Выбор метода хирургического лечения трофических язв венозной этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Брюшков, Антон Юрьевич

• Брюшков, Антон Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Брюшков, Антон Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).11

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ .25

2.1 Клинические наблюдения

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы

2.2.2 Инструментальные методы обследования

2.2.2.1 Ультразвуковая диагностика

2.2.2.2 Радионуклидная флебография

2.3 Методы лечения

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ФЛЕБОГЕМОДИНАМИКИ И СОСТОЯНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.41

3.1 Венозный рефлюкс и его связь с трофическими язвами. Клинико-диагностические параллели

3.2 Экстравазальные причины нарушения флебогемодинамики

3.2.1 Состояние подкожно-жировой клетчатки и фасции голени

3.2.2 Фотоплетизмография

3.2.3 Оценка подвижности голеностопного сустава

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРОФИЧЕСКИХ

ЯЗВАХ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ.56

4.1 Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности С5 класса (зажившие венозные язвы)

4.1.1 Обследование и предоперационная подготовка

4.1.2 Особенности хирургической техники

4.1.3 Послеоперационное ведение

4.2 Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности С6 класса (открытые венозные язвы)

4.2.1 Особенности предоперационной подготовки и обследования

4.2.2 Особенности хирургической техники

4.2.3 Послеоперационное ведение

4.3 Результаты хирургического лечения больных с закрытыми и открытыми трофическими язвами

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НА ФОНЕ «ТУРНИКЕТНОГО» СИНДРОМА.86

5.1 Особенности обследования и предоперационной подготовки

5.2 Техника хирургических вмешательств

5.3 Особенности послеоперационного ведения

5.4 Оценка ближайших и отдаленных результатов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода хирургического лечения трофических язв венозной этиологии»

Актуальность проблемы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН), осложненная трофическими язвами (класс-Сб по классификации СЕАР), и в новом тысячелетии привлекает пристальное внимание флебологов. Это связано с постоянным увеличением числа больных как с начальными стадиями ХВН, так и с ее осложнениями. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 25% трудоспособного населения Европы страдают венозной патологией [63]. Особенно важно, что 12,5% этих пациентов вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность. Установлено, что венозные язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран [17]. Их ежегодный прирост в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения [83]. После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6%. Подобная тенденция, несмотря на прогресс в диагностике и лечении ХВН, остается постоянной в течение последних 10-15 лет [28].

Даже простая экстраполяция результатов международных эпидемиологических исследований показывает, что в Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 миллионов человек.

Анализируя качество жизни больных, все специалисты приходят к выводу, что трофические язвы нижних конечностей значительно снижают все ее показатели: физические, функциональные, психологические и финансовые [54, 91]. Таким образом, венозные трофические язвы (ВТЯ) представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему [24, 32,67,92,98].

Стоимость лечения венозных язв варьирует и зависит от используемых технологий. Общий объем денежных средств, расходуемых на лечение больных с данной патологией и оплату работы медицинского персонала, в Германии составляет около 1 млрд. евро в год. В Англии стоимость лечения этой группы больных приближается к 300 млн. фунтов в год [60].

При лечении декомпенсированных форм ХВН используется огромное количество методов консервативной терапии и самые разнообразные хирургические вмешательства на поверхностных, перфорантных и глубоких венах.

За более чем вековой период научных поисков учеными разных стран были определены основные направления лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью, осложненной ВТЯ, которые были постулированы на последнем Всемирном съезде флебологов в 2001 г. Наиболее приоритетные из них: эластическая компрессия, фармакотерапия и применение топических лекарственных средств, хирургическое вмешательство. Все перечисленные средства не являются альтернативными по отношению друг к другу, они должны быть использованы в комплексе [3, 8, 11,14,15, 16,21,25, 26,27, 37, 65].

В тоже время, принципиальные разногласия касаются тактических вопросов. В частности, выбор метода оперативного вмешательства, определение его срока и объема решаются неоднозначно и в основном зависят от предпочтений и опыта хирурга. Наиболее спорными вопросами являются такие, как определение возможности хирургического вмешательства и его объема при открытой трофической язве голени, выбор метода лечения у пациентов с резистентными к консервативной терапии язвами большой площади.

