Выбор методов операций при венозных трофических язвах нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Авгонов, Умеджон Махмадшарипович

• Авгонов, Умеджон Махмадшарипович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Авгонов, Умеджон Махмадшарипович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Современные представления о патогенезе ХВН и венозных трофических язв

1.2.Диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей

1.3. Современное состояние лечения осложненных форм

ХВНнижних конечностей

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследования

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХВН С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

3.1 .Клиническая характеристика варикозной болезни

3.2. Клиническая характеристика посттромботической болезни

3.3. Исследование венозной гемодинамики при ХВН

методами УЗДГ и УЗДАС

Глава 4. ВЫБОР МЕТОДОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХВН, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1. Корригирующие операции при ХВН в сочетании с иссечением притекающих вен под язвой (основная группа)

притекающих вен под язвой (контрольная группа)

Глава 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НДОСТАТОЧНОСТИ С

ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

5.1. Ближайшие послеоперационные результаты

5.2.Отдаленные послеоперационные результаты

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АВИ - артериовенозный индекс

ВБ - варикозная болезнь

ПТБ - посттромботическая болезнь

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХВННК - хроническая венозная недостаточность нижних

конечностей

ХЗВ - хронические заболевания вен

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

УСАМ-1 - сосудистая молекула адгезии

1САМ - иммуноглобулин молекулы адгезии

ТАФ - тромбоцит - активизирующего фактора

ММР - матриксная металлопротеиназа

НЦССХ - научный центр сердечно-сосудистой хирургии

РНЦССХ - Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

РКФГ - рентгеноконтрастная флебография

ТАБС - трансатлантический международный консенсус

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦДК - цветовое дуплексное картирование

ЭСППВ - эндоскопическое субфасциальное пересечение перфорантных вен

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор методов операций при венозных трофических язвах нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально-развитых стран как вследствие своей большой распространенности, так и в силу затрат на диагностику и лечение. Венозные трофические язвы встречаются в 0,3% случаев среди взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии равна 1% [53]. Общий прогноз по заживлению венозных трофических язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 месяцев, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживает при 5 летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15%. 12,5% пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности вынуждены оставить привычную работу [64,126,139].

В настоящее время существует более 200 как консервативных, так и хирургических методов лечения трофических язв.

Основой лечения венозных трофических язв является коррекция патологических рефлюксов и устранение патологической венозной емкости хирургическим путем [54,101]. Однако многие хирурги предпочитают выполнять оперативные вмешательства после полного закрытия язвенного дефекта на фоне купирования воспалительного процесса в окружающих тканях [142,162], что требует длительного времени и больших затрат, при этом не всегда удается закрыть трофические язвы.

Определенное значение в этом обстоятельстве имеет несовершенство существующих хирургических методик, направленных на пересечение перфорантных вен и ликвидацию патологического вено-венозного сброса. Несмотря на огромную роль операции Линтона - Фельдера, совершенно очевидны существенные недостатки. Главным образом, это гнойно-

некротические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, возникающие в 20-30% случаев, а также стойкое нарушение чувствительности кожных покровов, отмеченное у 50% пациентов [158]. У больных с трофическими язвами осложнения после открытой перевязки перфорантных вен могут достигать 46-60% [100,104,156].

Современными направлениями в лечении венозных трофических язв являются: компрессионная терапия и хирургическое лечение [123]. Для ликвидации трофической язвы рекомендуют иссечение язвы с измененными тканями: подкожную клетчатку, фасции, мышцы (Shavetherapy) с последующей свободной аутодермопластикой расщепленным кожным лоскутом [54,124,157].

Анализ литературы свидетельствует о том, что проблема лечения ХВН (С5-С6 классов по СЕАР) нижних конечностей далеко от своего решения. Тогда как, посттромботическая болезнь и ее различные аспекты, реконструктивные операции на глубоких венах в литературе мало обсуждаются. Хотя пропагандируются достаточно, эндоскопическая технология, которая дает первоначально положительный эффект. Но в отдаленном периоде ХВН на почве ПТБ нередко вновь прогрессирует в результате неполной коррекции сложных механизмов нарушения венозного кровообращения.

Необходимо отметить, что в современной литературе много полярных мнений по поводу патогенеза ХВН, в классификации и в выборе метода хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока. Мнение подавляющего большинства авторов совпадает в принципе хирургического лечения ХВН, где необходимо провести коррекцию венозного кровотока во всех трех венозных системах, по показаниям их сочетать с консервативными методами. Только при таком подходе к хирургическому лечению возможно у большинства больных получить хороший и удовлетворительный результаты.

В связи с вышеизложенными нами поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Задачи исследования

1. Изучить венозную гемодинамику методами УЗДГ и дуплексного сканирования

2. Разработать способ хирургического лечения венозной трофической язвы.

3. Дать сравнительную оценку различных методов корригирующих операций при ХВН

4. Оценить эффективности разработанного способа операции изучением отдаленных послеоперационных результатов в сравнительном аспекте с другими методами.

Научная новизна

На основании изучения венозной гемодинамики ультразвуковыми методами диагностики определены факторы, поддерживающие венозную гипертензию в области язв.

Определен оптимальный выбор комплекса оперативных вмешательств при ВБ и ПТБ.

Разработан патогенетически обоснованный способ операции иссечения притекающих вен под язвой и доказана его высокая эффективность изучением отдаленных послеоперационных результатов.

Практическая значимость

Исследование венозной гемодинамики методами УЗДГ и УЗДАС и топическая диагностика позволяют выбрать оптимальные способы операции, корригирующие венозную гемодинамику.

Разработанный способ операции иссечения притекающих вен под язвой приводит к сокращению сроков заживления трофических язв.

Предложенные меры профилактики гнойных осложнений после операции: санация трофической язвы, совместное консервативное лечение с дерматологом параязвенного дерматита, экземы и целлюлита до операции, длительное активное дренирование послеоперационных ран с орошением антисептическими растворами и использование антибиотиков широкого спектра действия, способствуют уменьшению послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор методов операции у больных с осложненной ХВН варикозной и посттромботической этиологии осуществляется на основании изучения венозной гемодинамики и топической диагностики методами УЗДГ и УЗДАС.

2. Регионарная венозная гипертензия при ХВН обусловлена:

- при ВБ: рефлюксом по стволу большой подкожной вены различной протяженности, перфорантной недостаточностью ипритекающими венами в области язвы;

при ПТБ:нарушением венозного оттока в результате посттромботического поражения глубоких вен, вертикальным рефлюксом по задней большеберцовой вене, горизонтальным рефлюксом по перфорантным венам голени, патологический расширенными притекающими венами в области язвы.

- кроме того, при обеих патологиях - прекапиллярное шунтирование крови по естественным артериовенозным сообщениям между берцовыми артериями и венами.

3. При иссечении притекающих вен под язвой достигается:

- ликвидация регионарной венозной гипертензии в тканях вокруг язвы

- прекращение выделения плазматической жидкости из язвы

- ускорение процессов регенерации язвы.

