Возможности рентгенологического и автоматизированного ультразвукового томосинтеза в диагностике заболеваний молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Микушин Сергей Юрьевич

• Микушин Сергей Юрьевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Микушин Сергей Юрьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Глава 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования молочной железы

2.3. Статистическая обработка результатов

Глава 3. АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И АВТОМАТИЗИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ТОМОСИНТЕЗА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3.1. Диагностическая эффективность ультразвуковой технологии системы АВУБ

3.2. Диагностическая эффективность рентгенологического томосинтеза

3.3. Сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового томосинтеза с традиционной сонографией и стандартной маммографией

Глава 4. РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО АЛГОРИТМА И ПОКАЗАНИЙ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОСЛОЙНЫХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В СИСТЕМЕ МАММО-СКРИНИНГА И УТОЧНЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ

4.1. ЯОС-анализ возрастной характеристики обследуемых

4.2. Рентгенологический томосинтез в системе онкомаммоскрининга, показания, алгоритм применения

4.3. Ультразвуковой томосинтез в системе онкомаммоскрининга, показания,

алгоритм применения

Глава 5. РАЗРАБОТКА МЕТОДИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И АВТОМАТИЗИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ТОМОСИНТЕЗА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

РЕНТГЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ТОМОСИНТЕЗА И МАММОГРАФИИ

5.1 Методические аспекты рентгенологического и ультразвукового томосинтеза

5.2 Дозиметрические аспекты рентгенологического томосинтеза и маммографии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДЗМЖ - доброкачественные заболевания молочной железы

ДИ - доверительный интервал

Д. О. - доброкачественные образования

ДФКМ - диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

ЗМЖ - заболевание молочной железы

КТ - компьютерная томография

МЛН - миллион

ММГ - маммография

МРТ - магнитно-резонансная томография

Н\О - неоднородная

ПДП - произведение поглощенной дозы на площадь (сГр*см2)

РМЖ - рак молочной железы

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТОМО - томосинтез

ТЛД - термолюминесцентная дозиметрия УЗИ- ультразвуковое исследование Ф.А. - фиброаденома ФЖИ - фиброзно-жировая инволюция ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия ЭЭД - эффективная эквивалентная доза

1(2)v DBT (FFDM) - томосинтез (или маммограмма) в 1 (или 2) проекциях

ABUS - (Automated Breast Ultrasound System), ABVS (Automated Breast Volume Scanning)

система автоматизированного полноформатного послойного УЗИ молочной железы

AGD- (Average Glandular Dose)- средняя доза на молочную железу (mGy)

AUC - площадь под ROC-кривой (area under ROC curve).

BI-RADS - международная система описания маммограмм (Breast Imaging Reporting and Data System)

DBT- цифровой рентгенологический томосинтез (Digital Breast Tomosynthesis) FDA - Food and Drug Administration (U.S)

FFDM-полноформатная цифровая маммография (Full Field Digital Mammography) (для диаграммы в 5 главе и комбинаций в 1 й)

HHUS- handheld ultrasonography, ультразвуковое исследование в ручном режиме

Mb- мегабайт, единица измерения количества информации

NPV- прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value) MGD- mean glandular dose (mGy) MPR - multiplanar reconstruction

PPV- прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value) ROC- кривая (Receiver Operator Characteristic) s2D - синтезированная маммограмма

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности рентгенологического и автоматизированного ультразвукового томосинтеза в диагностике заболеваний молочной железы»

Актуальность темы исследования

Проблема патологии женских репродуктивных органов представляется чрезвычайно актуальной в связи с неуклонным ростом злокачественных заболеваний, среди которых рак молочной железы занимает первое место. И эта отрицательная тенденция стремительно нарастает.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения и онкологической базы данных ОЬОВОСАК в 2018 году в мире выявлено около 2,1 млн. новых случаев рака молочной железы [133], что составляет 24,2% от общего числа заболеваний раком различной локализации у женщин [49]. В 2018 году он стал причиной смерти около 627 тысяч женщин, что составляет 15% общей смертности от рака у женщин [49].

По данным исследований [49,87,132] в 2018 году РМЖ занимает первое место по заболеваемости у женщин почти во всех странах мира (154 из 185) и остаётся главной причиной смерти более чем в 100 странах. Самая высокая заболеваемость РМЖ наблюдается в Австралии и Новой Зеландии (94,2/ 100000 женщин), Западной Европе (92,6/100000 женщин): Бельгия, Нидерланды, Франция и Северной Европе (90,1/ 100000 женщин): Великобритания, Швеция, Финляндия и Дания [48]. Самая низкая заболеваемость отмечается на Юге Центральной Азии (25,9/100000 женщин), в Центральной и Восточной Африке (от 27,9 до29,9/100000 женщин) [41].

Промежуточное положение занимают Восточная Европа и Северная Африка. Заболеваемость во всём мире постоянно растёт на 1-2 % в год [24]. В Российской Федерации по данным за 2017 [35] год рак молочной железы впервые выявлен у 64798 женщин, распространённость с 2007 года выросла на 43% с 318,9 до 456,6 больных на 100000 населения. Летальность в 2017 году составила 3,2% [35].

В настоящее время в стране проводится активная работа по внедрению маммографического скрининга, который доказал свою состоятельность в снижении смертности на 17,7%, повышении выявляемости ранних форм рака до 70,4%, расширении охвата женского населения маммографическим обследованием, что привело к более широкому использованию технологий органосберегающего лечения, увеличению продолжительности жизни пациенток.

Успехи в диагностике ранних форм заболеваний молочной железы были достигнуты благодаря активному внедрению современных технологий лучевой диагностики и техническому усовершенствованию аппаратуры: цифровой маммографии, ультразвуковых аппаратов экспертного класса с высокой разрешающей способностью, с опциями

соноэластографии, радиальной сонографии, автоматизированной панорамной сонографии. Значительно расширились возможности технологий интервенционной радиологии.

Это привело к улучшению показателей ранней (активной) выявляемости рака молочной железы в среднем по России до 43,5% [35]. При этом, максимальные показатели активного выявления рака молочной железы отмечены в Чукотском автономном округе (84,2%) и Тамбовской области (80,0%), минимальные - в республике Чечня (3,7%), городе Севастополе (19,7%) и Калужской области (21,8%) (среднероссийский показатель 43,5%) [35]. В 2016 году рак в стадии in situ выявлен в 900 случаях (1,3\100 случаев РМЖ) [34], а в 2017 1033случая (1,5\100 случаев РМЖ) [35].

В целом, за 10 лет с 2007 года удельный вес больных первой-второй стадии увеличился с 62,3 % до 70,4%, а с запущенным опухолевым процессом (III-IV стадия) снизился с 36,8% до 29,5% [35]. Отмечается снижение одногодичной летальности с 10,1% в 2007 г до 6,0% в 2017 [35].

Несмотря на достигнутые успехи, смертность женщин трудоспособного возраста от рака молочной железы сохраняется высокой - 3.2% по данным на 2017 год [35].

Необходимость совершенствования методов ранней диагностики рака молочной железы подтверждает тот факт, что показатель общей выживаемости больных с неинвазивным РМЖ при условии адекватного лечения приближается к 100%, а 5-летняя выживаемость больных с IV стадией РМЖ в зависимости от социального статуса страны не превышает 10-20% [22,55,126].

