Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рабдомиолиза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Емельянцев Александр Александрович

• Емельянцев Александр Александрович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Емельянцев Александр Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА РАБДОМИОЛИЗА (обзор литературы)

1.1 Понятие рабдомиолиза и историческая справка

1.2 Патофизиологические основы рабдомиолиза

1.3 Актуальность рабдомиолиза

1.4 Лабораторная диагностика рабдомиолиза

1.5 Лучевая диагностика заболеваний скелетных мышц

1.5.1 УЗИ в диагностике заболеваний скелетных мышц

1.5.2 КТ в диагностике заболеваний скелетных мышц

1.5.3 МРТ в диагностике заболеваний скелетных мышц

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Формирование групп и подгрупп обследуемых пациентов

2.2 Общая характеристика пациентов основной группы

2.3 Клинико-лабораторная диагностика

2.4 Методы лучевой диагностики

2.4.1 Методика ультразвукового исследования скелетных мышц

2.4.2 Методика компьютерной томографии скелетных мышц

2.4.3 Методика магнитно-резонансной томографии скелетных мышц

2.5 Статистическая обработка данных

2.6 Методика определения эффективности количественных диагностических критериев

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ РАБДОМИОЛИЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ

3.1 КТ-семиотика рабдомиолиза

3.2 УЗИ-семиотика рабдомиолиза

3.3 МРТ-семиотика рабдомиолиза

3.3.1 Качественные МР-признаки рабдомиолиза

3.3.2 Полуколичественная МР-оценка мышечного отёка

3.3.3 Особенности МР-семиотики постнагрузочного рабдомиолиза

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ РАБДОМИОЛИЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ

4.1 Количественная оценка мышечной ткани методом УЗИ

4.2 Количественная оценка мышечной ткани методом МРТ

4.3 Сравнительный анализ количественных характеристик МРТ и УЗИ в диагностике рабдомиолиза

4.4 Определение эффективности комплексного использования количественных данных МР-релаксометрии и УЗ-эластографии сдвиговой волны мышечной ткани в диагностике рабдомиолиза

4.4.1 Расчёт и оценка коэффициентов регрессии МР-модели

4.4.2 Расчёт и оценка коэффициентов регрессии УЗ-модели

4.4.3 Расчёт и оценка коэффициентов регрессии комплексной модели

4.4.4 Сравнительный анализ эффективности построенных логит-моделей в диагностике рабдомиолиза

4.5 Оценка регресса отёчных изменений мышечной ткани методом количественной МРТ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Рабдомиолиз - это типовой патологический процесс, проявляющийся острым или хроническим повреждением поперечнополосатой скелетной мускулатуры, характеризующийся миалгией, мышечной слабостью, повышением активности креатинфосфокиназы (КФК), уровня миоглобина крови и миоглобинурией [87]. Рабдомиолиз по ряду источников встречается относительно редко [19, 20, 31, 149]. Однако, в связи с тем, что данная патология не является самостоятельной нозологической формой, а представляет собой один из синдромов обширного списка других заболеваний, сохраняя свои патофизиологические и морфологические основы, его общая распространённость может быть сильно занижена [31, 163].

По этиологическому фактору выделяют травматический (прямое повреждение или сдавление мышцы, отморожение или ожог) и нетравматический (ишемический, токсический, воспалительный, дисметаболический) рабдомиолиз [87, 88, 163]. Токсические факторы, приводящие к рабдомиолизу, включают наркотические вещества (кокаин, героин, метадон, амфетамин, диэтиламид лизергиновой кислоты), статины, фибраты, салицилаты, нейролептики, местные анестетики и угарный газ [86, 93, 105, 124].

Наиболее частыми причинами рабдомиолиза (2/3 всех наблюдений) являются чрезмерно выраженные, непривычные, продолжительные, повторные, эксцентрические (удлинение напряженной мышцы) физические нагрузки при воздействии факторов риска (постнагрузочный рабдомиолиз (ПНР)) и прямое повреждение или сдавление мышечной ткани [20, 31]. Факторы риска, повышающие вероятность развития рабдомиолиза - это дегидратация организма, повышение температуры, гипоксическая гипоксия, а также острые респираторные заболевания или ранний постинфекционный период [152]. К жизнеугрожающим осложнениям рабдомиолиза относят

острое почечное повреждение (ОПП), нарушения сердечного ритма, компартмент-синдром и компрессию сосудисто-нервных пучков. ОПП развивается в 20% наблюдений, каждое четвёртое из которых приводит к летальному исходу [149, 157]. При этом постнагрузочный и посттравматический рабдомиолиз развивается преимущественно у молодых, здоровых людей мужского пола с достаточным уровнем физической подготовки, при отсутствии анамнестических данных о патологии мышц или метаболических расстройствах. Таким образом, рабдомиолиз является актуальным заболеванием в военных и спортивных коллективах [26, 31, 34, 136].

Отношение к рабдомиолизу, как к редкому заболеванию, приводит к недостатку понимания данной патологии и недостаточной разработанностью стандартов диагностики. Диагностика рабдомиолиза основана на оценке анамнестических сведений (наличие факта чрезмерной физической нагрузки, травмы либо воздействия химических и инфекционных факторов) и клинических проявлений в виде группы симптомов, таких как миалгия, слабость в мышцах и уменьшение объёма выделяемой мочи с изменением её цвета до тёмно-бурого («Coca Cola Urine»). В связи с недостаточно специфической клинической картиной существует проблема несвоевременной постановки первичного диагноза рабдомиолиза, что влечёт за собой развитие осложнений, жизнеугрожающих или негативно влияющих на реабилитацию.

Верификация рабдомиолиза осуществляется либо на основании выявления повышенного уровня миоглобина крови при отсутствии признаков повреждения миокарда, либо путём биопсии и морфологического исследования повреждённой мышцы [42, 168]. Учитывая малый период полувыведения миоглобина из периферической крови (2-3 часа), определение миоглобинемии обладает низкой прогностической ценностью отрицательного результата [26]. Миоглобинурия развивается лишь в 19% наблюдений [31]. Для диагностики такого осложнения рабдомиолиза, как компартмент-синдром, применяется прямое инвазивное определение внутрифасциального

давления в компартменте повреждённых мышц [70, 86]. Биопсия является инвазивным методом, эффективность которого напрямую зависит от выбора места забора исследуемой ткани, что затруднительно без первичной визуализации повреждения [59].

Большинством авторов считается, что основным диагностическим маркером рабдомиолиза является повышение активности сывороточной КФК от 1000 до 10000 ЕД (единиц действия)/л [56, 89, 149]. При этом отмечается, что показатель КФК имеет невысокую специфичность к рабдомиолизу и может достигать достаточно высоких значений в норме и после физической нагрузки [56, 89, 136, 162]. Также восстановление активности КФК и уровня миоглобина крови до нормативных величин не свидетельствует о полном завершении патологического процесса и восстановлении мышечной ткани. Ещё одним недостатком лабораторных методов является время получения результата, который в большинстве случаев известен на следующий день после забора крови [79, 153].

Лучевые методы диагностики рабдомиолиза мало используются в общепринятой практике и приводятся в отечественной литературе в виде описания единичных клинических наблюдений [10, 27]. При этом в ряде работ указывается на перспективное использование ультразвукового исследования (УЗИ) [41, 49], компьютерной томографии (КТ) [107, 161] и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [88, 124] в качестве методов ранней диагностики рабдомиолиза и его осложнений.

Таким образом, рабдомиолиз является заболеванием, способным снизить трудоспособность пациентов молодого возраста на фоне полного физического благополучия. При этом в диагностике рабдомиолиза существуют проблемы своевременной постановки диагноза клиническими и лабораторными методами, что требует включения в алгоритм обследования лучевую визуализацию.

Степень разработанности темы

Возможности лучевых методов в диагностике заболеваний мышечной ткани достаточно широко освещены в мировой и отечественной литературе. УЗИ используется в качестве ургентного метода для быстрой оценки скелетных мышц чаще всего на предмет травматических изменений [168]. Количественная методика УЗИ (эластография сдвиговой волны (ЭСВ)) широко используется для оценки сухожилий и связок, однако исследования мышечной ткани представлены в единичных работах на небольшом объёме материала [28, 54, 64].

Наиболее эффективным методом для плановой диагностики заболеваний мягких тканей является МРТ, обладающая чувствительностью в выявлении отёчных изменений близкую к 100% [26, 88]. Мышечный отёк является наиболее распространённым признаком заболеваний скелетных мышц среди всех семиотических МР-вариантов. Отёчные изменения отражают активность патологического процесса, что позволяет использовать МРТ как метод мониторинга динамики течения заболевания. Также стоит отметить, что отёк мышечной ткани может быть проявлением функциональных изменений мышц после физических нагрузок [166]. Несмотря на высокую чувствительность МРТ в выявлении мышечного отёка, для него характерно небольшое количество специфических признаков, позволяющих дифференцировать конкретные заболевания [43, 44, 59, 83, 150]. Поэтому проблемы дифференциальной диагностики патологических изменений, проявляющихся отёком мышечной ткани, в том числе и рабдомиолиза, а также отсутствие объективных критериев полного восстановления скелетной мышцы остаются актуальными.

В нашей работе под термином «мышечный отёк» мы подразумевали все заболевания скелетных мышц, проявляющиеся преимущественно отёчными изменениями мышечной ткани, исключая рабдомиолиз. Термин мы использовали для обозначения травматических и воспалительных заболеваний скелетных мышц, а также постнагрузочного «физиологического» отёка.

Одним из наиболее перспективных направлений в повышении диагностических возможностей МРТ является количественная оценка МР-данных [28, 74, 91]. Большое количество комбинаций импульсных последовательностей и возможности программного обеспечения позволяют вычислить такие параметры мышечной ткани как время релаксации Т1, Т2 и Т2* (релаксометрия), коэффициент диффузии воды, жировую фракцию и др. Релаксометрия применялась для оценки состояния скелетной мышечной ткани при некоторых наследственных миопатиях [23, 90], а также для оценки физиологического отёка скелетных мышц при физических нагрузках и после отдыха [166]. Учитывая, что время релаксации напрямую зависит от выраженности отёчных изменений, измерение величин Т1, Т2 и Т2* позволяет количественно оценить активность патологического процесса. Однако, и в зарубежной, и в отечественной литературе отсутствуют работы по использованию количественной МРТ в диагностике и оценке динамики течения рабдомиолиза в клинической практике.

Таким образом, повышение эффективности ранней диагностики рабдомиолиза, мониторинга течения заболевания и выявления осложнений с помощью лучевых методов визуализации является актуальной научной задачей.

Цель исследования

Определить возможности качественных и количественных методик МРТ в диагностике острого рабдомиолиза и оценке восстановления мышечной ткани.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику МР-диагностики острых заболеваний, проявляющихся отёком мышечной ткани.

2. Уточнить лучевую семиотику рабдомиолиза для дифференциальной диагностики с заболеваниями, проявляющимися отёком мышечной ткани.

3. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности различных методик МРТ и УЗИ в выявлении рабдомиолиза.

4. Определить возможности количественной МРТ в оценке регресса отёчных изменений мышечной ткани в процессе восстановления.

Научная новизна

Усовершенствована методика МР-сканирования при остром поражении мышечной ткани и модифицированы импульсные МР-последовательности для количественного измерения времени релаксации Т1, Т2 и Т2* с использованием свободного программного обеспечения.

Впервые были применены методики МР-сканирования всего тела и релаксометрии для диагностики и мониторинга течения острых заболеваний, проявляющихся преимущественно отёком мышечной ткани.

Определены паттерны повреждения мышечной ткани при ПНР, которые являются его характерным семиотическим признаком.

Впервые была проведена динамическая количественная МР-оценка состояния мышечной ткани пациентам с рабдомиолизом в процессе выздоровления.

Внедрён в клиническую практику алгоритм дифференциальной диагностики рабдомиолиза и заболеваний, проявляющихся отёком мышечной ткани, с использованием лучевых методов диагностики.

Теоретическая и практическая значимость

Разработанная методика МР-сканирования с использованием релаксометрии позволяет дифференцировать рабдомиолиз с другими заболеваниями, проявляющимися преимущественно отёком мышечной ткани, а также оценивать активность патологического процесса в процессе выздоровления.

Разработанная методика МР-сканирования позволяет неинвазивно диагностировать компартмент-синдром на ранних стадиях заболевания и принимать решение о необходимости проведения фасциотомии.

Установлено, что выявленные МР-паттерны повреждения мышечной ткани являются патогномоничным признаком ПНР.

Установлено, что наиболее эффективной методикой диагностики рабдомиолиза является количественная МРТ с применением логит-модели. УЗИ рекомендуется использовать только при наличии противопоказаний к МР-исследованию. КТ не позволяет дифференцировать рабдомиолиз и другие заболевания, проявляющиеся мышечным отёком.

