Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Авраамова, Тамара Васильевна

• Авраамова, Тамара Васильевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Авраамова, Тамара Васильевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы:

1.1 Распространенность болезней пародонта и сердечно-сосудистых заболеваний

1.2 Роль микроорганизмов в патогенезе заболеваний пародонта

1.3 Роль микроорганизмов в патогенезе сердечно-сосудистой патологии

1.4 Распространенность атеросклеротических поражений в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий

1.5 Факторы риска заболеваний пародонта и сердечно-сосудистой системы

1.6 Клинико-эпидемиологические данные о взаимосвязи пародонтита и сердечнососудистых заболеваний

1.7 Взаимосвязь пародонтита и сердечно - сосудистых заболеваний

1.8 Взаимосвязь заболеваний пародонта и стенозов сонных артерий 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39 ГЛАВА 3. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим пародонтитом 76 ГЛАВА 4. Факторы риска сочетанного развития воспалительных заболеваний пародонта и болезней системы кровообращения 113 ГЛАВА 5. Обсуиздение полученных результатов и заключение 137 Выводы 152 Практические рекомендации 154 Перечень условных обозначений 155 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во многих странах. Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов риска (ФР) друг с другом и взаимоусиливающее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не по отдельности, а суммарно. Основная задача профилактических мероприятий — выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском (за счет модификации всех имеющихся ФР), а также оздоровление с целью сохранения низкого риска развития заболевания. Развитие ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни и факторами риска (ФР)

- курением, нездоровым питанием, недостаточной физической активностью, избыточной массой тела, артериальной гипертонией (АГ), возрастом, психосоциальными факторами и рядом других [46]. Большинство сердечнососудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и чрезмерное употребления алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население [17].

Существенными факторами риска пародонтита наряду с возрастом являются: мужской пол, сахарный диабет I и II типов, курение и отягощенная наследственность [18,35,36]. Таким образом, обе группы наиболее распространенных заболеваний - сердечно-сосудистые заболевания и пародонтит

- в качестве факторов риска развития либо прогрессирования имеют ряд идентичных факторов. В то же время вопрос взаимоотягощающего воздействия обеих патологий до настоящего времени окончательно не решен. Не вызывает сомнений и тот факт, что инфекция и хроническое воспаление (в том числе воспалительные заболевания пародонта) играют важную роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза, значение которого как фактора риска развития ССЗ общепризнан [12,23,88].

Стоит отметить, что, хотя риск сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, значительно повышается с возрастом и особенно велик у пожилых людей, сам атеросклеротический процесс начинается, как правило, в молодом возрасте [107,200].

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является изучение негативного системного эффекта длительно протекающих воспалительных заболеваний полости рта на организм в целом [89]. Особенно это касается заболеваний пародонта, так как, по данным ВОЗ, им подвержено более 95% населения в мире старше 45 лет [24,25]. В частности, воспалительные заболевания пародонта предположительно взаимосвязаны с атеросклерозом, имеющим в своей основе иммунный воспалительный процесс в эндотелии сосудов, осложнения которого являются одной из основных причин смертности в мире [23]. Следует указать, что углубленное изучение вопросов взаимосвязи местного воспалительного процесса в пародонте и соматической патологии в нашей стране имеет солидный опыт. Значимость этой проблемы была подчеркнута и на заседании Генеральной Ассамблеи Президиума Европейской Ассоциации Пародонтологов (26-28 марта, 2015г., Афины).

Вышесказанное подтверждает актуальность углубленного изучения данного вопроса, в частности, изучение взаимосвязи заболеваний пародонта и структурно -функционального состояния сосудистой стенки, в целях оптимизации профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и снижения кардиоваскулярного риска.

Цель исследования: определение структурно-функционального состояния сосудистой стенки у пациентов с пародонтитом различной степени и изучение факторов риска развития атеросклероза, связанных с воспалительными заболеваниями пародонта.

Задачи:

1. Изучить структурно-функциональное состояние сосудистой стенки магистральных сосудов при воспалительных заболеваниях пародонта различных степеней тяжести.

2. Проанализировать изменения в микроциркуляторном обеспечении тканей пародонта и в сосудистой стенке лицевой и подбородочной артерий по мере утяжеления пародонтита.

3. Оценить показатели липидного обмена крови у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

4. Провести оценку риска прогрессирования пародонтита и развития сердечнососудистых заболеваний посредством оценки маркеров системного воспаления.

5. Оценить взаимозависимость между тяжестью воспалительных заболеваний пародонта и степенью кардиоваскулярного риска.

6. На основании полученных данных обосновать необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом и различным кардиоваскулярным риском в целях предупреждения либо снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности состояния тканей пародонта у пациентов с различной степенью кардиоваскулярного риска и представлена характеристика взаимоотношений между степенью выраженности воспалительного процесса в пародонте и структурно - функциональным состоянием сосудистой стенки. Научно-практическая значимость работы

Изучение показателей биохимических маркеров воспаления, состояния системы транспорта липидов в крови и оценка кардиоваскулярного риска у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, позволили расценивать ВЗП в качестве одного из дополнительных факторов риска развития ССЗ, что может послужить основанием для назначения своевременных профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с различным

кардиоваскулярным риском в целях коррекции модифицируемых факторов риска развития ССЗ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Воспалительные заболевания пародонта влияют на развитие системной воспалительной реакции, оцениваемой по уровням маркеров воспаления.

2. Повышение кардиоваскулярного риска и ухудшение микроциркуляторного обеспечения тканей пародонта способствует прогрессированию хронических воспалительных заболеваний пародонта от легкой к тяжелой степени.

3. Повышение тяжести хронического пародонтита опосредовано влиянием провоспалительных медиаторов на сосудистую стенку и ассоциировано с повышением кардиоваскулярного риска, необратимыми структурными изменениями сосудистой стенки, заключающимися в гипертрофии медии артерий, повышении жесткости и снижении эластичности сосудистой стенки, ограничении вазоодилатирующих резервов артерий.

4. Нарушения липидного спектра крови у пациентов с ССЗ сопряжены с развитием и прогрессированием хронических воспалительных заболеваний пародонта и являются модифицируемыми факторами риска хронического пародонтита и ССЗ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 27 апреля 2015г. на заседании сотрудников структурных подразделений: отделения пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической стоматологии, функциональной диагностики, профилактики стоматологических заболеваний, рентгенологического отделения, группы клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в научно-практическую работу ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России и ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России.

Сообщения по теме диссертации

Результаты проведенной научной работы доложены и обсуждены на утренней конференции ФГБУ «Государственный Научно Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Минздрава России, Москва, 2014г.; V научно - практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва, 2014г.; ежегодном конгрессе International Association for Dental Research (IADR), Дубровник, Хорватия, 2014г.; 17th International Congress of the Italian Society of Periodontology and Implantology, Rimini, 2015г.; XXII Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 2015 г.; ежегодном заседании Клуба пародонтологов, Крокус Сити, Москва 2015г.; Международном конгрессе по пародонтологии «Europerio 8», Лондон, 2015г.; утренней конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва, 2015г.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора

Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и

зарубежной литературы, разработаны и апробированы методологические и

7

методические основы данного научного исследования. Автор принимала непосредственное участие в клинических исследованиях. Диссертант разработала основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований, проводила их анализ, обобщения и подготовку публикаций. На основании полученных результатов исследования сформулированы выводы и предложены практические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 179 страницах компьютерного текста и состоит из введения (6 стр.), обзора литературы (30 стр.), главы описания материалов и методов исследования (37 стр.), одной главы, посвященной изучению состояния кардиоваскулярной системы и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести (37 стр.), одной главы, где описаны факторы риска коморбидности течения воспалительных заболеваний пародонта и сердечнососудистых заболеваний (24 стр.), обсуждения результатов исследования (15 стр.), выводов (2 стр.), научно-практических рекомендаций (1 стр.), списка принятых сокращений (2 стр.), списка литературы (22 стр.), включающей 123 источника на русском и 111 на иностранных языках, всего 234 источника. Работа содержит 28 рисунков и 37 таблиц.

Диссертационное исследование выполнялось с 2012 по 2015гг. на базах ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России в соответствии с планом научных исследований.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Распространенность болезней пародонта и сердечно-сосудистых

заболеваний

Несмотря на широкое развитие инструментальных, рентгенологических и лабораторных методов диагностики, заболевания пародонта на протяжении многих лет стабильно занимают одно из ведущих мест среди стоматологической патологии. Медико-социальная значимость данной патологии обусловлена как широкой распространенностью данного заболевания (более 90% взрослого населения РФ имеют пародонтит), так и тем, что начальные признаки заболевания зачастую остаются незамеченными пациентами, что приводит к устойчивому прогрессированию процесса вплоть до необратимых изменений. [22, 25,26, 231, 232].

Эпидемиологические исследования среди взрослого населения различных стран установили, что распространенность пародонтита у лиц в возрасте до 35 лет составляет 25-40 % и более 80% - после 40 лет [5,7,30,33,60,61]. К тому же заболевания пародонта, широко распространенные уже в молодом возрасте, становятся главной причиной потери зубов у взрослого и пожилого населения во всех странах, что приводит к нарушению эстетики лица, стойким морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате и неблагоприятно влияет на деятельность органов пищеварительной системы [51].

В 2007 г. на основании приказа МЗ и СР РФ № 394 от 04.06.2007 г.

(приложение №1) было принято решение о проведении Второго национального

обследования населения России (первое обследование было проведено в

1999г). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью коммунального

пародонтального индекса (СР1), разработанного экспертами рабочей группы

В03/Р01 для эпидемиологических стоматологических обследований населения. В

ходе эпидемиологического обследования специалистами—преподавателями

стоматологических факультетов ВУЗов России - было выборочно осмотрено

население 47 субъектов Российской Федерации. По данным проведенного

обследования, распространенность поражения тканей пародонта среди населения

9

Нижегородской области у 12-летних детей составила 55%, у 15-летних подростков - 36%, у взрослого населения 35- 44 лет - 85%, у лиц 65 лет и старше — 99,5% [73].

Проведение эпидемиологического обследования в Свердловской области [99] выявило распространенность поражения тканей пародонта почти у 100 % взрослого населения. Наиболее тяжелые изменения наблюдались в возрастной группе лиц 35-44 лет. Здоровый пародонт был выявлен лишь у 2-6 % лиц зрелого возраста.

Высокая распространенность и интенсивность заболеваний пародонта обусловливает необходимость проведения исследований с целыо изучения факторов риска данной патологии, её взаимосвязи с системными заболеваниями и последующего планирования эффективных профилактических и лечебных мероприятий. Сочетанной патологии за счет наличия тесной функциональной связи между отдельными пораженными органами присуще взаимоотягощающее течение. Подчеркивая значимость общесоматической патологии в развитии пародонтита, исследователи обосновали целесообразность включения системных препаратов (антибиотики, витамины, гормоны, иммуномодуляторы) в комплексное лечение заболеваний пародонта [26,41,42, 103,112]. Таким образом, и заболевания пародонта, и сочетанные поражения систем организма одинаково распространены.

Стоматологическая помощь взрослым пациентам оказывается, как правило, на фоне сочетанной соматической патологии. Известно, что среднее количество хронических нозологических форм и синдромов на одного жителя планеты в возрасте 45-60 лет равняется 3,5 (\№НО,1995). Большая часть из них находится в состоянии компенсации, однако стоматологические манипуляции, а зачастую и подготовка к ним, могут стать причиной декомпенсации общесоматических, неврологических и психических заболеваний [40].

Несмотря на достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых

заболеваний, они остаются важнейшей причиной смертности во всем мире почти в

равной мере среди мужчин и женщин. Причиной инфаркта миокарда и инсульта

обычно является наличие сочетания таких факторов риска, как употребление

табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и

10

вредное употребление алкоголя, повышенное кровяное давление, гипергликемия и гиперлипидемия. По оценкам ВОЗ, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона человек - в результате инсульта. Свыше 3 млн. из числа умерших приходятся на возрастные группы до 60 лет и в значительной степени эти заболевания могли быть предотвращены.

