Возможности кардиосинхронизированной электромиостимуляции в лечении хронической сердечной недостаточности у больных на фоне ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Сандухадзе, Бека Ревазович

• Сандухадзе, Бека Ревазович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сандухадзе, Бека Ревазович

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. Обзор литературы.12

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1 Материал исследования.31

2.2 Методы исследования.33

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Сравнительная характеристика клинико-функционального состояния больных ИБС и сердечной недостаточностью. ^ ^

3.2. Клинико-функциональное состояние до и после кардиосинхронизированнои электромиостимуляции.

3.3. Изменение клинико-функционального состояния больных

ИБС и сердечной недостаточностью при применении 58-61 медикаментозной терапии (контрольная группа).

3.4. Результаты сравнительного анализа клиникофункционального состояния больных ИБС и сердечной 62-66 недостаточностью в контрольной группе и группе с КСЭМС.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности кардиосинхронизированной электромиостимуляции в лечении хронической сердечной недостаточности у больных на фоне ИБС»

Одно из грозных осложнений ИБС — сердечная недостаточность является основной причиной роста инвалидизации и смертности больных. Чаще встречаются такие ситуации, когда применение агрессивных форм лечения бывает невыполнимым из-за тех или иных причин. Такая большая группа пациентов имеет в своем распоряжении только консервативную медикаментозную терапию, которой надо отдать должное и которая в ряде случаев бывает эффективной и снижает смертность до 20%.

Сердечная недостаточность представляет собой огромную медико-социальную проблему (Dayer М, Cowie M.R., 2004). СН относится к распространенным заболеваниям — ею страдает более 2% жителей США (почти 5 млн. человек), а в течение года после постановки диагноза умирают 30-40% пациентов (McMurray J.J., Pfeffer M.A., 2005). Внедрение в клиническую практику ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ), антагонистов альдостерона, блокаторов Ь-адренорецепторов и методов ресинхронизационной терапии позволило добиться существенного прогресса в лечении хронической СН за последние 20 лет (The CONSENSUS Trial Study Group 1987; Pfeffer M.A., et al., 1992; Pitt B, et al., 1999; CIBIS Investigators and Committees.,1994; Packer M, et al., 1996; Bristow MR, et al. 2004; Cleland J.G.F., et al 2005). Однако, несмотря на наличие даже самых современных медицинских технологий, показатели ежегодной смертности от СН составляют примерно 10% (Cleland JGF, et al. 2005). Поэтому поиск новых методов лечения СН представляется одной из основных задач кардиологии.

В последние годы появились такие дополнительные методы лечения как методы наружного вспомогательного кровообращения: усиленной наружной контрпульсации (НКП) и кардиосинхронизированной электромиостимуляции (КСЭМС). Применение контрпульсации в медицинской практике берет свое начало с 50-х годов XX века, когда Kantrowitz А. и Kantrowitz А. (1953) предположили, что повышение диастолического давления увеличивает коронарную перфузию на 20 - 40%, и уменьшает рабочую нагрузку на миокард.

В России первое клиническое изучение эффективности и безопасности метода наружной контрпульсации при лечении больных ИБС проведено в НЦ CCX им. А.Н. Бакулева РАМН (Бокерия* JI.A. и соавторы 200 , Байрамукова М.Х. 2006). Параллельно аналогичное исследование было проведено в НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова РКНПК МЗ РФ (Габрусенко С.А., и соавт., 2005).

Arora R.R. и Shah A.G. суммировали эффект НКП при стенокардии и сердечной*недостаточности, показывая безопасность, но неопределенность эффекта при последней патологии. Доказано-симптоматическое улучшение при стенокардии напряжения, но не доказано' увеличение продолжительности жизни и снижения кардиоваскулярных осложнений. При обследовании 67 больных ИБС определили, что 77% из них имели положительный клинический результат после НКП, однако не было достоверного эффекта по эхокардиографическим показателям. Больные без поражения основного ствола JIKA и с хотя бы одной непораженной коронарной артерией показали значительное улучшение (Yavari М1., Montazeri H.R., 2007, Soran О., et al., 2006, 2007).