Выявление опухоли до её клинических проявлений позволит выполнить органосберегающее лечение, что невозможно при запущенных стадиях.

В этой связи, усилия ученых направлены на поиск более эффективных диагностических технологий. К ним относятся как дозообразующие - рентгенологический томосинтез, так и бездозовые - виртуальная сонография (АВ^ автоматическое ультразвуковое сканирование молочных желез).

Первый опыт их клинического применения, с одной стороны, показал обнадеживающие результаты [40,52,57,58,67,70,74,95,105,115], с другой - ряд ограничений, снижающих эффективность методов и требующих усовершенствования

[46,53,62,67,71,85,88,117,121,128,142]. Необходимость ускорения внедрения предлагаемых технологий и определила цель настоящего исследования.

Настоящее исследование направлено на изучение и оптимизацию новых послойных лучевых технологий диагностики заболеваний молочной железы, а также на решение организационных вопросов для их скорейшего внедрения в практику.

Цель работы: повышение эффективности ранней диагностики заболеваний молочной железы за счет новых послойных лучевых бездозовых и дозообразующих технологий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового томосинтеза между собой, а также с традиционной маммографией и сонографией.

2. Провести сравнительный анализ радиационной безопасности при традиционной маммографии и рентгенологическом томосинтезе.

3. Разработать алгоритм обследования молочных желез с использованием технологий томосинтеза с учетом их возможностей и ограничений.

4. Оптимизировать методические приемы получения изображения молочной железы при рентгенологическом и ультразвуковом томосинтезе.

Научная новизна:

1. Научно обоснованы ограничения и доказаны преимущества новых технологий ультразвукового автоматизированного и рентгенологического томосинтеза по сравнению с традиционной маммографией и УЗИ.

2. Разработаны методические аспекты получения оптимального изображения структурных элементов молочной железы при рентгенологическом и ультразвуковом томосинтезе.

3. Разработаны оптимальные алгоритмы и показания для повышения диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового томосинтеза при распознавании самых ранних форм заболевания.

4. Впервые согласно международным требованиям проведен научно обоснованный анализ радиационной безопасности цифровой маммографии и рентгенологического томосинтеза, показано увеличение дозы при томосинтезе в среднем на 21%.

Практическая значимость:

1. Дозиметрическое обоснование внедрения технологии рентгенологического томосинтеза позволит определить его адекватное место в системе скрининговых исследований.

2. Разработанные показания, противопоказания и алгоритм использования новых лучевых послойных технологий не только повысят точность дифференциальной диагностики непальпируемых образований, но и оптимизируют организацию диагностического процесса.

3. Результаты сравнительного анализа эффективности методик лучевого послойного исследования молочной железы позволят сделать выбор в пользу того или иного метода в конкретной клинической ситуации и способствовать повышению точности диагностики самых ранних проявлений рака и других заболеваний.

4. Комплексное использование в руках одного специалиста современных послойных рентгенологических и ультразвуковых технологий позволяет повысить точность диагностики до 90%, исключая ограничения методов, дающих ложно-положительные, ложно-отрицательные результаты.

Область применения: ЛПУ различного уровня, онкодиспансеры, диагностические маммологические центры.

Методология и методы исследования:

Решение поставленных задач осуществлялось на основании анализа 9615 исследований молочной железы 3200 женщин. Согласно целям работы, более тщательному анализу подвергнуты результаты комплексного клинико-рентгено-сонографического обследования молочных желез 250 женщин в возрасте от 23 до 79 лет, среди которых 100 человек без жалоб обратилось для проверочного обследования в рамках скрининга и 150 человек - с жалобами для уточненной диагностики. Дополнительно пациенткам из первой группы выполнено автоматизированное послойное ультразвуковое исследование (ЛВУБ), а из второй -рентгенологический томосинтез молочных желез с доброкачественными, злокачественными заболеваниями и условной нормой.

Критериями исключения были: мужчины, пациенты с патологическими изменениями кожи: рубцы, постоперационные и постлучевые изменения, беременность и лактация.

Обследование пациенток проводилось в ОКДЦ ПАО «Газпром» и Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена - филиале ФГБУ «НМИЦ Радиологии» в период с июля 2013 по сентябрь 2017 года.

Комплексное обследование включало в себя: клиническое обследование, цифровую маммографию в двух проекциях, традиционное УЗИ молочных желез при необходимости с опциями допплерографии, соноэластографии.

Дополнительное обследование в зависимости от группы включало рентгенологический томосинтез или автоматизированный полноформатный ультразвуковой томосинтез.

При необходимости применяли технологии интервенционной радиологии - дуктографию при патологической секреции из соска, тонкоигольную аспирационную биопсию, трепан-биопсию под контролем УЗИ, а также патоморфологическое исследование выделений из сосков, пунктата и биоптата.

Для получения статистически достоверных результатов, обеспеченных стандартными условиями экспонирования молочной железы, при каждом рентгенологическом исследовании сравнивались основные параметры производства снимков: сила тока, напряжение, толщина компремированной молочной железы, время экспозиции, доза (подсчитанная компьютером автоматически), результаты заносились в стандартный протокол заключения.

Все исследования протоколировались по единой схеме комплексного обследования. Для оценки изображений молочной железы использовали категории международной системы описания маммограмм BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) в 5-й редакции для трех лучевых методов [42]. Для интерпретации маммографической плотности и фоновых изменений на маммограмме применяли классификацию ACR по 4 типам общей плотности ткани молочной железы [40].

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Технология рентгенологического томосинтеза эффективна при выявлении и дифференциальной диагностике РМЖ в 92,6 % случаев, маммография - в 79,6 %.

2. Технология ультразвукового панорамного автоматизированного томосинтеза превосходит традиционное УЗИ при выявлении РМЖ в виде локальной тяжистой перестройки структуры до 89,7% случаев.

3. Комплексное мультимодальное использование современных рентгено-сонографических технологий томосинтеза в руках одного специалиста эффективнее их раздельного применения за счет нивелирования ограничений методов.

4. Рентгенологический томосинтез эффективнее традиционной маммографии при выявлении РМЖ на 13 % случаев, но повышенная в среднем на 21 % дозовая нагрузка оставляет дискутабельным вопрос о возможности его использования при скрининге.

Объект исследования: рентгено-сонографические проявления пальпируемых и непальпируемых образований молочной железы, оборудование маммографического и ультразвукового кабинета, лучевая нагрузка при маммографии и рентгенологическом томосинтезе.

Апробация работы: состоялась 19 июня 2019 года на научной конференции Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены: на международной научно-практической конференции «Репродуктивные технологии в онкологии» (Обнинск, 2015), юбилейном конгрессе РАР (Москва, 2016), конгрессе РОРР (Москва, 2017), конгрессе РОРР (Москва, 2018), форуме «Радиология-2019» (Москва, 2019).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 статьи в научных изданих, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы по проблеме диссертации, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений и полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника (отечественных- 38 и иностранных-105). Работа иллюстрирована 22 таблицами, 4 диаграммами, 28 рисунками, и 1 алгоритмом.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Тема заболеваний молочной железы сохраняет свою актуальность и является одной из важных проблем здравоохранения не только России, но и всего мирового сообщества.

