Возможности магнитно-резонансной томографии малого таза в диагностике прогрессирования рака прямой кишки после хирургического лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Оточкин Владимир Вячеславович

• Оточкин Владимир Вячеславович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Оточкин Владимир Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МАЛОГО ТАЗА В ДИАГНОСТИКЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общая характеристика рецидива рака прямой кишки

1.2. Возможности лучевых методов в диагностике рецидива рака прямой кишки после хирургического лечения

1.3. Место МРТ среди методов лучевой диагностики, используемых после операций по поводу рака прямой кишки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. МРТ-семиотика рубцовых изменений

3.2. МРТ картина малого таза при неосложненном послеоперационном периоде

3.2.1. Брюшно-промежностная экстирпация

3.2.2. Передняя резекция прямой кишки

3.2.3. Брюшно-анальная резекция

3.2.4. Другие виды операций

3.3. Факторы, влияющие на формирование послеоперационных рубцовых изменений

3.3.1. Закономерности формирования рубцовых изменений после различных вариантов оперативного вмешательства

3.3.2. Особенности МРТ картины рубцовых изменений у больных с послеоперационными осложнениями

3.3.3. Особенности рубцовых изменений при различных стадиях первичной опухоли

3.3.4. МР-характеристики рубцовых изменений после предоперационного курса химиолучевой терапии

3.3.5. Влияние данных МРТ исследования, выполненного на ранних сроках послеоперационного периода, на эффективность последующего динамического наблюдения

3.4. Рецидив рака прямой кишки

3.4.1. МРТ семиотика рецидива

3.4.2. Особенности МРТ картины рецидива после разных видов операций

3.4.3. Особенности рецидива при различных стадиях первичной опухоли

3.4.4. МР-характеристики рецидива после предоперационного курса химиолуче-вой терапии

3.4.5. Рецидив при различной гистологической характеристике первичной опухоли

3.4.6. Частота возникновения рецидива на разных сроках после оперативного вмешательства

3.4.7. Рецидив и выраженность рубцовых изменений

3.5. Дифференциальная диагностика рецидива и рубцовых изменений

3.6. Сравнение МРТ исследования с ранними послеоперационными изображениями

ГЛАВА. 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В структуре смертности населения России от злокачественных заболеваний рак прямой кишки в настоящее время занимает 6 место как среди мужчин, так и среди женщин и составляет 5,2% у мужчин и 6% у женщин [14]. Недопустимо высоки показатели запущенности рака прямой кишки (48,8%) как новообразования визуальной локализации.

Основным методом лечения больных раком прямой кишки в настоящее время является хирургический. Вид и объем оперативного вмешательства определяется, главным образом, локализацией и распространенностью опухолевого процесса. При раке прямой кишки выполняют различные типы операций: трансанальная резекция (ТАР), передняя резекция (ПР), брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ), брюшно-анальная резекция (БАР), задняя экзентерация (ЗЭ). Наиболее часто выполняются БПЭ и ПР [19].

Раннее выявление рецидива рака прямой кишки является важной задачей в наблюдении прооперированных пациентов и позволяет своевременно выполнить радикальную операцию [34, 35, 92]. Рецидив рака прямой кишки возникает у 515% пациентов [51], чаще в первые два года после хирургического лечения [46, 60, 76]. Возникновение рецидива в первую очередь связывают с опухолевой инвазией в крае резекции. На частоту рецидивирования влияют: стадия и степень гистологической дифференцировки первичной опухоли, наличие лимфатической и периваскулярной инвазии, расстояние от нижнего края опухоли до анального канала, перфорация опухоли во время операции, отсутствие комбинированного лечения, несостоятельность анастомоза [80, 89, 90, 56]. В наблюдении прооперированных больных раком прямой кишки в установленные сроки используются такие диагностические методы, как: ректоромано- и колоноскопия, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод МРТ на протяжении последних лет становится негласным методом выбора онкологов в обследовании прооперированных пациентов по поводу различных заболеваний малого таза, в том

числе и рака прямой кишки. Главным фактором, затрудняющим выявление рецидива, является рубцовый процесс. Формированию рубцовой ткани предшествуют нейтрофильная, макрофагеальная и пролиферативная стадии воспаления, которые последовательно сменяют друг друга с последующим появлением грануляционной ткани. Существуют различные факторы, оказывающие влияние на выраженность рубцовых изменений после оперативного вмешательства: вид операции, предоперационный курс химио-лучевого лечения, осложнения в раннем послеоперационном периоде, и другие.

Много публикаций посвящено проблеме дифференциальной диагностики рубцовых изменений и рецидива опухоли. Обсуждается использование диффузи-онно-взвешенных изображений (ДВИ) для решения этой задачи. По данным К.С. Петрова [23], Н.А. Данько [11] применение ДВИ повышает эффективность дифференциальной диагностики. В работах D. Lambregts et а! [75], С.С. Балясниковой [3] не выявлено положительного влияния на точность результатов.

В работах О. Dicle [52] и Н.А. Данько [11] обсуждается высокая эффективность различных методик контрастирования для дифференциальной диагностики рецидива. С. Messiou [80] и D. Lambregts [75] считают контрастные методики неэффективными.

Лишь немногие исследования посвящены значению адекватной оценки типичных послеоперационных и постлучевых изменений малого таза по данным МРТ в дифференциальной диагностике рецидива и рубцовых изменений. С.НоеГГе1 с соавт. считают, что выполнение МРТ в динамическом наблюдении прооперированных больных невозможно без понимания послеоперационной анатомии после различных видов оперативных вмешательств и знания МРТ-семиотики послеоперационных осложнений и рецидива опухоли [62]. Нам не встречались исследования, посвященные закономерностям формирования послеоперационных рубцовых изменений в зависимости от вида и срока после операции. Выявление этих закономерностей потенциально должно облегчить интерпретацию МРТ изображений и дифференциально-диагностический процесс. Противоречие литературных данных в отношении эффективности методик МРТ, а так-

же отсутствие четкого алгоритма их применения и дифференциально-диагностических критериев рецидива рака прямой кишки и рубцовых изменений стало причиной нашего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики рецидива рака прямой кишки с помощью МРТ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности локализации, МРТ-семиотику и сроки формирования рубцовых изменений после различных операций по поводу рака прямой кишки.

2. Определить факторы, влияющие на выраженность рубцовых изменений.

3. Описать МРТ-семиотику местного рецидива, сроки его возникновения и особенности локализации после различных видов операций.

4. Определить эффективность различных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования, динамического болюсного контрастирования в выявлении и дифференциальной диагностике рецидива и рубцовых изменений.

5. Определить пути повышения эффективности МРТ в дифференциальной диагностике рецидива и рубцовых изменений.

