Выявление нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных с острым инфарктом миокарда и стабильной стенокардией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Тагиева Наргиз Рамизовна

• Тагиева Наргиз Рамизовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Тагиева Наргиз Рамизовна

1. Список сокращений

2. Введение

3. Цель исследования

4. Задачи исследования

5. Научная новизна

6. Практическая значимость

7. Обзор литературы

7.1. Определение нестабильной АСБ

7.2. Выявление нестабильной АСБ

7.3. Инвазивные методы

7.3.1. Коронароангиография

7.3.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

7.3.3. Оптическая когерентная томография

7.3.4. Ангиоскопия

7.3.5. Спектроскопия в диапазоне близком к инфракрасному

7.3.6. Термография

7.3.7. Внутрисосудистая магнитно-резонансная томография

7.4. Неинвазивные методы выявления нестабильных АСБ

7.4.1. Мультиспиральная компьютерная томография

7.4.2. Магнитно-резонансная томография

7.4.3. Позитронная эмиссионная компьютерная томография

7.5. Заключение

8. Материалы и методы

8.1. Диагностические критерии инфаркта миокарда

8.2. Критерии исключения из исследования

8.3. Лечение больных с ОИМ

8.4. Исходные характеристики групп

8.5. Методы исследования

8.6. Статистический анализ

9. Результаты

9.1. Сравнение результатов ВСУЗИ-ВГ и коронарной ангиографии у больных с ОИМ и СС

9.1.1. Результаты коронарной ангиографии у больных с ОИМ и СС

9.1.2. Сопоставление результатов коронарной ангиографии и ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС

9.2. Сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с симптом-связанных и симптом-несвязанных поражений у больных со СС

9.2.1. Изменения коронарных артерий у больных с ОИМ и СС по данным ВСУЗИ-ВГ

9.2.2. Показатели в «серой шкале» ВСУЗИ у больных с ОИМ и СС

9.2.3. Показатели ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС. Фенотипы АСБ

9.3. Выявление с помощью ВСУЗИ-ВГ признаков нестабильности АСБ у больных с ОИМ и СС

9.3.1. Индекс ремоделирования

9.3.2. Процент площади артерии, занимаемый АСБ

9.3.3. Минимальная площадь просвета артерии

9.3.4. Индекс нестабильности

9.3.5. Признаки нестабильности АСБ, ассоциирующиеся с ОИМ. Логистический регрессионный анализ

9.4. Выявление ФАТК-ВГ с помощью ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС

9.4.1. Частота выявления ФАТК-ВГ у больных с ОИМ и СС

9.4.2. Распределение ФАТК-ВГ по коронарным артериям у больных с ОИМ и СС

9.4.3. Анализ распределения ФАТК-ВГ по сегментам коронарных артерий

9.4.4. Факторы, ассоциирующиеся с ФАТК-ВГ

9.5. Оценка корреляции между ВСУЗИ-характеристиками АСБ, клинической характеристикой больных и уровнем биомаркеров (СРБ и МНП)

9.5.1. Исследование корреляции между уровнем биомаркеров и составом АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ

9.5.2. Корреляция между составом, морфометрическими показателями АСБ и клинической характеристикой больных

9.5.3. Корреляция между наличием ФАТК-ВГ и клинической характеристикой больных, уровнем биомаркеров

9.6. Оценка прогностического значения выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ изменений в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным двухлетнего проспективного наблюдения

9.6.1. Влияние ВСУЗИ изменений в коронарных артериях на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС

9.6.2. Влияние наличия ФАТК-ВГ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС

9.6.3. Процент площади артерии, занимаемый АСБ у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением

9.6.4. Степень кальциноза в АСБ у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением

9.6.5. Индекс нестабильности у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением

9.7. Клинический пример

10. Обсуждение

10.1. Сопоставление данных ВСУЗИ-ВГ с результатами коронарной ангиографии

10.2. Сравнение инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с поражениями у больных со СС

10.3. Возможности ВСУЗИ для выявления нестабильных АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС

10.3.1. Выявление ФАТК-ВГ с помощью ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС

10.3.2. Распределение ФАТК-ВГ по коронарным артериям

10.3.3. Локализация ФАТК-ВГ в коронарных артериях

10.3.4. Индекс ремоделирования

10.3.5. Процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой

10.3.6. Минимальная площадь просвета артерии

10.3.7. Индекс нестабильности

10.3.8. Признаки нестабильности АСБ, ассоциирующиеся с ОИМ

10.4. Корреляция между признаками нестабильности АСБ и уровнем биомаркеров (С-реактивный белок и МНП) у больных с ОИМ и СС

10.5. Прогностическое значение признаков нестабильности АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным проспективного наблюдения

11. Выводы

12. Практические рекомендации

13. Список литературы

Список сокращений

ОКС - острый коронарный синдром АСБ - атеросклеротическая бляшка СС - стабильная стенокардия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВСУЗИ-ВГ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование с виртуальной

гистологией

ИБС - ишемическая болезнь сердца КАГ - коронароангиография УЗ - ультразвук

ФАТК - фиброатерома с тонкой капсулой

ОХС - общий холестерин

ЛНПП - липопротеиды низкой плотности

СРБ - С-реактивный белок

МНП - мозговой натрийуретический пептид

ММП - матриксная металлопротеиназа

ППА - площадь просвета артерии

СПА - собственная площадь поперечного сечения артерии Реф СПА - собственная площадь артерии референсного участка ИР - индекс ремоделирования ИЭ - индекс эксентричности ИН - индекс нестабильности

Мин ППА - минимальная площадь просвета артерии

ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой

ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия ОА - огибающая артерия ФРК - фракционный резерв кровотока

2. Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выявление нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных с острым инфарктом миокарда и стабильной стенокардией»

Актуальность исследования

Острый коронарный синдром (ОКС) — ведущая причина смертности и инвалидизации населения развитых стран. Непосредственной причиной развития ОКС в большинстве случаев является внутрикоронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ). Выделяют два основных типа нестабильных АСБ: фиброатерома с тонкой капсулой (ФАТК) и эрозированная АСБ [Libby P, 2005]. К настоящему времени сформировано четкое представление о морфологических и функциональных особенностях, отличающих нестабильную АСБ от стабильной. К основным признакам нестабильной АСБ относят: активное воспаление (инфильтрация покрышки АСБ и адвентиции клетками воспаления, преимущественно макрофагами, тучными клетками и активированными T-клетками); крупное, богатое липидами, ядро (более 40% от объема АСБ); тонкая фиброзная покрышка (менее 65 мкм); эрозии интимы АСБ; надрыв покрышки АСБ; поверхностно расположенные узелки кальция; кровоизлияние в АСБ [Matter M, 2009].

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет провести точный анализ структуры изучаемого сегмента артерии. С помощью ВСУЗИ получают изображение не только просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки. При помощи ВСУЗИ в «серой шкале» можно идентифицировать положительное ремоделирование, включения кальция, низкую эхогенность АСБ. Возможности ВСУЗИ существенно расширяются с помощью проведения спектрального анализа полученных данных, при котором 4 основным компонентам АСБ присваивается соответствующая цветовая кодировка: фиброзный - зеленый, фиброзно-липидный - зелено-желтый, участки некроза - красный, зоны кальциноза - белый цвет. Такой анализ называется «виртуальной гистологией» (ВГ). ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» (ВСУЗИ-ВГ) позволяет обнаружить наиболее опасный тип АСБ -

ФАТК. Характерными особенностями ФАТК является наличие крупного липидно-некротического компонента и критическое истончение фиброзной капсулы АСБ (менее 65 мкм). В связи с ограниченной пространственной разрешающей способностью (80—100 мкм) с помощью ВСУЗИ нельзя точно определять толщину фиброзной капсулы. Однако возможно косвенно судить о наличии тонкой капсулы по отсутствию визуализации фиброзной ткани, отделяющей просвет сосуда от некротической части АСБ. На основании ряда работ, включающих патогистологические исследования у пациентов, умерших от ИМ или внезапной кардиальной смерти, доказано, что ФАТК является самым распространенным субстратом коронарного тромбоза. В ряде исследований было показано, что у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) признаки нестабильности АСБ довольно часто обнаруживаются не только в симптом-связанной артерии, но и в других коронарных артериях, что соответствует концепции «нестабильного больного», т.е. процессы дестабилизации распространяются за пределы симптом-связанного поражения. Таким образом, процессы нестабильности не ограничиваются симптом-связанной артерией [Hong M, 2004; Rioufol G, 2002; Fujimori Y, 2002]. Остается недостаточно изученным вопрос о распространенности нестабильных АСБ в коронарных артериях при ОИМ после лечения инфаркт-связанного поражения.

Визуализация нестабильных АСБ в коронарных артериях представляет новое перспективное диагностическое направление. Возможность выявления нестабильных АСБ как у больных с ОКС, так и у больных стабильной стенокардией (СС) представляется крайне актуальной задачей. Однако, до сих пор отсутствуют четкие представления о том, какие признаки нестабильности и их сочетания обладают наибольшей предсказательной способностью.

3. Цель исследования

Провести сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ признаков нестабильности в коронарных артериях у больных с острым инфарктом миокарда (инфаркт-несвязанные поражения) и стабильной стенокардией, оценить влияние этих изменений на прогноз.

4. Задачи исследования

1. Сравнить результаты ВСУЗИ-ВГ и коронарной ангиографии у больных с ОИМ и СС.

2. Сравнить выявленные с помощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанные поражения коронарных артерий у больных с ОИМ с симптом-связанными и симптом-несвязанными поражениями у больных со СС.

3. Проанализировать частоту обнаружения ВСУЗИ-ВГ признаков нестабильности АСБ во всех основных коронарных артериях у больных с ОИМ и СС.

4. Оценить корреляцию между ВСУЗИ-характеристиками АСБ и уровнем биомаркеров (С-реактивный белок и мозговой натрийуретический пептид) у больных с ОИМ и СС.

5. Оценить прогностическое значение выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ характеристик АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным двухлетнего проспективного наблюдения.

5. Научная новизна

Впервые проведено сравнение выявленных с помощью ВСУЗИ признаков нестабильности АСБ у больных с острым инфарктом миокарда (инфаркт-несвязанные поражения) по сравнению с больными со стабильной стенокардией. В работе было показано, что почти у каждого второго больного с ИМ и каждого четвертого больного со СС выявлялись признаки

нестабильности АСБ. Таким образом, процессы дестабилизации АСБ не ограничиваются инфаркт-связанной артерией, а затрагивают все коронарное русло. Определены разделяющие значения для признаков нестабильности, характерные для больных с ОИМ. Впервые в рамках проспективного исследования с двухлетним периодом наблюдения проведена сравнительная оценка прогностической значимости признаков нестабильности АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС.

6. Практическая значимость

Полученные данные исследования позволили определить наиболее значимые признаки нестабильности АСБ в коронарных артериях по данным ВСУЗИ. Разработана стратификация риска на основании выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ признаков нестабильности.

7. Обзор литературы 7.1. Определение нестабильной атеросклеротической бляшки

Термин нестабильная АСБ был предложен J. Muller (1989), который предложил концепцию о стенозах, не ограничивающих кровоток, которые в результате внезапного разрыва или эрозии АСБ и, как следствие, острого коронарного тромбоза, приводят к развитию инфаркта миокарда (ИМ) [Muller J, 1989].

