Возможности ультразвукового исследования в диагностике и хирургическом лечении повреждений периферических нервов конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Журбин Евгений Александрович

• Журбин Евгений Александрович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Журбин Евгений Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы)

1.1. История ультразвукового исследования

1.2. Сведения о частоте и характере различных повреждений периферических нервов конечностей

1.3. История хирургии периферических нервов

1.4. Современные методы диагностики повреждений периферических нервов

1.4.1. Электронейромиография

1.4.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии

1.4.3. Ультразвуковое исследование

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Общая характеристика методов исследования

2.3. Методы инструментального исследования

2.3.1. Электронейромиография

2.3.2. Ультразвуковое исследование

2.4. Методика операции с ультразвуковым сопровождением

2.5. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

3.1. Распределение обследованных пациентов по характеру повреждения нервного ствола

3.2. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при полном анатомическом перерыве периферических нервов

конечностей

3.3. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при частичном повреждении периферических нервов конечностей

3.4. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при внутриствольных повреждениях периферических нервов конечностей

3.5. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при ятрогенных повреждениях периферических нервов конечностей

3.5. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при травмах конечностей, не сопровождающихся тяжёлыми повреждениями нервов

3.6. Оценка показателей информативности ультразвукового метода при травматических повреждениях периферических нервов конечностей

3.7. Оценка кривой обучаемости специалистов ультразвуковой

диагностики при повреждениях периферических нервов конечностей

ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АССИСТЕНЦИИ

4.1. Распределение пациентов по характеру и локализации повреждения нервного ствола

4.2. Результаты интраоперационной ультразвуковой диагностики при травматических повреждениях периферических нервов конечностей

4.3. Возможности совместного интраоперационного применения

ультразвукового исследования и нейрофизиологического мониторинга

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.... 106 5.1. Клинические результаты хирургического лечения повреждений

периферических нервов конечностей

5.2. Результаты ультразвуковой диагностики в послеоперационном этапе

5.3. Алгоритм использования ультразвукового исследования при

травматических повреждениях периферических нервов конечностей

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности ультразвукового исследования в диагностике и хирургическом лечении повреждений периферических нервов конечностей»

Актуальность исследования

Травматическая невропатия является одной из наиболее часто встречающихся групп заболеваний периферических нервов [54, 65, 69, 109]. Высокие темпы урбанизации современного общества, технический прогресс, увеличение числа природных катаклизмов и техногенных аварий, локальных военных конфликтов и дорожно-транспортных происшествий, а также появление новых экстремальных видов спорта обусловливают ежегодный неуклонный рост количества пациентов с повреждениями периферических нервов [48, 51, 57, 125, 196]. Так, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, рост зафиксированных травм нервов в год составляет около 2% [67].

Ежегодно в России в проведении операций по поводу травм периферических нервов нуждается от 4 до 7 тысяч человек [19]. При этом около 45% повреждений нервов в Российской Федерации приходится на наиболее активную возрастную группу от 21 до 35 лет [12, 75, 86]. Такие травмы практически в 65% случаев приводят к длительной потере трудоспособности с высокой частотой инвалидизаций пострадавших [21, 25, 32, 66].

По мнению ряда авторов, на повышение эффективности хирургического лечения травм нервов во многом влияют средства предоперационной диагностики и их качество [2, 13, 115, 132]. В большинстве случаев выполнение только лишь клинико-неврологического обследования и электронейромиографии (ЭНМГ) оказываются недостаточным для качественного и полноценного лечения [18, 36, 40, 122, 198]. В настоящее время существует потребность в доступном и неинвазивном методе диагностики, который способен визуализировать нервные стволы и выявлять различные признаки повреждения нервов.

Однако противоречивые данные отечественной и зарубежной литературы о диагностической эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) при повреждениях периферических нервов свидетельствуют о недостаточной проработанности этого вопроса [33, 83, 91, 144, 159].

Эффективность оперативных вмешательств на периферических нервах по данным разных авторов составляет от 36 до 98% в зависимости от характера повреждения и выполненного хирургического пособия [14, 24, 49, 111]. Существующих на сегодняшний день современных подходов к хирургическому лечению травматических повреждений периферических нервов недостаточно для достижения идеальных результатов в лечении пострадавших [22, 85, 95].

Другой проблемой в хирургической практике является ситуация, когда во время ревизии повреждённых периферических нервов они оказываются анатомически целыми. В данных случаях возникают серьёзные диагностические и тактические проблемы, которые подчас непросто решить с помощью электрофизиологических методов и опыта хирурга [3, 28, 176].

Таким образом, проблемы диагностики и лечения повреждений нервных стволов имеют важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение в государственном масштабе, которые обусловлены следующими причинами:

1. Высокой частотой встречаемости травм нервов наряду с длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией пострадавшего.

2. Молодым трудоспособным возрастом большинства пострадавших.

3. Высоким процентом ошибок диагностики, вследствие чего используется неадекватная тактика лечения, которая в свою очередь ухудшает прогноз полного восстановления функции конечности.

Степень разработанности темы исследования

В профессиональной среде остаётся неоднозначным мнение по поводу достоверности результатов УЗИ. Многие исследователи считают ультразвуковой метод диагностики весьма операторо - и аппаратозависимым [1, 34, 52, 78, 170, 181]. Поэтому многие практикующие врачи предпочитают компьютерную и магнитно-резонансную томографии (КТ, МРТ) и полагаются на результаты этих методов [64, 98, 114, 131, 189, 194]. Усугубляет положение вещей и тот факт, что в нашей стране УЗИ периферических нервов конечностей не является широко

распространённым методом и ежедневно применяемым в клинической практике методом их исследования при повреждениях [62, 71, 72].

Основным недостатком традиционных клинико -неврологического обследования и ЭНМГ является косвенная информация об анатомо-морфологическом состоянии нерва. Однако в остром и раннем периодах течения травмы по клинико-электрофизиологическим данным практически невозможно отличить аксонотмезис от нейротмезиса. При этом в первом случае показана выжидательная тактика с консервативным лечением, тогда как во втором варианте необходимо оперативное лечение. Тем не менее, до сих пор эти методы являются основными, именно по их данным в большинстве случаев и устанавливается диагноз [8, 17, 166].

В клинических рекомендациях Ассоциации нейрохирургов России по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы сказано, что УЗИ является дополнительным методом, который лишь в некоторых случаях уточняет степень поражения нерва и его локализацию [31]. С другой стороны применение неинвазивных визуализирующих методов исследования, таких как ультразвуковая диагностика, позволяет узнать анатомо-морфологическое состояние нервного ствола и определиться с дальнейшей тактикой лечения [149, 175].

На сегодняшний день имеется достаточный объём клинических исследований, демонстрирующих возможности ультразвукового исследования, в том числе и для диагностики повреждений периферических нервов конечностей [38, 53, 56, 60]. Однако в опубликованных работах диагностическая эффективность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей различается у разных авторов [55, 59, 74, 90, 177]. Отсутствуют чётко сформулированные алгоритмы применения ультразвукового исследования в диагностике травм нервов, а имеющиеся отдельные рекомендации нельзя назвать полными [84, 87, 197, 199].

В литературе имеются единичные сведения о возможностях ультразвукового исследования и его диагностической эффективности при

различных клинических формах повреждения периферических нервов [73, 82, 100].

Не менее актуальным остаётся решение вопроса интраоперационной диагностики тяжести повреждения нервного ствола и определения дальнейшей тактики действий [77, 155]. К сожалению, в доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвящённые вопросу интраоперационного применения ультразвукового исследования при повреждениях нервов [108, 141, 160]. При этом отсутствует общепринятая методика проведения ультразвуковой ассистенции оперативных вмешательств при травмах периферических нервов.

Таким образом, улучшение диагностики повреждений периферических нервов конечностей за счёт применения ультразвукового исследования является актуальной проблемой. Противоречивость мировой литературы, малочисленность данных и недостаточная изученность темы определяют актуальность работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с травмами периферических нервов конечностей за счёт применения ультразвукового исследования на до-, интра- и послеоперационном этапах.

Задачи исследования

1. Оценить чувствительность, специфичность, точность ультразвукового исследования при различных формах повреждений периферических нервов конечностей на дооперационном этапе.

2. Разработать методику интраоперационной ультразвуковой ассистенции при выполнении хирургических вмешательств у пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей.

3. Определить возможности ультразвукового исследования в оценке результатов хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей.

4. Разработать алгоритм применения ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов на дооперационном этапе, в процессе оперативного вмешательства и при оценке его результатов.

Научная новизна

Впервые проведён сравнительный анализ эффективности диагностики и лечения повреждений периферических нервов конечностей с применением ультразвукового исследования на дооперационном этапе, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Впервые проведено сопоставление результатов ультразвукового исследования с данными оперативных вмешательств и результатами консервативной терапии. На основании результатов исследования проведён углубленный анализ информативности ультразвукового метода, уточнена его роль и место в комплексной диагностике повреждений периферических нервов конечностей.

Разработаны оригинальная методика проведения ультразвуковой ассистенции оперативных вмешательств и алгоритм применения ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей. На основе полученных данных обоснована эффективность применения ультразвукового исследования в качестве сопровождающего метода нейрохирургических операций при повреждениях периферических нервов.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты исследования дополнили и систематизировали сведения об ультразвуковой семиотике повреждений периферических нервов конечностей. Их применение в практической работе нейрохирургов позволяет оптимизировать выбор тактики лечения у пациентов с травмами нервов, уменьшает частоту необоснованных и повторных хирургических вмешательств, сокращает сроки лечения нейрохирургических пациентов на этапе оказания специализированной медицинской помощи.

Результаты клинической части исследования продемонстрировали высокую диагностическую эффективность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей, простоту и доступность его выполнения, что позволяет рассматривать его в качестве одного из ведущих методов в диагностике данной патологии.

Разработанные в ходе исследования методика проведения ультразвуковой ассистенции и алгоритм применения ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей позволили существенно облегчить процесс выбора тактики лечения и улучшить его результаты.

Результаты исследования могут быть использованы в нейрохирургической, травматологической и неврологической практике для обследования пациентов, как при неотложном обследовании, так и при динамическом наблюдении в процессе консервативного лечения или после проведенного оперативного вмешательства.

Методология и методы исследования

Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы, посвящённой данной проблеме. Всего было изучено 204 источника, из них 89 - отечественных, 115 - зарубежных.

Обследованы 220 пациентов с диагнозом посттравматическая невропатия. В этой части работы, после изучения данных клинико-неврологического обследования и ЭНМГ, всем пострадавшим проведено УЗИ, проанализированы его результаты и выбрана дальнейшая тактика лечения.

Оценена возможность ультразвуковой ассистенции в хирургическом лечении повреждений периферических нервов конечностей.

Проведена оценка результатов лечения пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей, а также определены возможности ультразвукового исследования в послеоперационном периоде.

На завершающем этапе осуществляли статистическую обработку полученных данных и анализ эффективности ультразвукового метода в диагностике повреждений периферических нервов конечностей с сопоставлением результатов дооперационного ультразвукового исследования с выявленными изменениями в процессе оперативного вмешательства, а также с результатами консервативного лечения. Кроме того, был разработан алгоритм применения

ультразвукового исследования у пациентов с диагнозом посттравматическая невропатия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики при травмах периферических нервов конечностей и позволяет с высокой точностью выявлять различные формы повреждений на дооперационном этапе.

2. Разработанная методика ультразвуковой ассистенции хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей является простой в исполнении, позволяет сократить время оперативного вмешательства и снизить его травматичность.

3. Разработанный алгоритм применения ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей позволяет существенно облегчить процесс выбора тактики их лечения и послеоперационного контроля.

Степень достоверности

Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется значительным и репрезентативным объёмом обследованных пациентов (п=220), применением в качестве контроля интраоперационной верификации и результатов консервативной терапии, обработкой полученных данных адекватными методами статистики.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015, 2017), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2017), V Международной конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии: диагностика и лечение» (Санкт-Петербург, 2017), III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях» (Санкт-Петербург, 2018), Европейском радиологическом конгрессе (Вена, 2017, 2018).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), кафедр и клиник нейрохирургии, неврологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также в Клинической больнице №122 имени С.Г. Соколова. Результаты исследования используются в материалах лекций и при проведении практических занятий со слушателями ординатуры на кафедрах нейрохирургии, рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), со слушателями факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в рамках циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по ультразвуковой диагностике.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Тема и план диссертации, её основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта обследования пациента и на её основе создана электронная база данных.

Диссертант лично проанализировал данные историй болезни 220 пациентов. Самостоятельно выполнил первичную ультразвуковую диагностику 220 пострадавшим, провёл 37 ультразвуковых ассистенций оперативных вмешательств по поводу повреждений периферических нервов, осуществил 354 послеоперационных ультразвуковых исследования.

