Возможности реконструкции магистральных сосудов у геронтологических больных с некрозами и гангренами дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротического генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Веснин, Артем Валерьевич

• Веснин, Артем Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Веснин, Артем Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.10

1.1. Краткая демографическая справка.*.10i| I t , '

1.2. Определение понятия - атеросклероз и его эпидемиология.

1.3. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей 12

1.4. Определение понятия - критическая ишемия.13

1.5. Эпидемиология критической ишемии.15

1.6. Диагностика критической ишемии нижних конечностей.16

1.7. Критическая ишемия у геронтологических больных.19

1.8. Лечение критической ишемии нижних конечностей.20

ГЛАВА II КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.30

2.1. Клиническая характеристика пациентов. ' 30

2.2. Методы и результаты исследования пациентов.40

2.3. Пред и послеоперационная терапия.48

2.4. Параметры оценки результатов исследования.49г

2.5. Методы обработки полученных результатов.50

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.52

3.1. Артериальные реконструкции.52

3.1.1. Линейные реконструкции.59

3.1.2. Малые реконструкции.62

3.1.3. Экстраанатомические реконструкции.65

3.2. Ревизии бедренно-подколенно-берцовой зоны.66

3.3. Высокие ампутации на уровне средней трети бедра.72

3.3.1. Первичные высокие ампутации.72

3.3.2. Вторичные высокие ампутации.75

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.77

4.1. Сравнительный анализ результатов артериальных реконструкций.78

4.1.1. Сравнительный анализ разных видов реконструкций . 78

4.1.2. Сравнительный анализ одноуровневых реконструкций 89

4.1.3. Анализ исходов реконструктивных операций.97

4.2. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения . 99

4.3. Сравнительный анализ первичных и вторичных ампутаций . 107

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности реконструкции магистральных сосудов у геронтологических больных с некрозами и гангренами дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротического генеза»

Актуальность проблемы

В условиях глобального старения населения планеты и, в первую очередь России, являющейся страной с самым «старым» населением в мире, где лица старше 60 лет превышают 20%, особенно актуально лечение заболеваний неизбежно сопутствующих процессу старения," таких как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Пациенты 70 лет и старше являются наиболее динамично растущей геронтологической группой, составляющей от 70% до 90% людей, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, на их долю приходится 85% случаев хронической критической ишемии нижних конечностей, количество таких больных увеличивается с каждым годом [Белов Ю.В и соавт., 1997; Российский консенсус по критической ишемии, 2002; Сытин JI.B. и соавт., 2003; Сафарова Г.Л. и соавт., 2005; Карпов А.В., 2007; Dardik Н., 1997; Volkov А., 2006]. Еще недавно единственной альтернативой для этих пациентов являлась калечащая высокая ампутация, смертность после которой достигает от 30 до 60%, а 5 летняя выживаемость фактически равняется 0% [Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Perier В.А., 1994; Transatlantic Inter-Society Consensus, 2000]. Неудовлетворительные результаты лечения, пессимистический жизненный прогноз делают проблему критической ишемии одной из актуальнейших в современной хирургии [Китачёв К.В. и соавт., 2006; Фадин Б.В. 2006; Becher Т. et al., 1995; Rutherford R.B. et al., 1997]. Единственным эффективным на сегодня методом спасения конечности остается артериальная реконструкция, позволяющая восстановить нарушенное магистральное кровообращение или хотя бы снизить уровень ампутации [Покровский А.В. 1977; Савин В.В., 2001; Фокин А.А. 2001; Holtzman R.B. et al 1989; Luther M. et al 1997]. Если среди пациентов 45-60 лет не возникает сомнений относительно необходимости реваскуляризации конечности, то у пациентов 70, 80, и более лет с ограниченными резервными и компенсаторными возможностями, значительным количеством сопутствующих заболеваний, распространенностью атеросклеротического поражения, целесообразность реконструкций сомнительна [Бурлева Е.П. и соавт., 1999; Фролков Ю.А. и соавт., 2001; Perier В.А., 1994]. С возрастом потребность во всё более значимых по объёму оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их осуществления неуклонно уменьшается [Савельев B.C. и соавт., 1997; Perier В.А., 1994]. Одни исследователи полагают, что эффективность артериальных реконструкций в данной ситуации мала, в то время как себестоимость и затраты не нее, а также травма, наносимая пациентам, значительны, своевременно выполненная же ампутация позволяет сохранить жизнь больному, а протезирование вернутся к активной деятельности [Базаев А.В. и соавт., 1996; Бурлева Е.П. и соавт., 1999; Епифанов А.Г. и соавт., 2005; Whittaker L. Et al. 2001]. Другие авторы придерживаются мнения, что возраст геронтологического больного не является противопоказанием для реконструкции при её разумном использовании. Высокие ампутации необходимо выполнять лишь при распространенной гангрене или же при отсутствии дистального артериального русла и прогрессировании ишемии [Дибиров М.Д. и соавт., 1999; Константинов Б.А. и соавт., 2001; Леменев B.JT. и соавт., 2003; Taylor L. М. et al., 1991]. Результаты ампутации значительно ухудшаются, если ей предшествует безуспешная реконструкция [Lexier R.R. et al., 1987; Stirnemann P. et al., 1992; Dardik H. et al., 1997]. По данным британской Joint Vascular Research Group, через год с момента появления критической ишемии 20% больных умирают, 45% выживают, но благодаря своевременно выполненным ампутациям, и лишь 35% больных избегают ампутаций, благодаря реконструктивному лечению [Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Transatlantic Inter-Society Consensus, 2000]. Однозначного ответа, что предпочтительнее для геронтологического больного с критической ишемией, первичная ампутация или попытка артериальной реконструкции - нет.

