Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Казакова, Евгения Александровна

• Казакова, Евгения Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Казакова, Евгения Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Различные варианты оценки безопасности пациента в анестезиологической практике

1.1.1. Безопасность пациента

1.1.2. Оценка безопасности пациента при различных видах анестезиологического пособия

1.1.3. Классификация осложнений. Статистические данные по возникновению осложнений, летальности

1.2. Аудит на основе регистрации критических инцидентов - возможности, преимущества и перспективы

1.2.1. Патогенез осложнения, понятие критического инцидента

1.2.2. История критических инцидентов

1.2.3. Возможности и перспективы аудита на основе регистрации критических инцидентов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов и анестезиологических пособий

2.2. Характеристика методов исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Эпидемиология критических инцидентов и анестезиологических осложнений

3.2. Влияние соматического статуса пациента на частоту регистрации критических инцидентов

3.3. Зависимость ЧКИ от экстренности оперативного вмешательства

3.4. Влияние длительности анестезиологического пособия и его этапов на частоту КИ

3.5. Зависимость частоты критических инцидентов от вида оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

3.6. Оценка эффективности внедрения методики внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники»

Медицина является областью профессиональной деятельности, в задачи которой входит проведение различных мероприятий, направленных на достижение полного или частичного выздоровления пациента. В данном аспекте анестезиология, являясь вспомогательной дисциплиной, выделяется из ряда других медицинских специальностей, поскольку основной целью проведения анестезиологического пособия является не улучшение состояния здоровья пациента, а защита от хирургической агрессии.

Кроме того, в анестезиологической практике в значительно большем числе, чем в других специальностях, присутствуют условия, которые при недостаточном опыте или ошибках анестезиологического персонала становятся потенциально опасными для жизни пациента. Применение миорелаксантов, вызывающих плегию скелетной мускулатуры и требующих использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ); применение препаратов, имеющих узкую широту терапевтического действия и. в дозировках, необходимых для достижения гипнотического и анальгетического эффекта, обладающих угнетающим действием на дыхательную и сердечно-сосудистую системы организма; использование ИВЛ, обладающей нефизиологичными механизмами для обеспечения газообмена: среды для инфузионной терапии, способные вызвать нарушения электролитного или кислотно-щелочного равновесия: потенциально инфицированные трансфузионные среды. Список можно продолжать до бесконечности.

Все это требует от анестезиолога значительной теоретической подготовки в различных областях медицины, большого числа умений и навыков, а также предельной концентрации и внимания при проведении анестезиологического пособия.

При выполнении оперативного вмешательства по поводу конкретного заболевания результат операции, безусловно, зависит от мастерства хирурга, но поддержка, коррекция, а при необходимости и восстановление витальных функций, а, следовательно, и жизнь пациента от мастерства анестезиолога. Именно поэтому понятие безопасности пациента в мировой медицинской практике ассоциируется в первую очередь с анестезиологией [81. 146].

Закономерное развитие и улучшение любого вида деятельности невозможно без постоянной оценки ее эффективности, которая должна проводиться на основе анализа самого процесса или получаемых результатов. Безопасность пациента в данном аспекте не является исключением. Но по каким критериям можно оценить безопасность?

В последние десятилетия многие исследователи пришли к выводу, что одним из способов совершенствования мер безопасности пациента в анестезиологии является создание протоколов проведения анестезии, позволяющих выбрать оптимальный вид анестезиологического пособия для конкретного больного на основе вида основной патологии, характера предполагаемого оперативного вмешательства, а также исходного соматического статуса больного.

Для оценки эффективности различных протоколов анестезии, как уже существующих в виде рутинных методик, так и вновь внедряемых, может быть использован внутренний медицинский аудит. Медицинский аудит («Аудит» - проверка, независимая экспертная оценка, от лат. «АисНге» - слушать, слышать [ 19]) — относительно новый метод оценки деятельности какого-либо подразделения, позволяющий путем анализа собранных данных выявлять слабые области, где требуется внедрение усовершенствований. Именно на основании внутреннего аудита производится разработка и внесение изменений в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности [3. 20. 24. 29. 68. 77].

Внутренний медицинский аудит может быть проведен на основе анализа различных факторов, включая такие, как продолжительность нахождения пациента в отделении интенсивной терапии, общую длительность госпитализации, сохранение или потерю трудоспособности, ухудшение или улучшение качества жизни пациента в результате проведенного лечения, и многих других факторов.

Применительно к анестезиологии внутренний медицинский аудит до недавнего прошлого подразумевал под собой анализ деятельности отделения, основным критерием которого являлось определение «анестезиологической» смертности, или, в лучшем случае, частоты развития тяжелых осложнений.

В последнее время для оценки клинической деятельности была предложена концепция критического инцидента (Cooper J.В., 1980). Смысл концепции состоит в том, что даже при отсутствии различных нежелательных явлений более безопасной является та система, где меньше частота критических инцидентов. Применительно к анестезиологии, где в современных условиях используется множество фармакологических средств и сложной специальной аппаратуры. — под термином «критический инцидент» следует понимать «. некоторое событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям . вплоть до летального исхода» [30, 67. 88.126].