К настоящему времени в результате многочисленных экспериментальных и клинических работ, удалось выяснить, какие особенности нестабильности АСБ являются наиболее неблагоприятными [Matter M, 2009]. К ним относят (рисунок 1):

• большое (более 40% от объема АСБ), богатое липидами ядро;

• положительное ремоделирование коронарной артерии в зоне локализации АСБ;

• активное воспаление (инфильтрация покрышки АСБ и адвентиции клетками воспаления, преимущественно макрофагами, тучными клетками и активированными T-клетками);

• тонкая (менее 65 мкм) фиброзная покрышка, обедненная коллагеном и гладкомышечными клетками;

• повышенная неоваскуляризация адвентиции и интимы;

• эрозии интимы непосредственно над АСБ;

• надрыв покрышки АСБ;

• поверхностно расположенные узелки кальция;

• кровоизлияние в АСБ.

Большой размер, выраженное сужение просвета

Тромбоз

Тонкая фиброзная покрышка < 65 мкм, I ГМК (апоптоз)

Некротическое ядро > 10% от объема АСБ

Внутренние кровоизлияния

Рисунок 1. Нестабильная АСБ. Адаптировано из M. Matter, 2009.

Выделяют два типа нестабильных АСБ: фиброатерома с тонкой капсулой (ФАТК) и эрозированная АСБ [Libby P, 2005]. Несмотря на то что процессы лежащие в основе формирования эрозирования и разрыва АСБ имеют различный генез, оба процесса завершаются формированием тромбоза на поверхности АСБ и полной окклюзией артерии. Данные разновидности АСБ отличаются преимущественной локализацией в коронарном русле и имеют различные морфологические особенности.

ФАТК - тип АСБ, отличающийся повышенным риском разрыва. Для ФАТК характерно наличие крупного липидного ядра в сочетании с критическим истончением фиброзной покрышки АСБ. На основании ряда работ, включающих патогистологические исследования у пациентов, умерших от ИМ или ИМ 3-го типа (внезапная коронарная смерть), установлено, что ФАТК является очень распространенным субстратом коронарного тромбоза [Fleg J, 2012]. ФАТК часто обнаруживают у больных без симптомов ИБС или в непричастной к ним артерии у больных, которым проводится вмешательство на другом сосуде [Rioufol G, 2002].

Примерно в 30% случаев при аутопсии определяют эрозированные АСБ, для которых характерен тромбоз на поверхности покрышки, при этом толщина последней не изменена и ядро АСБ может вовсе отсутствовать [Libby P, 2005].

Доказано, что нестабильность АСБ связана с типом ремоделирования артерии [Mann J, 2006]. Стенка коронарных артерий подвергается ремоделированию в зоне АСБ путем увеличения наружного диаметра для предотвращения сужения артерии. Существуют две разновидности артериального ремоделирования - положительное и отрицательное. Для определения типа ремоделирования используют индекс ремоделирования (ИР), определяемый как соотношение собственной площади артерии (СПА)/Референтную СПА. Референтный участок - зона с наибольшим просветом в пределах того же сегмента артерии [Lee C, 2012]. Положительное ремоделирование характерно для нестабильных АСБ [Glagov S, 1997; Schoenhagen P, 2000]. Положительное ремоделирование чаще наблюдается в проксимальных сегментах коронарных артерий, часто выявляются у больных с ОИМ и является предиктором неблагоприятного исхода [Prati F, 2003; Ward M, 2001].

7.2. Выявление нестабильных атеросклеротических бляшек

Все методы выявления нестабильных АСБ можно разделить на 2 группы: инвазивные и неинвазивные.

Основное преимущество инвазивных методов - б0льшая разрешающая способность, возможность четкой визуализации и определения размеров всех компонентов АСБ. С их помощью можно выявить б0льшую часть характерных для нестабильных АСБ морфологических признаков. Ограничивают инвазивные методы сложность обследования, необходимость госпитализации, возможные осложнения процедур, относительно высокая стоимость.

Преимущества неинвазивных методов — доступность, возможность широкого использования на амбулаторном уровне, вплоть до проведения

диспансеризации. Недостатками неинвазивных методов на настоящий момент служат невозможность оценки состояния интимы, сложности анализа изменений при выраженном кальцинозе артерий, их малом калибре (<2мм).

7.3. Инвазивные методы

К инвазивным инструментальным методикам, с помощью которых обнаруживают нестабильные АСБ относят: внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), эластография, оптическая когерентная томография (ОКТ), ангиоскопия, спектроскопия в диапазоне близком к инфракрасному (ИК-спектроскопия), термография. Инвазивные методики в настоящее время используют главным образом как дополнительные при проведении КАГ.

7.3.1. Коронароангиография

К критериям «нестабильности» АСБ по данным коронароангиографии (КАГ) относят: нечеткие подрытые контуры АСБ, ниши, затека контраста (изъязвление); диссекция; пристеночный тромбоз в области АСБ; стеноз 90% и более; замедленный кровоток. Сочетание признаков на КАГ - изъязвление, нечеткие подрытые контуры АСБ, тромбоз, замедленный кровоток часто называют осложненным поражением. В 2000 году опубликовано исследование [Goldstein J, 2000], в ходе которого наблюдали за пациентами с ОИМ, которые после лечения инфаркт-связанного поражения имели АСБ с диаметром стеноза более 50% и 2 или более следующих характеристик по данным КАГ: пристеночный тромбоз, изъязвление, нечеткие подрытые контуры АСБ, замедленный кровоток. В данной группе в течение года чаще развивались ССС: ОКС (19% и 2.6%, p<0.001); повторное чрескожное вмешательство - ЧКВ (32% и 12.4%, p<0.001).

В 2002 году опубликованы данные исследования Национального Института Сердца, Легких, Крови [Wilensky R, 2002], в котором оценивались исходы

после ЧКВ спустя 1 год наблюдения 2893 пациентов с осложнеными поражениями (до стентирования) и 1790 пациентов с ИБС без осложненных поражений в группе сравнения. К концу наблюдения исследуемая группа характеризовалась более высокой смертностью (6,2% и 3,7%, p<0,01), более частым развитием ИМ (11,7% и 7,5%, p<0,01). В схожем исследовании у 1152 больных с ОИМ проводилась КАГ в течение 24 часов от момента поступления. Больные были разделены на 2 группы: 1-я характеризовалась наличием > 1 осложненного поражения (31%), 2-я с одним, либо без него [Rioufol G, 2007]. В течение 1 года наблюдения наличие данного поражения было независимым предиктором летальности.

В связи с развитием новых методик визуализации АСБ, более поздние исследования показывают, что КАГ не позволяет получить полную информацию о характере и тяжести поражения коронарных артерий [Porter T, 1993]. По сранению с ВСУЗИ, МСКТ, ОКТ ангиографические характеристики АСБ обладают более низкой предсказательной точностью в идентификации пациентов с повышенным риском развития кардиальных событий.

7.3.2. Внутрисосудистоеультразвуковое исследование

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет провести точный анализ структуры исследуемого сегмента коронарной артерии. При помощи ВСУЗИ получают изображение, как просвета артерии, так и анализируют структуру стенки сосуда [Nissen S, 1991]. ВСУЗИ позволяет провести детальный анализ структуры АСБ, выявить признаки нестабильности АСБ, выявить пристеночные тромботические массы (таблица 1). ВСУЗИ может давать диагностическую информацию, недоступную при выполнении КАГ.

С использованием «серой шкалы» производится формирование двухмерного изображения. ВСУЗИ может выявить низкую эхогенность, положительное ремоделирование в области АСБ и кальциевые депозиты. Такие характеристики АСБ чаще наблюдаются у пациентов с ОКС в сравнении со стабильной ИБС

[КаБИееё 2005; МвЫшига Я, 1990]. «Серая шкала» позволяет оценить ряд компонентов АСБ, однако метод не позволяет точно определить все ее структуры. Это связано с ограничениями «серой шкалы», разрешающая способность которой составляет 300 микрометров (мкм). В связи с этим она не является оптимальным способом для точной оценки состава АСБ.

Ограничениями ВСУЗИ являются невозможность визуализации интимы, изучения сосудов с диаметром просвета меньше 1,5 мм, низкая чувствительность при выявлении тромбов, инвазивность.

Таблица 1. Диагностические возможности ВСУЗИ.

Выявляемые характеристики Преимущества Недостатки

Объем АСБ Большая глубина проникновения Инвазивность

Измерение просвета сосуда Некротическое ядро, положительное ремоделирование, кальциноз и др. Недостаточное пространственное разрешение

Эхогенность (структурная гетерогенность) Выявление АСБ, не визуализируемых при ангиографии Сложность в выявлении тромбов; оценке толщины фиброзной покрышки

Диагностические возможности ВСУЗИ с виртуальной гистологией

Определение содержания фиброзной, липидной, некротической тканей, кальция Определение состава АСБ Инвазивность

Выявление ФАТК-ВГ Недостаточное

пространственное разрешение

ФАТК-ВГ - фиброатерома с тонкой капсулой на основании ВСУЗИ с виртуальной гистологией.

При количественной оценке изображений в «серой шкале» определяются следующие параметры: площадь просвета артерии, общая площадь артерии, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета артерии, максимальная и минимальная толщина АСБ, индекс

эксцентричности АСБ, максимальный и минимальный диаметры артерии, процент стеноза по диаметру, процент площади артерии, занимаемый АСБ (ППА АСБ), рассчитанный как (СПА-ППА/СПА) х 100%.

J. Kotani и соавт. [Kotani J, 2003] провели ВСУЗИ 78 коронарных артерий у 38 пациентов с ОИМ. Было установлено, что нестабильные АСБ имели три отличительные особенности по данным ВСУЗИ: положительное ремоделирование, пристеночный тромбоз и большой объем АСБ.

M. Yamagishi и соавт. [Yamagishi M, 2000] использовали ВСУЗИ для определения связи между морфологическими особенностями АСБ и последующими коронарными событиями. У 114 больных по данным КАГ были выявлены гемодинамически незначимые стенозы до 50%. У 12 (11%) больных в дальнейшем развился ИМ. У этих пациентов по данным ВСУЗИ по сравнению с группой без коронарных событий АСБ характеризовались большим липидным ядром.

Возможности ВСУЗИ существенно расширяются с помощью проведения спектрального анализа полученных данных, при котором 4 основным компонентам АСБ присваивается соответствующая цветовая кодировка: некротическому компоненты - красный, фиброзному - зеленый, фиброзно-липидному - зелено-желтый, кальцинозу - белый. Такой анализ называется «виртуальной гистологией» (ВГ). С помощью этой технологии разграничивают различные компоненты АСБ в зависимости от морфологических особенностей: липидный, фиброзный и кальцинированный [Moore M, 1998; Nair A, 2002]. Разрешающая способность метода 110-150 мкм. При сравнении значений ВСУЗИ-ВГ с гистологическими данными коронарных артерий было установлено, что чувствительность метода составила для определения кальциноза - 100%, фиброза - 94%, липидного компонента - 84% [Lizzi F, 1997]. На основании ВСУЗИ-ВГ разработана классификация морфологических типов АСБ (таблица 2), в значительной степени отражающая последовательные стадии развития атеросклеротического поражения [Maehara A, 2012].

Таблица 2. Классификация морфологических типов АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ Адаптировано из A. Maehara, 2012.

Тип поражения

Патологическое утолщение интимы

Фиброзная АСБ

Фиброзно-

кальцинированная

АСБ

Фиброатерома (ФА)

Описание

АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии; может содержать все компоненты, но преобладает фиброзно-жировой (>15%); некротическое ядро и скопления кальция составляют менее 10% от объема АСБ.

АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии; фиброзно-липидный компонент менее 15%; некротическое ядро и скопления кальция составляют менее 10% от объема АСБ.

АСБ занимает более 40% от площади поперечного сечения артерии; преобладает фиброзная ткань; объем некротического ядра составляет менее 10%, а скопления кальция — более 10% от объема АСБ.

АСБ покрыта толстой, хорошо визуализируемой фиброзной покрышкой; некротическое ядро составляет более 10% от объема АСБ.

Кальцинированная

фиброатерома

(КАФА)

Фиброатерома с тонкой капсулой на основании виртуальной гистологии ВСУЗИ (ФАТК-ВГ).

АСБ с содержанием некротического ядра более 10% от общего объема АСБ, покрыто толстой, визуализируемой фиброзной покрышкой и содержанием кальция более 10% от объема АСБ.

Пространственная разрешающая способность (80— 120 мкм) метода не позволяет точно определить толщину капсулы, тем не менее, возможно предположить наличие тонкой капсулы по косвенному признаку — отсутствию видимой фиброзной ткани, отделяющей просвет сосуда от некротической части на протяжении не менее 36 градусов; большое некротическое ядро составляет более 10%.

Изображение

¿-----о +

. UT

ВСУЗИ-ВГ способен обнаружить наиболее опасный тип АСБ - ФАТК. M. Hong и соавт. сообщили о частоте и распределении ФАТК, выявленных у пациентов с ОКС (105 больных) и CC (107 больных) при ВСУЗИ-ВГ исследовании 3 основных коронарных артерий [Hong M, 2008]. Показано, что

на одного пациента с ОКС приходилось 2,5 ±1,5 ФАТК и 1,7± 1,1 ФАТК у больных со СС (p<0,001). В работе М. Митрошкина и соавт. [Митрошкин М, 2013] при проведении ВСУЗИ-ВГ у 24% больных со СС идентифицировались ФАТК.

В исследовании CULPLAC [Cascón-Pérez J, 2013] 189 больным с ОКС выполнили ВСУЗИ-ВГ. ФАТК были обнаружены в 55,1% случаев симптом-связанных, и в 36,6% симптом-несвязанных поражений (p < 0,007). ФАТК были разделены на 4 типа:

• I — с содержанием кальция менее 5% общего объема АСБ;

• II — с содержанием кальция более 5% общего объема АСБ;

• III — с многочисленными зонами некроза;

• IV — некротическое ядро составляет более 20%, а скопления кальция — более 5% от объема АСБ; ИР превышает 1,05; АСБ занимает более 50% от площади поперечного сечения артерии.

Поражения, ответственные за ОКС, наиболее часто являлись ФАТК подтипа IV.

В нескольких исследованиях было показано, что у больных с ОКС большие значения некротического компонента в АСБ и большое количество ФАТК в симптом-связанных артериях по сравнению с больными со СС [Rodríguez-Granillo G, 2005; Hong M, 2007; Missel M, 2008; Hong Y, 2009].

В 2014 годы были опубликованы результаты исследования ATHEROREMO-IVUS [Battes C, 2014(1)]. В работе изучали влияние белков острой фазы (альфа1-антитрипсин, альфа2-макроглобулин, комплимент С3, ферритин, ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), гаптоглобин) на сердечнососудистые события, наличие нестабильных АСБ и состав АСБ, определенный с помощью ВСУЗИ-ВГ. Были включены 318 больных с ОКС и 263 больных со СС. Изучались только симптом-связанные артерии. Повышенный уровень ферритина ассоциировался с большим объемом АСБ. Повышенный уровень ИАП-1 был связан со смертностью от всех причин и развитием ОКС. Взаимосвязи между уровнем белков острой фазы наличием ФАТК и составом

АСБ показано не было. Этой же группой исследователей определялась ассоциация между уровнем интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, 10, фактором некроза опухолей альфа (ФНО), ФНО-бета, рецепторов ФНО 2, гамма интерферона и составом АСБ, наличием ФАТК [Battes C, 2014(2)]. Изучали симптом-несвязанные АСБ у больных с ОКС и СС. Высокий уровень ФНО-альфа был связан с высоким значением ППА АСБ и наличием ФАТК у больных со СС, низкий уровень ИЛ-10 с высоким ППА АСБ и наличием ФАТК. Имеются данные о том, что дефицит противовоспалительного ИЛ-10 может способствовать дестабилизации АСБ [Halvorsen B, 2005; Szodoray P, 2006].

В многоцентровое исследование PROSPECT было включено около 700 больных с ОКС [Stone G, 2009]. Всем больным проводили ВСУЗИ-ВГ исходно, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 2 года, 3 года и при развитии неблагоприятных событий. Все больные на момент включения подверглись стентированию симптом-связанной артерии. За период наблюдения у 20% больных развились коронарные события, из которых более половины (12%) не были связаны с исходно стентированной симптом-связанной артерией. В случае выявления ФАТК-ВГ относительный риск неблагоприятных событий, связанных с нелеченой ранее артерией, увеличивался в 3,8 раза. Если ФАТК-ВГ сочеталась с ППА АСБ больше 70 % от площади поперечного сечения артерии, риск увеличивался почти в 11 раз. Вместе с тем, выраженное сужение площади просвета (минимальная площадь просвета (мин. ППА) менее 4 мм для основных ветвей ЛКА и правой коронарной артерии (ПКА), для ствола ЛКА менее 6 мм ), которое можно было обнаружить как с помощью коронарной ангиографии, так и методом ВСУЗИ, почти не отражалось на прогнозе. Следовательно, большинство исходно нелеченых с помощью стентирования АСБ, которые впоследствии привели к коронарным событиям, по данным коронарной ангиографии были незначительными, но имели признаки нестабильности на ВСУЗИ-ВГ. Аналогичные результаты были получены в другом исследований [Yamagishi M, 2000].

В исследовании VIVA [Calvert P, 2011(1)] 177 больным со стабильной стенокардией и ОКС (тропонин-позитивные) выполнялось ВСУЗИ-ВГ 3 основных коронарных артерий до и после стентирования симптом-связанной артерии. Средний период наблюдения составил 625 дней. Развилось 19 коронарных событий (смерть, инфаркт миокарда и незапланированная реваскуляризация). Было изучено 1096 АСБ. 13 поражений, приведших к коронарным событиям (изначально не симптом-связанные) имели ВСУЗИ-определяемые признаки ФАТК-ВГ, АСБ с ППА 70 % и более, и минимальной площадью просвета менее 4 мм . ВСУЗИ-ВГ с большой точностью идентифицировало поражения, которые в последующем могут привести к развитию сердечно-сосудистых событий.

В 2014 году были опубликованы результаты исследования ATEROMA, целью которого было определение прогностического значения наличия нестабильных АСБ по данным ВСУЗИ у больных с ИБС [Cheng J, 2014(1)]. Изучались АСБ в симптом-несвязанных артериях у больных с ОКС (n=318) и стабильной ИБС (n=263). Первичной конечной точкой были кардиальная смерть, развитие ОКС и незапланированная реваскуляризация. Частота возникновения сердечно-сосудистых событий (ССС) в течение 1 года составила 7,8%. Наличие ФАТК-ВГ и ППА АСБ больше 70% были независимыми предикторами развития ССС. ФАТК-ВГ с ППА АСБ более 70% были ассоциированы с ССС как до, так и после 6 месяцев наблюдения (p<0,001). ФАТК-ВГ с меньшим ППА АСБ - только после 6 месяцев.

В исследовании HORIZONT-AMI 63 больным с ИМ с подъемом ST было проведено ВСУЗИ [Zhao Z, 2013]. Выявлено 99 симптом-несвязанных поражений, не подвергавшихся ЧКВ. Через 13 месяцев выполнено повторное ВСУЗИ. Частота выявляемых ФАТК-ВГ увеличилась с 41% до 54%, фиброатером с толстой покрышкой снизилась с 41% до 34%. Минимальная площадь просвета артерии в месте ФАТК-ВГ уменьшилась с 8,1мм в начале исследования до 7,8 мм при последующем наблюдении (р <0,05). Наиболее

частым вариантом симптом-несвязанных поражений у больных ИМ с подъемом ST был ФАТК-ВГ. В течение 13 - месячного периода наблюдения отмечалось уменьшение мин. ППА и увеличение некротического ядра в АСБ.

ВСУЗИ во многих случаях позволяет выявить разрыв АСБ, при этом результаты совпадают с данными аутопсии. G. Rodriguez-Granillo и соавт. [Rodriguez-Granillo G, 2006(1)] определяли структуру АСБ с помощью ВСУЗИ-ВГ у 40 пациентов с ОКС. У 50% больных был выявлен разрыв АСБ, которые отличались большой площадью поперечного сечения и выраженным положительным ремоделированием. В другом исследовании АСБ с разрывом, приводящие к развитию ОКС, имели больший объем и меньший просвет артерии по сравнению с АСБ, которые не приводили к клиническим событиям [Fujii K, 2003]. В другом исследовании [Rioufol G, 2002] выполнили ВСУЗИ 24 пациентам с острым ИМ, было выявлено 50 АСБ с разрывом. Множественные нестабильные АСБ с разрывом покрышки отмечали у 10% больных, причем 9 (8,8%) пациентов имели по 2 такие АСБ в одной артерии, а 1 пациент — 4 АСБ, 17 (79%) больных имели АСБ с разрывом покрышки в 2 артериях, 3 больных (12,5%) — разрывы во всех 3 артериях. В подобном исследовании [Mintz G, 2003] показано, что 15% больных с ОКС имели множественные нестабильные АСБ, из них 66,7% имели 2 нестабильные АСБ в 1 артерии, 18% больных — 3. Таким образом, нестабильные АСБ определялись как в симптом-связанных, так и в симптом-несвязанных артериях, что указывает на то, что процессы нестабильности не ограничиваются симптом-связанной артерией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тагиева Наргиз Рамизовна, 2015 год

- ов

$

- ■А

- 0 м;

- о ОООЗЮ ооою о

- 1 1

СС

ОИМ

> 1,072

Рисунок

значений

20. КОС-кривая для индекса ремоделирования и распределение признака для больных с ОИМ и СС.

9.3.2. Процент площади артерии, занимаемый АСБ

Процент площади артерии, занимаемый АСБ (ППА АСБ) рассчитывался как собственная площадь артерии (СПА) - площадь просвета артерии (ППА)/СПА х 100%. Для ППА АСБ, точкой разделения, характерной для больных с ОИМ, обладающей наибольшей чувствительностью (95,7) и специфичностью (88,3) было значение 52, прогностическая ценность положительного результата 90,4%, площадь под кривой - 0,939 (95% ДИ 0,883-0,974), р=0,001 (рисунок 21). ППА АСБ, равная 70% и более, обладала 100% специфичностью для больных с ОИМ.

Рисунок 21. КОС-кривая для процента площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой и распределение значений признака для больных с ОИМ и СС.

9.3.3. Минимальная площадь просвета артерии

Минимальная площадь просвета артерии (мин. ППА) - зона с наименьшим просветом артерии в месте сужения просвета сосуда. Для минимальной ППА, точкой разделения, характерной для больных с ОИМ, обладающей наибольшей чувствительностью (79,4) и специфичностью (41,3) было значение < 7,3 мм , прогностическая ценность положительного результата 60,7%, площадь под кривой 0,608 (95% ДИ 0,518-0,693), р=0,03 (рисунок 22). Мин. ППА, равная и менее 2,4 мм , обладала 100% специфичностью для больных с ОИМ.

