Взаимосвязь между эрозивными изменениями в кистях и стопах, деформацией позвонков и минеральной плотностью кости при ревматоидном артрите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.22, кандидат наук Петрова Елена Викторовна

• Петрова Елена Викторовна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Петрова Елена Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Минеральная плотность кости у больных РА

1.2 Периферические переломы и деформации позвонков у больных РА

1.3 Локальная и генерализованная потеря костной ткани при РА

1.4 Вклад глюкокортикоидов в локальную и генерализованную потерю костной ткани при РА

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика материала исследования

2.2.Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование

2.3. Рентгеновская морфометрия позвонков по методу Genant

2.4. Рентгенологический метод оценки прогрессирования изменений в суставах при РА - метод Sharp/van der Heijde

2.5. Определение МПК

2.6. Анамнестические данные о переломах костей скелета

2.7. Методы статистической обработки материала

2.8. Клиническая характеристика больных РА

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Изменение клинико-рентгенологических показателей и МПК при РА в зависимости от возраста

3.1.1. Клиническая характеристика больных РА в зависимости от возраста

3.1.2. Характеристика МПК в зависимости от возраста больных РА

3.1.3. Характеристика эрозивно-деструктивных изменений в кистях и стопах, деформаций позвонков в зависимости от возраста больных

3.2. Изменение клинико-рентгенологических показателей и МПК в зависимости от возраста больных на момент установления диагноза РА

3.2.1. Клиническая характеристика больных в зависимости от возраста на момент установлении диагноза РА

3.2.2. Характеристика эрозивно-деструктивных изменений в кистях и стопах, МПК и рентгеноморфометрия позвонков в зависимости от возраста на момент установления диагноза РА

3.3.Изменение клинико-рентгенологических показателей и МПК в зависимости от характера противовоспалительной терапии

3.3.1. Сравнительная характеристика больных получающих и никогда не получавших ГК

3.3.2. Эрозивно-деструктивные изменения в кистях и стопах, МПК, деформации позвонков и периферические переломы у больных РА в зависимости от терапии ГК

3.3.3. Основные показатели клинической характеристики больных РА в зависимости от длительности терапии ГК

3.3.4. Эрозии, МПК, рентгеноморфометрия позвонков у больных в группах, сформированных в зависимости от длительности терапии ГК

3.3.5. Клиническая характеристика больных РА в зависимости от кумулятивной дозы ГК

3.3.6. Эрозивно-деструктивные изменения в кистях и стопах, МПК, деформации позвонков у больных РА в зависимости от кумулятивной дозы ГК

3.4. Изучение взаимосвязи между эрозивно-деструктивными изменениями в кистях и стопах, деформацией позвонков и МПК при РА

3.4.1. Характеристика больных в зависимости от рентгенологической стадии РА

3.4.2. Сопоставление групп больных в зависимости от изменений показателя суммарного индекса Шарп

3.4.3.Изучение взаимосвязи между изменениями в кистях и стопах, МПК осевого и периферического отделов скелета и индексом деформаций позвонков с помощью корреляционного анализа

3.5.Изменение клинико-рентгенологических показателей и МПК у пациентов с переломами и без переломов периферических костей скелета в анамнезе

3.6.Изменение клинико-рентгенологических показателей и МПК у пациентов имеющих и не имеющих деформации позвонков

3.6.1. Многофакторный анализ вероятных факторов риска деформаций позвонков у больных РА

3.6.2. Оценка риска деформаций позвонков у больных РА с помощью модели, полученной в ходе дискриминантного анализа

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

110

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГК - глюкокортикоиды

ДИ - доверительный интервал

ДОП - дистальный отдел предплечья

ИМТ - индекс массы тела

ИТП - индекс тела позвонка

КТ - компьютерная томография

МПК - минеральная плотность кости

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОП - остеопороз

ОПе - остеопения

ПТГ - паратиреоидный гормон

РА - ревматоидный артрит

РАОП - российская ассоциация по остеопорозу

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СО - стандартное отклонение

СРБ - С-реактивный белок

ФК - функциональный класс

ФН - функциональная недостаточность

ШБ - шейка бедра

ACR- American College of Rheumatology AUC - Area under curve (площадь под кривой)

DAS 28 - Disaese Activity Score

DXA - двухэнергетическая рентгеновская костная абсорбциометрия

IOF - international osteoporosis foundation (международный фонд остеопороза)

HAQ - Health Assessment Questionnaire

L1-L4 - поясничный отдел позвоночника

OR - odds ratio (соотношение шансов)

RR - relative risk (относительный риск)

SD - standard deviation (стандартное отклонение)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Взаимосвязь между эрозивными изменениями в кистях и стопах, деформацией позвонков и минеральной плотностью кости при ревматоидном артрите»

Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов [1]. Ввиду своей распространенности, тяжести осложнений и значительной частоте случаев утраты трудоспособности, ревматоидный артрит на протяжении десятков лет остается одной из центральных проблем ревматологии, как в нашей стране, так и в мире. О включении в патологический процесс костной ткани при РА впервые сообщил Barwel в 1865 году [2]. Позже, было установлено, что периартикулярный остеопороз (ОП) является одним из наиболее ранних рентгенологических проявлений заболевания. Генерализованный ОП присоединяется на более поздних этапах болезни на фоне хронического воспаления, снижения физической активности пациентов и характеризуется преимущественным снижением минеральной плотности кости (МПК) в шейке бедренной кости (ШБ), а также в поясничном отделе позвоночника (L1- 4).

Несмотря на высокую распространенность, ОП у больных РА может протекать бессимптомно, и часто первым признаком болезни является перелом. Согласно зарубежным данным, переломы костей при РА возникают чаще, чем в популяции. Так T. D. Spector и соавт., показал, что частота вертебральных переломов у женщин с РА возникает в два раза чаще, чем у женщин без РА [3]. Аналогичные данные получены в исследовании B. M. Balkan и соавт. [4]. Распространенность переломов позвонков у больных РА Ярославля составила 14,9 %, в то время, как в популяции - около 3% [5]. А. М. Сатыбалдыев и К. А. Касумова подтвердили более высокую частоту вертебральных переломов в московской когорте больных РА [6].

Как показали клинические исследования у женщин с одним и более переломами позвонков в анамнезе частота последующих переломов в 4 раза выше [7] и почти в 5 раз выше риск перелома бедра [8]. Переломы и деформации позвонков часто носят субклинический характер и для их выявления необходимо проведение допол-

нительных диагностических мероприятий, таких как рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Наиболее доступным и информативным методом является рентгенография торако-люмбального отдела позвоночника, которая проводится в боковой проекции. В дальнейшем, с помощью рентгеноморфометрического анализа можно определить характер, выраженность и вид деформаций позвонков.

Большой интерес вызывает изучение взаимосвязи между эрозивно-деструктивными изменениями в суставах и переломами позвонков. Данные литературы по оценке этой связи противоречивы. Одни авторы считают, что эта взаимосвязь существует, другие - не находят взаимосвязи между увеличением числа эрозий и переломами позвонков.

