Взаимосвязи качества жизни и психического здоровья у врачей стационарного профиля (региональный, клинико-психологический и превентивный аспекты) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Асланбекова, Наталья Викторовна

• Асланбекова, Наталья Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Асланбекова, Наталья Викторовна

Список сокращений.:.

Введение.

Глава 1. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ВРАЧА (обзор литературы).

1.1. Качество жизни, профессиональная деформация и синдром «эмоционального выгорания».

1.2. Профессиональная деформация, синдром «эмоционального выгорания» и психическое здоровье врачей.

1.3. Социально-психологические факторы «синдрома выгорания» и профессиональные риски врачей.

1.4. Синдром «выгорания», качество жизни и адциктивные расстройства у врачей.

1.5. Тендерные особенности формирования синдрома «выгорания» и аддик-тивных расстройств у врачей и студентов-медиков.

Глава 2 ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материала исследования.

2.2. Клинические критерии, репрезентативность и валидность материала и методов.

2.3. Методы исследования.

2.4. Методы статистического анализа.

Глава 3 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ У ВРАЧЕЙ СТАЦИОНАРНОГО ПРОФИЛЯ СЕВЕРО-ВОСТОЧНОГО РЕГИОНА РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН.

3.1. Физическая сфера и факторы риска неудовлетворительной самооценки качества жизни у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан.

3.2. Психологическая сфера и факторы риска неудовлетворительной самооценки КЖ у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан .:.

Глава 4 АДДИКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ВРАЧЕЙ СТАЦИОНАРНОГО ПРОФИЛЯ СЕВЕРО-ВОСТОЧНОГО РЕГИОНА КАЗАХСТАНА.

4.1. Распространенность адциктивных расстройств среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана и взаимосвязи со специфическими условиями труда.

4.2. Взаимосвязи аддиктивных расстройств и психического здоровья среди врачей стационарного профиля Северо-восточного региона Казахстана

4.3. Адциктивные расстройства и коморбидные нервно-психические расстройства среди врачей стационарного профиля Северо-восточного региона Казахстана.

4.4 Взаимосвязи сочетанных аддиктивных расстройств, качества жизни и уровня психического здоровья среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана.

Глава 5 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВРАЧЕЙ СТАЦИОНАРНОГО ПРОФИЛЯ СЕВЕРНО-ВОСТОЧНОГО РЕГИОНА КАЗАХСТАНА. 145 •

5.1. Психологические характеристики психического здоровья у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана — данные опросника диагностики эмоционального выгорания В.В. Бойко.

5.2. Психологические характеристики психического здоровья у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана — данные опросника оценки невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделеви

5.3. Распространенность нервно-психических расстройств у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана.

5.4. Взаимосвязи невротических, связанных со стрессом расстройств и синдрома эмоционального выгорания у врачей стационарного профиля

Глава 6 ПРЕВЕНТИВНЫЕ МИШЕНИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ СТАЦИОНАРНОГО ПРОФИЛЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Взаимосвязи качества жизни и психического здоровья у врачей стационарного профиля (региональный, клинико-психологический и превентивный аспекты)»

Актуальность исследования. В начале прошлого века стратегической задачей и основным направлением медицины Н. А. Семашко (1924) определил профилактику заболеваний и диспансеризацию как метод ее реализации в жизнь. В начале нового века превентивные аспекты стали главными направлениями в здравоохранении (Семке В. Я., 2001). Сегодня общественное здоровье оценивается не распространенностью инфекционных эпидемий, а качеством жизни населения. Концепция КЖ является объединяющей основой развития современной медицины (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004). В настоящее время общественное здоровье рассматривается в контексте определения Ю. П. Лисицына (1982): «.здоровье нечто большее, чем отсутствие болезней и повреждений, это возможность полноценно трудиться, отдыхать. свободно, радостно жить». Хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие являются отражением удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах жизни (Бурковский Г. В. и др., 1998). Адаптационные свойства личности и способность к самоорганизации выступают основополагающими характеристиками психического (психологического) здоровья (Катков А. Л., 1998, 2002). Таким образом, КЖ современного человека связано с благополучием психического здоровья и уровнем развития психологического здоровья (Катков А. Л., Россинский Ю. А., 2002—2005; Бохан Н. А., 2005).

Современные исследования КЖ больных той или иной патологией в медицине охватывают все ее отрасли и направления: психиатрия, соматическая медицина, психосоматическая медицина (Белокрылова М. Ф., 2000; Красноперова Н. Ю., 2001, Марков А. А., 2006; Бехер О. А., 2007). Не менее важной является проблема КЖ и здоровья самих врачей (Алексеев А. А. и др., 2000; Большакова Т. В. и др., 2001; Водопьянова Н. Е., 2002; Большакова Т. В., 2002—2004; Ефименко С. А., 2004). В особенности актуальной является проблема ответственности и самовоспитания врача (Вагнер Е. А., Ростовский А. А., 1976; Бухарина Т. JL, Косарев И. И., 1981), а также проблема эмоционального выгорания» медицинских работников (Большакова Т. В., Орел В. Е., 2003; Творогова Н. А., 2004; Водопьянова Н. Е., Старченко-ва Е. С., 2008). Вопросам охраны здоровья медицинских работников и изучению специфических условий и профессиональных вредностей труда врачей посвящен ряд исследований (Кириллов В. Ф., 1982; Вид В. Д., Лозинская Е.И., 1998; Винокур В. А., 2001; Таенкова О. Н., 2001; Баке М. Я. и др., 2002; Вялкова Г. М., 2002; Артамонова Г. В., Перепелица Д. И., 2007; Перепелица Д. И., 2007; Россинский Ю. А., Асланбекова Н. В., 2008). Профессия врача обладает огромной социальной важностью, так как на медицинских работников ложится ответственность не только за физическое здоровье пациента, доверившего им свою жизнь, но и за его психическое здоровье и социально-психологическую адаптацию (Большакова Т. В., 2004). Возрастающие требования со стороны общества как к уровню качества оказываемой профессиональной помощи врачами, так и непосредственно к личности врача, его здоровью и КЖ обосновывает актуальность исследования.

Цель — изучение взаимосвязей качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля с определением мишеней превентивных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Исследовать качество жизни врачей стационарного профиля северовосточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и его корреляции со специфическими условиями труда и психодезадаптационными состояниями — нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.

2. Исследовать распространенность нервно-психических расстройств и синдрома «эмоционального выгорания» среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.

3. Исследовать распространенность аддиктивных расстройств среди . врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.

4. Исследовать специфические условия труда врача стационарного профиля, коррелирующие с показателями низкого уровня качества жизни, нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.

5. Определить мишени превентивных мероприятий в отношении пси-ходезадаптационных состояний и низкого уровня качества жизни.

Научная новизна. Впервые для данного региона исследовано КЖ у врачей стационарного профиля и выделены корреляции показателей КЖ с распространенностью нервно-психических расстройств, аддиктивных расстройств и специфическими условиями труда врача стационарного профиля. Исследована распространенность тревожно-фобических расстройств (F4), аффективных расстройств настроения (F3), органических психических расстройств (F07.2), а также таких аддиктивных расстройств, как употребление с вредными последствиями и зависимость от кофеина, табака и алкоголя. Уточнены существующие варианты и предложена новая типология мотиваций ад-диктивного употребления ПАВ. Выделены превентивные мишени указанных расстройств среди врачей стационарного профиля.

Практическая значимость. Выявленный уровень распространенности нервно-психических расстройств среди врачей стационарного профиля позволит адекватно планировать лечебные, реабилитационные и превентивные мероприятия в отношении указанного профессионального контингента. Выявленные специфические условия труда врача стационарного профиля, выступающие в качестве факторов риска формирования и развития аддиктивных и невротических, связанных со стрессом расстройств позволят дифференцированно разрабатывать превентивные программы. Идентифицированные новые типы мотиваций употребления ПАВ среди медицинского персонала в целом и врачей, в частности, позволят разрабатывать методы психотерапевтического вмешательства и психологической коррекции,на уровне патогенетических подходов данных проблем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют факторы, являющиеся специфическими условиями труда врача стационарного профиля, связанные с переживанием физического дискомфорта, неудовлетворенностью сном и отдыхом, дефицитом переживания положительных и избытком переживания отрицательных эмоций и коррелирующие с низким уровнем самооценки качества жизни, а также распространенностью аддиктивных и невротических расстройств.

2. Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности употребления с вредными последствиями и зависимости от таких ПАВ, как алкоголь, табак или кофеин, который превышает аналогичные показатели в общей популяции.

3. Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности (до 30,0 %) невротических, связанных со стрессом расстройств, а также синдрома «эмоционального выгорания» в разной степени выраженности.

4. Ведущими мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атарактический мотив. Специфическим мотивом употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются псевдопревентивный мотив — употребление ПАВ в целях профилактики физических и психических недугов, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив -оптимизация психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в образовательные программы и практическую деятельность следующих лечебных и медико-образовательных учреждений Республики Казахстан: кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и практической психологии при Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Городская клиническая больница № 1 (Павлодар); Факультет усовершенствования врачей СГМА (Семипалатинск).

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Организация наркологической помощи в РК» (1—2 июля 2007 г., Караганда); второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (4—5 марта 2008 г., Томск); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья» (21—22 мая 2008 г., Тюмень); региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (17 июня 2008 г., Томск); региональной конференции с международным участием «Организация наркологической помощи в современных условиях» (3—5 июня 2008 г., Павлодар); региональной конференции с международным участием «Качество жизни и психическое здоровье - грани соприкосновения» (21 июля 2008 г., Павлодар).

Публикация результатов. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ в журналах РФ и Республики Казахстан, в том числе рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура. Работа изложена на 246 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 276 источников, в том числе 173 отечественных и 103 иностранных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Асланбекова, Наталья Викторовна

210 ВЫВОДЫ

1. В 53,7±5,3 % случаев врачи стационарного профиля имеют проблемы с зависимостью или злоупотреблением (употребление с вредными последствиями) от ПАВ (алкоголь, табак, кофеин). 16,9±3,9 % врачей имеют проблемы с зависимостью или злоупотреблением алкоголя. 8,0±2,9 % врачей имеют алкогольную зависимость, что превышает показатели распространенности данной психической патологии среди населения Республики Казахстан в 2,5 раза (3,0%).

2. Распространенность случаев употребления ПАВ с вредными последствиями (Flx.l) и синдрома зависимости от ПАВ (Flx.2) среди врачей обнаруживает положительные корреляции с тендерными характеристиками: среди лиц, имеющих аддиктивные расстройства, достоверно в среднем в 1,6 раза чаще встречаются мужчины (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р<0,01).

3. 44,0±5,3 % врачей стационарного профиля страдают пограничными нервно-психическими расстройствами. Среди психической патологии у врачей стационарного профиля в среднем в 20,7±4,3 % случаев встречаются органические психические расстройства в виде посткоммоционного синдрома (F07.2); в 2,9±1,8 % - аффективные расстройства настроения (F3), в 36,6±5,1% — невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4), в 51,3±5,3 % — синдром «эмоционального выгорания» разной степени выраженности.

4. Основными мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атрактический мотив. Специфическими мотивами употребления ПАВ среди врачей являются псевдопревентивный мотив — в целях профилактики физических и психических заболеваний, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив — оптимизации психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.

5. Среди врачей, имеющих психические и поведенческие расстройства вследствие .употребления. ПАВ (кофеин, табак, алкоголь), в сравнении с лицами, не имеющими проблем аддиктивного характера, достоверно чаще в 1,8 раза (55,7±7,3 и 31,4±7,4 %, Р<0,01) встречаются лица, имеющие нервно-психическое расстройство (F07.2, F3 и/или F4). Лица с посткоммоционным синдромом (F07.2) встречаются в 3,0 раза чаще (30,6±6,7 и 10,3±4,8 %, Р<0,01); с невротическими, связанными со стрессом расстройствами (F4) -чаще в 1,7 раза (42,9±7,3 и 25,5±6,9 %, Р<0,01); со специфическими фобиями (F40.2) - чаще в 3,7 раза (9,7±4,4 и 2,6 % при Р<0,05); с расстройствами психической адаптации (F43.2) - чаще в 2,7 раза (12,5±4,9 и 4,6±3,3 %, Р<0,05).

6. Специфические условия труда врача стационарного профиля обнаруживают взаимосвязи с уровнем самооценки качества жизни и распространенностью нервно-психических и аддиктивных расстройств, которыми являются следующие: избыток ситуаций, связанных с переживаниями отрицательных эмоций; профессиональная эмоциональная эмпатия; операциональная напряженность; десинхроноз. В среднем 38,9±5,0 % врачей стационарного профиля отмечают операциональную напряженность в работе, 28,1±4,9 % - явное негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние; 53,0±5,3 % — десинхроноз в своей работе; 28,7±5,0 % — явное негативное влияние десинхроноза на физическое и психическое состояние.

7. Превентивными мишенями аддиктивных, а также невротических, связанных со стрессом расстройств, включая СЭВ, являются: внешние физические факторы (экстремальные условия, связанные с профессией стационарного врача); внешние психические факторы (ситуации переживания отрицательных эмоций, связанные с интерперсональным взаимодействием; профессиональная эмоциональная эмпатия, антиципация наступления неблагоприятного исхода — «феномен дамоклова меча», «феномен русской рулетки»); внутренние психические факторы (интраличностные реакции, связанные с переносом).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью исследования явилось изучение взаимосвязей качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля с определением мишеней превентивных мероприятий. Объектом исследования явились врачи стационарного профиля, работавшие в клиниках, территориально относившихся к северо-восточному региону Казахстана (Павлодар и Павлодарская область), в количестве 347 чел., отобранных по критериям репрезентативной выборки. Исследование являлось кросс-секционным со статистической обработкой полученных; результатов по методологии «случай - контроль».

