Закономерности топографо-анатомических изменений в грудной и брюшной полостях после радикальных операций на легких и возможности их клинического использования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Васюков Михаил Николаевич

• Васюков Михаил Николаевич
• доктор наук
• 2022

Оглавление диссертации доктор наук Васюков Михаил Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТЯХ ТЕЛА

ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ (Обзор

литературы)

1.1. Исторические сведения об изменениях в полостях тела после радикальных операций на легких

1.2. Современные данные и проблемные вопросы анатомических изменений органов грудной и брюшной полостей после радикальных операций на легких

1.3. Общая оценка данных литературы

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования

2.2. Характеристика хирургических операций и клинических обследований

2.3. Методика компьютерно-томографических исследований

2.4. Вариационно-статистический анализ полученных данных

2.5. Документирование полученных данных

ГЛАВА 3. ТОПОГРАФО - АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИЙ

3.1. Топографо - анатомические изменения после левосторонней пневмонэктомии

3.2. Топографо - анатомические изменения после правосторонней пневмонэктомии

3.3. Сопоставительный анализ топографо-анатомических изменений после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии

3.4. Изменение топографии диафрагмы

3.5. Резюме

ГЛАВА 4. АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ «ОСТАВШЕГОСЯ»

ЛЕГКОГО И ПОСТПНЕВМОНЭКТОМИЧЕСКОЙ ПОЛОСТИ

4.1. Анатомические изменения «оставшегося» легкого

4.2. Анатомия и топография медиастинальных грыж

4.3. Анатомическая характеристика постпневмонэктомической полости

4.4. Резюме

ГЛАВА 5. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИЙ

5.1. Топографо - анатомические изменения органов брюшной полости

и забрюшинного пространства после правосторонних пневмонэктомий

5.2. Топографо - анатомические изменения органов брюшной полости

и забрюшинного пространства после левосторонних пневмонэктомий

5.3. Резюме

ГЛАВА 6. ТОПОГРАФО - АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ЛОБЭКТОМИЙ

6.1. Топографо - анатомические изменения в грудной полости после правосторонних операций

6.2. Топографо - анатомические изменения в грудной полости после левосторонних операций

6.3. Сопоставительный анализ топографо-анатомических изменений 202 после левосторонних и правосторонних лобэктомий

6.4. Резюме

ГЛАВА 7. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОПОГРАФО -АНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ В КЛИНИКЕ

7.1. Методика эхокардиографии и визуальные результаты

её применения

7.2. Способ прогнозирования риска локорегионарного рецидива

у больных раком легкого после пневмонэктомии

7.3. Использование торакального зеркала при выполнении открытых вмешательств на легких

7.4. Особенности топографии средней доли после верхней и нижней лобэктомии справа и их клиническое значение

ГЛАВА 8. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЯХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ (Обсуждение результатов исследования)

8.1. Закономерности топографо-анатомических изменений в полостях

тела после радикальных операций на легких

8.2. Клиническое значение и использование изменений после радикальных операций на легких

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Закономерности топографо-анатомических изменений в грудной и брюшной полостях после радикальных операций на легких и возможности их клинического использования»

Актуальность темы исследования

По данным ВОЗ и статистики европейских стран число лиц, которым выполняются оперативные вмешательства на легких, с каждым годом увеличивается (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000). Такого рода операции выполняются при различных нозологиях: туберкулезе (Мотус И.Я. и соавт. 2012, Короев В.В., 2014, Freixinet J. et al., 2002), грибковых заболеваниях (2008, Nebiker C. et al., 2012, Buser A., et al., 2012), травмах (Phillips B. et al., 2017, Aiolfi A. et al., 2020), пороках развития (Downard C. et al., 2017, Morini F. et al., 2018), острых и хронических нагноительных заболеваниях (Prieto D. et al., 2001, Gülhan S. et al., 2020), доброкачественных опухолях (Owen R. et al., 2013, Rivera C. et al., 2015, Arame A. et al., 2015). Основной объем хирургических операций на легких выполняется при злокачественных новообразованиях. Рак легкого сегодня - не только медицинская, но и социальная проблема. В 2017 г. в структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации рак легкого находился на 3-м месте (10,1%) после рака кожи (12,6%) и рака молочной железы (11,5%). Среди мужчин эта патология многие годы «лидирует», составляя 17,4% в структуре онкозаболеваемости (Каприн А.Д. и соавт., 2017). Хирургическое лечение рака легкого является основным методом лечения (Пикин О.В. и соавт. 2019, «Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации», 2021, Aufaure M, Grigoroiu M., 2012, Lang-Lazdunski L., 2013, Weder W. et al., 2020).

Любая из операций на легких приводит к возникновению ряда морфологических и функциональных изменений как в самом органе, так и в окружающих органах. Развиваются стойкие нарушения функций, обусловленные внешними и внутренними анатомическими изменениями легких. Анатомо-топографические изменения затрагивают не только оперированное легкое, но и плевральную полость, скелет груди, ограны средостения, брюшной полости.

Изучение топографо-анатомических изменений грудной клетки, функционального состояния органов дыхания и кровообращения - приоритетные вопросы в изучении результатов хирургического лечения заболеваний легких.

Изменение топографии органов средостения после операций на легких является причиной развития многообразных функциональных нарушений. В первую очередь это касается дыхательной системы и системы кровообращения (Frye M., Steven A., 2000, Fouroulis C., 2004, 2009).

Удаление легкого ведет к топографическим изменениям и со стороны органов живота. В литературе есть данные об изменениях со стороны желудка, тонкой и ободочной кишок после пневмонэктомии (Абарбанель Е.Э., 1962, Dougenis D. et al.,1996, Groenendijk R.P. et al., 1999, Suen H.C. et al. 1999, 2002). По поводу топографо-анатомических изменений со стороны других органов живота сведений практически нет. Вместе с этим, топографо-анатомические послеоперационные изменения со стороны органов живота могут являться основой к возникновению функциональных нарушений. Данные изменения необходимо учитывать в клинической практике.

Врачам клиницистам, которые наблюдают за пациентами после пневмонэктомии, необходимы знания об анатомических изменениях, которые могут произойти после операции. Это необходимо для того, чтобы дифференцированно подходить к интерпретации возникающих патологических состояний у пациентов, принимать своевременные и правильные решения в выборе тактики лечения.

Данные литературы, освещающие проблему топографо-анатомических изменений после операций на легких, показывают, что этот вопрос является актуальным. Изучение вопроса послеоперационных изменений представляет интерес для клинической анатомии. Он значим как с позиции фундаментальной науки, так и с позиции практической медицины. Поэтому фундаментальные исследования этой области могут являться основой для возникновения новых, современных методов коррекции и лечения патологических нарушений, для создания новых или оптимизации имеющихся методик обследования.

Под кажущейся на первый взгляд изученностью вопроса топографо-анатомических изменений после операций на легких скрывается много нерешенных и противоречивых сведений. Это обстоятельство побуждает исследователей к дальнейшему изучению этой проблемы.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время изменения после операций на легких рассматриваются как триада, включающая в себя сдвиг средостения, подъем диафрагмы и изменения грудной стенки. Однако, диапазон этих изменений намного шире и сложнее.

Так, смещение средостения носит многовекторный характер, купол диафрагмы не просто поднимается вверх, но и меняет свою форму. Многогранны изменения со стороны скелета груди. К компенсаторным механизмам также относятся изменения со стороны «здорового» легкого и постпневмонэктомической полости. Топографо-анатомические изменения имеют отличия в зависимости от стороны и вида операции. Эти изменения динамичны, их выраженность зависит от сроков послеоперационного периода.

В литературе отсутствуют данные об изменениях со стороны других органов живота: печени, желчного пузыря, почек, поджелудочной железы.

Работ, отражающих количественный анализ изменений, их динамику недостаточно.

Цель исследования

Выявить закономерности топографо-анатомических изменений в полостях тела после радикальных операций на легких, установить их теоретическое значение и возможности клинического использования для совершенствования методов диагностики и лечения больных с легочной патологией.

Задачи исследования

1. Выявить закономерности топографо-анатомических изменений в грудной полости и полости живота после радикальных операций на легких: пневмонэктомий и лобэктомий.

2. Дать количественную и морфометрическую характеристику основным топографо-анатомическим изменениям скелета груди, органов средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства после радикальных операций на легких.

3. Оценить динамику топографо-анатомических изменений после операций на легких.

4. Определить клиническое значение и разработать конкретные предложения по использованию выявленных закономерных послеоперационных изменений.

Научная новизна исследования

Впервые дана комплексная оценка топографо-анатомических изменений органов груди и живота после операций на легких. Выявлены закономерности изменений в зависимости от стороны и вида операции. Определены количественные характеристики этих изменений и их динамика в послеоперационном периоде.

Предложены методика по выполнению эхокардиографии у пациентов после операции пневмонэктомии в отдаленном периоде и способ прогнозирования риска локорегионарного рецидива у больных раком легкого после пневмонэктомии, определены варианты дистопии средней доли оставшегося правого легкого, влияющие на течение послеоперационного периода.

Теоретическая и практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования выявлены закономерности топографо-анатомических изменений органов груди и живота после различных операций на легких. Дана их количественная характеристика на различных сроках послеоперационного периода.

На основе полученных данных предложены методика по выполнению эхокардиографии у пациентов после операции пневмонэктомии в отдаленном периоде (патент №2698091, дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 21.08.2019), способ прогнозирования риска локорегионарного рецидива у больных раком легкого после пневмонэктомии (патент №2747535, дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 06.05.2021).

Методология и методы исследования

Методология исследования основана на структурном клинико-анатомическом подходе с использованием современного метода прижизненной визуализации - компьютерной томографии. Использование данного метода на различных сроках послеоперационного периода с применением метода статистического анализа позволило выявить закономерности топографо-анатомических послеоперационных изменений и оценить их динамику. Объект исследования: пациенты, которым по поводу рака легкого были выполнены радикалные вмешательства: лобэктомии, пневмонэктомии. Предмет исследования: до- и послеоперационные компьютерные томограммы грудной клетки. На томограммах изучались анатомометрические характеристики топографо-анатомических изменений со стороны средостения и его органов, крупных сосудов, скелета груди, органов живота. На основе полученных данных были разработаны методики для практического применения в клинике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После операции пневмонэктомии в грудной и брюшной полостях происходят 5 закономерных топографо-анатомических изменений: смещение средостения и его органов, изменения грудной стенки, увеличение оставшегося легкого с формированием медиастинальных грыж, поднятие купола диафрагмы на стороне операции, изменение топографии органов брюшной полости вследствие элевации купола диафрагмы.

2. Компьютерная томография, как метод прижизненной визуализации, позволяет достоверно и подробно изучить топографо-анатомические изменения в полостях тела человека после радикльных операций на легких.

3. Топографо-анатомические изменения, выявленные методом компьютерной томографии, имеют количественную и морфометрическую характеристику в рамках диапазона индивидуальных различий.

4. Закономерности топографо-анатомических изменений после пневмонэктомий и лобэктомий являются основой для их использования в целях совершенствования методов диагностики и лечения пациентов.

