоплегия -" С^осИоГ в сторону меньшего процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме при использовании раствора "СизизсйоГ'. КорреляциI онной зависимости исследуемого показателя с длительностью окклюзии АО при 3-х методах кардиопротекции нами не обнаружено. У 2-х пациентов с летальным исходом и тяжелой сердечной недостаточностью в постокклюзи-онном периоде зарегистрировано соотношение показателей ядро-цитоплазма 1:1 с одновременным снижением интенсивности флуоресценции, что подтверждает информативность предложенного метода для оценки эффективности кардиопротекции. Клинические характеристики течения послеоперационного периода у остальных пациентов с интраоперационной флуориметри-ческой оценкой миокарда при применении ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора "Си81осйо1" соответствовали благоприятному течению послеоперационного периода. В наших, экспериментальных, работах по оценке миокарда; флуоримет-рическими методами; (Ларионов П.М: и соавт, 2010) обсуждались вопросы как самих механизмов репарации, так и разрабатывались подходы к стимуляции регенераторных процессов в> миокарде,, особенно при; ишемических повреждениях, что относится« к; наиболее- актуальным задачам? современной кардиологии; В! этом« аспекте большое значение: имело место изучение: регег нераторного потенциала кардиомпоцитов (КМЦ) и других, клеточных популяций миокарда, а также4совершенствование методов оценки их пролифера-тивной активности. В экспериментальных, и клпнико-морфологических исследованиях. проведенных в последнее -десятилетие, выявлена: способность КМЦ к клеточным формам регенерации при повреждении мышцы сердца разного генеза^ [Лушникова Е.Л;, Непомнящих ЛлМ!,, Толстикова Т.Г.,. 2009;]! Важным выводом работы [Ларионов П.М.и соавг, 20101 являлось положение о том, ^что восстановление исходного* состоянияммикроциркуляторпого русла миокарда после его ишемии. является необходимым условием активации регенераторных процессов; в; КМЩь Учитывая, тот факт, что в нашем исследовании поданнымэлектронноймикроскопии для группы пациентов первого года жизни на этапе реперфузии произошло включение в кровоток микро-циркуляторного коронарного, русла, после его редукции на этапе, аноксии, можно с большой*, долей вероятности предположить активацию механизмов внутриклеточной регенерации. Подтверждением этого положения являются данные, электронной микроскопии - так у детей в возрасте от одного до-2-х лет в микроциркуляторном русле выявлено статистически значимое увеличение количества открытых микрососудов на этапе реперфузии в сочетании с активацией процессов! внутриклеточной регенерации в виде увеличения «рабочих» разновидностей ЭК, ответственных за работу натрий - калиевой помпы. В то же время у детей до года факторы хирургического стресса на ишемическом и реперфузионном этапах операции'инициировали более выраженные патологические реакции.со стороны МЦР'правого предсердия, характеризовались более низкой степенью функционального раскрытия спавшихся капилляров и отсутствием, признаков, ослабления отёка эндотелия и соответственно демонстрировали более низкий уровень, развертывания процессов* внутриклеточной регенерации в представленных разновидностях ЭК.

В нашей же работе [Углова.Е.В. и соавт., 2009] у пациента, представленного-как клинический пример благоприятного течения* послеоперационного периода, при использовании-для защиты миокарда раствора "Custodiol"" при интраоперационном измерении РН миокарда, и температуры, датчиками КHURI в' режиме "on line" эффективность, кардиопротекции была-достигнута пр№ средних показателях РН миокарда ЛЖ -6,5; и РН ПЖ- 6,56, температуры, миокарда, ЛЖ -21,7°С и ПЖ- 21,2°G, По литературным данным оптимальные показатели интраоперационной РН метрии' миокарда методом8 КНиЯГ'характеризуются средними параметрами до ИК 6,63: во время пере-жатияАО-6,35 и после пережатия АО 6,73: При защите миокарда раствором "Custodiol" после 30 минуты, окклюзии АО* нами выявлена тесная-обратная корреляционная-зависимость между параметрами рН ЛЖ и Т ЛЖ, а также рН' ПЖ и Т ПЖ, что диктовало необходимость дополнительного наружного охлаждения-миокарда крошкой льда. В инструкциях по защите миокарда раствором "Custodiol" не изложена необходимость применения наружного охлаждения. По нашему мнению, данная дополнительная мера кардиопротекции была существенна в условиях нагревания детского сердца малой массы при работе операционных ламп. В нашем исследовании средняя, масса миокарда у группы летальных больных составила всего 72,5 грамма. В нашей работе определена целесообразность использования дополнительного наружного охлаждения при применении раствора "Custodiol".

В нашей работе мы сконцентрировались на комплексной сравнительной оценке 3-х методов защиты миокарда у детей первого года жизни при использовании ФХКП, кровяной кардиоплегии и раствора "СизШёюГ с целью выбора оптимального метода кардиопротекции у пациентов с функционально - морфологической незрелостью сердечной мышцы. Комплексное обследование на этапах операции, включало как классические клинико - био-химическиое исследование адекватности защиты миокарда, так и современные подходы с ультраструктурным анализом состояния микрососудов миокарда и его эндотелия, а также использование флуориметрических методов для определения степени повреждения ДНК кардиоцитов.

Таким образом, нашими исследованиями установлено, что:

- по критерию восстановления сердечной деятельности при меньшем I время пережатия Ао в группе ФХКП происходило более частое восстановление через А-У блокаду в группе ФХКП (93,6%) по сравнению с группой "СиБЮсйоГ (80%); что характеризовало большую эффективность кардиопротекции и определяло преимущества использования раствора "СизШсИо!".

- в структуре нарушений ритма на этапе согревания более частое восстановление синусового ритма отмечено в группе" Си81ос1юГ'(82,4%) по сравнению с группой ФХКП( 68,1%), а также более частое возникновение ПБПН п.Гисса на 1-е сутки в группе ФХКП (23%) по сравнению с группой "СдШо-с!юГ'(7%); что характеризовало большую эффективность кардиопротекции и определяло преимущества использования раствора "Си^осйоГ.

- по данным ЭКГ субэндокардиальная ишемия миокарда в раннем послеоперационном периоде значительно чаще встречалась в группе ФХКП (40%) и в группе кровяной кардиоплегии (36%) по сравнению с группой "Си8Юс1ю1"(15%) с сохранением на 1е сутки наименьшей доли признаков су-бэпикардиальных ишемических расстройств миокарда в группе "Си^осйоГ (14,2%) относительно группы кровяной кардиоплегии (40%) и той же тенденции относительно группы ФХКП (25,5%), что характеризовало большую эффективность кардиопротекции и определяло преимущества использования раствора "СивЮсИоГ'.

- при сравнительной оценке Зх методов* защиты миокарда при более длительном времени выключенимя сердца из кровообращения в группе "Сив-ШсИоГ' и группе кровяной кардиоплегии по сравнению с группой'ФХКП в раннем послеоперационном периоде и на 1-е сутки выявлено отсуствие различий- в дозах допамина, адреналина, милринона, что характеризовало большую эффективность, кардиопротекции и определяло »преимущества использования раствора "СизШсИоГ'.

