ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ У ПАЦИЕНТОК С ТРОМБОФИЛИЕЙ (МАТЕРИНСКАЯ, ФЕТАЛЬНАЯ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, доктор наук Андреева Маргарита Дарчоевна

• Андреева Маргарита Дарчоевна
• доктор наук
• 2016

Оглавление диссертации доктор наук Андреева Маргарита Дарчоевна

Введение .......................................................................... стр

Глава I Роль тромбофилии в патогенеза акушерских осложнений

репродуктивных (Обзор литературы).......................... стр

Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы

и методы исследования........................................... стр

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток стр

2.2. Методы исследования.............................................. стр

Глава III Частота и спектр антифосфолипидных антител и

генетической тромбофилии у женщин с преэклампсией... стр. 56 Глава IV Частота и спектр антифосфолипидных антител и

генетической тромбофилии у женщин с АГП................ стр

Глава V Частота и спектр антифосфолипидных антител и

генетической тромбофилии у женщин с ПОНРП........... стр

Глава VI Подготовка к беременности и принципы ее ведения у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе и

тромбофилией....................................................... стр

Глава VII Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с

неразвивающейся беременностью................................ стр

Глава VIII Обсуждение полученных результатов......................... стр

Выводы ............................................................................ стр

Практические рекомендации..................................................... стр

Список литературы................................................................. стр

СОКРАЩЕНИЯ

АГП - антенатальная гибель плода

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АКА - антикардиолипиновые антитела

АПФ - ангиотензин-превращающий фактор

АТ III - антитромбин III

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВА - волчаночный антикоагулянт

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИМТ - индекс массы тела

КТГ- кардиотокография

НБ - неразвивающаяся беременность

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ОХ - отслойка хориона

ПИ - протромбиновый индекс

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗВРП - синдром задержки внутриутробного развития плода СПП - синдром поетри плода

ССВО - синдром системного восполительного ответа

РКМФ - растворимый комплекс мономеров фибрина

ТАТ - тромбин - антитромбин

ТБ - тканевого фактора

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭГ- тромбоэластография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ФпА -фибринопептид А

ФПН - фето-плацентарная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭхоКГ - эхокардиография

APC-R - резистентность к АРС

CBS - цистатионин^-синтазы

ELISA - энзим-связанный иммуносорбентный анализ EPCR - 'эндотелиальный рецептор протеина С NO - сксид азота

PIGF - плацентарный фактор роста ma - максимальная амплитуда тромбоэластограммы MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена-1

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ У ПАЦИЕНТОК С ТРОМБОФИЛИЕЙ (МАТЕРИНСКАЯ, ФЕТАЛЬНАЯ)»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема профилактики акушерских осложнений, приводящих к прерыванию беременности и повышению уровня перинатальной смертности, по своей социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве.

С началом бурного развития клинической гемостазиологии и иммунологии в 80-90 гг. ХХ века один за другим были открыты ряд генетических форм тромбофилии, включая мутацию FV Leiden, мутацию протромбина G20210A, полиморфизмы генов, контролирующих систему фибринолиза: PAI-1, 4G/5G, полиморфизмы тканево активатора плазминогена t-РА I/D, фибриногена-455 A/G, фактора XII и т.д., и антифосфолипидный синдром (АФС). Стала изучаться роль гипергомоцистеинемии в развитии атеротромбоза и венозных тромбоэмболий. Одновременно стала исследоваться роль генетической и приобретенной тромбофилии в этиопатогенезе не только тромботических, но и типично акушерских осложнений: преэклампсии, невынашивания беременности, синдрома задержки роста плода (СЗРП), антенатальной гибели плода (АГП), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), определяющих перинатальную заболеваемость и смертность (De Maat, Gris J.-C., Pabinger l. и др.).

За последние годы расширилось понятие невынашивание беременности, которое определяется, как синдром потери плода (СПП), которое включает:

- Один или более самопроизвольных выкидышей при сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность).

- Мертворождение.

- Неонатальную смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелой преэклампсии и плацентарной недостаточности.

- Три и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.

Тромбофилия, как состояние повышенной наклонности к тромбообразованию, многогранна, как с точки зрения клинических ее проявлений, так и ее форм. Она может быть генетически обусловленной (дефицит естественных антикоагулянтов, включая дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация FV Leiden, протромбина G20210A и т.д.), в том числе мультигенной, приобретенной (антифосфолипидный синдром,

гипергомоцистеинемия, ятрогенная и пр.), а так же комбинированной - сочетание генетически приобретенной эндогенной и экзогенной формы тромбофилии.

На сегодняшний день связь тромбофилии с невынашиванием беременности и репродуктивными потерями, является бесспорным фактом. Тромбофилия создает гиперкоагуляционное состояние, что приводит к артериальным и/или венозным тромбозам в месте имплантации или в плацентарных кровеносных сосудах.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению не только тромботических, но и нетромботических эффектов тромбофилии, которые длительное время могут оставаться скрытыми и проявляться только в условиях характерной для беременности гиперкоагуляции и активации процессов системного воспаления в форме акушерских и тромботических осложнений (Rodger М.А. et al., 2010, Макацария А.Д. и соавт. 2009; Pabinger I. et al., 2009). Эта проблема актуальна еще и в связи с очень высокой частотой генетических и приобретенных тромбофилий в общей популяции, которая по современным данным достигает 15-20% (Henke P.K. et al., 2010; DeStefano V. Et al., 2006). Тромбозы магистральных сосудов сопровождаются нарушением перфузии плаценты, ухудшают маточно-плацентарное кровообращение и внутриутробное состояние плода, предопределяя перинатальную заболеваемость и смертность (Макацария и соавт., 2007; Robertson L. еt al., 2006).

Фундаментальные открытия, посвященные генетической и приобретенным формам тромбофилии, внедрение знаний в этой области в акушерско-гинекологическую практику позволили с принципиально новых позиций оценивать патогенез многих патологических состояний в акушерстве,

влияющих на репродукцию человека и совершенствовать принципы профилактики акушерских осложнений в группах риска.

Таким образом, изучение патогенеза и совершенствование принципов профилактики осложнений беременности и репродуктивных потерь продолжают оставаться важнейшими проблемами акушерства и перинатологии. Имеются громадные резервы в этой области, связанные с изучением роли фетальных факторов и механизмов развития ССВО и других системных синдромов, а также дифференцированного подхода к совершенствованию профилактики повторных репродуктивных потерь.

Целью нашего исследования явилось изучение роли разнообразных форм материнской и фетальной тромбофилии в патогенезе репродуктивных потерь, разработка принципов профилактики данных осложнений.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и спектр генетической и приобретенной тромбофилии у женщин с преэклампсией и синдромом потери плода в анамнезе;

2. Изучить частоту и спектр генетической и приобретенной тромбофилии у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе;

3. Изучить частоту и спектр генетической и приобретенной тромбофилии у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе;

4. Изучить частоту и спектр генетической и приобретенной тромбофилии у женщин с ПОНРП в анамнезе;

5. Изучить гипергомоцистеинемию и спектр полиморфизмов провоспалительных цитокинов у женщин с вышеуказанными патологическими состояниями в анамнезе;

6. Изучить тромбогеморрагического анамнеза у родственников женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

7. Разработать принципы дифференцированной профилактики тромбогеморрагических осложнений при ведении беременности и родоразрешении женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

Научная новизна работы:

Впервые проведено исследование, посвященное изучению роли материнской и фетальной тромбофилии в патогенезе патологических состояний, ведущих к репродуктивным потерям (ПОНРП, преэклампсия, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода). При этом оценено значение спектра генетической тромбофилии, в том числе полиморфизмов провоспалительных цитокинов, антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии при вышеуказанных патологических состояниях. В работе разработаны и совершенствованы принципы профилактики тромбогеморрагических осложнений при ведении беременности и родоразрешении женщин с репродуктивным потерями в анамнезе.

Практическая значимость:

Проведенное исследование показало важность диагностики генетической и приобретенной тромбофилии у пациенток с осложненным течением беременности в анамнезе. Показано, что в этиопатогенезе таких акушерских осложнений как преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода, важное место занимают нарушения в системе гемостаза, наследственного или приобретенного характера, ранняя коррекция которых (на этапе предгравидарной подготовки в фертильном цикле) с применением противотромботических препаратов способствует благоприятному течению беременности, предупреждает повторное развитие указанных осложнений. Определены основные принципы дифференцированной профилактики осложненного течения у беременных с репродуктивными потерями в анамнезе и тромбофилией в зависимости от формы и степени ее выраженности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные сочетания приобретенной и генетической тромбофилии играют важную патогенетическую роль в развитии осложнений беременности -преэклампсии, антенатальной гибели плода и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

2. Сочетание материнской (АФС, генетическая тромбофилия, гипергомоцистеинемия) и фетальной (генетическая) тромбофилии является патогенетическим фактором развития ранних (до 34 нед) тяжелых форм преэклампсии.

3. У пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию, молекулярные маркеры тромбофилии остаются повышенными не менее 6 мес после родоразрешения.

4. Ранняя прегравидарная подготовка с использованием низкомолекулярного гепарина, антиагрегантов (малые дозы аспирина), прогестерона, фолиевой кислоты и витаминов группы В, а также терапия во время беременности являются эффективной профилактикой повторных репродуктивных потерь, тяжелых форм преэклампсии и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Личный вклад соискателя

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов (работа с историями беременности и родов, осмотр, клиническое обследование, консультирование пациенток, наблюдение за течением беременности, участие в родоразрешении, проведение гемостазиологического исследования), анализе полученных результатов и их обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Апробация диссертационного материала

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского Государственного медицинского университета, врачей КПЦ ККБ №2 г.

Краснодара «_1_» _декабря_2015_ г. (Протокол № _4_). Диссертация

рекомендована к защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе КПЦ ГБУЗ «ККБ №2», КПЦ ГБУЗ ДККБ г.Краснодар, ООО «Современные диагностические технологии» г.Краснодар, консультативно-диагностического центра родильного дома № 4 г.Москвы, Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского Государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Публикации:

По представленной работе опубликовано 19 научных работ, в том числе 19 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из

введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 238 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 52 таблицами.

Библиографический указатель включает 269 источников литературы, из которых 23 - отечественных и 246 - иностранных авторов.

