Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Капкова, Ирина Петровна

• Капкова, Ирина Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Капкова, Ирина Петровна

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Патогенез диабетической ангиопатии нижних конечностей

1.2. Современные принципы лечения сахарного диабета и диабетической ангиопатии нижних конечностей

1.3. Непрямое электрохимическое окисление крови - новое направление в детоксикации

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследований

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Клиническая симптоматика у больных в зависимости от стадии диабетической ангиопатии нижних конечностей

2.3. Методы исследования

2.4. Общие принципы лечения больных

2.5. Влияние гипохлорита натрия различных концентраций на интиму артерий (эксперимент), методики внутриартериальных перфузий.

Глава 3. Внутриартериальная перфузия гипохлорита натрия

3.1. Клиническая симптоматика

3.2. Влияние внутриартериального НЭХО на некоторые биохимические показатели крови

3.3. Влияние НЭХО на гемостаз, реологию крови и микроциркуляцию

3.4. Влияние внутриартериального НЭХО на перекисное окисление липидов

3.5. Влияние внутриартериального НЭХО на кислотно-основное состояние и газовый состав крови

Глава 4. Влияние N8010 на микроциркуляцию в нижних конечностях у больных с диабетической ангиопатией.

4.1 .Оценка микроциркуляции нижних конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии 101 4.2.Влияние НЭХО на показатели РВГ сосудов нижних конечностей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной и экономической проблемой современного здравоохранения. По данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения общее число больных всеми формами сахарного диабета превышает 160 млн. человек. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10 % - по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет (И.И. Дедов с соавт., 2000 г.).

В центре внимания современной диабетологии стоит проблема сосудистых осложнений диабета, нередко определяющих трудоспособность больных и прогноз заболевания, а также продолжительность жизни больного диабетом. Одним из наиболее частых осложнений диабета являются диабетические ангиопатии сосудов нижних конечностей. Поражение сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом с последующим развитием гангрены, приводящей к ампутации, является одним из тяжелых, инвалидизирующих проявлений этого заболевания. Оно встречается у больных диабетом в 20 раз чаще, чем у не страдающих диабетом и наносит огромный материальный и моральный ущерб обществу (Е.А. Анохин, М.И. Балаболкин, 1996 г.)

Развитие диабетической ангиопатии нижних конечностей во многом определяется нарушением обмена, обусловленного гормональным дисбалансом, расстройством системы гемостаза, нарушением липидного обмена, активацией пе-рекисного окисления липидов.

Характерный морфологический субстрат диабетической ангиопатии — поражения мелких сосудов (микроангиопатии), которые проявляются у 70-80% больных (A.C. Ефимов, 1998г.) и приводят к возникновению диабетической стопы. Морфологические изменения базальной мембраны капилляров являются основным фактором, определяющим нарушение микроциркуляции при диабетической микроангиопатии. В их развитии главную роль играет гипоксия, связанная с нарушением проходимости магистральных артерий, транспорта кислорода, обладающего повышенным сродством к гликозилированному гемоглобину, и уменьшения деформируемости эритроцитов. Преимущественное поражение при сахарном диабете дистальных отделов магистральных артерий нижних конечностей препятствует коллатеральному кровообращению. В результате нарушения регуляции пре - и посткапиллярных сфинктеров изменяется нормальное соотношение между притоком и оттоком. Создаются условия для экстравазации, артериовенозного шунтирования крови, флебопатии, образования микроаневризм - классических проявлений диабетической ангиопатии. Кроме того, в связи с нарушениями липидного обмена у больных сахарным диабетом отмечают более раннее развитие атеросклеротических окклюзии сосудов, что усугубляет расстройства микроциркуляции (М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева 1997г., А.Б. Земляной, A.A. Звягин и др. 1996г, Е.А. Турова, Е.В. Гришина с соавт. 1996г).

Всё возрастающее внимание теоретиков и клиницистов привлекает проблема патологии гемостаза и, в частности, внутрисосудистой коагуляции (ВСК). Сущность ВСК заключается в прижизненном образовании микроскопических тромбо-цитарных и фибриновых сгустков в системе гемомикроциркуляции. Немаловажное значение имеют иммунологические нарушения, вызванные протеолизом белков и тканевой гипоксией.

В этой связи особую актуальность приобретает выбор адекватного метода ранней диагностики и лечения ангиопатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Среди методов консервативного лечения ведущие позиции занимает антидиабетическая терапия (инсулинотерапия и лечение пероральными сахаросни-жающими препаратами). Немаловажное значение имеет применение препаратов ангиопротекторного ряда, антиоксидантов, спазмолитиков, антикоагулянтов, де-загрегантов и антимикробных средств интравенозно и внутриартериально. В комплексе лечения диабетической остеоартропатии и ангиопатии нижних конечностей достаточно широко применяются: метод лучевой терапии, рентгеновское облучение, включение ГБО (В.К. Беликов 1989г.,

И.И. Дедов 1997г., И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, А.Ю. Токмакова, 1993г). Хирур гические способы лечения (некрэктомия, ампутация), а также методы дезинтоксикации и детоксикации применяются преимущественно на III-IV стадии заболевания.