- более-редкое:использование адреналина вфаннем послеоперационном^ периоде в группе' ФХКП(21,3%) по сравнению с группой "Си81осИоГ(37,7%) и' группой кровяной кардиоплегии (44%)- связано, лишь с менее длительным, пережатием^ Ао < в группе ФХКП, подтвержденное наличием тесной корреляции, отмеченной' в, раннем, послеоперационным периоде между длительностью пережатия Ао и дозой адреналина.

- инотропная поддержка чаще прекращалась в 1-е сутки5 в. группе ФХКП по сравнению с группой "СизКхИоР', как и производилась более частая экстубация.в группе ФХКП по.сравнению с группой "СияЮсйоГ'^то связано также с менее длительным временем-пережатия Ао в группе ФХКП;

- при* ультраструктурном, анализе доказательством эффективности защиты миокарда раствором "СивШсНоГ' являлась толерантность темных клеток к- факторам* кардиохирургического стресса; что характеризовало высокую эффективность кардиопротекции использования раствора "СизШсИоР'.

- сохранность ультраструктуры МС правого предсердия в. виде отсутствия значимых интраоперационных сдвигов популяции гиперосмированных клеток, функционально характеризующихся необратимыми нарушениями белкового и углеводного обмена, т.к. гиперосмия цитоплазмы ЭК рассматривалась как проявление более глубокой патологии клетки, нежели внутриклеточный отек - характеризовало высокую эффективность кардиопротекции использования раствора "Си^осйоГ.

- инициация- процессов внутриклеточной регенерации; в эндотелии-МС, (хотя; степень развертывания данных процессов; у детей до года была ниже; чем у детей: старше, года) расценивалась нами в пользу адекватности: ансстет зиологических мероприятий потащите миокарда раствором "Си81:ос1ю1". '

- отсуствие у пациентов в возрасте до года достоверного интраопера-ционного прироста доли микрососудов миокарда, выключенных из кровотока за:, счет патологических механизмов! закрытия МС - агрегации? форменных, элементов крови, что свидетельствовало; впользу эффективности* кардиопро-текции<;раствором<"Си81осИ61''. / • г-длящациентов1в;группахСФХКШи5 кровяношкардиоплегиигв^биоптатах предсердия в конце окклюзии Ао, а также на этапе реперфузии определялись статистически;, достоверные различия« показателя процентного содержания фрагментированной ДНК- в .цитоплазме кардиоцитов относительно доокклю-зионного периода в сторону его увеличения. В то же время в группе пациентов-" СивихНоГ' различий в, показателях между этапами; не найдено,. что. характеризует . большую эффективность кардиопротекции . раствором "ОЫосНоГ. ' .■ ■ •■;.' ' V / - При- сравнительной; оценке :3-хс методов;, кардиопротекции« по показателю 5 процентного содержания фрагментированной ДНК в цитоплазме кар-диоцитов,относительно ядра на этапе реперфузии определяются. статистически значимые .различия- между группами ФХКП-" СияюШоГ', кровяная кар-диоплегия - "СизкзсЦоГ' в сторону меньшего процентного содержания показателя при использовании; раствора "Си^осИоГ';. что характеризует большую эффективность кардиопротекции раствором "СивШсПо!".

- по биохимическим критериям на этапе восстановления сердечной; деятельности и реперфузии при равном: времени ,выключения сердца из кровообращения по сравнению5 с группой; кровяной- кардиоплегии доля пациентов с экстракцией глюкозы, миокардом была более значимая; в группе "СивШ-с1ю1", что характеризовало процессы более частого включения в метаболический процесс глюкозы в группе "Custodiol" на фоне выявленного нами состояния гипоэргоза миокарда, что отражало большую эффективность карди-опротекции раствором "Custodiol".

Все, вышеперечисленные результаты нашего исследования характеризует большую эффективность кардиопротекции раствором "Custodiol" по сравнению с методом ФХКП и кровяной кардиоплегии и определяют преимущества использования раствора "Custodiol" у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции ВПС.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Углова, Елена Владимировна, 2011 год

1. Аверина Т.Е. , Мовеееян Р. Р., Шебаев Г. А. Современные стратегии защиты миокарда у детей. // Детские болезни сердца и сосудов. 2007. №5, С. 45-53

2. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. М.Медицина, 1973 г., С 248

3. Аминова Г.Г., Куприянов И.Е., Сапин М.Р. Структуры, обеспечивающие регуляцию кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. // Морфология. 2005.Т. 128, № 6,С. 38-42.

4. Белоцкий С.М., Авталион P.P. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты. М.: Издательство БИНОМ, 2008. - 240с.

5. Бокерия Л: А., Мовсссян Р. Р., Аверина Т. Б. и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.2006.Т.142,№8,С. 233-236.

6. Бокерия Л. А:, Мовсесян Р. Р., Мусина Р. А. Актуальные вопросы ин-• траоперационной защиты миокарда?(кардиоплегия). //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 5. С. 63-70

7. Бокерия Л.А., Шёбаев Г.А., Нисневич: Э.Д., Егорова И.Ф., Ким А.И, Мовсесян P.P. Защита миокарда при радикальной коррекции ВИС у детей 1-го' года жизни. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2002 Т.З, № 11, С. 223-223.

8. Болдырев A.A. Функциональная' активность гистидинсодержащих ди-пептидов. Карнозин / Под ред. Т.М'.Турпаева. М. 1998. С. 83-110.

9. Бушмелев A.C. Негомогенность жизнеспособного миокарда. // Сердечная недостаточность. 2003 г. том-4, № 6, С. 319-321

10. Бэйн Б.Дж., Гупта Р. Справочник гематолога- М.: Издательство БИНОМ, 2004. 279 с.

11. Волков A.M. Влияние типа коронарного кровообращения на структурную компенсацию сердца при врожденных пороках: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск. 1986.

12. Волков A.M. Ультраструктура микрососудов миокарда при коррекции врожденного порока сердца в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии // Автореф. . дис. д-ра. мед. наук. Новосибирск. 2003. -41с.

13. Волкова О.В., Юрьев Ю.П., Донскова М.Д. Ультраструктурные основы постнатального развития капилляров // Архив анатомии. 1975. Т. 59, № 9, С. 17-25.

14. Герасимов A.M., Деленян Н.В., Шаров М.Т. Формирование системы противокислородной защиты организма. Москва.1998. С. 150 178.

15. Горбатых Ю.Н Хирургическое лечение перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки в условиях углубленной гипотермиче-ской защиты.(26-24 °С). Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск. 1997.

16. Горбатых Ю.Н., Туров А.Н., Панфилов С.В.и др. Электрофизиологические предикторы послеоперационных аритмий у детей раннего возраста с ДМЖП. // Сердечно-сосудистые заболевания. 2002. № 11, С. 102

17. Долгих В.Т. Повреждение и защита сердца при острой смертельной кро-вопотере. Омск. Изд. ОГМА. 2002. 203 с.

