Выбор методики хирургического лечения больных с поражением дистального артериального русла нижних конечностей на основании пробы с эпидуральной блокадой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Абрамян, Арсен Валерьевич

• Абрамян, Арсен Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абрамян, Арсен Валерьевич

Введение.

Глава 1. Проблемы хирургической реваскуляризации нижних конечностей при поражении дистального артериального русла (обзор литературы).

1.1. Клинико-анатомическая характеристика поражения дистального артериального русла нижних конечностей.

1.2. Регионарная гемодинамика, метаболизм тканей и функциональное состояние артериального бассейна нижних конечностей при дистальном поражении артериального русла.

1.3. Возможности хирургической коррекции кровотока и микроциркуляции при дистальном поражении артериального русла.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы диагностики и оценки результатов.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы диагностики поражения артерий нижних конечностей.

2.3. Методы сбора и оценки результатов.

Глава 3. Возможности реваскуляризации нижних конечностей при поражении дистального артериального русла.

Глава 4. Результаты хирургического лечения.

4.1. Ближайшие результаты хирургического лечения.

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения.

4.3. Определение достоверности методики прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор методики хирургического лечения больных с поражением дистального артериального русла нижних конечностей на основании пробы с эпидуральной блокадой»

Реконструктивная хирургия сосудов является одним из наиболее выдающихся достижений XX века. Современный этап этой сравнительно молодой ветви клинической хирургии характеризуется развитием приоритетных направлений, открывающих новые возможности в лечении больных с различной сосудистой патологией [12, 13, 21, 57, 58, 84, 90, 91, 100, 154, 155].

Однако, несмотря на значительный прогресс в реконструктивных технологиях, хирургическое лечение больных с поражением дистального артериального русла нижних конечностей представляет собой сложный раздел современной ангиохирургии [21, 61, 62, 84, 91]. Прогрессирующее течение облитерирующих заболеваний нижних конечностей нередко приводит к развитию все более тяжелых стадий ишемии, гангрене, высокому проценту первичных ампутаций (27-42%) и, как следствие, инвалидизации, смертности и неоправданным финансовым затратам [20, 61, 70,153, 155].

Выраженность поражения «путей оттока» является основной проблемой в хирургическом лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей [49, 60, 61]. Если при сохранении хотя бы одной проходимой артерии голени еще возможно выполнение прямой реконструктивной операции, то при тотальном поражении артериального бассейна голени подобные реконструкции теряют перспективы на успех [69, 111, 173]. Неудовлетворительные результаты прямых реконструктивных операций при практически полном отсутствии «путей оттока» на голени привели к поиску оптимальной методики реваскуляризации конечности, направленному на стимуляцию периферического кровообращения и микроциркуляции.

Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью выбора оптимального метода коррекции ишемии, расширяющего возможности спасения конечности и позволяющего снизить процент ампутаций у пациентов с несостоятельностью дистального сосудистого русла [20, 42, 47, 49,61, 67, 80, 83, 86-89, 105, 106, 140, 148,160].

Факты, накопленные за годы наблюдений, показали, что пока мы не имеем ни одного метода лечения, который так действенно и длительно улучшал бы коллатеральное кровообращение в пораженной конечности, каким является поясничная симпатэктомия [59, 63, 64, 68, 72, 73, 139, 141]. При этом, по мнению ряда авторов [18, 62], эффективность ее при 2 стадии ишемии практически не вызывает сомнения. Вместе с тем, ряд публикаций призывают к более сдержанному применению этой операции у больных с компенсированным течением облитерирующего процесса сосудов нижних конечностей [94]. В литературе нет единого мнения в отношении десимпатизации при критической ишемии [13, 74, 97].

В процессе накопления опыта большое значение придают выполнению поясничной симпатэктомии в дополнение к проводимой реконструкции сосудов при исходно высоком периферическом сопротивлении, как операции, направленной на профилактику тромбозов [10, 16, 17, 50, 60, 64, 72, 79, 84, 92, 139, 146]. При выраженном «нереконструктабельном» дистальном сосудистом русле десимпатизация может дополнять реваскуляризирующие остеотрепанации [42], артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы [5, 20, 86, 87, 89, 152, 171].

Далек от окончательного решения и вопрос о прогнозировании эффекта хирургической десимпатизации [73]. Неоднородные результаты клинических наблюдений и связанная с этим неоднозначная оценка поясничной симпатэктомии в значительной степени связаны с отсутствием до настоящего времени единых методов и критериев прогнозирования эффективности этой операции. В последнее время все большее внимание уделяется использованию фармакологической десимпатизации для определения эффективности поясничной симпатэктомии [3].

