Выбор метода реконструкции сонных артерий при их атеросклеротических поражениях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Воронов, Дмитрий Александрович

• Воронов, Дмитрий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Воронов, Дмитрий Александрович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные взгляды на проблему атеросклеротичееких поражений сонных артерий и их хирургическое лечение (обзор литературы)

Глава 2. Характеристика клинического материала

Глава 3. Методы обследования пациентов с атеросклеротическими поражениями сонных артерий

3.1. Ультразвуковая дспгл^рография

3.2. Дуплексное сканирование

3.3. Рентгеноконтрастная ангиография 42 3.4 Компьютерная томография 44 3 5. Патогистологическое исследование

3 6 Методы сбора материала и обработки результатов

Глава 4. Методики хирургических вмешательств, выполняемых при атеросклеротичееких поражениях сонных артерий

4 1 Техника оперативных вмешательств

4 2 Сравнительный анализ технических особенностей различных видов хирургических вмешательств

Глава 5. Результаты хирургического лечения при атеросклеротичееких поражениях сонных артерий

5 / Непосредственные и ближайшие результаты хирургического чечения

5 3 Отдаленные результаты хирургического лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода реконструкции сонных артерий при их атеросклеротических поражениях»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение сосудистых заболеваний головного мозга является одной из наиболее актуальных проблем ангиохирургии. Это объясняется их широкой распространенностью среди трудоспособного населения, а также тем, что по причине смерти они стоят на третьем месте после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний, составляя от 11 до 15% [29, 45, 47, 91]. В России ежегодно регистрируется около 400 тысяч случаев мозговых инсультов, из них 35 - 38% заканчиваются летальным исходом и более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом [35, 42, 43, 64]. Чрезвычайно важным является прогрессирующее увеличение частоты инсульта, заболеваемость которым за последнее десятилетие возросла с 1,5 до 5,1 на 1000 населения в год. По общим оценкам через 5 лет после ишемического инсульта в живых остается только 43% больных [64, 105, 124].

Основной причиной цереброваскулярных заболеваний, по мнению большинства исследователей, являются окклюзионно-стенотические поражения магистральных церебральных артерий и в первую очередь внутренней сонной артерии. При этом 40 - 50% всех ишемических инсультов имеют непосредственную связь с жстракраниальным отделом внутренней сонной артерии [11, 23, 25, 52, 123, 146]. Распространенность ишемического инсульта и тяжесть исходов диктуют необходимость совершенствования подходов к лечению пациентов с атеросклерогическими поражениями сонных артерий.

Наличие морфологического субстрата изменений сонных артерий повлекли за собой изучение возможностей хирургической коррекции данной группы патологии. После первых успешных результатов каротид;;ых реконструкций [101] эти операции быстро получили широкую распространенность. В последующем, в ряде широкомасштабных исследований (ACAS, NASCET, ECST) было показано преимущество хирургических методов лечения каротидных стенозов перед консервативными [77, 151, 152]. Развитие хирургических технологий, методов диагностики, анестезиологического обеспечения привели к расширению показаний к выполнению каротидных реконструкций.

Тем не менее, несмотря на доказанную эффективность хирургической профилактики мозговых инсультов, до конца не разрешена проблема периопераиионных неврологических осложнений и развития повторных стенозов в зоне реконструкции. Накопленный в мире хирургический опыт показывает, что несмотря на детальное описание методик различных хирургических вмешательств, выполняемых при атеросклеротических поражениях сонных артерий, и достаточно большое количество проведенных сравнительных исследований, не существует общепризнанных концепций по ряду деталей хирургической техники [3, 17, 44, 88, 112]. В большинстве случаев вопросы технических особенностей выполнения операций при различных вариантах поражения каротидного бассейна решаются хирургами эмпирически, что может вести к развитию осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. При этом было показано, что результаты операций во многом определяются именно техническими особенностями различных видов оперативных вмешательств. До сих пор гехнические проблемы во время операции являются основной причиной периопераиионных инсультов, частота которых составляет 2,5 - 7,5% [51, 56, 140. 147, 170]. Частота рестенозов после каротидной зндартержтомии составляет по данным разных исследователей от 5 до 20% в отдаленном периоде, при >том показатель «летальность +осложнения» для операций по поводу каротидных рестенозов в ведущих мировых центрах достигает 10% [-14, 60, 79, 1 12, 128, 139]. Однако вопрос о конкретных факторах, влияющих на результаты, остается мало изученным.

Не существует и общепринятых взглядов ни на методы восстановления проходимости сонных артерий, ни на показания к каждому из них.

Предметом широкой дискуссии, в частности, является проблема использования заплат при пластике артериотомического отверстия после каротидной эндартерэктомии. Метод ушивания артериотомического отверстия с помощью непрерывного шва подвергается критике целым рядом хирургов, вследствие более высокой частоты рестенозов в отдаленном периоде, тромботических осложнений и мозговых инсультов [39, 58, 66, 71]. В то же время среди ведущих специалистов по этой проблеме имеются убежденные сторонники использования непрерывного шва, демонстрирующие на большом клиническом материале хорошие клинические результаты применения данного метода [98, 103, 155].