Растущее количество геронтологических больных, требующих специализированной ангиохирургической помощи, широкая распространенность облитерирующих заболеваний, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности, неудовлетворенность результатами лечения диктуют необходимость совершенствования методов лечения данных больных, что определяет актуальность и цель исследования.

Цель исследования

Оценить возможности и целесообразность выполнения артериальных реконструкций пациентам 70 лет и старше с язвенно-некротическим поражением дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Задачи исследования 1

1. Оценить эффективность артериальных реконструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Произвести сравнительный анализ результатов артериальных реконструкций в ближайшем и отдаленном послерперационном периоде, в зависимости от вида и уровня реконструктивной операции.

3. Выявить влияние возраста, пола, количества сопутствующих заболеваний и пораженных атеросклерозом сосудистых бассейнов на исход артериальной реконструкции, оценить степень этого влияния.

4. Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и ревизий бедренно-подколенной области с десимпатизацией.

5. Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.

1 Все пункты задач указаны, как следует из цели исследования, применительно к больным 70 и более лет с хронической ишемией нижних конечностей IV ст.

Объект исследования

Пациенты 70 лет и старше с верифицированной хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза IV степени (по классификации А.В.Покровского-Р.Фонтейна).

Научная новизна

Впервые был системно исследован длительно считавшийся бесперспективным в плане реконструктивного лечения наиболее сложный, тяжелый, малоизученный и в тоже время многочисленный контингент сосудистых больных, на котором другие исследователи ранее не акцентировались. Обоснована целесообразность артериальных реконструкций больным 70 лет и старше с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей IV степени, позволяющих спасти пораженную конечность в большинстве случаев и продлить жизнь пациентов, существенно улучшив её качество. Выявлено, что безуспешная реконструкция у больных 70 и более лет с ишемией нижних конечностей IV степени не влияет на выживаемость пациентов и качество их жизни в сравнении с больными после первичных высоких ампутаций. Большинством авторов исследуются больные 50-60 лет, нами были исследованы больные в возрасте от 70 до 93 лет, имеющие существенные физиологические, психические, социальные отличия, в связи с чем на них не может экстраполироваться значительный опыт, накопленный в отношении более молодых пациентов. В большинстве работ совместно рассматриваются больные с III и IV степенью ишемии, неоднородные по исходным параметрам, кроме этого пациенты с ишемией III степени численно превалируют над пациентами с ишемией IV степени, что не позволяет делать обоснованных, статистически верных суждений о результатах лечения заведомо разных больных.

