ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Гашенко, Виктория Олеговна

• Гашенко, Виктория Олеговна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гашенко, Виктория Олеговна

Введение

Глава I Репродуктивный прогноз у больных с ВНутрИМаТОЧНОЙ ПСрсГОрОДКОЙ (обзор литературы)

1.1 Эмбриогенез матки и влагалища И

1.2 Этиология и патогенез пороков развития матки

1.3 Классификация пороков развития матки и влагалища

1.4 Клинико-функциональная диагностика внутриматочной перегородки

1.5 Хирургическое лечение больных с внутриматочной перегородкой

1.6 Репродуктивные исходы у больных с внутриматочной перегородкой

Глава II Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клипико-лабораторные методы исследования

2.3 Специальные методы исследования

2.4 Эндоскопические методы исследования

2.5 Морфологические и иммуногистохимические методы исследования

2.6 Статистические методы обработки данных

Глава III Результаты собственных исследований

3.1 Клиническая характеристика групп пациентов

3.2 Результаты обследования больных с внутриматочной перегородкой

3.3 Оперативное лечение (гистерорезектоскопическая метропластика у больных с внутриматочной перегородкой

3.4 Результаты контрольной гистероскопии у пациенток после оперативного лечения

3.5 Отдаленные результаты хирургического лечения (гистерорезектоскопической метропластики) у пациенток с внутриматочной перегородкой

3.6 Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований резецированной внутриматочной перегородки и эндометрия боковой стенки матки

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ»

Пороки развития матки обнаруживаются у каждой 3-й женщины с бесплодием и у каждой 6-й с невынашиванием беременности или патологическими родами [19]. По данным других авторов бесплодие отмечается у 11 - 32% женщин с пороками развития матки, частота невынашивания колеблется от 23 до 86%, а частота преждевременных родов от 23 до 31% [1, 2, 3, 5, 54, 59].

Внутриматочная перегородка (ВМП) наблюдается с частотой от 1:200 до 1:600 новорожденных девочек [63]. ВМП - порок развития матки, при котором ее полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой различной величины. Считается, что данный порок матки образуется с 11 по 12 неделю гестации. Среди всех пороков развития матки внутриматочная перегородка встречается от 48% до 54% и единственным методом его коррекции при необходимости является оперативное лечение [1, 2,3, 16, 77].

У больных с внутриматочной перегородкой наблюдается выраженное нарушение репродуктивной функции, проявляющееся невынашиванием беременности, а именно самопроизвольными выкидышами в 40 - 85% случаев, преждевременными родами в 6 - 12% случаев, первичным или вторичным бесплодием в 15 - 38% случаев [1, 3, 7]. Причиной невынашивания беременности у таких пациенток считают анатомофункциональную неполноценность стенки матки, сопутствующую ей истмико-цервикальную недостаточность, нарушение кровоснабжения эндометрия, а также гипофункцию яичников, которая характеризуется неполноценностью II фазы менструального цикла. Недостаточность лютеиновой фазы имеет место у 86% женщин с привычными потерями беременности, данные нарушения могут обуславливать неполноценность эндометрия [28]. В последние годы большое значение уделяют состоянию специфических белков-рецепторов, чувствительных к стероидным гормонам. Реализация биологического эффекта в эндометрии зависит как от концентрации гормонов в крови, так и от образования комплекса гормона со специфическим рецептором. Одной из причин невынашивания является недостаточность рецепторного аппарата эндометрия [28]. Рес1е1е Ь. 2000, сообщает о низкой чувствительности эндометрия, покрывающего внутриматочную перегородку, к преовуляторным стимулам гормонов.

Неполноценность эндометрия, истончение хориона с последующей гипоплазией плаценты, выраженные сосудистые изменения с участками отслойки в месте плацентации приводят к неблагоприятному исходу -неразвивающейся беременности у 27% беременных с внутриматочной перегородкой в сроке 5-7 недель [28, 30]. По данным Орлова В.М. (2003), самопроизвольные выкидыши при внутриматочной перегородке в 82,5% происходят в сроке до 12 недель. Сочетание порока развития с истмико-цервикальной недостаточностью установлено в 14-33% случаев [28, 29, 41].