Суммарный личный вклад автора в изучение литературы, сбор и анализ клинического материала, статистическую обработку результатов исследований и написание диссертации составляет 100%.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 27 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 2 04 источника (из них 89 отечественных и 115 иностранных). Работа содержит 1 график, 2 схемы, 36 таблиц и 39 рисунков.

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

(обзор литературы)

1.1. История ультразвукового исследования

Первое сообщение, в котором рассказывалось о применении ультразвукового метода на периферических нервах, сделал в 1988 г. B.D. Fornage. В его исследовании впервые была дана эхографическая картина периферических нервов, которые имеют неоднородную трубчатую структуру. Кроме того, автор подчеркнул необходимость использования окружающих анатомических структур для более быстрого и точного поиска нервов. Отдельное внимание уделено верификации и дифференциальной диагностике опухолей периферических нервов конечностей. Несмотря на то, что результаты первой работы, посвященной ультразвуковому исследованию периферических нервов, показали высокую диагностическую эффективность данного метода, его широкого клинического распространения не произошло. В последующие три года не было ни одного сообщения о применении ультразвукового метода для исследования периферических нервов, и во многом это связано с неуверенностью в достоверности результатов ультрасонографии. Даже бурное техническое совершенствование ультразвукового оборудования не способствовало практическому внедрению и развитию ультразвуковой диагностики периферических нервов [128].

Следующие попытки ультразвуковой диагностики периферических нервов появились в зарубежной литературе в 1991 г., когда впервые были получены результаты ультразвукового исследования при травматическом повреждении седалищного нерва [73].

Первые отечественные работы, посвящённые ультразвуковой диагностике повреждений периферических нервов, появились в начале 2000-х годов. В этих публикациях были представлены критерии нормальной ультразвуковой картины

периферических нервов, а также признаки поражения нервов при туннельных невропатиях [1, 18, 55].

Таким образом, несмотря на скепсис, с которым столкнулись первопроходцы в использовании ультразвукового метода в диагностике поражений периферических нервов, их идеи и работы выдержали испытание временем и внесли существенный вклад в становление ультразвукового исследования периферической нервной системы как отдельного поля деятельности в медицинской ультразвуковой диагностике.

1.2. Сведения о частоте и характере различных повреждений периферических

нервов конечностей

Травматическая невропатия является одной из наиболее часто встречающихся групп заболеваний периферических нервов [54, 65, 69, 109]. На сегодняшний день не существует достаточно полной статистики о повреждениях периферических нервов. По данным разных авторов, в мирное время частота ранений периферических нервов конечностей варьирует от 3 до 10%, а в военное время достигает 12-14% [2, 57, 184]. В военное время чаще других нервных стволов повреждениям подвергаются лучевой, срединный, локтевой и седалищный нервы, каждый в отдельности в 13-28% случаев [130]. Напротив, в мирное время наиболее часто травмируются локтевой, срединный и лучевой нервы - в 9-20% случаев. При этом, согласно результатам исследования В.Б. Ласкова (1989), около 77% случаев повреждения нервов в мирное время происходит в результате ранения стеклом [47].

Около 200 тысяч травм периферических нервов ежегодно регистрируется в США, в Канаде и Австралии, пострадавшие с такой патологией составляют 2-3% от всех травмированных [37]. В нашей стране на травмы периферических нервов конечностей приходится до 10% от всех видов травм, при этом процент инвалидизации остаётся высоким и достигает 60% [21, 61, 79]. Основными причинами травм нервов, как правило, являются дорожно-транспортные

происшествия, бытовой и производственный травматизмы [48, 73, 109], а также огнестрельные ранения в мирное время [15].

Далеко не всегда наблюдаются изолированные повреждения, в большинстве случаев они сочетаются с поражением сосудов, сухожилий и костей [19, 46, 202], что значительно снижает качество жизни больных и ухудшает прогноз лечения. По другим данным, около 31-57% травм конечностей происходят с повреждением нескольких нервов [12, 26, 80, 125].

Одним из видов повреждения периферических нервов является ятрогенная травма, к которой относятся ранения во время оперативных вмешательств, при репозиции отломков костей после переломов, вправлении вывихов, сдавливании гипсовой повязкой, неправильной инъекции лекарственных средств. Среди взрослых ятрогенные травмы нервов, по некоторым статистическим данным, составляют от 8 до16% [53, 158, 171, 190], а у детей до 20% [71].

В исследовании G.E. Miranda (2016) приводятся этиологические и статистические сведения о частоте и встречаемости повреждений периферических нервов. Согласно этим данным, травмы нервов чаще встречались у мужчин, чем у женщин, в соотношении 4:1. Средний возраст при этом составил около 33 лет. Локтевой, седалищный, срединный и лучевой нервы чаще были повреждены в результате огнестрельных ранений. Что касается тяжести травматизма, то у 84% пациентов повреждения были с полным анатомическим перерывом [169].

F. Eser с соавт. (2009) в своей работе приводят результаты диагностики и лечения 938 пациентов с травматическими повреждениями периферических нервов. Чаще встречались изолированные поражения нервных стволов и травмы плечевого сплетения. Средний возраст пострадавших около 32 лет, а соотношение между мужчинами и женщинами составило 2,4:1. Среди периферических нервов верхней конечности наиболее часто повреждённым оказывался локтевой нерв, в нижней конечности - седалищный нерв. Самой распространенной причиной поражения нервов являлось дорожно-транспортное происшествие. Две трети нервов были травмированы частично, в большинстве случаев по типу тракционного повреждения [125].

Обсуждая показания для оперативного лечения и наложения нервного шва, известный отечественный невролог и нейрогистолог Б.С. Дойников в 1942 году высказывал сомнения в целесообразности некоторых хирургических методик или вовсе их отвергал (тубулизация, выкраивание лоскутов из отрезков нервов, гомо -и гетеропластика и др.) и убедительно аргументировал свою позицию. При повреждении нервных стволов он предлагал различать патологические изменения в травматической зоне, на протяжении нерва (валлеровское перерождение) и «ретроградные» изменения центрального отростка. Среди типов повреждения нервных стволов он выделял полный и частичный анатомический перерывы, ушиб (размозжение) нерва [29, 30].

В настоящее время в повседневной клинической практике хирурги, занимающиеся лечением повреждений периферических нервов, используют несколько основных классификаций.

Классификация по формам повреждения нерва (Рисунок 1), предложенная К.А. Григоровичем в 1981 году, является наиболее востребованной среди отечественных учёных [24].

а б в г

Рисунок 1. Формы повреждения нерва по К.А. Григоровичу (1981) [24]: а - полный перерыв нервного ствола с образованием невромы на центральном конце; б - частичное повреждение нервного ствола; в - грубое частичное повреждение с формированием внутриствольной невромы; г -внутриствольное травма нерва, сопровождающаяся повреждением пучков и волокон гематомой или рубцовыми изменениями нерва.

Однако в зарубежной литературе всё большую популярность приобретает классификация, объединяющая как морфологические изменения при повреждении нерва, так и связанные с этим особенности процесса восстановления. Данная классификация предложена Н. Seddon в 1943 г., потом дополнена S. Sunderland в 1978 г. и окончательно сформулирована в 1988 г. S. Mackinnon и A. Dellon [163, 186, 191] (Таблица 1). На сегодняшний день данная классификация, по мнению иностранных коллег, является наиболее полной и единственно рекомендуемой для использования в клинической практике [54, 138].

Таблица 1.

Международная классификация степени посттравматического повреждения нерва (Mackinnon Б., БеПоп А., 1988)

Степень 1Н1И|МЛ. ИНИН 1М|ЖЯ 11 а 1 in iu° I н. пи Н'кч кие ОС1ИМН110С 1 и иокреж; И'ини перни Н<кч* 1 имон it'll не ф\ н к ип и бе 1 ннернинн Hut ишня непр* рыншн* 1 к нерва

Невро-прлксня

+/-

11(1.111111', Г)МС||Н№ (ло J месяцев)

(охранена

III

+ + +

Неполное, медленное iil» 1 мм н cyiKii)

Сохранена

Невро-тмсзис

+ + + + +

Hei шк-сишонленпя

Нарушена

Поскольку показания к хирургическому лечению определяются степенью повреждения нерва, существует потребность в доступном методе визуализации состояния периферического нерва, т.к. отличить I от V степени по клинической

картине и результатам ЭНМГ в острый период травмы практически невозможно [53].

В большинстве случаев при открытых травмах конечностей пострадавшие нуждаются в первичной хирургической обработке раны, которая выполняется, как правило, либо травматологами, либо хирургами общего профиля. В редких случаях во время ревизии раны удаётся установить факт повреждения нервного ствола, при котором требуется выполнение специальной операции на нерве. Поэтому такие пациенты попадают в специализированное учреждение, где выполняются микрохирургические операции на периферических нервах в лучшем случае после заживления раны [2].

По мнению многих авторов, судить о степени повреждения периферических нервов у пострадавших с закрытой травмой по данным клинико-неврологического осмотра и результатам ЭНМГ крайне сложно, поэтому предлагается выжидательная тактика с консервативной терапией. В зависимости от динамики восстановления функций нерва в течении 3-4 месяцев или продолжают консервативное лечение, или приступают к оперативному вмешательству [178].

Таким образом, проблемы диагностики и лечения повреждений нервных стволов имеют важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение в государственном масштабе, которые обусловлены следующими причинами:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Журбин Евгений Александрович, 2018 год

- - -л

Рисунок 22. Второй шаг второго этапа интраоперационного ультразвукового исследования внутриствольного повреждения лучевого нерва. При продольном сканировании непосредственно на лучевом нерве (длинные стрелки) определяется внутриствольная неврома (наконечники стрел).

На завершающем третьем этапе с помощью ультразвукового сканирования проверяли качество микрохирургического эпиневрального шва, подтверждали отсутствие участков внутриствольных невром и гематом после выполненного оперативного приёма (Рисунок 23).

Рисунок 23. Третий этап интраоперационного ультразвукового исследования. Продольная эхограмма срединного нерва (наконечники стрел) в средней трети предплечья после выполнения эпиневрального шва (длинные стрелки).

Для иллюстрации возможностей разработанной методики интраоперационного ультразвукового сопровождения хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей приводим несколько клинических наблюдений.

Пациент С., 27 лет. Получил травму левого колена во время игры в баскетбол. В виду отсутствия положительной динамики восстановления движений в левой стопе в течении месяца, обратился за помощью в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии. Результаты предоперационной ультразвуковой диагностики включали нарушение нормального строения нервного ствола общего малоберцового нерва в подколенной ямке на протяжении около 4-5 см, диффузное утолщение и снижение эхогенности нерва (Рисунок 24).

Рисунок 24. Дооперационное ультразвуковое исследование. Продольная эхограмма общего малоберцового нерва в подколенной ямке.

Во время первого этапа интраоперационного УЗИ была проведена накожная разметка хода нервного ствола с целью определения оптимального оперативного доступа к нерву (Рисунок 25).

Рисунок 25. Выполнение предоперационной УЗ-разметки.

На втором этапе интраоперационного УЗИ, которое проводили после разреза кожи и подкожной клетчатки, повторно находили ход ствола нерва, определяли глубину его залегания, а также оценивали степень вовлечения нервного ствола в рубцово-спаечный процесс. Вторым шагом второго этапа, после выделения нерва из рубца, проводили ультрасонографию непосредственно на нервном стволе (Рисунок 26).

Рисунок 26. Второй шаг второго этапа интраоперационного ультразвукового исследования. Продольная эхограмма общего малоберцового нерва с наличием внутриствольной невромы.

На представленной эхограмме видно, что на локальном участке совершенно отсутствует нормальная эхоструктура нерва, более того, определяется внутриствольная неврома, которая на дооперационном ультразвуковом исследовании была расценена как диффузное утолщение нерва. Было принято решение об иссечении изменённого участка нерва. После надреза эпиневрия в месте утолщения нерва была визуализирована внутриствольная неврома, подтвержденная в дальнейшем гистологическим исследованием (Рисунок 27). Неврома была иссечена до появления нормальной внутриствольной структуры нерва. Проксимальный и дистальный фрагменты удалось сшить без натяжения.

При УЗ-контроле качества выполнения оперативного приема (3 этап), а также ультразвуковых исследованиях, выполненных через 3-10 дней и через 1 месяц после операции, определялось удовлетворительное состояние шва нерва и отсутствие каких-либо осложнений.

Рисунок 27. Внутриствольная неврома общего малоберцового нерва после рассечения эпиневрия.

Второй клинический пример. Пациент Б., 27 лет, с ножевым ранением левого предплечья имел клинические и электронейромиографические признаки полного повреждения заднего межкостного нерва. Дооперационное УЗИ выявило полный перерыв заднего межкостного нерва (Рисунок 28).

Рисунок 28. Продольная эхограмма полного перерыва заднего межкостного нерва (наконечники стрел) в средней трети предплечья. Ход раневого канала (двойная стрелка).

В операционной была выполнена накожная разметка расположения концов нерва с помощью УЗИ (Рисунок 29)

Рисунок 29. Выполнение предоперационной УЗ-разметки.