Доказано, что количественную МРТ можно использовать в мониторинге регресса патологических изменений мышечной ткани и валидации её полного восстановления.

Усовершенствованная методика может быть воспроизведена на любом аппарате МРТ путём настройки импульсных последовательностей и обработкой данных в свободно распространяемом программном обеспечении.

Методология и методы исследования

Объект исследования: пациенты с заболеваниями скелетных мышц, проявляющимися отёком мышечной ткани, в том числе и с рабдомиолизом, а также контрольная группа для сравнения результатов.

Предмет исследования: лучевая семиотика скелетных мышц у пациентов с рабдомиолизом и его осложнениями.

Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы, посвящённой проблеме диагностики заболеваний, проявляющихся преимущественно отёком скелетных мышц, в частности, рабдомиолиза.

Были усовершенствованы методики МРТ и УЗИ для диагностики отёка мышечной ткани, включающие измерение количественных показателей (релаксометрия и эластография) и доказана их информативность.

Обследовано 90 пациентов с подозрением на заболевания мышц. Всем пациентам был выполнен лабораторный анализ активности КФК и уровня миоглобина крови, МРТ и УЗИ поражённых скелетных мышц. В 10 случаях с подозрением на повреждение костей было выполнено КТ-исследование.

Была выделена основная группа (49 пациентов) с одним или несколькими объективными признаками повреждения или функционального изменения состояния мышечной ткани: повышением активности КФК более 200 ЕД/л, повышением уровня миоглобина крови более 72 нг/мл, наличием гиперинтенсивного сигнала от мышечной ткани на изображениях импульсных последовательностей МРТ, чувствительных к жидкости, наличием гиперэхогенной структуры скелетных мышц при УЗИ.

Последующая верификация рабдомиолиза осуществлялась на основании выявленного повышения уровня миоглобина сыворотки крови более 72 нг/мл и в отдельных случаях на основании результатов биопсии мышцы [3, 149]. Пациенты с рабдомиолизом составили подгруппу А, пациенты с другими заболеваниями и состояниями скелетных мышц (воспалительные миопатии, травмы мышц, синдром отсроченной мышечной боли (СОМБ), физиологический постнагрузочный отёк) вошли в подгруппу Б.

Остальные обследованные пациенты составили контрольную группу.

Был проведён сравнительный анализ основных диагностических параметров МРТ и УЗИ в выявлении рабдомиолиза при стандартном исследовании и с применением количественных методик у пациентов основной группы.

Исследованы возможности метода МРТ в оценке восстановления повреждённой мышечной ткани и в определении пороговых значений данных МР-релаксометрии, позволяющих пациенту вернуться к нормальной физической активности.

По результатам исследования был разработан алгоритм лучевой диагностики заболеваний мышечной ткани, включающий количественные методики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованная методика МР-исследования позволяет диагностировать острые заболевания, проявляющиеся отёком мышечной ткани.

2. Методы лучевой диагностики позволяют дифференцировать рабдомиолиз от других патологических процессов за счёт выявления в мышцах изменения интенсивности сигнала на МРТ и изменения эхогенности на УЗИ.

3. МРТ-модель логистической регрессии с использованием Т1, Т2, Т2* является наиболее эффективной методикой лучевой диагностики рабдомиолиза.

4. Уменьшение времени релаксации мышечной ткани в течение заболевания отражает процесс восстановления состояния скелетных мышц и является объективным критерием возможности возвращения пациента к физическим нагрузкам.

Степень достоверности

Степень достоверности результатов проведённого исследования определена репрезентативным и достаточным объёмом выборки пациентов (n=90), использованием современных методов лучевой диагностики (МРТ с индукцией магнитного поля 1,5 Тл; УЗИ с применением ЭСВ), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (г. Москва, 2019), Межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию Смоленского государственного медицинского университета (г. Смоленск, 2019), научно-практической конференции «Немёновские чтения», посвящённой 90-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (г. Санкт-Петербург, 2019), научно-практической конференции с международным участием (on-line) «Лучевая диагностика - Смоленск 2020», заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического общества (г. Санкт-Петербург, 2020, 2021), Невском Радиологическом Форуме (г. Санкт-Петербург, 2021).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиник рентгенорадиологии и ультразвуковой диагностики, нефрологии и эфферентной терапии, факультетской терапии имени С.П. Боткина, военно-полевой терапии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий со слушателями клинической ординатуры, циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки дополнительного профессионального образования в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Тема и план диссертационного исследования, основные идеи и содержание разработаны автором совместно с научным руководителем на основе анализа литературы и современных тенденций в создании новых методик количественного анализа МРТ.

Личный вклад автора в изучении научной литературы, создании этапов исследования, сборе материала, систематизировании и статистической обработке данных, формулировании научных гипотез, определении выводов и практических рекомендаций, а также написание текста диссертации составляет 100%.

Диссертант лично проанализировал данные медицинской документации, самостоятельно выполнил МРТ и УЗИ 90 пациентам, поступавшим в клиники Военно-медицинской академии с признаками заболеваний мышечной ткани, а также проводил контрольные МР-исследования в процессе выздоровления.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них: 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования

Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 источника, из них 27 -отечественных, 147 - зарубежных. Работа содержит 17 таблиц и 50 рисунков.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА РАБДОМИОЛИЗА (обзор

литературы)

1.1 Понятие рабдомиолиза и историческая справка

Рабдомиолиз - это патологический процесс повреждения скелетных мышц, приводящий к высвобождению токсичного клеточного содержимого в кровоток. Основными клиническими проявлениями являются миалгия, мышечная слабость, отёки конечностей и изменение цвета мочи. При значительном объёме вовлечения скелетной мышечной ткани в патологический процесс, могут развиваться жизнеугрожающие осложнения: дисбаланс электролитов (гиперкалиемия), сердечные аритмии, ОПП, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, компартмент-синдром мышц, сопровождающийся компрессией сосудисто-нервных пучков [101, 118]. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, рабдомиолиз относится к XIII разделу - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, код М62.8 (другие уточнённые поражения мышц) [1, 12].

Первое описание заболевания, подобного рабдомиолизу, можно найти в Библии, в Книге Исхода (11:31-35), где описывается случай массового отравления израильтян после употребления в пищу мяса перепелов [88]. Похожие события были известны в регионе Междуречья [165]. Описание симптоматики напоминает отравление семенами болиголова пятнистого, которым питаются в больших объёмах перепелиные во время миграции, и который содержит алкалоиды, вызывающие судороги и рабдомиолиз [13, 50, 148].

В современности описаны случаи обширного повреждения мышечной ткани во время Сицилийского землетрясения в Мессине в 1908 году и в период Первой мировой войны [165]. В 1940 году при бомбардировках Лондона был введён термин «Crush syndrome» у пациентов с раздавлением конечностей.

Несмотря на то что пациенты выживали после первоначальной травмы, через несколько дней наступала смерть от острой почечной недостаточности [47, 140].

Причины рабдомиолиза многочисленны и могут включать в себя [61, 87, 134, 140, 144, 152]:

- прямое повреждение мышц (раздавливание, укусы, электрические травмы), чрезмерные физические нагрузки (особенно эксцентрического характера);

- ишемию (вследствие наложения жгута, неадекватной иммобилизации, развития компартмент-синдрома);

- экстремальные температуры, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия);

- эндокринную патологию (диабетический кетоацидоз, гипотиреоз);

- наследственную патологию скелетных мышц (метаболические миопатии, прогрессирующие мышечные дистрофии, связанные с мутацией генов DYSF, DYS, CAV2, RYR1, митохондриальные миопатии);

- гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия);

- аутоиммунную патологию (воспалительные миопатии);

- инфекционные поражения (сепсис, вызванный Staphylococcus aureus; вирусный миозит, ассоциированный с вирусом гриппа, Эпштейна-Барра, ВИЧ, COVID-19);

- воздействие лекарственных препаратов (статины, итраконазол);

- отравление токсинами (болиголов пятнистый, ядовитые грибы семейства Tricholomataceae), ядами (укусы насекомых, змей), и угарным газом.

В литературе встречается ограниченное число публикаций о частоте различных причин рабдомиолиза. Наиболее частыми являются чрезмерная физическая нагрузка (от 35% до 47%) и травма, включая последствия природных катастроф и землетрясений (от 20% до 92%). Химические факторы,

такие как действие лекарственных препаратов и различных токсических агентов, вызывают рабдомиолиз в 13-15% случаев [31, 38, 149].

Среди лекарственных препаратов с доказанным миотоксическим воздействием наиболее часто выделяют препараты группы статинов. Клинические исследования подтвердили взаимосвязь миалгии у 40% пациентов, длительное время принимавших статины. При этом рабдомиолиз развивался на 5% чаще у участников исследования по отношению к группе плацебо [111, 123].

В некоторых исследованиях описываются случаи рабдомиолиза при хроническом воздействии алкоголя и запрещённых наркотических препаратов: в течение 7 лет 28 госпитализированных пациентов (30%) Академического медицинского центра (Амстердам, Нидерланды) с повышением уровня КФК более 5000 ЕД/л имели в анамнезе эпизоды злоупотребления психоактивными веществами [167]. Крупное исследование из 475 пациентов с рабдомиолизом включало 163 (35%) случая, вызванных применением наркотических препаратов или алкоголя [119]. Имеются публикации о рабдомиолизе, вызванном героином, кокаином и метамфетамином [46, 68, 95, 96, 142, 146]. «Экстази» (3,4-метилендиоксиметамфетамин) и «ЛСД» (диэтиламид лизергиновой кислоты) также могут быть причиной развития рабдомиолиза в условиях гипертермии и повышения мышечного тонуса [40, 147]. Высокий риск возникновения рабдомиолиза объясняется прямым токсическим действием самого вещества или примесей, повышением симпатомиметической активности, нарушением трофического статуса и сопутствующей наркотической зависимости. Диагностика рабдомиолиза может быть затруднена из-за отсутствия анамнестических сведений, поскольку пациенты с лекарственным рабдомиолизом могут поступать в состоянии сниженного уровня сознания в результате токсического и метаболического воздействия на ЦНС [127, 129].

ПНР является разновидностью острого рабдомиолиза, обусловленного чрезмерной физической нагрузкой и перетренированностью и часто

выявляется у спортсменов и военнослужащих. Для ПНР характерны симптомы выраженной продолжительной миалгией, повышением с последующим снижением уровня активности КФК в сыворотке крови, миоглобинемией, а также миоглобинурией [33, 56, 57, 152, 164, 170]. В большинстве случаев ПНР протекает в лёгкой форме и характеризуется миалгией с незначительным увеличением КФК и потемнением мочи, и часто заболевший даже не обращается за медицинской помощью. Однако, в некоторых случаях клиническое течение может быть тяжёлым и приводить к развитию жизнеугрожающих осложнений [50, 108, 134]. ПНР чаще всего представляет собой «патофизиологическую» реакцию на экстремальные физические нагрузки или на нормальные физические нагрузки в экстремальных условиях. Есть ряд публикаций, указывающий на генетическую предрасположенность некоторых пациентов к повреждению мышечной ткани, которая снижает порог физической нагрузки для развития рабдомиолиза (мутации в генах АСЕ, ССЬ2, ССЯ2, МУЬК, СК-ММ N001, ЮБ-П, ЯУЕЛ) [152].

1.2 Патофизиологические основы рабдомиолиза

Независимо от причины, повреждение мышц приводит к повышению внутриклеточного кальция, который, в свою очередь, активирует протеазы и вызывает некроз [25]. Изменение энергетического баланса вследствие дефицита АТФ приводит к нарушению нормального функционирования калий-натриевого насоса: в мышечных клетках повышается концентрация ионов натрия и кальция, а вне клеток - ионов калия. Из-за перераспределения электролитов в клетках повышается осмотическое давление, что приводит к отёку миоцитов и нарушению их целостности [26]. В результате разрушения сарколеммы миоцитов в кровяное русло попадают продукты некроза: калий, вызывающий кардиотоксические эффекты и нарушения ритма; фосфаты, потенцирующие гипокальциемию; молочная и другие органические кислоты, способствующие развитию метаболического ацидоза; пурины,

метаболизирующиеся до мочевой кислоты и обладающие нефротоксичностью [20, 26].

Наиболее токсичным агентом, попадающим в кровь при рабдомиолизе, является миоглобин - белок, придающий мышцам характерный красно-коричневый цвет. Функциями миоглобина является депонирование и транспортирование кислорода к митохондриям внутри миоцитов [7]. Разрушение всего 100 г скелетных мышц приводит к миоглобинурии, превышающей нормативные значений. Повреждение 200 г вызывает заметное красновато-коричневое изменение цвета мочи [4, 52, 61]. Миоглобин обладает высокой нефротоксичностью, проявляющейся ацидурией и олиго-анурией [61, 80]. Повреждение скелетных мышц приводит к повышению КФК и образованию избыточного количества миоглобина в периферической крови, образующегося в результате механического или ишемического повреждения миоцитов. Связываясь с белком Тамма-Хорсфалла, миоглобин проникает через базальную мембрану клубочков почки. В дистальных канальцах образуются малорастворимые цилиндры, которые вызывают обструкцию, что приводит к ОПП [21, 26, 69].