Внутренний аудит на основе регистрации критических инцидентов имеет гораздо большую чувствительность, чем анализ на основе анестезиологической летальности и развития осложнений, он позволяет учитывать не только грубые нарушения, но и незначительные погрешности в работе анестезиологической бригады, непредвиденные сложности в ходе операции, непредсказуемые реакции со стороны пациента, а также неполадки в работе технического оборудования. К сожалению, в обычной практике внимание редко бывает обращено на подобные незначительные факторы, однако, не исключено, что их сумма зачастую может приводить к большим неприятностям.

Таким образом, внутренний анестезиологический аудит позволяет делать выводы о влиянии тех или иных факторов на частоту развития осложнений в периоперационном периоде, что дает возможность их предвидеть и предотвратить, и, в конечном счете, существенно повысить безопасность пациентов при проведении анестезиологического пособия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось повышение безопасности пациента за счет улучшения качества анестезиологического пособия при помощи разработки протокола и проведения внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений, на основании которых будет проведен внутренний анестезиологический аудит.

2. Выявить зависимость частоты развития критических инцидентов от различных прогнозируемых факторов, таких как вид анестезиологического пособия, тип оперативного вмешательства, длительность и этапы анестезии, исходный соматический статус пациента.

3. Определить наиболее безопасные методики анестезиологического пособия при проведении однотипных хирургических вмешательств.

4. Оценить эффективность внедрения внутреннего медицинского аудита в рутинную практику отделения анестезиологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий риск возникновения критических инцидентов при проведении анестезиологического пособия зависит от исходного соматического статуса пациента, длительности, травматичности и экстренности оперативного вмешательства.

2. Частота возникновения критических инцидентов при однотипных оперативных вмешательствах не зависит от вида и этапов проводимого анестезиологического пособия.

3. Внедрение методики внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную работу отделения анестезиологии снижает частоту развития анестезиологических осложнений, повышая тем самым безопасность пациента.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране был разработан перечень и протокол регистрации критических инцидентов для проведения внутреннего анестезиологического аудита в хирургической клинике широкого профиля.

Впервые был проведен подобный анализ работы отделения анестезиологии многопрофильной клиники, была оценена эффективность всех применяемых в данном отделении методик анестезиологического пособия при различных видах оперативных вмешательств у больных с различным исходным соматическим статусом.

Проведение внутреннего медицинского аудита на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники не имеет аналогов в отечественной медицинской практике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Созданные в результате работы перечень и протокол регистрации критических инцидентов могут быть использованы для проведения внутреннего анестезиологического аудита в различных клиниках.

Внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения позволяет объективно определять эффективность уже существующих и вновь внедряемых протоколов проведения анестезиологического пособия, что, несомненно, способствует стандартизации работы отделения. На основании результатов исследования могут быть внесены изменения в различные протоколы и инструкции, регламентирующие принципы клинической деятельности.

Созданная при этом исследовании база данных в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для проведения различных ретроспективных исследований, а также явиться прототипом при создании единой электронной наркозной карты для практического применения в работе конкретных отделений анестезиологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты работы, касающиеся проведения внутреннего анестезиологического аудита и оценки с его помощью безопасности различных видов анестезиологического пособия, успешно внедрены и используются в работе отдела анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ГУ Институт Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 22 декабря 2006 года.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-методической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов

Центрального Федеративного округа «Алгоритмы и протоколы -юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога» (Москва, 2004г.), на VI Сессии МНОАР (Голицыно, 2005г.). на III научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2005г.), на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИХВ «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва. 2005г.), на II съезде Ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.), на VII Сессии МНОАР (Голицыно. 2006г.), на I международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирурги и» (Москва. 2006г.), на IV научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва. 2006г.). на X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург. 2006г.). на заседании Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Москва, 2006г.).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделом анестезиологии и реанимации ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Казакова, Евгения Александровна

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного исследования разработаны перечень и протокол регистрации критических инцидентов и осложнений для проведения внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии, которые могут быть адаптированы к специфике конкретного отделения с учетом проводимых анестезиологических пособий и оперативных вмешательств.

2. Факторами, определяющими высокий риск возникновения критических инцидентов, являются исходный соматический статус пациента, длительность и травматичность оперативного вмешательства.

3. Различные методики анестезиологического пособия при однотипных оперативных вмешательствах и различные этапы анестезии обладают одинаковой степенью риска развития осложнений.

4. Внедрение в практическую деятельность методики внутреннего анестезиологического аудита на основе регистрации критических инцидентов достоверно снижает частоту развития анестезиологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения безопасности пациента во время проведения анестезиологического пособия и анализа деятельности подразделения рекомендуется внедрение внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов в рутинную практику отделения анестезиологии.

2. При использовании в практике отделения внутреннего анестезиологического аудита необходима модификация его методики с учетом специфики анестезиологической и хирургической деятельности (общехирургическая практика, педиатрия, нейрохирургия, акушерство и т.д.).

