Выбор объема оперативного вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Абиров, Кубанычбек Эсеналиевич

• Абиров, Кубанычбек Эсеналиевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Абиров, Кубанычбек Эсеналиевич

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Этиология /факторы риска

1.2. Скрининг ГЦК

1.3. Методы диагностики ГЦК

1.4. Классификация ГЦК

1.5. Цирроз печени

1.6. Лечение ГЦК

Глава II. Материалы и методы исследования

Глава III. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ГЦК на фоне цирроза печени

3.1. Характеристика послеоперационных осложнений

в зависимости от цирроза печени

3.2. Характеристика послеоперационной летальности

в зависимости от цирроза печени

Глава IV Отдаленные результаты хирургического лечения больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени

Заключение

Выводы

Список условных сокращений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор объема оперативного вмешательства при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Решение проблемы лечения рака печени является актуальной задачей современной онкологии. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) входит в число пяти наиболее распространенных злокачественных новообразований в мире. В России заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у мужчин - 4,4%, женщин — 1,9% на 100 ООО населения. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, их соотношение 2:1 [6]. В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости и смертности от первичных злокачественных опухолей печени, из них гепатоцеллюлярная карцинома диагностируется у 85% пациентов ГЦК и в большинстве случаев развивается на фоне цирроза. По разным данным у больных гепатоцеллюлярной карциномой диагностика сопутствующего цирроза печени варьирует от 30 до 80% [138]. Известно, что основными предрасполагающими факторами развития гепатоцеллюлярной карциномы являются вирусные гепатиты. В мире вирусным гепатитом В, инфицировано около 350 млн. и гепатитом С 300 млн. человек. Риск возникновения ГЦК при хроническом носительстве вирусов гепатита в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей. Последние данные показывают, что среди тех больных, у которых прогрессирование гепатита С дошло до стадии цирроза печени возникновение ГЦК за 15 летний период может составить 60-75%. В Японии гепатит С в 70% всех случаев является причиной развития ГЦК [68, 138], а в США этот показатель равен 30-50% [47].

В конце XX века летальность после резекций печени на фоне сопутствующего цирроза достигала 21% [85]. В последние годы в связи с отработкой хирургической тактики и послеоперационного ведения больных, отмечено улучшение непосредственных результатов лечения. Но, несмотря на это, некоторые исследователи считают цирроз печени прямым противопоказанием к хирургическому лечению, другие рекомендуют операции

ограниченного объема, где должно удаляться не более 1/4 функционирующей печеночной паренхимы [113]. Также существуют публикации, где ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой с сопутствующим циррозом печени [135]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение, как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени. Несмотря на теоретическое преимущество, хорошие результаты после ортотопической трансплантации печени получены только при соблюдении Миланских критериев [75]. И если это объединить с дефицитом донорской печени, когда реципиенты месяцами находятся на листе ожидания, и не все получают долгожданную операцию, а также с пожизненной иммуносупрессивной терапией, то дальнейшие разработки темы рака на фоне сопутствующего цирроза становится еще более актуальным [126].

Кроме того летальность после резекций печени (0-16%), даже выполненных на фоне цирроза, сопоставима с результатами ортотопической трансплантации печени (1,7-18,3%) [39, 141]. Цирроз печени, как любое другое заболевание различен в зависимости от тяжести, и поэтому всех пациентов нельзя объединять в одну группу. До сих пор нет единого мнения о тактике лечения больных ГЦК на фоне цирроза печени. И остро стоит вопрос, при выборе резекции печени, какой объем паренхимы печени с минимальным риском для больного гепатоцеллюлярной карциномой можно удалить на фоне цирроза?

Цель работы

Определить возможный объем операции и критерии, способствующие улучшению результатов лечения у больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени.

Задачи исследования

1. Изучить результаты хирургического лечения у больных ГЦК на фоне цирроза печени от объема интраоперационной кровопотери. Дать сравнительную характеристику, в зависимости от объема резекции печени с результатами больных без цирроза печени.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных ГЦК в зависимости от наличия цирроза печени. Изучить факторы, влияющие на результаты лечения больных с сопутствующим циррозом печени.

3. Изучить непосредственные результаты при пережатии гепатодуоденальной связки у больных ГЦК на фоне цирроза печени.

4. Изучить непосредственные результаты при выполнении лимфодиссекции у больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения у больных ГЦК в зависимости от наличия цирроза печени. Изучить факторы, влияющие на выживаемость больных с сопутствующим циррозом печени.

6. Определить объем резекции печени, позволяющий достигнуть наилучших отдаленных результатов лечения.

Материалы и методы

Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе клинического материала 180 больных, радикально оперированных по поводу гепатоцеллюлярного рака. Выявлена информативность инструментальных (УЗИ, РКТ, MP-томографию брюшной полости с внутривенным контрастированием) и лабораторных методов обследования биохимических показателей крови (AJIT, ACT, ЩФ, креатинина, мочевины, общего билирубина и его фракций), показателей коагулограммы (уровень фибриногена, протромбина) в оценке состояния паренхимы печени. Проведен анализ всех осложнений и причин

летальных исходов у оперированных больных, а также прослежена выживаемость пациентов после хирургического лечения.

Научная новизна

В работе на основании статистического анализа разработан алгоритм оценки функции печени, проведен сравнительный анализ интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ГЦК на фоне и без цирроза печени, на основании которых разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению в зависимости от степени цирроза печени и объема ее поражения.

Практическая значимость

Внедрение итогов научного исследования в клиническую практику позволит:

1) более точно определить оптимальную лечебную тактику больных ГЦР с циррозом печени.

2) улучшить результаты хирургического лечения в группе больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени.

7

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Гепатоцеллюлярная карцинома — является самым распространенным злокачественным заболеванием печени. В мире ГЦК занимает пятое место, среди всех злокачественных опухолей и является, причиной смерти более 1000 ООО человек ежегодно занимая третье место по смертности от рака [93]. Чаще страдают раком этой локализации мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, и пик заболеваемости приходится на 65 лет [46]. А в Северной Америке и Восточной Европе за последние два десятилетия пик заболеваемости сместился к 50 годам

[131]. Заболеваемость ГЦК мужчин в мире находится на 5 месте и составляет 13,06% на 100 000 человек (398 364 случая). Заболеваемость ГЦК женщин находится на 8 месте и составляет 5,52% на 100 000 человек (165 972 случая)

[132].