Рабдомиолиз также сопровождается значительным увеличением в сыворотке крови уровня КФК, которая не обладает токсическим действием, и её высокий уровень в плазме свидетельствует только о повышении проницаемости сарколеммы миоцитов. Экстремально высокие значения КФК, которые патогномоничны для острого рабдомиолиза [61, 77], сопровождаются в том числе и повышение МВ-фракции, что может приводить к ошибочной диагностике повреждения миокарда. Также характерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ).

Одним из осложнений рабдомиолиза, напрямую влияющий на тактику лечения, является компартмент-синдром. Кости, фасции и другие анатомические структуры создают для скелетных мышц ограниченное нерастяжимое пространство, которое называется костно-фасциальным

футляром. Эти футляры, с одной стороны, являются частью защиты мышечной ткани от механических повреждений и механической опорой, с другой - ограничивают пространство для скелетных мышц и могут приводить к развитию такого органо- и жизенеугрожающего состояния, как компартмент-синдром. Развитие синдрома происходит на фоне увеличения объёма содержимого компартмента преимущественно за счёт отёка мышечной ткани [6]. Внутри отдельного компартмента при этом повышается давление, которое может достигнуть критических значений и приводить к нарушению микроциркуляции, дальнейшему повреждению и некрозу мышечных волокон, замыкая патологический процесс в порочный круг [58, 66, 129]. При подобном механизме после определённого уровня выраженности повреждения единственным способом снизить давление является открытая фасциотомия. Кезля О.П. и Гивойно Л.В. указывают, что внутрифасциальное давление, измеряемое инвазивно, выше 30 мм ртутного столба приводит к клинически значимой ишемии мышечной ткани, а у пациентов с пониженным артериальным давлением даже более низкие значения внутрифасциального давления могут вызвать значимое снижение внутримышечной перфузии [6]. Повышение внутрифасциального давления может приводить к компрессии и повреждению сосудисто-нервных пучков [36]. При этом операция фасциотомии может сопровождаться инфекционными осложнениями (в связи с появлением протяжённых хирургических ран), приводить к значительной крово- и плазмопотере, снижению уровня белка крови, электролитов, форменных элементов, а также значительно увеличивать реабилитационный период и вероятность снижения функций конечностей после вмешательства [70]. Непосредственно после фасциотомии вследствие восстановления кровотока создаются условия, подобные синдрому длительного сдавления, когда в кровяное русло попадает большой объём продуктов некроза мышц и содержимого миоцитов, что может вызвать снижение функции почек вплоть до развития ОПП [164].

Большинство авторов рекомендует проводить фасциотомию в случаях повышения внутримышечного давления от 30 до 60 мм рт. ст. (в среднем 50 мм рт. ст.) [5]. При этом должна отмечаться тенденция к снижению внутрифасциального давления в течение 6 часов от момента устранения травмирующего фактора при условии нормального уровня артериального давления [16]. Тем не менее процедура прямого измерения внутрифасциального давления также является инвазивной и может приводить к некоторым из осложнений, характерных для операции фасциотомии. При этом эффективность диагностики зависит от точности введения иглы прибора в область повышенного давления. Поэтому неинвазивная диагностика компартмент-синдрома также является актуальной задачей. Ji J., Narayan N., Traub B. отмечают косвенные признаки компартмент-синдрома при различных лучевых исследованиях [86, 110, 129, 164], однако в отечественной литературе отсутствуют какие либо рекомендации для его неинвазивной диагностике.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рабдомиолиза»

1.3 Актуальность рабдомиолиза

Данные по встречаемости рабдомиолиза в мировой литературе весьма ограничены. По сведениям медицинского центра Wilford Hall Ambulatory Surgical Center (Сан Антонио, США) с 2002 по 2007 года было зарегистрировано 22,2 случая рабдомиолиза в год на 100000 населения [31]. В период с 2008 по 2013 год было отмечено всего 6364 случая на территории 8 стран: Бельгия, Индия, Иран, Испания, Китай, США, Тайвань, Япония [149]. В Российской Федерации статистических данных по рабдомиолизу практически не публиковались, однако в период с 2005 по 2010 года в 301 Военном клиническом госпитале (г. Хабаровск) описано 30 случаев [18, 19].

Вследствие преимущественной встречаемости заболевания у молодых людей мужского пола в условиях высоких физических нагрузок, проблема рабдомиолиза становится актуальной в воинских коллективах, особенно среди

военнослужащих по призыву и курсантов военных учебных заведений. Заболевание возникает на фоне полного физического благополучия и приводит к длительной трудопотере и реабилитации [18, 136].

Учитывая неравномерный исходный уровень физической подготовки и единые стандарты для всех военнослужащих своей возрастной категории [15], ряд лиц, призванных на военную службу, оказывается в группе риска развития ПНР и его осложнений, в том числе и ОПП. При этом невысокая распространённость этой патологии и невысокая специфичность начальных клинических проявлений создают значительные трудности для медицинской службы воинских частей и учреждений в своевременной диагностике и оказании помощи этим пациентам [19, 20].

В англоязычной литературе приводится много примеров рабдомиолиза в условиях военной службы или прохождения военных сборов [34, 82, 136, 164], однако принципы призывной системы и физической подготовки Российской Федерации существенно отличаются, что может повлиять на частоту развития и течение заболевания. В русскоязычной литературе встречаются единичные работы по диагностике ПНР и отсутствуют работы по применению лучевых методов диагностики [18, 20].

Кроме того, в литературе описывается повышение вероятности развития осложнений рабдомиолиза и увеличение срока возвращения к привычным физическим нагрузкам при несвоевременно начатом лечении [51].

1.4 Лабораторная диагностика рабдомиолиза

В диагностике рабдомиолиза существует проблема критериев постановки диагноза по уровню сывороточных ферментов и миоглобина крови. В современной литературе нет единого представления о лабораторных показателях синдромального диагноза рабдомиолиза [89, 149]. В норме свободный миоглобин в крови определяется в количествах не более 70-85 нг/мл [3]. В связи со специфичностью локализации миоглобина только в

мышечных клетках, повышение его уровня в крови достоверно свидетельствует о разрушении сарколеммы миоцитов. При условии отсутствия данных о повреждении сердечной мышцы, миоглобинемия является единственным достоверным лабораторным признаком рабдомиолиза [25].

Уровень КФК в крови увеличивается через 12 часов после повреждения мышц и достигает максимальных значений в течение 1-3 суток, что зависит от выраженности поражения. Определение уровня КФК является доступным, чувствительным методом, но не специфическим маркером повреждения мышц. По данным Rawson E.S., после 50 максимальных эксцентрических сокращений сгибателей локтевого сустава у 111 из 162 добровольцев уровень КФК повышался более 2000 ЕД/л, а у 51 человека более 10000 ЕД/л [109, 140]. Несмотря на высокий уровень активности КФК, ни у одного из испытуемых не было выявлено изменения цвета мочи, и не выявлялись признаки нарушения функции почек. Kenney K. изучены данные военных призывников при базовой подготовке (n = 499), в которых не было выявлено клинических признаков рабдомиолиза. Средние значения КФК составили: 734, 1226 и 667 ЕД/л на 3, 7 и 14 сутки после тренировки соответственно (значения нормы: мужчины 52-336 МЕ/л; женщины 38-176 ЕД/л) [89]. Huerta-Alardin A.L., Jabur W.L. в своих исследованиях определили значение КФК, достоверно верифицирующее рабдомиолиз с ОПП при повышении КФК более 1000 ЕД/л в течение 5 дней и более [84, 85]. Safari S. et al. в своём метаанализе приходят к выводу, что для достоверного прогнозирования ОПП при повреждении мышц требуется сочетание таких диагностических признаков, как повышение сывороточной КФК более 1000 ЕД/л и миоглобинемии [149].

При адекватном лечении рабдомиолиза, снижение уровня КФК и миоглобина до нормальных значений происходит на 3-5 сутки, что свидетельствует о стабилизации сарколеммы и прекращении поступления токсичного содержимого в кровоток. При этом полное выздоровление происходит не ранее 30 суток после начала развития рабдомиолиза [153].

Описаны случаи рецидива рабдомиолиза при преждевременном прекращении терапии и возобновлении пациентами физических упражнений [162]. Измерение уровня миоглобина более эффективно для оценки динамики заболевания, так как миоглобин выводится быстрее КФК (время полувыведения 2-3 ч и 36-72 ч соответственно) [100]. Активность КФК является приемлемым показателем оценки восстановления мышечной ткани, но при этом обладает низкой специфичностью [100, 152]. Ненадёжность и динамическое изменение показателей лабораторной диагностики рабдомиолиза, а также необходимость выявления топических характеристик поражённых мышц требуют привлечения методов лучевой визуализации.

1.5 Лучевая диагностика заболеваний скелетных мышц

Скелетные мышцы в той или иной степени доступны для визуализации всеми методами лучевой диагностики. Для выявления патологических изменений мышечной ткани используют УЗИ, КТ и МРТ.

1.5.1 УЗИ в диагностике заболеваний скелетных мышц

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ в визуализации мышц: небольшая стоимость исследования, отсутствие противопоказаний, необходимости применения седативных препаратов. Исследование можно выполнять у постели больного. УЗИ обладает высоким пространственным разрешением, что обеспечивает детальное отображение небольших структур. Его главными преимуществами перед МРТ или КТ при визуализации скелетных мышц являются способность отобразить, быстро оценить и сравнить несколько анатомических областей и способность визуализировать мышцы в движении. Это даёт возможность выявлять фасцикуляции и другие патологические сокращения мышц [138]. Новые технологии расширяют возможности ультразвуковой диагностики, например, при УЗИ с

контрастированием используют препараты, содержащие микропузырьки газа, которые вводятся в кровеносное русло, что позволяет оценить перфузию в капиллярах скелетных мышцах в покое, во время и после сокращения мышц [32].

Нормальная скелетная мышца имеет относительно гипоэхогенную эхоструктуру с чётко определяющимися линейными гиперэхогенными границами межмышечных жировых прослоек. При рабдомиолизе эхо-признаки могут включать как гиперэхогенные участки, что, вероятно, связано с сокращением мышечных волокон в острой фазе повреждения [55], так и гипоэхогенные участки, которые могут быть вызваны отёком и воспалением мышечной ткани, а также увеличением толщины и объёма мышц с жидкостью в межмышечных пространствах и фасциальных футлярах [117, 130]. В отдельных случаях выявляются области нарушения архитектуры мышечных волокон, но чаще всего нарушение структуры мышечной ткани не определяется [124]. Похожая УЗ-семиотика отмечается при внутримышечных абсцессах и гематомах, поэтому эти заболевания включаются в дифференциальный ряд [72].

Также могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как растяжения, разрывы и ушибы мышц [138]. При полном разрыве мышцы выявляется смещённый травмированный мышечный сегмент с прилежащей анэхогенной или гипоэхогенной гематомой [168]. Частичные разрывы и ушибы визуализируются как очаговые гипоэхогенные области внутри самих мышечных волокон, представляя собой локальный отёк и геморрагическую имбибицию. В отличие от рабдомиолиза (за исключением травматического), УЗ-признаки механических повреждений мышечной ткани ограничены областью травмы и не распространяются на другие отделы мышцы [41, 130].

Ультразвуковая эластография мышц является ещё одной перспективной методикой, которая в настоящее время находится на стадии исследований. Эластография позволяет оценить жёсткость ткани или органа и уже

используется в диагностике заболеваний печени и молочных желёз [9, 54, 145]. ЭСВ является относительно новой методикой исследования на основе ультразвука, перспективным для исследования скелетно-мышечных заболеваний, таких как тендинопатии [35, 64, 65], спастический синдром [114, 169] и прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна и Беккера [99, 137]. В отличие от первого типа соноэластографии, известной как компрессионная эластография, ЭСВ имеет возможность количественного измерения жёсткости ткани. Авторы отмечают, что параметры ультразвуковой жёсткости, измеряемые в метрах в секунду (м/с) и килопаскалях (кПа), для различных тканей значимо отличаются друг от друга [11, 45].

Несмотря на сравнительно малое число работ об использовании эластографии в диагностике заболеваний скелетных мышц, ряд авторов указывают на достаточно высокую воспроизводимость методики ЭСВ мышечной ткани при различных физиологических состояниях, а также в покое [29, 30, 54, 151]. ЭСВ потенциально может быть полезной методикой для исследования мышц пациентов с заболеваниями, проявляющимися отёком мышечной ткани, так как наличие воспаления, экссудат, утолщённые капилляры, перифасцикулярная атрофия и некроз миофибрилл приводит к изменению механических свойств мышечной ткани [102].