Кардиосинхронизированная электромиостимуляция (КСЭМС) - новое направление наружной биомеханической поддержки кровообращения и разгрузки сердца. По существу это своеобразный «гибрид» вспомогательного кровообращения и электромиостимуляции, обладающий полезными лечебными свойствами обоих этих методов воздействия на организм (Бокерия ДА.,и соавторы 2004; Bockeria L.A., et al., 2003). К настоящему времени имеются единичные, но очень обнадеживающие, сообщения о результатах использования метода. В 2005 году в НЦ CCX им.

А.Н. Бакулева РАМН была завершена работа, в которой использовалась оригинальная методика, основанная на кардиосинхронизированной электромиостимуляции скелетных мышц нижних конечностей (Лобжанидзе Т.Г. 2005). Эффективность метода обусловлена тем, что ЭМС позволяет увеличить местное кровоснабжение, восстановить управление и повысить функцию органа (Замостьян В.П. 1963,1976, Salmons S; 1994). Известно, что даже в условиях гиподинамии ЭМС предотвращает деадаптацию организма и атрофию мышц (Salmons S. 1994).

Прямое сравнение ВАБК и КСЭМС в эксперименте показало; что оба эти способа вспомогательного кровообращения, дают практически одинаковый гемодинамический эффект (увеличение выброса- и понижение работы левого желудочка). При этом преимущество< КСЭМС не только-В' неинвазивности, но еще неспособности'усилить периферический кровоток (Tozzi P., et al., 2004). Другое исследование; проведенное на'больных ИБС в раннем, периоде после аортокоронарного шунтирования- (АКШ), выявило сокращение сроков выздоровления на 20%. при ежедневном-20-минутном* воздействии МКП дополнительно к стандартному общепринятому протоколу послеоперационного лечения (Бокерия JI.A., и соавторы 2004).

Ритмически чередующиеся периоды сокращения^ и расслабления, мышц способствуют повышению- не. только местного; но системного и коронарного кровотоков, так как, находящиеся вдоль мышечных волокон-капилляры попадают под их воздействие, тоже в свою очередь сокращаются и таким образом проталкивают кровь (Бокерия JI.A. и соавторы, 2004, Tozzi P., et al., 2004).

Необходимым подспорьем в работе сердца служат и стенки сосудов. Их ритмическая вибрация тоже регулирует ток крови. Когда просветы в них уменьшаются; кровь выталкивается в область низкого давления. Специальные клапаны, имеющиеся в венах, разбивают общий столб крови на многочисленные звенья с разным давлением в них. Без таких своеобразных шлюзов кровь вряд ли могла бы достичь пункта своего назначения (Thoma Н., Frey М., Gruber Н. et al. 1981).

В экспериментальной модели показано, что КСЭМС вызывает достоверное улучшение функции сердца вследствие диастолической компрессии периферических артерий и вен как с, так и без альфа-блокады со снижением ОПСС и увеличения сердечного выброса (Walpoth В.Н., et al., 2007, Tozzi P., et al., 2004).

Таким образом, немедикаментозные методы лечения хронической стенокардии при ИБС, в частности наружная контрпульсация, наружная электромиостимуляция синхронизированная с ЭКГ могут широко применяться в медицинской практике, так как- было ясно показана их эффективность как клиническая, так и нагрузочных тестах. Касательно хронической сердечной недостаточности имеются работы, показывающие негативное влияние наружной контрпульсации на течение заболевания, на отсутствие изменений ЭхоКГ параметров, увеличение смертности у больных с дисфункцией ЛЖ, поражением основного ствола ЛКА и без аортокоронарного шунтирования. Как видно неблагоприятные эффекты показаны на достаточно узких группах пациентов высокого риска. Более того имеются публикации, отражающие благоприятные эффекты НКП и КСЭМС. Таким образом, из вышепредставленного очевидна необходимость дальнейшего изучения терапевтической эффективности КСЭМС у больных ИБС и сердечной недостаточностью.

