Выбор объема и тактики рентгенхирургической реваскуляризации конечностей при критической ишемии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Сасина Евгения Владимировна

• Сасина Евгения Владимировна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Сасина Евгения Владимировна

СПИСОК УСЛОВНЫХСОКРАЩЕНИЙ.................................................................4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................16

1.1. Эпидемиология и классификация критической ишемии нижних конечностей...........................................................................................................16

1.2. Теория ангиосома...........................................................................................18

1.3 Методы диагностики критической ишемии нижних конечностей............22

1.3.1.Триплексное сканирование сосудов.......................................................22

1.3.2 Лодыжечно-плечевой индекс..................................................................23

1.3.3 Стопно-запястный скоростной индекс..................................................25

1.3.4 Транскутанная оксиметрия.....................................................................26

1.3.5 Лазерная доплеровская флуометрия......................................................27

1.3.6 Спиральная компьютерная томография................................................29

1.3.7 Магнитно-резонансная томография.......................................................30

1.3.8 Периферическая артериография............................................................33

1.4 Лечение критической ишемии нижних конечностей..................................34

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ..................................................................43

2.1 Материал исследования..................................................................................43

2.2 Методы исследования.....................................................................................55

2.2.1 Результаты клинического осмотра.........................................................56

2.2.2 Результаты лабораторных методов исследования................................58

2.2.3 Ультразвуковые методы исследования..................................................64

2.2.4 Измерение лодыжечно-плечевого индекса...........................................68

2.2.5 Определение стопно-запястного индекса.............................................70

2.2.6 Транскутанная оксиметрия.....................................................................72

2.2.7 Периферическая артериография.............................................................72

2.3. Методы статистической обработки результатов........................................79

ГЛАВА 3. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ БЕДРЕНО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА И АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ...........................................................................................83

3.1 Предоперационная подготовка......................................................................83

3.2 Транслюминальная баллонная ангиопластика

бедренно-подколенного сегмента........................................................................ 84

3.3 Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий голени.................95

3.3.1. Интралюминальная методика................................................................97

3.3.2. Субинтимальная методика.....................................................................99

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА

АРТЕРИЯХ ГОЛЕНИ.............................................................................................105

4.1 Анализ результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов 1 группы клинических наблюдений...............................................105

4.1.1. Влияние технических особенностей проведения ТЛБАП на течение послеоперационного периода у пациентов 1 группы клинических наблюдений...............................................................................108

4.2 Анализ клинических результатов транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов 2 группы клинических наблюдений.................117

4.2.1. Влияние технических особенностей проведения ТЛБАП на течение послеоперационного периода у пациентов 2 группы

клинических наблюдений...............................................................................125

4.2.2 Влияние восстановления «ангиосомной» артерии на клинический

результат у пациентов 2 группы клинических наблюдений......................135

4.3 Моделирование прогноза результатов лечения.....................................143

4.3.1 Прогнозирование результата через 14 дней после оперативного вмешательства у пациентов 1 группы клинических наблюдений.............144

4.3.2 Прогнозирование результата через 60 дней после оперативного вмешательства у пациентов первой группы клинических наблюдений ... 148

4.3.3 Прогнозирование результата заживления язвенных дефектов через 14 дней после оперативного вмешательства в второй группе

пациентов.........................................................................................................150

4.3.4 Прогнозирование результата заживления язвенных дефектов через 60 дней после оперативного вмешательства у пациентов второй группы клинических наблюдений.................................................................154

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................158

ВЫВОДЫ.................................................................................................................165

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................167

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................169

СПИСОК УСЛОВНЫХСОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ЗПА - заболевания периферических артерий

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФМ - индекс флаксомоции

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

КУ МРА - контраст-усиленная магнитно-резонансная ангиография

ЛДФ - лазерная доплеровская флуометрия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МБА - малоберцовая артерия

МНО - международное нормализованное отношение

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОБА - общая бедренная артерия

п ЛСК - пиковая линейная скорость кровотока

ПА - периферическая артериография

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПкА - подколенная артерия

ПМ - показатель микроциркуляции

ПТФЭ - политетрафторэтилен

СА - субитимальная ангиопластика

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

СЗСИ - стопно-запястный скоростной индекс

СКТ - спиральная компьютерная томография

СН - сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦДК - цветное дуплексное картирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

TcPO2 - транскутанное напряжение кислорода

TOF - phase Contrast

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Под критической ишемией нижних конечностей (КИНК) понимается постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст.; или трофическими изменениями тканей стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст. [8, 56, 125].

Переход заболевания артерий нижних конечностей в критическую ишемию связан со значительным ухудшением прогноза для конечности и жизни пациента. При этом самые высокие риски отмечаются в группе пациентов с поражением артерий голени [67]. Анализ консервативного лечения 6000 больных с критической ишемией, проведенный J. H. N. Wolfe и M. G. Wyatt, показал, что в 73% случаев в группе пациентов с болями покоя и лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) выше 40 мм рт.ст. выполняется большая ампутация или наступает смерть в течение первого года после постановки диагноза. Для пациентов с ЛПИ ниже 40 мм рт.ст. и наличием язвы или гангрены эта цифра увеличивается до 95% [139]. Выполнение реваскуляризации позволяет пациентам с высоким риском снизить эти показатели до 25% [11].

Эффективность консервативной терапии у пациентов с критической ишемией невелика; только в 40 % случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, количество летальных случаев за этот же период составляет 20%, остальным выполняется большая ампутация (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. 2013г.). Учитывая столь печальный прогноз, медикаментозная терапия не должна рассматриваться в качестве основного метода лечения критической ишемии [11]. В связи с этим увеличение эффективности методов реваскуляри-зации у пациентов данной группы всегда было и остается актуальной проблемой здравоохранения [13, 23, 96].

Обычно, пациенты с обширным некрозом или гангреной и с ожидаемым коротким сроком продолжительности жизни подвергаются первичной ампутации. В случае если ожидаемый срок жизни составляет не менее 2-х лет, проходимы артерии ниже щели коленного сустава, которые обеспечивают прямой ток крови на стопу (хорошее дистальное русло), а также у пациента есть походящая вена для использования ее в качестве обходного шунта пациент является подходящим кандидатом на хирургическую реваскуляризацию [67]. При наличии серьезных сопутствующих заболеваний, плохого прогноза по продолжительности жизни, высокого хирургического риска, отсутствия адекватных путей оттока или отсутствия подходящей аутовены для проведения шунтирования пациентам рекомендуется проведение транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) [67].

Долгое время именно шунтирующие операции являлись ведущим методом лечения критической ишемии. С 1950 года, когда впервые была выполнена операция шунтирования аутовеной [135], был проведен ряд исследований с целью оценки непосредственных и отдаленных результатов, а также осложнений в послеоперационном периоде [46, 78, 100, 125]. Результаты исследований обозначили ряд проблем, связанных с открытой реваскуляризацией у больных с критической ишемией. Первой проблемой является выбор пластического материала для формирования шунта [78, 100]. Мета-анализ пятилетних результатов бедрено-дистального шунтирования при критической ишемии, проведенный в 1990 году Dalman R.L. et al., показал, что наилучшие результаты операции отмечались при использовании реверсивной аутовены - 77%. Первичная проходимость протеза из политетрафторэтилена (ПТФЭ) составила всего - 40% [78]. При этом около трети пациентов в связи с анатомическими особенностями сосудистой системы не имеют большой подкожной вены подходящего диаметра [46], что является одним из показаний для проведения эндоваскулярной ревас-куляризации [125]. Еще одним фактором, ухудшающим прогноз хирургической реваскуляризации является «плохое» дистальное русло [27]. По данным исследования BASIL (Bypass versus angioplasity in severe ischemia of the leg) 2005г., у

54% пациентов с критической ишемией шунтирование невозможно было выполнить в связи с типом поражения [26], и отсутствием адекватных путей оттока [41]. В дополнение к вышесказанному следует сказать, что в клинической практике при выполнении открытой реваскуляризации нижних конечностей используется стратегия восстановления прямого кровотока на стопу путем наложения шунта на одну из артерий голени. При этом шунт накладывается на ту артерию, которая, по мнению оперирующего хирурга, подходит для наложения шунта [118]. Это очень часто приводит к косвенной перфузии, через коллатеральную сеть сосудов вокруг пораженной зоны. Артериальных коллатералей между различными частями стопы часто бывает недостаточно, чтобы обеспечить заживление и предотвратить ампутацию [21]. Например, около 15% язв области пятки не заживают, несмотря на открытую трансплантацию шунта на дорсальную артерию стопы [101]. Еще одной проблемой открытой реваскуля-ризации является более высокий риск периоперационных осложнений и летальности, по сравнению с эндоваскулярной методикой [93]. По данным исследования PREVENT III риск развития острого инфаркта миокарда во время выполнения шунтирующей операции составляет 4,7%, инсульта или транзиторной ишемической атаки - 1,4%, периоперационной летальности - 2,7% [46].