3. При проведении внутреннего медицинского аудита в отделении анестезиологии многопрофильной клиники рекомендуется использовать протокол исследования, представленный в Приложении 1 диссертации.

4. При создании единой компьютерной системы в отделении анестезиологии, протокол исследования может быть использован в качестве прототипа электронной наркозной карты.

5. При разработке стандартов и практических руководств по проведению анестезиологических пособий с целью проверки их эффективности целесообразно использовать методику внутреннего аудита на основе регистрации критических инцидентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Казакова, Евгения Александровна, 2007 год

1. Ашмарин И.П., Васильев H.H., Амбросов В.А. Быстрые методы статистической обработки и планирование экспериментов. Л.: Изд. ЛГУ, 1971.-78 с.

2. Бунятян A.A. (ред.) Руководство по анестезиологии.- М.: Изд. Медицина, 1997. 656 с.

3. Виноградов В.Л. Протоколы проведения общей анестезии на основе внутривенных анестетиков у больных с термическими поражениями. Дисс. док. мед. наук. М., 2002.

4. Виноградов В.Л., Алексеев A.A., Лихванцев В.В. Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит как компоненты обеспечения безопасности больного. Альманах анестезиол. и реанимат., 2002. Т.2. - С. 19.

5. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Алексеев A.A. Внутренний аудит как метод оценки качества анестезии в конкретном отделении. В кн.: VIII Всеросс. съезд Анестезиол. и реанимат., Омск, 2002. С.215.

6. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Алексеев A.A. Регулярный внутренний аудит и регистрация критических инцидентов как элементы поддержания безопасности анестезиологического обеспечения больных. АиР, 2004. Т.З. - С.64-67.

7. Гиппократ. Этика и общая медицина. СПб: Изд. Азбука, 2001 - 352с.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика (пер. с англ.). М., Изд. Практика, 1998.-459 с.

9. Долина O.A. (ред.) Анестезиология и реаниматология. М.: Изд. Медицина, 1998.-552 с.

10. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск: Изд. Петрозавод. Гос. Ун-та, 1995. - Т.2 - С.359.

11. Корячкин В.А., Страшное В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб.: Мед.Изд., 2001.

12. Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная анестезия. М.: Изд. ГЭОТАР - Мед, 2003.

13. Лихванцев В.В. (ред.) Практическое руководство по анестезиологии. -М., 1998.-283 с.

14. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология (пер. с англ.). М.-СПб: Изд. Бином - Невский диалект, 2001. - 395 с.

15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Изд. МедиаСфера, 2003. - 312 с.

16. Субботин В.В. Нейрофизиологический мониторинг ЭЭГ в оценке адекватности различных вариантов общей анестезии. Дисс. . док. мед. наук. М., 2003.

17. Субботин В.В., Лихванцев В.В., Виноградов В.Л. Интранаркозное пробуждение — проблема или нет? Альманах анестезиол. и реанимат., 2002. Т.2. - С.8-9.

18. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины (пер. с англ.). М.: Изд. МедиаСфера, 1998. - 345 с.

19. Шульц Ю.Ф. (ред.) Латинский язык и основы терминологии. М.: Изд. Медицина, 1982. - С.44-45.

20. Aitkenhead A.R. Поддержание стандартов лечения и ответственность анестезиолога. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (пер. с англ.). -Архангельск-Тромсё, 1997. С. 17-24.

21. Abeysekera A., et al. Drug error in anaesthetic practice: a review of 896 reports from the Australian Incident Monitoring Study database. BJA 2005; vol.60: pp.220-227.

22. Andrews L.B., Stocking C., Krizek T., et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; vol.349: pp.309-313.

23. Arens J. Practice parameters: some new, others under development or revision. ASA Newsletter 1999; vol.63: pp.26-28.

24. Asden P., Corrigan J.M., Wolcott J., et al. Patient Safety: Achieving a New Standard for Care. Washington, DC: National Academy Press; 2003.

25. Atfinson R.S., Adams A.P. Safety in anaesthetic practice. Recent Advences in Anaesthesia and Analgesia. Edinburgh: Churchill Livingstone 1992; vol.17: pp. 1-24.

26. Baader F., Calvanese D., McGuinness D., et al. The description logic handbook: theory, implementation and applications. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003.

27. Baele P., Dercq J.P., Smets D., et al. Can we predict the future evolution of anaesthesiology workforce in Belgium? Acta Anaesthesiol Belg 1998: vol.49: pp.205-220.

28. Bagian J.P., Gosbee J., Lee C.Z., et al. The Veterans Affairs root cause analysis system in action. Jt Comm J Qual Improv. 2002; vol.28: pp.531545.

29. Baker R. Making Use of Clinical Audit: A Guide to Practice in the Health Professions. BMJ, Feb 1996; vol.312: p.321.

30. Barley V., Neale G., Burns-Cox C., et al. Reducing error, improving safety. BMJ 2000; vol.321 :p.505.

31. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. JAMA 1995; vol.274: pp.29-34.