Ввиду сложных анатомо-топографических взаимоотношений на предплечье и выраженного рубцово-спаечного процесса после травмы, зачастую не всегда легко удаётся обнаружить задний межкостный нерв. При этом увеличивается как время, так и травматичность операции. В свою очередь, интраоперационная ультразвуковая ассистенция позволила быстро дифференцировать нервный ствол от других структур на предплечье, в результате чего значительно снизилась длительность и травматичность операции - доступ к проксимальному и дистальному фрагментам нерва составил порядка 15 минут (Рисунок 30, 31).

Рисунок 30. Выполнение первого шага второго этапа - поиск концов нерва в межмышечных промежутках с помощью интраоперационного ультразвукового исследования после разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции.

ill \\\

Рисунок 31. Продольная эхограмма второго этапа интраоперационного УЗИ во время поиска проксимального (длинные стрелки) и дистального (короткие стрелки) концов заднего межкостного нерва.

После уточнения глубины и места залегания повреждённого заднего межкостного нерва хирург достаточно быстро вышел к его проксимальному и дистальному участкам без затраты времени на поиск нерва в межмышечных промежутках. Затем была произведена резекция изменённых участков дистального и проксимального фрагментов нерва с дальнейшим выполнением микрохирургического эпиневрального шва.

При использовании интраоперационного УЗИ отмечено снижение средней продолжительности операций на 15-60 мин по сравнению с традиционными вмешательствами на тех же нервах и при том же уровне повреждения. Например, для лучевого нерва среднее снижение длительности операции составило 46±12 мин. В первую очередь, сокращение длительности операции достигалось за счёт сокращения этапа поиска нерва в условиях анатомии, изменённой как повреждением, так и от использования ранорасширителей.

Такая же положительная тенденция отмечена и в уменьшении длины разреза, необходимого для доступа к повреждённому нервному стволу. У пациентов, прооперированных с использованием интраоперационного ультразвукового сканирования, длина разреза кожи в среднем была на 4,2 см (ИКР 2-6 см) меньше, чем при традиционных операциях на тех же нервах.

Благодаря уменьшенью длительности операции и величины разреза имеется тенденция к уменьшению кровопотери. Данный факт изучался в подгруппах А и Б по результатам клинического анализа крови до и после операции. В подгруппе А среднее значения гемоглобина до операции составляло 135,2±6,4 г/л, в послеоперационном периоде - 124,7±6,3 г/л. В подгруппе Б, соответственно, до операции - 132,9±5,0 г/л, после операции - 127,7±5,4 г/л. Таким образом, в подгруппе А после операций уровень гемоглобина снижался в среднем на 11 г/л, а в подгруппе Б - на 5 г/л. Следует отметить, что разница в снижении уровня гемоглобина, помимо кровопотери, может объясняться и большим объёмом инфузии при большей длительности операции.

4.3. Возможности совместного интраоперационного применения ультразвукового исследования и нейрофизиологического мониторинга

Совместное применение ультразвукового сопровождения и интраоперационного нейромониторинга проведено в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова у 14 пациентов (10 мужчин и 4 женщины) в ходе хирургического лечения внутриствольных повреждений периферических нервов конечностей с частичным блоком проведения по нерву.

На начальном этапе хирургического вмешательства, после обработки операционного поля для регистрации электронейромиографических данных в зависимости от повреждённого нерва игольчатые электроды устанавливали в иннервируемые им мышцы (Рисунок 32).

На этапе поиска структур нерва в рубцовом конгломерате измененных тканей и для стимуляции верифицированного нервного ствола применяли однополюсной стимулирующий зонд с шаровидным наконечником (Рисунок 33). Данные мониторинга в процессе всего хирургического вмешательства выводились на экран аппарата и позволяли локализовать нерв, определить целостность его структур при выявлении нескольких ветвей в проекции

оперативного доступа по соседству с основным стволом и выявить характер повреждения нерва.

Рисунок 32. Процесс установки регистрирующих игольчатых электродов в плечелучевую мышцу и разгибатель пальцев при повреждении лучевого нерва.

Рисунок 33. Установка стимулирующего зонда в операционную рану с целью поиска нервного ствола в режиме теста близости нерва.

Данные о характере повреждения нерва, полученные при использовании обеих методик интраоперационной диагностики, анализировали и на основании сделанных выводов отдавали предпочтение тому или иному оперативному приёму (Рисунок 34).

Рисунок 34. Совместное интраоперационное применение ультразвукового исследования и нейромониторинга.

В двух наблюдениях травмы лучевого нерва, проводимый нейромониторинг в режиме теста близости нерва способствовал выявлению сохранных мышечных ветвей к плечелучевой мышце. Сформированные проксимальнее места внутриствольного повреждения, они располагались в рубце и не попадали в поле обзора при УЗИ. Таким образом, с помощью интраоперационного нейромониторинга они не были повреждены на этапе доступа.

Во всех случаях применение УЗИ в сочетании с нейромониторингом способствовало окончательному принятию решения в пользу того или иного вида хирургического приёма. Например, в 3 случаях при УЗИ с непосредственной установкой датчика на нервный ствол не подтвердились данные за наличие внутриствольной невромы, а в результате использования интраоперационного нейромониторинга была подтверждена целостность двигательных проводников. В результате хирургические манипуляции ограничились этапом невролиза.

В связи с незначительным количеством наблюдений статистически достоверно сравнить основные результаты совместного интраоперационного применения УЗИ и нейромониторинга с аналогичными при традиционном подходе к хирургическому лечению пока не представляется возможным. Однако прослеживаются положительные тенденции в отношении уменьшения длины разреза, сокращении длительности операции, а также профилактике ятрогенных повреждений ветвей основного ствола нерва.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

5.1. Клинические результаты хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей

Оценку пострадавших в раннем послеоперационном периоде проводили на основе вербальной описательной шкалы оценки боли Verbal Descriptor Scale (VAS), сравнивая средний балл до операции со средним баллом на момент выписки из стационара [4, 18, 36, 65]. Средняя продолжительность пребывания пациентов в клинике после операции при этом составила 4,5 (ИКР 3-9) суток. Оценка болевого синдрома при выписке из клиники нейрохирургии представлена в таблице 34.

Таблица 34

Оценка болевого синдрома на момент выписки из клиники

Оценка болевого синдрома в баллах при выписке из клиники Всего (пац.)

абс. %

0 баллов 47 29,6

1 балл 91 57,2

2 балла 21 13,2

3 балла - -

Итого 159 100

По данным VAS до операции средний балл равнялся 3,2±0,5, а в день выписки из стационара - 0,84±0,13 (р<0,05). Причём в подавляющем большинстве случаев боль носила не невропатический характер, а локализовалась в области послеоперационной раны. При контрольном осмотре через 3 месяца средний балл уменьшился до 0,58±0,08. Однако при осмотре через 6 месяцев отмечалось

увеличение до 0,65±0,09, что связано с болезненным процессом восстановления нервной проводимости. Через 6 месяцев средний балл по шкале VAS составил 0,54±0,05.

У ряда пациентов в ходе контрольных осмотров через 3, 6 и 12 месяцев изучалось во^тановление функции нервного етвола c помощью международной шкалы Британотого Медицинотого ^вета (MRC - Britain's Medical Research Council) и модифицированной в институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко [54, 85]. Удовлетворительным результатом считали, если уровень восстановления соответствовал >М3, S3. Неудовлетворительным результатом признавали восстановление при уровнях М0-М1, S0-S1 (Таблица 35).

Таблица 35

Оценка восстановления двигательной функции и чувствительности в ходе

контрольных осмотров

Уровень двигательной функции и чувствительности Через 3 месяца (n=79) Через 6 месяцев (n=48) Через 12 месяцев (n=12)

абс. % абс. % абс. %

М0-М1 73 92,4 27 56,3 1 8,3

М2-М3 6 7,6 17 35,4 7 58,3

М4-М5 - - 4 8,3 4 33,4

S0-S1 64 81,0 19 39,6 1 8,3

S2-S3 15 19,0 24 50,0 8 66,7

S4 - - 5 10,4 3 25

Из данных таблицы 36 видно, что в ближайшие 3 месяца восстановления практически не происходит, что связано со скоростью регенерации (~1 мм в сутки) нервных волокон. Через 6 месяцев определяются не только удовлетворительные результаты, но и пациенты с уровнем двигательной функции М4-М5 и чувствительностью S4. При контрольном осмотре через 12 месяцев

прослеживается такая же положительная динамика, большинство пострадавших с удовлетворительными результатами >М3, БЭ.

С учетом небольшого количества пациентов, бывших доступными для контрольных осмотров через 6 и 12 месяцев, мы не могли с высокой точностью определить процент удовлетворительных восстановлений функции нервов. Тем более это невозможно было сделать с дифференцировкой для каждого нерва в отдельности. Однако из 12 пациентов, прошедших контрольный осмотр через год после операции, восстановление двигательной функции и чувствительности >М3, БЭ отмечено у 11 пациентов (91,7%).

У 17 (10,7%) из 159 пациентов были выявлены осложнения оперативного вмешательства. У 6 пациентов (3,7%) в раннем послеоперационном периоде отмечено появление серомы, которая на фоне консервативной терапии у всех пациентов разрешилась. У 1 пациента (0,6 %) развился некроз краев послеоперационной раны, потребовавший освежения. Нижеперечисленные осложнения были выявлены при помощи послеоперационного УЗИ. У 2 (1,3% из всех 159) пациентов УЗИ через 3-10 дней после операции по поводу полного анатомического перерыва нерва позволило выявить наличие гематомы, которое требовало реоперации. У 2 (1,3%) была выявлена несостоятельность шва нерва, в последующем подтверждённая интраоперационно. У 4 (2,5 %) в ходе контрольных исследований на фоне отсутствия признаков восстановления функции была выявлена неврома в области шва нерва, занимавшая всю площадь поперечного сечения нерва. К осложнениям мы не относили вовлечение нерва в рубец при наличии клинических признаков восстановления его функции. Однако у 2 (1,3%) пациентов на фоне отсутствия признаков восстановления было выявлено вовлечение нервного ствола в выраженный рубцово-спаечный процесс, потребовавшее невролиза. Следует отметить, что гнойных осложнений у всех 159 прооперированных пациентов не было.

5.2. Результаты послеоперационных ультразвуковых исследований

В различные сроки после оперативного вмешательства пациентам всех групп было выполнено 354 послеоперационных ультразвуковых исследования. Распределение пациентов по срокам выполнения УЗИ представлено в таблице 36.

Таблица 36

Распределение пациентов по сроку выполнения УЗИ в послеоперационном

этапе

Время выполнения послеоперационного УЗИ Группа 1 Подгруппа А Группы 2 Подгруппа Б Группы 2 Подгруппа В Группы 2 Всего от 220 пациентов

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Через 3-14 дней - - - - 37 100,0 - - 37 16,8

Через 1 месяц 91 74,6 32 86,5 29 100,0 152 69,1

Через 3 месяца 32 100,0 45 36,9 28 75,7 - - 105 47,7

Через 6 месяцев - - 26 21,3 22 59,5 - - 48 21,8

Через 12 месяцев - 5 4,1 7 18,9 - - 12 5,5

Итого исследований 32 100,0 179 136,9 126 340,6 29 100,0 354 160,9

Послеоперационное УЗИ через 3-14 дней позволило выявить или исключить ранние осложнения, такие как расхождение шва нерва и наличие гематомы (Рисунок 35).

Выполненное через 1 месяц после операции УЗИ позволило исключить наличие невромы в месте шва нерва, оценить состояние окружающих мягких тканей и выраженность посттравматического рубцово-спаечного процесса (Рисунок 36).

\ щ ** \ _

а .. N б ^

Рисунок 35. Послеоперационное ультразвуковое исследование на 10-ые сутки. Продольная (а) и поперечная (б) эхограммы срединного нерва на уровне нижней трети предплечья. Шов нерва (длинные стрелки) в удовлетворительном состоянии. Сохраняются умеренные послеоперационные изменения окружающих мягких тканей (короткие стрелки).

Рисунок 36. Послеоперационное ультразвуковое исследование через 1 месяц. Продольная (а) и поперечная (б) эхограммы срединного нерва (фигурные скобки) на уровне средней трети плеча. Область шва нерва (стрелки) и окружающие мягкие ткани без патологических послеоперационных изменений.

Послеоперационные ультразвуковые исследования через 3 и 6 месяцев выполнялись в случае отсутствия какой-либо положительной динамики восстановления функций нерва, для исключения патологических изменений в области шва нерва, а также для оценки состояния окружающих мягких тканей (Рисунок 37).

Рисунок 37. Послеоперационное ультразвуковое исследование через 3 месяца. Продольная эхограмма общего малоберцового нерва на уровне верхней трети голени с образованием внутриствольной невромы (стрелки) в области эпиневрального шва.