ГЛАВА I

РОЛЬ ТРОМБОФИЛИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

Сложившаяся в России на рубеже 20-21 веков неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся естественной убылью и ухудшением здоровья населения, определяет особую социальную и политическую значимость проблемы снижения репродуктивных потерь. Это особенно особенно актуально сегодня, в связи с ожидаемым предстоящим снижением рождаемости из-за уменьшения численности женщин фертильного возраста вследствие «демографической волны» как результата сверхнизкой рождаемости в 90-е годы [1]. В этих условиях сбережение каждой жизни и сохранение каждой желанной беременности - есть главная задача социальной политики и репродуктивной медицины.

Репродуктивные потери, вариантами которых являются невынашивание, недонашивание беременности и мертворождение, с позиций потенциальной демографии принципиально отличаются от смертности других возрастных групп населения, поскольку нерожденные дети и умершие младенцы представляют собой невосполнимую утрату жизненного потенциала популяции «на старте жизни» и являются безвозвратной потерей человеческого капитала - как репродуктивного, так и трудового и интеллектуального.

Понятие «репродуктивные потери» означает потерю продуктов зачатия на всех этапах развития плода - в результате самопроизвольного и вынужденного (по медицинским и социальным показаниям) прерывания беременности, мертворождения, к которым относится также смерть детей первого года жизни.

Основная доля в репродуктивных потерях приходится на спонтанные аборты. При этом важно отметить, что распространенность самопроизвольных абортов в последние годы имеет тенденцию к росту, что характеризует ухудшение репродуктивного здоровья современных женщин, чье рождение или период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы.

Важно также подчеркнуть, что официальная статистика не учитывает всех спонтанных абортов, поскольку статистическая форма ГСН №13 регистрирует лишь самопроизвольные аборты с кодом по МКБ-Х ООЗ и не учитывает «несостоявшихся выкидышей», «ранней гибели плода с задержкой в матке», «неразвивающейся беременности» с кодом О02 по МКБ-Х. Очевидно, что с учетом этих состояний реальное число спонтанных прерываний беременности значительно будет больше регистрируемого.

Наибольшее число потерь происходит в ранние сроки беременности. Так, по данным В.И. Стародубова, Л.П. Сухановой (2011г.) самопроизвольные аборты до 12 недель имеют место у 82,8% женщин, в сроке 12-21 недель - 11,6%, в 22-27 недель - 5,6%. Несмотря на позитивные тенденции ОРП в течение последних лет (снижение до 12,7 на 100 живорожденных), необходимо констатировать высокий уровень потерь - каждая восьмая беременность, что характеризует снижение способности и возможностей женщин современной России к реализации функции воспроизводства - из-за нарушения репродуктивного и/или соматического здоровья женщины, или патологии плода.

Важнейшей составляющей репродуктивных потерь является перинатальная смертность (ПС). Этот показатель учитывает все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период. Уровень и структура ПС представляет собой важный медико-демографический показатель и в то же время отражает качество акушерской и неонатальной помощи [2, 3, 13]. Главной особенностью перинатальной ситуации является устойчивый рост доли антенатальной смерти плода - до 84,3% в структуре мертворождаемости и 54% среди всех перинатальных потерь (2010).

Внутриутробная гибель плода является весьма значимым фактором риска коагулопатического кровотечения в родах и послеродовом периоде, являющегося одной из важнейших причин материнской смерти. Частота патологической акушерской кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает по некоторым данным 21,0%[8].

Следовательно, проблема снижения антенатальной гибели плода и мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения не только перинатальной, но и материнской смертности.

Таким образом, оценивая невынашивание беременности как основную причину репродуктивных потерь и главный резерв повышения рождаемости сегодня [9, 11], обосновывается актуальность проведенного исследования, направленного на совершенствование профилактики повторных репродуктивных потерь на основе патогенетического подхода к ведению женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

На современном этапе развития акушерства как науки важная роль отводиться изучению этиологических связей и патогенетических механизмов развития основных акушерских осложнений, ассоциированных с репродуктивными потерями. Этому способствует бурное развитие медико-биологических наук, гемостазиологии, активное внедрение в медицинскую практику новых биомедицинских технологий.

Достижения в области клинической гемостазиологии, иммунологии, медицинской генетики, позволившие, начиная с 80-90 гг. ХХ века, один за другим открыть ряд генетических форм тромбофилии, включая мутацию FV Leiden, мутацию протромбина G20210A, полиморфизмы генов, контролирующих систему фибринолиза (PAI-1, 4G/5G, полиморфизмы тканево активатора плазминогена t-РА I/D, фибриногена-455 A/G, фактора XII и т.д.), антифосфолипидный синдром (АФС), молекулярные маркеры тромбофилии, перевернули представление о роли системы гемостаза в патогенезе акушерских осложнений.

Если ранее нарушения в системе гемостаза у беременных с осложненным ее течением (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП), преэклампсии, септическом шоке, синдроме «мертвого плода») рассматривались как вторичные, обусловленные развитием ДВС-синдрома, то современные представления о механизмах развития типичных акушерских осложнений - преэклампсии, невынашивания беременности, синдрома задержки

роста плода (СЗРП), антенатальной гибели плода (АГП), ПОНРП, определяющих перинатальную заболеваемость и смертность [118, 195] отводят нарушениям в системе гемостаза одну из ведущих ролей.

Открытие генетических мутаций, способствующим тромбозам, циркуляции антифосфолипидных антител и антифосфолипидного синдрома, способствовало появлению понятия «тромбофилия» под которым понимают повышенную склонность организма человека к тромбообразованию[1, 11, 20, 32, 37, 120]. Тромбофилия многогранна с точки зрения клинических проявлений и форм. Различают тромбофилию гематологическую, обусловленную изменениями активности факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, сосудистую (при атеросклерозе, васкулитах и других поражениях сосудистой стенки), гемодинамическую (вследствие различных нарушений системы кровообращения).

Тромбофилия, обусловленная изменениями активности факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, может быть генетически обусловленной (например, при дефиците естественных антикоагулянтов, включая дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация FV Leiden, протромбина G20210A и т.д.), в том числе мультигенной, приобретенной (при антифосфолипидном синдроме, гипергомоцистеинемии), а так же комбинированной (когда имеет место сочетание генетически приобретенной эндогенной и экзогенной формы тромбофилии).

Встречаемость генетических и приобретенных форм тромбофилии в популяции составляет 15-20% (Geneva, 2007. Boston, 2009. World Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis).

Скрытая тромбофилия у женщины обуславливает определенно более высокий риск тромботических осложнений во время беременности, которая сама по себе уже сопровождается гиперкоагуляцией.

Гиперкоагуляция, свойственная беременности, обеспечивает физиологическую адаптацию, необходимую для, по меньшей мере, двух важных функций: интеграции быстро увеличивающегося материнского и плодового

кровотока в области их «границы раздела» - плаценты и эффективного контроля кровотечений со стороны плаценты при ее отделении во время родов. В то же время возникающие при беременности изменения в системе гемостаза у женщин со скрытой тромбофилией, имевшей место до беременности [13, 17, 34, 109, 130], могут реализоваться в виде тромбозов тромбоэмболий, а также типичных акушерских осложнений: ПОНРП, преэклампсии, СЗВРП и АГП. (рис. 1)

Благополучное течение и исход беременности определяется, как известно, нормальным развитием и функционированием плаценты. Изменения в системе гемостаза, в том числе возникающие в области маточно-плацентарного кровотока, имеющиеся у пациенток с тромбофилией, отличаются от таковых при физиологическом течении беременности, что составляет патогенетическую основу развивающихся позднее осложнений.

Процесс имплантации, инвазии трофобласта с последующим формированием плаценты - сложный процесс эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий. В процессе подготовки к имплантации, под влиянием прогестерона, в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена типа 1 (РА1-1), тканевого фактора (ТБ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типа, снижение металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора эндотелина 1. Эти механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта [42,43,86,143].

Естественная гиперкоагуляция при беременности

• Увеличение уровня прокоагулянтных факторов:

Фибриногена, факторов П,V,VП,VШДX,X

• Снижение фибринолитической активности:

Повышение PAI-1, PAI-2 (синтезируется в плаценте), снижение t-PA

• Снижение антикоагулянтной активности:

Повышение резистентности к АРС, уменьшение протеина S, повышение ТФ

• Циркуляция эндотелиальных и тромбоцитарных микрочастиц

• Повышение Фактора адгезии фон Виллебранда

Бесплодие Ранние

преэмбрионические потери

Ранние выкидыши Неудачи ЭКО

Рис. 1: Физиологическая гиперкоагуляция во время беременности.

Со своей стороны эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации.

Факторы, обеспечивающие инвазию трофобласта и нормальное развитие плаценты на ранних стадиях, очень многообразны. К ним относятся факторы роста, цитокины, интегрины, молекулы адгезии, антигены комплекса гистиосовместимости (преимущественно 1 класс) и др.

Присутствие в организме матери генетической и/или приобретенной тромбофилии может быть причиной дефектной имплантации плодного яйца, недостаточной глубины инвазии трофобласта; неполноценной плацентации и, как следствие эндотелиопатии и нарушения формирования плаценты, что в дальнейшем обуславливает снижение перфузии плаценты: нарушение маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотоков.

Результатом этого может быть целый ряд патологических состояний -самопроизвольный выкидыш в I и II триместрах беременности, преэклампсия, внутриутробная задержка развития плода [4, 17, 18, 30, 125, 128, 129, 131].

Дополнительным фактором, поддерживающим и усугубляющим сниженную перфузию плаценты, является тромбирование маточно-плацентарных

СЗРП Гестозы ПОНРП

Тромбозы, тромбоэмболии

Поздние выкидыши Антенатальная гибель плода Преждевременные роды Мертворождения

сосудов вплоть до полного блока микроциркуляции с развитием васкулитов и инфарктов плаценты, когда возможны и ПОНРП, и АГП. На более ранних этапах блокада микроциркуляции при преэклампсии может носить поистине катастрофический характер и сопровождаться такими клиническими явлениями, как HELLP-синдром, эклампсия, острая почечная недостаточность вплоть до развития полиорганной недостаточности.

Хотя причины указанных акушерских осложнений продолжают изучаться, важная роль нарушений в системе гемостаза, ассоциированных с сосудистой плацентарной аномалией, способствующей неполноценному маточно-плодовому кровотоку, в механизмах их развития, подчеркивается многими исследователями.

С точки зрения общности патогенетических механизмов, вслед за термином «тромбофилия», в медицинскую практику внедрился термин «синдром потери плода» (СПП), который является более широким понятием, чем привычное невынашивание беременности.

Синдром потери плода (СПП) включает:

- один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность);

- мертворождение;

- неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности;

- три или более самопроизвольных выкидышей на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.

