Закономерности возникновения, клинического течения и исходов тромбоэмболии легочной артерии по данным госпитального регистра патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Васильцева, Оксана Ярославна

• Васильцева, Оксана Ярославна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Васильцева, Оксана Ярославна

ВВЕДЕНИЕ...........................................................................................................11

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................23

1.1. Сложности эпидемиологического исследования тромбоэмболии легочной артерии......................................................................................23

1.2. Руководящие документы. Неоднозначность классификационных подходов в оценке лёгочной эмболии...................................................30

1.3. Категории риска. Несовершенство оценки риска и прогноза.........37

1.4. Значение регистров в изучении ТЭЛА................................................51

1.5. Разработка шкал риска клинических событий - основа формирования представлений об оптимизации действий врача.....56

1.6. Несовершенство лечения и профилактических подходов..................59

1.7. Исходы и прогноз у пациентов с лёгочной артериальной эмболией. Лёгочная артериальная гипертензия.....................................................65

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................68

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.....................69

2.2. Методика проведения системного патологоанатомического исследования........................................................................................................71

2.2.1. Техника патологоанатомического исследования лёгких.................... 72

2.2.2. Техника патологоанатомического исследования вен.......................... 73

2.2.3. Техника патологоанатомического исследования сердца...................74

2.2.4. Техника гистопатологанатомического исследования тромбов...... 75

2.3. Другие методы исследования...................................................................76

2.3.1. Общеклиническиеметоды исследования...............................................76

2.3.2.Инструментальные методы верификации ТЭЛА............................... 76

2.3.3. Стандартная эхокардиография..............................................................78

2.3.4. Ультразвуковые методы исследования сердца по специальному протоколу..............................................................................................................79

2.4. Методы статистической обработки и математического моделирования.....................................................................................................83

2.5. Методология выполненного исследования............................................85

2.6. Дизайн исследования..................................................................................87

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................................88

3.1. Создание госпитального Регистра ТЭЛА города Томска....................88

3.2. Общая характеристика обследованных пациентов..............................93

3.3. Группа ТЭЛА с летальным исходом (г. Томск, 2003 - 2012 гг.).........94

3.3.1. Половозрастная характеристика группы умерших с ТЭЛА.............95

3.3.2. Нозологическая характеристика умерших с ТЭЛА

в 2003-2012 гг......................................................................................................102

3.3.2.1. Нехирургические пациенты с ТЭЛА и летальным исходом.........................113

3.3.2.2. Хирургические пациенты с ТЭЛА и летальным исходом............................118

З.З.З.Особенности объема поражения русла легочной артерии

у умерших с ТЭЛА..............................................................................................124

3.3.4. Причины летального исхода в группе умерших с ТЭЛА. Вклад тромбоэмболии в летальный исход...............................................................128

3.3.5. Характеристика пациентов группы фатальной ТЭЛА...................131

3.3.6. Вклад отдельных факторов в развитие фатальной ТЭЛА

в разных возрастных группах (2003-2012 гг.)...............................................140

3.3.7. Источники ТЭЛА у лиц с летальным исходом..................................147

3.3.8. Клинические проявления и течение тромбоэмболии в группе умерших с ТЭЛА.................................................................................................148

3.3.9. Лабораторные и инструментальные исследования

в группе умерших с ТЭЛА.................................................................................151

3.3.10. Диагностика тромбоэмболии в группе умерших с ТЭЛА..............155

3.3.11. Профилактика и лечение ТЭЛА у лиц с летальным исходом.......161

3.3.12. Влияние совокупности основной нозологической патологии

и выбранной врачебной тактики на исход ТЭЛА ......................................164

3.3.13. Характеристика сердца как источника тромбоэмболии

легочной артерии...............................................................................................166

3.4. Группа ТЭЛА с нелетальным исходом.................................................178

3.4.1. Половозрастная характеристика группы ТЭЛА

с нелетальным исходом....................................................................................180

3.4.2. Нозологическая характеристика лиц с нелетальной ТЭЛА (2009-2012 гг.)......................................................................................................186

3.4.2.1. Нехирургические пациенты с ТЭЛА и нелетальным исходом........................195

3.4.2.2. Хирургические пациенты с нелетальным исходом ТЭЛА.................................200

3.4.3. Клинические проявления и течение тромбоэмболии

в группе с нелетальной ТЭЛА..........................................................................202

3.4.4. Лабораторные и инструментальные исследования

в группе с нелетальной ТЭЛА..........................................................................206

3.4.5.Углубленноеультразвуковое исследование сердца

по специальному протоколу у лиц с нелетальной ТЭЛА..........................209

3.4.6. Особенности объема поражения русла легочной артерии

у пациентов с нелетальной ТЭЛА..................................................................214

3.4.7. Источники ТЭЛА....................................................................................217

3.4.8. Профилактика и лечение ТЭЛА у лиц с нелетальным исходом.....218

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕТАЛЬНЫМ И НЕЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ТЭЛА ................220

4.1. Сравненительный анализ пациентов с ТЭЛА

в зависимости от профиля коек.....................................................................220

4.2. Сравнительный анализ нозологических форм

у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным

исходом................................................................................................................224

4.3. Сравнительный анализ объёма поражения русла легочной артерии у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным

и нелетальным исходом...................................................................................227

4.4. Сравнительный анализ факторов риска ТЭЛА в группах

с летальным и нелетальным исходом...........................................................231

4.5. Сравнительный анализ профилактических мероприятий у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным

и нелетальным исходом...................................................................................235

4.6. Оценка вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА........237

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..................245

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................271

ВЫВОДЫ............................................................................................................274

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................277

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................280

Приложение 1.....................................................................................................335

Приложение 2.....................................................................................................340

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

99mTc - 99m Технеций;

А - скорость позднего диастолического движения (см/сек); АН А - Американскаяассоциациясердца (American Heart Association); АСС - Американский кардиологический колледж (AmericanCollege of Cardiology);

AUC - площадь под ROC-кривой (Area Under Curve); a - пиковая скорость движения миокарда в позднюю диастолу по TDI; д! - пиковая скорость смещения митрального/трикуспидального фиброзного кольцав позднюю диастолу по TDI;

DT - времязамедленияпика Е раннего диастолического наполнения левого

желудочка/правого желудочка (décélération time);

Е - скорость раннего диастолического наполнения (см/сек);

е - пиковая скорость движения миокарда в раннюю диастолу по TDI;

е - пиковаяскорость смещения митрального/трикуспидального фиброзного

кольцав раннюю диастолу по TDI;

Е/А - отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения;

Е/е7 - отношение пика Е трансмитрального/транстрикуспидального потока к скорости пика е' смещения митрального/трикуспидального фиброзного кольца;

EPSS - митрально-септальная сепарация;

ESC - европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology); IVRT - время изоволюмического расслабления миокарда (isovolumetric relaxationtime);

ET - продолжительность периода изгнания;

IVC - время изоволюметрического миокардиального сокращения (isovolumetric contrationtime);

ivc - время изоволюметрического миокардиального сокращения (isovolumetric contrationtime) по TDI;

NYHA - New-York Heart Association (Нью-Йоркскаяассоциация сердца); M - ошибка среднего; М - среднее значение; М0- мода;

PAI-I - ингибитор активатора плазминогена-1 (plasminogen activator inhibitor-i);

R - синхронизацию сокращений;

ROC - характеристическаякривая (receiver-operator characteristic); Se - чувствительность (sensitivity); Sp - специфичность (specificity);

Sm - скорость движения миокарда в систолу желудочков по TDI; Strain/Strain Rate - деформация/скорость деформации миокарда; TDI - тканевое допплеровское исследование или допплеровская визуализация тканей (Tissue Doppler Imaging);

Tei - индекс для оценки функции левого желудочка (систолической и диастолической); АГ - артериальная гипертония; - ВБГ - вены бедра и голени; ВНК - вены нижних конечностей; ВПВ - верхняя полая вена;

ВПС - вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия; ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения; _ГЗТ - гормональная заместительная терапия; ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии; ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания; ДВТ - допплеровская визуализация ткани; ДИ - доверительный интервал; ДН - дыхательная недостаточность;

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМТ - индекса массы тела; ИТШ - инфекционно-токсический шок;

I

КСО -конечный систолический объем левого/правого желудочка;

I

КДО -конечный диастолический объем левого/правого желудочка; КДР - конечный диастолический размер левого/правого желудочка;

I

КОК- комбинированные оральные контрацептивы;

КСР - конечный систолический размер левого/правого желудочка;

КВ - крупные ветви;

ЛА - легочная артерия;

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛП - левое предсердие;

Л11У - лечебно-профилактические учреждения; МЖП - межжелудочковая перегородка; МНО-международное нормализованное отношение; МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

I

НАК -непрямые антикоагулянты;

НМГ -низкомолекулярные гепарины;

НГТВ - нижняя полая вена;

НФ - нозологические формы;

ДО - диастолический объём;

ОДН - острая дыхательная недостаточность;

ОИМ - инфаркт миокарда;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

I

СО - систолический объём;

ОШ - отношение шансов;

ПЖ - правый желудочек;

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз;

ПП - правое предсердие;

ПТФС- посттромбофлебитический синдром;

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования;

РФ - Российская Федерация;

РФП - радиофармпрепарат;

СВ - средние ветви;

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии;

Ср. ДЛА - среднее давление в легочной артерии;

ТВНК - тромбоз вен нижних конечностей;

ТГВ НК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

ТК - трикуспидальный клапан;

ТЛТ - тромболитическая терапия;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ТМЖП сист. - толщина межжелудочковой перегородки в систолу; ТМЖП диаст. - толщина межжелудочковой перегородки в диасиолу; ТЗСЛЖ сист. - толщина задней стенки левогожелудочка в систолу; ТЗСЛЖ диаст. - толщина задней стенки левогожелудочка в диасиолу; ТССПЖ сист.- толщина свободной стенки правого желудочкав систолу; ТССПЖ диаст.- толщина свободной стенки правого желудочкав диасиолу; УЗИ - ультразвуковое исследование; ФВ - фракция выброса; ФП - фибрилляция предсердий; ФР - фактор риска;

ХВН - хроническая венозная недостаточность;

ХЛС --хроническое легочное сердце;

ХОБЛ - хронической обструктивной болезнью лёгких;

ХПН - хроническая печёночная недостаточность;

ХПочН - хроническая почечная недостаточность;

ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая лёгочная гипертензия;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭКГ - электрокардиография; ЭхоКГ - эхокардиография.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Закономерности возникновения, клинического течения и исходов тромбоэмболии легочной артерии по данным госпитального регистра патологии»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Артериальные и венозные тромбозы сохраняют лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности населения [93]. В этом ряду особое место занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая является сложной междисциплинарной проблемой. Это заболевание уносит жизней больше, чем автомобильные катастрофы, региональные конфликты и криминальные инциденты вместе взятые [28, 204]. Оно характеризуется молниеносным развитием, тяжестью течения, трудностями своевременной диагностики, непоправимостью последствий, высокой летальностью и неблагоприятным прогнозом [186, 344].

Согласно эпидемиологическим данным венозная тромбоэмболия диагностируется у 0,15-0,20% населенияземного шара, причём смертельная эмболия регистрируется в 50 случаях на 100 000 населения [204, 364, 465]. Частота нефатальной ТЭЛА колеблется от 23 до 220 случаев на 100 000 населения в год [21]. По данным Российской ассоциации флебологов ежегодно в нашей стране происходит не менее 240 000 случаев ТГВ нижних конечностей. Из которых 100 000 случаев осложняются развитием ТЭЛА [160, 204]. В общей популяции США средняя встречаемость венозного тромбоэмболизма 1 на 1000 населения (250000 случаев) [324, 440]. Однако приведенные эпидемиологические данные являются в значительной степени приблизительными, так как точной статистики относительно распространенности ТЭЛА до настоящего времени нет [160, 315].

Актуальность изучения ТЭЛА определяется несколькими факторами. Во-первых, это третья по частоте причина внезапной смерти после инфаркта миокарда и инсульта. Также ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти от сердечнососудистых заболеваний [18, 11, 231, 285]. Во-вторых, во

многих исследованиях отмечается учащение послеоперационных и посттравматических тромбоэмболий, возникающих после длительных и обширных хирургических вмешательств [18, 39, 159], а также развитие эмболий на фоне самых разнообразных заболеваний, сопровождающихся ограничением двигательной активности [77, 174, 229, 417]. И, наконец, в-третьих, диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей, поскольку её клиническая картина не имеет строго патогномоничных симптомов и часто связывается с обострением основного заболевания (ишемической болезни сердца, онкопатологии, брохиальной астмы и др.).