В связи с тем, что большая часть пациентов с критической ишемией относится именно к группе «плохого хирургического кандидата» [10], в качестве операции выбора все чаще выступает эндоваскулярная реваскуляризация конечности [7, 9, 10, 22, 23, 53, 89]. Согласно трансатлантическому межобщественному согласительному документу по ведению больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) TASC II (2007г.) "растут доказательства эффективности ангиопластики у больных с критической ишемией и окклюзиями артерии ниже щели коленного сустава" [101]. Действительно, использование эн-доваскулярных вмешательств резко возросло за последнее десятилетие из-за их маловазивности и сокращения времени пребывания в стационаре по сравнению с шунтированием [59, 61]. Несмотря на большое количество преимуществ эн-доваскулярной реваскуляризации конечностей при критической ишемии [48,

89, 106, 119, 121, 135] и значительный прогресс техники проведения ангиопластики за последние годы [125], все еще остается ряд нерешенных вопросов, снижающих частоту как технического, так и клинического успеха ТЛБАП. В первую очередь к ним относится влияние количества «открытых» артерий голени и восстановление артериальной дуги стопы на клинический результат ре-васкуляризации. С одной стороны, проходимую артериальную дугу стопы связывают с лучшим заживлением ран, а также более высоким показателем проходимости после шунтирования и чрескожных вмешательств при заболевании артерий бедра и голени [36, 50, 105, 112]. В исследованиях Iido et all. и Nevill et all. четко было показано улучшение заживления раны и показателей сохранения конечности как в группе хирургической, так и в группе эндоваскулярной ревас-куляризации в случае если артериальная дуга была сохранена или открыта в ходе ангиопластики [82, 99]. С другой стороны, по данным Rashid H et al., не было получено подтверждений того, что реваскуляризация артериальной дуги способствует заживлению гнойно-некротических поражений [112]. Такие неоднозначные выводы требуют проведения новых исследований, посвященных этому вопросу.

Еще одной прогрессивной теорией, призванной улучшить результаты ре-васкуляризации является «Ангиосомная теория» (Taylor GI, Palmer JH.1987, Attinger 2006). Идея прямой реваскуляризации возникла относительно недавно и заключается в делении стопы на 6 зон с различным кровоснабжением. Восстановление кровотока непосредственно в зоне ишемии должно давать лучший клинический результат, чем непрямая реваскуляризация. На сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований, посвященных эффективности прямой реваскуляризации конечности [31, 33, 38, 51, 79, 80, 84, 91, 99, 131, 139]. И хотя появляется все больше доказательств в пользу теории ангио-сома, она все еще является спорной. Наряду с обнадеживающими результатами есть и другие, менее оптимистичные данные [64, 139], которые демонстрируют нам, что механизм формирования, и способы лечения язвенных дефектов очень

сложны и требуют тщательного анализа анатомии и комплексного подхода в лечении.

В этом году отмечается 10-летний юбилей исследования BASIL первого и, на данный момент, единственного рандомизированного, контролируемого исследования, в котором сравнивались результаты лечения больных с КИНК методом баллонной ангиопластики и хирургического шунтирования [26]. Данное исследование подтвердило эффективность эндоваскулярных методов, но отнюдь не стало руководством для врачей, которые имеют дело с пациентами с критической ишемией [125]. Впоследствии TASC разработало руководящие принципы и рекомендации по лечению, основанные на длине поражения, локализации, и наличии окклюзированных участков сосуда, но без учета симптомов заболевания (критическая ишемия или перемежающаяся хромота) [55, 101]. Таким образом, нет никаких данных по результатам рандомизированных, контролируемых исследований или руководящих документов, которые определяли бы тактику ведения пациента, в случае если ему необходима реваскуляризация. Недавно было начато рандомизированное, контролируемое исследование BEST-CLI, посвященное критической ишемии, сравнивающее «идеальное» эн-доваскулярное лечение с «идеальным» хирургическим лечением у пациентов, которые подходят для выполнения обеих хирургических процедур, но его завершение ожидается не раньше 2018 года [125].

Как мы видим, результаты исследований очень отличаются друг от друга, в первую очередь в связи с тем, что на клинический результат оказывают влияние множество факторов: сопутствующие заболевания, наличие инфекционного процесса в ране, исходный объем поражения артерий голени, количество открытых в ходе ангиопластики артерий, наличие функционирующей артериальной дуги стопы, или ее восстановление, способ и техника оперативного вмешательства (шунтирование или баллонная ангиопластика) и, наконец, выполнение прямой или опосредованной реваскуляризации. При проведении исследований учитывалось, как правило, не больше 2-х различных комбинации этих факторов, что, несомненно, не позволяло оценить роль каждого из них в техническом

и клиническом результате баллонной ангиопластики. Возможно с этим были связаны значительные различия в результатах и, как следствие, выводах, сделанных на их основе. Несомненно, проблема критической ишемии, особенно в группе пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей требует дальнейшего изучения для выработки оптимальной тактики реваскуля-ризации.

Цель и задачи исследования

Улучшение результатов эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с критической ишемией для сохранения конечности. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить клинические результаты, в том числе количество ампутаций и некрэктомий, у пациентов с критической ишемией после проведенного эн-доваскулярного лечения.

2. Сравнить клинические результаты ангиопластики в зависимости от коэффициента открытия в обеих группах клинических наблюдений.

3. Оценить влияние восстановления кровотока по артериальной дуге стопы на клинический результат, в обеих группах клинических наблюдений.

4. Выявить связь между клиническим результатом и тактикой «прямой» реваскуляризации зоны язвенного дефекта, описанной в «ангиосомной теории».

5. Дать оценку эффективности эндваскулярного лечения с помощью различных инструментальных методов исследования (лодыжечно-плечевой индекс, стопно-запястный скоростной индекс (СЗСИ), транскутанная оксимет-рия (Р02) в обеих группах клинических наблюдений для выявления наиболее информативной неинвазивной методики.

6. Создать дискриминантную модель, позволяющую прогнозировать сохранение симптоматики критической ишемии и риск потери конечности в раннем послеоперационном периоде с учетом технического успеха проведенной ангиопластики.

Научная новизна

Впервые в качестве объекта исследования были выбраны пациенты с критической ишемией у которых две или три артерии голени были окклюзированы

на всем протяжении, при этом у 49,2% они сочетались с поражением бедрено-подколенного сегмента конечности. Таким образом, все исследуемые пациенты были кандидатами на ампутацию вследствие того, что объем поражения был слишком велик для выполнения открытых шунтирующих операций, а отсутствие времени не позволяло использовать возможности современной лекарственной терапии для спасения конечности.

Впервые была проведена оценка клинического статуса пациента и количества проведенных ампутаций и некрэктомий после ТЛБАП в зависимости от объема выполненного эндоваскулярного вмешательства, что позволило сделать вывод о необходимости восстановления плантарной дуги, а также максимально возможного количества артерий голени для снижения риска потери конечности.

Впервые для пациентов с трехсосудистым поражением артерий голени и с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей была проведена оценка состоятельности теории ангиосома.

Впервые была создана модель, позволяющая прогнозировать клинический результат, риск ампутации и повторных некрэктомий как у пациентов с III степенью, так и у пациентов с IV степенью ишемии по Покровскому- R. Fontaine, в зависимости от технических особенностей проведенной реваскуляризации.

Практическая значимость работы

Определён оптимальный объем эндоваскулярного вмешательства у пациентов с критической ишемией и тяжелым, многососудистым поражением артерии голени позволяющий сохранить конечность.

Для пациентов обеих групп клинических наблюдений была создана прогностическая модель, позволяющая прогнозировать сохранение болей, динамику заживления язвенных дефектов, риск потери конечности и проведения повторных некрэктомий в раннем послеоперационном периоде с учетом технического успеха проведенной ангиопластики.

Для второй группы клинических наблюдений проведена оценка эффективности ТЛБАП и риска потери конечности в зависимости от восстановления артерии, питающей зону некроза, Был сделан вывод о том, что хотя теория ангиосома

и не лишена логики, во многом ее состоятельность определяется анатомическими особенностями конкретно взятого пациента и исходным объемом поражения артерий голени.

Положения, выносимые на защиту

1. Стадия ишемии по Покровскому имеет значение при выборе тактики проведения баллонной ангиопластики. На клинический результат и количество ампутаций и повторных неркэктомий у пациентов с III стадией ишемии в равной степени оказывают влияние как количество открытых артерий, так и восстановление артериальной дуги стопы. При этом даже восстановление малоберцовой артерии, питающей дугу, достаточно для купирования болевого синдрома и снижения риска потери конечности.

2. Для пациентов с IV стадией необходимо восстанавливать артерию, питающую зону гнойно-некротического дефекта, при этом количество артерий оказывает меньшее влияние на клинический результат в том числе на количество ампутаций и повторных некрэктомий в данной группе пациентов. Проходимость артериальной дуги также имеет значение, при этом необходимо, чтобы дуга заполнялась через одну из магистральных артерий голени.

3. Определение показателей транскутанного напряжения кислорода (PO2) является наиболее информативной диагностической методикой, позволяющей оценивать и прогнозировать клинический результат реваскуляризации, в том числе риск потери конечности.

Внедрение результатов исследований в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения по рентген-эндоваскулярным методам диагностики и лечения и отделения сосудистой хирургии ФГКУ 1602 ВКГ МО РФ, кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор объема и тактики рентгенхирургической реваскуляризации конечностей при критической ишемии»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: XII съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов/Д, 2015), XXXII Международной конференции «Открытые и эндоваскулярные операции в сосудистой хирургии» (Калининград, 2016); заседании Ростовского областного общества хирургов «Диагностика и особенности лечения ишемии нижних конечностей на разных стадиях заболевания» (Ростов/Д, 2016);

Личный вклад автора

Автором было выполнено клинико-анамнестическое обследование, проведен ряд неинвазивных инструментальных исследований и периферическая артериография большинства больных с критической ишемией. Диссертантом проведена подготовка и самостоятельно выполнены эндоваскулярные вмешательства у 66 из 123 пациентов, включенных в исследование. Во время проведения транслюминальной ангиопластики у остальных пациентов диссертант принимал участие в операциях в качестве ассистента.

