Возможности мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и комбинированной биопсии в диагностике рака предстательной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Гулин Георгий Андреевич

• Гулин Георгий Андреевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Гулин Георгий Андреевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОЙ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Диагностика рака предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование

1.2 Сывороточный простатспецифический антиген

1.3 Скрининг рака предстательной железы

1.4 Ранняя диагностика РПЖ

1.5 Системная биопсия

1.6 мпМРТ в диагностике рака предстательной железы

1.7 Таргетная биопсия в диагностике рака предстательной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика материала и методы исследования

2.2 Методика мультипараметрической МРТ предстательной железы

2.3 Методика выполнения комбинированной биопсии

2.4 Сбор данных

2.5 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. МР-СЕМИОТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1 Система стандартизации диагностических заключений Р1-КАБ8

3.2 МР-анатомия предстательной железы

3.3 Характеристика изменений периферической зоны

3.4 Характеристика изменений транзиторной зоны

3.5 Клинические примеры

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Возможности комбинированной биопсии в диагностике РПЖ

4.1.1 Результаты мпМРТ. Распределение очагов ТБ и СБ в зависимости от результатов мпМРТ

4.1.2 Возможности мпМРТ в диагностике кзРПЖ. Результаты ТБ и СБ

4.1.3 Распределение вероятностей кзРПЖ в 3-5 категории изменений по Р1-КАБ8

4.1.4 Распределение результатов мпМРТ и ТБ у пациентов с первичной биопсией и ранее проведенной СБ в анамнезе

4.2 Влияние количества сэмплов биопсии на результаты таргетной биопсии

4.3 Результаты наблюдения группы пациентов с отрицательными данными биопсии

4.4 Корреляция клинических и лабораторных данных с вероятностью наличия кзРПЖ

4.4.1 Корреляция возраста, объема железы, ПСА и плотности ПСА с вероятностью наличия кзРПЖ

4.4.2 Корреляция ПСА и ППСА с уровнем общей диагностической точности мпМРТ... 78 4.5 Сравнение результатов СБ и ТБ у пациентов с верифицированным кзРПЖ

4.5.1 Сравнение результатов гистологического исследования СБ и ТБ у пациентов, перенесших РПЭ

4.5.2 Оценка вероятности обнаружения кзРПЖ вне таргетного очага у пациентов с верифицированным кзРПЖ по данным комбинированной биопсии

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1 Влияние критериев кзРПЖ на возможности мпМРТ

5.2 Влияние количества сэмплов биопсии на результаты фьюжн-биопсии

5.3 Возможности Р1-КЛБ8 в диагностике РПЖ

5.4 Мониторинг пациентов с отрицательными данными гистологического исследования после выполненной комбинированной биопсии

5.5 Корреляция ППСА и данных мпМРТ

5.6 Точность СБ и ТБ в сравнении с результатами гистологического исследования после

РПЭ

5.7 Сравнение результатов СБ и ТБ у первичных пациентов и ранее перенесших СБ в анамнезе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Технические параметры проведения мультипараметрической МРТ предстательной железы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и комбинированной биопсии в диагностике рака предстательной железы»

Актуальность темы исследования

Выявление рака предстательной железы (РПЖ) с помощью определения уровня сывороточного простатспецифического антигена (ПСА), данных пальцевого ректального исследования (ПРИ) и системной биопсии (СБ) с последующим гистологическим исследованием остается стандартом в первичной диагностике РПЖ [11]. При этом каждый из этих диагностических компонентов имеет недостатки: ПСА вследствие высокой чувствительности характеризуется низкой специфичностью, ПРИ и СБ, выполняемая под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), - низкой чувствительностью [1, 11].

Низкая информативность ТРУЗИ в выявлении опухолевого поражения предстательной железы ограничивает возможности СБ [6]. При ТРУЗИ опухолевые очаги могут быть полностью изоэхогенными, поэтому УЗ-навигация используется лишь для корректного позиционирования игл внутри железы в соответствии с заранее выбранным шаблоном, поэтому биопсия самой опухоли выполняется случайным образом, что сопряжено с недостатками рандомного распределения биопсийных сэмплов и риском ложнонегативного результата, а в случае попадания биопсийной иглы в край опухоли сопряжено с некорректно низкой стратификацией процесса по шкале Глисона [72, 78].

Ставшая стандартной 12-точковая СБ пришла на смену 6-точковой или сектантной схеме, существенно улучшив точность диагностики РПЖ [33, 72]. Дальнейшее увеличение количества биоптатов, например, 18- и 24-точковые биопсии, было связано лишь с ростом числа осложнений без повышения чувствительности [33, 75].

Высокая биологическая гетерогенность рака предстательной железы обуславливает широкую вариабельность клинических проявлений: наряду с высокоагрессивными опухолями, требующими безотлагательного лечения, существуют бессимптомные формы с медленным потенциалом роста, т.н. опухоли низкого риска [63]. Исследования, проведенные урологами и патогистологами, в

крупных экспертных центрах занимающимися всеми видами лечения РПЖ на протяжении 10 лет, продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий между радикальным хирургическим лечением и динамическим наблюдением у пациентов с низким уровнем градации опухоли по Глисону в сочетании с небольшим размером патологического процесса, что позволило внедрить концепцию опухолей предстательной железы низкого риска, т.е. клинически незначимого РПЖ. Соответственно, все гистологические варианты РПЖ, сопряженные с высоким риском смерти или клинических симптомов, существенно снижающих качество жизни, получили категориальную оценку клинически значимого РПЖ (кзРПЖ) [48].

Неоднородность фенотипических форм РПЖ и достигнувшая пика своих возможностей диагностика опухоли посредством СБ обусловили потребности урологов в более точном обнаружении и стратификации РПЖ, что привело к поиску новых методов и алгоритмов диагностики.

Ввиду высокой естественной мягкотканой контрастности магнитно-резонансная томография оказалась крайне эффективным инструментом в диагностике РПЖ [1, 70]. Использование динамических импульсных последовательностей позволяет оценивать скорость прохождения контрастного вещества при его внутривенном введении. Сочетание классических анатомических импульсных последовательностей (Т2ВИ и Т1ВИ) совместно с функциональными методиками, такими как диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) и динамическое контрастное усиление (ДКУ), получило название мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ).

мпМРТ продемонстрировала высокую диагностическую эффективность в выявлении кзРПЖ, в том числе при небольших размерах опухоли, что позволило широко использовать данные мпМРТ при планировании биопсии [19, 52]. Сочетание данных мпМРТ с выполняемым в реальном времени ТРУЗИ получило название когнитивной фьюжн-биопсии. Следствием технологического прогресса стало распространение и внедрение в практическую деятельность методик инструментального слияния данных и выполнения биопсии - фьюжн-биопсии.

Инструментальная фьюжн-биопсия, помимо существенного повышения точности, позволяет подробно протоколировать все выполненные манипуляции. Специалисты лучевой диагностики и врачи-урологи получили информацию о локализации биоптата в железе, что открыло новые возможности в ретроспективном пересмотре данных мпМРТ и анализе ошибок [58, 78].

Внедрение новых методики диагностики РПЖ сопряжено с большим количеством новых вопросов и технических особенностей выполнения исследований и манипуляций. Основными из них являются вариабельность заключений мпМРТ, наличие кзРПЖ небольших размеров, неопределяемых на мпМРТ, отсутствие единой методологии и потенциальная неточность методики фьюжн-биопсии, являющаяся причиной пропуска кзРПЖ у пациентов с истинно положительными данными мпМРТ [32].

Продемонстрированные преимущества мпМРТ явились основанием для внедрения метода в современную клиническую практику при обследовании пациентов с подозрением на РПЖ. Однако озвученные проблемы и недостатки требуют дальнейшего научного поиска для еще большего увеличения эффективности методики комбинированной биопсии, выполненной по результатам мпМРТ.

Степень разработанности проблемы

По данным литературы, оценка диагностической эффективности МРТ и выполненной по ее результатам прицельной биопсии предстательной железы существенно варьируется. Вопрос об обязательном применении методики всем пациентам перед биопсией остается открытым.

Для решения поставленных задач, необходимо оценить диагностическую точность мпМРТ и прицельной биопсии, сравнить ее эффективность с СБ, что может стать основой для разработки наиболее рациональной диагностической схемы ведения пациентов. Внедрение подобного алгоритма диагностики в практику российской онкологии и урологии актуально, учитывая высокую распространенность заболевания. Разработка алгоритма позволит рационально

использовать имеющиеся материальные и кадровые ресурсы, повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией.

Таким образом, необходимо дальнейшее подробное изучение различных вариантов МРТ в диагностике РПЖ. При решении поставленных задач клиницист сможет выбрать адекватную стратегию и своевременно начать лечение у пациентов с РПЖ, что позволит улучшить качество жизни и сократить показатели смертности при данном заболевании.

Цель исследования

Повысить диагностическую эффективность мпМРТ в выявлении рака предстательной железы и изучить информативность таргетной МРТ/ТРУЗИ фьюжн-биопсии предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить информативность мпМРТ в выявлении кзРПЖ, выполненной и оцененной в соответствии с рекомендациями PI-RADS v. 2.1.

2. Оптимизировать протокол навигации фьюжн-биопсии под контролем МРТ-ТРУЗИ.

3. Сравнить диагностическую эффективность СБ и ТБ в выявлении кзРПЖ.

4. Проанализировать зависимость точности ТБ от количества биопсионных столбиков в зоне интереса для оценки влияния методики выполнения ТБ на результаты мпМРТ.

5. Оценить результаты динамического наблюдения пациентов с отрицательными данными гистологического исследования после биопсии для точной оценки истинно отрицательных данных мпМРТ и комбинированной биопсии.

Научная новизна результатов исследования

В России впервые на достаточном клиническом материале проанализирована диагностическая эффективность мпМРТ предстательной железы, выполненная и оцененная в соответствии с рекомендациями PI-RADS v.2.1, на основании сравнения с результатами предоперационной биопсии и послеоперационного

гистологического исследования у больных кзРПЖ, прооперированных в объеме радикальной простатэктомии.

Проведен сравнительный анализ информативности таргетной фьюжн-биопсии под контролем МРТ-ТРУЗИ в сопоставлении с системной биопсией предстательной железы.

Усовершенствован алгоритм планирования и выполнения биопсии предстательной железы в зависимости от результатов мпМРТ у пациентов с клиническим подозрением на РПЖ.

Разработан оптимальный протокол ТБ предстательной железы с использованием фьюжн-навигации МРТ-ТРУЗИ. Предложено оптимальное количество биоптатов при ТБ, оказывающих влияние на информативность методики.

Теоретическая и практическая значимость

Комбинированная биопсия предстательной железы, выполненная на основании результатов мпМРТ, с высокой точностью позволяет диагностировать кзРПЖ и стратифицировать пациентов по группам риска.

Выполнение мпМРТ обосновано у всех пациентов с подозрением на РПЖ, независимо от анамнеза предшествующей биопсии.

Высокий показатель прогностичности отрицательного результата мпМРТ дает возможность сделать выбор в пользу динамического наблюдения, отказавшись от морфологической верификации у пациентов с изменениями 1 и 2 категорий по PI-RADS v.2.1. при отсутствии клинического подозрения на наличие РПЖ.

При планировании биопсии предстательной железы у пациентов с выявленными при мпМРТ изменениями категории 3-5, в соответствии с PI-RADS v.2.1, целесообразно применять комбинированный подход, сочетающий ТБ и СБ, что позволяет максимально точно определить наличие кзРПЖ.

Отрицательные данные гистологического исследования после комбинированной биопсии являются основанием для безопасного динамического наблюдения пациентов.

Методология и методы исследования

Диссертационная работа является сравнительным исследованием, которое выполнено в несколько этапов с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, аналитических и статистических методов.

На 1-ом этапе изучена отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Определены цель и задачи, средства достижения цели и методы решения задач. Разработаны дизайн исследования, критерии отбора пациентов, прошедших мпМРТ и комбинированную или системную биопсию.