4. Высокая эффективность предложенного способа операции подтверждается отдаленными послеоперационными результатами: в основной группе хорошие результаты с регрессом ХВН и без рецидива трофической язвы составили 94,4%, в контрольной - 16,9%. Удовлетворительный результат - 2,8%) и 3,9%; неудовлетворительный результат - 2,8% и 19,2% соответственно.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля и на лекции по теме «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей».

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены на XVI ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН и Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2010); годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2010,2011,2012); III съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2009); 58-й, 59-й научно-практических конференциях ТГМУ (Душанбе, 2010,2011,); на I съезде сосудистых хирургов Кыргызыстана (Бишкек, 2011); на V съезде хирургов Таджикистана; 90-м конгрессе сердечно-сосудистых хирургов Европы (Москва 2011). Обсуждена на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни сино (Душанбе, № .. от 14.03.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ из них 2 в журналах рецензируемые ВАК РФ и получено 1 удостоверение на изобретение.

Личный вклад автора. Самостоятельно проведен сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в проведении ультразвуковых исследований, операций, корригирующих венозную гемодинамику. Ближайшие и отдаленные результаты исследования изучены автором лично.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников, в том числе 86 на русском и 99 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 25 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе ХВН и венозных трофических язв

ХВН является наиболее часто встречающейся патологией сердечнососудистой системы и в настоящее время приобретает широкое распространение, что объясняется увеличивающейся продолжительностью и малоподвижным образом жизни [49]. Так, по оценкам независимых экспертов ВОЗ данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки по Ю.М.Стойко (2004), [6,40,63]. Крупные европейские эпидемиологические исследования подтвердили высокую распространенность ХВН в популяции в абсолютных цифрах, хотя отмечена явная тенденция уменьшения частоты распространенности осложненных форм ХВН [117]. В силу большой распространенности хронические заболевания вен, в особенности тяжелые формы патологии венозной системы - ХВН, оказывает влияние серьезным образом на здоровье общества в целом. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что среднее время существования открытой венозной язвы составляет 9 месяцев. При этом 20% язв не заживает в течение 2 лет, а 66% больных отмечают регулярные рецидивы трофической язвы на протяжении 5 лет и более. Венозные язвы приводят к потере 2 миллионов рабочих дней, а их лечение стоит в США примерно 3 миллиарда долларов ежегодно. В странах в развитой системой медицинской помощи суммарные затраты на лечение хронических заболеваний вен составляют от 1 до 3% от общего бюджета здравоохранения [70,131, 148,160].

В России хроническими заболеваниями вен нижних конечностей страдают 38 млн. человек [61,147,184]. Истинная ситуация остается не вполне ясной, так как эти данные получены в результате

эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом, и результаты большинства из них устарели [168,179].

В настоящее время общепризнанна роль рефлюкса крови по поверхностным, глубоким и перфорантным венам как основного патогенетического фактора развития трофических изменений мягких тканей у больных с хронической венозной недостаточностью [136]. Современное представление о патогенезе хронических заболеваний вен (ХЗВ) в результате анализа исследований ведущих флебологов мира приведена в опубликованной статье (2008 г.) известного флеболога России В.Ю.Богачева [7]. Основные клинические симптомы, проявления, которые встречаются при ХЗВ, в той или иной мере связаны с повышением венозного давления. Венозная гипертензия обусловлена рефлюксом крови через недостаточные клапаны. Этот рефлюкс может быть как в поверхностных, так и в глубоких венах раздельно или в комбинации [28,144]. При ультразвуковом исследовании 1153 конечностей с венозными язвами в 45% случаев был обнаружен поверхностный рефлюкс крови, в 12% - глубокий и в 43% -поверхностный и глубокий. Таким образом, при венозных язвах в подавляющем большинстве случаев присутствует поверхностный венозный рефлюкс. Очевидно, что он и играет ключевую роль в патогенезе трофических нарушений кожи [110,177].

Симптоматика ХВН на макродинамическом уровне обусловлена динамической венозной гипертензией, возникающей вследствие венозного рефлюкса, обструкции венозных магистралей или при сочетании этих процессов. Величина венозного давления в нижних конечностях зависит от гидростатического и гидродинамического компонентов. Гидростатическое давление - обусловлено высотой столба крови до правого предсердия, а гидростатическое - создается сокращением мышц нижних конечностей и исходным давлением в капиллярном ложе тканях. В норме эти давления регулируются в покое и при движении, нагрузке. Сокращение икроножных

мышц во время ходьбы приводит к повышению давления в глубоких венах. В результате кровь проталкивается в центростремительном направлении, а нормально функционирующие клапаны препятствуют ее возврату. Глубокие и подкожные вены запустевают и давление в них снижается до 30 и менее мм.рт.ст. Мышечно-венозная помпа нижних конечностей организована таким образом, что даже минимальные сокращения в голеностопном суставе приводят к выкачиванию крови и снижению венозного давления. В случае клапанной недостаточности появляется рефлюкс крови и давление в венах при ходьбе снижается незначительно или, напротив, возрастает. Если развивается клапанная недостаточность перфорантных венах, то высокое давление, генерируемое в мышечных синусах и глубокой венозной системе, передается на поверхностные вены и микроциркуляторное русло кожи. Таким образом, основной гемодинамической характеристикой ХЗВ служит динамическая флебогипертензия - высокий уровень венозного давления при ходьбе, которое сохраняется длительное время [22,154].

Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии, лежащей в основе развития ХЗВ, а в последующем - ХВН. Исследованиями ученых доказано механизм повреждения венозных клапанов, что обнаружено клеточные группировки моноцитов и макрофагов, инфильтрирующих как венозную стенку, таки створки клапанов. Данный феномен наблюдается у всех больных с ХЗВ и отсутствует у здоровых людей. Не менее интересным оказался и тот факт, что клеточные инфильтрации формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты, которой продуцируют молекулы клеточной адгезии 1-го типа (1САМ-1) [97,152,161,180].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе наблюдается переосмысление классических взглядов на многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей. Результаты современных исследований в

области патофизиологии венозных нарушений убедительно показывают ключевое значение клеточной дисфункции в развитии и прогрессировании варикозной болезни [166]. Нарушение функций эндотелия сосудистой стенки, ее повреждение продуктами метаболизма активированных лейкоцитов, постепенная трансформация репаративных процессов, сопровождающаяся стойким изменением структуры и функции гладкомышечных клеток, являются основными звеньями патогенеза нарушений венозного оттока [83,96,99]. Шевченко Ю.Л. и соавт. [19] считают, что уровень эндотелиемии, по данным числа циркулирующих клеток в периферической крови, может использоваться как маркер дисфункции эндотелия у больных ХВННК. Превышение этого показателя свыше 6x104 клеток/мл крови следует считать достоверным проявлением повреждения эндотелия при заболеваниях периферических вен. По степени выраженности эндотелиемии можно судить об активности процессов варикозной трансформации вен, что позволяет своевременно проводить лечебные корригирующие мероприятия.