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по данной проблеме, которые позволят расширить возможности оказания помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Исходя из вышеизложенного нами поставлены следующие цель и задачи:

ЦЕЛЬ РАБОТЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с преимущественным поражением дистального артериального русла нижних конечностей путем выбора оптимальной методики хирургической реваскуляризации на основании пробы с эпидуральной блокадой. Задачи исследования:

1. Определить роль эпидуральной блокады в комплексной оценке состояния периферического кровообращения и микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей на этапах хирургического лечения.

2. Оценить изменения микроциркуляторного русла и регионарной гемодинамики нижних конечностей до операции, непосредственно после операции и в отдаленном послеоперационном периоде, основываясь на данных сцинтиграфии и допплерографии.

3. Выработать четкие критерии показаний к поясничной симпатэктомии и разработать алгоритм выбора методики хирургической реваскуляризации у больных с преимущественно дистальным поражением артериального русла нижних конечностей на основе эффектов эпидуральной блокады.

4. Провести ретроспективный анализ результатов использования эпидуральной блокады, как одного из критериев выбора оптимального метода хирургического лечения больных с преимущественным поражением дистального артериального русла нижних конечностей.

5. Определить достоверность предлагаемой методики прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии как самостоятельного метода лечения и в сочетании с прямыми и непрямыми реваскуляризациями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Объективизированы показания к выполнению поясничной симпатэктомии на основе комплексной оценки состояния микроциркуляции и регионарной гемодинамики нижних конечностей с использованием результатов сцинтиграфии и допплерографии до операции, на фоне действия эпидуральной симпатической блокады, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Дана комплексная оценка изменений магистрального кровотока и микроциркуляции у больных с преимущественным поражением дистального артериального русла нижних конечностей на фоне действия эпидуральной блокады.

Доказано достоверное увеличение магистрального кровотока в сочетании с улучшением микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей вследствие поясничной симпатэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработан алгоритм выбора методики хирургической реваскуляризации у больных с преимущественно дистальным поражением артериального русла нижних конечностей в зависимости от результата действия эпидуральной блокады.

Внедрен в клиническую практику новый способ оценки эффективности поясничной симпатэктомии при помощи сцинтиграфии и допплерографии и использованием эпидуральной блокады, показывающий степень участия симпатической ВНС в регуляции тканевого кровотока для прогнозирования поясничной симпатэктомии у каждого конкретного больного с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследований, рекомендации, разработанные на их основе, внедрены и ежедневно используются в практической работе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на 2-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24-28 апреля 2001 г.

• на 6-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 12-14 мая 2002 г.

• на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 19-22 ноября 2002 г.

• на 7-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003 г.

• на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 18.06.2003 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 115 отечественных и 67 зарубежных источников. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и содержит 20 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Абрамян, Арсен Валерьевич

выводы

1. Оценка влияния вегетативной нервной системы на микроциркуляцию и регионарную гемодинамику у пациентов с преимущественно дистальным поражением артериального русла нижних конечностей с использованием эпидуральной симпатической блокады позволяет миниинвазивно прогнозировать эффект хирургической десимпатизации.

2. Состояние микроциркуляторного русла и периферического кровообращения на уровне голеней и стоп до операции (на фоне эпидуральной блокады), на 1-е или 2-е и 14-е сутки после операции, а также к 36 месяцам после вмешательства, зависит от исходных (в покое) показателей объемного кровотока (три варианта) и лодыжечно-плечевого индекса.

3. Критериями, определяющими показания для поясничной симпатэктомии, являются - увеличение объемного кровотока и лодыжечно-плечевого индекса в более пораженной конечности на фоне эпидуральной блокады (положительная проба) по отношению к показателям в покое не менее, чем на:

• 60,5% (в голени), 72,1% (в стопе) (р<0,05) - при исходном преобладании ОК в менее пораженной конечности;

• 50,2% (в голени), 62,1% (в стопе) (р<0,05) - при исходном относительном равенстве показателей ОК в обеих конечностях;

• 16,3% (в голени), 24,6% (в стопе) (р<0,1) - при исходном преобладании ОК в более пораженной конечности;

• прирост лодыжечно-плечевого индекса в более пораженной конечности по отношению к показателям в покое на 0,14 и выше 0X0,05).

4. При выборе методики хирургического лечения пациентов с поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента следует отдавать предпочтение сочетанию поясничной симпатэктомии с прямыми и непрямыми реваскуляризациями при положительной пробе с эпидуральной блокадой, так как их применение позволяет сохранить конечность в большем количестве случаев (от 70,5% до 94,5%, в ближайшем послеоперационном периоде, а также от 40,7% до 81,7%, к 36 месяцам после операции) в зависимости от исходного состояния кровообращения в конечности.

5. Применение поясничной симпатэктомии с шунтирующими операциями в инфраингвинальном сегменте при положительной пробе с эпидуральной блокадой позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты по проходимости шунтов и артериализованных вен (от 45% до 91% в ближайшем послеоперационном периоде, а также от 36,1% до 76,4% к 36 месяцем после операции) и является "профилактической" мерой тромбозов и развития тяжелой ишемии конечности.