Более того, существуют прямо противоположные мнения о выборе тактики лечения. Так, Partsch и Coleridge-Smith [41, 85] считают, что открытые язвы необходимо лечить консервативно до их полного закрытия. В то же время упускается из вида тот факт, что не все язвы возможно закрыть консервативными методами, что подтверждают работы этих же авторов. Более того, чрезвычайно трудно прогнозировать возможность и сроки заживления трофических язв. В результате окажутся бесполезными физические, финансовые затраты, и что самое главное, увеличится время выключения пациента из активной жизни.

С другой стороны, ряд американских специалистов говорят о необходимости активного хирургического лечения во всех случаях, мотивируя это тем, что только операция позволяет воздействовать на главные звенья патогенеза и создать гемодинамические условия для закрытия язв [70, 84].

Современные экономические реалии, которые начинают превалировать и в российском здравоохранении, требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с минимальным сроком пребывания в стационаре. Это привело к значительному сокращению сроков консервативной терапии и использованию более активной хирургической тактики [116]. В то же время, отсутствие четких рекомендаций по определению показаний к хирургическому вмешательству, виду и сроках операции, ее оптимальному объему у пациентов с ВТЯ, сделало выработку алгоритма хирургического лечения насущной необходимостью практического здравоохранения.

В связи с вышеупомянутым целью работы стала разработка оптимальной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств при трофических язвах венозной этиологии.

Нам предстояло решить следующие задачи: 1. Разработать диагностический алгоритм и обосновать объем хирургического вмешательства при венозных трофических язвах, опираясь на резушоАты объективных инструментальных методов.

2. Определить показания, оценить клинический и флебогемодинамический эффект для одномоментных и этапных хирургических вмешательств при венозных трофических язвах.

3. Оптимизировать методику хирургических вмешательств у больных с открытыми и закрытыми венозными язвами с преимущественным использованием минимально инвазивных технологий. Оценить отдаленные результаты оперативного лечения венозных трофических язв.

4. Разработать технику хирургического лечения многократно рецидивирующих трофических язв на фоне выраженного дерматолипофасциосклероза с развитием «турникетного» синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многообразие патоморфологических и флебогемодинамических нарушений, возникающих у больных с трофическими язвами венозной этиологии, определяют необходимость, наряду с традиционным физикальным осмотром, в обязательном порядке использовать специальные инструментальные методы, такие как ультрасонография, радионуклидная флебография и фотоплетизмография.

2. Хирургическое вмешательство является основным и наиболее радикальным методом устранения патологических вено-венозных сбросов и динамической флебогипертензии, являющихся основными гемодинамическими причинами развития и рецидивирования венозных трофических язв. При этом объем операции и способ ее выполнения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

3. Сниженная регенераторная способность мягких тканей, вторичное поражение лимфатического и микроциркуляторного русла определяют необходимость приоритетного использования минимально инвазивных хирургических технологий.

4. Существует ряд экстравенозных причин, поддерживающих нарушения венозного оттока и усугубляющих течение хронической венозной недостаточности. В частности, у больных с рецидивирующими венозными трофическими язвами формируется «турникетный» синдром, устранение которого является обязательным компонентом хирургического вмешательства у этой категории больных.

Научная новизна

С помощью неинвазивных методов оценены флебогемодинамические и патоморфологические нарушения у больных с осложненными формами ХВН. Доказано, что истинная площадь поражения мягких тканей значительно превосходит видимые границы патологических изменений. Впервые исследовано влияние «турникетного» синдрома на функцию мышечно-венозной помпы голени.

Изучено влияние различных видов хирургических вмешательств на флебогемодинамику.

Проведена сравнительная оценка хирургического лечения больных с открытыми и закрытыми трофическими язвами.

Доказана безопасность хирургических вмешательств на фоне открытых венозных трофических язв при использовании видеоэндоскопической техники и адекватной антибактериальной профилактики.

Обоснована возможность и необходимость хирургической коррекции патологической гемодинамики с одномоментным иссечением склеротически измененной подкожно-жировой клетчатки и выполнением аутодермопластики у больных с длительно существующими трофическими язвами на фоне «турникетного» синдрома.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена программа хирургического лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии, основанная на дополнительных методах объективной диагностики тяжести ХВН.

Разработан и использован метод определения истинной площади трофических расстройств кожи нижних конечностей у пациентов с ХВН.

Применен в клинической практике метод цифровой фотоплетизмографии.