Заболеваемость ГЦК значительно отличается в различных географических зонах. Страны мира по заболеваемости ГЦК делятся на три группы. Первая группа - страны с высоким уровнем заболеваемости, свыше 20 человек на 100 тысяч населения. Это - Мозамбик, Зимбабве, ЮАР, Мали, Китай, Гонконг, Сингапур. Вторая группа - страны со средним уровнем заболеваемости, от 6 до 19 человек на 100 тысяч населения. Это — Аргентина, Бразилия, другие страны Центральной и Южной Америки, страны Северной Африки, Азиатско-Тихоокеанского региона за исключением Китая, Гонконга и Сингапура. Третья группа - страны с низким уровнем заболеваемости не превышающим 5 человек на 100 тысяч населения. Это страны Западной Европы, Россия, Индия, США, Канада, Австралия. Но и в них заболеваемость неравномерно: выше в Швейцарии и странах Южной Европы, а в Великобритании, Ирландии, Нидерландах, Норвегии — среди мужчин не превышает 2 человека на 100 тысяч. Заболеваемость в США, Канаде и странах Европы среди мигрантов из Китая, Вьетнама, Японии и стран Африки значительно выше. В этих странах уровень носительства вируса

гепатита В среди мигрантов составляет от 3 до 11,6%, тогда как среди коренного населения - менее 0,1% [132].

В Российской Федерации в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли печени занимают 7-е место (около 6%) [6]. По мнению различных авторов, в целом на ГЦК приходится от 85 до 90% в структуре первичного рака печени [15]. В 2008 году в России было выявлено 6473 случая рака печени. Общая заболеваемость ГЦК в России составляет 4,4 случаев у мужчин и 1,9 у женщин на 100 тысяч населения [6]. Соотношение числа умерших больных к вновь регистрируемым составляет 0,92, что характеризует ситуацию как крайне неблагоприятную. По показателям смертности от ГЦК Россия занимает 31-е место в мире и 9-е в Европе [5]. Последние годы в РФ отмечается рост количества больных, страдающих гепатитом С и В, и циррозами печени, что в будущем может сопровождаться увеличением показателей заболеваемости ГЦК.

1.1. ЭТИОЛОГИЯ/ ФАКТОРЫ РИСКА

Основными факторами риска развития ГЦК (таблица № 1.1) являются цирроз печени и хронические гепатиты: вирусной (хронический гепатит В и С), токсической (алкоголь, афлотоксин), метаболической (сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, наследственный гемохроматоз) и аутоиммунной (первичный биллиарный цирроз, аутоиммунные гепатиты) этиологии [28].

В западных странах 80% ГЦК развивается на фоне цирроза печени [64], а в странах Азии и Африки ГЦК возникает в равной степени как у больных с циррозом печени, так и без него [35, 64, 80]. Однако 1/4 часть больных ГЦК не имеют известного нам предрасполагающего фактора риска развития ГЦК.

Таблица №1.1— Этиологические факторы ГЦК

Хронические вирусные инфекции Сопутствующие заболевания

НВУ-инфекция (50-55%) НСУ-инфекция (25-30%) ГГОУ-инфекция НвУ-инфекция (не доказано) ТТУ-инфекция (не доказано) Цирроз печени любой этиологии Ожирение Сахарный диабет

Окружающие факторы Наследственные заболевания

Алкоголь (10-15%) Курение Афлатоксин Оральные контрацептивы Анаболические стероиды Гемохроматоз Тирозинемия Дефицит альфа-1-антитрипсина Печеночная порфирия

1.2. СКРИНИНГ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА

Успех в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, может быть достигнут только в случае диагностики заболевания в ранней (бессимптомной) стадии. В связи с этим всем больным циррозом печени следует проводить скрининг для выявления ГЦК в ранней стадии. Около 4-12 месяцев требуется для развития опухоли от невыявляемых поражений до размеров 2 см [84]. По данным L. Barbara и соавт., двухкратное увеличение объема опухоли происходит в течение 2-4 месяцев [37]. Таким образом, учитывая время удвоения опухоли, целесообразно проведение скрининга два раза в год [86]. Для скрининга применяются методики серологической и инструментальной диагностики, которые представлены на рисунке №1.

Рисунок № 1 - Практические рекомендации скрининга ГЦК.

1.3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГЦК

Серологическая диагностика — определение опухолевых маркеров. В настоящее время наиболее изученным опухолевым маркером является АФП-чувствительность 25-65%, специфичность 76-94% [56, 103]. Специфичность теста ограничена ввиду повышения концентрации маркера у беременных женщин, у детей 1-го года жизни практически при любом заболевании, у больных гепатитом и циррозом печени, эмбриональными, герминогенными опухолями. В настоящее время вместо АФП предложена панель других маркеров, в частности, дезгамма-карбоксипротромбин, лецитин-реактивная фракция АФП, глипикан. Тем не менее, все опухолевые маркеры имеют недостатки, и ни один из них не может

и

сравниться в диагностической достоверности с инструментальными методами диагностики [47].

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — если очаг более 1 см -чувствительность 65-80%, специфичность > 90% [47, 65, 121]. Метод высокоинформативен в определении пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о состоянии ворот печени, инвазии опухоли в прилежащие к печени органы, увеличенные регионарные лимфатические узлы, асцит.

Рентгеновская компьютерная томография с контрастированием (РКТ)

- чувствительность 100% для очагов более 2 см, 93% - для 1-2 см, 60% при размере менее 1 см, специфичность 96%. РКТ по сравнению с ультразвуковым исследованием обладает большей чувствительностью и специфичностью, особенно при диагностике опухолей диаметром менее 1 см [104, 108, 121].

Магниторезонансная томография с контрастированием (МРТ) -

чувствительность 95% в очагах более 1 см. В последнее время при применении гепатоспецифичных контрастных препаратов специфичность МРТ достигает 100% [29, 72, 112, 119]. Предпочтение МРТ отдается при наличии сопутствующего цирроза печени.

Пункционная биопсия — метод морфологической диагностики опухолей печени, чувствительность 80%, специфичность и прогнозирующая ценность 90100% [100, 121]. Осложнениями практически не сопровождается (0,006-0,3%) [14]. Очень важным является оценка внепеченочной распространенности опухолевого процесса, то есть диагностика отдаленных метастазов. Для этого всем больным следует проводить обзорную рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, по показаниям компьютерную томографию головного мозга, сцинтиграфию костей.

Выполнение базового диагностического комплекса включающего методы неинвазивной визуализации, исследование крови на маркеры и пункционную биопсию, почти всегда позволяет достоверно судить о характере опухоли, ее размерах, долевой и сегментарной локализации, наличии асцита, распространенности на ворота печени, отсевах внутри печени, наличии опухолевых тромбов в ветвях воротной вены или печеночных венах, поражении регионарных лимфатических узлов, распространении опухоли на прилежащие к печени органы или отдаленных метастазах.

Рисунок № 2 - Практические рекомендации диагностики ГЦК [13].