В настоящее время, остается не ясным являются ли эти нарушения только следствием порока развития или порок развития сочетается с проявлениями других гииекологических заболеваний. Так, например, наличие в анамнезе самопроизвольных абортов с последующим выскабливанием стенок полости матки у пациенток с внутрима'1 очной перегородкой способствует развитию воспалительных процессов как в матке (хронический эндометрит, внутриматочные синехии), так и в придатках матки (хронический сальпингоофорит, непроходимость маточных труб). Проведенный анализ течения беременностей у неоперированпых больных с различными аномалиями матки показал, что нарушение репродуктивной функции может быть обусловлено не только анатомической неполноценностью матки, но и такими нарушениями как: ПКЯ, вирусно-бактериальная инфекция, антифосфолипидиый синдром, антитела к хорионическому гонадотропину, нарушение в системе гемостаза [16J. В настоящее время большое внимание уделяется генетически детерминированным формам тромбофилии, которые подобно АФС ведут к потере беременности на любом сроке, в том числе у больных с аномалиями развития матки.

Точная диагностика наличия внутриматочной перегородки требует использования современных диагностических методов обследования: УЗИ, ГСГ, МРТ, гистероскопии и лапароскопии [1, 2, 3, 16]. Так, дифференциальная диагностика неполной, полной внутриматочной перегородки и удвоения матки без комплексного обследования достаточно сложна. Тактика ведения этих вариантов «раздвоения матки» различна: если при неполной необходима хирургическая коррекция, то при полной перегородке и удвоении матки возможно консервативное ведение. Надо также отметить, что показаниями к оперативному рассечению внутриматочной перегородки является нарушение репродуктивной функции женщины, то есть невынашивание беременности, бесплодие первичное и вторичное, особенно если в дальнейшем планируется подготовка к программе ЭКО.

Современным методом выбора оперативного лечения у пациенток с внутриматочной перегородкой, в настоящее время, считается рассечение перегородки с помощью гистерорезектоскопа. Этот способ лечения обеспечивает раннее восстановление репродуктивной функции, беременность может наступить через 6 месяцев после гистерорезектоскопической метропластики, причем возможно родоразрешения через естественные родовые пути. Спорным моментом является лечение пациенток с полной внутриматочной перегородкой, по данным Heinonen Р.К. (2006) беременность в таких случаях успешно протекает и без оперативного вмешательства.

Несмотря на то, что на сегодняшний день разработаны методы диагностики и оперативного лечения данного контингента больных, результаты восстановления репродуктивной функции остаются недостаточно эффективными. По данным различных авторов репродуктивные исходы после хирургической коррекции внутриматочной перегородки следующие: беременность наступила у 42% - 50 % женщин в период от 6 месяцев до 3 лет, самопроизвольные выкидыши составили 25%, преэклампсия - 60%, плацентарная недостаточность - 58,9%, задержка роста плода - 47,3 %, истмико-цервикальная недостаточность 14% - 22,6 %, роды в 24,5% осложнялись неправильными положениями плода, слабостью родовой деятельности, общее число патологических родов составляет 90%, потеря детей в родах 2% - 8%, перинатальная смертность отмечена в 3% - 23% случаев (Кириллова Е.А., Побединский Н.М., Волошина В.Н., 2007; Patton P.E., Novy M.J., I-Iickok L.R. 2004).

В связи с этим, для повышения эффективности лечебных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции необходимо:

1) изучить причины послеоперационных осложнений, потерь беременности и бесплодия после оперативного лечения ВМП;

2) разработать тактику послеоперационного ведения, ранней реабилитации больных после рассечения внутриматочной перегородки с учетом влияния гормональных, функциональных нарушений;

3) оптимизировать методы коррекции сопутствующих осложнений, ведение беременности и родов у данного контингента больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка комплекса мероприятий, ведущих к снижению репродуктивных потерь у больных с внутриматочной перегородкой после оперативного лечения, гистерорезектоскопической метропластики, на основе изучения патогенетических и морфологических особенностей внутриматочной перегородки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту и варианты сочетания гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции, с внутриматочной перегородкой.

2. Изучить структуру и частоту послеоперационных осложнений у больных, подвергшихся гистерорезектоскопической метропластике (внутриматочные синехии, иерадикально проведенная хирургическая коррекция).

3. Оценить морфологические и иммуиогистохимические показатели процессов репарации и рецептивности в эндометрии, покрывающем внутриматочпую перегородку и боковую стенку матки у пациенток, страдающих нарушением репродуктивной функции.