Помимо «классической» каротидной эндартерэктомии в настоящее время широко обсуждаются и другие методы хирургических вмешательств, в частности эверсионная каротидная эндаргерэктомия [19, 20, 21, 90, 95, 100, 132, 136]. В исследовании EVEREST продемонстрирована ее клиническая )ффекгивность и проведена сравнительная оценка с «классической» каротидной ждартероктомией. Тем не менее, это исследование не выявило объективных критериев выбора того или иного метода операции, а лишь на большом количестве наблюдений констатировало их сопоставимость по основным средним показателям эффективности [78, 89,90].

В го же время сама оценка результатов хирургических вмешательств на сонных артериях не всегда является совершенной. Основным показателем результата операции в отдаленном периоде является процент рестенозов оперированной артерии. Однако далеко не все исследователи уточняют, о каких степенях рестенозов идет речь. Кроме того, до сих пор широко обсуждаются отличия в клиническом течении первичных стенозов и рестенозов. В ряде работ показано, что самого факта наличия рестеноза сонной артерии без уточнения его гемодинамической значимости в отдаленном периоде не достаточно для заключения о клиническом результате хирург ического вмешательства [44, 69, 88, 1 12, 129].

Наконец, в ряде случаев выполнение общепринятых операций каротидной эндартерэктомии и ее вариантов не всегда является возможным или оправданным. В этом случае при уточнении показаний к хирургическому лечению используют менее распространенные метода: протезирование сонных артерий и шунтирующие операции[36, 38, 62]. Технические аспекты проведения таких операций и факторы влияющие на результаты также мало изучены.

Таким образом, в настоящее время полностью не изучены технические факторы и особенности выполнения различных видо.! операций при атеросклеротических поражениях сонных артерий, не разработаны дифференцированные показания к их выполнению. Кроме того, практически не существует работ, проводящих комплексную сравнительную оценку результатов всех видов оперативных вмешательств, выполняемых при поражениях экстракраниальных отделов сонных артерий. Этот факт и побудил нас выполнить настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов операций при атеросклеротических поражениях сонных артерий путем определения оптимального метода их реконструкции.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить технические особенности выполнения операций на сонных артериях при различных вариантах их атеросклеротического поражения.

2. Проанализировать причины осложнений различных методов каротидных реконструкций.

3. Определить связь резулыатов хирургического лечения с техническими аспектами различных видов хирургических вмеша гельств.

4. Выявить объективные критерии необходимости использования заплат для пластики сонных артерий при операциях каротидной эндартерэктомии.

5. Определить показания к различным методикам хирургических вмешательств на сонных артериях при их атеросклеретическом поражении.

6. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов каротидных реконструкций.

НА У ИНАЯ НОВИЗНА:

Выявлена связь технических особенностей каротидных реконструкций с осложнениями хирургических вмешательств и их результатами.

Определены оптимальные условия выполнения и разработаны дифференцированные показания к различным видам хирургических вмешательств при атеросклеротических поражениях сонных артерий.

Разработаны показания к использованию заплат при операциях каротидной эндартерэктомии

Про демонстрирована клиническая и гемодинамическая взаимосвя$ь ресгенозов сонных артерий в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, выявлены их отличия от первичных стенозов.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных методов каротидных реконструкций в отдаленные сроки до 15 лет

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные оптимальные условия и дифференцированные показания к различным видам каротидных реконструкций позволяют применять их в клинической практике при выборе варианта оперативного вмешательства у конкретного пациента с атеросклеротическими поражениями сонных артерий.

Использование дифференцированных показаний к использованию заплат при операциях каротидной каротидной эндартерэктомии позволяют избежать их неоправданного применения, что положительно влияет на результаты операций.

Продемонстрированные технические дефекты операций, влияющие на их результаты, позволяют хирургу вовремя обнаружить их и принять меры к их устранению.

Доказана клиническая эффективность хирургического лечения атеросклерот?'ческих поражений сонных артерий в сроки до 15 лет.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Рекомендации, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются в практике отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 5-8 декабря 2000 г.;

• на II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24 - 28 апреля 2001 г.;

• на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний», Москва, 17-18 октября 2001 г.

• на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им.И.М.Сеченова 22 марта 2002 года

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из них - за рубежом.

СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и содержит 13 таблиц. Список литературы содержит 65 отечественных и 120 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Воронов, Дмитрий Александрович

выводы

1. Наличие локальных (до 2 см) атеросклеротических бляшек позволяет применить любой метод реконструкции сонных артерий с сопоставимым гемодинамическим и клиническим результатом. Наличие пролонгированных бляшек затрудняет выполнение каротидной эндартерэктомии эверсионным способом.

2. Основными причинами осложнений каротидных реконструкций являются технические дефекты операции, ведущие к неполному удалению атеросклеротической бляшки и изменению геометрии реконструированной зоны. Наиболее значимыми эти дефекты являются при малом диаметре внутренней сонной артерии и (или) наличии пролонгированных бляшек.

3. Использование заплат для пластики артериотомического отверстия при операциях каротидной эндартерэктомии достоверно повышает время пережатия сонных артерий, суммарную частоту возможных дефектов операции, вероятность развития кровотечения и нагноения в ближайшем послеоперационном периоде. Для заплат из аутовены и ксеноперикарда характерна наибольшая (10%) частота развития аневризм в отдаленные сроки (до 10 лет) после операции.