6. Достоверность методики прогнозирования поясничной симпатэктомии подтверждается динамикой объемного кровотока и лодыжечно-плечевого индекса, а также оценкой динамики клинического статуса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и составляет 81,2%. Таким образом, при положительной пробе с эпидуральной блокадой положительный эффект от поясничной симпатэктомии достигается в 88,9% случаев, а при отрицательной пробе - в 25% наблюдений. w";"!",1 " т.

108

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выбора методики хирургического вмешательства при преимущественно дистальном поражении артериального русла нижних конечностей необходима оценка микроциркуляции и регионарной гемодинамики с использованием прогностических критериев, полученных в результате проведения пробы с эпидуральной симпатической блокадой.

2. Оценку микроциркуляторного русла и периферического кровообращения на уровне голеней и стоп необходимо проводить до операции (на фоне эпидуральной блокады), на 1-е или 2-е и 14-е сутки после операции, а также к 36 месяцам после вмешательства в зависимости от исходных (в покое) показателей объемного кровотока (три варианта) и лодыжечно-плечевого индекса.

3. При поражении бедренно-подколенно-тибиального сегмента и тотальном поражении подколенно-тибиального сегмента на фоне атеросклероза, артериита или атеросклероза в сочетании с сахарным диабетом при 26, 3 и 4 ст. ХИНК, следует:

1) Определить проходимость артерий голени: а) при наличии проходимой ходя бы одной артерии голени, возможно:

• выполнение бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования; б) если артерии голени полностью облитерированы, возможно:

• выполнение артериализации поверхностной венозной системы голени и стопы при наличие подходящей аутовены;

• выполнение реваскуляризирующей остеотрепанации при отсутствие подходящей аутовены;

2) Определить эффективность поясничной симпатэктомии в зависимости от результата пробы с эпидуральной блокадой, главным образом основываясь на данные динамики объемного кровотока и лодыжечно-плечевого индекса: а) если проба с эпидуральной блокадой положительная:

• выполнить поясничную симпатэктомию и дополнить бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием, либо артериализацией поверхностного венозного кровотока, РОТ (в зависимости от наличия аутовены) или выполнить ПСЭ изолированно; б) если проба с эпидуральной блокадой отрицательная: • выполнить все указанные операции, кроме ПСЭ, изолированно.

1 rss

110

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абрамян, Арсен Валерьевич, 2003 год

1. Абзианидзе Г.А., Сычов М.Д., Паргалава Н.Ш., Гегечкори З.Ю., Щуренков В.И. Тактика хирургического лечения атеросклероза аорты и магистральных артерий нижних конечностей. // Военно-медицинский журнал.-1994.-№5.-С.53-54.

2. Авилиани В.М. Возможности видеоэндоскопической поясничной симпатэктомии в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Автореф. дисс. канд. мед. наук.: 14.00.27 / Северный гос.мед.ун-т.-Архангельск, 2001.-22 с.

3. Адрианов С.О., Миланов И.О., Свирщевский Е.Б., Светлов В.А., Шибаев Е.Ю., Родионов В.В., Козлов С.П., Вабищевич А.В. Радиоизотопная сцинтиграфия нижних конечностей при эпидуральной блокаде. // Вестник рентгенологии и радиологии.-1996.-№4.-С. 166.

4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепелин М.Г., Бранд Я.Б. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом. // Материалы Всерос. научной конф.-Москва-Тула, 1994.-С.8-9.

5. Балас П., Бастоунис Е. Реконструкция бедренно-подколенных сосудов: показания к операции и отдаленные результаты. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1990.-№ 1 .-С.44-48.

6. Ю.Бардина Р.А. Образование артериальных коллатералей бедра после пояснично-крестцовой ганглиэкгомии. // Архивы анатомии, гистологии и эмбриологии.-1965.-№49.-С.57-64.

7. П.Бачу И.С., Лаврищева Г.И., Оноприенко Г. А. Функциональная внутрикостная микроциркуляция. // Кишинев: Штиница, 1984.-С.168.

8. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Баяндин Н.Л. Тактика лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. //

9. Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы III Междунар. Конгр. Северных стран и регионов.-Петрозаводск-Париж, 1999.-С.71-72.

10. Бельков Ю.А., Богданова М.Г., Кыштымов С.А., Дудник А.В. Тактика лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при сахарном диабете. // Сб. тезисов «Диабетическая стопа» // Москва, 2000.-С.489-491.

11. Брызгалина С.М., Брызгалина Е.Н. Комплексная терапия сосудистых поражений нижних конечностей при сахарном диабете. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.-№2.-С.28-29.

12. Буров Ю.А., Дифференцированный подход в лечении с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза: Автореф. дисс. докт.мед.наук.: 14.00.27 / Саратовский гос.мед.ун-т.-Саратов, 2000.34 с.

13. Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В. А., Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-т.6.-№4.-С.86-89.

14. Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с облитерирующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей. / Автореф. дис. канд.мед.наук Ярославль. 1994.С.20.

15. Вериго А.В. Артериализация венозного кровотока голени и стопы в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. / Автореф. дисс. канд.мед.наук: 14.00.44 Рос. Научный центр хирургии РАМН, Москва, 1999.-21 с.

16. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-№2.-1997.-С.31.

17. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Обоснование целесообразности и технология аутовенозного шунтирования «in situ» в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. // Анналы хирургии МЦХ РАМН.-1996.-№5.-С.101-110.

18. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Джаббаров В.В. Бедренно-подколенное шунтирование «in situ» при хронической ишемии нижних конечностей. // III съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996.-С.322.

19. Гаибов А.Д., Султанов Д.Д., Бахруддинов М.Ш. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-т.7.-№1.-С.

20. Гамбарин Б.Л., Юнусов М.Ф., Абидов М.М. Артериализация венозного русла и трансплантация сальника в лечении окклюзий артерий голени и стопы. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с

21. Генык С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н., Кмытюк В.М. Поясничная симпатэктомия. // Хирургия.-1998.-№5.-С.31-32.

22. Говорунов Г.В., Троицкий А.В., Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-№1.-С.24-27.

23. Гулая В.Ю. Транскутанное Р02 в оценке степени ишемии при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Сб.науч.тр.молодых ученых / АМН СССР. Ин-т хирургии им. Вишневского .- 1988.-С.154.

24. Гульмурадов Т.Г. Рахматуллаев P.P. Султанов Д.Д. Валиев Ш.Ю. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечостей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-Т.4.-№1-С.102-113.

25. Гусак В.К., Иваненко А.А., Родин Ю.В., Пшеничный В.Н., Ковальчук О.Н., Ливщиц Г.Н. Опыт лечения больных с окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии. // Клинич. Хирургия.-1992.-№7.-С.74-75.

26. Дан В.Н., Зотиков А.Е., Рахматуллаев P.P., Калинин А.А., Константинов А.А. Наша тактика при поздних реокклюзиях бедренно-подколенных и аорто-подвздошно-бедренных сегментов. // Материалы 9-й

27. Международной конференции «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией. Инфекция в сосудистой хирургии». Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-№2.-С. 165.

28. Дж.Д.Биэд. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.т.4.-№1.-С.72-82.

29. Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н. Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей.//Авторское свидетельство, 1061803, 1983.

30. Казаков Ю.И., Беляева Г.С., Ситкин С.И., Бушмарин В.А. Отдаленные результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Груд, и сердечнососудистая хирургия.-1993.-№3 .-С. 11-14.

31. Каримов 3.3. Симпатэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей. // V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез.доклада и сообщения-Ташкент.-1991.-ч.2.-С.ЗЗ-34.

32. Кахраманова Г.Ш. Сравнительное изучение действия на регионарное кровообращение поясничной симпатэктомии, симпатических, перидуральных блокад при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Автореф. на соискание уч. ст. к.м.н. Баку.-1983.

33. Княжев В.В., Големанов Д., Ангелов А., Анастасов А., Хрелов С., Чешмеджиев М. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной «in situ» при критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-Т.5.-№2.-С.79-84.

34. Князев М.Д., Шабалин А.Я., Глухов А.И., Горюнов B.C. Ампутация при сосудистых заболеваниях. // Клиническая Хирургия.-1984.-№7.-С. 14-16.

35. Козлов С.П. Современная регионарная анестезия в пластической и реконструктивной хирургии: Автореф. дисс. докт.мед.наук.: 14.00.37 / РНЦХ РАМН.-Москва, 2002.-49 с.

36. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Вериго А.В., Хрусталева М.В., Джаббаров В.В. Интраоперационная ангиоскопия вреконструктивной сосудистой хирургии. // Москва «Вестник Российской Академии медицинских наук», 1998.-С. 18-20.

37. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Хрусталева М.В., Вериго А.В. Ангиоскопия в хирургии сосудов нижних конечностей. // 4 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998.-С.57.

38. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом // Клин. Хирургия.-1990.-№7.-С.69.

39. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-№1.-1997.-С.128-136.

40. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-№2.-1999.-С.12-16.

41. Кунгурцев В.В., Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1996.-№6.-С.317.

42. Кушнир Р.Я. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей: Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.27 / Харьк.гос.мед.ин-т.-Харьков, 1989.-21 с.

43. Лебедев Л.В. Критические состояния и атеросклероз // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы III Междунар. Конгр. Северных стран и регионов.-Петрозаводск-Париж, 1999.-С.38-39.

44. Леменев В.Л., Казаков Э.С., Свинтрадзе Р.Г. Ампутация как метод хирургического лечения терминальной стадии ишемии нижних конечностей. // Хирургия.-1986.-№5.-С.76-80.

45. Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Балацкий О.А. Венозные трансплантанты «in situ» в хирургии атеросклеротических поражениях нижних конечностей // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.-№9.-С,33-37.

46. Лурье Ф.Е. Показания к выполнению поясничной симпатэктомии. // Клиническая хирургия.-1991 .-№7.-С.52-55.

47. Лыткин М.И., Тищенко М.И., Баринов B.C., Буравцов В.И., Грудасов В.Ф. Прогнозирование эффекта десимпатизации конечности при120облитерирующих поражениях магистральных артерий. // Вестник хирургии.-1980.-№3.-С.60-64.

48. Макарова Н.П., Бурлева Е.П. Поллиативные вмешательства при терминальных стадиях облитерирующих заболеваний. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей.-Рязань.-1994.-С.238-240.

49. Маргалитадзе И.В. Поэтапные поясничные и грудные симпатэктомии в хирургии облитерирующего эндартериита нижних конечностей. // Дис. к.м.н. -М.-1985.-138 с.

50. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов 3.3. Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. // Хирургия.-2002.-№6.-С.48-51.

51. Набли Мухаммед. Роль поясничной симпатэктомии в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. // Дис. к.м.н.-Донецк.-1987.-108 с.

52. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. // Москва: Медицина.-1993.-С.224.

53. Перегудов И.Г., Прохоров Г.Г., Алентьев А.А., Кеериг Ю.Ю. Кислотно-основной баланс, оксигенация тканей и гемодинамика при облитерирующем артериосклерозе после симпатэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1989.-т.142.-№2.-С.45-49.

54. Петровский Б.В., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Вериго А.В. Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-№2 «приложения».-С. 197.

55. Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.44 / 3 Центр. Воен. КГ МО РФ.-Москва, 1998.-32 с.

56. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных окклюзирующими поражениями дистального артериального сосудистого русла нижних конечностей. // Хирургия. 1990.-№5.-С.35-42.

57. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при окклюзии дистального артериального русла. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№4.-С.73-93.

58. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой. // Хирургия.-1990.-№5.-С.35-41.

59. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Метод дуплексного сканирования в диагностике поражений и контроле результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей // Кардиология.-1994.-№1-2.-С.47-52.

60. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Грязнов О.Г. Применение биологических трансплантантов в бедренно-подколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№3.-С.91-98.

61. Полоус Ю.М., Кушнир Р.Я. Особенности распределения крови в тканях нижних конечностей после поясничной симпатэктомии. // Клиническая хирургия.-1991.-№7.-С.50-52.

62. Полоус Ю.М., Кушнир Р.Я. Полярография в оценке эффективности поясничной симпатэктомии. // Сов. Медицина: редкол. журнал- М.-1989.-С.12.

63. Прохоров Г.Г. Клинико-физиологические аспекты поясничных симпатэктомий и лечения больных с облитерирующим атеросклерозом. // Автореф. на соискание уч. ст. д.м.н. JI., 1990.

64. Проценко Н.В., Петин Г.И., Красавин В.А., Стрелец Б.М. Артериализация венозного русла при острой критической ишемии конечности // Сов.Медицина.-1990.-№ 12.-С.77-79.

65. Савельев В.В., Фролов В.К., Вагнер Т.Е. Количественная оценка степени ишемии при эмболии магистральных артерий с помощью Sn-пирофосфата-99тТс. Мед. Радиология. 1979; 10: 22-27.

66. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика. «Ангиология и сосудистая хирургия№ №3.-1996.-С.84-90.

67. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. Современное состояние проблемы // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы III Междунар. Конгр. Северных стран и регионов.-Петрозаводск-Париж, 1999.-С. 121 -122.

68. Савин В.В. Сравнение показателей качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001-т.7.-№1.-С.54-60.

69. Свирщевский Е.Б., Чазова Г.Е., Адрианов С.О., Катхурия Ю.Б., Рябцева О.Ю., Дутикова Е.Ф., Фатеева И.Е. Микроциркуляция в нижнихконечностях при диабете. Взаимосвязь макро- и микрогемодинамики. // Вестник АМН России.-2002.-№5.-С.45-50.

70. Синицын В.Е., Дадвани С.А., Меришна Е.А., Артюхина Е.Г. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике и лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 2 23-33.

71. Ситенко В.М. Ганглиэктомия в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Вестник хирургии.- 1979.-т.122.-№6.-С.З-9.

72. Скрипниченко Д.Ф., Шакринский В.А. Хирургическое лечение тяжелых форм облитерирующего атеросклероза с применением резекции надпочечников и поясничной симпатэктомии. // Клиническая хирургия.-1985.-№7.-С.36-38.

73. Фокин А.А., Кулак А.И., Фокин А.А. Лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей по методу Г.А. Илизарова. // Хирургия.-1988.-№8.-С.82-85.