18. Дурнев А., Середенин С. Мутагенез, Скрининг и фармакологическая профилактика. Медицина: М., 1999.

19. Егорова И.Ф., Серов P.A., Ильин В.Н., Шарыкин A.C. Морфофункцио-нальный анализ состояния кардиомиоцитов правого желудочка больныхс тетрадой Фалло первого года жизни // Архив патологии. 2001. Т. 63, № 2, С. 36 39.

20. Ерохина И.Л., Селиванова Г.В., Власов Т.Д. Содержание ДНК в кардио-миоцитах предсердия, размеры и ультраструктура кардиомиоцитов у детей при некоторых врожденных пороках сердца // Цитология. 1995. Т.37,1/2,С. 101-108

21. Жданов Т.П. Фармакохолодовая кардиоплегия при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии. Автореф. дисс. к.м.н. Новосибирск.2000.

22. Жидков И. Л., Белянко И. Э., Ситннченко Н. В., Палюлина М. В. , Лап-тий А. В. Влияние объема перфузии раствора "кустодиол" на эффективность кардиоплегии в эксперименте. // Анестезиология и реаниматоло-гия.2009. №5, С.47

23. Зиньковский М.Ф. Полная атриовентрикулярная блокада после радикальной коррекции дефектов межжелудочковой перегородки.//Грудная хирургия. 1984. № 4, С.83-85.

24. Иванов С.Г., Ситникова М.Ю., Шляхто Е.В. Роль оксидативного стресса в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: актуальность и возможность его коррекции.// Кардиология СНГ. 2006. № 4, С. 267-270.

25. Иванова А.Г. Ультраструктура микроциркуляторного русла миокарда больных ишемической болезнью сердца на этапах аортокоронарного шунтирования: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1992. 27с

26. Казанская Г.М. Ультраструктура эндотелия капилляров миокарда при охлаждении, длительном прерывании кровотока и в отдаленные сроки' после экспериментов. Автореф. дисс. к. м. н. Новосибирск. 1995. 18с

27. Казанская Г.М., Непомнящих Л.М., Лушникова Е.Л., Волков A.M. Ультраструктурная организация капилляров в разных отделах сердца собакпри искусственной иммерсионной гипотермии // Бюллетень экспери1ментальной биологии и медицины. 2009. Т.147,№ 2,С.211-216.

28. Казимирко В. К., Мальцев В. И. Антиоксидантная система и ее функционирование в организме человека. // Здоров'я Украіни.2004.№ 98, С. 16-26

29. Караськов A.M., Струнин О.В., Горбатых Ю.Н., Шунькин A.B. Особенности иммуновоспалительной реакции у детей первого года жизни после кардиохирургических вмешательств. Новосибирск: Академическое издательство «Гео». 2007. 145с

30. Капелько В.И. Влияние гипоксии и ишемии на ионный транспорт и сократительную функцию сердечной мышцы. // Бюллетень ВКНЦ. 1981.№1,С. 103-110.

31. Карнаухов В.Н. Люминесцентный анализ клеток. Пущино. 2002.С.204

32. Кливер Е.Э. Сердечная недостаточность и патоморфология коронарных артерий у больных с врожденным межжелудочковым дефектом и Тетрадой Фалло. Автореф. дисс. к. м. н. Новосибирск.2000.

33. Клиорян А.И., Тиунов Л.А. Функциональная неравнозначность эритроцитов. Л., 1974.

34. Кожевников В.А., Иванов A.C., Балоян Г.М. и соавт. Коллатеральный кровоток по системе малого круга кровообращения при радикальной коррекции тетрады Фалло. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 2, С. 24-29:

35. Королев Б.А., Добротин С.С., Кочедыкова С.С., Медведев А.П. Нарушения ритма и их коррекция в связи с протезированием митрального клапана. // Кардиология. 1977. № 4,С. 30-35.

36. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.И. Метод определения активности каталазы. // Лабораторное дело. 1988.№ 1, С. 16-19.

37. Крамер B.C. Нарушения ритма сердца после коррекции магистральных сосудов.//Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов. Москва. 1984. С. 35

38. Крупенников М. Ю. Кардиоплегия внутриклеточным раствором при операцию на сердце с: искусственным кровообращением^ Автореф. дисс: к. м. п. Москва. 1997.

39. Кулинский; В!И;,, Колесниченко; Л.С // Успехи' современной! биологии; 1993: Т. 113. вып. 1, С. .107-122. ' • . ' ;

40. Ланкин В.З., Тихадзе А.К., Беленков Ю.1 ТСвободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях1 (Пособие: для: врачей)

41. Издание 2-е,исправленноеидополненное/М:РКНГ1К МЗРФ2001.С.78;

42. Ланкин? В;3!, Тихадзе А-.К., Жарова:Е.А., Беленков Ю1Н. Исследование , ' антиоксидантных. свойств цигопротекторного препарата триме газидина

43. Кардиология- 2001г том 41^№3;С. 21-28? ; ' . ■ .

44. Ларионов П.М., Литасова Е.Е., Мандрик М.М. Исследование жизнеспособности тканей сердца методом лазер-индуцированной флуоресценции и флуоресцентных зондов.;// Патологиякровообращения и кардиохирургия. 2002. №2,0.61-66.

45. Ларионов П.М., Мандрик М.М. Измерение спектра лазер-индуцированной флуоресценции ткани миокарда по мере снижения ее жизнеспособности. // Журнал прикладной спектроскопии. 2003. Т.70, №1, С. 38-42.

46. Левицкий П.Ф. Общие механизмы повреждения и адаптации сердца при его ишемии и реперфузии (компоненты к построению общей теории патологии сердца). //Вестник российскойАМН. 1994. №8, С. 11-21.

47. Левицкий П.Ф., Сандриков В.А., Демуров Е.А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. М., Медицина. 1994.

48. Лишневская В.Ю., Коркушко О.В., Саркисов К.Г., Дужак Г.В. Роль функционального состояния эндотелия и тромбоцитов в патогенезе ишемии миокарда у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца. // Укр. кардюл. журн. 2001. № 2, С. 37-40"

49. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудисто хирургии. Практическое пособие. М.:Пресса. 1998. С. 212.

50. Ломиворотов В.В. Гормональный и метаболический профиль кардиохи-рургических больных. Автореф. дисс. д.м.н. Новосибирск. 2004.

51. Лобачева Г.В. Факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений и их коррекция у больных после операций на открытом сердце. Автореф. дисс. д.м.н. Москва. 2000.

52. Лурье Г.О., Вольгушев В.Е., Локшин Л.С. Нормотермическое искусственное кровообращение. Тепловая кровяная кардиоплегия. // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 2, С. 25-28.

53. Лушкин A.B. Результаты использования кардиоплегического раствора "Custodiol" у больных ишемической болезнью сердца. Автореф. дисс. к.м.н. Москва. 2000.

54. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Толстикова Т.Г. Патоморфология мышечных клеток сердца при действии циклофосфамида и тритерпе-ноидов. М., 2009.

55. Мазур А.П. Захист міокарду при операціях з штучним кровообігом у новонароджених і детей першого року життя. Автореф. дисс. к.м.н. Киев. 2001.

56. Малашенков А.И.Защита миокарда при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. М., М.изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 1999. Т. 1, С. 153-170

57. Малашенков А.И. Кардиоплнгия (история, теория, разновидности) // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия, ,М.изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН М. 1999. Т. 1, С. 185-199.

58. Мандрик М.М., Туров А.Н., Ларионов П.М., Васильева М.Б., Покушалов Е.А., Субботин Е.В. Электрофизиологическое состояние донорского сердца до момента трансплантации. // Вестник аритмологии. 2005. № 40, С. 59-63

59. Махмутходжаев С.А., Лупанов В.П., Сидоренко Б.А. Нарушения внут-рижелудочковой проводимости при пробах с дозированной физической нагрузкой в диагностике ишемической болезни сердца. // Кардиология. 1988. № 1,С. 96-99,

60. Меерсон Ф.З;, Каган В;Е., Архипенко Ю.В., Белкина И.М., Рожицкая И.К Предупреждение активации перекиеного окисления липидов и повреждения; антиоксидантных систем миокарда при стрессе и экспериментальном инфаркте. // Кардиология; I98I.№12,С.55- 60 •

61. Мельман Е.П., Шевчук М.Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные возможности. M;i Медицина: 1976.:-238с.

62. Меиынугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях; ганглионарной блокады и пульсирующего потока. Руководство для врачей СП «специальная литература». 1998.-127с.

63. Мещеряков A.B., Рузайкина Т.И., Пиляева И.Е. ПОЛ при операциях на открытом сердце. // Анестезиология и реаниматология. 1990.№1,С. 19-22.

64. Михельсон В.А., Клевко.В;А., Мухин В.Х., Азизова O.A. Состояние реакции перекиеного окисления липидов и а токоферола у- детей в ближайшем послеоперационном периоде. // Вестник АМН .1988. №9, С.56-61.

65. Мороз B.B., Молчанова JI.В., Щербакова Л.Н., Кравченко Бережная? Н.Р., Мещеряков Г.Н.Показатели липндного обмена у больных в критических состояниях. // Анестезиология и реаниматология. 2001.№6,С.4-6.4

66. Непомнящих Л.М;, Морфогенез важнейших общепатологических, процессов-в сердце.Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 19911 352с.

67. Нисневич Э.Д., Мередов Б. Зависимость восстановления сердечной деятельности от изменений показателей метаболизма миокарда; при; операциях протезирования, клапанов сердца: // Анестезиология и реаниматология. 1985. №4, С: 16-18: .

68. Овчинников И:В., Гиммельфарб Г.Н., Гулямов Д.С. Метаболизм энергосубстратов в миокарде в динамике гипотермической перфузии и комбинированной кардиоплегии в эксперименте: // Патологическая физиология. 1994. № 24, С. 19-21.

69. Островский Ю.П., Шестакова Л.Т., Защита миокарда в хирургии сердца, /монография/. Минск. 1999.

70. Панфилов C.B., Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Туров А.Н. Влияние хирургической коррекции порока сердца на электрофизиологические свойства миокарда.У/Вестник аритмологии. 2002. № 25, С. 111

71. Панфилов С.В. Туров А.П., Горбатых Ю.Н. и др. Электрофизиологические предикторы, развития послеоперационных; нарушений ритма сердца. // Сердечно-сосудистые заболевания. 2002. № 5, С. 173.

72. Перикл.Ди Наполи.Мстаболический подход к улучшению прогноза;при ишемичсской болезни сердца.//Сердце и метаболизм. 2008. №22 а, С. 14' ■ 18' ; ' . : : : ';.'.■. .■.■.'■ '

73. Петрова С. А. Аритмии» и их лечение при протезировании клапанов ¡сердца; Автореф.дисс.к.м.н. Киев. 1982. ; .

74. Потапенко М.М. Оценка жизнеспособности миокарда изолированного сердца методом лазерно-индуцированной флуоресценции в; сопоставлет нии с комплексным морфологическим анализом (экспериментальная работа). Автореф. ДИСС.К. м. и. Новосибирск . 2006.

75. Прохоров М.Ю., Тиунов П.П., Шакалис Д.А. Простой колориметрический микрометод определения свободных жирных кислот. // Лабораторное дело. 1977. №9,С:. 535-536.

76. Реброва Т. Ю., ;Кондратьева Д;С., Афанасьев С.А., Барзах Е.И. Активность перекисного окисления липидов и функциональное состояние миокарда при ремоделировании сердца крыс после экспериментального инфаркта.//Кардиология.2007. №6, С.41-45

77. Реброва Т.Ю., Маслов JI.H., Там C.B. Вклад системы антиокислительных ферментов в реализацию кардиопротекторного эффекта опиоидов при окислительном стрессе. // Вопросы медицинской химии. 2001. № 3,С.5-9

78. Русанов С.Ю., Токарь В.И. Антиоксидантная система крови у новорожденных детей в норме и при патологии. // Вопросы охраны материнства и детства.1988.№7,С.55-59.

79. Сагач В.Ф., Фролькис И.И., КоваленкоТ.Н., Диброва В.А. Возрастные особенности участия эндотелия в реакциях гладких мышц сосудов на действие гормонов. Роль ультраструктурных изменений. // Физиологический журнал.Л991.Т.37,№ 3,С.36-43.

80. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Тропонин-I и тропонин-Т новые белковые маркеры повреждения миокарда. // Лаборатория. 1998. № 11, С. 8-10.

81. Синягин С.И. Аритмии и их влияние на гемодинамику в ближайшие сроки после радикальной коррекции Тетрады Фалло. Автореф. к.м.н. Москва. 1989.-. 17с.

82. Струнин О.В. Иммуновоспалительный ответ у детей первого года жизни при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дисс. д.м.н., Новосибирск.2005.

83. Сыркин A.JI., Добровольский А.В.«Антиишемические препараты метаболического действия».//Consilium Medicum.2002. том 4, №11, С.572-575

84. Ткаченко С.И., Юрченко Т.Н., Козлова В.Ф. Динамика морфологических и функциональных характеристик сердца при общей гипотермии. // Криобиология, 1990. №3,С. 27-32.

85. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Белоус А.Е., Дементьева И.И., Флеров

86. Е.В., Шишло Л.А. Защита миокарда от ишемических и реперфузионныхповреждений при реконструктивных операциях на сердце. // Анестезиология и реаниматология . 1995.№2, С.8-14

87. Третьякова О.С. Энергетический обмен в гипоксически поврежденном миокарде у новорожденных. // Украшский медичный часопис. 2003. №5 (37), С. 109-115.