Цель исследования: Разработать методику проведения кардиосинхронизированной электромиостимуляции в комплексе лечения у больных ИБС с ХСН и изучить результаты применения данного вида лечения.

Для решения поставленной цели были разработаны следующие задачи исследования:

1 1

1. Изучить влияние метода КЭМС на центральную и периферическую гемодинамику у больных ХСН на фоне ИБС.

2. Определить влияние метода КЭМС на клиническое течение у больных ХСН на фоне ИБС.

3. Оценить влияние КЭМС на основные показатели систолической функции левого желудка у больных ХСН на фоне ИБС.

Научная новизна исследования:

Впервые показана эффективность кардиосинхронизированной электромиостимуляции у больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью. После курса КСЭМС происходит уменьшение признаков сердечной недостаточности и в меньшей степени — коронарной недостаточности. Показано,* что после курса КСЭМС происходит снижение среднего артериального давления, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного индекса, минутной работы сердца по сравнению с исходными данными. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по результатам ЭхоКГ исследования не выявило существенных изменений после КСЭМС по сравнению с исходными параметрами. Однако при сравнении с контрольной группой отмечаются значительные изменения в группе больных ИБС и ХСН, получивших лечение КСЭМС, в динамике изменения объемов левого желудочка, состояния сократимости миокарда. Кардиосинхронизированная электромиостимуляция увеличивает толерантность к физической нагрузке, общее время нагрузки как при сравнении с исходной величиной, так и при сравнении с контрольной группой.

Практическая значимость:

Применение кардиосинхронизированной электромиостимуляции как дополнительного метода лечения больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью является полезным и эффективным методом. Улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, улучшение клинических проявлений сердечной недостаточности позволяют рекомендовать данный метод для лечения больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка. Отсутствие отрицательных и побочных эффектов служит основанием безопасности метода у больных ИБС высокого риска осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

Кардиосинхронизированная электромиостимуляция является оптимальным и эффективным методом терапевтического воздействия на клинико-функциональное состояние больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью. У больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка после проведения курса кардиосинхронизированной электромиостимуляции происходит значительное снижение в суточной потребности нитроглицерина, средний функциональный класс стенокардии снижается, однако данное снижение не является статистически значимым. У больных ИБС и сердечной недостаточностью после проведения курса КСЭМС происходит значительное снижение симптомов недостаточности кровообращения, что проявилось уменьшением среднего ФК сердечной недостаточности. В контрольной группе также наблюдается клиническое улучшение, в виде снижением среднего функционального класса сердечной недостаточности. После проведения курса КСЭМС у больных ИБС и сердечной недостаточностью происходит увеличение ударного и сердечного индексов соответственно на 24% и 22% относительно исходного уровня. Общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление значительно снижались, соответственно на 24,8% и 25,9%. Тогда как после медикаментозной терапии ударный индекс не изменяется, а сердечный индекс уменьшается, и в контрольной группе изменений со стороны ОПСС и УПСС не происходит. После проведения курса КСЭМС на фоне медикаментозной терапии отмечается значительный прирост минутной работы сердца, ударной работы левого желудочка, тогда как в контрольной группе эти показатели меняются незначительно. Проведение курса КСЭМС больным ИБС и сердечной недостаточностью сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке и при тесте 6-ти минутной ходьбы, и при стресс-эхокардиографии с тредмилом.

Пользуясь столь знаменательным для меня случаем, слова искренней и глубокой благодарности мне хочется адресовать руководству Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН во главе с директором, академиком РАМН Лео Антоновичем Бокерия за неоценимую помощь и постоянную поддержку в выполнении данного исследования.