Автором была разработана и велась компьютерная база больных с критической ишемией, а также выполнена оценка результатов эндоваскулярного лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III, IV), заключения (глава V), выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 139 источников, из них 22 - отечественных и 117 иностранных. Рабо-

та содержит 44 таблицы и 62 рисунка.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология и классификация критической ишемии

нижних конечностей

Основная причина заболеваний артерий нижних конечностей согласно данным Российского согласительного документа, 2013 г. - это атеросклероз, основными факторами риска развития которого являются: пол, возраст, курение, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, артериальная гипертен-зия, повышенный уровень гомоцистеина крови, повышенный уровень СРБ, повышенная вязкость крови [76].

Частота заболеваний значительно увеличивается у людей пожилого и старческого возраста: ХОЗАНК страдают 0,3% лиц в возрасте от 30 до 40 лет, 1% — от 40 до 50 лет, 2—3% — от 50 до 60 лет и 5—7% — на седьмом десятке жизни и старше [65]. К тому же возраст является независимым фактором риска, связанным с общей смертностью у пациентов страдающих критической ишемией. (р = 0,005, ОШ = 1,03; 95% ДИ 1.01-1.1) [86].

Сахарный диабет отмечается у 12-20% пациентов с патологией периферических артерий и повышает риск развития заболевания в 2-4 раза [2]. По данным Фрамингемского исследования наличие сахарного диабета увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что сахарный диабет служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [16]. Исследование BASIL подтвердило, что у пациентов с сахарным диабетом большие ампутации проводятся в 11 раз чаще, чем у пациентов без диабета [49]. При этом корреляция между сахарным диабетом и большими ампутациями независима от других факторов, в том числе от возраста и курения [1, 113]. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, ампутации проводятся в более раннем возрасте, по сравнению с пациентами без сахарного диабета [44, 45, 72, 73].

Согласно авторитетным изданиям и современным крупным популяцион-ным исследованиям (группа SAGE, 2010 г.; Российский согласительный доку-

мент, 2013 г.; исследование PANDORA, 2012 г.), распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2 и 22,9% во Франции и Италии соответственно. По данным Halperin в США около 10% людей старше 55 лет имеют бессимптомную форму хронических облитерирующих заболевания нижних конечностей, а симптомы перемежающейся хромоты отмечаются у 5% лиц [138]. В России показатели заболеваемости еще выше и составляют около 10% лиц пожилого возраста [18]. Для определения этого показателя применяются различные расчетные методы, позволяющие с большей или меньшей степенью уверенности судить о распространенности патологии артерий нижних конечностей [26, 42, 44]. Чаще всего за основу берется число ежегодно выполняемых ампутаций, полагая, что они выполняются у 25% больных. Однако расчеты на основе этого показателя являются крайне неточными.

Еще меньше исследований посвящено эпидемиологии критической ишемии нижних конечностей [2]. Из существующих на сегодняшний день следует выделить работу Catalano, в которой было применено три различных методических подхода для определения данного показателя в отдельно взятых регионах Италии [43]. При этом число случаев критической ишемии нижних конечностей значительно варьировало от 45 до 65%. Основным выводом проведенного исследования явилась зависимость распространенности критической ишемии в той или иной популяции от ряда факторов. Одним из наиболее значимых, являлся демографический состав населения исследуемой территории [6].

Переход заболевания артерий нижних конечностей в критическую ишемию связан со значительным ухудшением прогноза для конечности и жизни пациента. Данные, опубликованные в 1997 году J. H. N. Wolfe и M. G. Wyatt, демонстрируют, что риск большой ампутации или смерти в течении первого года после постановки диагноза доходит до 95% [139]. Тогда как проведение реваскуляризации снижает этот процент до 25% [11].

Под критической ишемией нижних конечностей (КИНК) понимается постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, с

лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст.; или трофическая язва, или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст. [8, 34, 56, 125]. Фактически, критическая ишемия объединяет III и IV степень ишемии в классификациях Fontaine или Покровского [14] или IV, V и VI стадии в классификации Rutherford.

Помимо группы больных с перечисленными параметрами, многие авторы предлагают выделять две группы пациентов с критической ишемией в зависимости от уровня артериального поражения: проксимальную, когда этот уровень локализуется в артериях выше паховой связки, и дистальную — поражение артерий инфраингвинального сегмента [3, 25]. На долю последней группы приходится до 50—75% пациентов, при сахарном диабете эта цифра увеличивается до 80% [4, 17] и группа представляет едва ли не самые большие сложности в выборе тактики лечения.

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация Покровского - R. Fontaine [3, 15], согласно которой критическая ишемия соответствует III-IV степени ишемии.

1.2. Теория ангиосома

В последние годы, на основе анатомических исследований Тейлора и Палмера [133], а также Аттингера с соавт. [32], была разработана ангиосом-ная теория. Исследования демонстрировали тот факт, что тело состоит из ан-гиосомов, трехмерных блоков тканей с перфузией из конкретной артерии [28, 75, 134].

Согласно теории «ангиосома» необходимо восстанавливать не ту артерию, которая кажется самой пригодной для реваскуляризации, а ту которая осуществляет кровоснабжение зоны ишемии [75].

Кровоснабжение голени и стопы происходит из трех берцовых сосудов: передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии и мало-

берцовой артерии. Они, в свою очередь, делятся на шесть конечных артерий, каждая из которых производит кровоснабжение ангиосома [75] (рис.1.1).

в;

Рис. 1.1,а,б,в. Ангиосомы на поверхности стопы. а). Медиальный вид б). Дорсо-латеральный вид, в). Подошвенный вид.

1. Ангиосом тыльной поверхности стопы

2. Ангиосом Медиальной пяточной артерии

3. Ангиосом Медиальной подошвенной артерии

4. Ангиосом первого пальца, который может питаться также из артерий крово-снабжающих 1, 2 или 6 ангиосом.

5. Ангиосом передних перфорирующих ветвей

6. Ангиосом латеральной пяточной ветви

7. Ангиосом латеральной подошвенной артерии

Ряд исследований были проведены с целью сравнения результатов прямой реваскуляризации соответствующего ангиосома, с непрямой реваскуляри-зацией через коллатерали [31, 33, 38, 51, 79, 80, 84, 91, 99, 131, 139]. Следует сразу отметить, что все проведенные исследования ретроспективные и, таким образом, исследуемые группы являются неоднородными. В 2009 году Невилл и

его коллеги опубликовали ретроспективный анализ 43 пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы, перенесших шунтирование [99]. Двадцати двум пациентам была выполнена прямая реваскуляризация к соответствующей ангиосомной артерии, а 21 - опосредованная реваскуляризация. Заживление произошло в 91% случаев при прямой реваскуляризации и только 62% при опосредованной реваскуляризации пациентов (р=0,03). Основные характеристики пациентов, такие как: сахарный диабет, употребление табака и наличие почечной недостаточности были одинаковы в обеих группах, но о характеристиках раны и особенностях инфекционного процесса не сообщалось. С другой стороны, Адзума и его коллеги [33] проанализировали результаты 249 дисталь-ных шунтирований при критической ишемии конечности. 218 конечности были включены в первичный анализ, который показал, что скорость заживления ран в группе с опосредованной реваскуляризацией значительно ниже, чем в группе с реваскуляризацией ангиосомной артерии. В особенности эта закономерность имела место в подгруппе пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Однако эти выводы были поставлены под сомнение в связи с существенными исходными различиями между группами, выяснилось, что в группу с непрямой реваскуляризацией вошло большое количество пациентов с язвой в области пятки и гангреной.

После проведения повторного отбора только 48 пар конечностей являлись подходящими для сравнения, а процент заживления между двумя группами не достигал статистической значимости (p=0.185) [33, 75].

Иида и соавторы доложили результаты эндоваскулярного лечения 203 конечностей у 177 пациентов с критической ишемией, 5 и 6 стадии по шкале Rutherford [79]. В течение 4-летнего периода наблюдения они отмечали значительно большую частоту сохранения конечностей в группе пациентов с прямой реваскуляризацией, чем в группе с непрямой реваскуляризацией.

По их данным, общее количество большеберцовых сосудов с сохраненным кровотоком, не влияли на частоту сохранения конечности ни в одной из групп, таким образом, был сделан вывод о том, что не важно, сколько крови

поступает в конечность, главное, чтобы она достигала ишемизированного участка. В более позднем обзоре той же группы, [80] включающим 369 конечности 329 пациентов, только с изолированными поражениями артерий голени, у пациентов, которым была выполнена прямая реваскуляризация, отмечалась значительно более высокая частота выживаемости без ампутации и меньшее количество серьезных осложнений со стороны конечности, чем у пациентов, которым было возможно выполнение только непрямой реваскуляризации. Л1-exandriescu и коллеги опубликовали несколько докладов, описывающих их опыт проведения первичной ангиопластики у пациентов с диабетической стопой [31]. В группе из 98 пациентов (124 конечностях), они смогли добиться прямой реваскуляризации у 82% [31]. Конечности были сохранены у 91% через 12 месяцев и 84% через три года наблюдения. Совсем недавно они опубликовали сравнение между результатами ангиопластики до и после 2005 года, когда они стали использовать понятие ангиосом в своей повседневной практике. Несмотря на схожую проходимость шунтов и технический успех, они отмечали значительно больший процент заживления ран и частоту сохранения конечностей в группе пациентов, получавших лечение согласно концепции ангиосома [29].