Признаками несостоятельности шва нерва при ультразвуковом исследовании через 7-14 дней являлись отсутствие чёткого сопоставления контуров эпиневрия, визуализация гипоэхогенной зоны дефекта между концами нерва и их непрямолинейное расположение.

Область шва нерва в норме при ультразвуковом исследовании через 1 и 3 месяца в большинстве случаев имела несколько сниженную эхогенность с незначительным периневральным утолщением в месте шовного материала. Положительными критериями состоятельности шва нерва на эхограммах являлись чёткое сопоставление контуров эпиневрия и одинаковый диаметр сшитых концов нерва. Отличительными признаками формирующейся невромы были неравномерный диаметр области шва нерва, неоднородная эхоструктура с появлением зон резко сниженной эхогенности, отсутствие внутренней дифференцированной структуры нерва, а также нечёткая визуализация контуров сшитого эпиневрия.

Оценка состоятельности анастомозов при аутоневральной пластики нервных стволов является более сложной задачей. При ультразвуковом исследовании аутовставки, как правило, не соответствуют по диаметру концов нерва, имеют ход с наличием изгибов, что осложняет диагностику (Рисунок 38).

Рисунок 38. Послеоперационное УЗИ через 3 месяца. Продольная эхограмма аутоневральной пластики общего малоберцового нерва на уровне верхней трети голени. Разница диаметров нервного ствола общего малоберцового нерва (длинные стрелки) и одной из аутовставок (короткие стрелки).

В 2 (1,3%) случаях при УЗИ области оперативного вмешательства, по ходу вставок имелись выраженные артефакты от посттравматических и послеоперационных изменений, не позволяющие достоверно судить о состоятельности анастомозов и наличии ранних осложнений.

Контрольное УЗИ через 10 дней после операции было выполнено 159 пациентам. У 2 (1,3%) из 159 пациентов УЗИ через 10 дней после вмешательства позволило выявить гематомы, которые потребовали ревизии.

Контрольное УЗИ через 1 месяц после операции было выполнено 159 пациентам. У 2 (1,5%) из 129 пациентов определялся несостоятельный шов нерва, в последующем подтверждённый интраоперационно.

Контрольное УЗИ через 3 месяца после операции было выполнено 79 пациентам. У 4 (5,1%) из 79 пациентов выявлены невромы области шва нерва.

Контрольное УЗИ через 6 месяцев после операции было выполнено 48 пациентам. У 2 (4,2%) из 48 пациентов определялось вовлечение нервного ствола в выраженный рубцово-спаечный процесс окружающих мягких тканей. Ввиду отсутствия положительной динамики восстановления функции нерва данным пострадавшим была выполнена операция - невролиз.

Таким образом, УЗИ является эффективным методом диагностики ранних послеоперационных осложнений, позволяет определить состоятельность шва нерва, выявить наличие гематомы и оценить окружающие мягкие ткани. Послеоперационное УЗИ через 1 и 3 месяца позволяет исключить образование невромы в области шва нерва, оценить состояние окружающих мягких тканей. Показанием к выполнению УЗИ через 6 и 12 месяцев является отсутствие признаков восстановления функций нерва.

5.3. Алгоритм использования ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей

Нами был разработан алгоритм применения УЗИ при травматических повреждениях периферических нервов конечностей (Рисунок 39).

На первом этапе вне зависимости от вида и срока травмы при наличии признаков повреждения нервного ствола по клинико-электрофизиологическим данным мы предлагаем проводить УЗИ для оценки его анатомического состояния, что в свою очередь помогает определиться с дальнейшей тактикой лечения.

В случае полного или частичного анатомического перерыва нерва необходимо оперативное вмешательство для восстановления целостности нервного ствола. Если при ультразвуковом исследовании не были обнаружены признаки анатомического повреждения нерва, то целесообразна выжидательная тактика с консервативной терапией и повторным выполнением УЗИ через 3 месяца.

В тех случаях, когда при контрольном ультразвуковом исследовании обнаруживаются признаки ухудшения состояния нерва или окружающих мягких тканей, показано выполнение ревизионного оперативного пособия.

Таким образом, использование УЗИ, как основного метода визуализации нервного ствола, необходимо с целью выбора адекватной тактики лечения, интра-и послеоперационного контроля или процесса консервативного лечения.

Посттравматическая невропатия

Анатомически целый нервный

ствол

Выжидательная

тактика с консервативным лечением

УЗИ

Повреждение, требующее оперативного лечения

Хирургическое лечение

I

_±_

При необходимости ультразвуковая ассистенция

1

УЗИ при выписке из стационара или через 1 мес. Патологическая

УЗ-картина

1

Нормальная УЗ-картина

УЗИ через 3 мес.

I

Патологическая

УЗ-картина (при отсутствии

признаков восстановления функции нерва)

Рисунок 39. Алгоритм применения ультразвукового исследования в диагностике повреждений периферических нервов конечностей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Достаточно противоречивые данные мировой литературы о диагностической эффективности УЗИ при повреждениях периферических нервов свидетельствуют о недостаточной проработанности этого вопроса [33, 83, 91, 144, 159]. В 2011 году В.Г. Салтыкова представила результаты диссертационного исследования, где сообщались высокие показатели диагностической эффективности УЗИ при повреждениях периферических нервов. Так, при полном перерыве нервного ствола чувствительность составила - 97,5%, специфичность -97,9%, а точность теста - 97,3%; при тракционном повреждении чувствительность была - 99%, специфичность - 97,8%, а точность - 97,3% [73]. Схожие результаты относительно полного перерыва нерва опубликованы и в работе М.В. Меркулова 2014 г. [54]. Несколько ниже диагностическая эффективность УЗИ представлена в диссертации 2017 года Э.Ю. Малецкого: чувствительность - 97%, специфичность - 80%, точность - 89% [53]. В публикации 2015 года Ш.М. Айтемиров с соавторами приводят данные о 6-10% расхождения данных дооперационного УЗИ с интраоперационными находками [2]. Согласно результатам нашего исследования чувствительность ультразвукового метода составила 92%, специфичность 75%, точность 85%.

В результате нашей работы установлено, что при УЗИ прямые признаки полного анатомического перерыва периферических нервов конечностей являются достаточными для установления диагноза при их достоверном выявлении. При отсутствии отчётливого выявления прямых признаков каждый косвенный признак в отдельности не позволяет уверенно судить о наличии полного повреждения. Однако в случае сочетания нескольких косвенных признаков, выявленных в ходе методически правильного УЗИ и при соответствующей клинической картине, позволяют с большой долей вероятности высказываться о наличии полного анатомического разрыва нервного ствола. Наиболее частым прямым признаком полного перерыва нерва в нашем исследовании была визуализация двух концов нерва (84,5%). Реже встречались визуализация концевой невромы и отсутствие

нерва в обычном месте (63,8% и 7,9%, соответственно). По нашим данным диагностическая эффективность УЗИ при полном анатомическом перерыве нервного ствола составила: чувствительность 97,3%, специфичность 73,1%, точность - 88,3%.

Эхографические признаки частичного анатомического перерыва периферических нервов конечностей являются достаточными для установления диагноза при их достоверном выявлении. При их отсутствии, но при наличии выраженных изменений окружающих мягких тканей и соответствующей клинической картине, на наш взгляд, показана ревизионная операция с выполнением невролиза.

Традиционное ультразвуковое сканирование нерва в ряде случаев не может точно ответить на вопросы о степени внутриствольного повреждения и наличии невромы. С одной стороны, УЗИ позволяет выявить грубые внутриствольные изменения, при которых в большинстве случаев показано оперативное лечение, т.к. даже если будет выполнен лишь только наружный невролиз, как показывает наше исследование, это положительным образом скажется на динамике восстановления функций нерва. С другой стороны, когда при УЗИ определяются незначительные анатомо-морфологические изменения с сохранённой наружной оболочкой нерва, целесообразнее отказаться от ревизионного оперативного вмешательства в ранние сроки после травмы и выбрать выжидательную тактику с консервативным лечением и выполнением повторного УЗИ через 3 месяца. В результате нашего исследования установлена следующая диагностическая эффективность ультразвукового метода при данном виде повреждения: чувствительность 69,6%, специфичность 92,0%, точность - 81,3%.

При сохраняющейся послеоперационной невропатии различных нервов, особенно в случае хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости, выполненное УЗИ позволяет исключить анатомическое повреждение нервного ствола, выявить воздействие на нерв в виде сдавления, пережатия или вовлечения в рубцово-спаечный процесс. Ультразвуковое сканирование нервов в большинстве случаев позволяет как выявить эхографические признаки,

обусловливающие выполнение ревизионной операции, так и отказаться от ревизионного оперативного вмешательства, выбрать выжидательную тактику с консервативным лечением и выполнением повторного УЗИ через 3 месяца.

В случаях травм конечностей, не сопровождающихся тяжелыми повреждениями нервных стволов, УЗИ позволяет исключить анатомические повреждения периферических нервов, что в свою очередь обосновывает выбор в пользу консервативного лечения с выполнением повторного УЗИ через 3 месяца.

Поскольку минимально инвазивная хирургия является важным аспектом в современной нейрохирургической практике, мы находим интраоперационное УЗИ практически важным при оперативном лечении повреждений периферических нервов конечностей, особенно их мелких ветвей, а также при глубоком расположении. В ряде случаев, образовавшиеся посттравматические рубцово-спаечные изменения мягких тканей вокруг нерва, создают серьёзные проблемы, увеличивая продолжительность операции и время доступа к нервному стволу, а также общую травматичность оперативного вмешательства [39, 141, 160].

Зарубежные исследования, посвящённые интраоперационной ультрасонографии в хирургии периферических нервов, проводились на небольших группах пациентов на протяжении относительно небольшого времени [108, 117, 132, 155, 176]. Большинство авторов считают интраоперационное УЗИ дополнительным методом. В нашей работе мы подтвердили необходимость использования УЗИ, как в комплексе дооперационного обследования, так и в ходе оперативного вмешательства и после него. Ультразвуковая ассистенция оперативного вмешательства была эффективна при планировании доступа, определении локализации хода нервного ствола, визуализации повреждения и идентификации невром.

В большинстве случаев длина кожного разреза при операциях на периферических нервах планируется изначально с заходом на 6-10 см проксимальнее и дистальнее от места повреждения. Это связано с необходимостью поиска неизменённых участков нерва в относительно «здоровых» тканях, при этом, проксимальный и дистальный концы

повреждённого нерва, как правило, бывают смещены медиально или латерально относительно нормальной проекции нерва. Первый и второй этапы разработанной методики позволяют уменьшить длину разреза кожи в среднем на 4,2 см, сократить продолжительность операции на 15-60 мин (ИКР), что уменьшает травматичность оперативного вмешательства и улучшает косметический эффект.

Помимо этого, использование интраоперационного УЗИ позволяет избежать повреждения крупных сосудов на этапе доступа, а во время сканирования с установкой датчика непосредственно на нервный ствол определить дальнейшую тактику хирургических действий и при необходимости подтвердить иссечение всех изменённых участков нерва.

В случаях, когда осуществляется повторное оперативное вмешательство, часто сталкиваются с атипичным расположением анатомических структур и ориентиров, что связано со спаечным процессом после предыдущих вмешательств. В некоторых ситуациях обнаружить нерв или его мелкие ветви в посттравматически изменённой ране без интраоперационной ультразвуковой ассистенции крайне сложно. Процесс нахождения и выделения нервного ствола весьма трудоёмкий и продолжительный. Именно в этих случаях ультразвуковая ассистенция оказала наибольшую пользу для определения нормальных и патологических структур в ране, позволяя не затягивать этап микрохирургического выделения нервного ствола. Невролиз при ультразвуковой ассистенции операции, по сравнению с традиционным оперативным вмешательством, выполнялся быстрее.

Мы находим применение интраоперационного УЗИ особенно важным при оперативном лечении глубокорасположенных нервов и их мелких ветвей, а также в областях, где имеется выраженный рубцово-спаечный процесс, обусловленный предыдущими оперативными вмешательствами или травмами.

Совместное интраоперационное использование ультразвуковой диагностики и нейромониторинга в лечении повреждений периферических нервов обеспечивает определенные преимущества данной методики в сравнении с традиционными видами хирургического лечения. Интраоперационные

показатели, регистрирующиеся в ходе применения обеих методик, способны дать качественную оценку характера повреждения всех структур нервного ствола и склонить специалиста к обоснованному выбору верной тактики лечения.

Нами было замечено, что второй шаг второго этапа интраоперационного УЗИ практически во всех случаях применения облегчил хирургам выбор дальнейшей тактики действий. Однако стоит отметить, что наиболее эффективно и целесообразно применение комплексного периоперационного ультразвукового сопровождения операций при травмах периферических нервов конечностей в случаях полного анатомического повреждения лучевого нерва на плече, малоберцового и большеберцового нервов в средней трети голени. Обосновано применение ультразвуковой ассистенции и при тяжёлых травмах конечностей, например, в области плеча или бедра, когда выраженный рубцово-спаечный процесс заметно осложнял и удлинял ход операции.