Степень достоверности и апробации результатов исследования

Степень достоверности полученных результатов основана на анализе 154 объектов, включая 515 компьютерно-томографических исследований, использовании методов вариационно-статистического анализа.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Анатомия и хирургия: 150 лет общего пути» (Санкт-Петербург, 2015), XIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (МАМ) (Петрозаводск, 2016), Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017), научной конференции морфологических кафедр Санкт-Петербурга, посвященной 145-летию со дня рождения В.Н. Шевкуненко (Санкт-Петербург, 2017),

Международном симпозиуме клинической и прикладной анатомии (^СЛА) (Москва, 2018), VIII съезде НМОАГЭ (Воронеж, 2019), научной конференции с международным участием «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: итоги и перспективы» (Оренбург, 2019), XXVII международном симпозиуме морфологических наук (Алматы, 2020), XV конгрессе МАМ (Ханты-Мансийск, 2020), Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию о дня рождения профессора Александра Кирилловича Косоурова (Санкт-Петербург, 2021), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения онкологической патологии» (Оренбург, 2021), I ^езде онкологов Оренбургской области (Оренбург, 2021).

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично подготовил план исследования, определил цель и сформулировал задачи. Самостоятельно анализировал компьютерные томограммы, выполнял морфометрические измерения, 3D - моделирование легких. Самостоятельно выполнял статистический анализ полученных данных. Из 154 пациентов 74 (48,6%) были оперированы лично автором, либо при его непосредственном участии - 18 (11,8%). Лично автором разработано и предложено к применению устройство: «Зеркало торакальное» (патент на полезную модель №193835 от 18.11.19г.), методика по выполнению эхокардиографии у пациентов после операции пневмонэктомии в отдаленном периоде (патент №2698091), способ прогнозирования риска локорегионарного рецидива у больных раком легкого после пневмонэктомии (патент №2747535). Материал, полученный в ходе исследования, обобщен и анализирован исследователем, сопоставлен с литературными данными, сформулированы научные положения, выводы, практические рекомендации. Автором самостоятельно написан текст диссертации, автореферат иллюстрации для апробации и защиты.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 21 (9 статей и 12 материалов) в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ для размещения материалов по завершенным кандидатским и докторским диссертациям. Среди опубликованных статей 4 в изданиях, индексируемых в базе данных Scopus. Получены три патента РФ на изобретения и полезные модели: на полезную модель «Зеркало торакальное» (№ 193835 от 18.11.19 г.), способ эхокардиографии у пациентов после операции пневмонэктомии в отдаленном периоде (патент № 2698091 от 21.08.2019 г.), способ прогнозирования риска локорегионарного рецидива у больных раком легкого после пневмонэктомии (патент № 2747535 от 06.05.2021 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научного исследования внедрены в практику работы торакального хирургического отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, торакального отделения Оренбургской областной клинической больницы №2. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии Оренбургского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 314 источника, из них 108 отечестенных и 206 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 75 рисунками и 102 таблицами.

ГЛАВА 1.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТЯХ ТЕЛА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ (Обзор литературы)

По данным ВОЗ и статистики европейских стран число лиц, которым выполняются оперативные вмешательства на легких, с каждым годом увеличивается (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000). Эти вмешательства могут выполняться при паразитарных заболеваниях (Иванов С.А. и соавт. 2015), туберкулезе (Богуш Л.К., 1979, Мотус И.Я. и соавт. 2012, Короев В.В., 2014, Dewan R., 1999, Freixinet J. et al., 2002), грибковых заболеваниях (Robinson L. et al., 1995, Danner B. et al., 2008, Nebiker C. et al., 2012, Buser A., et al., 2012), травмах (Stewart K. et al., 1997, Alfici R. et al., 2007, Phillips B. et al., 2017, Aiolfi A. et al., 2020), пороках развития (Downard C. et al., 2017, Morini F. et al., 2018), острых и хронических нагноительных заболеваниях (Prieto D. et al., 2001, Gülhan S. et al., 2020), доброкачественных опухолях (Conlan A., Kopec S., 1999, Owen R. et al., 2013, Rivera C. et al., 2015, Arame A. et al., 2015), эмфиземе легких (Корымасов Е.А., Бенян А.С., 2011).

Однако основной объем хирургических операций на легких выполняется при злокачественных новообразованиях. Рак легкого сегодня - не только медицинская, но и социальная проблема. Ежегодно в мире возникает более 15 млн. первичных случаев рака легкого, а количество смертей составляет 10 млн. (Мерабишвили В.М. и соавт., 2021г.). Уровень одногодичной летальности при этой патологии достигает 46,2% (Нечаева О.Б., 2020г.). В 2017г. в структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации рак легкого находился на 3-м месте (10,1%) после рака кожи (12,6%) и рака молочной железы (11,5%). Среди мужчин эта патология многие годы «лидирует», составляя 17,4% в структуре онкозаболеваемости (Каприн А.Д. и соавт., 2017). С 2010 г. число больных с впервые выявленным раком легкого неуклонно растет, особенно среди лиц женского пола (Лактионов К.К., Бредер В.В., 2020, Мерабишвили В.М. и

соавт., 2021г.). Хирургическое лечение рака легкого является основным методом лечения (Пикин О.В. и соавт. 2019, Российские национальные клинические рекомендации РФ, 2020, Aufaure M, Grigoroiu M., 2012, Lang-Lazdunski L., 2013, Weder W. et al., 2020).

Хирургия легких сегодня уверенно развивается по пути разработки и внедрения в практику широкого круга восстановительных и реконструктивных оперативных вмешательств на основе современных технологий: микрохирургической, малоинвазивной (Николаев А. и соавт., 2008, Кононец П.В., 2017, Порханов В.А. и соавт. 2019), робот-ассистированной, эндоскопической, лазерной (Акопов А.Л. и соавт. 2013). Вместе с тем, по-прежнему, остаются востребованными радикальные операции типа резекций легких и пневмонэктомий. Пневмонэктомия часто является операцией выбора у больных с местно-распространенными формами рака легкого и нередео носит комбинированный характер, то есть может сопровождаться резекцией соседних органов или структур средостения. И для этих оперативных вмешательств остаются актуальными проблемы, связанные с их совершенствованием, исследованием послеоперационных анатомических, функциональных, компенсационных изменений в организме (Каган И.И., 2017). Любая из операций на легких приводит к возникновению ряда морфологических и функциональных изменений, как в самом органе, так и в окружающих органах. Развиваются стойкие нарушения функций, обусловленные внешними и внутренними анатомическими изменениями (Пилипчук Н.С., 1978). Анатомо-топографические изменения затрагивают не только оперированное легкое, но и плевральную полость, скелет груди, ограны средостения, брюшной полости. По мнению авторов (Стручков В.И. и соавт., 1969), изучение топографо-анатомических изменений грудной клетки, функционального состояния органов дыхания и кровообращения - приоритетные вопросы в изучении результатов хирургического лечения заболеваний легких.

1.1.

Исторические сведения об изменениях в полостях тела после радикальных операций на легких

Послеоперационные анатомо-функциональные изменения, связанные с операциями на легких стали интересовать исследователей с тех пор, как появились первые сообщения о такого рода вмешательствах в эксперименте. Такие исследования датируются началом ХХ века.

Изучение вопроса послеоперационных изменений синхронно развивалось с легочной хирургией в целом, эволюция которой может быть представлена тремя периодами (Порханов В.А., 2017).

Первый этап развития экспериментальный, он продолжался с конца XIX века до начала XX века. Это время экспериментальной разработки оперативных внутригрудных вмешательств. Исследования Глюка, Шмидта, Блока, Бионди на животных по удалению части легкого (Амосов Н.М., 1958) показали, что эти операции совместимы с жизнью.

Однако фундаментальная научная работа Ф.Р. Киевского (1905) оказалась краеугольной в исследовании данного вопроса, она появилась намного раньше внедрения операций на легких у человека. Исследование показало, что удаление легкого - это физиологически переносимая операция. Экспериментальная часть работы состояла из около 200 операций по удалению легкого или его части на животных (собаках, кроликах, морских свинках и голубях). Автор писал: «Можно удалять животным целое легкое на одной стороне, то есть уменьшить дыхательную поверхность и малый круг кровообращения наполовину и даже более, так как правое легкое несколько больше левого. После такого удаления легкого животные живут довольно долгое время, в течение которого растут, развиваются и размножаются. Образовавшееся после одностороннего удаления легкого в грудной клетке свободное пространство уничтожается спадением грудной клетки, а также перемещением долей другого неоперированного легкого и сердца. Резекция легкого вызывает изменения в дыхании, кровообращении и

теплоте». Эти выводы проверены временем, они остаются верными и в наше время.

Второй период - выполнение операций на людях, он занимает промежуток между началом Первой и окончанием Второй мировых войн. Выполнены первые операции на людях. Накапливается опыт вмешательств при травмах и ранениях груди. Первые лобэктомии у человека были выполнены Тюффье в 1895 г., П.И.Дьяконовым в 1898 г., Л.Хайденхайн в 1901г., И.И.Герценым и H.Davies в 1912 г. (Амосов Н.М., 1958, Meyer J.A., 1988, Khaitan P.G., D'Amico T.A., 2018). Первую успешную пневмонэктомию при нагноительном процессе произвел в 1931г. R.Nissen (Fell S., 1999, 2002). E. Graham в 1933 г. впервые удалил легкое при раке (Horn L. et al., 2008, Pai E, Kumar T., 2017), а W. Rienhoff первый выполнил пневмонэктомию с раздельной обработкой элементов корня легкого (Rienhoff W., 1937, White J., 1970). В СССР В.Н. Шамов в 1946 г. произвел успешную пневмонэктомию при бронхоэктазах, а А.Н. Бакулев - при раке легкого (Амосов Н.М., 1957).

Третий период - формирование торакальной хирургии как самостоятельной дисциплины. Наиболее бурно грудная хирургия стала развиваться в середине ХХ столетия (Бакулев А.Н., 1949, Углов Ф.Г., 1954, Колесников И.С., 1960, Петровский Б.В. и соавт., 1966). Это связано с совершенствованием анестезиологии и реанимации, появлением антибиотиков, внедрением в практику новых методов обследования. В практику широко внедряются и совершенствуются рентгенологические методы исследования: рентгенография, рентгеноскопия, томография, бронхография. Именно на основе этих методов визуализации продолжала изучаться проблема оперированного легкого и состояния гемиторакса после пневмонэктомии и резекции легкого (Кевеш Е.Л., 1950, Линденбратен Д.С., Калиниченко А.А., 1950, Садофьев А.И., 1957, Абарбанель Е.Э., 1962, Рухимович Г.С., Крол Я.М., 1964). Становится очевидным, что рентгенологические изменения почти всегда встречаются после операций на легких. Некоторые из них отражают обычное послеоперационное течение и не

имеют клинического значения, в то время как другие могут предвещать развитие серьезных осложнений. В отдаленные сроки, некоторые изменения сохраняются, а некоторые следует расценивать как хирургическое осложнение. Поэтому знакомство с этими изменениями имеет большое значение (Goodman L., 1980, Raasch B. et al., 1982).

Научные работы носили в основном описательный характер, чаще отражали рентгенологические проявления послеоперационных осложнений, таких как бронхоплевральная фистула, эмпиема, формирование остаточных полостей оперированного гемиторакса (Barker W. et al., 1966). В работе Christiansen K.H. и соавт. (1965г.) были изучены истории болезни 163 пациентов, перенесших пневмонэктомию. Автор указал на основные изменения, которые происходят в грудной клетке после удаления легкого, и их особенности при возникновении послеоперационных осложнений.

Результаты обследования 126 человек, перенесших операции на легких в сроки от 5 месяцев до 11 лет были изложены в монографии В.И. Стручкова и соавт. (1969). В исследовании использовались методы рентгеноскопии, рентгенографии, томографии, бронхографии. Автор провел детальный анализ анатомо-топографических изменений органов грудной клетки после различных видов резекций легких. В монографии А.С. Бартусевичене обобщены и проанализированы анатомо-томографические изменения органов грудной полости и нарушения функции внешнего дыхания после пневмонэктомии, резекций легкого, а также после повторных операций на оперированном и контрлатеральном легком (1989).

