Возможности прямой магнитно-резонансной артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Михайлова, Анастасия Витальевна

• Михайлова, Анастасия Витальевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Михайлова, Анастасия Витальевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (обзор литературы)

1Л. Современные представления о строении и функционировании

плечевого сустава

1.2 Патоморфологические аспекты повреждений структур плечевого сустава

1.3 Лучевые методы исследования и визуализации структур плечевого сустава

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Методы и методики обследования больных

2.2.1 Рентгенологическое исследование

2.2.2 Ультразвуковое исследование

2.2.3 Рентгеновская компьютерная томография

2.2.4 Магнитно-резонансная томография

2.2.4.1 Методика нативной МРТ плечевого сустава

2.2.4.2 Методика прямой МР-артрографии плечевого сустава

2.3 Нормальная МР-анатомия плечевого сустава, варианты анатомического строения и аномалии развития суставной

губы

2.4 Методы научного анализа полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.. 47 3.1 Результаты лучевых исследований пациентов с повреждениями

статических с табилизирующих структур плечевого

сустава

3.1.1 Результаты классической рентгенографии плечевого сустава в диагностике повреждений статических стабилизирующих структур

3.1.2 Результаты компьютерной томографии в диагностике повреждений статических стабилизирующих структур

3.1.3 Результаты ультразвукового исследования в диагностике повреждений статических стабилизирующих структур

3.1.4 Результаты нативной МРТ и прямой МР-артрографии

в диагностике повреждений статических стабилизирующих структур

3.2 Результаты лучевых исследований пациентов с повреждениями сухожилий ротаторной манжеты

3.2.1 Результаты классической рентгенографии плечевого сустава в диагностике повреждений сухожилий ротаторной

манжеты

3.2.2 Результаты компьютерной томографии плечевого сустава в диагностике повреждений сухожилий мышц ротаторной манжеты

3.2.3 Результаты ультразвукового исследования плечевого сустава в диагностике повреждений сухожилий ротаторной

манжеты

3.2.4 Результаты нативной МРТ и прямой МР-артрографии плечевого сустава в диагностике повреждений сухожилий ротаторной манжеты

3.3 Результаты лучевых исследований пациентов с костно-травматическими изменениями плечевого сустава

3.3.1 Результаты классической рентгенографии в диагностике костно-травматических изменений плечевого сустава

3.3.2 Результаты компьютерной томографии в диагностике костно-травматических изменений плечевого сустава

3.3.3 Результаты нативной MPT и прямой МР-артрографии в

диагностике костно-травматических изменений плечевого сустава

3.4 Результаты лучевых исследований в диагностике сопутствующих изменений плечевого сустава

3.5 Клинические наблюдения

3.6 Сопоставление результатов нативной МРТ и прямой

МР-артро1рафии с данными оперативных вмешательств и

артроскопии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности прямой магнитно-резонансной артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Быстрый ритм современной жизни, разнообразие активных видов отдыха, повышение техногенных нагрузок и другие социальные причины обуславливают ежегодный рост травматизации в России, который в последние годы в среднем составляет 3,7% (Толстых А.Л., Кузнецова В.П., Кирчанов В.А., 2013).

Согласно результатам эпидемиологических исследований разных стран и Всемирной организации здравоохранения, от болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава в мире страдают 5-30% взрослого населения. Повреждения плечевого сустава являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и инвалидизации населения, как в России, так и в других странах мира. Из всех крупных суставов человека около 60% вывихов приходится на вывих плечевой кости, что во многом обусловлено расположением и анатомическими особенностями плечевого сустава. Из них частота первичных передних вывихов составляет 96%, задних - 2-4%, нижних - 1-2% и верхних - до 1%, при этом передние вывихи плеча, как правило, осложняются развитием хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава. Из всех вывихов плеча около 16% занимает привычный вывих (Декан В.С, 2004; Акимкина А.М, Гончаров Е.Н, Родионов А.В, Знаменский И.А, Юматова Е.А, 2011).

Наиболее частыми причинами возникновения болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава являются хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава, различные проявления импиджмент-синдрома, адгезивный капсулит, а так же острые и хронические травмы ротаторной манжеты.

Неточная, запоздалая диагностика и, соответственно, неадекватное лечение повреждений плечевого сустава способствуют развитию вторичных дегенеративно-дистрофических изменений и различных форм нестабильности, лечение которых требует значительных материальных и временных затрат, при этом исходы лечения, трудоспособность и качество жизни пациентов часто становятся хуже, чем при оптимальной диагностике и лечении в остром периоде

травмы. Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность и результаты лечения повреждений плечевого сустава, является оптимальная и своевременная диагностика (Краснов А.Ф. с соавт., 1995; Гончаров Г.Н., Акимкипа A.M., 2012).

Цель исследования

Изучить возможности прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Задачи исследования:

1. Разработать методику прямой МР-артрографии и оптимизировать протоколы нативного и постконтрастного МР-исследования.

2. Определить показания к проведению прямой МР-артро1рафии в комплексной клинико-лучевой диагностике повреждений плечевого сустава.

3. Обобщить и дополнить магнитно-резонансно-томографическую семиотику при повреждениях костных и некостных структур плечевого сустава.

4. Провести сравнительный анализ информативности нативной МРТ и прямой МР-артрографии.