При этом существуют определённые противоречия в полученных результатах: в ряде работ указывается на повышение показателей эластографии в мышцах после выраженной физической нагрузки, СОМБ и миозитах [28, 116], в других источниках отмечают снижение этих показателей при идиопатических воспалительных миопатиях и некоторых других заболеваниях, которые проявляются отёком скелетных мышц [64, 67]. Эти противоречия, вероятно, объясняются различной методологией и дизайном этих исследований.

Ультразвуковой метод не всегда является оптимальным выбором для визуализации. Глубоко расположенные мышцы менее доступны для УЗИ. Костные структуры также ограничивают поле обзора. Ожирение может

препятствовать оптимальному отображению проксимальных или глубоких мышц. Острые патологические изменения, которые приводят к увеличению объёма внутриклеточной и внеклеточной жидкости и, следовательно, интенсивности сигнала на МРТ, могут быть неразличимы при ультразвуковом исследовании. Хронические патологические изменения с заменой мышечной ткани на жировую и фиброзную, не позволяют отчётливо дифференцировать границы внутримышечных и межмышечных перегородок [94, 168].

1.5.2 КТ в диагностике заболеваний скелетных мышц

Возможности компьютерной томографии для оценки скелетных мышц ограничены. КТ позволяет визуально дифференцировать на изображении кости, сухожилия, связки и другие структуры, связанные с мышцами, а также патологические изменения мышечной ткани, связанные с замещением жировой или соединительной тканью, аномальным расположением и прикреплением скелетных мышц, наличием кальцинатов. Однако данный метод лучевой диагностики в большинстве случаев не позволяет визуально выявить отёчные изменения скелетных мышц и требует использования дополнительных программных инструментов оценки рентгеновской плотности [107, 161].

КТ-признаками повреждения при рабдомиолизе являются очаговые либо диффузные области пониженной рентгеновской плотности с нечёткими, неровными контурами. Следствием перенесённого рабдомиолиза могут являться кальцификаты, визуализируемые на КТ как участки повышенной плотности с чёткими, неровными контурами [128]. Гиподенсные области соответствуют участкам отёка или некротически изменённой мышечной ткани в острой фазе рабдомиолиза [107, 122]. Данные КТ-признаки не являются специфическими и могут быть выявлены при различных нозологиях, в частности, при гнойном миозите, абсцессе или новообразовании [107, 128].

Повышение доступности МРТ в клинической практике привело к более редкому применению КТ для оценки нервно-мышечной патологии. Это связано с наличием ионизирующего излучения и низкой чувствительностью обнаружения отёка или воспаления в скелетных мышцах. Данные особенности характерны и для рентгенографии, которая позволяет визуализировать только кальциноз мягких тканей. [98]. Преимуществами КТ является быстрота получения изображений и более высокое пространственное разрешение в сравнении с МРТ. КТ обеспечивает лучшую визуализацию глубоких тканей по сравнению с ультразвуковым исследованием [161, 168]. Метод компьютерной томографии возможно использовать для дифференциальной диагностики заболеваний скелетной мускулатуры только при наличии противопоказаний к МРТ и локализации патологического процесса в областях, недоступных для УЗИ [107].

1.5.3 МРТ в диагностике заболеваний скелетных мышц

МР-изображения обладают высокой тканевой контрастностью за счёт различий времени продольной и поперечной релаксации между мягкими тканями организма. Жировая ткань имеет более короткое время спин-решётчатой релаксации относительно мышечной ткани и воды или спинномозговой жидкости. Таким образом, жировая ткань выглядит гиперинтенсивной на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ), в то время как мышца имеет сигнал средней, а вода низкой интенсивности [94, 150, 168].

Последовательности Т1-ВИ высокочувствительны для обнаружения участков замещения жировой и соединительной тканью, более характерных для хронических заболеваний скелетных мышц. На Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) мышцы и сухожилия за счёт малого Т2-времени релаксации выглядят гипоинтенсивными. Вода, спинномозговая жидкость и отёчные изменения ткани имеют высокоинтенсивный сигнал за счёт длительного Т2 [60]. Кроме того, жировая ткань имеет более длительное Т2,

чем мышечная и, следовательно, отображается ярче. На Т2-ВИ вода выглядит гиперинтенсивной, что делает эту импульсную последовательность предпочтительнее для визуализации острых или подострых патологических процессов в мышцах, которые сопровождаются отёком или увеличением кровотока. Таким образом, Т1-ВИ является лучшей импульсной последовательностью для визуализации скелетных мышц при хронических нервно-мышечных заболеваниях, а Т2-ВИ - для выявления острых или воспалительных изменений мышц [156].

Для патологии мышечной ткани характерно 4 основных МР-симптомокомплекса:

- мышечный отёк, проявляющийся гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, STIR (short tau invertion recovery), DWI (diffusion weight imaging);

- патологические изменения без изменения интенсивности МР-сигнала (добавочные мышцы, аномалии развития мышц);

- внутримышечные образования (первичные и вторичные);

- дистрофические изменения мышечной ткани, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и/или уменьшением объёма мышечной ткани (врождённые миопатии, прогрессирующие мышечные дистрофии, вторичные миопатии, саркопения, денервационные изменения мышц).

Мышечный отёк является наиболее распространённым симптомокомплексом, который характерен для следующих заболеваний: травма (в том числе и вследствие длительного позиционного сдавления), внутримышечные кровоизлияния, СОМБ, воспалительные и инфекционные поражения мышечной ткани, включая абсцессы и флегмоны, паразитарные заболевания и рабдомиолиз различной этиологии [156]. Также стоит отметить, что отёк мышечной ткани может быть проявлением функциональных изменений после физических нагрузок [166].

В нашей работе под термином «мышечный отёк» мы подразумевали все заболевания скелетных мышц, проявляющихся преимущественно отёчными изменениями мышечной ткани, исключая рабдомиолиз. Термин мы

использовали для обозначения травматических и воспалительных заболеваний скелетных мышц, а также постнагрузочного «физиологического» отёка.

Наиболее высокой диагностической эффективностью для острой патологии скелетных мышц обладает импульсная последовательность инверсии-восстановления с коротким временем инверсии - STIR. Время инверсии (TI) определяется по формуле: TI = ln(2) * Т1, где TI - время инверсии, мс; ln - натуральный логарифм; Т1 - время Т1-релаксации, мс.

TI подбирается для максимально эффективного подавления сигнала от жировой ткани. Для МРТ с индукцией магнитного поля в 1,5 Тесла это время составляет 140 мс. Таким образом, последовательность подавляет сигнал от жировой ткани, а также любой другой ткани, величина Т1 которой будет составлять 200-300 мс [97, 131]. Изображения последовательности STIR позволяют визуализировать изменения мышечной ткани, связанные с повышением содержания внутриклеточной или внеклеточной воды.

Frihagen F. et al. отмечают высокую эффективность STIR и рекомендуют использовать эту импульсную последовательность вместо Т2-ВИ для визуализации травматических изменений мышц [73], что позволяет сократить время исследования. Минимальное время сканирования является определяющим фактором для пациентов неспособных длительное время находиться неподвижными при исследовании нескольких анатомических областей [103, 132, 154]. К недостаткам STIR можно отнести некоторые характерные для последовательности артефакты, а также невозможность использования при внутривенном контрастном усилении препаратами гадолиния, так как изменение Т1 тканей может привести к случайному подавлению сигнала от любой другой ткани помимо жировой [160].

DWI является ещё одним видом импульсной последовательности, обладающей высокой чувствительностью к визуализации жидкости.

Последовательность DWI позволяет отобразить изменение диффузии молекул воды в тканях и чаще используется для визуализации острого нарушения мозгового кровообращения. Описано использование DWI для визуализации отёка мышц после физической тренировки [126] и лучевого повреждения скелетных мышц [39]. Важным преимуществом DWI является возможность количественной оценки с помощью измеряемого коэффициента диффузии: Apparent Diffusion Coefficient (ADC). Недостатком является высокая чувствительность к артефактам движения и потока, а также наличие ложного ограничения диффузии (эффект просвечивания) при отёках и воспалительных изменениях мышечной ткани [139].

Для выявления нервно-мышечной патологии препараты контрастного усиления на основе гадолиния применяются редко [168]. Использование контрастных веществ не обеспечивает существенных преимуществ оценки повреждений мышечной ткани и в то же время связано в внутривенным введением ксенобиотика, что особенно нежелательно при подозрении на рабдомиолиз [141, 159]. Использование контрастного усиления требуется для дифференциальной диагностики новообразований мышц, абсцессов или других очаговых повреждений, а также для выявления фиброзных изменений мышечной ткани в поздний реабилитационный период [81].

По сравнению с другими методами медицинской визуализации скелетных мышц МРТ обладает существенными преимуществами. Метод позволяет оценить как поверхностные, так и глубокие структуры с одинаковой эффективностью и не является операторозависимым. Возможность исследования нескольких больших анатомических областей обеспечивает распознавание паттернов поражения мышечной ткани [83, 104]. Метод обеспечивает высокую тканевую контрастность скелетных мышц, жировой клетчатки и прилегающих тканей, в том числе костей и сухожилий.

К недостаткам МРТ относится продолжительное время сканирования и необходимость соблюдения неподвижности в течение всего исследования, что накладывает ограничения при обследовании детей и пациентов с

двигательными расстройствами. МРТ нельзя проводить при наличии абсолютных противопоказаний. В случаях отсутствия информации или наличия сомнений в безопасности выполнения МРТ следует отказаться от проведения исследования [75].

К МР-признакам рабдомиолиза относится однородный гиперинтенсивный сигнал от крупных мышечных массивов на Т2-ВИ и протон-взвешенных изображениях. Применение импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR, SPAIR, STIR) позволяют дифференцировать отёк от жировой инфильтрации [86, 122]. В большинстве случаев выраженность отёчных изменений и их распространённость значительно выше (при рабдомиолизе объём поражения обычно составляет более одного компартмента сегмента конечности), чем при других заболеваниях, сопровождающихся отёком мышечной ткани, однако в клинической практике отсутствуют способы количественного или полуколичественного определения степени отёка скелетных мышц [28, 32, 62, 86, 92, 124].

Для полуколичественной оценки выраженности отёчных изменений описаны шкалы Carlo B. и Elessawy S. Классифицирующими факторами являются наличие межмышечной и внутримышечной жидкости, а также эмпирическая оценка интенсивности сигнала от мышечной ткани на изображениях последовательности STIR. Выделяется три степени отёчных изменений с различным количеством подгрупп (в зависимости от модификации) [48, 150]. Данные методики обладают рядом недостатков: не уточняется способ оценки интенсивности сигнала от мышечной ткани и определения распространённости патологического процесса в отдельной мышце.

Другой МР-особенностью рабдомиолиза является увеличение объёма мышечной ткани и сегмента конечности в острый период, с последующим уменьшением. При критическом увеличении объёма мышцы в плотных костно-фасциальных футлярах происходит развитие компартмент синдрома,

который характеризуется появлением гиперинтенсивного сигнала на фоне отёчных изменений на Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани и обусловлен белковым компонентом (свободный миоглобин, продукты некроза мышечной ткани, внутримышечная имбибиция кровью) [172].

По результатам МРТ рабдомиолиз подразделяется на два типа. Первый тип отличается однородным гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, что свидетельствует об обратимом патологическом процессе без массивных некрозов мышечной ткани. В случаях неадекватной или поздней терапии может развиться второй тип рабдомиолиза, который характеризуется неоднородностью сигнала и повышением его интенсивности на всех видах используемых импульсных последовательностей - «симптом пунктира», что свидетельствует о необратимых изменениях мышечной ткани. [53, 93].

Классические импульсные последовательности обладают высокой чувствительностью в выявлении заболеваний, проявляющихся отёком мышечной ткани, однако специфичность этих изменений невысока. В некоторых публикациях предлагается использование интенсивности сигнала в качестве маркера выраженности изменений как абсолютных значений [37], так и относительных [17].

Новые методики количественной оценки позволяют измерять время продольной и поперечной релаксации тканей в миллисекундах (мс). Было показано, что время релаксации мышечной ткани в норме - относительно стабильная величина [135], которая меняется при изменении состояния мышцы, например, при интенсивной физической нагрузке. При этом вследствие повышения количества внутриклеточной воды, изменения pH и концентрации белков внутри миоцитов, а также повышения температуры мышцы увеличивается время релаксации [130]. В работах Kim H., Mankodi A., Lawrence J., Суслова В.М. указывается изменение времени релаксации скелетных мышц при мышечной дистрофии Дюшенна, идиопатических

воспалительных миопатиях, а также указывается на использование Т2, как маркера активности патологического процесса [23, 90, 91, 171].