Наличие подготовленного специалиста для выполнения интраоперационного УЗИ является первоочередной задачей, однако, она может нивелироваться в случае, если хирург владеет техникой выполнения УЗИ, а также знаком с эхографической картиной нормальных и патологически изменённых периферических нервов. Между тем, впервые проведённый анализ кривой обучаемости специалистов ультразвуковой диагностики в выполнении исследования при повреждениях периферических нервов конечностей показал, что в первые два года освоения техники сканирования нервных стволов наблюдаются умеренные расхождения (6-10%) в заключениях в сравнении с опытным специалистом. В последующем отмечается неуклонный рост совпадения результатов исследования до достижения плато ввиду ограничения метода, а не оператора. Результаты исследованной нами кривой обучаемости, в целом, сравнимы с результатами кривых освоения хирургами новых методов лечения.

Предложенный алгоритм использования УЗИ при травматических повреждениях периферических нервов конечностей помогает определиться с тактикой лечения пострадавших. Первичное УЗИ выполняется с целью обнаружения анатомических повреждений нерва. В случае выявления полного

или частичного анатомического перерыва, а также выраженных внутриствольных изменений нервного ствола необходимо выполнение оперативного вмешательства. Если при УЗИ определяется умеренная картина посттравматических внутриствольных изменений нерва и окружающих мягких тканей, то показана выжидательная тактика с консервативным лечением. Последующие контрольные УЗИ позволяют исключить не только ранние и поздние послеоперационные осложнения, но и оценить динамику изменения внутриствольной картины нерва и окружающих его мягких тканей при выжидательной тактике. Такой алгоритм, по сравнению с существующей в нынешнее время тактикой действий имеет ряд преимуществ. Общепринятая на сегодняшний день выжидательная тактика от 3 до 6 месяцев имеет ряд недостатков из-за использования только клинико-электрофизиологических методов. Поскольку не применяется визуализирующий метод, то в группу выжидания попадают пострадавшие, нуждающиеся в оперативном лечении, у которых по истечении срока ожидания значительно снижаются способности к восстановлению функций нерва, а в некоторых случаях и вовсе наступает необратимая атрофия мышц. С другой стороны, по данным литературы в ряде случаев проводятся неоправданные ревизионные операции [73]. Результаты исследований некоторых авторов свидетельствуют, что в 7-13% случаев восстановить функцию нерва при существующем на данный момент алгоритме диагностики и лечения повреждений периферических нервов не удаётся [14, 19, 53, 85].

Подводя итог нашей работы, мы считаем, что УЗИ при повреждениях периферических нервов конечностей является не только надёжным методом визуализации нервного ствола и оценки его состояния, но и способствует улучшению результатов лечения пострадавших с травмами периферических нервов. УЗИ целесообразно включить в «Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы» Ассоциации нейрохирургов России в качестве стандартного метода диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современный этап развития медицины ставит перед специалистами, занимающихся проблемами диагностики и лечения повреждений периферических нервов конечностей, сложную задачу выбора тактики лечения. С одной стороны, существуют повреждения, при которых всегда показана операция, с другой стороны, после травмы некоторые повреждения являются обратимыми и операция не показана. По этой причине необходим доступный метод визуализации, который смог бы ответить на данные вопросы, тем самым улучшив результаты лечения.

Дизайн нашей работы, помимо анализа отечественной и зарубежной литературы, подразумевал выделение в ней двух частей. В первой части работы мы изучили возможности дооперационного УЗИ в диагностике повреждений периферических нервов конечностей у 220 пациентов. После проведения УЗИ все пациенты были разделены на несколько клинических форм повреждения нервного ствола, что позволило определиться с дальнейшей тактикой лечения. Оперативное лечение выполнено 159 пострадавшим. Консервативное лечение проведено 32 пациентам. Для 29 пострадавших была выбрана выжидательная тактика с консервативным лечением и контрольным выполнением УЗИ через 3 месяца. С целью оценки эффективности диагностики повреждений периферических нервов конечностей с помощью ультразвукового метода использовали статистический анализ чувствительности, специфичности и точности. По результатам обработки данных была определена общая диагностическая эффективность дооперационного УЗИ при травматических повреждениях периферических нервов конечностей. Точность УЗИ составила 85,5%, что позволяет рассматривать его в качестве одного из ведущих методов в диагностике данной патологии.

Во второй части исследования оценили возможности УЗИ повреждений периферических нервов конечностей во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Выполнение УЗИ на этапе формирования оперативного доступа позволило достоверно сократить время проведения

операции на 15-60 мин (ИКР) по сравнению с традиционными вмешательствами на тех же нервах и при том же уровне повреждения. С использованием ультразвуковой ассистенции существенно снизилась и травматичность хирургического лечения, главным образом, из-за уменьшения длины разреза кожи на 2-6 см и за счёт меньшей кровопотери, которая оценивалась по снижению уровня гемоглобина после операции. Интраоперационное УЗИ позволяет получить более точную картину внутриствольной структуры нерва по сравнению с чрескожным исследованием, и тем самым помогает определиться с выбором и объёмом того или иного оперативного приёма.

Таким образом, способ интраоперационного поиска повреждённых периферических нервов с использованием УЗИ является простым в исполнении, позволяет точно оценить вид и локализацию повреждения, сокращает длительность оперативного вмешательства и снижает его травматичность.

УЗИ является эффективным методом диагностики ранних послеоперационных осложнений, позволяет определить состоятельность шва нерва, выявить наличие гематомы, оценить окружающие мягкие ткани. Послеоперационное УЗИ через 1 и 3 месяца позволяет исключить образование невромы в области шва нерва, оценить состояние окружающих мягких тканей. Показанием к выполнению УЗИ через 6 месяцев является отсутствие признаков восстановления функций нерва на фоне проводимого лечения и динамического наблюдения.

Использование разработанных в ходе исследования методики проведения ультразвуковой ассистенции и алгоритма применения УЗИ при травматических повреждениях периферических нервов конечностей способствуют существенному облегчению процесса выбора тактики лечения и улучшают его результаты.

123 ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики повреждений периферических нервов конечностей, которое с чувствительностью 91,9%, специфичностью 74,7%, точностью 85,5% выявляет их патоморфологические изменения.

2. Ультразвуковое исследование позволяет достоверно выявлять различные формы повреждений периферических нервов конечностей на дооперационном этапе. Наибольшая диагностическая эффективность с точностью 88,3% определяется при полном анатомическом перерыве нервного ствола: Грубые рубцовые изменения и выраженный отек мягких тканей при внутриствольных повреждениях нервов снижают точность исследования до 81,3%.

3. Интраоперационная ультразвуковая ассистенция облегчает поиск нервного ствола в рубцовоизмененных тканях, что приводит к сокращению времени оперативного вмешательства и его травматичности, а за счёт более точной визуализации внутриствольной структуры нерва по сравнению с чрескожным исследованием способствует выбору оперативного приёма.

4. Ультразвуковое исследование является эффективным методом контроля процесса консервативного лечения повреждений периферических нервов конечностей. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование позволяет выявить как ранние, так и поздние осложнения оперативных вмешательств на нервах.

5. Разработанный алгоритм применения ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей значительно облегчает процесс выбора тактики лечения и регламентирует этапы контроля его эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование целесообразно назначать всем пациентам с посттравматической невропатией в качестве стандартного метода диагностики.

2. Интраоперационную ультразвуковую ассистенцию следует применять в случаях грубых рубцовых изменений и глубоком расположении нервного ствола для планирования доступа, определения локализации нерва и его мелких ветвей, идентификации внутриствольных невром.

3. Послеоперационное ультразвуковое исследование необходимо выполнять при появлении клинических признаков осложнений раннего послеоперационного периода. Ультразвуковой контроль целесообразно осуществлять совместно с оценкой восстановления функции нерва. Такой алгоритм позволяет своевременно выявлять патологические изменения, требующие повторного вмешательства на нерве.

125

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИКР - интерквартильный размах КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ЭНМГ - электронейромиография

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азолов, В.В. Качественные и количественные ультразвуковые характеристики интактных срединного и локтевого нервов / В.В. Азолов, М.А. Щедрина, О.Б. Носов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 1. - С. 45-48.

2. Айтемиров, Ш.М. Высокоразрешающая ультрасонография в диагностике и хирургии периферических нервов конечностей (обзор литературы) / Ш. М. Айтемиров, В.Г. Нинель, Г.А. Коршунова [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2015. - № 3. - С. 116-125.

3. Айтемиров, Ш.М. Интраоперационная нейровизуализация в хирургическом лечении пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей / Ш.М. Айтемиров, В.Г. Нинель, Г.А. Коршунова [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2015. - Т. 11, № 2. - С. 178-183.

4. Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А. Акимов, М.М. Одинак. - М.: Гиппократ, 2000. - 663 с.

5. Алексеев, Е.Д. Дифференцированное лечение современных боевых огнестрельных повреждений периферических нервов: автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.03.18 / Алексеев Евгений Демидович. - Санкт-Петербург, 1998. - 22 с.

6. Асилова, С.У. Ультрасонографическая диагностика при повреждении лучевого нерва / С.У. Асилова, Г.К. Нуримов, У.М. Рустамова [и др.] // Травма. -2010. - Т. 3, № 11. - С. 313-316.

7. Атьков, О.Ю. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики / О.Ю. Атьков // Визуализация в клинике. - 2002. - № 20. - С. 4-8.

8. Бадалян, Л.О. Клиническая ЭНМГ / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов. -М.: Медицина, 1986. - 368 с.

9. Байтингер, В.Ф. Шов нерва: от шва бок-в-конец к шву бок-в-бок / В. Ф. Байтингер, А. В. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2013. - Т. 56, № 3. - С. 17-22.

10. Байтингер, В.Ф. Введение в микрохирургию / В.Ф. Байтингер, К.В. Селянинов, А.В. Байтингер // Томск, 2012. - 120 с.

11. Беришвили, К.Ш. Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения: дис. ... канд. мед. наук.: 14.03.11 / Беришвили Кахабер Шотаевич. - Санкт-Петербург, 2010. - 132 с.

12. Берснев, В.П. Основные итоги научной деятельности при выполнении отраслевой научно-исследовательской программы по нейрохирургии в 2001-2005 году // Поленовские чтения. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 8-13.

13. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии нервов: в 2-х томах. Т. 1 / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, Т.О. Извекова. - СПб., 2009. - 291 с.

14. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии нервов: в 2-х томах. Т. 2 / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, Т.О. Извекова. - СПб., 2009. - 561 с.

15. Бисенков, Н.П. Анатомо-функциональные особенности дегенерации и регенерации нервов при их тракционных повреждениях / Н.П. Бисенко, М.И. Попович // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1980. - Т. 79, № 11. - С. 28-35.

16. Вишневский, В.А. Некоторые вопросы лечения травм периферических нервов конечностей / В.А. Вишневский // Scientific Journal «ScienceRise». - 2015. -Т. 16, № 11/3. - С. 60-65.

17. Гехт, Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов. - Таганрог, 1997. - 369 с.

18. Гимранов, Р.Ф. Диагностика заболеваний нервной системы / Р.Ф. Гимранов, Ж.В. Гимранова, Е.Н. Ерёмина [и др.] // Издательство российского университета дружбы народов. - Москва, 2003. - 304 с.

19. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов / Ф.С. Говенько. - СПб.: Феникс, 2010. - 384 с.

20. Голубев, В.Г. Использование лазерной флоуметрии в диагностике повреждения лучевого нерва / В.Г. Голубев, И.С. Косов, А.И. Крупаткин // Травматология жэне ортопедия. Казахстан. - 2005. - № 2. - С. 75-76.

21. Горшков, Р.П. Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.00.22 / Горшков Роман Петрович. - Саратов, 2009. - 45 с.

22. Горшков, Р.П. Экспериментальное обоснование прямой длительной электростимуляции при нейротрансплантации периферических нервов / Р.П. Горшков, В.Г. Нинель, Г.А. Коршунова [и др.] // Экспериментальная биология и медицина. - 2007. - № 4. - С. 470-473.

23. Гречанык, Е.И. Ультразвуковая диагностика повреждений периферических нервов при боевой травме / Е.И. Гречанык // Мiжнародний медичний журнал. - 2016. - № 2. - С. 96-100.

24. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К.А. Григорович. - Л.: Медицина, 1981. - 301 с.

25. Давлятов, А.А. Хирургическое лечение последствий одновременного поражения срединного и локтевого нервов: автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.27 / Давлятов Абдумалик Абдулхакович. - Душанбе, 2007. - 27 с.

26. Джумагишиев, Д.К. Комплексная диагностика травм периферических нервов / Д.К. Джумагишиев, В.Г. Нинель, Р.П. Горшков [и др.] // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы Средне-Волжской межрегион. науч. практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 33-40.