На 2-ом этапе после выполнения МРТ, сформированы группы пациентов с отрицательными и положительными результатами исследования. Изучены показатели нормальной МР картины предстательной железы, патологических изменений, категоризация классов патологических изменений. Систематизация клинических и лабораторных показателей. В зависимости от результатов мпМРТ выполнена комбинированная или системная биопсия.

На 3-ем этапе с учетом анамнеза, данных гистологического исследования, клинико-лабораторных показателей изучена чувствительность, специфичность и диагностическая точность мпМРТ. Оценена вероятность положительного результата в каждой категории PI-RADS. Выполнено сравнение результатов с данными СБ.

На 4-ом этапе проанализированы возможности повышения специфичности мпМРТ с учетом лабораторных показателей. Оценена гипотетическая вероятность получения ложно отрицательных данных ТБ при истинно положительных результатах мпМРТ. Проанализированы данные пациентов с отрицательными данными биопсии для оценки ПОР мпМРТ и комбинированной биопсии. Выполнено сравнении точности данных гистологического исследования, полученного после ТБ и РПЭ. Полученные в ходе исследования данные обрабатывались с использованием методов непараметрической статистики при помощи программы «SPSS Statistics 20.0» с общепринятой степенью значимости (p < 0,05).

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования определяется: репрезентативным объемом выборки, включающей 230 мужчин, 3533 биоптатов с применением современного оборудования для фьюжн биопсии с возможностью протоколирования локализации всех выполненных биоптатов, программного компьютерного обеспечения для статистического анализа данных.

Результаты диссертационной работы опубликованы в 3 рецензируемых научных изданиях, доложены на 7 отечественных научно-практических симпозиумах.

Работа проводилась с соблюдением этических норм, утвержденных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» 1964 г. с поправками от 2000 г., а также «Правилами клинической практики Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Исследования по теме диссертации были одобрены комитетом по этике ООО «ЕМЦ УГМК-Здоровье» (протокол № 16/17 от 23 октября 2017 г).

Личный вклад автора

Автор самостоятельно выполнил мпМРТ исследование 868 пациентам с подозрением на РПЖ, направленным в клинику ЕМЦ «УГМК-Здоровье», проводил консилиумы с врачами-рентгенологами по 292 пациентам, прошедшими мпМРТ в клинике. Проводил консилиумы с врачами-рентгенологами и врачами-урологами по полученным результатам всех 868 пациентов, прошедших предварительный отбор. Участвовал в разработке дизайна и концепции работы, постановке задач и создании методологии исследования, сборе материала, формировании диагностической базы исследований, статистической обработке полученных данных.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ГУЗ СО СОКБ № 1, ГУЗ СО СООД, ЕМЦ

«УГМК-Здоровье». Полученный материал активно используется в педагогическом процессе на базе кафедры онкологии и лучевой диагностики ФГБУ «Уральский государственный медицинский университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. мпМРТ является важной составляющей современного диагностического процесса, так как позволяют значимо увеличить диагностическую точность биопсийных методик в выявлении кзРПЖ. мпМРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей ПЖ.

2. Сочетание ТБ, выполненной по данным мпМРТ, и СБ на современном этапе является наиболее рациональным тактическим приемом в диагностике РПЖ. В случае если кзРПЖ не достиг определенного, порогового размера, данные МРТ могут быть ложноотрицательными, что обуславливает необходимость применения СБ. ПОР комбинированной биопсии за счет взаимного дополнения данных достигает наиболее высокого уровня.

3. Статистически подтвержденная зависимость между вероятностью положительного результата ТБ и количеством сэмплов, позволяет обосновать 4 биоптата, как минимально необходимое количество в таргетном очаге. Подобное решение существенным образом снижает вероятность ложно отрицательного результата биопсии при истинно положительных данных мпМРТ.

4. Точность определения гистологического класса по опухолей, верифицированных при помощи ТБ, выше чем при СБ и сопоставима с данными полученными после РПЭ. Использование мпМРТ и ТБ в клинической практике позволит более надежно стратифицировать пациентов по группам риска.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в ежедневную практическую работу ГУЗ СО СОКБ №1, ГУЗ СО СООД, ЕМЦ «УГМК-Здоровье». Материалы исследования используются в научном и педагогическом процессе на базе кафедры онкологии и лучевой диагностики ФГБУ «Уральский государственный медицинский университет».

Апробация диссертационного исследования

Результаты диссертационного исследования были представлены на региональных и всероссийских и международных конгрессах: конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2018 г.), 3 съезд врачей лучевой диагностики Северо-Кавказского федерального округа (Пятигорск, 2019), междисциплинарная конференция «мпМРТ в диагностике и локальном лечении РПЖ» (Екатеринбург, 2019 г), конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2019 г.), итоговый конгресс Московского регионального отделения рентгенологов и радиологов (Москва, 2019), конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2020 г.), IV Всероссийский конгресс с международным участием «Онкорадиология, лучевая диагностика и терапия» (Москва, 2021 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, а также индексируемых базой данных SCOPUS.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 95 источников, из них - 13 отечественных и 82 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 23 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОЙ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Рак предстательной железы занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения, что соответствует 14,5% от всех диагностированных новообразований у мужчин: опухолей трахеи, бронхов, легкого [11, 13]. Несмотря на совершенствование методов диагностики РПЖ и внедрение ПСА-мониторинга, выявление РПЖ в высокой стадии заболевания в России остается существенным. По данным на 2018 г., метастатические опухоли IV стадии, при которых проведение радикального лечения невозможно, верифицированы у 18,9% пациентов. Местнораспространенный РПЖ без регионарных или отдаленных метастазов (III стадия) диагностирован у 21,5% пациентов и локализованные опухоли I—II стадии выявлены у 58,5% пациентов [3]. Смертность от РПЖ в России увеличилась в течение последних 10 лет. В 2017 г. в России от РПЖ умерло 12 565 мужчин. С 2007 по 2017 гг. прирост показателя смертности составил 13,85% при среднегодовом темпе прироста 1,29%. В связи с этим своевременная диагностика и прецизионная морфологическая верификация РПЖ являются актуальной задачей.

1.1 Диагностика рака предстательной железы. Пальцевое ректальное

исследование

Первичная диагностика опухолей предстательной железы основана на применении таких методов, как пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и измерение уровня сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) [11, 62, 66]. Патологические изменения при ТПИ являются показаниями к биопсии предстательной железы (ПЖ) независимо от уровня ПСА [62]: в Вашингтонском исследовании скрининга рака ПЖ среди 36 000 пациентов - 2233 (6%) от общего числа перенесли радикальную простатэктомию (РПЭ), из них у 303 (14%) диагноз

клинически значимого рака предстательной железы (кзРПЖ) был установлен исключительно по данным ПРИ. 1426 пациентам (64%) РПЭ диагноз был установлен по данным уровня ПСА и 504 (22%) пациентам диагноз был установлен как по данным ПРИ, так и ПСА. Среди пациентов, у кого кзРПЖ был выявлен по данным ПРИ, у 60 (20%) далее был выявлен местнораспространенный РПЖ, еще у 56% (20%) - индекс Глисона был > 7. У 6 из них (10%) уровень ПСА был меньше 1,0 нг/мл, у 12 (22%) уровень ПСА был в диапазоне 1,0-2,0 нг/мл; у 8 (14%) - в диапазоне 2,0-3,0 нг/мл, у 20 (35%) - диапазоне 3,0-4,0 нг/мл. Это свидетельствует о том, что существенное количество опухолей, определяемых исключительно по данным ПРИ и уровне ПСА <4,0 нг/мл, могут быть кзРПЖ. По данным исследования Са^аШа1, прогностичность положительного результата (ПОР) у пациентов с положительными изменениями при ТПИ и уровне ПСА <2 нг/мл колеблется в диапазоне 5-30% [25]. Большинство опухолей ПЖ, расположенных в периферической зоне, может быть обнаружено посредством ПРИ после достижения размера в 0,2 мл [74].

Однако, несмотря на высокую значимость метода, чувствительность не превышает 45% и существенно снижена при небольших размерах опухоли, что диктует необходимость использования в комплексе с другими лабораторными и инструментальными методиками [11, 63, 70].

1.2 Сывороточный простатспецифический антиген

Определение уровня ПСА, как опухолевого маркера, революционным образом изменило диагностику РПЖ [84]. Мужчинам при подозрении на РПЖ (наличие симптомов дизурии, возраст более 50 лет, возраст более 45 лет с отягощенным семейным анамнезом) рекомендуется исследование уровня сывороточного ПСА для диагностики, определения тактики динамического наблюдения или лечения опухоли ПЖ [23, 24, 47]. ПСА - это калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. ПСА не является опухолеспецифическим маркером, его повышение

возможно при любом патологическом процессе в ткани железы, а также для доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Это обуславливает высокую чувствительность, но низкую специфичность метода в определении РПЖ. Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель. Тем не менее ПСА является более надежным независимым предиктором РПЖ, нежели ПРИ или ТРУЗИ [26]. В настоящее время не существует единого общепринятого стандарта в определении дискриминационных для РПЖ уровней ПСА [81], это непрерывный линейный параметр, где более высокие значения обозначают более высокую вероятность РПЖ. По данным исследования Thomson (2004), определенное количество мужчин могут иметь кзРПЖ, несмотря на низкие значения уровня сывороточного ПСА [85]. В таблице 1 продемонстрировано наличие опухолей ПЖ 2 класса по ISUP и выше у пациентов с низкими значениями ПСА.

Таблица 1 - Вероятность кзРПЖ в зависимости от уровня сывороточного

ПСА

ПСА (нг/мл) Вероятность РПЖ, % Вероятность опухоли >2 класса по ISUP, %

0,0-0,5 6,6 0,8

0,6-1,0 10,1 1,0

1,1-2,0 17,0 2,0

2,1-3,0 23,9 4,6

3,1-4,0 26,9 6,7

1.3 Скрининг рака предстательной железы

В 2017 году организация ШРЗТБ опубликовала рекомендации, согласно которым мужчины в возрасте 55-69 лет перед началом скрининга, основанного на измерении уровня сывороточного ПСА, должны быть ознакомлены со всеми его

преимуществами и недостатками, в т.ч. с фактом того, что возможно лишь небольшое увеличение продолжительности жизни в случае раннего выявления РПЖ [61]. В настоящее время эти рекомендации имеют уровень доказательности С. Для мужчин старше 70 лет аналогичные рекомендации имеют более низкий уровень - D. Это обстоятельство подчеркивает неоднозначное отношение мирового сообщества относительно системного скрининга РПЖ по данным ПСА [36, 40]. Более перспективным считается углубленное исследование селективных пациентов с учетом отягощенного семейного анамнеза [16, 31, 40].

По данным исследования Hayes (2014), вошедшим в библиотеку Кокрейна [44], приняты следующие положения:

- Скрининг ассоциирован с увеличением количества выявленного РПЖ (RR: 1,3; 95% CI: 1,02-1,65).

- Скрининг ассоциирован с диагностикой большего количества ранних локализованных форм РПЖ (RR: 1,79; 95% CI: 1,19-2,70) и меньшего количества местнораспространенных форм РПЖ (T3-4 или N1 или М1; RR: 0,8; 95% CI: 0,730,87).

- По результатам пяти рандомизированных контролируемых исследований, которые включали более 341 000 мужчин, не было зафиксировано увеличения продолжительности жизни (RR: 1,00; 95% CI: 0,86-1,17), что стало главным итогом всех исследований.

Сравнение системного и оппортунистического скринингов выявило гипердиагностику РПЖ и снижение смертности в группе системного скрининга и существенно большее количество случаев гипердиагностики и пограничное снижение смертности в группе оппортунистического скрининга [38].

По данным исследования САР (Cluster Randomized Trial), среди мужчин 5069 лет скрининг по данным уровня сывороточного ПСА выявляет большее количество РПЖ группы низкого риска без существенного снижения 10-летней выживаемости пациентов [56]. В исследовании ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) были постепенно опубликованы результаты 16-летнего наблюдения пациентов. Главным выводом является то, что снижение

смертности по мере увеличения периода наблюдения остается неизменным (21% и до 29% с учетом статистической коррекции при получении контрольными пациентами лечения) [45]. Вместе с тем количество пациентов, которых необходимо исследовать для выявления 1 случая РПЖ, снижается и уже меньше такового показателя для скрининга рака молочной железы [45, 55]. Данные по разным периодам наблюдения в исследовании БКБРС приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Количество пациентов, которых необходимо подвергнуть

скринингу, чтобы предотвратить 1 случай смерти от РПЖ (по данным исследования ERCP [45]).