Модернизированы и оптимизированы методы малоинвазивных хирургических вмешательств у больных с открытыми трофическими язвами венозной этиологии.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы эндоскопической фасциотомии и послойной дерматолипофасциоэктомии.

Внедрен в клиническую практику метод лечения больных с рефрактерными, длительно незаживающими язвами венозной этиологии.

Определен оптимальный регламент предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с различными стадиями ХВН.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздрава России» и хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и Центральной клинической больницы Московского Патриархата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздрава России», проблемных лабораторий ангиологии, эндоскопии, биохимии, рентгено-контрастных и внутрисердечных методов исследования НИЦ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, на 13-ой и 14-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 4 в центральной медицинской печати, 6 в сборниках научно-практических конференций.

Получен патент РФ «Способ определения тяжести и истинной площади трофических расстройств при хронической венозной недостаточности» (положительное решение о выдаче патента РФ N 2003107786/14 от 24.03.2003).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав-разделов, заключения, списка литературы и приложений. Рукопись имеет 132 страниц текста, включая 3 5 рисунков, 7 таблиц и 2 схемы. Библиография включает 125 наименований.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Брюшков, Антон Юрьевич

выводы

1. Выбор оптимальной хирургической тактики у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств определяется как гемодинамическими нарушениями, так и состоянием мягких тканей голени.

2. Истинная площадь и глубина трофических нарушений при хронической венозной недостаточности значительно превосходит визуальные границы и может быть оценена на основании эхо-плотности и толщины собственной фасции. Динамика этих показателей объективно отражает выраженность воспалительной реакции мягких тканей.

3. Этапные операции, направленные на улучшение флебогемодинамики у соматически отягощенных пациентов с хронической венозной недостаточностью С-6 класса по СЕАР, приводят к быстрому заживлению венозных язв, но в то же время сопровождаются большим количеством рецидивов в сроки до трех лет, связанных с прогрессированием основного заболевания.

4. Минимально инвазивные хирургические технологии (видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен, инвагинационная флебэктомия) являются эффективными и безопасными методами лечения больных с открытыми венозными язвами, резистентными к консервативной терапии.

5. Длительное существование и многократное рецидивирование венозных трофических язв приводит к развитию «турникетного» синдрома, усугубляющего течение основного заболевания. Единственным методом лечения таких пациентов является хирургическое вмешательство, включающее в себя декомпрессию мышечно-венозной помпы в сочетании с дерматолипофасциоэктомией и коррекцией венозной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ультразвуковой допплерографии следует определять лодыжечно-плечевой индекс. При значениях этого показателя <0,8 необходимо исключать артериальную патологию, как возможную причину развития и рецидивирования трофических язв.

2. Выбор метода оперативного лечения должен основываться на учете превалирования высокого или низкого вено-венозного сброса или же их равнозначного участия, а также локализации, площади и тяжести трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки.

3. У больных с выраженными трофическими изменениями мягких тканей голени в рамках предоперационного обследования целесообразно проводить ультразвуковое картирование недостаточных перфорантных вен с одномоментной маркировкой их проекции на поверхности кожи. Эта процедура позволяет уменьшить объем хирургической инвазии и тем самым травматизацию измененной подкожно-жировой клетчатки.

4. Больным С5 и С6 классов ХВН по СЕАР в режиме предоперационной подготовки необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия за три дня до операции и в течение пяти дней после. Пациентам с посттромбофлибитической болезнью с целью профилактики тромбоэмболических осложнений следует назначать низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) в стандартной профилактической дозировке в течение трех дней после операции.

5. У больных с длительно существующими и многократно рецидивирующими венозными язвами большой площади в сочетании с трофическими нарушениями окружающих тканей и ограничением подвижности голеностопного сустава необходимо исключить или подтвердить наличие «турникетного» синдрома. Для этой цели следует применять фотоплетизмографию, радионуклидную флебосцинтиграфию и измерение подвижности голеностопного сустава. В случаях обнаружения «турникетного» синдрома необходимо выполнение эндоскопической фасциотомии, что приводит к декомпрессии мышц голени, увеличению подвижность голеностопного сустава и тем самым улучшению работы мышечно-венозной помпы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Брюшков, Антон Юрьевич, 2004 год

1. Абалмасов К.Г. Опыт микрохирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей. / Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гайнуллин P.M. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- №2.- с. 57.