В популяции, включающей примерно одинаковое количество прямых и непрямых эндоваскулярных реваскуляризаций, они обнаружили, что у 74% пациентов которым была выполнена прямая реваскуляризация раны зажили в течение одного года, тогда как в группе с непрямой реваскуляризацией заживление отмечалось только в 46% случаев (р=0,002) [30]. Разницу в скорости заживления и сохранении конечности, между прямой и непрямой реваскуляризацией, удалось обнаружить в двух исследованиях [38, 51]. Однако, из-за небольшой выборки, эта разница между группами не достигала порога статистической значимости.

Таким образом, на сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований, посвященных эффективности прямой реваскуляризации конечности. И хотя появляется все больше доказательств в пользу теории

ангиосома, она все еще является спорной. Наряду с обнадеживающими результатами есть и другие, менее оптимистичные данные, которые демонстрируют нам что механизм формирования, и способы лечения язвенных дефектов очень сложны и требуют тщательного анализа анатомии и комплексного подхода в лечении [64, 139]. Следует подчеркнуть, что непрямую реваскуляризацию проводили только в случае технической невозможности прямой реваскуляризации [64]. И этот факт нельзя не принимать во внимание при оценке результатов исследования. Чаще всего именно ангиосомная артерия является самой пораженной из всех артерий голени и умение реканализировать такие сложные поражения определяет количество пациентов данной группы. К тому же, в группу непрямой реваскуляризации попадают пациенты с обширным атеросклерозом артерий голени, что приведет к лучшим результатам в группе с прямой реваску-ляризацией и подтверждению целесообразности ангиосомной теории. Таким образом, возможно, различия в скорости заживления и сохранения конечности между группами, лишь отражают различия в исходной степени поражения артерий [75]. Вполне возможно, с этим связано отсутствие статистически значимых различий между группами.

Теория ангиосом-связанной реваскуляризации является очень привлекательной и логичной, с учетом анатомии и патофизиологии сосудистой системы конечности. Однако, анализ исследований, проведенных на сегодняшний день, демонстрирует неоднозначные результаты [33, 38, 48, 51, 79, 91, 99, 128, 139].

1.3 Методы диагностики критической ишемии нижних конечностей 1.3.1.Триплексное сканирование сосудов.

Триплексное сканирование является одним из основных и информативных методов диагностики патологии сосудов. Неинвазивность и безопасность цветного дуплексного картирования (ЦДК), возможность неоднократных повторных исследований и количественной оценки гемодинамической значимости стенокклюзирующих поражений сосудов сделали УЗИ одним из приоритетных методов диагностики в ангиологии. Метод ЦДК включает визуализа-

цию структур в В-режиме, позволяющем получить изображение, максимально приближенное к анатомическому, и использование эффекта Допплера, характеризующего гемодинамику определенного участка сосудов.

Возможности цветного доплеровского картирования:

- позволяет визуализировать мелкие сосуды не различимые в В - режиме. - улучшает визуализацию сосудов традиционно трудных для сканирования, например, почечных артерий, артерий и вен голени. - улучшает дифференци-ровку между сосудистыми и несосудистыми структурами.

- увеличивает возможности в установлении небольших изъязвлений и ге-моррагий в атеросклеротических бляшках

- повышает точность в измерении степени стеноза, особенно при гипо - и изоэхогенных бляшках.

- благодаря чувствительности к медленным потокам улучшает дифферен-цировку между выраженным стенозом и окклюзией.

- обеспечивает визуальное определение направления потока, что, например, облегчает выявление стил-синдрома.

1.3.2 Лодыжечно-плечевой индекс

Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ) является простым и неивазивным методом диагностики заболеваний периферических сосудов. И намного лучше, чем сбор анамнеза и физикальное обследование, позволяет оценить состояние нижних конечностей, поскольку, чувствительность и прогностическая ценность классического анамнеза перемежающейся хромоты составляют лишь 45 и 9% [47]. В тоже время чувствительность и специфичность методов выявления заболеваний периферических артерий (ЗИА) на основе ЛИИ составляют до 95% при наличии ангиографически верифицированных значимых стенозов артерий нижних конечностей [77]. Величина ЛИИ до 0,7 свидетельствует о компенсации кровообращения, от 0,7 до 0,4 - о субкомпенсации, при значении ЛИИ<0,4 можно говорить о декомпенсации кровообращения голени. Значение ЛИИ<0,9 прямо связано с ограничением функционирования нижней конечности и снижением толерантности к физической нагрузке.

Обнаружена четкая связь между снижением значений ЛПИ и усилением боли при ходьбе [57]. У пациентов с ЛПИ<0,5 отмечают более частые ишемические боли в покое и повреждения тканей. Для критической ишемии нижних конечностей характерны значения ЛПИ<0,4 или уровень систолического артерально-го давления (САД) на лодыжке менее 50 мм рт. ст. [123].

Однако, необходимо отметить, что по данным последних исследований как низкие (< 0.9), так и высокие (> 1.3) значения ЛПИ связаны с увеличением сердечно-сосудистой смертности [117, 132] и, кроме того, повышенные значения ЛПИ связаны с повышенным риском большой ампутации у пациентов с критической ишемией [128]. К тому же, нормальные показатели лодыжечно-плечевого индекса не всегда отражают истинное состояние артерий нижних конечностей, это особенно касается пациентов, страдающих сахарным диабетом. Так в исследовании, проведенном М. КогИопеп е1 а1. у пациентов с нормальными показателями ЛПИ (0.9-1.29) в течении 6 месячного периода наблюдения после ангиопластики отмечались самые высокие показатели смертности, на втором месте оказались пациенты с высокими значениями ЛПИ (>1.3). При этом, у большинства (79%) пациентов с нормальными показателями ЛПИ артериальное давление на лодыжке было < 50 мм рт.ст., и все эти пациенты имели клинически установленный диагноз критической ишемии, подтвержденный результатами ангиографического исследования [127]. Кроме того, 75% из них страдали сахарным диабетом. Следовательно, представляется вероятным, что пациенты с нормальными значениями ЛПИ, на самом деле, имели кальциноз артериальной стенки, и, как следствие высокие значения ЛПИ, которые не имели диагностической ценности и давали ложное представление о состоянии нижней конечности. Этим объясняется и более высокая смертность в данной группе пациентов, по сравнению с пациентами с ЛПИ< 0,9. Также как и в ранее проведенных исследованиях [128, 132] пациенты с высокими значениями ЛПИ, в среднем, имели более низкий уровень общей выживаемости и высокий риск ампутации конечности, чем те, у кого значения ЛПИ до операции были ниже 0,9. Кроме того, высокие значения ЛПИ были предикторами повторных эндо-

васкулярных вмешательств, что также подтверждается предыдущими исследованиями [52, 87].

В дополнение, необходимо отметить, что в отношении как методики проведения исследования, расчета ЛИИ, так и «критического» значения для ЛИИ нет полного согласия. Так, некоторые авторы предлагают с целью повышения чувствительность метода использовать не максимальное, а минимальное из двух значений артериального давления (АД), измеренных в артериях конечности [124]. Однако сравнительный анализ различных подходов к расчету ЛИИ, выполненный группой экспертов в рамках исследования getABI, не выявил их существенных преимуществ перед изложенным выше «традиционным» методом [90].

1.3.3 Стопно-запястный скоростной индекс

Для оценки кровообращения нижних конечностей при критической ишемии нами была выбрана методика определения стопно-запястного скоростного индекса (СЗСИ), разработанная на базе государственного медицинского университета им. Мечникова [5]. Иодсчет данного индекса основан на данных пиковой линейной скорости кровотока (пЛСК) в магистральных артериях стопы и артериях запястья. Артерии верхних конечностей крайне редко поражаются у пациентов с атеросклерозом, в связи с чем, их можно использовать в качестве критерия объективной оценки. Иервым этапом является измерение скорости кровотока в лучевой и локтевой артериях обеих нижних конечностей и подсчет результирующего показателя для каждой верхней конечностей в отдельности. Для подсчета индекса используется больший из результирующих показателей. Вторым этапом является определение скоростных показателей кровотока в артериях пораженной нижней конечности и подсчет результирующего показателя для нее. Отношение результирующего показателя пЛСК нижней конечности к результирующему показателю пЛСК верхней конечности и является стопно-запястным скоростным индексом (СЗСИ). Ири значениях показателя от 1 до 1,3 регионарное кровообращение оценивается как хорошее, значения от 0,8 до 0,99

- как легкая степень ишемии, от 0,5 до 0,79 - как умеренная и < 0,5 - как тяжелая.

Значения пиковой линейной скорости кровотока давно используются для оценки кровообращения нижних конечностей, однако, определение абсолютных значений данного параметра имеет ряд недостатков, а именно, зависимость от параметров системной гемодинамики. Стопно-запястный скоростной индекс является объективным показателем в связи с исключением этого влияния на показатели кровотока ишемизированной конечности. Это позволяет достоверно определить тяжесть поражения конечности только на основании объема и распространенности атеросклеротического процесса [5].