Методы традиционной рентгенологии внесли неоценимый вклад в изучение оперированного гемиторакса после пневмонэктомии и резекции легкого. Однако сроки получения информации были ограничены временем присутствия в остаточной плевральной полости воздуха, а выраженное уплотнение плевры, вплоть до массивной ее кальцинации, значительно затрудняет дальнейшее изучение содержимого полости и состояния культи бронха (Прилуцкая М.А., 1997).

С развитием оптики и электроники во второй половине XX столетия был сделан большой шаг в клинической рентгенологии. В практическое здравоохранение стал широко внедряться новый лучевой метод -компьютерная томография (КТ). В настоящее время он является распространенным методом диагностики различных заболеваний большинства органов и систем, в том числе и органов грудной клетки (Воробьев Ю.И., Рушанов И.И., 1978, Габуния Р.И. и соавт, 1983, Кузин М.И. и соавт., 1987, Портнов Л.М. и соавт., 1995, Борисова Е.В., Сташук Г.А., 2001, Мартос Д.В., 2005. Балицкая Н. В., 2006, Глаголев Н.А. и соавт, 2016, Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А., 2021, Nadich D et al., 1984, Storto M. et al., 1993). Метод позволяет получить тонкий поперечный срез, сохранив структуру и топографию внутренних органов. Преимущества КТ по сравнению с другими методами заключается в высокой денситометрической чувствительности и более точной пространственной ориентации. При этом получается изображение органов в поперечной проекции, лишенной суперпозиции тканей (Тюрин И.Е., 2003). КТ -метод прижизненной визуализации, который открывает широкие возможности для изучения клинической анатомии, в том числе топографо-анатомических изменений после операций на легких (Савченко А.П. и соавт, 1984, Колесникова Е.К., Гальченко В.А., 1987, Юдин Л.А., Королева И.М., 1997, Воробьев А.А. и соавт., 2007, Каган И.И., 2017, Proto A.V., Ball J.B., 1983, Chasen M. et al., 1986, Boyer B. et al., 1989, Roch L. et al., 2019). Имея идеальные возможности оценивать на КТ-граммах количественные линейные, угловые, денситометрические характеристики, с помощью этого метода, в частности 3х-мерных изображений, сегодня также имеется возможность определять объемы легкого и его долей (Basoglu A. et al., 2007, Ueda K. et al., 2010). Сопоставление результатов исследований, выполненных на классических поперечных срезах и результатов, полученных методом компьютерного моделирования, показало их достоверную сопоставимость, что позволило рекомендовать последний как метод прижизненного изучения анатомии человека (Воробьев А.А., Фомин Н.Ф., 2006). В арсенале врачей имеются методики использования КТ для оценки

функционального состояния легкого после лобэктомии (Yoshimoto K. et al., 2009, Ueda K. et al., 2010, Nagamatsu Y. et al., 2016, Yokoba M. et al., 2020).

Именно после внедрения в практику компьютерной томографии в литературе появились работы, в которых на основе этого метода изучались вопросы топографо-анатомических изменений органов грудной полости после операций на легких (Харченко В.П. и соавт., 2000, Kurihara Y., 1990, Barlonesi P. et al., 1990, Chae E. et al., 2006, Hanna W. et al., 2014). Учитывая, что при КТ грудной клетки хорошо визуализируются органы средостения, бронхи, кости скелета, появились работы, отражающие послеоперационные изменения не только средостения в целом или постпневмонэктомического пространства, но и сердца, деформаций бронхов и даже переднего медиастинального жира (Toei H. et al., 1997, Leuven M. et al., 1999, Lee C. et al., 2006, Mueller D, Foiles S., 2007, Ghotkar S. et al., 2008, Hassan W., Elhamd E., 2014, Seoka Y. et al., 2014). Необходимо отметить, что внедрение КТ в практическую медицину не отменило применение рутинных рентгенологических методов. В исследованиях по изменениям после лоб- и пневмонэктомий они органично дополняют друг друга (Padovani B. et al., 2009, C. Kim et al., 2011, Bommart S. et al., 2016,).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Васюков Михаил Николаевич, 2022 год

V - - - -

VI - 8,0 3,9 -

VII - 40,0 19,2 15,0

VIII 25,9 52,0 50,0 30,0

IX 48,2 - 26,9 40,0

X 25,9 - - 15,0

Топографо-анатомические изменения грудной стенки и скелета груди

Данные об уплощении передне-бокового сегмента грудной стенки со стороны операции после верхней лобэктомии слева представлены в Таблице 6.31.

Таблица 6.31 - Уплощение грудной стенки после верхней лобэктомии слева, мм

ТИ Сроки после операции

Через 10 дней1 Через 6 месяцев2 Через 12 месяцев3

IV 12,0 ± 1,6 9,8 ± 1,8 5,9 ± 2,3

V 10,6 ± 1,4 8,5 ± 1,4 3,8 ± 1,7

VI 10,6 ± 1,3 10,8 ± 1,9 4,4 ± 1,3

VII 9,8 ± 1,4 14,2 ± 6,9 4,1 ± 1,4

VIII 9,1 ± 1,4 7,6 ± 1,4 3,0 ± 1,2

IX 6,8 ± 1,1 5,3 ± 1,3 1,5 ± 1,2

X 7,2 ± 1,0 7,3 ± 1,4 2,8 ± 1,0

XI 7,2 ± 1,5 6,3 ± 1,4 3,1 ± 1,2

XII 8,7 ± 1,4 6,2 ± 1,2 4,3 ± 1,4

- разница между показателями смещения раннего послеоперационного периода с дооперационными значениями.

2 - разница между показателями смещения через 6 месяцев с дооперационными значениями.

3 - разница между показателями смещения через 12 месяцев с дооперационными значениями.

Грудная стенка на стороне операции уплощается в раннем послеоперационном периоде. Максимальные значения на уровне ТЬ^^ составляют 10,6-12,0 мм, на нижележащих уровнях уплощение менее выражено. Через 6 мес. уплощение уменьшается, а через 12 мес. оно практически отсутствует.

Анализ изменений угла наклона ребер и угла сколиотической деформации, показал, что статистически достоверных изменений в послеоперационном периоде не происходит. В таблице 6.32 представлены эти показатели.

Таблица 6.32 - Значения угла сколиотической деформации позвоночника и боковых отрезков III и VII ребер до и после нижней лобэктомии справа, °

Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Сколиоз 0,1 ± 1,0 1,0 ± 1,2 0,3 ± 1,0 1,1 ± 1,3

III ребро 73,3 ± 2,1 71,2 ± 2,1 70,8 ± 2,1 71,6 ± 2,5

VII ребро 58,5 ± 2,2 56,5 ± 2,1 57,0 ± 2,0 57,0 ± 1,7

Изменение объемов легких после верхней лобэктомии слева

Количественный анализ показал, что после верхней лобэктомии слева происходит изменение объемов оставшейся нижней доли левого легкого. Объем правого легкого в послеоперационном периоде практически не меняется. Объем левого легкого через год после резекции составляет 68,5% от предоперационного значения. Если рассмотреть изменение объема оперированного легкого в послеоперационном периоде, то он увеличивается в течение года на 61,6%.

В Таблице 6.33 представлены эти данные.

Таблица 6.33 - Объемы легких до и после верхней лобэктомии слева, см3

Объем Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Правое легкое 3410,6 ± 124,9 3039,9 ± 137,5 3355,0 ± 124,2 3540,0 ± 138,0

Левое легкое 2978,7 ± 127,4 1263,6 ± 68,5 1804,5 ± 100,6 2041,4 ± 125,8

Верхняя доля левого легкого 1362,1 ± 79,7 - - -

6.2.2. Изменения в грудной полости после нижней лобэктомии слева

Топографо-анатомические изменения средостения

В Таблице 6.34 представлены данные об изменении ширины переднего средостения до операции и в различные сроки после нижней лобэктомии слева.

Таблица 6.34 - Ширина переднего средостения в различные сроки после

нижней лобэктомии слева, мм

Th Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

II 80,5 ± 2,9 84,6 ± 2,0 83,0 ± 2,6 84,7 ± 2,5

III 65,4 ± 2,4 79,5 ± 2,6* 77,2 ± 2,7** 78,2 ± 3,2***

IV 60,8 ± 2,1 75,1 ± 2,9* 73,9 ± 4,3** 70,4 ± 4,0***

V 66,4 ± 2,3 84,1 ± 4,4* 82,4 ± 5,6** 78,4 ± 5,5***

VI 76,1 ± 2,9 92,7 ± 5,6* 91,6 ± 5,6** 87,3 ± 5,5

VII 87,2 ± 4,4 106,3 ± 5,4* 103,9 ± 6,8** 101,8 ± 6,6***

VIII 107,1 ± 4,6 123,3 ± 4,2* 119,1 ± 6,4 118,6 ± 5,2

IX 122,7 ± 3,1 139,1 ± 3,5* 132,9 ± 6,8 135,8 ± 5,1

X 129,3 ± 2,2 140,8 ± 5,6* 136,5 ± 5,2 141,7 ± 5,1***

*- р < 0,05 в группах до операции и через 10 дней после вмешательства **- р < 0,05 в группах до операции и через 6 месяцев после вмешательства ***- р < 0,05 в группах до операции и через 12 месяцев после вмешательства

Ширина переднего средостения достоверно увеличивается уже в раннем послеоперационном периоде на всех уровнях грудной клетки. На более поздних сроках эти значения уменьшаются, но все равно они превышают дооперационный уровень. Увеличение ширины переднего средостения в раннем послеоперационном периоде происходит за счет смещения органов средостения влево, их смещении вверх, а также за счет изменения формы переднего медиастинального жира. Данные об изменении ширины заднего средостения до операции и в различные сроки после нижней лобэктомии справа представлены в таблице 6.35.

Таблица 6.35 - Ширина заднего средостения в различные сроки после нижней лобэктомии слева, мм

ТИ Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

II 31,3 ± 2,2 38,8 ± 4,0 34,3 ± 2,2 34,7 ± 2,2

III 21,9 ± 2,1 24,9 ± 2,1 24,1 ± 2,2 26,2 ± 2,8

IV 25,4 ± 2,9 42,1 ± 2,5* 38,9 ± 3,1** 41,6 ± 2,7***

V 49,5 ± 1,4 50,6 ± 1,3 48,5 ± 1,4 48,8 ± 1,4

VI 43,1 ± 1,3 47,4 ± 1,7* 43,5 ± 1,8 45,2 ± 2,0

VII 41,4 ± 1,3 44,2 ± 1,5 43,4 ± 2,4 43,9 ± 2,2

VIII 41,5 ± 1,5 43,9 ± 1,6 41,9 ± 2,2 42,1 ± 2,3

IX 42,3 ± 1,7 43,3 ± 1,8 41,3 ± 2,5 41,8 ± 2,5

X 41,8 ± 1,9 44,2 ± 2,5 43,1 ± 2,9 42,4 ± 2,7

*- р < 0,05 в группах до операции и через 10 дней после вмешательства

Анализ показал, что ширина заднего средостения после нижней лобэктомии слева увеличивается в раннем послеоперационном периоде на всех уровнях. Значительное увеличение ширины заднего средостения на уровне ТИ^ происходит за счет краниального смещения дуги аорты. Степень увеличения на остальных уровнях незначительна и статистически недостоверна.