4. Разработать алгоритм обследования, лечения и реабилитации пациенток с внутриматочной перегородкой, на основании выявленных морфологических и иммуногистохимических характеристик эндометрия, а также изучения отдаленных результатов восстановления репродуктивной функции с целью адекватной подготовки к беременности и родам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые у пациенток с внутриматочной перегородкой, страдающих нарушением репродуктивной функции, проведено изучение особенностей рецептивности эндометрия, покрывающего перегородку и эндометрия боковой стенки матки с помощью иммуногистохимического метода исследования на основании оценки уровня экспрессии следующих маркеров: сосудистого эндотелиального фактора роста (УЕСР) и его рецептора (УЕСРЯ), эстрогеновых а рецепторов (ЕЯ), рецепторов прогестерона (РЯ), матриксных металлопротеиназ (ММР2) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (Т1МР1). При морфологическом исследовании было выявлено, что отличительной особенностью структуры внутриматочной перегородки является фиброзно

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Проведенный клинико-анамнестический анализ, а также полученные нами результаты морфологического и иммуногистохимического методов исследования позволили разработать эффективный алгоритм мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции у больных с внутриматочной перегородкой, включающий: раннюю диагностику внутриматочной перегородки (УЗИ, ГСГ, МРТ, гистероскопия, лапароскопия), своевременное оперативное лечение (гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки), реабилитацию больных и дальнейшие лечебные мероприятия, в зависимости от сопутствующих гинекологических заболеваний. Данные рекомендации необходимы при планировании последующей беременности и помогут минимизировать число репродуктивных потерь у больных с внутриматочной перегородкой.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациенток с внутриматочной перегородкой в 56% случаев выявляется хронический эндометрит, в 31,8% наружный генитальный эндометриоз, в 31,8% миома матки, что необходимо учитывать при лечении и реабилитации пациенток.

2. Нарушение репродуктивной функции при внутриматочной перегородке обусловлено не только анатомически неполноценной полостью матки, но и морфологическими особенностями перегородки, представленной фиброзно-мышечпой тканью с сосудистыми мальформациями.

Эндометрий внутриматочной перегородки отличает наличие признаков отставания созревания по сравнению с эндометрием боковой стенки матки и характеризуется повышенным ангиогенезом с выраженной экспрессией сосудистого эндотелиального фактора роста (УБвР), склеротическими изменениями, приводящими к ишемии ткани за счет дисбаланса матриксных металлопротеиназ (ММР2) и ингибиторов матриксных металлопротеиназ (Т1МР1).

3. В эндометрии внутриматочной перегородки отмечается нарушение в экспрессии прогестероновых (РЯ) и эстрогеновых рецепторов (ЕЯ), что играет ключевую роль в снижении функциональной активности эндометрия (пролиферации и секреторной трансформации). Выявленные изменения могут служить причиной бесплодия и невынашивания беременности у пациенток с внутриматочной перегородкой.

4. Разработанный алгоритм обследования и лечения пациенток с внутриматочной перегородкой позволяет снизить частоту самопроизвольных выкидышей на 55,9%, частоту первичного бесплодия на 10,2 %, вторичного на 3,7% и увеличить частоту срочных родов на 51,1%.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Гашенко, Виктория Олеговна

выводы

1. Наиболее частой патологией, сочетающейся с внутриматочной перегородкой, является хронический эндометрит, который встречается у 56% пациенток, наружный генитальный эндометриоз выявляется у 31,8%) пациенток, миома матки у 31,8%, хронический сальпингоофорит и непроходимость маточных труб у 3,0%, спаечный процесс в малом тазу у 6,8% пациенток.

2. При оценке эффективности оперативного лечения, при контрольной гистероскопии, повторное досечение внутриматочной перегородки требовалось у 50% пациенток, имевших полную впутриматочную перегородку. Внутриматочные сипехии встречались у 10,5% пациенток, в анамнезе имевших внутриматочные синехии и хронический эндометрит.

3.При морфологическом исследовании внутриматочная перегородка представлена фиброзно-мышечиой тканыо, с хаотично-расположенными пучками гладкомышечных клеток с сосудистыми мальформациями (пороки развития), в которых отмечался повышенный ангиогенез, учитывая высокую экспрессию УЕСР. Также имеются выраженные склеротические изменения, за счет дисбаланса матриксных металлопротеиназ (ММР2) и тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (Т1МР1), приводящие к ишемии ткани.

4. Эндометрий внутриматочной перегородки отличает наличие признаков отставания созревания, по сравнению с эндометрием боковой стенки матки, и характеризуется более выраженным ангиогенезом с выраженной экспрессией сосудистого эпдотелиального фактора роста (УЕСР).