Научная новизна исследования

1. Изучена и описана МРТ-семиотика различных вариантов послеоперационного течения воспалительных, рубцовых изменений и рецидива рака прямой кишки.

2. Предложены критерии дифференциальной диагностики рецидива рака прямой кишки и рубцовых изменений.

3. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики рецидива и рубцовых изменений в процессе динамического наблюдения прооперированных пациентов.

Практическая значимость работы

1. Определен оптимальный протокол исследования, позволяющий эффективно наблюдать прооперированных пациентов по поводу рака прямой кишки.

2. На основании предложенных критериев улучшена дифференциальная диагностика рецидива и рубцовых изменений.

3. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики рецидива и рубцовых изменений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дифференциальная диагностика рецидива и рубцовых изменений базируется на оценке контуров зоны интереса, интенсивности сигнала на Т2 ВИ и ДВИ. Различные методики контрастирования не оказывают влияния на качество дифференциальной диагностики.

2. Выполнение МРТ в первые полгода после оперативного вмешательства позволяет при последующих исследованиях повысить специфичность дифференциальной диагностики.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную практическую работу кабинета МРТ рентгено-диагностического отделения ГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова на циклах тематического усовершенствования, в обучении ординаторов и студентов.

Публикация материалов

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности магнитно-резонансной томографии малого таза в диагностике прогрессирования рака прямой кишки после хирургического лечения»

Апробация работы

Результаты исследования доложены на заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического общества (СПРО) в 2015 и 2016 г.г., международных конференциях «Невский радиологический форум 2015, 2017, 2018» (Санкт-Петербург), Х конгрессе Радиология 2017 и 2018 (Москва), на Европейском Конгрессе радиологов ECR 2016, 2017 и 2018 (Вена, Австрия, постерные доклады).

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 38 отечественных и 59 иностранных источников. Работа изложена на 105 страницах машинописи, включающих 25 таблиц и 37 рисунков.

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МАЛОГО ТАЗА В ДИАГНОСТИКЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общая характеристика рецидива рака прямой кишки Рецидив рака прямой кишки долгое время считался редко излечимым заболеванием, и такие пациенты обычно получали паллиативное лечение. Продолжительность жизни составляла в среднем 14 месяцев и пятилетняя выживаемость -5% [54]. Однако, за последние 20-30 лет проведение неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии в сочетании с хирургическим лечением повысило пятилетнюю выживаемость до 30-40% [54].

Лечение рецидивов рака прямой кишки по-прежнему представляет большую проблему для онкологов, так как применение лучевой терапии ограничено предшествующим лечением, повторное оперативное лечение сопровождается высокими рисками осложнений и вероятностью нерадикальной резекции [13, 24]. Хирургический способ лечения больных раком прямой кишки на сегодняшний день остается основным. Лучевое и лекарственное воздействие на первичную опухоль являются вспомогательными методами и направлены на снижение возможности рецидива и метастазирования [65]. При этом технически правильно выполненная операция в сочетании с химиолучевым лечением позволяют ожидать возникновение рецидива у 10% больных. Радикальное удаление рецидива возможно у 42,6% пациентов с хорошими результатами выживаемости [13].

Вид и объем оперативного вмешательства определяется, главным образом, локализацией и распространенностью первичной опухоли. По разным классификациям операции подразделяют на стандартные и нестандартные [19]; на радикальные, комбинированные и паллиативные [10]. К стандартным операциям относятся: брюшно-промежностная экстирпация, эвисцерация таза, брюшно-анальная резекция, передняя резекция, операция Гартмана. В настоящее время нет единства в классификациях и часто одну и ту же операцию называют по-разному [6]. По

клиническим рекомендациям ассоциации онкологов России стандартными операциями при раке прямой кишки являются все вышеперечисленные, за исключением эвисцерации [15]. Эвисцерации в различных модификациях выполняются при распространенных опухолях и при местных рецидивах [66, 68, 16]. К нестандартным операциям относят различные варианты стандартных (БАР, ПР, БПЭ) и трансанальные резекции. При стадиях T3-T4 кроме хирургического выполняются различные варианты химио-лучевого лечения [64].

Рецидив - повторное появление опухоли в области хирургического удаления или проведенного химиолучевого лечения [10]. Рецидив рака прямой кишки, не смотря на совершенствование схем лечения, возникает у 5-15% пациентов [51]. Рецидив чаще возникает в первые два года после оперативного вмешательства [45, 59, 63]. Возникновение рецидива в первую очередь связано с наличием опухолевой инвазии в крае резекции при удалении первичной опухоли. Другими причинами являются: стадия и степень гистологической дифференцировки первичной опухоли, расстояние от нижнего края опухоли до анального канала, наличие лимфоваскулярной инвазии, несостоятельность анастомоза, перфорация опухоли во время операции, отсутствие комбинированного лечения [77, 80, 56]. Вовлечение опухолью циркулярного края резекции считают главным фактором, влияющим на возникновение рецидива и общую выживаемость [71]. В то же время, и при отрицательном крае резекции рецидив возникает более, чем у половины больных [25]. В.М. Ефетов и др. [13] на большом клиническом материале проанализировали причины и частоту возникновения рецидивов. По их данным, рецидивы встречаются чаще у пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой с эндофитной формой роста, при низко расположенных опухолях, при Т3 и Т4 стадиях первичной опухоли в сравнении с другими. Вид операции и уровень резекции не оказывали существенного влияния на возникновение рецидива. Balyas-nikova S. et а1. [40], напротив, считают, что на результаты лечения оказывают не T и N критерии первичной опухоли, а вовлечение сосудов, циркулярного края резекции, наличие муцина.

Помимо выявления рецидива важна его четкая локализация, а она зависит от вида проведенного оперативного вмешательства. Существует множество классификаций рецидивов [39, 80, 74], но лишь несколько из них дают полное представление о локализации опухоли и взаимоотношении с окружающими анатомическими структурами. Актуально разделение рецидивов на центральные (поражение матки, мочевого пузыря, простаты и т.д.), боковые и сакральные [80]. М. Kusters [74] предлагает разделять рецидивы на: задние, передние, в зоне анастомоза, аксиальные, латеральные, перитонеальные. В других классификациях [39] предлагают разделять рецидивы на внутри- и внепросветные. Внутрипросветный рецидив, возникающий на уровне сформированного анастомоза, можно выявить с помощью эндоскопических методов: фиброколоноскопии (ФКС) и ректоромано-скопии (РРС). Внепросветным считается рецидив, возникающий в зоне удаления первичной опухоли, в окружающей жировой клетчатке, брыжейке и лимфатических узлах. Центральные рецидивы встречаются наиболее часто, но и пятилетняя выживаемость таких пациентов наиболее высокая. Боковые рецидивы имеют самый худший прогноз [54, 55, 97]. Лишь 85% рецидивов сопровождаются клиническими проявлениями, различными при разных операциях. После сфинктеросохра-няющих операций часто возникают кровоизлияния и рецидив выявляется при ректальном пальцевом исследовании или сигмоскопии. Большинство рецидивов после брюшно-промежностной экстирпации проявляются болевым синдромом и по повышению уровня раково-эмбрионального антигена [59, 63]. Во всех литературных источниках подчеркивается необходимость ранней диагностики рецидива опухоли для оценки возможности проведения радикального лечения [35, 92].