27. Джумагишиев, Д.К. Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.13 / Джумагишиев Динислам Каирбекович. - Саратов, 2007. - 24 с.

28. Джумагишиев, Д.К. Способ и возможности интраоперационного контрастирования нервных стволов в эксперименте / Д.К. Джумагишиев, И.А. Норкин, Р.П. Горшков [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007.

- № 1. - С. 80-83.

29. Дойников, Б.С. Краткое пособие по распознаванию ранений нервных стволов конечностей и основные принципы их этапного лечения / Б.С. Дойников.

- Москва. - 1942. - 31 с.

30. Дойников, Б.С. О некоторых неразрешенных вопросах при огнестрельных ранениях нервов конечности / Б.С. Дойников // Книга тезисов докл. науч. сессии ВМА им. Кирова. - 1944. С. 20-30.

31. Древаль, О.Н. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. / О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов, Р.С. Джинджихадзе, В.Л. Пучков, В.П. Берснев // Ассоциация нейрохирургов России. - Москва, 2015. - 34 с.

32. Елисеев, А.Т. Микрохирургия при лечении изолированных и сочетанных повреждений периферических нервов (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.00.22 / Елисеев Анатолий Тихонович. - Москва, 1993. - 38 с.

33. Еськин, Н.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов верхней конечности / Н.А. Еськин, Н.Ю. Матвеева, С.Г. Приписнова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С. 82-87.

34. Еськин, Н.А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии / Н.А. Еськин. - М.: Социально-политическая мысль, 2009. - 440 с.

35. Живолупов, С.А. Травматические поражения нервных стволов конечностей и сплетений (клинические, экспериментальные и морфологические исследования): автореф. дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.01.11 / Живолупов Сергей Анатолтевич. - Санкт-Петербург, 2000. - 45 с.

36. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 488 с.

37. Золотов, А.С. К вопросу об истории хирургических операций при ранениях периферических нервов / А.С. Золотов, О.И. Пак // Травматология и ортопедия России. - 2013. - Т. 69, №3. - С. 162-166.

38. Каюмходжаев, А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / Каюмходжаев Абдурашид Абдусаламович. - Ташкент, 2004.

39. Колесов, С.Н. Полидиапазонная пассивная локация теплового излучения человека в диагностике поражений центральной и периферической нервной системы: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.00.28 / Колесов Сергей Никандрович. - Москва, 1993. - 47 с.

40. Команцев, В.Н. Методические основы клинической ЭНМГ, руководство для врачей / В.Н. Команцев. - Санкт-Петербург, 2006. - 362 с.

41. Краснов, Д.Б. Диагностические возможности функционального тепловидения при повреждениях нервов плеча и предплечья: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Краснов Дмитрий Борисович. - Москва, 1989. - 20 с.

42. Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика) / А.И. Крупаткин. - М.: Научный мир, 2003. - 328 с.

43. Крупаткин, А.И. Новые возможности оценки объемной микрогемодинамики тканей опорно-двигательной системы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии / А.И. Крупаткин, В.Г. Голубев, Д.Е. Панов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 1. - С. 47-52.

44. Кубицкий, А.А. Хирургическое лечение повреждений периферических нервов верхней конечности методами тракционного удлинения и аутонервной пластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.27 / Кубицкий Александр Анатольевич. - Казань, 2002. - 24 с.

45. Кузнецов, A.B. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии: дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.28 / Кузнецов Алексей Витальевич. - Москва, 2002. - 134 с.

46. Кхир, Бек М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва: дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.22 / Кхир Бек Мохамад. - Москва, 2009. - 141 с.

47. Ласков, В.Б. Дифференцированная терапия травм нервов конечностей: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / Ласков Виталий Борисович. - Москва, 1989. - 30 с.

48. Леонов, С.А. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в Российской Федерации / С.А. Леонов, Е.В. Огрызко, Т.М. Андреева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - № 3. - С. 8691.

49. Лисайчук, Ю.С. Алгоритм оценки эффективности микрохирургии повреждений нервно-мышечного аппарата конечностей / Ю.С. Лисайчук, О.А. Гончарук, Л.Н. Павличенко [и др.] // Украинский нейрохирургический журнал. -2007. - № 3. - С. 71-72.

50. Лихтерман, Л.Б. Ультразвуковая томография и тепловидение в нейрохирургии / Л.Б. Лихтерман. - М.: Медицина, 1983. - 144 с.

51. Макарова, С. И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.22 / Макарова Светлана Ивановна. -Нижний Новгород, 2007. - 19 с.

52. Малецкий, Э.Ю. Измерение периферических нервов: сопоставление ультразвуковых, магнитно-резонансных и интраоперационных данных / Э.Ю. Малецкий, М.М. Короткевич, А.В. Бутова // Медицинская визуализация. - 2015. -№ 2. - С. 78-86.

53. Малецкий, Э.Ю. Возможности ультразвукового исследования при диагностике туннельных невропатий верхней конечности: дис. ... канд. мед. наук.: 14.01.13 / Малецкий Эдуард Юрьевич. - Санкт-Петербург, 2017. - 168 с.

54. Меркулов, М.В. Оптимизация восстановления иннервации тканей при повреждениях периферических нервов конечностей (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.01.15, 14.03.03 / Меркулов Максим Владимирович. - Москва, 2014. - 364 с.

55. Миронов, С.П. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей / С.П. Миронов, Н.А. Еськин, В.Г. Голубев // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. - 2004. - № 3. - С. 3-4.

56. Миронов, С.П. Ультразвуковое исследование плечевого сплетения (первый в России опыт 335 визуализаций) / С.П. Миронов, Н.Ю. Матвеева, Н.А.

Еськин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. - 2008. -№ 4. - С. 23-28.

57. Миронович, Н.И. Общие статистические данные об огнестрельных ранениях периферических нервов / Н.И Миронович // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.:Медгиз, 1952. - Т.20. - С. 31-49.

58. Тепловидение и его применение в медицине / М.М. Мирошников [и др.]. - М.: Медицина, 1981. - 183 с.

59. Мументалер, М. Поражения периферических нервов и корешковые синдромы. Пер. с нем.; под общ. ред. А.Н. Баринова / М. Мументалер, М. Штёр, Г. Мюллер-Фаль. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 616 с.

60. Наумова, Е.С. Количественные сонографические характеристики периферических нервов у здоровых людей / Е.С. Наумова, С.С. Никитин, Д.С. Дружинин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2017. - Т. 11, № 1. - С. 55-61.

61. Некрасова, Л.В. Анатомометрические характеристики срединного нерва в различные сроки при его компрессии в эксперименте: автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.03.01 / Некрасова Людмила Владимировна. - Пермь, 2011. -22 с.

62. Нинель, В.Г. Комплексная диагностика в тактике хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей / В.Г. Нинель, Ш.М. Айтемиров, Г.А. Коршунова [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2016. - № 1. - С.62-66.

63. Оганов, Р.Г. Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Р.Г. Оганов. - М.: Силицея-Полиграф, 2010. - 136 с.

64. Оглезнев, К.Я. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений плечевого сплетения и его периферических ветвей / К.Я. Оглезнев, Г.Н. Журавлева, А.В. Кузнецов // Неврол. журн. - 2000. - № 6. - С. 28-32.

65. Одинак, М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта) / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 367 с.

66. Панов, Д.Е. Диагностика и тактика лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов: дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.22 / Панов Дмитрий Евгеньевич. - Москва, 2006. - 146 с.

67. Периферические невропатии / Доклад Исследовательской группы ВОЗ. Перевод с английского. - М.: Медицина, 1982. - С. 64-68.

68. Пирогов, Н.И. Начала военно-полевой хирургии / Н.И. Пирогов - М.: Медгиз, 1941. - Т.2. - 535 с.

69. Рассел, С.М. Диагностика повреждения периферических нервов / С.М. Рассел. - М.: Бином, 2009. - 256 с.

70. Резников, И.И. Физические основы использования ультразвука в медицине / И.И. Резников, В.Н. Фёдорова, Е. В. Фаустов [и др.]. - М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2015. - 97 с.

71. Романова, М.Н. Сонографическое исследование периферических нервов при травмах верхних конечностей у детей / М.Н. Романова, Н.Г. Жила, Е.В. Синельникова // Педиатр. - 2014. - Т.5, № 3. - С. 64-66.

72. Салтыкова, В.Г. Методика высокоразрешающего ультразвукового исследования неизменённого лучевого нерва / В.Г. Салтыкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 6. - С. 82-89.

73. Салтыкова, В.Г. Ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания): дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.01.13 / Салтыкова Виктория Геннадиевна. - Москва, 2011. - 397 с.

74. Салтыкова, В.Г. Роль ультразвукового исследования при планировании объема пластики периферических нервов / В.Г. Салтыкова, И.О. Голубев, М.В. Меркулов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - № 4. - С. 62-68.

75. Скоромец, А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. - СПб.: Политехника, 2000. - 400 с.

76. Смирнов, Е.И. Огнестрельные ранения и повреждения периферических нервов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1952. - Т. 20. - 476 с.

77. Способ выбора хирургической тактики лечения повреждения периферического нерва с нарушением проводимости: пат. № 2492813 РФ, МПК А61В8/06 / Айтемиров Ш.М. [и др.]; заявитель и патентообладатель ФГБУ "СарНИИТО" Минздрава России. - 2012121898/14; заявл. 25.05.2012; опубл. 20.09.2013, Бюл. № 26. - 7 с.

78. Труфанов, Г.Е. Ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов. - СПб.: Фолиант, 2009. - 800 с.

79. Унжаков, В.В. Особенности повторных хирургических вмешательств на нервных стволах / В.В. Унжаков - СПб.: Специальная литература, 2008. - 162 с.

80. Федяков, А.Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов: автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.28 / Федяков Артем Григорьевич. -Москва, 2010. - 21 с.

81. Хилл, К. Применение ультразвука в медицине. Пер. с англ. / К. Хилл. - М.: Мир, 1989. - 589 с.

82. Чуловская, И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов верхней конечности / И.Г. Чуловская, В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин [и др.] // Радиология - Практика. - 2005. - № 3. - С. 11-16.

83. Чуловская, И.Г. Ультрасонография периферических нервов предплечья и кисти в норме и при патологии / И.Г. Чуловская // Российский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 45-47.

84. Шарипова, Э.Ш. Оптимизация восстановительного лечения травм верхних и нижних конечностей, осложненных повреждением нервов: дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.22 / Шарипова Эльмира Шикюровна. - Уфа, 2007. - 120 с.

85. Шевелев, И.Н. Микрохирургия периферических нервов / И.Н. Шевелев. - Москва, 2011. - 304 с.

86. Шоломов, И.И. Состояние нервно-мышечного аппарата у больных с повреждениями ключицы, костей плечевого пояса и проксимального отдела плеча / И.И. Шоломов, С.И. Киреев, К.К. Левченко [и др.] // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 3. - С. 16-18.

87. Шуст, Ю.А. Нейропатии у пациентов с соматическими и травматическими повреждениями в аспекте лучевой диагностики / Ю.А. Шуст, С.И. Жестовская // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2015. - № 7. - С. 39-46.

88. Эюбов, Ю.Ш. Диагностика и оценка эффективности хирургического лечения травматических повреждений нервных стволов верхних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Эюбов Юнис Шаик оглы. - Баку, 2000.

89. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований: 2-е изд., доп. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

90. Aggarwal, A. Comparison of Different Sequences of Magnetic Resonance Imaging and Ultrasonography with Nerve Conduction Studies in Peripheral Neuropathies / A. Aggarwal, D. Srivastava, M. Jana [et al.] // World Neurosurg. - 2017. - Vol. 108. - P. 185-200. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.08.054.

91. Alaqeel, A. High Resolution Ultrasound in the Evaluation and Management of Traumatic Peripheral Nerve Injuries: Review of the Literature / A. Alaqeel, F. Alshomer // Oman Medical Journal. - 2014. - Vol. 29, № 5 - P. 314-319.

92. Aranyi, Z. Ultrasonographic demonstration of intraneural neovascularization after penetrating nerve injury / Z. Aranyi, A. Csillik, K. Devay [et al.] // Muscle Nerve. - 2018. - 22 p. DOI: 10.1002/mus.26065.

93. Artiaco, S. Termino-lateral nerve suture in lesion of the digital nerves: clinical experience and literature review / S. Artiaco, P. Tos, L.G. Conforti [et al.] // J. Hand Surgery. - 2010. - Vol. 35, № 2. - P. 109-114.

94. Artico, M. Birthday of peripheral nervous system surgery: the contribution of Gabriele Ferrara (1543-1627) / M. Artico, L. Cervoni, F. Nucci // Neurosurgery. -1996. - Vol. 39, № 2. - P. 380-382.

95. Barbour, J. Supercharged end-to-side anterior interosseous to ulnar motor nerve transfer for intrinsic musculature reinnervation / J. Barbour, A. Yee, L.C. Kahn // J. Hand Surg. Am. - 2012. - Vol. 37, № 10. - P. 2150-2159.