2. Богданов А.Е. Современные аспекты хирургического лечения трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. / Богданов А.Е., Бронтвейн А.Т., Рассказов Д.С. и др. // Клинический вестник.- 2000 г.- №2.- с. 43-47.

3. Богачев В.Ю. Местное лечение венозных трофических язв. / Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И. // Consilium medicum, Хирургия.-2001.-№2.- с. 45-50.

4. Богданов А.Е. Современные аспекты оперативного лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей с тяжелыми трофическими нарушениями. / Богданов А.Е. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. и др. // Анналы хирургии.- 1996.- №1.- с.66-69.

5. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. / Васютков В.Я. // Хирургия.-1986.-Ю.-с. 103-108.

6. Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени. / Васютков В.Я., Проценко Н.В. // М.- 1993 г.- с. 160.

7. Каралкин А.В. Инструментальная диагностика варикозной болезни. / Каралкин А.В., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. и др. // Анналы хирургии.-1996.-№3.- с.63-69.

8. Кириенко А.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв. / Кириенко А.И., Богданец Л.И. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2000.- №3.- с.64-66.

9. Ю.Константинова Г. Д. Постгромбофлебитическая болезнь. / Константинова Г.Д., Аннаев А.А. // Ашхабад.- 1988 г. с. 144.

10. Н.Константинова Г.Д. Эстетическая флебохирургия. / Константинова Г.Д., Донская Е.Д. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- Том 6.-№3.-с.29

11. Липницкий Е.М. Преемственное лечение хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, в поликлинике и стационаре. // Автореферат дисс. докт. мед. наук. — М.-1986

12. Рзаев Н.М. Комплексное лечение трофических язв при варикозном расширении вен. / Рзаев Н.М., Косаев Д.В. // Хирургия.-1989.-9.-C.92-97

13. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы. /Савельев B.C. // Анналы хирургии.-1999.-№2.-с. 18-20.

14. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. / СавельевВ.С. // Флеболимфология.-1996.-№1.-с.5-6.

15. Савельев B.C. Лечение трофических язв венозной этиологии. / Савельев B.C. и соавт. // Москва: 2000, с. 22.

16. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. Москва.-2001.-стр. 519.

17. Савельев B.C. Эндоскопическая операция Линтона. / Савельев B.C., Кириенко А.И. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997.-№3. - с.24-26.

18. Савельев B.C. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей. / Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1992. №7-8.-с.4-8.

19. Шиманко А.И. Эхосклеротерапия недостаточных перфорантных вен. / Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.-Волгоград.- 2000.-c.311.

20. Юпатов С.И. Лечение посттромбофлебитических и варикозных язв нижних конечностей. / Юпатов С.И., Смотрин С.М. // Хирургия. 1982 г. - № 7 - с. 21-24.

21. Abenhaim L. The management of hronic venous disoders of the leg (CVDL). / Abenhaim L., Kurz X., Norgren L. // Phlebology.- 1998.- 12.234-241.

22. Allegra C. Essential functional venous pathology. / Allegra C, Bonifacio M, Carlizza A. // Phlebolymfology.- 1998.- №20.- p.20.

23. Allegra С. Хроническая венозная недостаточность. Введение в проблему. / Allegra С. // Издано «Сервье».-2000.- с.32.

24. Baccaglini U. Слеротерапия варикозно расширенных вен нижних конечностей. Согласительный доклад. / Baccaglini U. // Флеболимфология.-1998.-№8.- с.8-12.

25. Baker SR. Epidemiology of chronic venous ulsers. / Baker SR., Stacey MC., Jopp-McKay // Br J Surg.- 1991.- 78.- p.864-867.

26. Baron H.C. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration. / Baron H.C., Saber A.A; Wayne. M // Surg—Endosc.- 2001.- Jan.-15(l).- p.38-40.

27. Barwell J.R. Surgical correction of isolated superficial venous reflux educes long-term recurrence rate in chronic venous leg ulcers. / Barwell J.R, Taylor M., Deacon J et al. // Eur-J-Vasc-Endovasc-Surg.- 2000.- Oct 20(4).-p.363-8

28. Bass A. Lateral venous ulcer and short saphenous vein insufficiency. / Bass A, Chayen D, Weinmann E. et al. // J Vase Surg .-1997.- 25.-p.654-657.