1.4. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЦК

За последние 10 лет было предложено несколько систем определения стадии ГЦК [38, 59]. Наиболее распространенной классификацией, принятой клиническими исследователями в этой области, является система BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer stading system), которая учитывает не только распространенность опухолевого процесса, но и функциональное состояние печени, общее состояние пациента [17, 75] (таблица № 1.2).

Таблица № 1.2 - Барселонская классификация ГЦК (BCLC)

ВСЬС стадия PST Состояние опухоли Функциональное состояние печени

Стадия Стадия по Okuda

Стадия А: ранний ГЦК

А1 0 единичная, <5 см I нет портальной гипертензии и нормальный билирубин

А2 0 единичная, <5 см I портальная гипертензия и нормальный билирубин

АЗ 0 единичная, <5 см I портальная гипертензия и ненормальный билирубин

А4 0 3 опухоли <3 см I-II СЫМ-Р1щ11 А-В

Стадия В: промежуточный ГЦК большая многоузловая I-II СЫШ-Р1щ11 А-В

Стадия С: распространенный ГЦК 1-2* сосудистая инвазия или внепеченочное распространение* I-II СЫЫ-Ри^А-В

Стадия Д: терминальный ГЦК 3-4 любая III СЫМ-Ри^ С

Так же используется классификация ГЦК по К. Окиёа (таблица № 1.3), которая включает следующие признаки: асцит, объем опухоли более 50% печени, альбумин сыворотки крови меньше 30 г/л, общий билирубин сыворотки крови больше 30 мкмоль/л [27].

Таблица № 1.3 - Классификация ГЦК по К. Okuda

Параметр Баллы

0 баллов 1 балл

Объем поражения печени < 50% > 50%

Асцит нет есть

Альбумин >30 г/л < 30 г/л

Билирубин < 30 м/л >30 м/л

В стадии I отсутствуют все 4 указанных признаков. Во II стадии - наличие не более двух признаков. В III стадии имеются все 4 признака.

Так же широко распространена классификация CLIP, которая варьирует от О до 6 (CLIP 0 = 0 баллов, CLIP 1 = 1 балл и т. д), представлена в таблице № 1.4.

Таблица № 1.4 - Классификация CLIP

Параметры

СЫИ-Ри^

А 0

В 1

С 2

Распространенность процесса

Узловая с распространенностью опухоли меньше 50% 0

Диффузная с распространенностью опухоли меньше 50% 1

Массивная или распространенность опухоли больше или равна 50% 2

Альфа-фетопротеин

Меньше 400 нг/мл 0

Больше 400 нг/мл 1

Макрососудистая инвазия

нет 0

да 1

Существует так же классификация ТЫМ, посредством которой можно оценить только распространенность опухолевого процесса, но используется во всем мире, для стадирования ГЦК (таблица № 1.5).

Таблица № 1.5 - Классификация TNM для ГЦК.

Т1 Солитарная опухоль без сосудистой инвазии

Т2 Солитарная опухоль с сосудистой инвазией или несколько опухолей <5 см

тз Несколько опухолей >5 см или опухоль, захватывающая главный ствол воротной или печеночной вен

Т4 Опухоль (и) с прямой инвазией соседних органов за исключением желчного пузыря или при условии перфорации висцеральной брюшины.

N0 Указывает на отсутствие вовлечения лимфоузлов

N1 Указывает на вовлечение регионарных лимфоузлов

МО Указывает на отсутствие отдаленных метастазов

М1 Указывает на наличие метастазов за пределами печени

Группировка по стадиям

Стадия I T1+N0+M0

Стадия II T2+N0+M0

Стадия IIIA T3+N0+M0

Стадия IIIB T4+N0+M0

Стадия IIIC Tx+Nl+MO

Стадия IVB Tx+Nx+Ml

pTNM - Патологоанатомическая классификация

РТ, рМ и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

рЫО - При гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее 3 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но исследовано менее 3 узлов, то классифицируется рМ) С — Гистоиатологическая диффереицировка

Цирроз печени независимо от этиологического фактора может рассматриваться как предраковое состояние. Узловая гиперплазия при этом прогрессирует в рак. Дисплазия гепатоцитов, которая проявляется увеличением их размеров, ядерным полиморфизмом и наличием многоядерных клеток, поражает группы клеток или целые узлы и может представлять собой промежуточную стадию развития опухоли [53].

Дисплазию обнаруживают у 60% больных с ГЦК на фоне цирроза печени и лишь у 10% больных с ГЦК без цирроза. При циррозе с высокой пролиферативной активностью гепатитов отмечается более высокий риск развития ГЦК [50].

1.5. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Основные этиологические факторы в конечном итоге ведут к формированию фиброзных изменений в печени, а затем к трансформации в цирроз печени [3, 7, 116]. Цирроз печени (ЦП) — диффузный патологический процесс, характеризующийся гибелью гепатоцитов, разрастанием соединительной ткани (фиброзом) с нарушением ангиоархитектоники печени: образованием узлов — регенератов, сосудистых анастомозов - вне и внутрипеченочных портокавальных шунтов. Основными морфологическими критериями цирроза служат некроз и апоптоз печеночных клеток, участки формирующегося фиброза приводящие к изменению структуры печени. Именно фиброзным изменениям ткани печени, а не выраженности воспаления, уделяется наибольшее внимание, так как фиброз служит «связывающим звеном» между воспалением и формированием собственно цирроза печени [10, 12, 61, 66]. В большинстве стран цирроз печени входит число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения [49]. В странах СНГ цирроз печени встречается у 13% населения [10]. Кроме этого, одно из ведущих мест среди причин госпитализации и утраты трудоспособности у больных с заболеваниями органов пищеварения в возрасте от 20 до 60 лет отводится циррозу печени, который является наиболее частой причиной летальных исходов при

неопухолевых заболеваниях данной локализации [19]. Летальный исход у больных циррозом печени составляет 15-25%, а уровень смертности выше у мужчин, чем у женщин, в 1,5-2 раза [81]. Своевременная диагностика степени фиброзных изменений позволяет оценить тяжесть патологического процесса и оптимизировать тактику лечения [8, 9, 129].

При лабораторном исследовании обнаруживаются признаки нарушения синтетической и обезвреживающей функции печени, гибели гепатоцитов, а также увеличения мезенхимальной активности. Гибель метаболически активных гепатоцитов происходит скачкообразно, поэтому можно выделить фазы с выраженной воспалительной активностью («активный цирроз печени») и фазы без признаков воспаления («неактивный цирроз печени») [36]. ЦП следует отличать от фиброза печени и ее рубцовых изменений. Фиброз печени характеризуется увеличенным разрастанием соединительной ткани в печени, но без нарушения сосудистой и дольковой архитектоники органа. При рубцовых изменениях печени отмечается локальный фиброз, участки которого замещают зоны некроза печеночной ткани. Вне участков фиброза структура печени остается нормальной. Тяжесть и прогноз ЦП зависят от объема сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, от степени портальной гипертензии, активности хронического гепатита, приведшего к циррозу печени. [67, 72].