Период наблюдения, лет Кол-во исследованных пациентов Кол-во пациентов, прошедших лечение

9 1410 48

11 979 35

13 781 27

16 570 18

1.4 Ранняя диагностика РПЖ

После 50 лет или после 45 лет, но с семейным анамнезом РПЖ как по материнской, так и отцовской линии, вероятность заболевания РПЖ повышается [23]. В 2014 г. была доказана ассоциация аномалий гена BRCA2 с повышенной вероятностью РПЖ [15, 41]. По данным исследования Page (2019), при помощи ПСА-скрининга у носителей гена BRCA2 выявляется достоверно большее количества кзРПЖ [68]. Мужчины с повышением уровня ПСА > 1 нг/мл в возрасте до 40 лет или более 2 нг/мл в возрасте до 60 лет находятся в группе более высокого риска появления метастазов РПЖ или смерти спустя 1-2 десятилетия [22, 89].

Однократный ПСА-тест не влияет на 10-летнюю выживаемость РПЖ в сравнении с постоянным системным скринингом [56]. Риск-адаптированный подход с учетом семейного анамнеза РПЖ и исходного значения уровня ПСА

должен быть выбран врачом-урологом для определения интервалов скрининга. Общепринятых рекомендаций по частоте скрининга не выработано, т.к. результаты крупных рандомизированных исследований разнятся между собой [70]. Интервалы скрининга могут составлять 2 года для пациентов группы риска и увеличены до 10 лет для пациентов с уровнем ПСА <1,0 нг/мл в возрасте до 40 лет и менее 2,0 нг/мл в возрасте до 60 лет [37]. В исследовании ERSPC предложен 8-летний интервал скрининга для пациентов с уровнем сывороточного ПСА менее 1,0 нг/мл при первоначальной сдаче теста. По данным Roobol (2005), менее чем у 1% мужчин в течение 4 лет повышается уровень ПСА до порога 3,0 нг/мл, указывающего на необходимость биопсии ПЖ [77]. Возраст, при котором необходимость скрининга ПСА исчезает, не установлен, однако, по данным исследования PIVOT, целесообразность скрининга при ожидаемой продолжительности жизни менее 15 лет снижается [92]. Не существует надежных калькуляторов ожидаемой продолжительности жизни, в связи с чем решение вопроса о назначении ПСА в старшей возрастной группе должно быть принято врачом-урологом индивидуально [53, 70].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гулин Георгий Андреевич, 2022 год

Источник кривой

-Возраст

-Объем железы, мл

ПСА

-ПСАЛСАД

Опорная линия

0,0-

А

0,0

0,2

0,4

0,8

1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 22 - ЯОС-кривые влияния клинико-лабораторных показателей на

вероятность наличия кзРПЖ

Таблица 22 - Характеристика ЯОС-кривых различных клинико-лабораторных показателей на вероятность наличия кзРПЖ

Переменные результата проверки Область Стандартная ошибка Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

Возраст ,558 ,038 ,483 ,633

Объем железы, мл ,364 ,037 ,292 ,436

ПСА ,695 ,034 ,628 ,762

ПСА/ПСАД ,761 ,032 ,699 ,823

Очевидно, что объем железы не может являться надежным предиктором РПЖ. С увеличением возраста вероятность возникновения РПЖ потенциально растет, хотя, безусловно, площадь под кривой 0,558 свидетельствует о низкой (неудовлетворительной) надежности данного фактора.

При анализе ПСА и плотности ПСА отмечено, что плотность ПСА - более точный показатель в оценке вероятности рака предстательной железы, о чем свидетельствет площадь под кривой в 0,761 нежели 0,695, однако их доверительные интервалы существенно пересекаются, в связи с чем считать достоверной статисическую значимость данных изменений не представляется возможным.

4.4.2 Корреляция ПСА и ППСА с уровнем общей диагностической точности

мпМРТ

Значительно более интересным в оценке вероятности РПЖ является комбинация данных мпМРТ и различных вариантов ПСА. Доказанный рост ПСА, связанный с естественным увеличением ПЖ в течение жизни, значительно снижает специфичность метода. Разделив ПСА на объем ПЖ появляется возможность

оценить количество ПСА, обусловленное 1 мл объема предстательной железы -тем самым нормализуется показатель и потенциально увеличивается его диагностическая точность.

Для оценки точности комбинации РТ-ЯЛОБ и данных ПСА был применен анализ с помощью ЯОС-кривых (рисунок 23, таблица 23).

Рисунок 23 - ЯОС-кривые влияния РТ-ЯЛОБ, а также комбинации РТ-ЯЛОБ-ПСА и РТ-ЯЛВ8-ППСА на вероятность наличия кзРПЖ

В соответствии с приведенным графиком можно сделать вывод, что если комбинация данных мпМРТ и значений ПСА существенно не меняет общую диагностическую точность мпМРТ, то сочетание мпМРТ и ППСА в определенной степени повышает чувствительность и специфичность мпМРТ.

Таблица 23 - Характеристика ROC-кривых

Переменные Область Стандартная Асимптотический 95%

результата ошибкаа доверительный интервал

проверки Нижняя граница Верхняя граница

PI-RADS, ,778 ,031 ,717 ,839

категория

PI-RADS- ,901 ,022 ,858 ,943

1111СА

PI-RADS-ПСА ,810 ,028 ,754 ,866

С учетом того что показатель ПСА не имеет дискриминационное значение при котором его специфичность будет достигать 100%, мы проанализировали количество кзРПЖ в группах пациентов с различными значениями плотности ПСА с целью возможности стратификации пациентов по группам риска в рутинной клинической практике.

Из 117 пациентов с кзРПЖ: 80 (67%) имели значение ППСА выше 0,2 нг/мл/мл; у 29 (25%) данный показатель находился в интервале 0,1-0,2 нг/мл/мл; и 8 (7%) данный показатель был до 0,1 нг/мл/мл.

Среди 113 пациентов с отрицательными данными биопсии у 18 (16%) пациентов ППСА был выше 0,2 нг/мл/мл, у 49 (43%) уровень ППСА находился в интервале 0,1-0,2 нг/мл/мл, у 46 (41%) пациентов данный показатель был ниже 0,1 нг/мл/мл.

Полученные медианные значения, а также верхний и нижний квартили приведены в таблице 24.

Таблица 24 - Медианные значения

Признаки Наличие рака Значимость

Me (LQ-UQ)

Нет Есть

Плотность ПСА 0,115 (0,09-0,15) 0,25 (0,18-0,34) ^=4,98х10-18

Комбинируя данные РТ-ЯЛОБ и плотности ПСА, получены следующие выводы: при пороговом значении ниже 0,1 нг/мл/мл можно предположить, что количество истинно положительных данных снизилось на 8 пациентов, а количество ложноотрицательных возросло, однако на 46 пациентов выросло количество истинно отрицательных и снизилось количество ложноположительных. Расчеты диагностических значений приведены в таблице 25.

Таблица 25 - Расчеты диагностических значений

Показатели ИП ИО ЛП ЛО

РТ-ЯЛОБ 110 44 69 7

РТ-ЯЛО8-1ШСА при пороговом значении ниже 0,1 нг/мл2 102 90 23 18

Расчет показателей чувствительности, специфичности, точности, ППР и ОПР приведен в таблице 26.

Таблица 26 - Расчет показателей чувствительности, специфичности,

точности, ППР и ПОР

Показатели Чувствительность Специфичность Точность Ш1Р ПОР

мпМРТ 94% 39% 66,9% 61,5% 86,3%

мпМРТ-1ШСА 85% 79,6% 83,5% 81,6% 83,3%

*мпМРТ-ПСА1 - комбинация данных мпМРТ и Ш1СА ниже 0,1 нг/мл/мл.

4.5 Сравнение результатов СБ и ТБ у пациентов с верифицированным

кзРПЖ

4.5.1 Сравнение результатов гистологического исследования СБ и ТБ у

пациентов, перенесших РПЭ

Среди 117 пациентов с установленным диагнозом кзРПЖ у 70 (59,8%) пациентов он был диагностирован как по данным ТБ, так и СБ; у 7 (6%) -исключительно по данным СБ; у 40 (34,2%) пациентов - по данным ТБ.

Из 70 пациентов, кому диагноз был установлен на основании как ТБ, так и СБ, 61 пациенту была выполнена РПЭ, далее выполнено сравнение результатов гистологического исследования после ТБ и СБ с данными послеоперационного материала.

По данным РПЭ в сравнении с данными гистологического исследования после ТБ из 61 пациента класс опухоли по 1БиР не изменился у 49 пациентов (80,3%), у 10 (16,4%) пациентов произошло увеличение класса 1БиР и у 2 (3,3%) пациентов произошло снижение класса 1БиР.

По данным РПЭ в сравнении с данными гистологического исследования после СБ из 61 пациента класс опухоли по 1БиР не изменился у 43 пациентов (70,5%), у 17 (27,8%) пациентов произошло увеличение класса 1БиР и у 1 (1,7%) пациента произошло снижение класса КЦР. Подробная характеристика изменения класса опухоли представлена в таблице 27.

Таблица 27 - Сравнение количества случаев измененной категории класса по ТБиР в группах ТБ и СБ

Данные после ТБ Данные после СБ

Данные после РПЭ

Без изменений 49 43

Увеличение 10 п=5 с 1 ТБиР до 2 п=3 с 2 ТБиР до 3 п=2 с 3 ТБиР до 4 17 п=7 с 1 ТБиР до 2 п=6 с 2 ТБиР до 3 п=2 с 3 ТБиР до 4 п=2 с 4 ТБиР до 5

Снижение 2 п=1 с 3 ТБиР до 2 п=1 с 2 ТБиР до 1 1 п=1 с 2 ТБиР до 1

Значение х2 равно 17,46, р <0,01, что свидетельствует о статистически значимом различии количества измененных категорий в группе ТБ и в группе СБ при сравнении их между собой. Таким образом, общее количество измененных категорий в группе ТБ составило 12 (19,6%), общее количество измененных категорий в группе СБ составило 18 (29,5%).

Сравнение количества опухолевой ткани в положительных сэмплах ТБ и СБ было проведено в группе 49 пациентов с ТБ с неизмененным классом по ТБиР после РПЭ и 43 пациентов с СБ с неизмененным классом по ТБиР после РПЭ. Медианное количество ткани в положительных биоптатах ТБ составило 82% (5-100%), медианное количество ткани в положительных биоптатах СБ составило 64% (5100%). Результаты представлены в таблице 28.

Таблица 28 - Сравнение количества опухолевой ткани в сэмплах ТБ и СБ

ТБ п=49 СБ п=43

Количество сэмплов 191 689

Количество положительных сэмплов 130 (68%) 75 (11%)

Медианное количество опухолевой ткани в положительных биоптатах 82% 64%

Общее количество измененных категорий в группе ТБ составило 12 (19,6%), общее количество измененных категорий в группе СБ составило 18 (29,5%). Значение %2 равно 43,39, р <0,0000001, что свидетельствует о статистически значимой вероятности различия количества опухолевой ткани при выборе метода биопсии.

4.5.2 Оценка вероятности обнаружения кзРПЖ вне таргетного очага у пациентов с верифицированным кзРПЖ по данным комбинированной

биопсии

В исследовании у 117 пациентов с верифицированным кзРПЖ было обнаружено 133 положительных очага по результатам мпМРТ, размеченных для ТБ. В данное группе пациентов количество таргетных биоптатов составило 630, общее количество положительных биоптатов 408. Общее количество очагов системной биопсии составило 1140, количество положительных очагов системной биопсии составило 157. Характеристика распределения сэмплов ТБ и СБ среди пациентов с верифицированным кзРПЖ представлена в таблице 29.