29. Beebe HG. Classification and grading of hronic venous disease in the lower limbs./ Beebe HG., Bergan JJ., Bergqvist D // A consensus statment.- Vasa.-1995.- 24.-313-318.

30. ВеИо M. Role of superficial venous surgery in the treatment of venous ulceration./ Bello M., Scriven M., Hartshorne T. et al.// Br-J-Surg.- 1999.-Jun.- 86(6).-p. 755-9.

31. Bergan JJ Advaces in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency./ Bergan JJ // J. Angiology. Vase. Surg.-1995.- Vol. 3.- p.59-76.

32. Bergan JJ. Treatment of severe CVI with sclerosant foam./ Bergan JJ., Mekenas LV. // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.- p.21.

33. Bolivar-Flores Y.J. Cure of acute, chronic and complicated leg ulcers with frozen allogeneic human epidermal cultures./ Bolivar-Flores Y.J., Kuri-Harcuch W. // Home Health Care Consultant.- 2000.- 74.-p.l 1-16.

34. Brodie T.G. On the determination of the rate of blood flow through an organ./ Brodie T.G., Russel A.E.// J Physiol.- 1905.-p.32-47.

35. Cabrera J. Ultrasound-guided injection of polidocanol microfoam in the management of venous leg ulcers./ Cabrera J., Becerra A., Cobo M. // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.-p. 31.

36. Casoni P. Laser treatment in chronic nonhealing leg ulcers./ Casoni P., Japichino G. // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.- p.37.

37. Coleridge-Smith P. Sequential gradient pneumatic compression enhances venous ulcer healing: A randomaized trial./ Coleridge-Smith P., Sarin S., Hasty J. et al. // Surgery.- 1990.- 108.- p.971-975

38. Conrad P. Endoskopic perforator inierruption using laparoscopic equipment. Union Internationale de Phiebologie. 12 World Congress. London. / Conrad P. // Phlebology.-1995.-vol. 1.- p.341 -343.

39. Darke S.G. Venous ulceration and saphenous ligation. / Darke S.G., Penfold C. // Eur J Vase Surg.-1992.- vol. 6.- p.4-9.

40. Delis K.T. Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency./ Delis K.T., Iberbuna V., Nikolaides A.N. et al. // J Vase Surg.- 1998.- 28.- p.815-825.

41. DeLuca M. Culture of human epithelium./ DeLuca M., Cancedda R. // Burns.- 1992.- 18 (Suppl 1:5).

42. Dodd H. The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb./ Dodd H., Cockett F.B. // London.- Cherchill Livingstone.-1976.-p.248.

43. Druckc M. Prospektive Untersuchungen der peripheren venosen Hamodynamik Lur Bcurteilung des Effekts der paratibialen Fasziotomie bei Patienten mit chronisch-venosem Stauungssyndrom. / Druckc M. // Diss, Frankfurt.- 1995.- p. 57-58.

44. Dunn R.M. Free flap valvulat transplantation for refractory venous ulceration. / Dunn R.M., Fudem G.M., Walton R.L. et al. // J Vase Surg.-1994.-19.-p.525-531.

45. Faenza A. Sclerotherapy, stripping and sclerotherapy plus surgical ligation at the origin for large incompetent great saphenous veins. / Faenza A.,

46. Selleri S., Ruscelli P. et. al. // Union Internationale De Phlebologie. 9th World Congress of Phlebologie. Abstracts.-Kyoto.-1992 -p.33.

47. Felder D. A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg. / Felder D., Myrphy Т., Ring D. // Surg. Gynec. And Obstet.-1955.-vol.100.-p.730.

48. Fisher R. Ergebnisse der Konsensusconferenz uber die subfaszial Endoscopic der Vv. Perforantes des medialen Unterschenkels. / Fisher R., Schwahn-Schreiber C., Sattler G.// Phlebologie.- 1997.-26.-p.60-65.

49. Fisher R. Endoscopic treatment of incompetent Cocett veins. / Fisher R. // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie.-Montreal.-1992.-p. 104.

50. Forrestal M.D. Endovenous laser ablation of the greate saphenous vein in the presence of leg ulcer. / Forrestal M.D., Moeller M.R., Harp J.J. // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.- p.63.

51. Francs P.J. С ommunity 1 eg ulcers: E ffect о n quality о f life. / F rancs P .J., Moffatt C.J., Connolly M.J. // Phlebology.- 1994.- 9.-p.83-86.