4. Закрытие артериотомического отверстия с помощью непрерывного шва при диаметре внутренней сонной артерии менее 4 мм и (или) длине артериотомии более 5 см достоверно ухудшает результаты хирургического вмешательства. Использование в этих случаях пластики артериотомического отверстия с помощью заплат улучшает результаты операции.

5. Показаниями к выполнению каротидной эндартерэктомии с наложением непрерывного сосудистого шва являются непротяженные атеросклеротические бляшки при диаметре внутренней сонной артерии не менее 4 мм. Показаниями к каротидной эндартерэктомии с пластикой заплатой являются пролонгированные бляшки, которые вызывают необходимость проведения артериотомии длиной более 5см, а также диаметр внутренней сонной артерии менее 4 мм. Показаниями к выполнению эверсионной эндартерэктомии являются локальные (менее 2 см) атеросклеротические стенозы внутренней сонной артерии, а также наличие сопутствующей ее элонгации. В случае проведения хирургического вмешательства при множественных поражениях внутренней сонной артерии, а также ее повреждение при операциях каротидной эндартерэктомии при наличии кальцинированных бляшек, предпочтительнее выполнение резекции внутренней сонной артерии с ее протезированием.

6. Не обнаружено достоверных различий в кумулятивной частоте развития в отдаленном периоде гемодинамически значимых изменений кровотока в оперированной зоне при выполнении каротидной эндартерэктомии с использованием непрерывного шва, заплат или эверсионным способом.

7. Клинический эффект и кумулятивный риск развития очагового неврологического дефицита в отдаленные сроки наблюдения после операции не имеет достоверных различий для любого способа каротидной эндартерэктомии при дифференцированных показаниях к выполнению каждого из них. Риск развития очаговой неврологической симптоматики в отдаленном периоде при выполнении протезирования сонных артерий является наибольшим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо во время операций, выполняемых по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий, уделять особое внимание устранению возможных технических дефектов, не допуская, прежде всего, оставления в просвете сосуда части атеросклеротической бляшки и изменения геометрии сосуда.

2. Всем пациентам до операции следует выполнять дуплексное сканирование, которое в большинстве случаев позволяет получить сведения о характере поражения сонных артерий, достаточные для выбора оптимальной методики каротидной реконструкции.

3. Выполнение классической каротидной эндартерэктомии с наложением непрерывного сосудистого шва или эверсионной каротидной эндартерэктомии рекомендуется для пациентов с локальным атеросклеротическим поражением и нормальным (более 4 мм) диаметром внутренней сонной артерии.

4. В случаях повторных хирургических вмешательств, а также при малом (менее 4 мм) диаметре внутренней сонной артерии и протяженной (более 5 см) артериотомии необходимо использовать заплаты для пластики артериотомического отверстия.

5. При наличии сопутствующей элонгации внутренней сонной артерии рекомендуем выполнять эверсионную каротидную эндартерэктомию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Воронов, Дмитрий Александрович, 2002 год

1. Абрамов И.С., Гайдашев А.Э., Тутова Е.Б., Куперберг Е.Б. Опыт использования расширяющей заплаты при каротидной эндартерэктомии // Тез. П Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. - СПб., 1993. -С.33-34.

2. Вентура М., Варакин И., Моретти Г. Повреждение периферических нервов в каротидной хирургии. Частота, причины и хирургическая профилактика в нашем опыте // Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии: Тез.междун.конф. М., 1995. - С.39-40.

3. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К., Димырев В.И. Предупреждение ишемического инсульта: неврологические и ангиохирургические аспекты // Клин, мед -1992.-№11-12.-С. 5-9.

4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997. - 288с.

5. Гайдар Б.В., Свистов Д.В. Определения состояния коллатерального кровообращения у больных с поражением сонных артерий впредоперационный период // Тез. II Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1995. - С. 51-52.

6. Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Нарлыев К.М. Показания к защите головного мозга при каротидной эндартерэктомии // Тез. II Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993.-С. 61-65.

7. Джибладзе Д.Н. Кугоев А.И., Лагода О.В. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе "немых" инфарктов в полушариях головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. -№3.-С.47-53.

8. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И., Покровский А.В., Буяновский В.Л. Катамнез больных со стенозом ВСА, подвергавшихся каротидной эндартерэктомии и неоперированных больных // Неврология и психиатрия. 1995. - №1. - С.8-10.

9. Джибладзе Д.Н., Покровский А.В., Лунев Д.К. и др. Сравнительный анализ хирургического и медикаментозного лечения больных со стенозами внутренней сонной артерии // Тез. II Всерос. Съезда сердечнососудистых хирургов. СПб., 1993. - С. 32.

10. Джибладзе Д.Н., Томилин А.А., Лагода О.В. Детекция церебральной эмболии у больных с атеросклерогическими стенозами внутренних сонных артерий.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №2. -С.28 - 36.

11. Дуданов И.П., Лебедев Л.В., Лебедева У.В. Неврологические осложнения после хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1995.-Т. 154.-С.49-53.

12. Казанчан В.П., Попов В.А., Рудакова Т.В. Пластика сонной артерии при каротидной эндартерэктомии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -1995. Т. 154. - С. 9-16.

