Взаимосвязь фибрилляции предсердий с бессимптомными ишемическими инсультами. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Алферова, Полина Андреевна

• Алферова, Полина Андреевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Алферова, Полина Андреевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Внедрение в клиническую практику

Публикации

Объем и структура диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология фибрилляции предсердий

1.2. Состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий

1.3. Прогноз

1.4. Классификация и клиническая картина фибрилляции предсердий

1.5. Эпидемиология ишемического инсульта

1.6. Стратификация риска тромбоэмболических осложнений при

фибрилляции предсердий

1.7 Бессимптомная фибрилляция предсердий как фактор риска

развития инсульта

1.8 Диагностика бессимптомных форм ишемического инсульта у

пациентов с фибрилляцией предсердий

1.9 Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции

предсердий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОИ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия АВК - антагонисты витамина К ГБ - гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КТ - компьютерная томография МИ - малый инсульт

MHO - международное нормализированное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПА - новые пероральные антикоагулянты

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СД - сахарный диабет

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС - частота желудочковых сокращений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Взаимосвязь фибрилляции предсердий с бессимптомными ишемическими инсультами.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных наджелудочковых аритмий, приводящая к 5-кратному увеличению риска инсульта и тромбоэмболий и являющаяся причиной как минимум каждого шестого ишемического инсульта [72].

Среди взрослого населения заболеваемость ФП составляет в среднем 0,5-2,0% [4, 13]. У пожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [17, 49]. За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [86]. Так, во Фремингемском исследовании нормированная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась с 3,2 до 9,1% у мужчин и с 2,8 до 4,7% у женщин [76]. Со А.Б. с соавторами в 2001г. показали, что частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет [59].

Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения (ТЭО) [17]. Кардиоэмболический инсульт является основным осложнением ФП, снижающим продолжительность жизни [12, 91]. Было показано, что ФП является независимым фактором риска развития ишемического инсульта и повышает его риск в 5-7 раз [72, 31].

Одной из главных задач медикаментозной терапии ФП является предотвращение развития ТЭО. Антикоагулянтная терапия по-прежнему остается наиболее эффективным средством профилактики инсульта при ФП [29, 67, 47, 49]. Рандомизированные исследования у пациентов с ФП окончательно доказали, что прием антагонистов витамина К (АВК) в подобранной дозе снижает риск развития инсульта на 64% по сравнению с плацебо, в то время как прием дезагрегантов снижает риск развития инсульта на 22% [64]. В последних международных рекомендациях сказано, что

назначение ацетилсалициловой кислоты в большинстве случаев нецелесообразно [37].

До последнего времени для выбора стратегии по предотвращению развития инсульта и тромбоэмболий у пациентов с ФП неклапанного происхождения использовали шкалу СНА082. Однако значительная часть пациентов, имеющих низкий риск осложнений по данным шкалы СНАББг, на самом деле имела более высокий уровень риска. Поэтому была создана усовершенствованная шкала СНАгОБг-УАБс, позволяющая более точно выявлять пациентов с высоким риском. [94].

Но, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболий и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают, что может вести к ухудшению сердечно-сосудистого прогноза.

В настоящее время частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения [7]. По данным других авторов, кардиогенная эмболия может являться причиной инфаркта головного мозга в 15% случаев [44]. Это может быть обусловлено трудностями диагностического поиска ФП. ФП часто протекает бессимптомно, особенно пароксизмальная и персистирующая формы, что представляет собой скрытую угрозу. В работах зарубежных авторов доказана необходимость проведения суточного мониторирования

электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, либо «длительного мониторирования ЭКГ» для более тщательного поиска случаев ФП у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторной ишемической атакой (ТИА) [128]. Выявление бессимптомных форм ФП при ишемических инсультах и ТИА позволит своевременно начать проведение адекватной антитромботической терапии антикоагулянтами и значительно снизить риск повторных инсультов.

Согласно шкале стратификации риска, перенесенные ОНМК -«сильный» фактор риска развития повторного ОНМК. При этом, ишемический инсульт может протекать бессимптомно. Выявление таких "бессимптомных" форм ОНМК улучшит стратификацию риска пациентов с ФП и позволит вовремя начать проведение адекватной антитромботической терапии. К сожалению, в ряде случаев эта терапия осуществляется в несоответствии с международными рекомендациями. Поэтому оценка правильности терапии и ее связи с бессимптомными ОНМК также является актуальной задачей.

Цель исследования

Оценить взаимосвязь ФП с бессимптомными ишемическими инсультами, а также взаимосвязь между ишемическими инсультами/ТИА и ФП бессимптомного течения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту бессимптомных ОНМК по данным МРТ головного мозга у пациентов с ФП.

2. Оценить частоту ФП бессимптомного течения по данным 72-часового мониторирования ЭКГ у больных с ОНМК.

3. Оценить и сравнить степень тяжести ОНМК у пациентов с диагностированной ФП и у пациентов без диагностированной ФП (шкала NIHSS).

4. Оценить соответствие антитромботической терапии рекомендациям у пациентов с ОНМК.

5. Оценить, насколько выявление бессимптомных ОНМК изменяет риск развития инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2-VASc.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка взаимосвязи ФП с бессимптомными инсультами и оценка взаимосвязи инсультов с ФП бессимптомного течения.

Практическая значимость

• Результаты проведенного исследования дополняют представления о тактике обследования и лечения больных с ФП и больных, перенесших ОНМК/ТИА.

• Выявление предикторов развития бессимптомного инсульта у пациентов с ФП необходимо для своевременного назначения профилактической антикоагулянтной терапии.

• Диагностика пароксизмов ФП у пациентов с ОНМК, как возможной этиологической причины, позволит вовремя принять меры по предотвращению повторного инсульта.

• Продемонстрировано, что среди клинических факторов риска развития бессимптомного ОНМК наиболее значимыми являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН), отсутствие антикоагулянтной терапии по показаниям (терапия варфарином или новыми пероральными антикоагулянтами (НПА)), уровень риска инсульта в 5 баллов и более по шкале СНАгОБг-УАЗс. Также было показано, что выявление коротких эпизодов ФП у пациентов с ОНМК/ТИА практически равноценно наличию длительного анамнеза ФП, что необходимо учитывать при подборе терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с любыми формами ФП часто переносят бессимптомные ишемические инсульты (у 22 пациентов из 91 выявлен бессимптомный инсульт по данным МРТ головного мозга).

2. У пациентов с ОНМК/ТИА часто выявляются короткие эпизоды ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ (эпизоды ФП выявлены у 11 пациентов с ОНМК/ТИА из 43).

3. Пациенты, страдающие ФП, переносят более тяжелые инсульты по сравнению с пациентами без ФП.

4. Пациентам с ФП, имеющим высокий риск ТЭО (по шкале CHA2DS2-VASc в 2 балла и более), недостаточно часто назначается антикоагулянтная терапия.