Практическая значимость

Данные исследования дают возможность улучшить результаты лечения ишемии нижних конечностей IV степени путем расширения показаний к артериальным реконструкциям у постоянно растущей группы больных 70 и более лет, разумно используя менее травматичные малые и неанатомические операции, что'позволило достичь хороших результатов у столь тяжелых пациентов. Определены факторы, способные значимо влиять на исход реконструкции, которые на дооперационном этапе возможно рассматривать в качестве прогностических.

Внедрение в практику

Результаты исследования ^ внедрены в работу отделения хирургии сосудов и отделения ран и раневой инфекции московского госпиталя ветеранов войн № 2, используются в учебно-методическом процессе на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Состоялась 10.05.07 г., на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 23 им. Медсантруд, ГВВ № 2. Положения работы изложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии, сосудистой хирургии» Новокузнецк 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14; 1,5), иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками (диаграммами). Работа состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка отечественной, 80 авторов, и зарубежной, 43 автора, литературы - всего 123 автора.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Веснин, Артем Валерьевич

ВЫВОДЫ

1. Артериальные сосудистые реконструкции являются эффективным методом сохранения конечности, продления жизни и существенного улучшения её качества у больных 70 лет и старше с атеросклеротической хронической ишемией нижних конечностей IV степени.

2. Исход реконструкции во многом определяется генерализованностью атеросклеротического поражения и выраженностью сопутствующей патологи.

3. Возраст больного не может рассматриваться в качестве противопоказания к реконструкции, а может лишь лимитировать её травматичность.

4. Перекрестные бедренно-бедренные реконструкции являются методом выбора в лечении пациента 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей IV ст. при окклюзии подвздошно-бедренного сегмента, при условии интактного артериального русла контралатеральной конечности.

5. Пластика глубокой артерии бедра у пациентов 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей IV степени, при невозможности выполнить традиционные реконструкции, является методом выбора в лечении окклюзий бедренно-подколенного сегмента, позволяя сохранить пораженную конечность в течение двух лет более чем в половине наблюдений.

6. Безуспешная реконструкция, потребовавшая выполнения ампутации, не укорачивает жизнь пациентов и не снижает её качество в сравнении с больными после первичных ампутаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичные высокие ампутации, при отсутствии угрожающих жизни состояний (распространенная влажная гангрена пораженной конечности), должны выполняться лишь после обязательного осмотра пациента сосудистым хирургом и минимального обследования для выявления состоятельности дистального артериального русла и проходимости глубокой артерии бедра, в том числе и у тяжелых пожилых и старческих больных.

2. При наличии проходимости хотя бы одной берцовой артерии должна быть предпринята попытка хирургической реконструкции пораженного артериального сегмента. .

3. Возраст пациента не должен служить препятствием к выполнению реконструктивной операции.

4. Планируя реконструкцию пациентам 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей IV ст. необходимо руководствоваться принципом выполнения не максимально эффективной и травматичной операции, а минимально достаточной, при этом и менее травматичной реваскуляризации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Веснин, Артем Валерьевич, 2007 год

1. Аракелян B.C., Василевский В.П., Куль Е.И. и др. Повторные реконструктивные операции при поздних осложнениях в аорто-подвздошно-бедрсниом сегменте // Хирургия. 1996. № 2. - С. 99 - 103.

2. Асланов А.Д., Косенков А.Н., Мизаушев Б.А. и др. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. 2003. № 2. - С. 34 - 37.

3. Атаева Э.С. Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. док. мед. наук: Дагестан. М., 2000. - 36 с.

4. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 3 (приложение). - С. 18.

5. Баумгартнер Р., Бота П. Ампутация и протезирование нижних конечностей. -М.: Медицина, 2002. 486 с.

6. Белов Ю.В., Горкжов B.C., Аслибекян И.С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. // Хирургия. 1992. № 3.-С.20-24.

7. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндип H.J1. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей // Хирургия. 1999. № 4. - С. 2 - 9.

8. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии. // Хирургия. 1997. № 2. - С. 37 - 41.

9. Белов Ю.В., Степанепко А.Б., Гене А.П. и др. Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей //Хирургия. 2001. № 10. - С. 33 - 36.

10. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под. ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1997. - 832 с.

11. Брискин Б.С., Пузина С.Н., Костюченко JI.II. Хирургические болезни в гериатрии: Избранные лекции. М.: Издательство БИНОМ, 2006. - 336 с.

12. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-№ 1.-С. 17-21.

13. Варгнессе Рой. Тактика хирургического лечения больных с двухэтажными поражениями артерий нижних конечностей: Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1992.-143 с.

14. Восканян Ю.Э. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей: Дисс. док. мед. наук. Ставрополь. 2001. 150 с.

15. Восканян Ю.Э., Вырвихвост А.В. Профилактика инфекции синтетических протезов в хирургии синдрома Лериша: Материалы юбилейной конференции посвященной 500 летнему заседанию научного хирургического общества на КМВ. Пятигорск.: 1995. - С. 140 - 142.

16. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. М., 2005. - 176 с.

17. Говорунов Г.В., Троицкий А.В., Паршин ПЛО. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 1. - С. 24 - 27.

18. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующим атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия-1999.- № 2.-С.42 49.

19. Дадвани С.А., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. и др. Неинвазивные методы исследования в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 32-36.

20. Дзидинский А.А. Атеросклероз. Иркутск, 1997. - 143 с.

21. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус. Совещание экспертов рабочей группы. -М., 2002.-40 с.

22. Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике: Сб. науч. тр., Вып.З. М., 2005. - 210 с.

23. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Атаева Э.С. и др. Восстановительные операции при критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста: Сб. науч. тр. /Актуальные вопросы современной медицины/. — М., 1999. — С. 47 48.

24. Дуданов И.П., Гуни П., Щеглов Э.А. и др. Дистальное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей у больных моложе и старше 80 лет // Вестник хирургии. 1997. № 2. - С. 47 - 50.

25. Хроническая критическая ишемия конечностей: Всероссийская научно-практическая конференция. Рязань, 2005. - 218 с.

26. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. М., 1993. - 157 с.

27. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Матюшкин А.В. и др. Возможности интраоперационной ультразвуковой флоуметрии как метода прогнозирования результатов артериальных реконструкций // Методология флоуметрии 2001. №5.-С. 21-29.

28. Затевахин И.И., Цициашвшш М.М., Юдин P.IO и др. К вопросу о классификации хронической артериальной недостаточности. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. №1. - С. 5 - 12.

29. Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева., 1992.- С.7 -16.

30. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечности // Хирургия.-1999.№ 4.-С. 10-12.

31. Иванов С.В. Применение биопротезов, обработанных дюпоксидом, в хирургии периферических артерий: Дис. док. мед. наук. Кемерово.1998.-163 с.

32. Материалы Всероссийской научно-практической конференции стандартизация медицинских технологий реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии.- Новокузнецк., 2006. 60 с.

33. Казьмин З.В. Поясничная симпатэктомия в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: Тез. докл. 11 съезда сердечнососудистых хирургов.- М., 2005. 141 с.

34. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин А.В. Длительная внутриартериальная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургия. 2001. № 12. - С. 42 - 44.

35. Карпов А.В. Комплексное лечение больных с критической ишимией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе. Автореф. дис. докт. мед. наук. Санкт-Петербург., 2007. 45 с.

36. Климов В.Н., Бурлеева А.П. Реология крови у пожилых больных при атеросклерозе. Старение и возраст. Киев., 1986. - 270 с.

37. Константинов Б.А., Миланов Н.О., Гавриленко А.В. и др. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001. № 3. - С. 58 - 63.

38. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М., 2000.-383 с.