1.2. Возможности лучевых методов в диагностике рецидива рака прямой кишки после хирургического лечения Особенностью диагностики первичного рака прямой кишки является возможность его непосредственной визуализации при пальцевом исследовании, при проведении ФКС и РРС [10]. Это позволяет увидеть первичную опухоль и выполнить биопсию. Методы лучевой диагностики используются для стадирования:

оценки распространенности первичной опухоли, регионарного и отдаленного ме-тастазирования. По рекомендациям российского общества онкологов-химиотерапевтов в наблюдении больных раком прямой кишки в послеоперационном периоде помимо жалоб, физикального осмотра, лабораторных данных, в установленные сроки используются такие диагностические методы, как: ректоро-маноскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография [15]. В рекомендациях ассоциации онкологов России МРТ малого таза следует выполнять для оценки рака прямой кишки до лечения, но данный метод не указан в алгоритме обследования пациентов с рецидивами [17]. Каждый из рекомендованных диагностических методов имеет свои преимущества и недостатки. Некоторые авторы считают целесообразным использование всех вышеуказанных методов в совокупности, так как это позволяет повысить эффективность наблюдения прооперированных пациентов и вероятность раннего выявления рецидива [78].

Эндоскопические методы Ректороманоскопия - это метод, позволяющий произвести оценку прямой и частично сигмовидной кишки визуально в кабинете проктолога. При ректорома-носкопии можно увидеть как первичную опухоль, так и рецидив, оценить их размеры и протяженность [36]. Фиброколоноскопия дает возможность обследовать не только область сигмо-ректального анастомоза, но и остальные отделы толстой кишки. Оба метода позволяют выполнить биопсию из интересующей зоны. Эндоскопические методы позволяют оценить слизистую кишки в области сформированного анастомоза и в остальных отделах, но не дают информации о распространенности опухоли за пределы кишки, о состоянии регионарных лимфатических узлов малого таза, не позволяют оценить зону операции после радикальных вмешательств с экстирпацией кишки, при наличии рубцового либо опухолевого стеноза ее просвета [65].

Ультразвуковые методы Эндоректальная сонография обладает высокой точностью в оценке местной распространенности опухоли, а также исключении местного рецидива в кишке, но не позволяет дифференцировать воспалительные изменения от опухолевой ткани, а также оценивать регионарные лимфатические узлы. [87, 21, 22]. Данный метод позволяет четко визуализировать слои стенки кишки, однако обладает маленьким полем обзора и физически невыполним при стенозирующих опухолях [47, 48]. Информативность и точность метода в оценке распространения опухоли за пределы кишечной стенки оценивается по разным данным от 76,7 до 79,6% [9, 37]. В одном исследовании упоминается о возможностях УЗИ в диагностике рецидива рака прямой кишки с использованием метода эластографии [28]. Проанализированы форма, контуры, эхогенность, размеры и плотность зон рецидива рака прямой кишки. Чувствительность, специфичность и точность метода составили: 87, 82,8 и 85,3% соответственно.

Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) незаменима для стадирования первичного рака прямой кишки и выявления отдаленных метастазов, КТ с внутривенным контрастированием в ангиорежиме может выполняться в дополнение к МРТ и трансректальному УЗИ при раке прямой кишки в оценке регионарного метастази-рования [М.А. Беляев, 2015], но ее возможности при дифференциации рецидива и рубцовых изменений в малом тазу дискутабельны [34, 89]. C. Stueckle, S. Adams, K. Stueckle еt al. [91] считают, что МРТ и КТ обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью в динамическом наблюдении прооперированных пациентов, в диагностике рецидива опухоли. Дифференциальная диагностика основывается обычно на морфологических критериях рецидива, таких как округлая форма, а также увеличении образования в размерах при наблюдении в динамике [88]. Некоторые работы, где исследования выполнены большому числу пациентов, отмечают высокую эффективность КТ в выявлении рецидива со специфичностью до 95%, чувствительностью до 90% [29, 30]. Однако, КТ не позволяет достаточно

точно дифференцировать опухолевые, рубцовые и воспалительные изменения в малом тазу и, в некоторых ситуациях, приходится выполнять чрескожную аспи-рационную биопсию [12].

Позитронно-эмиссионная томография Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в отличие от КТ и МРТ, позволяет определить не только локализацию и структуру рецидива рака прямой кишки, но и его метаболическую активность, что дает возможность раннего выявления опухоли. Среди используемых в настоящее время радиофармпрепаратов наибольшее клиническое значение для онкологии имеет 18Б-фтордиоксиглюкоза (18Б-ФДГ) [26]. Однако, его накопление наблюдается не только в опухолевой ткани, но и в структуре кишечной стенки, в зонах воспалительных и послеоперационных рубцовых изменений, что затрудняет дифференциальную диагностику рецидива рака прямой кишки в первые 4 месяца после хирургического лечения [88]. По мнению разных авторов [18, 88, 89], чувствительность ПЭТ в диагностике рецидива рака прямой кишки составляет 84-98%, специфичность 94-97%.

1.3. Место МРТ среди методов лучевой диагностики, используемых после операций по поводу рака прямой кишки Появление МРТ открыло новые возможности в выявлении и стадировании колоректального рака, так как МРТ изображения дают полную информацию о морфологии, локализации и распространенности опухоли [20, 57, 61, 82]. МРТ, в отличие от КТ, позволяет лучше дифференцировать опухоль от других тканей и является методом выбора для оценки местной распространенности первичного рака прямой кишки. Результаты МРТ определяют тактику дальнейшего хирургического лечения [41].

Большое число отечественных и зарубежных работ посвящено проблеме обследования прооперированных пациентов и раннего выявления рецидива опухоли с помощью метода МРТ. Часть исследований посвящено возможностям различ-

ных методик и последовательностей МРТ, позволяющих выявлять рецидив, другая часть - дифференциальной диагностике рецидива и рубцовых изменений.