13. Казанчан П.О., Попов В.А., Рудакова Т.В., Гапонова Е.Н. Эверсионная эндартерэктомия: преимущества и недостатки. Вестн. хирургии им.И.И.Грекова. 1998. - Т. 157, №6. -С.11-16.

14. Казанчан П.О., Скрылев С.И., Попов В.А., Рудакова Т.В. Сравнительная оценка "классической" и "эверсионной" каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №2. - С. 37.

15. Когель X. Риск развития эмболии у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии: проспективное хирургическое исследование // Ангиология и сосудистая хирургия 1996.-№4.-С.4-5.

16. Кротовский Г.С. Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты: Дисс. на соискание уч. степ. канд. мед. наук. М., 1964.

17. Кротовский Г.С., Дронов А.Ф., Липская Г.Ф. и др. Новый метод фиксации интимы при эндартерэктомии. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Тезисы докладов V Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов, Вильнюс, 1986 г. С.72 -73.

18. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы //Автореф. дисс. канд.мед.наук.- М. -1987.

19. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Дисс.доктора мед.наук. МЛ 992

20. Куперберг Е.Б. Современные показания к каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №2. - С.63-67.

21. Куралицкий В.И. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1995. -Т.95,№2. С. 4-8.

22. Лагода О.В. Значение структурных особенностей атеросклеротичееких бляшек и степени стеноза внутренней сонной артерии в патогенезе ии емических нарушений мозгового кровообращения: Дисс. канд. мед. наук. М„ - 1998.-95 с.

23. Лебедев Л.В., Дуданов И.П., Ковалев В.А. Эндартерэктомия сонной артерии при сохраненном сознании больных // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1995. - Т. 154, №2.-С. 14-17.

24. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Возможности дуплексного сканирования в определении объемных показателей мозгового кровотока // Журн. Ультразвук, диагност. 1996. - №1. - С. 24-32.

25. Леменев В.Л., Ахметов В.В., Гельфенбейн М.С. Организационные аспекты хирургического лечения ишемического инсульта. // Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998 г. С. 120.

26. Леменев B.J1., Ахметов В.В., Котов А.Е. Протезирование сонных и позвоночных артерий. // Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998 г.-С. 120.

27. Лотина С., Костич Д., Давидович Л. Изъязвленная бляшка как фактор риска при реконструкциях каротидного бассейна // Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии: Тез.междун.конф. М., 1995. - С.65.

28. Мартемьянов С.В. Комплексная система диагностики и хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний брахиоцефальных артерий: Дисс. докт. мед. наук. -М.,-1998.-290с.

29. Нарлыев К.М., Дан В.Н., Кунцевич Г.И. и др. Выбор вида заплаты при каротидной эндартерэктомии в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов // Тез. II Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. -СПб., 1993.-С. 170-171.

30. Нарлыев К.Н. Непосредственные и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии.: Дис. докт. мед. наук;~М.,1993. 318с.

31. Никоненко А.С., Клименко В.Н., Беленичев К.Ф. и др. Защита головного мозга и критерии ее адекватности при операциях на брахиоцефальных артериях // Тез. II Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993.-С. 182-183.

32. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. -1994. №4. - С. 79-83.

33. Оганов Р.Г., Жуковский Г.С., Федин А.И. и др. Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта среди населения Москвы // Терап. архив,- 1989,-№9, Т. 61, С. 29-32

34. Орехов П.Ю. Клинические проявления и факторы риска рестенозов сонной артерии после каротидной эндартерэктомии: Дисс. канд. мед. наук. М., -1998.-150 с.

35. Паулюкс П.А. Способ эндартерэктомии бифуркации сонной артерии // Хирургия. -1991,-№8. -C.I 11-114.

36. Пирцхалаишвили З.К., Руднев Д.Н., Абрамов И.С. Новый подход к хирургическому лечению извитости внутренней сонной артерии // Тез. II Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993. - С. 195-196.

37. Покровский А.В. Что показывает опыт 1000 операций на брахиоцефальных артериях. // Тезисы докладов и сообщений VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 5 -8 декабря 2000 г. С. 101.

38. Покровский А.В., Дан В.Н., Нарлыев К.Н. и др. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта// Хирургия. 1993. - №5.-С. 9-15.

39. Покровский А.В., Джибладзе Д.Н., Дан В.Н. и др. Факторы, влияющие на отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии. // Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998 г. С. 122.

40. Покровский А.В., Казанчан О.П., Кунцевич Г.И. и др. Защита мозга при операциях на брахиоцефальных сосудах // Хирургия. 1985. - №4. - С. 1722.

41. Покровский А.В., Казанчан П.О., Кунцевич Г.И., Буклина С.Б. Комплексная оценка гемодинамики в артериях экстра-интракраниальных отделов мозга // Кардиология. 1987. №11.-С. 35-41.

42. Покровский А.В., Нарлыев К.Н. Бессимптомные поражения сонных артерий: операция или нет? // Диспансеризация и хирургическое лечение больных с облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий. Тез. всесоюзн.конф. М. Ярославль, 1986. - С. 109-1 10.

43. Попов В.А., Рудакова Т В., Гапонова Е.Н. Тактика лечения асимптомных поражений брахиоцефальных ветвей аорты // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. - №6. -С. 126-127.