Одним из возможных механизмов, который принимается во внимание при изменениях, наблюдаемых при ХВН, является активация эндотелиальных клеток [94,119,129], вызываемая ишемией при венозной гипертензии и каскаде реакций, которые за этим следуют. Поскольку данные, полученные при исследовании invitro, предполагают, что изменения эндотелия являются ключевым моментов при развитии патологии, сигнальным фактором повреждения эндотелия у пациентов является так называемые циркулирующие эндотелиальные клетки (ЦЭК). ЦЭК - это мертвые клетки эндотелия [88,115,150].

Не менее важной является патология микроциркуляторного русла, являющейся конечной мишенью патофизиологических расстройств при ХВН [3,9,42]. Изменения могут варьировать от извитости, дилятации капилляров в зоне гиперпигментации и липодерматосклероза до капиллярного

микротромбоза и образования перрикапиллярной фибриновой манжеты, что прекращает процесс нормального питания клеток кожи и в финальной стадии ведет к формированию венозных язв [14,65,66,114].

Работы последних лет дали возможность связать воедино изменения макро- и микрогемодинамики при ХВН. В работе BoisseauM. (2007) подчеркивается, что движение крови в венозных сосудах происходит с созданием пульсовых волн за счет мышечных сокращений - работы «периферического сердца». Колебания силы воздействия на эндотелий наиболее выражены в посткапиллярных венулах. Возникновение волн турбуленции ведет к изменению силы воздействия на стенку венул, что способствует созданию участков с замедленным кровотоком, где и инициируется в первую очередь процесс активации лейкоцитов. По мнению C.B. Сапелкина (2004) в течение воспалительного процесса огромная роль принадлежит эндотелиальным клеткам, которые в норме выполняет функцию защиты сосудистой стенки, поддерживая состояние физиологического равновесия. Агрессия со стороны гемодинамических параметров приводит к тому, что эти клетки теряют свои защитные свойства и приобретают патофизиологические особенности, изменяющие их функции.

Это, в первую очередь, обусловлено гипоксией венозной стенки за счет сдавления vasavasorum, проходящих в медии и адвентиции, что способствует дифференцировке гладкомышечных клеток и активации фибробластов. Изменения силы воздействия на стенку и показателей венозного давления, что ведет к перерастяжению венозной стенки и дилятации вен, напрямую связано с нарушением функционального состояния клапанного аппарата [3,114]. Исследования Berganetal. (2006) показали, что эндотелий венозного клапана обладает большими адгезивными свойствами по отношению к лейкоцитам за счет повышенного содержания на его поверхности иммуноглобулина ICAM-1. Это наблюдение является серьезным доказательством того суждения, что нарушение морфологической и

функциональной целостности клапана связано с процессами лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий и изменениями макрогемодинамики [118,121,178]. Богачев В.Ю. и соавт. (2011) провели исследование об участии лейкоцитов в патогенезе хронических заболеваний вен и выявили достоверное снижение лейкоцитов в крови, взятой из варикозных вен нижних конечностей по сравнению с образцами крови, забранной из кубитальной вены.

Проблема хронической венозной недостаточности, осложненный трофическими язвами как на почве варикозной, так и посттромботической болезней (класс - С5-С6 по классификации СЕАР) привлекает в последнее время пристальное внимание флебологов [2,13,32]. Это связано с отсутствием единых взглядов на тактику лечения и значительными экономическими потерями при лечении данной группы больных [127].

Несмотря на многовековую историю, проблема трофических язв не только утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. В среднем, по данным различных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. В руководстве «Флебология» (2001 г.) под редакцией академика Савельева B.C. приводится следующая этиологическая частота трофических язв: варикозные - 52%; артериальные -14%; смешанные - 13%; посттромбофлебитические - 7%; посттравматические - 6%; диабетические - 5%; Нейротрофические - 1%; и прочие - 2%.

Венозная трофическая язва является финалом прогрессирования ХВН, лечение которой является трудной задачей. Зажившие трофические язвы в результате длительной консервативной терапии имеют тенденцию к рецидивированию [64,151]. В России из 35 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей [64,74,79,86,]. Несмотря на

очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН нижних конечностей, распространенность венозных язв остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет [2].

До конца не изученным остается патофизиология появления трофических язв при ХВН. В последние годы в литературе были опубликованы множества работ, посвященных различным аспектам патогенеза развития трофических язв при ХВН [4,87,135, 157,163,164].

На протяжении 20-го столетия ряд теорий пытались объяснить патофизиологию появления и прогрессирования трофических нарушений при ХВН. Ни одна из них не могла дать полной картины и ответа на большинство поставленных вопросов. Некоторые постулаты данных теорий, представляющих в настоящее время лишь исторический интерес, уже опровергнуты [66].

Теория венозного стаза, (по Сапелкин C.B. (2004). HomansJ. в своей монографии «Этиология и лечение венозных язв голени » [128] вводя в клиническую практику термин «постфлебитический синдром», рассуждает о причинах появления венозных язв. Автор пишет, что «...Перерастяжение венозной стенки и деструкция клапанного аппарата являются принципиально важными процессами, ведущими к возникновению стаза в поверхностно расположенных тканях, что напрямую связано с питанием кожи и подкожной клетчатки...». В настоящее время четко доказана, что связывать появления язв только лишь с наблюдающейся в ряде случаев гипоксией тканей не совсем верно.

Теория артерио-венозного шунтирования. В данной теории, предложенной PrattG. (1949), возникновение трофических нарушений связывалось с имеющимся при ХВН, патологическим артерио-венозным шунтированием и увеличением интенсивности дермального венозного кровотока, что вело к снижению питания кислородом и питательными

веществами кожных структур. Радиоизотопные исследования с мечеными микросферами не подтвердили достоверность этих данных.

Теория нарушения диффузии. ВигпапёК.О. со соавт. (1982) в экспериментальной работе по созданию модели ХВН одними из первых доказали взаимосвязь венозной недостаточности с нарушениями в системе микроциркуляциию. Они предположили, что за появление трофических расстройств «ответственны» так называемые «фибриновые манжеты», формирующиеся вследствие экстравазации фибриногена и перикапиллярные отложения фибрина. И хотя реальность существования данных фибриновых муфт не вызывает сомнений, однако, факты нарушения питания и снабжения кислородом тканей в окружности язвенного дефекта выглядят не совсем убедительными.

Теория лейкоцитарной активации. Последовательные наблюдения за пациентами с ХВН, у которых отмечено уменьшение числа циркулирующих лейкоцитов при заборе образцов крови из у^арИепап^па, дали основание Со1епс^е8тШ1Р.В. (1988) предложить теорию активации лейкоцитов. По этой теории циркулирующие нейтрофилы вследствие замедления кровотока в микроциркуляторном звене фиксируются на поверхности эндотелия, что в дальнейшем создает условия для их миграции в паравазальное пространство. С выходом лейкоцитов индуцируется острая и хроническая воспалительные процессы, с которыми и связан процесс повреждения тканей. Основным отличием данной теории является предположение, что перикапиллярные манжеты являются вторичным ответом на воспаление, а не первичной тканевой ишемии.