A. El. Maghraoui и соавторы сообщили о том, что в группе больных с переломами позвонков суммарный индекс Sharp/van der Heijde был выше, чем в группе без переломов [9]. Так же о большой роли стойких деформаций суставов в возникновении переломов позвонков у больных РА сообщили B. M. Baskan и соавторы. [4].

В исследовании Orstavik, при анализе факторов риска деформаций позвонков у пациентов РА количество деформированных суставов не имело особенного влияния на возникновение деформаций позвонков [8].

Не смотря на, казалось бы, очевидную взаимосвязь между МПК и возникновением переломов, данные по этому вопросу так же противоречивы. Есть мнения как за, так и против этого положения. Одни авторы считают, что МПК является фактором риска переломов, другие нет. Значительное влияние МПК на возникновение переломов отмечают R. E. 0rstavik, A. El. Maghraou, B. A. Michel [8; 9; 10]. Имеются сведения о том, что переломы могут возникать при нормальных значениях МПК, так T. D. Spector, B. M. Balkan, L. J. Kay не обнаружили связи между снижением МПК и возникновением переломов [3; 4; 11].

В 2009 году была представлена работа D. H. Solomon и соавторов, выполненная на когорте постменопаузальных женщин больных РА, в которой исследована связь между МПК и эрозиями [12]. Было установлено, что по мере снижения МПК увеличивается число эрозий. В исследовании BEST показано, что связь между коли-

чеством эрозий и МПК сильнее у больных с ранним РА с продолжительностью болезни менее 2-х лет [13].

Таким образом, сведения о взаимосвязи между локальными эрозиями, генерализованным ОП и переломами позвонков при РА противоречивы, влияние различных факторов на эту взаимосвязь мало изучено. Представляется значимым изучение клинико-рентгенологической характеристики суставов кистей, стоп и позвоночника, оценки МПК различных участков скелета, определение взаимосвязи между эрозив-но-деструктивными изменениями в кистях и стопах, снижением МПК и деформациями позвонков.

Цель исследования

Установить взаимосвязь между эрозивными изменениями в суставах кистей и стоп, деформацией позвонков и минеральной плотностью костной ткани осевого и периферического скелета у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1. Сопоставить показатели эрозивно-деструктивных изменений в кистях и стопах, деформаций позвонков и МПК в группах больных РА разного возраста.

2. Дать сравнительную характеристику изменений в кистях и стопах, МПК различных отделов скелета и деформаций позвонков в зависимости от характера противовоспалительной терапии.

3. Изучить и выделить переменные, определяющие связь между эрозиями в кистях и стопах, деформациями позвонков и МПК.

4. Определить риск возникновения деформаций позвонков при РА.

Научная новизна

В работе, выполненной на большой когорте больных РА в возрасте от 20 до 65 лет, впервые в России, проанализированы показатели эрозивно-деструктивных изменений в кистях и стопах, деформации позвонков и МПК осевого и периферического скелета у пациентов разного возраста, в том числе на момент начала заболева-

ния, с учетом характера противовоспалительной терапии, клинико-лабораторных показателей. Получены данные о взаимосвязи между ростом числа эрозий, снижением МПК и увеличением деформаций позвонков при РА.

По результатам многофакторного анализа выделены наиболее значимые факторы риска эрозивных изменений в кистях и стопах и деформаций позвонков. Разработана и представлена прогностическая модель для выявления больных с высоким риском деформаций позвонков при РА.

Практическая значимость

Получено доказательство взаимосвязи между увеличением показателя числа эрозий, уменьшением индекса деформаций позвонков в грудном отделе позвоночника и снижением МПК осевого и периферического скелета, в то время как количество суженных щелей и суммарный индекс Шарпа отрицательно коррелировали только с МПК.

Проведенное исследование позволило продемонстрировать высокую частоту деформаций позвонков при РА, выделить наиболее значимые факторы их возникновения, среди которых: индекс деформаций позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, суммарный индекс Шарпа, МПК дистального отдела предплечья (ДОП) и возникновение первого перелома до установления диагноза РА.

Представлена прогностическая модель, используя которую в клинической практике, можно предсказать значение суммарного индекса Шарпа у больных РА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эрозивно-деструктивные изменения в кистях и стопах ассоциируются с длительностью болезни, а деформации позвонков и периферические переломы - с возрастом. У заболевших в более позднем возрасте, при меньшей длительности болезни, показатели эрозивно-деструктивных изменений сопоставимы с показателями длительно болеющих пациентов молодого возраста.

2. МПК у заболевших в возрасте до 30 лет сопоставима с МПК пациентов, заболевших в более старшем возрасте, в том числе после наступления менопаузы.

3. Установлена взаимосвязь между увеличением показателя числа эрозий в кистях и стопах, снижением индекса деформаций позвонков в грудном отделе позвоночника, уменьшением МПК осевого и периферического скелета больных РА.

4. Прогностически неблагоприятными факторами риска возникновения деформаций позвонков являются: высокий суммарный индекс Шарпа, низкая МПК ДОП, низкие индексы деформаций позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, малотравматичный перелом периферических костей скелета в анамнезе до установления диагноза РА.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

В соответствии с поставленной целью работы автор изучила и проанализировала литературу, посвященную исследуемой проблеме, которую подробно изложила в литературном обзоре. В дальнейшем были определены задачи, материалы и методы исследования. Автор освоила методику оценки деформаций позвонков по методу Genant, которую применила при анализе рентгенограмм 164 пациентов, включенных в исследование. Освоила и самостоятельно проводила обследование больных на рентгеновском денситометре «Hologic Discovery» с определением МПК в трех отделах скелета; оценка рентгенологической выраженности РА проведена с использованием метода Sharp/van der Heijde (под руководством д.м.н. А. В. Смирнова). Осуществляла сбор и оценку клинико-анамнестического и суставного статуса больных с заполнением первичной медицинской документации и индивидуальных тематических карт. Непосредственно автором обследовано 136 больных. В соответствии с планом исследования полученные данные занесены в общую электронную базу.

Диссертантом изучены методы параметрической и непараметрической статистики, самостоятельно произведена тщательная и корректная статистическая обра-

ботка данных (в т.ч. корреляционный и дискриминантный анализ) с применением программ MS Excel и SPSS (версия 16.0).

Результаты проведенной работы сопоставлены с данными других авторов. На их основании диссертантом сформулированы научные положения и выводы, предложены рекомендации для практического применения.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены и используются в клинике ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой с целью выделения группы больных РА с высоким риском возникновения деформаций позвонков, снижения МПК, для выбора тактики дальнейшего ведения больных. Материалы диссертации используются при чтении лекций, при проведении круглых столов и практических занятий для врачей и ординаторов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских конгрессах: VI съезде ревматологов России в виде устного доклада «Ассоциация минеральной плотности кости с эрозивно-деструктивными изменениями суставов кистей, стоп и позвоночника при ревматоидном артрите» (Москва, 2013г), на V Российском конгрессе по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета в виде устного доклада «Характеристика минеральной плотности кости, эрозивно-деструктивных изменений в суставах кистей и стоп и деформаций позвонков у больных ревматоидным артритом» (Москва, 2013 г), на VIII Национальном конгрессе терапевтов в виде постерного доклада «Изменение качества костной ткани у больных ревматоидным артритом» (Москва, 2013г., на II Евразийском Конгрессе ревматологов в виде устного доклада (Москва, 2013г), на заседании ревматологической секции терапевтического общества в ФГУБ «НИИР» РАМН 3 июня 2014 г.