5. Разработать диагностический алгоритм оптимального использования нативной МРТ и прямой МР-артрографии при повреждениях плечевого сустава.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи диагностики и дифференциальной диагностики травматических, дегенеративных изменений плечевого сустава, а так же вариантов и аномалий развития суставной губы на основании проведения нативной МРТ и прямой МР-артрографии. Изучена и дополнена магнитно-резонансно-томографическая семиотика повреждений плечевого сустава. Усовершенствованы методики нативной МРТ и прямой МР-артрографии с использованием различных импульсных последовательностей, позволяющих визуализировать структуры плечевого сустава. Проведен сравнительный анализ информативности нативной МРТ и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава. Предложен диагностический

алгоритм оптимального использования пативиой МРТ и прямой МР-артрографии в выявлении повреждений плечевого сустава.

Теоретическая и практическая значимость

Усовершенствована, стандартизирована и внедрена в клиническую практику методика прямой МР-артрографии, что позволило повысить качество диагностики повреждений костных структур и мягких тканей плечевого сустава.

Определены место и роль магнитно-резонансной томографии и прямой МР-артрографии в комплексной клинико-лучевой диагностике, что позволило повысить эффективность, клиническую целесообразность методов и сократить диагностический период.

Определены основные показания к проведению прямой МР-артрографии при повреждениях плечевого сустава.

Полученные диагностические результаты способствовали выбору оптимальной лечебной тактики ведения больных с повреждениями плечевого сустава, при этом позволили снизить количество дней нетрудоспособности пациентов с патологией плечевых суставов.

Определены наиболее информативные MP-признаки, выявляемые при прямой МР-артрографии, для дифференциальной диагностики травматических изменений плечевого сустава, точного определения их типов, дифференциальной диагностики с вариантами строения и аномалиями развития.

На основании анализа полученных данных определены чувствительность, специфичность, диагностическая точность нативной МРТ и прямой МР-артрографии, а так же их место и роль в структуре лучевой диагностики повреждений плечевого сустава.

Сформулированы практические рекомендации по применению прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Методология и методы исследования

На современном этапе среди методов диагностики патологических изменений плечевого сустава на первый план выступают рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ, в том числе прямая и непрямая МР-артрография.

Наиболее распространенным и первичным метолом исследования больных с заболеваниями плечевого сустава является рентгенография (Gold el al., 1993). Данный метод позволяет судить о костной и, лишь косвенно, о мягкоткатшой патологии, при этом он связан с облучением исследуемого. Метод рентгенографии, являясь первичным в диагностическом алгоритме, позволяет определить необходимость дальнейшего выполнения дополнительных методов исследования, таких как компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, и какому из них следует отдать предпочтение (Berquist Т.Н., 1992).

Использование высокоинформативных исследований УЗИ, КТ, МРТ в выявлении заболеваний и повреждений плечевого сустава обеспечивает высокий уровень диагностики и, как следствие, улучшение результатов лечения больных и благоприятный прогноз относительно их трудоспособности и качества жизни. С этой целью разрабатываются такие специальные методики, как КТ-артрография, МРТ-артрография и др. (Chandnani V.P., Yeager T.D., DeBerardino Т. et al, 1993; Декан B.C. 2004).

Наиболее экономичным, широко доступным, благодаря повсеместному распространению ультразвуковой техники, но менее точным и объективным методом диагностики изменений плечевого сустава является ультразвуковое исследование (Зубарев А.В., 2002; Декан B.C., 2004). УЗ метод подходит и для первичной диагностики, и для динамического наблюдения при лечении заболеваний и повреждений плечевого сустава. Важным преимуществом его перед КТ и МРТ является возможность проведения функциональных исследований плечевого сустава, что делает УЗИ незаменимым в диагностике адгезивного капсулита. Из недостатков метода следует отметить невозможность визуализации мягких тканей, расположенных за костными структурами, в том числе фиброзно-хрящевой губы на всем протяжении, а так же тех частей сухожилий и мышц, которые расположены под костными структурами.

Компьютерная томография с ее высокой разрешающей способностью дает возможность детально оценить костные структуры, и в меньшей степени

позволяет судить о состоянии мягкотканого компонента (Maeseneer М, 2000; Вихтинская И.А, 2009).

Так как основные патологические изменения в плечевом суставе, как правило, затрагивают его мягкотканные структуры, наибольшую роль в оценке изменений плечевого сустава играет магнитно-резонансная томография, имеющая наиболее высокую разрешающую способность при их визуализации (Zlatkin MB, 1994). Практически все мягкотканные структуры плечевого сустава достаточно четко отображаются при МРТ, в том числе, гиалиновый хрящ, фиброзно-хрящевая суставная губа, все сухожилия и мышцы в периартикулярном пространстве, суставные сумки, костный мозг, надкостница.

Дополнительно к этому, методики непрямой и прямой МР-артрографии успешно используются для более точной диагностики патологии. Вместе с тем, прямая МР-артрография в отечественной литературе практически не упоминается, в клинической практике применяется редко и нуждается в изучении, относительно ее возможностей в диагностике патологии плечевого сустава, определения показаний к ее проведению, особенностей методики исследования, МР-семиотики повреждений плечевого сустава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прямая МР-артрография является дополнительной методикой, позволяющей выявлять и детализировать MP-признаки патологических изменений плечевого сустава, основными из которых являются различные виды повреждений суставной губы, суставной впадины лопатки, капсульно-связочных структур, сухожилий мышц ротаторной манжеты.

2. Прямая МР-артрография позволяет проводить дифференциальную диагностику между типами повреждений суставной губы, вариантами и аномалиями строения.

3. Основные MP-признаки повреждений, выявляемые при прямой МР-артрографии: симптом «затекания», «обтекания» контрастного препарата, распространение его за пределы сустава и симптом «линейного расслоения».