Взаимосвязи качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля. На первом этапе мы исследовали КЖ врачей стационарного профиля и взаимосвязи неудовлетворительной самооценки уровня КЖ с уровнем психического здоровья и специфическими условиями труда исследуемого контингента. Основным инструментом исследования явился «Опросник КЖ (версия ВОЗ) в психиатрической практике» - (ВОЗКЖ-ЮО) (Бурковский Г. В. и др., 1998). Были использованы опросник диагностики СЭВ В. В. Бойко (1999) и клинический опросник выявления и оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (1998, 2005). Критериями постановки диагнозов психических и поведенческих расстройств явились критерии МКБ-10 (1994).

При исследовании КЖ исследовались физическая и психологическая сферы — составляющие их субсферы. В результате исследования субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» получены следующие данные. 6 чел. или 1,7 % (±1,4 %) определили жизненный тонус как «очень плохой»; 79 чел. или 22,8 % (±4,4 %) - как плохой. Лица с неудовлетворительной самооценкой жизненного тонуса и адаптационного потенциала составили в среднем 24,5 %. Практически каждый четвертый врач, работавший в условиях стационара, субъективно переживал истощение жизненного тонуса и адаптационных возможностей. Как удовлетворительный или средний уровень жизненный тонус оценили 122 чел. или 35,2 % (±5,0 %); 40,3 % респондентов - как хороший или очень хороший: 117 чел. или 33,7 % (±5,0 %) — как хороший и 23 чел. или 6,6 % (±2,6 %) - как очень хороший. В целом соотношение показателей субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана можно расценивать как удовлетворительное.

Для определения факторов, коррелирующих с низкой самооценкой жизненного тонуса и адаптационного потенциала, проведен сравнительный и корреляционный анализы групп респондентов с полярными оценками и получены следующие результаты. Были выявлены три группы факторов, обнаруживших взаимосвязи с низкой самооценкой жизненной активности: физические, психологические и психические. Из физических факторов были выявлены специфические условия труда (повышенная рабочая нагрузка, физические перегрузки). Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус, в сравнении с теми, кто оценил его как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,4 раза чаще встречались те, кто испытывал на работе постоянные физические перегрузки (71,4±9,7 и 51,8±8,3 %, Р<0,01). В этой подгруппе в 3,7 раза чаще встречались те врачи, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,9±7,6 и 3,7 %, доверительный интервал 2,0 %<>8,6 %, Р<0,05). В этой подгруппе в среднем в 4,6 раза чаще встречались те, кто регулярно употреблял лекарства для восстановления энергетического тонуса (29,8±9,8 и 6,5±4,1 %, Р<0,01); в 1,6 раза - те, кто на работе регулярно стимулировал себя интенсивным употреблением крепкого чая или кофе (36,5±10,2 и 23,0±7,0 %, Р<0,05).

Среди психологических факторов, обнаруживавших взаимосвязи с низкой самооценкой жизненного тонуса, выявлены переживание стресса и как его вариант переживание фрустрации — неудовлетворенности настоящим положением и условиями труда. Среди врачей, неудовлетворительно оценивших жизненный тонус, в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,8 раза чаще встречались те, кто признавал, что на настоящий момент работа приносила все меньше удовлетворения (53,6±10,7 и 29,5±7,6 %, Р<0,01); в 1,4 раза реже те, кого работа полностью удовлетворяла на момент интервьюирования, как и в начале карьеры (57,1±10,6 и 79,1±6,8 %, Р<0,01).

В отношении психических факторов выявлено, что наличие НПР обнаруживало взаимосвязи с уровнем самооценки жизненного тонуса и энергетического потенциала. Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус, в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 4,1 раза чаще встречались лица с посткоммоци-онным синдромом - F07.2 (32,1±10 и 7,9±4,5 %, Р<0,01); в 7,6 раза - лица, страдавшие специфическими фобиями (10,7±6,6 и 1,4 %, дов. интервал -0,8;<>5,4 %5 Р<0,01); в 3,5 раза - лица, имевшие реакции на тяжелый стресс и расстройства психической адаптации - F43.1+ F43.2 (39,8±10,5 и 11,5±5,3 %, Р<0,01).

У тех лиц, которые неудовлетворительно оценили жизненный тонус, достоверно хуже обстоят дела с показателями субсферы «Боль и дискомфорт» (12,8±0,8 балла), в сравнении с теми, кто определил жизненный тонус и активность как «хороший» или «очень хороший» (15,9±0,6 балла, Р<0,01). В этой связи были выявлены те условия труда врачебных специальностей, которые могут вызывать физический дискомфорт и боль. Речь идет об операциональной напряженности, т. е. о сочетании вынужденной двигательной гипокинезии (ограниченная, неподвижная поза) и мышечной гипердинамии (статическое повышенное напряжение определенных трупп мышц). Например, в процессе операции хирург или травматолог иногда вынужден находиться в неподвижной напряженной позе длительное время. Среди врачей стационарного профиля 38,9±5,0 % (121 чел.) отмечали операциональную напряженность в работе в той или иной степени, которая не оказывала сугце-, ственного негативного влияния на физическое или психическое здоровье. Однако 89 чел. (28,1±4,9 %) отметили явное негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние. Эти лица отмечали хронические мышечные боли, головные боли, боли в суставах, боли в спине, астению, повышенное раздражение, ухудшение зрения и пр.

Вторым существенным фактором, влиявшим на восприятие и самооценку жизненного тонуса, оказались показатели субсферы «Сон и отдых». У лиц, определявших жизненный тонус как хороший или очень хороший, достоверно балльная оценка данной субсферы была выше на 4 балла, чем у лиц, кто оценил его неудовлетворительно (16,4±0,5 балла и 12,5±0,7 балла, Р<0,01). Среди врачей с неудовлетворительной оценкой жизненного тонуса достоверно (Р<0,05) в 8 раз чаще встречались те, кто оценил субсферу «Сон и отдых» как «очень плохо» (5,9 %, дов. интервал 2,6 %<>13,3 %), в сравнении с теми, кто оценил жизненный тонус как хороший и очень хороший (0,7 %, дов. интервал 0,4 %<>4,4 %); в 4,6 раза те, кто оценил как «плохо» (16,5±7,9 и 3,6 %, дов. интервал 1,9%о8,3 %, Р<0,01). Среди врачей, кто оценил жизненный тонус и активность как хорошие и очень хорошие, достоверно в 5,6 раза чаще встречались те, кто оценил субсферу «Сон и отдых» как «очень хорошо» (8,2±5,8 и 45,7±8,3 %, Р<0,01).

Сон и отдых имеют непосредственное отношение к адаптационному потенциалу и жизненному тонусу. Следовательно, те специфические условия или особенности некоторых врачебных специальностей, которые оказывают негативное влияние на сферу сна и отдыха, являются факторами риска в отношении жизненного тонуса, психоадаптационных возможностей и субъективного восприятия уровня КЖ.

В этой связи мы исследовали десинхроноз в работе врача, который выступал в качестве такого фактора. Десинхроноз представляет неблагополучие организма вследствие нарушения его циркадных (суточных и околосуточных) ритмов. Одним из условий психофизиологического благополучия орга-, низма являлась стабильность циркадной системы, имеющей огромное значение для поддержания ритма «сна-бодрствования». В случае работы врача стационарного профиля причинами десинхроноза являются ночные или суточные дежурства без права сна или с правом частичного сна, когда существует вероятность нарушения суточных ритмов организма из-за изменения привычной системы земных датчиков времени. Среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана (53,0±5,3 %; 178 чел.) отметили явления десинхроноза в той или иной степени, которые не оказывали существенного негативного влияния на психическое или физическое здоровье. 92 чел. (28,7±5,0 %) отметили явное нарушение циркадных ритмов, которые оказывали вредное влияние на физическое и психическое здоровье. У этих лиц отмечались такие расстройства, как нарушение сна и цикла «сон-бодрствование», астения иногда в сочетании с мышечной алгией, раздражительность, головные боли, истощение внимания, трудности в выполнении профессиональных процедур и пр.

В процессе исследования субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» был выявлен тот факт, что у тех врачей, которые неудовлетворительно оценили жизненный тонус, достоверно переживали дефицит положительных эмоций и избыток отрицательных эмоций. У тех, кто оценивал жизненный тонус как хороший или очень хороший, достоверно в среднем на 3 балла превышали показатели субсферы «Положительные эмоции» (14,3±0,5 и 11,3±0,7 балла, Р<0,01) и на 3,7 балла — показатели субсферы «Отрицательные эмоции» (15,7±0,5 и 12,0±0,7 балла, Р<0,01) в сравнении с теми, кто оценивал жизненный тонус как неудовлетворительный. Те респонденты, у кого самовосприятие жизненного тонуса и энергетического потенциала как «хорошее» или «очень хорошее», достоверно в 3,4 раза чаще определяли как «хорошо» субсферу «Положительные эмоции» (48,6±8,3 и 14,1±7,4 %, Р<0,01), что означает достаточное количество переживаемых положительных эмоций; в 3,4 раза чаще определяли данную субсферу как «очень хорошо» „ (12,1 и 3,5 %, Р<0,05), чем те, кто неудовлетворительно оценивал жизненный тонус. В отношении частоты переживаемых положительных эмоций, напротив, в 8,4 раза чаще определяли субсферу «Положительные эмоции» как «плохо» (дефицит положительных эмоций) те, кто неудовлетворительно оценивал жизненный тонус (5,9 %, дов. интервал 2,6 %<>13,3 %; 0,7 %, дов. интервал 0,4 %<>4,4 %, Р<0,01) в сравнении с теми, кто оценивал как хороший или очень хороший. Обратная картина представлялась в отношении субсферы «Отрицательные эмоции». В группе респондентов, кто оценивал жизненный тонус как неудовлетворительный, в 7,5 раза чаще встречались те, кто указывал на избыток отрицательных эмоций (27,1 ±9,4 и 1,9 %<3,6 %>8,3 %, Р<0,01) в сравнении с теми, кто оценивал жизненный тонус как «хороший» или «очень хороший». В 2 раза реже встречались лица, которые не отмечали существенного переживания отрицательных эмоций (24,7±9,2 и 49,3±8,3 %, Р<0,01); в 5,1 раза реже те, кто не отмечал факта переживания отрицательных эмоций (2,6 %<5,9 %>13,3 и 30,0±7,6 %, Р<0,01).

Исследования субсферы «Физическая боль и дискомфорт» показали, что в целом соотношение показателей данной субсферы среди врачей стационарного профиля можно расценить как в большей степени хорошее и удовлетворительное. Лица с неудовлетворительной самооценкой данной субсферы в среднем составили 12,4 %. Одна четвертая часть респондентов (25,4±4,6 %, 88 чел.) оценили данную субсферу как средне или удовлетворительно. Те, у кого достаточно низкий уровень представленности физического дискомфорта и боли, составили 38,9±5,1 % (135 чел.). Те, у кого физический дискомфорт и боль практически отсутствуют, в среднем составили 23,3±4,5% (81 чел.). Лица, оценившие субсферу «Физическая боль и дискомфорт» как «хорошо» и «очень хорошо» составили суммарное большинство — 62,2 %.

Для определения факторов, имевших взаимосвязи с низкой самооценкой физического дискомфорта и боли, проведен сравнительный и корреляционный анализы представителей тех групп, кто полярно оценил уровень физического дискомфорта и боли. Было выявлено три группы факторов обнаруживших данные взаимосвязи: физические, психологические и психические. Физические факторы были связаны с интенсивными психофизическими нагрузками; психологические факторы — с интенсивными психоэмоциональными нагрузками (переживанием хронического стресса, связанного со спецификой труда и как его варианта — переживание фрустрации, связанной с неудовлетворенностью настоящим положением и работой); психические факторы - с наличием НИР.

В отношении психических факторов был выявлен тот факт, что среди лиц, неудовлетворительно оценивших субсферу «Физический дискомфорт и боль», в сравнении с теми, кто оценил эту субсферу как «хорошо» или «очень хорошо», в 2,5 раза чаще встречались те, у кого было диагностировано психоорганическое расстройство в виде посткоммоционного синдрома (F07.2) (38,1±14,7 и 15,3±4,8 %, Р<0,01). В 2,0 раза чаще встречались лица с диагнозом «Специфические фобии» (F40) (26,2± 13,3 и 12,9±4,5 %, Р<0,05). В случае посткоммоционного расстройства негативные самооценки физического дискомфорта и боли имели две причины. Они были связаны как с наличием основного заболевания (F07) (головными болями, вегетативными проявлениями и прочими симптомами, характерными для психического расстройства). Данное психическое расстройство (F07) играет роль в субъективном восприятии алгических проявлений и физического дискомфорта, т. е. эти расстройства по интенсивности воспринимаются более остро, или порог фиксации внимания на этих ощущениях снижен. Основное заболевание также имеет > опосредованное влияние. Например, вследствие посткоммоционного расстройства снижена работоспособность, что является причиной работы с повышенными психофизическими нагрузками. Это приводить к хроническому психофизическому напряжению и, как следствие, к физическому дискомфорту изболи. Или же .хроническое психофизическое напряжение обостряет приступы основного заболевания, которое будет ассоциируется с физическим дискомфортом и болью.