На международных конгрессах: EULAR в виде постерного доклада «The association between bone mineral density and erosive, destructive changes in patients with rheumatoid arthritis» (Мадрид, 2013г), на Всемирном конгрессе по остеопорозу,

остеоартрозу и мышечно-скелетным болезням ^СО-ЮБ-ЕЗСЕО) в виде постерно-го доклада (Севилья, 2014г), на Всемирном конгрессе по остеопорозу, остеоартрозу и мышечно-скелетным болезням ^СО-ЮБ-ЕБСЕО) в виде постерного доклада (Милан, 2015г),

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБНУ «НИИР им. В. А. Насоновой» 29 июня 2015 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ: 5 статей, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства Образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 15 тезисов в материалах российских и международных научных конференций, съездов и конгрессов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 16 отечественных и 107 зарубежных источника. Диссертация содержит 30 таблиц, 7 рисунков.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным поражением внутренних органов [1].

Ввиду своей распространенности, тяжести осложнений и высокой частоте случаев потери трудоспособности, РА на протяжении десятков лет остается одной из центральных проблем ревматологии. При РА большое внимание уделяется изучению генерализованной и локальной потере костной ткани, возникающей на фоне высокой воспалительной активности заболевания, снижения функции суставов и малоподвижного образа жизни, приема глюкокортикоидов (ГК) и др. Одним из наиболее ранних рентгенологических проявлений РА локальной потери костной ткани является периартикулярный ОП. Генерализованная потеря возникает на более поздних этапах болезни и сопровождается возникновением ОП. ОП характеризуется снижением минеральной плотности кости (МПК), изменением ее качества и микроархитектоники, возникновением переломов в различных участках скелета, в т.ч. в шейке бедренной кости (ШБ) и в позвонках.

1.1 Минеральная плотность кости у больных РА

За более, чем 30-летний период изучения МПК при РА с помощью рентгеновской денситометрии накопилось большое количество данных. Установлено, что вторичный ОП при РА диагностируется у женщин у мужчин во всех возрастных группах. Генерализованная потеря МПК отмечается уже в первые годы болезни. Так, через год с момента начала исследования, у больных с ранней стадией РА (BEST) было отмечено снижение МПК. В шейке бедра оно составило - 1,4 % у мужчин и - 1,5 % у женщин [13]. Gough и соавторы описали нарастающую потерю МПК в L1-L4 и в области большого вертела у пациентов с ранним РА в сравнении с контролем [14].

Генерализованная потеря костной ткани при РА подтверждена эпидемиологическими исследованиями. Так, Laan и соавторы [15], впервые использовавшие двух-энергетическую рентгеновскую костную абсорбциометрию (DXA) для диагностики ОП при РА, установили, что у больных РА более низкие показатели МПК по сравнению с контрольной группой.

Частота ОП у больных РА в L1 - L4 и в шейке бедра колеблется в широком диапазоне от 10 % до 67 % и определяется качеством, мощностью выборки, полом и возрастом больных, включенных в исследование [16-25]. По данным ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, ОП хотя бы в одной области измерения (L1-L4, шейка бедра и дистальный отдел предплечья (ДОП) не доминантной руки) был выявлен у 29 % больных, в т.ч. у 15 % - моложе 50 лет. Наиболее часто ОП диагностировался в области предплечья (34 %). Частота ОП в L1-L4 и шейке бедра была примерно одинаковой (16,0 %). У молодых мужчин отмечена более высокая частота ОП в L1-L4 (18 %) и в шейке бедра (21 %), чем у молодых женщин (7 % и 4 % соответственно) (p < 0,01). Нормальные значения МПК наблюдались менее чем у половины больных РА. Авторы включили в анализ показатели МПК 1923 больных РА (женщин 88 %, мужчин 12 %) в возрасте от 20 до 94 лет. Рентгеновская денситометрия в трех областях проводилась на аппарате Hologic «Discovery A» в 2004 - 2009 г.г. [26].

На потерю МПК, возникновение и течение ОП при РА оказывают негативное влияние как традиционные (общепринятые, популяционные) факторы риска ОП так и течение РА (степень активности и функциональной недостаточности суставов, возраст начала заболевания, длительность болезни, характер противовоспалительной терапии и др.), а также вовлечение в патологический процесс внутренних органов, наличие сопутствующей патологии. Среди традиционных факторов особое внимание уделяют таким как: женский пол, возраст, низкий индекс массы тела, семейный анамнез ОП, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, дефицит витамина D, недостаточное потребление кальция, гипогонадизм, ранняя менопауза, длительная иммобилизация и др.

При изучении факторов риска потери МПК при РА получены противоречивые результаты. Одни авторы выявили достоверную связь между МПК и индексом ак-

тивности болезни DAS 28 или функциональной недостаточностью суставов [27; 28], другие не определили такой взаимосвязи. [29; 30].

Нет единого мнения и в отношении взаимосвязи между снижением МПК и длительностью РА - одни ее установили [15; 18; 31 - 32], другие не нашли зависимости МПК от продолжительности РА [29]. Например, Laan и соавторы, обследовав 147 пациентов РА, сделали вывод, что длительное течение РА способствует потере МПК во всех отделах скелета. G. Haugeberg, обнаружил 2-кратное увеличение частоты ОП во всех возрастных группах больных РА по сравнению с популяционным контролем. Частота ОП у больных РА в шейке бедра составила 28,6 %, в позвоночнике - 31,5 %. В исследование было включено 394 женщин, страдающих РА в возрасте от 20 до 70 лет. Контрольную группу составили 721 женщины, сопоставимые по возрасту. Прогностическими факторами снижения МПК были не только длительность РА, но и пожилой возраст, низкая масса тела, прием ГК, высокий индекс M-HAQ, наличие ревматоидного фактора.

Российскими учеными на основании исследования в рамках многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» [33] установлена высокая частота ОП (59 %) у больных РА женского пола: ОП в поясничном отделе позвоночника диагностировался у 33,6 % больных, в шейке бедренной кости - у 33 %. На развитие ОП влияли такие факторы, как длительность РА, ФН по HAQ, среднесуточная доза ГК за прошедший год, а также менопауза и низкоэнергетические переломы в анамнезе. У женщин с РА, не получающих терапию ГК, исследователями были выделены такие факторы риска как количество эрозий по Sharp/van der Heijde (баллы), менопауза, низкоэнергетические переломы в анамнезе, курение. Для женщин с сохраненным менструальным циклом факторами риска являются активность РА по DAS 28 и доза ГК на момент обследования.

1.2 Периферические переломы и деформации позвонков у больных РА

Прочность кости тесно связана с ее массой и содержанием минералов, пациенты с низкой костной массой подвержены большему риску переломов [34]. Потеря МПК протекает бессимптомно, и часто первым признаком, возникшего ОП, является перелом.