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе диагностического отделения лечебно-диагностического центра ГУП «Водоканал СПб», а так же внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГУ.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учереждении» (СПб., 2009); научно-практических конференциях курса лучевой диагностики СПбГУ (СПб., 2009, 2010, 2011, 2012); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013).

По теме диссертации опубликовано две научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 55 рисунков, 12 таблиц, 2 диаграммы. Список литературы включает 85 источников (33 отечественных и 52 зарубежных). Текст диссертации изложен на 119 страницах.

1

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (обзор литературы)

1.1 Современные представления о строении и функционировании плечевого сустава

Плечевой сустав - наиболее подвижный сустав человеческого организма, движения в котором осуществляются во всех трех плоскостях. Многообразие функций человеческой руки основано на подвижности плечевого сустава. Любые патологические процессы, сопровождающиеся болью и нарушением функции в нем, приводят к ухудшению качества жизни больного и нетрудоспособности. Плечевой сустав образован сферической головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, площадь поверхности головки примерно в 4 раза превышает площадь поверхности суставной впадины, что является одной из причин частых вывихов и подвывихов плеча (Nakata W. et al., 2011).

Патологические изменения пояса верхних конечностей, в том числе травматического характера, как правило, связаны с длительными сроками временной нетрудоспособности, трудностями в реабилитации и рациональном трудоустройстве больных по окончанию лечения. Значительные сроки временной нетрудоспособности при травмах конечностей обусловлены, в том числе, и физиологическими' особенностями репаративного процесса. Некоторые из повреждений плечевого сустава приводят к значительному ограничению качества жизни пациента, вплоть до инвалидизации (Скляренко Р.Т., Павлова B.C., 1998). Важную роль в прогнозе качества жизни таких больных и трудоспособности играет своевременная и точная диагностика (Краснов А.Ф. с авт., 1995).

Исходя из современных представлений, устойчивость плечевого сустава, при всем многообразии движений в нем, обеспечивается его стабилизирующими структурами. На сегодняшний день выделяют две группы стабилизаторов: 1) статические стабилизирующие структуры, к которым относятся: головка плечевой кости, суставная впадина лопатки, клювовидный отросток, ключица,

суставная губа и капсулыю-связочный аппарат;

2) динамические стабилизаторы, к ним относятся: мышцы ротаторной манжеты плеча (надостная, полостная, подлопаточная и малая круглая), так же околосуставные мышцы (двуглавая, трехглавая, клювоплечевая и мышцы лопатки). Динамические стабилизаторы вызывают динамическую компрессию головки плеча к суставной впадине лопатки и, тем самым, повышают стабильность сустава в средних положениях (Sanders T.G. et al., 2000; Singh R.B. et al., 2003). Мышцы лопатки в свою очередь обеспечивают синхронную подвижность лопатки и клювовидного отростка по отношению к головке плеча, что также является важным фактором в поддержании стабильности плечевого сустава.

Из статических стабилизирующих структур важную роль в стабилизации плечевого сустава играет суставная губа, которая представляет собой фиброзно-волоконный хрящ, толщиной около 4 мм, располагающийся по краю суставной впадины лопатки. Она покрыта на всем протяжении капсулой сустава. Суставная губа увеличивает глубину суставной впадины лопатки до 50% и площадь соприкосновения с головкой плечевой кости до 75%. Благодаря образованию отрицательного давления в области плотного контакта края суставной губы с головкой плеча, создается "присасывающий" эффект суставных поверхностей и стабилизируется сустав (Доколин С.Ю. 2002., Декан B.C. 2004). Суставная губа может визуализироваться различной по форме и по способу крепления к краю суставной впадины лопатки. Обычно это округлая или треугольная структура (в поперечном сечении). К основанию фиброзно-хрящевой губы прикрепляется капсула сустава, ее эластичность обеспечивает максимальную амплитуду движений верхней конечности, но так же является потенциальным фактором нестабильности плечевого сустава. В переднем и нижнем отделе суставная капсула имеет коллагеновые утолщения, которые называются верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками. Они также являются стабилизирующими структурами плечевого сустава. Верхняя суставно-плечевая связка начинается от верхнего края суставной впадины лопатки и прикрепляется к передней поверхности анатомической шейки плечевой кости. Ее стабилизирующее

влияние заключается в ограничении нижнего, переднего и заднего смещения головки плеча в положении .приведения. Средняя суставно-плечевая связка начинается от переднего края суставной впадины на уровне средней и нижней трети и прикрепляется к передней поверхности анатомической шейки плеча. Она предотвращает гипермобилъность наружной ротации плеча в средних положениях отведения руки. Нижняя суставно-плечевая связка прикрепляется к передне-нижнему краю суставной впадины лопатки и с другой стороны- к анатомической и хирургической шейке плеча. Она ограничивает переднее и заднее смещение головки плечевой кости при отведении руки до угла 45° и выше. Кроме того, в стабилизации плечевого сустава принимает участие сухожилие длинной головки бицепса, которое прикрепляется к верхнему краю гленоида и прилежит к верхним отделам суставной губы. Внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, располагаясь в межбугорковой борозде, удерживает головку плеча от смещения вверх (Nakata W. Et al., 2011; Stoller D.W., 2007, Декан B.C. 2004 ).