В течение последних 10-15 лет немало сделано в отношении улучшения диагностики и лечения ТЭЛА. Определена важнейшая верифицирующая роль инструментальных методов исследования в диагностике этой патологии (вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, компьютерной томографии с контрастированием легочной артерии). Вышедшими в 2008 году рекомендациями Европейского общества кардиологов предложен алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию [315]. Появившиеся в нашей стране стандарты ведения пациентов с ТЭЛА (2007 г.), а затем и клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2009 г.), позволили врачу более уверенно действовать у постели больного [137, 160]. Тем не менее, медицина сегодня не имеет достаточных сил и средств, чтобы справиться с этим заболеванием. По-прежнему отправной точкой в диагностике являются клинические симптомы, позволяющие подозревать у пациента ТЭЛА. Однако, общеизвестно, что это заболевание не имеет специфической четко очерченной клинической картины и в большинстве случаев имитирует другие нозологические формы, являясь «большим притворщиком» [118, 175, 185, 251, 268]. Факторы, способствующие развитию тромбоэмболии многолики и не всегда очевидны. Кроме того, в ряде случаев врачи сталкиваются с другими сложными ситуациями - у пациентов с ТЭЛА симптомов, позволяющих подозревать эту патологию, нет, либо клинические

события развиваются настолько стремительно, что при обоснованном предположении тромбоэмболии использовать в реальной клинической практике рекомендованный алгоритм действий невозможно. Таким образом, отдавая должное произошедшим переменам в этой области, следует подчеркнуть, что совершенствование диагностики ТЭЛА по-прежнему является «краеугольным камнем» определяющим течение и исходы, а также судьбу пациента.

Многочисленными исследованиями доказано, что наиболее часто источником тромбоэмболии являются вены нижних конечностей. Поэтому тромбоз глубоких вен и ТЭЛА как два заболевания, имеющие сходный патогенез, рассматриваются и Европейским обществом кардиологов,и Российским обществом кардиологов в виде единого патологического процесса - венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [30, 127, 160,315, 344].

Длительное время считалось, что тромбоз глубоких вен является следствием прежде всего варикозной болезни вен нижних конечностей и тромбофлебита, поэтому развитие лёгочной эмболии - удел хирургических стационаров. Однако в 2000-х годах выяснилось, что в терапевтических отделениях причин для её развития не меньше. А при более тщательном анализе оказалось, что тромбоэмболия у нехирургических пациентов развивается гораздо чаще, чем в отделениях хирургии [39]. Современные методы и алгоритмы диагностики не позволяют оценить истинную распространённость ТЭЛА. Учёт новых случаев тромбоэмболии в мире ведётся в основном по данным эпизодов, зафиксированных в стационарах [315] и результатам аутопсии. Детальное изучение полученной из этих источников информации должно помочь в понимании механизмов развития лёгочной эмболии, поиске путей совершенствования её диагностики, лечения и профилактики [196].

Таким образом, несмотря на вышедшие в 2008 г. Рекомендации Европейского общества кардиологов по ТЭЛА и принятые в 2009 г.,

Российские клинические рекомендации, венозные тромбоэмболии по-прежнему остаются недостаточно изученной проблемой для практической медицины.

Цель исследования

Разработать методологические подходы и создать госпитальный Регистр тромбоэмболии легочной артерии, на основании данных которого изучить закономерности возникновения, клинического течения и исходов легочной эмболии, определить значимость факторов риска её развития и их сочетаний, выявленной нозологической патологии в индивидуальном течении и прогнозе.

Задачи исследования

1. Разработать методологические подходы к созданию и функционированию автоматизированного госпитального Регистра новых случаев ТЭЛА на модели среднеурбанизированного города Западной Сибири Томска.

2. По данным госпитального Регистра ТЭЛА изучить половозрастную, нозологическую структуру летальных и нелетальных случаев, влияние факторов риска развития лёгочной эмболии и вариантов клинического течения на летальный исход.

3. Изучить 10-летнюю динамику верификации ТЭЛА и вклад основной нозологической патологии в развитие летального исхода в стационарах г. Томска.

4. Изучить морфологические, клинические, функциональные особенности сердца как источника тромбоэмболии легочной артерии. Разработать этапность обследования пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, имеющих высокую вероятность тромбообразования в правых камерах сердца.

5. Выявить эхокардиографические маркёры для дифференциальной диагностики немассивной ТЭЛА.

6. Изучить применение действующих Европейских Рекомендаций и Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений в динамике по данным госпитального Регистра ТЭЛА в реальной клинической практике.

7. На основе анализа базы данных госпитального Регистра ТЭЛА определить прогностически наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска легочной эмболии и создать математические модели для прогнозирования развития новых случаев ТЭЛА, их течения и исходов. Научная новизна

1. Впервые на основе разработанных методологических подходов, базирующихся на изучении современной научной литературы, действующих европейских и российских рекомендаций, приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации по изучаемой патологии, согласованной работе с Департаментом здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями города, в сотрудничестве со специалистами в области комплексной информационной безопасности электронно-вычислительных систем создан госпитальный Регистр ТЭЛА г. Томска, оснащённый программным обеспечением и включивший как летальные (2003-2012 гг.), так и нелетальные (2009-2012 гг.) случаи патологии.

2. Впервые по данным госпитального Регистра ТЭЛА (2003-2012 гг.) установлено, что наибольший удельный вес (45%) в структуре умерших с ТЭЛА и подвергнутых аутопсии имели женщины, доставленные в порядке скорой помощи в терапевтические стационары. Выявлено влияние на летальный исход тромбоэмболии легочной артерии наличия сахарного диабета 2 типа и ожирения 3 степени, а также влияние ожирения 3 степени на развитие массивной ТЭЛА.

3. Впервые показано, что у пациентов с ТЭЛА из правых камер сердца фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и постинфарктная аневризма левого желудочка регистрируются существенно чаще по сравнению с пациентами с источником

эмболии в венах нижних конечностей, в венах малого таза и в системе верхней полой вены. Тромбоэмболия из ушка правого предсердия более характерна для пациентов нехирургических отделений, а тромбоэмболия из системы верхней полой вены и вен малого таза - для пациентов хирургических отделений.

4. Для дифференциальной диагностики немассивной ТЭЛА по данным эхокардиографии с использованием тканевой допплеровской визуализации выявлены маркёры повышенной нагрузки на правые отделы сердца.

5. Впервые для расчета вероятности тромбоэмболии из правых камер сердца с помощью логистической регрессии создана математическая модель с чувствительностью 0,88, специфичностью 0,69, включившая следующие предикторы предикторы: массу тела, рост, факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия, толщину стенки правого желудочка, факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза верхушки левого желудочка, факт наличия/отсутствия массивного воспалительного процесса (пневмония, флегмона, абсцесс, перитонит, остеомиелит, сепсис), факт наличия/отсутствия сахарного диабета. Использование модели позволяет определить группу пациентов с высоким "риском развития ТЭЛА из правых камер сердца, которой требуется углублённое обследования с целью исключения тромбоза правых камер сердца.

6. Впервые по данным госпитального Регистра ТЭЛА с помощью уравнения множественной линейной регрессии определен вклад основной нозологической патологии в развитии связанного с лёгочной эмболией летального исхода.

7. Впервые для прогнозирования летального исхода у пациентов с ТЭЛА с помощью метода пошаговой логистической регрессии была построена математическая модель с чувствительностью 0,95, специфичностью 0,96, которая включила в качестве предикторов: факт наличия/отсутствия

постельного режима, факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких, факт наличия/отсутствия хронической венозной недостаточности, систолическое давление в правом желудочке 36 мм рт. ст. и более по данным ЭхоКГ, факт наличия/отсутствия симптомокомплекса хронического легочного сердца, факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия, факт наличия/отсутствия ожирения, факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого желудочка, факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза левого желудочка.

Практическая значимость

1. Создан оснащённый программным обеспечением госпитальный Регистр тромбоэмболии легочной артерии в городе Томске -инструмент для комплексного изучения порядка и состава оказания медицинской помощи пациентам с лёгочной эмболией, углубления представлений об оптимальной организации лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих предупреждение развития лёгочной эмболии и её летального исхода.

2. Определены возрастные категории лиц (60-69 лет у мужчин и 70-79 лет у женщин) наиболее подверженных тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом, и, соответственно, нуждающихся в более интенсивной многоуровневой комплексной профилактике при наличии факторов риска лёгочной эмболии в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (2008 г.) и Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2009 г.).

3. Конкретизация факторов, влияющих на развитие и определяющих течение и исход ТЭЛА (наличие сахарного диабета 2 типа, ожирения 3 степени), позволяет индивидуализировать подходы к лечению и адекватному объёму профилактических мероприятий у пациентов с потенциальным риском её развития.

4. Определение возрастных диапазонов эффективной прижизненной диагностики тромбоэмболии легочной артерии в стационарах города позволило выявить возрастную категорию пациентов (60 лет и старше), в которой необходимо скорректировать адекватность диагностических мероприятий.

5. Выявленные эхокардиографические маркёры повышенной нагрузки на правые отделы сердца при немассивной ТЭЛА позволят повысить эффективность её прижизненной диагностики.

6. Анализ применявшихся мер лечебного и профилактического воздействия у пациентов с ТЭЛА позволил выявить дефекты оказания медицинской помощи и определить направления её коррекции у лиц с факторами риска лёгочной эмболии.

7. С помощью логистической регрессии созданы математические модели, позволяющие рассчитать вероятность развития тромбоэмболии из правых камер сердца и прогнозировать летальный исход у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

8. Данные госпитального Регистра ТЭЛА города Томска, являющегося типичным представителем среднеурбанизированных городов Западной Сибири, могут быть экстраполированы на другие аналогичные административные территории и пригодны для принятия в них соответствующих организационных и управленческих решений.

Положения, выносимые на защиту

1. Создание госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска позволило систематизировать данные по частоте новых случаев лёгочной эмболии в стационарах, тендерным, возрастным, нозологическим особенностям, применявшейся диагностической и лечебной тактике, проводившимся профилактическим мероприятиям.

2. Оценить вероятность развития ТЭЛА из правых камер сердца можно с помощью математической модели, включающей суммарное сочетание параметров, определяющих потенциальный риск её реализации: массу

тела; рост; факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; толщина стенки правого желудочка; факт наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза верхушки левого желудочка; факт наличия/отсутствия массивного воспалительного процесса; факт наличия/отсутствия сахарного диабета.

3. Суммарная основная нозологическая патология, при которой развивается ТЭЛА у конкретного пациента, и степень её тяжести являются определяющими предикторами связанного с лёгочной эмболией летального исхода.

4. По данным проведённого исследования диагностика лёгочной эмболии в соответствии с европейскими и российскими Рекомендациями осуществлялась в 7% случаев, лечебные мероприятия в отношении тромбоэмболии проводились без учёта объёма тромботического поражения легочной артерии, тромболитическая терапия и хирургические методы лечения использовались в единичных случаях, недостаточно применялись известные методы целенаправленной медикаментозной и немедикаментозной профилактики.

5. Оценка вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА может быть осуществлена с помощью математической модели, включающей в качестве предикторов: факт наличия/отсутствия постельного режима; факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких; факт наличия/отсутствия хронической венозной недостаточности; систолическое давление в правом желудочке 36 мм рт. ст. и более по данным ЭхоКГ; факт наличия/отсутствия симптомокомплекса хронического легочного сердца; факт наличия/отсутствия дилатации правого предсердия; факт наличия/отсутствия ожирения; факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилатации правого желудочка; факт

наличия/отсутствия постинфарктного кардиосклероза левого желудочка.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, среди которых - 13 статей в центральных периодических изданиях, а также получены патент на изобретение и свидетельство о регистрации электронного ресурса.

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу клиник ФГБУ«НИИ кардиологии СО РАМН» (Томск), в учебный процесс на кафедре факультетской терапии и кафедре медицинской и биологической кибернетики ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Получен патент РФ на изобретения № 2488347 «Способ оценки вероятности пристеночного тромбоза правых камер сердца — правого предсердия и правого желудочка» (27.07.2013 г.).

Получено авторское свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17631 — компьютерной программы для регистрации, хранения и статистической обработки данных «Регистр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (28.11.2011 г.).