Остеопоротические переломы происходят при минимальном уровне травмы. Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека. Часто на рентгенограмме выявляется компрессионный перелом позвонка при отсутствии симптомов компрессии [35]. Компрессионные переломы позвонков торако-люмбального отдела позвоночника и переломы проксимального отдела бедренной кости являются неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза [23; 36-38] Наиболее драматическим является перелом проксимального отдела бедра (шейки бедра), смертность после которого в течение первого года может достигать 35 %. Распространенность переломов бедренной кости у больных РА в 1,5 [39; 40] - 2 раза выше [41-43], чем в популяции.

Переломы, возникающие вследствие генерализованной потери кости, приводят к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти больных РА [8; 36; 44-45].

Стандартная рентгенография позволяет оценить структуру, истинную форму и размеры костей. С помощью рентгеноморфометрии может быть получена количественная оценка изменений. Недостатком рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода. Поэтому при определении МПК рекомендована рентгеновская денситометрия, которая позволяет в г/см2 определить содержание минерала в костной массе различных участков скелета, в т.ч. в шейке бедренной кости и позвонках. Используя рентгеновскую денситометрию, можно сравнить полученные результаты с возрастной нормой, а по отклонению от показателя пика костной массы установить диагноз ОП. В настоящее время стандартная рентгенография и рентгеновская денситометрия являются взаимодополняющими методами лучевой диагностики ОП. Использование их в сочетании дает значительно больше объектив-

ной информации при изучении локальной и генерализованной потери кости, ОП и его осложнений.

Согласно зарубежным данным, переломы костей при РА возникают чаще, чем в популяции [9]. По данным Rudiger риск переломов при ревматических заболеваниях в 3 раза выше, чем у здоровых людей [46]. T. D. Spector и соавторы, обследовали 191 женщину с РА и 713 женщин без РА (группа контроля). Всем были проведены R-графия грудного и поясничного отделов позвоночника, DXA трех отделов скелета. Исследователи обнаружили, что частота вертебральных переломов у женщин с РА составляет 12 %, в то время как у женщин без РА 6 % [3]. При анализе публикаций, следует учитывать, что в некоторых исследованиях речь идет о деформациях позвонков, а не о переломах. В таких работах, исследуемые показатели превышают общепопуляционные в 4 и более раз [7]. Поскольку переломы позвонков зачастую носят субклинический характер, для их выявления требуются специальные диагностические мероприятия с использованием различных методов визуализации (МРТ, КТ, рентгенография). Полученное изображение далее необходимо исследовать с применением одного из существующих рентгеноморфометрических методов. Данные по частоте субклинических переломов позвонков различаются в зависимости от метода оценки и подсчета деформаций, применяемого в каждом конкретном исследовании [43].

W. F. Lems в своем исследовании показал, что на потерю МПК у больных РА оказывает влияние высокая активность заболевания, иммобилизация и возраст пациентов [43]. B. A. Michel и соавт., изучая различные факторы риска переломов у 395 больных ранним РА молодого возраста (средний возраст 49 лет), отметили снижение МПК, как важный предиктор переломов [47]. Они же, на большей выборке больных РА (1110 больных РА, средний возраст - 54 года) подтвердили этот вывод [10]. В работах других исследователей также отмечается, что низкая МПК в различных областях скелета является фактором риска переломов позвонков [8; 9] и других локализаций [48; 49]. Так, в исследовании R. E. Orstavik [8] из 229 пациентов - 49 имели деформации позвонков и более низкие показатели МПК в осевом и периферических отделах скелета, у них чаще диагностировался ОП. Деформации позвонков были

статистически значимо связаны с пожилым возрастом, большей длительностью заболевания, более высокой скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), количеством деформированных суставов, историей предыдущих невертебральных переломов, и кратким или долгосрочным приемом ГК. Полученные результаты не продемонстрировали какой-либо взаимосвязи между деформациями позвонков и активностью или тяжестью РА. Значительное влияние низкой МПК на риск возникновения переломов отмечает в своем исследовании A. El. Maghraou [9]. По данным этого автора, из 172 женщин, страдающих РА 62 (36 %) чел имели деформации позвонков. Эта группа женщин имела статистически значимо меньший вес, рост и более низкие показатели МПК в ШБ и L1-L4, при этом активность РА и длительность заболевания были больше.

В российских клинических исследованиях подтверждена высокая частота системного ОП и переломов у больных РА [50]. По данным исследования К. А. Касу-мовой, частота переломов позвонков у больных РА, заболевших в пожилом возрасте, составила 43 %, что более чем в 3 раза превысило этот показатель в группе контроля [6]. По данным Ю. В. Барышевой, переломы позвонков выявлялись в 5 раз чаще, чем в популяции [5].

По данным некоторых авторов, при снижении костной массы на 2 SD ниже средних значений, риск переломов позвонков может увеличиваться в 3-6 раз [43]. K. Arai и соавторы показали, что значительному риску переломов позвонков подвержены женщины старше 60 лет с МПК ниже 80 % от средних показателей [51].

Корейскими учёными были представлены данные мета-анализа, показывающие умеренное влияние низких показателей МПК в поясничном отделе позвоночника на возникновение переломов, в то время как МПК в ШБ, по представленным данным, роли не играет совсем [52]. Так же не наблюдают связи низкой МПК с повышением риска переломов и некоторые другие исследователи, причем как в отношении переломов позвонков [3], так и переломов других локализаций [11]. T. D. Spector показал, что плотность костной ткани была ниже, но не значимо, у женщин с деформациями позвонков (на 4 - 9 % в L1-L4 и на 9 - 9 % в ШБ) при сравнении с группой больных без деформаций позвонков. Похожие результаты были получены в иссле-

довании L. J. Kay и соавторов, которые не обнаружили никаких существенных различий между снижением МПК и возникновением переломов. Следует отметить, что исследования по изучению связи ОП и переломов при РА, как в нашей стране, так и за рубежом, весьма малочисленны.

Таким образом, не смотря на, казалось бы, очевидную взаимосвязь между МПК и возникновением переломов, в последние годы появились противоречивые сведения о роли снижения МПК в возникновении периферических переломов и деформаций позвонков.

В работах по изучению факторов риска остеопоротических переломов и деформаций позвонков подчеркивается значимый вклад возраста [3; 4; 51]. Так, T. D. Spector и соавт. с помощью метода полуавтоматической морфометрии при оценке рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника обнаружили переломы позвонков у 18 из 149 женщин, страдающих РА в возрасте 45 - 65 лет. Установлено, что средний возраст женщин с переломами был больше, чем без переломов (59,0 ± 4,3 vs 56,3 ± 4,8 лет прир < 0,05) [3].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Петрова Елена Викторовна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.

2. Deodar, A. A. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a rewiew / A. A. Deodar, A. D. Woolf // British Journal of Rheumatology. — 1996. — Vol. 35. — № 4. — Р. 309-322.

3. Spector, T. D. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis / T. D. Spector, G. M. Hall, E. V. McCloskey, J. A. Kanis // British Journal of Rheumatology. — 1993. — Vol. 306. — № 2. — Р. 558-558.