Захват лейкоцитов в капиллярах и/или их адгезия в венулах могут приводить к окклюзии капилляров и клеточной гипоксии, вызывая тем самым повреждение тканей. Аккумуляция лейкоцитов в коже больных с ХВН подтверждают мнение о том, что данный процесс может способствовать

появлению язвенных дефектов, а не просто быть маркером давно идущего воспалительного процесса [66].

В механизме формировании трофических язв играют роль макрогемодинамические (флебогипертензия) [20,23,73] и микроциркулятор-ные нарушения [41,106,120]. В последние десятилетия был проведен ряд фундаментальных исследований, позволивших выявить ранее неизвестные молекулярные и клеточные механизмы патогенеза венозных трофических язв. В них предполагается схема формирования трофической язвы: флебогипертензия - лейкоцитарная агрессия - выделение цитокинов и других активных веществ - хроническое воспаление - повреждение тканей [102,132,140]. Отмечена задержка лейкоцитов в нижней конечности при повышении венозного давления [98,145]. Микроциркуляторные нарушения сопровождаются накоплением тканевых метаболитов, активизацией лейкоцитов и макрофагов, появлением большого количества свободных радикалов, лизосомальных ферментов и местных медиаторов воспаления. При этом отмечается выраженная отечность периваскулярного русла, замедление кровотока в микрососудах, венулы приобретают форму сосудистых петель и клубочков, неравномерным становится диаметр капилляров. При замедлении венозного кровотока повышается вязкость крови. Стаз и следующий за ним сладж эритроцитов усугубляют микроциркуляцию, что в свою очередь приводит к локальному ацидозу, гипоксии, индуцирующей повреждение мембран эритроцитов. Последние теряют свою эластичность, повышается их способность к агрегации. Развивающиеся ишемические условия активизируют клетки эндотелия с целью ослабления воспалительных медиаторов типа простогландинов и тромбоцит - активизирующего фактора (ТАФ), а также факторов роста. Эти молекулы затем отвечают за накопление и активизацию лейкоцитов и пролиферацию клеток гладкой мускулатуры [116, 143,155].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Авгонов, Умеджон Махмадшарипович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Асамова Н.Р. Новые перспективы в лечении венозных трофических язв нижних конечностей. /Н.Р.Асамова, З.З.Каримов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. -Т. 15, № 3. - С. 153-156.

2. Альбицкий A.B. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины. /A.B.Альбицкий, В.Ю. Богачев, Е.В. Калинина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. -Т. 12, № 2. - С. 137145.

3. Бауэрзакс Ж. Патофизиология хронической венозной недостаточности. /Ж. Бауэрзакс, И. Флеминг, Р. Буссе //Флеболимфология. -1998. -№ 7. -С.1-7.

4. Берган Дж.Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности. /Дж.Дж.Берган //Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -№ 3. -С.59-76.

5. Блюмин И.И. Сравнительная оценка операций Линтона и Кокета. /И.И. Блюмин, И.М. Варшавский //Хирургия. - 1976. - №8. - С.50-53.

6. Богачев В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению. / В.Ю. Богачев //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. -Т.8, № 2. - С. 119-126.

7. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: от патогенеза к лечению и профилактике. /В. Ю. Богачев //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 2. - С.65-72.

8. Васютков В .Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. /В.Я.Васютков, Н.В. Проценко // М. - 1993. - 160 С.

9. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. /А.Н.Веденский //JL: Медицина. - 1983.-207 с.

10. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. /А.Н.Веденский //Л.: Медицина. - 1986. - 240 с.

11. Веденский А.Н. Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен. /А.Н. Веденский, Ю.М.Стойко //Вестник хирургии. - 1990. - М. 10. - С.124-128.

12. Видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. /Валиев Ш.Ю. [и др.] //Вестник Авиценны. - 2011. - № 4. - С.46-50.

13. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей. /Ф.Вин // Флеболимфология. -1998. - С. 7.

14. Возможности консервативной терапии и хирургического лечения нарушений микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. /Стойко Ю.М. [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - т. 10, № 2. - С.75-80.

15. Гавриленко A.B. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (Обзор литературы). /А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, Ф.А.Радкевич //Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. - № 2. -С.127-134.

16. Гиясова П. Ф. Выбор метода операции при посттромботической болезни нижних конечностей.дис. ... канд. мед. наук /П.Ф. - Душанбе, 2006. -135 с.

17. Диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторной практике. /Г.Д.Константинова [и др.] // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева с всероссийской конференцией молодых учёных. - Москва. 17-19 мая, 1998. - С.42.

18. Диагностика рефлюксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублодыжечной венозной недостаточности. /Б.С.Суковатых [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - т.7. -№ 2. - с.40-47.

19. Дисфункция эндотелия у больных варикозной болезнью нижних конечностей и возможности ее коррекции. / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. -Т. 16, № 4. - С. 99-104.

20. Думпе Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. /Э.П.Думпе, Ю.И.Ухов, П.Г.Швальб // М.: Медицина. -1982. - 168. С.

21. Жерлов Г.К. Возможности эндоскопической диссекции перфорантных вен голени. /Г.К.Жерлов, Е.В.Плотников, Д.И.Чирков // Ангиология и сосудистая хирургия. -2006. -т. 12. - № 2. - стр. 59-63.

22. Значение нарушений мышечно-венозной помпы и венэктомии для состояния лимфатического дренажа нижних конечностей у больных варикозной болезнью. /Б.С.Суковатых [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. -Т. 5, № 3. - С. 38-43.

23. Значение венозной гипертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью /Б.С.Суковатых [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. -Т. 6, № 4. - С. 58-63.

24. Игнатьев И.М. Восстановительная хирургия клапанной недостаточности глубоких вен при посттромботической болезни. /И.М.Игнатьев, С.А.Обыденнов, М.Н.Малиновский //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. -Т.4, № 3-4. - С. 38-44.

25. Игнатьев И.М. Математическое моделирование операции перекрестного шунтирования при посттромботической болезни. / И.М. Игнатьев, Ю.Я. Петрушенко //Каз.мед.журнал. - 1998. - № 1. - С. 38-40.

26. Игнатьев И.М. Хирургическое лечение венозной клапанной недостаточности. /И.М.Игнатьев //Флеболимфология. -1999. -№10.- С.22-24.

27. Игнатьев И.М. Возможности дуплексного сканирования при реконструкции магистральных вен. /И.М. Игнатьев, С.Ю.Ахунова, Р.А.Бредихин //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т. 9, № 1. -С.36-45.

28. Игнатьев И.М. Варикозная болезнью Современные аспекты проблемы. /И.М. Игнатьев, Р.А.Бредихин. //Вестн. хирургии. - 2004. - Т 4, № З.-С. 105-109.

29. Использование аутовенозной ткани в лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. /М.Р.Рамазанов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. -Т. 17, № 4. - С.46-55.

30. Караванов Г.Г. Хирургическое лечение больных с посттромбофлебитическим синдромом. /Г.Г.Караванов, А.Н.Литвинский, О.Ф.Баранец //Клин. Хирургия. -1968. -№ 5. - С. 1-6.

31. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия хронической венозной недостаточности. /А.И.Кириенко //Флеболимфология. -1998. - Т. 9. - С.5-8.