Апробация работы Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири» (Красноярск, 2010 г.); международной научно-практической конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.); на II Международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011 г.); на IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно - сосудистые заболевания: от первичной профилактики до

высоких технологий в повседневной практике» (2011, г. Кемерово); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (2011, г. Томск); на Отчётной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» (Томск, 2012 г.); на III международном конгрессе «Крдиология на перекрёстке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечнососудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012 г.); на всероссийской научно - образовательной конференции терапевтов «Достижения современной науки в клиническую практику» (Красноярск, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2012 г.); на IV международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцей «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2013г.); на V съезде Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» совместно с Региональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии» (Барнаул, 2013 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От науки - к практике» (Санкт-Петербург, 2013 г.); на всероссийской научно-практической конференции «Эндокринология: проблемы, инновации, решения». (Томск, 2013 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов,

результатов исследований, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 477 источников (в том числе 244 иностранных). Диссертация иллюстрирована 61 таблицей и 14 рисунками, снабжена двумя приложениями.

Автор благодарит профессора д.м.н. Я.С. Васильцева за постоянную веру и поддержку; выражает искреннюю признательность д-ру мед. наук И.Л. Буховец, канд. мед. наук А.Г. Лаврову, сотруднику ОГБУЗ «Бюро медицинской статистики» Е.В. Стефановой, канд. мед. наук В.Ф. Дроздову, врачу A.B. Крестинину без помощи которых выполнение некоторых разделов работы было бы весьма затруднительным; благодарит коллег по институту, в особенности, профессора, д-ра мед. наук В.А. Дудко, д-ра мед. наук И.А. Трубачеву, д-ра тех. наук профессора ТУ СУР Р.В. Мещерякова. Также автор благодарит руководство Департамента здравоохранения Томской области, начальника ОГБУЗ «Патологоанатомическое бюро» Будкова С.Р. и руководителей патологоанатомических отделений города за организационную помощь в процессе проведения исследования.

ГЛАВА 1

1.1. Сложности эпидемиологического исследования тромбоэмболии

легочной артерии

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии мало изученное, но достаточно часто встречающееся заболевание. Оно может выступать и как основная патология, и как осложнение других болезней, утяжеляя их течение и способствуя летальному исходу. Эпидемиологические исследования по ТЭЛА неизбежно сталкиваются со значительными трудностями, поскольку постановка этого диагноза для врача по-прежнему является непростой задачей. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии крайне разнообразны и неоднозначны [161, 231, 330]. Они не могут быть надёжной опорой для постановки диагноза или его исключения. Длительное время важной проблемой ведения пациента являлось отсутствие единого стандарта в подходах к установлению этой патологии. Поэтому в последние десятилетия разрабатывались алгоритмы её клинического прогнозирования. Наиболее используемыми среди них стали шкала Wells и Женевская шкала [278, 391]. Эти шкалы не позволяют однозначно поставить диагноз, но дают возможность предварительно оценить вероятность наличия ТЭЛА у пациента по конкретной клинической симптоматике [6, 214]. Их информативность хорошо доказана. Для обеих шкал у больных с низкой вероятностью лёгочной эмболии она составляет около 10 %, с умеренной — 30 % и с высокой — 65 % [315]. Следует подчеркнуть, что оба алгоритма, а также их модифицированные варианты имеют ряд важных недостатков. Шкала Wells использует для оценки вероятности ТЭЛА клиническое суждение о возможном альтернативном диагнозе, которое не может быть стандартизовано [391]. Это субъективный показатель, зависящий от опыта и квалификации врача. Женевская шкала учитывает газовый состав

артериальной крови, определение которого не всегда доступно в реальной клинической практике. В обеих шкалах и их модифицированных вариантах используется частота сердечных сокращений (ЧСС), как одна из характеристик для предположения ТЭЛА у больного. При этом общеизвестно, что ЧСС крайне вариабельный показатель, подверженный влиянию множества различных внешних факторов. Однако в ряде случаев на ЧСС оказывается влияние в ходе терапевтических мероприятий. Например, при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) для урежения ЧСС широко используются В-адреноблокаторы. При лечении пациентов с хронической тахисистолической формой фибрилляции предсердий (ФП) - сердечные гликозиды. Следовательно, терапия В-блокаторами, сердечными гликозидами и другими лекарственными средствами, обладающими отрицательным хронотропным эффектом, способствует занижению оценки вероятности ТЭЛА по шкале Wells и Женевской шкале. В то же время сочетание ТЭЛА с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями является частой клинической ситуацией [167]. В ряде исследований продемонстрирована связь между ними [241, 464]. С другой стороны, использование В-адреномиметиков, теофиллинов, М-холинолитиков и др. лекарственных средств обычно вызывает стабильное увеличение ЧСС и, соответственно, завышают категорию вероятности тромбоэмболии у пациента. Следует отметить ещё один важный факт в отношении критериев, используемых в этих шкалах. В них учитывается наличие/отсутствие клинических проявлений наиболее частого источника тромбоэмболии легочной артерии - тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Однако другие источники (ветви верхней полой вены, правые камеры сердца, вены таза) эти шкалы не учитывают. Вероятно, прежде всего, это обусловлено отсутствием в подавляющем большинстве случаев характерных клинических проявлений тромбообразования в них.

Лабораторные реакций для верификации ТЭЛА в настоящее время также находятся на стадии разработки. Скрининговых тестов, позволяющих экстренно её диагностировать, врачи не имеют. В течение последних десятилетий стало известно, что активация системы гемостаза, приводящая к развитию тромбозов, сопровождается появлением в кровотоке специфических маркёров, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови [29, 30]. Были выделены показатели активации тромбоцитов и коагуляционного каскада [97]. Однако в ургентных ситуациях, когда время для постановки диагноза ограничено, большинство из них оказались непригодными. На определение практически всех известных маркёров, за исключением D-димера, оказывают влияние техника взятия крови и примесь тромбоцитов, что является фактором осложняющим получение адекватных и воспроизводимых результатов. Кроме того, лишь D-димеры имеют наиболее длительный период жизни, около 6 часов. Это позволяет проводить их определение с наибольшей степенью точности. В связи с изложенным именно определение D-димеров в настоящее время является наиболее широко используемым в клинической практике лабораторным тестом при диагностике ТЭЛА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Васильцева, Оксана Ярославна, 2014 год

ДН - -

гзт - -

Факторы риска развития ТЭЛА Мужчины, п=6; и/% Женщины. и=7; и/% Всего 2009-2012 гг., и—7,- и/%

Беременность/ постнатальный период - -

Незначительные предрасполагающие факторы

Беременность/ дородовый период - -

Тромбофлебит 3/50% 1/100% 4 57.1%

Варикозная болезнь ВНК - 1/100% 1/14,3%

Постельный режим более 3 дней 6/100% 6/85,7%

Пожилой возраст 4/66,7% 1 100% 5/83,3%

Ожирение - -

Идиопатическая ТЭЛА - -

Примечание: п - абсолютные цифры; КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения; ГЗТ - гормональная заместительная терапия; ДН - дыхательная недостаточность; ТЭЛА -тромбоэмболия легочной артерии.

3.4.3. Клинические проявления и течение тромбоэмболии в группе с нелетальной ТЭЛА

У 34 пациентов клинические симптомы ТЭЛА имели место при госпитализации. В остальных 108 случаях они появились в процессе пребывания пациентов в стационаре. Наиболее частыми клиническими симптомами тромбоэмболии в группе нелетальной ТЭЛА, как и в группе умерших были немотивированная одышка, нарастающая при физической нагрузке, тахикардия, бледность кожных покровов и общая слабость. При этом нам не удалось выявить значимых связей между наличием этих симптомов и объёмом поражения сосудистого русла, калибром поражённых артерий и источником ТЭЛА (таблица 50).

Как и у лиц с летальной ТЭЛА в этой группе самыми ранними симптомами были общая слабость и одышка. Они сохранялись у пациентов с массивной ТЭЛА вплоть до выписки из стационара. У лиц с сегментарной и субсегментарной ТЭЛА одышка и общая слабость носили транзиторный характер и присутствовали от нескольких часов до 1-3 дней.

Тахикардия имела место более чем у половины пациентов с нелетальной ТЭЛА. Артериальная гипотензия зафиксирована у всех лиц с массивной ТЭЛА, причём в двух случаях имели место повторные эпизоды гипотонии с повторной потерей сознания.

Таблица 50

Клинические симптомы у госпитализированных пациенов с нелетальной

ТЭЛА (2009-2012 гг.)

Объём поражения легочной артерии Клинические симптомы Массивное поражение, п=16; п/% Субмассивное поражение, п=45; п/% Сегментарное поражение и менее, п=81; п/%

Сердечно-сосудистые

Боли за грудиной 16/100% 9/20% 2/2,5%

Бледность кожных покровов 16/100% 32/71,1% 40/49,4%

Набухание шейных вен 14/87,5% 4/8,9% 2/2,5%

Тахикардия более 90 в мин 16/100% 27/60% 42/51,9%

Артериальная гипотензия 16/100% 7/15,6% 6/7,4%

Нарушение ритма сердца 5/31,3% 6/13,3% 15/18,5%

Акцент 2 тона над ЛА 11/68,8% 5/11,1% 1/1,2%

Легочно-ппевральные

Боли в грудной клетке 11/68,8% 16/35,6% 37/45,7%

Одышка 16/100% 37/82,2% 56/69,1%

Объём поражения ^^^^ легочной артерии Клинические симптомы Массивное поражение, п=16; и/% Субмассивное поражение, п=45; и/% Сегментарное поражение и менее, п=81; и/%

Цианоз лица, шеи 9/56,3% 10/22,2% 13/16%

Кашель 4/25% 22/48,9% 39/48,1%

Кровохарканье 2/12,5% 17/37,8% 11/13,6%

Шум трения плевры 4/25% 16/35,6% 10/12,3%

Влажные хрипы при аускультации лёгких 7/43,8% 23/51,1% 33/40,7%

Церебральные

Потеря сознания 14/87,5% 5/11,1%

Головокружение 16/100% 11/24,4% 12 14.8%

Другие

Повышение температуры тела 2/12,5% 11/24,4% 33/40,7%

Клинические признаки ТГВНК 7/43,8% 30/66,7% 24/29,6%

Общая слабость 16/100% 28/62,2% 46/56,8%

Примечание: п - абсолютные цифры; ТГВНК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

У пациентов с субмассивным (15,6%) и сегментарным (7,4%) поражением также возникали эпизоды гипотонии и потери сознания. Они развивались на фоне острого инфаркта миокарда и массивных воспалительных процессов. Клинические признаки правожелудочковой недостаточности и лёгочной гипертензии в виде набухания шейных вен, акцента 2 тона над легочной артерией наблюдались в основном у лиц с массивным поражением легочной артерии. Для пациентов с субмассивным поражением эти клинические симптомы были менее характерны. В одном

случае акцент 2 тона над легочной артерией зафиксирован у пациента при развитии сегментарной ТЭЛА на фоне длительной тяжёлой ХОБЛ.

Болевой синдром также, как и в группе с летальной ТЭЛА встречался в трёх вариантах - в виде интенсивных загрудинных болей волнообразного характера, эпизодических острых колющих болей в левой части грудной клетки и острых колящих болей плеврального характера, имеющих чёткую связь с дыханием. Развитие инфаркт-пневмонии наблюдалось в 19,8% случаев у больных с сегментарным поражением, в 26,7% случаев у больных с субмассивным поражением и в 12,5% у лиц с массивным поражением легочной артерии.

В зависимости от выраженности различных симптомов в клинической картине тромбоэмболии можно было выделить несколько синдромов. Это синдром острых циркуляторных расстройств (бледность кожных покровов, боли за грудиной, нарушения ритма сердца, признаки острого легочного сердца, набухание шейных вен, артериальная гипотензия и тахикардия), лёгочно-плевральный (одышка, плевральные боли, шум трения плевры, цианоз лица и шеи, кашель, кровохарканье) и церебральный (потеря сознания, головокружение) синдромы. Клиническая картина ТЭЛА во всех трёх группах, как правило, складывалась из сочетания нескольких представленных в таблице 50 синдромов. Закономерно наиболее широко она проявлялась у лиц с массивным поражением.

Рецидивирующее течение тромбоэмболии наблюдалось у 43% пациентов, в том числе у 56,3% лиц с массивной ТЭЛА, у 53,3% лиц с субмассивным и у 34,6% - с сегментарным поражением. Во всех случаях при рецидивах были задействованы мелкие ветви.

3.4.4. Лабораторные и инструментальные исследования в группе с нелетальной ТЭЛА

Лабораторным и инструментальным методам исследования принадлежит важнейшая роль в диагностике ТЭЛА. Пациентам этой группы проводились клинические анализы крови с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, биохимические исследования крови с определением креатинина, глюкозы, трансаминаз, определялись показатели гемостаза - фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, MHO. При этом поскольку указанные лабораторные измерения делались силами лабораторий тех стационаров города, куда поступали больные, мы посчитали некорректным проводить их статистический анализ (за исключением D-димера и MHO) ввиду использования разных реактивов и технологий при их определении. По данным Регистра исследование D-димера проводилось 77 пациентам (54,2%). Во всех случаях использовался полуколичественный метод определения показателя. Он применялся в тех случаях, когда стационары имели соответствующие реактивы. Повышение его уровня выявлено у 54 пациентов.