На Рисунке 6.6 представлены КТ-граммы, отражающие переднего и заднего средостения после нижней лобэктомии слева.

изменения

А Б

Рисунок 6.6 - КТ-граммы грудной клетки пациента Т. 1955г.р. до- и через 10 дней после нижней лобэктомии слева с измеренной шириной переднего и заднего средостения

Легочный режим, уровень ТЬ1У. А- до операции. Б- через 10 дней после операции. 1-правое легкое, 2-левое легкое, 3-дуга аорты, 4- жировая клетчатка переднего средостения.

На рисунке видно, что до операции на уровне ТЬ1У ширина переднего средостения составляла 62 мм, в раннем послеоперационном периоде за счет краниального смещения дуги аорты его ширина увеличилась до 71мм. Ширина заднего средостения до операции составляла 16 мм, в раннем послеоперационном периоде - 41 мм, за счет краниального смещения дуги аорты.

Количественная характеристика смещения средостения после нижней лобэктомии слева оценивалась по степени смещения левой границы переднего и заднего средостения относительно вертикальной линии отсчета в сторону операции (влево). Анализ степени смещения левой границы переднего и заднего средостения показал, что в раннем послеоперационном периоде происходит смещение средостения влево. Переднее средостение смещается в большей степени, максимально на уровне ТИу-к (до 30,6 мм на уровне ТЬуп) - это уровни, на которых визуализируется сердце. Заднее средостение смещается в сторону

операции в значительно меньшей степени (максимально на 6,0 мм на уровне ТИ^, на остальных уровнях смещение составляет менее 10 мм. На более отдаленных сроках происходит обратное (вправо) смещение средостения. Через 12 месяцев после операции смещение переднего средостения составляет 4,9 мм-25,2 мм (максимально на уровне ТИ^к), заднего - 0,6 мм-7,5 мм. Данные приведены в Таблице 6.36.

Таблица 6.36 - Степень смещения левой границы переднего и заднего средостения после нижней лобэктомии слева, мм

ТИ Сроки после операции

Через 10 дней1 Через 6 месяцев1 Через 12 месяцев1

переднее заднее переднее заднее переднее заднее

II 1,8 ± 4,9 5,1 ± 2,8 7,8 ± 2,1 2,8 ± 2,1 4,9 ± 1,8 3,1 ± 2,2

III 15,1 ± 1,9 4,6 ± 1,8 16,0 ± 3,4 4,9 ± 1,6 14,3 ± 3,1 5,8 ± 2,2

IV 16,6 ± 2,6 6,0 ± 2,8 20,3 ± 3,6 6,7 ± 2,4 15,9 ± 3,5 7,5 ± 2,6

V 23,1 ± 3,2 2,1 ± 1,2 22,9 ± 4,3 6,8 ± 2,5 19,5 ± 3,9 2,5 ± 1,4

VI 26,1 ± 3,2 4,6 ± 1,5 23,9 ± 5,8 1,3 ± 0,8 17,8 ± 5,3 0,6 ± 1,0

VII 30,6 ± 4,4 4,7 ± 1,1 23,4 ± 5,7 2,6 ± 1,3 24,7 ± 5,9 2,6 ± 1,4

VIII 29,1 ± 7,2 5,7 ± 1,3 21,0 ± 8,8 2,6 ± 2,1 25,2 ± 7,9 2,3 ± 1,8

IX 29,6 ± 3,6 4,8 ± 1,6 20,1 ± 6,6 4,2 ± 1,9 24,5 ± 3,9 4,3 ± 1,2

X 20,6 ± 4,8 5,7 ± 1,0 16,9 ± 4,4 3,0 ± 2,8 10,4 ± 12,2 1,0 ± 2,4

XI - 2,1 ± 1,4 - 7,3 ± 2,2 - 4,3 ± 2,5

1 - разница между показателями смещения указанного послеоперационного периода с дооперационными значениями

Проведен анализ топографо-анатомических изменений после операции со стороны бифуркации трахеи. Данные показывают, что после нижней лобэктомии слева достоверно уменьшается бифуркационный угол (в раннем послеоперационном периоде р = 0,0362). Правый трахеобронхиальный угол увеличивается (в раннем послеоперационном периоде р = 0,0079). Левый трахеобронхиальный угол также увеличивается (статистически не достоверно). Данные представлены в Таблицах 6.37 и 6.38.

Таблица 6.37 - Значения трахеобронхиальных углов и углового смещения

бифуркации трахеи после нижней лобэктомии слева, °

Сроки после операции

До Через 10 Через 6 Через 12

операции дней месяцев месяцев

Угловое смещение

бифуркации трахеи в аксиальной 99,5 ± 1,5 97,8 ± 1,8 99,3 ± 2,7 98,8 ± 3,1

плоскости

Правый трахеобронхиальный 147,5 ± 1,6 153,7 ± 1,8* 150,4 ± 1,7 150,9 ± 1,3

угол

Левый

трахеобронхиальный 142,3 ± 2,5 141,9 ± 2,5 146,8 ± 3,8 148,3 ± 3,7

угол

Бифуркационный угол 79,0 ± 2,5 70,5 ± 3,0* 69,2 ± 3,5* 68,2 ± 4,1*

*- р < 0,05 при сравнении группы с дооперационной Таблица 6.38 - Скелетотопическая характеристика бифуркации трахеи до- и после

нижней лобэктомии слева, %

ТИ Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

IV - 15,8 - -

у 20,0 10,5 25,0 25,0

VI 70,0 68,4 75,0 68,7

VII 10,0 5,3 - 6,3

В аксиальной плоскости угловые смещения бифуркации трахеи отсутствуют. Анализ изменений смещения бифуркации трахеи по высоте показал, что характер распределения пациентов после операции в целом аналогичен дооперационному. Вместе с этим, доля пациентов, у которых бифуркация трахеи визуализировалась на уровне ТИу, увеличилась с 20,0% до 25,0%, а пациентов с уровнем бифуркации трахеи на ТИуц уменьшилась с 10,0% до 6,3%.

Данные по изменению топографо-анатомического положения сердца отражены в Таблицах 6.39 и 6.40.

Таблица 6.39 - Величина угловых смещений сердца после верхней лобэктомии

слева в различные сроки после операции, °

Сроки после операции

До операции Через 10 Через 6 Через 12

дней месяцев месяцев

Ось ЛП-ПЖ 15,5 ± 1,5 21,7 ± 2,1* 20,8 ± 3,0 20,7 ± 2,6

(аксиальная

плоскость)

Ось 1Ш-ЛЖ 147,5 ± 1,3 153,9 ± 2,7** 154,7 ± 2,8 152,4 ± 1,9

(фронтальная

плоскость)

*- р = 0,0338 в сравнении с дооперационной группой **- р = 0,0213 в сравнении с дооперационной группой

Таблица 6.40 - Скелетотопическая характеристика сердца до- и после верхней

лобэктомии слева (%)

ТИ Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1* 2** 1* 2** 1* 2** 1* 2**

V 7,7 5,0

VI 3,7 5,0 7,7 5,0

VII 22,2 4,0 19,3 15,0

VIII 37,0 36,0 38,5 7,7 50,0 5,3

IX 29,6 3,7 40,0 16,0 23,0 15,5 25,0 5,3

X 7,4 29,6 20,0 36,0 3,8 11,6 31,5

XI 29,6 36,0 38,4 42,1

XII 37,1 12,0 26,8 15,8

*-уровень «5-и камерного сердца» **-уровень основания сердца

Данные таблиц показывают, что после верхней лобэктомии слева сердце совершает поворот по часовой стрелке в аксиальной плоскости (при виде снизу) на 6,2°. Во фронтальной плоскости сердце совершает поворот (против часовой стрелки при виде спереди) на 6,4°. После нижней лобэктомии слева сердце меняет положение по высоте: оно смещается краниально в среднем на высоту одного грудного позвонка, причем особенно смещение заметно на 6 и 12 месячных сроках.

Топографо-анатомические изменения диафрагмы

Изменения скелетотопических данных, происходящие после нижней лобэктомии слева со стороны диафрагмы, представлены в Таблице 6.41.

Таблица 6.41 - Распределение пациентов относительно уровня купола диафрагмы до и в различные сроки после нижней лобэктомии слева, %

Ребра Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

у - 5,3 6,3 6,3

VI - 15,8 6,3 6,3

VII 5,0 42,1 31,1 18,7

VIII 20,0 26,3 37,5 43,8

IX 70,0 10,5 18,8 24,9

X 5,0 - - -

Данные показывают, что в раннем послеоперационном периоде купол диафрагмы смещается краниально в среднем на высоту двух ребер: в 84,2% сучаев он проецируется на боковые отрезки УЬУШ ребер. Далее, по мере увеличения объема оставшейся верхней доли купол диафрагмы смещается

каудально. Через 12 месяцев у 87,4% пациентов он проецируется на боковые отрезки У11-1Х ребер, что на одно ребро выше предоперационных значений.

Топографо-анатомические изменения грудной стенки и скелета груди

Данные об уплощении передне-бокового сегмента грудной стенки со стороны операции после нижней лобэктомии слева представлены в Таблице 6.42.

Таблица 6.42 - Уплощение грудной стенки после нижней лобэктомии слева, мм

Th Сроки после операции

Через 10 дней1 Через 6 месяцев2 Через 12 месяцев

IV 7,2 ± 2,3 4,3 ± 2,0 2,1 ± 2,5

V 9,3 ± 2,0 6,3 ± 1,6 3,9 ± 1,9

VI 10,3 ± 1,8 6,8 ± 1,5 5,4 ± 1,7

VII 10,3 ± 1,7 6,6 ± 1,5 4,7 ± 1,7

VIII 9,2 ± 2,0 4,7 ± 1,6 3,9 ± 1,4

IX 7,1 ± 1,5 4,9 ± 1,1 1,4 ± 1,3

X 6,6 ± 1,6 3,3 ± 1,2 2,1 ± 0,8

XI 6,2 ± 1,8 5,0 ± 1,8 1,4 ± 1,5

XII 7,1 ± 1,5 3,8 ± 1,7 1,4 ± 1,6

1 - разница между показателями смещения раннего послеоперационного периода с дооперационными значениями.

2 - разница между показателями смещения через 6 месяцев с дооперационными значениями.

3 - разница между показателями смещения через 12 месяцев с дооперационными значениями.

Уплощение грудной стенки после нижней лобэктомии слева минимально, в подавлящем большинстве менее 10 мм. Анализ изменений угла наклона ребер и угла сколиотической деформации показал, что статистически достоверно уменьшается угол наклона III ребра слева в раннем послеоперационном периоде.

По остальным позициям углы наклона ребер и сколиотической деформации в послеоперационном периоде не меняются, Таблица 6.43.

Таблица 6.43 - Значения угла сколиотической деформации позвоночника

и боковых отрезков III и VII ребер до и после нижней лобэктомии слева, °

Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Сколиоз 1,1 ± 1,6 2,7 ± 1,7 1,0 ± 1,7 0,8 ± 1,9

III ребро 74,4 ± 2,0 68,9 ± 1,6* 72,6 ± 2,3 71,8 ± 2,2

VII ребро 59,9 ± 2,0 57,1 ± 2,1 59,9 ± 2,2 59,4 ± 2,2

*- р = 0,0406 в сравнении с дооперационной группой

Изменение объемов легких после нижней лобэктомии слева

Количественный анализ показал, что после нижней лобэктомии слева происходит изменение объемов оставшейся верхней доли левого легкого. Данные представлены в Таблице 6.44.