44. Селезнев М.Н., Белов Ю.В., Гулешов В.А., Бабалян Г.В. Анестезия и защита мозга при операциях на сонных артериях. / 8-я (XII)

45. Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия. Запорожье. 2-4 сентября 1998. С.37.

46. Смирнова И.М., Абалмасов К Г. Отдаленные результаты и показания к каротидной эндартерэктомии при стенозе внутренней сонной артерии в свете клинических и ультразвуковых сопоставлений.// Анн. хирургии. -1998.-№2.-С.61 -66.

47. Спиридонов А.А., Куперберг Е.Б., Абрамов И.С., Ярустовский М.Б. О показаниях к применению пластики ВСА после КЭЭ // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. -№5.-С. 63-66.

48. Спиридонов А.А., Куперберг Е.Б., Руднев И.Н. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №1. - С.22-27.

49. Тутова Е.Б., Гайдашев А.Э., Филатов А.А. О показаниях к КЭА при одностороннем стенозе внутренней сонной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. -№6.-С. 126.

50. Фокин А.А., Владимирский В.В., Вардугин И.В., Кузнецов М.Ю. Ранние ретромбозы реконструированных сонных артерий: причины, диагностика и лечение // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -№1. - С. 104-108.

51. Фокин А.А., Клиц Л.А. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты. // Тез. I Сев,-Зап. конф. по проблемам внезапной смерти. СПб., 1996. - С. 112-113.

52. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М: Медицина, 1976. С.8 - 53.

53. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Социальные последствия мозгового инсульта // Сосудистые заболевания нервной системы. Новые методы диагностики в неврологии. Смоленск, 1980. - С. 3-6.

54. AbuRahma A.F., Robinson P.A., Stickler D.L. Analysis of regression of postoperative carotid stenosis from prospective randomized trial of carotid endarterectomy comparing primary closure versus patching // Ann. Surg. -1999. Vol. 229, № 6. - P. 767-772.

55. Akbari C.M„ Pomposelli F.B.Jr., Gibbons G.W., Campbell D.R., Freeman D.V., LoGerfo F.W. Diabetes mellitus: a risk factor for carotid endarterectomy? // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 25, №6.-P. 1070-1076.

56. Alimi Y., Kallee K., Poncet M., Fabre D., Doddoli C., Barthelemy P., Juhan С Silent brain infarct after carotid artery surgery: incidence and prevention // Ann. Vase. Surg. 1995 Vol. 26, №9.p. 576-580.

57. Archie J.P. Carotid endarterectomy outcome with vein or Dacron graft patch angioplasty and internal carotid artery shortening // J. Vase. Surg. 1999. -Vol. 29, № 4. - P. 654-664.

58. Archie J.P. The endarterectomy-produced common carotid artery step: a harbinger of early emboli and late restenosis // J. Vase. Surg. -1996. Vol. 65, № 5. - P. 932-9.

59. Archie J.P. A fifteen-year experience with carotid endarterectomy after a formal operative protocol requiring highly frequent patch angioplasty // J. Vase. Surg. 2000. - Vol. 31, № 4.-P. 724-735.

60. Archie J.P. Geometric dimension changes with carotid endarterectomy reconstruction // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 25, № 3. - P. 488-498.

61. Archie J.P. Technique and clinical results of carotid stump back-pressure to determine selective shunting during carotid endarterectomy // J. Vase. Surg. -1991,-Vol. 32, №4.-P. 319-326.

62. Asymptomatic Carotid Athorosciorosis Study Group. Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis // JAMA.1995.-Vol. 273.-P. 1421-8.

63. Ballotta E., Da Giau G., Saladini M., Abbruzzese E., Renon L., Tomato A. Carotid endarterectomy with patch closure versus carotid eversion endarterectomy and reimplantation: a prospective randomized study // Surg. -1999. Vol. 125, № 3. - P. 271-279.

64. Bamford J., Dennis M., Sandercock P., Bum J., Warlow C. The frequency, cause and timing of death within 30 days of first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1990. -Vol.53, P.824-829.

65. Barnett H.J., Meldrum H.E., Eliasziw M. The Dilemma of Surgical Treatment for Patients with Asymptomatic Carotid Disease // Ann. Intern. Med. 1995. -Vol. 123. - P. 723-725.

66. Beletsky V.Y., Kelley R.E., Fowler M., Phifer T. Ultrasound densitometric analysis of carotid plaque composition. Pathoanatomic correlation // Stroke.1996.-Vol. 170, №2.-P. 2173-2177.

67. Benavente O., Moher D., Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis // BMJ. 1998. - Vol. 317, № 7171. - P 1477-1480.

68. Bock R.W., Gray-Weale A.C., Mock P.A., App Stats M., Robinson D.A., Irwig L., Lusby R.J. The natural history of asymptomatic carotid artery disease//J. Vase. Surg. 1993.-Vol. 17, №1.-P. 160-169.

69. Bots M.L., Hofman A., De Jong P.Т., Grobbee DE Common carotid intima-media thickness as an indicator of atherosclerosis at other sites of the carotid artery. The Rotterdam Study // Ann. Epidemiol. 1996. - Vol. 6, № 2. - P. 147-153.

70. Bum J., Dennis M., Bamford J., Sandcrcock P., Wade D., Warlow C. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke Project // Stroke. -1994.-№25.-P. 333-337.