Л

н о о

3 60

4

и н к

£ 40

О

ю

20

Мин. ППА

Чувств. 79,4

Специфич. 41,3

20 40 60 80

Специфичность

100

25

20

15

10

о

0 б

со о

сЖ (у

лОУЖ пСОЙ

т 1 А

1 ИР 1

СС

ОИМ

<=7,3

Рисунок 22. КОС-кривая для минимальной площади просвета артериии распределение значений признака для больных с ОИМ и СС.

9.3.4. Индекс нестабильности

Индекс нестабильности (ИН) - соотношение объемов некротического компонента к фиброзному компоненту. Для ИН точкой разделения, обладающей наибольшей чувствительностью (81,67) и специфичностью (48,33), характерной для больных с ОИМ было значение > 0,33, прогностическая ценность положительного результата 61,3%, площадь под кривой 0,604 (95% ДИ 0,51-0,69), p=0,05 (рисунок 23). Значение ИН более 1,06, обладало 100% специфичностью для больных с ОИМ.

Индекс нестабильности

100 -

Чувств. 81,6 Специфич. 48,3

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_1_

20 40 60 80

Специфичность

100

СС

>0,33

ОИМ

Рисунок 23. КОС-кривая для индекса нестабильности и распределение значений признака для больных с ОИМ и СС.

Определить разделяющие значения для остальных показателей - ООБ, СПА, компонентов АСБ между группой ОИМ и СС не удалось.

9.3.5. Признаки нестабильности АСБ, ассоциирующиеся с ОИМ.

Логистический регрессионный анализ

При сравнении больных ОИМ с больными со СС в логистическом регрессионном анализе следующие показатели и их сочетание ассоциировались с ОИМ (рисунок 24):

1. Индекс нестабильности более 0,33, отношение шансов 3,74 (95% ДИ 1,65 -8,48), р=0,0001.

2. ППА АСБ более 52% (95% ДИ 40,8-1186,8) в сочетании с индексом нестабильности более 0,33 (95 % ДИ 0,85-16,6), отношение шансов > 10 (р=0,001).

3. Индекс ремоделирования более 1,072 (95% ДИ 3,74-26,39) в сочетании с индексом нестабильности более 0,33 (95% ДИ 1,64-11,09), отношение шансов 9,94 (р=0,003).

Рисунок 24. Признаки нестабильности АСБ, ассоциирующиеся с ОИМ.

ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой, ИН - индекс нестабильности, ИР-индекс ремоделирования, ОШ - отношение шансов.

9.4. Выявление ФАТК-ВГ с помощью ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС 9.4.1. Частота выявления ФАТК-ВГ у больных с ОИМ и СС

ФАТК-ВГ выявлены у 57% больных с ОИМ и у 25% больных со СС (р=0,01), то есть почти у каждого второго больного с ОИМ и четвертого больного со СС выявлялись ФАТК-ВГ (рисунок 25). Отличия по выявлению ФАТК-ВГ у больных с ОИМ и СС были достоверны. У больных со СС симптом-связанные поражения являлись ФАТК-ВГ в 31% случаев, симптом-несвязанные в 17% (р=0,01).

Р= 57,1% 0,01 Р 57,1% =0,04 Р= 57,1% 0,01

25% 31% 17%

Инфаркт-несвязанные ОИМ иИнфаркт-несвязанные ОИМ иИнфаркт-несвязанные ОИМ и

все АСБ СС симптом-связанные СС симптом-несвязанные СС

ОИМ СС

Рисунок 25. Частота выявления фиброатером с тонкой капсулой с помощью ВСУЗИ-ВГу больных с ОИМ и СС.

Больные с ОИМ и СС были разделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия хотя бы одной ФАТК-ВГ (таблица 15).

1. Группа ОИМ+ФАТК-ВГ по сравнению с ОИМ без ФАТК-ВГ отличались

г 3 3

большим общим объемом АСБ (202,4 мм и 124 мм , р=0,02), объемом

33

некротического компонента (23,1 мм и 2,6 мм , р=0,001), объемом

33

кальция (6,7 мм и 0,5 мм , р=0,03).

2. Группа СС+ФАТК-ВГ отличалась от группы СС без ФАТК-ВГ большим процентным содержанием кальция (13,2% и 6,4%, р=0,04).

3. Группа ОИМ+ФАТК-ВГ по сравнению со СС+ФАТК-ВГ отличалась большим ППА АСБ (66,8% и 50%, р=0,01), положительным ремоделированием в зоне АСБ (ИР - 1,09 и 1, р=0,01).

4. Больные с ОИМ без ФАТК-ВГ по сранению со СС без ФАТК-ВГ характеризовались большим ППА АСБ (62,9% и 39%, р=0,01), положительным ремоделированием в зоне АСБ (ИР - 1,15 и 0,89, р=0,01).

5. ОИМ+ФАТК-ВГ по сравнению с группой СС-ФАТК-ВГ характеризовалась большим ППА АСБ (66,8% и 39%, р=0,01), общим

33

объемом АСБ (202,4 мм и 114 мм , р=0,01), положительным

ремоделированием (ИР - 1,09 и 0,89, р=0,01), процентным содержанием кальция (9,9% и 6,4%, р=0,04). 6. ОИМ без ФАТК-ВГ по сравнению с группой СС+ФАТК-ВГ отличалась большим ППА АСБ (62,9% и 50%, р=0,01), положительным ремоделированием (ИР - 1,15 и 0,89, р=0,01), меньшим объемом кальция

3 3

в АСБ (0,5 мм и 11,6 мм , р=0,04), процентным содержанием кальция (5,5% и 13,2%, р=0,01)

При сравнении остальных показателей ВСУЗИ достоверных различий получено не было. В подгруппе ОИМ+ФАТК-ВГ чаще наблюдалась артериальная гипертония (78,4% и 66,7%, р=0,58), сахарный диабет (21,6% и 6,7%, р=0,48), гиперлипидемия (78,4% и 26,8%, р=0,23), чем в группе ОИМ без ФАТК-ВГ.

Таблица 15. Сравнение показателей ВСУЗИ в зависимости от наличия ФАТК-

ВГ.

Показ атель ОИМ+ ФАТК-ВГ - 1 Р 1:2 Р 1:3 Р 1:4 ОИМ-ФАТК-ВГ - 2 Р 2:3 Р 2:4 СС +ФАТК-ВГ - 3 Р 3:4 СС -ФАТК-ВГ - 4

ППА АСБ, % 66,8 (6172,5) нд 0,01 0,01 62,9 (5669,6) 0,01 0,01 50 (33-50) нд 39 (27-50)

ИР 1,09 (11,22) нд 0,01 0,01 1,15 (1,031,27) 0,01 0,01 0,89 (0,80,96) нд 1 (0,861,06)

ООБ, 3 мм 202,4 (94-364) 0,02 нд 0,01 124 (40169,8) нд нд 122 (85,7206) нд 114 (57172,4)

НК, 3 мм 23,1 (4,141,2) 0,01 нд нд 2,6 (18,7) нд нд 21,4 (11,340,6) нд 11,5 (7,522)

НК, % 26,9 (23,232,7) нд нд нд 22,4 (17,927,3) нд нд 26,7 (15,437,9) нд 20,9 (15,928,6)

КА, 3 мм 6,7 (1,516,1) 0,01 нд нд 0,5 (0,31,7) 0,04 нд 11,6 (3,625,2) нд 3,2 (1,38,2)

КА, % 9,9 (713,2) 0,01 нд 0,04 5,5 (2,98) 0,01 нд 13,2 (5,618,6) 0,04 6,4 (2,910,2)

ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой; ИР - индекс ремоделирования; ООБ -общий объем бляшки; НК - некротический компонент, КА - кальций.

9.4.2. Распределение ФАТК-ВГ по коронарным артериям у больных с ОИМ

и СС

Были обнаружены достоверные различия в распределении ФАТК между коронарными артериями у больных с ОИМ (р=0,003). ФАТК-ВГ чаще выявляли в ОА 22 (37,9%), затем в ПКА 15 (25,8%), ПНА 12 (20,7%) и в стволе ЛКА 9 (15,5%). При оценке распределения ФАТК-ВГ у больных со СС частота их встречаемости была достоверно выше в ПНА, чем в ОА и ПКА (11 (64,7%), 2 (11,76%) и 4 (23,52%) соответственно (р=0,01), в стволе ЛКА ФАТК-ВГ выявлено не было. При сравнении группы ОИМ и СС достоверных различий получено не было (р<0,05). Результаты представлены на рисунке 26.

р=0,003 38%

21%

15%

26%

ОИМ

□ Ствол ЛКА

□ Огибающая артерия

р=0,01

65%

0

12%

23%

СС

Передняя нисходящая артерия Правая коронарная артерия

Рисунок 26. Распределение ФАТК-ВГ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС.

У больных с ОИМ значительно чаще ФАТК-ВГ выявлялись в инфаркт-несвязанных артериях - 89% случаев, у больных со СС в симптом-несвязанных в 26,7% (р=0,016). В симптом-связанных у больных со СС и инфаркт-связанных у больных с ОИМ артериях ФАТК-ВГ определялись в 73,3% и в 11% у больных с ОИМ (р=0,01).

9.4.3. Анализ распределения ФАТК-ВГ по сегментам коронарных артерий

АСБ чаще обнаруживали в проксимальном и среднем сегментах коронарных артерий инфаркт-несвязанных артерий в группе ОИМ - 56,9% и 18,97% соответственно (р=0,016) по сравнению с дистальным отделом. Все АСБ в зависимости от локализации в коронарной артерии по сегментам в группе ОИМ были разделены на АСБ, расположенные в проксимальном сегменте, в среднем сегменте, в дистальном сегменте, в стволе ЛКА, в 2-х и более сегментах (рисунок 27). ФАТК-ВГ являлась единственным типом АСБ, который располагался в 2-х и более сегментах коронарных артерий, наиболее частым типом при поражении ствола ЛКА и проксимальных сегментов (нд).

100%

54%

60%

66,7%

43,3%

40%

2,7%

42,9% 42,9%

14,2% 3%

11% 11% 11%

Проксим. Средний Дистальный Ствол ЛКА

и ФАТК-ВГ и ФА и ФИБР ПУИ

2 и более сегмента

Рисунок 27. Локализация АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ по данным ВСУЗИ-ВГ.

ФАТК-ВГ - фиброатерома с тонкой капсулой на основании ВСУЗИ-ВГ; ФИБР - фиброзная АСБ; ФА - фиброатерома; ПУИ - патологическое утолщение интимы.

При определении показателей в «серой шкале» ВСУЗИ и значений для компонентов АСБ по данным ВГ в зависимости от локализации в коронарных артериях (таблица 16) протяженные АСБ, располагающиеся в 2 и более сегментах артерии, отличались большим ООБ (р=0,001), объемом некротического компонента (р=0,001), объемом кальция (р=0,001), объемом фиброзного компонента (р=0,02), объемом фиброзно-липидного компонента

(р=0,001). СПА была достоверно выше в стволе ЛКА. Других достоверных отличий получено не было.

Таблица 16. Показатели АСБ в зависимости от локализации в коронарной

артерии.