Как видно из определения, в структуру синдрома потери плода включены неразвивающаяся беременность, мертворождаемость, а также неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности.

Однако, изучение причин и патогенеза более общего понятия синдрома потери плода по сравнению с привычным невынашиванием позволяет глобальнее

подойти к данной проблеме, разработать основные меры профилактики осложнений этого синдрома у женщин репродуктивного возраста.

Таким образом, за последние 20 лет открытия в биологии и медицине внесли значительные изменения в устоявшиеся концепции генеза различных акушерских осложнений. С современной точки зрения, тромбофилия считается этиопатогенетическим фактором для широкого спектра заболеваний и синдромов - синдрома потери плода, преэклампсии, тромбоэмболических осложнений гормональной контрацепции и гормональной заместительной терапии, и т.д.

Среди множества гетерогенных причин тромбофилических состояний и тромбозов важнейшее место занимает антифосфолипидный синдром (АФС). По обобщенным данным мировой литературы, уже к 1997 г. АФС вышел на первое место среди всех причин тромбозов и стал главной причиной приобретенных форм тромбофилии [1, 24, 29, 31, 39, 129, 175, 178, 196, 197].

В основе этого синдрома лежит развитие аутоиммунной реакции к широко распространенным в организме фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах большинства клеток (тромбоцитов, эндотелиоцитов, клеток нервной ткани и пр.) [15, 24, 145, 149, 152, 158, 175, 196].

Будучи приобретенной, тромбофилия, обусловленная АФС, может существовать на протяжении длительного времени и осложнять течение других патологических состояний [30, 43, 102, 122, 141, 144, 178].

АФС был описан как синдром, который ассоциируется с различными артериальными и венозными тромбозами, а также тромбоэмболическими осложнениями. В акушерской практике АФС выявляли у пациенток с невынашиванием беременности, повторными потерями плода, и, позднее, с широким спектром другой акушерской патологии, в основе патогенеза которых стали предполагать тромботические механизмы: ПОНРП, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, HELLP - синдром, преэклампсия с атипичным и тяжелым течением [10, 22, 25, 29, 44, 48, 50, 51, 62, 93, 103, 114, 129, 143, 150, 152].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Андреева Маргарита Дарчоевна, 2016 год

ПЭ - -

Угроза прерывания беременности 6 (11,1%) 5 (10%)

Досрочное родоразрешение - -

Кесарево сечение 54 (100%) 12 (24%)

Экстренное кесарево сечение, в связи с критическим состоянием матери/плода

У 1(1,9%) пациенток при допплерометрии было выявлено снижение плодово-плацентарного кровотока без нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Впоследствии у ребенка этой женщины была диагностирована гетерозиготная форма мутации фактора V Лейден.

В 2 (3,7%) случаях была диагностирована задержка внутриутробного развития плода.

Тем не менее, все беременности завершились срочными родами. Не было ни одного случая повторного развития преэклампсии и потери плода.

Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения. В контрольной группе оперативными были только 12 (24%) родов, в большинстве своем в плановом порядке: из-за наличия миопии высокой степени, рубца на матке после операции кесарева сечения, тазового предлежания плода.

Родилось 54 живых ребенка, средней массой 3380±230 г, ростом 52±2 см. Оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов у 79,6% 7-8 и баллов у 20,4%. Ранний неонатальный период проходил без особенностей.

Через 8 часов после операции всем пациенткам с преэклампсией в анамнезе возобновлялась антикоагулянтная терапия. Доза НМГ варьировала в зависимости от наличия тромботического анамнеза пациенток: пациентки, имеющие в анамнезе тромботические осложнения, получали препарат в лечебной дозе остальные в профилактической.

Контролем эффективности проводимой терапии служили уровни молекулярных маркеров тромбофилии. На 7-10 сутки после операции на фоне терапии НМГ уровни маркеров снижались до значений, сопоставимых с таковыми в контрольной группе.

Все пациентки наблюдались в раннем и позднем послеродовом периоде проводился анализ клинических симптомов и контроль показателей молекулярных маркеров тромбофилии.

Продолжительность антикоагулянтной терапии в послеродовом периоде составляла 6 недель. Через месяц применения НМГ мы предлагали пациенткам переход на варфарин, с подбором дозы, поддерживающей показатели МНО 2,03,0.

Применение противотромботических препаратов в послеоперационном периоде способствовало нормализации уровня молекулярных маркеров тромбофилии и внутрисосудистого свертывания крови. Ранний и поздний послеродовый период протекал без осложнений тромбогеморрагических тромбогеморрагического характера.

Приведенные данные доказывают очевидную эффективность противотромботической профилактики повторной преэклампсии и других акушерских осложнений, в том числе и потерь плода.

Нами доказано, что раннее начало терапии НМГ у пациенток, имевших тяжелую преэклампсию в анамнезе, а также потери плода, позволило достигнуть перинатальных исходов, статистически сравнимых с таковыми в контрольной

группе. У всех пациенток имело место неосложненное течение беременности и благоприятные перинатальные исходы.

Таким образом, для оптимизации ведения последующих беременностей и возможности своевременного начала адекватной профилактической терапии, всем пациенткам с осложнениями беременности и потерями плода в анамнезе необходимо проводить исследование системы гемостаза на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилий.

Успешное течение беременности у данной группы пациенток, а так же благоприятные перинатальные исходы на фоне антитромботической терапии могут свидетельствовать об этиопатологической роли нарушений тромбофилической направленности у пациенток с ПЭ.

6.2. Профилактика повторных репродуктивных потерь у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе и тромбофилией

Из 149 пациенток проспективной группы, 52 женщины были с антенатальной гибелью плода в анамнезе. Из них 32 женщины были обследованы и консультированы до беременности, им проводилась подготовка к беременности и, в дальнейшем, наблюдение на протяжении всего гестационного и послеродового периода. Остальные на момент первого обследования были беременными. Срок беременности у которых был от 4 до 14 недель.

Антенатальная гибель плода в анамнезе у 16 женщин произошла в сроки беременности от 22 до 28 недели беременности, у 14 в срок от 29 до 36 недели беременности; у 22 - при доношенной беременности (от 37 до 41 нед.). Средний возраст составил 29,3+3,57 лет.

По результатам гемостазиологического обследования, с учетом имеющихся нарушений в системе гемостаза (генетической тромбофилии, циркуляции антифосфолипидных антител и гипергомоцистеинемии) всем пациенткам назначалась профилактика осложнений беременности и повторной потери плода.

Результаты оценки исходного состояния системы гемостаза у пациенток с

антенатальной гибелью плода в анамнезе представлены в таблице 40.

Таблица 40

Результаты исходной оценки системы гемостаза у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе

Показатели АГП в анамнезе, n=52 Контрольна я группа (n=50)

АЧТВ (сек), среднее ± СО 27,3±3,5 27,1±0,5

Протромбиновое время (сек), среднее ±СО 103±8,5 101±11,7

Тромбиновое время (сек), среднее ± СО 18±1,4 17,1±2,3

Фибриноген (г/л), среднее ±СО 4±0,6 3,5±0,3

АТ III, среднее ±СО 112,5±20,3 114,8±20

r+k (сек), среднее ± СО 19,2±3,6 21±0,5

ma (мм), среднее ± СО 50±3,2 47,5±2,8

ИТП (у.е.), среднее ± СО 34±4,1 28±2

Агрегация тромбоцитов с АДФ 1х10-3 M(%),среднее ± СО 51,0±5,4 38±2

Агрегация тромбоцитов с ристомицином 1х10-3 M(%), среднее ± СО 50,2±3,1 40±1,5

Резистентность к АРС («Парус-тест»), n(%)* 6 (11,5%) 1 (2%)

D-димер (мкг/мл), среднее ±СО 2,2±0,3 0,5±0,5

СО-стандартное отклонение ** р<0,05 по сравнению с контролем.

Отметим более высокие значения молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с антенатальной гибелью плода при первичной оценке состояния

системы гемостаза, в сравнении с результатами пациенток контрольной группы. Д-димер в среднем составил 2,2±0,3 мкг/мл, агрегация тромбоцитов с АДФ 51,0±5,4 с ристомицином 50,2±3,1; что превышало аналогичные показатели в контрольной группе: 0,5±0,5; 38±2; 40±1,5 соответственно. Показатели общеоценочных тестов были близки по значениям.

Уровень молекулярного маркера тромбофилии Д-димера был повышенным у 25 (48,1%) пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе, ТАТ - у 31 (59,6%), РА1-1 - у 27 (51,9%), агрегационная активность тромбоцитов - у 32 (61,5%) пациенток.

Гиперомоцистеинемия при первичном обследовании выявлена у 10 (19,2%) женщин.

У 9 (17,3%) пациенток обнаружена циркуляция волчаночного антикоагулянта, у 11 (21,2%) - антикардиолипиновых антител, у 10 (19,2%) выявлены антитела к Р2-ОР-1, у 6 (11,5%) антипротромбиновые антитела, у 7 (13,5%) - антитела к аннексину V. Структура тромбофилических нарушений у пациенток проспективной группы на исходном этапе представлена в таблице 41.

Всем пациенткам с антенатальной гибелью плода в анамнезе в соответствие с выявленными отклонениями показателей гемостазиологического исследования с учетом имеющихся генетических дефектов и наличия циркулирующих антител была начала терапия противотромботическими препаратами.

Таблица 41

Структура тромбофилических нарушений у пациенток с антенатальной

гибелью плода в анамнезе до терапии НМГ

Показатели АГП в анамнезе, п=52

Д-димер (!) 25 (48,1%)

ТАТ (!) 31 (59,6%)

РА1-1 (!) 27 (51,9%)

Агрегационная активность (!) 32 (61,5%)

Гомоцистеин (!) 10 (19,2%)

ВА (+) 9 (17,3%)

АКА (!) 11 (21,2%)

Анти-бета^^^ (!) 10 (19,2%)

Антипротромбиновые антитела (!) 6 (11,5%)

Антитела к аннексину V (!) 7 (13,5%)

Из 52 пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе 28 женщин получали противотромботическую терапию в рамках подготовки к беременности. Обязательным было назначением антиагрегантов у пациенток с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов, наличием циркуляции антифосфолипидных антител, генетическими полиморфизмами тромбоцитарных рецепторов. Применялись мини-дозы (в среднем 75 мг в сутки).

С наступлением беременности пациенткам назначался низкомолекулярный гепарин (1 раз в сутки подкожно в профилактических дозах). Пациентки с гипергомоцистеинемией, а также в случаях мутаций генов ферментов обмена гомоцистеина, получали фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг в сутки. Дополнительно назначались поливитаминные препараты с повышенным содержанием витаминов группы В или витамины группы В, препараты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Омега-3.