71. Burnand K.G., Hatrickt A.G., Lockhart S.J.M. , Dourado R., Lattimer C., Irvinet A.T., Smith A., Humphries J. Restenosis after carotid endarterectomy // Cardiovasc. Surg. 1998. Vol.6, №6. - P. 56-59.

72. Caplan L.R., Shifrin E.G., Nicolaides A.N.,Moore W.S. Cerebrovascular ischaemia.lnvestigation & Management. NY: Med-Orion, 1996. - 706p.

73. Carballo R.E., Towne J.В., Seabrook G.R., Freischlag J.A., Cambria R.A. An outcome analysis of carotid endarterectomy: the incidence and natural history of recurrent stenosis // J. Vase. Surg. 1996. - Vol. 23, № 5. - P. 749-53.

74. CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medical therapy for asymptomatic carotid stenosis. // Stroke. 1991. - vol.22. - P. 1229 - 1235.

75. Cebul R.D., Snow R.J., Pine R., Hertzer N.R., Norris 0,-G. Indications, outcomes, and provider volumes for carotid endarterectomy // JAMA. 1998. -Vol. 279, № 16.-P. 1282-1287.

76. Chakfe N., Beaufigeau M., Edah-Tally S., Steinmetz E., Popescu S., Hassani O., Clavert P., Suret-Canale MA., Kretz J.G Carotid endarterectomy by eversion and reimplantation. Techniques and results // J. Mai Vase. -1997. -Vol 2,№3.- P. 168-172.

77. Chen J.C., Salvian A.J., Taylor D.C., Teal P.A., Marotta T.R., Hsiang Y.N. Can duplex Ultrasonography select appropriate patients for carotid endarterectomy? // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - P. 451456.

78. Chevalier J.M., Gayral M., Duchemin J.F., Beck F., Streichenberger Т., Reignier В., Enon В Reverse endarterectomy of the internal carotid // J. Mai Vase. 1994. - № 19. - P. 18-23.

79. Costantini S., Novali C., Costantini E., Lanza G., Locati P.M. Carotid endarterectomy using direct suturing // Ann. Ital. Chir. 1997. - Vol. 68, № 4. - P. 479-482.

80. Counsell C.E., Salinas R., Naylor R., Warlow C.P. A systematic review of the randomised trials of carotid patch angioplasty in carotid endarterectomy // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997, - Vol. 13, №4.-P. 345-54.

81. Darling R.C. 3rd, Shah D.M., Chang B.B., Paty P.S., Kreienberg P.B., Lloyd W.E., Roddy S.P. Carotid endarterectomy using the eversion technique // Semin.Vase.Surg. 2000. - Vol. 13, № 1.-P.4-9.

82. DeBakey M.E.,Crawford E.S. Patch graft angioplasty in vascular surgery // J. Cardiovasc.Surg. -1962. Vol. 3. - P. 106-141. .

83. Donaldson M.C., Ivarsson B.L., Mannick J.A., Whittemore A.D. Impact of completion angiography on operative conduct and results of carotid endarterectomy // Ann. Surg. 1993. -Vol. 217, №6.-P. 682-687.

84. Economopoulos KJ., Gentile А.Т., Berman S.S. Comparison of carotid endarterectomy using primary closure, patch closure, and eversion techniques //Am. J. Surg. 1999. - Vol. 1 78, № 6.-P. 505-510.

85. Eikelboom B.C. Askherstaf .G.A., et al. Benefits of carotid patching a randomized study // J. Vase Surg. -1988. № 7. - P. 240.

86. Entz L., Jaranyi Z., Nemes A. Comparison of perioperative results obtained with carotid eversion endarterectomy and with conventional patch plasty // Cardiovasc. Surg. 1997. - Vol. 5, №1.-P. 16-20.

87. Faike P., Matzsch Т., Stemby N.H., Bergqvist D., Stavenow L. Intraplaque haemorrhage at carotid artery surgery—a predictor of cardiovascular mortality Hi. Intern. Med. 1995. - Vol. 238, №2.-P. 131-135.

88. Frawley J.E., Hicks R.G., Gray L.J., Niesche J.W Carotid endarterectomy without a shunt for symptomatic lesions associated with contralateral severe stenosis or occlusion Hi. Vase. Surg. -1996. Vol. 23, № 3. - P. 421-427.

89. Frericks H., Kievit J., van Baalen J.M., van Bockel J.H. Carotid recurrent stenosis and risk of ipsilateral stroke: a systematic review of the literature // Stroke. 1998. - Vol. 29, № 1. - P. 244-250.

90. Gaunt M.E. Transcranial Doppler: preventing stroke during carotid endarterectomy // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998. - Vol. 80, № 6. - P. 377387.

91. Gaunt M.E., Smith J.L., Ratliff D.A., Bell P.R., Naylor A.R. A comparison of quality control methods applied to carotid endarterectomy // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. - Vol. 1 l,№l.p. 4-11.

92. Geroulakos G., Domjan J., Nicolaides A. et al. Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarct on computed tomography. // J. Vase. Surg. 1994. - v. 20. - P. 263 - 266.