Технический прогресс привел к принципиальному изменению возможностей медицины, обеспечив доклиническую диагностику многих заболеваний и излечение фатальных болезней. Однако, реальные результаты медицинской помощи значительно уступают ожидаемым с учетом развития медицинских знаний.

В этой связи, настоящее исследование направлено на изучение и оптимизацию новых послойных лучевых технологий диагностики заболеваний молочной железы, а также на решение организационных вопросов для их скорейшего внедрения в практику.

Несмотря на бурный технический прогресс, «Золотым» стандартом обследования молочных желез остаются: клиническая пальпация, маммография и ультразвуковое исследование. Для уточненной диагностики используются инвазивные технологии - различные варианты пункций или трепан - биопсий.

Традиционным первоначальным методом обследования является клиническая пальпация со сбором анамнеза пациентки. Следует признать, что клинически большинство опухолей молочной железы выявляется с опозданием, и, несмотря на это, число диагностических ошибок превышает 25% [60,139].

Ведущим объективным методом диагностики заболеваний молочной железы является маммография, позволяющая с достоверностью от 80 до 96% выявлять новообразования молочной железы размером от 50 микрон [11,12,13]. В тоже время, возможности метода ограничены и зависят от плотности паренхимы молочной железы [64]. По данным отечественной литературы при преобладании жировой ткани чувствительность приближается к 100%, при обследовании женщин с плотными молочными железами, маммография от 2 до 40% случаев не исключает рентгенонегативного рака [4,12,16]. Эти результаты согласуются с показателями зарубежных рандомизированных исследований, доказывающих, что маммография определяет около 75% случаев РМЖ у женщин в возрасте 40-50лет и до 90% случаев РМЖ у женщин в 50-70 лет [51,120]. Специфичность метода достигает 95-97% [33,136]. Выявляемость злокачественных новообразований у молодых женщин с высокой «маммографической плотностью» снижается при обнаружении мелких и плотных очагов роста новообразования [14].

Главным преимуществом метода является диагностика непальпируемых форм рака, соответствующих 25-30 циклам клеточного удвоения, проявляющегося в виде узла, скопления

микрокальцинатов размером от 50 микрон, локальной тяжистой перестройки структуры. Это обеспечивает «время опережения» до четырёх лет.

Достоинствами маммографии являются: высокая разрешающая способность и информативность, возможность предоперационной маркировки непальпируемых образований, проведение контролируемых инвазивных и неинвазивных методик для уточняющей диагностики и лечения ЗМЖ, возможность мониторинга изображений, возможность проведения дуктографии с локализацией доброкачественных и злокачественных внутрипротоковых образований размером от 1 до 3 мм, возможность оценки степени распространенности процесса и характера роста опухоли, возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний различной природы [3,6,11,12,13,82].

Несмотря на неоспоримые достоинства, у маммографии есть ряд ограничений в связи с дозовой нагрузкой. Вместе с тем, дискутабельным остается вопрос о возможном риске развития индуцированного рака при ежегодной маммографии с 40-летнего возраста, хотя по данным FDA дозовая нагрузка за последние 40 лет постепенно снижается [48,66,94].

Для исключения риска индуцированного рака были проведены тщательные дозиметрические исследования. Расчет эффективной эквивалентной дозы включал среднее значение поглощенной дозы в молочной железе ^ж), низкоэнергетического фотонного излучения, ослабление которого по толщине молочной железы значительнее. Коэффициент перехода от значения входной дозы к средней дозе (Кж) по данным фантомных экспериментов и расчетов варьировал в пределах 0,13-0,6 в зависимости от анодного напряжения и толщины компрессированной молочной железы. Среднее значение поглощенной дозы рассчитывалось по формуле: Dж=Kж*Dпов, мГр. Для определения ЭЭД среднее значение эквивалентной дозы умножалось на взвешивающий фактор 0,05: Е=0,05*Dж, мЗв [2]. Таким образом, многократные стандартизованные исследования показали, что в среднем, значение ЭЭД при маммографии варьирует от 0,15 мкЗв до 1,0 мЗв на один снимок, что эквивалентно дозе, полученной от естественного радиационного фона за три месяца [12,32].

Также к ограничениям маммографии следует отнести снижение информативности при плотной структуре молочной железы, что не позволяет исключить рентгенонегативный рак в 1,8-6-40% случаев [12]. Нередки затруднения в диагностике инфильтративных отёчных форм рака без опухолевого узла, которые распознаются поздно при значительном распространении процесса, сопровождающимся отеком молочной железы [1,23,70].

Особого внимания при интерпретации маммограмм требуют глубокие отделы железы, где можно пропустить опухоль. Также эффективность маммографии снижают ложноположительные результаты. Каждая вторая женщина, ежегодно проходящая

маммографию, получает как минимум один ложноположительный результат в своей жизни, что приводит к неоправданной биопсии и стрессу [127].

Несмотря на возможности маммографии в выявлении непальпируемых образований, дифференциальная диагностика их затруднительна из-за неспецифичности признаков в силу их малых размеров и многоликости вариантов проявления, что требует дальнейшего изучения.

Наибольшие возможности для этих целей открывают новые рентгенологические и бездозовые ультразвуковые технологии.

Так, для обследования молодых женщин наиболее широкое распространение получил метод ультразвукового исследования (УЗИ), способный дифференцировать солидные и полостные образования. УЗИ, дополняющее маммографию, позволяет повысить частоту выявления непальпируемого рака молочной железы на 42% [10,17,50,59,140]. УЗИ с успехом применяется для обеспечения навигации при малоинвазивных вмешательствах [28,98,123].

Интерес к ультразвуковому методу увеличивается с улучшением параметров визуализации, появлением мультичастотных датчиков высокой разрешающей способности и специальных компьютерных программ обработки изображений. УЗИ показывает более высокую диагностическую ценность в сравнении с маммографией у пациенток с плотными молочными железами [19,24,29,31], что делает этот метод ещё более востребованным при обследовании молодых женщин.

К преимуществам УЗИ относят высокую информативность, отсутствие лучевой нагрузки, высокую пропускную способность, доступность, лучшую визуализацию образований при плотном железистом фоне по сравнению с маммографией, возможность многократного повторения, возможность обследования беременных и кормящих, повышение точности дифференциальной диагностики пальпируемых узловых образований на 25% [11,12,13,38].

По данным ряда авторов [20,21,72,89,122,138] чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочной железы в зависимости от возраста и плотности пациентки достигала 98,4%, специфичность -86,5%.

А по данным 2опёег1апё й а1. [140] при УЗИ молочных желез 4727 пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями, чувствительность УЗИ в выявлении рака составила 91%, специфичность метода - 98%.

К ограничениям УЗИ относят относительную длительность обследования, операторозависимость, субъективность оценки изображения, малую информативность при ФЖИ, сложность топической диагностики, отсутствие сопоставимости и преемственности с другими методами лучевой диагностики, зависимость получаемого изображения от положения ультразвукового датчика, отсутствие визуализации непальпируемого злокачественного

новообразования, проявляющегося скоплением микрокальцинатов от 50 до 400 мк, локальной тяжистой перестройкой структуры [11,12,13,63,93]. Ультразвуковые симптомы непальпируемого РМЖ нередко неспецифичны, что требует дальнейших исследований.