В публикациях, изданных еще в 90-е, авторы изучали возможности метода [52, 70, 73, 79, 39, 35]. В статьях, выпущенных в 2000-е, обобщены предыдущие работы [80, 93, 54, 41, 11]. Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении рецидива варьирует, по разным источникам, от 83 -100% и 85-92 % соответственно. МРТ превосходит КТ в оценке пресакальных рубцовых изменений, но оба метода менее точны, чем позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [88].

МРТ в динамическом наблюдении прооперированных пациентов

После оперативного лечения важным этапом является послеоперационное динамическое наблюдение пациентов с целью своевременного выявления про-грессирования или метастазирования [85, 88]. В протоколе описания МРТ исследования прооперированного пациента указываются: вид операции, срок после хирургического лечения, описано ложе удаленной первичной опухоли. При выявлении рецидива должна быть указана его локализация, размеры, сигнальные характеристики, взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами и стенками таза [86, 11, 3]. В рекомендациях европейского общества медицинской онкологии [17] и клинических рекомендациях ассоциации онкологов России [15] уделяется большое внимание точности МРТ в стадировании первичного рака прямой кишки, а в разделах, посвященных рецидиву, не указывается предпочтительный из методов лучевой диагностики [58]. Приведены рекомендации по диагностике и лечению первичного рака прямой кишки, а также послеоперационному наблюдению, с указанием всех рекомендуемых методов диагностики по срокам. По указанным рекомендациям допустимо использование МРТ и КТ в послеоперационном периоде в зависимости от оснащенности соответствующей техникой медицинских учреждений. Эффективность МРТ и КТ в диагностике рецидива, по их мнению, равнозначна. В российских рекомендациях МРТ упоминается лишь в отношении исследования малого таза при оценке Т3-Т4 стадий первичного рака прямой кишки, в остальном указаны все выше перечисленные методы (КТ, эндо-

скопия) как до оперативного лечения, так и в динамическом наблюдении для исключения рецидива.

В зарубежных литературных источниках мнения о применении МРТ противоречивы. Есть наблюдения, где предлагается использование МРТ не в рутинном исследовании малого таза, а избирательно только при подозрении на рецидив на основании клинических, эндоскопических данных и лабораторных показателей крови [92, 93]. По срокам наблюдения в иностранных рекомендациях присутствует эндоскопия в сочетании с ультрасонографией или МРТ каждые 3-6 месяцев в течение первых 2 лет, каждые полгода до 5 лет. Отечественные рекомендации уделяют большое внимание УЗИ малого таза, онкомаркерам и физикальному осмотру каждые 3-6 месяцев в течение первых 2 лет. Колоноскопию выполняют через 1 и 3 года после операции или через 3-6 месяцев, если она не была выполнена до операции. Дополнительных методов для визуализации зоны операции не указано. Таким образом, сроки наблюдения в иностранных и отечественных рекомендациях сходны и составляют 3-6 месяцев, более интенсивно в первые два года после оперативного вмешательства. Однако, есть мнения, что интенсивное наблюдение на МРТ прооперированных пациентов не улучшает показатели выживаемости и смертности, а также не влияет на выбор оперативного вмешательства [92]. Общая выживаемость пациентов с высоким риском местного рецидива и пациентов, перенесших радикальное удаление опухоли, не отличается [42]. С. А. Хоружик, К. А. Фомин [35] считают целесообразным выполнять базисные МРТ сканы малого таза через 2-3 месяца после операции с последующим выполнением исследований через 6 месяцев. Н.А. Данько [11] рекомендует выполнять первое МРТ исследование не ранее, чем через 3 месяца, когда уменьшатся послеоперационный отек и воспалительные изменения с последующим выполнением исследований каждые полгода до 2 лет. Г.Е.Труфанов и др. [27] считают целесообразным проводить КТ наблюдение прооперированных больных каждые 3-4 месяца, затем каждые полгода на протяжении 2-3 лет, затем ежегодно в течение 5 лет. Большое значение придают мониторированию уровня раково-эмбрионального антигена (СЕА), при его повышении предлагают выполнять КТ или ПЭТ-КТ.

Таким образом, и в отечественных и западных рекомендациях онкологов признается высокая диагностическая точность МРТ в наблюдении прооперированных пациентов по поводу рака прямой кишки, однако нет единого мнения о целесообразности внесения метода в стандарты диагностики.

Послеоперационная анатомия малого таза на МРТ изображениях

Понимание особенностей послеоперационного изменения анатомии малого таза очень важно для правильной локализации выявленного рецидива или осложнений. Операции на толстой кишке отличаются большим разнообразием изменений на МРТ, чем гинекологические и урологические. В работе C.Hoeffel, L. Arrive', N. Mourra et al. [62] приведены особенности МРТ-картины лишь двух наиболее часто выполняемых операций: БПЭ и ПР. Они подчеркивают необходимость изучения изменений в нормальной анатомии после разных вариантов операций для эффективного использования МРТ в динамическом наблюдении прооперированных пациентов, но в настоящее время данная проблема пока не изучена. В отечественной литературе в работе Н.А. Данько [50] подробно освещены лишь варианты анастомозов после резекции прямой кишки, но вопросам изучения послеоперационной анатомии малого таза уделено мало внимания. Высока роль метода МРТ в визуализации послеоперационных осложнений у пациентов после хирургического лечения, которые часто приводят к формированию рубцового процесса, затрудняющего интерпретацию изображений [62]. Рубцовые изменения возникают после любого оперативного вмешательства, а на их выраженность у каждого пациента оказывают различные факторы, среди которых: вид операции, наличие осложнений в раннем послеоперационном периоде, предоперационный курс химио-лучевого лечения и т.д. Во многих источниках обсуждаются возможные теоретические причины формирования рубцовых изменений, но не встречается сопоставление этих факторов с их выраженностью [62, 3, 11].

Таким образом, в литературе нет подробного описания изменений на МРТ изображениях после наиболее часто встречающихся операций по поводу рака прямой кишки. Отсутствие понимания техники операций и подробного изучения

послеоперационной картины затрудняет интерпретацию МРТ изображений и не дает представления о типичной локализации рубцовых изменений и рецидива опухоли.

Дифференциальная диагностика рецидива и рубцовых изменений В отечественной и иностранной литературе широко обсуждается проблема дифференциальной диагностики рубцовых изменений и рецидива опухоли. Для решения данной задачи анализируются не только возможности импульсных последовательностей, методик контрастирования, но и морфологические критерии, такие как: форма, размеры, структура. Эта проблема возникает на дооперацион-ном этапе, когда на МРТ изображениях приходится оценивать постлучевой пато-морфоз первичного опухолевого процесса и на фоне фиброза исключать наличие остаточной опухоли [43, 44, 83]. Основная полемика среди ученых разных стран происходит между сторонниками нативных исследований и контрастных методик. Однако, на сегодняшний день так и не отдано предпочтения какой-либо из них.