Все пациентки с выявленной прогестероновой недостаточностью также получали препараты прогестерона. Остальным 24 пациенткам проведение профилактики начиналось сразу после получения результатов гемостазиологического исследования. У 5 из этих женщин имели место признаки угрозы прерывания беременности (повышенный тонус матки, тянущие боли внизу живота, у 3 - незначительные мажущие кровянистые выделения). При УЗИ-исследовании участки отслойки плаценты не визуализировались.

Подбор терапии осуществлялся с учетом результатов первого этапа обследования (данные гемостазиограммы, проба на волчаночный антикоагулянт, наличие маркеров ДВС-синдрома, исследование системы протеина С) и данных дополнительных методов исследования (УЗИ). В случаях, когда при первом

обследовании выявлялся повышенный уровень маркеров тромбофилии (Д-димер) возникала необходимость в антикоагулянтной терапии. В дальнейшем уровень Д-димера позволил осуществлять динамический контроль проводимой противотромботической терапии и коррекцию дозы вводимых препаратов.

В качестве антикоагулянтной терапии применялся препарат группы низкомолекулярных гепаринов ( клексан, фраксипарин). Препарат вводился 1 раз в сутки подкожно, в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Контроль при подборе адекватной дозы препарата осуществлялся через 10 - 14 дней. В случае отсутствия ожидаемого эффекта (снижение агрегационной активности тромбоцитов, снижение уровня маркеров тромбинемии и фибринообразования, коррекция нарушений внешнего пути свертывания крови и в системе протеина С) доза препарата увеличивалась на 0,3 мл (2850 МЕд). Диапазон доз НМГ (фраксипарина), применяемых при лечении наших пациенток, находился от 5700 МЕд (0,6 мл) в одной инъекции до 15200 МЕд (1мл + 0,6 мл фраксипарина) - эта доза может быть введена однократно в случае использования более концентрированного раствора данного препарата - «Фраксипарина Форте» (0,8 мл). или р-ра клексана от 20 мг до 100 мг в одной или двух иньекциях.

При высокой функции тромбоцитов в случае необходимости назначалась дезагрегантная терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил, Тромбо-Асс) в дозах от 50 до 100 мг/сут [94, 161] или дипиридамола в дозах 75100 мг.

В случае выявления у пациентки мутации МТИРЯ С677Т и/или гипергомоцистеинемии обязательно дополнительно к терапии назначалась фолевая кислота, витамины группы В и препарат с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Омега-3.

При выявлении прогестероновой недостаточностью пациентки получали микронзированный прогестерон Утрожестан (200-800 мг внутрь и вагинально) вплоть до 32 недели беременности в зависимости от клинической картины или дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 20-40 мг /сутки Уже к 10 дню

противотромботической терапии (рис. 13) отмечалась положительная динамика снижения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), агрегационной активности тромбоцитов (рис. 14) и результатов глобального теста, оценивающего функцию протеина С (ПАРУС-тест). Медленнее снижались изначально более высокие значения маркеров у пациенток, обратившихся после 10 нед. беременности.

Рис. 13. Динамика уровня Д-димера после назначения НМГ (на 10 день)

Прием противотромботических препаратов продолжался в течение всей беременности. Контроль эффективности терапии осуществлялся с помощью мониторинга лабораторных и инструментальных данных - оценки состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на сроке 30-32, 34-36 и 38 недель беременности (УЗИ с допплерометрией).

Нарушения маточно-плацентарного кровотока 1А ст. отмечались у 2 женщин. Вероятно, причиной указанных осложнений у этих пациенток было позднее начало профилактических мероприятий. Это были пациентки, противотромботическая профилактика у которых была начата после 10 недель беременности и характеризовалась белее медленным снижением высоких уровней маркеров тромбофилии, в отличии от беременности с комплексной предгравидарной подготовкой, начатой в фертильном цикле.

Через 10 дней после начала герапии

Ристомицин ЛДФ

Адреналин

Рис. 14. Динамика агрегационной активности тромбоцитов на 10 день терапии

На фоне проводимой терапии у пациенток с АГП было зарегистрировано два случая преэклампсии легкой степени, развитие более тяжелых форм удалось предотвратить. У 2 (3,8%) женщин отмечалось нарушение маточно-плацентарного кровотока, у одной из них нарушен был и плодово -плацентарный кровоток, что сопровождалось отставанием внутриутробного роста плода. В целом по группе СЗВРП имел место в 3 (5,8%) случаях. Акушерские осложнения выявлены у пациенток, наблюдение за которыми началось уже в период беременности, а не с фертильного циклапредшествующей беременности.

В результате течение и исходы беременностей у пациенток данной группы были следующими (табл. 42):

В том случае (1,9%), где нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока сопровождалось внутриутробной задержкой развития плода, при обследовании у пациентки кроме генетической мультигенной тромбофилии был выявлен АФС с высокими титрами антифосфолипидных антител и антител к кофакторам. Несмотря на проводимую комплексную терапию (инфузионная терапия, плазмаферез), на фоне лечения, в 23 нед. беременности произошла антенатальная гибель плода. Возможно, подобное неблагоприятное развитие беременности связано с массивным проникновением в кровоток плода

антител к фосфолипидам и кофакторам и, как следствие, сочетание прямого повреждающего эффекта на плод, приводящего к гемостазиологическим нарушениям и гипоксическим повреждениям незрелой ткани плода.

Таблица 42

Осложнения и исходы беременностей у пациенток с АГП в анамнезе

Показатель АГП в анамнезе, Контрольн ая группа,

n=52 n=50

Нарушение маточно-плацентарного кровотока 2 (3,8%) 1 (2%)

Нарушение плодово-плацентарного кровотока 1 (1,9%) -

СЗВРП 3 (5,8%) 2 (4%)

ПЭ 2 (3,8%) -

-умереной степени тяжести 2 (3,8%) -

- - -

- тяжелой степени - -

Угроза прерывания беременности 5 (9,6%) 5 (10%)

Досрочное родоразрешение 1 (1,9%) -

Кесарево сечение 52 (100%) 12 (24%)

Экстренное кесарево сечение, в связи с критическим состоянием матери/плода - -

У остальных пациенток беременность протекала благополучно и завершилась рождением живых жизнеспособных детей.

Терапия НМГ продолжалась на протяжении всей беременности под контролем уровней молекулярных маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов. Во II триместре доза препарата корректировалась.

К III триместру беременности уровни исследуемых маркеров тромбофилии Д-димера, ТАТ на фоне антикоагулянтной терапии были сопоставимы с таковыми

в контрольной группе пациенток и составили 2,1±0,6 и 0,7±0,6 мкг/мл, соответственно.

Глобальные общеоценочные тесты (АЧТВ, ТЭГ, протромбиновое время), использовались с целью исключения геморрагической наклонности как перед назначением НМГ, так и накануне родоразрешения.

За сутки до планового оперативного родоразрешения или с началом родовой деятельности НМГ отменялся, с последующим назначением в послеродовом периоде.

Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения. В контрольной группе лишь 12 (24%) были разрешены путем операции кесарева сечения, в большинстве своем в плановом порядке: из-за наличия миопии высокой степени, рубца на матке после операции кесарева сечения, тазового предлежания плода.

В результате 52 беременности завершились рождением 51 живого жизнеспособного ребенка. Средний вес новорожденных составил 3470±350, длина от 49 до 53 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов у 14, 8-8 баллов у 18 и 8-9 баллов у 19. Ранний неонатальный период протекал без особенностей.

Через 8 часов после операции возобновлялась терапия препаратами НМГ. Доза препарата определялась с учетом тромботического анамнеза пациенток: при отягощенном анамнезе пациентки получали препараты в дозе 0,6-0,9 мл, при неотягощенном- 0,3 мл. В послеоперационном периоде имело место снижение уровня молекулярных маркеров тромбофилии и внутрисосудистого свертывания крови. Нормализация показателей отмечалась к 7-10 суткам после операции на фоне терапии НМГ.

Длительность противотромботической терапии составляла 6 месяцев. В течение месяца после родов женщины получали НМГ, затем осуществлялся переход на варфарин (целевые показатели МНО 2,0-3,0).

Наблюдение за пациентками в раннем и позднем послеродовом периоде включало, помимо анализа клинических симптомов, контроль показателей

молекулярных маркеров тромбофилии. Ранний и поздний послеродовый период протекал без осложнений тромбогеморрагического характера.

Из приведенных данных становится очевидным, что раннее начало терапии НМГ у пациенток с АГП в анамнезе и тромбофилией позволяет предотвратить повторную потерю плода и достигнуть перинатальных исходов статистически сравнимых с таковыми в контрольной группе.

Успешное течение беременности у данной группы пациенток, а так же в целом благоприятные перинатальные исходы на фоне антитромботической терапии могут свидетельствовать об этиопатологической роли нарушений тромбофилической направленности у пациенток с АГП.

Таким образом, для оптимизации ведения следующей беременности и возможности своевременного начала адекватной профилактической терапии, всем пациенткам с антенатальной гибелью плода в анамнезе следует проводить исследование системы гемостаза на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилий.

6.3. Профилактика повторных репродуктивных потерь у пациенток с ПОНРП в анамнезе и тромбофилией

Из 149 пациенток проспективной группы, 43 женщины были с ПОНРП в анамнезе. 29 из них мы наблюдали с фертильного цикла, имея возможность не только обследования, но и подготовки к предстоящей планируемой беременности. Остальные 14 женщин обратились в сроке беременности 6-12 недель. У 7 из этих женщин имели место признаки угрозы прерывания беременности (повышенный тонус матки, тянущие боли внизу живота), у 3 из них были незначительные мажущие кровянистые выделения. При УЗИ-исследовании участки отслойки плаценты не визуализировались.

Исследование системы гемостаза у пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе включало определение уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Ф 1+2, Д-димер) и агрегационной функции тромбоцитов на

разных индукторах — АДФ, ристомицин, коллаген, тромбоэластографию. У 60,5% женщин с ПОНРП и отслойкой хориона в анамнезе вне беременности имела место повышенная агрегационная функция тромбоцитов с различными индукторами агрегации, причем эти изменения наиболее часто отмечались у пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител и повышенным уровнем АФА-кофакторов, что объясняется способностью АФА активировать агрегационную функцию тромбоцитов (табл. 43).