В РФ ССЗ тоже являются ведущей причиной смерти населения (вклад в общую смертность составляет 57 %). Смертность от болезней кровообращения в 2014 году, по данным Росстата, составила 687 человек на 100 тыс. Среди болезней кровообращения наибольшее число смертей происходит в результате ишемической болезни сердца [45]. Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловлен разным социально-экономическим уровнем и доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью ФР -курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также с недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5 лет), при этом от ССЗ их умирает больше: в 2007 году коэффициент смертности у мужчин составил 812, у женщин - 853. Высокая преждевременная смертность является причиной низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения России. В 2007 году ОПЖ составила 67,5 лет: у мужчин - 61,4 год, у женщин - 73,9 лет. Показатели ОПЖ в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 10-14 лет [9,18].

Высокая смертность от болезней системы кровообращения, регистрируемая

на протяжении последних десятилетий в России, требует внедрения эффективных

программ профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В то же

11

время для разработки целевых программ снижения смертности от всех причин, в том числе от сердечно - сосудистых заболеваний, оценки потребности в медицинской, психологической, социальной помощи, полноценной оценки эффективности программ в целевых группах населения необходимы знания о реальной ситуации с распространенностью отдельных заболеваний, факторов риска, эффективности организации медицинской помощи [8,9].

Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями образа жизни и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять развитие заболеваний. Усугубляет преждевременную смертность населения РФ: АГ (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная МТ (12,5 %), избыточное употребление алкоголя (11,9 %) и гиподинамия (9 %) [45,84].

Для профилактики первых инфарктов миокарда и инсультов медико-санитарные меры индивидуального характера должны быть ориентированы на лиц со средним или высоким уровнем общего сердечно-сосудистого риска или на тех, у кого отдельные факторы риска, такие как курение, гипертония и гиперхолестеринемия, малоподвижный образ жизни превышают уровни, рекомендованные для проведения лечения. Первые меры (комплексный подход с учетом всех факторов риска) более эффективны с точки зрения затрат и они способны значительно снизить частоту случаев сердечно-сосудистых нарушений. Этот подход практически осуществим в условиях низкой обеспеченности ресурсами, включая использование неврачебного медицинского персонала, и ориентированы на борьбу с модифицируемыми факторами риска [17,119].

Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием

органов полости рта связана прежде всего с нарушениями метаболизма и

гемодинамики [34,41,47,68,83,115,218]. В настоящее время воспалительные

заболевания зубочелюстной системы все чаще рассматриваются не как

изолированная патология полости рта, а как комплекс заболеваний, влияющий на

весь организм в целом [3,12,20,21,27]. Сочетанной патологии, как известно,

12

свойственно взаимоотягощающее течение за счет наличия тесной функциональной связи между пораженными органами [11, 20 ,47, 65-67, 70, 89, 90, 95, 100, 145, 218, 221]. При этом выраженные провоспалительные сдвиги в крови, свойственные воспалительно-деструктивным изменениям в пародонте [188], также являются факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы [130, 213].

Вопрос взаимосвязи очагов хронической инфекции и воспаления в полости рта остается актуальным для ученых всех стран, и научные исследования в этой области оказывают значительное влияние на разработку программ профилактики и развитие здравоохранения.

1.2. Роль микроорганизмов в патогенезе заболеваний пародонта

Развитие заболеваний пародонта тесно связано с микроорганизмами. Проводится множество исследований по изучению патогенеза пародонтита, в том числе и на молекулярном уровне. Доказано, что возникновение и течение воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, в первую очередь обусловлено воздействием микроорганизмов зубного налета. Исследования состава налета при различных стоматологических заболеваниях свидетельствуют о зависимости патогенности зубного налета от видового состава микроорганизмов и продуктов их метаболизма. Характеристика вирулентности микроорганизмов, их роль в патогенезе пародонтита доказаны, в том числе, и в ходе эксперимента [158].

На сегодняшний день в полости рта обнаружено уже более 700 видов микроорганизмов. В качестве пародонтопатогенов определены около 15 видов, обладающих высокоадгезивными, инвазивными и токсическими свойствами. Важными факторами вирулентности этих патогенов являются эндотоксины, являющиеся по своему химическому составу липополисахаридами, которые взаимодействуют с иммуноглобулинами и системой комплемента. Микроорганизмы продуцируют ферменты и экзотоксины, в частности,

коллагеназу, эластазу, гиалуронидазу, фибринолизин, оказывающие деструктивное действие на ткани.

Одним из наиболее тщательно изучаемых обитателей пародонтального кармана является Porphyromonas gingivalis (Pg). Патогенное действие этой грамотрицательной бактерии обусловлено рядом белковых факторов, в числе которых протеиназы (гингипаин), липополисахариды и фимбрии [182]. В организме человека P.gingivalis взаимодействует с эпителиальными клетками десен, нейтрофилами и клетками эндотелия [159]. Попавшие внутрь эпителиальной клетки бактерии P.gingivalis жизнеспособны и могут размножаться в течение длительного времени. Внутри макрофагов P.gingivalis размножаться не может, но при этом может их покидать [159]. Вероятно, передвижение с макрофагами и выход из них - основной способ расселения P.gingivalis по всему организму. Этот микроорганизм часто связывают с патогенезом некоторых системных заболеваний, в частности, атеросклероза, ревматоидного артрита и аспирационной пневмонии [210].

Исследования отечественных и зарубежных ученых подтвердили преобладание факультативного анаэроба Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Аа) как при начальных, так и при тяжелых, деструктивных, стадиях пародонтита. Вирулентность данного микроорганизма выражается в нескольких факторах, которые играют роль в прогрессировании пародонтита: лейкотоксин, ингибитор хемотаксиса, вызывающий иммуносупрессию; Fc-протеин, изменяющий ответ организма; коллагеназы, резорбирующие кость, и агенты, стимулирующие воспалительную реакцию и разрушение тканей. Эти вирулентные факторы могут также способствовать развитию системных заболеваний [148].

При эпидемиологических обследованиях взрослого населения рядом авторов в лабораторных исследованиях была показана высокая частота обнаружения Аа и Pg при воспалительных заболеваниях пародонта [121,194].

Treponema denticola (Td), составляющая до 30% от общего количества бактерий, заселяющих полость рта у пациентов с пародонтитом, способна активизировать выработку ИЛ-1 и вырабатывать протеазу [139].

Грамотрицательный анаэроб Prevotella intermedia (Pi) в отличие от других бактерий продуцирует гидролитические ферменты, расщепляющие белки тканей пародонта, которые могут служить питательным субстратом для других микроорганизмов. Частота выявления Pi у пациентов с тяжелыми формами пародонтита в 5-10 раз выше, чем у пациентов с легкой степенью пародонтита [139].

Различные штаммы бактерий помимо флоттирующих форм способны к объединению в ассоциации для совместного вегетирования. Прикрепленные формы микроорганизмов, образующие биопленки, являются одними из самых сложных в организме. В биопленках существует динамическое равновесие бактерий, которые защищены от физических и химических антибактериальных воздействий. Микроорганизмы, объединенные в комплексы, приобретают новые свойства, которыми они не обладали в состоянии изолированных монокультур [163].

Биопленка с преобладанием Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis и Treponema denticola получила название «красного комплекса» и ассоциируется с выраженными воспалительными заболеваниями пародонта. Представители данного комплекса Pg и Tf проявляют выраженную протеиназную активность [155]. Формирование этого комплекса S.S. Socransky назвал «конечной стадией» развития патогенности и устойчивости микроорганизмов к защитным свойствам организма [158,215].

В исследованиях S.G. Grossi [152,156,157] и соавторов доказано, Pg и Bf связаны с повышенным риском утери зубо-десневого прикрепления при исключении других факторов риска (курение, СД).

Ученые выделяют наиболее важные сочетания микроорганизмов, играющие роль в развитии абсцедирующих форм пародонтита. Лабораторные исследования показали высокую частоту встречаемости Аа, Pg и Pi в пародонтальных карманах при гноетечении.

Наряду с пародонтопатогенной флорой большое значение имеет нормальная

флора, являющаяся для макроорганизма «биологическим барьером»,

15

препятствующим размножению патогенной флоры [81]. Возникающие нарушения микробиоценоза полости рта могут приводить к дисбиотическому сдвигу, который может трансформироваться в дисбактериозы различной степени, что значительно отягощает и снижает эффективность проводимого лечения [113].

1.3 Роль микроорганизмов в патогенезе сердечно-сосудистых

заболеваний

До сих пор не установлено, какие микроорганизмы или микробные факторы оказывают влияние на развитие ИБС. В ходе многочисленных исследований установлено, что риск развития сердечно-сосудистой патологии увеличивается при наличии очагов хронической инфекции в организме, которыми являются очаги в периапикальных тканях и пародонтальные карманы при пародонтите, содержащие патогенную микрофлору. Ученые придают особое значение роли воспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на хроническую инфекцию в тканях пародонта [130,178]. В 1998 году R.C. Page подтвердил, что пародонтопатогенные грамотрицательные бактерии и ЛПС могут выходить в кровеносное русло и увеличивать восприимчивость к системным заболеваниям. Наличие пародонтопатогенных микроорганизмов в атеросклеротических бляшках указывает на возможное проникновение в эти биотопы микроорганизмов, которые являются и возбудителями пародонтита [202].

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Авраамова, Тамара Васильевна

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Воспалительные поражения пародонта представляют собой сложную проблему, которая приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость в силу чрезвычайно высокого уровня заболеваемости, большого разнообразием клинических проявлений и характера течения процесса [25,33].

По мнению большинства исследователей, хронический генерализованный пародонтит является полиэтиологическим заболеванием, в основе развития которого лежит комплекс патологических сдвигов, происходящих в полости рта, связанных с микробиологическими и иммунологическими изменениями.

Этиологические факторы ХП традиционно подразделяются на местные и системные. К местным относятся те, которые действуют непосредственно в тканях пародонта, тогда как системные зависят от общего состояния пациента (Мащенко И.С., 2003). Важнейшим местным фактором этиологии и патогенеза считается бактериальная колонизация пришеечной поверхности зубов в виде микробных биопленок и последующая инвазия микробов в ткани пародонта с выделением разнообразных медиаторов воспаления, факторов протеолиза [158,163,215,216]. Указанная «агрессия патогенов», по мнению многих авторов, сама по себе не означает неизбежного развития поражения пародонта. Вероятность развития болезни определяется, в конечном итоге, целым рядом факторов, и в первую очередь - интенсивным воспалительным ответом на микробную инвазию [25].

Многочисленными исследованиями установлено, что возникновению функциональных и морфологических изменений в тканях пародонта способствуют универсальные патогенетические механизмы, формирующиеся при различных заболеваниях органов и систем [47,88]. Взаимосвязь между ними обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, микроциркуляции,

иммунологическими и нейрорегуляторными изменениями и сдвигами микробиоценоза [121-122].

Проведенный метаанализ исследований, посвященных оценке взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний с состоянием тканей пародонта, показал, что

137

наличие пародонтита тесно коррелирует с развитием ишемической болезни сердца и инсульта, 7,3% пациентов с пародонтитом имели те или иные формы сердечнососудистой патологии в сравнении с 4% людей, у которых сердечно-сосудистые заболевания не сочетались с признаками пародонтита [154,164, 219]. Анализ результатов специально спланированных и ретроспективных наблюдений показал, что наличие у пациента пародонтита увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний примерно на 20% (95% доверительный интервал). При этом соотношение риска развития пародонтита и инсульта еще выше — 2,85. Данные факты свидетельствуют о значимой патогенетической роли пародонтита в развитии сердечно-сосудистой патологии, хотя, как подчеркивается авторами, уровень статистической достоверности не очень велик [121,122].

Проблема взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний достаточно сложная, и если отрицательное влияние имеющейся кардиоваскулярной патологии на вероятность развития и характер течения заболеваний пародонта доказано в ряде исследований, то обратное влияние - имеющегося хронического пародонтита на риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений - изучено недостаточно.

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования было оценить сопряжение воспалительных заболеваний пародонта различных степеней тяжести и кардиоваскулярного риска у пациентов, не имеющих доказанных ССЗ.