88. Трубицына Е.С., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.В. Применение антиок-сиданта мексидола у больных ишемической болезнью сердца при операциях с искусственным кровообращением. // Патология кровообращенияи кардиохирургия. 2008.№2, С.34-38.$

89. Трубицына Е.С. Применение антиоксиданта мексидола у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дисс. к.м.н. Новосибирск. 2006.

90. Колб В.Г. и Камышников B.C. Справочник по клинической химии . 1982., Минск. С.198 200.

91. Филиппов И.К., Лентищева Л.В., Сербии В.И., Никонорова Т.М. // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. №10, С.5Г-53.

92. Часовских Г.Г., Лях A.M., Власов Ю.А. Структурные проявления пара-компенсации в периферических артериях при пороках сердца. Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца. Новосибирск, 1985. С. 19- 22.

93. Чеснокова Н.П. Типовые патологические процессы /Монография/ Издательство Саратовского медицинского университет 2004, 400 е., С. 132-136.

94. Шебаев Г.А. Защита миокарда при коррекции врожденных пороков сердца у детей первого года жизни: Автореф. дисс. к. м. н. , Москва, 2004. 22с.

95. Шереметьева Г.Ф., Иванова А.Г. Эндотелий капилляров миокарда больных ишемической болезнью сердца при аортокоронарном шунтированиив условиях фармакохолодовой и тепловой кардиоплегии. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. 1997. №11,С. 35 39.

96. Шишнева Е.В. Сравнительная оценка ишемического и реперфузионногоповреждения и эффективности методов защиты миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования. Автореф. дисс. к.м.н. Новосибирск. 2003.

97. Шорманов.С.В. Миокард и венечное артериальное русло у детей с врожденными пороками сердца. // Педиатрия. 1996.№ 3,С. 26-30.

98. Ярыгин Н.Е., Николаева Т.Н., Кораблев А.В. Микрогемоциркуляторное русло: классификация сосудистых изменений // Морфология. 1993. Т.105., Вып.9-10.-С. 183.

99. Allen B.S., Bartli M.J., Ilbawi М:М. Pediatric myocardial protection: an overview. //Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001;13:56 -72

100. Andersson В., Blomstrom-Lundqvist C., Hedner Т., Waagstein F. Exercise hemodynamics and myocardial metabolism during longterm beta-adrenergic blockade in severe heart failure. // J.Am.Cool Cardiol. 1991; 18 :1059-1066.

101. Allen B.S. Myocardial protection management during adult cardiac operations. Baue A.E., Gcha A.S., Hammond G.L., Laics H., Naunheim K.S. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. 6th ed. New York: Apple-ton & Lange; 1095.p. 1653 1687.

102. Amark K. , Berggren H ., Bjork K. , Ekroth A., Ekroth R. , Nilsson K. , Sun-negardh J. Blood cardioplegia provides superior protection in infant cardiac ' surgery. // Ann Thorac Surg. 2005;80,(3):989 -994. '

103. Amark K., , Berggren H., Bjork K., Ekroth A., Ekroth R., Nilsson K.,. Sun-negardh J. Myocardial; Metabolism: is Better Preserved After Blood Cardioplegia in Infants. // Ann Thorac Surg. 2006; 82:172-178 .

104. Baerman J.M., Kirsh M.M., de Buitleir M .et all. Natural history and determinants of conduction defects following coronary artery bypass surgery. //Annitiiorac-Surg; 1987;Voli:44^o!-2;P.'.I5011-53'.

105. Balderman S C., Binette J:P., Chan- A.W.K., et al. The: optimal temperature for preservation of the myocardium during global- ischemias // Am Thorac Surg. 1983;V.35:P.605-614. .

106. Bing R, Siegel A, Ungar I, Gilbert M. Metabolism of the human heart. II. Studies on fat, ketone and amino acidlmetabolism. //Am J Med. 1954:1 6:504' 515. : ■ . ' ' , :

107. Biswas KS, Hossain M, Healey N, Birjiniuk V, Crittenden MD, Khuri SF. . Intraoperative myocradial acidosis predicts adverse outcomes following cardiac surgery.//Circulation. 1999;V.100:P.I596.

108. Bolli R., Marban E. Molecular and cellular mechanisms of myocardial stunning. // Physiol Rev. 1999;79:609-634:

109. Boiling K.S., Allen B.S., Wang T., Ramon S., Feinberg H. Myocardial1 protection in normal and hypoxically stressed neonatal hearts: the superiority of. blood versus crystalloid cardioplegia. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:994-1005.

110. Bortner C.D., Oldenburg N.B.E., Cilowski J.A. The role of DNA fragmentation in apoptosis. //Trends Cell Biol. 1995; 5: 21-26.

111. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned'myocardium: prolonged, postishemic ventricular dysfunction. //Circulation 1982;66:1146-1149.

112. Bretschneider H.J., Gebhard M.M., Preusse C.J. Optimization of myocardial protection. In: Heiss E.W., ed. Advances in clinical cardiology. New York: G. Witzstrock, 1980:581-591.

113. Bricker J.T., Traweek M.S., Danford D.A. et all. Exercise-related bundle branch block in children. // Amer. J. Cardiol. 1985;Vol. 56: P. 796-797.

114. Beyersdorf F, Buckberg G.D. Myocardial protection* with blood cardioplegia during valve operations. // J Heart Valve Dis. 1994:3:388-403 .

115. Buckberg G.D., Allen B.S. Myocardial protection management during adult cardiac operations. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. 6th ed. New York: Appleton & Lange; 1995; p. 1653-1687.

116. Buckberg GD, Beyersdorf F, Allen BS, Robertson JM: Integrated myocardial management. Background and initial application. Hi Card Surg. 1995; 10:6889 (Collective Review Article).

117. Buckberg G.D. Cardioplegia: The evolution of myocardial protection during cardiovascular surgery. Advances in Cardiovascular Surgery and Anesthesiology 1994:1:1-3 (Interview).

118. Buckberg G.D. Hazards of administering blood cardioplegia solution directly into the heart: Cardioplegic solutions are not equal. (Letters to the Editor). //J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111:283-284

119. Caspi J., Safadi T., Ammar R.J. The significance of bundle branch block in the immediate postoperative electrocardiograms of patients under going coronary artery bypass. //J Thorac.cardiovasc. Surg. 1987; Vol.93:P. 442-446.

120. Castaneda A.R., Jonas R.A., Mayer J.E., Hanky F.L. Myocardial preservation in the immature heart. Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE. Hanlcy FL. Cardiac surgery of the neonate and infant. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 41-54

121. Cavarocchi N.C., Pluth J.R., Schaff H.V. et all. Complement activation during cardiopulmonary bypass. Comparison off bubble and membrane oxigenators. //J. thorac. Cardiovasc.Surg. 1986;V.91:P.252-258.

122. Chandar J., Wolff J. Ventricular arrhythmias int postoperative Tetralogy of fallot.// Am. J. Cardiol. 1990;65:p.655-661.