93. Ghilardi G. Carotid stenotic-obliterative lesions. Distribution in 16,379 subjects 45-75 years of age // Minerva Cardioangiol. 1994. - Vol. 42, № 7-3. - P. 345-50.

94. Gray-Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R., Byrne K., Lusby R.J. Carotid artery atheroma: Comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology // J. Cardiovasc. Surg.-1988.-Vol. 29, P.676-683.

95. Gronholdt M., Sillesen H. Computer-assissted carotid plaque analysis corresponds well to subjective characterization // Europ. J. of Ultrasound.1997. Vol. 5, № 1. -P.4.

96. Guzman R.P. Appropriate imaging before carotid endarterectomy // Can. J. Surg. 1998. -Vol. 41, №3.-P. 218-23.

97. Hsia D.C., Moscoe L.M., Krushat W.M. Epidemiology of carotid endarterectomy among Medicare beneficiaries; 1985-1996 update // Stroke.1998. Vol. 29, № 2. - P. 346-350.

98. Jausseran J.M., Ferdani M., Houel F„ Rudondy P., Rezzi J., Reggi ML, Padovani R. Carotid endarterectomy using eversion. One year radiologic results // J. Mai Vase. 1998. - Vol. 23, №1.-P. 7-12.

99. Johnson C.A., Tollefson D.F., Olsen S.B., Andersen C.A., McKee-Johnson J. The natural history of early recurrent carotid artery stenosis // Am. J. Surg. -1999. Vol. 177, № 5. - P. 433-436.

100. Kagawa R„ Moritake K., Shima Т., Okada Y. Validity of B-Mode Ultrasonographic Findings in Patients Undergoing Carotid Endarterectomy in Comparison With Angiographic and Clinicopathologic Features // Stroke. -1996. Vol. 27, № 4. - P. 700-705.

101. Kallmes D.F., Omary R.A., Dix J.E. Evans A.J., Hillman B.J. Speci'icity of MR angiography as a confirmatory test of carotid artery stenosis // Am. J. Neuroradiol. 1996.-Vol. 17,№8.-P. 1501-1506.

102. Kasprzak P. Raithel D. Eversion carotid endarterectomy Technique and early results // J. Cardiovasc Surg. 1989. - № 30. - P. 49.

103. Kieny R., Seiller C., Petit H. Evolution of carotid restenosis after endarterectomy // Cardiovasc Surg. 1994. - Vol. 2, № 5. - P. 555-560.

104. Kiskinis D.A., Saratzis N.A., Megalopoulos A.A., Dalainas V.H. The technique of eversion carotid endarterectomy // Int Angiol. 1996. - Vol. 15, №4. - P. 312-315.

105. Koskas F., Kieffer E., Bahnini A., Ruotolo C., Rancurel G. Carotid eversion endarterectomy: short- and long-term results // Ann. Vase. Surg. 1995. - Vol. 9,№ 1. - P. 9-15.

106. Lacroix H., Beyens G., Van Hemelrijck J., Nevelsteen A., Verhaeghe R., Suy R. Is transcranial Doppler useful in the detection of internal carotid artery cross-clamp intolerance? // Cardiovasc Surg. 1999. - № 112. - P.203-7.

107. Langsfeld М., Gray-Weale A.C., Lusby R.J. The role of plaque morphology and diameter reduction in the development of new symptoms in asymptomatic carotid arteries // J. Vase. Surg. -1989.-№9.-P. 548-557.

108. Lattimer C. R., Bumand, K.G., Recurrent carotid stenosis after carotid endanerectomy // British J. of Surg. -1997. № 84. - P. 1206-1219.

109. Lohr J.M., Albers В., Roat T.W., Byrne M.P., Roedersheimer L.R., Piercefield G.G. Effects of completion angiography on the outcome of carotid endarterectomy // Cardiovasc Surg. -1995. VoL 3, № 3. - P. 299-305.

110. Lucertini G., Viacava A., Finocchi C., Grana A., Belardi P. Surgical management of asymptomatic carotid artery stenosis. Authors experience, problems and prospectives // Minerva Cardioangiol. 1999. - Vol. 47, № 5. -P. 157-165.

111. Mackey, W.C., O'Donnell T.F. Jr. and Callow A.D., Carotid endarterectomy contralateral to an occluded artery perioperative risk and late results // J. of Vase. Surg. 1990. -№ 11. - P. 778-785.

112. Makhdoomi K.R., McBride K., Brittenden J., Bradbury A.W. A prospective study of internal carotid artery plication during carotid endarterectomy: early clinical and duplex outcome // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. - Vol. 18, № 5. - P. 391-394.

113. McKinsey J.F., Desai T.R., Bassiouny H.S., Piano G., Spire J.P., Zarins C.K., Gewertz B.L. Mechanisms of neurologic deficits and mortality with carotid endarterectomy // Arch Surg. -1996. Vol. 97, № 13. - P. 526-531.

114. Milner J.S., Moore J.A., Rutt B.K., Steinman D.A. Hemodynamics of human carotid artery bifurcations: computational studies with models reconstructed from magnetic resonance imaging of normal subjects // J. Vase. Surg. 1998. -Vol. 28, № l.-P. 143-156.

115. Montauban van Swijndregt AD., Elbers HR., Moll F.L., de Letter J., Ackerstaff R.G., Cerebral ischemic disease and morphometric analyses of carotid plaques // Ann. Vase. Surg. -1999.-№13.-P. 468-74.