В зависимости от различных типов взаимодействия между внутрисуставной частью сухожилия длинной головки бицепса, суставной губой и суставной впадиной лопатки описаны III анатомических варианта строения (Stoller D.W., 2007; Steinbach S.L.et al., 2002; Beitran J. et al., 1997) :

• I тип строения суставной губы предполагает плотное прикрепление суставной губы к суставной впадине лопатки и к сухожилию длинной головки бицепса;

• II тип строения характеризуется наличием небольшой бороздки между суставной губой и суставной впадиной лопатки;

• Для III типа характерно наличие глубокой сублабралы-юй бороздки между суставной губой и гиалиновым хрящом суставной впадины лопатки. Авторы отмечают, что II и III варианты анатомического строения могут

имитировать разрывы суставной губы и является причиной ложно-положительных результатов.

Кроме того, наличие небольшой бороздки между суставной губой и сухожилием длинной головки бицепса может имитировать SLAP-разрывы (Beltran J. etal., 1997).

Так же, к гипердиагностике разрывов суставной губы может приводить аномалия развития плечевого сусгава, а именно, Буфорд-комплекс, который ложно визуализируется как отрыв суставной губы в передних отделах, однако в действительности представляет собой совокупность аплазии передних отделов суставной губы и гипертрофии средней плече-лопаточной связки (Акимкина A.M. с соавт., 2011).

По анатомическому расположению стабилизирующих механизмов выделяют передние опорные структуры (фиброзная капсула, суставно-плечевые связки, суставная губа, подлопаточная мышца и ее сухожилие, периост лопатки) и задние (задняя часть капсулы, суставная губа и периост лопатки, а также сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц) (Beltran J. el al., 1997; Blum A. el al., 2000; Beltran J et al., 2002; Yu J.S. et al., 2002; Декан B.C. 2004).

Околосуставные синовиальные сумки (субакромиальная, субдельтовидная, субкоракоидальная, подлопаточная) обеспечивают подвижность в суставе и, как правило, первыми реагируют на нарушение его биомеханики (Вихтинская И.А., 2009).

Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи. Повреждение статических стабилизаторов влечет за собой нарушение баланса околосуставных мышц, неустойчивость сустава, нарушение его функции и повреждение сухожилий (Доколин С.Ю., 2002; Декан B.C. 2004). Поэтому знание стабилизирующих механизмов, их роли, а так же своевременная и детальная диагностика патологических изменений плечевого сустава является ключевым моментом в решении вопроса об объеме и характере лечебных мероприятий.

1.2 Патоморфологические аспекты повреждений структур плечевого

сустава

Наиболее частыми причинами нарушения функции плечевого сустава являются его травматические повреждения (в том числе, первичные вывихи и хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава, а так же острые и хронические травмы ротаторной манжеты) и непосредственно болевой синдром, причинами которого чаще всего являются различные проявления импиджмент-синдрома и адгезивный капсулит.

Хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава в 96% случаев является осложнением первичного вывиха плеча и проявляется в формах либо повторяющихся вывихов, либо транзиторных подвывихов с субъективно ощущаемой неустойчивостью сустава. К основным причинам ее развития относятся костный дефект суставной впадины лопатки в передних отделах в следствии перелома ее костного края во время первичного вывиха плеча, а также повреждения переднего капсульно-связочного аппарата и непосредственно суставной губы. Несостоятельность указанных структур способствует нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса, что и проявляется повторными вывихами или подвывихами (Доколин С.Ю., 2002; Монастырев В.В. с соавт., 2012). У 4% больных причинами возникновения хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава могут быть: синдром генерализованной гипермобильности суставов, обусловленный врожденной гиперэластичностыо капсульно-связочного аппарата; дисплазия сустава; нервно-мышечные нарушения после перенесенного энцефалита, детского церебрального паралича, родовой и других травм плечевого сплетения; эпилепсия (Доколин С.Ю., 2002; Декан B.C., 2004).

С внедрением в клиническую практику артроскопии и высокотехнологичных методов диагностики были существенно расширены представления о вариантах повреждения суставной губы и капсульно-связочного аппарата. Так, Stoller выделил следующие основные виды разрывов суставной губы:

1) классический разрыв Банкарта- разрыв суставной губы в передне-нижнем отделе;

2) разрыв суставной губы в передне-нижнем отделе в сочетании с переломом передне-нижнего края суставной впадины лопатки;

3) разрыв суставной 1убы в сочетании с дефектом Хилл-Сакса (a ITill-Sachs compression fracture)- разрыв передних отделов суставной губы в сочетании с импрессионным костно-хрящевым переломом головки плечевой кости в задне-наружных ее отделах;

4) повреждение ALPS A (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion)-отрыв суставной губы от края суставной впадины лопатки с отрывом капсульно-связочного аппарата от суставной губы, отслойкой капсулы и надкостницы от суставного отростка лопатки в передне-нижних отделах;

5) повреждение Пертеса- разрыв суставной губы в передних отделах без отрыва ее от капсульно-связочного аппарата, но с наличием отслойки капсулы и периоста от передних отделов суставной впадины лопатки;

6) повреждение Беннета- разрыв суставной губы в задних отделах с/без перелома заднего края суставной впадины лопатки;

7) SLAP-повреждение- разрыв суставной губы в верхних отделах дегенеративно-дистрофического характера (Stoller., 2007).