123. Chen C., Chen L., Fallon J.T., Ma L., Li L., Bow L., et all. Functional and structural alterations with 24-hour myocardial hibernation and recovery after reperfusion. A pig model of myocardial hibernation. // Circulation. 1996; Aug 1; 94(3):507-516.

124. Chen C, Ma L. Linfert DR, Lai T, Fallon JT, Gillam LD, Waters DD, Tsonga-lis GJ. Myocardial cell death and apoptosis in; hibernating myocardium. // J Am,ColKCardioL 1997;Novli;30(5): 1407-1412:

125. Chenoweth D-E., Cooper S.W., Hugli T.E. Complement activation during1 cardiopulmonary bypass: evidence for generation of c3a and c5a anaphylatox-ins//№ Engli JI Medt 1981'; V.304: P;497-503:

126. Conti V.R., Bertranou E.G., Blackstorie E.H., Kirklin J.W., Digerness S.B. Cold cardioplegia, versus hypothermia for myocardial protection randomized clinical* study. // J Thorac Cardiovasc Surg , 1978;V-.76:Pi577-586:

127. Czenc S., Tiback M:. Harms-Ringdahl M. pH-Dependent DNA cleavage in permeabilized human fibroblasts. //Biochem J. 1997;V.323:P.337-341 .

128. Del Nido P.J., Mickle D.A., Wilson. G.J., Benson L.N., Weisel R.D., Coles J:G. Inadequate myocardial protection with cold cardioplegic arrest during repair of tetralogy of Fallot. //J. Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95:223-229.

129. Douglas R., Linfertl., Chunguang Chen, Lijie Ma, Tianjie Lai and Gregory J. Tsongalisl Internucleosomal DNA Fragmentation in Apoptotic Myocytes. //Clinical Chemistry. 1997; V.43: P.2431-2434.

130. Ehring Т., Schulz R., Heusch G. Characterization. of «hibernating» and «stunned» myocardium with focus on the use of calcium antagonists in «stunned» myocardium. // J Cardiovasc Pharmacol. 1992;20:Suppl 5:S25-S33.

131. Ferrari R. Metabolic disturbances during myocardial ischemia* and reperfusion. // Am.J.Cardiol. 1995;76:17b-24b.

132. Folmes CD, Clanachan AS, Lopaschuk GD. Fatty acid oxidation inhibitors in the magamrnt of chronic complication of atherosclerosis. //Curr. Atheroscler Rep., 2005;7:63-70.

133. Friedly B. Arrhythmias after Surgery for congenital heart disease , investigations treatment.// Arch.Mal.Colur.Vissea.l996;89(3):p.351-357.

134. Friedman W.F. The intrinsic physiologic properties of the developing heart. //Prog Cardiovasc Dis. 1972;' 15:87

135. Fujiwara Т., Kurtts Т., Anderson W., Heinle J., Mayer J.E. Myocardial.protection in cyanotic neonatal lambs. // J. Thorac Cardiovasc Surg. 1988;96:700-710.

136. Goldhaber J.I., Weiss J.N. Oxygen free radicals and cardiac reperfusion abnormalities. // Hypertension. 1992;20:118-127.

137. Gennal N., Tokel K. Incidence and severity of.arrhythmias and conduction disturbance after repair for Tetralogy of Fallot. // Turk. J. Pediatr. 1997; 39 (4): p.491-498.

138. Glicson M., Dearani Y.; Indications effectiveness and long-term dependency in permanent pacing after cardiac surgery// Am. J. Cardiol. 1997; 80(10):p.l309-1313.

139. Gottlieb R.A., Nordberg J., Skowronski E., Babior B.M. Apoptosis induced in Jurkat cells by several agents is preceded by intracellular acidification. // Proc Nat Acad Sci. 1996;V.93:P.654-658.

140. Hon M., Kitakaze M., Sato H. et al. Staged reperfusion attenuates myocardial stinning in dogs. Role of transient acidosis during early reperfusion. //Circulation. 1991;84:2135-2145.

141. Hammon J.W. Jr: Myocardial protection in the immature heart. // Ann Thorac Surg. 1995:60:839-842,

142. Hermann H.P., Pieske B., Schwarzmuller E, Keul J, Just H, Hasenfuss G. Haemodynamic effects of intracoronary pyruvate in patients with congestive heart failure:an open study. //Lancet.l999;353:1321-1323.

143. Hess M.L., Manson N.H. Molecular oxygen: Friend and Foe. The role of oxygen free radical system in the calcium paradox, the oxygen paradox and ischemia/reperfusion injury. //Mol.Cell. Cardiol. 1984; 16:969-985.

144. Hearse D.J., Braimbridge M.V., Jynge P. Protetion of the ischemic myocardium cardioplege. New York, 1981.

145. Hearse DJ, Stewart DA, Braimbridge M.V. Myocardial protection during ischemi cardiac arrest. The importance of magnesium in cardioplegic infusates. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978:75:877- 885.

146. Hearse, D.J., Stewart, D.A., Braimbridge, M.V. Hypoth- ermic arrest and potassium arrest: metabolic and myocardial protection during elective cardiac arrest. // Circ.Res. 1975; 36:481-489.

147. Hickey P.R, Mayer J.E. Anti-CD 18 attenuates myocardial stunning in the isolated neonatal lamb heart. // J. Card Surg. 1993; Mar; 8 (2 Suppl) :313-315.

148. Hultstrom D., Svensjo E. Intravital and electron microscopy study of braidykinin-induced vascular permeability, changes using FITS-dextran as a tracer //J. Pathol. 1980; V.129:P.125-133.

149. Jalife J., Antzelevitch C., Lamunna V. et.all. Rate dependent changes in excitability of depressed cardiac Purkinje fibers as mechanism of intermittent bundle branch block. //Circulation. 1983; V. 67: P. 912-922.

150. Jeffrey F.M.H., Malloy C.R., Radda G.K. Influence of intracellular acidosis on contractile function in the working rat heart. // Am J Physiol 1987;V.253:H1499-H1505.

151. Kajstura J, Cheng W, Reiss K, Clark WA, Sonnenblick EH, Krajewski S, Reed JC, Olivetti G, Anversa P. Apoptotic and necrotic myocyte cell deaths are independent contributing variables of infarct size in rats. // Lab Invest. 1996; Jan;74(l):86-107.

152. Kamal R. Khabbaz, MD, Fuad Zankoul, MD, Kenneth G. Warner, MDa. Intraoperative metabolic monitoring of the heart: II. Online measurement of myocardial tissue pH. // Ann Thorac Surg. 2001;V.72:P.2227-2233.

153. Kim S.J., Depre C., Vatner S.F. Novel mechanisms mediating stunned myocardium. // Heart Fail Rev. 2003;8:143-153.

154. Khuri SIF.i AxfordiT.G., Garcia J;P:, Khabbaz K.R:„Dearani^A^, Khait lv, et; all- Metabolic correlates of myocardial stunning and; the effect of cardiopulmonary bypass. // Cardiac Surg. 1993:V.8:P.262-270.