Возможности нативного исследования При обследовании прооперированных пациентов и выявлении зоны, подозрительной на рецидив в дифференциально-диагностическом процессе всегда анализируются такие признаки, как: форма, контуры, структура, интенсивность сигнала в различных импульсных последовательностях. Рецидив представляет собой объемное образование в зоне оперативного вмешательства или в окружающих тканях (брыжейка кишки, клетчатка, окружающие анатомические органы) [11, 80]. Использование одних лишь морфологических критериев для дифференциальной диагностики при выполнении МРТ, по мнению T. Saunders et al. [88], имеет те же ограничения, что и на КТ. Т2 ВИ не позволяют дифференцировать неоднородный рубцовый процесс и рецидив. A. Shafer et al. [89] считают, что МРТ превосходит КТ и ПЭТ-КТ в выявлении рецидива в области пресакральной зоны, основываясь на интенсивности МР-сигнала на Т2 ВИ или контрастных методиках. A.

№вЫе е! а1. [81] и М. Тогк2аё [93] считают оптимальными последовательностями ТББ, контрастирование полезным при рецидивах. Я. БгеБеи е! а1. [54] в исследовании, посвященном проблеме предоперационной оценки распространенности рецидива после химио-лучевого лечения, проводили дифференциальную диагностику опухоли и постлучевых фиброзных изменений по нативным изображениям. Изображения 40 пациентов оценивались несколькими врачами, что делало исследования более объективными. Наибольшее число ошибок в интерпретации было связано с наличием выраженного фиброза. Используемые критерии, такие как: форма и интенсивность МР-сигнала оказались неспецифичными. Проведение бесконтрастных исследований аргументировалось тем, что имеющиеся работы с применением контрастных методик неспецифичны и изучены на небольшой выборке пациентов. По мнению С. МеББюи е! а1. [80] интенсивность МР-сигнала на Т2 ВИ обладает низкой специфичностью в дифференциально-диагностическом процессе. Грануляционная ткань, формирующаяся гематома, постлучевые изменения имеют с рецидивом опухоли схожие характеристики, особенно в первые 612 месяцев после лечения. В дополнение к стандартному протоколу исследования при исключении рецидива возможно использование диффузионно-взвешенных изображений [72, 49], которые активно используются для оценки эффективности химиолучевого лечения первичного рака прямой кишки. ДВИ отображают оценку целлюлярности исследуемой ткани и состояние ее мембран. Повышение МР-сигнала на ДВИ с фактором Ь=1000 связано с тем, что происходит увеличение количества клеток или уменьшается межклеточное пространство [4]. Сложной задачей для МРТ является выявление небольшого рецидива в структуре фиброзной ткани. Есть мнение Б. ЬашЬге^Б е! а1. [75] о целесообразности использования ДВИ для ее решения. В отечественном исследовании отмечается, что использование ДВИ повышает специфичность и чувствительность МРТ в выявлении рецидива до 11 и 9 % соответственно [23]. Н.А. Данько [11] считает эффективным использование параметров измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) для дифференциальной диагностики. Для рецидива характерны значения ИКД<0,86x10" мм /с, для фиброза - значения выше данного показателя. Данные исследования

С.С. Балясниковой [3], выполненном на большом клиническом материале (n=110), свидетельствуют о нецелесообразности измерения ИКД в практике, так как эти значения диагностически не информативны. Аналогичные сведения получены в работах Н.А. Березиной [4], P. Reimer [85], D. Koh [72], M.L. Doenja [53], Y. Tsushima [95] где отмечается большое число погрешностей в значениях ИКД и неспецифичность изменения сигналов при различных факторах диффузии для различных патологических процессов, что позволяет рассматривать ДВИ только как ИП в комплексном МРТ-обследовании. Исследования D. Lambregts et al. [75] с использованием ДВИ в дополнение к стандартному пакету программ так же демонстрируют отсутствие повышения точности диагностики и выявляемости рецидива. По мнению N. Hogan и M. Joyce [63], КТ и МРТ обладают одинаково низкой чувствительностью в оценке инвазии рецидивной опухоли в боковые стенки таза, так как эти методы не позволяют уверенно отдифференцировать рубцовый процесс от опухолевой ткани.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого мнения о возможностях нативных методик МРТ в выявлении и дифференциальной диагностике рецидива рака прямой кишки.

Возможности МРТ с внутривенным контрастированием

R. Vliegen et al. [96] изучали возможности МРТ с внутривенным контрастированием в оценке распространенности первичного рака прямой кишки и выявили, что использование контрастных методик не повышает эффективность диагностики. D. Lambregts et al. [75] не используют динамическое контрастирование, так как, по их мнению, оно не улучшает визуализацию рецидива по сравнению с на-тивным исследованием. Рецидив и рубцовые изменения могут накапливать контрастное вещество на отсроченных постконтрастных изображениях, поэтому использование обычного внутривенного введения контрастного вещества с последующим выполнением Т1 ВИ не является эффективным [88]. С. М. Гришков [7, 8] считает, что использование внутривенного контрастирования позволяет оценить распространенность опухоли на другие анатомические структуры. K. Kinkel [68],

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Оточкин Владимир Вячеславович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баггиш, М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии / М. Баггиш, М. Каррам // Лондон.: Elsevier Ltd, 2009. - 1171 c.

2. Балясникова, С.С. Современная тактика лучевой диагностики в оценке местной распространенности рака прямой кишки и его рецидивов: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13, 14.01.12 / Балясникова Светлана Сергеевна. - М., 2014. - 26 с.

3. Беляев, М. А. Роль рентгеновской компьютерной томографии в прогнозировании риска латерального метастазирования при раке прямой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13, 14.01.12 / Беляев Михаил Алексеевич. -СПб., 2015. - 116 с.

4. Березина, Н. А. Диффузионно-взвешенные изображения в практике врача МРТ / под ред. Березиной Н.А. // Спб.: Эко-Вектор, 2015. - 112 с.

5. Боровиков, В. П. Популярное введение в современный анализ данных в системе STATISTICA. Технология и методология современного анализа данных / В. П. Боровиков // Москва.: Горячая линия-Телеком, 2013. - 288 с. Брамс, Х. -Ю. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт /X. - Ю. Брамс // М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 280 с.

6. Воробьев, В. Д. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. В. Д. Воробьева / В. Д. Воробьев, Г.И. Воробьев, В.Л. Рив-кин // - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018. - 250 с.

7. Гришков, С.М. Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.М. Гришков. - Москва, 2014. - 23 с.

8. Гришков, С.М. МРТ в диагностике распространенности рака верхнеампуляр-ного отдела прямой и сигмовидной кишки (местная и отдаленная распростра-

ненность / С.М. Гришков, П.М. Котляров, Н.И. Сергеев [и др.] // Медицинская визуализация. - 2013. - № 1. - С. 89.