5. Причиной бесплодия и невынашивания беременности может служить дисбаланс в экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эндометрии у 78%) пациенток с внутриматочной перегородкой, приводящий к нарушениям имплантации бластоцисты и реализации репродуктивной функции у данного контингента больных.

6. При использовании разработанного алгоритма обследования и лечения пациенток с внутриматочной перегородкой был получен достоверно высокий уровень положительных репродуктивных исходов: частота срочных родов увеличилась на 51,1%, самопроизвольные выкидыши снизились на 55,9%, частота первичного бесплодия снизилась на 10,2%, вторичного на 3,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток с внутриматочной перегородкой на начальных этапах должны применяться: ультразвуковое исследование, гистеросальпингография, в сложных случаях (при дифференциальной диагностике внутриматочиой перегородки и двурогой матки) магнитно-резонансная томография. Диагностическая гистероскопия и лапароскопия должны являться заключительным этапом обследования пациенток с внутриматочной перегородкой, позволяющим поставить точный диагноз в 100% случаев.

2. После гистерорезектоскопического рассечения внутриматочной перегородки целесообразно вводить маточный протектор (викриловую нить) на 2-3 недели с целью профилактики внутриматочных синехий.

3. В послеоперационном периоде должна быть проведена антибактериальная, противоспалительная терапия, далее короткие курсы антибиотикотерапии (в дни менструации в течении 5 дней со сменой антибиотиков) в течении 3-х месяцев. При сопутствующем хроническом эндометрите показана также физиотерапия (переменное магнитное поле низкой частоты), а также применение заместительной гормональной терапии в течении 3-х менструальных циклов ( Фемостон 2/10). При сопутствующем эндометриозе терапия агонистами гонадотропина в течении 2-х месяцев.

4. По прошествии 3-х месяцев после операции необходимо проводить контрольную гистероскопию, с целью оценки результатов оперативного лечения, и при необходимости хирургическую коррекцию. При удовлетворительном результате на контрольной гистероскопии пациентке разрешено планировать беременность.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гашенко, Виктория Олеговна, 2013 год

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития гениталий // М: Медицина. 1999. С. 264- 286.

2. Адамян Л.В., Макиян 3.PI. и еоавт. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. М., 2010. С. 227-228.

3. Адамян Л.В., Сорур Е.А., Мурватов К.Д. и др. Лапароскопия, гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции пороков развития гениталий // Акуш. и гин. 1996. Т.5. С. 39-41.

4. Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки и придатков // В сб. Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии. М.,1996; С. 190-191.

5. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Шишкапова О.Л. Циклический ангиогенез эутопического эндометрия // Проблемы репродукции. 2005. Т.6. С.34-40.

6. Давтян Е.Л. Неразвивающаяся беременность I триместра: патогенез и профилактика: дис. канд.мед.наук.-Москва, 2007. 183с.

7. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки и влагалища (клиническая лекция). Выпуск VII. М: Триада-Х, 2006. 120с.

8. Демидова Е.М. Патогенез привычного выкидыша: дис. док. мед. наук. -Москва, 1993. С. 185.

9. Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэттену. В 2т. М:Мир, 1983. Т.1. С.367-389.

10. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф. Невынашивание беременности. СПб.: М.: Нева-Люкс, 1999. С.60.

11. Кирющенков П.А. Физиология системы гемостаза и ее особенности при неосложненной беременности // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. №4. С. 16-21.

12. Кнорре А.Г. Эмбриональный гистогенез (морфологические очерки). Л: Медицина, 1971. С.429

13. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. К вопросу о патогенезе привычного невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 1996. №4. С. 3-4.

14. Макиян З.Н., Осипова A.A. Маилова К.С. и др. Факторы нарушения фертильности и их коррекция у женщин с аномалиями матки «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -М.:Пантори, 2005. С. 183-184.

15. Макиян З.Н., Аномалии женских половых органовхистематизация и тактика оперативного лечения.: диссертация док. мед. наук Москва, 2010. 310с.

16. Михнина Е.А. Гормональная функция яичников и рецепция эстрадиола и прогестерона эндометрием у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков : автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 1995 г.-29с.

17. Орлов A.B., Друккер H.A., Крукиер И.И. Роль факторов роста в патогенезе неразвивающейся беременности // Российский Вестник акушеров-гинекологов 2005.-№ 3. - С. 7-9.

18. Пальцев М.А., Пауков B.C., Патология. В 2т. М:ГЭОТАР-Медиа, 2008. -Т.1.-С. 89-100 .

19. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности /под ред. В.Е. Радзинского, A.A. Оразмурадова.-М.:МИА, 2005.- 448с.

20. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности: автореф. дис. докт.мед.наук Москва, 2000. - 241с.

21. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.Триада-Х 2005; С. 10- 110.

22. Сидельникова В. М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания // Русский медицинский журнал. 2001. т. 9. № 19. С.817-819.

23. Сидельникова В.М. Неполноценная лютеиновая фаза тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности // Гинекология. 2002. т.4. №4. С.154-155.

24. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности М.: Триада-Х,2002. 176 с.

25. Сидельникова В.М. Применение дидрогестерона у пациенток с неполноценной лютеиновой фазой до и во время беременности // Гинекология. 2009. т.11. №1. С. 68-70.

26. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. 375 с.

27. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М.: Триада-Х, 2004. 208 с.

28. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности // Иммунология и иммунопатология системы мать-плод-новорожденный -М., 2001.104с.

29. Сухих Г.Т., Ванько JI.B. Иммунология репродукции- М.: РАМН,2003. 400с.

30. Сорур Е.А. Гистерорезектоскопия и хирургическое лечение больных с пороками развития матки. Автореф. канд.мед.наук. М., 1996. 27с.

31. Сухих Г.Т., Шуршалина A.B. Хронический эндометрит: руководство. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 22-24.

32. Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): дис.док.мед.наук. Москва, ФГУ «НЦ АГ И П им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, 2008. 217с.

33. Тетруашвили Н.К. Анализ причин привычных ранних потерь беременности // Врач. 2008. №8. С.54-57.

34. Хошукоева А.З. «Современные подходы к диагностике, хирургическому лечению и реабилитации больных с аномалиями развития матки и влагалища». Докт.дисс. М., 1998. 210с.

35. Черешнев В.А., Давыдов В.В., Патология. В 2т. М:Медицина 2009; Т. 1. С. 250-257.

36. Acien P. Reproductive performance of women with uterine malformations //Hum Reprod. -1993,- Vol.8. P. 122-6.

37. Acien P., Susarte F., Romero J. et al. Complex genital malformation: ectopic ureter ending in a supposed mesonephric duct in a woman with renal agenesi and ipsilateral blind hemivagina // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. - Vol.13. - P. 173-201.

38. Achache H., Revel A. Endometrium receptivity markers, journey to successful embryo implantation // Hum Reprod Update. 2006. - Vol.12. -P.731-746.

39. Antonin M., De Franciscis M. et al. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility; a prospective controlled trial // Fertil Steril. 2009. - Vol.6. - P.2628-2631.

40. Arici A., Engiw O. et al. Moduletion of LIF gene and protein biosynthesis in human endometrium // Clin Endocrinol Metab. 1995. Vol.80. - P. 19051908.

41. Ashton D., Amin H.K., Richart R.M. The incidence of asymptomatic uterine anomalies in women undergoing transcervical tubal sterilization // Obstet Gynecol. 1988. - Vol.72. - P.28-30.

42. Athanassiades A., Lala P.K. Role of placenta growth factor (PIGF) in human extravillous trophoblast proliferation, migration and invasiveness // Placenta. -1998. Vol. 19(7). - P.465-473.

43. Autiero M., Waltenberger J., Communi D. Role of PIGF in the intra- and intermolecular cross talk between the VEGF receptors Fltl and Flkl // Nat Med. 2003. - Vol.9(7). - P.936-943.

44. Bassil S., Magritte J. p., Roth J. et al. Uterine vascularity during stimulation and its correlation with implantation in— vitro fertilization // Hum. Reprod. 1995.-Vol.6.-P. 1497-1501.

45. Beer A.E., Semprini A.E., Zhu X. Pregnancy outcome in human couples with recurrent spontaneous abortions // Exp. Clin. Immunogenet. 1985. -Vol.2.-P.137-153.

46. Berkkanoglu M., Isikoglu M. What is the best time to perform intracytoplasmic sperm injection/embryo transfer cycle after hysteroscopic surgery for an incomplete uterine septum // Fertil Steril. 2008.- Vol.12. -P.2112-2115.

47. Bigsby R.M. Progesterone and dexamethasone inhibition of estrogen-induced synthesis of DNA and complement in rat uterine epithelium: effects of antiprogesterone compounds // J Steroid Biochem Mol Biol. 1993. -Vol.45.-P.295-301.

48. Bilinski M.J., Thorne J.G., Croy B.A. Uterine NK cells in murine pregnancy//Reprod Biomed Online. 2008. - Vol. 16(2). - P.218-226.