32. Кириенко А.И. Лечение трофических язв венозной этиологии. /А.И.Кириенко, В.Я. Васютков, И.Ю.Богачев //Пособие для врачей. -Москва. - 2000.

33. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности. /В.А.Кияшко //Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 26. - С. 1214-1219.

34. Комплекс лечебных мероприятий у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей III степени. // «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». Материалы 13-й (XVII) международной конференции Росс.общ. ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль 2002. /В.Н. Анисимов [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия (прилож.) - 2002. -№ 3. - С.8-9.

35. Комплексная программа в лечении больных с посттромботической болезнью нижних конечностей. /М.Г.Магомедов [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. -Т. 11, № 3. -С. 64-70.

36. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности. /Т.Г.Гульмурадов // [и др. ] //В кн.: Актуальные вопросы травматологии-ортопедии и хирургии. - 2002. - С.28-31.

37. Консервативная коррекция венозной гипертензии в лечении трофических язв. // «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». Материалы 13-й (XVII) международной конференции Росс.общ. ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль 2002. /Р.Э.Асамов [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия (прилож.) - 2002. -№ 3. - С. 13-14.

38. Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование в диагностике хирургических заболеваний вен нижних конечностей. / Г.Д. Константинова, А.Р.Зубарева // Хирургия. - 1991, №10. -С.105-111.

39. Кунгурцев В.В. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии

трофических расстройств. /В.В.Кунгурцев, В.Р.Чиж, И.М.Гольдина //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, № 4. -С.42-47.

40. Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза. /В.Ю.Богданец [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. т.11, № 3. -С.55-59.

41. Лосев P.3. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами. /Р.З. Лосев, Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -Т. 11, № 1. - С. 65-72.

42. Мазаев П.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. /П.Н.Мазаев, И.П.Королюк, Б.Н.Жуков //М.: Медицина. - 1987. -256 с.

43. Магомедов М.Г. Пути реабилитации и диспансеризации больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей. // «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». Материалы 13-й (XVII) международной конференции Росс.общ. ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль 2002. /М.Г.Магомедов, Г.Н.Эмиров // Ангиология и сосудистая хирургия (прилож.). - 2002. - № 3. -С.116.

44. Магомедов М.Г. Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. /М.Г.Магомедов, А.А.Дюжиков, М.Р.Рамазанов //Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. -Т. 11, № 2. -С. 77 - 82.

45. Мамаев А.Ю. Корригирующие и реконструктивные операции при хронической венозной недостаточности: автореф. дис. ... канд. мед.наук /А.Ю.Мамаев. - М., 2000 г. -22 с.

46. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. /В.В. Митьков, М.В.Медведев //М.: Видар. - 1997. - Т.4. - 376 С.

47. Об участии лейкоцитов в патогенезе первичных форм хронических заболеваний вен нижних конечностейю. /В.Ю.Богачев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. -Т. 17, № 3. - С. 71-75.

48. Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. /А.И.Кириенко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. -Т. 13, № 2. - С. 68-71.

49. Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: результаты проспективного исследования с применением препарата «Гинкор форт». /А.В.Покровский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -Т. 11, №3.-С. 47-52.

50. Патогенез трофических расстройств при варикозной и посттромбофлебитической болезни. /Богданов А.Е. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1993. - №1. - С. 28-32.

51. Первый опыт эндоскопического субфасциального клиппирования несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей. /Д.Е.Епифанов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. -Т.7, № 1. - С. 26-28.

52. Покровский A.B. Хирургическое лечение хронической непроходимости магистральных вен. /A.B. Покровский , Л.И.Клионер //М.: Медицина. -1977.-240 С.

53. Покровский A.B. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - современные проблемы диагностики, классификации, лечения. /А.В.Покровский, С.В.Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т. 9, № 1. - С. 53-58.

54. Послойная дерматолипэктомия (Shavetherapy) при длительно незаживающих венозных трофических язвах. /В.Ю.Богачев [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т.9. -№ 4. -С.65-70.

55. Предоперационная подготовка больных с венозными трофическими язвами. / Д.Д.Султанов [и др] // Сбор.науч.статей 51-й науч.практич. конф. "Вода и здоровье". Душанбе. -2003. - С.297-298.

56. Преимущество результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных трофических язв нижних конечностей. / Э.Д.Пайрик [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -1998.-Т. 4, № 1. - С. 20-30.

57. Пятилетний опыт изучения возможностей ультразвукового триплексного ангиосканирования при варикозной болезни. /А.Г.Кайдорин [и др.] // Флеболимфология. - 1999. - № 10. - С. 18-21.

58. Реконструктивные операции на глубоких венах при посттромботической болезни. /Д.Д.Султанов [и др.] //3-я конференция ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону. - 2001. - С.279-280.

59. Роль рефлюксов крови в генезе венозных трофических язв. /Б.С.Суковатых [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. -Т. 13, №2.-С. 73-78.

60. Роль эндоскопическиой перевязки перфорантных вен при лечении хронической венозной недостаточности в условиях центра хирургии одного дня. /О.А.Алуханян [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т.9, № 2. -С.62-65.

61. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. /В.С.Савельев //Флеболимфология. -1996. -№ 1._с. 5-8.

62. Савельев B.C. Варикозная болезнь - современное состояние старой проблемы. /В.С.Савельев //Анналы хирургии. -1999. -№ 2. - С.2-5.

63. Савельев B.C. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. /В.С.Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев //Флеболимфология. 2000. - № 11.-С. 8-10.

64. Савельев B.C. Флебология: Руководство для врачей под ред.

B.С.Савельева /B.C. Савельев , В.А.Гологорский, А.И.Кириенко // М.; Медицина. - 2001. - 641 с.

65. Сапелкин C.B. Гинкор форт в лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. /C.B.Сапелкин, Е.Е.Федоров //Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. - Т. 10, № 2. - С.69-73.

66. Сапелкин C.B. Некоторые вопросы патогенеза и клинической симптоматики при хронической венозной недостаточности. /С.В.Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -Т. 11, № 3. -С. 130-134.

67. Сапелкин C.B. 11-ый конгресс EVF - Европейского венозного форума новая веха Европейской флебологии. /C.B.Сапелкин, В.Ю.Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. -Т. 16, № 4. -С. 82-86.

68. Седов В.М. Эффективность клеточной терапии в лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. /В.М.Седов, Д.Ю.Андреев, Т.Д.Смирнова //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. -Т. 13, № 1.-С. 65-75.

69. Современные подходы к лечению венозных трофических язв. /Р.З.Лосев [и др.] // Амбулаторная хирургия. - 2003. - Т. 11, № 3. - С. 82.

70. Стойко Ю.М. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей. /Ю.М.Стойко, Н.А.Ермаков //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - т. 10, № 4. -

C.63-67.

71. Флебология: Руководство для врачей. /В.С.Савельев [и др.] //М.Медицина. - 2001. - 664 с.

72. Храпатый Б.В. Комбинированная ультразвуковая диагностика у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: дис. ... канд. мед. наук /Б.В.Храпатый -Самара, 1992. - 154 с.