32. Bates D.W. Evans R.S., Murff H., et al. Detecting adverse events using information technology. JAMA 2003; vol.10: pp.115-128.

33. Bates D.W., Miller E.B., Cullen D.J., et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. Arch Intern Med 1999; vol.159: pp.2553-2560.

34. Bates D.W., Spell N., Cullen D.J., et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; vol.277: pp.307-311.

35. Beckmann U., West L.F., Groombridge G.J., et al. The Australian incident monitoring study in intensive care: AIMS-ICU. The development and evaluation of an incident reporting system in intensive care. Anaesth Intensive Care 1996; vol.24: pp.314-319.

36. Berry A.J., Knos G.B. Anesthesiology. Williams & Wilkins, USA. 1995.

37. Berwick D.M. A primer on leading the improvement of systems. BMJ 1996; vol.312: pp.619-622.

38. Bhasale A. The wrong diagnosis: identifying causes of potentially adverse events in general practice using incident monitoring. Fam Pract. 1998; vol.15: pp.308-318.

39. Bhasale A.L., Miller G.C., Reid S.E., et al. Analysing potential harm in Australian general practice: an incident-monitoring study. Med J Aust 1998; vol.169: pp.73-76.

40. Booij L.H.D.J. The Future Of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 1998; vol.8: pp.9-16.

41. Boxwala A.A., Dierks M., Keenan M., et al. Organization and representation of patient safety data: current status and issues around generalizability and scalability. JAMA 2004; vol. 11: pp.468-478.

42. Boxwala A.A., Zeng Q.T., Chamberas A., et al. Coverage of patient safety terms in the UMLS Metathesaurus. In: Musen M.A., editor. Proc AMIA

43. Annu Fall Symp; 2003. Washington, DC: American Medical Informatics Association; 2003; p.l 10.

44. Bracco D., Favre J.B., Bissonnette B., et al. Human errors in multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intens Care Med 2001; vol.27: pp.137-145.

45. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M., et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med 1991; vol.324: pp.370-376.

46. Brennan T.A., Sox C.M., Burstin H.R. Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice litigation. N Engl J Med 1996; vol.335: pp. 1963-1967.

47. Britt H., Miller G.C., Steven I.D., et al. Collecting data on potentially harmful events: a method for monitoring incidents in general practice. Fam Pract. 1997; vol.14: pp. 101-106.

48. Brixey J., Johnson T.R., Zhang J. Evaluating a Medical Error Taxonomy. Proc AMIA Symp. 2002: pp.71-75.

49. Brown EG, Wood L, Wood S. The medical dictionary for regulatory activities (MedDRA). Drug Saf. 1999; 20: pp. 109-117.

50. Bumum J.F. Preventability of adverse drug reactions letter. Ann Intern Med 1976; vol.85: pp.80-81.

51. Busse D.K., Wright D.J. Classification and analysis of incidents in complex medical environments. Topics in Health Information Management. 2000; vol.20: pp.1-11.

52. Callum J.L., Kaplan H.S., Merkley L.L., et al. Reporting of near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion. 2001; vol.41: pp.1204-1211.

53. Carroll J.S., Rudolph J.W., Hatakenaka S. Lessons learned from nonmedical industries: root cause analysis as culture change at a chemical plant. Qual Saf Health Care. 2002; vol.11: pp.266-269.

54. Chassin M.R., Becher E.C. The wrong patient. Ann Intern Med. 2002; vol.136: pp.826-833.

55. Cimino J.J. Desiderata for controlled medical vocabularies in the twenty-first century. Methods Inf Med. 1998; vol.37: pp.394-403.

56. Classen D.C., Pestotnik S.L., Evans R.S., et al. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; vol.277: pp.301-306.

57. Classen D.C., Pestotnik S.L., Evans R.S., et al. Computerized surveillance of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1991; vol.266: pp.2847-2851.

58. Cook R.I., Woods D.D., Miller C. A tale of two stories: contrasting views of patient safety. Chicago, IL: National Patient Safety Foundation. AMA, 1998.

59. Cook R.I., Woods D.D. Operating at the sharp end: the complexity of human error. In: Bognor MS, ed. Human error in medicine. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994: pp.255-3I0.

60. Cooper J.B., Newbower R.S., Kitz R.J. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; vol.60: pp.34-42.

61. Cooper J.B., Newbower R.S., Long C.D., et al. Preventable anesthesia mishaps A study of human factors. Anesthesiology 1978; vol.49: pp.399406.

62. Cooper J.B., Newbower R.S., Long C.D. Human errors in anesthesia management. Quality of care in anesthesia. Edited by Grundy B.L., Gravenstein J.S. Springfield, Charles C. Thomas 1982: pp.114-130.

63. Cox A.R., Anton C., Goh C.H., et al. Adverse drug reactions in patients admitted to hospital identified by discharge ICD-10 codes and by spontaneous reports. Br J Clin Pharmacol. 2001; vol.52: pp.337-339.