При обследовании пациентов широко использовались рутинные методы диагностики, не обладающие необходимой чувствительностью и специфичностью, но дающие возможность быстро получить косвенные данные о вероятности наличия тромбоэмболии у лиц с предполагаемой ТЭЛА, такие как ЭКГ и рентгенография грудной клетки. Тем не менее, возможности этих методов ограничены. В большинстве случаев они могут использоваться лишь как вспомогательные. Однако, согласно нашим данным, ЭКГ по-прежнему оказывала врачам серьёзную помощь в диагностике ТЭЛА, как один из рутинных общедоступных методов исследования. Нами были изучены ЭКГ у 142 пациентов. У 72 (50,7%) из них при развитии ТЭЛА были обнаружены изменения (таблица 51).

ЭКГ-признаки ФП встречались в целом у 43 человек. При этом на фоне ТЭЛА у 15 развилась пароксизмальная ФП. Постоянная форма ФП зарегистрирована у 28 пациентов. Блокада правой ножки пучка Гиса в процессе госпитализации появилась у 13 пациентов (таблица 40). Диагностическая ценность ЭКГ существенно возрастала при оценке её в динамике и сопоставлении с данными анамнеза, клинической картины и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Таблица 51

Изменения ЭКГ у пациентов с нелетальной ТЭЛА (2009-2012гг.)

Объём поражения ^^^^цегочной артерии Изменения ЭКГ —^^ Массивное поражение, п=16; и/% Субмассивное поражение, п=45; п/% Сегментарное поражение и менее, п=81; п/%

Синдром Б^ш 5/31,3% 1/2,2% -

Признаки острой перегрузки правого желудочка 9/56,3% 10/22,2% 2/2,5%

Отрицательный Туьз 4/25% 9/20% -

Р-ри1шопа1е 2/12,5% 4/8,8% 2/2,5%

Переходная зона в У5-У6 11/68,8% 20/44,4% 10/12,3%

Синусовая тахикардия 13/81,3% 30/66,7% 49/60,5%

Фибрилляция предсердий 6/37,5% 5/11,1% 4/4,9%

Экстрасистолическая аритмия 1/6,25% 4/8,8% 3/3,7%

Признаки острой коронарной недостаточности 4/25% 4/8,8% -

Изменения отсутствовали 3/18,8% 14/31,1% 30/37%

Примечание: п - абсолютные цифры.

При проведении рентгенографии грудной клетки признаки инфаркт-пневмонии выявлены у 30 пациентов с ТЭЛА (21,1%),высокое стояние купола диафрагмы - у 22,5% (32) пациентов. Рентгенологические признаки дилатации правых отделов сердца и увеличение диаметра легочного ствола были обнаружены у 5 лиц с массивной эмболией. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких выполнена 111 пациентам. МСКТ-ангиография с контрастированием легочной артерии - 51 пациенту. При этом 115 пациентов с ТЭЛА поступили в стационары, где было возможно проведение этих исследований и только 27 пациентам исследования проводили в других учреждениях, поскольку стационары, куда они были госпитализированы, не имели необходимого для диагностики ТЭЛА оборудования.

Эхо-КГ по стандартному протоколу была проведена 126 пациентам. При этом Эхо-КГ признаки дисфункции правого желудочка (согласно Рекомендациям ESC) были выявлены у 55 человек (38,7%). Значения СДПЖ имели колебания от 30 до 120 мм рт ст. При этом СДПЖ <36 мм рт ст зарегистрировано у 87 пациентов [3, 315].

В связи с наличием клинических показаний, обусловленных ИБС, 35 пациентам группы нелетальной ТЭЛА во время предыдущих госпитализаций и 26 - во время госпитализации, в процессе которой развилась лёгочная эмболия проводилась коронарография.

На основании протоколов коронарографии мы проанализировали имеющиеся данные о типе кровоснабжения сердца у этих пациентов. Оказалось, что в группе выживших правый тип кровоснабжения имели 83,3% пациентов, 11,1% - смешанный тип и 5,6% - левый тип. Представляется интересным, чтосогласно полученным данным среди лиц с массивной и субмассивной ТЭЛА все пациенты имели правый тип кровоснабжения сердца.

3.4.5. Углубленное ультразвуковое исследование сердца по специальному протоколу у лиц с нелетальной ТЭЛА

Для более детального изучения правых отделов сердца у 76 пациентов с немассивной ТЭЛА проводилось углубленное ультразвуковое исследование сердца с определением дополнительных показателей в М, В и допплеровском режимах, в фоновом режиме TDI с использованием режимов импульсно-волнового тканевого допплера и допплеровской оценки деформации и скорости деформации.

Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 52 пациента, которые в течение 1-1,5 месяцев назад перенесли ТЭЛА с субмассивным или сегментарным объёмом поражения.

Во вторую группу вошли 8 пациентов с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью лёгких) 1-2 степени тяжести (Классификация ХОБЛ GOLD 2011 г.) [163], в стадии ремиссии, не имевшие сердечнососудистых заболеваний. Диагноз ХОБЛ устанавливался высококвалифицированным пульмонологом.

Третью группу составили 16 пациентов контрольной группы, сопоставимые по возрасту и полу и не имевшие заболеваний сердечнососудистой и дыхательной системы, а также другой патологии, способствующей развитию артериальной лёгочной гипертензии. При изучении данных ИМТ пациентов указанных групп существенных различий не выявлено. Так, ИМТ в группе с ТЭЛА составил 27,31+5,27 кг/м2, в группе с ХОБЛ - 25,72+2,21 кг/м2 ивконтрольной группе - 24,75+3,08кг/м2. Данные о распределении пациентов по группам представлены в таблице 52.

Пациенты с немассивной ТЭЛА и углубленным ультразвуковым исследованием сердца по специальному протоколу

Группы Пациенты ТЭЛА ХОБЛ 1-2 степени тяжести Контроль

Мужчины 25 4 8

Женщины 27 4 8

Всего 52 8 16

При сравнении данных пациентов с ТЭЛА и группы контроля статистически значимые различия выявлены по целому ряду параметров (таблица 53). Так, при сравнении структурно-геометрических показателей оказалось, что группа с ТЭЛА имела большие размеры легочного ствола, поперечных размеров 1111 и ПЖ в систолу, а также длинного размера ПЖ в диастолу. Объёмы 1111 в систолу и диастолу у перенесших ТЭЛА также были больше, а значения ФВ как 1111, так и ПЖ оказались ниже, чем у лиц контрольной группы. СДПЖ у перенесших тромбоэмболию составило 47,35+17,13 мм рт. ст., а в группе контроля 24,07+4,13 мм рт. ст. (<0,001). Толщина свободной стенки ПЖ в диастолу у пациентов с ТЭЛА была существенно меньше, чем у лиц контрольной группы. Выявлены значимые отличия в обсуждаемых группах по величине SR ПЖ в систолу и раннюю диастолу. Также обнаружены статистически значимые различия по TDI 1111 и ПЖ в диастолу у перенесших ТЭЛА и группы контроля. Кроме того, у лиц с ТЭЛА наблюдалось нарушение синхронизации 1111.

Изменение работы правых отделов сердца оказало влияние на показатели левых отделов. Обнаружено, что у пациентов, перенесших ТЭЛА, значения EPSS, линейные размеры ЛЖ и ЛП превышали соответствующие показатели контрольной группы. Кроме того, у пациентов с ТЭЛА обнаружены более низкие, по сравнению с контрольной группой

величины е' по TDI от фиброзного кольца митрального клапана. Значения диастолической скорости движения миокарда от задне-перегородочного базального сегмента и ivc по TDI от передне-бокового срединного сегмента ЛЖ у лиц с ТЭЛА также былиболее низкими.

При сравнении данных пациентов с ТЭЛА и лиц, страдающих ХОБЛ также обнаружены различия по некоторым показателям (таблица 53). В отношении структурно-геометрических параметров они заключались в больших размерах 1111 в систолу и диастолу у перенесших лёгочную эмболию. При этом SR ПЖ в систолу и диастолу оказался существенно ниже, чем у лиц с ХОБЛ. Также у пациентов с лёгочной эмболией выявлено нарушение синхронизации 1111. СДПЖ в группе с ТЭЛА было более высоким, по сравнению с пациентами с ХОБЛ.

В отношении характеристик левых отделов сердца также выявлены некоторые отличия. Так у лиц с лёгочной эмболией размеры ЛП в систолу были больше. При этом период наполнения ЛЖ у пациентов с ХОБЛ был более продолжительным. При этом а ЛЖ по TDI была ниже, а деформация

I

среднего задне-перегородочного сегмента ЛЖ - менее выраженной у лиц с ТЭЛА. Однако систолическая скорость деформации базального задне-перегородочного сегмента ЛЖ имела большие значения у перенесших лёгочною эмболию.

Таблица 53

Сравнительный анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ТЭЛА, группы контроля и ХОБЛ

Группа Показатель —^^ ТЭЛА (группа 1) Контроль (группа 2) ХОБЛ (группа 3) р между группами 1 и 2 Р между группами 1 иЗ Р между группами 2 иЗ

Легочной ствол, cm 2,76+0,42 2,14+0,20 2,54+0,16 <0,001 0,152 0,001

ГШ сист. длинный размер , cm 4,65+0,98 3,71+0,28 3,93+0,68 0,001 0,029 0,880

ПП сист. поперечный размер, cm 3,63+0,84 2,88+0,38 3,27+0,66 0,002 0,181 0,176

ГШ диаст поперечный размер , cm 4,58+1,24 3,83+0,28 4,14+0,26 0,771 0,635 0,025

ППУсист., ml3 35,11+27,38 15,13+3,44 19,71+4,11 0,001 0,079 0,013

ПП Удиаст., ml3 65,50+38,70 38,80+6,57 46,14+8,91 0,007 0,214 0,066

ФВ ПП, % 49,94+9,60 60,47+5,69 56,71+9,20 0,004 0,141 0,322

ПЖ, толщин св. ст., диаст., cm 0,42+0,10 0,36+0,05 0,49+0,11 0,048 0,166 0,007

ПЖ сист. поперечный размер баз., cm 3,57+0,85 3,00+0,39 3,43+0,31 0,010 0,879 0,015

ПЖ сист. поперечный размер ср., cm 2,81+0,78 2,32+0,35 2,74+0,49 0,036 0,716 0,037

ПЖ диаст. длинный размер, cm 7,96+0,93 7,31+0,51 7,64+0,41 0,012 0,262 0,146

ПЖ диаст. поперечный размер ср., cm 3,53+0,84 3,11+0,41 3,63+0,27 0,079 0,316 0,012

ФВ ПЖ (/З-режим), % 51,4+11,23 61,80+8,35 59,86+7,49 0,012 0,057 0,436

СДПЖ, mmHg 47,35+17,13 24,07+4,13 32,43+2,15 <0,001 0,001 0,001

ПЖ 1 SR Sp, 1/s 1,64+0,43 1,26+0,41 1,04+0,29 0,027 0,005 0,314

ПЖ 1 баз.- neper. TD1 ivc, m/s 2,83+1,73 3,13+0,99 4,09+1,16 0,158 0,023 0,084

ПЖ 1 баз,- neper. TDI е, m/s 5,99+2,10 7,90+1,87 6,48+1,66 0,005 0,318 0,091

ПЖ 2 ср.- neper. TDI е, m/s 5,14+1,82 6,75+1,81 5,40+1,66 0,011 0,545 0,098

ПЖ 4 SR e, Vs 1,51+0,47 1,75+0,32 1,87+0,27 0,124 0,023 0,190

ПЖ 5 SR e, 1/s 1,64+0,39 1,87+0,30 1,85+0,31 0,011 0,115 0,625

ПЛ 1 RT, ms 0,08+0,03 0,09+0,02 0,10+0,02 0,217 0,026 0,063

ПП 4 RT , ms 0,07+0,02 0,09+0,03 0,09+0,02 0,028 0,036 0,880

ПП 2 нижне-перег. TDI a, m/s 5,95+1,58 6,88+1,10 6,91+0,80 0,019 0,132 0,573

ЛП диаст. длинный размер, cm 7,90+10,33 4,91+0,51 4,94+0,33 0,004 0,041 0,372

" Группа Показатель ^^^^^ ТЭЛА (группа 1) Контроль (группа 2) ХОБЛ (группа 3) Р между группами 1 и 2 Р между группами 1 иЗ Р между группами 2 и 3