Результаты опросника диагностики СЭВ В. В. Бойко свидетельствовали в пользу того, что 81,4±11,6 % лиц из числа тех, кто неудовлетворительно оценили субсферу «Физическая боль и дискомфорт», отмечали постоянные физические и психические перегрузки, что в среднем в 1,5 раза больше, чем показатели тех, кого физический дискомфорт и боль практически не беспокоили или беспокоили незначительно (52,6±6,7 %). В этой подгруппе (неудовлетворительная оценка) в 1,6 раза чаще встречались те, кто чувствовал, что работает через силу (55,8±4,8 и 34,7±6,4 %, Р<0,05). Из факторов, относящихся к специфическим условиям труда врача стационарного профиля и обнаруживающим взаимосвязи с уровнем физического дискомфорта и боли, помимо операциональной напряженности, выделены интенсивность или уровень профессиональной или суммарной рабочей нагрузки. В отношении рабочей нагрузки выявлено, что у 30,0 % врачей рабочая нагрузка составляла 1 ставку (27,0 %) или менее 1 ставки (3,0 %). 17,0 % врачей работали с незначительным превышением рабочей нагрузки — на 1,25 ставки. 36,9 % врачей работали в режиме существенного превышения нормальной рабочей нагрузки — на 1,5 ставки. И 16,1 % врачей работали в режиме значительного превышения нормальной рабочей нагрузки — от 1,75 ставок и выше. 6,6 % врачей работали в режиме крайнего превышения нормальной рабочей нагрузки: 4,5 % врачей на 2,0 ставки и 2,1 % — свыше 2 ставок.

В отношении субсферы «Положительные эмоции» оценки распределились следующим образом. Неудовлетворительно данную сферу оценили 65 чел. (18,8 %), т. е. практически каждый пятый врач стационарного профиля переживал дефицит положительных эмоций. Из них 2,9±1,8 % (10 чел.) оценили данную сферу крайне неудовлетворительно, 15,9±3,8 % (55 чел.) - неудовлетворительно. Удовлетворительно (оценка «средне») оценили 134 чел. (38,6±5,1 %); «хорошо» или «очень хорошо» - 148.чел. (42,7 %). 42,7 % врачей переживали положительные эмоции в достаточном количестве в жизни, включая профессиональную сферу. 32,9±4,9 % (114 чел.) оценили ее как «хорошо»; 9,8±3,1 % (34 чел.) - как «очень хорошо». В целом состояние субсферы «Положительные эмоции» можно охарактеризовать как в большей степени хорошее и удовлетворительное.

В отношении субсферы «Отрицательные эмоции» получены подобные распределения. Как крайне неудовлетворительно или неудовлетворительно данную субсферу оценили 14,2 % (49 чел.). 1,2 % (4 чел.) (дов. интервал 0,7%<>3,1 %)5 оценили данную субсферу как «очень плохо»; 13,0±3,5 % (45 чел.) — как «плохо». Практически каждый седьмой врач стационарного профиля переживал в своей жизни, включая профессиональную сферу, избыток отрицательных эмоций. 28,2±4,7 % (98 чел.) оценили субсферу «Отрицательные эмоции» как удовлетворительно (оценка «средне»). Хорошие и очень хорошие оценки были поставлены в 57,7±5,2 % случаев, т. е. почти 60 % врачей отмечают, что в их жизни либо нет, либо почти нет того количества отрицательных эмоций, чтобы они могли негативно сказаться на оценке КЖ. Из них 39,5±5,1 % (137 чел.) оценили данную субсферу как «хорошо» и 18,2±4,1 % (63 чел.) — как «очень хорошо».

В условиях чрезмерных и интенсивных переживаний отрицательных эмоций необходимы условия адекватного отдыха и адекватной компенсации положительными эмоциями. Профессия врача сопряжена с повышенными эмоциональными нагрузками и большим количеством ситуаций, связанных с переживанием отрицательных эмоций, особенно если речь идет о стационарных условиях, где лечатся тяжелые больные, где врачу необходимо ежедневно сталкиваться с переживанием боли, горя со стороны пациентов и их родственников, эмоционального прессинга со стороны администрации, курирующих и проверяющих органов, мнения общественности и т. д. Необходимы условия адекватной компенсации положительными эмоциями. В подобных случаях такими ситуациями могут быть поддержка со стороны значимых других лиц (ЗДЛ), профессиональная поддержка и организованные формы отдыха и проведения досуга. По результатам наших исследований в подгруппе тех врачей, кто отмечал, что переживал дефицит положительных эмоций, в сравнении с теми, кто переживал их в достаточном количестве, согласно балльным оценкам опросника ВОЗКЖ-ЮО, значительно ниже оказались оценки в плане личных отношений (12,3±0,8 и 15,8±0,5 балла, Р<0,01, разница в 3,5 балла) и социальной поддержки (11,3±0,9 и 14,9±0,5 балла, Р<0,01), что говорит о том, что они также испытывали дефицит положительных эмоциональных социальных отношений и поддержки. Среди них достоверно в 3,3 раза чаще встречались лица, которые отмечали полное отсутствие эмоциональной поддержки со стороны ЗДЛ в моменты, когда это им особенно необходимо (20,0±9,7 и 6,1±3,9 %, Р<0,01), В 2,9 раза те, у кого полностью отсутствовала удовлетворенность в плане дружеской поддержки (13,8±8,4 и 4,7±3,4 %, Р<0,05). Среди лиц этой подгруппы в 4,6 раза чаще встречались те, кто был неудовлетворен своей способностью поддерживать других людей (21,5±10 и 4,7±3,4 %, Р<0,01). В отношении эмоциональной поддержки известен тот факт, что равносильно важно, когда ты получаешь ее от ЗДЛ или когда ты оказываешь ее ЗДЛ.

На сегодняшний день в государственных медицинских учреждениях Казахстана, России и других стран СНГ отсутствует обязательная практика балинтовских групп и групп самопомощи и взаимной поддержки, тем более, если речь идет не о психологических или психотерапевтических специальностях, а о терапевтических или хирургических. Отсутствие балинтовских групп и групп самопомощи и взаимной поддержки в работе врачей терапевтического профиля являлось фактором риска психических, эмоциональных, психосоматических расстройств. Балинтовские группы выступают как вариант проведения досуга, выполняют функцию организованных форм отдыха.

В этой связи важным представляется факт, что в подгруппе лиц с дефицитом положительных эмоций в сравнении с теми, кто достаточно переживал положительные эмоции в среднем в 6,5 раза чаще встречались те, кто отмечал полное отсутствие возможности для отдыха и развлечений (30,8±11,2 и 4,7±3,4 %, Р<0,01), что подтверждалось и результатами балльной оценки — их средний балл был ниже на 5,2 (9,2±0,7 и 14,4±0,4 балла, Р<0,01).

В процессе исследования определена модель переживания врачами стационарного профиля отрицательных эмоций по типу «замкнутого круга». Вот каким образом выглядит континуум переживания отрицательных эмоций по типу «замкнутого круга», выявленный нами в работе врача стационарного профиля. Хроническое переживание тревоги, отрицательных эмоций и дефицит положительных эмоций приводит к хроническому психофизическому напряжению и далее — к эмоциональной усталости и эмоциональному истощению. Эмоциональная усталость и эмоциональное истощение будут приводят к тому, что специалист сознательно или неосознанно (как вариант психологической защиты) экономит эмоции. Экономия эмоций неизбежно приводит к редукции своих профессиональных обязанностей. Если редукция профессиональных обязанностей осознается, то это неизбежно приводит к неудовлетворенности собой. Если редукция профессиональных обязанностей осознается в результате обратной связи — замечания со стороны пациентов, их родственников, коллег по работе, администрации, это неизбежно приводит к ухудшению взаимоотношений и вызывает неудовлетворенность этими отношениями. Этот приводит к разочарованию в профессии и, возможно, к заниженной самооценке. Разочарование в профессии, ухудшение взаимоотношений с коллегами приводит к усилению усталости и ограничению общения с ЗДЛ. Ограничение общения приводит к переживанию обиды в виде ответной реакции (как вариант психологической защиты) по принципу «меня не понимают», «мне завидуют», «меня незаслуженно обижают». Это приводит к чувству одиночества и изоляции и усиливает хроническое психоэмоциональное напряжение влияет на физическое самочувствие и ухудшает физическое здоровье (соматопсихические, вегетативные расстройства). Ухудшение физического здоровья, физическая астения влияют на отношение к работе, уровень работоспособности и потенцируют отрицательные эмоции, переживаемые на работе в общении с пациентами. И далее круг замкнулся.

Аддиктивные расстройства и качество жизни у врачей стационарного профиля. Основными критериями постановки диагноза «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ — F1» являлись критерии МКБ-10 (1994). Выявлены следующие случаи зависимостей: табачная зависимость, зависимость от кофеина и алкогольная зависимость. Помимо синдрома зависимости, выявлены формы употребления, этих же ПАВ без синдрома зависимости, но с употреблением с вредными последствиями. Случаи распространенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кофеина, синдром зависимости — F15.2 составили 17,2±4,0% (60 чел.). Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кофеина, употребление с вредными последствиями - F15.1 было зарегистрировано у 92 чел. (26,4±4,6 %). Случаи табачной зависимости -Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, синдром зависимости (F17.2) в среднем составили 25,2±4,6 % (87 чел.). Случаи злоупотребления табаком - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, употребление с вредными последствиями (F17.1) составили 2,6±1,7 % (9 чел.). Случаи алкогольной зависимости - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости (F10.2) составили 8,0±2,9 % (27 чел.). 30 чел. (8,9±3,0%), на момент исследования не имели алкогольной зависимости, но злоупотребляли алкоголем, т. е. имели диагноз «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, употребление с вредными последствиями» — F10.1. Было выявлено 305 случаев аддиктивных расстройств (87,1 %).

Отметчен очень высокий уровень аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля (53,7±5,3 %, 181 чел.). Практически более чем каждый второй работавший врач имеет то или иное психическое и поведенческое расстройство вследствие зависимости от ПАВ, а именно либо злоупотребляет, либо имеет пристрастие к кофеину, табаку или алкоголю, либо имеет сочетанные проблемы злоупотребления и зависимости от нескольких видов ПАВ. 15,7±3,9 % врачей (52 чел.) имели проблемы, связанные с употреблением двух видов ПАВ; 3,5±1,9 % врачей (12 чел.) имели проблемы, связанные с употреблением трех видов ПАВ - табака, кофеина и алкоголя. Также отмечен высокий уровень распространенности алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля - 8,0±2,9 %. Согласно данным исследований, проводимых в РК, распространенность алкогольной зависимости в данном регионе в среднем составляет 3,0 % из числа общей популяции. Распространенность алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля в 2,7 раза выше, чем среди граждан общей популяции РК. Вызывает обеспокоенность злоупотребления алкоголем врачами — 8,0±2,9 %. Общее количество лиц, злоупотреблявших или зависимых от алкоголя, составило 17,0±4,0 %. Распространенность табачной зависимости — 25,2±4,6 % — практически соответствовала распространенности в общей популяции жителей Казахстана -29,4 %, тем более, если учитывать тот факт, что 2,6±1,7 % злоупотребляют табаком. Столь низкий процент лиц, злоупотреблявших табаком и не имевших никотиновой зависимости, скорее свидетельствовал о коротком периоде перехода от форм злоупотребления табаком к периоду формирования синдрома зависимости.

Мы сравнили лиц, у которых выявлены случаи злоупотреблениями ПАВ (употребление с вредными последствиями - Fix. 1) или синдрома зависимости от ПАВ (Fix. 2) с группой респондентов, не имевших на момент осмотра аддиктивных расстройств. В группе лиц, имевших проблемы вследствие употребления ПАВ, выявлены достоверные различия по тендерному признаку. В данной группе достоверно чаще встречались мужчины в среднем в 1,6 раза (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р<0,01). Обнаружены достоверные различия по объему рабочей нагрузки. В группе респондентов с аддиктивными расстройствами в сравнении с теми, кто не имел проблем вследствие употребления ПАВ, достоверно в 2,8 раза чаще встречались те, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,1±5,0 и 4,7±3,4 %, Р<0,05); в 2,0 раза чаще - более 1,5 ставки (28,2±6,8 и 13,8±5,7 %, Р<0,01). В этой группе достоверно чаще в 1,5 раза встречались врачи хирургического профиля (41,9±7,5 и 28,2±7,7 %, Р<0,05) и в 1,2 раза реже - врачи терапевтического профиля (56,3±7,5 и 69,5±7,9 %, Р<0,05). Эта разница объяснима, так как труд врача хирургического профиля в сравнении- с трудом врача терапевтического профиля в большей степени предполагает операциональную напряженность. В группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, распространенность лиц, отмечавших негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние, практически на 7,2 % превышала аналогичные показатели в общей группе (35,3±7,2 и 28,1±4,9 %). В группе аддиктивных расстройств лица, отмечавшие негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние, достоверно в 1,8 раза встречались чаще, чем в группе врачей, не имевших проблем, связанных с аддикцией (35,3±7,2 и 19,3±6,7 %, Р<0,01). Вполне вероятно, что мотивы употребления ПАВ связаны с редукцией физической боли, дискомфорта и стимуляцией работоспособности.