96. Barton, N.J. Josef Swan (1791-1874): pioneer of research of peripheral nerves / N.J. Barton, B.D. Smith // J. Hand Surgery. - 2008. - Vol. 33, № 3. - P. 252259.

97. Battiston, B. Peripheral nerve repair and regeneration research: a historical note / B. Battiston, I. Papalia, P. Tos // Elseiver. - 2009. Vol. 87. - P. 1-7. DOI: 10.1016/S0074-7742(09)87001-3.

98. Bertelli, J.A. Use of clinical signs and computed tomography myelography findings in detecting and excluding nerve root avulsion in complete brachial plexus palsy / J.A. Bertelli, M.F. Ghizoni // J. Neurosurg. - 2006. - Vol. 105, № 6. - P. 835842.

99. Bianchi, S. Ultrasound of the Musculoskeletal System / S. Bianchi, C. Martinoli. - Berlin: Springer, 2007. - 974 p.

100. Bianchi, S. Ultrasound of the peripheral nerves / S. Bianchi // Joint Bone Spine. - 2008. - Vol. 75, № 6. - P. 643-649.

101. Billakota, S. Ultrasound Imaging of Median Nerve Conduit in a Patient With Persistent Median Nerve Symptoms / S. Billakota, D. Ruch, L. Hobson-Webb // J. Clin. Neurophysiol. - 2018. - Vol. 35, № 1. - P. e1-e2.

102. Birch, R. Nerve Repair / R. Birch. - Philadelphia: Churchill Livingstione, 2011. - P. 1035-1074.

103. Bodner, G. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US-initial experience / G. Bodner, W. Buchberger, M. Schocke [et al.] // Radiology. - 2001. - Vol. 219, № 3. - P. 811-816.

104. Bodner, G. Sonographic detection of radial nerve entrapment within a humerus fracture / G. Bodner, B. Huber, A. Schwabegger [et al.] // J. Ultrasound Med. -1999. - № 18. - P. 703-706.

105. Boon, A. Ultrasonography and electrodiagnosis: are they complementary techniques? / A. Boon // PM. R. - 2013. - № 5. - P. 100-106. DOI: 10.1016/j.pmrj.2013.03.014.

106. Brown, J. US of the Peripheral Nerves of the Upper Extremity: A Landmark Approach / J. Brown, C. Yablon, Y. Morag [et al.] // RG. - 2016. - Vol. 36, № 2. - P. 452-463. DOI: 10.1148/rg.2016150088.

107. Bruhn, J. Soft tissue landmark for ultrasound identification of the sciatic nerve in the infragluteal region: the tendon of the long head of the biceps femoris muscle / J. Bruhn, N. Moayeri, G.J. Groen [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2009. -Vol. 53. - P. 912-915.

108. Burks, S. Intraoperative Imaging in Traumatic Peripheral Nerve Lesions: Correlating Histologic Cross-Sections with High-Resolution Ultrasound / S. Burks, I. Cajigas, J. Jose [et al.] // Oper. Neurosurg. (Hagerstown). - 2017. - Vol. 13, № 2. - P. 196-203. DOI: 10.1093/ons/opw016.

109. Campbell, W.W. Evaluation and management of peripheral nerve injury / W.W. Campbell // Clin. Neurophysiol. - 2008. - Vol. 119. - P. 1951-1965. DOI: 10.1016/j.clinph.2008.03.018.

110. Carvalho, G.A. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: Value of computerized tomography and magnetic resonance imaging / G.A. Carvalho, G. Nikkhah, C. Matthies // J. Neurosurg. - 1997. - V. 86. - P. 69-76.

111. Causeret, A. A review of main anatomical and sonographic features of subcutaneous nerve injuries related to orthopedic surgery / A. Causeret, I. Ract, J. Jouan // Skeletal Radiol. - 2018. - V. 16. P. 1-18. DOI: 10.1007/s00256-018-2917-5.

112. Chen, L. Microsurgical reconstruction of obstetric brachial plexus palsy / L. Chen, Y.D. Gu, H. Wang // Microsurgery. - 2008. - Vol. 28, № 2. - P. 108-112.

113. Chhabra, A. High-resolution 3-Tesla magnetic resonance neurography of musculocutaneous neuropathy / A. Chhabra, P.P. Lee, C. Bizzell // J. Shoulder Elbow Surg. - 2012. - Vol. 21, № 2. - P. 1-6.

114. Chhabra, A. Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications / A. Chhabra, S. Ahlawat, S. Belzberg // Indian J. Radiol. Imaging. - 2014. - Vol. 24. - P. 217-224.

115. Chin, B. Efficient Imaging: Examining the Value of Ultrasound in the Diagnosis of Traumatic Adult Brachial Plexus Injuries / B. Chin, M. Ramji, F. Farrokhyar // Neurosurgery. - 2017. - Vol. 11. - P. 217-224. DOI: 10.1093/neuros/nyx483.

116. Chiu, D.T.W. Management of peripheral nerve injuries / D.T.W. Chiu, C. Ishii // Orthopedic Clinics of North America. - 1986. - Vol. 17, № 3. - P. 365-373.

117. Cokluk, C. Presurgical ultrasound-assisted neuro-examination in the surgical repair of peripheral nerve injury / C. Cokluk, K. Aydin, A. Senel // Minim. Invasive Neurosurg. - 2004. - Vol. 47, № 3. - P. 169-172.

118. Cornwall, R. Nerve injury in traumatic dislocation of the hip / R. Cornwall, T.E. Radomisli // Clin. Orthop. - 2000. - Vol. 377. - P. 84-91.

119. Creteur, V. Sonography of peripheral nerves. Part II: lower limbs / V. Creteur, C. Bacq, E. Fumiere [et al.] // J. Radiol. - 2007. - Vol. 88. - P. 349-360.

120. Dahlin, L.B. Nerve injury and repair / L.B. Dahlin, G. Lundborg. - Athena: Konstantaras Medical Publications, 2011. - P. 351-357.

121. Deng, X. Exploratory use of ultrasound to determine whether demyelination following carpal tunnel syndrome co-exists with axonal degeneration / X. Deng, L. Chau, S. Chiu [et al.] // Neural. Regen. Res. - 2018. - Vol. 13, № 2. - P. 317323. DOI: 10.4103/1673-5374.226402.

122. Domkundwar, S. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies / S.

Domkundwar, G. Autkar, S. Khadilkar [et al.] // J. Ultrasound. - 2017. - Vol. 20, № 2. - P. 111-122. DOI: 10.1007/s40477-016-0232-3.

123. Dvali, L.T. End-to-Side Nerve Repair: Review of the Literature and Clinical Indications / L.T. Dvali, T.M. Myckatyn // Hand Clin. - 2008. - Vol. 24. - P. 455-460.

124. Edstrom, L.E. Chronic nerve injuries and treatment of neuromas. Hand surgery / L.E. Edstrom, E. Karacaoglu. - Lippincott: Williams & Wilkins, 2004. - P. 848-866.

125. Eser, F. Etiological factors of traumatic peripheral nerve injuries / F. Eser // Neurology India. - 2009. - Vol. 57, № 4. - P. 434-437. DOI: 10.4103/00283886.55614.

126. Evans, G.R. Peripheral nerve injury: a review and approach to tissue engineered constructs / G.R. Evans // Anat. Rec. - 2001. - Vol. 263, № 4. - P. 396-404.

127. Faridian-Aragh, N. High-resolution 3T MR neurography of radial neuropathy / N. Faridian-Aragh, M. Chalian, T. Soldatos [et al.] // J. Neuroradiol. -2011. - Vol. 38, № 5. - P. 265-274.

128. Fornage, B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US / B.D. Fornage // Radiology. - 1988. - Vol. 167, № 1. - P. 179-182.

129. Fornage, B.D. Sonography of peripheral nerves of the extremities / B.D. Fornage // Radiol. Med. - 1993. - Vol. 85. - P. 162.

130. Foerster, O. Die Symptomatologie der Schussverletzungen der peripheren Nerven / O. Foerster. - Berlin, 1929. - S. 975-1508.

131. Freund, W. MR neurography with multiplanar reconstruction of 3D MRI datasets: an anatomical study and clinical applications / W. Freund, A. Brinkmann, F. Wagner // Neuroradiology. - 2007. - Vol. 49, № 4. - P. 335-341.

132. Gasparotti, R. New technologies for the assessment of neuropathies / R. Gasparotti, L. Padua, C. Briani [et al.] // Nat. Rev. Neurol. - 2017. - Vol. 13, № 4. - P. 203-216. DOI: 10.1038/nrneurol.2017.31.

133. Gazioglu, S. Magnetic resonance imaging in bilateral brachial neuritis with pure sensory involvement / S. Gazioglu, C. Boz, A. Sari // Neurol. Sci. - 2012. - Vol. 33, № 4. - P. 927-930.

134. Gofeld, M. Preoperative ultrasound-guided mapping of peripheral nerves / M. Gofeld, J.S. Bristow, S. Chiu [et al.] // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 119, № 3. - P. 709-713.

135. Gosk, J. Assessment of the usefulness of X-ray myelography and magnetic resonance myelography, performed with an open low-field device, in diagnosing perinatal preganglionic injuries of the brachial plexus / J. Gosk, B. Hendrich, R. Wi^cek [et al.] // Arch. Med. Sci. - 2012. - Vol. 8, № 4. - P. 678-683.

136. Graif, M. Sciatic nerve: sonographic evaluation and anatomic pathologic considerations / M. Graif, A. Seton, J. Nerubali [et al.] // Radiology. - 1991. - Vol. 181. - P. 405-408.

137. Graif, M. Peripheral nerves. Musculoskeletal ultrasound / M. Graif. - New York: Churchill Livingston, 1995. - P. 73-98.

138. Gregory, T. Electrodiagnostic evaluation of traumatic nerve injuries / T. Gregory, M. Carter, R. Laurence [et al.] // Hand Clinic. - 2002. - Vol. 1. - P. 13-17.

139. Guvencer, M. Anatomic considerations and the relationship between the piriformis muscle and the sciatic nerve / M. Guvencer, P. Akyer, C. Iyem [et al.] // Surg. Radiol. Anat. - 2008. - Vol. 30. - P. 467-474.

140. Hak, D.J. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture / D.J. Hak // Orthopedics. - 2009. - Vol. 32, № 2. - P. 111-114.

141. Haldeman, C.L. Intraoperative ultrasound-assisted peripheral nerve surgery / C.L. Haldeman // Neurosurg. Focus. - 2015. - Vol. 39, № 3. - P. 1-4.

142. Hazama, A. Brachial plexus birth injuries: anaesthesia for surgical nerve reconstruction and preoperative myelography and computed tomographic myelography / A. Hazama, K. Kinouchi, S. Kitamura [et al.] // Paediatr. Anaesth. - 1999. - Vol. 9, № 5. - P. 403-407.

143. Hewson, D. Peripheral nerve injury arising in anaesthesia practice / D. Hewson, N. Bedforth, J. Hardman [et al.] // Anaesthesia. - 2018. - Vol. 73, № 1. - P. 51-60. DOI: 10.1111/anae.14140.

144. Houdek, M.T. Management and Complications of Traumatic Peripheral Nerve Injuries / M.T. Houdek, A.Y. Shin // Hand Clinics. - 2015. - Vol. 31, № 2. - P. 151-163. DOI: 10.1016/j.hcl.2015.01.007.

145. Huang Y. Ultrasound in diagnosis of retroperitoneal femoral nerve injury: a case report. / Y. Huang, J. Zhu, F. Liu // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2013. - Vol. 66, № 2. - P. 50-52.

146. Ijpma, F.F.A. The early history of tubulation in nerve repair / F.F.A. Ijpma, R.C. Van de Graaf, M.F. Meek // J. Hand Surg. - 2008. - Vol. 33, № 5. - P. 581-586.

147. Iwakura, N. Single versus double end-to-side nerve grafts in rats / N. Iwakura, S. Ohtori, T. Kenmoku [et al.] // J. Hand Surg. Am. - 2012. - Vol. 37, № 2. -P. 261-269.

148. Jengojan, S. Acute radial nerve entrapment at the spiral groove: detection by DTI-based neurography / S. Jengojan, F. Kovar, J. Breitenseher [et al.] // EurRadiol. - 2015. - Vol. 25, № 6. - P. 1678-1683.

149. Jones, P.E. Combat Injury of the Sciatic Nerve - An Institutional Experience / P.E. Patrick, R.M. Meyer, W.J. Faillace [et al.] // Military Medicine. -2018. - Vol. 1. - P. 1-8. DOI: 10.1093/milmed/usy030.

150. Karmakar, M.K. Ultrasound-guided sciatic nerve block: description of a new approach at the subgluteal space / M.K. Karmakar, W.H. Kwok, A.M. Ho [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2007. - Vol. 98. - P. 390-395.