Таблица 43

Результаты исходной оценки системы гемостаза у пациенток

с ПОНРП в анамнезе

Показатели ПОНРП в анамнезе, n=43 Контрольна я группа (n=50)

АЧТВ (сек), среднее ± СО 27,5±3,3 27,1±0,5

Протромбиновое время (сек), среднее ±СО 102,4±8,1 101±11,7

Тромбиновое время (сек), среднее ± СО 18± 1,2 17,1±2,3

Фибриноген (г/л), среднее ±СО 4±0,7 3,5±0,3

АТ III, среднее ±СО 112±20,8 114,8±20

r+k (сек), среднее ± СО 19,4±3,3 21±0,5

ma (мм), среднее ± СО 50,3±3,0 47,5±2,8

ИТП (у.е.), среднее ± СО 32,7±4,3 28±2

Агрегация тромбоцитов с АДФ 1х10-3 M(%),среднее ± СО 50,8±4,3 38±2

Агрегация тромбоцитов с ристомицином 1х10-3 M(%), среднее ± СО 49,7±3,1 40±1,5

Резистентность к АРС («Парус-тест»), n(%)* 3 (10%) 1 (2%)

D-димер (мкг/мл), среднее ±СО 2,0±0,5 0,5±0,5

СО-стандартное отклонение ; ** р<0,05 по сравнению с контролем.

Исследование маркеров тромбофилии у пациенток обнаружило повышение их концентрации в плазме крови выше нормы у 47% женщин даже вне

беременности, более выраженное при гомозигоных формах мутаций (фактор V Лейден, MTHFR) и комбинированных формах тромбофилии.

В целом по результатам гемостазиологического исследования, оценивающего исходное состояние системы гемостаза у пациенток с ПОНРП в анамнезе до наступления беременности и в I триместре, отмечалось повышение уровня Д-димера у 21 (48,8%) пациенток, повышение уровня комплексов ТАТ - у 27 (62,8%) пациенток, уровня РА1-1 - у 21 (48,8%) пациентки, агрегационной активности тромбоцитов - у 26 (60,5%) пациенток.

Показатели реальной тромбофилии были статистически значимо более высокими в группе пациенток с ПОНРП в анамнезе по сравнению с контрольной группой. Исследование системы гемостаза перед назначением НМГ ни в одном случае не показало повышенной геморрагической наклонности. Структура тромбофилических нарушений у пациенток проспективной группы на исходном этапе представлена в табл. 44.

Таблица 44

Структура тромбофилических нарушений у пациенток с ПОНРП в анамнезе

до терапии НМГ

Показатели ПОНРП в анамнезе, п=43

ТАТ (!) 27 (62,8%)

Д-димер (!) 21 (48,8%)

ВА (+) 10 (23,3%)

Гомоцистеин (!) 9 (20,9%)

Анти-бета^^^ (!) 10 (23,3%)

Антипротромбиновые антитела (!) 4 (9,3%)

Антитела к аннексину V (!) 9 (20,9%)

АКА (!) 12 (27,9%)

PAI-1 (!) 21 (48,8%)

Агрегационная активность (!) 26 (60,5%)

Уровни маркеров тромбофилии были более высокие у пациенток с отягощенным личным тромботическим анамнезом (тромбоз в послеоперационном периоде). Эти пациентки получали терапию НМГ в более высоких дозах.

В зависимости от результатов обследования на первом этапе нашей работы (данные гемостазиограммы, проба на волчаночный антикоагулянт, наличие маркеров ДВС-синдрома, исследование системы протеина С), а также, принимая во внимание данные дополнительных методов исследования (УЗИ), решался вопрос о тактике ведения пациенток, осуществлялся подбор терапии. В случаях, когда при первом обследовании выявлялся повышенный уровень маркеров тромбофилии (Д-димер) возникала необходимость в антикоагулянтной терапии. В дальнейшем уровень Д-димер позволил осуществлять динамический контроль проводимой противотромботической терапии и коррекцию дозы вводимых препаратов.

В качестве антикоагулянтной терапии применялся препарат группы низкомолекулярных гепаринов. Препарат вводился 1 раз по описанной выше методик, в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Контроль при подборе адекватной дозы препарата осуществлялся через 10 - 14 дней. В случае отсутствия ожидаемого эффекта (снижение агрегационной активности тромбоцитов, снижение уровня маркеров тромбинемии и фибринообразования, коррекция нарушений внешнего пути свертывания крови и в системе протеина С) доза препарата увеличивалась При высокой функции тромбоцитов в случае необходимости назначалась дезагрегантная терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил, Тромбо-Асс) в дозах от 50 до 100 мг/сут., дипиридамола в дозах 75-100 мг/сутки.

В случае выявления у пациентки мутации MTHFR C677Т и/или гипергомоцистеинемии обязательно дополнительно к терапии назначалась фолиевая кислота, витамины группы В и препарат с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Омега-3.

Все пациентки с прогестероновой недостаточностью получали препараты прогестерона.

Учитывая наличие у пациенток генетической и приобретенной тромбофилии, терапия противотромботическими препаратами - НМГ и аспирином - являлась базисной, назначалась с фертильного цикла (при наличии высоких уровней маркеров тромбофилии), и проводилась с учетом степени риска тромботических осложнений и выявленных нарушений в системе гемостаза.

Доза применяемых противотромботических препаратов корректировалась в зависимости от уровня маркеров тромбофилии ТАТ, Д-димер, агрегационной активности тромбоцитов и результатов глобального теста, оценивающего функцию протеина С (ПАРУС-тест).

На фоне проводимой противотромботической терапии снижались также уровни маркеров тромбофилии (рис. 15) и агрегационной активности тромбоцитов (рис. 16).

На фоне антикоагулянтной терапии к III триместру беременности уровни исследуемых маркеров тромбофилии Д-димера, ТАТ были сопоставимы с таковыми в контрольной группе пациенток и составили 3,7±0,6 мкмоль\мл и 0,8±0,5 мкг/мл, соответственно.

Глобальные общеоценочные тесты, такие как АЧТВ, ТЭГ, протромбиновое время были использованы перед назначением НМГ и накануне родоразрешения с целью исключения геморрагической наклонности.

Рис. 15: Динамика уровня Д-димера после назначения НМГ (на 10 день)

Рис. 16. Динамика агрегационной активности тромбоцитов после назначения антиагрегатной терапии (на 10 день)

Помимо мониторинга лабораторных данных, пациенткам проспективной группы проводился контроль эффективности терапии клинико-

функциональными методами. Например, для оценки состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на сроке 30-32, 34-36 и 38 недель беременности проводилось УЗИ с допплерометрией.

В результате течение и исходы беременностей у пациенток данной группы были следующими (таблица 45):

Таблица 45

Осложнения и исходы беременности у пациенток с ПОНРП в анамнезе

Показатель ПОНРП в анамнезе, п=43 Контрольн ая группа (п=50)

Нарушение маточно-плацентарного кровотока ^ 5 (11,6%) 1 (2%)

СЗВРП 7 (10,6%) 2 (4%)

ПЭ 2 (4,7%) -

-легкой степени тяжести 2 (4,7%) -

- средней степени тяжести - -

- тяжелой степени - -

Угроза прерывания беременности, п (%) 6 (9,1%) 5 (10%)

Досрочное родоразрешение, п (%) 2 (3%) -

Кесарево сечение, п (%) (100%) 12 (24%)

Экстренное кесарево сечение, в связи с критическим состоянием матери/плода, п (%)

На фоне проводимой терапии было зарегистрировано два случая преэклампсии легкой степени у пациенток с ПОНРП в анамнезе. У 5 (11,6%) женщин при УЗ-допплерометрии определялось нарушение маточно-плацентарного кровотока ^ ст. на сроке 32-34 недель беременности, у 7 (16,3%) -задержка внутриутробного роста плода. Акушерские осложнения имели место у пациенток, наблюдение которых началось с I триместра беременности. Во всех указанных случаях назначалась дополнительная терапия и коррекция дозы НМГ.

К концу беременности показатели маточно-плацентарного кровотока у пациенток с возникшими осложнениями, нормализовались, и его показатели у всех пациенток с ПОНРП в анамнезе были в пределах нормальных значений, также как и у пациенток контрольной группы.

Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения. В контрольной группе лишь 12 (24%) были разрешены путем операции кесарева сечения, в большинстве своем в плановом порядке: из-за наличия миопии высокой степени, рубца на матке после операции кесарева сечения, тазового предлежания плода.

Родилось 43 живых ребенка, средней массой 3250±250 г, рост 51±2 см, оценка по шкале Апгар сосавила 8-8 и 8-9 баллов у 32 (74,4%) и 7-8 баллов - у 11 (25,6%). Ранний неонатальный период проходил без особенностей.

Через 8 часов после операции возобновлялась терапия препаратами НМГ, которые были отменены за сутки до операции. Доза НМГ определялась индивидуально с учетом тромботического анамнеза пациенток: при отягощенном анамнезе пациентки получали препараты в дозе 0,6-0,9 мл, при неотягощенном 0,3 мл. Через месяц осуществлялся переход на варфарин, продолжительность терапии и составляла 6 месяцев (целевые показатели МНО 2,0-3,0).

Все пациентки наблюдались в раннем и позднем послеродовом периоде, у них проводился анализ клинических симптомов и контроль показателей молекулярных маркеров тромбофилии. В послеоперационном периоде имело место снижение уровня молекулярных маркеров тромбофилии и внутрисосудистого свертывания крови. Нормализация показателей отмечалась к 7-10 суткам после операции на фоне терапии НМГ. Ранний и поздний послеродовый период протекал без осложнений, в том числе тромбогеморрагических.

Из приведенных данных становится очевидным, что раннее начало терапии НМГ у пациенток с ПОНРП в анамнезе и тромбофилией позволяет достигнуть перинатальных исходов статистически сравнимых с таковыми в контрольной группе. У всех пациенток, которым проводилась прегравидарная подготовка, имело место неосложненное течение беременности и благоприятные перинатальные исходы. При начале противотромботической терапии в первом триместре беременности, возникали осложнения, которые легко купировались и не отразились на исходе беременности. Таким образом, для оптимизации ведения

следующей беременности и возможности своевременного начала адекватной профилактической терапии, всем пациенткам с ПОНРП в анамнезе необходимо проводить исследование системы гемостаза на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилий.

Успешное течение беременности у данной группы пациенток, а так же благоприятные перинатальные исходы на фоне антитромботической терапии могут свидетельствовать об этиопатологической роли нарушений тромбофилической направленности у пациенток с ПОНРП.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что раннее начало терапии НМГ у пациенток с осложнениями беременности в анамнезе и репродуктивными потерями позволило достоверно улучшить перинатальные исходы и со статистической точки зрения сравнять их с перинатальными исходами у пациенток из контрольной группы с физиологическим течением беременности.