49. Bueno-Sanchez J.C., Castro-Alvavez J.F. Blastocyst- endometrium interaction // Braz J Med Biol Res. 2006. - Vol.11. - P. 1373-137.

50. Chervenak F.A., Neuwirth R.S. Hysteroscopic resection of the uterine septum // Am J Obstet Gynecol. -1981.- Vol. 143. P.51 -53.

51. Colacurci N., Placido G. et al. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996. - Vol.66. - P. 147-150.

52. Colacurci N., Franciscis P. et al., Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: a prospective randomized study // J Minim Invasive Gynecol. -2007.-Vol. 14.-P. 622-627.

53. Dabirashrafi H., Bahadori M., Mohammad K. Septate uterus: new idea on histologic features of septum in this abnormal uterus // Am J Obstet Gynecol. 1995. - Vol.172. P.105-107.

54. Daly D.S., Maier D., Soto-Albors C.E. Hysteroscopic metroplasty: six years experience // Obstet Gynecol. 1989. - Vol.73. P.201.

55. Dey S.K., Lim H., Molecular cues to implantation // Endocrin Rev.2004.-Vol.25.-P.341-373.

56. Doridot V., Gervaise A., Fernandez H. Obstetric outcome after endoscopic transection of the uterine septum // J Am Assoc Gynecol Laparosc. -2003. -Vol.10(2). P.271-275.

57. Duncan S. Embryology of the female genital tract: its genetic defects and congenital anomalies // Gynaecology. London. 1997. - P.3-7.

58. Dunn R., Hantes J., Double cervix and vagina with a normal uterus and blind cervical pouch: a rare mullerian anomaly // Fertil Steril. 2004. -Vol.82(2). - P.458-459.

59. Egrum A., Rabuccu R. Atay V. Three sisters with septate uteri: another reference to bidirectional theory // ITum Reprod. 1997. - Vol.12. - P. 140142.

60. Fedele L., Bianchi S., Marchini M. Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus // Fertil Steril. 1996. - Vol.65. -P.750-752.

61. Fisher S.J., Norwittz M.D. et al. Implantation and survival of early pregnancy // N Engl J Med. 2001. - Vol.345. - P. 1400-1408.

62. Ferrara N. The role of VEGF in the regulation of physio logical and pathological angiogenesis // Clinical and Experimental Immunology.2005.-Vol. 94. P.209-231.

63. Grimbizis G., Camus M., Clasen L. et al. Hysteroscopic septum resection in patients with recurrent abortions or infertility // Hum Reprod. -1998. Vol. 13. - P.l 188-1193.

64. Grimbizis G., Camus M., Tarlatzis B.C. et al. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results //Hum Reprod. -2001.- Vol.7. -P.74-78

65. Caruti G., Luerti M. Hysteroscopic bipolar surgery: a valuable progress or a technique under investigation // Curr Opin Obstet Gynecol. -2009. -Vol.21(4). P.329-334.

66. Guarino S., Incadela S., Maneschi Y. Hysteroscopic treatment of uterine septum // Acta Eur Fertil. 1989 . - Vol.20(5). - P.321 -325.

67. Harger J.H., Archer D.F., Marches S. G. Etiology of recurrent pregnancy losses and outcome of subsequent pregnancies // Obstet Gynecol. -1983. -Vol.62.-P.547-581.

68. Heinonen P.K., Saarikoski S., Pystynen P. Reproductiv performance of women with uterine anomalies // Acta Obstet Gynecol Scand. 1982. -Vol.61. -P.157-160.

69. Heinonen P.K. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum // Fertil Steril. 2006. - Vol.85. - P.700-705.

70. Heinonen P.K., Saarikoski S., Pystynen P. Women with uterine anomalies //Acta Obstet Gynecol Scand. 1990.-Vol. 70. - P. 167-170.

71. Hollett-Caines J., Ahmad R. Fertility and pregnancy outcomes following hysteroscopic septum division // J Obstet Gynaecol Can. 2006. -Vol.28(2). - P.156-159.

72. Homer H.A., Li T.C., Cooke I.D. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome // Fertil Steril. 2000. - Vol.73(1). - P.1-14.

73. Hundley A.F., Fielding J.R., Hoyte L. Double cervix and vagina with septate uterus: An uncommon mullerian malformation // Obstet Gynecol. -2001. -Vol.98.-P.982-985.