Также УЗИ имеет серьёзные ограничения при жировой инволюции [12,83]. По мнению авторов в процессе диагностики участки жировой инволюции могут быть ошибочно приняты за патологические структуры, что увеличивает риск получения ложноположительных результатов, и в то же время при узловых формах РМЖ могут наблюдаться ложноотрицательные результаты. Невозможно использовать УЗИ для скрининга, так как не визуализируются микрокальцинаты от 50 до 400 микрон, которые встречаются при раке в 4250% случаев [12].

Показано снижение чувствительности метода прямо пропорциональное размеру выявляемого очага и обратно пропорциональное количеству жировой ткани в молочной железе [18]. Ряд авторов считает, что ложноотрицательные результаты ранних опухолей молочной железы могут достигать 60% [14,37].

Учитывая разные возможности рентгеновской и ультразвуковой маммографии, для повышения эффективности скрининга разрабатываются новые более информативные цифровые технологии.

Так, цифровая маммография обладает целым рядом преимуществ, как для диагностики, так и для улучшения организации работы. Однако, сравнительно низкая чувствительность при высокой «маммографической плотности» снижает возможности метода за счет значительного количества ложноположительных результатов.

По данным авторов [5] у женщин в возрасте 30-40 лет чувствительность маммографии и ультразвукового исследования значительно отличаются 91% и 69%, а у пациенток в возрасте 40-50 лет данные разница показателей несущественна. Также у женщин 40-49 лет преобладает доля быстро растущих, агрессивных опухолей молочных желез, что нередко бывает причиной интервального рака между регулярными скрининговыми осмотрами.

Таким образом, используемые в настоящее время методы лучевой диагностики не являются совершенными. Общим ограничением для них является неоднозначность интерпретации результатов, связанная с многообразием индивидуальных особенностей строения и морфологией молочной железы, значительная зависимость от плотности молочной железы, от суперпозиции тканей, искажающих действительность. Кроме того, дороговизна таких методов, как МРТ и ПЭТ не позволяет использовать их в скрининговых программах.

В связи с вышеперечисленным, необходим поиск и разработка новых методик, обладающих высокой специфичностью, чувствительностью, низкой стоимостью и позволяющих выявлять заболевания на ранних стадиях.

Поиск альтернативных методов рентгенологической визуализации ведется в сторону повышения чувствительности. Это в 2008 году привело к созданию новой технологии -цифрового рентгеновского томосинтеза (DBT- digital breast tomosynthesis), который в настоящее время уже нашел применение в клиниках Европы и США [40,45,52,57,58,68,70,74,76,79,80,105,108].

Томосинтез - это реконструктивная рентгенологическая технология, представляющая серию томограмм, произведенных на заданную глубину с фиксированным расстоянием между срезами. Во время исследования происходит движение трубки по траектории дуги и производится серия снимков, угол качания может быть различным в зависимости от производителя, чем больше угол - тем больше срезов и лучше качество получаемого изображения.

Далее после прохождения определенного алгоритма компьютерной обработки серии снимков передаются на рабочую станцию врача-рентгенолога в виде двух видов изображений -синтетическое (2D), которое в дальнейшем может быть использовано как обычная маммограмма и блок реконструированных изображений с толщиной среза 0,5-1мм (3D) которые мы в дальнейшем анализируем. Время обработки серии изображений в одной проекции зависит от толщины компремированной молочной железы и программного обеспечения и может длиться от одной до нескольких минут.

К факторам качества томосинтеза относятся угол качания трубки и число проекций. При большем угле наклона трубки мы получаем больше срезов, соответственно и больше информации, так как уменьшается степень наслоения соседних объектов. Чем больше количество проекций, тем меньше уровень артефактов.

Диагностическая эффективность томосинтеза достаточно высока. По данным литературы [69,74,96,106,128,118] при сравнении томосинтеза со скрининговой маммографией в двух проекциях радиологи сочли томосинтез более эффективным в отношении определения объёма образования и нарушения архитектоники, улучшения визуализация микрокальцинатов. Использование только маммографии при скрининге пропускает рак до 15-30% РМЖ в зависимости от плотности структуры молочной железы. Томосинтез обладает большими возможностями в увеличении чувствительности от 2 до 18% (до 90%) по сравнению с маммографией, специфичности от 11 до 23%, снижение на 30% количества пациенток, вызванных на дообследование.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Микушин Сергей Юрьевич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдураимов, А.Б. Новые возможности лучевой диагностики рака молочной железы / А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой // Опухоли женской репродуктивной системы.- 2009.- N3. -C. 24-28.

2. Борисова, М.С. Рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы / М.С. Борисова, Н.В. Мартынова, С.Н. Богданов // Вестник РНЦРР.-2013.- №13.-13с.

3. Бурдина, Л.М. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. Практическое руководство / Л. М. Бурдина, Д. В. Маковкин. -М.: Стром, 2003.- 184 с.

4. Бурдина, Л. М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокринной патологией. автореф. дис. ... докт. мед. Наук / Л.М. Бурдина. -М., 1993. -30с.

5. Бухарин, Д.Г. Ультрасонография и рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне мастопатии / Д.Г. Бухарин, С.А. Величко, И.Г. Фролова, С.В. Лунева // Сибирский медицинский журнал. - 2012.-Том 27. - №1.- С.99-102.

6. Бухарин, Д.Г. Ультрасонография и рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне мастопатии / Д.Г. Бухарин, С.А. Величко, И.Г. Фролова, С.В. Лунева // Сибирский медицинский журнал.- 2012.-Том 27.- №1.- С. 99-102.

7. Гажонова, В.Е. Ультразвуковой томосинтез молочных желез / В.Е. Гажонова.- М.: Проспект, 2015.- 116 с.

8. Гажонова, В.Е. Автоматическая сонотомография молочных желез (3D ABVS). Ч1. Интеграция УЗ-метода в радиологические стандарты томографии / В.Е. Гажонова, Е.М. Бачурина, Е.М. Хлюстина, Т.Н. Кулешова // Поликлиника.- 2014. -№3.-С.42-48.

9. Ефремова, М. П. Трехмерное автоматическое сканирование -сонотомография в диагностике рака молочной железы: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13/ Ефремова Мария Петровна. - М.,2016-182с.

10. Заболотская, Н.В. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // SonoAce international.- 2000.- № 6.- С. 8692.

11. Каприн, А. Д. Рак молочно железы / А. Д. Каприн, Н.И. Рожкова; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 456с.

12. Каприн, А.Д. Доброкачественные заболевания молочной железы / А.Д. Каприн, Н.И. Рожкова; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 272с.

13. Каприн, А. Д. Маммология: национальное руководство / А. Д. Каприн, Н.И. Рожкова; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496с.

14. Комарова, Л.Е. Опухоли женской репродуктивной системы / Л.Е. Комарова // Сибирский онкологический журнал.- 2008.- № 3.- С.20-23.

15. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях: Методические указания. Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России. Москва. 2011.- 32с.

16. Корженкова, Г.П. Опыт использования цифровой маммографии / Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин // Опухоли женской репродуктивной системы.- 2011.- N1.-C.37-41

17. Корженкова, Г.П. Комплексная рентгено- сонографическая диагностика заболеваний молочной железы / Г.П. Корженкова // М.: Стром, 2004.-123с

18. Кушлинский, Н.Е. Рак молочной железы / Н. Е. Кушлинский, С. М. Портный, К.П. Лактионов // РАМН. М.- 2005.