155. Kloner R.A., Jennings R.B: Consequences of brief ischemia: stunning; preconditioning, and: their clinical! implications. Part 2. // Circulation 2001;104:3158-3167.

156. Krograd E. Prognosis of patients with congenital heart disease and postoperative intraventricular conduction defects.Z/Circulation. 1988; (57):p.867-870.

157. Kronon M., Allen B,S., Raham S.K., Wang T., Rayyab N. A., Boiling K.S. Reducing postischemic reperfusion damage in neonates using a terminal warm substrate enriched* blood cardioplegic reperfusate. // Ann Thorac Surg. 2000;70:765-770.

158. Kucich V.A., Ilbawi M.N., De Leon S.Y. et al. Factors influencing coronary vascular resistance during hypothermia. // J. Surg. Res. 1987; V.42: P.394-401.

159. Khuri Shukri F., Healey Nancy A. Monir Hossain, Vladimir Birjiniuk, Michael D. Crittenden, Miguel Josa, Patrick R. Treanor, Samer F. Najjar, Dha-ram J. Kumbhani, , William G. Henderson, //J Thorac Cardiovasc Surg 2005;V.129P.:372-381.

160. Landmesser U., Spiekermann S., Dikalov S. et all. Vascular Oxidative Stress and Endothelial Dysfunction in Patients With Chronic Heart Failure. // Circulation. 2002;106:3073-3078.

161. Lindal S., Vaage J., Olsen R., Straume B.K., Jorgensen L., Sorlie D. Endothelial injury and trapping of blood cells in human myocardium following coronary bypass surgery // Scand. Cardiovasc. J. 1999; v.33: p. 143-150.

162. Liu B, Cianachan A.S., Schulz R., Lopaschuck G.D. Cardiac efficiency is improved after ischemia by altering both the source and fate of protons. // Circ Res. 1996;79:940-948;

163. Lopaschuck G.D., Belke D.D., Gamble J., Itoi T., Schonekess B.O.Regulation of fatty acid oxidation in the mammalian heart in health and disease. // Bio-chim. Biophys. Acta. 1994;1213:263-276.

164. Lopaschuck G.D., Stanley W.C. Glucose metabolism in the ischemic.heart. // Circulation. 1997; 95;313-315.

165. Lopaschuck G.D., Collins-Nakai R,011ey P.M. Plasma fatty acid levels in infants and adults after myocardial ischemia. // Am Heart J.1994;128,;61-67.

166. Mac Donald I.C., Aharinejad S., Schmidt E.E., Groom A.C. Luminal constrictions due to endothelial cells in capillaries of mouse exocrine pancreas. // Mi-crovasc. Res. 1995; V.49: P.64-77.

167. Mackitosh A.; Sinoatrial disease in young population .//Br.Heart J.-1981;45:62-66.

168. Maehara T., Novak I., Elliott M.J. Perioperative changes in total body water in children undergoing open heart surgery // Europ. J. Cardiothor. Surg. 1992; №5: P 258-265.

169. Magovern G.J., Flaherty J.T., Gott V.L., et al. Failure of blood cardioplegia to protect myocardium at lower temperatures. // Circulation 1982; V.66: P. 60-167.

170. Mallat Z, Tedgui A, Fontaliran F, Frank R, Durigon M, Fontaine G. Evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. // N Engl J Med. 1996; Oct 17;335(16):1190-1196.

171. Mazzilli M. Cardioprotective effects of trimetazidine a review //Current Medical research and opinion. 2003; 19 (7): 661-672.

172. McDonagh P.E., Laks H. Use of cold blood cardioplegia to protect against coronary microcirculation injury due to ischemia and reperfusion //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982;V.84: P.609-618.

173. Menahem S. Ranjit M. Cardiac conduction normalities and rhytm changes after neonatal anatomical correction of transposition of the great arteries.// Br.Heart J. 1992; 67(3);-246-249.

174. Modi P., Suleiman M.S., Reeves B., Pawade A., Parry A.J., Angelini G.D., et all. Myocardial*metabolic changes during pediatric cardiac surgery: a randomized study of 3 cardioplegic techniques. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:67-75

175. Narula J, Haider N, Virmani R, DiSalvo TG, Kolodgie FD, Hajjar RJ, et al. //N Engl J Med 1996;V.335:P.l 182-1189.

176. Neely J.R., Morgan H.E. Relationship between carbohydrate and lipid metabolism and the energy balance of heart muscle. // Annu Rev Physiol. 1974;36;413-459.

177. Nilsson F.N., Miller V.M., Vanhoutte P.M., McGregor C.G.A. Methods of cardiac preservation alter the function of the endothelium in porcine coronary arteries //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; V.102: P.923-930.

178. Nicklas J.M., Gips S.J. Decreased coronary flow reserve after transient myocardial ischemia in dogs. // J Am Coll"Cardiol. 1989;13:195-199.

179. O'Brien J. D., Howlett S. E., Burton H. J., O'Blenes, D. S. Litz, and C. L. H. FriesenPediatric cardioplegia strategy results in enhanced calcium metabolism4and lower serum troponin T. //Ann. Thorac. Surg., 2009; May 1, 87(5): 1517 1523.

180. Oliver M.F. Glucose, insulin, potassium in acute myocardial infarction. Acta //Cardiol. 1973;28;257-266.

181. Pfammatter J.P., Paul T., Ziemer G.et all.Successful Management of functional Thachycardia by Hypothermia after cardiac operations in infants //Ann. Thorac. Surg.l995;60:p. 556-560.

182. Preusse C.J., Gebhard M.M., Bretschneider H.J. Myocardial "equilibration processes" and myocardial energy turnover during initiation, of artifical cardiac arrest with cardioplegic solution. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981; vol.29: p.71-76.

183. Rasio E.A., Bendayan M., Goresky C.A. Effect of reduced energy metabolism and the permeability and morphology of the reperfusion on capillaries of an isolated rete mirabile // Circ. Res. 1989; V.64:P.243-254.

184. Randle P., Garland P.B., Hales C.N., Newsholme E.A. The glucose fatty-acid cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolicdisturbances of diabetes mellitus.//Lancet. 1963; 1:785-789.

185. Razeghi P., Young M.E., Ying J., et all. Down regulation of metabolicgene expression in failing human heart before and after mechanical unloading. //Cardiology. 2002;97:203-209.

186. Reffelman T, Kloner RA. The "no-reflow" phenomenon: basic science and clinical correlates// Heart. 2002;87:162-168.

187. Rhodes L., Werovsky G. Arrhythmias and intracardial conduction after the atrial switch operation.//J.Thorac.Cardiovasc.Surg.l995; 109(2)-p.303-310.

188. Rhodes L.A., Walsh E.P., Gamble W.J. et all. Benefits and potential risk of atrial antitachycardia pacing after repair of congenital heart diasease. //PACE 1995;18;-p. 1005-1016.

189. Rhodes L.A., Wiegand T.S., Vetter V.L. Low Temperature and Low Energy Radiofreguency Modification of Atrioventricular Nodal Slow Pathways in Pediatric Patients.//Heartweb. 1999;July:22(7).