4. Balkan, B. M. Association of bone mineral density and vertebral deformity in patients with rheumatoid arthritis / B. M. Balkan, F. Sivas, E. Alemdaroglu, S. Duran, K. Ozoran // Rheumatology international. — 2007. — Vol. 27. — № 6. — Р. 579-84.

5. Барышева, Ю. В. Факторы риска остеопороза у женщин с ревматоидным артритом в постменопаузе / Ю. В. Барышева, О. Б. Ершова, Н. Н. Белосельский // Научно-практическая ревматология. — 2003. — № 3. — С. 27-31

6. Касумова, К. А. Остеопороз и его осложнения у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте / К. А. Касумова, А. М. Сатыбалдыев, М.М. Иванова, А.В. Смирнов // Тез. Конгресса ревматологов России. — Научно-практическая ревматология. — 2003. — № 3. — С. 56

7. Huusko, T. M. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in Central Finland / T. M. Huusko, M. Korpela, P. Karppi, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2001. — Vol. 60. — №5 — Р. 521-522.

8. Orstavik, R. E. Vertebral deformities in 229 femalepatients with rheumatoid arthritis: associations with clinical variables and bone mineral density / R. E. Orstavik, G.

Haugeberg, T. Uhlig, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 2003. — Vol. 49. — № 3. — Р. 355-360.

9. El Maghraoui, A. Prevalence and risk factors of vertebral fractures in women with rheumatoid arthritis using vertebral fracture assessment / A. El Maghraoui, A. Rezqi, A. Mounach, et al. // Rheumatology. — 2010. — Vol. 49. — № 7. — Р. 1303-1310.

10. Michel, B. A. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors / B. A. Michel, D. A. Bloch, J. F. Fries // The Journal of Rheumatology. — 1993. — Vol. 20. — № 10. — Р. 1666-1669.

11. Kay, L. J. Stress fractures in rheumatoid arthritis: a case series and case-control study / L. J. Kay, T. M. Holland, P. N. Platt // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2004. — Vol. 63. — №12 — Р. 1690-1692.

12. Solomon, D. H. The relationship between focal erosions and generalized osteoporosis in postmenopausal women with rheumatoid arthritis / D. H. Solomon, J. S. Finkelstein, N Shadick, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 2009. — Vol. 60. — № 6. — Р. 1624-1631.

13. Goekoop-Ruiterman, Y. P. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial / Y. P. Goecor-Ruiterman et al. // Arthritis and Rheumatism.

— 2005. — Vol. 52. — № 11. — Р. 3381-3390.

14. Gough, A. K. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis / A. K. Gough, J. Lilley, S. Eyre, et al. // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — № 8914. — Р. 23-27.

15. Laan, R. F. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity / R. F. Laan, W. C. Buijs, A. L. Verbeek, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1993. — Vol. 52. — №1

— Р. 21-26.

16. Власова, И. С. Особенности генерализованного остеопороза у больных ревматоидным артритом / И.С. Власова, Д. А. Гукасян, А. В. Смирнов, Е. Л. Насонов // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 3. — С. 14-17.

17. Oelzner, P. Significance of risk factors for osteoporosis is dependent on gender and menopause in rheumatoid arthritis / P. Oelzner, A. Schwabe, G. Lehmann, et al. // Rheumatology international. — 2008. — Vol. 28. — № 11. — Р. 1143-1150.

18. Haugeberg, G. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register / G. Haugeberg, T. Uhlig, J. A. Falch, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 2000. — Vol. 43. — № 3. — Р. 522-530.

19. Orstavik, R. E. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with population-based controls / R. E. Orstavik, G. Haugeberg, P. Mowinckel, et al. // Archives of Internal Medicine. — 2004. — Vol. 164. — № 4. — Р. 420-425.

20. Смирнов, А. В. Минеральная плотность костной ткани по данным денси-тометрического исследования у больных ревматоидным артритом / А. В. Смирнов, В. В. Насонова // Тез. Всероссийская конференция с международным участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке» Москва. — 2000. — № 93. — С. 88

21. Als, O.S. The effects of glucocorticoids on bone mass in rheumatoid arthritis patients: influence of menopausal state / O.S. Als, А. Gotfredson, C. Christiansen // Arthritis and Rheumatism. — 1985. — Vol. 28. — № 3. — Р. 369-375.

22. Martin, J. C. Effects of disease and corticosteroids on appendicular bone mass in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: comparison with axial measurements / J. C. Martin, R. Munro, M. K. Campbell, et al. // British Journal of Rheumatology. — 1997. — Vol. 36. — № 1. — Р. 43-49.

23. Peel, N. F. Risk of vertebral fracture and relationship to bone mineral density in steroid treated rheumatoid arthritis / N. F. Peel, D. J. Moore, N. A. Barrington, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1995. — Vol. 54. — №10 — Р. 801-866.

24. Sambrook, P. N. Osteoporosis in rheumatoid arthritis: safety of low dose corticosteroids / P. N. Sambrook, J. A. Eisman, M. G. Yeates, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1986. — Vol. 45. — №11 — Р. 950—953.

25. Sambrook. P. N. Determinants of axial bone loss in rheumatoid arthritis / P. N. Sambrook, J. A. Eisman, G. D. Champion, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1987. — Vol. 30. — №7 — Р. 721—728.

26. Федина, Т. П. Денситометрическая оценка костной ткани больных ревматоидным артритом / Т. П. Федина, Е. А. Братыгина, А. С. Старкова, и соавт. // Тез. II Всероссийского конгресса ревматологов России. г. Ярославль — 2011. — Vol. 304. — С. 81.

27. Насонова, М. Б. Связь активности болезни и функциональной недостаточности суставов с минеральной плотностью кости при ревматоидном артрите / М. Б. Насонова, А. В. Смирнов, Н. В. Чичасова, и соавт. //Тез. докл. II Российской конференции молодых ученых. Москва — 2001. — Vol. 204. — С. 160.

28. Lodder, M. C. Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis: relation between disease severity and low bone mineral density / M. C. Lodder, Z. de Jong, P. J. Kostense, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2004. — Vol. 63. — № 12. — Р. 1576-1580.

29. Güler-Yüksel, M. Changes in hand and generalised bone mineral density in patients with recent-onset rheumatoid arthritis / M. Güler-Yüksel, C. F. Allaart, Y. P. Goekoop-Ruiterman, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2009. — Vol. 68. — № 3. — Р. 330-336.

30. Dirven, L. Changes in hand bone mineral density and the association with the level of disease activity in patients with rheumatoid arthritis: bone mineral density measurements in a multicenter randomized clinical trial / L. Dirven, M. Güler-Yüksel, W. M. de Beus, et al. // Arthritis Care & Research (Hoboken). — 2011. — Vol. 63. — № 12. —Р.1691-1699.

31. Buckley, L. M. Effects of low dose methotrexate on the bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis / L. M. Buckley, E. S. Leib, K.S. Cartularo, et al. // The Journal of Rheumatology. — 1997. — Vol. 24. — № 8. — Р. 1489-1494.

32. Муравьев, Ю. В. Денситометрическая оценка МПК у больных РА / Ю. В. Муравьев, И. С. Дыдыкина // Клиническая ревматология. — 1995. — № 2. — С. 22-23.

