Внутрикардинальные аспекты коморбидности у больных стабильной стенокардией: особенности клиники и гемодинамики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Петрова, Анна Васильевна

• Петрова, Анна Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петрова, Анна Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОРОНАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.0 типологической структурно-функциональной неоднородности коронарной недостаточности.

1.1.1. О несоответствии степени изменений КА и клиники ишемической (коронарной) болезни сердца.

1.1.2. О критериях классификации недостаточности коронарных артерий

1.1.3. О структуре поражений коронарных артерий.

1.2. Функционально-морфологические основы типологии ишемической болезни сердца.

1.2.1. «Интра-кардиальная» коморбидность ишемической болезни сердца и её значение для развития коронарной патологии.

1.2.1.1. Типология ишемической болезни сердца в связи с её этиологией и патогенезом и её значение для развития коронарной патологии.

1.2.1.2. Типология ишемической болезни сердца в связи с развитием ишемических состояний миокарда и её значение для развития коронарной патологии.

1.2.1.3. Типология ишемической болезни сердца в связи с развитием окклюзии коронарных артерий и её значение для развития коронарной патологии.

1.2.1.4. Типология ишемической болезни сердца в связи нарушениями ритма сердца как проявления ишемии миокарда и её значение для развития коронарной патологии.

1.2.1.5. Типология ишемической болезни сердца в связи хронической сердечной недостаточностью и её значение для развития коронарной патологии.

1.2.1.6. Артериальная гипертония и её значение для развития поражения коронарных артерий.

1.2.2. «Экстракардиальные» проблемы коморбидности ишемической болезни сердца и её значение для развития поражения коронарных артерий.

1.2.2.1. Сахарный диабет и его значение для развития поражения коронарных артерий.

1.2.2.2. Метаболический синдром и его значение для развития поражения коронарных артерий.

1.2.2.3. Кардио-респираторная и иные варианты коморбидности ишемической болезни сердца и их значение для прогрессирования поражения коронарных артерий.

1.3.Клинико-организационные аспекты проблемы коморбидности при кардиовазальной патологии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Толкование некоторых терминов, использованных в исследовании.

2.2. Материал исследования.

2.3. Методы исследования.

2.4. Этическое обоснование.

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ПО ДАННЫМ СОПОСТАВЛЕНИЯ КЛИНИКОТЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ (ИСтСт), СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (СтСт+КП), СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ОККЛЮЗИЕЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (СтСт+КП+ОКА).

3.1. О значении для стабильной стенокардии коморбидной кардиальной патологии, включая ОКА.

3.2. Структура патологических состояний и различные «некоронарогенные» факторы, сопутствующие стабильной стенокардии.

3.3. Основные особенности клинической картины стабильной стенокардии с коморбидной патологией при отсутствии ОКА или в сочетании с ОКА.

3.4. Соотношение показателей ишемии миокарда и недостаточности коронарных артерий у больных стабильной стенокардией с коморбидной патологией.

3.5. Морфо-функциональные показатели сердца, отражающие собственно ХСН у больных стабильной стенокардией с коморбидной патологией.

3.6. О проявлении периферического (внесердечного) звена хронической недостаточности кровообращения у больных стабильной стенокардией с коморбидной патологией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внутрикардинальные аспекты коморбидности у больных стабильной стенокардией: особенности клиники и гемодинамики»

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или коронарная болезнь сердца - КБС (Аронов Д.М с соавт.,2006,2009; Сторожаков Г.И.,2007 и др.) классифицируется как гетерогенная патология (Чазов Е.И.,1996) и изучается преимущественно по клинико-патофизиологическим формам. ИБС в популяции встречается в 9,8%, инфаркт миокарда (ИМ) - 2,2% (Шакирова P.M. с соавт.,2005), стабильная стенокардия (СтСт) - 1\3 от всех случаев ИБС (Рекомендации ВНОК,2008). Но в изолированном виде они выявляются редко, так, ИМ - у 17% мужчин и 32% у женщин (Верткин A.JL с соавт.,2009).