Таблица 29 -Характеристика распределения сэмплов биопсии у пациентов с кзРПЖ

Пациенты с верцифированным кзРПЖ п = 117

Количество биопсийных сэмплов 1770

Среднее количество сэмплов у 1 пациента 13,3

Общее количество сэмплов ТБ 630

Общее количество таргетных очагов 133

Среднее количество сэмплов на 1 таргетный очаг 4,7

Среднее количество положительных сэмплов ТБ 3,1

Общее количество сэмплов СБ 1140

Среднее количество сэмплов СБ среди всех пациентов 8,6

Среднее количество положительных сэмплов СБ 1,2

Средняя вероятность обнаружения кзРПЖ у пациента из 1 биоптата в очаге ТБ составила 65% в то время как средняя вероятность обнаружения кзРПЖ из 1 биоптата в очаге СБ составила 13%. Графическое представление распределения вероятностей получения кзРПЖ среди пациентов у кого он есть, посредством ТБ или СБ представлено на рисунке 24.

Рисунок 24 - распределения вероятностей верификации и доверительные интервалы вероятностей обнаружения кзРПЖ у пациентов посредством ТБ и СБ.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 5.1 Влияние критериев кзРПЖ на возможности мпМРТ

Для анализа чувствительности и специфичности мпМРТ и ТБ необходимо представлять, какие критерии кзРПЖ были выбраны при оценке полученного материала. Подавляющее большинство современных исследователей расценивают опухоли 2 класса по ISUP и выше, как кзРПЖ. В исследовании PROMIS (уровень доказательности 1b) Ahmed и коллектив авторов кзРПЖ предложили считать опухоли 3 класса по ISUP и выше. Подобный подход нельзя признать необоснованным, т.к. опубликованные результаты наблюдения большого количества пациентов за 10 и более лет [43, 71] говорят о низкой смертности пациентов 1 и 2 категории по ISUP непосредственно от рака предстательной железы. Однако во всех западноевропейских рекомендациях подчеркивается, что общепринятые критерии не являются и не могут являться абсолютным правилом, и врач-клиницист имеет полное право на любом из этапов ведения пациента расценить РПЖ любого низкого грейда как клинически значимый.

В РФ приняты более строгие критерии кзРПЖ. Одним из подобных вариантов является оценка клинически значимого процесса 2-й категории по ISUP 2 и выше, либо РПЖ 1-й категории по ISUP, но определяемый не менее чем в 3-х сэмплах биопсии и длине опухолевого столбика не менее 50%. Данные критерии были приняты в работе для статистического анализа возможностей мпМРТ и ТБ, выполненной по ее результатам. Естественным образом, это потенциально снижает чувствительность и специфичность мпМРТ. В работе Bratan наглядно демонстрируется снижение чувствительности мпМРТ с уменьшением размеров опухоли и снижением класса по ISUP [21]. С другой стороны, более строгие критерии включения с выявлением большего количества РПЖ 1 класса по ISUP обеспечивают врачу-клиницисту больше пространства для тактического маневра -выявленные опухоли 1 класса по ISUP при отсутствии других факторов риска

позволяют в любой момент с высокой степенью безопасности отправить пациента на динамическое наблюдение.

В таблице 29 приведены варианты выбора кзРПЖ в различных исследованиях (уровень доказательности 1Ь-2а).

Таблица 29 - Выбор кзРПЖ в различных исследованиях

Название исследования Год публикации Коллектив авторов Критерии кзРПЖ

PROMIS 2017 Ahmed и др. ТБиР 3 и выше

PRECISION 2018 V. Kasivisvanathan, A.S. Rannikko и др. ТБиР 2 и выше

Multicentre evaluation of magnetic resonance imaging supported transperineal prostate biopsy in biopsy-nai€ve men with suspicion of prostate cancer 2018 N. Hansen, T. Barrett и др. ТБиР 2 и выше

MRI-FIRST 2018 O. Rouvrnre, P. Puech и др. Несколько групп: 1) кзРПЖ-а: КЦР 2 и выше; 2) кзРПЖ-Ь: ТБИР 2 и выше+ТБиР 1 при длине опухолевого столбика 6 мм; 3) кзРПЖ-с: БЦР 3 и выше

Head-to-head Comparison of transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy Versus Multiparametric Prostate Resonance Imaging with Subsequent Magnetic Resonance-guided Biopsy in Biopsy-nanve Men with levated Prostate-specific Antigen: A Large Prospective Multicenter Clinical Study 2018 M. Leest, E. Cornel и др. ТБиР 2 и выше

5.2 Влияние количества сэмплов биопсии на результаты фьюжн-биопсии

В настоящее время необходимое количество сэмплов в таргетном очаге не регламентировано и выполняется в каждом экспертном центре в большей степени в зависимости от институциональных традиций, нежели от обоснованных рекомендаций. Количество биоптатов, выполняемых специализированными ЛПУ, колеблется от 2 до 8 [32].

В систематическом обзоре и метаанализе Огов1:, посвященном сравнению ТБ и СБ, наглядно продемонстрирована группа пациентов с положительными данными мпМРТ и ложноотрицательными данными ТБ из размеченных очагов [12]. По данным метаанализа в гипотетической выборке из 1000 пациентов у 688 пациентов будут изменения 3-5 категории по РТ-ЯДОБ, из них у 444 пациентов результаты ТБ будут отрицательными, причем у 388 - истинно отрицательные и у 56 - ложноотрицательные.

В многоцентровом проспективном исследовании МЫ-Р1К8Т сообщается о 5 случаях отрицательных данных ТБ, но с положительными сэмплами СБ в местах локализации 4-5 категории изменений по РТ-ЯДОБ. Коллектив авторов подчеркивает, что вопрос точности выполнения ТБ недостаточно освещен в мировой практике на сегодняшний день и выбранное количество сэмплов в виде 3-х, наиболее вероятно, является главной причиной неточности ТБ, компрометирующей результаты мпМРТ [94].

В исследовании О1в1:1ег сравнивались результаты мпМРТ, ТБ и РПЭ. На МРТ было выявлено 110 опухолевых очагов из 120 верифицированных по данным радикальной операции (чувствительность мпМРТ - 92%) [31]. В это же время на ТБ кзРПЖ был обнаружен только у 96 пациентов из 110 корректно отмеченных на мпМРТ. В качестве главной причины недостаточной точности ТБ также называется небольшое количество биоптатов в зоне интереса (среднее количество - 2 сэмпла), а также возможные технические ошибки при выполнении самой процедуры.

При анализе собственных данных пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от количества выполненных таргетных очагов в зоне интереса.

Положительные результаты в каждой группе указаны в процентном отношении. Выявленные достоверно значимые различия точности между 1 группой (2 точки) и 3-5 (4-6 точек), а также между 2-й группой и 3-5 (4-6 точек) свидетельствуют о необходимости увеличения количества сэмплов минимум до 4-х.

В исследовании Уаёау детально описывается феномен внутриопухолевой неоднородности, характерный для РПЖ: в пределах одного опухолевого участка определяются клетки различных генетических и фенотипических характеристик, что потенциально осложняет патологоанатомическую диагностику. Для снижения значимости данного фактора предлагается увеличивать количество точек биопсии в зоне интереса [96].

По данным многочисленных исследований, а также нашего исследования, только 70-80% изменений 5-й категории по РТ-ЯЛОБ и 40-60% 4-й категории по РТ-ЯЛОБ являются кзРПЖ [4, 12, 18, 946]. Все остальные участки изменений соответствуют различным формам воспалительных процессов, а ровно в половине случаев - нормальной, т.е. неизмененной ткани предстательной железы. Эти данные широко представлены в исследовании УепёегНпк с исследуемой группой более 1000 пациентов [90]. В половине случаев отрицательным данным гистологического исследования соответствует нормальная ткань железы. Этот феномен объясняется способностью неизмененной ткани железы ограничивать диффузию протонов, что ведет к высокой категории РТ-ЯЛОБ. В нашем исследовании среди 33 пациентов с 4й и 5й категорией РТ-ЯЛОБ и отрицательными данными системной биопсии у 26 были выявлены различные степени хронического воспалительного процесса и в 7 случаях была определена неизмененная ткань железы.

Относительно низкая специфичность результатов мпМРТ требует максимально возможной точности ТБ для того, чтобы избежать нивелирования всех очевидных преимуществ мпМРТ. Увеличение количества сэмплов биопсии с 2-х или 3-х до 4-6 статистически достоверно уменьшает:

1) вероятность технической погрешности;

2) влияние фактора биологической внутриопухолевой неоднородности РПЖ на результаты как ТБ, так и мпМРТ в целом.

Таким образом, количество сэмплов ТБ является важной технической особенностью методики, т.к. недостаточное количество сэмплов потенциально может стать причиной отрицательного результата гистологического исследования в определяемом по мпМРТ опухолевом очаге и тем самым компримировать диагностическую точность метода.

5.3 Возможности Р1-КЛБ8 в диагностике РПЖ

В основе классического представления регламента Р1-КДО8 начиная с 1-й редакции 2012 г. лежит 5 классов вероятности рака предстательной железы. Как и в подавляющем большинстве всех ЯДОБ-систем за основу была взята 5-балльная шкала ЫКЕЯТ. В официальных рекомендациях ДСЯ представление вероятности кзРПЖ отображено ниже.

- PI-RADS 1 -очень низкая (кзРПЖ с высокой долей вероятности отсутствует)

- PI-RADS 2 -низкая (кзРПЖ более вероятно отсутствует)

- PI-RADS 3 -промежуточная (вероятность наличия кзРПЖ эквивокальная)

- PI-RADS 4 -высокая (кзРПЖ более вероятно присутствует)

- PI-RADS 5 -очень высокая (кзРПЖ с высокой долей вероятности присутствует)

Однако с практической точки зрения гораздо более полезны накопленные за последние 2-3 года данные мировой литературы, более точно отражающие вероятность кзРПЖ в каждой группе изменений мпМРТ. Полученные в исследовании результаты полностью коррелируют с данными проведенных метаанализов в данной области.

Более точная оценка вероятности кзРПЖ важна для принятия клинического решения в ежедневной практике. Отличия официального эквивалента системы и

полученных практических данных видны на примере 3 категории PI-RADS: официальная формулировка «эквивокальная вероятность РПЖ» подразумевает равнозначную вероятность наличия или отсутствия кзРПЖ, в то время как на практике нашей популяции кзРПЖ встречался не более чем у 25%, а по данным консенсуса мировой литературы, эта цифра колеблется от 12% до 30%. Полученные практические знания легли в основу официальных рекомендаций: доказано безопасное динамическое наблюдение пациентов 3-й группы изменений по PI-RADS, если они входят в клиническую группу низкого риска.

Не менее важна точная осведомленность врачами-урологами вероятность кзРПЖ в 4 и 5 категориях PI-RADS, где она колеблется около 45-60% и 85-90% соответственно (61% и 89% в нашем исследовании). С одной стороны, это создает необходимость выполнения ТБ, с другой стороны, ясное представление о количестве заведомо отрицательных результатов в 4-й категории PI-RADS создает основу доверительных отношений между врачом-рентгенологом и врачом-урологом, а также необходимую ясность между врачом-урологом и пациентом.

Корреляция полученных данных и источников мировой литературы свидетельствует о корректности применения PI-RADS на территории РФ, поскольку в азиатском регионе фенотипические отличия РПЖ практически полностью нивелируют корректность применения системы. Подобная корреляция также свидетельствует о локальной корректности выполнения методики мпМРТ и фьюжн-биопсии в клинике.

В исследовании было выявлено 7 пациентов с ложноотрицательными данными мпМРТ. Причины отрицательных мпМРТ в данной категории пациентов понятны: морфологический субстрат, определяемый на мпМРТ, прежде всего, на DWI с учетом локализации обнаруженных опухолевых очагов преимущественно в транзиторной зоне не достиг своего порогового значения. Также продемонстрирована низкая чувствительность мпМРТ (и соответственно ТБ) в выявлении опухолевого процесса менее 0,5 мл.