64. Crombie I.K., Davies H.T.O. Missing link in the audit cycle. Qual Health Care 1993; vol.2: pp.47-48.

65. Cullen D.J., Bates D.W., Small S.D., Cooper I.B., Nemeskal A.R., Leape L.L. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 1995; vol.21: pp.541-548.

66. Darchy B., Le Miere E., Figueredo B., et al. Iatrogenic diseases as a reason for admission to the intensive care unit: incidence, causes, and consequences. Arch Intern Med 1999; vol.159: pp.71-78.

67. DeAnda A., Gaba D. The role of experience in the response to simulated critical incidents. Anesth Analg 1991; vol.72: pp.308-315.

68. DeRosier J., Stalhandske E., Bagian J.P., et al. Using health care Failure Mode and Effect Analysis: the VA National Center for Patient Safety's prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv. 2002; vol.28: pp.209, 248-267.

69. Derry J., Charwrence M., Andersen J., et al. Auding audits: the method of Oxfordshire Medical Audit Advisory Group. BMJ 1991; vol.303: pp.12471249.

70. Domino K.B., Posner K.L., Caplan R.A., et al. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999; vol.91: pp. 1703-1711.

71. Donchin Y., Gopher D., Olin M., et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; vol.23: pp.294-300.

72. Dovey S.M., Meyers D.S., Phillips Jr. R.L., et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual Saf Health Care. 2002; vol.11: pp.233-238.

73. Drui A., Behm R., Martin W. Predesign investigation of the anesthesia operational environment. Anesth Analg 1973; vol.52: pp.584-591.

74. Eagle C., Davies J., Reason J.T. Accident analysis of large-scale technological disasters applied to an anaesthetic complication. Can J Anaesth 1992; vol.39: pp.118-122.

75. Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen D.J., et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA 1986; vol.256: pp.1017-1020.

76. Evans R.S., Burke J.P., Classen D.C., et al. Computerized identification of patients at high risk for hospital-acquired infection. Am J Infect Control. 1992; vol.20: pp.4-10.

77. Fasting S., Gisvold S.E. Data recording of problems during anaesthesia: presentation of a well-functioning simple system. Acta Anaesthesiol Scand 1996; vol.40: pp.1173-1183.

78. Ferrow M. Offshore safety formal safety assessments. Petroleum Rev 1991 Jan: pp.9-11.

79. Flanagan J.C. The critical incident technique. Psychol Bull 1954; vol.51: pp.327-358.

80. Gaba D., Maxwell M., DeAnda A. Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology 1987; vol.66: pp.670-676.

81. Gaba D. Anesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 2000; vol.320: pp.785-788.

82. Gaba D. Human performance issues in anesthesia patient safety. Problems in Anesthesia 1991; vol.5: pp.329-350.

83. Gaba D. The human work environment and anesthesia simulators. In: Miller R, ed. Anesthesia. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999.

84. Galletly D. Mushet N. Anaesthesia system errors. Anaesth Intensive Care 1991; vol.19: pp.66-73.

85. Gandhi T.K., Bates D.W. Burstin H.R., et al. Drug complications in outpatients. J Gen Intern Med 2001.

86. Garcia-Martin M., Lardelli-Claret P., Bueno-Cavanillas A., et al. Proportion of hospital deaths associated with adverse events. J Clin Epidemiol 1997; vol.50: pp.1319-1326.

87. Gawande A.A., Thomas E.J., Zinner M.J., et al. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999; vol.126: pp.66-75.

88. Giraud T., Dhainaut J.F., Vaxelaire J.F., et al. Iatrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study. Crit Care Med 1993; vol.21: pp.40-51.

89. Goetsch S.J. Risk analysis of Leksell Gamma Knife Model C with automatic positioning system. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; vol.52: pp.869-877.

90. Good M.L., Gravenstein J.S. Anesthesia simulators and training devices. Int Anesthesiol Clin 1989; vol.27: pp.161-168.

91. Grayson D., Gosbee J. Patient safety-incorporating drawing software into root cause analysis software. JAMA 2002; vol.9: pp.52-53.

92. Groeneweg J. Controlling the Controllable, The Management of Safety (ed. 2). Leiden, Netherlands: DSWO Press; 1994.

93. Hall J.C., Tarala R.A., Tapper J., et al. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomized clinical trial. BMJ 1996; vol.312: pp. 148-152.

94. Harden R.McG., Stevenson M., Downie W.W., et al. Assessment of clinical competence using objective structured clinical examination. BMJ 1975; vol.1: pp.447-451.

95. Helmreich R.L. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; vol.320: pp.781-785.

96. Holland R. Symposium The Australian Incident Monitoring Study. Anaesthesia and Intensive Care 1993; vol.21: pp.501.

97. Honigman B., Lee J., Rothschild J., et al. Using computerized data to identify adverse drug events in outpatients. JAMA 2001; vol.8: pp.254266.

98. Hughes H. The offshore industry's response to Lord Cullen's recommendations. Petroleum Rev 1991 Jan: pp.5-8.

99. International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) (ed. 6). Baltimore, MD: The Centers for Medicare & Medicaid Services; 2004.