Клинически и методологически очевидно, что вообще сочетание двух различных заболеваний преобразовывает их взаимно, представляя собой качественно новую патологию, а не количественную сумму двух её форм. Однако в этом плане специальных исследований по ИБС не существует, а имеющиеся единичные сведения, носят косвенный характер и противоречивы.

Есть данные, что ИМ влияет на течение ИБС (Алферов С.П. с соавт.,2008; Воронова Е.И. с соавт.,2008; Чукаева И.И. с соавт.,2009), увеличивая смертность (Тищенко 0.в.,2002) и Уз больных погибали в первый год (Перепеч Н.Б.,2007; Chugh S.S.,2008; Kannel W.B.,1985). Отмечены особенности поражения коронарных артерий (КА) и у больных с безболевой ишемией миокарда (Бузиашвили Ю.Н. с соавт.,2004; Cohn P.F.,2003; Nademanee К.' et al.,1987; Erne P. et al.,2007). В структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) ИБС встречается в 63,7-67,4% случаях (Мареев В.Ю. с соавт.,2006; Отрохова Е.В. с соавт.,2007; Закирова А.Н. с соавт.,2008; Kannel W.B.,2000), а ХСН в структуре ИБС - в 25-36% случаях (Шакирова P.M. с соавт.,2005; Отрохова Е.В. с соавт.,2007). Есть данные, что ХСН мало влияет на величину недостаточности КА (Барт Б.Я. с соавт.,2008; Петере З.Г. с соавт.,2008), по другим - эта связь находится (Мареев В.Ю.,2005; Бокерия JI.A. с соавт.,2006; Сергеева С.С. с соавт.,2010; Kannel W.B.,2000), например, при ХСН в 6-9 раз увеличен риск внезапной сердечной смерти (Мареев В.Ю.,2005;

Kannel W.B.,2000). Сочетание ИБС и артериальной гипертонии (АГ) отмечено в 79,4-84% случаях (Шакирова P.M. с соавт.,2005; Полковникова Т.Г. с соавт.,2010; Huntzinger А.,2008; ESH/ESC, 2007) и в популяции - в 8,1% (Шакирова P.M. с соавт.,2005). АГ увеличивает число пораженных КА до 79,3% случаев (Кардашевская Л.И.,2008; Olshansky S.J.,2005) и наиболее частый (78%) фактор риска ИМ (Малафеев A.B. с соавт.,2008; Pasternak R.C.,2003; Pujadas G., 1980) и острого коронарного синдрома (81,7-84%) (Гузь И.О. с соавт.,2008; Лебедева Л.В. с соавт.,2008; Stamler J. et al., 1993; MacMahon S.et al., 1990; Kannel W.B.,2000). Все сердечно-сосудистые события встречались только при АГ типа non-dipper (Гультяева Е.П. с соавт.,2008; Полковникова Т.Г. с соавт.,2010).

Коморбидность как закономерное (в связи с общими моментами этиологии и патогенеза), а не случайное сочетание патологии (Белялов Ф .И.-,2009), требует выработки оптимальной стратегии терапии сочетанных болезней (Bots M.L. et al.,2003). В этом плане в рекомендациях ВНОК обсуждены не все сочетания, имеющие актуальность (Недогода C.B.,2008; Перепеч Н.Б.,2008; Struijs I.N.,2006). i

Цель исследования. Обосновать существование ряда особых типов коронарной патологии - стабильной стенокардии и её кардиальных коморбидных состояний. Задачи исследования.

1. Сопоставить клинико-гемо динамическую картину больных с ИБС атеросклеротического генеза, имеющих изолированную СтСт (ИСтСт), СтСт с коморбидной патологией (СтСт+КП), и СтСт с коморбидной патологией, в том числе, с исходом в окклюзию КА — ОКА (СтСт+КП+ОКА).

2. Установить соотношение клинико-гемодинамической картины коронарной, центральной (миокардиальной) и периферической (внекардиальной) хронической недостаточности кровообращения (ХНК) у больных с ИБС: имеющих ИСтСт, СтСт+КП и СтСт с коморбидной патологией, в том числе, с ХНК II-III стадии по Стражеско-Василенко (СтСт+КП+ХНК).