ЛП сист. поперечный размер, cm 3,45+1,25 2,57+0,64 2,3+0,22 0,037 0,009 0,357

EPSS, cm 0,46+0,17 0,29+0,10 0,44+0,17 0,003 0,846 0,049

ЛЖ длинный размер, сист. cm 3,11+0,86 2,18+0,31 2,46+0,44 0,001 0,081 0,161

ЛЖ длинный размер, диаст., cm 4,26+1,07 3,45+0,26 3,66+0,35 0,013 0,143 0,216

ЛП Vchct., ml3 28,67+4,24 11,80+4,41 11,00+1,67 0,009 0,035 0,735

ПН ЛЖ 152,46+26,19 151,87+16,23 186,86+16,35 0, 926 0,003 0,001

1 бок. ст. еm/s фибр, кольца М.К. 0,12+0,04 0,15+0,03 0,11+0,02 0,025 0,879 0,018

2 перег. еm/s фибр, кольца М.К. 0,09+0,03 0,12+0,04 0,08+0,03 0,022 0,560 0,033

ЛЖ 6 SR Sm, 1/s 1,62+0,37 1,34+0,26 1,11+0,27 0,028 0,008 0,093

ЛЖ 6 задне-перег. баз. TDI а, m/s 4,83+3,46 6,68+1,28 6,76+0,85 0,022 0,035 0,805

ЛЖ 9 передне-бок. ср. TDI ivc', mc 1,62+1,28 2,90+1,52 3,00+2,07 0,020 0,083 0,815

12 (-) S % 17,4+4,49 19,44+3,91 24,34+4,18 0,164 0,004 0,019

Примечание. ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; сист. - систола; диаст. - диастола; ФВ - фракция выброса; перег. - перегородочный; 6 задне-перег. -задне-боковой; передне-бок. - передне-боковой; св. ст. - свободная стенка; бок. ст. - боковая стенка; СДПЖ -систолическое давление в правом желудочке; ПН - период наполнения; S - деформация миокарда; SR - скорость деформации миокарда; TDI - тканевая допплеровская визуализация; Sm - систола TDI; ет - ранняя диастола скорость по TDI; ат - поздняя диастола скорость по TDI;e ' - ранняя диастола скорость движения фиброзного кольца М.К.; RT - синхронизация; EPSS - митрально-септальная сепарация; баз. - базальный; ср. - средний; перед. - передний; ЛП V - объём левого предсердия; ПП V - объём правого предсердия; 1;2;4;5;6;9 - номера сегментов предсердий и желудочков сердца.

3.4.6. Особенности объема поражения русла легочной артерии у пациентов с нелетальной ТЭЛА

Распределение случаев тромбоэмболии согласно объёму поражения легочной артерии представлено в таблице 54. Наибольший удельный вес за исследуемый период наблюдения имел сегментарный объём ТЭЛА, составивший 57% всех случаев. Субмассивная тромбоэмболия зарегистрирована в 31,7% случаев. Количество случаев массивной тромбоэмболии было наименьшим и составило 11,3%. Следует обратить внимание, что сегментарная ТЭЛА в группе лиц с нелетальным исходом в течение всего 4-летнего периода наблюдения регулярно превышала количество случаев субмассивной и массивной тромбоэмболии (таблица 54).

Таблица 54

Распределение случаев нелетальной ТЭЛА в стационарах г. Томска в зависимости от объёма эмболического поражения (2009-2012 гг.)

Объём эмболического поражения легочной Всего

Годы артерии, п/% случаев, п/%

Массивная Субмассивная Сегментарная, субсегментарная

2009 3/8,8% 13/38,3% 18/52,9% 34/23,9%

2010 5/13,9% 10/27,8% 21/58,3% 36/25,4%

2011 5/13,5% 9/24,3% 23/62,2% 37/26,1%

2012 3/8,6% 13/37,1% 19/54,3% 35/24,6%

Итого 16/11,3% 45/31,7% 81/57,0% 142/100%

Согласно полученным данным наличие тромбофлебита также, как и наличие клинических проявлений тромбоза ВНК повышало шансы развития субмассивной ТЭЛА, почти в 2 раза (ОШ=1,87; 95% ДИ [1,20-2,89]; р=0,011 и ОШ=1,98; 95% ДИ [1,40-2,79]; р<0,001). Однако в отношении массивной тромбоэмболии таких закономерностей нам выявить не удалось, возможно,

ввиду малой численности группы. В то же время по результатам статистического анализа, мужской пол пациентов, наличие постельного режима увеличивали шансы на развитие массивного эмболического поражения (ОШ=1,67; 95% ДИ [1,24-2,25]; р=0,017 и 0111=3,38; 95% ДИ [1,35-8,48]; р=0,024, соответственно). При этом в группе с массивной эмболией постельный режим пациентам назначался существенно чаще, чем в группах с субмассивным и сегментарным поражением (в 31,5% против 8,9% и 8,6%, р=0,045 и р=0,035, соответственно).

Наличие у пациентов ИБС, ПИКС, ФП (независимо от формы) в нашем исследовании увеличивало шансы на развитие сегментарной тромбоэмболии (ОШ=1,67; 95% ДИ [1,15-2,44]; р=0,006; 0111=6,00; 95% ДИ [1,43-25,22]; р=0,024; ОШ=2,33; 95% ДИ [1,28-4,22]; р=0,003, соответственно).

Проанализировав локализацию тромбов, мы выяснили, что при массивной ТЭЛА в 62,5% они находились в крупных ветвях легочной артерии (10 случаев). В 25% (4 случая) поражение было на уровне средних и мелких ветвей. В 12,5% (2 случая) имело место поражение только мелких ветвей, но практически тотальное (рисунок 11). Оно было связано с рецидивирующим течением тромбоэмболии, и в ветвях легочной артерии присутствовали как свежие тромбы, так и тромбы разной степени организации. При субмассивной ТЭЛА в 15,5% (7 случаев) были задействованы крупные ветви, в 55,6% (25 случаев) ветви среднего и мелкого калибра. В 28,9% (13 случаев) тромбы были только в мелких ветвях (рисунок 12/ При сегментарной ТЭЛА у 20 пациента (24,7%) тромбы обнаружены в единичных ветвях среднего и мелкого калибра и, соответственно, в 75,3% (61 случай) - только в артериях мелкого калибра (рисунок 13). Двухстороннее поражение ветвей легочной артерии закономерно чаще встречалось при массивном и субмассивном поражении (97,3% против 42%>, р<0,001 и 95,5% против 42%, р<0,001, соответственно).

Рисунок 11. Распределение случаев массивной ТЭЛА в зависимости от размера эмболизированных ветвей легочной артерии.

Рисунок 12. Распределение случаев субмассивной ТЭЛА в зависимости от размера эмболизированных ветвей легочной артерии.

Рисунок 13. Распределение случаев сегментарной и субсегментарной ТЭЛА в зависимости от размера эмболизированных ветвей легочной артерии.

3.4.7. Источники ТЭЛА

При изучении данных историй болезни пациентов с нелетальной ТЭЛА, венозный и внутрисердечный тромбоз, послуживший источником эмболии, выявлен в 141 случае (99,3%) из 142. В группе лиц с известными источниками тромбообразования основным был тромбоз в системе Н11В (85,8%; 121 человек). В том числе тромбоз вен нижних конечностей составил 82,3%) случаев (116 человек) и в 5 случаях (3,5%) источником эмболии был тромбоз вен малого таза. Тромбоэмболия из правых камер сердца выявлена в 17 случаях (12%>). В 2,1% случаев (3 человека) источником эмболии были ветви верхней полой вены (ВПВ). В группе с нелетальной ТЭЛА как среди лиц, лечившихся на терапевтических койках, так и среди лиц, лечившихся на хирургических койках, основным источником эмболии были вены нижних конечностей (84,4% и 85,7%, соответственно).

Все случаи с ТЭЛА из правых камер сердца связаны с терапевтическими больными и диагностированы при проведении чреспищеводной Эхо-КГ. При этом в 8 случаях тромботические массы обнаружены в правом ушке, в 2 случаях тромбообразование происходило на трёхстворчатом клапане. В 7 случаях тромбы располагались пристеночно в правом предсердии или в правом желудочке. Необходимо также подчеркнуть, что у пациентов с выявленным внутрисердечным тромбозом других источников тромбоэмболии не обнаружено. В группе с ТЭЛА из правых отделов сердца ФП (все формы) регистрировалась значимо чаще по сравнению лицами, имеющими источник эмболии в малом тазу (0% против 47%, р=0,029) и венах нижних конечностей (12,9% против 47%, р=0,003). Постоянная форма ФП, декомпенсация ХСН также значимо чаще наблюдались у лиц с ТЭЛА из правых камер сердца по сравнению с группой, где источником эмболии были ВНК (9,5% против 35,3%, р=0,015 и 11,2% против 35,3%, р=0,029, соответственно). Кроме того, ХСН 2 стадии, являющаяся, согласно

Рекомендациям ESC, фактором промежуточного риска также чаще регистрировалась в группе с источником эмболии из камер сердца (58,8%) по сравнению с группой с источником эмболии в ВНК (20,7%, р=0,03).

Все три случая тромбоэмболии из ВПВ в группе нелетальной ТЭЛА были связаны с хирургическими койками. При этом необходимо отметить, что нам не удалось выявить значимых различий в отношении источников эмболии между лицами, занимавшими терапевтические и хирургические койки.

В подгруппе лиц с эмболией из вен нижних конечностей ХВН диагностировалась существенно чаще по сравнению с пациентами, имеющими источник эмболии в венах малого таза и сердце (46,6% против 20%, р=0,006 и 46,6% против 5,9%, р<0,001, соответственно).

3.4.8. Профилактика и лечение ТЭЛА у лиц с нелетальным исходом

Нами были проанализированы данные Регистра в отношении лечения и профилактики ВТЭО у пациентов с нелетальной ТЭЛА. Согласно полученной информации, лечебная физкультура, бинтование ног или эластический трикотаж в качестве немедикаментозных средств профилактики применялись у всех оперировавшихся больных. При поступлении в стационар 17 пациентов (12%) группы с нелетальной ТЭЛА уже принимали варфарин в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений. Кроме того, антикоагулянты были назначены в стационаре 85,2% пациентов (121 человек), в том числе 11 (7,7%) - по поводу острого инфаркта миокарда и 110 (77,5%) - по поводу лечения прогрессирующей стенокардии. При этом низкомолекулярные гепарины назначались у 42 пациентов (в 29,6% случаев).

Целенаправленно для профилактики ВТЭО в этой группе антикоагулянты парентерально назначались только 4 пациентам: 3 - после обширных хирургических вмешательств и 1 пациентке при проведении

операции протезирования коленного сустава. Однако после выписки из хирургического стационара дальнейшая профилактика в виде назначения непрямых антикоагулянтов ей не проводилась. Вероятно, в связи с этим через 3 дня после выписки в порядке скорой помощи пациентка была доставлена в терапевтическое отделение в связи с развитием выраженной одышки, где у неё диагностирована ТЭЛА.

Таким образом, назначение антикоагулянтов в качестве целенаправленной профилактики ВТЭО согласно руководящим документам проводилось 14,1% пациентов. Абсолютных противопоказаний к назначению антикоагулянтов у пациентов этой группы не зафиксировано. Однако в целом по любому поводу антикоагулянты получали 100% пациентов. Возможно, именно этот факт способствовал меньшему объёму тромботического поражения легочной артерии и позволил им избежать летального исхода ТЭЛА.

Лечение развившейся тромбоэмболии в группе нелетальной ТЭЛА также осуществлялось преимущественно консервативными способами. У 8 пациентов, поступивших в ближайшее время от начала развития симптомов применялся тромболизис. Двум пациентам выполнена тромбэктомия. В остальных случаях лечение проводилось только антикоагулянтами. Одному пациенту с субмассивной ТЭЛА через 7 месяцев после консервативного лечения проведена тромбэндартерэктомия.

4 ГЛАВА. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕТАЛЬНЫМ И НЕЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ТЭЛА

4.1. Сравнительный анализ умерших с ТЭЛА в зависимости от профиля коек и исхода

По данным Регистра в группе умерших при сравнении лиц, занимавших нехирургические койки и лечившихся в оперирующих отделениях выявлены некоторые особенности. Оказалось, что нехирургические пациенты были существенно старше хирургических (68,14+13,21 лет и 63,72+14,54 лет, (р<0,001). Они имели меньшую продолжительность госпитализации (7,56+8,98 койко-дней) по сравнению с хирургическими (14,25+15,89 койко-дней, р<0,001), то есть умирали в более ранние сроки. Тендерных различий при сопоставлении групп не обнаружено.