33. Таскина, Е. А. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом (предварительные результаты по материалам многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение») / Е. А. Таскина, Л. И. Алексеева, И. С. Дыдыкина, и соавт. // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 4. — С. 393-397

34. Bauer, D. C. Broadband ultrasound attention predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. A prospective study. Study of Osteopo-rotic Fractures Research Group / D. C. Bauer, C. C. Gluer, J. A. Cauley // Archives of Internal Medicine. — 1997. — Vol. 157. — № 6. — Р. 629-634.

35. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. - 3rd edition. - July 2006. - www.icsi.org.

36. Kaz Kaz, H. Fall-related risk factors and osteoporosis in women with rheumatoid arthritis / H. Kaz Kaz, D. Johnson, S. Kerry, et al. // Rheumatology (Oxford, England). — 2004. — Vol. 43. — № 10. — Р. 1267-1271.

37. Matthis, C. Health impact associated with vertebral deformities: results from the European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) / C. Matthis, U. Weber, T. W. O'Neill, H. Raspe // Osteoporosis international. — 1998. — Vol. 8. — № 4. — Р. 364372.

38. Black, D. M. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group / D. M. Black, N. K. Arden, L. Palermo // Journal of Bone and Mineral Research.

— 1999. — Vol. 14. — № 5. — Р. 821-828.

39. Hooyman, J. R. Fractures after rheumatoid arthritis. A population-based study / J. R. Hooyman, L. J. Melton, A. M. Nelson, et al. // Arthritis and Rheumatism.

— 1984. — Vol. 27. — № 12. — Р. 1353-1361.

40. Kim, S. Y. Risk of osteoporotic fracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoid arthritis / S. Y. Kim, S. Schneeweiss, J. Liu, et al. // Arthritis Research & Therapy — 2010. — Vol. 12. — № 4. — Р. 154.

41. Van Staa, T. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis / T. Van Staa, P. Geusens, J. Bijlsma, H. Leufkens, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 2006. — Vol. 54. — № 10. — P. 3104-3112.

42. Cooper, C. Rheumatoid arthritis,corticosteroid therapy and hip fracture / C. Cooper, C. Coupland, M. Mitchell // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1995. — Vol. 54. — № 1. — P. 49-52.

43. Lems, W. F. Should we look for osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis? / W. F. Lems, B. A. Dijkmans // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1998. — Vol. 57. — № 6. — P. 325-327.

44. Harris, E. D. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy // The New England journal of medicine.— 1990. — Vol. 322. — № 18. — P. 1277-1289.

45. Furuya, T. Risk factors associated with incident clinical vertebral and non-vertebral fractures in Japanese women with rheumatoid arthritis: a prospective 54-month observational study / T. Furuya, S. Kotake, et al. // The Journal of rheumatology. — 2007. — Vol. 34. — № 2. — P. 303-310.

46. Rudiger, A. A. Increased fracture risk in patients with rheumatic disorders and other inflammatory diseases - a case-control study with 53,108 patients with fracture / A. A. Rudiger, R. J. Weiss, M. C. Wick, et al. // The Journal of rheumatology. — 2010. — Vol. 37. — № 11. — P. 2247-2250.

47. Michel, B. A. Predictors of fracture in early rheumatoid arthritis / B. A. Michel, D. A. Bloch, J. F. Fries // The Journal of Rheumatology. — 1991. — Vol. 18. — № 6. — P. 804-808.

48. Orstavik, R. E. Self reported non-vertebral fractures in rheumatoid arthritis and population based controls: incidence and relationship with bone mineral density and clinical variables / R. E. Orstavik, G. Haugeberg, T. Uhlig, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2004. — Vol. 63. — № 2. — P. 177-182.

49. Furuya, T. Secondary osteoporosis. Fractures in patients with rheumatoid arthritis / T. Furuya, Y. Nanke, S. Kotake // Clinical calcium. — 2007. — Vol. 17. — № 9. — P. 1429-1434.

50. Дыдыкина, И.С. Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение / И.С. Дыдыкина, Л.И Алексеева // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 5. — С. 13-17.

51. Arai, K. Risk factors for vertebral fracture in menopausal or postmenopausal Japanese women with rheumatoid arthritis: a cross-sectional and longitudinal study / K. Arai, T. Hanyu, H. Sugitani, et al. // Journal of bone and mineral metabolism. — 2006.

— Vol. 24. — № 2. — Р. 118-124.

52. Hyun, Soo. Oh. Meta-analysis on the Risk Factors for Fracture in Patients with Rheumatoid Arthritis / Soo. Oh. Hyun, Park. Won, et al. // The Journal of the Korean Rheumatism Association. — 2010. — Vol. 17. — № 1. — Р. 23-35.

53. Курсевич, В. В. Остеопоротические деформации и переломы позвоночника у больных ревматоидным артритом / В. В. Курсевич, Э. В. Руденко и соавт. // Новости лучевой диагностики. — 2002. — № 1. — Р. 20-22.

54. Подворотова, М. М. Факторы риска переломов костей скелета при ревматоидном артрите: авторефер. дис. ... канд. мед. наук / М. М. Подворотова. — М., 2013. — 28 с.

55. Kanis, J. A. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk / J. A. Kanis, H. Johanson, A. Oden, et al. // Journal of bone and mineral research. — 2000. — Vol. 19. — № 6. — Р. 893-899.

56. Haugeberg, G. Effects of Rheumatoid Arthritis on Bone / G. Haugeberg, R. E. Orstavik, T. K. Kvien // Current opinion in rheumatology. — 2003. — Vol. 15. — № 4. — Р. 469-75.

57. Haugeberg, G. Reduced bone mineral density in male rheumatoid arthritis patients: frequencies and associations with demographic and disease variables in ninety-four patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register / G. Haugeberg, T. Uhlig, J. A. Falch, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 2000. — Vol. 43. — № 12.

— Р. 2776-2784.

58. Goldring, S. R. Mechanisms of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis and therapeutic implications / S. R. Goldring, E. M. Gravallese // Arthritis Research. — 2000. — Vol. 2. — № 1. — P. 33-37.

59. Hirayama, T. Osteoclast formation and activity in the pathogenesis of osteoporosis in rheumatoid arthritis / T. Hirayama, L. Danks, A. Sabokbar, N. A. Athanasou // Rheumatology (Oxford, England). — 2002. — Vol. 41. — № 11. — P. 1232-1239.

60. Deodar, A. A. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a rewiew / A. A. Deodar, A. D. Woolf // British Journal of Rheumatology.

— 1996. — Vol. 35. — № 4. — P. 309-322.

61. Goldring, S. R. Osteoporosis and rheumatic diseases. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 3rd ed. Edited by Favus ML. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. — P. 299-301.

62. Sambrook, P. N. The skeleton in rheumatoid arthritis: common mechanisms for bone erosion and osteoporosis? // The Journal of Rheumatology. — 2000. — Vol. 27. — № 11. — P. 2541-2542.

63. Gough, A. Osteoclastic activation is the principal mechanism leading to secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis / A. Gough, P. Sambrook, J. Devlin, et al. // The Journal of Rheumatology. — 1998. — Vol. 25. — № 7. — P. 1282-1289.