Особо теплые слова признательности я хочу сказать руководителю клинико-диагностического отделения академику РАМН Юрию Иосифовичу Бузиашвили.

Огромное спасибо мне также хочется произнести Лери Валерьяновичу Лапанагивили, автору идеи создания нового неинвазивного метода вспомогательного кровообращения — кардиосинхронизированной электромиостимуляции

Считаю своим долгом отдельно поблагодарить профессора Генриха Иосифовича Кассирского, руководителя отделения реабилитации больных ВПС нашего Центра за длительное и плодотворное сотрудничество.

Слова глубокой признательности мне хочется выразить всему коллективу клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, и персонально Симону Теймуразовичу Мацкеплишвили, Эльмире Уметовне Асымбековой.

Хочу выразить любовь моим дорогим родителям, старшей сестре и супруге за их чуткое понимание, нескончаемое терпение и постоянную поддержку.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Сандухадзе, Бека Ревазович

Выводы.

1) Кардиосинхронизированная электромиостимуляция является терапевтическим методом, увеличивающим эффективность медикаментозного лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью за счет воздействия на их клинико-функциональное состояние.

2) У больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка после проведения курса кардиосинхронизированной электромиостимуляции происходит снижение суточной потребности нитроглицерина на 63%, однако средний функциональный класс стенокардии достоверно не изменяется.

3) У больных ИБС и сердечной недостаточностью после проведения курса КСЭМС происходит снижение симптомов недостаточности кровообращения. Средний функциональный класс по NYHA уменьшился с 3,18±0,8 исходно до 2,41±0,04 (р=0,03). Эффективность лечения в сравнении с контрольной группой была статистически значима (р<0.05).

4) Проведение курса КСЭМС больным ИБС и сердечной недостаточностью сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке - при тесте 6-ти минутной ходьбы на 14% и при стресс-эхокардиографии с тредмилом на 21%.

5) После проведения курса КСЭМС у больных ИБС и сердечной недостаточностью происходит увеличение ударного и сердечного индексов соответственно на 24% и 22% относительно исходного уровня (р=0,01). Общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление значительно снижались, соответственно на 24,8% и 25,9% (р=0,002 и р=0,001). Тогда как после медикаментозной терапии ударный индекс не изменяется, а сердечный индекс уменьшается, и в контрольной группе изменений со стороны ОПСС и УПСС не происходит.

6) После проведения курса КСЭМС на фоне медикаментозной терапии отмечается значительный прирост минутной работы сердца на 16%, ударной работы левого желудочка на 20%, тогда как в контрольной группе эти показатели меняются незначительно (соответственно, 1% и 0).

Практические рекомендации.

1. У больных ИБС и сердечной недостаточностью добавление к традиционной терапии немедикаментозного способа лечения -кардиосинхронизированной электромиосттимуляции, сопровождается значительным улучшением показателей центральной и периферической гемодинамики.

2. Кардиосинхронизированная электромиостимуляция значительно улучшает клинико-функциональное состояние больных ИБС и низкой фракцией выброса левого желудочка, проявляющееся в уменьшении клинических проявлений сердечной недостаточности, увеличении толерантности к физической нагрузке.

3. Сочетание признаков сердечной и выраженной коронарной недостаточности при неэффективности медикаментозной терапии является показанием к проведению кардиосинхронизированной электромиостимуляции

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сандухадзе, Бека Ревазович, 2009 год

1. Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Байрамукова М.Х. Наружная контрпульсация эффективный метод лечения рефрактерной стенокардии //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005. -т. 6. с 6-9

2. Бокерия Л.А., Лапанашвили Л.В. Аутомышечная ткань для реконструкции сердца и вспомогательного кровообращения // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1990. - №3. - С. 58-63.

3. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. системы вспомогательного и заместительного кровообращения, -М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. -196 с.

4. Замостьян В.П. О возрастных особенностях реакций скелетных мышц на адреналин // Там же. 1963. - №1. - С. 122-126.