100. Jenkins K., Baker A. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia, 2003, vol.58: pp.962-84.

101. Jha A.K., Kuperman G.J., Teich J.M., et al. Identifying adverse drug events: development of a computer-based monitor and comparison with chart review and stimulated voluntary report. JAMA 1998; vol.5: pp.305314.

102. Johnson J.A., Bootman J.L. Drug-related morbidity and mortality and the economic impact of pharmaceutical care. Am J Health Syst Pharm 1997; vol.54: pp.554-558.

103. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission Resources, Inc; 2002.

104. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Policy and Procedures; 2002.

105. Kahn K.L. Above all "Do no harm." How shall we avoid errors in medicine. JAMA 1995; vol.274: pp.75-76.

106. Kaplan H.S., Battles J.B., Van der Schaaf T.W., et al. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine. Transfusion. 1998; vol.38: pp.1071-1081.

107. Kaplan H.S., Callum J.L., Rabin Fastman B., et al. The Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine: will it help get the right blood to the right patient? Transfus Med Rev. 2002; vol.16: pp.86-102.

108. Keats A.S. Anaesthesia mortality in perspective. Anaesthesia and Analgesia 1990; vol.71: pp.113-119.

109. Keenan R.L. Anesthesia Disaster: Incidence, causes and preventability. Seminars in Anesthesia 1986; vol.5(3): pp.175 179.

110. Kehoe J. Techniques to harness the astounding powers of thought. Canada: Zoetic Inc., 1997.

111. Kivlahan C., Sangster W., Nelson K., et al. Developing a comprehensive electronic adverse event reporting system in an academic health center. Jt Comm J Qual Improv. 2002; vol.28: pp.583-594.

112. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.

113. Kurrek M., Devitt J., Ichinose F., Bhatnagar G. Simulator team training: a concept beyond anesthesia. 1998 Meeting of the Society for Technology in Anesthesia. Tucson, AZ.

114. Lanshmanan M.C., Hershey C.O., Breslau D. Hospital admissions caused by iatrogenic disease. Arch Intern Med 1986; vol.146: pp. 1931-1934.

115. Larson S.L., Jordan L. Preventable adverse patient outcomes: a closed claims analysis of respiratory incidents. AANA J. 2001; vol.69: 386-392.

116. Leape L.L., Bates D.W., Cullen D.J., et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995; vol.274: pp.3543.

117. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N., et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. N Engl J Med 1991; vol.324: pp.377-384.

118. Leape L.L., Lawthers A.G., Brennan T.A., et al. Preventing medical injury. QRB Qual Rev Bull 1993; vol.19: pp.144-149.

119. Leape L.L. Error in medicine. JAMA 1994; vol.272: pp.1851-1857.

120. Leape L.L. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002; vol.347: pp.1633—1638.

121. Lesar T.S., Briceland L.L., Delcoure K., et al. Medication prescribing errors in a teaching hospital. JAMA 1990; vol.263: pp.2329-2334.

122. Lindberg D.A., Humphreys B.L., McCray A.T. The Unified Medical Language System. Methods InfMed. 1993; vol.32: pp.281-291.

123. Localio A.R., Lawthers A.G., Brennan T.A., et al. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med. 1991; vol.325: pp.245251.

124. Lord Cullen. The public inquiry into the Piper Alpha disaster. London: HMSO, 1990.

125. Lundberg G.D. Low-tech autopsies in an era of high-tech medicine: continued value for quality assurance and patient safety. JAMA 1998; vol.280: pp.1273-1274.

126. Lyons C., Gumpert R. Medical audit data: counting is not enough. BMJ 1990; vol.300: pp.1563-15636.

127. Maal E.R., Mikkelsen S., Pedersen T. Incidents related to anaesthesia and postoperative recovery. A Danish qualityassurance project. 4,h European Society of Anaesthesiologists Annual Congress 1996.

128. Mackenzie C.F., Craig G.R., Parr M.J., Horst R. Video analysis of two emergency tracheal intubations identifies flawed decision-making. Anesthesiology 1994; vol.81: pp.763-771.

129. Macklis R.M., Meier T., Weinhous M.S. Error rates in clinical radiotherapy. J Clin Oncol 1998; vol.16: pp.551-556.

130. Makeham M.A., Dovey S.M., County M., Kidd M.R. An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study. Med J Aust. 2002; vol.177: pp.68-72.

131. Marsch S. Team oriented medical simulation. In: Henson L. Lee A., eds. Simulators in anesthesiology education. New York: Plenum Press, 1998.

132. Mitchell H., Medley G., Giles G. Cervical cancers diagnosed after negative results on cervical cytology: perspective in the 1980s. BMJ 1990; vol.300: pp. 1622-1626.

133. Myles P.S., Williams D.L., Hendrata M., et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of prospective survey of 10,811 patients. Br J Anaesth 2000; vol.84: pp.6-10.

134. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of Medication Errors: United States Pharmacopeia; 1998.

135. Petty C. The anesthesia machine. In: New York: Churchill Livingstone, 1987.

136. Pichlmayr 1., Jeck-Thole S. Hallbaum I. Checklists de medicine. Anesthésiologie. Éditions Vigot, France, 1994.

137. Pierce E.C. Anesthesia: stantards of care and liability. Journal of the American Medical Association 1989; vol.262: pp.773.