Для достижения цели исследования были сформированы четыре группы: пациенты с хроническим пародонтитом легкой (п=25), средней (п=34) и тяжелой (п=30) степеней и пациенты контрольной группы без воспалительной патологии пародонта (п=20). Различие по возрасту между подгруппами пациентов отсутствовало.

Местный пародонтальный статус у всех пациентов оценивали на основании внешнего и внутриротового осмотров. Учитывали конфигурацию лица, состояние кожных покровов, выраженность носогубных складок, состояние красной каймы губ, объем открывания рта, состояние ВНЧС.

При внутриротовом осмотре оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, мягкого и твердого нёба, наличие патологических элементов, состояние тканей пародонта, уровня гигиены полости рта. Учитывали вид окклюзии, наличие трем, диастем, нарушение положения зубов в зубных рядах, их скученность, состояние десны (цвет, плотность, отечность, болезненность, гипертрофия, изъязвление). При характеристике местного статуса в зубной формуле отмечали наличие очагов деминерализации эмали, кариеса зубов и его осложнений, некачественных пломб, нарушение межзубных контактных пунктов, наличие некариозных поражений зубов, (флюороз, клиновидные дефекты), наличие травматических узлов, степень истираемости эмалевых бугров, качество ортопедических конструкций.

При характеристике архитектоники тканей преддверия полости рта фиксировали патологию строения и прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжей слизистой оболочки переходной складки, глубину преддверия полости рта. Оценивали гигиеническогий индекс ЗИпезБ-Ьоё, индекс кровоточивости десен по МиЫетапп, глубину пародонтальных карманов, наличие рецессии десны и травматичекой окклюзии или травматических узлов, подвижность зубов, степень поражения фуркаций.

Системную воспалительную реакцию характеризовали по общему анализу крови, содержанию в крови Ьб-СЯР, провоспалительного цитокина интерлейкина-6 и фибриногена.

Учитывая, что хронический пародонтит является воспалительным

заболеванием, а в последнее время общепризнанным является факт связи двух

процессов - воспаления и атеросклероза, то в качестве посредников между этими

процессами может выступать интегральный фактор воспаления -

высокочувствительный С-реактивный белок (Из-СИР). Как известно,

атеросклеротическая бляшка теряет свою стабильность из-за нарушения

целостности фиброзной покрышки под действием активированных макрофагов с

обнажением детрита липидной сердцевины и присоединением тромбоза. При риске

заболеваний, связанных с атеротромботическими событиями, Ьб-СЯР может

139

выполнять роль маркера воспаления, а следовательно, и фактора сердечнососудистого риска [4]. Кроме того, hs-CRP и сам может участвовать в патогенезе атеросклероза. Так, hs-CRP способен специфически связываться с ЛПНП, модифицированными ЛПНП, поврежденными и слущенными клетками эндотелия, связанный hs-CRP способен активировать комплемент [29]. Более того, hs-CRP обнаруживается в атероме, бляшках, и в местах повреждений при острых коронарных событиях. В 2005 г. опубликованы результаты работы двух независимых исследовательских групп, которые пришли к выводу, что hs-CRP принимает активное участие в процессах закупорки артерий и, следовательно, в возникновении инсульта и острого инфаркта миокарда. Авторы подчеркивают, что чем выше содержание hs-CRP, тем больше вероятность сердечно-сосудистой катастрофы [199, 208]. По решению Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association, AHA), hs-CRP рекомендуется включить в план скринингового обследования пациентов с умеренным риском сердечно-сосудистой патологии (Kotseva К. et al., 2010). В течение многих лет диагностическое значение С-РБ соотносили с показателями, превышающими 5 мг/л, констатируя отсутствие системного воспалительного ответа при концентрации С-РБ менее 5 мг/л [2]. Точное определение концентрации СРБ в широкой клинической практике не считали клинически значимым. Иммобилизация антител к hs-CRP на частицах латекса увеличило чувствительность определения белка примерно в 10 раз. Нижняя граница области определения С-РБ при использовании высокочувствительной (hs - high sensitive) иммунотурбидиметрии с латексным усилением составляет примерно 0,5 мг/л [29]. В результате, в лаборатории были внедрены наборы, позволяющие определять концентрации hs-CRP, которые раньше считались «нормальными», «следовыми» или просто «фоновыми». Сейчас такие концентрации называют базовыми. При интерпретации результатов определения hs-CRP следует придерживаться следующих рекомендаций: при hs-CRP < 1 мг/л -риск атерогенеза низкий; при hs-CRP 1-3 мг/л - риск средний, а при hs-CRP > 3 мг/л - риск высокий.

В клинической практике сведения о диагностической значимости базовых величин СРБ у пациентов хроническим пародонтитом в сопряжении с сердечнососудистым риском малочисленны, что обеспечивает актуальность проведения исследований в этом направлении. Высокочувствительные методики определения С-РБ позволяют выявлять риск развития инфаркта миокарда даже у лиц с низким и умеренным уровнем липидов. Важным является то, что повышенный уровень hs-CRP в плазме позволяет прогнозировать риск развития инфаркта миокарда и тромбоэмболического инсульта даже у практически здоровых лиц, что в определённой степени свидетельствует в пользу гипотезы о важной роли хронического воспаления в патогенезе атеротромбоза.

Показатели общего анализа крови у пациентов трех подгрупп колебались в пределах нормального диапазона. Из маркеров системного воспаления наиболее показательными оказались изменения уровня hs-CRP, который увеличивался по мере утяжеления воспалительных явлений в тканях пародонта. По сравнению с контрольной группой при легкой, средней и тяжелой степенях пародонтита уровень hs-CRP повышался на 66,7% (р<0,05), 95,2% (р<0,01) и в 2,8 раза (р<0,001), соответственно.

Аналогичная ситуация прослеживалась и с ИЛ-6. Превышение верхней границы нормы было отмечено у пациентов уже с легкой степенью хронического пародонтита (11,0±3,38 пг/мл).

Таким образом, у пациентов хроническим пародонтитом различных степеней маркеры системного воспаления были повышены. Причем, выраженность системной воспалительной реакции последовательно повышалась соответственно тяжести воспалительного поражения пародонта.

На следующем этапе работы у пациентов оценивали риск развития сердечнососудистых заболеваний по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. У пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями пародонтита риск по шкале SCORE составлял, соответственно, 0,3±0,11,

1,4±0,41 и 1,6±0,37 баллов. То есть, число пацентов с высоким риском по шкале SCORE с утяжелением хронической воспалительной патологии пародонта повышалось.

Сердечно-сосудистые заболевания, занимающие лидирующее место как в структуре заболеваемости, так и в структуре смертности, в большинстве случаев обусловлены атеросклерозом. В настоящее время процесс атеросклероза рассматривается как системный воспалительный процесс, развивающийся в эндотелии артерий и артериол различных сосудистых бассейнов (Fong I.W., 2000; ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD (2013)). Особенностями этого атеросклеротического воспаления является абсолютно достоверно установленная взаимосвязь с влиянием кардио-метаболических факторов риска и недоказанная окончательно взаимосвязь с влиянием микробных агентов (Diomedi М. et al., 2006). Наличие хронических воспалительных заболеваний, особенно имеющих в патогенезе выраженные проявления иммунного воспаления, в настоящее время рассматривается как возможный фактор риска раннего атеросклероза. В рекомендациях Европейской Ассоциации кардиологов, 2011 г., по диагностике и лечению дислипидемий пациентов с хроническими иммуно-воспалительными процессами рекомендуется рассматривать как группу высокого риска, требующую более активной первичной профилактики атеросклероза (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2011)).

В 2012 г. обновленные рекомендации Европейской Ассоциации кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» посвятили отдельный раздел возможному влиянию хронических воспалительных заболеваний на уровень кардиоваскулярного риска и необходимости их выявления и своевременной коррекции. В этом разделе отдельно рассматривается проблема наличия у пациента воспалительных заболеваний пародонта и их возможной взаимосвязи с вероятностью неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Хронические воспалительные заболевания рассматриваются как фактор риска

развития системного воспалительного ответа, лежащего в основе развития в том числе и атеросклероза сосудов.

Одним из возможных патогенетических механизмов формирования атеросклеротических изменений сосудов у лиц с воспалительными заболеваниями тканей пародонта является активация системного воспаления с выраженными иммунопатологическими сдвигами в ответ на инвазию токсинов и антигенов, вырабатываемых пародонтопатогенной микрофлорой [88]. В настоящее время ряд исследований с использованием современных методов иммуноферментного анализа подтверждают наличие патологических микроорганизмов в атеросклеротической бляшке сосудов. Причем, многие из этих микроорганизмов относятся к пародонтопатогенной флоре. В атеромах выявлены РогрИуготопаБ §т§гуаПз, ТаппегеПа АзгвуШег^з, Р. в^гуаПз, патогенная роль которых в развитии воспалительных заболеваний пародонта установлена [159].

Для выявления и характеристики атеросклеротических изменений стенки сонных артерий была определена толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии. Индекс интима-медиа, определяемый по данным ультразвукового дуплексного сканирования, относится к ключевым показателям, характеризующим развитие атеросклеротического процесса и ремоделирования сосудов [218]. Кроме того, в работе проводили оценку сопряжения между степенью тяжести пародонтита и выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий. Как известно, ткани пародонта снабжаются артериальной кровью, главным образом, из ветвей наружной сонной артерии. В результате было установлено, что ТИМ в сонных артериях, общее число атеросклеротических бляшек, степень стеноза справа и слева статистически значимо повышались по мере утяжеления воспалительного поражения пародонта.

Функции эндотелия заключаются в поддержании тонуса сосудов соразмерно

действию физических и химических факторов (баланс между вазодилатацией и

вазоконстрикцией), анатомического строения сосудов (ремоделирование либо

ингибирование факторов пролиферации), местного воспаления (синтез про- и

противовоспалительных факторов), гемостаза: секреция и ингибирование

143

факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов [162]. От реализации сосудистых феноменов, - ауторегуляции кровотока в органах, гиперемии в ответ на механические и химические стимулы - зависит реализация функций организма [191]. На начальных этапах ремоделирование сосудов можно рассматривать как адаптивный процесс на изменение гемодинамических условий, активности тканевых и циркулирующих вазодилатирующих и вазоконстрикторных гуморальных факторов (Аккег I. е1 а1., 2010). В последующем структурные повреждения сосудов нарастают, ограничивают сосудистый просвет и проявляются нарушениями кровоснабжения тканей и систем с ограничением их функций [175].

Эластичность сосудистой стенки является интегративным реографическим показателем, выраженность которого складывается из таких свойств как податливость, растяжимость и жесткость. Податливость определяется изменением напряжения сосудистой стенки и зависит от объема крови и давления. Напряжение сосудистой стенки зависит в основном от соотношения между эластиновыми и коллагеновыми волокнами. При преобладании коллагеновых волокон артериальная стенка более жесткая, и наоборот, если преобладают эластиновые волокна - артериальная стенка более мягкая и податливая. Растяжимость сосуда зависит от способности диаметра сосуда изменяться в ответ на изменение внутрисосудистого давления. Обратной величиной растяжимости является жесткость. Растяжимость артериальной стенки оценивается с помощью скорости пульсовой волны [78].

Снижение эластичности и повышение жесткости сосудистой стенки является

независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости. Начиная с

2007 года, измерение СРПВ по рекомендации Европейского общества гипертонии

и кардиологии включено в обязательную процедуру при определении

кардиоваскулярного риска и оценки поражения органов-мишеней [194].

Систолический выброс крови в аорту создает идущую вперед волну давления,

которая отражается в любой точке артериального дерева (отраженная волна). У лиц

с растяжимыми артериями отраженная волна возвращается в восходящую аорту в

144

период диастолы, не накладывается на систолу и не влияет на показатели диастолического давления, постнагрузку левого желудочка и коронарную перфузию (Weber Т., et al 2008). Индекс аугментации- это математически рассчитанный показатель, отражающий степень подъема давления в артерии после возвращения отраженной волны. Повышение жесткости артериальной стенки приведет закономерно к возрастанию индекса аувгментации. Индекс аугментации, как и СРПВ, признаны независимыми предикторами кардиоваскулярной смертности [201].