В последние годы появились сообщения о целесообразности использования в интенсивной комплексной терапии ангиопатий нижних конечностей метода непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия (NaCIO) (53,66,67,120,119). Это обусловлено способностью NaCIO обеспечивать антикоагулянтный эффект, окислять токсические компоненты крови, устранять метаболический ацидоз, снижать осмолярность крови, воздействовать на липид-ные структуры клеточных мембран (изменяя их проницаемость), проникать во внутрь эритроцитов и вызывать модификацию гемоглобина, деблокируя его из стойкого соединения - гликозилированного гемоглобина, улучшая тем самым ок-сигенацию тканей (В.В. Лукашов 1991 г., А.К. Мартынов с соав., 1991г., В.И. Сер-гиенко 1991г., Н.М. Федоровский с соав., 1991г., Н.М. Федоровский 1993 г., К.С Каперская, 1994г)

Основанием для включения в комплекс ИТ больных с диабетической ангио-патией метода в/а перфузии NaCIO послужила концепция, выдвинутая В.В. Ко-вановым (1948г), H.H. Еланским (1950г), реализованная Васильевым с соавт (1999 г); Р.У Гаджимурадовым., A.A. Дибировым (1999г); A.A. Дибировым (2000г) и свидетельствующая, что лекарственное вещество, вводимое внутриар-териально, поступает в больших концентрациях без дилюции в пораженные ткани и оказывает при этом более выраженный реологический эффект, чем в/в введение.

Цель исследования: экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование использования метода внутриартериального непрямого электрохимического окисления крови в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Исследовать влияние различных концентраций гипохлорита натрия на эндотелий артериальных сосудов методом электронной микроскопии в эксперименте.

П. Определить изменение уровня осмолярности плазмы при внутриартериаль-ном введении гипохлорита натрия на фоне сахарного диабета I-II типов.

III. Изучить влияние гипохлорита натрия на показатели фибриногена и перок-сидации (ДК и МДА) при его внутриартериальном введении.

IV. Оценить динамику параметров микроциркуляции методом лазерной доп-плерфлоуметрии (ЛДФ) и РВГ у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической ангиопатией, до и после внутриартериального НЭХО крови.

V. Сравнить эффективность использования внутриартериального и внутривенного НЭХО крови в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В эксперименте (гистологически) на кроликах доказано, что в/а введение гипохлорита натрия в дозировке 600 мг/л не вызывает повреждения эндотелия. Впервые у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей (ДАНК) II-IV ст. совместно с традиционными методами лечения в интенсивной комплексной терапии использован внутриартериальный метод введения гипохлорита натрия. Выявлено, что применение гипохлорита натрия у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, приводит к коррекции метаболического ацидоза, происходит улучшение тканевой оксигенации.

Доказано, что NaCIO вызывает снижение гиперлипидемии, осмолярности, способствует окислению токсических метаболитов крови (мочевины, креатинина). Исследована и скоррелирована динамика показателей кислотно- щелочного состояния, Р02 под влиянием гипохлорита натрия. Сравнительная оценка применения методов внутриартериального и внутривенного НЭХО крови в комплексе с регидратацией, инсулинотерапией, коррекцией электролитных и микроциркуляторных расстройств позволило сделать вывод об идентичности их лечебного эффекта, однако, внутриартериальная инфузия дает возможность получить более быстрый реологический эффект.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрен в клиническую практику 67 городской клинической больницы метод внутриартериального непрямого электрохимического окисления крови, с целью непосредственного и быстрого воздействия гипохлорита натрия на пораженные участки, у больных сахарным диабетом, осложнённым диабетической ангиопатией нижних конечностей. На фоне НЭХО крови отмечен выраженный детоксикационный эффект, нормализация липидного обмена, улучшение микроциркуляции и оксигенации периферических тканей.

Улучшены результаты хирургического лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей П-1У стадии, что выражалось в улучшении общего состояния больных за счет снижения эндотоксикоза, уменьшения отечности пораженных конечностей, снижения интенсивности болей.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанный способ лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, включающий НЭХО крови, используется в клинике Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова: на базе гнойного отделения городской клинической больницы № 67г. Москвы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Как показало экспериментально - гистологическое исследование интимы сосудов кролика гипохлорит натрия, являясь довольно сильным окислителем, в концентрации 600 мг/л не оказывает повреждающего воздействия на эндотелий сосудов, а в концентрации 800 мг/л и выше вызывает его деструкцию.

2.У больных сахарным диабетом, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей, после перфузии гипохлорита натрия отмечалось снижение осмолярности плазмы, по- видимому, за счет снижения глюкозы и мочевины крови. Однако через сутки отмечалась тенденция к ее повышению, обусловленная факторами увеличения концентрации натрия. Что особенно важно у больных с исходной гиперосмолярностью.

3.Включение в комплекс лечения внутриартериального метода НЭХО крови у больных с ДАНК II-IV ст. достоверно улучшало реологические свойства крови за счет снижения фибриногена, увеличения содержания ПДФ, что свидетельствует об активации факторов фибринолиза.

Декомпенсация углеводного обмена сопровождается значительной активацией ПОЛ, однако, при перфузии гипохлорита натрия не отмечалось достоверного роста продуктов ПОЛ, возможно, за счет их деградации гипохлоритом натрия, а также антиоксидантной защитой в процессе корригирующей инфузион-ной терапии.