138. Plebani M., Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem 1997; vol.43: pp. 1348-1351.

139. Pontone S. Trends in hospital anesthesiology resucitation workforce in the forthcoming years. Is a crisis about to happen? Ann Fr Anesth Reanim 1999; vol.18: pp.1073-1079.

140. Quality Interagency Coordination Task Force. Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact. Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) to the President. Washington, DC: 2000.

141. Raemer D., Barron D., Blum R., et al. Teaching crisis management in radiology using realistic simulation. 1998 Meeting of the Society for Technology in Anesthesia. Tucson, AZ.

142. Raemer D., Maviglia S., van Home C., et al. Mock codes: using realistic simulation to teach team resuscitation management. 1998 Meeting of the Society for Technology in Anesthesia. Tucson, AZ.

143. Reason J.T. Human error: models and management. BMJ 2000; vol.320: pp.768-770.

144. Reason J.T. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.

145. Reason J.T. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. London: BMJ, 1995: pp.31-54.

146. Reeve P.E. Personality characteristics of anaesthetist. Anaesthesia 1983; vol.38: pp.395-396.

147. Rocha B.H., Christenson J.C., Pavia A., et al. Computerized detection of nosocomial infections in newborns. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care. 1994: pp.684-688.

148. Rodgers A., Walker N. Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; vol.321: pp.1493.

149. Roily G., MacRae W.R., Blunnie W.P., et al. Anaesthesiological manpower in Europe. Eur J Anaesthesiol 1996; vol.13: pp.325-332.

150. Rosenthal J., Booth M., Flowers L., et al. Current State programs addressing medical errors: an analysis of mandatory reporting and other initiatives. Portland, ME: National Academy for State Health Policy; 2001.

151. Rothschild J.M., Federico F. A., Gandhi T.K., et al. Analysis of medication-related malpractice claims: causes, preventability, and costs. Arch Intern Med. 2002; vol.162: pp.2414-2420.

152. Runciman W.B., Edmonds M.J. Pradhan M. Setting priorities for patient safety. Qual Saf Health Care. 2002; vol.11: pp.224-229.

153. Runciman W.B., Sellen A., Webb R.K., et al. The australian incident monitoring study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice. Anaesth Intensive Care 1993; vol.21: pp.506-519.

154. Russler D.C., Schadow G., Mead C., et al. Influences of the Unified Service Action Model on the HL7 Reference Information Model. Proc AMIA Symp. 1999: pp.930-934.

155. Salb T., Burgert O., Gockel T., et al. Risk reduction in craniofacial surgery using computer-based modeling and intraoperative immersion. In: Medicine Meets Virtual Reality (MMVR); Newport Beach. CA: Aligned Management Associates, Inc; 2002.

156. Sangster W., Patrick T. Talking about medical errors: the void in existing controlled terminologies. Proc AMIA Symp. 2002: p.l 152.

157. Santell J.P., Hicks R.W., McMeekin J. Medication errors: experience of the United States Pharmacopeia (USP) MEDMARX reporting system. J Clin Pharmacol. 2003; vol.43: pp.760-767.

158. Schwid H.A. A flight simulator for general anesthesia training. Comput Biomed Res 1987; vol.20(l): pp.64-75.

159. Shappell S., Wiegmann D. A human error approach to accident investigation: The taxonomy of unsafe operations. International Journal of Aviation Psychology. 1998; vol.7: pp.269-291.

160. Shappell S.A. Human Factors Analysis and Classification System-HFACS. Washington, DC: Office of Aviation Medicine, 2000, Report No. DOT/FAA/AM-OO/7.

161. Shimmel E.M. The hazards of hospitalization. Ann Intern Med 1964; vol.60: pp. 100-101.

162. Small S.D., Wuerz R.C., Simon R., et al. Demonstration of high-fidelity simulation team training for emergency medicine. Acad Emerg Med 1999; vol.6: pp.312-323.

163. Sowa J.F. Knowledge representation: logical, philosophical, and computational foundations. Pacific Grove, CA: PWS Publishing Co; 1999.

164. Spackman K.A., Campbell K.E. Compositional concept representation using SNOMED: towards further convergence of clinical terminologies. Proc AMIA Symp. 1998: pp.740-744.

165. Staender S., Davies J., Helmreich B., Sexton B., Kaufmann M. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inf. 1997; vol.47: pp.87-90.

166. Stambouly J. J., McLaughlin L.L., Mandel F.S., et ai. Complications of care in a pediatric intensive care unit: a prospective study. Intensive Care Med 1996; vol.22: pp. 1098-1104.

167. Stanhope N., Crowley-Murphy M., Vincent C„ et al. An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Pract. 1999; vol.5: pp.5-12.

168. Stanhope N., Vincent C.A., Taylor-Adams S., et al. Applying human factors methods to clinical risk management in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 1997; vol.104: pp.1225-1232.