У пациентов с хроническим пародонтитом для оценки сосудистого тонуса было предпринято определение СРПВ. В работе было установлено повышение СРПВ, а следовательно, повышение жесткости сосудистой стенки по мере повышения тяжести хронического пародонтита. Так, у пациентов легкой, средней и тяжелой степеней хронического пародонтита СРПВ составляла соответственно 9,7±0,45 м/с, 10,3±0,26 м/с и 11,4±0,39 м/с. В контрольной группе данный показатель имел величину 10,3±0,46 м/с. По мере утяжеления воспалительного поражения пародонта амплитуда ЭЗВД снижалась. Если в контрольной группе амплитуда ЭЗВД составила 11,6±0,48%, то при легкой, средней и тяжелой степенях пародонтита изучаемая величина составила соответственно 11,6±0,75%, 10,7±0,6% и 8,7±0,42%. Такую динамику эндотелий-зависимого расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки можно объяснить развитием эндотелиальной дисфункции по мере повышения выраженности системного воспалительного ответа на бактериальное воспаление в пародонте.

Лицевая и подбородочная артерия принадлежат бассейну наружной сонной артерии и косвенно участвуют в кровоснабжении тканей пародонта. Атеросклеротические изменения стенки сонных артерий могут сказаться на региональном кровоснабжении пародонта посредством лицевой и подбородочной артерий. С помощью ультразвукового допплерографического исследования проводили оценку состояния гемомикроциркуляции в этих артериях. С повышением тяжести хронического пародонтита было установлено ограничение артериального кровотока слева по a.facialis и а. submandibularis.

По мере утяжеления хронического пародонтита отмечены изменения состояния микроциркуляции, обусловленные повышением периферического сосудистого сопротивления, формирующейся эндотелиальной дисфункцией артериальной сети тканей пародонта и изменениями вегетативной регуляции тонуса сосудов. Эти процессы, в свою очередь, способствуют изменению эластических свойств сосудистой стенки и снижению активности кровотока в тканях пародонта. При капилляроскопии различия в микроциркуляторном обеспечении у пациентов клинических групп в основном проявлялись в изменении плотности капиллярной сети, линейной скорости кровотока в артериальном и венозном отделах, объемной скорости кровотока в венозном отделе.

При лазерной допплеровской флоуметрии интенсивная гиперемия десны была выявлена при пародонтите средней тяжести. Адаптивные возможности микроциркуляции изменялись и интенсивность микроциркуляции в десне и ее изменчивость снижались по мере утяжеления патологии пародонта.

Возможным патогенетическим фактором увеличения кардиоваскулярного риска у пациентов с заболевания пародонта является активация провос-палительных и противовоспалительных систем [32]. Нами было установлено повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка как одного из доказанных биохимических маркеров выраженной атеросклеротической эндотелиальной дисфункции.

Большинством исследователей признается, что накопленная в настоящее время доказательная база данных не позволяет однозначно трактовать наличие воспалительных заболеваний пародонта в качестве установленного фактора кардиоваскулярного риска. Но в то же время в международных протоколах, посвященных проблеме профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, отмечается необходимость своевременного выявления и оптимальной коррекции пародонтита, как и других иммуновоспалительных заболеваний [20,47,122].

К иммунологическим маркерам, клиническое значение которых в последние

годы является предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии,

относятся белки острой фазы воспаления - провоспалительные цитокины, такие как

146

фактор некроза опухоли-а, интерлейкины 1, 6 и 8. Провоспалительные цитокины, будучи главными факторами формирования воспалительного ответа, одновременно играют важную роль в реализации таких процессов, как гиперкоагуляция крови. В свою очередь, гиперкоагуляция вызывает и такие патологические явления как развитие гиперлипидемии, нарушение регуляции сосудистого тонуса, формирование эндотелиальной дисфункции, развитие острого коронарного синдрома, развитие отрицательного инотропного эффекта и ремоделирования сердца.

Провоспалительные цитокины в процессе реализации воспаления вызывают сосудистые изменения при иммуновоспалительных заболеваниях, поскольку способствуют деградации внеклеточного матрикса медии сосудистой стенки, активации апопотоза и других форм гибели миоцитов [1]. В силу того, что миоциты сосудистой стенки являются терминально дифференцированными клетками, их потеря при воспалении сосудистой стенки в значительной степени определяет нарушения сократительной способности артерий, появление ригидности, жесткости сосудистой стенки [50]. После гибели гладкомышечных клеток в сосудистой стенке активируется фиброз [185]. Активные формы кислорода, генерируемые лейкоцитами, запускают оксидативный стресс, которому отводят ключевую роль в индукции апоптоза гладкомышечных клеток и ремоделировании сосудов [211].

Цитокинобусловленные сосудистые изменения при хроническом пародонтите могут являться одной из основных причин возникновения и прогрессирования ремоделирования сосудов [20,29,35,49,59]. В нашей работе из провоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим пародонтитом по сравнению с контрольной группой было отмечено многократное повышение

ИЛ-6.

В качестве посредника между системным воспалением сосудистой стенки

вследствие хронического течения генерализованного пародонтита и

атеросклерозом могут выступать нарушения липидного обмена. При уменьшении

способности поврежденного эндотелия к репарации и продолжающемся

147

хроническом воспалении сосудистой стенки зона повреждения становится ареной

взаимодействия инфекционного агента и защитных реакций. Одним из них

результатов этого является формирование клеточных инфильтратов. Причем,

инфильтрирование сосудистой стенки происходит иммунокомпетентными

клетками. Последствия клеточного инфильтрирования не ограничиваются

неполноценностью фагоцитирующей способности моноцитов, дополнительно

нарушается активность внутриклеточных ферментов, в том числе и

холестеролэстеразы. Это является причиной накопления холестерина в моноцитах

и их превращения в пенистые клетки, которые в дальнейшем разрушаются. Их

возникновение расценивается как следствие фагоцитирования холестерина.

Холестерин проникает в зону поврежденного воспалением эндотелия. В ответ на

это увеличивается отложение холестерина, образуются липидные пятна,

фибриллярные структуры. Поэтому первоначально защитная функция холестерина

трансформируется в патогенный фактор, а липидное пятно - как морфологическое

проявление долипидно - липидного этапа атерогенеза - превращается в

атеросклеротическую бляшку. Ее формирование является началом этапа

доброкачественной атеросклеротической бляшки, который характеризуется

возможностью изменений функциональной системы регуляции сосудистых

функций. Компонентами этой системы являются простациклин, оксид азота,

эндотелии, эндотелиальный релаксирующий фактор, аденозин,

ангиотензинпревращающий фермент. Патологическое состояние системы ведет к

извращению ответной реакции сосуда на метаболический запрос. Изменения

системы регуляции сосудистой функции трансформируют долипидно-липидную

стадию атеросклероза в стадию доброкачественной атеросклеротической бляшки.

Злокачественность атерогенеза нередко определяется образованием тромба в зоне

атеросклеротической бляшки. Первой реакцией системы тромбогенеза на

повреждение эндотелия является фиксация в этой зоне тромбоцитов, что играет

роль своеобразного патогенного фактора. При интенсивном воспалении

сосудистой стенки увеличивается образование тромбоксана, активность которого

превышает антитромбогенные возможности простациклина и других

148

антитромбогенных факторов. Возникновение и увеличение размеров тромба при недостаточности фибринолиза ведет к перекрытию кровотока или его ограничению, что вместе со спастическими реакциями ведет к сосудистым катастрофам [92,109,110].

У пациентов по мере утяжеления пародонтита наблюдается усугубление атерогенных нарушений липидного спектра крови: происходит понижение в крови уровня АПО А1 и повышение содержания АПО В, участвующих в транспорте триглицеридов и холестерина. АПО А1 является основным белком ЛПВП, участвует в транспортировке триглицеридов и обратном транспорте холестерина с периферии, включая стенки сосудов, в печень. Пониженный уровень АПО А1 в крови признан маркером атеросклероза. Аполипопротеин В (АПО В) является структурным белком ЛПНП, участвует в транспорте триглицеридов из кишечника в жировые клетки. Его повышенный уровень является маркером атеросклероза коронарных сосудов. Чем больше в сыворотке крови АПО А1 и меньше АПО В, тем ниже вероятность развития сердечно-сосудистой патологии [12, 45,46, 92,110].

Кроме того, необходимо отметить повышение уровня общего холестерина у пациентов с тяжелой степенью хронического пародонтита по сравнению с контрольной группой (5,8±0,16 ммоль/л против 5,3±0,2 ммоль/л), повышение ЛПНП у пациентов со средней степенью заболевания (4,1±0,17 ммоль/л) по сравнению с пациентами, страдающими пародонтитом легкой степенью (3,7±0,17 ммоль/л) и пациентами контрольной группы (3,6±0,2 ммоль/л).

Таким образом, изменения липидного спектра крови являются дополнительным патогенетическим звеном, усиливающим связь между выраженностью воспалительных изменений пародонта, системной воспалительной реакцией и атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки артерий.

В работе с помощью логистического регрессионного анализа были выявлены

факторы, ассоциированные с повышением тяжести пародонтита.

Прогрессирование хронического пародонтита было сопряжено с системной

воспалительной реакцией (уровнем С-РБ), ограничением циркуляторно-

метаболического обеспечения тканей пародонта (по результатам УЗИ а./аЫаШ и

149

a.siibmanciibularis, ЛДФ), снижением вазодилататорной активности сосудов, нарушениями липидного спектра крови, выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий, курением, возрастом, абдоминальным ожирением. Из перечисленных сосудистых факторов с прогрессированием хронического пародонтита наиболее тесно были связаны выраженность системной воспалительной реакции, интенсивность микроциркуляции пародонта, нарушения липидного спектра крови.

Полученные результаты показали, что провоспалительная цитокинемия у пациентов хроническим пародонтитом является дополнительным фактором ремоделирования сосудов, действие которого опосредуется через воспалительные процессы в сосудистой стенке и повреждение эндотелия. Таким образом, развитие тяжелых форм генерализованного пародонтита сопровождается структурным повреждением эндотелиоцитов с необратимым угнетением функционального состояния, что ассоциировано с повышением уровня провоспалительных цитокинов в плазме крови.

По итогам изучения факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хроническим пародонтитом был разработан алгоритм ведения пациентов. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени необходимо определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE. При величине риска 5 баллов и более необходимо направление пациента к терапевту для проведения комплексное обследование, включающее определение:

1. липидного спектра крови, включая определение АПО AI и АПО В в крови;

2. маркеров системного воспаления - hs -CRP и ИЛ-6 в крови;

3. ультразвуковое исследование сонных артерий с определением ТИМ, наличия атеросклеротических бляшек, степени стеноза сонных артерий;

4. амплитуды эндотелийзависимой вазодилатации в плечевой артерии при окклюзионной пробе;

5. определение интенсивности микроциркуляции пародонта путем лазерной допплеровской флуометрии;

6. определение соотношения: окружность талии / окружность бедер - для выявления абдоминального ожирения;

7. наличие в анамнезе курения, артериальной гипертензии.

Наличие отклонений при обследовании требует направления пациента к кардиологу для назначения соответствующего лечения и коррекции факторов риска.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при развитии системной воспалительной реакции и превышении hs -CRP в крови уровня 3,4 мг/л, нарушениях липидного обмена и снижении содержания АЛО AI в крови ниже 170 мг/дл, повышении АПО В выше 107 мг/дл, риск развития тяжелой степени поражения пародонта и развития осложнений ССЗ высокий. Совместно с кардиологом для снижения риска необходимо предпринять меры по модификации нарушений липидного обмена и системного воспаления.

Таким образом, наличие хронического генерализованного пародонтита можно рассматривать как фактор, усугубляющий течение ССЗ, и, возможно, предрасполагающий к возникновению ССЗ. Эффективное лечение воспалительных заболеваний пародонта имеет не только местные благоприятные последствия, но и направлено на снижение кардиоваскулярного риска.