74. Jakiel G., Robak-Cholubek D., Przytula-Pilat M. Two-year study of women with fertility problems following uterine septum hysteroscopic treatment // Ann Univ Mariae Sklodowska. -2004. Vol.59(2). - P.65-69.

75. Jaubert F., Robboy S.J., Mutter G.L. The septate uterus // Embryology.I2009. Vol. 3. -P.120-126.

76. Klentzeris L.D. The role of endometrium in implantation // Hum Reprod.1997.-Vol.12.-P.170-175.

77. Kontoravdis A., Papagianni V., et al. Diagnosis of endometriosis in adolescents with chronic pelvic njt responding to conservative treatment // IX European Congress on Gynecology Italy. - 2003.- P. 402-405.

78. Korhan Kahraman. Uterine rupture at the 29th week of subsequent pregnancy after hysteroscopic resection of uterine septum // Fertil Steril. -2009.-Vol.5.-P. 934.-934.

79. Kupesic S., Kurjak A. Diagnosis and treatment outcome of septate uterus // Croat. Med. J. 1998. -V. 39. № 2. - P. 185-180.

80. Kupesic S. Clinical implications of sonographic defection of uterine anomalies for reproductive outcome // Ultrasound Obstet Gynecol. 2001. - Vol.l8.-P.387-400.

81. Lee D.M., Osathanondh R. Localisation of Bcl-2 in the human fetal mullerian tract // Fertil Steril. 1998. - Vol.70. - P.135-147.

82. Litta P., Pozzan C., Merlin F. et al. Ambrosini et al., Hysteroscopic metroplasty under laparoscopic guidance in infertile women with septate uteri: follow-up of reproductive outcome // J Reprod Med. 2004. - Vol. 49. - P.274-278.

83. Marabini A., Gubbini G. et al. Hysteroscopic metroplasty // Ann N Y Acad Sei. 1994. - Vol.743. - P. 488^92.

84. March C.M., Israel R. Plysteroscopic managmentof recurrent abortion caussed by septate uterus // Am J Obstet Gynicol. 1987. - Vol.156. -P.834-842.

85. Martin J.C., Pellicer A. et al. Paracrine regulators of implantation // Bail Best Pract res Clin Obstet Gynaecol. 2001. - Vol. 14(5). - P.815-826.

86. Marwah V., Bhandari S.K. Diagnostic and interventional microhysteroscopy with use of the coaxial bipolar electrode system // Fertil Steril. 2008. -Vol.79. -P.413-417.

87. Mollo A., Franciscis P. et al. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial // Fertil Steril. 2009. - Vol.91. - P.2628-2631.

88. Mulayim B., Celik N.Y., Onalan G. et al. Misoprostol for cervical ripening before diagnostic hysteroscopy in premenopausal women: A randomized, double blind, placebo-controlled trial // Fértil Steril. 2009. - Vol.7. - P.28-30.

89. Nouri K., Ott J. et al. Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate uterus a retrospective cohort study and systematic review of the literature // Reprod Biol Endocrinol. - 2010. - Vol.8. - P.52.

90. Ozgur K., Isikoglu M., Donmez L. Is hysteroscopic correction of an incomplete uterine septum justified prior to IVF // Reprod Biomed Online. -2007.-Vol. 14(3).-P.335-340.

91. Pabuccu R., Atay V., Urman D. et al. Hysteroscopic treatment of septate uterus//Gynaecol Endose. -1995. Vol.4. - P.213-215.

92. Pace S., Cipriano L., Pace G. et al. Septate uterus: reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty // Clin Exp Obstet Gynecol. 2006. -Vol.33(2). - P.110-112.

93. Pellerito J.S., Carthy S.M. Diagnosis of uterine anomalies: relative y accuracy // Radiolo. 1992,- V. 183. №3. - P.795-800.

94. Porcu G., Cravell L. Hysteroscopic metroplasty for septate uterus and repetitive abortions: reproductive outcome // Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2000. Vol.88. - P.81-84.

95. Puri M.H. Imaging diagnosis of congenital uterine malformation // Comput Med Imaging Graph. 2004. - Vol.28. - P. 425-433.

96. Quenby S., Bates M., Doig T. et al. Pre-implantation endometrial leukocytes in women with recurrent miscarriage // Hum Reprod. 1999. -Vol.14.-P.2386-2391.

97. Quenby S., Farquharson R. Uterine natural killer cells, implantation failure and recurrent miscarriage // Reprod Biomed Online. 2006. - Vol.13. -P.24-28.