52. Galli K.H. Therapie des Ulcus cruris venosum unter Berucksichtigung neuerer patliogenetischer Gesichtspunkte. / Galli K.H. Wolf H., Paul E. // Phlehologie.- 1992.- 21.-p. 183-187.

53. Garsarek J. Treatment of lower limbs ulceration using percutaneus embolization and sclerotherapy. / Garsarek J., Rybak Z., Karasek MR. // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.- p.l 16.

54. Gorren G. Minimally invasive surgery of primary varicose veins: limited invaginated stripping and tributary (hook) stab avulsion. / Gorren G., Yellin A. // Ann Vase Surg.-1995.- 9.- p.401-414.

55. Greenberg A.S. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. / Greenberg A.S., Hasan A., Montalvo B.M. et al. // J Am Acad Dermatol.- 1996.-35.-p.566-568.

56. Hach W. Die crurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (chronisches Fascienkompressionssyndrom)./ Hach W., Sehwahn-Schreiber C., Kirschner P. et al. // Gefasschirurgie.-1997.-2.-p.101-107.

57. Hafner J. Management of Leg Ulcers. / Hafiier J., Ramelet A.A, Schmeller W. et al. // Curr Probl Dermatol.-1999.-27.-p.4-7.

58. Hanson C. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs infection. / Hanson C., Hoborn J., Moller A. // Acta Derm Venerol.- 1995.75.- p.24-30.

59. Inoue N. Surgical treatment of lower limbs stasis syndrome by Linton's procedure. / Inoue N., Kazui Т., Adach H. // 9th World Congress of Plebologie. Abstracts.-p.165.

60. International Angiology// Vol. 20.- 2001.

61. Jamieson W.G. Management of venous stasis ulcer: long-term follow-up. / Jamieson W.G, DeRose G., Harris K.A. // Can J Surg.- 1990.- 33.-p.222-3.

62. Kirsner R.S. Split—^thickness skin grafting of leg ulcers. The University of Miami Department of Dermatologvs experience (1990-1993). / Kirsner R.S., Mata S.M., Falanga V. // Dermatol Surg.- 1995.-21.-p.701-703.

63. Kovallek D.L. Venous ulceration: active approaches to treatment. / Kovallek D.L., De-Palma R.G. // J Vase Nurs.- 1997.- Jun.- 15(2).- p.50-57.

64. Kulbaski M.J. Subfascial endoscopic perforator surgery: new life for an old procedure? / Kulbaski M.J, Eaves F.F, Ofenloch J.C. et al. // J-Soc-Laparoendosc-Surg.-1997.- Apr-Jun.- l(2).-p.l35—9.

65. Labas P. Surgical Treatment of Venous Leg Ulcers. / Labas P., Ohradka B, Cambal M. et al. // Phlebology.- 2001.-Vol 1.- № 1.- p.61-66.

66. Lacroix H. Classic versus endoscopic perforating vein surgery: a retrospective study. / Lacroix H., Smeets A., Nevelsteen A. et al. // Acta-Chir-Belg.-1998.- Mar-Apr.- 98(2).-p.71-5.

67. Lang W. Endoskopiche Dissektion der Perforansvenen. / Lang W., Bockler D., Meister R. // Chirurg.-1995.- v.66.- №2.- p.131-134.

68. Langer Ch. Orthostatische Kompartmentdruckmessung nach endoskopischer Fasziotomie. / Langer Ch., Fuhrmann J., Grimm H. // Phlehologie.- 1995.-24.-p. 163-167.

69. Leigh J.M. Treatment of chronic venous ulcers with sheets of cultured allogenic keratinocytes. / Leigh J.M., Purkis P.E., Navsaria H.A. et al. // Br. J.Dermatol.- 117.-1987.-p.591-597.

70. Leu H.J. Morfology of chronic venous insufficiency-Light and electron microscopic examinations. / Leu H.J. // Vasa.- 1991.-20.-p.330-342.

71. Linton R.R. The communicating veins of lower leg and operative technic for their ligation. / Linton R.R. // Ann. Surg.-1938.-Vol.l07.-p.583-593.

72. Mayer W. Ulcus cruris: Abheilung unter konservativer Therapie./ Mayer W., Jochmann W., Partsch H. // Wien Med Wochenschr.-1994.-144.-p.192-195.