5. Пациентов, перенесших ОНМК/ТИА с выявленными короткими эпизодами ФП, следует расценивать как пациентов высокого риска повторного тромбоэмболического инсульта.

6. Пациенты с ОНМК без выявленной ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ и имеющие высокие баллы риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASC (2 балла и более) нуждаются в антикоагулянтной терапии для предотвращения развития повторного ОНМК.

Внедрение в клиническую практику

Результаты внедрены и применяются в клинике кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных со всеми формами ФП и трепетанием предсердий, при обследовании и лечении больных, перенесших ОНМК/ТИА в анамнезе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 3 статьи представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации доложены на Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2013), VI Всероссийском форуме «Неотложная кардиологии - 2013» (Москва, 2013), XI Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014) и Международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, четырех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения) выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы. Диссертация содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Библиографический указатель включает 146 источников, из них 26 - в отечественных изданиях, 120 - в зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий - одна из самых распространенных наджелудочковых аритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции. На ЭКГ характерным признаком ФП являются отсутствие синусовых зубцов Р с замещением их быстрыми, различной амплитуды, длительности и морфологии волнами фибрилляции (1), а также, при ненарушенном АВ-проведении, наличие частых нерегулярных по времени комплексов ОЯБ [10,131].

Среди взрослого населения заболеваемость ФП составляет в среднем 0,5-2,0% [4, 14, 13, 19]. У пожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [17, 50]. Кроме того, ФП чаще встречается у мужчин [10].

За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [86]. Так, во Фремингемском исследовании нормированная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась с 3,2 до 9,1% у мужчин и с 2,8 до 4,7% у женщин [76].

во А. 8. с соавторами показали, что частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет [59].

За последние 20 лет на 66% выросла частота госпитализации пациентов с ФП, обусловленная увеличением возраста пациентов, распространенностью хронических заболеваний, а также улучшением диагностики этой формы аритмии благодаря использованию амбулаторных ЭКГ-мониторирующих устройств [18]. Пароксизмы ФП являются причиной более 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [10].

1.2 Состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий

По данным Фремингемского исследования, имеется корреляция между наличием сердечной патологии и развитием ФП [10, 107, 106]. Так за 38-летний период наблюдения за мужчинами с признаками застойной сердечной недостаточности, ФП развилась в 20,6% наблюдений, в отличие от 3,2% среди мужчин без признаков застойной сердечной недостаточности; аналогичные показатели среди женщин составили 26,0 и 2,9% соответственно [10].

В настоящее время ФП наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца (ИБС), ХСН, артериальной гипертензией (АГ) [26], метаболическими нарушениями и сахарным диабетом (СД) [18].

Было показано, что люди с ФП в среднем страдают ИБС в 20% случаев, ХСН — в 30-70% случаев [11, 36, 45, 122], кардиомиопатей - в 10% случаев, СД, требующим лечения - в 20% случаев, ожирением - в 25% случаев (индекс массы тела в среднем был равен 27,5 кг/м ); пороки клапанов сердца диагностируются у 30% людей, страдающих ФП [107, 106]. В 60% случаев у людей с ФП диагностируется АГ [26, 8, 15]. Также было выявлено, что наличие АГ у пациентов с ФП повышает риск развития инсульта и тромбоэмболий [50].

ФП может проявляться изолированно или иметь семейный анамнез, хотя со временем возможно развитие и какого-либо органического заболевания сердца.

ФП впервые диагностируют в 5-23% случаях у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) [60, 48, ИЗ], что весьма важно, так как ФП является независимым фактором риска смерти у этой категории больных [123, 145,61, 23].

ФП может быть проявлением экстракардиальной патологии: тиреотоксикоза, хронических заболеваний легких, и др. [26].

Возникновение ФП может быть связано с острыми обратимыми причинами, например такими, как прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), хирургическим вмешательством, ударом электротока, перикардитом, миокардитом, тромбоэмболией легочной артерии. В таких случаях успешное лечение основного заболевания может привести к купированию ФП.

Существуют данные, что употребление алкоголя играет не последнюю роль во многих случаях возникновения ФП [42, 26]. Возможно, этим объясняется тот факт, что у мужчин ФП встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин в возрасте до 75 лет [1]. У некоторых людей даже однократное употребление умеренных доз алкоголя приводит к ФП. При впервые выявленной ФП, примерно у 35% больных этиологическим фактором явилось употребление алкоголя, в том числе среди лиц моложе 65 лет - у 63%. Прием спиртного в пересчете на этанол в дозе более 36 грамм в сутки увеличивает риск возникновения ФП на 34%, а в дозе менее 36 грамм в сутки не влияет на риск возникновения ФП [42].

1.3 Прогноз

Установлено, что ФП является независимым предиктором смерти [100, 108, 35, 81, 132, 52, 75, 85]. Значительную угрозу представляют осложнения, возникающие на фоне развития ФП. Так, Кга1ш А. с соавторами показали, что риск развития застойной сердечной недостаточности при ФП возрастает в 3 раза [86]. Также существуют данные, что частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что в 2 - 7 раз выше, чем у лиц без ФП [10]. Каждый шестой ишемический инсульт происходит у больного с ФП. Смертность среди пациентов с ФП примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания сердца [10, 54, 103, 123].

Важно отметить, что только проведение антитромботической терапии снижает уровень смертности, обусловленной ФП [73].

Во время приступа ФП в связи со снижением коронарного кровотока на 40% возможно возникновение стенокардии и субэндокардиальной ишемии, вплоть до развития ИМ [59, 103, 123, 86]; при этом примерно на 20% снижается кровоток в почках и головном мозге [14].

Было показано, что у людей с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором наличие ФП может способствовать развитию ХСН и значительно повышать риск смерти [33].

Некоторые авторы считают, что когнитивные нарушения, в том числе и сосудистая деменция, могут быть связаны с ФП. Существуют данные, что небольшие эпизоды тромбоэмболий способствуют развитию когнитивной дисфункции у людей, страдающих ФП, без признаков перенесенного инсульта [84, 121].

Vermeer S.E. с соавторами установили, что бессимптомные ишемические инсульты у пожилых людей более чем вдвое увеличивают риск возникновения болезни Альцгеймера и прочих видов старческого слабоумия [140].

Помимо всего прочего, у людей с ФП страдает качество жизни и снижается переносимость физических нагрузок [52, 75, 85, 103]. Пациенты с ФП имеют значительно более низкое качество жизни по сравнению с общей популяцией или с пациентами, страдающими ИБС и имеющими синусовый ритм [137,110]. Однако если осуществлять контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФП, можно уменьшить неприятные симптомы и улучшить качество жизни [71].

1.4 Классификация и клиническая картина фибрилляции предсердий

В международных рекомендациях, а также рекомендациях всероссийского научного общества кардиологов (2011 года) различают 5 типов ФП (табл. 1) [50].

Таблица 1. Классификация ФП.