151. Kehoe, S. FDA approved guidance conduit and wraps for peripheral nerve injury: a review of materials and efficacy / S. Kehoe, X.F. Zhang, D. Boyd // Injury. -2012. - Vol. 43. - P. 553-572.

152. Kele, H. Ultrasonography of the peripheral nervous system / H. Kele // Perspectives in Medicine. - 2012. - Vol. 1, № 1. - P. 417-421.

153. Kerasnoudis, A. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus / A. Kerasnoudis, K. Pitarokoili, V. Behrendt [et al.] // Clin. Neurophysiol. - 2013. - Vol. 124, № 9. - P. 1881-1888.

154. Kerasnoudis, A. Nerve Ultrasound in Peripheral Neuropathies: A Review / A. Kerasnoudis, G. Tsivgoulis // J. Neuroimaging. - 2015. - Vol. 25. - P. 528-538. DOI: 10.1111/jon.12261.

155. Koenig, R.W. Intraoperative high-resolution ultrasound: a new technique in the management of peripheral nerve disorders / R.W. Koenig, T.E. Schmidt, C.P. Heinen [et al.] // J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 114, № 2. - P. 514-521.

156. Kopf, H. Diagnostic sonography of peripheral nerves: indications, examination techniques and pathological findings / H. Kopf, A. Loizides, G.H. Mostbeck [et al.] // Ultraschall Med. - 2011. - Vol. 32, № 3. - P. 242-263.

157. Kowalska, B. Assessment of the utility of ultrasonography with high-frequency transducers in the diagnosis of posttraumatic neuropathies / B. Kowalska // J. Ultrason. - 2015. - Vol. 60, № 15. - P. 15-28. DOI: 10.15557/JoU.2015.0002.

158. Laumonerie, P. Peripheral Nerve Injury Associated with a Subdermal Contraceptive Implant: Illustrative Cases and Systematic Review of Literature / P. Laumonerie, L. Blasco, M. Tibbo [et al.] // World Neurosurg. - 2018. - Vol. 111. - P. 317-325. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.12.160.

159. Lauretti, L. Ultrasound in peripheral nerve injuries: the challenge / L. Lauretti, Q. D'Alessandris, E. Fernandez // J. Neurosurg. - 2017. - Vol. 126, № 5. - P. 1743-1744. DOI: 10.3171/2016.11.JNS162747.

160. Lee, F.C. High-resolution ultrasonography in the diagnosis and intraoperative management of peripheral nerve lesions / F.C. Lee, H. Singh, L.N. Nazarian [et al.] // J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 114, № 1. - P. 206-211. DOI: 10.3171/2010.2.JNS091324.

161. Liu, F. Preliminary evaluation of the sural nerve using 22-MHz ultrasound: a new approach for evaluation of diabetic cutaneous neuropathy / F. Liu, J. Zhu, M. Wei [et al.] // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, № 4. - P. 1-4. DOI: 10.1371/journal.pone.0032730.

162. Loewy, J. Sonoanatomy of the median, ulnar and radial nerves / J. Loewy // Can. Assoc. Radiol. J. - 2002. - Vol. 53. - P. 33-38.

163. Mackinnon, S.E. Surgery of the peripheral nerve / S.E. Mackinnon, A.L. Dellon. - New York: Thieme, 1988. - 638 p.

164. Martinoli, C. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs / C. Martinoli, S. Bianchi [et al.] // RadioGraphics. - 2000. - Vol. 20. -P. 199-217.

165. Martinoli, C. Ultrasound of tendons and nerves / C. Martinoli, S. Bianchi, M.H. Dahmane [et al.] // Eur. Radiol. - 2002. - Vol. 12. - P. 44-55.

166. Melnyk, V. Updated Retrospective Single-Center Comparative Analysis of Peripheral Nerve Block Complications Using Landmark Peripheral Nerve Stimulation Versus Ultrasound Guidance as a Primary Means of Nerve Localization / V. Melnyk, J.W. Ibinson, M.L. Kentor [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2018. DOI: 10.1002/jum.14603.

167. Millesi, H. Further experience with interfascicular grafting of the median, ulnar, and radial nerves / H. Millesi, G. Meisl, A. Berger // J. Bone Joint Surg. - 1976. -Vol. 58, № 2. - P. 209-218.

168. Millesi, H. Peripheral nerve repair: techniques and results / H. Millesi. -New York: Martin Dunitz Book, 2005. - P. 176-209.

169. Miranda, G.E. Epidemiology of Traumatic Peripheral Nerve Injuries Evaluated with Electrodiagnostic Studies in a Tertiary Care Hospital Clinic / G.E. Miranda // PRHSJ. - 2016. - Vol. 35, № 2. - P. 76-80.

170. Mota, S.J. Peripheral nerve ultrasound - anatomy and technique for diagnosis and procedures / S.J. Mota, G. S. Pereira da Silva, M. Gil-Pereira [et al.] // ECR 2014, Educational exhibit. - 2014. - Vol. 112. - P. 1-48. DOI: 10.1594/ecr2014/C-2342.

171. Muller, D. Jatrogene periphere Nervenshaden und ihre gutachterliche Bewertung / D. Muller // Psysh. Neural. Med. Psychol. - 1986. - Vol. 3 - P.133-137.

172. Mundt, B. Thermographic studies with fluid crystals in peripheral nerve damage / B. Mundt, G. Kallwellis, H. Roder // Psychiatr. Neurol. Med. Psychol. - 2004. - Vol. 38, № 1. - P. 9-15.

173. Nicolas, N. Motor cortex stimulation regenerative effects in peripheral nerve injury: an experimental rat model / N. Nicolas, S. Kobaiter-Maarrawi, S. Georges [et al.] // World Neurosurg. - 2018. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.03.090.

174. Olchowy, C. Wrist ultrasound examination - scanning technique and ultrasound anatomy. Part 2: Ventral wrist / C. Olchowy, D. Solinski, M. Lasecki [et al.] // J Ultrason. - 2017. - Vol. 69, № 17. - P. 123-128. DOI: 10.15557/JoU.2017.0018.

175. Padua, L. Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve lesions / L. Padua, A. Di Pasquale, G. Liotta [et al.] // ClinNeurophysiol. - 2013. - Vol. 124, № 6. - P. 1237-1243.

176. Pedro, M. Intraoperative high-resolution ultrasound and contrast-enhanced ultrasound of peripheral nerve tumors and tumorlike lesions / M. Pedro, G. Antoniadis, A. Scheuerle [et al.] // Neurosurg. Focus. - 2015. - Vol. 39, № 3. - P. 1237-1243. DOI: 10.3171/2015.6.F0CUS15218.

177. Peer, S. High Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System / S. Peer, G. Bodner. - Berlin Heidelberg: Springer Verlag, 2008. - 207 p.

178. Peer, S. High resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: anatomic correlation and spectrum of pathology / S. Peer, P. Kovacs, C. Harpf [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2002. - Vol. 21. - P. 315-322.

179. Petcu, E.B. 3D printing strategies for peripheral nerve regeneration / E.B. Petcu, R. Midha, E. McColl [et al.] // Biofabrication. - 2018. - Vol. 10, № 3. DOI: 10.1088/1758-5090/aaaf50.

180. Qrimli, M. Reference values for ultrasonograpy of peripheral nerves / M. Qrimli, H. Ebadi, A. Breiner [et al.] // Muscle Nerve. - 2016. - Vol. 53. - P. 538-544.

181. Ray, W.Z. Erratum to: an update on addressing important peripheral nerve problems: challenges and potential solutions / W.Z. Ray, A. Mahan, D. Guo [et al.] // Acta Neurochir. - 2017. - Vol. 159, № 9. - P. 1765-1773. DOI: 10.1007/s00701-017-3203-3.

182. Razaq, S. The pattern of peripheral nerve injuries among Pakistani soldiers in the war against terror / S. Razaq, R. Yasmeen, A.W. Butt [et al.] // J. Coll. Physicians Surg Pak. - 2015. - Vol. 25, № 5. - P. 363-366. DOI: 05.2015/JCPSP.363366.

183. Ren, T. Fetal extracellular matrix nerve wraps locally improve peripheral nerve remodeling after complete transection and direct repair in rat / T. Ren, A. Faust, van der Y. Merwe [et al.] // Sci. Rep. - 2018. - Vol. 8, № 1. - P. 4474-16. DOI: 10.1038/s41598-018-22628-8.

184. Roganovic, Z. Difference in Recovery Potential of Peripheral Nerves after Graft Repairs / Z. Roganovic // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59. - P. 621-632.

185. Ruch, D.S. The acute effect of peripheral nerve transaction on digital thermoregulatory function / D.S. Ruch, J. Vallee, Z. Li // J. Hand Surg. [Am]. - 2003. -Vol. 28, № 3. - P. 481-488.

186. Seddon, H.J. Three types of nerve injury / H.J. Seddon // Brain. - 1943. -Vol. 66. - P. 237-288.

187. Siemionow, M. Peripheral nerve injuries. In: Plastic and reconstructive surgery / M. Siemionow, E. Sonmez. - London: Springer-Verlag, 2010. - P. 523-538.

188. Soejima, O. Measurement of median nerve blood flow with laser Doppler flowmetry / O. Soejima, H. Iida, M. Naito // Minim. Invasive Neurosurg. - 2001. - Vol. 44, № 4. - P. 202-204.

189. Steens, S.C. Obstetric brachial plexus lesions: CT myelography / S.C. Steens, W. Pondaag, M.J. Malessy [et al.] // Radiology. - 2011. - Vol. 259, № 2. - P. 508-515.

190. Stohr M. Jatrogene nerve Lasionen / M. Stohr. - Stuttgart, 1980. - 200 s.

191. Sunderland, S. Nerves and Nerves injuries / S. Sunderland. - L.: Churchill Livingstone, 1978. - 1062 p.

192. Tagliafico, A. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1,5-T and 3-T MR imaging: preliminary experience / A. Tagliafico, G. Succio, C.E. Neumaier // Skeletal Radiol. - 2010. - Vol. 40, № 6. - P. 717-724.

193. Tagliafico, A.S. Ulnar neuropathy at the elbow: is MR imaging reliable? / A.S. Tagliafico // Radiology. - 2011. - Vol. 261, № 2. - P. 659-60.

194. Tagliafico, A. Diagnostic performance of ultrasound in patients with suspected brachial plexus lesions in adults: a multicenter retrospective study with MRI, surgical findings and clinical follow-up as reference standard / A. Tagliafico, G. Succio, G. Serafini [et al.] // Skeletal. Radiol. - 2013. - Vol. 42, № 3. - P. 371-376.

195. Tang, J.B. Repair of digital nerve defect with autogenous vien graft during flexor tendon surgery in zone / J.B. Tang, Y.Q. Gu, Y.S. Song [et al.] // J. Hand Surg. -1993. - Vol. 18. - P. 449-453.

196. Tang, P. Sonographic evaluation of peripheral nerve injuries following the Wenchuan earthquake / P. Tang, Y. Wang, L. Zhang [et al.] // J. Clin. Ultrasound. -2012. - Vol. 40, № 1. - P. 7-13.

197. Toros, T. Evaluation of peripheral nerves of the upper limb with ultrasonography: a comparison of ultrasonographic examination and the intra-operative findings / T. Toros, N. Karabay, K. Ozaksar [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. - 2009. -Vol. 91, № 6. - P. 762-765.

198. Trescot, A.M. Peripheral Nerve Entrapments / A.M. Trescot. -Switzerland: Springer, 2016. - 902 p. DOI: 10.1007/978-3-319-27482-9/.

199. Tseng, T.C. Visualization of peripheral nerve regeneration / T.C. Tseng, C.T. Yen, Sh. Hsu [et al.] // Neural. Regen. Res. - 2014. - Vol. 9. - P. 997-999. DOI: 10.4103/1673-5374.133157.

200. Weber, R.V. Peripheral nerve injuries. In: Plastic surgery secrets / R.V. Weber, S.E. Mackinnon. - Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010. - P. 880-887.

201. Xing, S.G. Entrapment neuropathy of the wrist, forearm, and elbow / S.G. Xing, J.B. Tang // Clin. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41, № 3. - P. 561-588.

202. Ye§il, M. Atypical injury of radial nerve after humeral shaft fracture / M. Ye§il, Ö. Özcan, Ö. Kaya // Eklem Hastalik Cerrahisi. - 2017. - Vol. 28, № 2. - P. 132136. DOI: 10.5606/ehc.2017.55196.

203. Zhu, J. Preliminary study of the types of traumatic peripheral nerve injuries by ultrasound / J. Zhu, F. Liu, D. Li [et al.] // Eur. Radiol. - 2011. - Vol. 21, № 5. - P. 1097-1101.

204. MA.. Zhu, J. Ultrasound as the first choice for peripheral nerve imaging? / J. Zhu, L. Padua, L.D. Hobson-Webb [et al.] // Neurology. - 2013. - Vol. 81, № 18. - P. 1644-1646.