4.Проведенная оценка микроциркуляции крови путем лазерной допплеров-ской флоуметрии показала, что у больных с ДАНК II-III ст. (без окклюзии магистральных артерий), отмечено достоверное увеличение объемного кровотока за счет антикоагулянтного, фибринолитического и дезагрегационного свойств гипохлорита натрия, позволяющих улучшить результаты лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Экспериментальная часть работы и морфологические исследования выполнены в лаборатории НИИ

ФХМ (директор- Ю.М. Лопухин). Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова, в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы № 67.

Катетеризация артерий осуществлена к.м.н. В.Б. Рязановым, к.м.н. В.Б.Скобельским и лично мной.

Экспериментальный раздел работы осуществлялся совместно с заведующим экспериментальной лабораторией A.A. Лаптанович.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 139 страница машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 122 отечественных и 42 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками, 3 микрофотографиями.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Капкова, Ирина Петровна

ВЫВОДЫ.

1. Внутриартериальная перфузия 0,06% раствора гипохлорита натрия (в объеме, скорости и способе введения соответствующей клинической методике) не оказывает повреждающего воздействия на эндотелий артерии в зоне введения. Внутриартериальные же перфузии гипохлорита натрия в концентрации 8001000 мг/л оказывают выраженное повреждающее воздействие на эндотелий клеток артериального сосуда.

2.Гипохлорит натрия независимо от путей введения в сосудистое русло (в/в, в/а) - способствует некоторому повышению осмолярности плазмы на 5-7% (р <0,05), за счет умеренной гипернатриемии.

3.Внутриартериальная перфузия 0,06% ИаСЮ оказывает быстрое положительное влияние на свертывающую систему крови: снижает фибриноген на 61,3% (р<0,01), активизирует систему фибринолиза на 50%, снижает вязкость, что способствует улучшению реологических свойств крови, перфузии тканей, и соответственно, обеспечению детоксикационного эффекта.

При внутриартериальном и внутривенном проведении НЭХО крови гипо-хлорит натрия не вызывает достоверного роста показателей пероксидации (ДК, МДА), что свидетельствует о безопасности применения ИаСЮ у данной категории больных.

4.После сеансов внутриартериальной перфузии ИаСЮ по данным ультразвуковой допплерной флоуметрии, выявлено достоверное увеличение объемного кровотока в пораженной конечности на 8,6% у больных без окклюзии сосудов и на 7,2% у больных с окклюзией.

5.Достоверного различия в эффективности гипохлорита натрия перфузируе-мого внутриартериально и инфузируемого в центральные вены не установлено. Отмечен только более ускоренный при в/а перфузии фибринолитический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В целях обеспечения быстрого фибринолитического и дезинтоксикаци-онного эффектов у больных III-IV стадии диабетической ангиопатии нижних конечностей с эндотоксикозом П-Ш степени, рекомендуется внутриартериальное применение гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л, объемом инфузии 1/10 ОЦК с темпом инфузии 30 капель в минуту в бедренную артерию через поливиниловый катетер, при помощи инфузомата, под контролем уровня гликемии, КЩС, гемостаза. С целью ограничения многократных пункций бедренной артерии, наиболее целесообразно сеансы НЭХО проводить через внутриартери-альный катетер («Arteriofix» В. Braun 16G/100 mm), что позволяет избежать тромбоопасных осложнений. Катетеризация требует соблюдения правил асептики и антисептики, а также определенного технического навыка.

2.При оценке эффективности использования внутриартериального и внутривенного НЭХО крови в комплексном лечении больных с диабетической ан-гиопатией нижних конечностей, отмечается более быстрое наступление клинического эффекта, однако, существенной разницы в результатах микроциркуляции не отмечено. В этой связи, учитывая определенную сложность в/а методики перфузии, целесообразно клинически использовать методику в/в инфузий.

3.Противопоказанием к использованию NaCIO является: гипопротеинемия, гиповолемия, гипогликемия, геморрагический синдром, ненадежный хирургический гемостаз. С целью улучшения исходов хирургического вмешательства, а также объема ампутации при ангиопатиях Ш-1У стадии, необходимо начинать инфузии гипохлорита натрия в комплексе гемокорригирующей и спазмолитической терапией еще до решения вопроса об оперативном вмешательстве и, желательно, на более ранних стадиях диабетической ангиопатии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Капкова, Ирина Петровна, 2005 год

1. Авдеева Т.В., Варшавский И.М. с соавт., «Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп», Современные аспекты хирургической эндокринологии, Челябинск, 2000г., с. 5-7.

2. Антоненко И.В. «Коррекция нарушений тканевой гемодинамики в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей осложненной гнойной инфекцией» Диссертация кандидата медицинских наук, Тюмень, 1999г., с. 151

3. Антонов Ю.П., Шамычкова A.A. «Диабетические ангиопатии нижних конечностей», Российский медицинский журнал, 2001г., № 5, с. 71-74.

4. Аренгауз Н.М., Гимова Э.К. Гемосорбция при тяжелом диабетическом кетоа-цидозе. Советская медицина, 1987, №2, с.100-101.

5. Ахунбаев М.И., Калинина А.П., «Диабетические ангиопатии нижних конечностей и диабетическая стопа», Бишкек, 1997г., с. 143.

6. Балаболкин М.М., Клебанова Е.М., Кременская В.М. «Патогенез ангиопатий при сахарном диабете», М., Сахарный диабет, 1999г., №1, с. 2-8.