Кроме оценки состояния суставной губы, важным моментом в выявлении повреждений структур плечевого сустава и планировании адекватной тактики лечения является диагностика разрывов сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча, которая в ряде случаев затруднена в виду частого несоответствия выраженности клинических проявлений и степени повреждения сухожилий. Многие авторы отмечают, что предрасположенность к травматизации обуславливают особенности анатомического расположения. Наиболее часто разрывы происходят на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в плечевом суставе с хроническим повреждением сухожилий (Архипов СВ., 1998; Аскерко Э.А., 2000; Декан B.C. 2004). В 1972 году Neer предложил термин импинджмент-синдром (от англ. impingement - соударение, удар), причиной

развития которого являются повторяющиеся эпизоды микротравматизации сухожилий (как правило, надостпой мышцы) между головкой плечевой кости и акромиальным отростком при движениях конечности. Сужение субакромиального пространства, где располагается сухожилие надостпой мышцы, происходит за счет артроза акромиально-ключичного сочленения с наличием остеофитов по нижней поверхности акромиона, гипертрофии корако-акромиальной связки и капсулы акромиально-ключичного сочленения. Также, причиной узкого субакромиального пространства могут быть анатомические особенности, такие как «а1рессивная» форма акромиона и врожденно узкое субакромиальное пространство, что приводит к повторным эпизодам прижатия сухожилий ротаторной манжеты к акромиону и способствует их дегенерации, предрасполагающей к последующему разрыву сухожилия даже при небольшой травме, либо при ее отсутствии: при физической нагрузке, резком движении и т.п. (Акимкина A.M. с соавт., 2010). Кроме того, по мнению многих авторов, существует, так называемая, критическая зона, расположенная на расстоянии 1 см от места прикрепления сухожилий к большому бугорку головки плечевой кости, где происходит большинство разрывов (Bohndorf К. et al., 2002; Nakatania Т. et al., 2003; Декан B.C., 2004).

Наиболее распространена на сегодняшний день следующая классификация разрывов манжеты (Декан B.C., 2004; Stoller D.W., 2007; Вихтинская H.A., 2009) :

1. Полный разрыв манжеты.

2. Частичный разрыв манжеты:

- дефект суставной поверхности сухожилия, сообщающийся с полостью сустава;

- дефект акромиальной поверхности сухожилия;

внутрисухожильный дефект без сообщения с полостью сустава.

Существует современная геометрическая классификация разрывов сухожилий ротаторной манжеты, основанная на использовании трехмерной информации о разрыве, получаемой при МРТ плечевого сустава. Данная классификация позволяет решить вопрос о выборе метода оперативного лечения и установить достаточно точный прогноз для каждого типа разрыва (Davidson J.,

Burkhart S.S., 2010). Так, согласно классификации, выделены 4 тина повреждений:

1. серповидные (полулунные)- короткие и широкие, медиально-латеральная длина таких разрывов меньше переднезадпей ширины, а длина в свою очередь меньше 2 см. Восстанавливаются подобные повреждения техникой прямой фиксации конца сухожилия к кости;

2. продольные (L- или U-образные)- длинные и узкие, медиально-латеральная длина этих разрывов больше передне-задней ширины, а ширина меньше 2 см. Восстанавливаются техникой предварительного закрытия продольного разрыва сторона к стороне (конвергенция край в край) с последующей фиксацией к кости якорями;

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Михайлова, Анастасия Витальевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Е Акимкина, A.M. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике нестабильности плечевого сустава / Акимкина А.М, Гончаров Е.Н, Родионов А.В, Знаменский И.А, Юматова Е.А. // Здоровье и образование в XXI веке,- 2011.-№1.- С. 70

2. Акимкина, A.M. Магнитно-резонансная диагностика повреждений плечевого сустава на фоне наличия сопутствующего синдрома прижатия / Акимкина A.M., Гончаров E.H., Родионов A.B., Терещенко Г.В., Знаменский И.А. // Вестник РУДЫ. Серия: Медиципа.-2010.- №4.- СЛ 25-129

3. Архипов C.B. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда: Патогенез. Современные методы диагностики и лечения: Автореферат дис. ...д-ра мед. наук / C.B. Архипов.-М., 1998. - 48 с.

4. Архипов C.B. Кавалерский Г.М. Плечо. Современные хирургические технологии // М.: Медицина,- 2009. - 192 с.

5. Аскерко, Э.А. Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча: Автореферат дис. ...канд. мед. наук / Э.А. Аскерко. - Минск,- 2000.20 с.

6. Брюханов, A.B. Комплексная лучевая диагностика повреждений мягкотканных структур плечевого сустава / A.B. Брюханов, Л.И. Финк // Медицинская визуализация. -2007. -№3.- с.91-98

7. Брюханов, A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии / A.B. Брюханов, А.Ю. Васильев // М.: «Медицина»,- 2006.- 200 с.

8. Вихтинская И.А. Возможности непрямой магнитно-резонансной артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов: Дисс. ... канд. мед. наук / Вихтинская И.А.- СПб., 2009.-С. 5-7

9. Гончаров, В.В. Магнитно-резонансная картина состояния ротаторной манжеты здорового плечевого сустава / В.В. Гончаров, М.Г. Диваков, В.П. Марчук //Новости лучевой диагностики- 1999. -№2,- с.25-26

Ю.Гончаров, В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава / Гончаров Е.Н., Акимкина A.M., Знаменский И.А., Чибисов С.М., Лисаченко И.В., Юматова Е.А. // Медицинские науки. - 2012,- №7.- С. 76-79.

11. Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава. Атлас // Аз. Москва. -2009.- 104с.

12. Декан, B.C. Возможности ультразвукового исследования в комплексной лучевой диагностике повреждений мягкоткаттых структур плечевого сустава: Дисс. ... канд. мед. наук / Декан В.С.-СПб., 2004,- С. 11-36 с.