3. Провести сопоставление клинико-гемодинамической картины у больных с ИБС: ИСтСт, СтСт+КП и СтСт+КП, в том числе, с АГ (СтСт +КП+АГ).

4. Разработать математические модели этих клинико-гемодинамических вариантов СтСт с коморбидной патологией и способы их прогнозирования.

Научная новизна: впервые теоретически обосновано существование особых типов СтСт как самостоятельных патологических процессов; обоснована необходимость интегративной оценки всей совокупности параметров и применения математического моделирования для доказательства существования различных типов СтСт и их прогноза; 1 впервые фактически выявлено своеобразие патологии этих типов СтСт: СтСт+КП+ОКА, СтСт+КП+ХНК, СтСт+КП+АГ; впервые предложена концепция, что при СтСт коронарное, миокардиальное (центральное) и периферическое (внекардиальное) звенья кровообращения являются относительно самостоятельными (автономными);" создан интегративный «Способ оценки коронарной недостаточности кровообращения». Патент № 2325115 от 27.05.2008. впервые разработаны способы прогноза коморбидных состояний: стенокардии в сочетании с окклюзией коронарных артерий (инфаркта миокарда), стенокардии в сочетании с хронической недостаточностью кровообращения, стенокардии в сочетании с артериальной гипертензией, прошедших экспертизу в Роспатенте и имеющих приоритеты соответственно -№ 20101411662/14(059785) от 11.10.2010; № 20101411661/14(059784) от 11.10.2010; №20101411664/14(059787) от 11.10.2010.

Практическая значимость работы. 1. Показано, на примере СтСт, что её внутрикардиальная коморбидность приводит к изменению её клинико-гемодинамической сущности и эти варианты течения следует рассматривать* как самостоятельные типы СтСт.

2. В этих случаях диктуется необходимость разработки иных терапевтических подходов уже с учетом иных гемодинамических ситуаций.

3. Предложенные способы прогноза указанных типов СтСт дают возможность' целенаправленной превенции искомой патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Концептуально (с методологических, клинических и математических позиций) обосновывается гипотеза о взаимном преобразовании патологических процессов, в частности, имеющих место при взаимовлиянии СтСт и её коморбидных состояний, подтверждаемая фактами - особенностями клиники и гемодинамики, т.е. сочетание двух и более различных заболеваний, как в пространстве, так и во времени, представляет собой не только количественную, но качественно новую ситуацию, например, СтСт+ИМ Ф ИМ+СтСт. I

2. Показано, что существование множественного числа типов СтСт при наличии коморбидных состояний, их сложная взаимосвязь и взаимовлияние, а также многообразие патогенетических моментов, обуславливают недостаточность общепринятой методики — анализа каждого признака в отрыве от других, и предопределяют необходимость применения современных информационных технологий и математического аппарата для совокупной оценки клинико-патогенетического образа каждого из типов СтСт. Наиболее распространенные и значимые для практики идентифицированы ? и I спрогнозированы как высоко специфические патологические состояния с помощью математического моделирования. |

3. Исходя из соотношения клинических и гемодинамических элементов патогенеза трех звеньев кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) и периферического (внекардиального) предложена концепция об их определённой автономности, что предполагает существование между ними не только последовательных причинно-следственных связей, но и иных, требующих дальнейшего изучения. I

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационаров ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (РКДЦ МЗ УР), МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА.

Личный вклад соискателя. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, проведении анкетного обследования, в изучении архивных историй болезни РКДЦ. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 30-летию РКДЦ МЗ УР (Ижевск,2009 г.), на межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск,2010 г.), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и военно-полевой терапии, кафедры врача общей практики с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2010-2011 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ - 5 и монография - 1.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Петрова, Анна Васильевна

выводы. ( i !