В пользу последней гипотезы свидетельствует тот факт, что в группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, достоверно чаще встречались мотивация гиперактивации поведения (стремление повысить уровень работоспособности, стимулировать свою активность) и атарактическая мотивация (снять излишнее физическое и психическое напряжение) употребления ПАВ, чем в группе лиц, не имевших аддиктивных проблем. Лица с мотивацией гиперактивации поведения, употреблявшие кофеин (крепкий чай/кофе), встречались чаще в среднем в 3,1 раза (59,1±7,2 и 19,2±6,2 %, Р<0,01); лица, употреблявшие табак, встречались чаще в среднем в 37,2 раза (22,3±6,1 и 0,6 %, дов. интервал 0,3о4,1 %, Р<0,01); лица, употреблявшие алкоголь, встречались чаще в среднем в 26 раз (15,6±5,3 и 0,6%, дов. интервал — 0,3 %<>4,1 %, Р<0,01). Лица с атарактической мотивацией, употреблявшие кофеин (крепкий чай/кофе), встречались чаще в среднем в 5,9 раза (49,2±7,3 и 8,4±4,4 %, Р<0,01); лица, употреблявшие табак, встречались чаще в среднем в 12,5 раза (47,5±7,3 и 3,8 %±3,0 %, Р<0,01); лица, употреблявшие алкоголь, встречались чаще в среднем в 2,7 раза (47,2±7,3 и 17,3±5,9%, Р<0,01).

Выявлен еще один мотив употребления ПАВ врачами стационарного профиля. В группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, в 1,8 раза чаще встречались те, кто сознательно употреблял алкоголь в качестве «профессионального адаптогена» (63,7±7,0 и 34,6±7,5 %, Р<0,01). В этой группе встречались лица, которые в качестве «профессионального адаптогена» принимали кофеин (крепкий чай/кофе) — 33,1 ±6,9 %; в 24,6±6,3 % случаев встречались лица, употреблявшие табак. В группе лиц, не имевших.аддиктивные расстройства, таких лиц не выявлено. Мотив употребления ПАВ в качестве «Профессионального адаптогена». По сути, это мотив оптимизации психофизиологического состояния или приведение этого состояния в соответствие требованиям предстоящей задачи. Например, перед предстоящей операцией или другой процедурой врач для оптимизации психофизического состояния — улучшение концентрации внимания, скорости реакции и пр. — дополнительно употреблял стимуляторы (чай/кофе, табак, алкоголь). И в этих ситуациях врачи не отмечали тревогу или психический дискомфорт. Это было своего рода мероприятие «приведения в порядок» психофизического состояния и превенция вероятных осложнений вследствие антиципации предстоящей задачи. Или же, например, врач, имевший табачную зависимость, в целях профилактики состояния отмены (рассеянность, отвлекаемость), которая нарушала процесс выполнения задачи, например написание отчета или заполнения документации, «профилактировал» свое состояние отмены, регулярно выкуривая сигареты через строго определенное время. В свободные дни от работы количество и частота употребляемого ПАВ, в данном случае сигарет, могли быть меньше. Отличительной чертой данного мотива являлась оптимизация психофизиологического состояния требованиям или условиям предстоящей профессиональной задачи. Данный мотив охарактеризован как профессионально-адаптирующий мотив.

В отношении употребления алкоголя мы идентифицировали еще один мотив — псевдопревентивный, который являлся сугубо специфическим для медико-профессиональной среды. Первичным и ведущим мотивом интенсивного и регулярного употребления ПАВ был профессиональный миф, существующий в медицинской среде, что ПАВ необходимо принимать с целью профилактики возможных психофизиологических осложнений в процессе или вследствие выполнения профессиональных задач. В этом случае употребление ПАВ не являлось стремлением устранить существующие астению, тревогу, гипотимию, алгические проявления и пр. Данных проявлений психических или физических расстройств могло не быть, и врач более активно употреблял алкоголь именно с профилактической целью. Такие врачи, например, после проведенной операции или после рабочего дня обязательно употребляли алкоголь, для «снятия стресса» или для «профилактики» болезней, связанных с переживанием стресса. Употребление алкоголя не было связано с переживанием тревоги или отрицательных эмоций. Алкоголь употреблялся даже тогда, когда их физическое психоэмоциональное состояние было удовлетворительным. Поскольку этот мотив употребления ПАВ являлся специфическим и основывался на мнении, что алкоголь являлся хорошим профилактическим средством, мы обозначили его как «псевдопревентивный». В пользу предположения, что некоторые специфические условия труда стационарного врача имеют отношение к употреблению ПАВ, можно отнести тот факт, что в группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, достоверно в 2,3 раза чаще встречались лица, которые отмечали у себя-явления десинхроноза, в той степени, когда десинхроноз оказывал явное негативное влияние на физическое и психическое здоровье (38,2±7,3 и 16,7±6,2 %, Р<0,01).

Работа врача стационарного профиля сопряжена с высоким уровнем ситуаций переживания отрицательных эмоций и дефицитом переживания положительных эмоций. В этой связи важным являлся факт профессиональной эмпатии. Наиболее энергозатратной была эмоциональная эмпатия, которая являлась обязательной составляющей терапевтического процесса, т. е. профессиональная эмпатия. Врач в тех ситуациях, когда напрямую связан и со-причастен со страданиями больного, например страдание пациента во время врачебных манипуляций (операция и т. п.) или страдания в послеоперационном периоде, или страдания в результате осложнения лечения, не может не сочувствовать и не присоединяться к этим страданиям, как бы он этого не хотел. Потому что в этом случае врач отождествляет себя с причиной этих страданий, искренне сопереживает больному/пациенту. Факт, что в группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, в сравнении с группой лиц, у которых не выявлялись аддиктивные расстройства, достоверно в 1,6 раза чаще встречались те специалисты, которые отмечали регулярные и частые ситуации, связанные с профессиональной эмпатией (48,6±7,3 и 29,9±7,2%, Р<0,01), свидетельствует в пользу предположения, что условия труда врача стационарного профиля (ситуации профессиональной эмпатии) являются факторами риска формирования аддиктивных расстройств — злоупотребления и зависимости от ПАВ.

Проанализированы взаимосвязи распространенности аддиктивных расстройств с показателями психического и психологического здоровья. В группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, в сравнении с теми лицами, у кого нет аддиктивных проблем, практически все показатели свидетельствовали о худшем состоянии психического здоровья. Согласно опроснику диагностики эмоционального выгорания (В. В. Бойко), среди респондентов первой группы достоверно чаще встречались лица с. признаками СЭВ. Среди этих лиц в среднем в 1,6 раза чаще встречались лица со сформированной фазой напряжения (32,6±6,8 и 20,8±6,4 %, Р<0,05); в 1,5 раза чаще - те, у кого фаза истощения была на стадии формирования (35,9±7,0 и 24,7±6,8 %, Р<0,05); в 3,6 раза чаще - те, у кого фаза истощения сформировалась (23,2±6,1 и 6,5±3,9%, Р<0,01). Среди врачей, имевших психические расстройства аддик-тивного характера, в 1,8 раза чаще встречались те у кого были сформированы фазы напряжения и резистенции СЭВ (21,0±5,9 и 11,7±5,1 %, Р<0,05); в 59,1 % встречались лица, у которых фаза истощения была на стадии формирования либо была сформирована. Этот факт свидетельствовал в пользу того, что употребление ПАВ врачами стационарного профиля имело компенсаторный характер избытка переживания отрицательных эмоций, эмоционального истощения, дефицита переживания положительных эмоций, которые, в свою очередь, являлись результатом специфических условий труда врача стационарного профиля.

Исследован вопрос, касающийся коморбидной патологии. Для выявления взаимосвязей аддиктивных расстройств и распространенности НПР проведен сравнительный анализ и получены следующие результаты. В группе врачей, имевших ППР вследствие употребления ПАВ (кофеина, табака, алкоголя), достоверно чаще встречались лица, имевшие НПР (органические психические расстройства F07.2, аффективные расстройства настроения F3 и тревожно-фобические расстройства F4) в среднем в 1,8 раза. Отмечен высокий уровень распространенности НПР в обеих группах. В группе врачей, у которых не выявлено аддиктивных расстройств, НПР встречались в 31,4±7,4% случаев. Практически каждый третий врач, не имевший проблем со злоупотреблением или зависимостью от ПАВ (кофеина, табака, алкоголя), имел проблемы, связанные с наличием НПР пограничного уровня. В группе врачей, имевших аддиктивные расстройства, чаще чем каждый второй врач также имел и проблемы, связанные с наличием того или иного НПР (55,7±7,3%). .

Не получено достоверных различий в группах по распространенности аффективных расстройств настроения (F3). В группе лиц с аддиктивными расстройствами в среднем 4,4±3,0 % лиц имели клинические признаки аффективных расстройств настроения; в группе лиц без аддиктивных расстройств - 1,3 % (дов. интервал 0,7 %о5,0 %). Не получено достоверных различий в отношении тревожно-фобических расстройств (F40) и других тревожных расстройств F41 (паническое расстройство F41.0 и генерализованное тревожное расстройство F41.1). В группе лиц с аддиктивными расстройствами в среднем 4,5±3,1 % лиц имели клинические признаки тревожно-фобических расстройств; в группе лиц без аддиктивных расстройств -3,3 % (дов. интервал 1,8 %о7,7 %). В первой группе лица с паническим расстройством F41.0 в среднем составили 2,2 % (дов. интервал 1,2 %о5,8 %), а во второй - 1,3 % (дов. интервал 0,7 %о5,0 %). Лица, страдавшие аддиктивными расстройствами и имевшие коморбидную психическую патологию в виде генерализованного тревожного расстройства F41.1, составили 7,2±3,8 %, а лица без аддиктивных расстройств с такой же коморбидной патологией — 3,8±3,0 %.

В обеих группах уровень распространенности ПТСР не выявил достоверных различий, а уровень распространенности расстройств психической адаптации F43.2 имел достоверные различия. В группе врачей, имевших ППР вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь), лица, имевшие расстройства психической адаптации (F43.2) достоверно в среднем в 2,7 раза встречались чаще, чем в группе лиц без аддиктивной патологии (12,5±4,9 и 4,6±3,3 %, Р<0,05). Этот факт свидетельствовал в пользу того, что аддиктив-ный агент, если речь идет о химической субстанции, в нашем случае это кофеин, табак и алкоголь, способствовал адаптации в период начальных аддиктивных форм употребления ПАВ. С момента, когда индивид начинал злоупотреблять ПАВ — употреблять его с вредными последствиями или у него развивался синдром зависимости — ПАВ теряло свою адаптирующую функцию и, как результат,- усугубляло психическую дезадаптацию.

Если говорить о достоверных различиях в отношении показателей, касающихся коморбидной патологии, то хотелось бы обратить внимание на следующие факты. Несмотря на высокую распространенность НПР пограничного уровня среди врачей, как имевших психические аддиктивные расстройства (F1), так и не имевших проблем аддиктивного характера, в первой подгруппе такие психические расстройства пограничного уровня, как органические психические расстройства — посткоммоционный синдром (F07.2); аффективные расстройства настроения (F3); невротические, связанные со стрессом расстройства (F4), достоверно встречались чаще в 1,8 раза (55,7±7,3 и 31,4±7,4 %, Р<0,01). Среди врачей, как имевших психические аддиктивные расстройства, так и не имевших проблем аддиктивного характера, отмечался высокий уровень распространенности невротических и связанных со стрессом расстройств (F4): 42,9±7,3 и 25,5±6,9 %. Однако в группе врачей с 1JL11P вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь) данные расстройства достоверно встречались чаще в 1,7 раза (Р<0,01).

Проведен анализ взаимосвязей сочетанных аддиктивных расстройств — злоупотребления или пристрастия к двум из трех ПАВ - с КЖ и уровнем психического здоровья. Практически все показатели опросника диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко (1999) говорили в пользу того факта, что уровень психологического здоровья хуже, а степень выраженности профессионального стресса больше у лиц, имевших два вида злоупотребления или зависимости от ПАВ, с высокой степенью. достоверности (Р<0,01). В группе лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств, достоверно чаще встречались лица, у которых были сформированы три фазы СЭВ. Среди них в 2,1 раза чаще встречались лица со сформированными фазами: напряжения

44,2±13,5 и 20,8±6,4 %, Р<0,01); в 2,1 раза чаще - резистенции (57,7±13,4 и . 27,3±7,0 %, Р<0,01); в 6,5 раза чаще —истощения (42,3±13,4 и 6,5±3,9 %, Р<0,01). Результаты данных клинического опросника диагностики й оценки уровня невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (1998, 2005) также подтверждали факт более низкого уровня психического здоровья у лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств. Согласно данному опроснику, в «зоне» болезненных расстройств клинического уровня оказались показатели «Шкалы истерического типа реагирования» —2,2±1,3 балла. В «зоне» пограничных расстройств оказались показатели следующих шкал: тревоги — +0,02±1,1 балла; невротической депрессии - -1,7±1,3 балла; астении -+1,3±1,2 балла; обсессивно-фобических нарушений - -0,7±1,1 балла; средние показатели «Общей шкалы» — +1,7±7,3 балла. Практически все шкалы, за исключением «Шкалы вегетативных нарушений» (+5,1±2,6), находились в «зоне» ПНПР. Это подтверждалось показателями «Общей шкалы», которые были достоверно меньше в 18,1 раза, чем у лиц, не имевших аддиктивных расстройств (1,7±7,3 и 30,8±4,6 балла, Р<0,01).