5. Замостьян В.П. Об условиях неутомляемости скелетных мышц // Физиол. Журн. СССР им. И.М. Сеченова. 1976. - №1. - С. 97-103.

6. Инструментальные методы исследования в кардиологии / под ред. Сидоренко Г.И. -Минск, 1994. -С. 81.

7. Коваленко О.А. Внутриаортальная контрпульсация при хирургическом лечении болезни сердца: Дис. .канд. мед. наук. — М., 1995

8. Лапанашвили Л.В. Разработка аутомышечной системы вспомогательного кровообращения для хирургической коррекции сердечной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1989. -226 с.

9. Лобжанидзе Т.Г. Клиническое значение использования кардиосинхронизированной электромиостимуляции при комплексной терапии больных ИБС в раннем периоде после аортокоронарного шунтирования. Дис.канд.мед.наук 2005.

10. Дегтярева Е.А., Кассирский Г.И., Зотова JI.M. Оценка насосной и сократительной функции сердца у здоровых методом тетраполярной грудной реографии // Тер. Архив. -1984. -№ 12. -С. 39-44.

11. Доронин Д.В. Использование электростимуляции скелетных мышц в комплексном лечении больных с сердечной недостаточностью: Дис. . канд. мед. наук. -Томск, 1999. -171 с.

12. Кассирский Г.И., Зотова Л.М., Подзолков В.П. и др. Функциональная оценка состояния больных после операции Фонтена // Кардиология. -1990.-№ 8.-С. 44-46.

13. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Чихладзе С.Г. и др. Клинико-гемодинамическое состояние пациентов через 10 лет и более после операции Фонтена // Грудная и серд.-сосуд. хир. -2004. -№ 3. -С. 711.

14. Кассирский Г.И., Дегтярева Е.А., Трошева Т.В., Горячева Т.Г. Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца. —Москва, 1998. —166 с.

15. Почуев Г.Н. Предоперационная контрпульсация внутриаортальным баллоном у больных ишемической болезнью сердца. Дис. . канд. мед. наук. М, 1988.

16. Шумаков В.И., Махатадзе Т.М. Аппараты и методы вспоиогательного кровообращения. // Тбилиси: Сабчото сакартвело; 1989; 164-168.

17. Шумаков В.И., Толпекин В.Е. Вспомогательное кровообращение: достижения и проблемы. // Кардиология; 1976; №1; 10-16.

18. Шумаков В.И., Толпекин В.Е. Наружная контрпульсация: опыт НИИ трансплантологии и искусственных органов. // Кардиология; 2005; 2: 4-6.

19. Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В. Искусственное сердце и вспомогательное кровообращение. // М.: Янус-К, 2003. -376 с.

20. Arora RR, Shah AG. The role of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina and heart failure. Can J Cardiol. 2007 Aug;23(l 0):779-81.

21. Bagger JP, Hall RJ, Koutroulis G, Nihoyannopoulos P. Effect of enhanced external counterpulsation on dobutamine-induced left ventricular wall motion abnormalities in severe chronic angina pectoris. // Am J Cardiol. 2004 Feb 15, 93(4): 465-7.

22. Bagger JP, Hall RJ, Koutroulis G, Nihoyannopoulos P. Effect of enhanced external counterpulsation on dobutamine-induced left ventricular wall motion abnormalities in severe chronic angina pectoris. // Am J Cardiol. 2004 Feb 15, 93(4): 465-7.

23. Banas J., Brilla A., Levine H. Evaluation of external counterpulsation for the treatment of angina pectoris // Am. J. Cardiol. -1973. -vol. 31. -P. 118.

24. Bockeria L.A., Zatevachina M.Y., Veselova J.V., Lapanashvili L.V. Muscular counterpulsation for bio-mechanical heart support // Circulation. 2003. - Vol. 108, №17. - P. IV - 1034.

25. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.

26. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of -blockade in heart failure: the Cardiac Bisoprolol Insufficiency Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765-1773.

27. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

28. Dayer M, Cowie MR. Heart failure: diagnosis and healthcare burden. Clin Med 2004;4:13-18.

29. Drakos S., Charitos C., Ntalianis A. et al. Comparison of pulsatile with nonpulsatile mechanical support in a porcine model of profound cardiogenic shock // ASAIO J. -2005.- vol. 51. -№ 1. -P. 26-29.

30. Gorosan J.-3 , Crawford L., Soran O. et al. Improvement of left ventricular performance by enhanced external counterpulsation in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. -2000. -vol. 35 (suppl.). -P. 230.

31. Harken D. Circulatory assist devices. // Med Instrum 1976, 10: 215.

32. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. Dallas: American Heart Association, 2005.

33. Holubkov R, Kennard ED, Foris JM, Kelsey SF, Soran O, Williams DO, Holmes DR. Comparison of patients undergoing enhanced externalcounterpulsation and percutaneous coronary intervention for stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002 May 15;89(10):1182-6

34. Kantrowitz A., Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of arterial pulse pressure // Surgery. -1953. -vol. 34.-№ 4.- P. 678-687.

35. Khan A., Flett M., Yalamarthi S. et al. The role of the intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) in emergency surgery // Surgen. -2003. -vol. 1. -№ 5. -P. 279-282.

36. Lapanashvili L.V. Automuscular system of assisted circulation for surgical correction of heart failure // II. Cuorc. 1992. - Vol. 9. №1. - P. 5-27.

37. Lapanashvili L.V. Lapanashvili method of electro-stimulation // Georgian Patent. -1993. -№617.

38. Lawson W., Hui J., Zheng Z. et al. Can angiographic findings predict which coronary patients will benefit from enhanced external counterpulsation? // Am. J. Cardiol. -1996. -vol. 77. -№ 12. -P. 11071109.

39. Lawson WE, Hui JC, Barsness GW, Kennard ED, Kelsey SF; IEPR Investigators. Effectiveness of enhanced external counterpulsation in patients with left main disease and angina. Clin Cardiol. 2004 Aug;27(8):459-63.

40. Lawson WE, Hui JC, Soroff HS, Zheng ZS, Kayden DS, Sasvary D, Atkins H, Cohn PF. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol. 1992 Oct l;70(9):859-62.

41. Lawson WE, Hui JC, Zheng ZS, Burgen L, Jiang L, Lillis O, Oster Z, Soroff H, Cohn P. Improved exercise tolerance following enhanced external counterpulsation: cardiac or peripheral effect? Cardiology. 1996 Jul-Aug;87(4) :271 -5.

42. Levenson J, Pernollet MG, Iliou MC, Devynck MA, Simon A. Cyclic GMP release by acute enhanced external counterpulsation. Am J Hypertens. 2006 Aug;19(8):867-72

43. Linnemeier G, Rutter MK, Barsness G, Kennard ED, Nesto RW; IEPR Investigators. Enhanced External Counterpulsation for the relief of angina in patients with diabetes: safety, efficacy and 1-year clinical outcomes. Am Heart J. 2003 Sep;146(3):453-8

44. Loh PH, Louis AA, Windram J, Rigby AS, Cook J, Hun-en S, Nikolay NP, Caplin J, Cleland JG.The immediate and long-term outcome of enhanced external counterpulsation in treatment of chronic stable refractory angina. J Intern Med. 2006 Mar;259(3):276-84

45. Manchanda A, Soran О Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical management for patients with angina and heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 16;50(16): 1523-31

46. May O. Enhanced external counterpulsation. Evidence of effect on patients suffering from angina pectoris and for whom revascularisation is not possible. Ugeskr Laeger. 2007 Jun 25;169(26):2507-12.

47. McCullough PA, Henry TD, Kennard ED, Kelsey SF, Michaels AD; IEPR Investigators. Residual high-grade angina after enhanced externalcounterpulsation therapy. Cardiovasc Revasc Med. 2007 Jul-Sep;8(3):161-5.