Об активности процесса следует судить на основании морфологических критериев, полученных при биопсии: выраженности некроза гепатоцитов и признаков воспаления (инфильтрация ткани клеточными элементами), степени развития фиброза, характеризующей стадию процесса.

1.5.1. Диагностика цирроза печени

При установлении диагноза ЦП следует дополнительно к физикальным данным оценивать результаты лабораторной и инструментальной диагностики (таблица № 1.6).

Таблица № 1.6 — Методы выявления и оценки цирроза печени

Инвазивные методы Неинвазивные методы

Биопсия печени Серологические методы:

• Гистологическое исследование • Прямые сывороточн.маркеры

• Полуколичественная система • Непрямые сыворот.маркеры

подсчета • Профиль сывороточн.цитокино

• Иммуногистохимическое Визуализирующие методы:

исследование

• УЗИ,КТ,МРТ

• Эластография печени

• Генетические исследования

Сывороточные маркеры фиброза:

Медиаторы фиброгенеза и компоненты экстрацеллюлярного матрикса, определяемые в сыворотке крови (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, УКЬ-40, металлопротеиназы, цитокины и др.).

Непрямые (косвенные) данные. С целью изучения активности фиброгенеза в печени предложен ряд панелей биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и др.).

Ультразвуковое исследование — признаками цирроза являются неравномерная плотность ткани печени и участки повышенной эхогенности. Хвостатая доля оказывается увеличенной. Тем не менее, до появления асцита данные УЗИ не позволяют диагностировать цирроз. Узлы регенерации могут напоминать участки очагового поражения печени. Для исключения их злокачественной природы необходимо динамическое наблюдение или определения уровня АФП. Преимуществом УЗИ перед КТ является возможность получить любое сечение органа. В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровском УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венам [122]. Он соответствует тяжести течения цирроза печени и наличию признаков энцефалопатии. Допплеровское УЗИ позволяет также выявить портокавальные анастомозы, не обнаруживаемые

при эндоскопическом исследовании. Снижение кровотока обратно пропорционально степени выраженности фиброза печени.

УЗ эластография - новый метод неинвазивной оценки фиброза печени. Методика импульсной динамической эластографии положена в основу принципа работы аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция), который позволяет за короткий промежуток времени (5-7 минут) определить наличие и степень выраженности фиброзных изменений паренхимы печени. Суммарный объем печеночной ткани, которая подвергается исследованию, составляет около 6 см3, что в 100 раз превышает таковой при пункционной биопсии печени. Теоретической предпосылкой для разработки эластографии явился клинический опыт трактовки уплотнения печени при пальпации в пользу выраженного фиброза или цирроза печени [11, 18, 38]. Метод эластометрии основан на законе Гука, который определяет реакцию материала на сжатие. Чем больше плотность ткани, тем быстрее распространяется волна. Таким образом, определяется плотность (эластичность) ткани печени, которая выражается в килопаскалях (кПа). Исследования ex vivo потверждают зависимость между эластичностью тканей и степенью фиброза [42, 76, 129]. Необходимо принимать во внимание, что эластография позволяет с наибольшей вероятностью отличить выраженный фиброз печени (F3 - F4) от его отсутствия (F0) или минимальной степени выраженности (F1). Так, при значениях эластичности более 14 кПа диагностическая точность идентификации фиброза печени составляет 82,6%, чувствительность и специфичность - 72,6% и 93,5% соответственно [17].

Проанализирована диагностическая значимость компьютерной томографии в оценке наличия фиброзных изменений печени у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом [67]. КТ позволяет оценить размеры печени и выявить неровность ее поверхности, обусловленную узлами. На компьютерных томограммах невозможно отличить узлы регенерации от остальной ткани печени. После внутривенного введения контрастного вещества визуализируется воротная и печёночная вены, а также коллатеральные сосуды и увеличенная селезенка -

достоверные признаки портальной гипертензии. Выявление крупных коллатеральных сосудов, которые обычно располагаются вокруг селезенки или пищевода, служит дополнительной информацией к клиническим признакам хронической портосистемной энцефалопатии. КТ представляет собой эффективный метод наблюдения за течением цирроза [72].

Магнитно-резонансная эластография — метод оценки плотности печени, позволяющий определить F0 сравнении со здоровыми добровольцами, что до сих пор не удавалось с помощью других методов. МРТ обладает более высокой информативностью в оценке степени фиброза печени по сравнению с КТ [72]. Методика МР-эластометрии, которая позволяет на ранних стадиях диагностировать цирроз печени. Недостатком использования данных методов в повседневной клинической практике является высокая стоимость исследования по сравнению с другими методами визуализации [71]. В перспективе можно установить наличие и темп прогрессирования фиброза в зависимости от этиологического фактора. Это позволит диагностировать ранние стадии фиброза, а следовательно, эффективно его лечить.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абиров, Кубанычбек Эсеналиевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева, О.П. Цирроз печени и его осложнения / О.П. Алексеева, М.А. Курышева. — Нижегородская Государственная Медицицинская Академия, 2010. - С. 203.

2. Борисов, В.И. Гепатоцеллюлярный рак печени. Современные методы диагностики и лечения / В.И. Борисов //Онкология, гематология и радиология. — 2011. — №3. — С. 31-38.

3. Браунвальд, Е. Внутренние болезни/ Е. Браунвальд, К. Иссельбахер, Пер. с англ. - М.: Медицина, 1996. - 255с.

4. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки / Ч.С. Павлов, В.Б. Золоторевский, М.С. Томкевич и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - №1. - С.20-29.

5. Гарин, A.M. Четыре формы рака с наименьшей пятилетней выживаемостью / A.M. Гарин // Материалы XII Онкологического конгресса 18-20 ноября 2008 г. - М., 2008.

6. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21, №2. -С. 63.

7. Маевская, М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов гепатитов В и С/ М.В. Маевская // Российский журнал гастрознерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - №2. — С. 25-37.

8. Некрасова, Т.П. Морфологическое исследование в оценке степени фиброза печени при хронических вирусных гепатитах /Т.П. Некрасова // Гепатологический форум. - 2007. - №2. - С. IIIS.

9. Оценка фиброза печени у больных НАСГ с использованием метода эластометрии / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б.Золоторевский, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. - №1 (прил.31). - С. 65.

10. Павлов, Ч.С. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) / Ч.С. Павлов,

B.Б. Золоторевский, М.С. Томкевич, и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2006. — №1. —

C. 20-29.

11. Павлов, Ч.С. Динамика показателей воспаления и фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ-С) - на фоне комбинированной терапии (интерфероном-а+рибавирином) / Ч.С. Павлов, В.Б. Золоторевский, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. -№1 (прил. 27).-С. 45.