Проведен анализ взаимосвязей сочетанных аддиктивных расстройств -злоупотребления или пристрастия от всех трех видов ПАВ (кофеина, табака и алкоголя) с КЖ и уровнем психического здоровья. Пактически все показатели опросника диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко свидетельствовали в пользу того факта, что уровень психологического здоровья хуже, а степень выраженности профессионального стресса больше у лиц, имевших три вида злоупотребления или зависимости от ПАВ, с высокой степенью достоверности (Р<0,01). В группе лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств, достоверно чаще встречались лица, у которых были сформированы три фазы СЭВ. Среди них в 3,6 раза чаще встречались лица со сформированными фазами: напряжения (75,0 и 20,8±6,4 %, Р<0,01); в 2,4 раза чаще - резистенции

66,7 и 27,3±7,0 %, Р<0,01); в 12,8 раза чаще - истощения (83,3 и 6,5±3,9 %, , Р<0,01). Согласно данным клинического опросника оценки невротических состояний К. К. Яхина и- Д. М. Менделевича, в «зоне» болезненных расстройств клинического уровня оказались показатели следующих шкал: невротической депрессии — -4,4±2,7баллов; истерического типа реагирования - -3,7±2,6 балла; «Общей шкалы» — -6,5±13,1 балла. В «зоне» пограничных расстройств оказались показатели практически всех остальных шкал: тревоги - -0,6±2,3 балла; астении - -0,2±2,1; обсессивно-фобических нарушений - -1,3±1,8 балла. Исключение составила «Шкала вегетативных нарушений» (+3,7±6,3), показатели которой находились в «зоне» здоровья. Таким образом, среди врачей стационарного профиля, имевших сочетанные аддиктивные расстройства (все три вида), в сравнении с коллегами, не имевшими аддиктивных расстройств, уровень психического здоровья соответствовал уровню клинических болезненных расстройств и пограничному уровню НПР.

Нервно-психические расстройства у врачей стационарного профиля северно-восточного региона Казахстана. Исследован клинико-эпидемиологический аспект психического здоровья врачей стационарного профиля, в частности, распространенность НПР. Выявлены три основные группы психических расстройств: органические психические расстройства -F0, аффективные расстройства настроения — F3, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — F4. Из группы органических психических расстройств выявлен посткоммоционный синдром - F07.2 (20,7±4,3%). Практически у каждого пятого стационарного врача наблюдалось психическое расстройство в виде посткоммоционнош синдрома. Из группы аффективных расстройств настроения F3 выявлены психогенная или реактивная депрессия, классифицируемая в рубрике F32 — Депрессивный эпизод, а также хронические (аффективные) расстройства настроения, классифицируемые в рубриках F34.0 - Циклотимия и F34.1 — Дистимия. Всего выявлено 10 случаев аффективных расстройств настроения (2,9±1,8 %).

Самой многочисленной нозологической группой среди врачей стационарного профиля явились «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» F4 (36,6±5,1 %, 127 чел.). В эту нозологическую группу вошли следующие НПР.

Специфические (изолированные) фобии — F40.2 (8,5±3,0%, 29 чел.). Выявлялись как страхи, не связанные с профессией (езды в лифтах, летать на самолетах, высоты), так и фобии, не связанные с профессией или условиями труда.

Паническое расстройство (периодическая пароксизмалъная тревога) — F41.0 (6 чел., 1,7±1,4 %). Отмечались панические атаки на работе и вне работы. Не выявлено определенной связи панических атак со специфическими условиями труда в субъективной оценке самих лиц, страдавших приступами пароксизмальной тревоги.

Генерализованное тревожное расстройство — F41.1 (11 чел., 3,5±2,1 %). Отмечались психоэмоциональные перегрузки на работе как одна из причин, часто основная, в развитии этого состояния. Многие врачи характеризовали свое состояние как СЭВ.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство — F41.2 (10 чел., 2,9±1,8 %). Специфические условия труда, в частности физические и эмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации, избыток переживания отрицательных эмоций, неудовлетворенность организацией труда и материальные проблемы хронического характера, являлись ведущими причинами этого состояния. Многие врачи связывали свое состояние с СЭВ.

Обсессивно-компулъсивное расстройство — F42 (1,7±1,4 %, 6 чел.). У 2 чел. навязчивые мысли и навязчивые действия не были связаны с профессиональной деятельностью. У 4 чел. обсессивно-компульсивные расстройства носили специфический профессиональный характер и в большей степени включали симптоматику обсессивных ритуалов. Ритуалы «выходили за рамки нормы», носили навязчивый характер, требовали многократного выполнения и были тягостными и неприятными в отношении субъективного восприятия и переживания. . .

Реакции на тялселый стресс и нарушения адаптации — F43 (64 чел., 18,9±4,2 %). Данная нозологическая группа оказалась самой многочисленной и практически составляла половину всех случаев психических расстройств, входивших в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформ-ные расстройства» (F40-F48). Мы попытались разделить ситуации, являющиеся психическим стрессом или психической травмой, на «связанные с профессией» и «не связанные с профессией». В 29,5±4,9 % случаев (100 чел.) в течение последнего года отмечались психические макротравмы, такие как потеря близкого человека в результате смерти или развода, катастрофа, лишение свободы или неизлечимая болезнь и т. п. Что касается «производственных» психотравм, то 292 чел. (84,1±3,8 %) заявили, что регулярно сталкивались на работе с психическими травмами. 75,8±4,5 % (263 чел.) отметили значительный уровень этих психотравмирующих ситуаций, а 39,2±5,1 % (136 чел.) — крайне выраженный уровень. В случае с врачами стационарного профиля можно отметить ту особенность данной профессии, что пролонгированная психическая травма была обязательным ее условием. Это усложняет дифференциацию таких психических расстройств, как «ПТСР» (F43.1) и «Расстройства психической адаптации» (F43.2). Поэтому мы рассматривали их в одной группе, условно обозначив ее как «ПТСР и расстройства психической адаптации». Сделан вывод, что столь высокий уровень ПТСР и расстройств психической адаптации (18,9±4,2 %) связан с экстремальными, специфическими условиями труда. И, следовательно, сама профессия врача стационарного профиля была фактором риска в отношении данных психических расстройств.

Рассмотрена распространенность СЭВ (СЭВ). Согласно опроснику диагностики СЭВ В. В. Бойко, было выявлено, что фаза напряжения СЭВ на стадии формирования встречалась в 39,5±5,1 % случаев: в 26,8±4,7 % случаев отмечались признаки того, что процесс формирования данной фазы был завершен. СЭВ на начальной стадии формирования встречался в 66,3 % случаев. И лишь у одной трети врачей стационарного профиля не обнаруживались признаки формирования или сформированности фазы напряжения. Проведен анализ проявлений СЭВ, который позволил распределить и структурировать его феноменологию и клиническую симптоматику как с психологических, так и с клинических позиций, а также разработать модель, позволяющую сопоставить психологическую (по В. В. Бойко) и клиническую (по В. Я. Семке) его модели.

Анализ факторов риска невротических, связанных со стрессом расстройств, включая СЭВ, и аддиктивных расстройств, позволил выделить превентивные мишени. Выявленные факторы риска были разделены на внешние физические, внешние психические, внутренние психические. К внешним физическим факторам мы отнесли экстремальные условия, связанные с профессией стационарного врача: операциональная напряженность; нарушение суточных и околосуточных ритмов (десинхроноз); повышенные и высокие рабочие нагрузки; климатические условия и пр. К внешним психическим факторам мы отнесли ситуации переживания отрицательных эмоций, связанные с интерперсональным взаимодействием; профессиональная эмоциональная эмпатия; антиципация вероятного неблагоприятного события (феномен «дамоклова меча», феномен «русской рулетки»); дефицит ситуаций, связанных с переживаниями положительных эмоций. К внутренним психическим факторам мы отнесли такой психологический феномен, как перенос. Выявленные превентивные мишени позволяют разрабатывать патогенетические стратегии терапевтического вмешательства. В первом случае - внешние физические факторы — необходимы организационные мероприятия, улучшающие условия труда и устраняющие факторы риска: соблюдение режима нагрузок и отдыха, адекватные рабочие нагрузки и пр. Во втором случае — внешние психические факторы — необходимо создавать условия проработки отрицательных эмоций и адекватной компенсации переживания положительных эмоций: группы встреч, группы профессиональной и личностной поддержки - балинтовские группы, психофизическая релаксация, медитация и пр. В третьем случае -внутренние психические факторы — необходима психотерапия самого врача, целью которой являлся проработка реакций, связанных с переносом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Асланбекова, Наталья Викторовна, 2008 год

1. Абдуллаева, М. М. Семантические характеристики профессиональной направленности медиков : автореф. дис. . канд. психол. наук / М. М. Абдуллаева. — М., 1993. 28 с.

2. Акиндинова, И. А. Эмоциональное выгорание в профессиональной деятельности педагога: проявления и профилактика / И. А. Акиндимова, А. А.Баканова // Педагогические вести. 2003. — № 5. - С. 34.

3. Алексеев, А. А. Врачи-заложники смерти (Почему врачи умирают на 10— 20 лет раньше своих пациентов) / А. А. Алексеев, И. С. Ларионова, Н. А. Дудина. М., 2000. - 227 с.

4. Андреева, А. П. Алкогольная зависимость у врачей / А. П. Андреева, И. Е. Булыгина, А. В. Голенков // XIV съезд психиатров России (15—18 ноября 2005 г.) : материалы съезда. М., 2005. - С. 326.

5. Артамонова, Г. В. Проблемы оценки состояния здоровья медицинских работников / Г. В. Артамонова, Д. И. Перепелица // Социология медицины. — 2007.-№ 1.

6. Арутюнов, А. В. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов и методы его профилактики : автореф. дис. канд. мед. наук /

7. A. В. Арутюнов. М., 2004. - 20 с.

8. Баке, М. Я. Факторы риска здоровья медицинских работников / М. Я. Баке, И. Ю. Лусе, Д. Р. Спруджа, В. М. Кузнецова, Н. Е. Русакова // Мед. тр. промышленной экологии. 2002. - №3. - С. 28—33.

9. Басов, А. В. Особенности потребления алкоголя студентами / А. В. Басов // Актуальные проблемы профилактики пьянства и алкоголизма : респ. сб. науч. трудов. Ярославль, 1985. — С. 24—27.

10. Безносов, С. П. Профессиональная деформация личности / С. П. Безносов. -СПб.: Речь, 2004. 270 с.

11. Ю.Березин, Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф. Б. Березин. Л. : Наука, 1988. - 270 с.

12. Бойко, В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении / В. В. Бойко. СПб., 1999. - 230 с.

13. Бойко, В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других /

14. B.В. Бойко. -М. : Филин, 1999. 196 с.

15. Бойко, В. В. Энергия эмоций / В. В. Бойко. СПб. : Питер, 2004. - 474 с.

16. Большакова, Т. В. Исследование нервно-психического напряжения врачей хирургического профиля / Т. В. Большакова, А. А. Дегтярев, В. А. Урыва-ев // Ярославский психологический вестник. — 2001. — Вып. 5. — С. 93—95.

17. Большакова, Т. В. Проблемы профилактики психического выгорания у врачей хирургического профиля / Т.В.Большакова // Научный поиск : сб. науч. работ студентов, аспирантов и молодых преподавателей. — Ярославль, 2002. Вып. 3. - С. 303—313.

18. Болыпакова, Т. В. Психическое «выгорание»: врачи как группа риска / Т.В.Большакова // Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 200-летию Ярославского Гос. ун-та им. П. Г. Демидова. Ярославль, 2003. - С. 186— 191.

19. Большакова, Т. В. Личностные детерминанты и организационные факторы возникновения психического выгорания у медицинских работников / Т.В.Большакова // Ярославский психологический вестник. 2004. -Вып. 11.-С. 96—99.

20. Болыпакова, Т. В. Личностные детерминанты и организационные факторы возникновения психического выгорания у медицинских работников : ав-тореф. дис. . канд. психол. наук / Т. В. Большакова. Ярославль, 2004.

21. Бурковский, Г. В. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике : пособие для врачей и психологов / Г. В. Бурковский, А. П. Коцюбинский, Е. В. Левченко, А. С. Ломаченков. -СПб., 1998.

22. Бурно, М. Е. Клиническая психотерапия / М. Е. Бурно. М. : Академический проспект, ОППЛ, 2000. - 719 с.»

23. Бухарина, Т. JI. О выборе профессии врача / Т. JI. Бухарина, И. И. Косарев. Оренбург, 1981. — 125 с.

24. Вагнер, Е. А. О самовоспитании врача / Е. А. Вагнер, А. А. Ростовский. -Пермь, 1976.-73 с.

25. Валентик, Ю. В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ / Ю. В. Валентик // Лекции по наркологии / под ред. Н. Н. Иванца. М. : Медпрактика, 2001. - С. 341—365.

26. Валентик, Ю. В. Мишени психотерапии в наркологии / Ю. В. Валентик // Лекции по наркологии / под ред. Н. Н. Иванца. М. : Медпрактика, 2001. -С. 295—309.

27. Валентик, Ю. В. Реабилитация в наркологии : учебное пособие / Ю. В. Валентик. М. : Прогрессивные Биомедицинские Технологии, 2001. -36 с.

28. Валентик, Ю. В. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Ю. В. Валентик, Н. А. Сирота. — М. : Литера-2000, 2002. 256 с.

29. Вальдман, А. В. Психофармакотерапия невротических расстройств (экспериментально-теоретический и клинико-фармакологический анализ) / А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский. М. : Медицина, 1987. - 288 с.