9. Громов, М.С. Возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании злокачественных опухолей толстой кишки / М.С. Громов, Ф.З. Чанышев, В.С. Хабицов // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №6. - С.25-27.

10. Давыдов, М. И. Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 920 с.

11. Данько, Н.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике рецидивов колоректального рака: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.19 / Данько Наталья Александровна. - Челябинск, 2016. - 23 с.

12. Дмитращенко, А. А. Возможности компьютерной томографии на различных этапах диагностики и лечения рака прямой кишки: дис. .канд.мед.наук: 14.01.19 / Дмитращенко Алексей Алексеевич. - СПб, 1995. - 36 с.

13. Ефетов, В.М. Рецидивы рака прямой кишки / В.М. Ефетов, С.В. Ефетов, О.Н. Черипко // Онкология. - 2006. - Т.8, №2. - С. 177-180.

14. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под. ред. А. Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой // - М.: 2018.

15. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком прямой кишки: сайт ассоциации онкологов России. [Электронный ресурс]. 2017. URL: http: // http://oncology-association.ru/proiect-recomend (дата обращения: 08.08.2017).

16. Кузикеев, М. А. Опыт экзентерации малого таза у больных рецидивным раком прямой кишки / М. А. Кузикеев, С. В. Лашкул, А.Н. Джуманов [и др.] // Онкология и радиология Казахстана. - 2014. - №1. - С. 32-33.

17. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Клинической Онкологии (ESMO) / ред. рус. пер. С.А. Тюлядин, Д.А. Носов, Н.И. Пере-водчикова. - Москва: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2014. - 436 с.

18. Михайловская, Е.М. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной компьютерной томографии в стадировании колоректального рака: дис.

... канд. мед. наук: 14.00.19 / Михайловская Екатерина Михайловна. - СПб, 2006. - 26 с.

19. Одарюк, Т. С. Хирургия рака прямой кишки / Т. С. Одарюк, Г. И. Воробьев, Ю.А. Щелыгин // М.: ООО «Дедалус», 2005 г. - 256 с.

20. Оношко, М.В. Основные направления развития хирургии колоректального рака / М.В. Оношко // Практическая онкология. - 2013. - Т. 14, № 1. - С. 1322.

21. Орлова, Л.П. Роль ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике новообразований прямой кишки / Л.П. Орлова, Т.В. Самсонова, Е.М. Абашина // Колопроктология. - 2015. - № Б1. - С. 81а-81Ь.

22. Орлова, Л.П. Современные возможности ультразвуковой диагностики РПК / Л.П. Орлова, И.В. Калинина, О.А. Майновская // Колопроктология. - 2014. -№ 1 (47). - С. 48-52.

23. Петров, К.С. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности и эффективности лечения рака прямой кишки и анального канала: дис. .канд. мед. наук: 14.01.13 / Петров Кирилл Сергеевич. - СПб., 2014. - 23 с.

24. Пу, Т. Рецидивы рака прямой кишки после хирургического и комбинированного лечения: факторы риска, диагностика и лечение / Т. Пу, А. О. Расулов, Р.И. Гамзатов [и др.] // Онкологическая Колопроктология. - 2013. - №3. -С.20-37.

25. Рубцова, Н.А. Роль МРТ в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака прямой кишки / Н.А.Рубцова, К.Б.Пузаков // Российский Онкологический журнал. - 2012. - №3. - С. 42-50.

26. Рязанов, В.В. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании рака толстой кишки / В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов // Трансляционная медицина. - 2015. - 2-3 (31-32). - С. 121-127.

27. Труфанов, Г. Е. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии / под ред. Г.Е. Труфанова / Г. Е. Труфанов, В.О. Панов // Спб.: ЭЛБИ-Спб, 2008. - 590 с.

28. Сандалевская, А.Г. Возможности современных технологий ультразвукового исследования в диагностике и оценке результатов лечения рака прямой кишки и его рецидивов: дис. .канд. мед. наук: 14.01.13, 14.01.12 / Сандалевская Александра Григорьевна. - СПб., 2016. - 29 с.

29. Силантьева, Н.К. Компьютерная томография и рак прямой кишки (ТК стади-рование, оценка реакции опухоли, окружающих органов и тканей на облучение, диагностика рецидивов): дис. .канд.мед.наук: 14.00.19 / Силантьева Наталья Константиновна. - Обнинск., 2003. - 24 с.

30. Силантьева, Н.К. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оценке внекишечного распространения рака прямой кишки / Н.К. Силантьева, А.А. Невольских, Б.А. Бердов [и др.] // Колопроктология. - 2011. - № 3. - С. 27-34.

31. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика заболеваний толстой кишки / Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, Е. М. Михайловская // Спб.: ЭЛБИ-Спб, 2009. - 271 с.

32. Трухачева, Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета 81айвйса / Н. В. Трухачева // М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. - 384 с.

33. Фролов, С. А. Профилактика гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком на основе анализа факторов риска: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17, 14.01.12 / Фролов Сергей Александрович. -Казань, 2013. - 24 с.

34. Хоружик, С.А. Дозовые нагрузки при компьютерно-томографических исследованиях / С.А. Хоружик, Г.В. Чиж, Е.В. Богушевич [и др.] // Известия национальной академии наук Беларуси. - 2009. - № 1. - С. 14-22.

35. Хоружик, С. А. Интроскопическая диагностика рецидива рака прямой кишки / С. А. Хоружик, К. А. Фомин // Новости лучевой диагностики. - 1999. - №1. - С. 21-23.

36. Циммерманн, Я. С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы / Я.С. Циммерман // РЖГГК. - 2012. - №4. - С. 5-16.

37. Черных, Д. А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки: дис. .канд. мед. наук: 14.01.17 / Черных Дмитрий Андреевич. -СПб., 2010. - 23 с.

38. Юнкеров, В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев // СПб.: ВмедА, 2005. - 266 с.

39. Abulafi, A. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy / A. Abulafi, N. Williams // The british journal of surgery. - 1994. - Vol.81. - P.7-19.

40. Balyasnikova, S. Imaging Advances in Colorectal Cancer / S. Balyas-nikova, G. Brown // Curr. Colorectal Cancer Rep. - 2016. - Vol. 12. - P. 162-169.

41. Battersby, N.J. Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model. The MERCURY II Study / N.J. Battersby, P. How, B. Moran [et al.] // Annals of Surgery. - 2016. - Vol. 263, no. 4. - P. 751-760.