73. Merchant R.F. Endovascular obliteration of saphenous reflux: A multicenter study. / Merchant R.F., DePalma R.G., Kabnick L.S. // Journal of vascular surgery 2002.- vol. 35.- № 6.- p.l 190-1196.

74. Mozes G. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins. / Mozes G., Gloviczki P., Menawat S.S., et al. // J Vase Surg.-1996.-24.- 800-8.

75. Navarro L. Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Varicose Veins-Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser. / Navarro L., Min R.J., Bone C. // Dermatol. Surg.-2001.-vol.27.-№2.-p.l 17-122.

76. Nelzen O. Venous and non-venous leg ulcers: Clinical history and appearance in a population study. / Nelzen O., Bergqvist D., Lindhagen A. // Br J Med.- 1994.- 81.- 182-187.

77. Padberg F.T. Surgical intervention in venous ulceration. / Padberg F.T. // Cardiovasc Surg.- 1999.- Jan.-7(l).-p.83-90.

78. Partsch H. Compression therapy of the legs. / Partsch H. // Dermatol Surg Oncol.- 1991.- 17.-p.799-805.

79. Paulini K. Histologische Untersuchungen der Faszie und der subfaszialen Muskulatur beim chronischen Faszienkompessionssyndrom. Vortrag Workshop Neue Operationsmethoden beim chronisch venosen Stauungssyndrom. / Paulini K. // Frankfurt am Main.- 1993.

80. Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux: a report on 144 cases. / Perrin M. // Cardiovasc Surg.- 2000.- Jun.-8(4).-p.246-255.

81. Perrin M. Results of valvuloplasty in patients presenting deep venous insuffiency and recurring ulceration. / Perrin M., Hiltbalt В., Bayon JM. // Ann Vase Surg.- 1999.- Sep. 13(5).-p.524-532.

82. Pieric E.G.J.M. Endoscopic Ligation of perforating veins using a medianoscope. / Pieric E.G.J.M., van Urk Ii., Wittens C.H.A. // Surgical Laparoscopy and Endoscopy.- 1997.- Vol.7.- № l.-p.25-28.

83. Porter J.M. Reporting standarts in venous disease: An update. / Porter J.M., Moneta G.L. // J Vase Surg.- 1995.- 21.-p. 635-645.

84. Queral L.A. Miniincisional ligation of incompetent veins of the leg. / Queral L.A., Criado F.J. // J Vase Surg.-1997.-25(3).-p. 437-441.

85. Raju S. Valve reconstruction procedures for nonobstructive venous insufficiency: rationale, techniques and results in 107 procedures with two -to eight year follow-up. / Raju S., Fredericks R.K // J Vase Surg.- 1988,- 7.-p.301-309.

86. Raju S. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux. / Raju S., Fredericks R.K., Neglen P.N. et al. // J. Vase. Surg.- 1996.- 23.- p.357 367.

87. Ramelet A.A. Bacteriologie de ulcere de jambe. / Ramelet A.A. // Phlebologie.- 1992.- 21.-p. 177-182.

88. Reckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer. / Reckley C.V. // Angiology.- 1997.- Vol.48.- p. 67-69.

89. Samson R.H. Stoking and the prevention of recurrent venous ulcer. / Samson R.H., Schowalter D.R. // Dermatol Surg.-1996.-Vol.22.-P. 373-76.

90. Sattler G. Endoscopic perforating vein dissection and paratibial fasciotomy for the treatment of the venous ulcer. / Sattler G., Mossier K., HagedornM.// Phlebology.- 1992.-7.-p. 1098-1091.

91. Schmeller W. Veranderungen des Retromalleolarraumes bei chronisch venoseum und arthrogenem Stauungssyndrom. / Schmeller W., Gimelin E., Rosenthal N. // Phlebol Proktol.- 1989.-18.-p.l75-181.

92. Schmeller W. Computertomographische Untersuchungen dei Patienten mit chronischer Veneninsuffzienz und arthrogenem Stauungssyndrom. / Schmeller W., Rosenthal N., Gmelin F. et al. // Hautarzt.- 1989.-40.-p.281-289.

93. Schmeller W. Combined morphological and physiological examinations in lipodermatosclerosis. / Schmeller W., Roszinski S., Tronnier M. et al. // Phlebology.- 1992.- pp. 172-174.