7. Балаболкин М.М., Кременская В.М. «Патогенез и профилактика сосудистых осложнений», М., Терапевтический архив, 1990г., №10, с. 5-12.

8. Богданович B.JL, «Сахарный диабет (лечение, профилактика)», Н. Новгород, М. книга, 1998г., с. 91.

9. Балаболкин М.М., Клебанова Е.М., Кременская В.М. «Патогенез и механизм развития ангиопатий при сахарном диабете», Кардиология, 2000г., с. 74-87.

10. Балаболкин М.М., Дедов И.И. « Генетические аспекты сахарного диабе-та//.Сахарный диабет-2000-№ 1 .,с.2-10.

11. Балаболкин М.М., Клебанова Е.М. «Роль окислительного стресса в патогенезе осложнений сахарного диабета», Проблемы эндокринологии, 2000г., №6, с. 29-34.

12. Барабашкина A.B. «Комплексная оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью УЗИ — методов исследования», Автореферат кандидата медицинских наук, М., 1997г., с. 24

13. Береговой В.Б. «Клинико-патологические аспекты нарушений микроциркуляции в нижних конечностях при инсулинозависимом сахарном диабете с проявлениями нейропатии и их коррекция ингибиторами АПФ», Диссертация кандидата медицинских наук, 1998г., с. 122.

14. Бобырева JI.E. «Свободное окисление, антиоксиданты и диабетические ан-гиопатии», Проблемы эндокринологии, 1996г., №6, с. 14-20.

15. Бреговский В.Б., Шандричев Ф.Е. «Хронические осложнения сахарного диабета II типа», Российский медицинский журнал, 2001г., №1, с. 46-51.

16. Васильев A.A., Васильева A.A., Кривеня М.С., Стрижевский В.Б. «Пролонгированные внутриартериальные инфузии комплексном лечении диабетической стопы», М., Здравоохранение, Минск, 1999г., с. 45-47.

17. Вербова Н.И., Лебедева Е.А. «Роль гликозилированных продуктов метаболизма и формирование сосудистых осложнений сахарного диабета» М., Проблемы эндокринологии, 1997г., с. 43-46.

18. Винник Ю.С., Фатахов В.А. «Использование растворов иммобилизированно-го гипохлорита натрия в лечении диабетической ангиопатией нижних конечностей в стадии критической ишемии» I Белорусский международный съезд хирургов, Витебск, 1996г., с. 374-376.

19. Волгин Е.Г., Малыгин О.Ф., Елисеева Т.В., Парфенова H.H. «Особенности патогенеза сосудистых осложнений сахарного диабета», М., Клиническая медицина и патофизиология, 1995г., №1, с. 72-79.

20. Гаджимурадов Р.У., Дибиров A.A. «Длительная внутриартериальная терапия гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом», Неотложная хирургия, М., 1999г., с. 145.

21. Галенок В.А., Диюсер В.Е., Гусятникова Т.А. «Реополиглюкин, гепарин, ПСН в комплексном лечении больных сахарным диабетом», в книге: «Тканевая гипоксия и ее коррекция» Новосибирск, Наука, 1981г., с. 54-59.

22. Галенок В.А., Жук Е.В. « Иммунологические аспекты патогенеза диабетической ангиопатии», Терапевтический архив, 1998г,№10,с.5-10.

23. Галлер Г, Ганефельд М., Яросс В. «Нарушение липидного обмена (диагностика, клиника, терапия)», М., Медицина, 1979г., с. 315.

24. Галкин P.A., Варшавский И.М., Авдеева Т.В. «К вопросу о классификациитяжести сахарного диабета у больных с гнойно-некротическими процессами», Современные аспекты хирургической эндокринологии, Челябинск, 2000г., с. 27.

25. Гостищев К.К., Федоровский Н.М. « Дифференциальный подход к лечению интоксикационного синдрома при хирургическом сепсисе» Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань , 1995г., с. 15-17.

26. Грановская Цветкова A.M. «Современные тенденции в терапии инсулиноза-висимого сахарного диабета», Лекция, Проблемы эндокринологии, 1987г., т. 33, №2, с. 52-55.

27. Грекова Н.М., Катульский А.Ю., Динерман Г.В. «Ультразвуковая допплеро-графия в определении уровня ампутации при диабетической гангрене нижних конечностей», Актуальные вопросы медицинской радиологии, Челябинск, 1997г., с. 150-151.

28. Гриншпун М.Н., Галенок В.А., Маковецкий А.Г.«Клиническое значение определения гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом», Обзорные проблемы эндокринологии, 1983г., т. 26, №6, с. 80-85.

29. Гриншпун М.Н., Галенок В.А., Диккер В.Е., Маковецкий А.Г. «Сравнительный анализ методов определения гликозилированного гемоглобина в выявлении ранних форм сахарного диабета», М., Проблемы эндокринологии, 1988г., т. 34, с. 18-20.

30. Дедов И.И., Анциферов M.B. «Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение, профилактика)», М., Отечественная книга, 1998г., с. 136.

31. Дедов И.И., Шестакова М.В. «Дисфункция эндотелия в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета», Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, 2001г., №8, с. 1084-1087.

32. Дедов И.И. и соавт. «Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия», Отечественная книга, Библиотека практикующего врача, М., 2001г., с. 175.