39. Кохан Е.П. Пути дальнейшего улучшения оказания специализированной помощи при заболеваниях сосудов. Актуальные вопросы ангиологии и оказания специализированной помощи в учреждениях МО СССР: Материалы доклада научной конференции. М., 1990. - С. 111-113.

40. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия при облитерирующим атеросклерозе нижних конечностей и возраст пациентов // Хирургия. 2002. № 11. - С. 41 - 43.

41. Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая ангиопатия. Пособие для врачей. -М., 1999. 250 с.

42. Кошкин В.М., Сергеева Н.А., Петухов Е.Б. и др. Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей //Анналы хирургии. 1997. № 1. -С. 38-40.45,46,475053,54,55,56,

43. Кривощеков Е.П., Гусева J1.B. Психологические и психотерапевтические факторы в лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: Тез. докл. I Всероссийский съезд врачей общей практики. Самара, 2000. С. 175 - 177.

44. Кузив Т. В гармонии с жизнью и собой // Медицинский вестник. 2006. № 4. -С. 21.

45. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Жулин Д.В. и др. Операции шунтирования из отдаленных сосудистых бассейнов в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2003. № 12.-С. 27-33.

46. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина, 2001. - 158 с.

47. Лисин С.В., Латонов В.В., Прямиков АД. и др. Атеросклеротическая деструкция нижней конечности // Российский медицинский журнал. 2005. № 5.-С. 52-56.

48. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Осипова О.В. и др. Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 3. - С. 119 - 125.

49. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения / Под. ред. Сытина JI.B., Золоева Г.К., Васильченко Е.М. Новосибирск, 2003. - 384 с.

50. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус М., 2002. -32 с.

51. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997.-С. 160.

52. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкии А.В. и др. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. № 3. - С. 84 - 90.

53. Савин В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. № 1. - С. 54 - 62.

54. Савин В.В. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом поражении сосудов: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 27 с.

55. Савин В.В., Исмаилов Н.Б. Подключично-бедренное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей, как способ выбора у пациентов пожилого и старческого возраста: Актуальные проблемы хирургии (сборник научных работ). М., 2000. С. 225 - 253.

56. Сафарова Г.Л., Косолапенко Н., Арутюнов В. Региональная дифференциация показателей старения населения России // Успехи геронтологии. 2005. № 16. -С. 7-13.

57. Скугарь Ю.А., Логуш Н.О., Фоменко В.П. Реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте в сочетании с поясничной симпатэктомией // Хирургия. 2003. № 11. - С. 8 - 10.

58. Слуцкер Г.Е. Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей: Международная конференция. М.-Кисловодск, 1997. - С. 83 - 84.

59. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития: Матер, консульт. междун. семин. М.: МЗМП, 1995. -С.120.

60. Сусеков А.В., Кухарчук В.В. Гипертриглицеридемия как фактор риска развития атеросклероза // Терапевтический архив. 1997. № 9. - С. 83 - 88.

61. Трошин А.А. Особенности лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук. Москва. 2002.- 130 с.

62. Трошин А.З. Пути расширения показаний к реконструктивным операциям при хронических окклюзионных поражениях брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей: Дис. докт. мед. наук. Москва. 1983.-286 с.

63. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М., 1998. - 112 с.

64. Фадин Б.В. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа. Автореф. дис. докт. мед. наук. Екатеринбург., 2006. 45 с.

65. Флебология / Под ред. В.С.Савельева /. М.: Медицина, 2001. - 664 с.

66. Харазов А.Ф. Диагностика и результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом и диабетическом поражении артерий ниже паховой связки. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002.-31 с.

67. Чупин А.В., Артериальные трофические язвы нижних конечностей // Consilium medicum. 2002. № 6. - С. 36 - 39.

68. Швальб П.Г., Сигаев А.А. Ишемическая болезнь сердца у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 1. - С. 133 - 138.

69. Щербюк А.Н., Индербиев Т.С., Ульянов Д.А., и др. Повторные реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей. // Хирургия. 2002. № 9. - С. 64 - 69.