В исследовании Park продемонстрирована 30% вероятность того, что кзРПЖ может быть пропущен на первичной мпМРТ. Опухоли, не определяемые на

мпМРТ, чаще характеризовались низким уровнем ПСА и плотности ПСА, небольшим объемом опухоли, низким классом по 1БиР, отсутствием выраженного ограничения диффузии протонов при ретроспективной оценке в сравнении с послеоперационным материалом. 70% неопределяемых опухолей имели объем менее 1 мл, с высокой долей вероятности патологическая «клеточность» опухоли у таких пациентов не достигает своего порогового значения, которое может регистрироваться на Э'Ш; оценка диффузии протонов является ключевым фактором в определении опухолей периферической зоны, распространенность которых в популяции несоизмеримо больше. Этим фактором и объясняется высокий процент ложноотрицательных данных мпМРТ в исследовании.

У всех 7 пациентов в нашем исследовании имел место мультифокальный тип роста опухоли с небольшими размерами очагов, что, в свою очередь, снижает возможности мпМРТ. Полученные нами данные полностью коррелируют с источниками мировой литературы и подтверждают их. Однако необходимо отметить, что во всех ложноотрицательных случаях отмечен высокий уровень ПСА от 14,45-24,46 нг/мл, а также плотности ПСА, в связи с чем они находились в группе высокого риска РПЖ и имели все показания к выполнению СБ. Последний факт наглядно демонстрирует обоснованность применения как ТБ в сочетании с СБ, так и СБ у пациентов с отрицательными данными мпМРТ в группе высокого риска.

В исследовании по данным ТБ кзРПЖ был верифицирован у 110 пациентов. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что у 40 пациентов (34% от всех с выявленным кзРПЖ) он был выявлен исключительно по данным ТБ. Иными словами, без выполнения мпМРТ и ТБ потенциально каждый третий пациент с клинически значимой опухолью ПЖ будет пропущен. С учетом широко известного факта о том, что в случае отрицательных данных первичной СБ вероятность выявить РПЖ на следующей биопсии составляет порядка 13%, а на третьей - 7% и далее с уменьшением, назвать удовлетворительным подобный уровень диагностики не представляется возможным. В сравнении с другими областями онкологии, где для морфологической верификации всегда выполняется прицельная

биопсия из опухоли, в предстательной железе производилась биопсия всего органа, что является причиной низкой чувствительности метода. На сегодняшний день возможности мпМРТ полностью перевернули существующую парадигму, позволяя выполнять прицельную биопсию непосредственно из опухолевого очага.

5.4 Мониторинг пациентов с отрицательными данными гистологического исследования после выполненной комбинированной биопсии

Для понимания корректности полученных данных мпМРТ, а также выполненной по ее результатам комбинированной биопсии крайне важным является оценка достоверности отрицательных данных гистологического исследования. В связи с чем мониторингу данной группы пациентов было уделено пристальное внимание. Из 113 пациентов с отрицательными данными комбинированной биопсии у 110 кзРПЖ не был обнаружен в течение 11-40 месяцев, средний срок наблюдения - 24,5 месяца. 63 пациента проходили динамическое наблюдение исключительно по данным осмотра и анализа уровня ПСА в крови, с учетом снижения последнего клинической необходимости выполнения других инструментальных методов исследования не было.

У 3 пациентов в сроки от 19-29 месяцев был обнаружен кзРПЖ, однако с учетом персистирующего роста ПСА после проведенной простатэктомии они входили в группу более пристального наблюдения, где им была назначена повторная мпМРТ и с учетом появления новых очаговых изменений - повторная комбинированная биопсия. Сроки выявления опухолевого процесса в данной подгруппе пациентов с высокой долей вероятности позволяют предположить либо отсутствие опухолевого процесса на момент первичного исследования и биопсии, либо крайне незначительные размеры на тот момент. Полученные данные позволяют с высокой долей уверенности утверждать, что отрицательные данные комбинированной биопсии после мпМРТ почти полностью исключают возможность наличия кзРПЖ. Если предположить, что все 3 пациента с выявленным кзРПЖ в сроки 19-29 месяцев имели его на момент исследования, то

прогностичность отрицательного результата комбинированной биопсии все равно будет достигать высоких 97%.

5.5 Корреляция ППСА и данных мпМРТ

Если мпМРТ ввиду довольно высокой чувствительности (94% против 66% в сравнении с СБ) имеет невысокую специфичность (39%), то при комбинации категории РТ-ЯЛОЗ с уровнем плотности ПСА специфичность и, соответственно, общая диагностическая точность существенно возрастают. Был проведен анализ плотности ПСА ввиду ее большей диагностической значимости, а также того, что объем предстательной железы, необходимый для вычисления ППСА, наиболее точно вычисляется посредством мпМРТ.

Анализ крови на уровень ПСА имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность, в связи с чем необходимо было оценить возможность повышения специфичности диагностики при комбинации двух методов. Плотность ПСА: нормализованный показатель уровня ПСА может выделить группу пациентов 3-5 категории по РТ-ЯДОБ, кому можно было предложить безопасное наблюдение. Таким уровнем оказалось значение 0,1. В нашем исследовании 46 пациентов из 69 с положительными данными мпМРТ и отрицательными данными гистологического исследования имели уровень ППСА ниже указанного показателя. С другой стороны, 8 пациентов с кзРПЖ из 110 также имели значения ППСА ниже 0,1 нг/мл/мл.

Полученные данные свидетельствуют о том, что врач уролог в зависимости от выбора тактики ведения пациента может выбрать более чувствительную или более специфичную методику. Например, молодой возраст с неснижаемым уровнем ПСА позволяет применить более агрессивную тактику с обязательным выполнением биопсии, тогда как в старшей возрастной группе с высокой долей безопасности допустимо динамическое наблюдение пациентов.

5.6 Точность СБ и ТБ в сравнении с результатами гистологического

исследования после РПЭ

Статистически значимое уменьшение количества случаев изменения категории ТБиР в группе пациентов ТБ в сравнении с группой СБ (19,6% и 29,5% соответственно) свидетельствует о более высокой точности метода и преодолении одного из главных недостатков СБ - взятия биопсийных сэмплов в соответствии с шаблоном, когда биопсийная игла позиционируется случайным образом по периферии опухоли, что может привести к занижению класса по ТБиР. С другой стороны, сохраняющееся количество пациентов с измененной категорией ТБиР после РПЭ, вероятно, может быть объяснено характерной для РПЖ внутриопухолевой гетерогенностью фенотипа опухоли. В этом случае указанная цифра в 19,6% изменения класса ТБиР после РПЭ предположительно останется неизмененной даже при появлении новых, более точных методик позиционирования иглы в опухоли.

Также продемонстрировано статистически большее увеличение количества опухолевой ткани в положительных сэмплах ТБ в сравнении с сэмплами СБ, безусловно свидетельствующее о более точном позиционировании биопсийной иглы.

5.7 Сравнение результатов СБ и ТБ у первичных пациентов и ранее перенесших СБ в анамнезе

В настоящем исследовании у 18 пациентов из ранее была выполнена СБ в анамнезе. Ввиду сохраняющего клинического подозрения на РПЖ было принято решение о проведении мпМРТ. У всех пациентов были обнаружены изменения 4-5 категории по РТ-ЯЛОБ, в которых по данным ТБ был диагностирован кзРПЖ. У 15 пациентов опухоль была верифицирована исключительно по данным ТБ и 3х пациентов, как под данным ТБ, так и СБ. У 212 первичных пациентов опухоль была обнаружена в 99 случаях, причем в 7 случаях исключительно по данным СБ. Статистически доказанное различие вероятности обнаружения опухоли по данным

ТБ в сравнении с группой первичных пациентов, демонстрирует возможность отказа от СБ тем пациентам, у кого она ранее выполнялась в анамнезе, при условии обнаружения высокой категории изменений на мпМРТ. Отказ от СБ в данной категории пациентов позволит уменьшить количество сэмплов биопсии, снизить морбидность процедуры, нагрузку на гистологическую лабораторию, обеспечить общее удешевление процедуры, при сохранении идентичной диагностической точности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РПЖ является наиболее распространенным онкологическим заболеванием мужского населения во всем мире. Высокая неоднородность гистологических форм заболевания обуславливает широкую вариабельность клинических проявлений: от индолентных форм рака, ассоциированных с низкой вероятностью проявлений, снижающих качество жизни, до высоко агрессивных, что делает точную диагностику РПЖ крайне необходимой. В Российской Федерации СБ под контролем ТРУЗИ остается стандартным методом первичной диагностики рака предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем ПСА или изменениями при пальцевом ректальном исследовании. Низкая информативность ТРУЗИ в диагностике участков пораженных РПЖ в сравнении с МРТ делает невозможным прицельное взятие диагностического материала под УЗ-контролем. Роль ТРУЗИ сводится лишь к навигации всей железы для обеспечения корректного доступа биопсийных игл, а выбор участков биопсии производится случайным образом. Это, во-первых, обуславливает низкую чувствительность СБ в выявлении клинически значимых форм РПЖ, ошибочное присвоение более низкого класса по ТБиР в случае биопсии из периферии опухоли, а также гипердиагностику клинически незначимого РПЖ.

С использованием мпМРТ возможна высокоточная визуализация даже небольших опухолевых очагов и дальнейшая их прицельная или таргетная биопсия. В 2019 году Европейская ассоциация урологов впервые за всю историю рекомендаций по ведению пациентов и диагностике и лечению РПЖ предлагает выполнение мпМРТ не только для пациентов с ранее перенесенной СБ с негативными результатами гистологического исследования и сохраняющимся подозрением на опухоль, но и для пациентов без биопсии в анамнезе. В многочисленных исследованиях, опубликованных за последние 3 года, продемонстрированы преимущества мпМРТ и таргетной биопсии, выполненной по

ее результатам. Ввиду высокой чувствительности мпМРТ в современных публикациях отмечаются следующие, никогда не встречавшиеся ранее тенденции:

1) появление селективных групп пациентов, кому возможно предложить безопасное динамическое наблюдение без биопсии, в случае отрицательных данных мпМРТ;

2) уменьшение случаев диагностики клинически незначимых форм РПЖ;

3) более эффективная диагностика кзРПЖ в виде меньшего количества случаев некорректной оценки классов по ТБиР в биопсийном материале и по данным гистологического исследования после радикальной простатэктомии;

4) значительные преимущества мпМРТ и ТБ у пациентов с отрицательными данными предшествующей биопсии и персистирующим ростом ПСА.

Ограниченная доступность МРТ, вариабельность интерпретации полученных данных и отсутствие единой методологии при планировании и выполнении ТБ не позволяют полноценно оценить преимущества данного подхода по сравнению со стандартным в РФ алгоритмом диагностики РПЖ.

Система унификации получения изображений и интерпретации данных РТ-ЯЛОБ стала стандартом при выполнении МРТ малого таза. Начиная с 2020 года Европейская ассоциация урологов рекомендует использовать в работе только те исследования МРТ, которые были выполнены и интерпретированы в соответствии с регламентом РТ-ЯЛОБ. Важным преимуществом системы стала возможность ее использования для коммуникации урологов, онкологов и специалистов лучевой диагностики. Несомненно, возросшая воспроизводимость методики позволяет более однозначно трактовать полученные результаты и использовать их в клинической практике, однако она далека от идеальной. Сохраняющая вариабельность интерпретации данных мпМРТ диктует необходимость более детальной оценки как самой методики мпМРТ, а также всей процедуры ТБ и особенностей ее выполнения, способных скомпрометировать точность подсчетов результатов мпМРТ.

Среди специалистов, занимающихся биопсией предстательной железы, до настоящего времени нет единства при выборе методологических подходов к

проведению процедуры. На сегодняшний день большинство склоняется к необходимости выполнения ТБ в сочетании с СБ, выполненной одномоментно также трансперинеальным доступом. Нередко используют варианты выполнения ТБ из трансперинеального доступа с использованием фьюжн-навигации в сочетании с СБ под контролем ТРУЗИ или изолированной ТБ без выполнения СБ.

В системном метаанализе Огов1:, посвященном возможностями мпМРТ и оценке ТБ, выполненной по ее результатам, впервые наглядно демонстрируется существование группы пациентов с кзРПЖ с положительными данными мпМРТ и ложноотрицательными данными прицельной биопсии. Возможным причинами обозначены 2 группы факторов:

1) потенциальная неточность совмещения результатов мпМРТ и УЗИ во время фьюжн-биопсии;

2) биологическая гетерогенность РПЖ, при которой участок инфильтративных опухолевых изменений может иметь разные степени градации по Глисону и даже включать в себя участки с малоизмененной ткани.