Формы ФП Характеристика

Впервые Выявленная Впервые выявленный эпизод ФП

Пароксизмальная Пароксизм длится не более 7 дней (обычно менее 48 часов). При длительности пароксизма более 48ч, спонтанное восстановление синусового ритма маловероятно, рекомендуется назначать антикоагулянты

Персистирующая Пароксизм длится более 7 дней. Восстановление синусового ритма чаще всего происходит путем кардиоверсии, медикаментозной или электрической

Длительно Персистирующая Длительность пароксизма более года, однако синусовый ритм удается восстановить медикаментозной или электрической кардиоверсией. Для удержания синусового ритма назначаются антиаритмические препараты на постоянной основе

Постоянная Длительно сохраняющаяся ФП (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась

В зависимости от ЧСС различают тахи- (частота желудочковых сокращений (ЧЖС) > 90 в минуту), нормо- (ЧЖС >60 в минуту, но < 90 в минуту) и брадисистолические (ЧЖС < 60 в минуту) формы ФП [3].

Кроме того, Европейским обществом кардиологов в 2010 году предложена клиническая классификация EHRA (European Heart Rhythm Association) в зависимости от выраженности симптомов заболевания (табл. 2) [50, 81].

Таблица 2. Клиническая классификация ФП EHRA.

Класс EHRA Проявления

I Нет симптомов

II Лёгкие симптомы, обычная жизнедеятельность не нарушена

Ш Выраженные симптомы, изменена повседневная активность

IV Инвалидизирующие симптомы, нормальная повседневная активность невозможна

ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимптомно, даже у одного и того же человека. Симптомы могут варьировать от сердцебиения до острого отека легких, синкопального состояния, приступа стенокардии [80].

То, что не все эпизоды ФП сопровождаются симптомами, показал в своем исследовании Page R.L. с соавторами. Они проводили длительное мониторирование ЭКГ пациентам с ФП и выяснили, что большая часть пароксизмов ФП протекает бессимптомно [111].

Помимо всего прочего, клиническая картина ФП может быть обусловлена выраженностью гемодинамических расстройств. Отсутствие систолы предсердия уменьшает диастолическое наполнение желудочков и при здоровом миокарде снижает минутный объем сердца на 25%, а при

наличии патологии левого желудочка — на 50% (в частности, при гипертрофической кардиомиопатии) [26].

Важным фактором рецидивирования и персистирования ФП является так называемое электрическое ремоделирование предсердий, одним из основных элементов которого является укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Поэтому, чем дольше продолжается ФП, тем ниже вероятность ее спонтанного прекращения: «мерцание предсердий порождает мерцание предсердий» [26].

1.5 Эпидемиология ишемического инсульта

Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения [17]. Кардиоэмболический инсульт является основным осложнением ФП, снижающим продолжительность жизни [12, 91,. 65, 72, 77, 87, 57]. Было показано, что ФП является независимым фактором риска развития ишемического инсульта и повышает риск в 5-7 раз [72, 31,101].

Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует [9].

Инсульт является второй в мире по распространенности причиной смерти после ИМ. Также он является ведущей причиной приобретенной инвалидности. В некоторых регионах общая частота инсульта и ТИА превышает частоту других сердечно-сосудистых катастроф [119].

По данным американской ассоциации сердца, инсульт встречается у 2,7% мужчин и 2,5% женщин старше 18 лет, и с возрастом его частота увеличивается. Ежегодно инсульт развивается не менее чем у 795 тыс. человек, причем у 601 тыс. из них он является первичным и только у 185 тыс. - повторным. В США каждые 40 секунд у кого-либо возникает ОНМК и

каждые 4 минуты наступает летальный исход от него [118].

16

Заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 годах среди лиц старше 25 лет составила 3,5 на 1000 населения в год [20]. Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев ОНМК, причем 80% из них приходится на долю ишемических инсультов [43].

Было установлено, что 30-дневная летальность при инсульте составляет 35%, а в течение года умирает около 50% больных с ОНМК [22] .Более 85% смертельных исходов после перенесенного ОНМК происходит в странах с низким и средним уровнем дохода [136,43].

Пациенты, перенесшие инсульт, в последующем имеют крайне высокий риск развития сердечно-сосудистых катастроф, в том числе повторного инсульта, ИМ и даже смерти. Весьма важна вовремя начатая профилактическая медикаментозная терапия, т.к. риск развития повторного инсульта максимально высок в раннем периоде после перенесенного ОНМК [58]. По данным мета-анализа Giles M.F., риск развития инсульта в течение недели после перенесенной ТИА превышал 12,8%, однако на фоне вовремя начатой адекватной медикаментозной терапии риск снижался до минимальных значений [58]. Считается, что по крайней мере 80% повторных ОНМК можно было бы предотвратить с помощью комплексного подхода, который включает в себя диету, физические упражнения, нормализацию артериального давления (АД), терапию дезагрегантами и статинами [58, 63].

По результатам исследования INTERSTROKE (risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke), в котором изучались случаи первичных ОНМК, было выделено 10 факторов риска, повлиявших на развитие 90% инсультов: АГ, курение, ожирение, отказ от диет, отсутствие регулярной физической активности, СД, чрезмерное потребление алкоголя, стрессы и/или депрессия, высокое соотношение аполипротеина В к аполипротеину А, сердечно-сосудистые заболевания, в том числе и ФП [109].

В настоящее время частота кардиоэмболического инсульта составляет

около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения [7,

17

32, 84, 5, 16, 21, 25]. По данным других авторов, кардиогенная эмболия может являться причиной инфаркта головного мозга в 15% случаев [44].

Причиной кардиоэмболического инсульта является окклюзия церебрального сосуда фрагментом тромба или другого эмбола, образовавшихся в полостях сердца или на его клапанах [99, 105, 104]. До появления компьютерной томографии (КТ) церебральная эмболия диагностировалась лишь у 3-8% больных с инсультом [30, 102]. В 1970-е годы в проспективном исследовании НСБЯ больные были тщательно обследованы с применением КТ головного мозга и церебральной ангиографии. Эмболический генез инсульта был установлен у 31% больных. В начале 1980-х годов проведено исследование МНИБЯ с использованием КТ, эхокардиографии (ЭхоКГ) и ультразвукового исследования (УЗИ) экстракраниальных артерий. Доля эмболических инсультов составила 23,5% [1,2,27].

Более частому выявлению кардиоэмболических инсультов способствует совершенствование методов диагностики эмбологенной кардиальной патологии и прежде всего - чреспищеводной ЭхоКГ, благодаря чему к кардиоэмболическим стали относить инсульты, ранее считавшиеся криптогенными [24].

Пароксизмальная форма ФП, как единственная причина инсульта, отмечается у 20% больных с кардиоэмболическим инсультом, а постоянная форма - у 10% больных [12]. По данным других авторов, риск развития ТЭО одинаково велик при всех формах ФП [92, 55].