19. Летягин, В.П. Первичный рак молочной железы (диагностика, лечение, прогноз) / В.П. Летягин, И В. Высоцкая // М.- 1996.- С.160

20. Павлов, Ч.С. Ультразвуковое ангиологическое исследование и эластометрия - перспективные направления неинвазивной диагностики фиброза печению / Ч.С. Павлов, О.Н. Коновалова, В.Т. Ивашкин Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2008.- №2.- С.34-35.

21. Панфилова, Е.А. Эластография в дифференциальной диагностике рака предстательной железы: автореф. дис. ... канд. мед. Наук / Е.А. Панфилова. - М., 2011.26 с.

22. Рассказова, Е.А. Скрининг для ранней диагностики рака молочной железы / Е.А. Рассказова, Н.И. Рожкова // Исследования и мед. практика.- 2014.- Том1. -№1.-С.45-49

23. Рожкова, Н.И. Клиническая маммология. Тематический сборник / Н.И. Рожкова, В.П. Харченко. - М.: 2005.- Вып. 1.- 196с.

24. Рожкова, Н.И. Лучевая диагностика в маммологии / Н.И. Рожкова, И.И. Бурдина, АР. Дабагов и соавт.- М.: СИМК. 2014. - С.22-26, 55, 60-66, 110-115, 150-170.

25. Рожкова, Н.И. Современные технологии скрининга рака молочной железы / Н.И. Рожкова, В.К. Боженко.- Вопросы онкологии. 2009. Т.55. № 4.- С. 495-500.

26. Рожкова, Н.И. Профилактика - приоритет клинической маммологии / Н.И. Рожкова, А Д. Каприн.- М.: СИМК, 2015.- 185с.

27. Рожкова, Н.И. Своевременное лечение диффузных гиперплазий -профилактика рака молочной железы / Н.И Рожкова, И.И. Бурдина, С.Б. Запирова и соавт. // Онкогинекология. - 2016.- №1.- С.4-11.

28. Сандриков, В.А. Оценка скорости кровотока в сосудах молочной железы при её опухолевых поражениях / В.А. Сандриков, Е.П. Фисенко // Вестник Российской академии медицинских наук.- 1998. -№6. -С. 49-52.

29. Семиглазов, В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов. М.: МЕДпресс-информ, 2009.-172 с.

30. Семиглазов, В.Ф. Опухоли репродуктивной системы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов, Р.М Палтуев, Т.Ю.Семиглазова и соавт. Санкт-Петербург.- 2013. - 234 с.

31. Сенча, А.Н. Методики Ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы / А.Н. Сенча, Е.В. Евсеева, Д.А. Петровский и соавт. М.: ВИДАР, 2011.- 144с.

32. Синицын, В.Е. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас / под ред. В.Е. Синицына.- М.: ИД «Медпрактика-М», 2010.- 464с.

33. Сметник, В. П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / В. П. Сметник, Л.Г.- М.: Медицинское информационное агентство, 2000.- 592 с.

34. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А. Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2017. - 236 с.

35. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / под ред. А. Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - 236 с.

36. Тамкович, С.Н. Современные методы диагностики рака молочной железы / С.Н. Тамкович, В.Е. Войницкий, П.П. Лактионов // Биомедицинскя химия.- 2014.- Том 60.- № 2.- С. 141-160.

37. Чиссов, В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С. Л. Дарьялова.- М.: Фонд паллиативной медицины, 2000.- 736 с.

38. Школьник, Л. Д. Ультрасонографическое исследование в дифференциальной диагностике непальпируемых новообразований молочной железы: автореф. дис. .канд. мед. Наук / Л.Д. Школьник. -М., 1996.- С. 26.

39. 21 CFR 900.4(c)(2) Standards for accreditation bodies [электронный ресурс] 2018.- Режим доступа: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2012-title21-vol8/pdf/CFR-2012-title21-vol8-sec900-4.pdf

40. Alakhras, M. Digital Tomosynthesis: a new future for breast imaging? / M. Alakhras, R. Bourne, M. Rickard et al. //Clin Radiol - 2013. - Vol. 68(5). - P.225-36. Обзорная статья по томосинтезу.

41. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of a breast ultrasound examination . [Электронный ресурс]. 2014. [Дата обращения: 10.12.2015]. - Режим доступа: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US Breast.pdf.

42. American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). [Электронный ресурс].2017.- Режим доступа: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/Bi-Rads

43. American College of Radiology (ACR): ACR BI-RADS fifth edition: Breast imaging reporting and data system, Breast Imaging Atlas. Reston, - 2013.

44. Berg, W.A. Ultrasound as the Primary Screening Test for Breast Cancer: Analysis From ACRIN 6666 / W.A. Berg, A.I. Bandos, E.B. Mendelson et al. // J Natl Cancer Inst.- 2015.- Vol.108(4)

45. Boroumand, G. Screening Mammography and Digital Breast Tomosynthesis: Utilization Updates/ G. Boroumand, I. Teberian, L. Parker et al.// AJR Am J Roentgenol.-2018.- Vol. 210(5)- P.1092-1096.

46. Bouwman, R. W. Average glandular dose in digital mammography and digital breast tomosynthesis: comparison of phantom and patient data / R.W. Bouwman, R.E. van Engen, K.C. Young et al. // Phys Med Biol. - 2015.- Vol. 60(20).- P.7893-907.

47. Bouwman, R.W. Phantoms for quality control procedures in digital breast tomosynthesis: dose assessment / R.W. Bouwman, O. Diaz, R.E. van Engen et al. // Phys Med Biol.- 2013.- Vol.58(13).- P.4423-38.

48. Boyd, N.F. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer / N.F. Boyd, H. Guo, L.G. Martin, et al. // N Eng J Med.- 2007.- Vol.356 - P.227-229.

49. Bray, F. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries / F. Bray, J. Ferlay, I. Soerjomataram et al. // CA CANCER J CLIN.-2018 - P.1-31

50. Buchberg, W. Clinically and mammographycally occult breast lesions: detection and classification with high resolution sonography / W. Buchberg, A. Niehoff, P. Obrist et al. // Semin Ultrasound CT MR.- 2000.- Vol.13(4)- P. 325-336.

51. Buist, D.S. Short-term hormone therapy suspension and mammography recall; a randomized trial / D.S. Buist, ML. Anderson, S.D. Reed et.al // Ann Intern Med.- 2009.-Vol.150 - P.752-756.

52. Caumo, F. Comparison of breast cancers detected in the Verona screening program following transition to digital breast Tomosynthesis screening with cancers detected at digital mammography screening/ F. Caumo, G. Romanucci, K. Hunter et al. // Breast Cancer Res Treat.- 2018.- Vol.170(2)- P.391-397.

53. Chan, H.P. Characterization of Breast Masses in Digital Breast Tomosynthesis and Digital Mammograms: An Observer Performance Study / H.P. Chan, M.A. Helvie, L. Hadjiiski et al. // Acad Radiol. - 2017.- Vol.24(11).- P.1372-1379.

54. Chang, J.M. Automated breast ultrasound system (ABUS): reproducibility of mass localization, size measurement, and characterization on serial examinations / J.M. Chang, J.H. Cha, J.S. Park et al. // Acta Radiol.- 2015.-56(10):1163-70.