30. Васильков, А. М. Формирование и развитие профессионально важных качеств врачей / А. М. Васильков, А. П. Василькова, А. С. Ковалев,

31. A. П. Сошкин // Ананьевские чтения 2001 : тез. научно-практ. конф. — СПб., 2001.-С. 145—146.

32. Василькова, А. П. Зависимость динамики восприятия больного от уровня эмпатии студентов медицинского вуза / А. П. Василькова // Ананьевские чтения 2000 : тез. научно-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 174—175.

33. Величковский, Б. Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье / Б. Т. Величковский // Сибирский консилиум. 2005. - № 2. - С. 47—53.

34. Вид, В. Д. Синдром перегорания в психиатрии и его зависимость от терапевтической идеологии / В. Д. Вид, Е. И. Лозинская // Рос. психиатр, журн. — 1998. — № 1.-С. 19—22.

35. Винокур, В. А. Профессиональный стресс у медицинских работников и его предупреждение / В. А. Винокур // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2001. — № 4. С. 23—25.

36. Винокур, В. А. Профессиональный стресс у медицинских работников /

37. B. А. Винокур // Вестник МАЛО. 2002. - № 2. - С. 4.

38. Водопьянова, Н. Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях / Н. Е. Водопьянова // Психология здоровья / под ред. Г. С. Никифорова.*— СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. 498 с.

39. Водопьянова, Н. Е. Синдром «выгорания» у врачей-стоматологов / Н. Е. Водопьянова // Стоматолог. 2002. — № 7. - С. 35—39.

40. Водопьянова, Н. Е. Синдром выгорания: диагностика и профилактика / Н.Е. Водопьянова, Е. С. Старченкова. СПб. : Питер, 2005 — 336 с.

41. Волобаев, В. М. К вопросу о клиническом подходе к диагностике синдрома эмоционального выгорания / В. М. Волобаев // Психотерапия. 2008. -№ 6. - С. 23—24.

42. Вялкова, Г. М. Социально-гигиеническое исследование заболеваемости медицинских работников и потребность в оздоровительном лечении : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / Г. М. Вялкова. М., 2002. - 20 с.

43. Головин, С. Ю. Словарь психолога-практика. — 2-е изд. Минск : Харвест,2003.-976 с.

44. Гречко, Т. Ю. Алкогольная зависимость среди студентов медицинского ВУЗа / Т. Ю. Гречко, О. Ю. Ширяев // XIV съезд психиатров России (15— 18 ноября 2005 г.) : материалы съезда. М., 2005. - С. 339.

45. Гришина, Н. В. Помогающие отношения: профессиональные и экзистен-циональные проблемы / Н. В. Гришина // Психологические проблемы самореализации личности. СПб. : Изд-во СПб. ун-та, 1997. - С. 143—156.

46. Гуревич, И. Н. Социально-психологические факторы эффективности врачебной деятельности : автореф. дис. . канд. психол. наук /И. Н. Гуревич. -Л., 1981.

47. Грошев, И. В. Пол и качества врача / И. В. Грошев // Ананьевские чтения -1997 : тез. научно-практ. конф. -СПб., 1997. С. 182—183.

48. Гуреева, И. Л. Качество жизни и «эмоциональное выгорание» у медицинских работников / И. Л. Гуреева // Ананьевские чтения 2005 : материалы научно-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 304—306.

49. Даренский, И. Д. Приемы повышения психической толерантности психотерапевта / И. Д. Даренский // Психотерапия. 2004. - № 1. - С. 24—27.

50. Джуэл, Л. Индустриально-организационная психология / Л. Джуэл. СПб. : Питер, 2001.-720 с.

51. Душков, Б. А. Психология труда, профессиональной, информационной и организационной деятельности / Б. А. Душков, А. В. Королев, Б. А. Смирнов. -М.: Академический проект; Екатеринбург : Деловая книга, 2003. 848 с.

52. Ефименко, С. А. Социальный портрет медицинских работников участковой терапевтической службы / С. А. Ефименко // Социология медицины.2004.-№ 1.

53. Жукова, М. И. Социально-психологические факторы успешности деятельности врача : автореф. дис. . канд психол. наук / М. И. Жукова. — М., 1999.-26 с.

54. Игонин, A. JI. Методы работы врачей-наркологов и их оценка, исходя из системы позитивных приоритетов / A. JI. Игонин // Вопросы наркологии. 1998. — № 3. С. 24—30.

55. Игумнов, С. А. Проявления синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов Беларуси / С. А. Игумнов, И. А. Дук, В. Н. Склема, М. М. Скугаревская // БГМУ-информация-МЖ2(24). Минск, 2008.

56. Изард, К. Э. Психология эмоций / К. Э. Изард / пер. с англ. СПб. : Изд-во «Питер», 1999.-464 с.

57. Ильин, Е. П. Дифференциальная психология профессиональной деятельности / Е. П. Ильин. СПб. : Питер, 2008. - 432 с.

58. Казначеев, В. П. Выживание населения России. Проблемы «Сфинкса XXI века» / В. П. Казначеев, А. И. Акулов, А. А. Кисельников, И. Ф. Мингазов / под общ. ред. В. П. Казначеева. — Новосибирск : Изд-во Новосиб. ун-та, 2002. 463 с.

59. Каплан, Г. Клиническая психиатрия / Г. Каплан, Б. Сэдок / гл. ред. Т. Б. Дмитриева / пер. с англ. М.: ГЭОТАР МЕД,1998. - Т. 1. - С. 84—87.

60. Катков, A. JI. Комплексное исследование качества социального психического здоровья : метод, рекомендации / A. JI. Катков, Ю. А. Россинский. -Павлодар, 2002. С. 23.

61. Катков, A. JL Интегративно-развивающая групповая психотерапия зависимых от психоактивных веществ / A. JT. Катков, Т. В. Пак, Ю. А. Россинский // Вопросы ментальной медицины и экологии. 2003. — Т. IX, № 3. -С. 14—28.

62. Кискер, К. П. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К. П. Кискер, Г. Фрайбергер, Г. К. Розе, Э. Вульф / пер. с нем. И. Я. Сапожниковой, Э. JI. Гушанского. М. : Алетейа, 1999. - 504 с.

63. Козина, Н. В. Исследование эмпатии и ее влияния на формирование синдрома эмоционального сгорания у медицинских работников : автореф. дис. канд. психолог, наук / Н. В. Козина. — СПб., 1998. — 154 с.

64. Конечный, Р. Психология в медицине / Р. Конечный, Н. Боухал. Прага : Авиценнум, 1983. - 404 с.

65. Короленко, Ц. П. Социодинамическая психиатрия / Ц. П. Короленко, Н.В.Дмитриева. — М. : «Академический проект»; Екатеринбург : «Деловая книга», 2000. — 460 с.

66. Кочюнас, Р. Основы психологического консультирования / пер. с лит. / Р.Кочюнас. -М. : Академический проспект, 1999. 240 с.

67. Кочюнас, Р. Психотерапевтические группы: теория и практика / Р. Кочю-нас / пер. с лит. М.: Академический проект, 2000. - 240 с.

68. Кривенков, С. Г. Особенности экспресс-психодиагностики различных контингентов лиц молодого возраста / С. Г. Кривенков. — СПб., 2002.

69. Куприянова, И. Е. Психотерапия: настоящее и будущее. Тенденции к интеграции (Обзор материалов X конгресса Всемирной Ассоциации психиатров) / И. Е. Куприянова, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999. - № 1. - С. 98—102.

70. Куприянова, И. Е. Качество жизни и психическое здоровье / И. Е. Куприянова, В. Я. Семке. Томск : Изд-во «РАСКО», 2004. - 121 с.

71. Ларенцова, Л. И. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов / Л. И. Ларенцова // Клин, стоматология. — 2003. — № 4. -С. 82—86.

72. Ларенцова, Л. И. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов / Л. И. Ларенцова, Ю. М. Максимовский // Клин, стоматология. 2004. - № 1. - С. 64—67.

73. Лебедев, В. И. Экстремальная психология. Психическая деятельность в технических и экологически замкнутых системах / В. И. Лебедев. — М. : ЮНИТИ-ДАНА, 2001. 431 с.

74. Ложкин, Г. В. Практическая психология в системах «человек — техника» / Г. В. Ложкин, Н. И. Повякель. К. : МАУП, 2003. - 296 с.

75. Ломов, Б.,Ф. Инженерная психология в военном деле / Б. Ф. Ломов / под ред. Б. Ф. Ломова. М. : Воениздат, 1983. - 224 с.

76. Лукьянов, В. В. Тендерные различия центральных личностных функций и защитной психологической сферы у психиатров-наркологов / В. В. Лукьянов, О. П. Бурлака, И. Г. Ульянов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006. - № 4. - С. 68—71.

77. Лукьянов, В. В. Синдром «эмоционального выгорания» и механизмы психологической защиты у психиатров-наркологов / В. В. Лукьянов // Наркология. 2007. - № 10.-С. 51—55.

78. Лукьянов, В. В. Защнтно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей наркологов, их корреляция и влияние на эффективность лечения' больных : автореф. дис. . д-ра мед. наук /1. B.В. Лукьянов. 2007.

79. Лукьянов, В. В. Структура защитной психологической сферы врачей общесоматической клиники / В. В. Лукьянов, К. П. Малышева // Ананьев-ские чтения 2005 : материалы научно-практ. конф. — СПб., 2005.1. C.319—321.

80. Лукьянов, В. В. Психодинамический подход к исследованию синдрома «выгорания» у психиатров-наркологов / В. В. Лукьянов, С. А. Игумнов // Психотерапия и клиническая психология. — 2007. № 2 (21). — С. 32—33.

81. Макаров, В. В. Синдром эмоционального выгорания / В. В. Макаров // Психотерапия нового века. М. : Академ, проект, 2001. — 496 с.

82. Макарова, Г. А. Особенности работы женщины-психотерапевта / Г. А. Макарова // Вопросы ментальной медицины и экологии. — М.; Павлодар, 2001.-№ 1.-С. 31—33.

83. Макарова, Г. А. Синдром эмоционального сгорания / Г.А.Макарова // Психотерапия. 2003. - № 11. - С. 18—20.

84. Малашенкова, И. К. Синдром хронической усталости / И. К. Малашенко-ва, Н. А. Дидковский // Рус. мед. журн. 1997. - Т. 5, № 12. - С. 756—762.

85. Мандель, А. И. Психологические аспекты динамики алкоголизма / А. И. Мандель // Клинический патоморфоз психических нарушений в динамике алкоголизма и наркомании : материалы научно-практ. конф. — Хабаровск, 1992.-С. 73—77.

86. Мандель, А. И. Распространенность и патоморфоз алкоголизма и опийной наркомании в Западной Сибири : автореф. дис. . д-ра мед. наук // А. И. Мандель. Томск, 2000. - 44 с.

87. Маркова, А. К. Психология профессионализма / А. К. Маркова. М., 1996.

88. Меерсон, Ф. 3. Адаптация, стресс, профилактика / Ф. 3. Меерсон. М., 1981.-278 с.

89. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина / пер. на рус. СПб.: Адис, 1994. - 304 с.

90. Мельников, А. В. Синдром эмоционального выгорания у работников отделения реанимации и анестезии / А. В. Мельников, Д. А. Семенов // Ананьевские чтения — 2005 : материалы научно-практ. конф. — СПб., 2005.-С.-325—327.

91. Мельников, В. Ф. Об организации работы передвижных наркологических кабинетов / В. Ф. Мельников, В. В. Сырейщиков // Труды V Всерос. съезда невропатологов и психиатров. М., 1985. - Т. 1. - С. 170—175.

92. Менделевич, В. Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты) / В. Д. Менделевич. М.: МЕДпрессинформ, 2003. - 328 с.

93. Минаков, В. Ф. Труд и здоровье медицинских работников / В. Ф. Ми-наков, Г. И. Куценко, Е. И. Сошников и др. / под ред. В. К. Овчарова. — М. : Медицина, 1985 216 с.

94. Миневич, В. Б. Частота употребления алкоголя студентами / В. Б. Ми-невич, Ю. И. Прядухин // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании : респ. сб. науч. тр. М., 1985. - С. 37—50.

95. Москаленко, В. Д. Антиципация в семьях больных алкоголизмом и наркоманией. Диады сын отец / В. Д. Москаленко, А. В. Шевцов // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2001. - Вып. 4. - С. 19—22.

96. Москвина, Н. Б. Личностно-профессиональные деформации педагогов / Н. Б. Москвина // Проблема реабилитации. М., 2002.

97. Обухов, Г. А. Врачи алкоголики / Г. А. Обухов, Л. А. Костейко // Психиатрия Белоруссии. — 1996. — № 1. — С. 9—12.

98. Одерышева, Е. Б. Эмоциональные и коммуникативные свойства личности врачей — преподавателей медицинского вуза : автореф. дис. . канд. наук. СПб., 2000.

99. Орел, В. Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования и перспективы / В. Е. Орел // Психолог, журн. — 2001. Т. 22, № 1.-С. 90—101.

100. Пезешкиан, Н. «Психосоматика и позитивная психотерапия». — М. : Медицина, 1996. 464 с.

101. Перепелица, Д. И. Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья медицинских работников : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. И. Перепелица. — Кемерово, 2007. — 23 с.

102. Приленский, Б. Ю. Исследование параметров созависимости среди студентов медицинского вуза / Б. Ю. Приленский, И. В. Овчинникова,

103. Д.В.Култышев // Современная психотерапия в медицинской практике : материалы научно-практ. конф. (Новокузнецк, 25—26 апреля 2007 г.) / под ред. В. Я. Семке. Томск, Новокузнецк, 2007. - С. 213—216.