Количественная МРТ, является перспективной методикой диагностики рабдомиолиза, описание которой в отечественной литературе не встречается. В зарубежной отмечаются единичные работы по релаксометрии рабдомиолиза на небольшом количестве материала, а также экспериментальные работы на фантомах и лабораторных животных [74, 106, 121, 173].

Таким образом, диагностика рабдомиолиза представляет собой комплексный процесс, учитывающий как анамнестические данные, так и данные лабораторных и, в перспективе, лучевых методов. В связи с возможным развитием жизнеугрожающих осложнений, отсутствием настороженности медицинского персонала, неспецифической клинической картиной и недостатками лабораторных методов выявление рабдомиолиза в кратчайшие сроки является актуальной клинической задачей.

Обзор литературы показал, что актуальность применения лучевых методов в диагностике рабдомиолиза обусловлена непосредственным влиянием полученных данных на тактику и объём лечения, что в дальнейшем определяет прогноз и сроки реабилитации. Определение отёка мышечной ткани, как типового патологического процесса, в перспективе позволяет не только диагностировать заболевание скелетной мышцы, но и контролировать процесс восстановления. Качественные методики МРТ и УЗИ обладают высокой чувствительностью, однако не позволяют дифференцировать рабдомиолиз от других заболеваний, проявляющихся отёком мышечной ткани. Актуальность исследования определяется перспективностью применения показателей МР-релаксометрии в количественной оценке выраженности отёчных изменений с определением порогов отсечения для патологии и нормальной мышечной ткани. Данные положения определили цели и задачи нашего исследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Емельянцев Александр Александрович, 2021 год

/■ \

Значения ЭСВ

V< 1,86 м/с

V у

Нет

Мышечный отёк

Нет IE

Мышечный отёк

Рисунок 50 - Алгоритм дифференциальной диагностики рабдомиолиза и других отёчных заболеваний мышечной ткани

После анализа анамнестических сведений, клинической картины и забора крови на лабораторные маркеры рабдомиолиза пациенту выполняется МР-сканирование всего тела импульсной последовательностью STIR во фронтальной плоскости. При определении участков гиперинтенсивного сигнала, поражённая область исследуется программами традиционной МРТ с применением методик количественной оценки. Выявление характерного паттерна ПНР позволяет сделать вывод о наличии рабдомиолиза уже на этапе обзорного сканирования. В других случаях заключение рабдомиолиза выставляется при получении в разработанной МРТ-модели значения P+ > 0,5 с использованием абсолютных значений Т1, Т2 и Т2*. При необходимости сокращения времени исследования для пациентов в тяжёлом состоянии допустимо измерение только Т2 с пороговым значением для рабдомиолиза более 68 мс. В остальных случаях делается заключение о наличии заболевания, проявляющегося мышечным отёком.

При наличии противопоказаний к МРТ, пациенту проводится УЗИ. В случае выявления гиперэхогенного сигнала производится измерение скорости боковой волны скелетной мышцы. Для рабдомиолиза характерно уменьшение данного значения менее 1,86 м/с. В остальных случаях делается заключение о наличии заболевания, проявляющегося отёком мышечной ткани. При отсутствии изменений структуры мышечной ткани назначается контрольное исследование через 3-5 суток при условии сохранения клинических проявлений заболеваний мышц.

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет поставить диагноз рабдомиолиза с использованием наиболее информативных методик лучевых методов диагностики.

127 ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика, включающая в себя последовательность обзорного сканирования всего тела STIR во фронтальной плоскости и прицельное сканирование поражённых областей протоколами качественной и количественной оценки, позволяет выявить МР-признаки острых заболеваний, проявляющихся отёком мышечной ткани независимо от их этиологии.

2. МР-признаком рабдомиолиза является гиперинтенсивный сигнал на изображениях импульсных последовательностей, чувствительных к воде, от мышечных волокон без нарушения (первый тип) или с нарушением (второй тип) их целостности, с 2Б, 2В и 3 степенью выраженности отёчных изменений, характеризующийся преимущественно двухсторонней симметричной локализацией и с формированием характерных паттернов поражения при постнагрузочной этиологии (чувствительность - 93%, специфичность - 72%, точность - 79%). УЗ-признаком рабдомиолиза является однородное выраженное повышение эхогенности структуры мышечной ткани, преимущественно симметричное с обеих сторон, с нарушением поперечной исчерченности структуры мышцы, а также выявлением гипоэхогенных участков при формировании очагов некроза (чувствительность - 68%, специфичность - 57%, точность - 62%). КТ не позволяет визуально дифференцировать рабдомиолиз, однако для мышечного отёка характерно снижение рентгеновской плотности поражённой мышечной ткани по сравнению с непоражённой на 14% [9; 21].

3. Наиболее эффективной методикой лучевой диагностики рабдомиолиза является МРТ-модель логистической регрессии с комплексным использованием величин Т1, Т2 и Т2* (чувствительность - 98%, специфичность - 78% и точность - 94%). Наиболее эффективной методикой УЗ-диагностики рабдомиолиза является ЭСВ, измеряемая в м/с (чувствительность - 75%, специфичность - 61%, точность - 68%).

4. Количественная МРТ позволяет оценить регресс отёчных изменений при рабдомиолизе. Уменьшение времени релаксации мышечной ткани при рабдомиолизе до физиологических значений: Т1 - 870 [796; 1036] мс, Т2 - 40 [30; 50] мс, Т2* - 27 [20; 35] мс - при индукции внешнего магнитного поля 1,5 Тл свидетельствует о полном восстановлении скелетной мышцы.

1. Для визуализации всех патологических изменений первым протоколом рекомендуется использовать импульсную последовательность сканирования всего тела (WB STIR) во фронтальной плоскости для обзорной оценки всех скелетных мышц и планирования прицельного сканирования.

2. В случаях выявления отёка мышечной ткани непосредственно после выполнения физической нагрузки рекомендовано проведение контрольного МР-исследования после кратковременного (1 час) отдыха пациента для дифференциальной диагностики выявленных изменений с физиологическим постнагрузочным отёком мышечной ткани.

3. Во всех случаях выявления гиперинтенсивного сигнала от мышечной ткани на протоколах, чувствительных к жидкости, рекомендовано применение импульсных последовательностей количественной оценки для диагностики рабдомиолиза скелетных мышц.

4. Для проведения количественного МР-анализа рекомендуется использовать следующие импульсные последовательности: T1-MAP на основе протокола инверсия-восстановление с переменными значениями TI (8 изображений на 1 срез); T2w MSME SE/FFE на основе протоколов многосрезового множественного эха с переменным значением TE (20 изображений на 1 срез) с использованием спинового эха для Т2 и градиентного эха для Т2*. Данные модифицированных импульсных последовательностей после обработки в программе MRMAP 1.4 на базе языка IDL позволяют получить карты времени релаксации с возможностью измерения Т1, Т2, Т2* в любой области интереса.

5. На этапе качественного анализа МР-изображений при выявлении характерных паттернов допустимо выставление заключения ПНР без проведения количественного анализа.

6. На этапе прицельного сканирования поражённой области рекомендовано использование протокола DWI с фактором b более 800 для

выявления участков деструкции мышечной ткани и их исключения из области интереса при анализе карт времени релаксации.

7. Для диагностики рабдомиолиза рекомендуется использовать МРТ-модель (Р+ > 0,5), использующую значения Т1, Т2 и Т2* от мышечной ткани (для МР-томографов с индукцией магнитного поля 1,5 Тл) с формулой: Р+ = 1

+ 1 + е-(0,013082*Т1 + 0Д077*Т2 + 0Д341*Т2*-28,31902)

8. При невозможности проведения полного протокола МР-исследования (тяжёлое состояние, ухудшение самочувствия пациента в процессе сканирования) количественный анализ мышечной ткани возможно ограничить измерением только Т2.

9. Пациентам с верифицированным диагнозом рабдомиолиза рекомендовано выполнение контрольной МР-релаксометрии через 7-12 суток после начала заболевания для оценки динамики течения заболевания, а также при отсутствии клинических проявлений через 30-35 суток для валидации полного восстановления мышечной ткани (Т1 < 1036 мс, Т2 < 50 мс, Т2* < 35 мс).

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ДИ - доверительный интервал ЕД - единицы действия

кПа - килопаскаль (единица измерения модуля Юнга при ЭСВ) КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа

м/с - метры в секунду (единица измерения скорости боковой волны при ЭСВ) мс - миллисекунда

МРТ - магнитно-резонансная томография ОПП - острое почечное повреждение ПНР - постнагрузочный рабдомиолиз СОМБ - синдром отсроченной мышечной боли УЗИ - ультразвуковое исследование ЭСВ - эластография сдвиговой волны

ADC (apparent diffusion coefficient) - измеряемый коэффициент диффузии AUC (area under curve) - площадь под ROC-кривой E - модуль Юнга при ЭСВ

DWI (diffusion weight image) - диффузионно-взвешенное изображение Me - медиана

STIR (short tau invertion recovery) - импульсная последовательность с коротким временем инверсии

SPIR (spectral presaturation with inversion recovery) - импульсная последовательность с селективным импульсом насыщения жировой ткани и коротким временем инверсии

SPAIR (spectral attenuated inversion recovery) - импульсная последовательность с селективным импульсом насыщения жировой ткани и коротким временем инверсии с использованием адиабатических импульсов

Т1 - время Т1-релаксации Т2 - время Т2-релаксации Т2* - время Т2*-релаксации Т1-ВИ - Т1-взвешенное изображение Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение TI (time invertion) - время инверсии V - скорость боковой волны при ЭСВ

WB (whole body) - импульсные последовательности сканирования всего тела

1. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. [Электронный ресурс]. URL: http://www.mkb10.ru/?class=13&bloc=137&diag=5777 (дата обращения: 24.03.2021).

2. Григорьев, С.Г. Роль и место логистической регрессии и ROC-анализа в решении медицинских диагностических задач / С.Г. Григорьев, Ю.В. Лобзин, Н.В. Скрипченко // Журнал инфектологии. - 2016. - Т. 8, № 4. - С. 36-45.

3. Залевская, Н.Г. Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда / Н.Г. Залевская // Научные ведомости БГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - Т. 105, № 10. - С. 260-267.

4. Заугольников, B.C. Рабдомиолиз в клинической практике (обзор литературы) / B.C. Заугольников, Н.Н. Теплова // Вятский медицинский вестник. - 2002. - № 3. - С. 7-11.

5. Иванов, Д.В. Лечение острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) при закрытых переломах костей голени: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 / Д.В. Иванов. - М., 2011. - 119 с.

6. Кезля, О.П. Острый компартмент-синдром как осложнение переломов костей голени / О.П. Кезля, Л.В. Гивойно // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 4. - С. 146-156.

7. Кулева, Н.В. Новая роль миоглобина в функционировании сердечной и скелетные мышц / Н.В. Кулева, И.Е. Красовская // Биофизика. - 2016. - Т. 5, № 5. - С. 861-864.

8. МР-диффузия [Электронный ресурс]. URL: http://24radiology.ru/fizika/mr-diffuziya/ (дата обращения: 24.03.2021).

9. Невзорова, М.С. Возможности современных методов эластографии / М.С. Невзорова, С.А. Высотин, А.Т. Сайфитова // Международный студенческий научный вестник. - 2018. - № 1. - C. 28.

10. Ольхова, Е.Б. Ультразвуковая диагностика рабдомиолиза у ребенка (клиническое наблюдение) / Е.Б. Ольхова, А.Л. Музуров, Г.А. Генералова [и др.] // Радиология - Практика. - 2017. - Т. 66, № 6. - C. 72-80.

11. Осипов, Л.В. Технологии эластографии в ультразвуковой диагностике / Л.В. Осипов // Медицинский алфавит. - 2013. - Т. 3-4, № 23. -C. 5-21.

12. Острая почечная недостаточность: руководство [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970413302.html (дата обращения: 24.03.2021).

13. Попова, Е.В. Фармакологические свойства извлечений из болиголова пятнистого (экспериментальное исследование): дис. ... канд. мед. наук: 14.03.06 / Е.В. Попова. - Томск, 2009. - 145 с.

14. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. №2 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/ (дата обращения: 24.03.2021).

15. Приказ Министра обороны РФ от 21 апреля 2009 г. N 200 «Об утверждении Наставления по физической подготовке в ВС РФ» [Электронный ресурс]. URL: http://ivo.garant.rU/#/document/195845/paragraph/283637:0 (дата обращения: 24.03.2021).

16. Рабдомиолиз: версия для печати, интернет-издание «Новости медицины и фармации» [Электронный ресурс]. URL: http://www.mif-ua.com/archive/issue-1117/article-1121/print.html (дата обращения: 24.03.2021).