выводы

1. Полученные результаты позволяют расценивать воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) в качестве одного из дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на основании того, что по мере утяжеления хронического генерализованного воспалительного процесса в пародонте кардиоваскулярный риск (КВР) повышается, соответственно, на 8,8% при средней степени пародонтита и на 13,3% при тяжелой степени пародонтита (Р=0,04).

2. По мере прогрессирования тяжести хронического пародонтита повышается жесткость сосудистой стенки, снижаются эндотелийзависимые вазодилататорные резервы системных сосудов, усугубляются атеросклеротические изменения сонных артерий в виде увеличения ТИМ, увеличивается количество атеросклеротических бляшек, нарастает стеноз.

3. Увеличение ТИМ сонных артерий, уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии по мере утяжеления пародонтита сопровождается ограничением кровотока в лицевой и подбородочной артериях и характеризуется повышением индекса резистентности и систоло-диастолического отношения скоростей, ухудшением микроциркуляторного обеспечения тканей пародонта.

4. С повышением тяжести пародонтита наблюдается формирование более выраженных атерогенных нарушений липидного спектра крови по сравнению с пациентами с интактным пародонтом: повышение уровня общего холестерина и ХС ЛПНП, понижение в крови уровня аполипопротеина А1 (АПО А1) и повышение содержания аполипопротеина В (АПО В).

5. Риск прогрессирования пародонтита и развития сердечно-сосудистых заболеваний сопровождается развитием системной воспалительной реакции и характеризуется изменением Из-СЯР в крови выше 3,4 мг/л.

6. Высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с

хроническим пародонтитом наблюдается при превышении уровня Ьз-СЯР в крови

3,4 мг/л, снижении содержания АПО А1 в крови менее 170 мг/дл, превышении АПО

152

В 107 мг/дл. В тех случаях, когда у пациентов выявляются перечисленные изменения, их необходимо направлять к кардиологу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в целях предупреждения прогрессирования пародонтита и риска развития ССЗ наряду с проведением лечебных вмешательств на пародонте в соответствии с имеющимися схемами лечения необходимо мониторировать состояние липидного обмена, определять содержание воспалительного маркера hs-CRP в крови и оценивать состояние микроциркуляции в тканях пародонта.

2. У пациентов с пародонтитом и высоким риском ССЗ необходимо оценивать уровень hs-CRP, состояние липидного обмена, измерять ТИМ сонных артерий, учитывать уровень микроциркуляции пародонта. В случае обнаружения перечисленных изменений следует в индивидуальном порядке направлять пациентов к кардиологу для проведения мер по снижению модифицируемых ФР с целью последующей коррекции кардиоваскулярного риска.

3. Факторами риска тяжелого течения хронического пародонтита и развития ССЗ являются высокий риск по шкале SCORE, возраст (у мужчин возраст старше 45 лет, а у женщин - старше 55 лет), артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, курение, дислипидемия, системное воспаление, сосудистая дисфункция и нарушение микроциркуляции пародонта, что требует от стоматологов и кардиологов совместных усилий по их модификации.

4. Учитывая, что хронический пародонтит тяжелой степени ассоциирован с высоким кардиоваскулярным риском и является дополнительным фактором риска развития ССЗ через системное воспаление, кардиологам при обследовании и ведении пациентов с высоким риском развития ССЗ следует рекомендовать направлять таких пациентов к врачу -стоматологу для обследования на предмет выявления воспалительных заболеваний пародонта.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Авраамова, Тамара Васильевна, 2015 год

Список литературы:

1. Александрова Ю.Н. О системе цитокинов. // Педиатрия. — 2007. — № 3. — С. 125-127.

2. Андреевская Е.М., Минушкина JI.O. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в перименопаузе: значение определения высокочувствительного С-реактивного белка // Российский медицинский журнал, 2014. -№1.-С.22-26.

3. Арьева Г.Т., Соловьев М.М., Арьев А.Л., Рыжак Г.А. Этиопатогенетические ассоциации заболеваний пародонта, соматической терапевтической патологии, коморбидных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста: аналитический обзор часть 1. Ассоциации заболеваний пародонта с соматической терапевтической патологией у пациентов пожилого и старческого возраста Успехи геронтологии, 2014. - №3.- С.560-565.

4. Байракова Ю.В., Баздырев Е.Д., Казачек Я.В., Каличенко H.A. с соавт. Прогностическая роль С-реактивного белка в прогрессировании атеросклероза через год после коронарного шунтирования // Кардиология, 2013.- №6.- С.40-45

5. Барер, Г.М. Исследование показателей слюны в диагностике и оценке эффективности лечения пародонтита / Г.М. Барер, Т.П. Вавилова, A.C. Туманов IV Междунар. конф. челюст.-лицевых хирургов и стоматологов : материалы ф.-СПб., 1999.- С. 21-22.

6. Богатырева, A.M. Состояние гемодинамики в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и ишемической болезнью сердца: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2010. - 23 с.

7. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. Учебник. М.: Медицина. - 2001. -736 с.

8. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н.,

Загребельный A.B., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Деев А.Д., Андреенко ЕЛО.,

Ершова А.И., Мешков А.Н., Мясников Р.П., Сердюк С.С., Харлап М.С., Базаева

Е.В., Козьминский А.Н., Мосейчук К.А., Кудряшов E.H. Регистр

кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-

157

сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014. - № 6.- С.44-50.

9. Бойцов С. А. Структура факторов риска, поражений органов - мишеней и метаболических изменений у пациентов артериальной гипертензией в различных возрастных группах / С. А. Бойцов // Кардиология. - 2009.- №4. - С. 19-24.

10. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. - 192 с.

11. Буланников А.С. Заболевания пародонта. Клиника, диагностика и лечение //Медицинская помощь. - 2005.-№ 4.-С.21-24

12. Васюк Ю.А., Янушевич О.О., Полторак Н.А. Влияние воспаления в пародонте на развитие острого коронарного синдрома. Медицина критических состояний, 2005. - № 5.- С.30-31

13. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. М.: Интер - Весы, 1993. 208 с.

14. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические основы проблемы // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт». - 2001. - Вып. 1. - С. 34-40.

15. Власов, В.В. Доказательная медицина как способ решения проблем // Медицинская кафедра. - 2003. - № 3. - С. 40-41.

16. Власова Э.Е. и др. Антитела против Chlamydea pneumonia в сыворотке крови пациентов ишемической болезнью сердца и риск развития осложненного поражения коронарных артерий // Кардиология. - 2006. - № 1. - С. 8-13

17. ВОЗ. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень № 317. Январь 2015 г.

18. Воробьева О.Д., Денисенко М.Б., Иванова А.Е. и др. Демографический ежегодник России: Стат. сб./ Росстат. - М., 2012. - 535 с.

19. Генкин А.А., Гублер Е.В. Применение последовательного статистического

анализа для дифференциальной диагностики и использование этого метода для

158

различения двух форм ожоговой болезни. // Применение математических Гринхальх методов в биологии и медицине. Д., Изд-во ЛГУ, 1964 Вып. I, с. 174185. Т. Гринхальх. Основы доказательной медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

20. Горбачева, И. А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Стоматология. -2004.-№3.-С. 6-11.

21. Горбачева, И.А. Комплексные подходы к лечению пациентов с сочетанными заболеваниями внутренних органов и воспалительными поражениями пародонта: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.05, 14.00.21 / И.А. Горбачева. - Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. - СПб., 2004. - 46 с.

22. Григорьян A.C., Рахметова С.Ю. Микроорганизмы при заболеваниях пародонта// М.: Гэотар - Медиа, 2007. — 56 с.

23. Гринин В.М., Васюк Ю.А., Янушевич О.О., Полторак H.A. Роль хронического пародонтита при ишемической болезни сердца в течении основного заболевания // Ортодонтия, 2007. - № 2.-С.15-17.

24. Грудянов А.И. Обследование лиц с заболеваниями пародонта // Пародонтология. - 1998. - № 3. - С.8-12.

25. Грудянов А.И. Заболевания пародонта / А.И. Грудянов. —М.: Мед. информ. агентство, 2009. —219 с.

26. Грудянов А.И., Стариков H.A. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта // Пародонтология. - 1998.- №2(8).- С. 6-17 =

27. Грудянов А.И., Овчинникова В.В. Воспалительные заболевания пародонта как фактор риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова// Стоматология. — 2007. — №5. — С.76-78.

28. Грудянов, А. И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта // А. И. Грудянов, Е. В. Фоменко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2010. - 96 с.

29. Гусев Е.Ю. С - реактивный белок: патогенетическое и диагностическое значение. // Уральский медицинский журнал, 2014. - № 1.-С.113-121.

30. Данилевский Н.Ф., Борисенко A.B. Заболевания пародонта. М.: Здоровье, 2000,- 464с.

31. Деньга, О.В. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплекса адаптогенов и физических факторов на биохимические параметры ротовой полости у пациентов хроническим катаральным гингивитом / О.В. Деньга, Д. Д. Жук, O.A. Макаренко // Вюник стоматологи. - 2004. - № 4. - С. 3-8.

32. Дзгоева М.Г. Функциональное состояние пародонта у пациентов с первичной артериальной гипертензией: автореф. дис. на соискание уч. степени, канд. мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматология» / М.Г. Дзгоева. — Владикавказ, 2006. — 23 с.

33. Дмитриева J1. А. Пародонтит / JI. А. Дмитриева. —М.: МЕДПресс-информ, 2007. — 504 с.

34. Евдокимов, А. И. Атеросклероз в этиологии и патогенезе пародонтоза / А. И. Евдокимов, Е. В. Малько // Актуальные проблемы в стоматологии. - 1972. - С. 8385.

35. Елисеева А.Ф., Цимбалистов A.B., Шторина Г.Б. Клиническая оценка состояния пародонта на фоне ишемической болезни сердца и без нее // Институт стоматологии, 2011. - № 3.-С.70-71.

36. Елисеева А.Ф., Цимбалистов A.B., Шторина Г.Б. Роль смешанной инфекции в развитии хронического генерализованного пародонтита и ишемической болезни сердца //Институт стоматологии, 2012. - №2.-С.78-79.

37. Заболотный, Т.Д. Особенности клинического течения, комплексное лечение и профилактика заболеваний пародонта при сердечно-сосудистой патологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / Т.Д. Заболотный; Киев, д. ин-т им. A.A. Богомольца. - Киев, 1992. - 48 с.

38. Загнат, В.Ф. Изучение связи признаков воспаления пародонта с изменениями микробного содержимого пародонтального кармана по данным микроскопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / В.Ф.Загнат ; НПО соматология». - М., 1992.-23 с.

39. Зволинская Е.Ю., Александров A.A. Оценка риска развития сердечнососудистых заболеваний у лиц молодого возраста. - Кардиология. -2010; Т.8. -С.37-47.

40. Ивасенко, П.И. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике // Ивасенко, П.И. Вагнер В.Д. и соавт. М.:БПВ.-2014. -67с.

41. Иванюшко, Т.П. Комплексное изучение механизмов развития хронического воспаления при пародонте // Стоматология. - 2000.-№4.-С. 13-16.

42. Иващенко, Ю.Ю. Оценка клинико-лабораторных показателей у пациентов с патологией зубочелюстной системы на фоне ишемической болезни сердца: автореф. дис.... канд. мед. наук : 14.00.46, 14.00.21 // Саратов, мед. ун-т. - Саратов,

2006. - 26 с.

43. Казанцева, Р.В. Клинико-лабораторный скрининг гипертонической болезни и сахарного диабета на стоматологическом приеме: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.21 //Омск, 2006.-26 с.

44. Канканян, А.П. Болезни пародонта: Новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А.П. Канканян, В.К. Леонтьев. - Ереван : 1998.-360 с.

45. Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова. «ГЭОТАР-Медиа». Москва 2007, с.43-39.

46. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. М.: 2011. Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2011; 10 (6) - 64 с.

47. Кирсанов, А.И. Механизмы взаимосвязи патологии внутренних органов и пародонта / А.И. Кирсанов, И.А. Горбачева // Пародонтология. - 1999. - № 1. — С. 35-36.