55. Chen, L.Trends in 5-year survival rates among breast cancer patients by hormone receptor status and stage / L. Chen, H. M. Linden, B.O. Anderson et al. // Breast Cancer Res Treat.- 2014.- Vol.147(3). P.-609-616.

56. Choi, W.J. Comparison of automated breast volume scanning and hand- held ultrasound in the detection of breast cancer: an analysis of 5,566 patient evaluations / W.J. Choi, J.H. Cha, H.H. Kim et al. // Asian Pac J Cancer Prev.- 2014.- Vol.15(21).- P.9101-5.

57. Ciatto, S. Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screening (STORM): a prospective comparison study / S. Ciatto, N.Houssami, D. Bermardi et al. // Lancet Oncol.- 2013.- Vol. 14(7).- P. 583-589.

58. Conant, E.F. Breast cancer screening using Tomosynthesis in combination with digital mammography compared to digital mammography alone: a cohort study within the PROSPR consortium/ E.F. Conant, E.F. Beaber, B.L. Sprague et al. // Breast Cancer Res Treat.- 2016.- Vol.156(1)- P.109-16.

59. Corsetti, V. Role of ultrasonography in detecting mammographically occult breast carcinoma in women with dense breasts / V. Corsetti, A.Ferrari, M. Ghirardi et al.// Radiol Med. 2006; 13(3): 440-448.

60. Cortadellas, T. Estimation of tumor size in breast cancer comparing clinical examination, mammography, ultrasound and MRI—correlation with the pathological analysis

of the surgical specimen / T. Cortadellas, J. Acosta, P. Argacha // Gland Surgery.-2017.-Vol.6(4)

61. D'Orci, C.J. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th edition / C. J. D'Orsi, E.A. Sickles, E.D. Mendelson et al. // Reston, American College of Radiology.- 2013.

62. Dance, D.R. Dosimetry in x-ray-based breast imaging / D.R. Dance, I. Sechopoulos // Phys. Med. Biol.- 2016.- Vol.61.- P.271-304.

63. Delorme, S. Colour Doppler sonography in brest tumors: an update / S. Delorme, I. Zuna, S. Huber et al. // Eur. Radiol.- 1998.- Vol.8.- P.189-193.

64. Duijm, L.E. Inter-observer variability in mammography screening and effect of type and number of readers on screening outcome / L.E. Duijm, M.W. Louwman, J.H. Groenewoud J.H. et al. // Br J Cancer.- 2009.- Vol.13(6).- P. 901-907.

65. Engen, R.E. Protocol for Quality Control of the Physical and Technical Aspects of Digital Breast Tomosynthesis Systems // R. van Engen.- 2016.

66. FDA: Trends in Mammography Dose and Image Quality 1974-2014 [Электронный ресурс] 2017.- Режим доступа: https://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/MammographyQualityStandardsActandProgram/FacilityScorecard/ucm3262 64.htm

67. Feng, S.S. Clinical digital breast tomosynthesis system: dosimetric characterization / S.S. Feng, I. Sechopoulos // Radiology.- 2012.- Vol. 263(1).- P. 35-42

68. Friedwald, S. Breast cancer screening using Tomosynthesis in combination with digital mammography / S. Friedwald, E. Rafferty, S. Rose // J Am Med Assoc- 2014.-Vol.311(24). - P.2499-507.

69. Gennaro, G. Digital breast tomosynthesis versus digital mammography: a clinical performance study / G. Gennaro, A. Toledano, C. di Maggio et al. // Eur Radiol.-2010.- Vol.20.- P.1545-1553.

70. Gennaro, G. Combination of one-view digital breast tomosynthesis with one-view digital mammography versus standard two-view digital mammography: per lesion analysis./ G. Gennaro, RE. Hendrick, A. Toledano et al. // Eur. Radiol.- 2013.- Vol.23(8). - P. 2087-2094.

71. Gennaro, G. Radiation dose with digital breast Tomosynthesis compared to digital mammography: per-view analysis / G. Gannaro, D. Bernardi, N. Houssami // Eur Radiol.- 2018.- Vol.28(2).- P.573-581

72. Gharekhanloo, F. Value of Ultrasound in the Detection of Benign and Malignant Breast Diseases: A Diagnostic Accuracy Study / F. Gharekhanloo, M. M. Haseli, S.Torabian // Oman Med J.- 2018.- Vol.33(5).- P.380-386.

73. Gilbert, F.J. Digital breast Tomosynthesis (DBT): a review of the evidence for use as a screening tool / F.G. Gilbert, L. Tucker, K.C. Young //Clinical Radiology - 2016.-Vol.71.- P.141-150.

74. Gilbert, F.J. The TOMMY trial: a comparison of TOMosynthesis with digital MammographY in the UK NHS Breast Screening Programme - a multicentre retrospective reading study comparing the diagnostic performance of digital breast tomosynthesis and digital mammography with digital mammography alone / F.J. Gilbert, L.Tucker, M.G. Gilian et al. // Health Technol Assess.- 2015.- Vol.19(4).- P.1-136.

75. Guidelines for non-operative diagnostic procedures and reporting in breast cancer screening ,The Royal College of Pathologists (RCPATH); 2016 by Lee Andrew HS, Carder P, Deb R. et al.

76. Haas, B. Comparison of Tomosynthesis plus digital mammography and digital mammography alone for breast cancer screening / B.M. Haas, V. Kalra, J. Geisel et al. // Radiology- 2013.- Vol.269(3).- P.694-700.

77. Hofvind, S. Comparing Screening Mammography for Early Breast Cancer Detection in Vermont and Norway / S. Hofvind, P.M. Vacek, J. Skelly et al. // J. Natl Cancer Inst.- 2008.- Vol.100.- P.1082-1091.

78. Hofvind, S. Screening-detected breast cancers: discordant independent double reading in a population-based screening program / S. Hofvind, B.M. Geller, R.D. Rosenberg, P. Skaane // Radiology.- 2009.- Vol.-253.- P.652-654.

79. Hooley, R.J. Advances in Digital Breast Tomosynthesis / R.J. Hooley, M.A. Durand, L.E. Philpotts // AJR Am J Roentgenol.- 2017.- Vol.208(2).- P.256-266.

80. Houssami, N. Overwiew of the evidence on digital breast Tomosynthesis in breast cancer detection / N. Houssami, P. Skaane // Breast - 2013.- Vol. 22(2). - P.101-8.

81. Huang, A. Evaluation of automated breast volume scanner for breast conservation surgery in ductal carcinoma in situ / A. Huang, L. Zhu, T.Yanjuan et al. // Oncol Lett.- 2016.- Vol.12(4).- P. 2481-2484.

82. Humphrey, L.L. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / L.L. Humphrey, M. Helfand, B.K. Chan et al. // Ann Intern Med.- 2002.- Vol.137.- P. 347-351.

83. Jakubowski, W. Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics / W.Jakubowski, K. Dobruch-Sobczak, B. Migda // J Ultrason.- 2012.- Vol.12(50).- P. 286-298.

84. Jernal, A. Global cancer statistics / A. Jermal, F. Bray, M. Center, J. et al. // CA Cancer J. Clin.- 2011.- Vol.61(2).- P.69-90.