-5

Таблица 6.44 - Объемы легких до и после нижней лобэктомии слева, см

Объем Сроки после операции

До операции Через 10 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Правое легкое 3125,2 ± 211,5 2828,5 ± 239,9 3005,8 ± 223,8 2994,2 ± 231,9

Левое легкое 2596,4 ± 182,1 1142,5 ± 134,1 1428,5 ± 153,3 1504,6 ± 151,1

Верхняя доля левого легкого 1143,0 ± 96,2 - - -

Из таблицы видно, что объем правого легкого в послеоперационном периоде практически не меняется. Объем левого легкого через год после резекции

составляет 58,0% от предоперационного значения. В течение года объем оперированного легкого (т.е. верхней доли) увеличивается на 31,7%.

6.3. СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛЕВОСТОРОННИХ И ПРАВОСТОРОННИХ

ЛОБЭКТОМИЙ

Сопоставительный анализ топографо-анатомических изменений после лево-и правосторонних лобэктомий показал, что между ними есть сходство и различия. Сходства изменений заключается в послеоперационном смещении средостения и его органов, подъеме ипсилатерального купола диафрагмы.

6.3.1. Сопоставительный анализ топографо-анатомических изменений после левосторонних и правосторонних верхних лобэктомий

Ширина переднего средостения увеличивается в обоих случаях. При этом справа увеличение происходит на уровне верхнегрудных позвонков в раннем послеоперационном периоде, которое затем нивелируется. После левосторонней операции увеличение ширины переднего средостения происходит на всех уровнях в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на некоторое уменьшение показателя на более отдаленных сроках, ширина переднего средостения остается достоверно больше дооперационных значений.

Ширина заднего средостения в обоих случаях практически не меняется. Отмечается более выраженное смещение левой границы переднего средостения после левосторонней операции - эта тенденция наблюдается через 6 и 12 месяцев. После правосторонней верхней лобэктомии смещение правой границы переднего средостения проявляется в раннем послеоперационном периоде, и далее уменьшается практически до дооперационных значений. Границы заднего средостения в обоих случаях почти не смещаются.

Предсказуемо изменение трахеобронхиальных углов после лобэктомий. После верхней лобэктомии справа происходит уменьшение правого трахеобронхиального угла и увеличение левого. После лобэктомии слева наоборот: уменьшение левого угла, увеличение правого. В обоих случаях происходит уменьшение бифуркационного угла, Рисунок 6.7.

Рисунок 6.7 - Схематичное изображение трахеобронхиальных углов после верхней лоэбктомии

А - слева, Б - справа, В - нижней лобэктомии. 1-правый трахеобронхиальный угол, 2- левый трахебронхиальный угол, 3- бифуркационный угол.

На это влияет фактор, который характерен для обеих операций -краниальное смещение бифуркации трахеи примерно на высоту одного грудного позвонка. Поворот бифуркации трахеи в аксиальной плоскости происходит только при операции слева.

Смещение сердца в обоих случаях сопровождается поворотом органа в аксиальной проекции. После операции справа сердце поворачивается против часовой стрелки (при виде снизу) на 4,9°, после операции слева поворот происходит по часовой стрелке на 7,1°. После верхней лобэктомии слева происходит краниальное смещение сердца на высоту одного грудного позвонка. После правосторонней операции такое смещение фиксируется лишь в раннем послеоперационном периоде, в более отдаленные сроки сердце принимает прежнее положение. Схематично изменение положения сердца в аксиальной проекции представлено на Рисунке 6.8.

А

Б

В

А Б

Рисунок 6.8 - Схематичное изображение смещения сердца после верхней

лоэбктомии. А - справа, Б-слева. 1-левый желудочек, 2- левое предсердие, 3-

правый желудочек, 4- правое предсердие

Подъем купола диафрагмы после верхних лобэктомий схож между собой: в раннем послеоперационном периоде купол поднимается на высоту боковых отрезков двух ребер, а через 12 месяцев после операции происходит его смещение вниз. Купол диафрагмы остается выше дооперационного значения на высоту одного ребра.

Деформация грудной стенки после верхних лобэктомий происходит в виде уплощения бокового сегмента грудной стенки. Сколиотической деформации позвоночника не проиходит. После операции справа уплощение грудной стенки незначительно: оно более заметно в раннем послеоперационном периоде. После верхней лобэктомии слева показатели деформации более выражены, но они также нивелируются к 12 месяцам после операции.

Компенсаторное замещение объема удаленной верхней доли происходит за счет оперированного легкого. В случае верхней лобэктомии справа, объем нижней доли увеличивается и составляет 117% от дооперационного. Объем нижней доли после лобэктомии слева через год после операции составляет 126% -более выраженное перерастяжение происходит в связи с тем, что объем верхней

доли слева больше верхней доли справа. Однако, полного восстановления объема легкого после лобэктомии не происходит, и независимо от стороны операции объем оперированного легкого после верхней лобэктомии уменьшается на 30%.

6.3.2. Сопоставительный анализ топографо-анатомических изменений после левосторонних и правосторонних нижних лобэктомий

Изменение ширины средостения после нижних лобэктомий отличается в зависимости от стороны операции. После операции справа ширина переднего средостения практически не меняется, ширина заднего средостения увеличивается в раннем послеоперационном периоде и далее уменьшается до уровня дооперационных значений. Наиболее выраженное смещение заднего средостения происходит на уровне нижне-грудных позвонков. После левосторонней операции ширина переднего средостения увеличивается почти по всем уровням грудной клетки и остается увеличенной на более поздних сроках. Более выраженное смещение левой границы происходит на уровне сердца. Ширина заднего средостения после левосторонней операции не меняется. Поэтому левая граница заднего средостения не меняется.

Изменения трахеобронхиальных углов после нижних лобэктомий идентичны между собой. В обоих случаях происходит увеличение трахеоборонхиальных углов и уменьшение бифуркационного угла (Рисунок 6.7). При этом смещение бифуркации трахеи в аксиальной плоскости (против часовой стрелки) происходит только после нижней лобэктомии справа. Краниального смещения бифуркации трахеи после нижних лобэктомий не происходит.

Смещение сердца в обоих случаях сопровождается поворотом органа, Рисунок 6.9.

А Б

Рисунок 6.9 - Схематичное изображение смещения сердца после нижней лоэбктомии

А - справа, Б-слева. 1-левый желудочек, 2- левое предсердие, 3- правый желудочек, 4- правое предсердие.

После операции справа сердце поворачивается против часовой стрелки (при виде снизу) на 7,1°, после операции слева поворот происходит по часовой стрелке на 6,2°. После нижней лобэктомии слева происходит краниальное смещение сердца на высоту одного грудного позвонка, также оно подвержено угловому смещению во фронтальной проекции (против часовой стрелки при виде спереди на 6,4°). После правосторонней операции краниальное смещение сердца отсутствует.

Подъем купола диафрагмы после нижних лобэктомий схож между собой: в раннем послеоперационном периоде купол поднимается на высоту боковых отрезков двух ребер, а через 12 месяцев после операции происходит его смещение вниз. Купол диафрагмы остается выше дооперационного значения на высоту одного ребра.

Уплощения грудной стенки после нижних лобэктомий незначительны и обратимы. Сколиотической деформации позвоночника не происходит.

После нижней лобэктомии (справа и слева) происходит компенсаторное увеличение оперированного легкого. В случае операции справа объем верхней доли составляет 108% от дооперационного, а средней доли - 105%. Объем

верхней доли после лобэктомии слева через год после операции составляет 104% от дооперационного. Поэтому оперированное легкое справа после нижней лобэктомии уменьшается на 39%, а слева - на 42%.

6.4. РЕЗЮМЕ

Топографо-анатомические изменения после лобэктомий носят универсальный характер и заключаются в смещении средостения в сторону операции с поворотом его органов, элевации купола диафрагмы, изменениях со стороны скелета грудной клетки. Однако, существуют определенные закономерности в преобладании и динамики каждого из механизмов компенсации. Наиболее выраженные изменения проявляются в раннем послеоперационном периоде. На более отдаленных сроках они принимают обратное развитие и через 12 месяцев после вмешательства значения некоторых из них, например уплощение грудной стенки, практически не отличаются от дооперационных. Выраженность топографо-анатомических изменений зависит от объема удаляемой доли легкого: чем больше объем, тем значительней и необратимей степень выраженности механизма компенсации. Удаление доли ведет к одновременному включению всех трех механизмов компенсации: наиболее выражены из них смещение органов средостения и подъем купола диафрагмы. Смещение средостения является самым лабильным механизмом: степень смещения органов зависит от объема редукции легкого, а при восстановлении объема наблюдается частичное восстановление их положения. Подъем купола диафрагмы и его динамика не зависит от вида лобэктомии и стороны операции. Наименее выражены изменения со стороны скелета груди: они заключаются только в незначительном западении передне-бокового сегмента грудной стенки.

208 ГЛАВА 7.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ

В КЛИНИКЕ

7.1. Методика эхокардиографии и визуальные результаты её применения

Прижизненные КТ исследования позволили нам описать качественные изменения, провести анализ анатомометрических характеристик и на этой основе выявить закономерности изменения топографии сердца у пациентов после пневмонэктомии. При выполнении эхокардиографии эти данные позволили установить оригинальные точки доступа для визуализации анатомических структур сердца, отличные от стандартных. Способ был разработан в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере совместно с кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета. Получен патент «Способ эхокардиографии у пациентов после операции пневмонэктомии в отдаленном периоде» №2698091 (дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 21.08.2019г.)

Методика выполнения эхокардиографии после левосторонней

пневмонэктомии

Эхокардиография у пациентов после левосторонней пневмонэктомии проводится в положении лежа на спине из двух точек доступа. Первая точка расположена во втором - третьем межреберье по средне-ключичной линии слева. Вторая, «апикальная» точка расположена в четвертом межреберье слева по средне-подмышечной линии. При установлении датчика в II-III межреберье слева

по среднеключичной линии определяется длинная ось продольного сечения сердца, Рисунок 7.1 А, Б.

Рисунок 7.1 - Визуализация отделов сердца у пациентов после левосторонней пневмонэктомии

А- аксиальная томограмма пациента после левосторонней пневмонэктомии (с контрастированием), вид снизу, уровень третьего межреберья. Б - длинная ось продольного сечения сердца, В- короткая ось сердца, 4х камерная позиция апикального доступа. 1- правое предсердие, 2- правый желудочек, 3-левое предсердие, 4- левый желудочек, 5- аорта, 6-положение датчика в III межреберье по средне-ключичной линии слева.

При исследовании в В-режиме определяется передняя стенка правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, корень аорты, створки аортального клапана, передняя стенка левого предсердия, полость и задняя стенка левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковая перегородка, задняя стенка левого желудочка, нисходящий отдел аорты; в М-режиме - фракция выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки при повороте датчика на 90 градусов визуализируется короткая ось сердца, Рисунок 7.1.В. В этом положении в В-режиме визуализируются выносящий тракт правого желудочка, аортальный

А

Б

В

клапан, ствол легочной артерии, межпредсердная перегородка, трикуспидальный клапан, правое предсердие.

Далее датчик перемещается в IV межреберье по переднее-подмышечной линии слева. Из этой точки определяется 4х-камерная позиция апикального доступа, Рисунок 7.2 А, Б).