48. Кобалава Ж.Д., Озова Е.М. Профилактика прогрессирования атеросклероза: результаты исследования METEOR // Клиническая фармакология и терапия. -

2007.-N« 3.-С.22-25

49. Ковальчук, JI.B. Роль цитокинов в механизмах развития хронического воспаления в тканях пародонта / JI.B. Ковальчук [и др.] // Иммунология. - 2000. -№ 6. - С. 24-26.

50. Кожанова Т.А. Особенности цитокинового профиля у пациентов артериальной гипертензией с проявлениями ремоделирования сердца // Таврический медико-биологический вестник. 2010. -Т.13. -№1 (49). -С. 102-104.

51. Копейкин, В.Н. Ортопедическая стоматология: учебник / В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.

52. Косенко К.Н. и соавт. Микробные ассоциации пародонтального кармана у пациентов генерализованным пародонтитом // Вюник стоматологи. -2000. -№3.-С. 10-13.

53. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель - Самара: СамГМУ. -2000.-116 с.

54. Кречина Е.К. Нарушение микроциркуляции в тканях пародонтоза при его заболеваниях и клинико-функциональноеобоснование методов их коррекции: Автореф. дис., к.м.н.-М., 1996.43

55. Кречина Е.К., Козлов В.И., Маслова В.В. / Е.К. Микроциркуляция в тканях десны пародонта: руководство / М.: Гэотар Медиа, 2007. -75 с.

56. Кречина, Е.К., Рахимова Э.Н. Оценка нарушений гемодинамики тканевого кровотока в тканях десны в норме и при заболеваниях пародонта по данным ультразвуковой допплерографии // Стоматология. - 2005. - Т. 84, № 5. - С. 24-27.

57. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. - М., 1999.-228 с.

58. Кулаков A.A. Роль защитных факторов организма в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта / A.A. Кулаков, O.A. Зорина, O.A. Борискина // Стоматология. — 2010. —Т.89, №6. — С.72-77.

59. Кузин, М.И., Синдром системного ответа на воспаление. Хирургические болезни / Кузин, М. И., Шкроб О. С, Кузин Н. М. — 3 издание. — М.: Медицина, 2002. —С. 13-22. —784 с.

60. Курякина, H.B. Изменение показателей общего иммунитета в различные сроки после курса комплексного лечения у пациентов пародонтитом на фоне сахарного диабета / Н.В. Курякина // Пародонтология. - 2000. - № 1. - С. 22-24

61. Курякина, Н.В. Заболевания пародонта / Н.В. Курякина, Т.Ф. Кутепова. - М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 162 с.

62. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии// М.:МИА,-2003,- С.68.

63. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар, 1997. - С. 185-220.

64. Леонова Л.Е. Особенности патогенеза и лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов гипертонической болезнью: автореф. дис.... д-ра. мед. наук. -Перм. гос. мед. акад. - Пермь, 1997. - 36 с.

65. Леонтьев, В.К. Профилактика стоматологических заболеваний / В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов. - М.: Медицина, 2006. - 416 с.

66. Леонтьев, В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К. Леонтьев // Стоматология - 2000. - № 5. - С. 10-13.

67. Леонтьев, В.К., Канканян, А.П. Болезни пародонта: Новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А.П. Канканян, В.К. Леонтьев. - Ереван: Тигран Мец, 1998. - 360 с.

68. Лепилин A.B., Булкин В.А., Ерокина Н.Е. и др. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: учебно-методическое пособие // Саратов, 2003. - 80с.

69. Леус, Л.И. Метод определения степени риска хронического орального сепсиса / Л.И. Леус // Стоматол. журн. - 2001. - № 3. - С. 12-15.

70. Леус, Л.И. Хронический оральный сепсис как фактор риска системных болезней / Л.И. Леус // Здравоохранение. - 2002. - № 2. - С. 26-29.

71. Логинова Н.К. Микроциркуляция в тканях пародонта: I. Динамика функциональной гиперемии // Стоматология. -1998. -Т.Н. №1.- С.25-27.

72. Логинова Н.К., Кречина Е.К., Ермольев С.Н. и др. Функциональная диагностика в стоматологии: теория и практика. Под ред. Н.К. Логиновой. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 120с.

73. Лукиных Л. М., Круглова Н. В. Оптимизация комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта// Медицина: НижГМА.- 2013. -187с.

74. Максимовская, Л.Н., Рощина П. И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина. - 2000.- 240 с.

75. Максимовский, Ю.М. Новый подход к планированию и проведению противомикробной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта / Ю.М. Максимовский, В.А. Багдасарян, Е.В. Володина // Институт стоматологии. - 2008. - № 2. - С. 32-35.

76. Макушева Н. В. Клиническое и диагностическое значение оценки стоматологического статуса у пациентов с атеросклеротическими поражениеями сонных артерий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа., 2011. - 23 с.

77. Маршалок О.И. Клинико-лабораторные особенности состояния органов полости рта у пациентов гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Омск, 2008. - 19 с.

78. Масенко В.П., Орлова Я.А., Кузьмина А.Е.// Влияние жесткости артерий на развитие сердечно-сосудистых осложнений при ИБС. Кардиология 2009; 12. С. 11—17.

79. Мащенко И.С. Заболевания пародонта / И.С. Мащенко. — Днепропетровск: 2003. —271 с.

80. Модина Т.Н. Патогенетические критерии диагностики и лечения различных форм быстропрогрессирующего пародонтита: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -Москва, 2002. - 43 с.

81. Морозова O.A. и др. Индикация микрофлоры человека в норме и патологии с помощью лазерной флюоресценции // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2001. - № 3. - С. 57-60.

82. Нестеров, Ю. И. Атеросклероз: диагностика, лечение, профилактика / Ю. И. Нестеров. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. - 254 с. 137.

83. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, JIM. Цепов. - М.: Медпресс-информ, 2003. - 506 с.

84. Огаиов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина. - Т. 12. -№6.- 2009.- С. 3-7.

85. Орехова, JI. Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Орехова Людмила Юрьевна. - СПб., 1997. - 34 с.

86. Орехова Л.Ю. Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта при диабете / Л.Ю. Орехова, Э.С. Оганян, М. Я. Левин // Стоматология нового тысячелетия: сб. тезисов. —М.: Авиаиздат, 2002. — С. 183-184.

87. Орехова Л.Ю., Гудкова А.Я., Бармашева A.A. Влияние хронической сердечной недостаточности на состояние микроциркуляции в полости рта и основные показатели стоматологического здоровья // Пародонтология. - 2010.-№ 2.-С.70-75.

88. Орехова Л.Ю., Попов Д.А., Горбачева И., Сычева Ю., Кузнецов Е.И. Особенности дифференциальной диагностики ИБС, стенокардии в практике врача-стоматолога // Пародонтология.- 2009.-№ 4.-С.22-25.

89. Орлова Н.В., Чукаева И.И., Алешкин В.А., Новикова Л.И., Речнова Н.П., Евдокимов Ф.А., Солошенкова О.О. Изучение влияния воспаления на прогноз острой кардиоваскулярной патологии. Пути коррекции. Российский кардиологический журнал, 2009. - № 5.- С.30-34.

90. Пасечник A.B. Пародонтит и метаболические нарушения: учебно-методическое пособие / А. В. Пасечник, Е. Г. Моисеева, В. А. Фролов, Г. А. Дроздова. - М.: Российский Университет дружбы народов, 2011. - 30 с.

91. Пашков, К. А. Зубоврачевание и стоматология в России IX-XX веков. Основные направления развития / К. А. Пашков. - М.: МГМСУ, 2007. - С.

92. Перова, Н.В. Метаболические нарушения в патогенезе атеросклероза и методы их коррекции. // Перова Н.В. Метельская В.А. '.Учебное пособие. М.-2008.-64с.

93. Плечев, B.B. Очерки сердечно-сосудистой хирургии / В.В. Плечев, Р.П. Козленке - Уфа, 2002. - 262 с.

94. Полторак, H.A. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с ишемической болезнью сердца : автореф. дис.... канд. мед. наук : 14.00.21 / Моск. гос. мед.-стоматол. ун-т. - М., 2007. - 36 с.

95. Приемский В.Е. Состояние капилляров десны у людей различного возраста в норме и у пациентов пародонтитом: автореф. дис.... канд. мед. наук-Кемерово, 1968 .-24с.

96. Пузин М.Н., Котова М.А. Клинико-экспериментальное исследование при хроническом генерализованном пародонтите и коррекция коморбидных симптомов // Клиническая неврология. - 2014 - № 2.- С.3-7.

97. Робустова, Т.Г. Хронический апикальный периодонтит, причинно-следственная связь очагов инфекции с сопутствующими заболеваниями / Т.Г. Робустова, A.B. Митронин // Рос. стоматол. журн. - 2007. - № 1. - С. 38-41.

98. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. - М.: МЕД - Пресс - информ, 2007. -224 с.

99. Русакова И.В. Оценка состояния стоматологического здоровья населения Свердловской области и факторов, влияющих на развитие основных стоматологических заболеваний: автореф. дис.... канд. мед. наук - Екатеринбург. -2008 - 23 с.

100. Рыбаков, А.И. Одонтогенный сепсис / А.И. Рыбаков, В.М. Безруков, A.A. Кулаков // Веста. Акад. мед. наук СССР. - 1983. - № 8. - С. 14-17.

101. Самойленко, A.B. Дисбаланс в системе цитокинов пациентов генерализованным пародонтитом и его коррекция цитокинотерапией / A.B. Самойленко, И.С. Мащенко, А.Ю. Макаревич // Соврем, стоматология. - 2001. -№ 1. - С. 41-43

102. Сафаров, Т.Х. Патогенетические аспекты и особенности терапии заболеваний пародонта у пациентов с хронической патологией желудочно-кишечного тракта: автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 1986. - 35 с.

103. Сечко О.Н., Зорян Е.В., Цветкова М.С., Шарагин Н.В. Сравнительная эффективность нестероидных противовоспалительных средств в комплексном лечении заболеваний пародонта// Стоматология. - 1998.-Т.77.№3. - С.22-24.

104. Симчера В.М. Методы многомерного анализа статистических данных. М.: Финансы и статистика. 2008. -400 с.

105. Симчера В.М. Статистика. М.: Финансы и статистика. 2005. -428 с.

106. Страус Ш.Е. и соавт. Медицина, основанная на доказательствах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -529 с.

107. Строганов Д.В.., Балдин A.B., Криницин В.В. Прикладные задачи статистического анализа. Комплексное использование компьютерных методов статистической обработки данных // М.: МГТУ ГА. 1998. -52 с.

108. Суслина, З.А. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения / З.А Суслина, М.М. Танашян, О.В. Лагода // Атеротромбоз. - №2 (3).- 2009.С.60-67

109. Титов, В.Н. Холестерин сыворотки крови: методические аспекты и диагностическое значение / В.Н. Титов, М.Г. Творогова, C.B. Никитин // Клиническая диагностика. - 1992. - № 3. - С. 45-51.

110. Ткачева О.Н. Основные принципы профилактики и лечения тромбозов / Ткачева О.Н. // М.: Медицина. - 2010. - 208с.

111. Трухан, Д. И. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов / Д. И. Трухан, И. В. Викторова. - М.: Практическая медицина, 2012.-208 с.

112. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Принципы применения антибиотиков в современной стоматологии // Стоматология для всех. -1999.-№1,-С. 24-27.

113. Фоменко Е.В. Применение бактерийных препаратов в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.21 / Фоменко Е.В.- М.,2004. - 23с.

114. Царев В.Н., Бокерия Л.А., Саркисян М.А., Муратов P.M., Шамсиев Г.А.,

Акиншина А.О. Результаты бактериологического исследования у пациентов,

167

перенесших операцию на открытом сердце. //Медицина критических состояний.- 2009.-N4.-C. 15-20.

115. Цепов, JI.M. Цитокины как новое направление в иммунокоррекции при воспалительных заболеваниях пародонта (обзор литературы) / JI.M. Цепов // Пародонтология. - 1999. - № 1. - С. 30-32.

116. Цепов, J1. М. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта / JI. М. Цепов, А. И. Николаев, Е. А. Михеева. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 272 с.