Артериальная гипертония и ИБС закономерно чаще выявлялись в отделениях терапевтического профиля (80,1% против 68,1%, р=0,001 и 83,5% против 69%, р<0,001). В отношении инфаркта миокарда в целом существенных различий между группами мы не выявили, при этом трансмуральный инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз чаще регистрировались у больных, лечившихся в терапевтических отделениях (7,4% против 0,9%, р=0,001 и 37,75% против 27,7%, р=0,021, соответственно). В отношении наличия аневризм ЛЖ существенных различий между группами не выявлено.

При анализе нарушений ритма умерших оказалось, что фибрилляцией предсердий в целом, а также её хронической формой закономерно чаще страдали терапевтические пациенты (36,8% против 21,1%, р<0,001 и 32,5% против 19,2%, р=0,001, соответственно).

Хроническая сердечная недостаточность также чаще регистрировалась у лиц, лечившихся в терапевтических отделениях (89% против 63,4%;

р<0,001). Причём в неоперирующих отделениях по сравнению с оперирующими чаще встречались лица с ХСН 2 стадии (30% против 56,9%, р<0,001) и в стадии декомпенсации (31,5% против 14,2%, р<0,001, соответственно).

Пациенты с ОНМК лечились только на терапевтических койках и составили 29,4% от общего числа нехирургических больных. Изложенные факты позволяют заключить, что терапевтические пациенты имели более разнообразную сердечно-сосудистую патологию, которая в большинстве случаев имела более серьёзные проявления и более тяжёлую стадию.

В то же время, онкологическими заболеваниями чаще страдали лица, лечившиеся в хирургических отделениях. Они были зафиксированы у 36,6% этих больных против 25% у терапевтических (р=0,006). Более того, и злокачественные новообразования чаще встречались у пациентов хирургических отделений (25,4% против 13,2% у нехирургических больных, р-0,001).

Заболевания лёгких в целом и ХОБЛ, как одно из наиболее частых их проявлений закономерно чаще наблюдались у пациентов неоперирующих отделений (47,8% против 33,8%, р=0,006 и 22,5% против 15%, р=0,03). В отношении сахарного диабета и степени его тяжести не обнаружено различий у пациентов, лечившихся на койках хирургического и нехирургического профиля.

В то же время в группах имелись отличая, связанные с особенностями развившейся ТЭЛА. Рецидивирующее течение тромбоэмболии чаще наблюдалось у терапевтических пациентов (24,7% против 14,6% хирургических; р=0,003). Поражение крупных ветвей легочной артерии зафиксировано при аутопсии у 46,7% больных нехирургического профиля против 32,4% хирургических пациентов (р=0,015). В отношении поражений ветвей более мелкого калибра межгрупповых различий не выявлено. При сравнении источников первичного тромбообразования оказалось, что

развитие тромбоэмболии из ушка правого предсердия было более характерно для терапевтических пациентов, по сравнению с хирургическими (26,8% против 18,3%; р=0,033). В то же время тромбоэмболия из ВПВ и вен малого таза чаще развивалась у пациентов хирургических отделений (4,7% против 1,3%; р=0,04 и 12,7% против 2,2%, соответственно). Значимых различий в отношении профиля коек среди лиц с эмболией из вен нижних конечностей нам выявить не удалось.

Следует обратить внимание, что в отношении развития фатальной ТЭЛА существенных различий между оперирующими и неоперирующими отделениями не найдено, однако по другим причинам летального исхода между группами также обнаружились некоторые отличия (таблица 55). Так, у лиц, лечившихся в хирургических отделениях причина смерти чаще была связана с инфекционно-токсическим шоком, желудочно-кишечными кровотечениями, злокачественными новообразованиями. В то же время летальный исход у терапевтических пациентов чаще наступал в связи с развитием отёка мозга с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие и ХСН. При этом в отношении инфаркта миокарда и развившейся вследствие него ОСН существенных межгрупповых различий не выявлено.

Диагностика ТЭЛА вызывала существенные трудности у лечащих врачей как хирургических, так и терапевтических отделений. При этом в терапевтических отделениях лёгочная эмболия распознана в 41,1% случаев, а в хирургических - в 39,4% случаев. Таким образом, профиль коек не влиял на качество диагностики тромбоэмболии. Следует обратить внимание, что, и успешная верификация основного заболевания у умерших с ТЭЛА составила менее 50% случаев. Правильный диагноз был поставлен в 41,6% у лиц, лечившихся в нехирургических отделениях и в 38,5% у лиц, лечившихся в оперирующих отделениях. Возможно, ТЭЛА, развиваясь у больных с тяжёлой множественной патологией различных систем и органов и внося свои, часто неспецифические симптомы, в клиническую картину, серьёзно

затрудняла лечащим врачам процесс идентификации как ведущей нозологии, так и самой эмболии.

Таблица 55

Причины летального исхода в группе умерших с ТЭЛА

в зависимости от профиля отделений

Группы ^^\пациентов Причины ^^^^ летального исхода^^. Нехирургические пациенты, п=538; и/% Хирургические пациенты, п=213; и/% Всего 2003-2012 гг., п=751; и/%

ТЭЛА 297/55,2% 122/57,1% 419/55,8%

Отёк мозга с вклинением 75/13,9%*** 9/4,2% *** 84/11,2%

ОИМ/ОСН 67/12,5% 15/7,0% 82/10,9%

ИТШ 34/6,3%*** 35/16,4% *** 69/9,2%

ХСН 38/7,1%** 6/2,8% ** 44/5,8%

Желудочно-кишечное кровотечение 3/0,6% *** 13/6,1% *** 16/2,1%

Злокачественные новообразования 2/0,4% * 8/3,8% * 10/1,4%

Полиорганная недостаточность 7/1,3% 2/0,9% 9/1,2%

ОДН 5/0,9% - 5/0,7%

ХПочН 3/0,6% 1/0,5% 4/0,5%

ХПН 3/0,6% 1/0,5% 4/0,5%

ДВС 3/0,6% 1/0,5% 4/0,5%

Диабетическая кома 1/0,2% - 1/0,2%

Примечание: п - абсолютные цифры; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ОИМ/ОСН - острый инфаркт миокарда или связанная с его развитием острая сердечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ИТШ - инфекционно-токсический шок; ХСН -хроническая сердечная недостаточность; ОДН - острая дыхательная недостаточность; ХПочН - хроническая почечная недостаточность; ХПН -хроническая печёночная недостаточность; ДВС - синдром

диссеминированного внутрисосудистого свёртывания; * - статистически значимое различие между мужчинами и женщинами, р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

При анализе профилактических мероприятий оказалось, что немедикаментозные методы профилактики ВТЭО регулярнее применялись у пациентов хирургического профиля. В то же время в отношении профилактического использования антикоагулянтов не удалось выявить существенных различий между оперирующими и неоперирующими отделениями.

4.2. Сравнительный анализ нозологических форм у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным исходом

Изучение данных Регистра ТЭЛА позволило провести сравнительный анализ между группами пациентов с летальным и нелетальным исходом в отношении патологии, на фоне которой развивалась ТЭЛА. Сравнительная характеристика основных нозологических форм и синдромов/состояний у пациентов этих групп представлены в таблице 56. Согласно имеющимся данным в группе умерших значимо преобладали женщины (60,5% против 47,9%, р<0,003). При этом пациенты с нелетальным исходом были существенно моложе (59,29+14,32 против 66,93+13,43 лет, р<0,001) и более длительно находились в стационаре (17,65+10,93 против 8,13+8,37 койко-дня, р<0,001). В группе лиц с летальным исходом чаще встречались такие сердечно-сосудистые заболевания как АГ, ИБС, наличие ПИКС и инфаркта миокарда. Вследствие чего они закономерно чаще страдали ХСН и ОНМК. Заболевания лёгких, обширные воспалительные процессы различной локализации, онкологические заболевания, в том числе злокачественные, также чаще регистрировались у этих пациентов. Таким образом, в группе умерших ТЭЛА развивалась на фоне более тяжёлого соматического состояния.

Таблица 56

Сравнительная характеристика основных нозологических форм и синдромов/состояний у пациентов с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска

НФ и состояния Группа с летальным исходом, п=751; п/% Группа с нелетальным исходом, п=142; п/% Статистическая значимость различий (Р)

ИБС 593/79% 68/47,9% <0,001

пике 261/34,7% 17/12% <0,001

ОИМ 135/18% 11/7,7% 0,003

АГ 573/76,3% 93/65,5% 0,037

Пороки сердца врождённые приобретённые 47/6,3% 6/0,8% 41/5,4% 4/2,8% 1/0,7% 3/2,1% —

Ревматическая болезнь сердца 20/2,6% 2/1,4% —

Инфекционный эндокардит 11/1,5% 1/0,7% —

ФП 242/32,2% 43/30,3%

постоянная 198/26,4% 28/19,7%

пароксизмальная 44/5,4% 15/10,6% 0,039

Экстрасистолия 46/6,1% 8/5,6%

Блокада правой ножки пучка Гиса 25/3,4% 13/9,2% 0,004

Другие НРС 24/3,2% 8/5,6% —

Имплантация ЭКС 9/1,2% 6/4,2% —

Диффузный миокардит 1/0,1% —

ХСН 1-3 ст. 614/81,7% 119/83,8%

В ст. декомпенсации 201/43,6% 27/19% 0,025

Дилятационная кардиопатия 18/2,38% 2/1,4% —

Стенозирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 7/0,9% 1/0,7% —

НФ и состояния Группа с летальным исходом, п=751; п/% Группа с нелетальным исходом, и=142; п/% Статистическая значимость различий (Р)

ОНМК 158 /21,1% 2 /1,4% <0,001

ишемический тип 119/15,9% 2/1,4% 0,012

геморрагический тип 34/5,2% — 0,014

СД 2 тип 192/25,3% 31/21,8% —

в ст. декомпенсации 55/7,3% 1/0,7% _

инсулин зависимый 14/1,9% 1/0,7% —

Анемия 84/11,2% 18/12,7% —

Синдром Пиквика 2/0,3% 1/0,7% —

Диссеминированный туберкулёз 2/0,3%

Сепсис 4/0,5%

Заболевания лёгких в целом 329/43,9% 30/ 21,1% <0,001

пневмония ХОБЛ 41/5,5% 153/20,3% 2/1,4% 25/17,6% —

Воспалительный процесс 350/46,6% 27/19% <0,001

ХВН 29/3,9% 72/50,7% <0,001

Клинические проявления тромбоза глубоких вен НК 113/15,1% 62/47% <0,001

Хр. легочное сердце 79/10,4% 29/20,4% <0,001

Онкологические заболевания в целом 210/28% 19/13,4% 0,001

доброкачественные 85/11,3% 12/8,5% —

злокачественные 125/16,7% 6/4,2% <0,001

Опийная наркомания 3/0,4%

Кава-фильтр 2/0,3% 11/7.7% <0.001

Примечание: п - абсолютные цифры; НФ - нозологические формы; ХВН -хроническая венозная недостаточность; ст. - стадия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЛА - легочная артерия; ХОБЛ - хроническая обструктивная

болезнь лёгких; ФП -фибрилляция предсердий; АГ - артериальная гипертония, ОИМ - острый инфаркт миокарда; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, НК - нижние конечности; * - статистически значимое различие между мужчинами и женщинами, р<0,05.

При этом представляет интерес, что ХВН и клинические проявления тромбоза вен нижних конечностей чаще выявлялись у лиц с нелетальной ТЭЛА. Рецидивирующее течение тромбоэмболии также чаще регистрировалось в группе с нелетальным исходом, однако оно было связано с поражением мелких ветвей. Клинико-инструментальные показатели, позволяющие диагностировать хроническое легочное сердце существенно чаще регистрировались у лиц с нелетальной тромбоэмболией (20,4% против 10,4% в группе с летальным исходом (р<0,001).

Кроме того, именно лицам с нелетальной ТЭЛА значимо чаще имплантировали в прошлом кава-фильтры (7,7% против 0,3%, р<0,001), которые, вероятно, тоже сыграли некоторую позитивную роль с точки зрения предотвращения рецидивов и снижения их клинической значимости.

4. 3. Сравнительный анализ объёма поражения русла легочной артерии у пациентов с лёгочной эмболией в группах с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска

При сравнении лиц с массивным тромботическим поражением

легочной артерии в группах с летальным и нелетальным исходом обнаружились существенные тендерные различия - в группе с летальным исходом женщины преобладали и составили 63,1% против 18,8% в группе выживших (р=0,001). Также наблюдались, статистически значимые различия в отношении сердечно-сосудистых и тяжёлых воспалительных заболеваний, которые существенно чаще регистрировались среди умерших. Так, ИБС выявлена у 6,3% в группе выживших против 80,6% в группе умерших (р<0,001), постинфакртный кардиосклероз не встречался у выживших и

имелся у 31,1% в группе умерших (р=0,04), АГ - соответственно, у 43,8% против 75,3% (р=0,009). Серьёзные воспалительные процессы отсутствовали у выживших с массивной ТЭЛА и имели место у 43,5% умерших.