Показатель Проксимал. отдел Средний отдел Дистальный отдел Ствол ЛКА АСБ занимающая 2 и более сегмента

ППА АСБ 64,3 (61-70,1) 70(64-75,5) 56,1 (48-64) 61,9 (58,265,7) 70 (61,2-78,5)

ООБ 193,5 (127,8300) 163,5 (57,7202,4) 52,2 (40,2-75) 113,7 (71,2279,1) 829,3 (653,61005)*

СПА мм2 17,3 (14,321,6) 14,3 (11,218,2) 16,2 (10,118,4) 23 (21,5-33)* 32,7 (32,7-38,7)

ИР 1,15 (1,031,28) 1,1 (1-1,22) 1,11 (1,081,27) 1,02 (0,9-1,1) 1,05 (1,05-1,15)

Протяж. АСБ мм 14,1 (8,7-26,5) 5,75 (5,412,5) 9,7 (5,5-15,1) 5,7 (3,8-7,4) 80,4 (70-90,9)*

ИЭ 0,13 (0,08-0,2) 0,12 (0,050,3) 0,11 (0,060,14) 0,23 (0,20,35) 0,41 (0,25-0,57)

НК мм3 15,3(2,8-38,3) 2,35 (1-9,2) 6,4 (2-20) 4,8 (2,2-7,7) 118 (58,9-177)*

КА мм3 3,7 (0,5-11,9) 0,95 (0,4-3) 1,35 (0,7-7,6) 0,7 (0,4-2,7) 84,3 (16152,5)*

ФИ мм 31,3 (4,8-85,2) 4,95 (2,1-20) 12,2 (2,3-19,8) 8,8 (4,5-41,9) 169,8 (27312,7)*

ФЛ мм 4,3 (0,5-14,6) 1,25 (0,8-1,6) 0,8 (0,5-3,4) 2,8 (1,1-10) 72,5 (62,582,5)*

НК % 26,4 (22,132,4) 27,2 (21,332,9) 31 (14-40,4) 23,2 (21,829) 19,4 (13,8-25,1)

КА % 7,9 (3,7-11,6) 9,3 (7,9-12,8) 6,3 (4,7-13,1) 5,1 (3,9-10,1) 12,7 (3,8-21,6)

ФИ % 57,1 (50,761,7) 49,8 (4359,1) 55,9 (45,668,3) 50,3 (44,758,8) 53,7 (44,4-63,1)

ФЛ % 7,7 (5,9-10,4) 9,4 (8-14,2) 7 (2-11,9) 10,6 (8,9-14) 14,1 (8,9-19,3)

*- р<0,05. ЛКА - левая коронарная артерия; ППА АСБ - процент площади артерии; занимаемый АСБ, ООБ - общий объем АСБ; СПА - собственная площадь поперечного сечения артерии; ИР - индекс ремоделирования; ИЭ - индекс эксцентричности; НК - некротический компонент; КА - кальций; ФИ - фиброзный компонент; ФЛ - фиброзно-липидный компонент.

9.4.4. Факторы, ассоциирующиеся с ФАТК-ВГ

Используя мультивариантный анализ мы определили независимые факторы ассоциирующиеся с ФАТК-ВГ. К ним относились ОИМ, гиперлипидемия, большой ППА АСБ, артериальная гипертония (таблица 17).

Таблица 17. Факторы, ассоциирующиеся с ФАТК-ВГ.

Отношение шансов 95% доверител. интеравал Р

ППА АСБ (больше 40%) 3,38 1,072-5,01 0,04

Гиперлипидемия 2,72 1,315-5,63 0,007

Артериальная гипертония 2,318 1,072-5,01 0,04

ОИМ 2,0 1,25-3,19 0,01

ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой

9.5. Оценка корреляции между ВСУЗИ-характеристиками АСБ, клинической характеристикой больных и уровнем биомаркеров (С-реактивный белок и мозговой натрийуретический пептид)

9.5.1. Исследование корреляции между уровнем биомаркеров и составом

АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ

У больных с ОИМ уровень СРБ был достоверно выше, чем у больных со СС. Уровень МНП определялся только у больных с ОИМ (таблица 18). Была проанализирована корреляция между уровнем биомаркеров (СРБ, МНП) и составом, характеристиками АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ.

Таблица 18. Концентрация биомаркеров у больных с ОИМ и СС.

ОИМ (п=40) СС (п=40) Р

СРБ 0,42(0,14-0,57) 0,28(0,07-0,3) 0,001

МНП 31,9 (47,27-125,47) - -

Не было выявлено корреляции между уровнем СРБ и процентным содержанием некротического компонента (г=0,065, р<0,05) у больных с ОИМ. Была определена слабая положительная корреляция - СРБ и ППА АСБ (г=0,19, р<0,05) у больных с ОИМ (рисунок 28).

Выявлена отрицательная умеренная корреляция между ООБ и уровнем МНП (г=-0,416, р<0,05). Для остальных показателей не было выявлено достоверных корреляций между уровнем биомаркеров и объемом АСБ, ППА АСБ, их составом, мин. ППА, ИР (таблица 19).

г =0,19, р<0,05

о

-

о □ □ а ■= □ о

_ о * - _о г —чР~ 3 Г"

о / с ■0

о

-Е 0 Е 13 1 Е- 20 2 5 30 ЗЕ 4Е 50

СРБ

Рисунок 28. Взаимосвязь между С-реактивным белком и процентом площади артерии, занимаемым атеросклеротической бляшкой у больных с ОИМ.

Таблица 19. Взаимосвязь между концентрацией биомаркеров, составом АСБ и основными морфометрическими параметрами АСБ по данным ВСУЗИ-ВГ.

Корреляционнь параметрами А( ш анализ между уровнем СРБ, МНП и составом, морфометрическими СБ для больных с ОИМ

ППА АСБ ООБ мм3 НК 3 мм НК% КА 3 мм КА% ФИ% ФЛ% Мин. ППА 2 мм ИР

СРБ 0,19 р<0,05 -0,084 нд -0,048 нд 0,065 р<0,05 -0,06 нд 0,035 нд -0,29 нд 0,084 нд -0,106 нд 0,07 нд

МНП 0,032 нд -0,416 р<0,05 -0,1 нд -0,12 нд -0,01 нд -0,09 нд -,005 нд -0,08 нд -0,12 нд -0,07 нд

Корреляционнь параметрами А( ш анализ между уровнем СР СБ для больных со СС Б и составом, морфометрическими

СРБ 0,076 нд -0,256 нд 0,064 нд 0,098 нд 0,07 нд 0,077 нд -0,2 нд 0,072 нд -0,17 нд -0,03 нд

ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый бляшкой; ООБ - общий объем бляшки; НК - некротический компонент; КА - кальций; ФИ - фиброзный компонент; ФЛ - фиброзно-липидный; Мин. ППА - минимальная площадь просвета; ИР -индекс ремоделирования.

9.5.2. Корреляция между составом, морфометрическими показателями АСБ и клинической характеристикой больных

Проводился корреляционный анализ между клиническими характеристиками больных (возраст, уровень ОХС, ТГ, гиперлипидемия, АГ,

СД), составом АСБ и морфометрическими показателями АСБ - ППА АСБ, мин. ППА, ООБ, ИР (таблица 20).

Выявлена положительная корреляция между ППА АСБ и уровнем ОХС (г=0,34, р<0,05), сахарным диабетом (г=0,23, р<0,05), гиперлипидемией (г=0,41, р<0,05), АГ (г=0,22, р<0,05).

Таблица 20. Корреляционный анализ между составом, морфометрическими показателями АСБ и клинической характеристикой больных.

ППА НК НК% КА% ФИ% ФЛ% ООБ МИН ИР

АСБ 3 мм мм3 ППА

мм

Возраст 0,03 0,22 -0,19 0,23 -0,248 0,243 0,226 -0,116 0,05

нд нд нд нд нд нд нд нд нд

ОХС 0,34 0,005 -0,052 -0,039 0,04 -0,268 0,006 -0,11 0,055

р<0,05 нд нд нд нд нд нд нд нд

ТГ 0,026 0,089 -0,05 -0,038 0,014 0,07 0,017 -0,08 -0,02

нд нд нд нд нд нд нд нд нд

Гиперли- 0,411 0,029 0,07 -0,05 0,06 -0,034 0,044 0,012 0,066

пидемия р<0,05 нд нд нд нд нд нд нд нд

АГ 0,22 нд 0,06 0,13 0,19 -0,10 0,04 0,078 0,05

р<0,05 нд нд нд нд нд нд нд

ППА АСБ - процент площади артерии, занимаемый бляшкой; ООБ - общий объем бляшки; НК - некротический компонент; КА - кальций; ФИ - фиброзный компонент; ФЛ - фиброзно-липидный; Мин. ППА - минимальная площадь просвета; ИР -индекс ремоделирования.

9.5.3. Корреляция между наличием ФАТК-ВГ и клинической характеристикой больных, уровнем биомаркеров

В группе ОИМ достоверной корреляционной связи между уровнем СРБ и ФАТК-ВГ, уровнем МНП и ФАТК-ВГ не выявлено.

Выявлена слабая положительная корреляционная связь между наличием ФАТК-ВГ и гиперлипидемией (г=0,24, р<0,05), АГ (г=0,189, р<0,05). При определении корреляций между наличием ФАТК-ВГ и курением, СД, полом, возрастом, отягощенной наследственностью получено не было.

9.6. Оценка прогностического значения выявленных с помощью ВСУЗИ-ВГ изменений в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС по данным двухлетнего проспективного наблюдения

Группа с ОИМ наблюдалась в среднем в течение 703 дней (515-1050) от наступления ОИМ. Комбинированной конечной точкой являлась: сердечнососудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, повторная госпитализация с целью проведения ТБКА, АКШ или лечения симптомов НК, повторная реваскуляризация.

За время наблюдения 2 больных (5%), скончались от сердечно-сосудистых причин. У 1 больного (2,5%) за время наблюдения развился нефатальный инфаркт миокарда. Повторнаяреваскуляризация за время наблюдения проводилась 2 больным (5%). 4 больных (10%) были повторно госпитализированы в связи с развитием нестабильной стенокардии (рисунок 29).

ОИМ (п=40)

10%2,5%

5% 2,5% 5%

75%

□ Неосложненное течение

□ Смерть

□ Инфаркт миокарда

□ Реваскуляризация

□ Повторная госпитализация по НС

□ Инсульт

Рисунок 29. Исходы у больных с ОИМ по данным двухлетнего проспективного наблюдения.

Наблюдение за больными со СС продолжалось в среднем 730 дней (5401100). Конечные точки были аналогичны группе ОИМ.

За время наблюдения 1 больной (2,5%) скончались от сердечно-сосудистых причин. У 1 больного (2,5%) за время наблюдения развился нефатальный инфаркт миокарда. Повторная реваскуляризация за время наблюдения проводилась 3 больным (7,5%) (рисунок 30).

СС(п=40)

3%

8%

2%

87%

□ Неосложненное течение

□ Смерть

□ Инфаркт миокарда

□ Реваскуляризация

□ Повторная госпитализация по НС

□ Инсульт

Рисунок 30. Исходы у больных со стабильной стенокардией по данным двухлетнего проспективного наблюдения.

Для исследования влияния изучаемых факторов на прогноз проводился расчет следующих параметров:

1. Сравнение уровня исследуемых факторов у больных с благоприятными и неблагоприятными исходами;

2. ЯОС-анализ для определения значения исследуемого фактора, разделяющего выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом для исследуемой комбинированной конечной точки;

3. Построение регрессионной модели Кокса с определением ОР развития неблагоприятного исхода;

4. Логистическая регрессия с определением ОШ;

5. Анализ выживаемости по Каплан-Мейеру.