Учитывая широкое различие применяемых методик в проведении ТБ ПЖ и связанные с этим потенциальные ошибки, целью нашей работы была детализация всех возможностей современной мпМРТ и выполненной по ее результатам ТБ.

В исследование были включены данные 230 пациентов, прошедших мпМРТ предстательной железы и комбинированную биопсию по ее результатам, либо СБ.

Учитывая поставленные в работе задачи, всем пациентам для верификации одновременно выполнялись СБ и ТБ. При проведении комбинированной биопсии анализ графических данных навигационной карты прицельной, а также системной биопсии позволил выполнить сравнение гистологического материала и оценку каждого очага, выявленного при мпМРТ, которые были подвергнуты верификации. На сегодняшний день такой подход обладает более высокой точностью по сравнению с сопоставлением полученных результатов биопсии с данными послеоперационного материала после радикальной простатэктомии, т.к., во-первых, утрачивается возможность анализа данных пациентов, не прошедших РПЭ, а во-вторых, предстательная железа в гистологическом препарате после

операции существенно меняет свою форму и размеры, делая прямое сравнение с результатами мпМРТ некорректным. Для адекватной вырезки и оценки интересующих участков предстательной железы во всех случаях необходима совместная, сопряженная работа с патогистологом, что в условиях существующего трафика пациентов сопряжено с высоким увеличением нагрузки на специалистов и зачастую просто невозможно.

В исследовании в зависимости от результатов мпМРТ пациенты были разделены на 2 группы:

- 179 пациентов с положительными результатами мпМРТ, у кого была диагностирована 3-5 категория изменений по РТ-ЯЛОБ;

- 51 пациент с отрицательными данными мпМРТ, но у кого была выполнена СБ ввиду сохраняющегося высокого клинического подозрения на РПЖ.

Пациентам Т группы по результатам мпМРТ врачом лучевой диагностики выполнялась разметка измененных участков в аксиальной Т2 ВИ последовательности. При выполнении комбинированной биопсии врач-уролог выполнял вначале СБ в соответствии со стандартным шаблоном, после чего выполнялась загрузка МР-изображений и слияние данных. Такой подход минимизирует влияние данных МРТ на выбор шаблона для СБ. Необходимо отметить, что по этическим соображениям мы не смогли выбрать дизайн исследования с набором двух групп (комбинированной биопсии и СБ) и рандомизацией пациентов. С другой стороны, выбрав данных подход были отсечены все ошибки рандомизации.

В настоящей работе выбран более строгий критерий кзРПЖ: 1-й класс по ТБиР и достижение опухолевого процесса размером не менее 0,5 мл в сравнении с данными мировой литературы. Это обусловило наличие 7 пациентов с ложноотрицательными результатами и, соответственно, снизило чувствительность и ПОР мпМРТ. Тем не менее в выявлении опухолей 2 класса по ТБиР и выше чувствительность метода остается крайне высокой. Вероятно, по мере накопления данных динамического наблюдения пациентов с 1 классом по ТБиР РПЖ во всем мире будут предложены и согласованы более простые и понятные критерии

кзРПЖ, что, безусловно, позволит более достоверно определять точность методики мпМРТ, а также станет основанием для более рационального и продуктивного междисциплинарного взаимодействия.

Вероятность кзРПЖ значительно варьирует между группами РТ-ЯЛОБ. В нашем исследовании для 3, 4 и 5 групп она составила 25%, 61% и 89% соответственно. Полученные данные полностью коррелируют с источниками мировой литературы и имеют высокую практическую ценность. С одной стороны, специфичность 89% в 5-й группе практически всегда будет основанием для выполнения биопсии. С другой стороны, в случае ее отрицательных результатов чаще всего нет необходимости немедленно переделывать мпМРТ и КБ, достаточно разумным будет выбрать рациональный интервал динамического наблюдения. В 2018 году радиологическим сообществом была достигнута важная веха в Ы-ЯЛОБ-системе, описывающей вероятность наличия опухоли печени у пациентов в группе риска. Специфичность 5-й категории достигла 96%, что стало основанием для отказа от предварительной морфологической верификации у пациентов, идущих даже на любые виды хиомиотерапии, операцию и даже трансплантацию печени. Очень важно, чтобы врачи-урологи и врачи других смежных специальностей понимали, что на сегодняшний день даже самые высокие категории РТ-ЯЛОБ далеки от таких показателей и не могут быть единственным основанием для принятия клинического решения.

Напротив, низкая встречаемость кзРПЖ в 3-й группе РТ-ЯЛОБ при отсутствии клинико-лабораторных факторов риска в ряде случаев может быть основанием для предпочтения динамического наблюдения взамен незамедлительной биопсии.

Одним из возможных путей повышения специфичности методики является комбинация данных мпМРТ и ПППСА. Наличие большой группы пациентов с ложноположительными данными мпМРТ является платой за высокую чувствительность теста. Продемонстрированная в работе комбинация данных мпМРТ и плотности ПСА позволяет отсечь группу пациентов с положительными результатами мпМРТ. Среди 69 пациентов с ложноположительными данными

мпМРТ 46 пациентов со значением ППСА ниже 0,1 нг/мл/мл могут безопасно избежать биопсию и проходить динамическое наблюдение. Помимо несомненных преимуществ для пациента, такой подход позволяет потенциально компенсировать стоимость мпМРТ для системы здравоохранения на больших выборках пациентов за счет уменьшения количества ненужных биопсийных процедур и общего уменьшения расходов в связи с этим.

Наглядно продемонстрированное в работе наличие пациентов с ложноотрицательными данными мпМРТ свидетельствует о необходимости дополнять прицельные очаги системной биопсией. В нашем исследовании 113 пациентов с отрицательными данными комбинированной биопсии проходили тщательное динамическое наблюдение. Только у 3-х из них в течение 19-29 месяцев был обнаружен кзРПЖ. Существенный временной промежуток позволяет предположить отсутствие данного опухолевого роста на момент исследования. С учетом полученных данных прогностичность отрицательного результата комбинированной биопсии по результатам мпМРТ может достигать 100%, что определенно увеличивает степень уверенности врача-уролога при выборе той или иной тактики ведения пациента. Кроме того, локализованная стадии РПЖ у данных 3-х пациентов позволяет определенно предполагать высокие шансы на радикальное лечение.

Особое место в работе было уделено анализу количества положительных и отрицательных сэмплов биопсии в таргетных очагах у пациентов с верифицированным кзРПЖ. Продемонстрированная в метаанализе Вгов1 группа пациентов с истинно положительными данными мпМРТ и отрицательными данными таргетной биопсии заставляет тщательнейшим образом оценивать все этапы методики ТБ, т.к. это напрямую может компрометировать метод мпМРТ. В нашей работе данные пациенты выявлены не были, хотя количество отрицательных сэмплов в истинно положительных очагах прицельной биопсии составило весомую долю. Прежде всего, это объясняется феноменом внутриопухолевой гетерогенности, когда в пределах одного пораженного участка встречаются зоны с неизмененной тканью ПЖ или разной степенью дифференцировки опухоли. Также

совмещение биопсийной иглы и размеченного прицельного очага может отличаться от идеального - естественные фиброзные барьеры на этапе прохождения иглы могут вызывать ощутимые отклонения особенно в конце пути, т.е. в зоне биопсии. Также этот фактор может усугубляться потерей железой своей эластичности на фоне перенесенных воспалительных процессов в течение жизни. Доказанное положительное влияние количества сэмплов биопсии на вероятность верифицировать опухолевый процесс, возможно, должно быть основанием для стандартизации методики. В нашей работе ввиду сложившихся исторических факторов преимущественно использовалось большое количество сэмплов биопсии, однако гипотетическое уменьшение этого количества, очевидно, может привести к ложноотрицательным данным КБ.

ВЫВОДЫ

1. мпМРТ обладает высокой информативностью в выявлении кзРПЖ: чувствительность - 94%, специфичность - 39%, точность - 67%, прогностичность положительного результата - 62%, прогностическая ценность отрицательного результата - 86%.

2. Разработан алгоритм планирования и протокол навигации фьюжн-биопсии под контролем МРТ-ТРУЗИ.

3. ТБ в диагностике кзРПЖ имеет преимущества по сравнению с СБ. Чувствительность ТБ и СБ предстательной железы составили 94% и 66%. Прогностическая ценность отрицательного результата - 86% и 74% соответственно.

4. У пациентов с 1-2 категорий изменений по РТ-ЯЛОБ у.2.1 в 14% случаев был обнаружен кзРПЖ по данным СБ, что свидетельствует о необходимости ее выполнения у пациентов с «отрицательными результатами» МРТ при наличии клинических показаний.

5. Точность ТБ коррелирует с количеством выполненных биоптатов. Статистически установлено повышение вероятности обнаружения опухоли в истинно положительном очаге на 13,5% при увеличении количества точек биопсии с 2х до 4х.

6. Прогностическая ценность отрицательного результата комбинированной биопсии составила 100%, что свидетельствует об истинном отсутствии кзРПЖ у пациентов после процедуры, подтвержденным результатами динамического наблюдения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с подозрением на РПЖ перед морфологической верификацией рекомендуется проведение мпМРТ.

2. Предпочтительными для навигации и планирования ТБ являются Т2 ВИ, обладающие в 6 раз более высокой контрастностью в сравнении ДВИ.

3. Для обеспечения высокого качества интерпретации мпМРТ необходимо ретроспективное сопоставление данных мпМРТ, навигационных карт и результатов гистологического исследования.

4. Для снижения количества ложноотрицательных результатов при ТБ, рекомендуется выполнять не менее 4-х биоптатов из зоны интереса, установленной по данным мпМРТ.

5. У всех пациентов с ранее перенесенной СБ в анамнезе и установленной 3-5 категорией изменений по РТ-ЯЛОБ у2.1. достаточным является выполнение ТБ. Дополнительное выполнение СБ в составе комбинированной биопсии не увеличивает информативность методики.

6. Рекомендуется изолированное планирование разметки фьюжн-биопсии после выполнения СБ для исключения влияния данных мпМРТ на информативность СБ, это позволяет исключить перекрестный результат и сохранить высокую информативность ТБ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДВИ - диффузионно-взвешенное изображение

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДКУ - динамическое контрастное усиление

ЕАУ - Европейская ассоциация урологов

ИКД - измеряемый коэффициент диффузии

ИО - истинно отрицательный

ИП - истинно положительный

кзРПЖ - клинически значимый рак предстательной железы

ЛО - ложноотрицательный

ЛП - ложноположительный

МРТ - магнитно-резонансная томография

мпМРТ - мультипараметрическая магнитно-резонансная томография ОЗМ - острая задержка мочи ПЖ - предстательная железа ПЗ - периферическая зона

ПОР - прогностичность отрицательного результата

ППР - прогностичность положительного результата

ПСА - простатспецифический антиген

ППСА - плотность простатспецифического антигена

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПФМС - передняя фибромускулярная строма

РОУ - российское общество урологов

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

СБ - системная биопсия

ТБ - таргетная биопсия

ТЗ - транзиторная зона

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

Т1 ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2 ВИ - Т2-взвешенные изображения

PI-RADS - Prostate Imaging Reporting and Data System

ISUP - International Society of Urological Pathology

EAU - European Association of Urology

ESUR - European Society of Urogenital Radiology

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева, Г.Н. Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования пациентов с подозрением на злокачественные новообразования предстательной железы / Г.Н. Алексеева, Л.И. Гурина, Л.Ф. Писарева [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №2 3 (45). - С. 4850.

2. Ахвердиева, Г.И. Роль мультипараметрической МРТ в выявлении и локализации раннего рака предстательной железы / Г.И. Ахвердиева, Э.Б. Санай, В.О. Панов [и др.] // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 25-36.

3. Злокачественные новообразования в России в 2017 году: (заболеваемость и смертность) / М-во здравоохранения РФ, Центр информ. технологий и эпидемиологических исслед. в обл. онкологии в составе Московского научно-исследовательского онкологического ин-та им. П. А. Герцена; под редакцией А. Д. Каприна [и др.]. - Москва: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2018. - 249 с.