117. Чазов, Е.И. Как повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний? / Е.И. Чазов // Здравоохранение. - 2004. - № 3. - С. 3-5.

118. Чернух, А. М. Воспаление //А. М. Чернух. - М.: Медицина, 1979.-448 с.

119. Чукаева И.И., Ахматова Ф.Д. Обследование по раннему выявлению заболеваний и факторов риска. Часть 1. Справочник поликлинического врача, 2014. - № 9.-С.4-9.

120. Шалак, О.В. Роль очагов одонтогенной инфекции в формировании метаболического статуса организма у пациентов с сопутствующими сердечно-соудистыми заболеваниями (клинико-лабораторное исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / О.В. Шалак ; С.- Петерб. мед. акад. последиплом. образования. - СПб., 2000. - 21 с.

121. Юдина, H.A. Обоснование патогенетической взаимосвязи стоматологических и общих заболеваний / Н. А. Юдина // Стоматологический журнал. —2004. — №2. — С. 16-19.

122. Юдина H.A., Веялкина H.H., Шерстюк Г.В., Юрага Т.М. Экспериментальное обоснование влияния хронического воспалительного процесса в ротовой полости на развитие ишемической болезни // Медицина. - 2008. - № 4. -С. 78-81.

123. Ярилин, A.A. Система цитокинов и принципы её функционирования в норме и при патологии / A.A. Ярилин // Иммунология. - 1997. - № 5. - С. 7-14.

124. Accarini, R. Periodontal disease as a potential risk factor for acute coronary

syndromes / R. Accarini, M.F. de Godoy // Arq. Brasil. Cardiol. - 2006. -Vol. 87, №5.-P.

168

592-6.

125. Amar, S. Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial dysfunction and systemic inflammation / S. Amar, N. Gokce, S. Morgan [et al.] // Ar-terioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2003. - Vol. 23. - P. 1245-9.

126. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. -Dallas: American Heart Association, 2005. - Vol. 2. - P. 16-20.

127. Ajwani, S. Oral health status, C-reactive protein and mortality: a 10 year follow-up study / S. Ajwani, KJ. Mattila, T.O. Narhi [et al.] // Gerodontology. - 2003. -Vol. 20.-P. 32-40.

128. Bascones-Martinez, P. Matesanz-Perez, M. Escribano-Bermejo, M.A. Gonalez-Moles, J. Bascones-Ilundain, J.H. Meurman A. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature ///Med Oral Patol Oral Cir Bucal. - 2011. - Jan 3. - P. 18-24.

129. Birkedal Hansen, H. Role of cytokines and inflammatory mediators in tissue destruction/H. Birkedal Hansen//J. Periodont. Res. - 1993. - Vol. 28. - P. 500-510.

130. Blake G.J, Ridker P.M. // Inflammatory bio -markers and cardiovascular risk prediction. - J Intern Med. 2002 Oct;252(4):283-94. Review.

131. Borque de Larrea, L. C -reactive protein - detection with sensitive method / L. Borque de Larrea et al. // Klin. Lab. - 1993. - Vol. 39. - P. 55-62.

132. Brunzell J.D., Davidson M., Furberg C.D. et al. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk. Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2008; 31: 811-822.

133. Buhlin K. et al. Risk factors for cardiovascular disease in patients with periodontitis // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, № 23. - P. 2099-2107.

134. Buhlin K. et al. Oral health and cardiovascular disease in Sweden // J. Clin, periodontol. - 2002. - Vol. 29. - P. 254-259.

135. Carlsson, J. Microbiology of plaque-associated periodontal disease / J. Carlsson // Textbook of clinical periodontology / ed. J. Lindhe. - 2-nd ed. - Copenhagen Munksgaard, 1989.-P. 129-152.

136. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M., et al. Non-invasive detection of endothelial disfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992.-340. -P. 1111-1115.

137. Choi J.L. et al. Establishment of Porphyromonas gingivalis heart-shock-protein specific T-cell line from atherosclerosis patients // J. Dent. Res. - Vol. 81. - P. 344-348.

138. Choi J.L. et al. Identification of T-cell epitopes of Porphyromonas gingivalis heat-shock protein 60 in periodontitis // Oral Microbiol. Immunol. - 2004. Vol. 19.-P. 1-5.

139. Conrads, G. Flow cytometry to monitor phagocytosis and oxidative burst of anaerobic periodontopathogenic bacteria by human polymorphonuclear leukocytes / G. Conrads [et al.] // J. Periodont. Res. - 1999. - Vol. 34, № 3. - P. 136-144.

140. Corea, F. Predisposition to carotid atherosclerosis in ICARAS dental substudy / F. Corea, J. Kwan, M.A. Abbas // Stroke. - 2006. - Vol. 38, № 1. -P. 12.

141. Cutler, C.W. Association between periodontitis and hiperlipidemia: cause or effect? / C.W. Cutler et al. // J. Periodontol. - 1999. - Vol. 70. - P. 1429-1434.

142. Danesh, J. Chronic infection and coronary heart disease: is there a link / J. [Danesh, R. Collins, R. Peto // Lancet. - 1997. - Vol. 350. - P. 430A36. 1263. Deinzer, R. Пародонтит. Стресс-фактор риска? / R. Deinzer // Квинтэссенция. - 2000. - № 2. - С. 51-53.

143. Desphande, R.G. Проникновение Porphyromonas gingivalis в эндотериальные клетки аорты и сердца / R.G. Desphande, М.В. Kahn, С.А. Genco // Infectlmmun. -1998.-Vol.66.-P. 5337-5343.

144. DeStefano, F. Dental disease and risk factor coronary heart disease / F. DeStefano, R.F. Anda, H.S. Kahn // BMJ. - 1993. - Vol. 306. - P. 688-691.

145. Desvarieux M. et al. Микрофлора периодонта и толщина интим-медиального отдела стенки сонной артерии: исследование эпидемиологии сосудистых заболеваний и инфекционных процессов в ротовой полости (INVEST) // Circulation. - 2005. - Vol. 111, № 5. - P. 576-582.

146. Desvarieux, M. Periodontal bacteria and hypertension: the oral infections and

vascular disease epidemiology study (INVEST) / M .Desvarieux, R.T. Demmer, D.R.

Jacobs Jr, T. Rundek, B. Boden-Albala, R.L. Sacco, P.N. Pa-papanou // J Hypertens. -

170

2010.-Jul. 28(7).-P. 1413-21.

147. Farman, A.G. The role of the dentist in detection of carotid atherosclerosis / A.G. Farman, T.T. Farman, Z. Khan [et al.] // SADJ. - 2001. - Vol. 56. -P. 549-53.

148. Fives-Taylor, P. Charakteristics of Actinobacillus actinomycetemcomitans invasion of and adhesion to cultured epithelial cells / P. Fives-Taylor, D. Meyer, K. Mintz // Adv. Dent. Res. - 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 55-62.

149. Fleszar, T.I. Tooth mobility and periodontal therapy / T. I. Fleszar, J. W. Knowles, E. C. Morrison et al. // Journal of Clinical Periodoniology. — 1980. — Vol. 7. — P. 495505.

150. Fong I.W. Emerging relations between infectious diseases and coronary artery disease and atherosclerosis. CMAJ 2000; 163:1: P.49-56.

151. Fowler, E.B. Periodontal disease and its association with systemic disease / E.B. Fowler, L.G. Breault, M.F. Cuenin // Mil. Med. - 2001. - Vol. 166, № 1. - P. 85-89.

152. Genco, RJ. Periodontal disease is a predictor of cardiovascular disease in a Native American population / R.J. Genco, S. Chadda, S. Grossi // J. Dent. Res. - 1997. - Vol. 76, Special Issue.-P. 3158.

153. Gmur, R. Interdental supra-gingival plaque - A natural habitat of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Cam-pylobacter rectus and Prevotella nigrescens / R. Gmur, B.Guggenheim // J. Dent. Res. - 1994. - Vol. 73.-P. 1421-1428.

154. Grau A.J. Role of Anti-infective Strategies in the Prevention of Stroke. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2005;7:3:187-195.

155. Gazi, M.I. Characterization of protease activities in Capnocytophaga spp., Porphyromonas gingivalis, Prevotella spp., Treponema denticola and Actinobacillus actinomecetemcomitans / M.I. Gazi [et al.] // Oral Microbiol. Immunol. - 1997. - Vol. 12, №4.-p. 240-248.

156. Grossi S.G.et al. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss // J. Periodontol. - 1994. - Vol. 65. - P. 260-267.

157. Grossi S.G.et al. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss // J. Periodontol. - 1995. - Vol. 66. - P. 23-29

158. Haffajee, A.D. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases / A.D. Haffajee, S.S. Socransky // Periodontology. - 2000. - 1994. - Vol. 5. - P. 78- 111.

159. Hajishengallis G. et al., 2002 Hajishengallis G., Sharma A., Russell M.W., Genco R.J. Interactions of oral pathogens with toll-like receptors: possible role in atherosclerosis. Ann Periodontol 2002;7:1:72-78.

160. Haraszthy V.l. [et al.] Идентификация возбудителей заболеваний периодонта в атеросклеротических бляшках // J. Penodontol. - 2000. - Vol. 71, № 10. - P. 15541560.

161. Hayes, С. Quality assessment and meta-analysis of systemic tetracycline use in chronic adult periodontitis / C. Hayes, A. Antczak Bouckoms, E. Burdick // J. Clin. Periodontol. - 1992. - Vol. 19. - P. 164-168.

162. Hayenes W.G. et al., 2005 Haynes W.G., Ferro C.E., Webb D.J. Physiologic role of endothelin in maintenance of vascular tone in humans. // J. Cardiovasc. Pharmacol. -1995. - Vol.26: Suppl 3. - P. 183-185.

163. Henry C.A, Judy M, Dyer B, Wagner M, Matthews J.L. Sensitivity of Porphyromonas and Prevotella species in liquid media to argon laser // J. Photochem. Photobiol. -1995- 61(4).- P.- 410-413.

164. Herzberg, M.C. Dental plaque, platelets, and cardiovascular diseases / M.C. Herzberg, M.W. Meyer//Ann. Periodontol. - 1998. - Vol. 3, № 1. - P. 151-160.

165. Hetz, G. Пародонтология сегодня: Часть 1. Основные положения и показания к применению / G. Hetz // Новое в стоматологии. - 2001. - № 8. - С. -38.

166. Hetz, G. Пародонтология сегодня: Часть 2. Профессиональные методы диагностики и лечения / G. Hetz // Новое в стоматологии. - 2001. - № 8. - С. 19-48.

167. Holvoet, Р. Malondialdehyde-modified LDL as a marker of acute coronary syndromes / P. Holvoet, D. Collen, F. van de Werf// JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P. 17211726.

168. Homma, S. Carotid plaque and intima-media thickness assessed by b-mode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians / S. Homma, N. Hirose, H. Ishida [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 830-835.

169. Hujoel, P.P. Assessment of relationships between site-specific variables / P.P.

172

lujoel, W.J. Loesche, T.A. DeRouen//J. Periodontol. - 1990. - Vol. 61. - P. 368- 372.

170. Jansson, L. Relationship between oral health and mortality in cardiovascular diseases / L. Jansson [et al.] // J. Clin. Periodontol. - 2001. - Vol. 28, №8. - P. 762-768.

171. Jin L.J. Являются ли заболевания периодонта факторами риска, инициирующими развитие определенных системных заболеваний -Что важно знать практикующему врачу? / L.J. Jin, G.K. Chiu, E.F. Corbet // Hong Kong Med. J.-2003.-Vol. 9,№ l.-P. 31-37.

172. Joshipura K.J. et al. Periodontal Disease and Biomarkers Related to cardiovascular Disease // J. Dent. Res. - 2004. - Vol. 83, №2. - P. 151-155.

173. Katz, J. The interleukin concept and the periodontal diseases / J. Katz et al. // Med. Hypotheses. - 1989. - Vol. 29, № 4. - P. 251-254.

174. Kats J. et al. On the association between hypercholesterolemia, cardiovasculardiseases and severe periodontal disease // J. Clin. Periodontol. - 2001. - № 9. - P.865-868.