Мы оценивали влияние следующих факторов на прогноз: наличие ФАТК-ВГ, индекс нестабильности, индекс ремоделирования, ППА АСБ, мин. ППА, процентное и объемное содержание различных компонентов АСБ, комбинации признаков.

9.6.1. Влияние ВСУЗИ изменений в коронарных артериях на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС

Мы определеляли влияние следующий признаков АСБ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения: ООБ, ППА АСБ, мин. ППА, ИР, процентное содержание некротического компонента, кальция, ИН, наличие ФАТК-ВГ. При сравнении уровня следующих признаков у больных с благоприятными и неблагоприятными исходами достоверных различий как в группе ОИМ, так и в группе СС получено не было: ООБ, ИР, процентное содержание некротического компонента, мин. ППА (таблица 21). Данные признаки не являлись предикторами кардиальных событий по данным однофакторного логистического регрессионного анализа, регрессионной модели Кокса.

Таблица 21. Характеристики АСБ у больных с ОИМ и СС в зависимости от наличия ССС за время наблюдения.

Показатель ОИМ+СС +ССС ОИМ+СС -ССС ОИМ+ССС ОМ-ССС СС+ССС СС-ССС

ООБ, мм3 136 (69,5232,8) 127,8 (69204,5) 267,9 (122,5-540) 149 (72237) 120,7 (68,2-191) 120,7(65,8-160)

ИР 1,05 (0,91,19) 1,027 (0,94-1,16) 1,12 (1,061,24) 1,1 (11,25) 0,93 (0,791,06) 0,97 (0,861,03)

НК, % 13,7 (3,4534,2) 10,3 (4,130,2) 26 (23,232,5) 25,7 (21,432,2) 23,4 (15,938,9) 21,2 (16,327,7)

Мин. ППА 6,5 (4,77,5) 5,7 (3,7-8) 4,9 (3,4-7,1) 6,8 (4,67,2) 6,16 (4,97,5) 7,45 (5,29,4)

9.6.2 Влияние наличия ФАТК-ВГ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения у больных с ОИМ и СС

1. В течение 2 лет у 10 больных с ОИМ (25 %) развились неблагоприятные исходы (комбинированная конечная точка). У 24 больных после проведения эндоваскулярного лечения инфаркт-связанного поражения были выявлены ФАТК-ВГ. ФАТК-ВГ чаще определялись у больных с неблагоприятными исходами (90% и 39,5%, p=0,03).

В течение 2 лет у 5 больных (12,5%) со СС развились неблагоприятные исходы (комбинированная конечная точка). У 10 больных были выявлены ФАТК-ВГ. ФАТК-ВГ чаще определялись у больных с неблагоприятными исходами (22% и 20%, p>0,05).

2. Наличие ФАТК-ВГ у больных с ОИМ не оказывало статистически достоверного (COX-MANTEL p=0.13) влияния на прогноз. Учитывая, что наличие ФАТК-ВГ не влияло на прогноз определить значения данного фактора, разделяющего выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом не удалось.

Наличие ФАТК-ВГ у больных со СС не оказывало статистически достоверного (COX-MANTEL p=0.65) влияния на прогноз, в связи с чем,определить значения данного фактора, разделяющего выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом не удалось.

9.6.3. Процент площади артерии, занимаемый АСБ, у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением.

1. При сравнении ППА АСБ в обеих группах (рисунок 31), значение признака было одинаковым в группе с развитием ССС и без (p>0,05). Значение ППА АСБ в группе ОИМ у больных с благоприятными исходами оказалось несколько большим, чем у больных с неблагоприятным прогнозом - 66,2% и 62,8%, p>0,05. В группе СС

значение ППА АСБ было выше у больных с неблагоприятным исходом (46,18% и 38,23%, p=0,005).

I нд | I tes,2tt |p=goo5|

54,33% 54%

46,18%

3&,23%

ОИМ+СС OHM С С

«БольныбсССС Больныебез ССС

Рисунок 31. Процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой у больных в зависимости от наличия ССС за время наблюдения.

2. У больных с ОИМ данный признак не оказывал статистически достоверного (COX-MANTEL p=0.23) влияния на прогноз, в связи с чем, определить значения данного фактора, разделяющего выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом не удалось.

В группе СС значение ППА АСБ было достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом. C помощью ROC-анализа были определены значение ППА АСБ, разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом. Значение, разделяющее ППА АСБ для комбинированной конечной точки у больных со СС составило > 49% (68,2% чувствительность, 76,7% специфичность), р=0,024. Площадь под кривой 0,725±0,074 (95% ДИ 0,584-0,840). Значение ППА АСБ > 49% определяло развитие неблагоприятного исхода (рисунок 32).

Рисунок 32. КОС-кривая для значения процента площади артерии, занимаемого атеросклеротической бляшкой (ППА АСБ) для больных со СС.

3. Высокое значение ППА АСБ (>49%) оказывало статистически достоверное ф=0.004) влияние на прогноз у больных со СС. Риск развития кардиальных событий при ППА АСБ > 49% возрастал в 3,5 раза (ОР 3,49, ДИ 1,63-7,45), р=0,006.

4. При регрессионном анализе выживаемости ОШ=7,04 (95% ДИ 2-24,9), р=0,006.

5. Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру представлена на рисунке 33.

Рисунок 33. Влияние показателя процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой на прогноз у больных со СС. Комбинированная конечная точка.

9.6.4. Степень кальциноза в АСБ у больных с неблагоприятными исходами

и неосложненным течением

1. При сравнении степеникальциноза в обеих группах (рисунок 34), у больных с развитием ССС отмечалась большая степень кальциноза в АСБ (р=0,05). В группе ОИМ достоверно выше степень кальциноза у больных с неблагоприятными исходами. В группе СС степень кальциноза выше, однако, различия не достоверны.

|р=0,005 | 10,65 % 5,7% | Р=0,05 J 12,2% 5,75% I ид | % 6,06%

—

ОИМ+СС ОИМ СС Больные с ССС Больные без ССС

Рисунок 34. Процентное содержание кальция у больных в зависимости от наличия ССС за время наблюдения.

2. У больных с ОИМ с помощью ROC-анализа были определены значения уровня процентного содержания кальция, разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом. Значение, разделяющее содержание кальция для комбинированной конечной точки составило 6,7% (88,9% чувствительность, 54,7% специфичность). Площадь под кривой 0,74±0,074 (95% ДИ 0,611-0,845). Уровень кальция>6,7% определял развитие неблагоприятного исхода (рисунок 35).

У больных со СС данный признак не оказывал статистически достоверного (COX-MANTEL p=0.3) влияния на прогноз, в связи с чем, определить значения данного фактора, разделяющего выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом не удалось.

Рисунок 35. ROC-кривая для степени кальциноза у больных с неблагоприятным прогнозом в группе ОИМ.

3. Высокий уровень кальция в АСБ (>6,7%) оказывал статистически достоверное (COX-MANTEL p=0.004) влияние на прогноз у больных ОИМ. Риск развития кардиальных событий при уровне кальция >6,7% возрастал в 5,11 раз (ОР 5,11, ДИ 1,79-15,272), р=0,01.

4. При регрессионном анализе выживаемости ОШ=9,68 (95% ДИ 1,9-49,15), р=0,001.

5. Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру представлена на рисунке 36.

Кумулятивная выживаемость по Каплан-Мейеру

i

о 6- - '1,

0- - 1 о - 1 о- ч- -4—1

с- —-н 1 J L СР-5Д09

о-1 о-1 1 Р=0,01 г

с +- 1 1 О

1 1 1

1 1

1

10 1 Е- 2.0 2.Е 30

Время, месяцы

- - Кальций >6,7%

— Кальций <6,7%

Рисунок 36. Влияние уровня кальция на прогноз у больных с ОИМ. Комбинированная конечная точка.

9.6.5. Индекс нестабильности у больных с неблагоприятными исходами и

неосложненным течением

1. Значения индекса нестабильности у больных с неблагоприятным исходом, оказались выше, чем у больных с благоприятным исходом -0,62±0,06 и 0,55±0,1, р=0,05 (рисунок 37). В группе ОИМ с ССС сохранялась такая же тенденция - 0,7±0,11 и 0,47±0,03, р=0,05. В группе СС достоверных различий получено не было.

1 Р=0,05 1 1 р=0,05 | 1 НД 1

07

0,62

0,55

0,4-7 0,47

0,33

оим+сс ОИМ СС

Больные с ССС Больные без ССС

Рисунок 37. Индекс нестабильности у больных в зависимости от наличия ССС за время наблюдения.

2. У больных с ОИМ с помощью ROC-анализа были определены значения для индекса нестабильности, разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом.Значение, разделяющее значение индекса нестабильности для комбинированной конечной точки составило > 0,38 (88,9% чувствительность, 42,8% специфичность). Площадь под кривой 0,66±0,078 (95% ДИ 0,526-0,777), р=0,04. Индекс нестабильности > 1,06 определяло развитие неблагоприятного исхода со специфичностью 100 % (рисунок 38).

Рисунок 38. КОС-кривая для индекса нестабильности у больных с ОИМ.

Комбинированная конечная точка.

3. Значения индекса нестабильности более 0,38 достоверно предсказывали развитие неблагоприятных исходов ф=0,05). Определить достоверное значение ОР не удалось.

4. При регрессионном анализе выживаемости посчитать достоверное значение ОШ не удалось.

5. Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру представлена на рисунке 39.

Рисунок 39. Влияние индекса нестабильности на прогноз у больных с ОИМ. Комбинированная конечная точка.

9.7. Клинический пример

Больной М., 35 лет. Клинический диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда нижней локализации от 19.06.2012. На ЭКГ, снятой бригадой СМП, - подъем сегмента ST до 5 мм в отведениях II, III, AVF, У5-У6, депрессии ST в aVL, У1-У2. Догоспитально ТЛТ не проводилась.

КАГ (рисунок 40): ствол ЛКА не изменён. ПНА и её ветви без видимых изменений, ОА не изменена, 2-я артерия тупого края (АТК), крупная ветвь, в проксимальном отделе сужена на 90% с элементами острого тромбоза, в дистальном отделе - тромботическая окклюзия. ПКА: в проксимальном сегменте имеет осложненный стеноз на 80% с элементами острого тромбоза, в дистальном сегменте визуализируется тромб с переходом на устья задней нисходящей артерии и заднюю боковую ветвь.

Рисунок 40. Исходные ангиограммы левой коронарной артерии (слева) и правой коронарной артерии (справа). Кругом отмечены участки тромбоза.

Учитывая ранние сроки от начала ОИМ, наличие ангиографически значимых стенозов, признаки свежего тромбоза проведенатромбэкстракция, затем ТБКА со стентированием ПКА, 2-й АТК на фоне введения системных ингибиторов гликопротеина IIb / III (Монофрам) - рисунок 41. Одномоментное ЧКВ обеих артерий связано с тем, что сложно было определить какая из них инфаркт-связанная.

Рисунок 41. Ангиограммы левой коронарной артерии (слева) и правой коронарной артерии (справа) после эндоваскуляного лечения.

После ЧКВ проводилось ВСУЗИ-ВГ. Выявлено 2 АСБ: ФА и ФАТК-ВГ. В

стволе ЛКА определяется ФАТК-ВГ (рисунок 42) с мин. ППА - 13,5 мм . В

2

проксимальном сегменте ПКА выявлена ФА с мин. ППА - 7,1 мм .