74. Фокин А.А., Фокин А.А., Вербовецкий Л.П. Ближайшие и отдаленные результаты нестандартной реваскуляризации нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1993.-№4.-С.23-27.

75. Фролов В.К., Коптев И.В. Радионуклидное измерение величены объемного кровотока в голенях. Медицинская радиология. 1980; 1: 24-28.

76. Фролов Е.И. Выбор хирургического вмешательства при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей. Автореф. на соискание уч. ст. к.м.н. Саратов.-1973.

77. Чумаков А.А., Бырихин Н.И. Стимуляция коллатерального кровообращения при окклюзиях нижних конечностей у больных с критической ишемией // Материалы 9-й Международной конференции «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией.

78. Инфекция в сосудистой хирургии». Ангиология и сосудистая хирургия». Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.-№2.-С.224-225.

79. Шабанов А.Н., Гудынская Ц.Я., Макаров А.Ф. Симпатэктомия при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей // Хирургия.- 1971.-№5.-С.40-47.

80. Швальб П.Г., Иешкин А.А. Ампутация как одна из неизбежных операций при критической ишемии // Критическая ишемия. Итоги XX века: Материалы III Междунар. Конгр. Северных стран и регионов.-Петрозаводск-Париж, 1999.-С. 141 -142.

81. Шиленок Д.В., Булавкин В.П., Окулич В.К. Тактика хирургического лечения больных осложненной формой диабетической стопы в зависимости от кровообращения нижних конечностей. Сб. тезисов «Диабетическая стопа».-Москва, 2000.-С.615-617.

82. Шор Н.А. Критерии для определения хронической критической ишемии конечности // Хроническая ишемия конечности: Материалы научн. конф.-Москва-Тула, 1994.-С.263-264.

83. Abbot C.A., Vileikyte L., Williamson S. et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurphatic foot ulceration // Diabetes Care.-1998.-V.7.-P.1071-1075.

84. Alexander J.J., Wells K.E., Yuhas J.P., Piotrowski J.J. The role of composite sequential bypass in the treatment of multilevel infrainguinal arterial occlusive disease // Am.J.Surg.-1996.-V.172(2).-P.l 18-122.

85. Alpert J., Larsen O.A., Lassen N.A. Evaluation of arterial insufficiency of the legs. Cardiovasc. Research. 1968; 2: 2: 161-169.

86. Alpert J., Gareina R., Lassen N. Diagnostic use of radioactive xenon clearance and a standardized walking test in obliterative arterial disease of the legs. Circulation. 1966; 24: 5: 849-855.

87. Anger H.O.,Powell M.K., Van Dyce D.C. et al. Recent applications of the scintillation camera. Radioactive isotope in klinic and forschung VII, Urban 8. Schwarrenberg, Munich. 1967; 70-80.

88. Apelgvist J., Larsson J., Agardh C-D. Long-term prognosis for diabetic patients with food ulcers // J. Int. Med.-1993.-V.233.-P.485-491.

89. Bell P., London N. Surgical treatment of critical ischaemia // Critical ischaemia.-1992.-V.2.-№ 1 .-P. 158-163.

90. Bell G., Short D.W. The measurement of blood flow through muscle from clearance of radioactive xenon. Surg. Gynecol. Obstet. 1968; 127: 61-95.

91. Beiker A. Exstraossen accumulation of Tc-99m pyrophosphate in soft tissue after radiation therapy. J. Nucl. Med. 1978; 19: 2: 225-226.

92. Boyko E.J., Ahroni J.H., Davignon D., Stensel V., Prigeen R.L., Smith D.G. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients diabetes mellitus // Epidemiol.- 1997.-V.50(6).-P.659-668.

93. Brener В.J., Tiro A.C., Alpert J. et al. Three techniques for assessing iliac artery stenosis externalfemoral artery compression, segmental thigh pressure and mtraartenal femoral pressure in Diethnch EB (ed) PSG Publishing Co. Inc. 1981; 261-281.

94. Brothers ТЕ, Esteban R, Robison JG, Elliott BM. Symptoms of chronic arterial insufficiency correlate with absolute ankle pressure better than with ankle: brachial index. //MinervaCardioangiol.-2000.-V48.-№4-5.-p. 103-9.

95. Chantelau E., Lee K.M., Jungblut R. Association of below-knee atherosclerosis to medial arterial calcification in diabetes mellitus // Diabetes.Res.Clin.Pract.-1995 .-V.29(3).-P. 169-172.

96. Court-Brown C.M., Christie J.,Mc.Queen M.M. Closed intramedullary tibial nailing // J.Bone Jt.Surg.-1990/-№4/-P.605-611.

97. Didos P.E., Muhletaler C.A., Natarajan Т.К. et al. Intravenous radionuclide artenograthy in peripheral occlusive arterial disease. Radiology, 1972; 102: 1: 181-183.

98. Dormandy J., Heek L., Vig S. Predicting which patients will develop chronic critical leg ischemia. // Semin Vase Surg.-1999.-№2.-p. 138-41.