В настоящее время достаточно часто недооценивается риск инсультов и тромбоэмболий у пациентов с непостоянной ФП, что показывают результаты исследования, проведенного БпЬе^ Ь. с соавторами в 2008 г. Было выявлено, что частота ишемического инсульта одинакова среди пациентов с постоянной и непостоянной ФП [55].

В Фремингемском исследовании было показано, что при выявлении ФП в острую фазу ишемического инсульта она в дальнейшем сохранялась в

виде персистирующей или пароксизмальной формы у 92% пациентов, т. е.

*

являлась причиной, а не следствием инсульта [27, 90, 141,142].

Роль ФП в развитии ишемического инсульта и ее влияние на прогноз изучались давно. В частности, эта проблема была рассмотрена в большом популяционном исследовании, включившем в себя данные о пациентах за пятилетний период (1994-1998гг.) [51]. Пациенты с впервые возникшим ишемическим инсультом, подтвержденным инструментально, обследовались на предмет наличия любых форм ФП. Им неоднократно регистрировалась ЭКГ и изучалась сопутствующая медицинская документация в поисках ранее диагностированной ФП. Из 3530 включенных пациентов (39,1% мужчин и 60,9% женщин) у 24,6% была выявлена ФП. ФП чаще диагностировалась среди пациенток женского пола пожилого возраста. Было показано, что ФП является независимым предиктором повышенной смертности в течение первого месяца и первого года жизни после перенесенного инсульта. Примерно 17% всех смертей были обусловлены наличием ФП. Также ФП ассоциировалась с более высокой частотой повторных инсультов.

Учитывая глобальный масштаб проблемы, профилактика тромбоэмболий становится одной из важнейших задач и является самостоятельным направлением лечения больных с ФП.

1.6 Стратификация риска тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий

До последнего времени для выбора стратегии по предотвращению развития инсульта у пациентов с ФП использовали шкалу CHADS2 (С -cardiac failure, сердечная недостаточность, Н - hypertension, артериальная гипертензия, А - age, возраст, D - diabetes, сахарный диабет, S - stroke, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе) [118]. За каждый

19

имеющийся пункт насчитывалось по 1 баллу, за инсульт/ТИА - 2 балла и затем подсчитывалась сумма. Благодаря простоте использования, шкала CHADS2 чаще всего применяется в клинической практике для стратификации риска тромбоэмболий и подбора антитромботической терапии. В международных рекомендациях говорилось о необходимости использования шкалы CHADS2 у пациентов с ФП [37, 127, 57]. Однако значительная часть пациентов, имеющая 1 балл по данным шкалы CHADS2, на самом деле имела более высокий уровень риска.

Lee В. и соавторы продемонстрировали, что частота развития ОНМК у лиц с ФП, имеющих 1 балл по шкале CHADS2, составила 4,2% в группе пациентов, получавших варфарин, 12,9% в группе терапии аспирином и 20,9% у пациентов, которым не назначали антитромботическую терапию [88]. L. Gorin и соавторы при обследовании 1012 пациентов с 1 баллом по шкале CHADS2 показали, что варфарин снижал частоту развития ОНМК и летальных исходов у таких больных, в то время как прием аспирина не был связан с более низким риском неблагоприятных событий [62].

Для более точного прогнозирования риска тромбоэмболий у такой группы пациентов в 2009г. исследователями из Бирмингема была предложена новая шкала стратификации риска инсульта - CHA2DS2-VASc [94]. В эту шкалу были введены дополнительные факторы риска развития инсульта, не уточненные в шкале CHADS2 (за возраст 75 лет и более насчитывается 2 балла, а женский пол, наличие ИБС, поражения периферических артерий, возраст 65-75 лет добавляют по 1 баллу). По мнению авторов, новая система стратификации риска позволяет более точно оценить вероятность развития инсульта у пациентов с неклапанной ФП и низким риском ТЭО [94].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алферова, Полина Андреевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аркадьева Г.В., Радзевич А.Э. Длительная терапия варфарином у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца с целью профилактики тромбоэмболических осложнений // Рос. кардиол. журн. 2005. Т. 6. С. 50-56.

2. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг): Методические указания. — М.: Ныодиамед. 2003.41 с.

3. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 1286 с.

4. Бойцов С.А., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. Мерцательная аритмия. — СПб.: Элби-СПБ. 2001. 335 с.

5. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике //Атмосфера. Нервные болезни. 2004. №1. С. 19-20.

6. Гиляров М. Ю., Магомадова М. У., Генерозов Э. В., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Алгоритм подбора дозы варфарина с учетом носительства полиморфизмов генов цитохрома CYP2C9 и субъединицы 1 витамин К эпоксидредуктазы // Вестн. аритмологии. 2011. № 63. С. 28-31.

7. Глебов М.В. Ишемический инсульт, парадоксальная церебральная эмболия и открытое овальное окно: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.: Научн. центр неврологии РАМН. 2009. 30 с.

8. Джанашия П.Х., Шогенов З.С. Основные причины и принципы лечения фибрилляции предсердий // Медицинский вестник. 2005. № 26. С. 34-45.

9. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011. //ВНОК. 2011. С 1-84.

10. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Российские рекомендации / Разраб. Комитетом экспертов Всерос. науч. о-ва кардиологов // Кардиоваскупярная терапия и профилактика. 2005. № 4. Прил. 2.28 с.

11. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века. -СПб.; Ижевск; М.: Алфавит. 1998. 413 с.

12. Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н.. Сидоренко Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. - М.: Практика. 2011.264 с.

13. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: Фолиант. 2007. 672 с.

14. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). — СПб.: Фолиант, 1999. 176 с.

15. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. — М.: Бином. 2002. 925с.

16. Мироненко Т.В., Сорокин Ю.Н., Бахтояров П.Д. Актуальные вопросы ангионеврологии. — Луганск: б.и.. 2008. 326 с.

17. Новикова Н.А., Сорокина Е.Г., Гиляров М.Ю., Саркисова Н.Д. Влияние тендерных факторов на характер антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестн. аритмологии. 2009. № 58. С. 21—24.

18. Сердечная Е.В. Фибрилляция предсердий: особенности клинического течения и выбор стратегии лечения: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. -Архангельск: Северный государственный медицинский университет. 2008. 35 с.

19. Сердечная Е.В., Татарский Б.А., Истомина Т.А. Эпидемиология фибрилляции предсердий // Экология человека. 2009. Т. 11. С. 48-54.

20. Скворцова В. И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации // СошШшп МесНсит. 2003. № 2-5, приложение 1. С.10-12.

21. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium medicum. 2001. № 5. С. 218-221.

22. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. - М.: Медкнига, 2004.110 с.

23. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. — М.: МИА. 2010. 90 с.

24. Фонякин А. В., Суслина 3. А., Гераскина Л. А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. - СПб: ИНКАРТ. 2005.224 с.

25. Фонякин А. В., Суслина З.А, Гераскина Л. А. Стратификация причин кар диоэмболического инсульта // Неврологический журн. 2002. № 2. С. 8-12.

26. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О., Свиридова А.Ю., Мельник Н.В. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий // Кардиология. 2011. № 14. С. 877-883.

27. Allen C.L., Bayraktutan U. Risk factors for ischaemic stroke // Int. J. Stroke. 2008. V. 3. P. 105-116.

28. Ansell J., Hirsh J., Hylek E., Jacobson A., Crowther M., Palareti G Pharmacology and management of the vitamin К antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. 2008. V. 133 (suppl. 6). P. 160S-198S.

29. Apostolakis S., Shantsila E., Lip GY., Lane D.A. Anti-platelet therapy is an alternative to oral anticoagulation for atrial fibrillation // Thromb. Haemost. 2009. V. 102. P. 914-915.

30. Aring C.D., Merritt H.H. Differential diagnosis between cerebral hemorrhag and cerebral thrombosis //Arch. Intern. Med. 1935. V. 56. P. 435-456.

31. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B., Silbershatz H., Kannel W.B., Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study // Circulation. 1998. V. 98. P. 946-952.

32. Bogousslavsky J., Cachin C., Regli F., Despland P.A., Van Melle G., Kappenberger L. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction-clinical consequences and vascular concomitants: the lausanne stroke registry // Neurology. 1991. V. 41. P. 855-859.

33. Bunch T.J., Day J.D., Olshansky B., Stolen K.Q., Mullin C.M., INTRINSIC RV Study Investigators. Newly detected atrial fibrillation in patients with an implantable cardioverter-defibrillator is a strong risk marker of increased mortality // Heart Rhythm. 2009. V. 6. P. 2-8.

34. Bunch T.J., May H.T., Bair T.L., Weiss J. P., Cmndall B.G, Osborn J.S., Mallender C., Anderson J.L., Muhlestein B.J., Lappe D.L., Day J.D. Atrial fibrillation ablation patients have long-term stroke rates similar to patients without atrial fibrillation regardless of CHADS2 score // Heart Rhythm. 2013. V. 10. P. 1272-1277.

35. Caldeira D. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials //Arch. Cardiovasc. Dis. 2012. V. 105. P. 226-238.

36. Cameron A., Schwartz M. J., Kronmal R. A., Kosinski A.S. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease (CASS Registry) // Am. J. Cardiol. 1988. V. 61. P. 714-717.

37. Camm A.J., Kirchhof P., Lip GY., Schotten U., Savelieva I., Ernst S., Van Gelder I.C., Al-Attar N., Hindricks G, Prendergast B., Heidbuchel H., Alfieri O., Angelini A., Atar D., Colonna P., De Caterina R., De Sutter J., Goette A., Gorenek B., Heldal M., Hohloser S.H., Kolh P., Le Heuzey J.Y., Ponikowski P., Rutten F.H. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart. J. 2010. V. 31. P. 2369-2429.

38. Cleland J.GF., Keshavarzi F., Pellicori P., Dicken B. Case Selection for Cardiac Resynchronization in Atrial Fibrillation // Heart Failure Clinics. 2013. V 9. P. 461—474.

39. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A., Pogue J., Reilly P.A., Themeles E., Varrone J., Wang S., Alings M., Xavier D., Zhu J., Diaz R., Lewis B.S., Darius H., Diener H.C., Joyner C.D., Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. P. 1139-1151.

40. Das R. R.,Seshadri S., Beiser A.S., Kelly-Hayes M., Au R., Himali J.J., Kase C.S., Benjamin E.J., Polak J.F., O'Donnell C.J., Yoshita M., D'Agostino R.B. Sr, DeCarli C., Wolf P. A. Prevalence and Correlates of Silent Cerebral Infarcts in the Framingham Offspring Study // Stroke. 2008. V. 39. P. 2929-2935.

41. Davis S.N., Donnan GA. Clinical practice. Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischemic attack//N. Engl. Med. 2012. V. 366. P. 1914-1922.

42. Djousse L., Pankow J.S., Arnett D.K., Eckfeldt J.H., Myers R.H., Ellison R.C. Apolipoprotein E polymorphism modifies the alcohol-HDL association observed in the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study // Am. J. Clin. Nutr. 2004. V. 80. P. 1639-1644.

43. Donnan GA., Fisher M., Macleod M., Davis S.M. Stroke // Lancet. 2008. V. 371. P. 1612-1623.

44. Doufekias E., Segal A.Z., Kizer J.R. Cardiogenic and aortogenic brain embolism // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. V. 51. P. 1049-1059.

45. Dries D.L., Exner D.V., Gersh B.J., Domanski M.J., Waclawiw M.A., Stevenson L.W. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. V. 32. P. 695-703.

46. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation and transient ischaemic attack or minor stroke // Lancet. 1993. V. 342. P. 1255-1262.

47. Eagle K.A., Cannom D.S., Garcia D.A. Management of atrial fibrillation: translating clinical trial data into clinical practice // Am. J. Med. 2011. V. 124. P. 4-14.

48. Eldar M., Canetti M., Rotstein Z., Boyko V., Gottlieb S., Kaplinsky E., Behar S. Significance of paroxysmal atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction in the thrombolytic era. SPRINT and Thrombolytic Survey Groups // Circulation. 1998. V. 97. P. 965-970.

49. Ellenbogen K.A., Tan A.Y. Comparing the Imperfect with the Imperfect: The Imprecise Science of Assessing the Risk and Benefits of Anticoagulation in Atrial Fibrillation // Circulation. 2014. V. 129. P. 1997-1999.

50. ESC Guidelines. Guidelines for the management of atrial fibrillation. // Eur. Heart J. 2010. V. 31. P. 2369-2429.

51. Feigin V.L., Lawes C.M.M., Bennett D.A., Anderson C.S. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century // Lancet Neurol. 2003. V. 2. P. 43-53.

52. Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A., Kronmal R., Hart R.G Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications //Arch. Intern. Med. 1995. V. 155. P. 469-473.

53. Flaker GC., Belew K., Beckman K., Vidaillet H., Kron J., SafFord R., Mickel M., Barrell P. Asymptomatic atrial fibrillation: demographic features and prognostic information from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study //Am. Heart. J. 2005. V. 149. P. 657-663.

54. Friberg J., Scharling H., Gadsboll N., Jensen GB. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study) // Am. J. Cardiol. 2003. V. 92. P. 1419-1423.

55. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. 2010. V. 31. P. 967-975.

56. Furberg C.D., Psaty B.M., Manolio T.A., Gardin J.M., Smith V.E., Rautahariu P.M. The prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) //Am. J. Cardiol. 1994. V. 74. P. 236-241.

57. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B., Ellenbogen K.A., Halperin J.L., Le Heuzey J.-Y., Kay GN., Lowe J.E., Olsson S.B., Prystowsky E.N., Tamargo J.L., Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 48. P. 854-906.

58. Giles M.F., Rothwell P.M. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. 2007. V. 6. P. 1063-1072.

59. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A., Chang Y., Henault L.E., Selby J.V., Singer D.E. Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults: National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // J. Am. Med. Assoc. 2001. V. 285. P. 2370-2375.