104. Просекова, В. М. Динамика профессионального самосознания психологов-практиков (психосемантический аспект) : автореф. дис. . канд. психолог. наук / В. М. Просекова. — Казань, 2001. 23 с.

105. Прохазка, Дж. Системы психотерапии : пособие для специалистов в области психотерапии и психологии / Дж. Прохазка, Дж. Норкросс. — СПб. : ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2005. 384 с.

106. Райгородский, Д. Я. Методика диагностики синдрома эмоционального выгорания по В. В. Бойко / Д. Я. Райгородский // Практ. психодиагностика. Методика и тесты : учеб. пособие / ред.-сост. Д. Я. Райгородский. -Самара : Изд. дом «БАХРАХ», 1998. С. 240—260.

107. Райгородский, Д. Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты / Д. Я. Райгородский. — Самара : Издательский дом «Бахрах-М», 2002. 668 с.

108. Раковская, О. А. Особенности становления профессиональной карьеры женщин / О. А. Раковская // Тендерные аспекты социальной трансформации.-М., 1996.

109. Роберте, Г. А. Профилактика выгорания / Г. А. Роберте // Обзор современной психиатрии. 1998. - № 1. - С. 39—46.

110. Роджерс, К. Р. Консультирование и психотерапия / К. Р. Роджерс // Новейшие подходы в области практической работы / пер. с англ. — М. : Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. 464 с.

111. Романова, Е. С. Личность и эмоциональное выгорание / Е. С. Романова, М. Ю. Горохова // Вестник практ. психологии образования. — 2004. -№ 1.-С. 18—23.

112. Ронгинская, Т. И. Синдром выгорания в социальных профессиях / Т. И. Ронгинская // Психолог, журн. 2002. - Т. 23, № 3. - С. 85—95.

113. Россинский, Ю. А. Клинико-биологические особенности проявлений расстройств психической адаптации у подростков женского пола : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю. А. Россинский. Томск, 2001. - 28 с.

114. Россинский,Ю. А. Концепция развития психологического здоровья и стратегии развития свойств антинаркотической устойчивости личности / Ю. А. Россинский // Наркология. 2003. - № 8. - С. 2—4.

115. Рудестам, К. Групповая психотерапия / К. Рудестам // Психокоррек-ционные группы: теория и практика / пер. с англ. М., 1990. - 361 с.

116. Рудестам, К. Групповая психотерапия / К. Рудестам. СПб. : Питер, 1998.-373 с.ч

117. Семке, В. Я. Пограничные состояния. Регион, аспекты / В. Я. Семке, М.М. Аксенов. Томск : Изд-во Том. ун-та, 1996. — 184 с.

118. Семке, В. Я. Превентивная психиатрия / В. Я. Семке. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999.-403 с.

119. Семке, В. Я. Основы персонологии / В. Я. Семке. М. : Академический проект, 2001.-471 с.

120. Семке, В. Я. Транскультуральная наркология и психотерапия / В. Я. Семке, Л. Эрдэнэбаяр, Н. А. Бохан, А. В. Семке / под ред. В. Я. Семке. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 2001. 162 с.

121. Сиднева, С. Плата за мастерство. О профессиональной деформации психолога / С. Сиднева // Школьный психолог. 2005. — № 6. - С. 11—13.

122. Сидоров, П. И. Основные стратегии развития превентивной наркологии / П. И. Сидоров // Наркология. 2002. - № 2. - С. 2—9.

123. Сидоров, П. И. Особенности алкоголизации и наркотизации студентов и врачей / П. И. Сидоров // Наркология. 2003. — № 4. - С. 5—9.

124. Синглтон, В. Т. Введение в эргономику / В. Т. Синглтон. М. : Медицина ВОЗ, 1974.-240 с.

125. Скугаревская, М. М. Синдром эмоционального выгорания / М. М. Ску-гаревская // Медицинские новости. 2002. - № 7. - С. 3—9.

126. Смидович, С. Г. Самоубийства в зеркале статистики / С. Г. Смидович // Социологические исследования. 1990. - № 4. - С. 38—42.

127. Смирнов, Б. А. Психология деятельности в экстремальных ситуациях / Б. А. Смирнов, Е. В. Долгополова. М. : Изд-во «Гуманитарный Центр», 2007.-276 с.

128. Соложенкин, В. В. Психологические основы врачебной деятельности /

129. B. В. Соложенкин. — М. : Планета детей, 1997. — 262 с.

130. Таенкова, О. Н. Терапевтические и социальные аспекты охраны здоровья медицинских работников в многопрофильном лечебном учреждении : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Н. Таенкова. — Владивосток, 2001. -24 с.

131. Теммоев, Д. Ч. Об актуальности алкоголизма и наркоманий среди врачей: масштабы и последствия / Д. Ч. Теммоев // XIV съезд психиатров России 15—18 ноября 2005 г. : материалы съезда. -М., 2005. С. 373.

132. Тихомирова, JI. Ф. Распространенность вредных привычек среди врачей / JI. Ф. Тихомирова // Актуальные проблемы профилактики пьянства и алкоголизма : респ. сб. науч. тр. — Ярославль, 1985. — С. 82—87.

133. Тищенко, П. Д. Социальная философия доверия и медицина / П. Д. Ти-щенко // Журн. независимой психиатр, ассоциации. — 2000. № 4. С. 18—21.

134. Трунов, Д. Г. Синдром сгорания: позитивный подход к проблеме / Д. Г. Трунов // Журн. практ. психолога. 1998. — № 5. -С. 84—89.

135. Трунов, Д. Г. Еще раз о «синдроме сгорания»: экзистенциальный подход / Д. Г. Трунов // Журн. практической психологии и психоанализа. -2001.-№4.-С 56—59.

136. Умняшкина, С. В. Еще раз к термину «эмоциональное выгорание» /

137. C. В. Умняшкина // Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса / под ред. В. Я. Семке, JI. М. Ермолаева. — Томск; Барнаул, 2001. -С. 152—155.

138. Федотова, А. В. Болезнь «усталой цивилизации» / А. В. Федотова // Нервы. 2004. - № 3. - С. 1—2.

139. Форманюк, Т. В. Сидром «эмоционального сгорания» как показатель профессиональной дезадаптации учителя / Т. В. Форманюк // Вопросы психологии. 1994. - № 6. - С. 57—64.

140. Фридман, JI. С. Наркология / JI. С. Фридман, Н. Ф. Флеминг, Д. Г. Роберте, С. Е. Хайман / пер. с англ. М.; СПб., 1998. - 318 с.

141. Харди, И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными / И. Харди. Будапешт, 1988.

142. Хетагурова, А. К. Профессиональное выгорание / А. К. Хетагурова // Сестринское дело. 2004. - № 4/5. - С. 21—22.

143. Цветкова, JI. А. Коммуникативная компетентность врачей-педиатров автореф. дис. . канд. психол. наук / JI. А. Цветкова. СПб., 1994. - 29 с.

144. Шевченко, Т. И. Особенности эмоциональных состояний сотрудников государственной противопожарной службы : автореф. дис. . канд. психолог. наук / Т. И. Шевченко. — М., 2007. 24 с.

145. Щербатых, Ю. В. Психология стресса и методы коррекции / Ю. В. Щербатых. СПб., 2006. - 270 с.

146. Щукин, М. Р. Структура индивидуального стиля деятельности условия формирования : автореф. дис. . д-ра наук / М. Р. Щукин. — Новосибирск, 1994. 44 с.

147. Юрикова, А. А. Исследование выраженности синдрома эмоционального выгорания психологов-практиков с различным стажем профессиональной деятельности / А. А. Юрикова // Психотерапия. — 2005. — № 1. -С. 39—40.

148. Юровская, М. А. Психологический профиль врача / М. А. Юровская // Изучение профессий интеллектуального труда. Исследование интеллекта.-М., 1925.-С. 29—39.

149. Юрьева, JI. Н. Некоторые характеристики ментальности и эмоционального состояния врачей-психиатров / Л. Н. Юрьева // Вестн. психиатрии и мед. психологии. 1999. -№ 1. - С. 106—109.

150. Юрьева, Л. Н. Синдром выгорания у сотрудников психиатрических служб: модель формирования и масштаб проблемы / Л. Н. Юрьева // Соц. и клин, психиатрия. 2004. — № 4. - С. 91—97.

151. Юрьева, Л. Н. Социально-психологические проблемы врачей-психиатров Украины / Л. Н. Юрьева // Вюник асощацп ncnxiarpiB Украь ни. — 1998. — № 1.-С. 9—14.

152. Ялом, И. Теория и практика групповой психотерапии / И. Ялом. — СПб. : Изд-во «Питер», 2000. 640 с.

153. Яхин, К. К. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний / К. К. Яхин, Д. М. Менделевич // Клин, и мед. психология : практ. рук-во. М., 1998. - С. 545—552.

154. Яхин, К. К. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний / К. К. Яхин, Д. М. Менделевич // Клин, и мед. психология : учеб. пособие / ред. В. Д. Менделевич. М., 2005. - С. 432.

155. Baldwin, D. C. Jr. Substance use among senior medical students: a survey of 23 medical schools / D. C. Jr. Baldwin, P. N. Huges, S. E. Conard et al. // JAMA. 1991. - Vol. 265. - P. 2074—2078.

156. Balint, M. The doctor, his patient, and the illness / M. Balint. — New York : International University Press, Inc, 1957.5 V » .V

157. Barry, M. M. Quality of life as an evaluative measure in assessing the impact of community care on people with long-term psychiatric disorders / M.M.Barry, C. Crosby // Brit. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 168. - P. 210— 216.

158. Bernhard, J. Effectiveness of relaxation and visualization techniques as an adjunct to phototherapy and photochemotherapy of psoriasis / J. Bernhard, J. Kristeller, J.Kabat-Zinn // J. of Acad. Dermatology. — 1988.

159. Boyer, L. B. Countertransference and regression / L. B. Boyer. Northvale, N. Y. : Jason Aronson, 1999.

160. Brewster, J. M. Prevalence of alcohol and other drug problems among physicians/J. M. Brewster//JAMA. 1986.-Vol. 255. - P. 1913—1920.

161. Brien'O, C. P. Myphs about the treatment of addiction / C. P. Brien'O, A. T. McLennan // Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 237—240.

162. Caiman, К. C. Quality of life in cancer patients an hypothesis / К. C. Caiman // J. Med. Ethics. - 1984. - Vol. 10. - P. 124—127.

163. Connelly, J. Being in the present moment: developing the capacity for mindfulness in medicine / J. Connelly // Acad. Med. 1999. - Apr. - Vol. 74, 4. -P. 420—424.

164. Crane, M. Why burn-out doctors get suet more often / M. Crane // Medical Economics. 1988. - Vol. 75, № 10. -P. 210—212.

165. Delmonte, M. M. Some cognitive aspects of meditation practice / M. M.Delmonte // Percept. Mot. Skills. 1983. - Dec. - Vol. 57, № 3. - Pt. 2.-P. 1160—1162.

166. Delmonte, M. M. Physiological concomitants of meditation practice / M. M. Delmonte // Int. J. Psychosom. 1984. - Vol. 31, № 4. - P. 23—36.

167. Dornfest, F. Balint groups and personal and professional development groups: contrasting the role and function of the leader/facilitator / F. Dornfest, R. Addison, D. Ransom // American Balint Society Newsletter. 1993. - April 12.

168. Dunn, В. R. Concentration and mindfulness meditations; unique forms of consciousness? / B. R. Dunn et al. // Applied Psychophysiol Biofeedback. -1999. Sep. - Vol. 24, № 3. - P. 147—165.

169. Elshtein, N. V. Взаимоотношения врача и пациента в меняющемся времени / N. V. Elshtein // Рус. мед. журн. 1996. - № 6. - С. 348—353.

170. Enzmann, D. Burnout and coping will burnout. Development and evaluation of a burnout workshop / D. Enzmann, P. Berief, C. Engelkamp et al. — Berlin : Technische Univercitat Berlin, Institut fur Psychologie, 1992.

171. Felton, J. S. Burnout as a clinical entity its importance in health care workers / J. S. Felton // Occupational medicine. - 1998. - Vol. 48. - P. 237— 250.

172. Fenwick, P. Can we still recommend meditation? / P. Fenwick // Brit. Med. J. (Clin. Res. Ed.).- 1983.-Nov. 12.-Vol. 287, № 6403.-P. 1401.

173. Fisch, H. Podiumsdiskussion zum Thema Alkoholismusbehandlung. Sind wir besser als Placebo? / H. Fisch, G. Bueringer, J. Korkel et al. // Abhaengig-keit. 1996. -№ 3. - S. 75—80.

174. Fleming, M. F. Brief physician advice for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial / M. F. Fleming, L. B. Manwell, K. L. Barry, W. Adams, E. A. Stauffacher // J. Fam. Pract. 1999. - Vol. 48, № 5. -P. 378—384.

175. Friedman, L. J. Balint M. in memoriam / L. J. Friedman // Psychiatry Med. - 1971. - Vol. 2. - P. 95—97.

176. Freudenberger, H. J. Staff burnout / H. J. Freudenberger // J. of Social Issues. 1974.-Vol. 30-P. 159—166.

177. Gallegos, К. V. Relapse and recovery: five- to ten-year follow-up study of chemically dependent physicians — the Georgia experience / К. V. Gallegos,

178. B. N. Lubin, C. Bowers, J. W. Blevins et al. // Md. Med. J. 1992. - Vol. 41. -P. 315—319.

179. Gallegos, K. Physician and other health professionals / K. Gallegos, D. Tal-bott // A Comprehensive Textbook. 1999. - Suppl. I. - P. 744—753.