42. Beck, D. The ASCRS textbook of colon and rectal cancer / D. Beck, B. Wolff, J. Fleshman [et al.] // - Germany.: Springer, 2007. - P. 816.

43. Beets-Tan, R. G .Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery / R. G. Beets-Tan, G. L. Beets, R. F. Vliegen [et al.] // Lancet. - 2001. - Vol. 357, no. 9255. - P. 497 - 504.

44. Beets-Tan, R.G. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? / R. G. Beets-Tan, G. L. Beets, A. C. Borstlap [et al. ] // Abdom. Imaging. - 2000. - Vol. 25, no. 5. - P. 533 - 541.

45. Blomqvist, L. Local recurrence of rectal cancer: MR imaging before and after oral superparamagnetic particles vs contrast-enhanced computed tomography / L. Blomqvist , H. Ohlsen, T. Hindmarsh [et al.] // Eur. Radiol. - 2000. - Vol. 10, - P. 1383-1389.

46. Boyle, K. M. Resection of locally recurrent rectal cancer / K. M. Boyle, P. M. Sagar, A. G. Chalmers [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48. - P. 929-37.

47. Brown, G. Rectal Cancer, Clinical Staging: CT and MRI / G. Brown, S. Dighe, F. Taylor // Current. Clinical. Oncology. - 2010. - No. 2. - Р. 21-35.

48. Burdan, F. Magnetic resonance imaging and endorectal ultrasound for diagnosis of rectal lesions / F. Burdan, I. Sudol-Szopinska, E. Staroslawska [et al.] // Eur. J. of Medical Research. - 2015. - Vol. 20. - P. 4.

49. Colosio, A. Local colorectal cancer recurrence: pelvic MRI evaluation / A. Colosio, P. Fornès, P. Soyer [et al.] // Abdom. Imag. - 2013. - Vol. 38, no. 1. - P. 72-81.

50. Dan'ko, N.A. Value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of recurrent colorectal cancer / N.A. Dan'ko, A.V. Vazhenin, E.A. Nadvikova // Vestn. Rent-genol. Radiol. - 2012. Vol. 3. - P. 28-33.

51. De Wilt, J. Management of locally advances primary and recurrent rectal cancer / J. De Wilt, M. Vermaas, F. Ferenschild [et al.] // Clinics in colon and rectal cancer. - 2007. - Vol.20. - P.255-263.

52. Dicle, O. Differentiation of recurrent rectal cancer and scarring with dynamic MR imaging / O. Dicle, F. Obuz , H. Cakmaksi // The british journal of radiology. -1999. - Vol.72. - P.1155-1159.

53. Doenja, M.L. Diffusion-weighted MR Imaging for the Follow-up of Patients after Primary Surgical and Non-surgical Treatment for Rectal Cancer / M.L. Doenja, C.C. Vincent, M. Monique [et al.] // Eur Radiol. - 2011. - Vol. 21. - P. 1250-1258.

54. Dresen, R. Absence of Tumor Invasion into Pelvic Structures in Locally Recurrent Rectal Cancer: Prediction with Preoperative MR Imaging / R. Dresen, M. Kusters, A. Daniels-Gooszen [et al.] // Radiology. - Vol. 256, no. 1. - 2010. - P.143-150.

55. Dumont, F. Central retroperitoneal recurrences from colorectal cancer: are lymph node and locoregional recurrences the same disease? / F. Dumont, K. Kothodinis, D. Goéré [et al.] // J. of cancer surgery. - 2012. - Vol. 38. - P. 611-616.

56. Elferink, M.A. Prognostic factors for locoregional recurrences in colon cancer / M.A. Elferink, O. Visser, T. Wiggers [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2012. - Vol. 19, no. 7. - P. 2203-2211.

57. Giusti, S. Preoperative rectal cancer staging with phased-array / S. Giusti, P. Bucci-anti, M. Castagna [et al.] // Radiation Oncology. - 2012. - Vol. 7. - P. 29.

58. Glimelius, B. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / B. Glimelius, E. Tiret, A. Cervantes [et al.] // Annals of Oncology. - 2013, -No. 24. - P. 82- 88.

59. Gu, J.Z. Clinical path of diagnosis and treatment for locally recurrent rectal cancer / J.Z. Gu // Chin. J. Pract. Surg. - 2011. - Vol. 31, no. 4. - P. 277-280.

60. Guyot, F. Time trends in the treatment and survival of recurrences from colorectal cancer / F. Guyot, J. Faivre, S. Manfredi [et al.] // Ann. Oncol. - 2005. - Vol. 16, no. 5. - P. 756 - 761.

61. Hasegawa, S. Revisiting the treatment strategy for rectal cancer through the pattern of local recurrence / S. Hasegawa, R. Takahashi, K. Hida [et al.] // Eur. J. of Surgical Oncology. - 2016. - Vol. 27. - P. 778-798.

62. Hoeffel, C. Anatomic and Pathologic Findings at External Phased-Array Pelvic MR Imaging after Surgery for Anorectal Disease / C. Hoeffel, L. Arrive ' , N. Mourra [et al.] // Radiographics. - 2006. - Vol.26, no. 5. - P. 1391-1407.

63. Hogan, N. Surgical management of locally recurrent rectal cancer. / N. Hogan, M. Joyce // International Journal of Surgical Oncology. - 2012. - Vol. 2012. - P. 1-6.

64. Huguier, M. Local recurrence of cancer of rectum / M. Huguier, S. Houry, A. Barrier // Am. J. Surgery. - 2001. - Vol. 182, no. 5. - P. 437-9.

65. Iafrate, F. Preoperative staging of rectal cancer with MR-imaging: correlation with surgical and histopathologic findings / F. Iafrate. A. Laghi, P. Paolantonio [et al.] // 2006. - Vol. 26, no. 3. - P. 701-714.

66. Ike, H. Outcome of total pelvic exenteration for locally recurrent rectal cancer / H. Ike, H. Shimada, S. Ohki [et al.] // Hepatogastroenterology. -2003. - Vol. 50. - P. 700-3.

67. Jain, K. A. Imaging of peritoneal inclusion cysts / K. A. Jain // Am. J. Roentgenol. -2000. - Vol. 174. - P. 1559-1563.

68. Kim, M.J. Can chemoradiation allow for omission of lateral pelvic node dissection for locally advanced rectal cancer? / M.J. Kim, T.H. Kim, D.Y. Kim [et al.] // J. Surg. Oncol. - 2015. - Vol. 111. - P. 459-464.

69. Kim, J. Pelvic exenteration / J. Kim // J. Korean Soc. Coloproctol. - 2012. - Vol. 28, no. 6. - P. 286-293.

70. Kinkel, K. Dynamic contrast-enhanced subtraction versus T2-weighted spin-echo MR imaging in the follow up of colorectal carcinoma: a prospective study of 41 patients / K. Kinkel, A. A. Tardivon, P. Soyer [et al.] // Radiology. - 1996. - Vol. 200.