Рисунок 7.2 - Визуализация отделов сердца у пациентов после левосторонней пневмонэктомии

А - аксиальная томограмма пациента после левосторонней пневмонэктомии (с контрастированием), вид снизу, уровень четвертого межреберья. Б - 4х камерная позиция апикального доступа. 1- правое предсердие, 2-правый желудочек, 3-левое предсердие, 4- левый желудочек, 5- нисходящий отдел грудной аорты, 6 - положение датчика в IV межреберье по передне-подмышечной линии слева.

В этом положении в В-режиме визуализировуются верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие, измеряется давление в легочной артерии. Из этой же точки определяются 5-и камерная позиция, аортальный клапан и 2-х камерная позиция, из которой видна задняя стенка левого желудочка.

Методика выполнения эхокардиографии после правосторонней

пневмонэктомии

Эхокардиография у пациентов после правосторонней пневмонэктомии проводится в положении лежа на левом боку из двух точек доступа. Первая точка расположена в третьем межреберье по средне-ключичной линии справа. Вторая точка расположена в четвертом межреберье на 2-3см справа от грудины. Датчик устанавливается в III межреберье справа по средне-ключичной линии, Рисунок 7.3 А. При этом доступе визуализируется длинная ось продольного сечения сердца, Рисунок 7.3 Б.

Рисунок 7.3 - Визуализация отделов сердца у пациентов после правосторонней пневмонэктомии

А- аксиальная томограмма пациента после правосторонней пневмонэктомии (с контрастированием), вид снизу, уровень третьего межреберья. Б- длинная ось продольного сечения сердца, В- короткая ось сердца. 1- правое предсердие, 2- правый желудочек, 3-левое предсердие, 4- левый желудочек, 5-аорта, 6-положение датчика в III межреберье по средне-ключичной линии справа.

В этом положении при исследовании в В-режиме определяются передняя стенка правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее корень аорты, створки аортального клапана, передняя стенка левого предсердия, полость и задняя стенка левого предсердия, митральный клапан,

А

Б

В

межжелудочковая перегородка, задняя стенка левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме рассчитываются фракция выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки.

Далее, из этой же точки датчик поворачивается на 90 градусов. В этом положении определяется короткая ось сердца, Рисунок 7.3 В. Из этого положения в В-режиме визуализируются выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии, межпредсердная перегородка, трикуспидальный клапан, правое предсердие.

Далее датчик перемещается в IV межреберье справа на 2-3 см от грудины, Рисунок 7.4 А. Из этой точки определяется 4х-камерная позиция апикального доступа, Рисунок 7.4 Б.

Рисунок 7.4 - Визуализация отделов сердца у пациентов после правосторонней пневмонэктомии.

А - аксиальная томограмма пациента после правосторонней пневмонэктомии

(с контрастированием), вид снизу, уровень четвертого межреберья.

Б - 4-х камерная позиция сердца из апикального доступа.

1- правое предсердие, 2 - правый желудочек, 3 - левое предсердие, 4 - левый

желудочек, 5 - положение датчика в IV межреберье на 2-3см справа от

грудины.

В этом положении в В-режиме визуализируются верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие, измеряется давление в легочной артерии. Из этой же точки определяются 5и - камерная позиция, в центре которой находится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан.

7.2. Способ прогнозирования риска локорегионарного рецидива у больных

раком легкого после пневмонэктомии

Частота развития локорегионарных рецидивов после хирургического лечения рака легкого довольно высокая. Рецидив может возникать непосредственно в культе бронха, лимфоузлах средостения, грудной стенке. При своевременной диагностике локорегионарного рецидива рака легкого возможно выполнение повторного оперативного вмешательства или применение других методов специального лечения, что позволяет надеяться на увеличение продолжительности жизни пациентов. В связи с этим, поиск новых способов прогнозирования локального рецидива до генерализации основного процесса имеет принципиальное значение, так как может способствовать индивидуализации выбора адъювантных методов лечения и, в конечном итоге, способствовать улучшению отдаленных результатов лечения.

При естественной истории развития постпневмонэктомической полости наблюдается её равномерное и динамичное уменьшение. В нашем исследовании у пациентов, перенесших пневмонэктомию, было установлено, что в течение 6 месяцев после вмешательства полость уменьшается в среднем в 2,8 раза, а через 12 месяцев - в 3,5 раза. В случаях, когда у пациента возникал локорегионарный рецидив, за 6 предшествующих месяцев объем постпневмонэктомической полости либо увеличивался, либо оставался прежним. Анализируя данные по динамике объема постпневмонэктомической полости оказалось, что у некоторых пациентов объем полости оставался прежним или увеличивался. У таких

пациентов в последующем диагностировался местный рецидив рака. Это послужило поводом для создания способа, позволяющего прогнозировать риск локорегионарного рецидива у больных раком легкого после пневмонэктомии путем измерения объема постпневмонэктомической полости по данным компьютерной томографии.

Предложенный способ позволяет выявлять пациентов раком легкого после пневмонэктомии, имеющих высокий риск развития локорегионарного рецидива в течение 6-24 месяцев после операции. Чувствительность способа составила 80%, специфичность - 93,6%.

Способ был разработан в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере совместно с кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета. Получен патент «Способ прогнозирования риска

локорегионарного рецидива у больных раком легкого после пневмонэктомии» №2747535 (дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 06.05.2021г.)

Больному после пневмонэктомии по поводу рака легкого, в раннем послеоперационном периоде, а также через 6 и 12 месяцев после операции, выполняется компьютерная томография органов грудной клетки. Объем постпневмонэктомической полости определяют в программе Vidar DICOM Viewer (или в любой другой программе просмотрщика DICOM файлов, имеющих функцию определения объема) путем нанесения контура конгруэнтного остаточной полости на аксиальных срезах с шагом 2,5-5,0 мм от верхушки до диафрагмального синуса. В случаях, когда объем полости увеличивается или остается прежним, в сравнении с предыдущим, можно ожидать развитие у больного локорегионарного рецидива.

Если компьютерная томография в раннем послеоперационном периоде не выполнялась, то при сравнении объемов плевральной полости в динамике следует исходить из того, что объем постпневмонэктомической полости через 10-14 дней после операции уменьшается в среднем в 1,8 ± 0,07 раза, в сравнении с

предоперационным, при условии пассивного ведения постпневмонэктомической полости.

Пример клинического применения

1. Пациентка В. 49 лет, находилась на лечении с диагнозом: «Периферический рак нижней доли левого легкого, стадия Т2К2М0» 10.02.16 г. ей была выполнена расширенная пневмонэктомия слева. Гистология: инвазивная муцинозная микропапиллярная аденокарцинома легкого средней степени злокачественности с метастазами в одном междолевом, двух корневых, одном бифуркационном лимфоузлах, Рисунок 7.5 А. Послеоперационный период протекал благополучно, постпневмонэктомическая полость велась пассивно. После операции пациентка получила курс ДЛТ и адъювантную ПХТ.

По данным КТ через 12 дней после операции объем постпневмонэктомической полости составил 830 см , Рисунок 7.5 Б. Через 3 месяца после операции объем постпневмонэктомической полости равен 1871 см , Рисунок 7.5 В, т.е. соотношение значений составило 0,44.

А Б В

Рисунок 7.5 - Компьютерные томограммы пациентки В

Аксиальные срезы. А - до операции. Б - через 12 дней после операции. Уровень бифуркации трахеи. В - через 3 месяца после операции. Уровень бифуркации трахеи. 1 - опухоль, 2 - постпневмонэктомическая полость

Через 6 месяцев диагностировано злокачественное увеличение внутригрудных лимфоузлов.

2. Пациент М. 39 лет, находился на лечении с диагнозом: «Центральный рак нижней доли правого легкого Т3К2М0», Рисунок 7.6 А. 03.02.17 г. ему была выполнена расширенная пневмонэктомия справа. Гистология: инвазивный плоскоклеточный рак легкого высокой степени злокачественности, мультифокальный вариант с метастазами в двух бифуркационных лимфоузлах. Линия резекции интактна. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции получил 4 курса полихимиотерапии и лучевую терапию. Через 6 месяцев после операции объем постпневмонэктомической полости составил 743см3, Рисунок 7.6 Б. Через 12 месяцев после операции на КТ томограммах объем постпневмонэктомической полости равен 757 см , Рисунок 7.6 В, т.е. соотношение объемов составило 0,98.

6 2 л \

' А 0

А Б В

Рисунок 7.6 - Компьютерные томограммы пациента М

Аксиальные срезы. А - до операции. Б - через 6 мес. после операции. Уровень бифуркации трахеи. В - через 12 мес. после операции. Уровень бифуркации трахеи. 1-опухоль, 1- постпневмонэктомическая полость

Через 20 мес. после операции появились дисфагия и кровохарканье. При компьютерной томографии в области культи правого главного бронха диагностирована рецидивная опухоль.

7.3. Использование торакального зеркала при выполнении открытых

вмешательств на легких

Несмотря на широкое внедрение в практику торакоскопических и видеоассистированных вмешательств, до сих пор большинство операций выполняется с использованием традиционной, открытой торакотомии. Наиболее часто используется боковая или переднебоковая торакотомия. При этих видах доступов свободно выполняются манипуляции на легком, на элементах корня легкого, но ревизия реберной и диафрагмальной частей париетальной плевры затруднены. Для визуального осмотра реберной и диафрагмальной частей плевральной полости хирург испытывает определенные трудности: приходится заглядывать в операционную рану под острым углом, менять положение пациента, при этом 100% визуального контроля добиться невозможно. При необходимости каких-либо хирургических манипуляций они выполняются «вслепую». Такие ситуации нередко возникают при выполнении пневмолиза, который нередко принимает характер наиболее травматичного этапа выполняемой операции. Хирург должен минимизировать травматизацию легкого и убедиться в надежном гемостазе. Для ревизии и визуального контроля манипуляций на реберной и диафрагмальной отделах париетальной плевры, с целью предупреждения развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, мы предложили использовать торакальное зеркало.

Полезная модель была разработана в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере совместно с кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета. Получен патент на полезную модель «Зеркало торакалное» №193835 (дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 18.11.2019 г.)

В торакальной хирургии зеркал для визуализации нет. Существуют эндовидеоскопические устройства и системы. При операциях на легких используют системы видеоподдержки. Используют и новейшую

роботизированную хирургическую систему. Во всех случаях осмотр проводится с помощью видеокамеры с широким углом обзора. Предлагаемое устройство просто в использовании, всегда находится на столе инструментов и готово к применению.

Внешний вид зеркала представлен на Рисунке 7.7 А.

уд-т-г Т

Рисунок 7.7 - Зеркало торакальное

А - вид зеркала. Б - чертеж зеркала. В - использование зеркала на операции

Инструмент представляет собой единое металлическое изделие (медицинская сталь марки 40Х13, 65Х13, 95Х13), состоящее из рукоятки и рабочей части соединенных перешейком. Торакальное зеркало состоит из рукоятки длиной 200 мм, которая включает утолщенную часть длиной 114 мм, диаметром 20 мм и более тонкую часть диаметром 12 мм с нанесенными противоскользящими насечками (сетчатое рифление), перешейка длиной 120 мм, диаметром 6 мм и рабочей части - зеркальной поверхности диаметр

которого составляет 70 мм. Зеркальная поверхность плоская, без эффекта увеличения. Общая длина инструмента 297 мм, высота 143 мм. Угол между рукояткой и плоскостью зеркала составляет 100 градусов, Рисунок 7.7 Б.

Режим стерилизации не отличается от режима стерилизации общехирургического инструментария (предпочтительно в озоновой или формалиновой камере).