94. Schmeller W. Lokalisation und Auspragutsgsgrad der Dermatoliposklerose lassen sich mittels 20 MHz—Sonographic gut beurteilen. / Schmeller W., Welzel J., Plettenherg A. // Vasa.- 1993.-3.-p.219-226.

95. Schmeller W. Necrotisierende fasziitis nach paratibialer fasziotomie. / Schmeller W., Muhl E., Gatermann S. // Phlebologie.- 1992.- 21.-p. 278282.

96. Scuderi A. An aesthetic surgery for the varicose syndrome. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. / Scuderi A., Nigri H. // Phlebology.-1995. -v.l. p. 497.

97. Sebastian G. Die Rolle der Hauttransplantation im Behandlungsplan venoser (postthromhotischer) Ulzera cruris. / Sebastian G. // Wien Med Wochenschr ,-1994.-144.-p.269-272.

98. Sethia K.K. Long saphenous incompetence as a cause of venous ulceration. / Sethia K.K, Darke S.G // Br J Surg.- 1984.-7l.-p.754-755.

99. Shadek M. Duplex-guided sclerotherapy of the perforators of the leg. / Shadek M., Marzin L., Robillot J.J. // XHIth World Congress of the Union Internationale de Phlebologie (UlP).-Sydney.-1998.-108.

100. Shami S.K. Venous ulcers and the superficial venous system. / Shami S.K., Sarin S., Cheatle T.R. // J Vase Surg.- 1993.- 17.-p. 487-490.

101. Siedler S. Allogenic keratinocytes suspended in human fibrin glue used for wound healing support in chronic leg ulcers. / Siedler S., Schuller-Petrovic S. // Archives of dermatology.- 2000.- vol.l36.-№5.- 453.

102. Sigg K. Varizen-Ulcus cruris und thrombose. / Sigg K. // Berlin, Springer-Verlag.- 1968.-p.77-85.

103. Sparks S. Early benefits of subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) in healing venous ulcers. / Sparks S., Ballard J., Bergan J. // Ann. Vase. Surg.- 1997.- vol. 11.- № 4.- p.367-373.

104. Staubesand J. Zum Feinbau der Fascia cruris mit hesonderer Berucksichtigung epi- und intrafaszialer Nerven. / Staubesand J., Li Y. // Manuelle Med.- 1996.-34.-p. 196-200.

105. Subrandy J.E. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up. / Subrandy J.E., Van-Gent W.B., Pierik E.G. // J.Vasc.Surg.-2001.- May 33 (5).-p. 1028-32.

106. Taylor P. Economics of vascular surgery. / Taylor P., Beard J.D. // Br J Hosp Med.- 1997.- 15 Nov 4.- 58 (8).-p. 406-409.

107. Tessari L. Nouvelle technique d"obtention de la sclero-mousse. / Tessari L. // Phlebologie.- 2000.- v. 53.- p.129-132.

108. The Alexander House Group. // Consensus paper on venous leg ulcer. Phlebology.- 1992.- 7.-p. 48-58.

109. Trindade J.M. Perforating veins endoscopic ligation in the posttrombotic syndrome. / Trindade J.M., Giria J., Gens J. et al // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie.- 1992.- p. 168.

110. Van der Stricht J. La saphenectomie par invagination sur fil. / Van der Stricht J. //PresseMed.- 1963.-71.-p.l081-1082.

111. Vanderpuye R. Die paratibiale Fasziotomie. / Vanderpuye R. // WMW1994.- 10/11.-262-263.

112. Vanscheidt W. Paratibial Fasciotormy. A new approach for treatment of therapy—resistant venous leg ulcers. / Vanscheidt W., Peschen M., Kreitlinger J. //Phlehologie.- 1994.-23.-p.45-48.

113. Whiteley M.S. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS): current practice among British surgeons. / Whiteley M.S., Smitt J.J., Galland R.B. // Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 1998.- Vol. 80.- № 2.-p.l04 107.

114. Wienert V. Eine neue Methodezur unblutigen dynamischen Venendruckmessung. / Wienert V., Blazek V. // Hautarzt.- 1982.-33.-p.498-499.

115. Wilkinson G.E. Long-term review of procedures for venous perforator i nsufficiency. / Wilkinson G .E, M acLaren I .F. / / S urg G ynecol Obstet.- 1986.-163.-p. 117-20.