85. Kelaranta, A. Conformance of mean glandular dose from phantom and patient data in mammography / A. Kelaranta, P. Toroi, M. Timonen et al. // Radiat Prot Dosimetry.-2015.- Vol.164(3).- P.342-53. ДОЗА СВЕЖЕЕ

86. Kopans, D.B. Digital breast tomosynthesis from concept to clinical care/ D.B. Kopans // AJR Am J. Roengenol.- 2014.-Vol. 202.- P. 299-308.

87. Latest global cancer data: Cancer burden rises to 18.1 million new cases and 9.6 million cancer deaths in 2018. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. 2018. Режим доступа: https://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2018/pdfs/pr263 E.pdf

88. Lee, C. Comparative effectiveness of combined digital mammography and tomosytnthesis screening for women with dense breasts / C.I. Lee, M. Cevik, O. Alagoz et al. / Radiology. - 2015. - Vol. 274(3). - P.772-80.

89. Leutch, D. Teaching atlas of breast ultrasound // D. Leucht, H. Madjar, W. Leucht. Thieme. - 1992.- P.67-81.

90. Madjar, H. Role of Breast Ultrasound for the Detection and Differentiation of Breast Lesions / H. Madjar // Breast Care (Basel).- 2010.- Vol. 5(2).- P.109-114.

91. Mammography Quality Standards Act and Program [электронный ресурс] 2017.- Режим доступа: https://www.fda.gov/radiation-emittingproducts/mammographyqualitystandardsactandprogram/default.htm

92. Mc Donald, E.S. Effectiveness of Digital Breast Tomosynthesis Compared With Digital Mammography: Outcomes Analysis From 3 Years of Breast Cancer Screening / E.S. Mc Donald, A. Oustimov, SP. Weinstein et al. // JAMA Oncol.- 2016.- Vol.2(6).- P.737-43.

93. Mehta, T.S. Use of Doppler ultrasound in the evaluation of breast carcinoma / T.S. Mehta, S. Raza, J.K. Baum // Semin. Ultrasound CT MR.- 2000.- Vol.21.- P. 297-307.

94. Mettler, F.A. Benefits versus risks from mammography: a critical reassessment / F.A. Mettler, A.C. Upton, C A. Kelsey et al. // Cancer.- 1996.- Vol.77.- P.903-908.

95. Michael, M.J. Tomosynthesis and breast imaging update. London Cancer Alliance. [Электронный ресурс]. 2014. Режим доступа: http://www.londoncanceralliance.nhs.uk/media/73606/Dr%20Michael%20J%20Michell%20pr esentation%204MB.pdf

96. Michell, M.J. A comparison of the accuracy of film-screen mammography, full-field digital mammography, and digital breast Tomosynthesis / M.J. Michell, A. Iqbal, R.K. Wasan et al. // Clin Radiol.- 2012.- Vol.67.- P.976-981.

97. Monticciolo, D. L. Breast Cancer Screening for Average-Risk Women: Recommendations From the ACR Commission on Breast Imaging / D.L. Monticciolo, M.S. Newell, R.E. Hendrick et al. // Journal of the American College of Radiology.-2017.-Vol.14(9).- P.1137-1143.

98. Moss, H.A. How reliable is modern breast imaging in differentiating benign from malignant breast lesions in the symptomatic population? / H.A. Moss, P.D. Britton, C.D.R. Flower C D. et al. // Clin. Radiol.- 1999.- Vol.54.- P.676-682.

99. NHS Breast Screening Programme: current position on use of Tomosynthesis // Public Health England .- 2016.- P. 1-13.

100. Ong, M.S. National expenditure for false-positive mammograms and breast cancer overdiagnoses estimated at $4 billion a year / M.S. Ong, K.D. Mandl // Health Aff. -2015.- Vol.34(4). - P.576-83.

101. 0steras, B.H. Average glandular dose in paired digital mammography and digital breast tomosynthesis acquisitions in a population based screening program: effects of measuring breast density, air kerma and beam quality / B.H. 0steras, P. Skaane, R. Gullien et al. // Phys Med Biol.- 2018.-Vol.63(3):035006.

102. Phi, X.A. Digital breast Tomosynthesis for breast cancer screening and diagnosis for breast cancer screening and diagnosis in women with dense breasts- a systematic review and meta-analysis / X.A. Phi, A. Taglifico, N. Houssami et al. // BMC Cancer.- 2018.-Vol.18(1)- P.380-89.

103. Pisano, E.D. Is Tomosynthesis the Future of Breast Cancer Screening? /E.D. Pisano // Radiology- 2018.- Vol.287- P.47-48.

104. Qian, X. High resolution stationary digital breast Tomosynthesis using distributed carbon nanotube x-ray source array / X.Qian, A. Tucker, E. Gidcumb et al. //Med. Phys.- 2012.- Vol.39(4).- P.2090-99.

105. Rafferty, E.A. Assessing radiologists performance using combined digital mammography and breast Tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a multicenter, multireader trial / E.A. Rafferty, J. M.Park, L.E. Philpotts et al. //Radiology -

2013.- Vol. 266(1). - P. 104-13

106. Rafferty, E.A. Diagnostic accuracy and recall rates for digital mammography and digital mammography combined with one-view and two-view Tomosynthesis: results of an enriched reader study / E.A. Rarrerty, J.M. Park, L.E. Philpotts et al. // AJR Am J Roentgenol-

2014.- Vol. 202(2).- P.273-81.

107. Robinson, M. Trends in compressed breast thickness and radiation dose in breast screening mammography / M. Robinson, C. J. Kotre // BJR- 2014.- Vol. 81(963).

108. Rodriguez-Ruiz, A. One-view digital breast Tomosynthesis as a stand-alone modality for breast cancer detection: do we need more? / A. Rodriguez-Ruiz, A. Gubern-Merida, M. Imhof-Tas et al. // Eur Radiol.- 2018.- Vol.28(5).-P. 1938-1948.

109. Rose, S.L. Implementation of breast Tomosynthesis in a routine screening practice: an observational study / S.L. Rose, A.L. Tidwell, L.J. Bujnoch et al. // AJR Am J Roentgenol -2013. - Vol. 200(6). - P.1401-8

110. Schmachtenberg, C. Diagnostic Performance of Automated Breast Volume Scanning (ABVS) Compared to Handheld Ultrasonography With Breast MRI as the Gold Standard / C. Schmachtenberg, T. Fischer, B.Hamm et. al // Acad Radiol.- 2017.- Vol.24(8).- P. 954-961.

111. Sechopoulos, I. Radiation dosimetry in digital breast tomosynthesis: Report of AAPM Tomosynthesis Subcommittee Task Group 223 / I. Sechopoulos, J.M. Sabol, J. Berglund et al.// Med. Phys.- 2014.- Vol.41(9) -P. 091501-10.

112. Sechopoulos, I. A review of breast Tomosynthesis. Part II. Image reconstruction, processing and analysis, and advanced applications / I. Sechopoulos // Med Phys - 2013.-Vol.40(1): 014302.

113. Sechopoulos, I. A review of breast Tomosynthesis. Part I. The image acquisition process / I. Sechopoulos // Med Phys - 2013.- Vol.40(1): 014301.

114. Shin H.J. Current status of automated breast ultrasonography/ H.J. Shin, H.H. Kim, J.H. Cha. Ultrasonography.- 2015.- Vol. 34 (3).- P. 165-172.