17. Савченков, Ю.Н. Количественный анализ результатов многофазной МРТ в дифференциальной диагностике метастатических поражений печени при злокачественных опухолях толстой кишки и поджелудочной железы / Ю.Н. Савченков, C.C. Багненко, Г.Е. Труфанов // Ученые записки СпбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - Т. 20, № 4. - C. 80-84.

18. Слободянюк, О.Н. Рабдомиолиз у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / О.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, И.Ю. Аввакумова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №2 4. - C. 10-12.

19. Слободянюк, О.Н. Особенности течения рабдомиолиза физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / О.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, С.Н. Слободянюк [и др.] // «Новые технологии в терапии и профилактической медицине»: материалы Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск, 2012 - C. 104-107.

20. Слободянюк, С.Н. Рабдомиолиз вследствие физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / С.Н. Слободянюк. - Хабаровск, 2013. - 135 с.

21. Смирнов, А.В. Острое повреждение почек: Монография / А.В. Смирнов, А.Ш. Румянцев, И. Г. Каюков [и др.] // Издательство «Медицинское информационное агентство». - 2015. - 488 с.

22. Страфун, С.С. Ошибки и осложнения диагностики и лечения локального гипертензивного ишемического синдрома при огнестрельных повреждениях нижних конечностей / С.С. Страфун, А.М. Лакша, В.Г. Шипунов [и др.] // Травма. - 2019. - Т. 20, № 4. - С. 105-112.

23. Суслов, В.М. Количественная магнитно-резонансная томография как маркер эффективности терапии глюкокортикостероидами у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна / В.М. Суслов, А.В. Поздняков, Д.О. Иванов [и др.] // Педиатр. - 2019. - Т. 10, № 4. - C. 31-37.

24. Татьянченко, В.К. Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмонах околоушно-жевательной области: патент РФ RU 2554326 C1. - 2015. - 7 с.

25. Теплова, Н.Н. Рабдомиолиз в клинической практике / Н.Н. Теплова // Вятский медицинский вестник. - 2016. - Т. 52, № 4. - C. 37-45.

26. Фёдорова, А.А. Рабдомиолиз: что нового в диагностике и лечении? / А.А. Фёдорова, Д.Е. Кутепов, А.В. Зубарев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2020. - № 2. - С. 102-109.

27. Халидуллина, О.Ю. Случай острого рабдомиолиза в практике врача педиатра / О.Ю. Халидуллина // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге - 2018» 2018. - Санкт-Петербург. - 2018. - C. - 235-237.

28. Agten, C.A. Delayed-onset muscle soreness: temporal assessment with quantitative MRI and shear-wave ultrasound elastography / C.A. Agten, F.M. Buck, L. Dyer [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2016. - Vol. 208, № 2. - P. 402-412.

29. Alfuraih, A.M. An investigation into the variability between different shear wave elastography systems in muscle / A.M. Alfuraih, P. O'Connor, A.L. Tan [et al.] // Med Ultrasonography. - 2017. - Vol. 19, № 4. - P. 392-400.

30. Alfuraih, A.M. The effect of unit, depth, and probe load on the reliability of muscle shear wave elastography: Variables affecting reliability of SWE / A.M. Alfuraih, P. O'Connor, E. Hensor [et al.] // J Clin Ultrasound. - 2018. - Vol. 46, № 2. - P. 108-115.

31. Alpers, J.P. Natural history of exertional rhabdomyolysis: A population-based analysis / J.P. Alpers, L.K. Jones // Muscle and Nerve. - 2010. - Vol. 42, № 4.

- P. 487-491.

32. Amarteifio, E. Functional imaging in muscular diseases / E. Amarteifio, A. Nagel, H.-U. Kauczor [et al.] // Insights Imaging. - 2011. - Vol. 2, № 5. - P. 609-619.

33. Armfield, N. Exertion-induced rhabdomyolysis of the long head of the triceps: Rhabdomyolysis of the triceps / N. Armfild // Sonography. - 2015. - Vol. 2, № 4. - P. 92-95.

34. Atias-Varon, D. Rhabdomyolysis after crawling military training / D. Atias-Varon, H. Sherman, R. Vanovich [et al.] // Mil Med. - 2017. - Vol. 182, № 7.

- P. e1948-e1952.

35. Aubry, S. Viscoelasticity in achilles tendonopathy: quantitative assessment by using real-time shear-wave elastography / S. Aubry, J-P. Nueffer, M. Tanter [et al.] // Radiol. - 2015. - Vol. 274, № 3. - P. 821-829.

36. Aweid, O. Systematic review and recommendations for intracompartmental pressure monitoring in diagnosing chronic exertional compartment syndrome of the leg / O. Aweid, A. Del Buono, P. Malliaras [et al.] // Clin J Sport Med. - 2012. - Vol. 22, № 4. - P. 356-370.

37. Baczkowski, K. A new look into kicking a football: An investigation of muscle activity using MRI / K. Baczkowski, P. Marks, M. Silberstein [et al.] // Australian Radiol. - 2006. - Vol. 50, № 4. - P. 324-329.

38. Bagley, W.H. Rhabdomyolysis / W.H. Bagley, H. Yang, K.H. Shah [et al.] // Intern Emerg Med. - 2007. - Vol. 2, № 3. - P. 210-218.

39. Baur, A. Diffusion-weighted imaging of the musculoskeletal system in humans / A. Baur, M.F. Reiser // Skelet Radiol. - 2000. - Vol. 29, № 10. - P. 555562.

40. Berrens, Z. Rhabdomyolysis after LSD ingestion / Z. Berrens, J. Lammers, C. White // Psychosomatics. - 2010. - Vol. 51, № 4. - P. 356-356.e3.

41. Bianchi, S. Ultrasound of the musculoskeletal system / S. Bianchi, C. Martinoli // Springer-Verlag. - 2007. - P.121-123

42. Bosch, X. Rhabdomyolysis and acute kidney injury / X. Bosch, E. Poch, J.M. Grau // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 361, № 1. - P. 62-72.

43. Boutin, R.D. MRI of Musculotendinous Injuries - Part I: "Non-strain" Injuries / R.D. Boutin, R. Fritz // Cur Radiol Reports. - 2015. - Vol. 3, № 8. - P. 30.

44. Boutin, R.D. MRI of musculotendinous injuries - What's New? Part II: Strain Injuries / R.D. Boutin, R. Fritz // Cur Radiol Reports. - 2015. - Vol. 3, № 8. - P. 27.

45. Brandenburg, J.E. Ultrasound elastography: the new frontier in direct measurement of muscle stiffness / J.E. Brandenburg, S. Eby, P. Song [et al.] // Archives Phys Med Rehabilit. - 2014. - Vol. 95, № 11. - P. 2207-2219.

46. Byard, R.W. Confluent muscle pallor: a macroscopic marker of cocaine-induced rhabdomyolysis / R.W. Byard, G. Summersides, A. Thompson // Forensic Science, Med, Path. - 2011. - Vol. 7, № 4. - P. 364-366.

47. Bywaters, E.G.L. Crush injuries with impairment of renal function / E.G.L. Bywater, D. Beall // BMJ. - 1941. - Vol. 1, № 4185. - P. 427-432.

48. Carlo, B. Limb-girdle muscular dystrophies type 2A and 2B: Clinical and radiological aspects / B. Carlo, P. Roberta, R. Stramare [et al.] // Basic Appl Myol.

- 2006. - Vol. 16. - P. 17-25.

49. Carrillo-Esper, R. Ultrasound findings in rhabdomyolysis / R. Carrillo-Esper, Y. Galvan-Talamantes, C. Meza-Ayala [et al.] // Cirugía y Cirujanos (Eng. Ed.). - 2016. - Vol. 84, № 6. - P. 518-522.

50. Cervellin, G. Rhabdomyolysis: historical background, clinical, diagnostic and therapeutic features / G. Cervellin, I. Comelli, G. Lippi // Clin Chem Lab Med.

- 2010. - Vol. 48, № 6. - P. 749-756.

51. Chatzizisis, Y.S. The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment / Y.S. Chatzizisis, G.Misirli, A. Hatzitolios [et al.] // Eur J Intern Med. -2008. - Vol. 19, № 8. - P. 568-574.

52. Cheney, P. Early management and physiologic changes in crush syndrome / P. Cheney // Crit Care Nurs Quart. - 1994. - Vol. 17, № 2. - P. 62-73.

53. Cheng, Y.-C. Magnetic resonance imaging of rhabdomyolysis: Muscle necrosis versus ischemia / Y.-C. Cheng, H. Lan, C.-H. Shin [et al.] // Chin J Radiol (Taiwan). - 2013. - Vol. 38. - P. 143-148.

54. Chino, K. Reliability and validity of quantifying absolute muscle hardness using ultrasound elastography / K. Chino, R. Akagi, M. Dohi // PLoS One. - 2012.

- Vol. 7, № 9. - P. 1-5.e45764.

55. Chiu, Y.-N. Sonographic diagnosis of rhabdomyolysis / Y.-N. Chiu, T.-G. Wang, C.-Y. Hsu [et al.] // J Med Ultrasound. - 2008. - Vol. 16, № 2. - P. 158-162.

56. Clarkson, P. Serum creatine kinase levels and renal function measures in exertional muscle damage / P. Clarkson, A. Kearns, P. Rouzier [et al.] // Med Science Sports Exercise. - 2006. - Vol. 38, № 4. - P. 623-627.

57. Clarkson, P.M. Exercise-induced muscle damage in humans / P.M. Clarkson, M.J. Hubal // Am J Phys Med Rehabilitation. - 2002. - Vol. 81, № 11. -P. 52-69.

58. Compartment syndrome of the leg [Электронный ресурс]. URL: http://radsource.us/compartment_syndrome_leg/ (дата обращения: 24.03.2021).

59. Connor, A. STIR MRI to direct muscle biopsy in suspected idiopathic inflammatory myopathy / A. Connor, S. Stebbings, N. Anne Hung [et al.] // J Clin Rheumat. - 2007. - Vol. 13, № 6. - P. 341-345.

60. Costa, A.F. Magnetic resonance imaging of muscle disease: a pattern-based approach / A.F. Costa, G.A. Di Primio, M.E. Schweitzer // Muscle Nerve. -2012. - Vol. 46, № 4. - P. 465-481.

61. Criddle, L.M. Rhabdomyolysis. Pathophysiology, recognition, and management / L.M. Criddle // Crit Care Nurse. - 2003. - Vol. 23, № 6. - P. 14-28.

62. Cunningham, J. Acute myonecrosis at MRI: Etiologies in an oncologic cohort, and assessment of interobserver variability / J. Cunningham, R. Sharma, A. Kirzner [et al.] // Skelet Radiol. - 2016. - Vol. 45, № 8. - P. 1069-1078.

63. Deichmann, R. Quantification of T1 values by Snapshot-FLASH NMR imaging / R. Deichmann, A. Haase // J Magn Reson (1969). - 1992. - Vol. 96, № 3.

- P. 608-612.

64. Dirrichs, T. Shear wave elastography (SWE) for the evaluation of patients with tendinopathies / T. Dirrichs, V. Quack, M. Gatz [et al.] // Acad Radiol. - 2016.

- Vol. 23, № 10. - P. 1204-1213.

65. Domenichini, R. Ultrasound elastography in tendon pathology: state of the art / R. Domenichini, J.-B. Pialat, A. Podda [et al.] // Skelet Radiol. - 2017. - Vol. 46, № 12. - P. 1643-1655.

66. Drouet, A. Bilateral chronic exertional compartment syndromes of the forearm: rare cause of repeat exertional rhabdomyolysis episodes / A. Drouet, O. Jaquin, L. Cuilloton // La Revue Med Interne. - 2001. - Vol. 22. - P. 394-397.

67. Dudea, S. The contribution of ultrasonography and sonoelastography in assessment of myositis / S. Dudea, C. Botar-Jid, L. Damian // Med. Ultrasonography.

- 2010. - Vol. 12. - P. 120-126.

68. Eilert, R.J. Methamphetamine-induced Rhabdomyolysis / R.J. Eilert, M.L. Kliewer // Internat Anesthes Clin. - 2011. - Vol. 49, № 2. - P. 52-56.

69. El-Abdellati, E. An observational study on rhabdomyolysis in the intensive care unit. Exploring its risk factors and main complication: acute kidney injury / E. El-Abdellati, M. Eyselbergs, H. Sirimsi [et al.] // Annals Intensive Care.

- 2013. - Vol. 3, № 1. - P. 8.

70. Fitzgerald, A. Long-term sequelae of fasciotomy wounds / A. Fitzgerald, Y. Wilson, A. Quaba [et al.] // Brit J Plastic Surg. - 2000. - Vol. 53, № 8. - P. 690-693.