190. Rippi J.M., Browning C.,Vander Salm T. et all. //J. thorac.cardiovasc. Surg. 1984; Vol.25; № 5;P.456-461.

191. Robinson L.A., Schwarz D., Goddard D.B., et all. Myocardial protection for acquired heart disease surgery: results of national survey. // Ann Thorac Surg 1995;V.59:P.361-372.

192. Romero T.E., Friedman W.F. Limited left ventricular response to volume overload in the neonatal period. //Pediair Res. 1979; 13:910-915.

193. Shattock M.J. Myocardial stunning: do we know the mechanism? //Basic Res Cardiol 1997;92:Suppl 2:18-22.

194. Schaper W. Molecular mechanisms in «stunned» myocardium. //Cardiovasc Drugs Ther 1991;5:925-932.

195. Scott B.D., Kerber R.E. Clinical and experimental aspects of myocardial stunning. // Prog Cardiovasc Dis 1992;35:61-76.

196. Schimmomoto T., Nakata Y. Transient left bundle branch block induced by left sided cardiac cateterisation. //Jp. Circulation 1998;62(2):p.l46-149.

197. Smith P.K., Buhrman W.C., Lavett J.H. et.all. Supraventricular conduction abnormalities following cardiac operation.//.!. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983;85:105-115.

198. Sondergaard T, Senn A. Klinische Erfahrungen mit der Kardioplegie nach Bretschneider. // Langenbecks Arch Chir. 1967;319:661-665.

199. Sondergaard T, Berg E, Staffeldt I, Szczepanski K. Cardioplegic cardiac arrest in aortic surgery. // I Cardiovasc Surg (Torino) 1975; May-Jun;16(3):288-290.

200. Silverman N., Kohler J., Levitsky S., Pavel D., Fang R., Freinberg H. Chronic hypoxemia depresses global ventricular function and predisposes to depletion of high energy phosphates during cardioplegic arrest. //* Ann Thorac Surg. 1984;37:304-308.

201. Smith P.K., Buhrman W.C., Levett J.M., et all. Supraventricular condition abnormalities following cardiac operations. // J. thorac.cardiovasc. Surg. 1983; Vol.85:P.105-l 15.

202. Stanley W.S., Hernandes L.A., Spires D., Bringas J., Wallace S., McCormack J.G. Pyruvate dehydrogenase activity and malonyl CoA levels in normal and ischemic swine myocardium: effects of dichloracetate. // J Mol Cell Cardiol. 1996; 28: 905-914.

203. Stanley W.S., Lopaschuk G.D., Hall J.L., McCormarc J.D. Regulation of myocardial carbohydrate metabolism under normal and ischaemic conditions. Potential for pharmacological interventions. // Cardiovasc. Res. 1997; 33: 243-257.

204. Svensson S., Svedjeholm R., Ekroth R. et all. Trauma, metabolism and the Heart. // J.Thorac Cardiovasc Surg. 1990;99:1063-1073.

205. Taegtmeyer H., Goodvin G.W., Doenst T., Frazier O.H. Substrate metabolism as a determinant for postischemic functional recovery of heart. //Amer J. Car-diol.1997; Aug.80; 3A-10A

206. Taggart D., Hadjinikolas L., Hooper J., Albert J., Kemp M., Hue D. Effects of age and ischemic times on biochemical evidence of myocardial injury after pediatric cardiac operations. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:728-735.

207. Teplinsky K., O'Toole M., Olman M., et al. Effect of lactic acidosis on canine hemodynamics and left ventricular function. // Am J Physiol 1990;V.258:H1193-H1199.

208. Thatte H.S., Rhee J.H., Zagarins S., Treanor P.R., Birjiniuk V., Crittenden M.D. et all. Acidosis- induced apoptosis in human and porcine heart.//Ann Thorac Surg 2004;V.77:P.1376-1383.

209. Thygesen K., Alpert J. S., White H. D., Universal Definition of Myocardial Infarction //J. Am. Coll. Cardiol., November 27, 2007; 50(22): 2173 2195.

210. Demmy Todd L., Molina J Ernesto, .Herb B Ward, et.all. Custodiol versus Plegisol: A phase 3 multicentre myocardial protection study //Int J Angiol. 2008; Autumn; 17(3): 149-153

211. Tyers G., Williams E., Hughes H., Todd G. Effect of perfusate temperature on myocardial protection from ischemia. //J. Thorac Cardiovasc.surg. 1997;V.73:P.766.

212. Tveita Т., Myklebust R., Ytrehus K. Changes in myocardial ultrastructure induced by cooling as well as rewarming // Res. Exp. Med. (Berl.). 1998; V.197;№ 5: P.243-254

213. Ussher John R., Lopaschuk, Gary D. Клинические аспекты нарушений энергетического метаболизма при сердечно-сосудистых заболеваниях. // Сердце и метаболизм. 2008;№21, С.4-11

214. Utley J.R. Pathophysiology of cardiopulmonary bypass: current issues // J. Card. Surg. 1990;V. 5:P.177-189.

215. Valsangiacomo E., Molinari L., Rahn-Schonbeck et all. DDD pacing mode survival in children with a dual-chamber pacemaker.// Ann. Tho-rac.Surg.2000;70(6):p. 1931-1934.

216. Valsangiacomo E., Schmid E.R., Sehupbach R.W.et all. Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children.// Ann. Thorac.Surg. 2002;74:p.292-296.

217. Van der Vusse G.J., van Bilsen M., Glatz J.F. Cardiac fatty acid uptake and transport in health and disease. // Cardiovasc Res. 2000:45:279 293.

218. Webster K.A., Discher D.J., Kaiser S., Hernandez O., Sato В., Bishopric N.H. Hypoxia-activated apoptosis of cardiac myocytes requires reoxygenation or a pH shift and is independent. //J Clin Inv 1999;V.104:P. 239-252.

219. Wiseman H., Halliwell B. Damage to DNA by reactive oxygen and nitrogen species: role in inflammatory disease and progression to cancer // Biochem. J. 1996; Vol. 313; № 1:P. 17-29.

220. Wisneski J.A., Gertz E.W., Neese R.A., Mayr M. Myocardial metabolism of free fatty acids. Studies with 14C-labeled substrates in humans. // J Clin Invest. 1987;79:359-366.

221. Young L.H, Rent'u Y., Russell R., et al. Low-flow ischemia leads to Young LH, Coven DL, Russell RR 3rd. Cellular and molecular regulation of cardiac glucose transport. // J Nucl Cardiol .2000;7:267-276.

222. Young LH, Rent'u Y, Russell R, et al. Low-flow ischemia leads totransloca-tion of canine heart GLUT-4 and GLUT-1 glucose transportersto the sar-colemma in vivo. // Circulation. 1997;95:415-422.

223. Zweier J. L., Talakder M.A. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. //Cardiovasc Res. 2006; May l;70(2):181-90.