13. Диваков, М.Г. Магнитно-резонансная картина плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты / М.Г. Диваков, Э.А. Аскерко, В.В. Гончаров // Новости лучевой диагностики- 1999.-№3.- С.24-26

14. Диваков, М.Г. Современные возможности в диагностике и лечении повреждений ротаторной манжеты плеча / Диваков М.Г, Э.А. Аскерко // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности,- М, 1998,- С.72-74

15. Доколин, С.Ю.Артроскопическая техника выполнения костной аутопластики дефекта суставной впадины лопатки у пациентов с передней рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава / Доколин С.Ю., Кислицын М.А., Базаров И.С. // Травматология и ортопедия России.-2012.-№3(65).- С.77-82.

16.Доколин, С.Ю. Хирургическое лечение больных с передними вывихами плеча с использованием артроскопии: клинико-экспериментальное исследование: Дисс. ... канд. мед. наук / Доколин С.Ю.-СПб., 2002.- 151 с.

17. Найданов, В.Ф. Методика обследования. Принципы диагностики и лечения больных с поражениями вращающей манжеты плеча: Методические

рекомендации / В.Ф. Найданов, B.IO. Никонов, U.C. Малышева // Томск.-2000,- 47с.

18.Прудников, O.E. Методика обследования больных с поражениями вращающей манжеты плеча: Метод, пособие. / O.E. Прудников.-Новосибирск,- 1998.- 46 с.

19.Ринк, П.А Магнитный резонанс в медицине / П.А. Ринк - М.:ЕЭОТАР -Медиа,- 2003.-256 с.

20.Салтыкова, В.Г. Нормальная анатомия и эхографическая картина неизмененного плечевого сустава и окружающих мягких тканей в B-режиме / В.Г. Салтыкова, В.В. Митьков, A.A. Орлецкий // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2001 .-№3.-с.61 -72.

21. Толстых, А.Л. Варианты повреждений структур плечевого сустава при травматическом вывихе плеча / Толстых А.Л., Кузнецова В.П., Кирчанов В.А.// Спортивная медицина, физическая рекреация, АФК.- 2013.- №2. С. 63-67.

22. Трофимова, Т.Н. Лучевая анатомия человека / Т.Н. Трофимова,- СПб.: Издательский дом СПбМАПО,- 2005.-496 с.

23. Зубарев, A.B. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система: 1-е изд. / A.B. Зубарев-М.: ООО «Фирма Стром»,- 2002.-136 с.

24. Зубарев, A.B. Современная ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава / A.B. Зубарев, И.В. Долгова, C.B. Архипов // Эхография.-2000.-Т.1,№4.-С,414

25. Миронов, С.П. Атлас артроскогшческой хирургии плечевого сустава / С.П. Миронов, C.B. Архипов.-М.: ЛЕСАРарт,- 2002.-174 с.

26. Монастырев, В.В. Оптимизация хирургического лечения хронической посттравматической передне-медиальной нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставного отростка лопатки /В.В. Монастырев, В.А. Сороковников, В.Ю. Васильев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН- 2012.-№4(86).- с. 77-82

27. Склярснко, Р. 'Г. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных / P. 'I'. Склярснко, В. С. Павлов // Руководство для врачей. - Санкт-Петербур!. -1998. - 304 с.

28. Труфанов Г.П., Шаповалов В.М., Вихитинская И.А. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов // ЭЛБИ-СПб,- 2010. - 144с.

29. Тяжслов, А.А. Классификация нестабильности плечевого сустава/ А.А. Тяжелов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова,- 1999,-jYo4.-c.13

30. Тяжслов, А.А. Нестабильность плечевого сустава / А.А. Тяжелов,- Харьков: Оригинал,- 1999.-200 с.

31. Шаповалов, В.М. Военная травматология и ортопедия: Учебник / В.М. Шаповалов.-СПб.: ООО «Марсар»,- 2004.-672с.

32. Шаях, А.Б.С. К методике МРТ-исследования плечевого сустава / А.Б.С. Шаях // Вестник рентгенологии и ра/щологии.-2002.-№5.-с.23-28.

33. Шаях, А.Б.С. МРТ при нестабильности плечевого сустава / А.Б.С. Шаях // Вестник рентгенологии и радиологии.-2002.-№6.-с.32-36.

34. Bearcroft, P.W.P. An assessment of the effectiveness of magnetic resonance imaging of the shoulder: literature review / P.W.P Bearcroft, Т.К. Blanchard, А/К/ Dixon // Skeletal radiol.-2000.-Vol. 29 N 12.-P.673

35. Beltran, J. MR arthrography of the shoulder: variants and pitfalls / J. Beltran, J. Bencardino, J. Mellado [ et al.] //RadioGraphics.- 1997.-Vol. 17, N 8.-P.1403-1412

36. Beltran, J. The middle gleno-humeral ligament: normal anatomy, variants and pathology / J. Bertran, J. Bercandino, M. Padron [et al.J // Skeletal Radiol.-2002.-Vol.31,N 5.-P.253-262

37. Bennet, W.F. Subscapularis, medial and lateral coracohumeral ligament insertion anatomy: arthroscopic appearance and incidence of "hidden" rotator interval lesions/ W.F. Bennet//Arthroscopy.-2001.-Vol.17,-N2.-P.173-180

38. Biglianni L.U., Morrison D.S. The Morphology of the Acromion and its Relationship to Rotator Cuff Tears// Ortop. Trans.- 1996.-V.10. -P.228

39. Blanchard, T.K. Imcging of the rotator cuff: an arthrographic pitfall / 1 .K. Blanchard, C.R. Constant, P.W. Bearcroft // Hur. Radiol.-1998,-Vol.8 N 7.-P.817-819