71. Fleckenstein, J. Acute effects of exercise on MR imaging of skeletal muscle in normal volunteers / J. Fleckenstein, R. Canby, R. Parkey [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 1988. - Vol. 151, № 2. - P. 231-237.

72. Fornage, B.D. Sonographic diagnosis of rhabdomyolysis / B.D. Fornage, C. Nerot // J Clin Ultrasound 1986. - Vol. 14, № 5. - P. 389-392.

73. Frihagen, F. MRI diagnosis of occult hip fractures / F. Frihagen, L. Nordsletten, R. Tariq [et al.] // Acta Orthopaedica. - 2005. - Vol. 76, № 4. - P. 524-530.

74. Fu, C. MRI Quantitative analysis of eccentric exercise-induced skeletal muscle injury in rats / C. Fu, Y. Xia, F. Meng [et al.] // Acad Radiol. - 2020. - Vol. 27, № 4. - P. e72-e79.

75. Ghadimi, M. Magnetic resonance imaging (MRI), contraindications. / M. Ghadimi, A. Sapra // Treasure Island (FL), StatPearls Publishing. - 2020.

76. Ghugre, N.R. Improved R2* measurements in myocardial iron overload / N.R. Ghugre, C. Enriquez, T. Coates [et al.] // J Magn Res Imaging. - 2006. - Vol. 23, № 1. - P. 9-16.

77. Gronert, G.A. Cardiac arrest after succinylcholine mortality greater with rhabdomyolysis than receptor upregulation / G.A. Gronert // J Am Soc Anesth. -2001. - Vol. 94, № 3. - P. 523-529.

78. Hanley, J.A. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve / J.A. Hanley, B.J. McNeil // Radiol. - 1982. - Vol. 143, № 1. - P. 29-36.

79. Hannah-Shmouni, F. Recurrent exercise-induced rhabdomyolysis / F. Hannah-Shmouni, K. McLeod, S. Sirrs // Canad Med Assoc J. - 2012. - Vol. 184 № 4. - P. 426-430.

80. Haskins N. Rhabdomyolysis and acute renal failure in intensive care / N. Haskins // Nursing Crit Care. - 1998. - Vol. 3, № 6. - P. 283-288.

81. Hayeri, M.R. Soft-tissue infections and their imaging mimics: from cellulitis to necrotizing fasciitis / M.R. Hayeri, P. Ziai, M. Shehata [et al.] // RadioGraphics. - 2016. - Vol. 36, № 6. - P. 1888-1910.

82. Hill, O.T. Risk factors for rhabdomyolysis in the U.S. Army / O.T. Hill, D. Scofield, J. Usedom [et al.] // Mil Med. - 2017. - Vol. 182, № 7. - P. e1836-e1841.

83. Huang, B.K. Diabetic myopathy: MRI patterns and current trends / B.K. Huang, J.U.V. Monu, J. Doumanian [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2010. -Vol.195, № 1. - P. 198-204.

84. Huerta-Alardin, A.L. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis - an overview for clinicians / A.L. Huerta-Alardin, J. Varon, P.E. Marik // Critical Care. - 2005. - Vol. 9, № 2. - P. 158-169.

85. Jabur, W.L. An observational epidemiological study of exercise-induced rhabdomyolysis causing acute kidney injury: a single-center experience / W.L. Jabur, P. Nasa, K.A. Mohammed [et al.] // Indian J Nephr. - 2018. - Vol. 28, № 2. P. 101-104.

86. Ji, J. Acute compartment syndrome which causes rhabdomyolysis by carbon monoxide poisoning and sciatic nerve injury associated with it: a case report / J. Ji // Hip Pelvis. - 2017. - Vol. 29, № 3. P. 204.

87. Jin, M. Rhabdomyolysis as potential late complication associated with COVID-19 / M. Jin, Q. Tong // Emerg Infect Diseases. - 2020. - Vol. 26, № 7. - P. 1618-1620.

88. Keltz, E. Rhabdomyolysis. The role of diagnostic and prognostic factors / E. Keltz, F.Y. Khan, G. Mann // Muscles, Ligam Tend J. - 2014. - Vol. 3, № 4. P. 303-312.

89. Kenney, K. Serum creatine kinase after exercise: Drawing the line between physiological response and exertional rhabdomyolysis / K. Kenney, M. Landau, R. Gonzalez [et al.] // Muscle Nerve. - 2012. - Vol. 45, № 3. - P. 356-362.

90. Kim, H.K. T2 mapping in Duchenne muscular dystrophy: distribution of disease activity and correlation with clinical assessments / H.K. Kim, T. Laor, P. Horn [et al.] // Radiol. - 2010. - Vol.255, № 3. - P. 899-908.

91. Kim, H.K. Quantitative skeletal muscle MRI: Part 2, MR spectroscopy and T2 relaxation time mapping—comparison between boys with Duchenne muscular dystrophy and healthy boys / H.K. Kim, S. Serai, D. Lindquist [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2015. - Vol. 205, № 2. - P. W216-W223.

92. Kim, H.K. Rhabdomyolysis revisited: Detailed analysis of magnetic resonance imaging findings and their correlation with peripheral neuropathy / H.K. Kim, Y.J. Kim, S.H. Koh [et al.] // Med. - 2018. - Vol. 97, № 33. - P. e11848.

93. Kok, S.X.S. Clinics in diagnostic imaging (179) / S.X.S. Kok, T.J. Tan // Singapore Med J. - 2017. - Vol. 58, № 8. - P. 467-472.

94. Koltzenburg, M. Magnetic resonance imaging of skeletal muscle / M. Koltzenburg, T. Yousry // Cur Op Neurol. - 2007. - Vol. 20, № 5. - P. 595-599.

95. Kosmadakis, G. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis in narcotic drug users / G. Kosmadakis, O. Michail, C. Georgoulias [et al.] // Internat J Artificial Organs. - 2011. - Vol. 34, № 7. - P. 584-588.

96. Kotbi, N. Mania, cocaine, and rhabdomyolysis: a case report / N. Kotbi, E. Oliveira, D. Francois [et al.] // Am J Addictions. - 2012. - Vol. 21, № 6. - P. 570-571.

97. Krinsky, G. Nonspecificity of short inversion time inversion recovery (STIR) as a technique of fat suppression: pitfalls in image interpretation / G. Krinsky, N.M. Rofsky, J.C. Weinreb // AJR Am J Roentgenol. - 1996. - Vol. 166, № 3. - P. 523-526.

98. Kuo, G.P. Skeletal muscle imaging and inflammatory myopathies / G.P. Kuo, J.A. Carrino // Cur Opinion Rheumat. - 2007. - Vol. 19, № 6. - P. 530-535.

99. Lacourpaille, L. Effects of Duchenne muscular dystrophy on muscle stiffness and response to electrically-induced muscle contraction: A 12-month follow-up / L. Lacourpaille, R. Gross, F. Hug [et al.] // Neuromuscular Disorders. -2017. - Vol. 27, № 3. - P. 214-220.

100. Lappalainen, H. Elimination kinetics of myoglobin and creatine kinase in rhabdomyolysis: Implications for follow-up / H. Lappalainen, E. Tiula, L. Uotila [et al.] // Crit Care Med. - 2002. - Vol., № 10. - P. 2212-2215.

101. Lau Hing Yim, C. Illicit drug use and acute kidney injury in patients admitted to hospital with rhabdomyolysis / C. Lau Hing Yim, E. Wong, L. Jellie [et al.] // Int Med J. - 2019. - Vol. 49, № 10. - P. 1285-1292.

102. Lawrence, J. The inflammatory myopathies / J. Lawrence // Totowa, NJ: Humana Press, 2009.

103. Leung, D.G. Whole-body magnetic resonance imaging evaluation of facioscapulohumeral muscular dystrophy: Whole-Body MRI in FSHD / D.G. Leung, J.A. Carrino, K.R. Wagner [et al.] // Muscle Nerve. - 2015. Vol. 52, № 4. - P. 512520.

104. Leung, D.G. Magnetic resonance imaging patterns of muscle involvement in genetic muscle diseases: a systematic review / D.G. Leung // J. Neurol. - 2017. - Vol. 264, № 7. - P. 1320-1333.

105. Long S. Multimodality imaging findings in rhabdomyolysis and a brief review of differential diagnoses / S. Long, J. Garret, P. Bhargava [et al.] // Emerg Radiol. - 2017. - Vol. 24, № 4. - P. 387-392.

106. Louie, E.A. Transverse relaxation and magnetization transfer in skeletal muscle: Effect of pH / E.A. Louie, D.F. Gochberg, M.D. Does [et al.] // Magn Reson in Med. - 2009. - Vol. 61, № 3. - P. 560-569.

107. Lu, C.-H. Rhabdomyolysis: magnetic resonance imaging and computed tomography findings / C.-H. Lu, Y.-M. Tsang, C.-W. Yu [et al.] // J Comp Assisted Tomogr. - 2007. - Vol. 31, № 3. - P. 368-374.

108. Luck, R.P. Rhabdomyolysis: a review of clinical presentation, etiology, diagnosis, and management / R.P. Luck, S. Verbin // Ped Em Care. - 2008. - Vol. 24, № 4. - P. 262-268.

109. Luckoor, P. Exceptionally high creatine kinase (CK) levels in multicausal and complicated rhabdomyolysis: a case report / P. Luckoor, M. Salehi, A. Kunadu // Am J Case Rep. - 2017. - Vol. 18. - P. 746-749.

110. Magnetic resonance imaging of compartment syndrome: report of three cases, semantic scholar magnetic resonance imaging of compartment syndrome: report of three cases [ Электронный ресурс]. URL: https: //www. semanticscholar. org/paper/Magnetic -Resonance-Imaging-of-Compartment-Syndrome%3A-Weng-zeng/a50a215e54de113681748aa5e9 75ee49fd91052d (дата обращения: 14.01.2020).

111. Mammen, A.L. Statin-associated autoimmune myopathy / A.L. Mammen // N Engl J Med. - 2016. - Vol. 374, № 7. - P. 664-669.

112. Mankodi, A. Skeletal muscle water T2 as a biomarker of disease status and exercise effects in patients with Duchenne muscular dystrophy / A. Mankodi, N. Azzabou, T. Bulea [et al.] // NMD. - 2017. - Vol. 27, № 8. - P. 705-714.

113. Marty, B. Simultaneous muscle water T2 and fat fraction mapping using transverse relaxometry with stimulated echo compensation: simultaneous muscle water T2 and fat fraction mapping / B. Marty, P.-Y. Baudin, H, Reyngoudt [et al.] // NMR in Biomed. - 2016. - Vol. 29, № 4. - P. 431-443.

114. Mathevon, L. Two-dimensional and shear wave elastography ultrasound: A reliable method to analyse spastic muscles? / L. Mathevon, F. Michel, S. Aubry [et al.] // Muscle Nerve. - 2018. - Vol. 57, № 2. - P. 222-228.

115. May, D.A. Abnormal signal intensity in skeletal muscle at MR imaging: patterns, pearls, and pitfalls / D.A. May, D.G. Disler, E.A. Jones [et al.] // RadioGraphics. - 2000. - Vol. 20. - P. 295-315.

116. McCullough, M.B. Evaluation of muscles affected by myositis using magnetic resonance elastography / M.B. McCullough, Z.J. Domire, A.M. Reed [et al.] // Muscle Nerve. - 2011. - Vol. 43, № 4. - P. 585-590.

117. McMahon, C.J. Muscle edema / C.J. McMahon, J.S. Wu, R.L. Eisenberg // AJR Am J Roentgenol. - 2010. - Vol. 194, № 4. - P. W284-W292.

118. Mehta, P. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal emergencies / P. Mehta, M. Morrow, J. Russell [et al.] // Semin Ultrasound, CT, MR. - 2017. -Vol. 38, № 4. - P. 439-452.

119. Melli, G. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients /

G. Melli, V. Chaudhry, D.R. Cornblath // Med. - 2005. - Vol. 84, № 6. - P. 377-385.

120. Mercuri, E. Muscle MRI in inherited neuromuscular disorders: Past, present, and future / E. Mercuri, A. Pichiecchio, J. Allsop [et al.] // J Magn Reson Imaging. - 2007. - Vol. 25, № 2. - P. 433-440.

121. Messroghli, D.R. An open-source software tool for the generation of relaxation time maps in magnetic resonance imaging / D.R. Messroghli, A. Rudolph,

H. Abdel-Aty [et al.] // BMC Med Imaging. - 2010. - Vol. 10. - P. 16.

122. Mian, A. Rhabdomyolysis of the head and neck: computed tomography and magnetic resonance imaging findings / A. Mian, N. Saito, O. Sakai // Dentomaxillofacial Radiology. - 2011. - Vol. 40, № 6. - P. 390-392.

123. Mohassel, P. The spectrum of statin myopathy / P. Mohassel, A.L. Mammen // Cur Op Rheum. - 2013. - Vol. 25, № 6. - P. 747-752.