33. Дедов И.И., Анциферов М.В., Токмакова А.Ю., Галстян А.Ю. «Синдром диабетической стопы»,Клиническая фармакология и терапия, 1993г.,№3,с. 58-62.

34. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. « Эндокринология» М., Медицина, 2000г., с.631.

35. Дибиров A.A. «Внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении диабетической ангиопатией нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста», Диссертация кандидата медицинских наук, М., 2000г., с. 193.

36. Дибиров A.A. «Внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении диабетической ангиопатией нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 2000г., с. 30.

37. Дихт Н.И. «Состояние тромбоцитарного звена у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей», Диссертация кандидата медицинских наук, Москва, с. 32.

38. Ежелев В.Ф. «Выбор методов лечения диабетической ангиопатией нижних конечностей», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, Харьков, 1993г., с. 21.

39. Ержанова Ш.А. «Клинико-биохимическая оценка антиоксидантной терапии у больных сахарным диабетом I типа», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1994г., с. 20.

40. Ефимов A.C., Скробонская H.A., Карабун П.М. «Состояние и перспективы лечения сахарного диабета», Клиническая медицина, 1990г.,т.68,№10,с. 17-28.

41. Ефимов A.C. «Диабетические ангиопатии», М., Медицина, 1989г., с. 228.

42. Жуков JI.A. «Поражение нижних конечностей у больных сахарным диабетом», Отечественная книга, Курск, 2001г., с. 66.

43. Иванкевич Г.А., Головацкий Я.Б. «Предупреждение и лечение глубоких флегмон «диабетической стопы», Журнальная статья «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», 1991г., с. 31-36.

44. Калинин А.П., Рафибаков Д.С. «Диабетическая стопа», М., Отечественная книга, 2000г., с. 283.

45. Каперская К.С. «Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1994г., с. 21.

46. Кахновский И.И., Ходос М.Я., Ефуни С.Н. «К механизму сахароснижающего действия ГБО у больных сахарным диабетом», Клиническая медицина, 1994г., т. 59, №9, с. 83-89.

47. Кащенко В.А «Хирургическое лечение ИЗСД», Автореферат, Диссертациякандидата медицинских наук, М., 1994г., с. 15.

48. Коромыслов Е.А., Варшавский И.М., Тренин В.Н. «Лечение больных сахарным диабетом, осложненных гнойно-некротическими поражениями стопы»,

49. Клиническая хирургия, 1991г., №10, с. 44-47.

50. Королева T.B. «Клинические аспекты нарушений внутрисосудистой микроциркуляции у больных сахарным диабетом», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1999г., с. 50.

51. Кокобелян А.Р. «Эффективность внутриартериальной инфузионной терапии при лечении синдрома «диабетической стопы» в сочетании с облитерирую-щим атеросклерозом нижних конечностей», Нижегородский медицинский журнал, 2000г., №4, с. 61-63.

52. Колбина М.В. «Некоторые механизмы сосудистых нарушений при инсулинонезависимом сахарном диабете», Функциональные аспекты соматической патологии, Омск, 2000г., с. 29-32.

53. Косинец A.M., Булавкин В.П. «Комплексное лечение больных диабетическойстопой», Вопросы клинической медицины, Витебск, 1997г., с. 132-134.

54. Косвен A.A. «Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижних конечностей у больных с диабетическими гангренами», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1996г., с. 25.

55. Кошкин В.М., Ахметов А.С.«Диабетическая ангиопатия (пособие для врачей), М., Отечественная книга, 1999г., с. 26.

56. Криворотенко В.М. «Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетических ангиопатиях», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, Краснодар, 1996г., с. 17.

57. Кунцевич В.И. «Перекисное окисление липидов у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей», I Белорусский конгресс хирургов, статья из сборника, Витебск, 1996г., с. 415-417.

58. Jennings P. «Механизмы лежащие в основе развития диабетической микроан-гиопатии», Диабетография, 1995г., №3, с. 22-24.

59. Лопатин C.B., Маркова О.В., Мерзляков О.Г., Рассомахина В.М. «Опыт использования гипохлорита натрия в лечении деструктивных форм диабетической стопы», Современные аспекты хирургической эндокринологии, Челябинск, 2000г., с. 27-29.

60. Лопатин C.B. «Применение гипохлорита натрия и физиологического раствора в комплексном лечении синдрома диабетической стопы», Ижевск, Автореферат, 2000г.

61. Лопаткин Н.И., Лопухин Ю.М.Эфферентные методы в медицине. М., 1989.

62. Мазовецкий А.Г., Лауринавичус A.B., Завадский П.С. с соавт. «Диагностика и контроль сахарного диабета», Проблемы эндокринологии, 1988г., №3, с. 32-34.

63. Мазовецкий А.Г. «Диабетические ангиопатии: этиология, патоморфоз, лечение и профилактика», Автореферат, Диссертация доктора медицинских наук, М., 1982г., с. 270.

64. Мартынов А.К., Ушакова Т.А., Ахмеджанов Р.Г. «Методы электрохимического окисления крови (способы элиминации продуктов ПОЛ в крови обожженных собак)», Электрохимические методы в медицине, М., 1991г.

65. Мартынов А.К. «Моделирование окислительной функции печени при гипер-липидемии», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1985г., с. 25.

66. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г. «Комплексное лечение больных с хирургическими осложнениями диабетической ангиопатией нижних конечностей», сборник статей «I Белорусский международный съезд хирургов», Витебск, 1996г., с. 433-435.

67. Матвеева И.И., Трусов В.В. «Сочетанное применение гемосорбции и плазмо-фераза в комплексной терапии осложненных форм нейропатической стопы», статья из сборника, 1999г., с. 62-63. аспекты», М., Клиническая фармакология и терапия, 1995г., №2, с. 85-86.

68. Мизуров H.A. «Внутриартериальная инфузия в лечении тяжелых форм диабетической ангиопатии нижних конечностей», Медицинский журнал Чувашии, 1997г., №3, с. 173-174.

69. Москаленко В.В. «Прогнозирование и лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1999г., с. 170.

70. Nattrass М. «Диабетические микроангиопатии», Диабетография, 1996г., №6, с. 14-20.

71. Нелаева H.A., Бышевский Л.П., Трошинец И.А., Журавлева Г.Д. «Перекис-ное окисление липидов и гемостаз у больных инсулинозависимым сахарным диабетом», Проблемы эндокринологии, 1998г., №4, с. 10-14.

72. Неймарк М.И. с соавт. «Моделированная методика спинальной анестезии при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей у боль ных сахарным диабетом», Современные аспекты хирургической эндокринологии, М., 1999г., с. 292-294.

73. Остроумов Л.Ю., Денисенко B.C., Семенова Е.М. «Роль конечных продуктов необратимого гликозилирования в патогенезе поздних осложнений сахарного диабета», Доказательная медицина молекулярная терапия в клинике, М., 1999г., с. 248-253.

74. Панасенко О.М., Евгина С.А., Сергиенко В.И. «Взаимодействие электрохимического потенциала гипохлорита натрия с липопротеидами крови человека», Электрохимические методы в медицине, М., 1991г., с. 7-8.

75. Покровский A.B. «Заболевание аорты и ее ветвей», Отечественная книга, М., 1979г., с. 220.

76. Покровский A.B., Дан В.Н. «Профилактика и лечение инфекций в сосудистой хирургии», Ангиология и сосудистая хирургия, 1998г., №2 (приложение),с. 122-123.

77. Попов В.Н, Воронин С.Д. «Применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона в лечении тяжелого осложнения сахарного диабета», Журнал «Миллиметровые волны в биологии и медицине», 1995г., №5, с. 49-51.

78. Райз Р., Варга Ю. «Гликозилированный гемоглобин, как показатель длительной гипергликемии у больных сахарным диабетом» Патофизиологическая и экспериментальная терапия, М., 1984г., выпуск №4, с. 78-80.

79. Рахим В.Д. «Комплексное лечение диабетической ангиопатией нижних конечностей — IV стадии», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1995г., с. 24.

80. Рахматулин Ю.Я., Байжухамбетов Ж.Ж. «Внутриартериальное введение лекарственных препаратов в комплексном лечении диабетической стопы», Клиническая медицина, 1998г., с. 123-124.

81. Родионова Т.И. «Неотложные состояния у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет», Сборник научных трудов Саратовского государственного медицинского института, Саратов, 1990г., с. 80-86.

82. Ромашевский Б.А. «Макроангиопатии у больных сахарным диабетом», московский медицинский журнал, 2000г., №1, с. 19-22.

83. Росовский Б.Я., Северина Т.И., Ахмедьянова Л.Г. «Иммуногенетическая характеристика диабетических микроангиопатий», Проблемы эндокринологии, 1999г., №4, с. 8-9.

84. Салтыков Б.Б. «Патогенез и морфогенез диабетической микроангиопатии», М., 1992г., с. 46.

85. Салтыков Б.Б., Ермакова Н.Г., Беликов В.В. «Изменение содержания популяций лимфоцитов у больных СД с I-II стадией ДАНК», Дел. рукопись, М., Клиническая медицина, 1996г.

86. Светухина A.M., Прокудина М.В. «Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы», Хирургия, № 10,1998г.,с.64-67.

87. Светухина A.M., Прокудина М.В., Павлова П.В. «Особенности комплексноголечения больных пожилого возраста с синдромом диабетической стопы», Клиническая геронтология, 1997г., №1, с. 21-25.

88. Сергиенко В.И. «Медицинская электрохимия. Проблемы и перспективы», Электрохимические методы в медицине, М., 1991г., с. 2-3.

89. Сергиенко В.И.,ВасильевЮ.Б.«ЦитохромР-450и охрана внутренней среды человека»,Пущино:Научный Центр биологических исследований, 1985г,с13.

90. Семина Е.А. «Лазеры в комплексном хирургическом лечении диабетическойангиопатией», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, Саратов, 1995г., с. 23.

91. Семенцова И.Л. «Микроциркуляция при диабетической стопе лазерной доп-плеровской флоуметрии ГКБ №15», Неотложная хирургия, Сборник статей, М., 1999г., с. 190-192.

92. Сомкин A.M. «Роль компьютерной реовазографии в лечении больных с диабетическими гангренами нижних конечностей», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, Ростов, 1997г., с. 16.

93. Соколов В.И., Заботнов C.B., Подачина C.B. «Нарушение реологических свойств крови и липидно-фосфатного спектра мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом», Кардиология, 1996г., №9, с. 67-70.