60. Goldberg R.J., Seeley D., Becker R.C., Brady P., Chen Z.Y., Osganian V., Gore J.M., Alpert J.S., Dalen J.E. Impact of atrial fibrillation on the in-hospital and long-term survival of patients with acute myocardial infarction: a community-wide perspective //Am. Heart J. 1990. V. 119. P. 996-1001.

61. Goldberg R.J., Yarzebski J., Lessard D., Wu J., Gore J.M. Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction: a community-wide perspective // Am. Heart J. 2002. V. 143. P. 519-527.

62. Gorin L., Fauchier L., Nonin E., de Labriolle A., Haguenoer K., Cosnay P., Babuty D., Charbonnier B. Antithrombotic treatment and the risk of death and stroke in patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score =1 //Thromb. Haemost. 2009. V. 103. P. 833-840.

63. Hackam D.G, Spence J.D. Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke: a quantitative modeling study // Stroke. 2007. V. 38. P. 1881-1885.

64. Hart R.G, Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146. P. 857-867.

65. Hart R.G, Pearce L.A., Koudstaal P.J. Transient Ischemic Attacks in Patients With Atrial Fibrillation: Implications for Secondary Prevention: The European Atrial Fibrillation Trial and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Trial // Stroke. 2004. V. 35. P. 948-951.

66. Hart R.G, Pearce L.A., Rothbart R.M., McAnulty J.H., Asinger R.W., Halperin

/

J.L. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy: Stroke prevention in atrial fibrillation investigator // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 35. P. 183-187.

67. Healey J.S. Anti-platelet therapy is an alternative to oral anticoagulation for atrial fibrillation // J. Thromb. Haemost. 2009. V. 102. P. 912-913.

68. Healey J.S., Connolly S.J., Gold M.R., Israel C.W., Van Gelder I.C., Capucci A., Lau C.P., Fain E., Yang S., Bailleul C., Morillo C.A., Carlson M., Themeles E., Kaufman E.S., Hohnloser S.H. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke // N. Engl. J. Med. 2012. V. 13. P. 120-129.

69. Herweg B., Barold S.S., Steinberg J.S Continuous Monitoring of Atrial Fibrillation in Heart Failure // Heart Failure Clinics. 2013. V. 9. P. 385-395.

70. Hirsh J., Fuster V., Ansell J., Halperin J.L. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41. P. 633-652.

71. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial // Lancet. 2000. V. 356. P. 1789-1794.

72. Hughes M., Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data // J. Thromb. Haemost. 2008. V. 99. P. 295-304.

73. Hylek E.M., Go A.S., Chang Y., Jensvold N.G, Henault L.E., Selby J.V., Singer D.E. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation //N. Engl. J. Med. 2003. V. 349. P. 1019-1026.

74. Israel C.W., Gronefeld G, Ehrlich J.R., Li Y.G, Hohnloser H. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. V. 43. P. 4752.

75. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study //Am. Heart J. 1983. V. 106. P. 389-396.

76. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study // N. Engl. J. Med. 1982. V. 306. P. 1018-1022.

77. Kannel W.B., Benjamin E. Current Perceptions of the Epidemiology of Atrial Fibrillation // Cardiol. Clin. 2009. V. 27. P. 13-24.

78. Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular disease - Framingham Study // J. Am. Med. Assoc. 1979. V. 241. P. 2035-2038.

79. Kappenberger. L. A new look at atrial fibrillation: lessons learned from drugs, pacing, and ablation therapies // Eur. Heart J. 2013. V. 34. P. 2739-2745.

80. Kerr C., Boone J., Connolly S., Greene M., Klein G, Sheldon R., Talajic M. Follow-up of atrial fibrillation —the initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. 1996. V. 17. Suppl. C. P. 48-51.

81. Kirchhof P, Auricchio A., Bax J., Crijns H., Camm J., Diener H.-C., Goette A., Hindricks G, Hohnloser S., Kappenberger L., Kuck K.-H., Lip GY.H., Olsson B., Meinertz T., Priori S., Ravens U., Steinbeck G, Svernhage E., Tijssen J., Vincent A. Breithardt G' Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur. Heart J. 2007. V. 28. P. 2803-2817.

82. Kirchhof P., Breithardt G, Aliot E., AI Khatib S., Apostolakis S., Auricchio A., Bailleul C., Bax J., Benninger G, Blomstrom-Lundqvist C., Boersma L., Boriani

G, Brandes A., Brown H., Brueckmann M., Calkins H., Casadei B., Clemens A., Crijns H., Derwand R., Dobrev D., Ezekowitz M., Fetsch T., Gerth A., Gillis A., Gulizia M., Hack G, Haegeli L., Hatem S., Georg Häusler K., Heidbüchel H., Hernandez-Brichis J., Jais P., Kappenberger L., Kautzner J., Kim S., Kuck K.H., Lane D., Leute A., Lewalter T., Meyer R., Mont L., Moses G, Mueller M., Munzel F., Näbauer M., Nielsen J.C., Oeff M., Oto A., Pieske B., Pisters R., Potpara T., Rasmussen L., Ravens U., Reiffel J., Richard-Lordereau I., Schäfer

H., Schotten U., Stegink W., Stein K., Steinbeck G, Szumowski L., Tavazzi L., Themistoclakis S., Thomitzek K., Van Gelder I.C., von Stritzky B., Vincent A., Werring D., Willems S., Lip GY., Camm A.J. Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference // Europace. 2013. V. 15. P. 1540-1556.

83. Kistler J.P., Singer D.E., Millenson M.M., Bauer K.A., Gress D.R., Barzegar S., Hughes R.A., Sheehan M.A., Maraventano S.W., Oertel L.B. Effect of low-intensity warfarin anticoagulation on level of activity of the hemostatic system in patients with atrial fibrillation. BAATAF Investigators // Stroke. 1993. V. 24. P. 1360-1365.

84. Knecht S., Oelschlager C., Duning T., Lohmann H., Albers J., Stehling C., Heindel W., Breithardt G, Berger K., Ringelstein E.B., Kirchhof P., Wersching H. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy // Eur. Heart J. 2008. V. 29. P. 2125-2132.

85. Kopekcy S.L., Gersh B.J., McGoon M.D., Whisnant J.P., Holmes D.R. Jr., Ilstrup D.M., Frye R.L. The natural history of lone atrial fibrillation: a population-based study over three decades //N. Engl. J. Med. 1987. V. 317. P. 669-674.

86. Krahn A., Manfreda J., Tate R., Mathewson F.A., Cuddy T.E. The natural history of atrial fibrillation: Incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba follow-up study // Am. J. Med. 1995. V. 98. P. 476-484.

87. Lakshminarayan K., Solid C.A., Collins A.J., Anderson D.C., Herzog C.A. Atrial Fibrillation and Stroke in the General Medicare Population: A 10-Year Perspective (1992 to 2002) // Stroke. 2006. V. 37. P. 1969-1974.