70. Ascer Е., Veith F., Gupta S. Acxillopopliteal bypass grafting: indications, late results, and determinants of long-term penency. // J Vase Surg. 1989. Vol. 10. №3. -P. 285-291.

71. Beard J.D. Amputation versus reconstruction for critical lower limb ischemia. // Angiology and Vascular Surgery. 1998. Vol.4. № 1. - P. 43.

72. Bccher Т., Bacha В., Gabrielle A. Prospective series of 200 patients with critical chronic Limb ischaemia, outcomeafter surgical or РТА reconstructions. // Cnt. Angiology. 1995. Vol 1. № 14. - P. 227.

73. Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G. et al. The definition of critical ischemia of a limb. Working party of the intern.vaskul.simp.// Brit. J Surg.-1982. №2. P. 69.

74. Berqvist D. and Karacagil S. Femoral ateri disease. // The Lancet. 1994. - P. 773 -778.

75. Criado E., Farber M. Femoro-femoral bypass: appropriate application based on factors affecting outcome // Vase. Surg. 1997. Vol. 10. № 1. - P. 34 - 41.

76. Dardik H. Graft failure and amputation. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. Vol. 14. №5.-P. 117 - 118.

77. Diehm N., Shang A., Silvestro A., et al. Association of Cardiovascular Risk Factors with Pattern of Lower Limb Atherosclerosis in 2659 Patients Undergoing Angioplasty // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. Vol. 31. - P. 59 - 63.

78. Dormandi J, Mahir M, Ascady G, et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. // J. Cardiovasc Surg. 1989. Vol. 30. - P. 50 - 57.

79. Eisdorfer C., Kessler D.A., Spector A.N. Caring for the Elderly. Baltimore: The Jhons Hopkins Univercity Press. - 1998. - P. 4-12.

80. The European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia. Circulation 1991; 84 (suppl, IV): IV-l-IV-26.

81. Lowe G.D. Critical leg ischaemia: its pathophysiology and management. Berlin: Springer Verlag. 1990. - P. 17 - 38.

82. Luther M., Jepantalo M., Femorotibial reconstructions for chronic critical jeg ischemaemia: Influence on outcom by diabetes, lender and age. // Eur. J. Endovasc. Surg. 1997. Vol.13 № 6. - P.569 - 577.

83. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H., et al. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. // Int. J. Epidemiol. 1991. Vol. 20. - P. 384 - 392.

84. Harrington M.E., Harrington E.B., Haimon M., et al. Axillofemoral bypass: compromised bypass for compromised patients. // J. Vase. Surg. 1994. Vol. 20. № 2.-P. 195 -201.

85. Harris K.A., Nlesobska V., Carrol S.E. et al., Extra-anatomic bypass grafting: a rational approach. // Can. J. Surg. 1989. Vol. 32. № 2. - P. 113 - 116.

86. Hiemcr W., Jose U.Y., Geissler C., et al. Femoropopliteal and femorotibial greater saphenous vein iin situi reconstructions in non selected patients. Life table analysis. // J. Cardiovasc. Surg. 1993. Vol. 34. - P. 303 - 305.

87. Hiscey N.C., Tomson I.A., Shearman C.P., et al. Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia. // Br. J. Surg. 1991. Vol. 78. - P. 1476 - 1478.

88. Holdsworth R.J., McCollum P.T. Results and resource implication of treating end-stage limb ischaemia. // Eur.J.V.Endovasc. Surg. 1997. Vol.13. № 2. - P. 164 -173.

89. Huber A. Die gefasschirurgische Rekonstruktion bei der chronischen arteriellen Verschlusskrankheit der unteren Extremitat. // Schweiz Rundsch Med. Prax. 1990. Vol. 79. №50.-P. 1564 - 1568.

90. Kalman P.G., Hosang M., Cina C., et al., Current indications for axillounfemoral bypass and axillobifemoral bypass grafts. // J. Vase. Surg. 1987. Vol. 5. № 6. - P. 828 - 832.