73. Чепеленко Г.В. Роль лимфатической системы в потенцировании клинических стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей. /Г.В.Чепеленко // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. -Т. 10, №2.-С. 124-127.

74. Чернышев В.Н. Применение эндоскопической технологии пересечения перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. /В.Н.Чернышов,С.Г.Крыгин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. -с. 94-104.

75. Чиж В.Р. Выбор метода хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: дис. ... канд. мед.наук/В.Р.Чиж. -Москва, 1998. - 176с.

76. Шанина Е.Ю. Ультразвуковая диагностика клапанной дисфункции при хронической венозной недостаточности. /Е.Ю.Шанина, В.С.Гузь, Р.В.Сидоров // 10- ая Межд. Конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Кемерово, 1999. - с. 111-112.

77. Шайдаков Е.В. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений кровотока при варикозной болезни: дис. ... канд. мед.наук //Е.В.Щайдаков. -Москва, 1994. - 186 с.

78. Шарипов Х.Ю. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью: дис. ... канд. мед.наук /Х.Ю.Шарипов - Душанбе, 2003. - 114 с.

79. Швальб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей. /П.Г.Швальб //М.: Майкоп. - 1997. -27 с.

80. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей. / П.Г.Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. -2002. -Т.8, № 3. - С. 30-36.

81. Швальб П.Г. Некоторые вопросы патогенеза трофических язв венозного происхождения. / П.Г.Швальб, C.B. Грязнов, А.П. Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -Т.11, № 1. -С. 61-64.

82. Швальб П.Г. Патология венозного возврата из нижних конечностей». / П.Г.Швальб, Ю.И.Ухов //Рязань. - 2009. - 152 С.

83. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии. /Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, М.И.Лыткин //М.: ОАО «Изд. «Медицина». - 2005. - 246 С.

84. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен: хирургические и фармакоэкономические аспекты. /Б.А. Сотниченко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. -Т. 14, № 2. -С. 85-89.

85. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен при хронической венозной недостаточности. //Э.Н. Праздников [и др.] //Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т.З, № 8. - С.45-46.

86. Яблоков Е.Г. Хроническая венозная недостаточность. /Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев //М.: Берег. -1999. -128 С.

87. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. /A.S. Greenberg [et al] //J.Am.Acad.Dermatol. - 1996. -V.35. -P.566-568.

88. Arnould T. Effect du Ginkor Fort sur 1' activation des cellules endotheliales induite par une hypoxie severe. /Т. Arnould, С. Michiels, J. Remacle //Acta Vase .Int. - 1992. - N 4. - P. 40-47.

89. Back T.L. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration . /T.L.Back, F.T. Padberg , P.N. Thompson //J.of Vase. Surg. - 1995. -V. 22.-P. 19-23.

90. Bauer G. The etiology of leg ulcer sand their treatment by resection of the popliteal vein. /G. Bauer //J. Intern. Chir. - 1948. -V.8. -P. 937.

91. Belcaro G., N. Noninvasive tests in venous insufficiency. /G. Belcaro [etal.]//J. of Cardiovasc. Surg.-1993. V.34, N.l.-P. 3-11.

92. Bergan J.J. Subfascial endoscopic perforator surgery: a preliminary report. / J.J.Bergan, J. Murray, K. Greason //Ann.Vase.Surg. -1996. -V.10. -P. 211-219.

93. Bergan J.J. Therapeutic approach to chronic venous insufficiency and its complications: Place of Daflon 500 mg. /J.J.Bergan, Schmid-Schonbein G.W., Takase S. //Angiology. - 2001. - N 52(suppl 1). -P.43-47.

94. Bergan J.J. Chronic venous diseas. /J.J.Bergan, G.W.Schmid-Schonbein, D.Coleridge-Smith Philip //N. Engl. J. Med. - 2006. - V. 355, N 3. - P. 488-496.

95. Bergqvist D. Optimal management of deep vein thrombosis. /D. Bergqvist //Vascular Surg. Highlights. - 2000. - P. 39-46.

96. Boisseau M.R. Recent finding in the pathogenesis of venous wall degradation. /M.R. Boisseau //Phlebolymphology. - 2007. - V. 14, N 2. - P. 5968.

97. Boisseau M.R. Leukocyte involvement in the signs and symptoms of chronic venous disease.Perspectives for therapy. / M.R.Boisseau //Clinical Hemorheology and Microcirculation. - 2007. - V. 37. - P. 277-290.

98. Burnand K.G. Precapillary fibrin in the ulcer bearing skin of the leg; the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration. / K.G.Burnand, I.Whaimster, A. Maidoo //British Medical Jurnal. -1982. -V.285. -p. 1071-1072.

96.99. Cai H. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. /Н. Cai, D.G. Harrison /1Сire. Res. - 2000. - V. 87, N 10. - P. 840-844.

100. Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improwed by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. / M.C. Stacey [et al.] //British J. of Surg. - 1988. - V.75. - P.436-439.

101. Changes in superficial and perforating vein reflux after varicose vein surgery. /L. Blomgren [et al.] //J. Vase. Surg. - 2005. - V. 42, N 2. - P. 315-320.

102. Chronic venous disease. /J.J.Bergan, [et al.] //N. Engl. J. Med. - 2006.

- V.355, N 3. - P. 488-496.

103. Cikrit D.F. Surgical management of refractory venous stasis ulceration. /D.F. Cikrit, W.K. Nichols, D. Silver//J.Vas.Surg.. -1988. V.7. - P.473-478.

104. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs

- a consensus statement. Organized by Straub Foundation with the cooperation of the American venous Forum at the 6th.Annual general meeting February 22-25, 1994, Maui, Hawaii. / H.G. Beebe [et al.] //VASA. -1995. -v.24.-p.313-318.

105. Coleridge Smith P.D. Causes of venous ulceration: A new hypothesis. /P.D. Coleridge Smith, P.Tomas, S.H.Scurr //Br. Med. J. (Clin Res Ed). - 1988. -V. 296.-P. 1726-1727.

106. Coleridge Smith P.D. Воспаление и хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (новые данные). / P.D. ColeridgeSmith //Медикография. - 2000. - V.22, N 3. - Р. 18-22.

107. Coleridge Smith P.D. Leg ulcers: biochemical factors. / P.D. Coleridge Smith //Phlebology. - 2000. -V. 15, N3.-P. 156-161.

108. Coleridge Smith P.D. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. / P.D. Coleridge Smith //Handbook of venous disorders:guidelines of the American Venous Forum. 2 nd ed. London: Arnold.-2001.-P. 309-321.

109. Coleridge Smith P.D. Pharmacological treatment in venous leg ulcers. Edited by Negus D., Coleridge Smith P.D., Bergan J.J. / P.D.Coleridge Smith //Leg ulcers. Third edition. - 2005. - P. 233-239.

110. Colledge J. Etiology and pathophysiology of varicose veins. Edited by Labropoulos N. and Syansby G., Taylor &Francis / Colledge J. //Venous and lymphatic diseases. - 2006. - P. 237-243.

111. Comprendre Les mauvais résultas après chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle. /M.Perrin [et al.] //J.Mal.Vasc. -1994. -V.19, N4. -P.265-271.