Рисунок 42. Ангиограмма и ВСУЗИ-ВГ ствола ЛКА. На изображении ФАТК-ВГ в «серой шкале» и в режиме виртуальной гистологии.

Представленный клинический случай демонстрирует преимущество ВСУЗИ перед КАГ в выявлении атеросклеротических поражений коронарных артерий с признаками нестабильности при отсутствии значимых стенозов. У больного выявлен одновременный тромбоз нескольких коронарных артерий (ПКА, 2-й АТК), что является нередкой находкой при ОИМ с подъемом сегмента БТ. В дальнейшем в ходе наблюдения у больного не было кардиальных событий.

10. Обсуждение

10.1. Сопоставление данных ВСУЗИ-ВГ с результатами коронарной

ангиографии

Наиболее часто инфаркт-связанной артерий в нашей работе являлась ПНА, что соответствует полученным ранее данным [Rott D, 2009; Gheeraert P, 2000]. На основании ВСУЗИ известно, что разрыв АСБ чаще происходит в проксимальном сегменте ПНА [Hong M, 2005]. По нашим данным наибольшее количество АСБ оказалось в бассейне ОА как в группе ОИМ, так и у больных со СС. Этот факт во многом обусловлен тем, что перед проведением ВСУЗИ проводили стентирование ПНА или ПКА как в группе ОИМ (инфаркт-связанной артерии), так и в группе СС (симптом-связанной артерии).

В нашей работе при исследовании ассоциации между типом АСБ и степенью сужения артерии было показано, что наиболее распространенным типом АСБ при умеренной степени стенозирования является ФА. ФАТК-ВГ чаще встречались при гемодинамически значимых стенозах. Согласно результатам крупного исследования симптом-несвязанные поражения у больных с ОИМ стенозировали просвет артерии по данным КАГ в среднем на 38,9±15,3% (n=697), при этом у 33% больных (n=220) по ВСУЗИ имелись более выраженные изменения. ППА АСБ у этих больных превышало 70%, АСБ чаще были представлены ФА и ФАТК-ВГ [Brener S, 2012]. В исследовании J. Rogers и соавт. [Rogers J, 2006] у 30 больных с ИБС по данным КАГ изучались стенозы 40-70%. Выполнялось ВСУЗИ-ВГ и измерении ФРК, все АСБ были гемодинамически не значимыми (ФРК=0,89±0,07). ФАТК-ВГ являлась наиболее часто встречающимся типом АСБ (60%), затем ФА (32,4%), ПУИ (7,6%). В другом исследовании ФАТК-ВГ чаще обнаруживали при значимых стенозах у больных со стабильной ИБС по данным КАГ и ВСУЗИ [Fuchs S, 2011]. В работе J. Tian и соавт. 643 больным с ИБС проводились КАГ, ВСУЗИ, ОКТ [Tian J, 2014]. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от

ангиографической степени поражений: 1-я группа имела стенозы 30-49%, вторая 50-69%, третья 70% и более. ФАТК чаще выявляли в третьей группе (36%), чем во второй (18%) и первой (18%). Кроме того, при стенозах более 70% была наименьшая толщина покрышки АСБ и наибольшие значения ППА АСБ и ИР (p=0,001).

При посегментном анализе локализации поражений у больных с ОИМ чаще выявлялись стенозы в стволе ЛКА по сравнению с больными со СС, что согласуется с данными ранее проведенных исследований [Mega J, 2005; García S, 2004; Clavera E, 2006].

К критериям «нестабильности» АСБ по данным КАГ относят: нечеткие подрытые контуры АСБ, ниши, затека контраста (изъязвление); диссекция; пристеночный тромбоз в области АСБ; стеноз 90% и более; замедленный кровоток. Сочетание признаков нестабильности на КАГ - изъязвление, нечеткие подрытые контуры АСБ, тромбоз, замедленный кровоток, обычно называют осложненным поражением. Указанные особенности поражения существенно увеличивает риск неблагоприятных кардиальных событий [Lee S, 2004; Wilensky R, 2002]. В нашей работе данный вид анализа не проводился ввиду дизайна исследования, согласно которому ВСУЗИ проводилось после эндоваскулярного лечения инфаркт-связанных, симптом-связанных поражений.

В прошлом КАГ была единственным методом, с помощью которого получали информацию о состоянии АСБ. Ангиографические характеристики АСБ обладают недостаточной предсказательной способностью в идентификации пациентов с повышенным риском развития кардиальных событий [Bourantas C, 2013]. Новые методики визуализации АСБ, в первую очередь ВСУЗИ, ОКТ, МСКТ, дают важную дополнительную информации для стратификации риска. При одновременном проведении КАГ и инвазивных методов (ВСУЗИ, ОКТ) можно получить наиболее полное представление о состоянии коронарных артериях, что убедительно подтверждает следующий клинический пример. На рисунке 43 представлены результаты коронарной

ангиографии и ВСУЗИ фрагмента ПНА. При минимальных ангиографических изменениях по данным ВСУЗИ определяется большая АСБ с положительным ремоделированием сосуда, большим липидно-некротическим ядром. ВСУЗИ даёт существенную дополнительную информацию о характере и тяжести поражения коронарных артерий и выявляет серьезное атеросклеротическое поражение артерий с признаками нестабильности при отсутствии значимых стенозов.

Рисунок 43. Коронароангиография и ВСУЗИ-ВГ инфаркт-несвязанной артерии у больного с ОИМ. А - ПНА проксимальный сегмент. Б - участок АСБ с максимальным процентом некротического компонента. В - участок АСБ с мин. ППА (минимальная площадь просвета артерии).

10.2. Сравнение инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных с ОИМ с поражениями у больных со СС

В нашем исследовании показано, что у больных с ОИМ (исключая инфаркт-связанные поражения) чаще определялись признаки нестабильности в коронарных артериях по сравнению с больными со стабильной стенокардией. Поражения сосудов при ИМ отличались большим процентом площади артерии, занимаемым АСБ, общим объемом АСБ и меньшим значением минимальной площади просвета артерии, более выраженным положительным ремоделированием в зоне АСБ. АСБ при ИМ характеризовались более высоким

содержанием некротического компонента и меньшим содержанием фиброзного компонента. Нестабильный тип АСБ ассоциировался со степенью стеноза.

Высокое содержание некротического компонента в АСБ является важным признаком нестабильности, особенно в сочетании с истончением фиброзной покрышки, данные изменения характерны для поражений у больных с ОКС. Идентификация некротического ядра возможна с помощью ВСУЗИ-ВГ, спектроскопии в диапазоне близком к инфракрасному и иногда при помощи МСКТ. По нашим данным процентное содержание некротического компонента было выше в инфаркт-несвязанных АСБ у больных ОИМ по сравнению со всеми АСБ у больных со СС. Однако, различия были не достоверны, возможно в связи с небольшим количеством наблюдений. Схожие результаты опубликованы в 2015 в исследовании N. Maejima и соавт. [Maejima N, 2015], в котором по данным ВСУЗИ симптом-несвязанные АСБ у больных с ОКС характеризовались большим процентом некротического компонента по сравнению с симптом-связанными АСБ у больных со СС. В другой работе при сравнении симптом-несвязанных АСБ у больных с ОКС и СС содержание некротического компонента было выше в группе ОКС (12,2±7% и 7,4±5,5%, p=0,006) [Rodríguez-Granillo G, 2006(2)]. Аналогичные результаты были получены в ряде других исследований [Ando H, 2011; Liu H, 2009]. Следовательно, за счет высокого содержания некротического компонента (более 20%) инфаркт-несвязанные поражения у больных с ОИМ чаще относились к нестабильному фенотипу. Данные результаты свидетельствуют о более серьезных атеросклеротических изменениях у больных с ОКС, с ОИМ.

Основным компонентом АСБ является фиброзный, объем которого значительно меняется при прогрессировании/регрессировании атеросклеротических поражений. Затем в порядке убывания - фиброзно-липидный, некротический компонент и кальций. Данная тенденция отмечается независимо от клинической ситуации, формы ишемической болезни сердца [Qian J, 2009]. В нашей работе при сравнении процентного содержания кальция,

фиброзного, фиброзно-липидного компонентов достоверных различий не выявлено. При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между клиническими характеристиками больных и составом АСБ получено не было. В исследовании M. Valgimigli и соавт. проводили ВСУЗИ симптом-несвязанных артерий у больных с ОКС и СС. Не было обнаружено разницы в содержании кальция, фиброзного, фиброзно-липидного компонентов в зависимости от клинических особенностей больных [Valgimigli M, 2007].

В исследовании PROSPECT у 46,7% больных с ОКС встречались ФАТК-ВГ в симптом-несвязанных артериях [Stone G, 2009]. В нашем исследовании ФАТК-ВГ в симптом-несвязанными поражениях при ИМ встречались в 57% случаев. T. Kunimasa и соавт. проводили МСКТ коронарных артерий больным с ОКС и СС. В симптом-несвязанных артериях у больных с ОКС чаще выявлялись АСБ с низкой плотностью (< 30 HU - единиц Хаунсфилда), что говорит о наличии некротического ядра. В нашей работе было показано, что ФАТК чаще встречаются как в инфаркт-связанных, так и в инфаркт-несвязанных артериях у больных с ОИМ [Kunimasa T, 2005]. ФАТК у больных с ОИМ выявлялись во всех артериях, то есть процессы дестабилизации АСБ не ограничиваются инфаркт-связанной артерией, а затрагивают все коронарное русло. По данным ряда исследований дестабилизация АСБ, протекающая одновременно во всём коронарном русле, увеличивает вероятность повторных ССС [Glaser R, 2005; Hamm C, 2000].

В исследовании Liverpool IVUS-V-HEART изучали симптом-связанные АСБ у больных с ОКС (n=70) и СС (n=35) [Scott W, 2014]. При помощи ВСУЗИ-ВГ определили четыре показателя, которые являлись отличительной особенностью симптом-связанного поражения при ОКС: индекс нестабильности (отношение некротического компонента к кальцию), мин. ППА менее 4 мм , индекс ремеделирования более 1,05 и ФАТК-ВГ. На основании этих особенностей была построен показатель - Liverpool Active Plaque Score для определения нестабильных АСБ. По нашим данным у больных с ОИМ по сравнению с

больными со СС были выявлены достоверные различия по тем же показателям, за исключением индекса нестабильности. Необходимы дальнейшие более масштабные исследования для формирования точного представления о том, какие признаки нестабильности и их сочетания обладают наибольшей предсказательной способностью.

10.3. Возможности ВСУЗИ для выявления нестабильных АСБ в коронарных артериях у больных с ОИМ и СС

10.3.1. Выявление ФАТК-ВГ с помощью ВСУЗИ-ВГ у больных с ОИМ и СС

С помощью ВСУЗИ-ВГ обнаруживают наиболее опасный тип атером -ФАТК. M. Hong и соавт. [Hong M, 2004] сообщили о частоте и распределении в основных коронарных артерий ФАТК-ВГ, выявленных у пациентов с ОКС и СС по данным ВСУЗИ-ВГ. Было показано, что на одного пациента с ОКС приходилось 2,5 ±1,5 ФАТК и 1,7± 1,1 ФАТК-ВГ у больных со СС. В ряде исследований с использованием ВСУЗИ-ВГ было показано, что у больных с ОКС симптом-связанные поражения чаще были представлены ФАТК-ВГ и содержали больший процент некротического компонента по сравнению с больными со СС [Rodriguez-Granillo G, 2006; Missel E, 2008]. В работах, в которых в качестве метода визуализации использовали ОКТ, у больных с ОКС идентифицировали ФАТК в 64,7% и в 14,9% в группе СС [Kato K, 2012]. В аналогичной работе T. Kubo и соавт. [Kubo T, 2010] частота ФАТК у больных с ОКС и СС была 38,5% и 6,3%. В нашей работе частота ФАТК у больных с ОИМ составила 57%, у больных со СС 25% (p=0,01), то есть почти у каждого второго больного с ОИМ и четвертого больного со СС выявлялись ФАТК.