88. LeeB. H., Park J.S., Park J.H., Park J.S., Kwak J.J., Hwang E.S., Kim S.K., Choi D.H., Kim Y.H., Pak H.N. The effect and safety of the Antithrombotic therapies in patients with atrial fibrillation and CHADS score 1 // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010. V. 21. P. 501-507.

89. Liao J., Khalid Z., Scallan C., Morillo C., O'Donnell M. Noninvasive cardiac monitoring for detection of paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: a systematic review // Stroke. 2007. V. 38. P. 2935-2940.

90. Lin H.J., Wolf P.A., Benjamin E.J. D'Agostino R.B. Newly Diagnosed Atrial Fibrillation and Acute Stroke : The Framingham Study // Stroke. 1995. V. 26. P. 1527-1530.

91. Lin Y.C., Win-Kuang S. Epidemiology of atrial fibrillation: A current perspective // Heart Rhythm. 2007. V. 4. P. SI - S6.

92. Lip GY. Paroxysmal atrial fibrillation, stroke risk and thromboprophylaxis // Thromb. Haemost. 2008. V. 100. P. 11-13.

93. Lip GY., Edwards S.J. Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis // Thromb. Res. 2006. V.l 18. P. 321-333.

94. Lip GY., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Chest. 2010. V. 137. P. 263-272.

95. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M., De Simone G, Ferguson T.B., Flegal K., Ford E., Furie K., Go A., Greenlund K., Haase N., Hailpern S., Ho M., Howard V., Kissela B., Kittner S., Lackland D., Lisabeth L., Marelli A., McDermott M., Meigs J., Mozaffarian D., Nichol G, O'Donnell C., Roger V., Rosamond W., Sacco R., Sorlie P., Stafford R., Steinberger J., Thom T., Wasserthiel-Smoller S., Wong N., Wylie-Rosett J., Hong Y. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2009. V. 119. P. 480-486

96. Loh E., Sutton M.S.J., Wun C.C.C., Rouleau J.L., Flaker GC., Gottlieb S.S., Lamas GA., Moye L.A., Goldhaber S.Z., Pfeffer M.A. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336 P. 251-257.

97. Man J.P., Kapa S., Dixit S. Remote Monitoring for Atrial Fibrillation // Card. Electrophysiol. Clin. 2013. V. 5. P. 357-364.

98. Mann K.G, Brummel K., Butenas S. What is all that thrombin for? // J. Thromb. Haemost. 2003. V. 1. P. 1501-1514.

99. Marder V.J., Chute D.J., Starkman S., Abolian A.M., Kidwell C., Liebeskind D., Ovbiagele B., Vinuela F., Duckwiler G, Jahan R., Vespa P.M., Selco S., Rajajee V., Kim D., Sanossian N., Saver J.L. Analysis of thrombi retrieved from cerebral arteries of patients with acute ischemic stroke // Stroke. 2006. V. 37. P. 20862093.

100. Marini C., De Santis F., Sacco S., Russo T., Olivieri L., Totaro R., Carolei A. Contribution of Atrial Fibrillation to Incidence and Outcome of Ischemic Stroke: Results From a Population-Based Study // Stroke. 2005. V. 36. P. 1115-1119.

101. Marinigh R., Lip GY., Lane D.A. Stroke prevention in atrial fibrillation patients // Expert Opin. Pharmacother. 2010. V. 11. P. 2331-2350.

102. Matsumoto N., Whisnant J.P., Kurland L.T., Okazaki H. Natural history of stroke in Rochester, Minnesota, 1955 through 1969: an extension of a previous study, 1945 through 1954 // Stroke. 1973. V. 4. P. 20-29.

103. Miyasaka Y., Barnes M.E., Gersh B.J., Cha S.S., Bailey K.R., Abhayaranta W.P., Seward J.B., Tsang T.S. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence // Circulation. 2006. V. 114. P. 119-125.

104. Momjian-Mayor I., Baron J.C. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies // Stroke. 2005. V. 36. P. 567-577.

105. Moulin T., Crepin-Leblond T., Chopard J.L., Bogousslavsky J. Hemorrhagic infarcts // Eur. Neurol. 1994. V. 34. P. 64-77.

106. Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., Schneider S., Oeff M., Kirchhof P., Goette A., Lewalter T., Ravens U., Meinertz T., Breithardt G, Steinbeck G The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management // Europace. 2009. V. 11. P. 423-434.

107. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J., Olsson S.B., Andresen D., Davies D.W., Cobbe S., Breithardt G, Le Heuzey J.Y., Prins M.H., Levy S., Crijns HJ. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2422-2434.

108. Nishiuma S., Kairo K., Yakushijin K. Genetic variation in the promoter region of the beta-fibrinogen gene is associated with isehemic stroke in a Japanese population // Blood Coagul. Fibrinolysis. 1998. V. 9. P. 373-379.

109. O'Donnell M.J., Xavier D., Liu L., Zhang H., Chin S.L., Rao-Melacini P., Rangarajan S., Islam S., Pais P., McQueen M.J., Mondo C., Damasceno A., Lopez-Jaramillo P., Hankey GJ., Dans A.L., Yusoff K., Truelsen T., Diener H.C., Sacco R.L., Ryglewicz D., Czlonkowska A., Weimar C., Wang X., Yusuf S. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study // Lancet. 2010. V. 376. P. 112-123.

110. Olsson S. B., Ingemansson M. P. Chronic atrial fibrillation-how to best reach a permanent sinus rhythm? // Eur. Heart J. 2000. V. 21. P. 11-12.

111. Page R.L., Wilkinson W.E., Clair W.K., McCarthy E.A., Pritchett E.L.C. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. 1994. V. 89. P. 224-227.

112. Patel M.R., Mahaffey K. W., Garg J., Pan G, Singer D.E., Hacke W., Breithardt G, Halperin J.L., Hankey GJ., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. V. 365. P. 883-891.

113. Pedersen O.D., Bagger H., Kßfoer L., Torp-Pedersen C. The occurrence and prognostic significance of atrial fibrillation/-flutter following acute myocardial infarction. TRACE Study group. TRAndolapril Cardiac Evaluation // Eur. Heart J. 1999. V. 20. P. 748-754.

114. Penado S., Cano M., Acha O., Hernandez J.L., Riancho J.A. Atrial Fibrillation as a risk factor for stroke recurrence // Am. J. Med. 2003. V. 114. P 206-210.

115. Petersen P., Godtfredson J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation // Stroke. 1986. V. 17. P. 622-626.

116. Pisters R., Van Oostenbrugge R.J., Knottnerus I.L., de Vos C.B., Boreas A., Lodder J., Prins M.H., Crijns H.J., Tieleman R.G The likelihood of decreasing strokes in atrial fibrillation patients by strict application of guidelines // Europace. 2010. V. 12. P. 779-784.