1.3.4 Транскутанная оксиметрия

В последнее время появляется все больше данных об эффективности применения метода транскутанной оксиметрии с целью определения степени насыщения тканей кислородом и, как следствие, тканевого метаболизма у пациентов с заболеваниями периферических артерий. Методика является неинва-зивной и очень простой в применении, что позволяет использовать ее рутинно в качестве скрининга, у пациентов с КИНК, в том числе и для контроля состояния конечности после ТЛБАП [20]. В исследовании Pardo M. et al. проводилась оценка преимущества определения транскутанного напряжения кислорода (TcPO2) до, во время, и после ангиопластики в сравнении с лодыжечно-плечевым индексом у пациентов с сахарным диабетом (СД). При этом значения, полученные при измерении TcPO2 в момент проведения ангиопластики имели большую специфичность и чувствительность, чем ЛПИ. Транскутанное напряжение кислорода было определено у всех пациентов, в отличии от ЛПИ, который у ряда больных оказался неинформативен. У 12,5% пациентов значения лодыжечно-плечевого индекса оказались нормальным или высоким при серьезном поражении артерий нижних конечностей по данным периферической артериографии [110].

Таким образом у пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы (СДС) транскутанная оксиметрия является наиболее информативным методом исследования, влияющим на выбор тактики лечения [20].

1.3.5 Лазерная доплеровская флуометрия

Лазерная доплеровская флуометрия (ЛДФ) - методика оценки состояния микроциркуляторго русла при диагностике различных заболеваний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы и периферических артерий. Использование ЛДФ обеспечивает более глубокое понимание патогенеза растройств микроциркуляции и позволяет, на ряду с ранней постановкой диагноза, проводить объективный контроль за лечебными мероприятиями. Еще одним преимуществом методики является отсутствие абсолютных противопоказаний к ее проведению и широкий спекрт показаний к применению для оценки как системного состояния микроциркуляции, так и локальных расстройств [12].

Чаще всего определение ЛДФ проводится с помощью прибора «ЛААК» -анализатора лазерного для оценки микроциркуляции крови (ООО НИИ «ЛАЗМА»).

Иринцип метода заключается в зондировании тканей лазерным лучем с последующей оценкой отраженного сигнала. Считается, что лазерное излучение при отражении от подвижных частиц, в частности от эритроцитов, дает до-плеровское смещение частоты, величина которого зависит от количества элементов и их скорости. Глубина зондирования лазерным излучением составляет около 1 мм, что позволяет оценить кровоток в 1 мм3 ткани [12]. Ири проведении исследования оценивается величина показателя микроциркуляции (ИМ), уровень среднего квадратичного отклонения колебаний перфузии тканей и индекс флаксомоции - ИФМ.

В большинстве современных аппаратов ЛДФ вся собранная информация вводится в компьютер для дальнейшей обработки.

Для регистрации ЛДФ нижних конечностей датчик помещается в области подошвенной поверхности большого пальца и/или на тыльной поверхности стопы в области 1 межпальцевого промежутка. Запись ЛДФ - граммы обычно

производится в положении пациента лежа таким образом, чтобы измеряемая область находилась на уровне сердца. Помимо топографо-анатомических особенностей кожи и конструкции ее микроциркуляторного русла на вариабельность показателей ЛДФ могут влиять и другие факторы, такие как: возраст, пол, раса, анатомическое положение датчика, положение тела, температура, физическая активность, психо-эмоциональное напряжение, прием воды и пищи и т.п. [12].

На сегодняшний день принято выделять 4 степени расстройства микро-циркулляции (Козлов 2006г.) (табл. 1.1)

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сасина Евгения Владимировна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аюбова, Н.Л. Особенности поражения артерий нижних конечностей и клинические исходы эндоваскулярных вмешательств у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей и хронической болезнью почек / Н.Л.Аюбова, О.Н. Бондаренко, Г.Р. Галстян, О.В. Манченко, И.И. Дедов // Сахарный диабет. - 2013. - № 4. - С. 85-94.

2. Бокерия, Л.А. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей / Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, С.А. Абугов, Б.Г. Алекян [и др.]. - М. 2013. - 74 с.

3. Гавриленко, А.В. Критическая ишемия нижних конечностей [Электронный ресурс] / А.В. Гавриленко / Медицинская газета. - 2003. - №38. - режим доступа: http://medgazeta.rusmedserv.com

4. Гавриленко, А.В. Оценка качества жизни у пациентов с КИНК / А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Е.А. Кузубова // Ангиол. и сосуд. хир. - 2001. - № 3. - С. 8-13.

5. Галкин, П.А. Шаповалов А.С., Гамзатов Т.Х., Бобров Ю.М., и др. Патент РФ на изобретение № 2487656, Российская Федерация, МПК А 61 В 5/00, 2013 г. ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ

6. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Фе-дерации в 1996 г.: офиц. текст. Здравоохранение РФ, 1998. - Т. 3. - C. 2041.

7. Ерошкин, И.А. Особенности окклюзинно-стенотических поражений артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с сахарным диабетом / И.А. Ерошкин, А.В. Ерошенко, А.В. Ерошенко, М.А. Зеленов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - №4. С - 58-62.

8. Зудин, А.М. Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей / А.М. Зудин, М.А. Засорина, М.А. Орлова // Хирургия. - 2014. - №10. - С. 91-95.

9. Капутин, М.Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика - метод

выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин, Д.В. Овчаренко, О.В. Бойцова, В.Н. Сидоров, В.В. Сорока, И.П. Дуданов // Вестник хирургии. - 2010. - Т. 169, №4. - С. 49-54.

10. Капутин, М.Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М.Ю. Капутин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 5, № 3. - С. 73-75.

11. Капутин, М.Ю., Овчаренко Д.В., Сорока В.В., Боровский И.Э., Дуданов И.П., Бреговский В.Б. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] / М.Ю.Капутин // - 2010. №1. - режим доступа: www.Angiologia.ru

12. Козлов, В.И. Лазерная доплеровская флуометрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови / В.И. Козлов, Г.А. Азизов, О.А. Гурова, Ф.Б. Литвин. - М.: Москва, 2012. - 32 с.

13. Максимов, А.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных с критической ишемией конечностей / А.В. Максимов, К.А. Корейка, Р.М. Ну-ретдинов, М.А. Усманов, В.В. Глинкин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2013. - Том 19, №4. - С. 122-126.

14. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский. - М.: Меди-цина, 2004. - 887с.

15. Покровский, А. В. Заболевания аорты и ее ветвей / А. В. Покровский. - М.: Медицина, 1979. - 324 с.

16. Покровский, А.В. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа / А.В. Покровский, Р.М. Догу-жиева, Ю.П. Богатов, Е.Е. Гольцова, А.Н. Лебедева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, №1. - С. 48-52.

17. Покровский, А.В. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей / А.В. Покровский, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов, А.В. Гавриленко, В.Н. Дан. - М., 2001.

18. Савельев, В.С. Критическая ишемия нижних конечностей /

В.С.Савельев, В.М.Кошкин. - М.: Медицина, 1997. - 160 с.

19. Скрипников А.В. Магнитно-резонансная и рентгеноконтрасная ангиография при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2014г. Москва.

20. Ступин, В.А. Транскутанная оксиметрия в клинической практике (методические рекомендации) / В.А.Ступин, С.И.Аникин, С.Р. Алиев. - М.: Москва, 2010. - 57с.

21. Швальб, П.Г. Причины вторичных ампутаций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, И.А. Сучков, С.В. Баранов // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, №1. - С. 41-45.

22. Шиповский, В.Н. Баллонная ангиопластика артерий голени / В.Н. Ши-повский, В.Н. Золкин, Ш.Г. Магомедов // Диагностическая интервенционная радиология. - 2008. - Т. 2, №4. - С. 55-63.

23. Шиповский, В.Н. Эффективность баллонной ангиопластики артерий голени в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей / В.Н. Шиповский, В.Н. Золкин, Ш.Г. Магомедов [и др.] // Вестник Рос. гос. мед. университета. - 2009. - №1. - С. 19-22.

24. Aboyans, V. The general prognosis of patients with peripheral arterial disease differs according to the disease localization / V. Aboyans, I. Desormais, P. Lacroix, J. Salazar, M.H. Criqui, M. Laskar // JACC. - 2010. - Vol. 55. - P. 898-903.

25. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): en-

dorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation // Circulation. - 2006. Vol. 113, № 11. - P. 463-654.

26. Adam, D.J. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL): multicenter, randomized, controlled trial / D.J. Adam, J.D. Beard, T. Cleveland [et al.] // Lancet. - 2005. - Vol.366, N 9501. - P. 1925-1934.

27. Alber, M. Meta-analysis of alternate autogenous vein bypass grafts to infrapopliteal arteries / M. Alber, M. Romiti, F.C. Brochado-Neto, C.A.B. Pereira // J.Vasc.Surg. - 2005. - Vol. 42. - P. 449-455.

28. Alexandriescu, V. A reliable approach to diabetic neuroischemic foot wounds: Below-theknee angiosome-oriented angioplasty / V. Alexandriescu, G. Vincent, K. Azdad, G. Hubermont, G. Ledent, C. Ngongang, A-M. Filimon // J. Endovasc.Ther. - 2011. - Vol. 18. - P. 376-387.