64. Bromley, M. Chondroclasts and osteoclasts at subchondral sites of erosion in the rheumatoid joint / M. Bromley, D. E. Woolley // Arthritis and Rheumatism. — 1984.

— Vol. 27. — № 9. — P. 968-975.

65. Gravallese, E. M. Identification of cell types responsible for bone resorption in rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis / E. M. Gravallese, Y. Harada, J. T. Wang, et al. // The American journal of pathology. — 1998. — Vol. 152. — № 4. — P. 943-951.

66. Sinigaglia, L. A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis /

L. Sinigaglia, A. Nervetti, Q. Mela, et al. // The Journal of Rheumatology. — 2000. — Vol. 27. — № 11. — P. 2582-2589.

67. Jensen, T. Comparison of dual X-ray absorptiometry (DXA), digital X-ray ra-diogrammetry (DXR), and conventional radiographs in the evaluation of osteoporosis and bone erosions in patients with rheumatoid arthritis / T. Jensen, M. Hansen, K. E. Jensen, et al. // Scandinavian journal of rheumatology. — 2005. — Vol. 34. — № 1. — P. 27-33.

68. Stewart, A. Predicting erosive disease in rheumatoid arthritis. A longitudenal study of changes in bone density using digital X-ray radiogrammetry: a pilot study / A. Stewart, L. M. Mackenzie, A. J. Black, et al. // Rheumatology (Oxford, England). — 2004. — Vol. 43. — № 12. — P. 1561-4.

69. Forslind, K. Reduced bone mineral density in early rheumatoid arthritis is associated with radiological joint damage at baseline and after 2 years in women / K. Forslind, C. Keller, B. Svensson, I. Hafström; BARFOT Study Group // The Journal of Rheumatology. — 2003. — Vol. 30. — № 12. — P. 2590-2596.

70. Rossini, M. Relationship of focal erosions, bone mineral density, and parathyroid hormone in rheumatoid arthritis / M. Rossini, G. Bagnato, B. Frediani, et al. // The Journal of Rheumatology. — 2011. — Vol. 38. — № 6. — P. 997-1002.

71. Haugeberg, G. Hand cortical bone mass and its associations with radiographic joint damage and fractures in 50-70 year old female patients with rheumatoid arthritis: cross sectional Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study / G. Haugeberg, M. C. Lodder, W. F. Lems, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2004. — Vol. 63. — № 1. — P. 1331-1334.

72. Lodder, M. C. Radiographic damage associated with low bone mineral density and vertebral deformities in rheumatoid arthritis: the Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study / M. C. Lodder, G. Haugeberg, W. F. Lems, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 2003. — Vol. 49. — № 2. — P. 209-215.

73. Walsh, N. C. Bone loss in inflammatory arthritis: mechanisms and treatment strategies / N. C. Walsh, E. M. Gravallese // Current opinion in rheumatology. — 2004. — Vol. 16. — № 4. — P. 419-427

74. Gravallese, E. M. Identification of cell types responsible for bone resorption in rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis / E. M. Gravallese, Y. Harada, J. T. Wang, et al. // The American journal of pathology. — 1998. — Vol. 152. — № 4. — P. 943-951.

75. Egglemeiger, F. Increased bone mass with Pamidronate treatment in rheumatoid arthritis / F. Egglemeiger, S. Papapoulos, H. C. van Paassen, et al. // Arthritis and Rheumatism. — 1996. — Vol. 39. — № 2. — P. 396-402.

76. Kroger, H. Effect of calcitonin on bone histomorphometry and bone metabolism in rheumatoid arthritis / H. Kroger, I. Arnala, E. M. Alhava // Calcified Tissue International. — 1992. — Vol. 50. — № 1. — P. 11-13.

77. Sileghem, A. Intranasal calcitonin for the revention of bone erosion and bone loss in rheumatoid arthritis / A. Sileghem, P. Geusens, J. Dequeker // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1992. — Vol. 51. — № 6. — P. 761-764.

78. Van den Brink, H. R. Adjuvent oestrogen treatment increases bone mineral density in postmenopausal women with rheumatoid arthritis / H. R. Van den Brink, W. F. Lems, A. A. Van Everdingen, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1993. — Vol. 52. — № 4. — P. 302-305.

79. Sambrook, P. Postmenopausal bone loss in rheumatoid arthritis: effects of estrogens and androgens / P. Sambrook, J. Birmingham, P. Kelly, et al. // The Journal of rheumatology. — 1992. — Vol. 19. — № 3. — P. 357-361.

80. Hall, G. M. Effect of hormone re-placement therapy on bone mass in rheumatoid arthritis // Arthritis and rheumatism. — 1994. — Vol. 37. — № 10. — P. 17701773.

81. MacDonald, A. G. Effects of hormone replacement therapy in rheumatoid arthritis: a dou-ble blind placebo-controlled study / A. G. MacDonald, E. A. Murphy, H. A. Capell, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1994. — Vol. 53. — № 1. — P. 54-57.

82. Pysklywec, M. W. Zoledronate (CGP 42'446), a bisphosphonate, protects against metaphyseal intracortical defects in experimental inflammatory arthritis / M. W.

Pysklywec, E. L. Moran, E. R. Bogoch // Journal of orthopaedic research. — 1997. — Vol. 54. — № 6. — P. 858-861.

83. Francis, M. D. NE-58095: a diphosphonate which prevents bone erosion and preserves joint architecture in experimental arthritis / M. D. Francis, K. Hovancik, R. W. Boyce // International journal of tissue reactions. — 1989. — Vol. 11. — № 5. — P. 239-252.

84. Adler, R. A. Glucocorticoids and osteoporosis / R. A. Adler, C. J. Rosen // Endocrinology and metabolism clinics of North America. — 1994. — Vol. 23. — № 3. — P. 641-654.

85. Canalis, E. Mechanism of glucocorticoids action in bone: implications to glucocorticoid-induced osteoporosis // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1996. — Vol. 81. — № 10. — P. 3441-3447.

86. Lukert, B. P. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management / B. P. Lukert, L. G. Raisz // Annals of internal medicine. — 1990. — Vol. 112. — № 5. — P. 352-364.

87. Manolagas, S. C. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis / S. C. Manolagas, R. S. Weinstein // Journal of bone and mineral research. — 1999. — Vol. 14. — № 7. — P. 1061-1066.

88. Canalis, E. Effects of deflazacort on aspects of bone formation in cultures of intact calvariae and osteoblast-enriched cells / E. Canalis, L. Avioli // Journal of bone and mineral research. — 1992. — Vol. 7. — № 2. — P. 1085-1089.

89. MacAdams, M. R. Reduction of serum testosterone levels during chronic glu-cocorticoids therapy / M. R. MacAdams, R. H. White, B. E. // Annals of internal medicine. — 1986. — Vol. 104. — № 5. — P. 648-651.

90. Pearce, G. D. Corticosteroid-induced bone loss in men / G. D. Pearce, A. Tabensky, P. D. Delmas et al. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1998. — Vol. 83. — № 3. — P. 801-806.