1. СтСт и её основные коморбидные ситуации представляются достаточно i особенными формами патологии, которые, в соответствии с их математическими моделями, следует рассматривать как самостоятельные типы I

ИБС, возможно, требующими иной терапии. ;

2. В исследованных типах ИБС при примерно равном поражении КА обнаружена диссоциация между показателями характера и структуры болевого i синдрома, частоты и величины ишемии миокарда, что позволяет предполагать между коронарным и миокардиальным (микроциркуляторным) кровообращением, помимо патогенетической причинно-следственной связи, и иных гемодинамических механизмов, возможно - санагенетического характера.

3. Поскольку у больных СтСт, при увеличении частоты и тяжести коморбидной патологии, на фоне примерно равной абсолютной недостаточности КА, происходит увеличение ФК СтСт, ФК ХСН, то это предполагает одновременное существование и относительной недостаточности

КА (в результате повышения энергетической потребности миокарда), в том числе, и в связи с респираторной патологией, что создаёт различный баланс той и другой и разнонаправленность показателей клиники и гемодинамики.

4. У больных СтСт с коморбидной патологией следует условно полагать, что ХНК II-III ст. развивается при комплексе данных: КСО > 70 см3, КДО > 164 см3, МОС > 6,3 л, ФВ < 56%, DTE > 170 милли/сек, толерантности по ВЭП < 60 Вт.

5. Сопоставление клинических и гемодинамических элементов патогенеза кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) : и t периферического (внекардиального) позволяет утверждать существование относительной самостоятельности (автономности) этих звеньев кровообращения, что требует его изучения не только фрагментарно, но и с помощью методов комплексной (интегративной) оценки, в том числе математического моделирования.

I 136 I ■ ' I

6. Применение математических моделей СтСт и её коморбидных состояний позволило разработать; способы прогнозирования возникновения: окклюзии коронарных артерий, ; внесердечных проявлений хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, имеющих высокую степень ■ •„ ' . * ! . ' • . * чувствительности и специфичности, обеспечивающих на практике возможность \ ■ ' '' ' "" - I

целенаправленных профилактических действий и адекватной терапии." ' < ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |

1. Предлагается в диагностических заключениях, касающихся ИБС, использовать колич-ественную оценку каждого звенд кровообращения: в коронарного - , по клиническим (ФК СтСт) и инструментал ы I ым показателям (оценка КАТ - по индексу коронарной недостаточности);

• микроциркуляторного - по признакам частоты эпизодов и суммарной суточной длительности ишемии миокарда (по данным мониторирования ЭКГ. и/или проб с физичеслсой нагрузкой); : 5

• центрального или миокардиального - по клиническим (ХСН,ФК и инстр^еитальнБш (морф офункциональным) изменениям миокарда. . ® и периферического - по внесердечным проявлениям-ХСН (согласно стадиям ХНК по классификации Стражеско-Василенко, уточняя их величиной застоя в большом и малом кругах кровообращения). : '

2. У больных с изолированной СтСт предложенными способами устанавливать возможность развития ИМ, АГ и ХНК (как фрагмента ХСН). При положительном заключении необходимо дополнительное обследование' в этих направлениях, и, если .в результате, подтверждается искомая патология,; то прогноз- оправдан,, если нет, то приверженность больного к развитию патологии в том или ином направлении сохраняется. . ¡;

3. При интерпретации данных КАГ пользоваться их интегра,тивной оценкой -ИЩТ . (по числу, , величине, топике стенозов КА)». что, ' <^я.с1щчивает, предяожетшьщ. ■ нами.: «Способ , оценки, коронарной., недостаточности кровообращения»., Патент №2325115. от 27.05.2008.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петрова, Анна Васильевна, 2011 год

1. Абсеитова, С.Р. ¡Исходы острого коронарного синдрома без подъема' » сегмента ST в зависимости от стратификации риска / С.Р. Абсеитова, Л.Б.1.\

2. Алимова // Росс. нац. конгр. кард. М.; 2007.- № 16.- С.10.>4 iрезультаты полугодового годового наблюдения / Д.В. Алексеев, Р'.А.I

3. Разыграев, Т.А. Лиман // Кардиология: реалии и перспективы. Росс. нац. конгр.кард. М.; 2009. № 27.- С. 18.скоронарными артериями / О.П. Алексеева, С.А. Кудрявцев // ТОП-Медицина, -1998.-№4-С. 12-13.5

4. Тс у больных ОКС / С.П. Алферов, A.C. Свистов, H.H. Рыжман и др. // Повышение качества и доступности» кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008.- №46. -С.25. 1

5. Алферов, С.П. Возрастные различия в клинических исходах у больныхtперенесших острый коронарный синдром / С.П. Алферов, A.C. Свистов, H.H.

6. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Повышение качества и доступностикардиологической помогци. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. № 47. - С.25.

7. Аникин, В.В. Особенности факторов риска при инфаркте миокарда уiженщин /В.В. Аникин, Т.О. Романова // Повышение качества и доступностикардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. № 59.- С.30. '1

8. Аронов, Д.М. Современное состояние и перспективы профилактики илечения атеросклероза / Д.М. Аронов // Тер. архив. 1999. - №8. - С.8-9.1

9. Аронов, Д.М. Факторы, влияющие на осведомленность врачей первичного1 iзвена в вопросах вторичной профилактики КБС и их готовность к реализации /165 *»

10. Аронов, Д.М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Аронов Д.М., Лупанов В.П. М.: Триада X, 2009. - 248 с.

11. Атрощенко Е.С. Новые ишемические синдромы новая цель дляiкардиолога // Сердце. 2006. - № 2. - С.73-78.

12. Баталова, A.A. Особенности атеросклеротического процесса при гипертонической болезни в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / A.A. Баталова, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Росс. нац. конгр. кард. М.; 2010.-№0075.-С. 33.

13. Бейтуганов, A.A. Встречаемость СД 2 типа у больных ХСН / A.A. Бейтуганов, А.К. Рылова // Сердечная недостаточность. — 2005. № 3. - С. 114116.

14. Белялов, Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности. / Ф.И. Белялов // Клиническая медицина. 2009. - № 12. - С. 69-71. j

15. Берштейн, JI.JI. Факторы риска раннего развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда / JI.JI. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский и др. // Кардиология: реалии и перспективы. Росс.нац. конгр. кард. М.; 2009. № 0089. - С.42. ;i

16. Бородина, М.А. Кардиальные проблемы при хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого возраста / Бородина М.А. // Кардиология: реалии и перспективы. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2009. № 0114. - С.52.

17. Бузиашвши, Ю.Н. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда / Ю.Н. Бузиашвили, Р.И. Кабулова, И.П. Шуваев // Кардиология. 2004. - № 2. - С. 4-7.

18. Васюк, Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Васюк Ю.А. // Сердечная недостаточность. 2003. - № 2. - С. 107-110.

19. Вдоеенко, C.B. Оценка расчетного показателя скорости пульсовой волныкак маркера коронарного атеросклероза. Данные ультразвукового исследованияf

20. C.B. Вдовенко, В.А. Кузнецов // Повышение качества и доступностикардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. № 0146. - С.64.

21. Верткин, A.JI. Врач и пациент. Монтекки и Капулетти современной медицины. / A.JI. Верткин, А.С. Скотников // Медицинский вестник. 2009. - № 12 (от 24.04.2009).

22. Воронова, Е.И. Особенности ремоделирования аорты у лиц, перенесшихинфаркт миокарда / Е.И, Воронова, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. -№ 0174. С. 75. : ji ; , '5

23. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний? /

24. Редакционная статья // Сердце. 2007. - № 1. - С. 4-24. : Г■ ■ • ■ . )

25. Габинский, Я.Л. Поражение, коронарного русла у мужчин трудоспособного возраста с ИБС / Я.Л. .Габинский, М.С. Фрейдлина, И.Е. Оранский и др.// Кардиология: реалии и перспективы.-Росс, нац; конгр. кард. М.; 2009. №'0176. - С.'76. I;

26. Гендлин, Т.Е. Синдромная стенокардия*. • обуслювденнэдг*^^ пороками и аномалией коронарных артерий / Г.К. Гендлин // Сердце. 2006. -№2.-с. HO-HO. ; г