98. Quenby S., Farquharson R., Young M., Vince G. Successful pregnancy outcome following 19 consecutive miscarriages: case report // Hum Reprod. 2003. - Vol. 18. - P. 2562-2564.

99. Quenby S., Farquharson R.G. Predicting recurring miscarriage: what is important? // Obstet Gynecol. 1993. - Vol.82. - P. 132-138.

100. Quenby S., Kalumbi C., Bates M., Farquharson R., Vince G. Prednisolone reduces preconceptual endometrial natural killer cells in women with recurrent miscarriage // Fértil Steril. 2005. - Vol.84. - P.980-984.

101. Raga F., Bauset C., Remohi J. Reproductive impact of congenital mullerian anomalies // Hum Reprod.- 1997. Vol. 12. - P.2277-2281.

102. Raga F., Casan E.M., Bonilla-Musoles F. Septate uterus // Fértil Steril2008.-Vol.5. P.130-134.

103. Raga F., Casan E.M., Bonilla-Musoles F. Expression of vascular endothelial growth factor receptors in the endometrium of septate uterus // Fértil Steril2009.-Vol.9.- P.1085-1090.

104. Rodger L., Bick M. et al.- Recurrent miscarriage:causes, evaluation and treatment // Medscape Women Health. 1998. - Vol.3(3). - P.23-27.

105. Sadler T.W. Langman's Medical Embryology. Williams&Wilkins USA 2000;215c.

106. Sanchez-Ferrer M., Acien P. Experimental contributions to the study of the embryology of the vagine // Human Reprod Embryol. 2006. - Vol.21. -P.6.

107. Saravelos A.H., Cocksedge K.A., Li TC. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: A critical appraisal // Plum Reprod Update.- 2008. Vol.14. - P.415-29.

108. Saygili-Yilmaz E.S., Erman-Akar M., Yilmaz Z. A retrospective study on the reproductive outcome of the septate uterus corrected by hysteroscopic metroplasty // Int J Gynecol Obstet. 2002. - Vol.78. - P.59-60.

109. Sentilhes L., Sergent F. Late complications of operative hysteroscopy: predicting patients at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005. - Vol. 120(2). - P. 134-138.

110. Sparac V., Kupesic S., et al. Histologic architecture and vascularization of hysteroscopically excised intrauterine septa // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001. - Vol.8, № 1P. 111 -116.

111. Spiller E. Litta P. Saccardi C. Treatment outcome of septate uterus // Fertil Steril. 2008. - Vol.56. - P.22-26.

112. Torry D.S., Holt V.J., Keenan J.A. et al. Vascular endothelial growth factor expression in cycling human endometrium // Fertil Steril. 1996. - Vol.66. -P. 72-79.

113. Troiano R.N., Carthy S.M. Mullerian duct anomalies: Imaging and clinical issues // Radiology. 2004. - Vol.233. - P. 19-34.

114. Valle R.F. Iiysteroscopic treatment of partial and complete uterine septum // International Journal of Fertility. 1996. - Vol.41.-P.310-315.

115. Venturoli S., Colombo F.M., Vianello F. A study of hysteroscopic metroplasty in 141 women with a septate uterus // Arch Gynecol Obstet. -2002. Vol.266(3). - P. 157-159.

116. Vries C., Escobedo I.A., Ueno H. et al. The fms-like tyrosine kinase, a receptor for vascular endothelial growth factor // Science. 1992. - Vol. 255. - P.989-991.

117. Wu R.L., Zhou F.Z. Expression of MMP-9 and TIMP mRNA in the endometetrium during mild-luteal phase in women with unexplained infertility // Zhonghua Fu Chan Ke Zu Zhi. 2003. - Vol.38:6. - P.346-349.

118. Wu M.N., Hsu C.C. Detection of congenital mullerian duct anomalies using three-dimensional ultrasound // J. Clin Ultrasound. 1997.- V.25. № 9 P. 487- 492.

119. Ziche M., Maglione D., Ribatti D. et al. Placenta growth factor-1 is chemotactic, mitogenic, and angiogenic // Lab Invest. 1997. - Vol. 76(4). - P.517-531.

120. Zhou Y., Bellingard V., Feng K.T. Human cytotrophoblasts promote endothelial survival and vascular remodeling through secretion of Ang2, P1GF, and VEGF-C // Dev Biol. 2003. - Vol.263. - P. 114-125.

121. Zreik T.G., Troiano R.N., Ghoussoub R.A. et al. Myometrial tissue in uterine septa // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998.- Vol. 5. №2. - P. 155-160.