Рецидивы при массивном поражении также значимо чаще встречались в группе выживших по сравнению с группой умерших (60% против 41,9%, р=0,02), но касались поражения мелких ветвей. При этом поражение магистральных артерий (ствола, бифуркации и крупных ветвей) среди лиц с массивной ТЭЛА чаще встречалось в группе умерших (86% против 62,5%, р=0,049). Возможно именно этот факт, а также более тяжёлое состояние с точки зрения сопутствующей патологии определили исход у пациентов этой группы. По поражению ветвей среднего калибра существенных различий не выявлено. Массивная ТЭЛА обусловленная множественным поражением только мелких ветвей чаще наблюдалась у лиц с нелетальным исходом. В то же время между группами выявлены статистически значимые различия по поражению мелких ветвей в целом. В группе выживших мелкие ветви в целом были задействованы в процессе у 26,7% в группе с нелетальным исходом против 64,3% в группе умерших (р=0,005). Таким образом, у лиц с массивной ТЭЛА в группе умерших поражение было практически тотальным по ходу ветвей легочной артерии и касалось крупных, средних и мелких артерий на протяжении, в то время как у лиц с массивной ТЭЛА и нелетальным исходом тромбы располагались преимущественно в артериях крупного и среднего калибра, в меньшей мере затрагивая мелкие ветви.

При сравнении лиц с субмассивным тромботическим поражением легочной артерии в группах с летальным и нелетальным исходом также найдены тендерные различия - в группе с летальным исходом женщины преобладали и составили 63,8% против 45,5% в группе выживших (р=0,036). Обнаружены статистически значимые различия в отношении кардиологической патологии, сахарного диабета 2 типа, ОНМК, онкопатологии, которые существенно чаще регистрировались среди умерших с субмассивной эмболией. ИБС выявлена у 45,5% в группе выживших против

82,6% в группе умерших (р<0,001), постинфакртный кардиосклероз встречался у 4,5% выживших и у 41,9% в группе умерших (р<0,001), АГ -соответственно, у 63,6% против 79,6% (р=0,043) и ХСН 2 Б стадии - у 9,1% против 27% (р=0,013). Тяжёлый сахарный диабет имел место у 2,3% выживших и у 13,7% в группе умерших (р<0,044), злокачественные онкологические заболевания - у 4,7%) выживших и у 17,4%) лиц с летальным исходом (р=0, 045). Однако, рецидивы при субмассивном поражении также существенно чаще встречались в группе с нелетальным исходом (57,1% против 23,9%, р<0,001), но касались они в большей степени поражения мелких ветвей. Возможно именно этот факт, а также более благополучное состояние с точки зрения сопутствующей патологии помогли выжить пациентам этой группы. При этом нами не было выявлено статистически значимых различий по калибру участвующих в патологическом процессе сосудов среди лиц, подвергшихся субмассивной эмболии.

При сравнении лиц с сегментарным поражением в группах с летальным и нелетальным исходом статистически значимых тендерных различий не найдено, но обнаружено существенное преобладание ПИКС (37,1% в группе умерших против 20,5% в группе выживших, р=0,011), ОИМ (в 28,6% в группе умерших против 5,5% в группе выживших, р<0,001), ХСН в стадии декомпенсации (36,7% против 18,1%, р= 0,005) в группе умерших. При этом по наличию ИБС и АГ группы значимо не отличались, но ОНМК существенно чаще встречалось в группе умерших - в 26,2% против 2,9% среди выживших, р<0,001). Кроме того, выявлено значимое преобладание сахарного диабета 2 типа, серьёзных воспалительных процессов, онкологических заболеваний в группе умерших с сегментарной эмболией. Так, сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации не зарегистрирован в группе выживших и выявлен у 9,3% пациентов в группе умерших (р<0,006), тяжёлые воспалительные процессы встречались у 20,5% выживших и у 56,5% в группе умерших (р<0,001), злокачественные онкологические заболевания - соответственно у 2,7% против 11,9% (р=0,027). Однако

рецидивы при сегментарном поражении также значимо чаще встречались в группе с нелетальным исходом (39,4% против 5,5%, р<0,001) и касались поражения мелких ветвей. При этом нами не найдено статистически значимых различий по калибру участвовавших в патологическом процессе сосудов среди лиц, подвергшихся сегментарной эмболии. ХВН, варикозная болезнь ВНК, тромбофлебит и клинические проявления тромбоза вен нижних конечностей и у лиц с массивной, и у лиц с субмассивной, и у лиц с сегментарной ТЭЛА с нелетальным исходом, как и в группе в целом, встречались существенно чаще, чем среди умерших с аналогичным объёмом тромботического поражения (для всех подгрупп р<0,001). При этом следует заметить, что во всех случаях сегментарного поражения ТЭЛА не являлась основной причиной смерти.

При изучении типа кровоснабжения сердца оказалось, что среди лиц с массивной и субмассивной ТЭЛА в группе выживших все пациенты имели правый тип кровоснабжения сердца, в то время как среди умерших с аналогичным объёмом поражения русла легочной артерии лиц с правым типом кровоснабжения не выявлено.

Изучение источников тромбоэмболии и внутрисердечного тромбообразования показало, что в группе умерших тромбообразование в ушке правого предсердия и в левых камерах сердца встречалось чаще, чем в группе выживших с ТЭЛА (24,4% против 11,9%, р=0,021). Сравнение групп согласно объёму поражения показало, что у лиц с массивным поражением легочной артерии значимых различий в отношении источников ТЭЛА не выявлено. При субмассивном и сегментарном поражении между выжившими и умершими выявлены статистически значимые различия: в группе с летальным исходом как при субмассивном, так и при сегментарном поражении существенно чаще выявлялись тромбы в ушке 1111 и в левых камерах сердца (6,7% против 26,5%), р=0,042 и 2,5% против 25,4%, р<0,001 при субмассивной эмболии; 17,2% против 38,6%, р=0,033 и 4,1% против 24,5%, р<0,001 при сегментарной эмболии). Однако по данным Регистра

тромбообразование этих локализаций не оказывало серьёзного влияния на летальный исход (таблица 29).

4.4. Сравнительный анализ факторов риска развития лёгочной эмболии в группах с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального Регистра ТЭЛА г. Томска

Проведён сравнительный анализ количества и состава факторов риска развития ТЭЛА, предложенных Рекомендациями ESC 2008 г., в группах с летальным и нелетальным исходом тромбоэмболии по данным Регистра ТЭЛА в г. Томске.

В группе с летальным исходом ТЭЛА (п=751) факторы высокого риска зарегистрированы у 141 пациента, факторы умеренного риска - у 749 пациентов и факторы низкого риска - у 727 пациентов. При этом к категории высокого риска, согласно Рекомендациям ESC, были отнесены 141 пациент (18,8%), к категории умеренного риска - 534 пациента (71,3%) и к категории низкого риска - 79 пациентов (10,5%). В то же время 77,4% пациентов имели 3 и более ФР различной степени значимости. Не удалось выявить факторов риска у 2 пациентов (идиопатическая ТЭЛА). На одного пациента в группе в среднем приходилось 4 фактора риска.

В группе с нелетальным исходом ТЭЛА (п=142) факторы высокого риска зарегистрированы у 13 пациентов, факторы умеренного риска - у 115 пациентов и факторы низкого риска - у 127 пациентов. При этом к категории высокого риска, согласно Рекомендациям ESC, были отнесены 13 пациентов (9,2%), к категории промежуточного риска - 113 пациентов (79,6%) и к категории низкого риска - 23 пациента (16,2%). В то же время 40,8% пациентов группы имели 3 и более ФР различной степени значимости. Не удалось выявить факторов риска у 1 пациента (идиопатическая ТЭЛА). На одного пациента в группе в среднем приходилось 2,6 фактора риска.

При сравнении группы умерших с группой нелетальной тромбоэмболии как по количеству факторов риска на одного пациента, так и в отношении распределения по категориям риска были выявлены статистически значимые различия. Так, в группе умерших на одного пациента приходилось большее количество ФР по сравнению с группой нелетальной ТЭЛА (р<0,001). Кроме того, в группе умерших большее количество пациентов имели факторы высокого и низкого риска ТЭЛА (р=0,001 и р<0,001, соответственно). При этом по количественному распределению факторов среднего риска группы существенно не различались.

При сравнительном анализе отдельных факторов риска развития ТЭЛА у пациентов группы умерших и лиц с нелетальной ТЭЛА также выявлены статистически значимые различия. Сравнительная характеристика распределения факторов риска у пациентов с летальной и нелетальной ТЭЛА представлена в таблице 57.

Следует отметить, что существенные различия в отношении предрасполагающих факторов высокого риска развития ТЭЛА выявлены только по объёмным оперативным вмешательствам, которые значимо чаще производились в группе умерших. При анализе умеренных предрасполагающих факторов оказалось, что в группе умерших чаще имели место рецидивы тромбоэмболии. Пациенты этой группы чаще страдали инсультами, злокачественными новообразованиями, дыхательной недостаточностью. Ввиду тяжести состояния у них чаще производилась катетеризация подключичной вены, им чаще назначался постельный режим.

Изложенная информация позволяет сделать обоснованный вывод, что в группе умерших пациенты имели более тяжёлое состояние с точки зрения уже имеющейся фоновой патологии, при которой развивалась ТЭЛА.

Таблица 57

Сравнительная характеристика факторов риска развития лёгочной эмболии в группах с летальным и нелетальным исходом по данным госпитального

Регистра ТЭЛА г. Томска

Факторы риска развития ТЭЛА Группа с летальным исходом, п=751; п/% Группа с нелетальным исходом, п=142; п/% Статистическая значимость различий (Р)

Значительные предрасполагающие факторы

Переломы костей бедра, голени 11/1,5% 5/3,5% —

Компрессионный перелом ТЬ 10 позвоночника 1/0,1% — —

Протезирование тазобедренного, коленного сустава 2/0,2% 1/0,7% —

Объёмная операция 127/16,9% 7/5,2% 0,001

Умеренные предрасполагающие факторы

Приём КОК 2/0,2% 2/1,4%

онмк 158/21,1% 2/1,4% - 0.001

Рецидивирующее течение тромбоэмболии 164/21,9% 61/43% <0,001

Тромбофилия 1/0,1% 5/3,5%

Злокачественные онкологические заболевания 125/16,7% 6/4,2% • 0.001

Катетеризация центральной вены 401/53,4% 24/16,9% 0,045

ХСН 2-3 стадии 412/54,9% 61/43% -

ДН 161/21,4% 8/5,6% 0,028

ГЗТ 3/0,4% 3/2,1% —

Беременность/ постнатальный период 2/0,2% 1/0,7% —

Незначительные предрасполагающие факторы

Беременность/ дородовый период 2/0,2% —

Тромбофлебит 69/9,2% 47/33,1% - 0,001

Количество ^\^пациентов Факторы риска Группа с летальным исходом, п=751; и/% Группа с нелетальным исходом, п=142; и/% Статистическая значимость различий (р)

Варикозная болезнь ВНК 38/5,1% 44/31% <0,001

Постельный режим более 3 дней 646/86% 16/11,3% <0,001

Пожилой возраст 533/71% 75/52,8% —

Ожирение 158/21% 55/38,7% —

Идиопатическая ТЭЛА 2/0,2% 1/0,7% —

Примечание: п - абсолютные цифры; КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения; ГЗТ - гормональная заместительная терапии; ДН - дыхательная недостаточность; ВНК - вены нижних конечностей.

Мы также посчитали необходимым провести сравнительный анализ факторов, влияющих на летальный исход, согласно данным нашего исследования, в группах с фатальной ТЭЛА и с нелетальным исходом ТЭЛА (таблицы 29, 58). Согласно полученным данным не обнаружено различий между группами по показателю доброкачественные онкологические заболевания, однако он имел пограничные значения. Также не выявлено статистически значимых различий по показателям двухсторонняя ТЭЛА и рецидивирующее течение тромбоэмболии. Возможно, два последних показателя имеют достаточно общие формулировки и не учитывают объём тромботического поражения (при двухсторонней ТЭЛА) и калибр задействованных артерий (при рецидивирующей тромбоэмболии). В отношении остальных показателей обнаружились существенные различия (таблица 58).