27. Гультяева, Е.П. Прогностич

28. ССКо/1 ЗНЯЧИМОСТЬ 1ТС*Кс13с1ТеЛ6И с утОЧ II огопрофиля АД у больных ИБС, нестабильной'стенокардией-/:-Е'.Г1;-Гультяева,- Т.Г.'168 ;1.;

29. Полковникова // Повышение качества и доступности кардиологическойпомощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. № 0251. С. 106. '1 i

30. Гуревич, М.А. ИБС у женщин: некоторые особенности патогенеза иîтерапии / М.А. Гуревич, JI.B. Архипова // Кардиология: реалии и перспективы. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2009. № 0259. - С. 108.

31. Дедов, И.И. Диабетическое сердце: Causa Magna / И.И. Дедов, Ä.A. Александров // Сердце,- 2004. №1.-С. 5-8. !

32. Джахангиров, Т.Ш. Сердечная недостаточность и сахарный диабет: распространённость, заболеваемость и прогноз / Т.Ш. Джахангиров // Сердечная недостаточность. 2005. -№ 3. - С. 124-131.

33. Димов A.C. Врачебное диагностическое мышление: дефекты и пути оптимизации / A.C. Димов, В.И. Витер, Н.И. Неволин Ижевск-Екатеринбург: Академкнига, 2004. - 231 с.

34. Димов A.C., Петрова A.B., Максимов Н.И. Способ оценки коронарной недостаточности. Приоритет и регистрационный № 2007102093/14(002237) от 19.01.2007. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.05.2008 за №2325115.

35. Дмитриев, В.И. Изучение множественных причин смерти важный шаг кпониманию современного состояния смертности населения / В.И. Дмитриев, А.Д. Соломонов, М.М. Балыгин // Здравоохран. Росс. Федер. 2006. - № 6. — С. 17-21.

36. Довгалевский, П.Я. Вариабельность сердечного ритма / П.Я. Довгалевский, О.В. Рыбак, И.В. Фурман // Кардиология. 2002. - № 9. - С. 17-19.

37. Европейские рекомендации по ведению пациентов на стадии диабета и на1.. jстадии преддиабета (основные положения) / Редакционная статья // Сердце. —2007.-№ 1.-С. 17-63. ; !i ?

38. Ежов, М.В. Роль факторов риска атеросклероза в развитии ишемической) \ болезни сердца у мужчин молодого возраста / М.В. Ежов, О.И. Афанасьева,

39. A.A. Камбегова и др. // Тер. арх. 20091 - № 5. - С. 50-54. I1 , !

40. Жиляев, Г.В. Инфаркт миокарда как следствие васкулита коронарных артерий / Г.В. Жиляев // Сердце. 2008. - № 4. - С. 200-206.

41. Жумашева, З.А. Ангиографическая • характеристика пораженияt чкоронарных сосудов у пациентов с ИБС при коронароангиографии / З.А.t >

42. Жумашева, А.Б. Кусанова // Повышение качества и доступностиf кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. № 0336. - С. 140t

43. Загидуллин, Н.Ш. Взаимосвязь между поверхностными потенциалами сердца и ИБС / Н.Ш. Загидуллин, Б.Н.! Загидуллин, В.В. Плечев // Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.;2008.-№0342.-С. 142.5

44. Закирова, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность в клинической практике в Республике Башкортостан / А.Н. Закирова, З.Р.Альбеева, И.М.1.*

45. Карамова и др. // Сердечная недостаточность. 2008. - № 3. - С. 104-106.

46. Закирова, А.Н. Особенности ремоделирования миокарда при стенокардииi

47. А.Н. Закирова, Н.Э.! Закирова, Г.Р. Клочкова // Повышение качества иIдоступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. М.; 2008. №I0347. С. 144.

48. Закирова, А.Н. Прогностическая значимость эпизодов безболевой ишемии миокарда и эндотелиальной дисфункции при нестабильной стенокардии / А.Н. Закирова, Н.Э. Закирова, Г.Р. Клочкова и др. // Повышение качества и