Результат достигается тем, что рабочая часть зеркала свободно вводится в плевральную полость через обычную торакотомную рану (размер доступа 15-20 см). В полости отражающую поверхность можно направить для осмотра как верхней части, так и ниже доступа, включая диафрагму без извлечения инструмента. Угол между рукояткой и зеркалом позволяет свободно проводить визуальный контроль труднодоступных для осмотра участков париетальной плевры на предмет патологических очагов, мест кровотечений и т.д. Кроме того, зеркало позволяет под контролем зрения манипулировать на осматриваемых участках и контролировать надежность и правильность манипуляций на этих участках. Пример использования зеркала на операции представлен на Рисунке 7.7 В.

7.4. Особенности топографии средней доли после верхней и нижней лобэктомии справа и их клиническое значение

Удаление верхней доли правого легкого сопровождается изменением топографии оставшихся долей. Особенности топографии средней доли после верхней и нижней лобэктомий подробно рассмотрены в главе VI. На Рисунке 7.8, 7.9 представлены 3Э-модели вариантов расположения средней доли после правосторонних лобэктомий.

Рисунок 7.8 - 3Э-модели легких через 12 месяцев после верхней лобэктомии справа. Вид справа спереди

А- передне-верхнее расположение средней доли, пациент Ш., 1950 г.р. Б -верхнее расположение средней доли, пациент Б., 1977 г.р. В- переднее расположение средней доли, пациент А., 1959 г.р. 1 - средняя доля, 2- нижняя доля правого легкого

Рисунок 7.9 - 3Э-модели легких через 12 месяцев после нижней лобэктомии справа

А- заднее расположение средней доли, пациент П., 1941 г.р. Б- нижнее расположение средней доли, пациент П., 1947 г.р. 1- средняя доля, 2-верхняя доля правого легкого

Проведен анализ наличия нарушений вентиляции доли в зависимости от её послеоперационного расположения.

У 48,4% пациентов на КТ визуализировались явления гиповентиляции, ателектаза сегмента средней доли. Установлена корреляция между наличием нарушения вентиляции легочной ткани средней доли и её положением в плевральной полости (р = 0,0132). Так у пациентов с передним положением средней доли нарушение вентиляции встречались в 27,3% случаев, а у пациентов с предне-верхним положением - у 60,0% больных.

При анализе КТ оказалось, что после нижней лобэктомии справа явления гиповентиляции встречаются у 50,0% пациентов. Анализируя зависимость между положением средней доли и нарушением её вентиляции, оказалось, что при нижнем положении доли гиповентиляция возникает у 50,0% пациентов, а при заднем положении - у 57,1%.

Таким образом, после выполнения верхней или нижней лобэктомии справа наиболее изменчивым оказывается положение средней доли оставшегося легкого. У части пациентов дислокация доли сопровождается нарушением её вентиляции различной степени. Наиболее часто такие нарушения возникают при верхнем положении доли после верхней лобэктомии и при заднем положении после нижней лобэктомии. Эти особенности необходимо учитывать при ведении пациентов в раннем послеоперационном периоде.

222 ГЛАВА 8.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЯХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ (Обсуждение результатов исследования)

Изучение данных литературы, посвященных проблеме топографо-анатомических изменений после операций на легких, показало отсутствие комплексных работ по этой тематике. Проведенное исследование, выполненное с применением методов прижизненной визуализации, позволяет сформулировать ряд закономерностей анатомических изменений в грудной и брюшной полостях после радикальных операций на легких и определить их клиническое значение. Нами выделено девять закономерностей. Среди них имеются закономерности, которые подтверждают, дополняют и систематизируют сведения, имеющиеся в литературе. В нашей работе оказалось возможным уточнить и развить сведения об этих изменениях, им дана количественная анатомометрическая характеристика в различные сроки послеоперационного периода. Некоторые закономерности в нашей работе представлены впервые, в частности топографо-анатомические изменения со стороны органов живота.

8.1. Закономерности топографо-анатомических изменений в полостях тела

после радикальных операций на легких

Первая закономерность.

После операции пневмонэктомии в грудной и брюшной полостях происходят 5 закономерных топографо-анатомических изменений: смещение средостения и его органов, изменения со стороны грудной стенки, увеличение оставшегося легкого с формированием медиастинальных грыж, поднятие купола

диафрагмы на стороне операции, изменение топографии органов брюшной полости вследствие элевации купола диафрагмы.

Топографо-анатомические изменения после пневмонэктомии в начале XIX столетия обозначались как триада: смещение средостения в сторону операции, подъем купола диафрагмы, уплощение грудной стенки (Киевский Ф.Р.) Позже, с накоплением рентгенологических данных в литературе появились работы, в которых к изменениям после пневмонэктомии относили состояние постпневмонэктомической полости и оставшегося легкого (Кевеш Е.Л.1953, Chae E. et. al., 2006, Bazwinsky-Wutschke I. et. al., 2011). Изменения топографии органов брюшной полости после пневмонэктомии - это слабо изученное последствие пневмонэктомии. В нашей работе этому явлению было уделено значительное внимание, показано его закономерное включение в состав топографо-анатомических последствий пневмонэктомии.

Настоящее исследование показало, что механизм компенсации после пневмонэктомии - это сложный, динамичный, многовекторный процесс, синхронно протекающий и включающий в себя смещение средостения и его органов в сторону операции, изменения со стороны скелета груди, элевацию ипсилатерального купола диафрагмы, растяжение «оставшегося» легкого, редукцию постпневмонэктомической полости, изменение топографии со стороны органов живота.

Вторая закономерность.

Смещения органов и крупных сосудов средостения после пневмонэктомии носят многовекторный характер разной степени выраженности.

Органы и крупные сосуды средостения после вмешательства смещаются не только в сторону операции, но и кзади, совершая при этом поворот. В литературе имеются противоречивые сведения о такого рода изменениях, к тому же часто они носят описательный характер. Так, Biondetti P. и соавт. (1982), при анализе

компьютерных томограмм пациентов после пневмонэктомии утверждал, что после удаления левого легкого средостение в основном смещается латерально, тогда как после правосторонней пневмонэктомии средостение больше подвержено вращению. Напротив, Ghotkar S. и соавт. (2008) утверждали об обратном, то есть вращение средостения более выражено после пневмонэктомии слева. Количественная характеритика при этом либо отсутствовала, либо была довольно скудной.

В нашей работе оказалось возможным получить данные, которые дают полную количественную характеристику послеоперационных изменений, их динамику со стороны не только средостения в целом, но и его органов и крупных сосудов. В результате поперечное смещение восходящего отдела аорты в сторону операции оказалось достоверно большим при левосторонней пневмонэктомии, передне-задние смещения от стороны вмешательства при этом статистически не отличались. Поперечное смещение нисходящего отдела аорты достоверно больше при левосторонней пневмонэктомии только на уровне ThV-VII, на более каудальных уровнях существенных отличий в смещениях нет. Отмечается существенная разница при смещении грудного отдела нисходящей аорты в передне-заднем направлении: значения такого рода смещений значительно меньше при правосторонних пневмонэктомиях. Это связано с тем, что при смещении структуры в сторону операции (вправо), передне-заднему сдвигу препятствуют тела грудных позвонков.

Достоверной разницы значений поперечных смещений верхней полой вены в случаях лево- и правосторонних пневмонэктомий не выявлено. Однако, значения передне-задних смещений заметно больше при правосторонних операциях, причем разница увеличивается от более краниальных уровней к более каудальным.

Оценивая изменение трахеи, следует отметить о достоверно большем поперечном смещении органа при левосторонней операции, а её отклонение в передне-заднем направлении было практически идентичным. Характерными являются формы изгибов трахеи. После левосторонней пневмонэктомии

каудально трахея отклоняется влево и кзади поступательно и без изгибов. После пневмонэктомии справа трахея в поперечном направлении делает «С»- образный изгиб, а в передне-заднем направлении смещение прямолинейно и каудально увеличивается.

При сравнении количественных значений поперечных и передне-задних смещений пищевода оказалось, что достоверная разница в зависимости от стороны операции отсутствует.

Поперечные и передне-задние смещения в аксиальной плоскости сопровождаются поворотом органов и структур средостения и смещением вверх. Дуга аорты после пневмонэктомии слева поворачивается в аксиальной плоскости (при виде снизу) по часовой стрелке в среднем на 7,4°, а после удаления правого легкого - в обратном направлении на 28,0°. В обоих случаях дуга аорты смещалась краниально примерно на высоту тела одного грудного позвонка независимо от стороны операции. Угловое смещение бифуркации трахеи больше выражено после удаления правого легкого: 28,6° против 8,4° после операции слева. Смещения по высоте при этом не выражены.

Третья закономерность.

Среди органов средостения наиболее выраженным изменениям после пневмонэктомии подвергается сердце, которое смещается латерально, кзади и вверх, с поворотом вокруг своей продольной оси, полностью изменяя свою голотопию и скелетотопию.

Смещение сердца после пневмонэктомии является закономерным и носит многовекторный характер. Сердце не только смещается в сторону операции и кзади, оно также подвержено угловым смещениям в аксиальной, фронтальной плоскости и по высоте.

В литературе есть данные об угловых смещениях сердца после удаления легкого (Biondetti P. et. al. 1982, Christiansen K. et. al. 1965), которые носят противоречивый характер. Одни авторы утверждают о более выраженном

повороте органа после правосторонних пневмонэктомиях (Abbas A. et.al. 2004), другие (Smulders S. et.al. 2007) утверждают об обратном.

В нашей работе нам удалось получить данные, которые указывают на то, что поперечное смещение сердца после левосторонней пневмонэктомии достоверно больше, чем после операции справа. Причиной этого является печень, которая смещается вверх и служит преградой для поперечного смещения средостения в целом. Достоверной разницы в передне-задних смещениях сердца между операциями нет.

Оказалось, что угловые смещения органа в поперечной плоскости коррелируют со степенью поперечного смещения: чем больше сердце смещается в сторону операции, тем выраженней его угловое смещение в аксиальной плоскости. После пнемонэктомии слева сердце совершает поворот по часовой стрелке (при виде снизу) в среднем на 10,6°, а после пневмонэктомии справа - на 11,4° (р=0,8864). Следует отметить, что после операции слева диапазон угловых смещений составлял 55°, от -11° (т.е. сердце у некоторых пациентов поворачивалось в противоположную сторону), до 44°. После пневмонэктомии справа диапазон угловых смещений составил 29°, от -28° (когда сердце закономерно смещается против часовой стрелки при виде снизу), до 1° (т.е. сердце практически не смещалось).

Сердце подвержено угловому смещению во фронтальной плоскости. Орган совершает поворот против часовой стрелки (при виде спереди) независимо от стороны операции. После операции слева угол поворота в среднем составляет 9,5°±3,8, после пневмонэктомии справа - 5,6°±1,3. В первом случае сердце, значительно смещенное влево, «поднимается» куполом диафрагмы, во втором -сердце оказывается «лежащим» на внутреннем скате правого купола диафрагмы смещенным вверх правой долей печени.

После удаления легкого сердце смещается вверх. Независимо от стороны операции орган перемещается краниально в среднем на высоту тела одного грудного позвонка. Анализ показал, что отделы уровня «5-и камерного сердца» и его основание меняют свое положение асинхронно: более выраженный подъем

отмечается у основания сердца, что подтверждает факт поворота сердца во фронтальной плоскости.

Четвертая закономерность.

Изменения скелета груди после пневмонэктомии на стороне операции выражаются в частичном уплощении грудной стенки, изменении углов наклона ребер, сколиотической деформации грудного отдела позвоночника.