112. Danielsson G. What is the role of incompetent perforator veins in chronic venous disease? /G. Danielsson , B.Eklof, R.L.Kistner //Phlebology. -2001.-N l.-P. 67-71.

113. Distribution and quantification of venous reflux in lower extremity chronic venous stasis disease with duplex scunning. /M.S. Weingarten [et al.] //J. of Vase. Surg. - 1993. -V.18. -P. 753-759.

114. Dormandy J.A. Pathophysiology of venous leg ulceration: an update. /J.A.Dormandy //Angiology. - 1997. - V. 48. - P. 71-75

115. Effect of Gincor Fort on hypoxia-induced neutrophils adherence to human saphenous vein endothelium. /T.Arnould [et al.] // J.Cardiovasc. Pharmacol. -1998. - V.3, N 1. - P. 456-463.

116. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiolgy of vascular disorders./D.B. Cines [et al.] //Blood. - 1998. - V. 91, N 10.-P. 3527-3561.

117. European Venous Forum. Scientific Programme and Book of Abstracts. //Edizioni Minerva Medica. Turin. - 2002.

118. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin and thear ligands VLA-4 and LFA-1 in chronic venous leg ulcers. /A.Weil [et al.] //J.Am. Acad. Dermatol. - 1996. - V. 34, N 3. - P. 418-423.

119. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, LFA-1, and VLA-4 in the skin is modulated in progressing stages of chronic venous insufficiency. /M.Peschen [et al.] //Acta Dermato-Venereologica. - 1999. - V 79, N 1. - P. 27-32.

120. Fagrell B. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine. / B.Fagrell, M.Intaglietta //J. Int. Med. - 1997. - V.241. - P. 349-362.

121. Farad E.M. Regulation of the cerebral circulation: role of endothelium and potassium channels. / E.M. Farad, D.D.Heistad //Physiol. Rewievs. - 1998. -V. 78, N 1. - P. 53-97.

122. Fischer R. Surgical treatment of varicose veins;- endoscopic treatment of incompetent Cockett veins. /R. Fischer R. //Phlebology. -1989. -P. 1040-1041.

123. Fletcher A. A systematic rewiew of compression treatment for venous leg ulcers. /A. Fletcher, N. Cullum, T.A. Sheldon //BMJ. - 1997. -V. 315. - P. 499-502.

124. Free flap valvular transplantation for refractory venous ulceration. /R.M.Dunn {et al.] //J.of Vase. Surg. - 1994. -V.19. -P.525-531.

125. Foot volumetry and duplex ultrasound after saphenous and perforating vein ligation. / F.W. Bradbury [et al.] //British J. of Surg. - 1993. - V. 80. - P. 845-848.

126. Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels. //Intern. Angiol. - 2001. - V.2, N 2. - P. 2.

127. Hafner J. Management of Leg Ulcers. /J. Hafner, A.A. Ramelet , W. Schmeller //Curr.Probl. Dermatol. - 1999. -V. 27. -P.145-147.

128. Homans J. The etiology and treatment of varicose ulcer of the leg. /J. Homans //Surg.Gynecol.(Obstet). - 1917. - N 24. - P.300-311.

129. Howlader M.N. Relationship of plasma vascular endothelial growth factor to CEAP clinical stage and symptoms in patients with chronic venous disease. /M.N. Howlader, P.D. Coleridge Smith //Eur. J. Vase. Endovasc.Surg. -2004. - V.27, N 1. - P. 89-93.

130. In situ heamodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency. / K.T.Delis [et al.] //J. Vase. Surg. - 2001. - V. 33. - P. 773-782.

131. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. /A. Jawien //Angiology. - 2003. - V.54, N 1. - P. 19-31.

132. Kibbe M.R. Modern Trends in Vascular surgery. Venous Disorders, People's Medical Publishing House-USA Shelton. // M.R. Kibbe, W.H.Pearce, S.T.Yao//Connecticut.-2010.-V. 389. ISBN: 978-1-60795-051-6.

133. Klonaris C. Varicose veins reccurence following saphenectomy: a Doppler - ultrasound study. /C. Klonaris, G. Kopadis, E. Felekouras // In abstr.: XII International Congress of Phlebology. - Corfu. Greece. - 1996. - P.232.

134. Lafrati M. Subfascial endoscopic perforator ligation: an analysis of early clinical outcomes and cost. /M. Lafrati, H.Welch, T. O'Donnel //J.Vase.Surg. -1997 - N 6. - P.995-1001.

135. Langer Ch. Orthostatische Kompartment druckmessung nach endoskopischer Fasziotomie. /Ch.Langer, J. Fuhrmann, H. Grimm //Phlebology. -1995.-V.24.-P. 163-167.

136. Lees T.A. Patterns of venous reflux in limbs with skin changes associated withchronic venous insufficiency. /T.A.Lees, D. Lambert //Br. J. Surg. - 1993.-V.80.-P. 725-728.

137. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. /R.R.Linton //Ann Surg. -1938. -V.107. -P.582-593.

138. Linton R.R. The posttombotic ulceration of the lower extremity: its etiology and surgical treatment. /R.R.Linton //Ann.Surgery. - 1953. - V. 38. -P.415-433.

139. Management of chronic venous disorders of the leg and evidence-based report of an International Task Force. //Phlebology. - 1999. - V. 14. - P. 1.

140. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines According to Scientific Evidence. /A. Nicolaides [et al.] //Int.Angiology. -2008. - V. 27.-P. 1-59.

141. Masuda E.M. Long-term results of venous valve reconstruction: a four -to twenty - one - year follow - up. /E.M. Masuda, R.L.Kistner //J.Vasc.Surg. -1994.-V. 19.-P. 391-403.

142. Masuda E.M. Prospective study of duplex scanning for venous reflux: comparison of Valsalva and pneumatic cuff techniquesin the reverse Trendelenburg and standing positions. / E.M. Masuda, R.L.Kistner, B.Eklof //J. of Vase. Surg. - 1994.-V. 20, N5.-P. 711-721.

143. Milivor A.W. Inflammation and ischemia-induced shedding of venular glycocalycs. / A.W.Milivor, H.H.Lipowsky //Am.J.Physiol. Heart. Circ. Physiol. -2004. - V.286, N 7. - P.1672-1680.

144. Most incompetent calf perforating veins are found in association with superficial venous reflux. /W.P.Stuart [et al.] //J Vasc.Surg. - 2001. - V.34. - P. 774-778.

145. Moyses C. Haemoconcentration and the accumulation of white cells in the feet during venous stasis. / C. Moyses, S.A.Cederholm-Williams, S.S.Michel //Int J Micro Clin Exp. -1987. -N. 5. -P. 311.

146. Negus D. The effective management of venous ulceration. /D. Negus, A. Friedgood //British J.of Surg. - 1983. - V. 70. - P. 623-627.

147. Nelzen O. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated results of a validated population questionnaire. /0. Nelzen, D.Bergqvist, A.Lindhagen //Br.J.Surg. - 1996. -V. 83. - P. 255-258.