175. Kim H.R. et al., 2008 Kim H.R., Appel S., Vetterkind S., Gangopadhyay S.S., Morgan K.G. Smooth muscle signalling pathways in health and disease.// J. Cell. Mol. Med. -2008. -Vol.12. -P.2165-2180.

176. Kiechl, S. Chronic infections and the risk of carotid atherosclerosis: prospective results from a large population study / S. Kiechl [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol. 103. — 1064- 1070.

177. Kinane, D.F. Periodontal manifestation of systemic diseases / D.F. Kinane, J. Marshall //Aus. Dent. J. - 2001. - № 3. - P. 2-12.

178. Kitchens R.L. et al. Acute inflammation and infection maintain circulating phospholipid levels and enhance lipopolysaccharide binding to plasma lipoproteins // J. Lipid. Res. - 2003. - Vol. 44. - P. 2339-2348.

179. Koening, W. C-reactive protein a sensitive marker of inflammation, predict future risk of coronary heart diseasein initially healthy middle-aged men. Results from MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Ausburg Cohort study, 1984 to 1992 / W. Koening et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 237242.

180. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. -201 O.Oct. -Vol.l7.-N5.-P.530-540.

181. Kweider, M. Dental disease, fibrinogen and white cell count; links with myocardial infarction? / M. Kweider [et al.] // Scott. Med. J. - 1993. - Vol. 38. - P. 73-74.

182. Lamont R.J., Oda D., Persson R.E., Persson G.R. Interaction of Porphyromonas gingivalis with gingival epithelial cells maintained in culture. Oral Microbiol. Immunol. 1992;7:364-367.

183. Lamster, LB. Radiographic measures of chronic periodontitis and carotid artery plaque / LB. Lamster, S.P. Engebretson, M.S. Elkind [et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36. -P. 561-566.

184. Lavelle, C. Is Periodontal Disease a Risk Factor for Coronary Artery Disease (CAD)?//J. Can. Dent. Assoc. - 2002. - Vol. 68, № 3. - P. 176-180.

185. Liu L. et al., 2009 Liu L., Zhao S-P. The changes of circulating tumor necrosis factor levels in patients with congestive heart failure influenced by therapy. // Intern. J. Cardiol. -2009. - Vol.69. - P.77-82.

186. Loesche W.J. Periodontal disease: link to cardiovascular disease / W.J. Loesche // Compend. Contin. Educ. Dent. - 2000. - Vol. 21. - P. 463-482.

187. Loesche W.J. The diagnosis and treatment of anaerobic periodontal infections // Infect. Med. - 1998. - Vol. 15, № 11. - P. 788-790, 792-797.

188. Loos B.G., Craandijk J., Hoek F.J, Wertheim-van Dillen P.M, van der Velden U.// Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J. Periodontal.- 2000. - 0ct.-71(10) - P. -1528-34.

189. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al.: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Sistematic analysis of population health data. Lancet. - 2006. -№367.-P. 1747-1757.

190. Malthaner S.C, Moore S., Mills M, Saad R., Sabatini R, Takacs V., McMahan AC, Oates TW Jr. Investigation of the association between angiographically defined coronary artery disease and periodontal disease// J. Periodontol. 2002. - Vol.73

(10).-Р:1169 -76.

191. Martinez-Lemus L.A., Hill M.A., Meininger G.A. The plastic nature of the vascular wall: a continuum of remodeling events contributing to control of arteriolar diameter and structure. // Physiology (Bethesda). -2009 . - Vol.24 . - P.45-57.

192. Mask AG Jr. Medical management of the patient with cardiovascular disease // Periodontol 2000. 2000 .- Vol.23- P:136-41.

193. Mattila K.J. et al. Dental infection and the risk of new coronary events: prospective study of patients with documented coronary artery disease // Clin. Infect. Dis. - 1995. -Vol. 20. - P. 588-592.

194. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2007.Vol. 25. P. 1105-1187.

195. McNabb, H. Supragingival cleaning three times a week: the microbiological effects in moderately deep pockets / H. McNabb, A. Mombelli, N.P. Lang // J. Clin. Periodontol. - 1992. - Vol. 19. - P. 348-356.

196. Meurman, J.H. Общее состояние полости рта, атеросклероз и сердечнососудистые заболевания / J.H. Meurman, М. Sanz, S.J. Jankel // Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 2004. - Vol. 15, № 6. - P. 403-413.

197. Michel H., Desmedt M. Palliative home care: improving co-operation between the specialist team and the family doctor. - Support Care Cancer. 2002 May. -№ 10(4). -P.343-348.

198. Mustapha, I.Z. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: a systematic review and meta-analysis / I.Z. Mustapha, S. Debrey, M. Oladubu, R. Ugarte // J. Periodontol. - 2007. - Vol. 78, № 12. -P. 2289-302.

199. Nissen S., Tuzcu E., Schoenhagen P. et al. Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) Investigators // N. Engl. J. Med. -2005. -Vol.352. -P. 29-38.

200. Noack, B. Periodontal infection contribute to elevated systemic C-reactive protein level / B. Noack et al. // J. Periodontol. - 2001. - Vol. 72, № 9. - P. 1221-1227.

201. Nürnberger J. Hypertonie, pulswellengeschwindigkeit und Augmentations-Index: die bedeutung der arteriellen Gefaßfunktion in der Praxis // Nieren und Hochdruckkrankheiten. 2009. Vol. 38 (1).P. 1-11.

202. Page, R. C. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease // J. Periodontol. Res. - 1991. - Vol. 26, N. 3. - Pt 2. P. 230-242.

203. Paunio K. et al. Missing teeth and ischaemic heart disease in men aged 45-64 years // Eur. Heart. J. - 1993. - Vol. 14, Suppl. - P. 54-56.

204. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta: a review of260 cases, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985.89:P. 50-4.

205. Pussisnen P. J. et al. Antibodies to periodontal pathogens are associated with coronary heart disease // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2003. - Vol. 23. - P. 2501254.

206. Ravon N.A., Höhender L.G., McDonald V., G.R. Persson G.R. Signs of carotid calcification from dental panoramic radiographs are in agreement with Doppler sonography results // J. Clin. Periodontol. - 2003. - Vol. 30, № 12. - P. 1084-90.

207. Ridker P., Cannon C., Morrow D. et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT- TIMI 22) Investigators. C- reactive protein levels and outcomes after statin therapy // N. Engl. J. Med.-2005.-Vol.352.-P.20-28.

208. Ridker, P.M. Inflammation, C- Reactive Protein, and Atherothrombosis / P.M. Ridker, J.D. Silvertown //J. Periodontol. - 2008. - Vol. 79. - P. 1544-1551.

209. Rose G. The strategy of preventive medicine/ Oxford: Oxford University Press 1992.

210. Seymour G.J., Ford P.J.,Cullinan M.P., Leishman S., Yamazaki K. Relationship between periodontal infections and systematic disease. Clin. Microbiol. Infect. 2007; 13 (Suppl. 4): P.3-10.

211. Schubert R., Lidington D., Bolz S.S. The emerging role of Ca2+ sensitivity regulation in promoting myogenic vasoconstriction. // Cardiovasc. Res. -2008. -Vol.77. -P.8-18.

212. Simunek P. et al. Стоматологический статус, образцы оральной микрофлоры у пациентов кардиодиохирургии // European festival of oral science: program and abstracts. - 2002. - P.468

213. Shah S.H, Newby L.K. // C-reactive protein: a novel marker of cardiovascular risk. - Cardiol Rev. 2003. - Jul-Aug; 11(4) - P.-169-79. Review.

214. Schillinger, Т. Dental and periodontal status and risk for progression of carotid atherosclerosis: the Inflammation and Carotid Artery Risk for Atherosclerosis Study— Dental Substudy // T. Schillinger, W. Kluger, M. Exner [et al.] // Stroke. - 2006. - Vol. 37.-P. 2271-2276.

215. Socransky S.S., Haffajee A.D. Implications of periodontal microbiology for the treatment of periodontal infections. // Compend Suppl. 1994.-18. - P. 684-5, 688-93.

216. Socransky, S.S. Microbial complexes in subgingival plaque / S.S. Socransky et al. Hi. Clin. Periodontol. - 1998. - Vol. 25, № 2. - P. 134-144.

217. Söder P.О, Söder В, Nowak J, Jogestrand Т. Early carotid atherosclerosis in subjects with periodontal diseases// Stroke. -2005.-Vol.36(6). -P. 1195-2000.

218. Sonoyama K., Greenstein A., Price A., Khavandi K., Heagerty T. Vascular remodeling: implications for small artery function and target organ damage. // The Adv. Cardiovasc. Dis. -2007. -Vol.1. -P.129-137.

219. Spahr A. et al. Periodontal infections and coronary heart disease: role of periodontal bacteria importance of total pathogen burden in the Coronary Event and Periodontal disease (CORODONT) study // Arch. Intern. Med. - 2006. - Vol.№5.-P. 554-559.

220. Starkhammar Johansson C, Richter A, Lundström A, Thorstensson H, Ravald N. // Periodontal conditions in patients with coronary heart disease: a case-control study. - J. Clin. Periodontol. -2008 - Mar; -35 (3)- P. -199-205.

221. Straka M. Parodontitis и atherosclerosis - существует ли между ними связь? // Новое в стоматологии. - 2001. - № 8. - С. 26 - 33.

222. Straka М. Пародонтология 2000: Часть III. Этиопатогенез пародонтальных заболеваний / М. Straka// Новое в стоматологии. - 2001. - № 8.-С.9-18.

223. Tamaki Y, Nomura Y, Inoue K, Inosita E, Tsurumoto A, Hanada N. Correlation study on oral health and electrocardiogram abnormalities// J. Oral Sei. 2004. - Vol.-46 (4).-P: 241-6.

224. Thakare, K.S. Evaluation of the C-reactive protein serum levels in periodontitis patients with or without atherosclerosis // K.S. Thakare, V. Deo, MX. Bhongade // Indian J. Dent Res. - 2010. - Jul-Sep. 21(3). - P. 326-9.

225. Taylor G.W. Bi-directional interrelationships between diabetes and periodontal disease an epidemiologic respective// Ann. Periodontol. 2001.-Vol. 6,№ 1. - P. 99 -112.

226. Tonetti M.S. Periodontitis and risk for atherosclerosis: an update on intervention trials // J. Clin. Periodontol. -2009.- Jul(36).- Suppl. 10. - P. 15-9.

227. Valentaviciene, G. The relationship between blood serum lipids and periodontal condition, stomatilogija. / G. Valentaviciene [et al.] // Baltic Maxillofacial J. - 2005. - № 8.-.96-100.

228. Weber T., Eber E., Zweiker R. et al. Pulswellengeschwindigkeit, zentraler Blutdruck und Augmentationsindex-«neue» Parameter zur Beschreibung eines Endorganschadens der arteriellen Strombahn bei Hypertonie // J. Hyperion. 2008. Vol. 12(1). P. 7-13.

229. Weber, F. Risk factors for subclinical carotid atherosclerosis in healthy men / F. Weber//Neurology. - 2002. - Vol. 59. - P. 524-528.

230. Willershausen, B. Association between chronic dental infection and acute myocardial infarction / B. Willershausen, A. Kasaj, I. Willershausen [et al.] // J. Endodontics. -2009. - Vol. 35, № 5. - P. 626-30.

231. Wolff, L. Bacteria as risk markers for periodontitis / L. Wolff, G. Dahlen, D. pli // J. Periodontol. - 1994. - Vol. 64. - P. 498-510.

232. Wolf D.L., Lamster I.B. Contemporary concepts in the diagnosis of periodontal disease. // Dent. Clin. North Am. 2011. - Vol.55(l). - P.47-61.

233. Wu, Alan H.B. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests / ed. N.W. Tietz. - 3rd ed. - Philadelphia, PA: Saunders W.B., 1995. - 1836 p.

234. Zureik, M. Common carotid intima-media thickness predicts occurrence of carotid

atherosclerotic plaques: longitudinal results from the Aging Vascular Study (EVA) study

178

<

/ M. Zureik, P. Ducimetiere, P J. Touboul [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -2000. - Vol. 20. - P. 1622-1629.