115. Skaane, P. Prospective trial comparing full-field digital mammography (FFDM) versus combined FFDM and tomosynthesis in population-based Screening programme using independent double reading with arbitration / P. Skaane, A.L. Bandos, R. Gullien et al. // Eur Radiol.- 2013.- Vol. 23.- P.2061-2071.

116. Skaane, P. Two-view digital breast tomosynthesis screening with synthetically reconstructed projection images: comparison with digital breast Tomosynthesis with full-field digital mammographic images / P. Skaane, A.Bandos, E.B. Eben et al. // Radiology- 2014.-Vol. 271(3).-P. 655-63.

117. Skaane, P. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus Tomosynthesis in a population-based screening program / P. Skaane, Al. Bandos, R. Gullien, et al.// Radiology - 2013.-Vol.267(1).-P.47-56

118. Svahn, T.M. Breast tomosynthesis and digital mammography: a comparison of diagnostic accuracy / T.M. Svahn, D.P. Chakraborty, D. Ikeda et al. // Br J Radiol.- 2012.-Vol.85.- P.1074-82.

119. Svahn, T.M. Review of radiation dose estimates in digital breast Tomosynthesis relative to those in two-view full-field digital mammography / T.M. Svahn, N. Houssami, I. Sechopoulos et al. // Breast.- 2015.- Vol.24(2).- P. 93-99

120. Tabar, L. Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mortality / L. Tabar, B. Vitak , H.H. Chen et al. // Cancer.-2001.- Vol.91. P.1724-1731.

121. Tagliafico, A. Characterization of microcalcification clusters on 2D digital mammography (FFDM) and digital breast tomosynthesis (DBT): does DBT underestimate microcalcification clusters? Results of a multicenter study / A. Tagliafico, G. Mariscotti, M. Durango et al. // Eur J Radiol - 2015.- Vol. 25.- P.9-14.

122. Tan, K.P. The comparative accuracy of ultrasound and mammography in the detection of breast cancer / K.P. Tan, A.Z. Mohamad, M.P. Rumaisa et al. // Med J Malaysia.-2014.- Vol.69(2).- P.79-85.

123. Taylor, K.J. Ultrasound as a complement to mammography and breast examination to characterize breast masses / K.J.Taylor, C. Merritt, C. Piccoli // Ultrasound Med.Biol.- 2002.- Vol.28(1)- P.19-26.

124. Technical evaluation of GE Healthcare SenoClaire digital breast tomosynthesis system . NHS Breast Sceening Programme Equipment Report 1404 // Public Health England.-2016.- P. 1-39.

125. Thigpen, D. The Role of Ultrasound in Screening Dense Breasts—A Review of the Literature and Practical Solutions for Implementation / D. Thigpen, A. Kappler, R. Brem // Diagnostics (Basel).- 2018.- Vol. 8(1).- P.20

126. Thomas, A. Initial Surgery and Survival in Stage IV Breast Cancer in the United States, 1988-2011 / A. Thomas, S.A. Khan, E.A. Chrischilleset al. // JAMA Surg.- 2016.-Vol.151.- P.424-431.

127. Tosteson, A.N. Consequences of False-Positive Screening Mammograms / A. N. Tosteson, D. G. Fryback, C. S. Hammond et al. // JAMA Intern Med.- 2014.- Vol.174(6).-P.954-961.

128. Wallis, M. Two-view and single-view Tomosynthesis versus full-field digital mammography: high resolution X-ray imaging observer study /M.G. Wallis, E. Moa, Zanca F, et al. //Radiology. - 2012.- Vol. 252(3).- P.788-96.

129. Wanders, J. Volumetric breast density affects performance of digital screening mammography / J.P. Wanders, K. Holland, W.B. Veldhuis et al. // Breast Cancer Res Treat .2017.- Vol.162(1).- P.95-103.

130. Wanders, J. The effect of volumetric breast density on the risk of screen-detected and interval breast cancers: a cohort study / J.P. Wanders, K. Holland, N. Karssemeijer et al. // Breast Cancer Res. - 2017.- Vol. 19(1).- P.67-80.

131. Weigel, S. Digital breast tomosynthesis plus synthesised images versus standard full-field digital mammography in population-based screening (TOSYMA): protocol of a randomised controlled trial / S. Weigel, J. Gerss, H. Hense // BMJ Open.- 2018.- Vol. 8(5): e020475.

132. WHO's International Agency for Research on Cancer [Электронный ресурс]. 2018. Режим доступа: http://gco.iarc.fr/

133. World Health Organization. Early diagnosis and screening of breast cancer [Электронный ресурс]. 2018. Режим доступа: http://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/breast-cancer/en/

134. Xiao, Y. Automated breast volume scanning versus conventional ultrasound in breast cancer screening / Y. Xiao, Q. Zhou, Z. Chen // Acad Radiol.- 2015.- Vol. 22(3).- P.387-99.

135. Zackrisson, S. Perfomance of one-view breast Tomosynthesis versus two-view mammography in breast screening: first results from the Malmo breast screening trial. In European Congress of Radiology / S. Zackrisson, K. Lang, A. Tingberg, I. Andersson // Vienna, Austria . - 2014. Abstract B-0329.

136. Zackrisson, S. One-view breast tomosynthesis versus two-view mammography in the Malmo Breast Tomosynthesis Screening Trial (MBTST): a prospective, population-based, diagnostic accuracy study / S. Zackrisson, K. Lang, A. Rosso // Lancet Oncol.- 2018.-Vol.19(11).- P.1493-1503.

137. Zahn, J. Is there an extraclinical value of automated breast volume scanner compared with hand-held ultrasound? / J. Zhan, X-H. Diao, Y. Pang et al. // Medicine (Baltimore).- 2017.- Vol. 96(37).- e7765.

138. Zhang, Y.N. Sensitivity, Specificity and Accuracy of Ultrasound in Diagnosis of Breast Cancer Metastasis to the Axillary Lymph Nodes in Chinese Patients / Y.N. Zhang, J.W. Chang, X. Ying et al. // Ultrasound in Medicine & Biology.- 2015.- Vol.41(7).- P.1835-1841.

139. Zhao, Z.F. Diagnostic accuracy of clinical examination, mammogram, ultrasonogram to detect size of tumor and lymph node in carcinoma of breast / Z.F. Zhao, B.L. Qu, L.L. Gao et al. // Biomedical Research.- 2016.- Vol.27(4).- P.- 1017-1026.

140. Zonderland, H.M. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography / H.M. Zonderland, E.G. Coerkamp, J.Hermans et al. // Radiology.-1999.-Vol.13(2).- P.413-422.

141. Zuckerman, S.P. Imaging With Synthesized 2D Mammography: Differences, Advantages, and Pitfalls Compared With Digital Mammography / S.P. Zuckerman, A.D.A. Maidment, S.P. Weinstein et al.// AJR Am J Roentgenol.- 2017.- Vol.209(1).- P.222-229.

142. Zuley, M. Digital breast Tomosynthesis versus supplemental diagnostic mammographic views for evaluation of noncalcified breast lesions /M.L. Zuley, A.L. Bandos, M.A. Ganott et al. // Radiology. - 2013.- Vol. 266(1).-P. 89-95.

143. Zuley,M. Comparison of two dimensional synthetized mammograms versus original digital mammogram alone and with combination with tomosynthesis images / M.L. Zuley, B P. Guo, V.J. Catullo // Radiology-2014.- Vol.271(3).- P.664-71.