117. Ridjab D.A., WIttchen F., Tschishow W„ Buddecke J., Lamp B., Manegold J., Schabitz W.R., Israel C.W. Cor triatriatum sinister and cryptogenic stroke // Herz. 2013, in press.

118. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M., Adams R.J., Berry J.D., Brown T.M., Carnethon M.R., Dai S., de Simone G, Ford E.S., Fox C.S., Fullerton H.J., Gillespie C., Greenlund K.J., Hailpern S.M., Heit J.A., Ho P.M., Howard V.J., Kissela B.M., Kittner S.J., Lackland D.T., Lichtman J.H., Lisabeth L.D., Makuc D.M., Marcus GM., Marelli A., Matchar D.B,. McDermott M.M., Meigs J.B., Moy C.S., Mozaffarian D., Mussolino M.E., Nichol G, Paynter N.P., Rosamond W.D., Sorlie P.D., Stafford R.S., Turan T.N., Turner M.B., Wong N.D., Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics-2011 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2011. V. 123. P. el8-e209.

119. Rothwell P.M., Coull A.J., Silver L.E., Fairhead J.F., Giles M.F., Lovelock C.E., Redgrave J.N., Bull L.M., Welch S.J., Cuthbertson F.C., Binney L.E., Gutnikov S.A., Anslow P., Banning A.P., Mant D., Mehta Z. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study) // Lancet. 2005. V. 366. P. 17731783.

120. Rothwell P.M., Giles M.F., Chandratheva A., Marquardt L., Geraghty O., Redgrave J.N., Lovelock C.E., Binney L.E., Bull L.M., Cuthbertson F.C., Welch S.J., Bosch S., Alexander F.C., Silver L.E., Gutnikov S.A., Mehta Z. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison // Lancet. 2007. V. 370. P. 1432-1442.

121. Sabatini T., Frisoni GB., Barbisoni P., Bellelli G, Rozzini R., Trabucchi M. Atrial fibrillation and cognitive disorders in older people // J. Am. Geriatr. Soc. 2000. V. 48. P. 387-390.

122. Savelieva I., John Camm A.J. Atrial fibrillation and heart failure: natural history

and pharmacological treatment // Europace. 2003. V. 5. Suppl. 1. P. S5-S19.

102

123. Schmitt J., Duray G, Gersh B J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications // Eur. Heart J. 2009. V. 30. P. 1038-1045.

124. Schwarz U.I., Ritchie M.D., Bradford Y., Li C., Frye-Anderson A., Kim R.B., Roden D.M., Stein C.M. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation//N. Engl. J. Med.2008. V. 358. P. 999-1008.

125. Seet R.C.S., Rabinstein A.A. Prolonged Rhythm Monitoring in the Patient with Stroke and Transient Ischemic Attack // Card. Electrophysiol. Clin. 2013. V. 5. P. 349-356.

126. Sherman D.G, Kim S.G, Boop B.S., Corley S.D., Dimarco J.P., Hart R.G, Haywood L.J., Hoyte K., Kaufman E.S., Kim M.H., Nasco E., Waldo A.L. Occurrence and Characteristics of Stroke Events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM) Study // Arch. Intern. Med. 2005. V. 165. P. 1185-1191.

127. Singer D., Albers G, Dalen J., Fang M.C., Go A.S., Halperin J.L., Lip GY., Manning W.J. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2008. V. 133. P. 546S-592S.

128. Sinha A.M., Diener H.C., Morillo C.A., Sanna T., Bernstein R.A., Di Lazzaro V., Passman R., Beckers F., Brachmann J. Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF): design and rationale //Am. Heart J. 2010. V. 160. P. 36-41.

129. Somerfield J., Barber A., Anderson N.E., Kumar A., Spriggs D., Charleston A., Bennett P., Baker Y., Ross L. Not all patients with atrial fibrillation-associated ischemic stroke can be started on anticoagulant therapy // Stroke. 2006. V. 37. P. 1217-1220.

130. Sposato L.A., Klein F.R., Jauregui A., Ferrua M., Klin P., Zamora R., Riccio P.M., Rabinstein A. Newly diagnosed atrial fibrillation after acute ischemic stroke and transient ischemic attack: importance of immediate and prolonged continuous cardiac monitoring // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2012. V. 21. P. 210-216.

131. Steg P.G, Alam S., Chiang C.E., Gamra H., Goethals M., Inoue H., Krapf L., Lewalter T., Merioua I., Murin J. Naditch-Brule L., Ponikowski P., Rosenqvist M., Silva-Cardoso J., Zharinov O., Brette S., Neill J.O. Symptoms, functional status and quality of life in patients with controlled and uncontrolled atrial fibrillation: data from the RealiseAF cross-sectional international registry // Heart. 2011. V. 98. P. 195-201

132. Stewart S., Hart C.L., Hole D .J., McMurray J J. A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study //Am. J. Med. 2002. V. 113. P. 359-364.

133. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial // Lancet. 1996. V. 348. P. 633-638.

134. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study. Final results // Circulation. 1991. V. 84. P. 527-539.

135. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study // Lancet. 1994. V. 343. P. 687-691.

136. Strong K., Mathers C., Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world // Lancet Neurol. 2007. V. 6. P. 182-187.

137. Thrall G, Lane D., Carroll D., Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review // Am. J. Med. 2006. V. 119. P. el-el9.

138. Van Gelder I.C., Van Veldhuisen D.J., Lip. GY.H. New oral anticoagulants in heart failure // Eur. J. Heart Fail. V. 15. P. 966-973.

139. Vermeer S.E., Longstreth W.T.Jr., Koudstaal P.J. Silent brain infarcts: a systematic review // Lancet Neurol. 2007. V. 6. P. 611-619.

140. Vermeer S.E., Prins N.D., den Heijer T., Hofman A., Koudstal P.J., Berteler M.M. Silent Brain Infarcts and the Risk of Dementia and Cognitive Decline // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348. P. 1215-1222.

141. Waldo A.L. Anticoagulation: Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation // Med. Clin. North. Am. 2008. V. 92. P. 143-159.

142. Weir N.U. An update on cardioembolic stroke // Postgrad. Med. J. 2008. V. 84. P. 133-142.

143. Welles C.C., Whooley M.A., Na B., Ganz P., Schiller N.B., Turakhia M.P. The CHADS2 score predicts ischemic stroke in the absence of atrial fibrillation among subjects with coronary heart disease: Data from the Heart and Soul Study //Am. Heart J. 2011. V. 163. P. 555-561.

144. Witt B.J Brown R.D.Jr., Jacobsen S.J., Weston S.A., Yawn B.P., Roger V.L. A community-based study of stroke incidence after myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 2005. V. 143. P. 785-792.

145. Wong C.K., White H.D,. Wilcox R.G, Criger D.A., Califf R.M., Topol E.J., Ohman E.M. New atrial fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death: the GUSTO-III experience // Am. Heart J. 2000. V. 140. P. 878-885.

146. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators //N. Engl. J. Med. 2000. V. 342. P. 145-153.