При оценке безопасности терапии НМГ в группе пациенток с осложнениями беременности и репродуктивными потерями в анамнезе не было выявлено различий в частоте возникновения послеродовых осложнений (послеродовые кровотечения, субинволюция матки, гематометра, гематома послеоперационного шва), в объеме кровопотери при кесаревом сечении, в частоте любых геморрагических осложнений и акушерских кровотечений. Не было необходимости в гемотрансфузии по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о безопасности применения НМГ во время беременности и послеродовом периоде среди обследованных в группе пациенток.

Во всех случаях на фоне комплексной терапии, назначенной нами с фертильного цикла или ранних сроках беременности, имело место неосложненное течение гестационного процесса и благоприятные перинатальные исходы.

Таким образом, с целью оптимизации ведения следующей беременности и возможности своевременной профилактики повторных осложнений у женщин с осложненным течением беременности и потерями плода в анамнезе, целесообразно проводить исследование системы гемостаза на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилии.

ГЛАВА VII

ЧАСТОТА И СПЕКТР АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ И ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТРОМБОФИЛИИ У ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Причины неразвивающейся беременности, под которой принято понимать гибель эмбриона (плода) без клинических признаков выкидыша, многочисленны и нередко комплексны: это хромосомные аномалии (основное число эмбрионов гибнет в первые недели беременности); инфекции острые и хронические (хламидийная, микоплазменная урогенитальная, уреаплазменная и др.), аутоиммунный фактор — наличие антифосфолипидного синдрома, антител к хорионическому гонадотропину, иммунологическая несовместимость матери и отца ребенка, эндокринные нарушения (гиперандрогения, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз) и прочие факторы, среди которых хронический эндометрит, чаще вызванный условно-патогенной флорой; эндометриоз; полипы матки и нарушения в свертывающей системе крови.

Неразвивающая беременность - одна из клинических форм невынашивания беременности, которая последние годы рассматривается в рамках синдрома потери плода. Как правило, у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе выявляются самопроизвольные аборты, чаще на ранних сроках. Ведение таких пациенток представляет определенные сложности. Часты случаи, когда беременность не удается довести до благоприятного для родоразрешения срока даже в тех случаях, когда, как кажется, «все делается правильно».

Одной из задач нашего исследования было изучить частоту и спектр генетической и приобретенной тромбофилии у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе

Мы обследовали 65 пациенток с теми случаями неразвивающейся беременности, когда были исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.

Диагностика тромбофилии у обследованных пациенток начиналась с подробного сбора анамнеза, при котором особое внимание уделялось особенностям репродуктивной функции и наличию тромботических осложнений у пациенток, а также их ближайших (мать, бабушка, сестра) и двоюродных родственников.

Затем проводились лабораторные исследования, включающие выявление генетических и приобретенной (циркуляция АФА и гипергомоцистеинемии) форм тромбофилии и оценку состояния системы гемостаза на момент исследования.

Большинство женщин были обследованы до беременности (48,0%), 36,7% -в I триместре.

Акушерский анамнез у обследованных пациенток отличался наличием других форм репродуктивных потерь (рис. 17).

Рис. 17. Структура репродуктивных потерь в обследуемой группе пациенток с неразвивающейся беременностью (п=65).

у

Наиболее частыми (49,3%) репродуктивными потерями были самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности (до 10-12 нед.) (49,3%). У 7 (10,8%) беременных имело место самопроизвольное прерывание беременности на более поздних сроках. У 6,2% потери плода в анамнезе были и на ранних сроках (до 12 недель) и после 12 недель беременности.

У 10 (15,4%) пациенток в анамнезе была антенатальная гибель плода. Одна из предыдущих беременностей у пациентки с поздним выкидышем закончилась преждевременными родами с неонатальной гибелью.

У 18,4% пациенток были самопроизвольные прерывания беременности на преэмбрионической стадии, 6,2% из них имели также выкидыши до 12 недель беременности.

Всего у обследованных пациенток было 175 беременностей, из которых только 9 (13,8%) закончились рождением живых детей. В 7 случаях (77,8%) роды при этом были преждевременными.

Изучение семейного анамнеза показало высокую частоту осложнений беременности у ближайших (мать, бабушка, сестра), а также двоюродных родственников обследованных пациенток, у которых также достаточно часто имели место самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, мертворожденные или маловесные дети, что предполагало наличие наследственного фактора. Синдром потери плода имел место у родственниц 24 пациенток (36,9%) (рис. 18), тяжелые формы гестоза - у родственников 10 пациенток (15,3%).

Рис. 18. Семейный акушерский анамнез у пациенток с СПП (п=65)

Тромботический анамнез оказался отягощенным у 4 (6,2%) пациенток и у 18 (27,7%) родственников обследованных, учитывалось наличие не менее 1 эпизода тромбоза (рис. 19).

Обследование на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилии (табл. 46) выявило тромбофилию у подавляющего большинства пациенток (72,3%) с неразвивающейся беременностью.

72,3%

27,7%

□ отягощенный семейный тронботический анамнез

Рис. 19. Семейный тромботический анамнез у пациенток с СПП (n=65)

Достоверно чаще, чем в контрольной группе встречалась гомо- и гетерозиготная формы мутации MTHFR (р<0,005 и р<0,05, соответственно), гетерозиготная форма полиморфизма PAI-1 (p<0,005), a также гетерозиготная форма полиморфизма фибриногена (р<0,05).

Эти генетические мутации (MTHFR, PAI-1 и фибриногена) у пациенток с неразвивающейся беременностью оказались самыми распространенными. Мутация MTHFR присутствовала у 36 пациенток (55,4%), из которых 38,5% составили гетерозиготные формы, 16,9% - гомозиготные. Полиморфизм гена PAI-1 4G/4G имели 25 пациенток (38,5%): гетерозиготную форму 16 (24,6%), гомозиготную форму - 9 обследованных (13,8%). Полиморфизм гена фибриногена выявлен у 15 пациенток с неразвивающейся беременностью (23,1%): гетерозиготный - у 10 (15,4%), гомозиготный - у 6 (9,2%).

Мутация FV Leiden была обнаружена у 7 (10,8%) пациенток, из них у 3 -гомозиготная форма и у 4 - гетерозиготная. Мутация протромбина G20210A - у 3 пациенток (4,6%) в гетерозиготной форме.

У 9 (13,8%) имел место полиморфизм гена t-PA I/D, у 3 (4,6%) гомозиготной формы, у 6 (9,2%) гетерозиготной формы. Мутация гена фактора Хагемана 46 C/T была выявлена только в гетерозиготной форме - у 9 (13,8%) пациенток.

Полиморфизм тромбоцитарных гликопротеинов обнаружен в 10 случаях (15,4%) (у 4 - гетерозиготная форма GP Ша «1565 Т/С», у 6 - гетерозиготная форма GP !а «807 С/Т»).

Таблица 46

Структура генетической тромбофилии у женщин с неразвивающейся

беременностью

Генетическая тромбофилия/полиморфизм Пациентки с НБ n=65 Контрольная группа n=50

Тромбофилии (всего) 47 (72,3%) 5 (10%)

FV Leiden (+/+) 3 (4,6%) -

(+/-)* 4 (6,2%) -

Протромбин G20210A (+/+) - -

(+/-)* 3 (4,6%) -

MTHFR C677T (+/+) 11 (16,9%) -

(+/-)* 25 (38,5%) 3 (6%)

PAI-1 675 4G/4G (+/+) * 9 (13,8%) 2 (4%)

(+/-)* 16 (24,6%) 5 (10%)

Фибриноген -455G/A (+/+) * 6 (9,2%)

(+/-) 10 (15,4%) 1 (2%)

t-PA I/D (+/+) * 3 (4,6%)

(+/-)* 6 (9,2%) -

Фактор Хагемана 46C/T (+/+) - -

(+/-)* 9 (13,8%) -

GpIa 807С/Т (+/+) *

(+/-)* 4 (6,2%) 3 (6%)

GpIIIa 1565Т/С (+/+) - -

(+/-) 4 (6,2%) 2 (4%)

GpIba 434 С/Т (+/+) - -

(+/-)* 3 (4,6%) -

АПФ I/D (+/+) 3 (4,6%) -

(+/-) 7 (10,8%) 2 (4%)

Рецептор к ангиотензину II 1-го типа 1166А/С (+/+) 3 (4,6%) -

(+/-) 4 (6,2%) 2 (4%)

Мультигенная форма тромбофилии 36 (55,4%) -

(+/+) гомозиготная форма; (+/-) гетерозиготная форма *р<0,05

У 7 (10,8%) пациенток была обнаружена гетерозиготная форма полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фактора (АПФ) «I/D», у 3 -гомозиготная. У 4 пациенток - гетерозиготная форма полиморфизма рецептора к ангиотензину II «1166 А/С», у 3 - гомозиготная.

Обращал на себя внимание высокий процент сочетания нескольких форм тромбофилических мутаций у обследованных пациенток с неразвивающейся беременностью - 55,4%.

Мультигенная форма тромбофилии была выявлена y 36 обследованных. При этом чаще всего в составе мультигенной тромбофилии обнаруживался полиморфизм гена PAI-1 («675 4G/5G» - у 11 пациенток и «675 4G/4G» - у 6) и мутация MTHFR С677Т (гомозиготная форма - у 4, гетерозиготная - у 14).

У пациенток, имевших также преэмбрионические потери (12 женщин) наиболее часто обнаруживался полиморфизм PAI в сочетании с дисфибриногенемией или мультигенные формы тромбофилии - 10 (15,4%).

Среди пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе, у 1 имела место гомозиготная мутация FV Leiden в сочетании с гетерозиготной формой MTHFR С677Т, у 3 - мультигенная тромбофилия.

Из других полиморфизмов, связанных с обменом гомоцистеина, у пациенток с неразвивающейся беременностью были выявлены (табл. 47): полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR) у 9 (13,8%), полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS) у 8 (12,3%), полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы у 10 (15,4%), полиморфизм «1298

А/С» метилентетрагидрофолат редуктазы (МТАС) у 4 (6,2%). Частота выявления указанных полиморфизмов была выше среди пациенток с неразвивающейся беременностью в сравнении с контрольной группой ф<0,05).