- P. 453- 458.

71. Koca, D. Prognostic factor affecting recurrence and survival in patients with locally advanced rectal cancer / D. Koca, C. Binicier, I. Oztop [et al.] // J. BUON. - 2012. -Vol. 17, no. 2. - P. 291-298.

72. Koh, D.M. Diffusion-weighted MR Imaging / D. M. Koh, H. C. Thoeny // Germany.: Springer, 2010. - P. 297.

73. Krestin, G.P. Is magnetic resonance imaging the method of choice in the diagnosis of recurrent rectal carcinoma? / G. P. Krestin // Abdom. Imaging. - 1997. - Vol. 22.

- P. 343-345.

74. Kusters, M. Patterns of local recurrence in rectal cancer; a study of the Dutch TME trial / M. Kusters, C.A. Marijnen, C.J. van de Velde // Eur. J. Surg. Oncol. - 2010. -Vol. 36, no. 5. - P. 470-476.

75. Lambregts, D. Value of MRI and diffusion-weighted MRI for the diagnosis of locally recurrent rectal cancer / D. Lambregts, V. Cappendijk, M. Maas [et al.] // Eur Radiology. - 2011. - Vol.21. - P.1250-1258.

76. Lan, Y.-T. Comparison of clinicopathological characteristics and prognosis between early and late recurrence after curative surgery for colorectal cancer / Y.-T. Lan, M.D. Shih-Ching Chang, M.D. Shung-Haur [et al.] // Am. J. of Surgery. -2013. - Vol. 207, no. 6. - P. 922-930.

77. Law, W. L. Resection of local recurrence of rectal cancer results / W.L. Law, K. W. Chu // World. J. Surgery. - 2000. - Vol. 24, no. 4. - P. 486-90.

78. Levy, M. Colorectal Cancer - From Prevention to Patient Care / M. Levy; edited by Rajunor Ettarh // Czech Republic.: InTech, 2012. - P. 538.

79. Markus, J. MRI of recurrent rectosigmoid carcinoma / J. Markus, B. Morrissey, C. de Gara [et al.] // Abdom. Imaging. - 1997. - Vol.22. P. 338-342.

80. Messiou, C. Surgery for recurrent rectal carcinoma: The role of preoperative magnetic resonance imaging / C. Messiou, A. Chalmers, K. Boyle [et al.] // Clinical Radiology. - 2006. - Vol.61. - P.250-258.

81. Nishie, A. Evaluation of locally recurrent pelvic malignancy: performance of T2-and diffusion-weighted MRI with image fusion / A. Nishie, A. H. Stolpen, M. Obuchi [et al.[ // Magn. Reson. Imaging. - 2008. - Vol. 28. - P.705-713.

82. Patel, U.B. MRI after treatment of locally advanced rectal cancer: how to report tumor response-the MERCURY experience / U.B. Patel, L.K. Blomqvist, F. Taylor [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2012. - Vol. 199, no. 4. - P. 486-495.

83. Radice, E. Locally recurrent rectal cancer / E. Radice, R. Dozois // Dig. Surg. -2001. - Vol.18, no. 5. - P. 355-362.

84. Rao, S.X. The value of diffusion-weighted imaging in combination with T2-weighted imaging for rectal cancer detection / S.X. Rao, M.S. Zeng, C.Z. Chen [et al.] // Eur. J. Radiol. - 2008. Vol. 65. - P. 299-303.

85. Reimer, P. Clinical MR imaging / P. Reimer, P. Parizl, F. Stichnoth // Germany.: Springer, 2006. - P. 596.

86. Robinson, P. Recurrent or residual pelvic bowel cancer: accuracy of MRI local extent before salvage surgery / P. Robinson, M. Carrington, R. Swindell [et al.] // Clin. Radiol. - 2002. - Vol. 57. - P.514-22.

87. Savides, Th. EUS in rectal cancer / Th. Savides, S. Master // Gastrointestinal endoscopy. - 2002. - Vol.56, no. 4. - P.12-18.

88. Saunders, T. New techniques for imaging colorectal cancer: the use of MRI, PET and radioimmunoscintigraphy for primary staging and follow-up / T. Saunders, H. Mendes Ribeiro, F. Gleeson // British Medical Bulletin. - 2002. - Vol.64. - P.81-89.

89. Schafer, A. Detection of recurrent rectal cancer with CT, MRI and PET/ CT / A. Schafer, M. Langer // Eur. Radiol. - 2007 . - Vol.17 ( 8 ). - P. 2044-2054.

90. Schafer, A. MRI of rectal cancer / A. Schafer, M. Langer // Germany.: Springer, 2010. - P. 211.

91. Stueckle, C. Multi-detector CT in the Evaluation of Patients with Recurrence of Rectal Cancer / C. Stueckle, S. Adams, K. Stueckle // Technology in Cancer Research and Treatment. - 2006. - Vol. 5, no. 3. - P. 284-289.

92. Titu, L. Routine Follow-up by Magnetic Resonance Imaging Does Not Improve Detection of Resectable Local Recurrences From Colorectal Cancer / L. Titu, A. Nicholson, J. Hartley [et al.] // Annals of surgery. - 2006. - Vol. 243. - P.348-352.

93. Torkzad, M. Magnetic resonance imaging (MRI) in rectal cancer: a comprehensive review / M. Torkzad, L.Pahlman, B.Glimelius // Insights Imaging. - 2010. - No.1. -P. 245-267.

94. Torricelli, P. Gadolinium-enhanced MRI with dynamic evaluation in diagnosing the local recurrence of rectal Cancer / P.Torricelli, A. Pecchi, G. Luppi, R. Ro-magnoli // Abdom. Imaging. - 2003. - Vol.28. - P. 19-27.

95. Tsushima, Y. Body diffusion-weighted MR imaging using high b-value for malignant tumor screening: usefulness and necessity of referring to T2-weighted images and creating fusion images / Y.Tsushima, A. Takano, A. Taketomi-Takahashi [et al.] // Acad. Radiol. - 2007. - Vol. 14. - P. 643-650.

96. Vliegen, R. Rectal cancer: MR Imaging in local staging-Is gadolinium-based contrast material helpful? / R. Vliegen, G. Beets, M. von Meyenfeldt [et al.] // Radiology. - 2005. - Vol. 234. - P. 179-188.

97. Yamada, K. Patterns of pelvic invasion are prognostic in the treatment of locally recurrent rectal cancer / K. Yamada , T. Ishizawa, K. Niwak [et al.] // Br. J. Surg. -2001. - Vol. 88. - P. 93.