94. Старкова Н.Т. «Клиническая эндокринология», Руководство по эндокринологии, М., Медицина, 1991г., с. 512.

95. Староверов И.А. «Хирургическое лечение диабетической ангиопатии нижнихконечностей», Диссертация доктора медицинских наук^Ярославль, 1999г, С.232.

96. Стоволкова Т.А. «Особенности течения сахарного диабета в пожилом и старческом возрасте», Диссертация кандидата медицинских наук, 2000г., с. 165.

97. Тейлор Р.Б. «Трудный диагноз», в 2-ух томах, т.1, перевод с английского, М.,1. Медицина, 1995г., с. 624.

98. Торосян А.Г., Титов В.Н., Мазовецкий А.Г., Завадский П.С. «Гликозилированный гемоглобин: методические приемы и диагностическое значение», Обзор, Лабораторное дело, 1989г., №8, с. 3-6.

99. Удовиченко О.В., Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю. «Патогенетическая роль диабетической ангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы», Проблемы эндокринологии, 2001г., №2, с. 39-45.

100. Усатова О.С. «Значение объемной сфизмографии и ультразвуковой доппле-рографии в диагностике нарушений артериальной гемодинамики», Диссертация кандидата медицинских наук, 2000г., с. 181.

101. Ушакова О.В. «Оценка эффективности применения деларгина в комплексной терапии больных с язвенными поражениями нижних конечностей при сахарном диабете», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, 2001г., с. 46-47.

102. Фануэль Д.Д. «Пути улучшения результатов ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, Краснодар, 1995г., с. 21.

103. Федоровский Н.М., Федотов П.А., Каперская К.С. «Осложнения при инфузиях гипохлорита натрия и пути их профилактики», Электрохимические методы в медицине, М., 1991г., с. 35-37.

104. Федоровский Н.М. «Коррекция метаболических нарушений при эндогенной интоксикации», Вестник интенсивной терапии, 1992г., №1, с. 146.

105. Федоровский Н.М., Каперская К.С., Полонский А.Ю., Данилов А.И. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении кетоацидоза и гиперли-пидемии у больных сахарным диабетом. Эфферентные методы в медицине. Анапа,1992, с. 20-22.

106. Федоровский Н.М. «Комбинированная эффективная интоксикация в комплексном лечении перитонита», Диссертация доктора медицинских наук, 1993г.

107. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Пер. с нем., М., Медицина, 1982, 496с.

108. Хегай М.Д., Зайчик С.В. «Перекисное окисление липидов и гликозилирова-ние белков в аорте кроликов с аллоксановым диабетом при инсулинокор-рекции», Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1995, №4,с. 6-7.

109. Чистов A.B. «Особенности проведения эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом при тяжелой гнойной хирургической инфекции нижних конечностей», Автореферат, Диссертация кандидата медицинских наук, М., 1997г., с. 19.

110. Чур H.H. «Лечение больных с синдромом диабетической стопы», Здравоохранение, Минск, 1998г., №3, с. 8-11.

111. Шестаков С.А., Степанов Р.П. и др. «Значение нарушений микроциркуляции и гемостаза в патогенезе диабетической ангиопатии», Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.Н. Павлова, 1999г., №1, с. 30-36.

112. Юшков П.В., Опаленков И.В. «Морфогенез микроангиопатий при сахарном диабете», Сахарный диабет, М., 2001г., №1, с. 53-59.

113. Arora S. LoGerfo F.M. Lower extremity macrovascular disease in diabetes. J-Am-Podiatr-Med-Assoc. 1997 Jul; 87(7): 31-327

114. Birrer R.B. Prevention and care of diabetic food ulcers (see comments). Am-Fam-Physician. 1996 Feb 1: 53(2): 11-60, 6-61.

115. Browne A.C.: Sibbald R.G. The diabetic neuropathic ulcer: an overview. Ostomy-Wound-Manage. 1999 Jan: 45(1 A Suppl): 69-209:guiz 229-219.

116. Bresater L.E.; Foot pathology and risk factors for diabetic food disease in elderly men. Diabetes-Res-Clin-Pract. 1996 Apr; 32(1-2) 9-103.

117. Boulton A.J. Lowering the risk of neuropathy, foot ulcers and amputation. Dia-bet-Med. 1998; 15Suppl4: 9-957.

118. Burns S. Common foot problems. Prim-Care. 1996 Jun: 23(2): 14-203.

119. Caputo G.M.; Joshi N. Weitekamp M.R. Foot infections in patients with diabetes.

120. Chantelau E. The « diabetic food» syndrome. An overview. Zentralbl-Chir. 1999:

121. Diamantopoulos E.J.; Haritos ED. Management and outcome of severe diabetic foot infections. Exp-Clin-Endocrinol-Diabetes. 1998; 106(4): 52-346.

122. Edelson G.W. Systemic and nutritional considerations in diabetic wound healing. Clin-Podiatr-Med-Surg. 1998 Jan; 15(1): 8-41.