29. Alexandriescu, V. Angiosome theory: Fact or fiction? / V. Alexandriescu, M. Soderstrom, M. Venermo // Scandinavian Journal of surgery. - 2012. - Vol. 101. - P. 125-131.

30. Alexandriescu, V. The challenging topic of diabetic foot revascularization: does the angiosome-guided angioplasty may improve outcome / V. Alexandriescu, G. Hubermont // Journal of Cardiovascular Surgery. - 2012. - Vol. 53. - P. 3-12.

31. Alexandriescu, V.A. Selective primary angioplasty following an angiosome model of reperfusion in the treatment of Wagner 1-4 diabetic foot lesions: Prac-tice in a multidisciplinary diabetic limb service / V.A. Alexandriescu, G. Hubermont, Y. Philips, B. Guillaumie, C. Ngongang, P. Vandenbossche, K. Azdad, G. Ledent, J. Horion // J. Endovasc. Ther. - 2008. - Vol. 15. - P. 580-593.

32. Attinger, C.E. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions and revascularization / C.E. Attinger, K.K. Evans, E. Bulan [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol. 117(7 suppl). - S. 261-293.

33. Azuma, N. Factors influencing wound healing of critical ischaemic foot after by-pass surgery: Is the angiosome important in selecting bypass traget artery / N.

Azuma, H. Uchida, T. Kokubo, A. Koya, N. Akasaka, T. Sasajima // European journal of vascular and endovascular surgery. - 2012. - Vol. 43. - P. 322-328.

34. Bell, P.R.F. The definition of critical ischaemia of a limb: Working party of the intern. vascul. Simp. / P.R.F. Bell, D. Charleworth, R.G. De Palma, H.H. Eastcott // British Journal of Surgery. - 1982. - Vol. 69, N 2. - P. 28-35.

35. Berceli, S.A. Efficacy of the dorsal pedal artery bypass in limb salvage for is-chemic heel ulcers / S.A. Berceli, A.K. Chan, F.B. Pomposelli [et al.] // J.Vasc.Surg. - 1999. - Vol. 30. - P. 499-508.

36. Biancari, F. Angiographic runoff score as a predictor of outcome following femorocrural bypass surgery / F. Biancari, A. Alback, L. Ihlberg [et al.] // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 1999. - Vol. 17. - P. 480-485.

37. Biancari, F. Angiosome-targeted Lower Limb Revascularization for Ischemic Foot Wounds: Systematic Review and Meta-analysis / F. Biancari, T. Juvo-nen // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. - 2014. - Vol. 47, N 5. - C. 517-522.

38. Blanes Orti, P. Percutaneous revascularization of specific angiosome in critical limb ischaemia / P. Blanes Orti, R. Vázquez, P. Minguell, V. García, E. M a-nuel-Rimbau Munoz, P. LozarnoVilardell // Angiologia. - 2011. - Vol. 63. - P. 1117.

39. Bolia, A. Recanalization of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recanalization / A. Bolia, J. Brennan , P.R. Bell // Clin. Radiol. -1989. - Vol. 40. - P. 325.

40. Bosiers, M. Randomized comparison of everolimus-eluting versus bare-metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease // M. Bosiers, D. Scheinert, P. Peeters, G. Torsello, T. Zeller, K. Deloose, A. Schmidt, J. Tessarek, E. Vinck, L.B. Schwartz / J. Vasc. Surg. - 2012. -Vol. 55. - P. 390-398.

41. Bradbury, A.W. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL): Multicenter, randomized controlled trial / A.W. Bradbury [et al.] // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1925-1934.

42. Burns, P. Management of peripheral arterial disease in primary care / P. Burns, S. Gough, A.W. Bradbury// BMJ. - 2003. - Vol. 326. - P. 584-588.

43. Catalano, M. Epidemiology of critical limb ischaemia: North Italian data / M. Catalano // Eur. J. Med. - 1993. -Vol.2, N 1. - P. 11-14.

44. Cavanagh, P.R. Treatment for diabetic foot ulcers / P.R. Cavanagh, B.A. Lipsky, A.W. Bradbury, G. Botek // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P.1725-1735.

45. Christensen, S. Lower extremity amputation in the county of Aalborg 19611971 / S. Christensen //Acta. Orthop. Scand. -1976. - N 47. - P. 329-334.

46. Conte, M.S. Risk factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery: observations from the PREVENT III multicenter trial / M.S. Conte, D.F. Bandyk, A.W. Clowes [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2005. - Vol. 42, N 3. - P. 430436.

47. Criqui, M.H. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clini-cal evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population / M.H. Criqui, A. Fronek, M.R. Klauber [et al.] // Circulation. -1985. - Vol. 71, N 3. - P. 516-522.

48. Cull, D.L. Open versus endovascular intervention for critical limb ischemia: a population-based study / D.L. Cull, E.M. Langan, B.H. Gray [et al.] // J.Am.Coll.Surg. - 2010. - Vol. 210. - P. 555-561, 561-563.

49. Da Silva, A. The Basle longitudinal study; report on the relation of initial glucose level to baseline ECG abnormalities, peripheral artery disease, and subsequent mortality / A. Da Silva, L.K. Widmer, H.W. Ziegler [et al.] // J. Chron. Dis. -1979. - N 32. - P. 797-803.

50. Davies, M.G. Impact of runoff on superficial femoral artery endoluminal interventions of rest pain and tissue loss / M.G. Davies, W.E. Saad, E.K. Peden [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2008. - Vol. 48. - P. 619-626.

51. Deguchi, J. Impact of Angiosome on Treatment of Diabetic Ischemic Foot with Paramalleolar Bypass / J. Deguchi, T. Kitaoka, K.Yamamoto, H. Matsumoto, Sato // J.Jpn.Coll.Angiol. - 2010. - Vol. 50. - P. 687-691.

52. Dick, F. Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influ-ence of diabetes mellitus on clinical outcome / F. Dick, N. Diehm, A. Galimanis [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2007. - Vol. 45. - P. 751-761.

53. Dippel, E.J. Randomized controlled study of excimer laser atherectomy for treatment of femoropopliteal in-stent restenosis: initial results from the EXCITE ISR trial (EXCImer Laser Randomized Controlled Study for Treatment of Femoropop-liTEal In-Stent Restenosis) / E.J. Dippel, P. Makam, R. Kovach [et al.] // JACC Car-diol.Interv. - 2015. - Vol. 8. - P. 92-101.

54. Doncaster, C. P. Analysis of Variance and Covariance. How to Choose and Construct Models for the Life Science / C. P. Doncaster, A. J. H. Davey // Cambridge University Press. - 2007. - Vol.5. - P. 38-41.

55. Dormandy, J.A. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. Trans Atlantic Intersociety Consensus (TASC) / J.A. Dormandy, R.B. Rutherford // J.Vasc.Surg. - 2000. - Vol. 31. - S. 1-296.

56. Dormandy, J.A. The fate of the claudicant: a prospective study of 1969 claudicants / J.A. Dormandy, G.D. Murray // Eur. J. Vasc. Surg. - 1991. - Vol. 5. -P. 131-133.

57. Enzler, M. Indications for technique and interpretation of arterial Doppler sonography from the vascular surgeons viewpoint / M. Enzler, G. Zund, R. Schimmer [et al.] // Schweiz.Rundsch.Med.Prax. - 1992. - Vol. 81. - P. 1074-1077.

58. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: document covering disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal. Upper and lower extremity arteries. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of peripheral Artery Diseases of the Europian Society of Cardiology (ESC) // Eur.Heart.J. - 2011. - Vol. 32. - P. 2851-2906.

59. Eskelinen, E. Infra -inguinal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage: a retrospective analysis in a single center / E. Eskelinen, A. Alback, W.D. Roth [et al.] // Acta. Radiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 155-162.

60. European working group on critical limb ischaemia. Second European Consensus. Document on chronic critical leg ischaemia // Eur.J.Vasc.Surg. - 1992. - Vol. 6 (Suppl A). - P. 1-32.

61. Faglia, E. Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003 / E. Faglia, L. Dalla Paola, G. Clerici [et al.] // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2005. - Vol. 29. - P. 620627.

62. Falkowski, A. The evaluation of primary stenting of sirolimus-eluting versus bare-metal stents in the treatment of atherosclerotic lesions of crural arteries // A. Falkowski, W. Poncyljusz, G. Wilk, M. Szczerbo-Trojanowska / Eur. Radiol. - 2009. - Vol. 19. - P. 966-997.

63. Fontaine, R. Surgical treatment of peripheral circulation disorders / R. Fontaine, M. Kim, R. Kieny // Helv.Chir.Acta. - 1954. - № 21. - P. 499-533.

64. Fossaceca, R. Endovascular treatment of diabetic foot in a selected population of patients with below-the-knee disease: is the angiosome model effective? / R. Fossaceca, G. Guzzardi, P. Cerini, C. Cusaro, A. Stecco, G. Parziale, . Perchinunno, M. De Bonis, A. Carriero // Cardiovasc.Intervent.Radiol. - 2013. - Vol. 36(3). - P. 637-644.

65. Fowkes, F.G. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and sympto-matic peripheral arterial disease in the general population/ F.G.Fowkes, E. Housley, E.H. Cawood // Int. J. Epidimiol. - 1991. - Vol. 20. - P. 38-92.