91. Kannel W.B., Skinner J.J., Schwartz M.J., et al. Intermittent claudicaion incidence in the Framingham Study. // Circulation. - 1970. - P. 875 - 883.

92. Lexier R.R., Harrington L.J., Woods J.M. Lower extremity amputations: a 5-year review and comparative study. // Can. J. Surg. 1987. Vol. 30. № 5. - P. 374 - 376.

93. Managment of Peripheral Arterial Disease. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. Vol. 19, Suppl A. P. 234 - 238.

94. Martin L.G., Preston S.H. Demography of Aging. Washington, D.C.: National Academy Press. - 1994. - P. 2-3.

95. Mills J.L. Sr., Wixon C.L., James D.C., et al. The natural history of intermediate and critical vein graft stenosis: recommendations for continued surveillance or repair. // J. Vase. Surg. 2001. Vol. 33. № 2. - P. 273 - 278.

96. Murabito J.M., Evans J.C., Larson M.G., et al. The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease, and death: the Framingham Study. // Arch, internmed.-2003. Vol. 163.№8.-P. 1939- 1942.

97. Ogren M., Hedblad В., Isacsson S-O., et al. Noninvasively detected carotid stenosis and ischaemic heart disease in men with leg arteriosclerosis. // Lancet. 1993. Vol. 342.-P. 1138-1141.

98. Perier B.A. Vascular disease in the elderly patient. // Surg. Clin. North Am. 1994. Vol 74. - P. 205 - 208.

99. Pujia A., Rubba P., Spenser M.P. Prevalence of plagues and stenoses detectable by echo-Doppler examenation in the femoral arteries of an elderly population // Atherosclerosis. 1994. Vol. 105. № 2. - P. 201 - 208.

100. Rutherford R.B., Baker D., Ernst C., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version // Vase. Surg. 1997. Vol. 26. №3.-P. 517-538.

101. Schoop W. What is critical limb ischemia? Crit. Ischemia. 1995.Vol.3. № 4.P.- 99.

102. Stirnemann P., Walpoth В., Wursten H.U. et al. Influence of failed arterial reconstruction on the outcoma of major limd amputation. // Surgery. 1992. Vol. 111. №4. P. 363 -368.

103. Stofferts H., Kaizer V., Knottnerus J.A. Prevalence in the general practice. In: Fowkes FGR, ed. Eppidemiology of peripheral vascular disease. // London: Springer Verlag. 1992. - P. 109 - 113.im(Q

104. Stofferts H., Rinkens P., Kester A., et al. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripherial arterial occlusive disease. // Int. J. Epidemiol. 1996. Vol.25.-P. 282-290.

105. Taylor L. M., Hamre Jr. D., Dalman R. L. et al. Limb salvage vs. amputation for critical ischemia. The role of vascular surgery. // Arch. Surg. 1991/ Vol. 126. № 10.-P. 290-312.

106. Towne J.B. The autogenous vein. In: vascular surgery. W.B. Saunders compani. -Denver. 1995. Vol. 1. - P. 482-491.

107. Volkov A. New features of family formation and composition: case of Russia. // Revue baltique (Vilnus). 2006. № 13. - P. 82 - 97.

108. Wolfe J.H.N., Wyatt M.G. Critical and Subcritical Ischemia // Euro. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13. № 6. - P. 578 - 582.

109. World Health Organization. The World Health Report: conquering, suffering, enriching humanity. Geneva: World Health Organization. 1997. 112 p.

110. World Health Organization. World Health Statistics Annual 1995. Geneva: World Health Organization. 1996. В 800-B 818.

111. Widmer L.K., Greensher A., Kannel W.E. Occlusion of peripheral ateries: a study of 6400 subjects. // Circulation. 1964. P - 836 - 842.

112. Whittaker L., Wijesinghe L.D., Berridge D.C., et al. Do patients with critical limb ischaemia undergo multiple amputations after infrainguinal bypass surgery? // Euro J. Vase. Endovasc. Surg. -2001. Vol. 21. № 5. P. 427-431.