123. Falanga V. Wound healing and chronic wounds. J-Cutan-Med-Surg. 1998 Dec; 3Suppl 1: SI-1-5.

124. Frykberg R.G. The team approach in diabetic foot management. Adv-Wound-Care. 1998 Mar-Apr; 11(2): 7-71.

125. Frykberg R.G. Diabetic food ulcers: current concepts. J-Food-Ankle-Surg. 1998 Sep-Oct: 37(5): 6-44.

126. GaLvan L. Effects of heparin on wound healing. J-Wound-Ostomy-Continence-Nurs. 1996 Jun; 23(4) : 6-224.

127. Holstein P; Ellitsgaard N. Reduced frequency of amputation in diabetic patients. Nord-Med. 1996 May; 111(5): 4-142 , 160

128. Puttemans T;Nemery C. Diabetes: the use of color Doppler sonography for the assessment of vascular complications. Eur-J-Ultrasound. 1998 Feb:7(l): 15-22.

129. Laing P. The development and complications of diabetic food ulcers. Am-J-Surg. 1998 Aug: 1769(2A Suppl): 116-195.

130. Levin M.E. Prevention and treatment of diabetic foot wounds. J-Wound-Ostomy-Continence-Nurs. 1998 May: 25(3): 46-129.

131. Levin M. Diabetic food wounds: pathogenesis and management. Adv-Wound-Care. 1997 Mar-Apr; 10(2) : 24-30.

132. Levin M.E. Foot lesions in patients with diabetes mellitus. Endocrinol-Metab-Clin-North-Am. 1996 Jun; 25(2): 62-447.

133. Limeh L: Wallhagen M: Nicoloff N. Identifying diabetic patients at high risk for amputation. Nurse-Pract. 1999 Aug: 24(8): 56, 60, 63, 70.

134. LoGerfo F.W.: Gibbons G.W. Vascular disease of the lower extremities in diabetes mellitus. Endocrinol-Metab-Clin-North-Am. 1996 Jun: 25(2): 439-445.

135. Lupo M.M. An overview of foot disease associated with diabetes mellitus. Med-surg-Nurs. 1997 Aug; 6(4): 9-125.

136. Mantey I; Foster A.V.; Spencer S; Edmonds M.E. Why do foot ulcers recur in diabetic patients? Diabet-Med. 1999 Mar; 16(3): 9-245.

137. Mancini L; Ruotolo V. Infection of the diabetic foot. Rays. 1997 Jct-Dec; 22(4) : 9-544.

138. McCulloch J.M. The role of physiotherapy in managing patients with wounds. J-Wound-Care. 1998 May; 7(5): 4-241.

139. Mehta S.S. Suzuki S; Glick H.A.; Schulman K.A. Determining an episode of care using ciaims data. Diabetic food ulcer. Diabetes-Care. 1999 Jul; 22(7): 5-11.

140. Morell B .The diabetik food.Ther-Limsch.1996 Dec: 53(12): 952-958.

141. Muha J. Local wound care in diabetic food complications. Aggressive risk management and ulcer treatment to avoid amputation. Postgrad-Med. 1999 Jul: 106(1) 102-97.

142. Puttemans T; Nemory C. Diabetes: the use of color Doppler sonography for the assessment of vascular complications.Eur-J-Ultrasound.1998 Feb: 7(1) 15-22.

143. Rijken P.M.; Dekker J. Clinical and functional correlates of foot pain in diabetic patients. Disabil-Rehabil. 1998 Sep; 20(9): 6-330.

144. Schindl A.; Schindl M.; Pernerstorfer-Schon H. Diabetic neuropathic foot ulcer: successful treatment by low- intensity laser therapy.Dermatology.1999; 198(3): 6.

145. Shaw G.E.; Boulton A.J. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetes. 1997 Sep; Suppl 2: 61-559.

146. Shaw J.E. Boulton A.J.: Gokal R. Management of food problems in diabetes. Perit-Dial-Int. 1996; 16 Suppl 1; 82- S279.

147. Shazly M; Abdel-Fattah M. Risk factors for lower limb complications in diabetic patients. J-Diabetes-Complications. 1998 Jan-Feb: 12(1): 7-10.

148. Sieradzki J; Koblik T. Diabetic food syndrome in clinical practice. Przegl-Lek. 1996; 53(1): 6-10.

149. Streja D.A.; Rabkin S.W. Factors associated with implementation of preventive care measures in patients with diabetes mellitus. Arch-Intern-Med. 1999 Feb 8: 159(3): 294-302.

150. Svetukhin A.M.: Prokudina M.V. Combined surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome. Khirurgiia-Mosk. 1998(10): 64-74.

151. Sykes M.T. ; Godsey J.B. Vascul evaluation of the problem diabetic food. Clin-Podiatr-Med-Surg. 1998 Jan; 159(l):49-83.

152. Wall B. Assessment of ischaemic feet in diabetes. J-Wound-Care. 1997 Jan: 6(1) 6-32.

153. Williams R.L. Hyperbaric oxygen therapy and the diabetic foot. J-Am-Podiatr-Med-Assoc. 1997 Jun; 97(6): 92-279.

154. Wasserman D.H. Vranic M.Exercise and diabetes.The diabetes annual/3 K.G.M.M Alberti, L.P. Krall.Elsevier, 1999,527-560.

155. Young T. Management of the diabetic patient: causes of leg ulceration. Br-J-Nurs. 1997 Apr 24 May 7;6(8): 418, 2-421, 424 passim.

156. Zatz R., Brenner B. Diabetic microangiopathy: the homodynamic view. Amer. J. Med. 1986,80,443-452.