10.3.2. Распределение ФАТК-ВГ по коронарным артериям

ФАТК-ВГ достаточно часто выявляются как в симптом-связанных, так и в симптом-несвязанных артериях [Cervinka R, 2012; Kubo T, 2010], что

подтверждает теорию о мультифокальной дестабилизации АСБ у больных с ОКС. В нашем исследовании ФАТК-ВГ идентифицировали в инфаркт-несвязанных артериях у больных с ОИМ в 89% случаев, у 26,7% больных со СС в симптом-несвязанных (p=0,016). Эти различия, очевидно, обусловлены распространением нестабильности АСБ за пределы инфаркт-связанной артерии. В симптом-связанных артериях наблюдалась обратная тенденция у больных со СС ФАТК-ВГ выявляли в 73,3% и в 11% у больных с ОИМ (p=0,01), что обусловлено выполнением ВСУЗИ после эндоваскулярного лечения инфаркт-связанного поражения. При оценке распределения ФАТК-ВГ у больных с ОИМ частота их встречаемости была достоверно выше в ОА, чем в ПКА и ПНА. Это скорее всего связано с тем, что у больных с ОИМ предварительно проводили ЧКВ ПНА (инфаркт-связанной артерии).

10.3.3. Локализация ФАТК-ВГ в коронарных артериях

По нашим данным АСБ чаще выявлялись в проксимальных и средних отделах инфаркт-несвязанных артерий - 56,9% и 18,97% соответственно (p=0,016). ФАТК-ВГ являлась наиболее часто встречающимся типом АСБ при поражении ствола ЛКА и проксимальных сегментов коронарных артерий, однако отличия были не достоверны. В исследовании K. Fujii и соавт. больным с ОИМ и СС проводилось 3-х сосудистая ОКТ. ФАТК в ПНА наиболее часто располагалась в проксимальном сегменте [Fujii K, 2010]. В ПКА и ОА ФАТК располагались относительно равномерно по сегментам коронарных артерий. В другом исследовании при выполнении ВСУЗИ у 500 больных с ОКС, у 8,8% определялись ФАТК-ВГ в стволе ЛКА [Kim S, 2014]. В нашей работе ФАТК-ВГ в стволе ЛКА выявили у больных с ОИМ в 8,6%, у больных со СС ФАТК-ВГ не обнаружены.

В работе M. Valgimigli и соавт. [Valgimigli M, 2007] проводили ВСУЗИ симптом-несвязанных коронарных артерий у больных с ОКС и СС. Процентное содержание некротического компонента в АСБ, расположенных в стволе ЛКА,

было выше у больных с ОКС (р=0,001), и в значительной степени зависело от объема АСБ. Не было выявлено корреляции между количеством некротического компонента и уровнем СРБ или липидов. По нашим данным отмечались такие же различия, но они были недостоверны.

В нашей работе при оценке особенностей АСБ в зависимости от локализации в коронарных артериях АСБ, расположенные в проксимальных сегментах характеризовались большим ООБ, объемом некротического компонента, положительным ремоделированием в области АСБ, однако, различия были не достоверны. Процент некротического компонента был примерно одинаковый в проксимальных и средних сегментах. Схожие результаты получены в работе I. Wykrzykowska и соавт. [Wykrzykowska I, 2012(2)]. В этом исследовании изучали распределение ФАТК-ВГ, некротического компонента, ППА АСБ в различных сегментах трех основных коронарных артерий у больных с ОКС после лечения симптом-связанного поражения. ППА АСБ был выше в проксимальном отделе, затем в среднем и дистальном (42,2%, 37,6%, 32,6%, р<0,001). В 67,4% случаев в проксимальном, 41,0% в среднем и в 29,7% дистальном сегментах располагалось, по крайней мере, 1 поражение с ППА АСБ >40%. Процентное содержание некротического компонента было несколько выше в проксимальных и средних сегментах (10,3%, 10,6% и 9,1%, р=0,03). ФАТК-ВГ чаще обнаруживали в проксимальном отделе (17.3%, 11.5% и 9.1%, р<0,0001).

В нашей работе протяженные АСБ, располагающиеся в 2 и более сегментах артерий у больных с ОИМ, отличались большим ООБ (р=0,001), объемом некротического компонента (р=0,001), объемом кальция (р=0,001), объемом фиброзного компонента (р=0,02), объемом фиброзно-липидного компонента (р=0,001). ФАТК-ВГ являлась единственным типом АСБ, расположенным в 2-х и более сегментах коронарных артерий. В 2015 году опубликованы результаты работы, в которой изучались инфаркт-несвязанные артерии у больных с ОИМ и симптом-несвязанные у больных со СС с помощью ОКТ с трехмерной

реконструкцией изображений [Galon M, 2015]. У больных с ОИМ артерии ФАТК характеризовались большей площадью поверхности (0,43 ± 0,45 мм и 0,15 ± 0,25 мм , p=0,011), отношением площади ФАТК к площади артерии (1,65 ± 1,56% и 0,74 ± 1,2%, р=0,046), индексом содержания макрофагов (0,0217±0,0081% и 0,0153 ± 0,0045%, p<0,01), меньшей минимальной толщиной покрышкой (31,63±17,09 и 47,27±25,6, p=0,012). Данные результаты свидетельствуют о более серьезных атеросклеротических и воспалительных изменениях в коронарных артериях у больных с ОИМ.

10.3.4. Индекс ремоделирования

Положительное ремоделирование - один из признаков нестабильных АСБ. За счет положительного ремоделирования увеличение объема АСБ может происходить без уменьшения просвета артерии. Установлено, что нестабильность АСБ связана ремоделированием артерии в области АСБ [Mann J, 2006]. У больных с ОКС часто выявляют положительное ремоделирование [Nakamura M, 2001]. Инфаркт-связанные поражения зачастую характеризуются положительным ремоделированием, разрывом покрышки, тромбозом [Fukuda D, 2001; Hasegawa T, 2006; Ehara S, 2004]. Выявление положительного ремоделирование возможно с помощью 2-х методик: ВСУЗИ и МСКТ [Hoffmann U, 2006; Motoyama S, 2007]. О положительномремоделировании можно судить по значению индекса ремоделирования. Отрицательное ремоделирование артерии - при ИР<0,95, положительное ремоделирование -при ИР>1,05. Промежуточные значения расцениваются как отсутствие ремоделирования.

По данным крупного проспективного исследования у 1133 больных с ИБС АСБ с ИР более 1,05 характеризовались большим процентным и объемным содержанием некротического компонента (21.7±12.3 и 18.2±11.6%, p<0.001; 19.1±9.6 и 16.6±9.2%, p=0.001), ООБ (188±150 и 135±130 мм3, p<0.001), количеством ФАТК-ВГ (21% и 13%, p=0.006), меньшим процентом фиброзного

компонента (57.0±14.5 и 59.4±14.6%, p=0.037), т.е. имели больше признаков нестабильности. Аналогичными характеристиками обладали АСБ с положительным ремоделированием у больных с ОКС и СС [Hong Y, 2013(2)]. АСБ с положительным ремоделированием чаще приводят к разрыву АСБ и последующему тромбозу артерии [Gyongyosi M, 2000].

В нашей работе при измерении ИР у больных с ОИМ обнаружено более выраженное положительное ремоделирование в зоне АСБ (большое значение ИР) по сравнению с больными со СС, что сопоставимо с результатами ранее проведенных исследований. Кроме того, удалось рассчитать точку разделения для ИР, характерную для больных с ОИМ, обладающую наибольшей чувствительностью и специфичностью - 1,072, p=0,001. Значения индекса ремоделирования более 1,276, соответствующие выраженному положительному ремоделированию, со 100% специфичностью характеризовали АСБ у больных с ОИМ.

10.3.5. Процент площади артерии, занимаемый атеросклеротической бляшкой

ППА АСБ является одним из важных неблагоприятных прогностических признаков АСБ. ВСУЗИ является основным методом для измерении данного показателя. Другим методом является МСКТ [Mollet N, 2011]. D. Dey и соавт. [Dey D, 2014] оценивали симптом-несвязанные и симптом-связанные АСБ у больных с ОКС и СС при помощи МСКТ. Значения ППА АСБ в симптом-несвязанных поражениях в группе ОКС и СС - 57.4% и 41.5%, p<0.04, в симптом-связанных артериях - 57.8% и 9.5%, p<0.0003).

В подисследовании PROSPECT 697 больным с ОКС после успешной ЧКВ проводилось ВСУЗИ-ВГ [McPherson J, 2012]. Среди 3229 симптом-несвязанных поражений среднее значение ППА АСБ составило 49,6±4,2%. У 220 больных ППА АСБ была более 70%. Больные в данной группе характеризовались большим объемом некротического компонента, кальция, чаще были представлены ФАТК-ВГ и часто имели разрывы покрышки, не

визуализируемые с помощью КАГ. Согласно результатам нашего исследования ППА АСБ была выше в группе ОИМ по сравнению со СС - 64,55 (62,6-66,7) и 47,5 (28,5-50), p=0,001. Для ППА АСБ, точкой разделения, характерной для больных с ОИМ, обладающей наибольшей чувствительностью и специфичностью было значение 52%, p=0,001. ППА АСБ, равная 70% и более, обладала 100% специфичностью для больных с ОИМ. Можно сделать вывод о том, что значение ППА АСБ более 70% является одним из главных признаков нестабильности АСБ и предиктором разрыва покрышки АСБ.

10.3.6. Минимальная площадь просвета артерии

Минимальная ППА является надежным показателем для определения гемодинамической значимости стеноза. Особенно актуален данный показатель при оценке значимости промежуточных поражений - стенозов от 40 до 70% [Fisher J, 2002; Tobis J, 2007]. В большинстве исследований для АСБ, расположенных в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий, гемодинамически значимыми считаются стенозы менее 4 мм2, для поражений ствола ЛКА 6 мм [Nishioka T, 1999]. Вместе с тем, в исследовании PROSPECT [Stone G, 2009] у больных с ОКС выраженное сужение площади просвета (мин. ППА менее 4 мм для основных ветвей ЛКА и ПКА, для ствола ЛКА менее 6 мм ), которое были обнаружены как с помощью КАГ, так и методом ВСУЗИ, не отражалось на прогнозе. В нашем исследовании для минимальной ППА, точкой разделения, характерной для больных с ОИМ было значение < 7,3 мм , p=0,03.

S. Kang и соавт. сообщили о том, что минимальная ППА - 2,4 мм является гемодинамически значимым поражением [Kang S, 2011]. Данные значения не относятся к артериям второго порядка. По нашим данным минимальная ППА, равная и менее 2,4 мм , обладала 100% специфичностью для больных с ОИМ. При измерении ФРК в этой зоне артерии или при проведении в последующем нагрузочного теста данных за наличие гемодинамической значимости

поражения обычно не было. При наблюдении в дальнейшем за больными данный признак не влиял на развитие кардиальных событий.