12. Павлов, Ч.С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени / Ч.С. Павлов // Российский медицинский журнал. -2007.-№1.-С. 11-15.

13. Рекомендации IX конгресса ILTS и XIII конгресса LIGAGE, 18-21 июля 2003 г. - Барселона, Испания, 2003.

14. Структура хронических заболеваний печени по данным биопсии и морфологического исследования ее ткани /Ч.С. Павлов, В.Б. Золоторевский, В.Т. Ивашкин и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17, №1. - С. 90.

15. Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы / В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская и др. // Российский журнал гастрознерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. -№ 1.

16. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. - М., 2002. - 797с.

17. Эластометрия в оценке динамики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С (ХГС), леченных интерфероном-a и рибаверином / Ч.С. Павлов, Ш.А. Оидос, Д.В. Глушенков,

B.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т.18. - №1(прил.31). -

C. 37.

18. Эластометрия у больных ХГС на ранних стадиях фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б. Золоторевский и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №5 (прил.30). - С. 90.

19. A high prevalence of antibody to the hepatitis С virus in patients with hepatocellular carcinoma in Japan / K. Nishioka, J. Watanabe, S. Furuta et al. // Cancer. - 1991. - 67. - P. 429-433.

20. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease / P.S. Kamath, R.H. Wiesner, M. Malinchoc et al. // Hepatology. - 2001. -Vol. 33, N2.-P. 464-470.

21. Adult living donor liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma: extending UNOS priority criteria /G. Gondolesi, S. Roayiae, L. Mun~oz et al. // Ann Surg. - 2004. - 239. - P. 142-149.

22. Afdhal, N.H. Evaluationo f liverf ibrosis: a conciser eview/ N.H. Afdhal, D.Nunes // Am. J. Gastroentero-1. - 2004. - Vol. 99 (6). -P. 1160-1174.

23. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center / Y. Fong, RL. Sun, W. Jarnagin et al. // Ann. Surg. - 1999. - 229. -P. 790-799.

24. An appraisal of the histopathological assessment of liver fibrosis / R.A. Strandish, E. Cholongitas, A. Dhilon et al. // Gut. - 2006. - Vol. 55. -P. 569-578.

25. Analysis of risk factors for tumor recurrence after liver transplantation: key role of immunosuppression / M. Vivarelli, A. Cucchetti, F Piscaglia et al. // Liver Transpl. - 2005. - 11. - P. 497-503.

26. Anthony, P.B. Liver cell dysplasia: what is its significance? / P.B. Anthony // Hepatology. - 1987. - 7. - P. 394.

27. Bismuth, H. Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients / H. Bismuth, L. Chiche, R. Adam // Ann. Surg. - 1993. - 218. - P. 145-151.

28. Bruix, J. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma / J. Bruix, M. Sala, J.M. Llovet // Gastroenterology. - 2004. - 127 (5 Suppl 1). -P. 179-188.

29. Bruix, J., Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma/ J. Bruix, M. Sherman // Hepatologi. - 2005. - Vol. 42, N 5. -P. 1208-1236.

30. Cha, C. Predictors and patterns of recurrence after resection of hepatocellular carcinoma / C. Cha, Y. Fong, W.R. Jarnagin // J Am Coll Surg. - 2003. - 197. - P. 753-758.

31. Chen, M.F. Prognostic factors after resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic livers: univariate and multivariate analysis / M.F. Chen, H.P. Tsai, L.B. Jeng // World J Surg. - 2007. - 27. - P. 443447.

32. Chemoembolization followed by liver transplantation for hepatocellular carcinoma impedes tumor progression while on the waiting list and leads to excellent outcome / I.W. Graziadei, H. Sandmuller, P. Waldenberger et al. // Liver Transpl. - 2003. - 9. - P. 557-563.

33. Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barselona - 2000 EASL Conference / J. Bruix, M.Sherman, J.M. Llovet et al // J. Hepatologi. - 2001. - Vol. 35, N 3. - P. 421-430.

34. Clinical significance of microscopic tumor venous invasion in patients with resectable hepatocellular carcinoma. / T.J. Tsai, G.Y. Chau, W.Y. Lui et al. // Surgery. - 2000. - 127. - P. 603-608.

35. Clinicopathologic risk factors for recurrence after a curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma / E. Adachi, S. Maehara, E. Tsujita et al II Surgery. -2002. - 131. - P. 148-152.

36. Coco, B. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases / B. Coco, F. Oliven, A.M. Maina // J. Viral. Hepat. - 2007. - Vol. 14. - P. 360-369.

37. Continous versus intermittent portal triad clamping for liver resection. A controlled study / J. Belghiti, R. Noun, R. Malafosse et al // Ann. Surg. -1999.-229.-P. 369-375.

38. De Baere, T. Portal vein embolization: utility for inducing left hepatic lobe hypertrophy before surgery AT. De Baere, A. Roche, D.Vavasseur et al. // Radiology. - 2002. - Vol. 188. - P. 73-77.

39. Diagnostic accuracu of serum hyaluronic acid, FIBROSpect II, and YKL-40 for discriminating fibrosis stages in chronic hepatitis C. / P. Mehta, R. Ploutz-Snyder, J. Nandi et al. // The American journal of gastroenterology. - 2008. - Vol. 103. - P. 928-936.

40. Donor evaluation, donor risks, donor outcome, and donor quality of life in adult-to-adult living donor liver transplantation. / A. Pascher, I.M. Sauer, M. Walter et al. // Liver Transpl. - 2002. - 8. - P. 829-837.

41. Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson's pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular carcinoma: retrospective analysis. / M. Yamamoto, K. Takasaki, T. Ohtsubo et al. // Surgery. - 2001. - 130. - P. 443-448.

42. El-Serag, H.B. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA / H.B. El-Serag // Hepatol Res. - 2007. - 37 Suppl 2. - P. 88-94.

43. Epidemiology of hepatocellular carcinoma /F.X. Bosch, J. Ribes, R. Clries et al. // Clin Liver Dis. - 2005. - 9. - P. 191-211.

44. Epidemiology, risk factors, and natural history of hepatocellular carcinoma. / G. Montalto, M. Cervello, L. Giannitrapani et al. //Ann NY Acad Sci. - 2002. - 963. - P. 13-20.

45. Experience of 1000 patients who underwent hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. / X.D. Zhou, Z.Y. Tang, B.H. Yang et al. // Cancer.-2001.-91.-P. 1479-1486.

46. Experiences in liver transplantation for hepatocellular carcinoma. / V. Stadlbauer, Schaffellner, D. Kniepeiss et al. // Transplant Proc. -2004.-36.-P. 194-198.

47. Extended hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: is it justified? / R.T. Poon, S.T. Fan, C.M. Lo et al. //Ann Surg. -2002.-236.-P. 602-611.