99. Dsilva M., Pirenne J., Bonnet P., Detroz В., Honore P., Meurisse M., Jacquet N. "Arterialization", "revascularization" what's in a name? // Transpl. Int.-1992.-V5.-№2.-p. 121 -122.

100. Dzwierzynski W.W., Sanger J.R. Reflex sympathetic dystrophy // Hand-Clin., 1994. -T. 10. №1. -P.29-44.

101. Ebskov L.B., Schroeder T.V., Holstein P. Epidemiolody of leg amputation: the influence of vascular surgery // Br. J. Surg.-1994.-V.81.-P.1600-1603.

102. Edmonds M.E., Walters H. Angioplasty and the diabetic foot // Vase. Med.Rev.-1995.-V.6.-P.205-214.

103. Eneroth М., Apelgvist J. Clinical characteristics and outcome in diabetic patients with deep foot infection // Foot and Ankle.-1997.-V.18.-P.716-722.

104. Eneroth M., person B.M. Amputation for occlusive arterial disease. A prospective multicenter study of 177 amputees //Int.Orthop.-1992.-V.16.-P.383-387.

105. Falaschi M., Valentini D., Fazzini F., Pasquali L., Gia L., Sturlese M., Spinetti C., Rossi C. Reconstructive and non-reconstructive procedures in the treatment of the threatened limb // Minerya-Chir.-1996.-V.51 .-№4.-P.203-208.

106. Greenstein D., Brown T.F., Kester R.C. Assessment of chemical lumbar sympathectomy in critical limb ischemia using thermal imaging // Int.Clin.Monit.Comput.-1994.-V. 11 .-№1 .-P.31-34.

107. Gullino D., Gagliano A., Giordano O., Rachetta A., Gullino E. Transposition of the omentum to the thigh, for the vascular salvage of a limbs / Apropos of 17 cases // J. Chir.-1995.-V132.-№2.-P.70-79.

108. Harway R.A. / The treatment of chronic extremity pain in failed lumbar surgery: the role of lumbar sympathectomy // Spine.- 1993.-V 18. №15.-P.2367-2368.

109. Heiming Т., Scheffler A., Rieger H., Acevedo A. Die regionale medikamentos induzierte Sympathikolvse be Patienten mit AVK // Wien Med. Wochenshr.-1993 .-V. 143(7-8).-P. 184-185.

110. Hlavova A., Linhart J., Prerovsky L. Изменения кровотока в конечностях людей во время упражнений. Cor. Et Vasa. 1972; 4: 268-281.

111. Heidenreich P., Fischer M., Kempken K., Pabst H.W., Scherer H.J. Intravenous serial perfusion scintigraphy in peripheral occlusions. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. 1973; 119: 5: 545-556.

112. Hultgren R., Olofsson P., Wahlberg E.Gender differences in vascular interventions for lower limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.-2001.-V21.-№l.-P.22-27.

113. Holiday F.A., Barendregt W.B., Slappendel R., Crul BJ., Buskens FG., van der Vliet JA. Lumbar sympathectomy in critical limbs ischeamia: surgical, chemical or not at all // Cardiovasc. Surg.-1999.-V7.-№2.-P.200-202.

114. Illig KA., Moran S., Serletty J., Ouriel K., Orlando G., Smith A., Shortell

115. C.K., Green R.M. Combined free tissue transfer and infrainguinal bypass graft: an alternative to major amputation in selected patients.// J. Vase. Surg.-2001.-V33.-№l.-P.17-23.

116. Jacob S. Nassef A., Belli A.M., Dormandy J.A., Taylor R.S. Vascular surgical society of Great Britain and Ireland: distal venous arterialization for nonreconstructable arterial disease //Br. J. Surg.-1999.-V86.-№5.-P.694.

117. Kirsch G., Howner B. Xenon 133 muscle clearance in peripheral arterial disorders. Radiobiol. Radiother(Berl). 1977; 18: 2: 215-224.

118. Koelemay M.J., Den-Hartog D., Prins M.H., Kromhout J.G., Legemate

119. D.A., Jacobs M.J. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities withduplex ultrasonography // Br.J.Surg.-1996.-V.83.-№3.-P.404-409.

120. Lengua F., Cohen R., L'Huillier В., Buffet J.M. Arteriovenous revascularization for lower limbs salvage in unreconstructible arterial occlusive disease (long-term outcome) // Vasa.-1995.-V.24.(3).-P.261-269.

121. Lepentalo M., Tukiainen E. Combined vascular reconstruction and microvascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-1996.-V.12(l).-P.65-69.

122. Luther M. The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome of critical leg ischaemia//Eur. J. Vasc.Surg.-1994.-V.8.-P.682-689.

123. Macfarlane R.M., Jeffcoate W.J. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers // Diabetic Med.-1997.-V14.-P.867-870.

124. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischemia // Eur J Vase. Endovasc. Surg.-2000.-V19 Suppl A:P. 144-243.

125. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section C: acute limb ischemia. // Eur J Vase. Endovasc. Surg.-2000.-V19 Suppl A:P.l 15-43.

126. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). // Eur J Vase. Endovasc. Surg.-2000.-V19 Suppl A:pi-xxviii, pl-250

127. Matzke S., Pitkanen J., Lepantalo M. Does saphenous vein arteialisation prevent major amputation in critical leg ischemia? A comparative study // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).-1999.-V40.-№6.-P.845-847.

128. Nelson PR, Arous EJ. Endovascular «in situ» bypass decreases morbidity and hospital stay following infrainguinal arterial reconstruction // J. Endovasc. Ther.-2000.-V7.-№4.-P.-309-314.

129. Novolny J.A., Bridgewaler D.J., Himm J.F., Homer L.D. Quantifying the effect of intravascular perfluorocarbon on xenon elimination from canine muscle. J. Appl. Physiol. 1993; 74: 3: 1356-1360.

130. Ozek C, Zhang F, Lineaweaver WC, Chin ВТ, Newlin L, Eiman T, Buncke NJ. Arterialization of the venous system in a rat lower limb model. // Br J Plast Surg.-1997.-V.50.-№6.-p.402-407.

131. Paaske W.P., Laustsen J. Femorodistal bypass grafting: quality of life and socioeconomic aspects // Eur.J.Endovasc.Surg.-1995.-V.10(2).-P.226-230.

132. Peng CW, Tan SG. Perioperative and rehabilitative outcomes after amputation for ischemic leg gangrene // Ann Acad. Med. Singapore.-2000.-V29.-№2.-p. 168-172.

133. Petrakis IE, Sciacca V. Spinal cord stimulation in diabetic lower limb critical ischemia: transcutaneous oxygen measurements as predictor for treatment success // Eur. J. Vase. Endovasc Surg.-2000.-V19.№6.-P.587-592.

134. Powell M.R., Anger H.O. Blood flow visualization with the scintillation camera. J. Nucl. Med. 1966; 7: 10: 729-732.

135. Rayman G., Malik R.A., Sharma A.K., Day J.L. Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot of 1 diabetic patients // Clin.Sc.(Colch).-1995.-V.89.-P.467-474.

136. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter LM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. // J Surg.-1997.-№25.-p.517-38.

137. Schwarten D.E. Clinical and anatomical considerations for nonoperative therapy in tibial disease and the results of angioplasty // Circulation.-1991.-V.83.- №2.-P.186-190.

138. Sheil A.G. Treatment of critical ischaemia of the lower limb by venous arterialization: an interium report // Br.J.Surg.-1977.-V.64.-P.197-199.

139. Singh J., Ramteke VK. The role of omental transfer in Buergers disease: New Delhis experience // Aust N Z J Surg.-1996.-V66.-№6.-p.372-376.

140. Sorensen S., Lorentzen J.E., Schroedar T.V. Prognosen for den kritik iskaemiske underkstremitet som ikke kan revaskulariseres karkirurgisk // Ugeskr.Laeger.-1993.-May 3 .-V.-155( 18).-P .13 79-1382.

141. Stober R. Microvascular flap surgery in arterial occlusive disease 11 Handchir.Mikrochir.Plast.Chir.-1995.-V.27(6).-P.292-296.

142. Swift T.R., Brown M. Tc-99m pyrophosphate muscle labeling in McArdle syndrome. J. Nucl. Med. 1978; 19: 3: 295-297.

143. Talwar S., Prasad P. Single-stage lumbar sympathectomy and omentopexy: a new surgical approach towards patients with Buergers desease // Trop. Doct.-2001.-V31.-№2.-p.73-75.

144. Triponis V., Triponene D., Janusausakas E., Dirse G. Revascularisation of distal tibial and pedal arteries // Eur.J.Vasc.Surg.-1992.-V.6(5).-P.505-508.

145. Vayssairat M., Gouny P., Cheyne C., Gaitz ^.r'., Baudon N., Nussaume O. Haemodynamics of the patient with severe lower limb arterial disease: The critical aspects of critical ischaemia // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-1997.-V.14.-P.284-289.

146. Vayssairat M., Gouny P., Baudon N., Gaitz G.P., Nussaume O. Arterite distale des members inferieurs: sympathectomie lombaire // J.Mal.Vasc.-1994.-V.19, Suppl A.-P.174-177.

147. Wolfe J.H. Defining the outcome of critical ischaemia: a one year prospective study // Br.J.Surg.-1986.-V.63.-P.321.

148. Zeuchner J., Geitung J.T., Lukes P., Gothlin J.H. Angiography and clour flow duplex ultrasonography in the evaluation of peripheral ischaemic occlusive arterial disease // Acta Radiol.-1994.-V.35(3).-P.270-274.