91. Odell, W. D. Testosterone treatment of men treated with glucocorticoids (editorial) // Archives of internal medicine. — 1996. — Vol. 156. — № 11. — P. 11331134.

92. Hahn, T. J. Effects of short term glucocorticoids administration on intestinal calcium absorption and circulating vitamin D metabolite concentrations in man / T. J. Hahn, L. R. Halstead, D. T. Baran // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1981. — Vol. 52. — № 1. — P. 111-115.

93. Morisson, D. N. Bone turnover during short course prednisolone treatment in patients with chronic obstructive airways disease / D. N. Morisson, J. Ali et al. // Thorax. — 1992. — Vol. 47. — № 6. — P. 418-420.

94. Haopis, S. T. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial / S. T. Haopis, N. B. Watts, H. K. Genant, et al. // Journal of the American Medical Association. — 1999. — Vol. 282. — № 14. — P. 1344-52.

95. Wallach, S. S. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy / S. S. Wallach, Cohen, D. M. Reid, et al. // Calcified Tissue International. — 2000. — Vol. 67. — № 4. — P. 277-285.

96. Reginster, J-Y. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis / J-Y. Reginster, H. W. Minne, O. H. Sorensen, et al. // Osteoporosis International. — 2000. — Vol. 11. — № 1. — P. 83-91.

97. McClung, M. R. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women / M. R. McClung, P. Geusens, P. D. Miller, et al. // The New England journal of medicine. — 2001. — Vol. 344. — № 5. — P. 333-340

98. De Vries, F Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy / F. De Vries, M. Bracke, H. G. Leufkens, et al. // Arthritis and rheumatism. — 2007. — Vol. 56. — № 5. — P. 208-214.

99. Nampei, A. Clinical features of fracture with glucocorticoid induced osteoporosis and rheumatoid arthritis / A. Nampei, J. Hashimoto // Clinical Calcium. — 2006. — Vol. 16. — № 11. — P. 1866-1870.

100. Coulson, K. A. Factors influencing fracture risk, T score, and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the Consortium of Rheumato-logy Researchers of North America (CORRONA) registry / K. A. Coulson,

G. Reed, B. E. Gilliam, et al. // Journal of Clinical Rheumatology. — 2009. — Vol. 15. — № 4. — Р. 155-160.

101. Nampei, A. Characteristics of fracture and related factors in patients with rheumatoid arthritis / A. Nampei, J. Hashimoto, J. Koyanagi, et al. // Modern rheumatology. — 2008. — Vol. 18. — № 2. — Р. 170-176.

102. De Nijs, R. N. J. (2001) Prevalence of vertebral deformi-ties and symptomatic vertebral fractures in corticosteroid treated patients with rheu-matoid arthritis / R. N. J. De Nijs,. J. W. G. Jacobs, J. W. J. Bijlsma et al // Rheumatology. — 2001. — Vol. 40. — № 12. — Р. 1375-1383.

103. Van Staa, T. P. Use of oral corticosteroids and risk of fractures / T. P. Van Staa, H. G. Leufkens, L. Abenhaim, et al. // Journal of bone and mineral research.

— 2000. — Vol. 15. — № 6. — Р. 993-1000.

104. Van Staa, T. P Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses / T. P. Van Staa, H. G. Leufkens, L. Abenhaim, et al // Rheumatology. — 2000. — Vol. 39. — № 12. — Р. 1383-1389.

105. Ghazi, M. Prevalence of vertebral fractures in patients with rheumatoid arthritis: revisiting the role of glucocorticoids / M. Ghazi, S. Kolta, K. Briot, et al. // Osteoporosis International. — 2012. — Vol. 23. — № 2. — Р. 581-587.

106. Каратеев, Д. Е. О классификации ревматоидного артрита / Д. Е. Каратеев, Ю. А. Олюнин // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. — С. 5-16.

107. Genant, H. K. Vertebral fracture assessment using semiquantitative technique / H. K. Genant, C. Wu, van Kuijk, et al. // Journal of Bone and Mineral Research. — 1993. — Vol. 8. — № 9. — Р. 1137-1148.

108. Кричевская, О. А. Некоторые методы оценки прогрессирования рентгенологических проявлений ревматоидного артрита / О. А. Кричевская, Д. В. Горячев, А. В. Смирнов, и соавт. // Научно-практическая ревматология. — 2007.

— № 2. — С. 56-63.

109. Van der Heijde, D. How to read radiographs according to the Sharp / van der Heijde method / D. van der Heijde // Journal of Rheumatology. — 1999. — Vol. 26. — P. 743-745.

110. Смирнов, А. В. Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита / А. В. Смирнов. — М. : ИМА-ПРЕСС, 2009. — 58 с.

111. Laan, R. F. Differential effects of glucocorticoids on cortical appendicular and cortical vertebral bone mineral content / R. F. Laan, W. C. Buijs, L. J. Van Ern-ing, et al. // Calcified tissue international. — 1993. — Vol. 52. — № 1. — P. 5-9.

112. Van Staa, T. P. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy / T. P. Van Staa, R. F. Laan, I. P. Barton, et al. // Arthritis and rheumatism. — 2003. — Vol. 48. — № 11. — Р. 32243229.

113. Van Staa, T. P. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis / T. P. Van Staa, H. G. Leufkens, C. Cooper // Osteoporosis international. — 2002. — Vol. 13. — № 10. — Р. 777-787.

114. Glucocorticoid-induced osteoporosis: guidelines for the prevention and treatment Bone and Tooth Society. National Osteoporosis Society, Royal College of Phisicians. London, 2003.

115. Criswell, L. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis / L. Criswell, K. G. Saag, K. M. Sems, et al. // The Cochrane database of systematic review. — 2002. — №2. — CD001158.

116. Adachi, J. D. Management of corticosteroid-induced osteoporosis / J. D. Adachi, W. P. Olszynski, D. A. Hanley, et al. // Arthritis and rheumatism. — 2000. — Vol. 24. — № 4. — Р. 228-251.

117. Adachi, J. D. Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis / J. D. Adachi, W. G. Bensen, J. Brown, et al. // The New England Journal of Medicine. — 1997. — Vol. 337. — № 6. — Р. 382-390.

118. Johnell, O. Oral corticosteroids increase fracture risk independently of BMD / O. Johnell, C. de Laet, H. Johansson, et al. // Osteoporosis International. — 2002. — Vol. 13. — № 1. — Р. 14.

119. Al-Shakarchi, I Fragility fractures in rheumatoid arthritis - A systematic review / I. Al-Shakarchi, A. L. Dolan // Rheumatology. — 2010. — Vol. 49. — № 1. — Р. 82.

120. Brown, J. P. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / J. P. Brown, R. G. Josse // Canadian Medical Association journal. — 2002. — Vol. 167. — № 10. — S1-S34.

121. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) №71 : Management of osteoporosis: a national clinical guideline. 2004. http://www.sign.ac.uk

122. Institute of Clinical Systems Improvement (ISCI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis.-3rd edition. 2004. http//www.isci.org

123. Сигидин, Я. А. Ревматоидный артрит (Клинические, научно-методические и организационные аспекты). / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина. — М.: АНКО, 2001. - С.23-84.