66. Gray, B.H. SCAI Expert Consensus Statement for Infrapopliteal Arterial Inter-vention Appropriate Use / B.H.Gray, L.J.Diaz-Sandoval [et al.] // Catheterization and Cardiovascular Interventions. - 2014. Vol. 34. P - 24-28.

67. Gray, B.H. The impact of isolated tibial disease on outcomes in the critical limb ischemic population / B.H. Gray, A.A. Grant, C.A. Kalbaugh, D. Blackhurst, E.M. Langan, S.A. Taylor, D.L. Cull // Ann.Vasc.Surg. - 2010. - Vol. 24. - P. 349359.

68. Graziani, L. Comprehensive approach to management of critical limb ischemia/ L. Graziani // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. - 2014. - Vol. 16, N 9. - P. 332.

69. Graziani, L. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulser: a new morphologic categorization of disease severity / L. Graziani, A. Silves-tro, V. Bertone [et al.] // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2007. - Vol. 33. - P. 453-460.

70. Greenland, P. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III / P. Greenland, Abrams [et al.] // Circulation. -2000. - Vol. 101, N 1. - P. 16-22.

71. Grier, D. Percutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy / D. Grier, G. Hartnell // Br. J. Radiol. - 1990 - Vol. 63(752). - P. 602-604.

72. Hansson, J. The leg amputee: a clinical follow-up study / J. Hansson // Acta. Orthop. Scand. - 1964. - N 69. - P. 1-104.

73. Hierton, T. Lower extremity amputation in Uppsala county 1947-1969: incidence and prosthetic rehabilitation / T. Hierton, U. James // Acta. Orthop. Scand. -1973. - N 44. - P. 573-582.

74. Hood, M.N. High-resolution gadolinium-enhanced 3D MRA of the intra-popliteal arteries. Lessons for improving bolus-chase peripheral MRA // M.N. Hood, V.B. Ho, Т.К. Foo / Magn. Reson. Imaging. - 2002. - Vol. 7. - P. 543-549.

75. Houlind, K. The Role of the Angiosome model in treatment of critical limb ischemia [Элекстронный ресурс] / K. Houlind, J. Christensen, edited by W.S.Aronow // InTech. - 2013. - Available from: http://www.intechopen.com/books/artery-bypass/the-role-of-the-angiosome-model-in-treatment-of-critical-limb-ischemia.

76. Houston, T.P. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd edition // T.P. Houston, A.B. Elster, R.M. Davis, S.D. Deitch-man // Am.J. Prev.Med. - 1998. - Vol. 14. - P. 374-376.

77. Hummel, B.W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease / B.W. Hummel, B.A. Hummel, A. Mowbry [et al.] // Arch.Surg. - 1978. -Vol. 113, N 1. - P. 95-98.

78. Hunink, M.G. Patency result of percutaneous and surgical revascularization for femoropopliteal arterial disease / M.G. Hunink, J.B. Wong, M.C. Donaldson [et al.] // Med.decis.Making. - 1994. - Vol. 14, N 1. - P. 71-81.

79. Iida, O. Importance of the angiosome concept for endovascular therapy in pa-tients with critical limb ischemia / O. Iida, S. Nanto, M. Uematso, K. Ikeoka, S. Okamoto, T. Dohi, M. Fujita, H. Terasi, S. Nagata // Catheterization and cardiovascular Interventions. - 2010. - Vol. 75. - P. 830-836.

80. Iida, O. Long term reults of direct and indirect endovascular revasculariza-tion base don the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting with isolated below-the knee lesions / O. Iida, Y. Soga, K. Hirano, D. Kawasaki, K. Suzuki, Y. Miyashita, H. Terasi, M. Uematsu // J.Vasc.Surg. - 2012. - Vol. 55. -P. 363-370.

81. Iida, O. Angiographic restenosis and its clinical impact after infrapopliteal angioplasty // O. Iida, Y. Soga, D. Kawasaki, K. Hirano, T. Yamaoka, K. Suzuki, Y. Miyashita, H. Yokoi, M. Takahara, M. Uematsu / Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -2012. - Vol. 44. - P. 425-431.

82. Iida, O. Reply: 3-year outcome of the OLIVE Registry, a prospective multicenter study of patients with critical limb ischemia / O. Iida, M. Nakamura // JACC Cardiovasc. Interv. - 2016. - Vol. 9. - P. 202-203.

83. Ishii, Y. Minimum internal diameter of the greater saphenous vein is an important determinant of successful femorodistal bypass grafting that is independent of the quality of the runoff / Y. Ishii, J.A. Gossage, R. Dourado, T. Sabharwal, K.G. Burnand // Vascular. - 2004. - Vol. 12. - P. 225-232.

84. Kabra, A. Outcomes of angiosome and non-angiosome targeted revascularization in critical lower limb ischemia / A. Kabra , K.R. Suresh, V. Vivekanand, M. Vishnu, R. Sumanth, M. Nekkanti // J. Vasc. Surg. - 2013. - Vol. 57(1). - P. 44-49.

85. Kiemeneij, F. A randomize comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study / F. Kiemeneij, G.J. Laarman, D. Odekerken, T. Slagboom, R. Van der Wieken // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1993. - Vol. 30, N 2. - P. 173-178.

86. Korhonen, M. Femoropopliteal balloon angioplasty vs. bypass surgery for CLI: a propensity score analysis / M. Korhonen, F. Biancari, M. Soderstrom, E. Arvela, K. Halmesmaki, A. Alback, M. Lepantalo, M. Venermo // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2011. - Vol. 41. - P. 378-384.

87. Korhonen, M. Predictors of failure of endovascular revascularization for critical limb ischemia / M. Korhonen, K. Halmesmaki, M. Lepantalo, M. Venermo // Scandinavian Journal of Surgery. - 2012. - Vol. 101. - P. 170-176.

88. Kozak, M. Magnetic resonance imaging of arterial thrombi and its possible correlation to fibrinolytic treatment // M. Kozak, A. Blinc, I. Sersa et al. Cell.and Mol.Biol.Lett. - 2002. - Vol. 7, №1. - P. 82-86.

89. Kudo, T. Changing pattern of surgical revascularization for critical limb ischemia over 12 years: endovascular vs. open bypass surgery / T. Kudo, F.A. Chandra, W.H. Kwun [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2006. - Vol. 44. - P. 304-313.

90. Lange, S.F. Profound influence of different methods for determination of the an-kle brachial index on the prevalence estimate of peripheral arterial disease / S.F. Lange, H-J Trampisch [et al.] // BMC Public Health. - 2007. - Vol. 7. - P. 147.

91. Lejay, A. Long-term outcomes of direct and indirect below-the-knee open revas-cularization based on the angiosome concept in diabetic patients with critical limb ischemia / A. Lejay, Y. Georg, E. Tartaglia, S. Gaertner, B. Geny, F. Thaveau, N. Chakfe // Ann. Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 28(4). - P. 983-989.

92. Lipsitz, E.C. (77) Fate of collateral vessels following subintimal angioplasty / E.C. Lipsitz, T. Ohki, F.J. Veith [et al.] // J.Endovasc.Ther. - 2004. - Vol. 11. - P. 269-273.

93. Lipsitz, E.C. The value of subintimal angioplasty in the management of critical lower extremity ischemia: failure is not always associated with a rethreatened

limb / E.C. Lipsitz, F.J. Veith, T. Ohki // J.Cardiovasc.Surg. - 2004. - Vol. 45. - P. 231-237.

94. Loftus, I.M. Subintimal angioplasty in lower limb ischemia / I.M. Loftus, P.D. Hayes, P.R.F. Bell // J. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 45. - P. 217-220.

95. Manzi M. Angioplasty, Various Techniques and challengesin treatment of con-genital and acquired vascular stenosis / M. Manzi, L.M. Palena, G. Cester; edited by Thomas Forbes. - ISBN 978-953-0084-3, 2012. - 248 p.

96. Manzi, M. Clinical results of below-the knee intervention using pedal-plantar loop technique for the revascularization of foot arteries / M. Manzi, M. Fusa-ro, T. Ceccacci [et al.] // J.Cardiovasc.Surg.(Torino). - 2009. - Vol. 50. - P. 331-537.

97. Mary, L. Multiple comparison analysis testing in ANOVA [Электронный ресурс] / L. Mary, C. McHugh // Biochemia Medica. - 2011. - Vol. 21, № 3. - P. 203-209. - режим доступа: http://dx.doi.org/10.11613/BM.2011.029.

98. Neville, R.F. Revascularization of a Specific Angiosome for Limb salvage: Does the Target artery Matter? / R.F. Neville, C.E. Attinger, E.J. Bulan, I. Ducic, M. Thomassen, A.N. Sidaway // Ann.Vasc.Surg. - 2009. - Vol. 23. - P. 367-373.

99. Nicoloff, A.D. Patient recovery after infrainguinal bypass grafting for limb sal-vage / A.D. Nicoloff, L.M. Taylor, R.B. McLafferty [et al.] // J.Vasc.Surg. -1998. - Vol. 27, N 2. - P. 256-263.

100. Norgreen, L.(83) Inter-society Concensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) / L. Norgreen, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris [et al.] // Eur.J.Endovasc.Surg. - 2007. - Vol. 33(Suppl 1). - S. 1-75.

101. O'Mara, C.S. Correlation of foot arterial anatomy with early tibial bypass patency / C.S. O'Mara, W.R. Flinn, H.L. Nieman [et al.] // Surgery. - 1981. - Vol. 89. - P. 743-752.