4. Капустин, В.В. Трудности диагностики рака предстательной железы при его нетипичном «переднем» расположении (клиническое наблюдение) / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад [и др.] // Радиология - практика. - 2011. -№ 5. - С. 71-74.

5. Клиническая онкология: учебное пособие: для слушателей факультетов подготовки врачей и послевузовского дополнительного образования / П. Г. Брюсов [и др.]; под ред. П. Г. Брюсова, П. Н. Зубарева. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2012. - 455 с.

6. Митина, Л.А. Ультразвуковая онкоурология / Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.О. Степанов. - М.: Триумф, 2009. - 182 с.

7. Мищенко, А.В. Основы использования магнитно-резонансной томографии при раке предстательной железы / А.В. Мищенко, Д.Л. Дубицкий, А.К. Носов [и др.] // Лучевая диагностика и терапия. - 2014. - № 3. - С. 12-26.

8. Мищенко, А.В. Система унифицированного подхода к интерпретации магнитно-резонансной томографии предстательной железы согласно руководству PI-RADS v2 / А.В. Мищенко, Н.А. Рубцова, Б.Я. Алексеев [и др.] // Онкоурология.

- 2016. - T. 12, № 1. - С. 81-89.

9. Панов, В.О. Диагностическая эффективность и безопасность макроциклических гадолиний-содержащих магнитно-резонансных контрастных средств / В.О. Панов, Н.Л. Шимановский // Вестник рентгенологии и радиологии.

- 2017. - T. 98, № 3. - C. 159-166.

10. Пушкарь, Д.Ю. Ранняя диагностика рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, А.В. Сидоренков [и др.] // Методические рекомендации. -

- 2015. - № 19. - С. 20-37.

11. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации: одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ / А.Д. Каприн, Б.Я. Алексеев, В.Б. Матвеев; Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов", Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии", Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов". - М.: Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2020 -142 с.

12. Садченко, А.В. Сатурационная биопсия предстательной железы (обзор литературы) / А.В. Садченко, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь [и др.] // Онкоурология.

- 2013. - T. 9, № 3. - C. 70-75.

13. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / М-во здравоохранения Рос. Федерации. Рос. Центр информ. технологий и эпидемиол. исслед. в обл. онкологии, Научно-исследовательский онкологический ин-т им. П. А. Герцена; под ред. А. Д. Каприна [и др.]. - Москва, 2020. - 237 с.

14. Ahmed, H.U. The PROMIS study: A paired-cohort, blinded confirmatory study evaluating the accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in men with an elevated PSA / H.U. Ahmed, A.E. Bosaily, L.C. Brown [et al.] // The Lancet. - 2017. -Vol. 389, № 10071. - P. 815-822.

15. Bancroft, E.K. Targeted Prostate Cancer Screening in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: Results from the Initial Screening Round of the IMPACT Study / E.K. Bancroft, E.C. Page, E. Castro [et al.] // Eur Urol. - 2014. - Vol. 66, № 3. - P. 489-499.

16. Bibbins-Domingo, K. The US Preventive Services Task Force 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate Cancer: An Invitation to Review and Comment / K. Bibbins-Domingo, D.C. Grossman, S.J. Curry [et al.] // JAMA. - 2017. - Vol. 317. - P. 1949-1950.

17. Boesen, L. Prebiopsy biparametric magnetic resonance imaging combined with prostate-specific antigen density in detecting and ruling out Gleason 7-10 prostate cancer in biopsy-naïve men / L. Boesen, N. N0rgaard, V. L0gager [et al.] // European urology oncology. - 2019. - Vol. 2, № 3. - P. 311-319.

18. Borofsky, S. What are we missing? False-negative cancers at multiparametric MR imaging of the prostate / S. Borofsky, A.K. George, S. Gaur [et al.] // Radiology. - 2018. - Vol. 286, № 1. - P. 186-195.

19. Bratan, F. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study / F. Bratan, E. Niaf, C. Melodelima [et al.] // Eur Radiol. - 2013. - Vol. 23, № 7. - P. 2019-2048.

20. Bratan, F. How accurate is multiparametric MR imaging in evaluation of prostate cancer volume? / F. Bratan, C. Melodelima, R. Souchon [et al.] // Radiology. -2015. - Vol. 275, № 1. - P. 144-154.

21. Bryk, D.J. The role of ipsilateral and contralateral transrectal ultrasound-guided systematic prostate biopsy in men with unilateral magnetic resonance imaging lesion undergoing magnetic resonance imaging-ultrasound fusion-targeted prostate biopsy / D.J. Bryk, E. Llukani, S.S. Taneja [et al.] // Urology. - 2017. - Vol. 102. - P. 178-182.

22. Carlsson, S. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study / S. Carlsson, M. Assel, D. Sjoberg [et al.] // Bmj, - 2014. - Vol. 348. - P. 2296.

23. Carlsson, S. Screening for Prostate Cancer Starting at Age 50-54 Years. A Population-based Cohort Study / S. Carlsson, M. Assel, D. Ulmert [et al.] // Eur Urol. -2017. - Vol. 71, № 1. - P. 46-52.

24. Carter, H.B. Early detection of prostate cancer: AUA Guideline / H.B. Carter, P.C. Albertsen, M.J. Barry [et al.] // J Urol. - 2013. - Vol. 190. - P. 419-426.

25. Carvalhal, G.F. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng./ml. or less / G.F. Carvalhal, D.S. Smith, D.E. Mager [et al.] // J Urol. - 1999. - Vol. 161, № 3. - P. 835-839.

26. Catalona, W.J. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men / W.J. Catalona, J.P. Richie, F.R. Ahmann [et al.] // J Urol. - 1994. -Vol. 197. - P. 200-207.

27. Chen, F.K. Utility of ultrasound in the diagnosis, treatment, and follow-up of prostate cancer: State of the art / F. K. Chen, A. L. de Castro Abreu, S. L Palmer. // Journal of Nuclear Medicine. - 2016. - Vol. 57, № 3. - P. 13S-18S.

28. Cornud, F. Precision Matters in MR Imaging-targeted Prostate Biopsies: Evidence from a Prospective Study of Cognitive and Elastic Fusion Registration Transrectal Biopsies / F. Cornud, M. Roumiguie, N. Barry de Longchamps [et al.] // Radiology. - 2018. - Vol. 287, № 2. - P. 534-542.

29. Distler, F. A. The value of PSA density in combination with PI-RADS™ for the accuracy of prostate cancer prediction / F.A. Distler, J.P. Radtke, D. Bonekamp [et al.] // The Journal of urology. - 2017. - Vol. 198, № 3. - P. 575-582.

30. Donovan, J. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study / J. Donovan, F. Hamdy, D. Neal [et al.] // Health Technol Assess. - 2003. - Vol. 7, № 14. - P. 1-88

31. Drazer, M.W. National Prostate Cancer Screening Rates After the 2012 US Preventive Services Task Force Recommendation Discouraging Prostate-Specific Antigen-Based Screening / M.W. Drazer, D. Huo, S.E. Eggener [et al.] // J Clin Oncol. -2015. - Vol. 33. - P. 2416-2423.

32. Drost, F.H. Prostate MRI, with or without MRI-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer / F. H. Drost, D. F. Osses, D. Nieboer [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2019. - Vol. 4, № 4. - P. 204.

33. Eichler, K. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review / K. Eichler, S. Hempel, J. Wilby [et al.] // J Urol. - 2006. - Vol. 175, № 5. - P. 1605-1617.

34. Epstein, J. I. A contemporary prostate cancer grading system: a validated alternative to the Gleason score / J.I. Epstein, M.J. Zelefsky, D.D. Sjoberg [et al.] // European urology. - 2016. - Vol. 69, № 3. - P. 428-435.

35. Epstein, J. I. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma / J.I. Epstein, L. Egevad, M.B. Amin [et al.] // The American journal of surgical pathology. - 2016. - Vol. 40, № 2. - P. 244-252.

36. Etzioni, R. Limitations of basing screening policies on screening trials: The US Preventive Services Task Force and Prostate Cancer Screening / R. Etzioni, R. Gulati, M.R. Cooperberg [et al.] // Med Care. - 2013. - Vol. 51. - P. 295-300.

37. Gelfond, J. Intermediate-Term Risk of Prostate Cancer is Directly Related to Baseline Prostate Specific Antigen: Implications for Reducing the Burden of Prostate Specific Antigen Screening / J. Gelfond, K. Choate, D.P. Ankerst [et al.] // The Journal of urology. - 2015. - Vol. 194, № 1. - P. 46-51.

38. Godtman, R.A, Opportunistic testing versus organized prostate-specific antigen screening: outcome after 18 years in the Goteborg randomized population-based prostate cancer screening trial / R.A. Godtman, E. Holmberg, H. Lilja [et al.] // Eur Urol. - 2015. - Vol. 68. - P. 354-60.

39. Gosselaar, C. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC), Rotterdam / C. Gosselaar, M. J. Roobol, S. Roemeling [et al.] // Eur Urol. -2008. - Vol. 54, № 3. - P. 581-589.

40. Grossman, D.C. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement / D.C. Grossman, S.J. Curry, D.K. Owens [et al.] // JAMA. - 2018. - Vol. 319. - P. 1901-1913.

41. Gulati, R. Screening Men at Increased Risk for Prostate Cancer Diagnosis: Model Estimates of Benefits and Harms / R. Gulati, H.H. Cheng, P.H Lange [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2017. - Vol. 26, № 2. - P. 222-227.

42. Hansen, N. L. The influence of prostate- specific antigen density on positive and negative predictive values of multiparametric magnetic resonance imaging to detect Gleason score 7-10 prostate cancer in a repeat biopsy setting / N.L. Hansen, T. Barrett, B. Koo [et al.] // BJU international. - 2017. - Vol. 119, № 5. - P. 724-730.

43. Hansen, N.L. Multicentre evaluation of magnetic resonance imaging supported transperineal prostate biopsy in biopsy-naive men with suspicion of prostate cancer / N.L. Hansen, T. Barrett, C. Kesch [et al.] // BJU Int. - 2018. - Vol. 122, № 1. -P. 40-49.

44. Hayes, J.H. Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: a review of current evidence / J.H. Hayes, M.J. Barry // JAMA. - 2014. - Vol. 311.

- P. 1143-1149.

45. Hugosson, J. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer / R.M. Martin, J.L. Donovan, E.L. Turner [et al.] // European urology. - 2019. - Vol. 76, № 1. - P. 43-51.

46. Iczkowski, K.A. Current prostate biopsy interpretation: criteria for cancer, atypical small acinar proliferation, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains / K.A. Iczkowski // Archives of pathology & laboratory medicine. -2006. - Vol. 130, № 6. - P. 835-843.

47. Ilic, D. Screening for prostate cancer / D. Ilic, M.M. Neuberger, M. Djulbegovic [et al.] // Cochrane database of systematic reviews. - 2013. - Vol. 31, № 1.

- P. 882-891.

48. Kane, C.J. Variability in Outcomes for Patients with Intermediate-risk Prostate Cancer (Gleason Score 7, International Society of Urological Pathology Gleason Group 2-3) and Implications for Risk Stratification: A Systematic Review / C.J. Kane,

S.E. Eggener, A.W. Shindel [et al.] // Eur Urol Focus. - 2017. - Vol. 3, № 4-5. - P. 487497.

49. Kasivisvanathan, V. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis / V. Kasivisvanathan, A.S. Rannikko, M. Borghi [et al.] // New England Journal of Medicine. - 2018. - Vol. 378, № 19. - P. 1767-1777.

50. Kenigsberg, A. P. Optimizing the number of cores targeted during prostate magnetic resonance imaging fusion target biopsy / A.P. Kenigsberg, A. Renson, A.B. Rosenkrantz [et al.] // European urology oncology. - 2018. - Vol. 1, № 5. - P. 418-425.

51. Konyalioglu, E. Prostate cancer volume estimations based on transrectal ultrasonography-guided biopsy in order to predict clinically significant prostate cancer / E. Konyalioglu, H. Tarhan, O. Cakmak [et al.] // International braz j urol. - 2015. - Vol. 41, № 3. - P. 442-448.