124. Moratalla, M.B. Importance of MRI in the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis / M.B. Moratalla, P. Braun, G.M. Fornas // Eur J Radiol. - 2008. -Vol. 65, № 2. - P. 311-315.

125. Morone M. Whole-Body MRI: current applications in oncology / M. Morone, M.A. Bali, N. Tunariu [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2017. - Vol. 209, № 6. - P. W336-W349.

126. Morvan D. In vivo measurement of diffusion and pseudo-diffusion in skeletal muscle at rest and after exercise / D. Morvan // Magn Reson Imaging. -1995. - Vol. 13, № 2. P. 193-199.

127. Muthukumar T. Acute renal failure due to nontraumatic rhabdomyolysis following binge drinking / T. Muthukumar, V. Jha, A. Wanchoo [et al.] // Renal Failure. - 1999. - Vol. 21, № 5. - P. 545-549.

128. Nakahara, K. The value of computed tomography and magnetic resonance imaging to diagnose rhabdomyolysis in acute renal failure / K. Nakahara // Nephr Dialysis Transpl. - 1999. - Vol. 14, № 6. - P. 1564-1567.

129. Narayan, N. Gluteal compartment syndrome with severe rhabdomyolysis / N. Narayan, M. Griffiths, H.D.L. Patel // BMJ Case Rep. - 2013. - Vol. 2013. - P. 1-3.

130. Nassar, A. Rapid diagnosis of rhabdomyolysis with point-of-care ultrasound / A. Nassar, R. Talbot, A. Grant [et al.] // West J Emerg Med. - 2016. -Vol. 17, № 6. - P. 801-804.

131. O'Connell, M.J. Whole-Body turbo short tau inversion recovery MR imaging using a moving tabletop / M.J. O'Connell, G. Hargaden, T. Powell [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2002. - Vol. 179, № 4. - P. 866-868.

132. O'Connell, M.J. Whole-Body MR imaging in the diagnosis of polymyositis / M.J. O'Connell, T. Powell, D. Brennan [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2002. - Vol. 179, № 4. - P. 967-971.

133. Oh, J.Y. Acute exertional rhabdomyolysis and triceps compartment syndrome during a high school football camp / J.Y. Oh, M. Laidler, S.C. Fiala [et al.] // Sports Health. - 2012. - Vol. 4, № 1. - P. 57-62.

134. Pascale, D.L. Острый рабдомиолиз / D.L. Pascale, M. Asmaa, H. Yamina [et al.] // Нервно-Мышечные Болезни. - 2015. - Vol. 5, № 1. - P. 10-18.

135. Patten, C. T2 mapping of muscle / C. Patten, R.A. Meyer, J.L. Fleckenstein // Semin Musculoskelet Radiol. - 2003. - Vol. 7, № 4. - P. 297-305.

136. Pereira, F. Exertional rhabdomyolysis after military training paralleled by systemic microvascular dysfunction and plasma cytokine increase: A case report / F. Pereira, R. Moraes, D. Bavel [et al.] // Arquiv Brasileir Cardiol. - 2019. - Vol. 113, №2. - P. 294-298.

137. Pichiecchio, A. Muscle ultrasound elastography and MRI in preschool children with Duchenne muscular dystrophy / A. Pichiecchio, F. Alessand, C. Bortolotto [et al.] // Neuromuscular Disords. - 2018. - Vol. 28, № 6. - P. 476-483.

138. Pillen, S. Skeletal muscle ultrasound / S. Pillen, N. Alfen // Neurological Research. - 2011. - Vol. 33, № 10. - P. 1016-1024.

139. Qi, J. Diffusion-weighted imaging of inflammatory myopathies: Polymyositis and dermatomyositis / J. Qi, N.J. Olsen, R.R. Price [et al.] // J Magn Reson Imaging. - 2008. - Vol. 27, № 1. - P. 212-217.

140. Rawson, E.S. Perspectives on exertional rhabdomyolysis / E.S. Rawson, P.M. Clarkson, M.A. Tarnopolsky // Sports Med. - 2017. - Vol. 47, № 1. - P. 33-49.

141. Reimers, C.D. Magnetic resonance imaging of skeletal muscles in idiopathic inflammatory myopathies of adults / C.D. Reimers, H. Schedel, J.L. Fleckenstein [et al.] // J Neurol. - 1994. - Vol. 241, № 5. - P. 30б-314.

142. Richards, J.R. Methamphetamine abuse and rhabdomyolysis in the ED: A 5-year study / J.R. Richards, E.B. Johnson, R.W. Stark [et al.] // Am J Emerg Med. - 1999. - Vol. 17, № 7. - P. б81-б85.

143. Richardson, M.L. MR characterization of post-irradiation soft tissue edema / M.L. Richardson, G. Zink-Brody, R.M. Patten [et al.] // Skelet Radiol. -199б. - Vol. 25, № 6. - P. 537-543.

144. Rodriguez, W. Musculoskeletal manifestations of HIV disease / W. Rodrigues // AIDS Clin Care. - 1998. - Vol. 10, № 7. - P. 49-51, 5б.

145. Rotemberg, V. The impact of hepatic pressurization on liver shear wave speed estimates in constrained versus unconstrained conditions / V. Rotemberg, M. Palmeri, R. Nightingale [et al.] // Phys Med Biol. - 2012. - Vol. 57, № 2. - P. 329-341.

146. Roth, D. Acute rhabdomyolysis associated with cocaine intoxication / D. Roth, F.J. Alarcon, J.A. Fernandez [et al.] // N Engl J Med. - 1988. - Vol. 319, № 11. - P. б73-б77.

147. Russell, T. Ecstacy-induced delayed rhabdomyolysis and neuroleptic malignant syndrome in a patient with a novel variant in the ryanodine receptor type 1 gene: Ecstasy-induced rhabdomyolysis associated with a RYR1 gene variant / T. Russell, S. Riazi, N. Kraeva [et al.] // Anaesthesia. - 2012. - Vol. 67, № 9. - P. 1021-1024.

148. Rutecki, G.W. Rhabdomyolysis in antiquity: From ancient descriptions to scientific explanation / G.W. Rutecki, A.J. Ognibene, J.D. Geib // Pharos Alpha Omega Alpha Honor Med Soc. - 1998. Vol. б1, №2. - P. 18-22.

149. Safari, S. The value of serum creatine kinase in predicting the risk of rhabdomyolysis-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis / S. Safari, M. Yousefifard, B. Hashemi [et al.] // Clin Exp Nephrol. - 2016. - Vol. 20, № 2. - P. 153-161.

150. Saleh Elessawy, S. The role of MRI in the evaluation of muscle diseases / S. Saleh Elessawy, M. Abd El-Ghaffar, M. Abd El-Salam [et al.] // Egypt J Radiol Nucl Med. - 2013. - Vol. 44, № 3. P. 607-615.

151. Sarabon, N. Using shear-wave elastography in skeletal muscle: A repeatability and reproducibility study on biceps femoris muscle / N. Sarabon, Z. Kozinc, N. Podrekar // PLOS One. - 2019. - Vol. 14, № 8. - P. 1-13.

152. Scalco, R.S. Exertional rhabdomyolysis: physiological response or manifestation of an underlying myopathy? / R.S. Scalco, M. Snoeck, R. Quinlivan [et al.] // BMJ Open Sport Exerc Med. - 2016. - Vol. 2, № 1. - P. 1-15.

153. Schleich, K. Return to play after exertional rhabdomyolysis / K. Schleich, T. Slayman, D. West [et al.] // J Athlet Train. - 2016. - Vol. 51, № 5. - P. 406-409.

154. Schramm, N. Involvement patterns in myotilinopathy and desminopathy detected by a novel neuromuscular whole-body MRI protocol / N. Schramm, C. Born, S. Weckbach [et al.] // Eur Radiol. - 2008. - Vol. 18, № 12. - P. 2922-2936.

155. Sidhu, H.S. Imaging features of therapeutic drug-induced musculoskeletal abnormalities / H.S. Sidhu, N. Venkatanarasimha, G. Bhatnagar [et al.] // RadioGraphics. - 2012. - Vol. 32, № 1. - P. 105-127.

156. Smitaman, E. MR imaging of atraumatic muscle disorders / E. Smitaman, D. Flores, C. Mejía Gómez [et al.] // RadioGraphics. - 2018. - Vol. 38, № 2. - P. 500-522.

157. Sorrentino, S.A. High permeability dialysis membrane allows effective removal of myoglobin in acute kidney injury resulting from rhabdomyolysis / S.A. Sorrentino, J.T. Kielstein, A. Lukasz [et al.] // Crit Care Med. - 2011. - Vol. 39, № 1. - P. 184-186.

158. Sperber, G.O. Improved formulae for signal amplitudes in repeated NMR sequences: Applications in NMR imaging / G.O. Sperber, A. Ericsson, A. Hemmingsson [et al.] // Magn Reson Med. - 1986. - Vol. 3, № 5. - P. 685-698.

159. Stiglbauer, R. Polymyositis: MRI-appearance at 1.5 T and correlation to clinical findings / R. Stiglbauer, W. Graninger, L. Prayer [et al.] // Clin Radiol. -1993. - Vol. 48, № 4. - P. 244-248.

160. Short TI inversion recovery. What is STIR? [Электронный ресурс]. URL: http://mriquestions.com/stir.html (дата обращения: 23.03.2021).

161. Swash, M. CT muscle imaging and the clinical assessment of neuromuscular disease / M. Swash, M.M. Brown, C. Thakkar // Muscle Nerve. -1995. - Vol. 18, № 7. - P. 708-714.

162. Tazmini, K. Exercise-induced rhabdomyolysis - a patient series / K. Tazmini, C. Schreiner, S. Bruserud [et al.] // Tidsskr Nor Laegeforen. - 2017. - Vol. 137, № 21. - P. 1-9.

163. Torres, P.A. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment / P.A. Torres, J.A. Helmstetter, A.M. Kaye [et al.] // Ochsner J. - 2015. - Vol. 15, № 1. - P. 58-69.

164. Traub, B.C. Exercise-induced acute bilateral upper-arm compartment syndrome / B.C. Traub, M.K. Lane, J.A. Traub // Case Reports Emerg Med. - 2017. - Vol. 2017. - P. 1-3.

165. Vanholder, R. Rhabdomyolysis / R. Vanholder, M.S. Sever, E. Erek [et al.] // J Am Societ Nephrol. - 2000. - Vol. 11, № 8. - P. 1553-1561.

166. Varghese, J. Rapid assessment of quantitative T1, T2, and T2* in lower extremity muscles in response to maximal treadmill exercise / J. Varghese, D. Scandling, R. Joshi [et al.] // NMR Biomed. - 2015. - Vol. 28, № 8. - P. 998-1008.

167. Veenstra, J. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis / J. Veenstra, W.M. Smit, R.T. Krediet [et al.] // Nephrol Dialys Transplant. - 1994. - Vol. 9, № 6. - P. 637-641.

168. Weber, M.-A. Magnetic resonance imaging of the skeletal musculature / M.-A. Weber // Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. - 2014.

169. Wu, C.-H. Evaluation of Post-Stroke Spastic Muscle Stiffness Using Shear Wave Ultrasound Elastography / C.-H. Wu, Y.-C. Ho, M.-Y. Hsiao [et al.] // Ultrasound Med Biol. - 2017. - Vol. 43, № 6. - P. 1105-1111.

170. Yang, Y. A case of exertional rhabdomyolysis: a cheer for standardizing inpatient management and prevention / Y. Yang, L.P. Carter, R.E. Cook [et al.] // Hospit Pediatr. - 2016. - Vol. 6, № 12. - P. 753-756.

171. Yao, L. Magnetic resonance measurement of muscle T2, fat-corrected T2 and fat fraction in the assessment of idiopathic inflammatory myopathies / L. Yao, A.L. Yip, J.A. Shrader [et al.] // Rheumatol. - 2015. - Vol. 55. - P. 441-449.

172. Yeon, E.K. Characteristic MR image finding of squatting exercise-induced rhabdomyolysis of the thigh muscles / E.K. Yeon, K.N. Ryu, H.J. Kang [et al.] // BJR. - 2017. - Vol. 90, № 1072. - P. 1-7.

173. Zhang, H. Skeletal muscle evaluation by MRI in a rabbit model of acute ischaemia / H. Zhang, X. Wang, M. Guan [et al.] // BJR. - 2013. - Vol. 86, № 1026. - P. 1-10.

174. Zugni, F. Whole-body magnetic resonance imaging (WB-MRI) for cancer screening in asymptomatic subjects of the general population: review and recommendations / F. Zugni, A.R. Padhani, D.-M. Koh [et al.] // Cancer Imaging. -2020. - Vol. 20, № 1. - P. 34.