180. Gelso, C. J. Counseling psychology / C. J. Gelso, B. R. Fretz. New York : Harcourt Brace Jovanovich, College Publishers, 1992.

181. Gelso, C. J. Counter-transference reactions to lesbian clients : The role of homophobia, counselor gender, and countertransference management /

182. C. J. Gelso, R. E. Fassinger, M. J. Gomez, M. G. Latts // J. of Counseling Psychology. 1995. - Vol. 42. - P. 356—364.

183. Gelso, C. J. Transference, Insight and the course of time-limited therapy / C.J. Gelso, D. M. Kivlighan, B. Wine, A. Jones, S. C. Friedman // J. of Counseling Psychology. 1997. - Vol. 44. - P. 209—217.

184. Gelso, С. J. Counseling Psychology / C. J. Gelso, B. Fretz. 2nd ed. - Fort Worth, Texas : Harcourt, 2001.*

185. Glenn, A. Roberts. Prevention of burn-out / A. Glenn // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. - Vol. 3. - P. 282—289.

186. Glenn, M. L. Balint revisited: on the 25th anniversary of the publication of the doctor, his patient, and the illness / M. L. Glenn // Family Systems Medicine. 1983. - Vol. 1, № 1. -p. 75—81.

187. Goldenberg, D. L. A controlled study of a stress reduction, cognitive-behavioral treatment program in fibromyalgia / D. L. Goldenberg, К. H. Kaplan, M. G.Nadeau et al. // Musculoskeletal Pain. 1994. - Vol. 2. - P. 53—66.

188. Gordis, L. Epidemiology / L. Gordis. N. Y. : Elservier Saunders, 2004. -335 p.

189. Gray-Toft, P. The nursing stress scale: development of an instrument / P. Gray-Toft, J. G. Anderson // J. of Behavioural Assesment. 1980. - Vol. 3. -P. 234—239.

190. Harrison, W. D. A social competence model of burnout / W. D. Harrison New York : Pergamon, 1983.-342 p.

191. Hayes, J. A. Effects of therapist trainees' anxiety and empathy on counter-transference behavior / J. A. Hayes, C. J. Gelso // J. of Clinical Psychology. -1991. Vol. 47. - P. 284—290.

192. Hays, L. R. Medical student suicide / L. R. Hays, T. Cheever, P. Patel // Amer. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 153, № 4. - P. 553—555.

193. Holloway, F. Support systems. 1. Introduction / F. Holloway, G. Szmukler, J. Carson // Advances in Psychiatric Treatment. 2000. - Vol. 6. — P. 226— 235.

194. Hughes, P. H. Resident physician substance use in the United States / P. H. Hughes et al. // JAMA. 1991. - Vol. 265. -P. 2069—2073.

195. Hughes, P. H. Patterns of substance use in the medical profession / P. H. Hughes et al. // Md. Med. J. 1992. - Vol. 41. - P. 311—314.

196. Hunt, S. M. The problem of quality of life / S. M. Hunt // Qual. Life Res. -1997.-Vol. 6.-P. 205—212.

197. Janca, A. The ICD-10 multiaxial system for use in adult psychiatry: structure and application / A. Janca, M. Kastrup, H. Katsching, J. J. Lopez-Ibor, J. E. Mezzich, N. Sartorius // J. Nerv. Ment. Dis. 1996. - Vol. 184. - P. 191— 192.

198. Johnson, A. Certification procedure of Balint seminar leaders / A. Johnson. -Santa Rosa, Calif: American Balint Society, 1997. June 4.

199. Johnson, A. The Balint movement in America / A. Johnson // Fam. Med. -2001.-Vol. 33, №3.-P. 171—177.

200. Kabat-Zinn, J. The clinical use of mindfulness meditation for the self-regualtion of chronic pain / J. Kabat-Zinn, L. Lipworth, R. Bumey // J. Behav. Med.-1985.-Vol. 8.-P. 163—190.

201. Kabat-Zinn, J. Four year follow-up of a meditation-based program for the self-regulation of chronic pain: Treatment outcomes and compliance / J. Kabat-Zinn, L. Lipworth, R. Burney, W. Sellers // Clin. J. Pain. 1986. - Vol. 2. -P. 159—173.

202. Kabat-Zinn, J. Mindful Meditation: Health benefit of an ancient Buddhist practice / J. Kabat-Zinn / eds. Mind/Body Medicine Goleman & Gurin. N. Y. : Consumer Reports Books, 1993.

203. Kabat-Zinn, J. The relationship of cognitive and somatic components of anxiety to patient preference for alternative relaxation techniques / J. Kabat-Zinn, A. Chapman, P. Salmon // Mind/Body Medicine. 1997. - Vol. 2. -P. 101—109.

204. Kahili, S. Interventions for burnout in the helping professions: A review of the emperical evidence / S. Kahili // Can. J. of counseling review. 1988. -Vol. 22, №3,-P. 310—342.

205. Kaplan, К. H. The Impact of a Meditation-Based Stress Reduction Program on Fibromyalgia / К. H. Kaplan, L. Goldenberg Don, M. S. Maureen, G.Nadeau // General Hospital Psychiatry. 1993. - Vol. 15. - P'. 284—289.

206. Katsching, H. Насколько полезна концепция качества жизни в психиатрии? / Н. Katsching // Обзор современной психиатрии. 1998. — № 1. -С. 30—38.

207. Kutz, I. Meditation and Psychotherapy: A Rationale for the Integration of Dynamic Psychotherapy, the Relaxation Response, and Mindfulness Meditation /1. Kutz, J.Z. Borysenko, H. Benson // Am. J. Psychiatry. 1985. - Vol. 142, № 1.

208. Levenstein, S. Balint Group Leadership / S. Levenstein // 9th International Balint Federation Congress Charleston. South Carolina, 1994.

209. Lindeman, S. Suicide mortality among medical doctors in Finland: Are females more prone to suicide than their male colleagues / S. Lindeman, F. Laara // Psychol. Med. 1997. - Vol. 27, № 5. - P. 1219—1222. .

210. Mandell, W. Depressive symptoms, drug network, and their synergistic effect on needle-sharing behavior among street injection drug users / W. Mandell, J. Kim, C. Latkin, T. Suh // Am. J. Drug Alcohol Abuse. 1999. - Vol. 25, № L. -P. 117—127.

211. Margo, K. L. Tailoring The Balint Group Seminar For First Year Family Medicine Residents / K. L. Margo, G. N. Margo // 9th International Balint Federation Congress Charleston. South Carolina, 1994.

212. Marlatt, G. A. Mindfulness and metaphor in relapse prevention: an interview with G. Alan Marlatt / G. A. Marlatt // J. of Am. Diet Assoc. 1994. - Vol. 94,-№8. -P. 846—848.

213. Maslach, C. The measurement of experienced burnout / C. Maslach, S. E. Jackson // J. of Occupational Behaviour. 1981. - Vol. 2. - P. 99—113.

214. Maslach, C. Burnout: A social psychological analysis / C. Maslach // The Burnout syndrome / ed, J. W. Jones. — Park Ridge, IL : London House, 1982. -P. 30—53.

215. Maslach, C. The Maslach Burn-out Inventory Manual / C. Maslach, S. E. Jackson. Palo Alto, CA : Consulting Psychologist Press, 1986.

216. Maslach, C. The truth about Burnout: How organizations cause personal-stress and what to do about it / C. Maslach, M. P. Leiter. San Franisco : Jossey-Bass, 1997. - 200 p.

217. Maslach, C. Job Burnout / C. Maslach, W. B. Schaufeli, M. P. Leiter // Annual Review of Psychology. 2001. - Vol. 52. - P. 397—422.

218. Masson, А. О. Meditation, Melatonin and Breast/Prostate Cancer: Hypothesis and Preliminary Data / A. O. Masson, J. Teas, J. R. Hebert, Wertheimer, J. Kabat-Zinn // Medical'Hypotheses. 1995.

219. McAuliffe, W. E. Psychoactive drug use among practicing and medical students / W. E. McAuliffe et al. // N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 315. - P. 805— 810.

220. McAuliffe, W. E. Psychoactive drug use by young and future physicians / W. E. McAuliffe et al. // J. Health Soc. Behav. 1984. - Vol. 25. - P. 34—54.

221. Meier, S. T. Toward a theory of burn-out / S. T. Meier // Human Relations.1983. Vol. 36. - P. 899—910.

222. Miller, J. Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders / J. Miller, K. Fletcher, J. Kabat-Zinn // Gen. Hosp. Psychiatry. 1995. - Vol. 17. -P. 192—200.

223. Morse, R. M. Prognosis of physician treated for alcoholism and drug dependence / R. M.Morse, M. A.Martin, W. M.Swenson, R. G. Niven // JAMA.1984. Vol. 251. - P. 743—746.

224. Murray, R. Psychiatric illness in male doctors and control / R. Murray // Brit. J. Psychiatry.-1977.-Vol. 131.-P. 10.

225. Mezzich, J. E. Quality of life and comprehensive clinical diagnosis / J.E. Mezzich, M. M. Schmolke // Qualitv of life in mental disorders / ed. by H.Katsching, H. Freeman, N. Sartorius. Chichester : John Wiley & Sons, 1997.

226. Ockene, J. K. Benefits and Costs of Lifestyle Change to Reduce Risk of Chronic Disease / J. K. Ockene, G. Sorensen, J. Kabat-Zinn, I. S. Ockene, G.Donnelly // Preventive Medicine. 1988. - Vol. 17. - P. 224—234.

227. Ockene, J. K. Teaching Risk-factor counseling skills to medical students, house staff, and fellows / J. K. Ockene, I. S. Ockene, J. Kabat-Zinn, Greene, D. Frid // Prev. Med. 1990. - Vol. 6. - Suppl 1. - P. 35—42.

228. Ozcan Y. A. Quantitative methods in health care management: techniques and applications / Y. A. Ozcan. — 2006. 412 p.

229. Pagano, R. R. Sleep during transcendental meditation / R. R. Pagano et al. // Science. 1976.-Jan.-Vol. 191, № 4224.-P. 308—310.

230. Rawnsley, K. Alcoholic doctors / K. Rawnsley //Alcohol and Alcoholism. -1984.-Vol. 19, №3.-P. 257—259.

231. Roberts, G. A. Prevention of burn-out / G. A. Roberts // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. - Vol. 3. - P. 282—289.^

232. Robins, L. Assesing substance abuse and other psychiatric disorders: history of problems, state of affairs / L. Robins // NIDA Res. Monogr. 1991. -Vol. 105.-P. 203—312.

233. Romney, D. M. Toward a general model of health related quality of life / D. M. Romney, D. R. Evans // Qual. Life Res. 1996. - Vol. 5. - P. 235—241.

234. Roth, B. Mindfulness meditation-based stress reduction: Experience with a bilingual inner-city program / B. Roth, T. Creaser // The Nurse Practitioner. -1997. Vol. 22. - P. 150—176.

235. Santorelli, S. F. Mindfulness and master in the workplace: 21 Ways to reduce stress during the workday / S. F. Santorelli // Engaged Buddhist Reader. Ten years of engaged Buddhist Publishing. — Parallax Press, 1996.

236. Sempos, С. T. Practical Exercise in Statistical Methods in Epidemiology / С. T. Sempos // WHO/ILAR Course on Epidemiology of Rheumatic Diseases. -Moscow, 1989.

237. Shapiro, S. L. Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on Medical and Premedical Students / S. L. Shapiro, G. E. Schwartz, G. Bonner // J. of Behavioral. 1998. - Vol. 21, № 6.

238. Shapiro, S. L. Mindfulness in medical education: Fostering the health of physicians and medical practice / S. L. Shapiro, G. E. Schwartz // Integrative Med. 1998. - Vol. 1. - P. 93—94.

239. Shapiro, S. L. The role of intention in self-regulation: Toward intentional systemic mindfulness / S. L. Shapiro, G. E. Schwartz // Handbook of Self-Regulation / eds. M. Pintrich, M. Zeidner. New York : Academic Press, 1999.

240. Stein, H. F. Reframing Balint: Thoughts on Family Medicine Departmental Balint Groups / H. F. Stein // Fam. Med. 2003. - Vol. 35, № 4. - P. 289— 290.

241. Teasdale, J. D. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) help? / J. D. Teasdale, Z. V. Segal, J. M. C. Williams // Behav. Res. Ther. 1995. - Vol. 33. - P. 25—39.

242. Teasdale, J. D. Metacognition, mindfulness and the modification of mood disorders / J. D. Teasdale // Clin. Psychol. Psychother. 1999. - Vol. 6. -P. 146—155.

243. Thornton; P. I. The relation of coping, appraisal and burn-out in mental health workers / P. I. Thornton // Jorn. Psychol. 1992. - Vol. 126, №3. -P. 123—134.

244. Van Wagoner, S. L. Countertransference and the reputedly excellent therapist / S.L. Van Wagoner, C. J. Gelso, J. A. Hayes, R. Diemer // Psychotherapy. -199.-Vol. 128. P. 411—421

245. Von Oncuil, J. ABC of work related disorders: stress at work / J. Von Oncuil // Brit. Med. J. 1996. - Vol. 313. - P. 745—748.

246. Wachtel, P. L. Therapeutic communication: Principles and effective practice / P. L. Wachtel. N. Y.: Guilford, 1993.

247. Wasir, H. S. Meditation and hypertension / H. S. Wasir // Natl. Med. J. India. 1995. - May—Jun. - Vol. 8, № 3. - P. 101—102.

248. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. — Geneva : WHO, 1992.