52. Le, J. D. Multifocality and prostate cancer detection by multiparametric magnetic resonance imaging: correlation with whole-mount histopathology / J.D. Le, N. Tan, E. Shkolyar [et al.] // European urology. - 2015. - Vol. 67, № 3. - P. 569-576.

53. Louie, K.S. Do prostate cancer risk models improve the predictive accuracy of PSA screening? A meta-analysis / K.S. Louie, A. Seigneurin, P. Cathcart [et al.] // Annals of Oncology. - 2015. - Vol. 26, № 5. - P. 848-864.

54. Lu, A. J. Role of core number and location in targeted magnetic resonance imaging-ultrasound fusion prostate biopsy / A.J. Lu, J.S. Syed, K. Ghabili [et al.] // European urology. - 2019. - Vol. 76, № 1. - P. 14-17.

55. Marmot, M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review / M. Marmot, J.Altman, D. Cameron [et al.] // British journal of cancer. - 2013. - Vol. 108, № 11. - P. 2205-2240.

56. Martin, R.M. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial / R.M. Martin, J.L. Donovan, E.L. Turner [et al.] // JAMA. - 2018. - Vol. 319, № 9. - P. 883-895.

57. McCreery, C. Probability and Bayes'Theorem / C. McCreery. - Oxford Forum Copyright: Charles McCreery, 2018. - 29 p.

58. Meng, X. The Institutional Learning Curve of Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Prostate Biopsy: Temporal Improvements in Cancer Detection in 4 Years / X. Meng, A.B. Rosenkrantz, R. Huang [et al.] // J Urol. - 2018. -Vol. 200, № 5. - P. 1022-1029.

59. Moldovan, P.C. What is the negative predictive value of multiparametric magnetic resonance imaging in excluding prostate cancer at biopsy? A systematic review and meta-analysis from the European Association of Urology Prostate Cancer Guidelines Panel / P.C. Moldovan, T. Van den Broeck, R. Sylvester [et al.] // European urology. -2017. - Vol. 72, № 2. - P. 250-266.

60. Moran, B.J. Re-biopsy of the prostate using a stereotactic transperineal technique / B. J. Moran, M. H. Braccioforte, D. J. Conterato // The Journal of urology. -2006. - Vol. 176, № 4. - P. 1376-1381.

61. Moyer, V.A. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement / V.A. Moyer // Ann Intern Med. - 2012. - Vol. 157. -P. 120-134.

62. Naji, L. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis / L. Naji, H. Randhawa, Z. Sohani [et al.] // Ann Fam Med. - 2018. - Vol. 16, № 2. - P. 149-154.

63. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Ver 2.2021 Feb17. - Chemical Road, Suite 100, Plymouth Meeting, 2021. - 178 p.

64. Novis, D.A. Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle biopsies: a College of American Pathologists Q-Probes study of 15 753 prostate needle biopsies in 332 institutions / D. A. Novis, R. J. Zarbo, P. A. Valenstein // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. - 1999. - Vol. 123, № 8. - P. 687-692.

65. Oishi, M. Which patients with negative magnetic resonance imaging can safely avoid biopsy for prostate cancer? / M. Oishi, T. Shin, C. Ohe [et al.] // The Journal of urology. - 2019. - Vol. 201, № 2. - P. 268-277.

66. Okotie, O.T. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only / O.T. Okotie, K.A. Roehl, M. Han [et al.] // Urology. - 2007. - Vol. 70, № 6. - P. 1117-1120.

67. Padhani, A.R. Prostate imaging-reporting and data system steering committee: PI-RADS v2 status update and future directions / A.R. Padhani, J. Weinreb, A.B. Rosenkrantz [et al.] // European urology. - 2019. - Vol. 75, № 3. - P. 385-396.

68. Page, E.C. Interim Results from the IMPACT Study: Evidence for Prostate-specific Antigen Screening in BRCA2 Mutation Carriers / E.C. Page, E.K. Bancroft, M.N. Brook [et al.] // European urology. - 2019. - Vol. 76, № 6. - P. 831-842.

69. Pedersen, K.V. Screening for carcinoma of the prostate by digital rectal examination in a randomly selected population / K.V. Pedersen, P. Carlson, E. Varenhorst [et al.] // BMJ. - 1990. - Vol. 300. - P. 1041-1044.

70. Prostate Cancer: Practical Guidelines [Electronic resource] / European Association of Urology. - Netherlands, 2021. - Mode of access: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

71. Prostate Imaging Reporting & Data System (PI-RADS) 2019 v2.1 (full text document) [Electronic resource]. - 2019. - Mode of access: https: //www.acr. org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS.

72. Reyes, A.O. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens / A.O. Reyes, P.A. Humphrey // Am J Clin. Pathol. - 1998. -Vol. 109, № 4. - P. 416-438.

73. Reyes, A.O. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens / A. O. Reyes, P. A. Humphrey // American journal of clinical pathology. - 1998. - Vol. 109, № 4. - P. 416-422.

74. Richie, J.P. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination / J.P. Richie, W.J. Catalona, F.R. Ahmann [et al.] // Urology. - 1993. - Vol. 42, № 4. - P. 365-374.

75. Roberts, M.J. Prostate Biopsy-related Infection: A Systematic Review of Risk Factors, Prevention Strategies, and Management Approaches / M. J. Roberts, H. Y. Bennett, P. N. Harris [et al.] // Urology. - 2017. - Vol. 104. - P. 11-21.

76. Rogatsch, H. Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens / H. Rogatsch, P. Moser, H. Volgger [et al.] // Human pathology. - 2000. - Vol. 31, № 9. - P. 1102-1107.

77. Roobol, M.J. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam) / M.J. Roobol, D.W. Roobol, F.H. Schröder // Urology. - 2005. - Vol. 65, № 2. - P. 343-346.

78. Rosenkrantz, A. MRI of the prostate: A practical Approach / A.B. Rosenkrantz. - 1st edition. - Thieme Medical Publishers, Inc., 2016. - 224 p.

79. Rouviere, O. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study / O. Rouviere, P. Puech, R. Renard-Penna [et al.] // The Lancet Oncology. - 2019. - Vol. 20, № 1. - P. 100-109.

80. Schoots, I.G. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis / I.G. Schoots, M.J. Roobol, D. Nieboer [et al.] // European urology. - 2015. - Vol. 68, № 3. -P. 438-450.

81. Semjonow, A. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostate-specific antigen values / A. Semjonow, B. Brandt, F. Oberpenning [et al.] // Prostate Suppl. - 1996. - Vol. 7. - P. 3-16.

82. Shariat, S.F. Using biopsy to detect prostate cancer / S. F. Shariat, C. G. Roehrborn // Reviews in Urology. - 2008. - Vol. 10, № 4. - P. 262.

83. Sonn, G.A. Prostate magnetic resonance imaging interpretation varies substantially across radiologists / G.A. Sonn, R.E. Fan, P. Ghanouni [et al.] // European urology focus. - 2019. - Vol. 5, № 4. - P. 592-599.

84. Stamey, T.A. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate / T.A. Stamey, N. Yang, A.R. Hay [et al.] // N Engl J Med. - 1987. - Vol. 317, № 15. - P. 909-916.

85. Thompson, I.M. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter / I.M. Thompson, D.K. Pauler, P.J. Goodman [et al.] // N Engl J Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2239-2246.

86. Van der Kwast, T. Guidelines on processing and reporting of prostate biopsies: the 2013 update of the pathology committee of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) / T. Van der Kwast, L. Bubendorf, C. Mazerolle [et al.] // Virchows Archiv. - 2013. - Vol. 463, № 3. - P. 367-377.

87. Van der Leest, M. Head-to-head comparison of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy versus multiparametric prostate resonance imaging with subsequent magnetic resonance-guided biopsy in biopsy-naive men with elevated prostate-specific antigen: a large prospective multicenter clinical study / M. van der Leest, E. Cornel, B. Israël [et al.] // European urology. - 2019. - Vol. 75, № 4. - P. 570-578.

88. Venderlink, W. Results of Targeted Biopsy in Men with Magnetic Resonance Imaging Lesions Classified Equivocal, Likely or Highly Likely to Be Clinically Significant Prostate Cancer / W.Venderlink, A. Luijtelaara, J.G.R. Bomers [et al.] // European urology. - 2018. - Vol. 73, № 3. - P. 353-360.

89. Vickers, A.J. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study / A.J. Vickers, D. Ulmert, D.D. Sjoberg [et al.] // BMJ. - 2013. - Vol. 346.

- P. 2023.

90. Walz, J. High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series / J. Walz, M. Graefen, F.K.H. Chun [et al.] // European urology. - 2006. - Vol. 50, № 3. - P. 498-505.

91. Washino, S. Combination of prostate imaging reporting and data system (PI- RADS) score and prostate- specific antigen (PSA) density predicts biopsy outcome in prostate biopsy naïve patients / S. Washino, T. Okochi, K. Saito [et al.] // BJU international. - 2017. - Vol. 119, № 2. - P. 225-233.

92. Wilt, F. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer / F. Wilt, K. Jones, M. Barry [et al.] // New England Journal of Medicine. - 2017.

- Vol. 377, № 2. - P. 132-142.

93. Xue, J. Comparison between transrectal and transperineal prostate biopsy for detection of prostate cancer: a meta-analysis and trial sequential analysis / J. Xue, Z. Qin, H. Cai [et al.] // Oncotarget. - 2017. - Vol. 8, № 14. - P. 23322.

94. Yadav, S.S. Intratumor heterogeneity in prostate cancer / S.S. Yadav, J.A. Stockert, V. Hackert [et al.] // Urologie Oncology: Seminars and Original Investigations. - Elsevier, 2018. - Vol. 36, № 8. - P. 349-360.

95. Zhang, M. Value of increasing biopsy cores per target with cognitive MRI-targeted transrectal US prostate biopsy / A.P. Kenigsberg, A. Renson, A.B. Rosenkrantz [et al.] // Radiology. - 2019. - Vol. 291, № 1. - P. 83-89.

120

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Технические параметры проведения мультипараметрической МРТ

предстательной железы

Исследования проводили на аппарате Siemens Magnetom Skyra 3 Тл (Эрланген, ФРГ) с использованием многоканальной 24-элеметной приемной катушки, которую инсталлировали на область малого таза (геометрический центр катушки располагался на уровне лонного сочленения). Укладка пациентов лежа на спине.

Методика мпМРТ ПЖ включала в себя: Т2 ВИ в импульсной последовательности, ДВИ с построением карт ИКД, T1 ВИ с ДКУ (TWIST -модифицированное градиентное эхо с интерполяцией стохастических траекторий) с высоким разрешением до и после внутривенного введения контрастного препарата, скорость введения 2,0 мл/с.

Технические параметры импульсных последовательностей:

1) Т2 ВИ в варианте последовательности «турбо спин эхо», без подавления сигнала жировой ткани, в 3 взаимоперпендикулярных плоскостях (сагиттальной, аксиальной и фронтальной): поле обзора - 200 мм, матрица - 384х384, толщина среза - 3,0 мм, расстояние между срезами - 0,0 мм, TR = 4200 мс, TE = 102 мс;

2) T1 ВИ на основе градиентной импульсной последовательности ^1ВИ TWIST) в аксиальной плоскости с идентичной ориентацией аксиальной Т2 ВИ, поле обзора - 240 мм, матрица - 384х256, толщина среза - 3,0 мм, расстояние между срезами - 0,0 мм, TR = 7 мс, TE = 2 мс;

3) ДВИ в аксиальной плоскости с идентичной ориентацией аксиальной Т2 ВИ; ДВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, вычислением карт ИКД, поле зрения - 240 мм, матрица - 192х160, толщина среза - 3,0 мм, расстояние между срезами - 0,0 мм, TR = 3,5 мс, TE = 7 мс, b-фактор: 50, 500, 1000.

4) STIR (Short time inversion recovery): поле обзора - 340 мм, матрица -384х256, толщина среза - 4,0 мм, расстояние между срезами - 0,0 мм, TR = 8,1 мс, TE = 43 мс.