48. Extent of liver resection influences the outcome in patients with cirrhosis and small hepatocellular carcinoma. / J.M. Regimbeau, R. Kianmanesh, O. Farges et al. // Surgery. - 2002. - 131. - P. 311-317.

49. Farges, O. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial / O. Farges, J. Belghiti, R. Kianmanesh et al. // J. Ann Surg. - 2003. - 237(2). - P. 208-217.

50. Finn, J.P. Imaging of portal venous system in patients with cirrhosis: MR angiography versus duplex Doppler sonography /J.P. Finn, R.A. Kane, R.R. Edelman // Am. J. Roentgenol. - 1993. - P. 161-189.

51. Glypican-3: A novel serum and histochemical marker for hepatocellular carcinoma / M. Capurro, I.R. Wanless, M. Sherman et al. // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 125, N 1. - P. 89-97.

52. Hepatic MR imaging with ferumoxides: a multicenter clinical trial of the safety and efficacy in the detection of focal hepatic lesions. / P.R. Ros, P.C. Freeny, S.E. Harms et al. // Radiology.

53. Hepatic resection in the treatment of hepatocellular carcinoma: report of 60 cases. / N. Nagasue, H. Yukaya, Y et al. // Br J Surg. - 1985. - 72(4). -P. 292-295.

54. Hepatic resection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: model of end-stage live disease (MELD) score predicts perioperative mortality. / S.H. Teh, J. Christein, J. Donohue et al. // J Gastrointest Surg. -2005.-9.-P. 1207-1215.

55. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Results of surgical treatment in a European series / J. Fuster, J.C. Garcia-Valdecasas, L. Gande et al. // Ann Surg. - 1996. - 223. - P. 297-302.

56. Hepatocellular carcinoma occurring in nonfibrotic liver: epidemiologic and histopathologic analysis of 80 French cases / M.P. Bralet, J.M. Regimbeau, P. Pineau et al //Hepatology. - 2000. - 32(2). - P. 200204.

57. Hepatocellular carcinoma on cirrhosis: resections / L. Capussotti, A. Ferrero, R. Polastri et all // Tumori. - 2001. - 87(4). - P. 43-45.

58. Hepatocellular carcinoma: available diagnostic tools and their limitations. / T. Parvez, A.A. Gumgumji, M.A. Raddadi et al. // J Coll Physicians Surg Pak. - 2004. - Jan. 14(1). - P. 57-60.

59. Hepatocellular carcinoma: can it be considered a controversial indication for liver transplantation in centers with high rates of hepatitis C? / A. Moya, M. Berenguer, V. Aguilera et al. // Liver Transpl. - 2002. - 8. -P. 1020-1027.

60. Hepatocellular carcinoma: risk factors and pathogenesis World J. /A.I. Gomaa, S.A. Khan, M.B. Toledano et al. // Gastroenteral. - 2008. -Vol. 14.-P. 4300-4308.

61. High pathological risk of recurrence after surgical resectionfor hepatocellular carcinoma: an indication for salvage transplantation / M. Sala, J. Fuster, J.M. Llovet et al. // Liver Transpl. - 2004. - 10. -P. 1294-1300.

62. Host immune status and incidence of hepatocellular carcinoma among subjects infected with hepatitis C virus: a nested case-control study in Japan / R.Y. Suruki, N. Mueller, K. Hayashi et al. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2006. - 15. - P. 2521-2525.

63. Indications and results of resection for hepatocellular carcinoma /V. Ziparo, G. Balducci, G. Lucandri et al. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2002. -28.-P. 723-728.

64. Interrelationship of blood transfusion, non-A, non-B hepatitis and hepatocellular carcinoma: analysis by detection of antibody to hepatitis C virus. / K. Kiyosawa, T. Sodeyama, E. Tanaka et al. // Hepatology. -1990.-12.-P. 671-675.

65. Kokudo, N. Current role of portal vein embolization, hepatic artery chemoembolization. / N. Kokudo, M. Makuuchi // Surg Clin North Am. -2004.-84.-P. 643-657.

66. Liu, CJ. Hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma: epidemiology and pathogenic role of viral factors. / C .J. Liu, J.H. Kao // J Chin Med Assoc. - 2007. - 70. - P. 141-145.

67. Liver fibrosis: noninvasive assessment with MR elastography versus aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index / L. Huwart, C. Sempoux, N. Salameh et al. // Radiology. - 2007. - Vol. 245. -P. 458-466.

68. Liver resection for HCC with cirrhosis: Surgical perspectives out of EASL/AASLD guidelines/ L.Capussotti, A. Ferrero, L. Vigano et al. // EJSO. - 2009. - 35. - P. 11-15.

69. Liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotics and noncirrhotics. Evaluation of clinicopathologic features and comparison of risk factors for long-term survival and tumour recurrence in a single centre / G.L. Grazi, M. Cescon, M. Ravaioli et al. // Aliment Pharmacol Ther. - 2003. - 17 (Suppl. 2). - P. 119-129.

70. Liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / C.C. Wu, S.B. Cheng, W.M. Ho et al. // B. J. Surg. - 2005. - 92. -P. 348-355.

71. Liver resection or transplantation for hepatocellular carcinoma? Retrospective analysis of 215 patients with cirrhosis./ J. Michel, B. Sue, F. Montpeyroux et al. // J. Hepatol. - 1997. - 26. - P. 1274-1280.

72. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma / A.W. Hemming, M.S. Cattral, A.I. Reed et al. // Ann Surg. - 2001. - 233. - P. 652-659.

73. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma validation of present selection criteria in predicting outcome. / K. Shetty, K. Timmins, C. Brensinger et al.// Liver Transpl. - 2004. - 10. - P. 911-918.

74. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: analysis of survival according to the intention-to-treat principle and dropout from the waiting list. / F.Y. Yao, NM. Bass, B. Nikolai et al. // Liver Transpl. - 2002. - 8. -P. 873-883.

75. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of tumour size limits does not adversely impact survival /F.Y. Yao, L. Ferrell, N.M. Bass et al. // Hepatology. - 2001. - 33. - P. 1394-1403.

76. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: the MELD impact / P. Sharma, V. Balan, J.L. Hernandez et al. // Liver Transpl. - 2004. - 10. -P. 36-41.

77. liver transplantation for small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: analysis of our experience / E. Regalia, J. Coppa, A. Pulvirenti et al. // Transpl. Proc. - 2001. - 33. - P. 1442-1444.

78. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. / V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Doci et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 334. - P. 693-699.

79. Living donor liver transplantation as a second-line therapeutic strategy for patients with hepatocellular carcinoma. / Y. Takada, M. Ueda, T. Ito, et al. // Liver Transpl. - 2006. - 12. - P. 912-919.