116. Nene S., Moore W. The role of patch angioplasty in prevention of early recurrent carotid . stenosis // Ann. Vase. Surg. 1999. - Vol. 13, № 2. - P. 169173.

117. Nicolaides A.N. Asymptomatic carotid stenosis and risk of stroke. Identification of a high risk group (ACSRS). A natural history study // Int Angiol. 1995. - Vol. 14, № 1. - P. 21-23.

118. Pappas D., Hines GL., Yoonah Kirn E. Selective patching in carotid endarterectomy: is patching always necessary? // J. Cardiovasc. Surg. 1-999. -Vol.40, №4.-P. 555-559.

119. Pardo M.P.J., Fuster L.T., Nuez T.J. Silent brain infarctions in patients with coronary heart disease. A Spanish population survey // J. Neurol. 1998. -Vol. 245, № 2. - P. 93-97.

120. Paty P.S., Darling R.C. 3rd., Woratyla S„ Chang B.B., Kreienberg P.B., Shah D.M. Timing of carotid endarterectomy in patients with recent stroke // Surgery. 1997. - Vol. 122, № 4. -P.850-854.

121. Pels K., Labinaz M., O'Brien E.R. Arterial wall neovascularization—potential role in atherosclerosis and restenosis // Jpn. Circ. J. . 1997. - Vol. 61. № 11.-P. 893-904.

122. Perler B.A., Dardik A., Burleyson G.P., Gordon T.A., Williams G.M. Influence of age and hospital volume on the results of carotid endarterectomy: a statewide analysis of 9918 cases // J. Vase. Surg. -1998. Vol. 27, № 1. - P. 25-31.

123. Raithel D., Schunn C. Eversionsendarteriektomie-out? // Zentralbl. Chir. -2000. Vol. 125, №3.-P. 239-242.

124. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. -1998. Vol. 351, №9113. - P. 1379-1387.

125. Reigner В., Reveilleau P., Gayral M., Papon X., Enon В., Chevalier J.M. Eversion endarterectomy of the internal carotid artery: midterm results of a new technique // Ann. Vase. Surg. 1995. - Vol. 9, № 3. - P. 241-246.

126. Rigdon E.E. Racial and gender differences in outcome after carotid endarterectomy // Am. Surg. -1998. Vol. 64, № 6. - P. 527-530.

127. Rodrigus I.E., De Maeseneer M.G., Van Schil P.E.Y., et al. Color duplex scanning versus angiography a retrospective assessment of carotid stenosis // Cardiovasc Surg. 1995. - № 3. - P. 213.

128. Rosfors S., Hallerstam S., Jensen-Urstad K., Zetterling M., Carlstreom С Relationship between intima-media thickness in the common carotid artery and atherosclerosis in the carotid bifurcation // Stroke. 1998. - Vol. 29, № 7. -P. 1378-1382.

129. Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. A systematic comparison of the risks of stroke and death due to carotid endarterectomy for symptomatic and asymptomatic stenosis // Stroke.-1996. Vol. 27, N 2. - P. 266 - 269.

130. Sabetai M.M., Tegos T.J., Nicolaides A.N., El-Atrozy T.S., Dhanjil S., Griffin M., Belcaro G., Geroulakos G. Hemispheric symptoms and carotid plaque echomorphology // J. Vase. Surg. -2000. Vol. 31, № 1 Pt 1. - P. 39-49.

131. Samson R.H., Showalter D.P., Yunis J.P. Routine carotid endarterectomy without a shunt, even in the presence of a contralateral occlusion // Cardiovasc Surg. 1998. - Vol. 6, № 5. - P. 475-484.

132. Seeger J.M., Barratt E., Lawson GA., Klingman N. The relationship between carotid plaque composition, plaque morphology, and neurologic symptoms // J. Surg. Res. 1995. - Vol. 58.-P.330.

133. Spencer M.P. Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy // Stroke. 1997. - Vol. 28, № 4. - P.685-691.

134. Steffen C., Gray-Weale A., Byrne H. et al. Carotid atheroma: ultrasound appearance in symptomatic and asymptomatic vessels. // Aust.N.Z.J.Surg. -1998,- vol. 59.-P. 529 534.

135. Tu J.V., Hannan E.L., Anderson G.M., Iron K., Wu K., Vranizan K., Popp A.J., Grumbach K. The fall and rise of carotid endarterectomy in the United States and Canada // N. Engl. J. Med. -1998. Vol. 339, № 20. - P. 14411447.

136. Wells D.R., Archie J.P Jr., Kleinstreuer C. Effect of carotid artery geometry on the magnitude and distribution of wall shear stress gradients // J. Vase. Surg. 1996 . - Vol. 23, № 4. -P. 667-678.

137. Westerband A., Mills J.L., Berman S.S., Hunter G.C. The influence of routine completion arteriography on outcome following carotid endarterectomy // Ann. Vase. Surg. 1997.-Vol. 11,№1.-P. 14-19.

138. Yamamoto Y., Piepgras D.G., Marsh W.R., Meyer F.B. Complications resulting from saphenous vein patch graft after carotid endarterectomy // Neurosurgery. 1996. - Vol. 11, № 2. -P. 670-675.