Таблица 47

Генетические мутации и полиморфизмы, связанные с обменом гомоцистеина

у пациенток с ПОНРП

Форма мутации/полиморфизма Пациентки с НБ, n=65 Контрольн ая группа, n=50

MTHFR C677T (+/+) 11 (16,9%) -

(+/)* 25 (38,5%) 3 (6,0%)

Полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR) (+/+) * 3 (4,6%)

(+/)* 6 (9,2%) 1 (2,0%)

Полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы (+/+) * 2 (3,1%)

(+/-) 8 (12,3%) 1 (2,0%)

Полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS) (+/+) * 1 (1,5%)

(+/)* 7 (10,8%)

Полиморфизм «1298 A/C» метилентетрагидрофолат редуктазы (MTAC) (+/+) * 1 (1,5%)

3 (4,6%) -

В целом генетическая предрасположенность к нарушению фолатного цикла имела место у 48 (73,8%) пациенток с неразвивающейся беременностью. Самой распространенной формой мутации оказался полиморфизм гена MTHFR C677T -был обнаружен у 36 (55,4%) обследованных пациенток. Гетерозиготная форма мутации была у 25 (38,5%) женщин, гомозиготная у 11 (16,9%). В контрольной группе мутация присутствовала у 3 женщин (6%) в гетерозиготной форме.

Средняя концентрация гомоцистеина у пациенток с неразвивающейся беременностью, обследованных в фертильном цикле и на ранних сроках беременности составила 23,4±8,3 мкмоль/л (табл. 48), что значительно превышало средние значения среди здоровых небеременных женщин и беременных малых сроков (7,2 ± 0,44 мкмоль/мл, р<0,001).

У 39 женщин концентрация гомоцистеина оказалась в пределах нормальных значений (до 15 мкмоль/мл) и составила 9,7 ± 0,6 мкмоль\л, что, однако, превышало средние значения среди женщин контрольной группы.

Таблица 48

Гипергомоцистеинемия у пациенток с неразвивающейся беременностью

Показатель Пациентки с НБ, п=65 Контрольная группа, п=50

Гипергомоцистеинемия легкой степени тяжести (15-30 мкмоль/л) 13 3 (5%)

Гипергомоцистеинемия средней степени тяжести (30-100 мкмоль/л) 10 -

Гипергомоцистеинемия тяжелой степени (больше 100 мкмоль/л) 3 -

Концентрация гомоцистеина, мкмоль/л 23,4±8,3 7,2 ± 0,44

У 3 пациенток была выявлена гипергомоцистеинемия тяжелой степени тяжести (больше 100 мкмоль/мл). Все эти пациентки были с гомозиготной формой мутации ЫГЩ^ C677T. У 1 из них присутствовал также гомозиготный

полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS), у 1 - гетерозиготный полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR).

Гипергомоцистеинемия средней тяжести (31-100 мкмоль/мл) была выявлена у 10 женщин, при этом она выявлялась только у пациенток с мутацией ферментов обмена гомоцистеина (все имели MTHFR C677T: 6 пациентки гомозиготную и 4 -гетерозиготную форму мутации). Из других полиморфизмов генов обмена гомоцистеина выявлены полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR) гомозиготной формы у 1, полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS) гетерозиготной формы - у 2, полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы - у 1 (гетерозиготный) и у 1 (гомозиготный).

У 13 женщин гипергомоцистеинемия соответствовала легкой степени тяжести (15-31 мкмоль/мл). У 10 из этих пациенток присутствовала гетерозиготная форма мутации MTHFR C677T, у 1 пациентки - гомозиготная форма. В 2 был выявлен полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR), в 1 - полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS), в 1 -полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы.

Гипергомоцистеинемия присутствовала у всех пациенток с гомозиготной формой мутации MTHFR и у 14 женщин с гетерозиготной формой мутации (21,5%). У пациенток с гомозиготной формой мутации имела место гипергомоцитеинемия средней и тяжелой степени, при гетерозиготной - легкой и средней степени тяжести.

Проведенный нами анализ на выявление полиморфизма генов провоспалительных цитокинов (табл. 49) позволил выявить высокую частоту полиморфизмов у пациенток с неразвивающейся беременностью (81,5%).

Таблица 49

Структура полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов у женщин с неразвивающейся беременностью

Полиморфизм гена Пациентки с НБ п=65 Контрольная группа, п=50

ИЛ-1Ь -31Т/С (+/+) 11 (16,9%) 3 (6%)

(+/-)* 25 (38,5%) 5 (10%)

Всего 36 (55,4%) 8 (16%)

ИЛ-6 -174G/C (+/+) 9 (13,8%) 3 (6%)

(+/-) 42 (64,6%) 6 (12%)

Всего 51 (78,5%) 9 (18%)

CD46 5032 ОТ (+/+) 12 (18,5%) 2 (4%)

(+/-) 21 (32,3%) 5 (10%)

Всего 33 (50,8%) 7 (14%)

TNF-a -308G/A (+/+) 10 (15,4%) 4 (8%)

(+/-) 17 (29,2%) 7 (14%)

Всего 27 (41,5%) 5 (10%)

Всего 53 (81,5%) 11 (22%)

(+/+) гомозиготная форма; (+/-) гетерозиготная форма

*p<0,05

Учитывая наличие тесной связи между процессами воспаления (ССВО) и свертывания крови, появляется возможность объяснить патогенез репродуктивных потерь, в том числе обусловленных неразвивающейся беременностью, у пациенток с воспалительными процессами через усиление тромботической активности системы гемостаза с последующим тромбированием микрососудов и нарушением формирования системы мать-плаценты плод, приводящем к остановке развития плода.

В контрольной группе беременных с физиологическим ее течением отмечалась достоверно более низкая частота (22,0%) полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов.

Достоверно чаще, чем в контрольной группе выявлялась у пациенток с неразвивающейся беременностью циркуляция антифосфолипидных антител (р<0,001) (табл. 50). АФС был диагностирован у 28 (43,1%) пациенток и оказался очень распространенной формой в структуре тромбофилии (рис. 20).

Таблица 50

Спектр антифосфолипидных антител у пациенток с НБ

Маркер АФС Пациентки с НБ, п=65 Контрольная группа, п=50

Волчаночный антикоагулянт 11 (16,9%) 1(2%)

АФА (норма до 10 Ед/мл) 15 (23,1%) 2 (4%)

Анти-р2-гликопротеин I (норма до 10 Ед/мл) 19 (29,2%)

Анти-аннексин V (норма до 5 Ед/мл) 10 (15,4%)

Анти-протромбин (норма до 10 Ед/мл) 9 (13,8%)

АФС 28 (43,1%) -

*р<0,05

АФА в сочетании с генетической формой тромбофилии были выявлены у 26,2%. В контрольной группе случаев комбинированной формы тромбофилии не было.

Рис. 20. Тромбофилия у пациенток с неразвивающейся беременностью в

сравнении с контрольной группой

В контрольной группе статистически значимо реже выявлялись любые тромбофилические состояния (14%), генетические формы тромбофилии (6%), циркуляция АФА (4%), мультигенные тромбофилии (5%), гипергомоцистеинемия (4%), (p<0,001). Кроме того, в контрольной группе достоверно реже выявлялись гомозиготные формы тромбофилии, не было обнаружено наиболее тромбогенных мутаций (гомозиготной формы FV Leiden, мутации протромбина G20210A).

Таким образом, высокая частота выявления тромбофилии у обследованных женщин с неразвивающейся беременностью требует учета ее роли в патогенезе этого осложнения беременности и аргументирует необходимость применения противотромботических препаратов в процессе ведения этих пациенток как при подготовке к беременности, так и в период гестации с целью профилактики повторной остановки развития и потери плода.

Для определения исходного состояния системы гемостаза, степени выраженности тромбофилии и выбора дозы антикоагулянта и антиагреганта, проводилось гемостазиологическое исследование, включающее общеоценочные глобальные тесты и определение уровеня молекулярных маркеров тромбофилии.

Полученные результаты общеоценочных глобальных тестов достоверно не отличались от таковых в контрольной группе.

Уровень молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ и Д-димера) при первичном обследовании пациенток с неразвивающейся беременностью до наступления беременности ив I триместре беременности был повышен у 20 (30,8%) пациенток. Всем им незамедлительно была назначена противотромботическая терапия.

Агрегационная активность тромбоцитов при первичном обследовании в целом была повышена у 23 пациенток (35,4%); с АДФ - у 21 (32,3%) пациентки с тромбофилией, с ристоцетином у 22 (33,8%).

У 18 (27,7%) пациенток с тромбофилией количество тромбоцитов было снижено и составило менее 150x10%.

У пациенток с преэмбрионическими потериями, у которых чаще обнаруживалась циркуляция АФА и полиморфизм гена PAI-1, уровень ТАТ и агрегационная активность тромбоцитов были достоверно выше, чем в контрольной группе. У 1 пациентки с тромбозом яремной вены в анамнезе, который произошел в процессе подготовки к ЭКО, значения ТАТ, и агрегационной активности тромбоцитов превышали таковые в целом по группе и

Л

составили, соответственно, 10,2 мкг/мл, 75%, 90%, 80%, (АДФ 1х10М, ристомицин, адреналин, соответственно).

Следует отметить, что у пациенток с тромбозами в анамнезе (4 женщины) до назначения НМГ и аспирина отмечались более высокие значения маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов, чем по группе в целом, что потребовало назначения НМГ в более высоких (лечебных) дозах.

Из 65 обследованных с неразвивающейся беременностью тромбофилия была выявлена у 47 пациенток; 27 из этих женщин мы готовили к беременности с фертильного цикла (I группа), 20 вели с ранних сроков беременности (5-10 нед.) (II группа).

Учитывая наличие у пациенток тромбофилии (генетически обусловленной и/или приобретенной), базисной являлась терапия противотромботическими препаратами: антиагрегантами и низкомолекулярным гепарином.

Противотромботическая профилактика проводилась всем пациенткам с синдромом потери плода и тромбофилией с учетом степени риска развития тромботических осложнений и выявленных нарушений.

Аспирин назначался в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов, циркуляции АФА или полиморфизма тромбоцитарных рецепторов в мини-дозах (75 мг в сутки).

Из низкомолекулярных гепаринов в большинстве случаев использовались препараты эноксапарина и дальтепарина в разных дозах в зависимости от показателей гемостазиограммы.

Доза НМГ корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины. Препарат вводился 1 - 2 раза в сутки подкожно в непрерывном режиме в течение всей беременности. За сутки до родов или кесарева сечения препараты отменялись во избежание геморрагических осложнений. Через 8 часов после родов или операции терапия продолжалась в течение 10 дней послеродового или послеоперационного периода с дальнейшей оценкой состояния гемостаза.