40. Blum A. Gleno-humeral instabilities / A. Blum, H. Coudane, D. Mole // Eur. Radiol.-2000.-Vol. 10 .-N 1.-P.63-82

41. Bohndorf, K. 'fraumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal inju ries / K.Bohndorf, R.E.Kilcoync //Lur. Radiol. - 2002. - Vol. 12. - N. 10. - P. 16051616

42. Burkart, A.C. Anatomy and function of the glcnohumeral ligaments in anterior shjulder instability / A.C. Burkart, R.E. Debski // Clin. Orthop. Relat. Res.-2002,-Vol.400 ,-N 7.-P.32-39

43. Chandnani, V.P. Glenoid labral tears: prospective evaluation with MRI imag ing, MR arthrography, and CT arthrography / V.P.Chandnani, T.D.Yeager, T.DeBerardino //Am. J. Roentgenol. - 1993. - Vol. 161. -N. 6. -P. 1229-1235

44. Carrol, K.W. Magnetic resonance imaging of the shoulder: a review of potential sources of diagnostic errors / K.W. Carrol, C.A. Helms // Skeletal. Radiol.-2002.-Vol.31.- N 7.-P.373-383

45. Chung, C.B. MR-arthrography of the glcnohumeral joint: a tailored approach / C.B. Chung, G.R. Dwek, S. Feng [et al.] \\ Am.J. Roentgenol.-2001.-Vol.177.-N 1.-P.217-219

46. Cole, B.J. The anatomy and histology of the rotator interval capsule of the shoulder / B.J. Cole, S.A. Rodeo, S.J. O'Brien [et al.J \\ Clin. 0rthop.-2001.-Vol.390.- N 9.-P. 129-137

47. Davidson, J. The geometric classification of rotator cuff tears: a system linking pattern to treatment and prognosis / J. Davidson, S.S. Burkhart //The journal of arthroscopic and related surgery.-2010.- Vol. 26.-N 3.-P. 417-424

48. De Maeseneer, M. CT and MRI arthrography of the normal and pathologic anterosuperior labrum and labral-bicipital complex / M. De Maeseneer, F.V. Roy, L. Lenchik [et al.] // RadioGraphics.-2000.-Vol.20.-P. 67-81

49. Llentuck, D. Direct magnetic resonance arthrography / D. Llentuck, W. Palmer// Fur. Radiol.-2004.-Vol. 14 ,-N 11 .-P. 1956-1967

50. Farber, J.M. Sports-related injuries of the shoulder: instability / J.M. Farber, K.A. Buckwalter // Radiol. Clin. North Am.-2002.-vol.40,- N 2.-P.235-249

51. Ferrari, F.S. Supraspinatus tendon tears: comparison of US MR arthrography with surgical correlation / F.S. Ferrary, S.Governi, F. Burrc/i // Fur. Radiol.-2002.-Vol.12,- N 5.-P.1211-1217

52. Grainger, A.J, Direct MR arthrography: a review of current use / A.J. Grainger // Clinical Radiology.-2000,- Vol.55.- N 3.-P.163-176

53. Guntern, D.V. Articular cartilage lesion of the glenohumeral joint: Diagnostic effectiveness of MR arthrography and prevalence in patients with Subacromial Impingement Syndrome / D.V. Guntern, W. Christian, A. Pfirrmann // Radiology.-2003.-Vol.226.- N 1.-P. 165-170

54. Helms, C.A. The shoulder / C.A. Helms, Major N.M, Anderson M.W [et al.] // Musculoskeletal MRI, second edition.- 2009.- chapt. 10.-P. 177-223

55. Flugo, P.C. Complications of arthrography / P.C. Hugo, A.H.Newberg, J.S. Newman [et al.[ // Semin. Musculoskel. Radiol.-1998.-Vol.2.- N.4.-P.345-348

56. Jee, W.Ii. Superior labral anterior posterior(SLAP) lesions of the glenoid labrum: reliability and accurancy of MR arthrography for diagnisis / W.FÍ. Jee, T.R. McCauley, L.D. Katz [et al.] //Radiology.-2001.-Vol.218,- N 1.-P.127-132

57. Krief, O.P. MRI of the rotator interval capsule / O.P. Krief // Am. J. Roentgenol.-2005.-Vol.184.-N5 .-P. 1490-1494

58. Lamar, D.S. Posterior instability of the glenohumeral joint: diagnosis and management / D.S. Lamar, G.R. Williams, J.P. Iannotti [et al.J // The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal.-2001 .-Vol.14.-P.5-14

59. Levine, W.N. The pathophysiology of Shoulder Instability / W.N. Levine, F.L. Flatow//Am. J. Sports Med.-2000.-Vol.28,-N 6.-P.910-917

60. De Maeseneer, M. CT and MRI arthrogaphy of the normal and patologyc anterosuperior labrum and labral- bicipital complex / M. De Maeseneer, F.V. Roy, L. Lenchik |ct al.] //RadioGraphics.-2000.-Vol.20.-P.-67-81

61. Matscn, F.A. mechanics of glcnohumeral instability / F.A. Matsen, D.T. Ilarryman, J.A. Sidles//Clin. Sports Med.-1991.-Vol.10,- N 12.-P.783-788

62. Mohana-Borges, A.V. MR imaging and MR arthrography of the postoperative shoulder: spectrum of normal and abnormal findings / A.V. Mohana-Borges, C.B. Chung, D. Resnick // RadioGraphics.-2004.-Vol.24,- N 1 .-P.-69-85