48. McCullough PA, Silver MA, Kennard ED, Kelsey SF, Michaels AD; IEPR Investigators. Impact of body mass index on outcomes of enhanced external counterpulsation therapy. Am Heart J. 2006 Jan;151(l):139.

49. McMurray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-1889.

50. Michaels AD, Bart В A, Pinto T, Lafferty J, Fung G, Kennard ED. The effects of enhanced external counterpulsation on time- and frequency-domain measures of heart rate variability. J Electrocardiol. 2007 Nov-Dec;40(6):515-21. Epub 2007 May 29.

51. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-1355.

52. Pettersson T, Bondesson S, Cojocaru D, Ohlsson O, Wackenfors A, Edvinsson L. One year follow-up of patients with refractory angina pectoris treated with enhanced external counterpulsation.// BMC Cardiovasc Disord. 2006 Jun 15;6:28.

53. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992;327:669-677.

54. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-717.

55. Sajja V, Dod H, Beto R, Jain AC, Hobbs GR, Finkel MS. An analysis of the efficacy and safety of enhanced external counterpulsation at West Virginia University Hospitals. W V Med J. 2007 May-Jun; 103(3): 10-2

56. Salmons S. Exercise, Stimulation and Type Transformation of Skeletal Muscle //Int. J. Sports Med.- 1994.-Vol. 15, №3. P. 136-141.

57. Soroff H., Birtwell W., Giron F. et al. Support of systemic circulation and left ventricular assist by synchronous pulsation of extramural pressure. Surf, Forum. 1965: 16: 148-150.

58. Soroff H., Birtwell W., Levine H. et al. Effect of counterpulsation upon the myocardial oxygen consumption and heart work // Surg. Forum. -1962. -vol. 13-P. 174-176.

59. Suresh K., Simandi S., Lawson W. et al. Maximizing the hemodynamic benefit of enhanced external counterpulsation // Clin. Cardiol. -1998. -vol. 21. -№ 9.-P. 649-653.

60. Suzuki Т., Okabe M., Handa M. et al. Usefulness of preoperative intraaortic balloon pump therapy during off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients // Ann. Thorac. Surg. -2004. -vol. 77 -№ 6. -P. 2056-2059.

61. Tartaglia J, Stenerson J Jr, Charney R, Ramasamy S, Fleishman BL, Gerardi P, Hui JC. Exercise capability and myocardial perfusion in chronic angina patients treated with enhanced external counterpulsation. Clin Cardiol. 2003 Jun;26(6):287-90.

62. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-1435.

63. Thoma H., Frey M., Gruber H. et al. Muscle energy for total artificial heart drive 11 Artif. Organs. 1981. - Vol. 5 (Ssuppl.). - P. 441-445.

64. Tozzi P, Corno AF, Lapanashvili LV, Von Segesser LK. Muscular counterpulsation: preliminary results of a non-invasive alternative to intra-aortic balloon pump. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Oct;26(4):726-9

65. Tozzi P., Corno A., Lapanashvili L., von Segesser L. Muscular counterpulsation: a non-invasive alternative to intra-aortic balloon pump // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2004. Vol. 26. - P. 726-729.

66. Walpoth BH, Aregger C, Lapanashvili L, Mettler D, Carrel T, Hess OM. ECG-triggered muscular counterpulsation for treatment of low cardiac output. Int J Artif Organs. 2007 May; 30(5):407-14.

67. Werner D., Marthol H., Brown C. et al. Changes of cerebral blood flow velocities during enhanced external counterpulsation // Acta Neurol. Scand. -2003. -vol. 107. -№ 6. -P. 405-411.

68. Yavari M, Montazeri HR. Effects of enhanced external counterpulsation on anginal symptoms and improvements in objective measures of myocardial ischaemia. Cardiovasc J Afr. 2007 May-Jun; 18(3): 154-6.