80. Living-donation liver transplantation for hepatocellular carcinoma: time to drop the limitations? / T. Steinmuler, A. Pascher, IM. Sauer et al. // Transplant Proc. - 2002. - 34. - P. 2263-2264.

81. Lopez, P.M. Systematic review: evidence-based management of hepatocellular carcinoma- an updated analysis of randomized controlled trials / P.M. Lopez, A. Villanueva, J.M. Llovet // Aliment Pharmacol Ther-2006.-23(11).-P. 1535-1547.

82. Lovet, J.M. Resection and liver transplantation for hepatocellular carcinoma / J.M. Lovet, M. Schwarts, V. Mazzaferro // Semin. Liver Dis. - 2005. - Vol. 25, N 2. - P. 181-200.

83. Lovet, J.M. Natural history of untreated non surgical hepatocellular carcinoma: rationale for design and evaluation of therapeutic trials / J.M. Lovet, J. Bustamante, A. Catells // Hepatol. - 1999. - Vol. 29. -P. 62-67.

84. Magnetic resonance elastography for the noninvasive staging of liver fibrosis / L. Huwart, C. Sempoux, E. Vicaut et al // Gastroenterology. -2008.-Vol. 135.-P. 32-40.

85. Majino, P.E. Primary liverl resection and salvage transplantation or primary liver transplantation in patients with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function: an outcomeoriented decision analysis / P.E. Majino, F.P. Sarasin, G. Mentha et al. // Hepatology. -2000.-31.-P. 899-906.

86. Major hepatic resection. Indications and results in a national hospital system from 1992 to 1997 / D.E. Nadig, T.P. Wade, R.B. Fairchild et al. //Arch Surg. - 1997. - 132. - P. 115-122.

87. Makita, O. Diagnostic accuracy of helical CT arterial portography and hepatic arteriography for hypervascular hepatocellular carcinoma in chronic liver damage. An ROC analysis / O. Makita, Y. Yamashita, A. Arakawa et al. // Acta Radiol. - 2000. - Sep. - 41(5). - P. 464-469.

88. Makuuchi, M. Selection criteria for hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus. / M. Makuuchi, M. Minagawa, T. Takayama, K. Ohtomo // Ann Surg. -2001.-233.-P. 379-384.

89. Margarit, C. Liver transplantation for malignant diseases: selection and pattern of recurrence. / C. Margarit, R. Chare, G. Hidalgo et al. // World J Surg. - 2002. - 26. - P. 257-263.

90. Margarit, C. Resection for hepatocellular carcinoma is a good option for Childe Turcottee Pugh class A patients with cirrhosis who are eligible for transplantation. / C. Margarit, A. Escarti'n, L. Castells et al. // Liver Transpl. — 2005. — 11. — P. 1242-1251.

91. Mazziotti, A. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhosis: a Western experience. / A. Mazziotti, G.L. Grazi, A. Cavallari // Hepatogastroenterol. - 1998. - 45 (Suppl. 3). - P. 1281-1287.

92. Mendoza, J. Transient elastography (Fibroscan), a new noninvasive method to evaluate hepatic fibrosis / J. Mendoza, E. Gomez-Dominguez, R. Moreno-Otero // Med.Clin. (Bare). - 2006. - Vol. 126. -P. 220-222.

93. Michielsen, P.P. Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma / P.P. Michielsen, S.M. Francque, J.L. van Dongen // World J Surg Oncol. -2005.-3.-P. 27.

94. Molmenti, E.P. Liver transplantation in association with hepatocellular carcinoma: an update of the International tumor registry / E.P. Molmenti, G.B. Klintmalm // Liver Transpl. - 2002. - 9. - P. 736-748.

95. Multimodality treatment for patients with hepatocellular carcinoma: a single institution retrospective series. / S. Takano, Y.Watanabe, H.Ohishi et al. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2000. - 26. - P. 67-72.

96. Multivariate and univariate analysis of prognostic factorsfollowing resection in HCC: the Birmingham experience /A.R. John, S. Khan, D.F. Mirza et al. // Dig Surg. - 2006. - 23 (1-2). - P. 103-109.

97. Nart, D. Hepatocellular carcinoma in liver transplant era: a clinicopathologic analysis. / D. Nart, C. Arikan, M. Akyildiz // Transplant Proc. - 2003. - 35. - P. 2986-2990.

98. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients / K. Okuda, T. Ohtsuki, H. Obata et al. // Cancer. - 1985. - 56. - P. 918-928.

99. Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumour growth rate nd patient survival / L. Barbara, G. Benzi, S. Gaiani et al. // Hepatology. — 1992.-N16.-P. 132-137.

100. Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival / L. Barbara, G. Benzi, S. Gaiani at all. // J. Hepatologi. — 1992. Vol. 16, N 1. -P. 132-137.

101. New therapies for hepatocellular carcinoma / M.A. Avila, C. Berasain, B. Sangro et al. // Oncogene. - 2006. - 25(27). - P. 3866-3884.

102. Noninvasive assessment of liver disease - measurement of hepatic fibrosis using tissue strain imaging / N. Hotta, M. Ayada, A. Okumura et al. // Clin. Lmaging. - 2007. - Vol. 31. - P. 87-92.

103. Norder, H. Complete genomes, phylogenetic relatedness, and structural proteins of six strains of the hepatitis B virus, four of which represent two new genotypes. / H. Norder, A.M. Courouce, L.O. Magnius // Virology. — 1994.-198.-P. 489-503.

104. Okuda, H. Hepatocellular carcinoma development in cirrhosis. / H. Okuda // Res Clin Gastroenter. - 2007. - 1. - P. 161-173.

105. Outcome of liver resection and transplantation fro fibrolamellär hepatocellular carcinoma / G. El-Gazzaz, W. Wong, M.K. El-Hadary et al. // Transplant Int. - 2000. - 13 (Suppl. 1). - P. 406-409.

106. Parikh, S. Hepatocellular cancer: a guide for theinternist / S. Parikh, D. Hyman //Am Med. - 2007. - 120. - P. 194-202.

107. Parkin, D.M. Globalcancerstatistics, 2002. CA / D.M. Parkin, F. Bray, P. Pisani // Cane. J. Clin. - 2005. - Vol. 55. - P. 74-108.

108. Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma / G.K. Abou-Alfa, L. Schwartz, S.D. Ricci et al. // J Clin Oncol. - 2006. - 24(26). - P. 4293-4300.

109. Poynard, T. Appropriateness of liver biopsy Can / T. Poynard, V. Ratziu, P. Bedossa // Gastroenterol. - 2000. - Vol. 14. - P. 543-548.

110. Poynard, T. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. / T. Poynard, P. Bedossa, P. Opolon // Lancet. - 1997. -349.-P. 825-832.