63. Mohana-Borges, A.V. Superior labral anteroposterior tear: classification and diagnosis on MRI and MR arthrography / A.V. Mohana-Borges C.B. Chung, D. Resnick // Am, J. Roentgenol.-2003.-Vol.181.- N 6.-P.1449

64. Mura, N. The effect of infraspinatus disruption on glcnohumeral torque and superior migration of the humeral head: A biomechanical stady / N.Mura, S.W. O'Driscoll, M. Zobitz [et al.| // J. Shoulder Elbow Surg.-2003.-vol.12,- N 2.-P. 179-184

65. Nakata, W. Biceps pulley: normal anatomy and associated lesions at MRArthrography / W. Nakata, S. Katou, A. Fujita [et al.[ // Radiographics.-2011.-may-june.-P. 791-810

66. Nakatania, T. MRI-negative rotator cuff tears / T.Nakatania, K.Fujitab, Y.Iwasakia //Magn. Reson. Imaging. - 2003. - Vol. 21. - N. 1. - P. 41-45

67. Oh, C.FI. Internal derangements of the shoulder: decision tree and cost-effectiveness analysis of conventional arthrography, conventional MRI, and MR arthrography / C.Y. Oh, M.E. Schweitzer, C.M. Spettell [et al.] // Sceletal Radiol.-1999.-Vol.28.- N 12.-P. 670-678

68. Robinson, C.M. Reccurent posterior shoulder insnability / C.M. Robinson, J. Aderinto // J. Bone Joint Surg.[Am].-2005.-Vol.87.- N. 4.-P. 883-892

69. Sanders, T.G. The glenolabral articular disruption lesion: MR arthrography with arthroscopic correlation / T.G. Sanders, P.F. tirman, R. Linares[et al.] // Am. J. Roentgenol.-1999,-Vol. 112.- N 1 .-P.-171-175

70. Schulte-Altedornerburg, G. MR-arthrography: pharmacology, efficacy and safety in clinical trials / G. Schulte-Altedornenburg, M. Gebhard, W.A. Wohlgemuth [et al.] // Sceletal Radiol.-2003.-Vol.32,- N l.-P. 1-12

71. Shahabpour, M. CT and MRJ arthrography of the normal and pathologic antcrosuperior labrum and labral-bicipital complex / M. Shahabpour, J. Jacobson, K.N. Ryu jet al. j // RadioGraphics.-2000.-Vol.20,- SI.-P. 67-81

72. Simon, W. Shoulder Instability: Accurancy of MR arthrography in the classification of anterioinferior labroligamentous Injures Anterior / W. Simon, B. Andreas // Radiology.-2005.-Vol.237,- N2.-P.578-583

73. Singh, R.B. MRI of shoulder instability: State of the art / R.B. Singh, J.C. Hunter, K.l .Smith //Curr. Probl. Diagn. Radiol.- 2003. - Vol.32.- N3. - P. 127-134

74. Steinbach, L.S. Special focus session: MR arthrography / L.S. Steinbach, W.E. Palmer, M.E. Schweit/er// Radiographics.-2002.-Vol.22,-N 5.-P. 1223-1246

75. Stoller, D.W. The shoulder / D.W Stoller, E.M. Wolf // Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 3 rd ed./ D.W. Stoller.- Philadelphia: Lappincott Williams and Wilkins.-2007.-1131 -1461

76. Tuite, M.J. Anterior versus posterior, and rim-rent rotator cuff tears: prevalence and MR sensitivity / M.J. Tuitc, J.R. Turnbull, JT. Orwin [ct al. ] // Skeletal Radiol.-1998,- Vol27.- N 5. - P. 237-243

77. Tung. G.A. MR arthrography of the posterior labrocapsular complex: relationship with glenohumeral joint alignment and clinical posterior instability / G.A. Tung, D.D. Hou //Am.J. Roentgenol. - 2003,-Vol. 180,-N 1.-P.369-375

78. Vahlensieck, M. MRJ of the shoulder / M. Vahlensieck // Eur. Radiol. - 2000,-Vol.10.- N 2. - P.242-249

79. Vahlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Muskuloskeletal System //Thieme. 2000. P.47-75

80. Volpi, D. Capsulo-labro-ligamentous lesions of the shoulder: evaluation with MR arthrography / D. Volppi, L. Olivetti, P. Budassi [et al.] // Radiol. Med.-2003.-Vol.105,- N 3.-P. 162-170

81. Waldt, S. Anterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injures / S. Waldt, A. Burkart, A.B. Imhoffjet al.] // radiology.-2005.-Vol.237,- N 2.-P.578-583

/ 119 ^^

82. Yagci, B. Indirect MR arthrography" of the shoulder in detection of rotator cuff ruptures / B. Yagci, M. Manisali, H. Yilma/ [et al. ] // Eur. Radiol. - 2001.- Vol. 11 .N 2,- P. 258-262

83. Yu, J.S. The POLPSA lesion: MR imaging findings with artroscopic correlation in patients with posterior instability / J.S. Yu, C.J. Ashman, G. Jones [et al.] // Skeletal Radiol.- 2002,- Vol. 31,- N 7. - P. 396-399

84. Zanetti. M. MR imaging for traumatic tears of the rotator cuff: high prevalence jf greater tuberosity fracturcs and subscapulars tendon tears / M. Zanetti, D. Weishaupt, B. Jost // Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 112.- N 2. - P. 463-467

85. Weissman, B.N. Imaging of arthritis and metabolic bone disease / B.N. Weissman.-Philadelphia: Saunders.-2009.