Таблица 58

Сравнительный анализ факторов влияющих на летальный исход в группах с фатальной ТЭЛА и ТЭЛА с нелетальным исходом по данным

госпитального Регистра г. Томска

Факторы, влияющие на летальный исход ТЭЛА Группа с фатальной ТЭЛА, п=419; и/% Группа с нелетальным исходом ТЭЛА, п=142; и/% Статистическая значимость различий (Р)

Массивная ТЭЛА 307/73,3% 16/11,3% <0,001

Поражение крупных ветвей 268/64% 22/15,5% <0,001

Двухсторонняя ТЭЛА 272/64,9% 93/65,5%

Рецидивирующее течение тромбоэмболии 129/30,8% 61/43%

Доброкачественные онкологические заболевания 64/15,3% 12/8,5% 0,052

Сахарный диабет тяжёлой степени 44/10,6% 3 / 2,1% <0,001

Переломы костей бедра, голени 10/2,4% 5/3,5%

Тромбофлебит 54 /12,9% 47/33,1% <0,001

Клинические проявления ТГВНК 83 /19,8% 62 / 47% <0,001

Ожирение 130/31% 55 / 38,7% 0,01

Ожирение 3 степени 55/13,1% 12/8,5% 0,04

Примечание: п - абсолютные цифры; ТВГНК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

4.5. Сравнительный анализ профилактических мероприятий у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным исходом

По данным Регистра ТЭЛА мы изучили использование у пациентов рекомендуемых в отношении ВТЭО профилактических мероприятий (Рекомендации ESC 2008 г. и Российские клинические Рекомендации 2009г.).

При анализе немедикаментозных мер профилактики выяснилось, что бинтование ног и эластический трикотаж применялись у большинства оперировавшихся больных с факторами риска ТЭЛА как в группе умерших, так и в группе с нелетальным исходом. Однако, среди хирургических пациентов, не подвергавшихся оперативному вмешательству, и у нехирургических пациентов в обеих группах такие меры профилактики использовались в единичных случаях. Применение дополнительной активизации пациентов, имеющих постельный режим, в виде занятий лечебной физкультурой, проводимых инструктором, также использовались в единичных случаях. Другие меры немедикаментозной профилактики у исследуемого контингента больных не применялись.

В группе умерших антикоагулянты назначались 28% лиц (210 пациентов) с зарегистрированными случаями тромбоэмболии. Однако с точки зрения целенаправленной профилактики ТЭЛА они использовались только у 7,8% больных (59 человек). В остальных случаях антикоагулянты назначались либо как средство лечения ТЭЛА, либо как средство лечения других заболеваний (прежде всего прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда). При анализе 7-летнего (2003-2009 гг.) периода до выхода Российских клинических рекомендаций в этой группе оказалось, что с точки зрения целенаправленной профилактики ТЭЛА антикоагулянты применялись у 9,3% больных (46 случаев) при наличии абсолютных противопоказаний к их назначению лишь у 6,2 % пациентов. Анализ 3-летнего периода 20102012 гг. после выхода Российских клинических рекомендаций показал, что как средство целенаправленной профилактики ТЭЛА антикоагулянты использовались у 15,8% (27) больных при наличии абсолютных противопоказаний в 4,1 % случаев. При этом статистически значимых различий между группой умерших и группой ТЭЛА с нелетальным исходом не обнаружено. Обобщая изложенное, можно сделать вывод, что у лиц с развившейся в период с 2010 по 2012 гг. ТЭЛА применение антикоагулянтов только с целью профилактики ВТЭО проводилось в 15,2% случаев.

Не выявлено корреляционных связей между проведением фармакологических профилактических мероприятий и профилем коек. Между имевшимися у пациентов факторами риска и применением антикоагулянтов в группе умерших нам удалось выявить слабую корреляционную связь только при наличии у пациентов тромбофлебита или клинических проявлений тромбоза глубоких вен нижних конечностей (в обоих случаях г=0,25; р < 0,001).

Таким образом, требуется дальнейшая работа по внедрению описанных в Российских клинических рекомендациях мер профилактики ВЭТО, которые способны существенно снизить риск развития ТЭЛА у госпитальных пациентов.

Описывая ситуацию с лечением диагностированной в стационарах города лёгочной эмболией (305 случаев прижизненной диагностики в группе умерших и 147 случаев в группе с нелетальным исходом), следует отметить, чтокак в группе с летальным исходом, так и в группе с нелетальным исходом лечащими врачами выбиралась преимущественно консервативная тактика ведения. Так из 452 анализируемых пациентов хирургическое лечение (тромбэктомия) проводилась трём пациентам, тромболитические средства применялись у 12 больных. В остальных случаях назначалась только антикоагулянтная терапия.

4.6. Оценка вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА

На основании данных представленных в таблицах 8, 9, 12, 13, 14, 40, 41, 43, 44, 45 создана математическая модель для расчёта вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА. При создании модели учитывались общие данные о пациенте (возраст, масса тела, рост), условия госпитализации (продолжительность постельного режима и госпитализации в целом). Кроме того, использовались клинические данные о наличии и выраженности ХСН; зарегистрированных у пациента НРС; объёме

поражения русла легочной артерии; рецидивирующем течении тромбоэмболии. Нами учитывались и другие показатели, которые представлены в указанных таблицах. Также использовались данные об изменении митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочной артерии; толщине стенок левого и правого желудочков; дилятации полостей; наличии рубцовых изменений и острого ишемического повреждения стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки и их локализации; наличии аневризмы и её локализации; наличии и локализации тромбов в сердце по данным аутопсии. На основании перечисленных данных с помощью логистического регрессионного анализа путем пошагового включения предикторов была построена математическая модель - формула для оценки вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА. В формулу вошли 10 показателей, которые можно определить при госпитальном обследовании: режим; факт наличия/отсутствия заболеваний лёгких; факт наличия/отсутствия ХВН; СДПЖ >36 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ; факт наличия/отсутствия симптомокомплекса легочного сердца; факт наличия/отсутствия дилятации 1111; факт наличия/отсутствия ожирения; факт наличия/отсутствия жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом; факт наличия/отсутствия дилятации ПЖ; факт наличия/отсутствия ПИКС левого желудочка. Рассчитанные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в таблице 59. На первом этапе определяли значение функции по формуле:

Ъ= а+р, *Х,+Р2*Х2+Рз*Хз+Р4*Х4+Р5*Х5+Р6*Х6+Р7*Х7+ Р8*Х8+Р9*Х9+Р,0*Х,0,

где (Х - свободный член уравнения, а = 14,592; Х1 - наличие/отсутствие постельного режима: 1 - есть; 2 - нет; Х2 - наличие/отсутствие заболеваний лёгких: 1 - есть; 2 - нет; Х3 - наличие/отсутствие ХВН: 1 - есть; 2 - нет;

Х4 - наличие/ отсутствие СДПЖ>36 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ: 1- есть; 2 -нет;

Х5 - наличие/ отсутствие легочного сердца;

Х6 - наличие/отсутствие дилятации ПП по данным ЭХО-КГ: 1 - есть; 2 - нет; Х7 - наличие/отсутствие ожирения: 1 - есть; 2 - нет;

Х8 - наличие/отсутствие жидкости в перикарде, не связанной с инфекционным процессом: 1 - есть; 2 - нет;

Х9 - наличие/отсутствие дилятации ПЖ по данным ЭХО-КГ: 1 - есть; 2 -нет;;

Хю -признаков ПИКС левого желудочка: 1 - есть; 2 - нет.

Таблица 59

Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка коэффициента х2 Вальда Достигнутый уровень значимости

Свободный член уравнения 14,592 4,443 10,785 0,001

Постельный режим -5,067 0,947 28,616 <0,001

Заболевания лёгких -2,815 0,794 12,579 <0,001

ХВН 5,439 1,010 29,007 <0,001

СДПЖ>36 мм рт. ст. 5,742 1,101 27,227 <0,001

Симптомокомплекс легочного сердца -2,893 0,962 9,045 0,003

Дилятация ПП 4,962 1,295 14,686 <0,001

Наличие ожирения -2,370 0,799 8,792 0,003

Жидкость в перикарде -3,694 1,086 11,563 0,001

Дилятация ПЖ -2,746 1,184 5,375 0,02

ПИКС левого желудочка -4,995 1,217 16,850 <0,001

Примечание: хвн - хроническая венозная недостаточность; процент правильной классификации (Percent Concordant) - 95,2; значение теста согласия Hosmer and Lemeshow -2,243.

Рь р2, Рз, р4,р5, Рб, 07, р8, р9,Рю представляют собой коэффициенты переменных Xi,X2, Хз,Х4,Х5,Х6,Х7,Х8,Х9;Хю и имеют значения: Р, =(-5,067); р2 = (-2,815); Рз = 5,439;

Р4 = 5,742; (35 = (-2,893); Рб = 4,962; р7 = (-2,370); р8 = (-3,694); р9 = (-2,746); Р,о = (-4,995).

Далее оценивали вероятность развития летального исхода у пациента с помощью формулы:

где Р - вероятность летального исхода; е - основание натурального логарифма (е=2,7183).

Проверка модели проводилась на независимой группе пациентов (п=159). Для оценки качества модели использовался ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 0,993. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность (Se) составила 0,95, специфичность (Sp) - 0,96 при пороге отсечения Р=0,55 (рисунок 14).

Таким образом, значения Р<0,55 свидетельствовали о низкой вероятности летального исхода у пациента. Следует подчеркнуть, что все вошедшие в формулу показатели не требуют высокоспециализированного обследования, их можно определить в общетерапевтических, общехирургических стационарах.

Кривые РОС

1 - Специфичность

Рисунок 14.1ЮС-кривая чувствительности и специфичности модели.

Для практического применения полученной функции приведем клинические примеры.

Пример 1. Больная Н., 55 лет, госпитализирована в отделение терапии в экстренном порядке с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе на расстояние около 100 метров, общую слабость, сухой кашель в течение 1-2 дней.

На основании обследования диагностировано комбинированное основное заболевание:

Клинический диагноз: Основное заболевание: 1) Внебольничная пневмония нижней доли правого лёгкого средней степени тяжести. 2) ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. Атеросклероз коронарных артерий. ПИКС. ХСН 2 Б стадии, ф.к. 3 по КУНА.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 2 степени. Ожирение 3 степени.

На фоне указанной патологии у пациентки развилась ТЭЛА. Показатели,

учитываемые при расчёте, вероятности летального исхода представлены в таблице 60.

Таблица 60

Показатели больной Н., учитываемые при расчёте

Показатель Значение

Постельный режим есть (1)

Заболевания лёгких есть (1)

ХВН есть (1)

СДГТЖ >36 мм рт. ст. нет (2)

Симптомокомплекс легочного сердца нет (2)

Дилятация 1111 нет (2)

Наличие ожирения есть (1)

Жидкость в перикарде есть (1)

Дилятация ПЖ нет (!)

ПИКС левого желудочка есть (1)

Примечание: ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ХВН -хроническая венозная недостаточность; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз.

Для больной Н. проведём расчёты с использованием созданной модели. Определяем значение функции Ъ\

Ъ= а+р! *Х1+р2*Х2+Рз*Хз+р4*Х4+Р5*Х5+Р6*Х6+|37*Х7+ Р8*Х8+Р9*Х9+Р10*Х10. Затем, подставляя значения в формулу, получаем:

г=14,592+(-5,067)*1+ (-2,815)* 1+ 5,439* 1+5,742*2+(-2,893)*2+ 4,962*2+

+(-2,370)* 1+ (-3,694)* 1+ (-2,746)*2+ (-4,995)* 1=11,22.

Теперь подставляем значение функции Ъ= 11,22 в формулу:

** = г"'" _ 74613,37 = 74613 ,37 .

1 + е2 1 + е"'22 1 + 74613 ,37 74614 ,37

По результатам модели значение Р = 0,9999 >0,55, следовательно, у больной

Н. высокая вероятность летального исхода ТЭЛА.

Пример 2. Больной С., 45 лет, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии в порядке скорой помощи с жалобами на боли в грудной клетке давящего характера, чувство нехватки воздуха, слабость, потливость, выраженное головокружение, немотивированное снижение артериального давления. На основании обследования диагностировано комбинированное основное заболевание:

1. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ПИКС.

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Ожирение 1 ст.

2.ХОБЛ средней степени тяжести, стадия обострения. Хроническое легочное сердце.

Осложнения: ХСН 2 Б стадии, ф.к. 3 по 1чГУНА.

Сопутствующиезаболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 1 степени. Ожирение 1 степени.

Показатели, учитываемые при расчёте, представлены в таблице 61.

Таблица 61

Показатели больного С., учитываемые при расчёте

Показатель Значение

Постельный режим нет (2)

Заболевания лёгких есть (1)

ХВН есть (1)

СДПЖ >36 мм рт. ст. есть (1)