169. Steams M.Q., Price C., Spackman K.A. SNOMED clinical terms: overview of the development process and project status. Proc AMIA Symp. 2001: pp.662-666.

170. Steel K.S. Gertman P.M., Crescenzi C., et al. Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital. N Engl J Med 1981; vol.304: pp.638-642.

171. Stetson P.D., McKnight L.K., Bakken S., Curran C., Kubose T.T., Cimino J.J. Development of an ontology to model medical errors, information needs, and the clinical communication space. J Am Med Inform Assoc. 2002; vol.9: pp.86-91.

172. Studdert D.M., Thomas E.J., Burstin H.R., Zbar B.I., Orav E.J., Brennan T.A. Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado. Med Care. 2000; vol.38: pp.250-260.

173. Svenson O. Accident and incident analysis based on the Accident Evolution and Barrier Function (AEB) Model. Cognition, Technology & Work. 2001: vol.3: pp.42-52.

174. Taylor-Adams S.E., Vincent C., Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety Science 1999; vol.31: pp. 143-159.

175. Trunet P., Le Gall J.R., Lhoste F., et al. The role of iatrogenic disease in admission to intensive care. JAMA 1980; vol.244: pp.2617-2620.

176. Tuttle D., Panzer R.J., Baird T. Using administrative data to improve compliance with mandatory state event reporting. Jt Comm J Qual Improv. 2002; vol.28: pp.349-358.

177. Van Vuuren W., Van der Schaaf T. Modelling organizational factors of human reliability in complex man-machine systems. In: 6th IFAC Symposium on Analysis, Design and Evaluation of Man-Machine Systems; 1995.

178. Vincent C.A. Bark P. Accident analysis. In: Vincent C.A., ed. Clinical risk management. London: BMJ, 1995: pp.391-410.

179. Vincent C.A., Neale G., Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; vol.322: pp.517-519.

180. Vincent C.A., Stanhope N., Crowley-Murphy M. Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract. 1999; vol.5: pp.1321.

181. Vincent C.A., Stanhope N. Taylor-Adams S. Developing a systematic method of analysing serious incidents in mental health. J Mental Health 2000; vol.9: pp.89-103.

182. Vincent C.A., Taylor-Adams S., Chapman E.J., Hewett D.J., Prior S., Strange P., et al. A protocol for the investigation and analysis of clinical incidents. London: University College London/Association of Litigation and Risk Management, 1999.

183. Vincent C.A., Taylor-Adams S., Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998; vol.316: pp.1154 1157.

184. Vitez T.S. A model for quality assurance in anesthesiology. J Clin Anesth 1990; vol.2: pp.280-287.

185. Webb R.K., Currie M., Morgan C.A., et al. The Australian incident monitoring study, an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993; vol.21: pp.520-528.

186. Weingart S.N., Wilson R.M., Gibberd R.W., et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; vol.320: pp.774 777.

187. Weinger M., Hemdon B., Gaba D. The effect of electronic record keeping and transesophageal echocardiography on task distribution, workload, and vigilance during cardiac anesthesia. Anesthesiology 1997; vol.87: pp. 144155.

188. Williams L., Wheeler S.J., et al. Medication errors in anaesthesia and critical care. BJA 2005; vol.60: pp.252-273.

189. Williamson J.A., Webb R.K., Sellen A., et al. Human failure: an analysis of 2000 incident eport. Anaesthesia and Intensive Care 1993; vol.21: pp.678683.

190. Wilmore D.W., Kehlet H. Recent advances: Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; vol.322: pp.473 476.

191. Wilson D.G., McArtney R.G., Newcombe R.G., et al. Medication errors in paediatric practice: insights from a continuous quality improvement approach. Eur J Pediatr 1998; vol.157: pp.769-774.

192. Wilson R.M., Harrison B.T., Gibberd R.W., et al. An analysis of the causes of adverse events from the quality in Australian health care study. Med . Aust 1999; vol.170: pp.411-415.

193. Wilson R.M., Runciman W.B., Gibberd R.W., et al. The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995; vol.163: pp.458-471.

194. Windsor J.A., Pong J. Laparoscopic biliary injury: more than a learning curve problem. Aust N Z J Surg 1998; vol.68: pp. 186-189.

195. Wolff A.M. Limited adverse occurrence screening: an effective and efficient method of medical quality control. J Qual Clin Pract 1995; vol.15: pp.221-233.

196. Woods I. Making errors: admitting them and learning from them. BJA 2005; vol.60: pp.215-217.

197. Wu A.W., Folkman S., McPhee S.J. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 1991; vol.265: pp.2089-2094.

198. Wu A.W., Pronovost P., Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002; vol.17: pp.86-94.

199. Xiao Y., Milgram P., Doyle D. Incident evolution and task demands: an analysis and a field study of "going sour" incidents abstract. Proceedings of the Human Factors Society's 36th Annual Meeting 1992: pp.1279-1283.

200. Yang H., Byrick R., Donen N. Analysis of anaesthesia physician resources: projected Ontario deficit in 2005. Can J Anaesth 2000; vol.47: pp. 179-184.