111. Predictive factors of outcome after liver transplantation in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. / M. Merli, G. Nicolini, F. Gentili et al. // Transplant Proc. - 2005. - 37. - P. 2535-2540.

112. Predictors of liver fibrosis in HIV- infected patients with chronic hepatitis C virus (HCV) infection: assessment using transient clastometri and the role of HCV genotype 3/ P. Barreiro, L. Martin-Carbonero, M. Nunez et al // Clin. Infect.Dis. - 2006. - Vol. 42. - P. 1032-1039.

113. Predictors of survival after liver transplantation for hepatocellular carcinoma associated with hepatitis C. / M. Shimoda, R.M. Ghobrial, I.C. Carmody et al. // Liver Transpl. - 2004. - 10. - P. 1478-1486.

114. Predictors of survival after resection of early hepatocellular carcinoma / H. Nathan, R.D. Schulick, M.A. Choti et al. // Ann Surg. - 2009. - 249. -P. 799-805.

115. Preoperative predictors of survival after resection of small hepatocellular carcinomas / J. Wayne, G.Y. Lauwers, I. Ikai et al. // Ann. Surg. - 2002. -235.-P. 722-731.

116. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends / F.X. Bosch, J. Ribes, M. Diaz et al. // Gastroenterology. - 2004. - 127. - P. 5-16.

117. Primary liver tumors: diagnosis by MR imaging. / E. Rummeny, R. Weissleder, D.D. Stark et al. // Am. J. Roentgenol. - 1989. -P. 63-72.

118. Prognostic factors of hepatic resection for hepatocellular carcinoma with cirrhosis: univariate and multivariate analysis / C.N. Yeh, M.F. Chen, W.C. Lee et al. // J. Surg. Oncol. - 2002. - 81. - P. 195-202.

119. Quan, D. The safety of continuous hepatic inflow occlusion during major liver resection. / D. Quan, WJ. Wall // Liver Transpl Surg. - 1996. -2(2).-P. 99-104.

120. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis / M. Friedrich-Rust, M.F.Ong, E. Herrmann et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 188. - P. 758-764.

121. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis / M. Friedrich-Rust, M.F. Ong, E. Herrmann et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 188. - P. 758-764.

122. Recurrence of hepatocellular carcinoma after transplant: patterns and prognosis. / S. Roayaie, J.D. Schwartz, M.W. Sung et al. // Liver Transpl. -2004.-10.-P. 534-540.

123. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease /M. Fraguelli, C. Rigamonti, G. Casazza et al.// Gut. - 2007. - Vol. 56 (7). - P. 968-973.

124. Resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: long-term results of a prospective study / C. Gouillat, D. Manganas, G. Saguier // Am Coll Surg. - 1999. - 189. - P. 282-290.

125. Resection of hepatocellular carcinomas. Results in 72 European patients with cirrhosis / D. Franco, L. Capussotti, C. Smadja et al. // Gastroenterology. - 1990. - 98. - P. 733-738.

126. Resection prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma / J. Belghiti, A. Cortes, E.K. Abdalla et al. // Ann. Surg - 2003. - 38. -P. 885-893.

127. Results of 90 consecutive hepatectomies for hepatocellular carcinoma: a multivariate analysis of survival. / M. Tani, Y. Edamoto, S. Kawai et al.// Semin. Oncol. - 1997. - 24 (Suppl. 6). - P. 1-6.

128. Results of major hepatectomy for large primary liver cancer in patients with cirrhosis / L. Capussotti, G. Borgonovo, H. Bouzari et al. // Br J. Surg. - 1994. - 81. - P. 427-31.

129. Results of surgical and nonsurgical treatment of smallsized hepatocellular carcinomas: a retrospective and nationwide survey in Japan / S. Arii, Y. Yamaoka, S. Futagawa et al. // Hepatology. - 2000. - 32. - P. 12241229.

130. Review article: overview of medical treatments in unresectable hepatocellular carcinoma-an impossible metaanalysis? / P. Mathurin, O. Rixe, N. Carbonell et al. // Aliment Pharmacol Ther. - 1998. - 12. -P. 111-126.

131. Schwartz, M. Strategies for the management of hepatocellular carcinoma. / M. Schwartz, S. Roayaie, M. Konstadoulakis // Nat Clin Pract Oncol. -2007.-4(7).-P. 424-432.

132. Seeff, L.B. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in areas of low hepatitis B and hepatitis C endemicity /L.B. Seeff, J.H. Hoofnagle // Oncogene. - 2006. - 25. - P. 3771-3777.

133. Shiraki, K. Clinical study of lectin-reactive alpha-fetoprotein as an early indicator of hepatocellular carcinoma in the follow-up of cirrhotic patients/ K. Shiraki, K. Takase // Hepatology. - 1995. - Vol. 22, N3. -P. 802-807.

134. Sim, H.G. Results of resections for hepatocellular in a new hepatobiliary unit / H.G. Sim, L.L.P.J. Ooi // ANZ J Surg. - 2003. - 73. - P. 8-13.

135. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma in the era of hepatic transplantation / L. De Carlis, A. Giacomoni, V. Pirotta et al. // J Am Coll Surg. - 2003. - 196. - P. 887-897.

136. Survival and prognostic factors in 366 patients with compensated cirrhosis type B: a multicenter study. The Investigators of the European Concerted Action on Viral Hepatitis (EUROHEP) /G. Realdi, G. Fattovich, S. Hadziyannis et al. // J Hepatol. - 1994. - 21. - P. 656666.

137. The use of transient elastometry for assessing liver fibrosis in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection / S. Vergara, J. Machas, A. Rivero et al. // Clin. Infect Dis. - 2007. - Vol. 45. - P. 969-974.

138. Trinchet, J. Screening for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis A multicenter randomized trial comparing two periodicities of ultrasonographic screening 3 months vs. 6 months /J. Trinchet // J Hepatol. - 2007. - Vol. 46 (Suppl. 1). - P. 56.

139. Undetected hepatocellular carcinoma: clinical features and outcome after liver transplantation / J.P. Ackar, V. Araya, R.L. Baron, J. et al // Liver Transpl Surg. - 1998. - 4. - P. 477-482.

140. Vogi, T.J. Diagnostic imaiging of hepatocellular carcinoma. Exemination technique, results and indications. / T.J. Vogi, R. Hammerstingl, W. Schwarz // Radiologe. - 2001. - Oct. - 41 (10). - P. 895-905.

141. Wiesner, R. Liver transplantation for hepatocellular cancer: the impact of the MELD allocation-policy / R. Wiesner, RB. Freeman, DC. Mulligan // Gastroenterology. - 2004. - 127. - P. 261-267.

142. World Health Organization Mortality Database, WHO Statistical Information System. Available at http://www.who.int/whosis/en/; accessed March - 19. - 2008.