102. Ota, H. Quantitative vascular measurements in arterial occlusive disease // H. Ota, K. Takase, H. Rikimaru, M. Tsuboi, T. Yamada, A. Sato, S. Higano, T. Ishi-bashi, S. Takahashi / Radiographics. - 2005. - Vol. 25. - P. 1141-1158.

103. Ouwendijk, R. Imaging peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing-enhanced MR angiography and multi-detector row CT angiography // R. Ouwendijk / Radiology. - 2005. - Vol. 236. - P.1094-1103.

104. Pan, A. Diagnostic atherosclerosis and occlusive disease of abdominal aortic and lower extremity arteries with using CT angiography // A. Pan, Y. Gan, C. Luo, T. Chen / Chin. J. Med. Imag. Technol. - 2014. - Vol. 20, №6. - P. 898-900.

105. Papavassiliou, V.G. Techniques for the endovascular management of com-plica-tions following lower limb percutaneous transluminal angioplasty / V.G. Papavassiliou, S.R. Walker, A. Bolia, G Fishwick, N. London // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2003. - Vol. 25. - P. 125-130.

106. Pardo, M. Transcutaneous oxygen tension measurements following peripheral transluminal angioplasty procedure has more specificity and sensitivity than ankle brachial index / M. Pardo, M. Alcaraz, F.L. Bernal [et al.] // Br J Radiol. -2014. - Vol. 20. - P. 140-571.

107. Piccoli, G. Multislice CT angiography in the assessment of peripheral an-eurysms // G. Piccoli, D. Gasparini, S. Smania, M. Sponza / Radiol. Med. - 2008. -Vol. 6, №5. - P. 504-511.

108. Pollak, A. W. Multimodality imaging of lower extremity peripheral arterial disease. Current Role and Future Directions //A.W. Pollak, P. T. Norton, C. M. Kramer / Circ.Cardiovasc.Imaging. - 2012. - Vol. 5. - P. 797-807.

109. Rankin, S.C. Noninvasive imaging: evaluation with CT angiography and gadolinium-enhanced MR angiography // S.C. Rankin, C.G. Koffman / Am. J. Roentgenol. - 2009. - Vol. 177. - P. 349-355.

110. Rashid, H. The impact of arterial pedal arch quality and angiosome revas-culari-zation on foot tissue loss healing and infrapopliteal bypass outcome / H. Ra-shid, H. Slim, H. Zayed [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2013. - Vol. 57. - P. 1219-1226.

111. Rastan, A. Sirolimus-eluting stents vs. bare-metal stents for treatment of focal lesions in infrapopliteal arteries: a double-blind, multi-centre, randomized clinical trial // A. Rastan, G. Tepe, H. Krankenberg, R. Zahorsky, U. Beschorner, E.

Noory, S. Sixt, T. Schwarz, K. Brechtel, C. Böhme, F.J. Neumann, T. Zeller / Eur. Heart. J. - 2011. - Vol. 32. P. 2274-2281.

112. Report of a national survey: The vascular surgical society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischaemia: management and outcome. // Eur.J.Vasc. Endo-vasc.Surg. - 1995. - N 10. - P. 108-113.

113. Resnick, H.E. Relationship of high and low ankle brachial index to all cause and cardio-vascular disease mortality: the strong heart study / H.E. Resnick, R.S. Lindsay, M.M. McDermott [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 733739.

114. Rofsky, N.M. MR angiography in the evaluation of atherosclerotic peripheral vascular disease // N.M. Rofsky, M.A. Adelman / Radiology. - 2000. - Vol. 214. - P. 325-338.

115. Ruehm, S.G. Pelvic and lower extremity arterial imaging: diagnostic performance of three-dimensional contrast-enhanced MR angiography // S.G. Ruehm, T.F. Hany, T. Pfammatter [et al.] / Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 174. - P. 11271135.

116. Runge, V.M. Safety of approved MR contrast media for intravenous injection // V.M. Runge / J. Magn. Reson. Imaging. - 2010. - Vol.12. №2. - P. 205-213.

117. Rutherford, R.B. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version / R.B. Rutherford, J.D. Baker, C. Ernst [et al.] // J.Vasc.Surg. - 1997. - №26. - P. 517-538.

118. Ryer, E.J. Analysis of outcomes following failed endovascular treatment of chronic limb ischemia / E.J. Ryer, S.M. Trocciola, B. DeRubertis [et al.] // Ann.Vasc.Surg. - 2006. - Vol. 20. - P. 440-446.

119. Sadek, M. Improved outcomes are associated with multilevel endovascular inter-vention involving the tibial vessels compared with isolated tibial intervention / M. Sadek, S.H. Ellozy, I.C. Turnbull [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2009. - Vol. 49. - P. 638-644.

120. Sandford, R.M. Is infrainguinal by-pass grafting successful following failed angi-oplasty / R.M. Sandford, M.J. Bown, R.D. Sayers [et al.] // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2007. - Vol. 34. - P. 29-34.

121. Santilli, J.D. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis / J.D. Santilli, S.M Santilli // Am.Fam.Physician. - 1999. - Vol. 59. - P. 1899-1908.

122. Scheinert, D. A prospective randomized multicenter comparison of balloon angioplasty and infrapopliteal stenting with the sirolimus-eluting stent in patients with ischemic peripheral arterial disease: 1-year results from the ACHILLES trial // D. Scheinert, K. Katsanos, T. Zeller, R. Koppensteiner, P. Commeau, M. Bosiers, H. Krankenberg, I. Baumgartner, D. Siablis, J. Lammer, M. Van Ransbeeck, A.C. Qureshi, H.P. Stoll / J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60. - P. 2290-2295.

123. Schrder, F. A modified calculation of ankle-brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease / F. Schrder, N. Diehm [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2006. - Vol. 44. - P. 531-536.

124. Scott, E.C. Surgical versus endovascular revascularization in the critical limb ischemia patient / E.C. Scott // Endovasc.Today. - 2015. - S. 42-46.

125. Second European consensus document // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. -1992. - Vol. 6 (Suppl A). - P. 1-32.

126. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Kagadis GC, Kraniotis P, Diaman-topoulos A, Tsolakis J. Sirolimus-eluting versus bare stents after suboptimal in-frapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: enduring 1-year angiographic and clinical benefit. J Endovasc Ther 2007;14:241-250.

127. Silvestro, A. Falsely high ankle-brachial index predicts major amputation in critical limb ischemia / A. Silvestro, N. Diehm, H. Savolainen [et al.] // Vasc. Med.

- 2006. - Vol. 11. - P. 69-74.

128. Soderstrom, M. Angiosome-targeted infrapopliteal endovascular revascu-lariza-tion for treatment of diabetic foot ulcers. M. Soderstrom, A. Alback, F. Bianc a-ri, K. Lappalainen, M. Lepantalo , M. Venermo // J. Vasc. Surg. - 2013. - Vol. 57(2).

- P. 427-435.

129. Spreen, M.I. Percutaneous Transluminal Angioplasty and Drug-Eluting Stents for Infrapopliteal Lesions in Critical Limb Ischemia (PADI) Trial // M. I. Spreen, J.M. Martens, B.E. Hansen, B. Knippenberg, E. Verhey, L.C. van Dijk, J-P de Vries, J-A.Vos, G. Jan de Borst, E-J Vonken, J.J. Wever, R.G.S. van Eps, W. Mali, H. van Overhagen / Cardiovasc. Inter. - 2016. - Vol. 9. - P. 1-10.

130. Sueyoshi, E. Aortoiliac and lower extremity arteries: comparison of three-dimensional dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography and conventional angiography // E. Sueyoshi, I. Sakamoto, Y. Matsuoka [et al.] / Radiology. -2000. - Vol. 210. - P. 683-688.

131. Suominen, V. PAD as a risk factor for mortality among patients with elevated ABI - a clinical study / V. Suominen, I. Uurto, J. Saarinen [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2010. - Vol. 39. - P. 316-322.

132. Taylor, G.I. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol. 102. - P. 599616.

133. Taylor, G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental study and clinical implication / G.I. Taylor, J.H. Palmer // Br. J. Plast. Surg. -1987. - Vol. 40. - P. 113.

134. The first decade: 1947-1956 // J. Vasc. Surg. - 1996. Vol.23, N 6. - P. 960972.

135. Tisi, P.V. Role of subintimal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischemia / P.V. Tisi, A. Mirnezami, S. Baker [et al.] // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2002. - Vol. 24. - P. 417-422.

136. Toursarkissian, B. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabeticfoot: relevance to bypass graft patency and limb salvage / B. Toursarkissian, M. D'Ayala, D. Stefanidis [et al.] // J.Vasc.Surg. - 2002. - Vol. 35. -P. 494-500.

137. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC). Management of peripheral arte-rial disease (PAD). Section D: chronic critical limb ischaemia // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2000. - Vol. 19 (suppl A). - S. 144-243.

138. Varela, C. The role of foot collateral vessels on ulcer healing and limb salvage after successful endovascular and surgical distal procedures according to the angiosome model / C. Varela, F. Acin, J. de Haro, S. Bleda, L. Esparza, J.R. March // The Vasc. Endovasc. Surg. - 2010. - Vol. 44. - P. 654-660.

139. Wolfe, J.H. Critical and subcritical ischaemia / J.H.Wolfe, M.G.Wyatt // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 1997. - Vol. 13, N 6. - P. 578-582.