У пациенток с повышенными маркерами активации внутрисосудистого свертывания препараты назначались сразу в лечебных дозах с дальнейшей коррекцией под контролем гемостазиограммы.

Противопоказанием (временным) к применению НМГ были:

а) наличие кровянистых выделений из половых путей

б) признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным

УЗИ

в) тромбоцитопения на 5-7 день применения НМГ.

В комплексе подготовки к беременности пациенткам назначались витаминотерапия, включающую фолиевую кислоту (минимум 1 мг в сутки), антиоксиданты (микрогидрин), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты, при наличии циркуляции АФА или полиморфизма тромбоцитарных рецепторов - мини-дозы аспирина (75 мг в сутки). Пациенты с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (5 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы В в таблетированной форме.

В процессе подготовки к беременности проводилась терапия выявленных при обследовании хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекции.

С наступлением беременности, а некоторым пациенткам (с преэмбрионическими потерями, высокими уровнями маркеров тромбофилии) уже в фертильном цикле, к проводимой ранее терапии добавлялся низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозе. Все пациентки с метаболическими расстройствами (ожирением, СПКЯ) в I триместре беременности получали препараты магния, поскольку установлено, что пациенты с метаболическими расстройствами имеют выраженный дефицит этого элемента.

Пациентки с выявленной прогестероновой недостаточностью, кроме того, получали препараты прогестерона вплоть до 14-16 недель беременности.

Пациентки беременные к моменту обследования получали препараты НМГ, аспирин, антиоксиданты и витаминотерапию с I триместра в соответствии с обнаруженными нарушениями.

У пациенток с гипергомоцистеинемией и мутациями генов ферментов обмена гомоцистеина (MTHFR С677Т и пр.) доза фолиевой кислоты составляла не менее 5 мг в сутки, дополнительно также назначались витамины группы В в таблетированной форме.

У 4 пациенток с хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекцией, выявленной уже во время беременности, была проведена терапия ровамицином после 16 недели беременности (6 млн/сутки в течение 7 дней).

Первый контроль уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), агрегационной активности тромбоцитов всем пациенткам проводился через 10 дней от начала терапии антикоагулянтами и далее ежемесячно. Контроль уровня гомоцистеина - через 1 месяц от начала приема фолиевой кислоты в достаточной дозе.

На 10 день после назначения НМГ и аспирина у всех пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе была отмечена положительная динамика снижения уровня маркеров тромбофилии до значений, сравнимых со значениями в контрольной группе; произошла нормализация агрегации тромбоцитов, у 12 из 18 пациенток нормализовалось количество тромбоцитов.

К концу первого месяца терапии у всех пациенток уровень ТАТ был в пределах нормальных значений (у 2 значения ТАТ были даже несколько ниже, чем в контрольной группе, составив в среднем 1,9 против 2,3). Агрегация тромбоцитов была в пределах нормы, еще у 4 пациенток нормализовалось количество тромбоцитов. У 2 женщин количество тромбоцитов сохранялось чуть ниже нормы до родов и нормализовалось лишь в послеродовом периоде.

Улучшение показателей гемостазиограммы позволило с нескольких случаях снизить дозу НМГ до профилактической.

Уровень гомоцистеина нормализовался у подавляющего большинства пациенток с гипергомоцистеинемией - только у одной пациентки была выявлена легкая степень гипергомоцистеинемии на фоне приема фолиевой кислоты и витаминов группы В (17 мкмоль/мл). У этой пациентки до беременности гипергомоцистеинемия была тяжелой степени.

Концентрация гомоцистеина во втором триместре беременности у пациенток, наблюдавшихся с фертильного цикла и I триместра беременности, за исключением пациентки с легкой степенью гипергомоцистеинемии, на фоне терапии составила 4,3±0,2 мкмоль/мл, что достоверно не отличалось от концентрации гомоцистеина во втором триместре беременности при физиологическом гестационном процессе (4,3+0,4 мкмоль/мл).

В III триместре беременности у пациенток с тромбозом в анамнезе вновь отмечалось повышение уровней маркеров тромбофилии, которые превышали таковые в контрольной группе, что потребовало коррекции дозы НМГ (доза НМГ была увеличена) и аспирина.

После 20 недель беременности помимо оценки системы гемостаза особое внимание уделялось и клинико-функциональным методам контроля эффективности проводимой терапии с целью раннего выявления возможных осложнений: преэклампсии, СЗВРП, плацентарной недостаточности. Помимо классических клинических признаков преэклампсии, оценивались данные допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, УЗИ, кардиотокографии.

У 25 женщин, наблюдаемых с фертильного цикла, беременность наступила спонтанно. У 2 пациенток, имевших также преэмбрионические потери, противотромботическая терапия позволила оптимизировать программу ЭКО: обе наступившие беременности удалось пролонгировать.

Особенности течения и осложнения наступивших беременностей отражены в таблице 51.

У 2 пациенток с преэмбрионическими потерями в анамнезе, наблюдаемых с фертильного цикла, на ранних сроках на фоне проводимой терапии отмечался гипертонус матки. Это потребовало дополнительного увелечения дозы гестагенов. К 12 неделе тонус матки нормализовался.

У 1 пациентки с отягощенным тромботическим анамнезом беременность протекала с угрозой позднего выкидыша, что сопровождалось повышением уровня молекулярных маркеров ТАТ, Д-димер и PAI-1. Доза НМГ у этой пациентки была расценена как недостаточная и была увеличена. Следует отметить, после коррекции дозы НМГ тонус матки нормализовался.

Таблица 51

Осложнения беременностей у пациенток с НБ в анамнезе

Показатели Пациентки с НБ

I группа, п=27 II группа, п=20

Угроза прерывания беременности 2 (3,8%) 8 (25,0%)

Отслойка ворсин хориона в I триместре - 2 (6,3%)

Угроза позднего выкидыша 1 (1,9%) -

Фето- плацентарная недостаточность - -

Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени 1Б степени 2А степени 1Б степени 2 (3,8%) -

Преэклампсия умеренная тяжелая 2 (3,8%) 4 (12,5%)

Анемия беременных 2 (3,8%) 2 (6,3%)

На сроках 24-26 недель у 2 беременных было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени; кровоток у обеих восстановился до нормальных значений после увеличения дозы НМГ.

Таким образом, трем пациенткам (1 - с тромбозом в анамнезе и 2 - с нарушением маточно-плацентарного кровотока) потребовалось увеличить первоначальную дозу фраксипарина. Все 3 пациентки были с преэмбрионическими потерями в анамнезе.

Из других осложнений беременности, которые развились у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе, наблюдаемых с фертильного цикла, отметим анемию беременных легкой степени у 2 (3,8%) пациенток. Ни одного случая преэклампсии не было.

Из 20 пациенток, наблюдаемых с ранних сроков беременности, у 8 в первом триместре беременности имела место угроза прерывания. У 2 пациенток при УЗИ были выявлены участки отслойки ворсин хориона. Этим беременным была назначена терапия, направленная на снижение тонуса матки и организацию участков отслойки (но-шпа, дюфастона, транексамовая кислота в дозе 500 мл 3 раза в сутки). После организации участков отслойки был назначен НМГ.

В последствие у 4 (12,5%) пациенток развилась умеренная преэклампсия. Из других осложнений беременности - у 2 беременных (6,3%) анемия легкой степени

В результате длительной терапии с применением дифференцированной противотромботической и витаминотерапии в постоянном режиме все 47 беременностей завершились рождением 47 живых детей.

Среди методов родоразрешения мы отдавали предпочтение естественному пути, так как хирургическое вмешательство во много раз увеличивает риск развития тромбозов у пациенток с тромбофилией.

У всех 47 женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и тромбофилией беременность закончилась родами (табл. 52): в 97,9% своевременными (в 1 случае роды были преждевременными- (2,1%)). В 40 (85,1%) случае родоразрешение проведено через естественные родовые пути, в 7 (14,9%) -путем операции кесарева сечения по показаниям, не связанным с диагнозом тромбофилия.

Таблица 52

Исходы беременностей у пациенток с НБ в анамнезе

Показатели I группа n=27 II группа n=20 Всего n=47

Срочные роды 27 (100%) 20 (100%) 46 (97,9%)

Преждевременные роды - 1 (5,0%) 1 (2,1%)

Роды per vias naturalis 23 (85,2%) 17 (85,0%) 40 (85,1%)

Оперативные роды 4 (14,8%) 3 (15,0%) 7 (14,9%)

Гипотрофия плода - - -

Показаниями для оперативного родоразрешения служили: несостоятельность рубца на матке (2 случая) после предыдущего кесарева сечения, миопия высокой степени - у 1 беременной, слабость родовой деятельности у 1 пациентки, первые роды в возрасте 37 и 39 лет у 2 пациенток с отягощенным акушерским анамнезом и 1 -тазовое предлежание плода у первородящей в 37 лет.

При проведении операции по показаниям переливалась свежезамороженная плазма. Не было отмечено ни одного случая гепарин-индуцированной тромбоцитопении, кровотечения, как во время беременности, так и во время родов и операции кесарева сечения. Средний объем кровопотери составил во время самопроизвольных родов - 240+25,6 мл, а во время операции - 660+91,4 мл.

Средняя масса новорожденных составила 3142+175,8 г, рост от 47 до 53 см. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила: 9-10 баллов - у 4 новорожденных, 8-9 баллов - у 32 новорожденных, 7-8 баллов - у 11 новорожденных. Ранний неонатальный период протекал без особенностей.

Через 8 часов после родов /кесарева сечения противотромботическая профилактика НМГ возобновлялась и продолжалась в течение 10 дней послеродового/послеоперационного периода.

Клиническим критерием эффективности противотромботической профилактики у беременных с неразвивающейся беременностью в анамнезе и тромбофилией явилось также отсутствие тромботических осложнений после назначения терапии, как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

Таким образом, направленное выявление тромбофилии у пациентки с исключенными иными факторами невынашивания беременности (вирусно-инфекционные, хромосомные, анатомические, гормональные), которое проявлялось клинически как самопроизвольный аборт, неразвивающаяся беременность и преэмбрионические потери, позволило патогенетически обосновать применение противотромботических препаратов в рамках подготовки к беременности и в период беременности. Проведение противотромботической профилактики в комплексе с витаминами и антиоксидантами способствовало наступлению беременности и благополучному ее течению.

В то же время применение противотромботических препаратов позволило предотвратить рецидив тромбоза как во время беременности, так и в послеоперационном периоде.