148. Nelzen O. Epidemiology of venous ulcers. Venous ulcers.Edited by Bergan J.J. Shortell C.K. /0. Nelzen //Elsevier. - 2007. - P.27-41.

149. New insights in to perforator vein incompetence. /N. Labropoulos [et al.] //Eur. J. Endovasc. Surg. - 1999. -V. 18. - P. 228-234.

150. Newmann H.A. Transcutaneous PO2 measurement in chronic venous insufficiency syndrome. /H.A. Newmann //Netherlands.UIP.Bruxelles. - 1983.

151. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency./A.N. Nicolaides //A consensus statement. - 2000.

152. Nicolaides A.N. Chronic venous disease and the Leucocyte-endothelium interaction: from symptoms to ulceration. /A.N. Nicolaides //Angiology. - 2005. - V.56, N 1.-P.11-19.

153. Padberg F.T. Surgical intervention in venous ulcerarion. / F.T. Padberg //Cardiovasc. Surg. -1999. -V.7, N 1. -P.83-90.

154. Pascarella L. Venous - hypertension and the inflammatory cascade: major manifestations and trigger mechanisms. / L. Pascarella, A.Penn, G.W. Schmid-Schonbein //Angiology. - 2005. - V.56, N 1. - P.3-10.

155. Perfused human saphenous veins for the study of the origin of varicose veins: role of the endothelium and of hypoxia. / Michiels C. [et al.] //Int.Angiol. -1997.-V.16.-P. 135-141.

156. Perrin M. Reconstrucnive surgery for deep venous reflux: a report on 144 cases. /М. Perrin //Cardiovasc.Surg. - 2000. -V. 8, N 4. - P. 246-255.

157. PietravalloA. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей. /A.Pietravallo //Флеболимфология. - 2003. - т. 19. - стр.5-11.

158. Pierilc E.G.J.M. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforator veins. / E.G.J.M. Pierik, C.H.A. Wittens, H. Van Urk //Eur. J. of Vase. And Endovasc.Surg. - 1997. - V. 25. - P.654-657.

159. Pratt G. Arterial varices: a syndrome. /G.Pratt //Am.J.Surg. - 1949. - N 77. - P.456-460.

160. Prevalence of leg ulceration in a London population. / C.J. Moffatt [et al]. //QJM. - 2004. - V.97. - P. 431 -437

161. Pistorius M-A. Chronic Venous insufficiency: The Genetic Influence. / M-A. Pistorius //Angiology. - 2003. - V. 54, N 1. - P. 5-12.

162. Raju S. Technical options in venous valve reconstructions. /S.Raju, J.D.Hardy //Am. J. Surg. - 1997. - V. 173. - P. 301-307.

163. Scott HJ. Hystological study of white blood cells and their association with lipodermatosclerosis and venous ulceration. / HJ., Scott, P.D.Coleridge-Smith, JH. Jeuer //Br J Surg. -1991. -V.78. -P. 210.

164. Scurr JH. Pathogenesis of venous ulceration. /JH. Scurr, PD.Coleridge-Smith //Phlebology. -1992. - (suppl) 13.

165. Sethia K.K. Long saphenous incompetence as a cause of venousulceration. /K.K. Sethia, S.G. Darke //British J. of Surg. - 1994. -V. 71. -P. 754-755.

166. Schmid-Schonbein G.W. Molecular Basis for Microcirculatiry Disorders. / G.W. Schmid-Schonbein, D.N.Granger // Springer-Verlag,Paris. -2003. - 643 P. ISBN: 2. - 287-0503-X

167. Sigel B. Comparison of clinical and Doppler Ultrasound. / Evalution of confirmed lower extremity venous disease. / B.Sigel, O.Popky, D. Wagner // Surgery. - 1968.-vol. 64.-№1. -p.332-338.

168. Stanhope J.M. Varicose veins in a population of New Guinea. /J.M. Stanhope J.M. //Int. J. Epidemiol. - 1975. -N 4. - P. 221-225.

169. Stansby G. Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS). IG. Stansby, P.Lintott //Angiology and Vascular Surgery. -1999. -v.5. -N 1. -p.34-40.

170. Status of the valves in the superficial and deep venous system in chronic venous disease. /P.S. Van Bemmelen [et al.] // Surgery. - 1991. - V. 109, N 6. - P.730-734.

171. Strandness S., Thiele B. Selected topics in venous disorders. /S. Strandness //New York. - 1981.

172. Subfascial endoscopicperforator vein surgerycombined with saphenous vein ablation: Results and critical analisis. /C.Bianchi [et al.]. //J. Vase. Surg. -2003.-V. 38.-P. 67-71.

173. Tawes R. Endoscopic technique for subfascial perforating vein interruption./R. Tawes //J.Endovase.Surg. -1996. -N 3. - P.414-420.

174. The place of duplex scanning for varicose veins and common venous problems. / W.B. Cambell [et al.] //Ann. R. Coll Surg. -1996. -V.78, N 6. -P.490-493.

175. The long term clinical course of acute deep venous thrombosis. /P. Prandoni [et al.] //Ann Intern Med. - 1996. - V. 125. - P. 1-7.

176. The development of post thrombotic syndrome in relationship to venous reflux and calf muscle pump dysfunction at 2 years after the onset of deep venous thrombosis./ J.H. Haenen [et al.] //J. of Vase. Surg. - 2002. - V.35. - P. 1184-1189.

177. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligation necessary? /R.R.Mendes [et al.] //J. Vase. Surgery. - 2003. - V. 38. - P. 891 - 895.

178. Vane J.R. Regulatory fynctions of the vascular endothelium. /J.R.Vane, E.E.Anngard //New England J. Ved. - 1990. - V. 323, N2. - P. 27-36.

179. Varicose veins and chronic venous insufficiency - prevalence and risk factors in 4376 subjects in the Basle Study II. / Da Silva A. [et al.] //Vasa. - 1974. -N3.-P. 118-125.

180. Vascular endotelial growth factor expression of intercellural adgesion molecule 1 (ICAM-1), and E-selectin through nuclear factor-kB activation in endothelial cells. / Kim I. [et al.] //J.Biol. Chem. - 2001. - V. 276, N 4. - P. 76147620.

181. Venous ulcers and the superficial venous system. /S.K. Shami [et al.] //J. of Vase. Surg. - 1993. V.17. - P. 487-490.

182. Yao J. The role of non - invasive testing in the evalution of chronic venous problem. /J.Yao, W.Flinn, W. McCarthy // World J. Surg. - 1986. - V.10, № 6.-P. 911-918.

183. Weiss R.A. Doppler ultrasound findings in reticular veins of the thigh subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. /R.A.Weiss, M.A.Weiss // J. Dermatol. Surg. Oncol. - 1993. - V. 19. - P. 947-952.

184. Widmer L.K. Peripheral venous disorders - prevalence and socio-medical impotance./L.K. Widmer//Bern. Hans Gruber. - 1978. - P. 1-90.

185. Wilkinson G.E. Long-term review of procedures for venous perforator insufficiency. / G.E. Wilkinson, L.F. Maclaren //Surg.Gynecol. Obstet. -1986. -V.163.-P.117-120.