Удаление легкого ведет к закономерному изменению со стороны скелета грудной клетки. В литературе имеются данные о такого рода изменениях в части западения грудной стенки, уменьшения межреберных промежутков, сколиотических деформациях позвоночника (Линденбратен Д.С. 1950, Орел С.Г. 1957, Абарбанель Е.Э.1962, Бартусевичене А.С. 1982, Jacobsen S. et. al. 1974). В этих работах использовался рентгенологический метод, и они носили описательный характер.

С помощью компьютерной томографии в нашей работе оказалось возможным не только описать послеоперационные изменения со стороны скелета грудной клетки, но и дать им количественную характеристику и оценить их динамику.

Через год после левосторонней пневмонэктомии уплощение бокового сегмента грудной стенки в среднем достигает 16,2±2,4мм на уровне ThV (максимально до 47мм). Расположение ребер становится более вертикальным (угол наклона уменьшается на 4,6°). Появляется сколиотическая деформация позвоночника (угол деформации увеличивается в среднем на 4°, а максимально -на 12°).

Через 12 месяцев после пневмонэктомии справа уплощение бокового сегмента грудной стенки в среднем достигает 27,4±4,9мм на уровне ThIV (максимально до 61мм). Расположение ребер также становится более вертикальным (угол наклона уменьшается на 6,9°). Появляется сколиотическая

деформация позвоночника: угол деформации увеличивается в среднем на 3,9° (максимальный -14°).

Уплощение грудной стенки достоверно больше после пневмонэктомии справа. Различий степени сколиотической деформации позвоночника и угла наклона ребер в зависимости от стороны операции не выявлено.

Пятая закономерность.

Анатомические изменения оставшегося легкого выражаются в частичном уменьшении его объема в раннем послеоперационном периоде с последующим увеличением объема в отдаленные сроки и постепенным формированием преимущественно передней медиастинальной грыжи.

После пневмонэктомии происходит изменение объема оставшегося легкого. В раннем послеоперационном периоде объем уменьшается, затем происходит его увеличение. В литературе есть данные о постпневмонэктомических изменениях со стороны неоперированного легкого. В подавляющем большинстве речь идет о том, что оставшееся легкое после пневмонэктомии увеличивается в размерах и при этом могут формироваться медиастинальные грыжи (ВюпёеШ Р. е1 а1. 1982, Ьа1Б8у I е!а1. 1989, Багиров М.А. и соавт. 2017).

В нашей работе дана анатомометрическая характеристика оставшегося легкого после пневмонэктомии с определением объемов, отражена динамика показателей в послеоперационном периоде, определены закономерности формирования медиастинальных грыж.

В раннем послеоперационном периоде происходит уменьшение объема оставшегося легкого. Правое легкое (после левосторонней пневмонэктомии) уменьшается в среднем на 9,0%, левое легкое - на 9,7%. В дальнейшем легкое увеличивается. Через год после операции объем правого легкого в среднем увеличивается на 11,4% (максимально до 44%), объем левого легкого в среднем увеличивается на 12,3% (максимально до 43%). Увеличение объема сопровождается формированием медиастинальных грыж. Закономерность их

образования предопределена топографо-анатомическими изменениями органов грудной клетки в послеоперационном периоде и зависит от стороны операции. Медиастинальные грыжи после пневмонэктомии формируются в раннем послеоперационном периоде и увеличиваются в течение года после операции. Через 10 дней после левосторонней пневмонэктомии передние и задние медиастинальные грыжи визуализируются у 80,8% пациентов. Через год после операции слева передние грыжи наблюдались у 91,7% пациентов, их средний размер составил 57,3 ± 5,2мм на уровне ThV-VI. Задние медиастинальные грыжи через 12 месяцев после левосторонней пневмонэктомии встречались у 80,5% пациентов, средний размер составил 34,9 ± 5,2мм на уровне ^^д. После правосторонней пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде передние медиастинальные грыжи встречались у 70,3% пациентов, через год - у 88,2%, средний размер составил 41,0 ± 7,6мм на уровне ^^ Средние поперечные размеры передних медиастинальных грыж через 12 месяцев после левосторонних и правосторонних пневмонэктомиях достоверно не отличались (р = 0,950). Задние медиастинальные грыжи после операции справа встречались у 20,0% пациентов, наибольший размер определялся на уровне и в среднем он составил 12,7 ± 5,8мм.

Шестая закономерность.

Операция пневмонэктомия сопровождается поднятием купола диафрагмы на стороне операции на высоту 1 - 5 ребер и соответствующими закономерными топографо-анатомическими изменениями в брюшной полости (преимущественно органов верхнего этажа) и забрюшинном пространстве.

Подъем купола диафрагмы после удаления легкого является одним из механизмов компенсации. В литературе имеются сведения о степени её элевации, так как она достаточно хорошо визуализируется при рентгенографии грудной клетки (Бартусевичене А.С. 1989).

Используя метод компьютерной томографии, нам удалось не только представить достоверную количественную характеристику степени элевации купола диафрагмы и динамику в послеоперационном периоде, но и дать описание изменений её формы.

Анализ показал, что через год после левосторонней пневмонэктомии купол диафрагмы перемещался краниально в среднем на высоту двух ребер. По нашим данным максимальный подъем составил 4 ребра. С повышением купола диафрагмы меняется его форма. Слева, до операции, в сагитальной проекции купол диафрагмы расположен кпереди, в прямой проекции его форма правильная, ближе к округлой. После вмешательства купол смещается кнаружи и кзади. Он становится более узким и вытянутым.

Правый купол диафрагмы через год после правосторонней операции поднимается вверх, в среднем на высоту трех ребер. Минимально купол поднимался на высоту одного, а максимально - пяти ребер.

После правосторонней пневмонэктомии степень элевации купола диафрагы больше, чем после операции слева.

Подъем купола диафрагмы ведет к изменению топографии со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Подъем купола диафрагмы после удаления легкого является первичным звеном к возникновению топографо-анатомических изменений со стороны органов живота. Ранее, с помощью рентгенологических методов проводились исследования, касающиеся изменений со стороны желудка и ободочной кишки (Демидкин П.Н. 1957, Кевеш Е.Л.1957, Абарбанель Е.Э. 1962). Также имеются публикации, прямо указывающие на изменение топографии со стороны желудка, печени, селезенки (Carlisle B. 1967, Suen H. 1999, Bennin C.2010, Acharya M. et. al. 2016). Работы носили описательный характер или являлись публикациями из разряда «случаев из практики».

С помощью компьютерной томографии нам впервые удалось представить характер топографо-анатомических изменений со стороны печени, почек,

поджелудочной железы, селезенки, оценить эти изменения количественно и в динамике.

Анализ полученных данных показал, что после пневмонэктомии возникают топографо-анатомические изменения со стороны печени, селезенки, почек и поджелудочной железы, которые заключаются в смещении органов или их отделов краниально, а также они подвержены латеральным и дорзальным смещениям в аксиальной плоскости.

Имеются четкие различия правосторонних и левосторонних изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, соответствующих правосторонней или левосторонней пневмонэктомии, вызывающей смещения положения правого или левого куполов диафрагмы.

После левосторонней пневмонэктомии вверх перемещаются левая доля печени, селезенка, почка, хвост поджелудочной железы. Краниальные смещения левой доли печени и хвоста поджелудочной железы влекут за собой смещение влево всего органа. Левая доля печени перемещается вверх, в среднем на высоту тела одного грудного позвонка. Селезенка перемещается краниально на 1 -2 позвонка и дорзально. Хвост поджелудочной железы может перемещаться вверх на высоту до 2 позвонков, при этом железа смещается влево. Левая почка смещается вверх на высоту одного позвонка.

После правосторонней пневмонэктомии наибольшему перемещению вверх подвержена правая доля печени, в раннем послеоперационном периоде она перемещается вверх на высоту 1 -3 тел позвонков, а через 12 месяцев - на высоту до 5 тел позвонков. Печень оказывает ведущее значение в механизме компенсации после удаления правого легкого, она препятствует чрезмерному смещению органов средостения. Дно желчного пузыря перемещается вверх в раннем послеоперационном периоде в среднем на высоту одного позвонка, а через 12 месяцев - на высоту 3 позвонков, а также вправо и кзади. Головка поджелудочной железы перемещается вверх на высоту до одного позвонка, при этом смещается влево. Правая почка перемещается краниально на высоту 1 -2 грудных позвонков. На рисунке 6 представлены изменения органов живота через

год после удаления правого и левого легких. На томограммах видно, что после пневмонэктомии диафрагма поднимается на высоту боковых отрезков 3 ребер, что влечет за собой изменения топографии органов брюшной полости.

Седьмая закономерность.

Среди анатомических факторов, определяющих изменение формы и объема постпневмонэктомической полости, ведущее значение имеет смещение средостения, индивидуальная выраженность которого находится в зависимости от интенсивности накопления (резорбции) внутриплевральной жидкости.

Постпневмонэктомическая полость - это динамически меняющееся анатомическое образование, участвующее в механизмах компенсации изменений после удаления легкого. Результаты, полученные в нашей работе в целом согласуются с данными литературы в части того, что полость накапливает экссудат в раннем послеоперационном периоде на фоне уменьшения содержания в ней воздуха, с последующим уменьшением её объема и резорбцией содержимого (Биаге7 I е! а1. 1969, ВюпёеШ Р. е! а1. 1982, Ьа1вву I е!а1. 1989).

С помощью компьютерной томографии в нашем исследовании нами дана количественная характеристика анатомометрических изменений со стороны постпневмонэктомической полости и их динамика в послеоперационном периоде. Удалось показать, что скорость резорбции не зависит от индивидуальных особенностей пациентов, а коррелирует с клиническими факторами: стадией патологического процесса, видом послеоперационного лечения.

Редукция полости происходит в большей степени за счет уменьшения её высоты. Наиболее стремительно объем постпневмонэктомической полости снижается в раннем послеоперационном периоде. Редукция полости - это длительный процесс: через 12 месяцев после операции ни у одного пациента нашего исследования не наблюдалось её полной облитерации.

Анализ изменений объемов постпневмонэктомической полости показал, что в раннем послеоперационном периоде её объем уменьшался в сравнении с

дооперационным в среднем в 1.80 раза: справа с 3351,5±150,0 см до 2112,1±152,6

л -5 -5

см , слева - с 2674,3±125,2 см до 1460,1±84,1 см . Через 12 месяцев объем полости в сравнении с объемом полости в раннем послеоперационном периоде

-5

уменьшался в среднем в 3,68 раза: справа до 714,3±100,7 см , слева до 401,5±42,5

-5

см . Изменение формы заключалось в уплощении полости, уменьшении глубины синусов. Плотность экссудата в течение года не менялась.

Восьмая закономерность.

Общая динамика изменений после пневмонэктомий состоит в их непосредственном возникновении в раннем послеоперационном периоде, постепенном прогрессировании в течение года и последующей стабилизации.

Постпневмонэктомические механизмы компенсации динамичны. Они возникают уже в раннем послеоперационном периоде и нарастают в течение года после вмешательстсва. Данные литературы, описывающие постпневмонэктомические изменения, так или иначе затрагивают вопрос их динамики. Однако, нередко эти данные носят противоречивый характер, например, что касается естественной истории развития постпневмонэктомической полости (Christiansen K. et. al. 1965, Suarez J. et. al. 1969, Biondetti P. et. al. 1982, Laissy J. et.al. 1989).

Компьютерно-томографические исследования, выполненные пациентам в течение года после операции, позволили нам оценить динамику всех топографо-анатомических изменений после удаления легкого.