Внебольничные и внутрибольничные инфекции у детей, госпитализированных в стационар тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Кригер, Екатерина Анатольевна

• Кригер, Екатерина Анатольевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Кригер, Екатерина Анатольевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1. Внебольничные и внутрибольничные инфекции у детей

1.2. Изменения водно-электролитного баланса при кишечных ^ инфекциях

1.3. Микробиоценоз и местный иммунитет кишечника при ^ кишечных инфекциях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ,

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В СТАЦИОНАР:

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

3.1. Внебольничные кишечные инфекции у детей, 39 госпитализированных в стационар

3.2. Внутрибольничные кишечные инфекции у детей

3.3. Оценка типов дегидратации при внебольничных и ^ внутрибольничных кишечных инфекциях у детей

3.4. Состояние микробиоценоза и местного иммунитета

кишечника у детей с внебольничными и внутрибольничными

кишечными инфекциями ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДКБ Архангельская детская клиническая больница

ДИ Доверительный интервал

ОКИ Острые кишечные инфекции

ОШ Отношение шансов

ПЦР Полимеразная цепная реакция

э^А Секреторный иммуноглобулин А

МСНС Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МСУ Средний объём эритроцита

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внебольничные и внутрибольничные инфекции у детей, госпитализированных в стационар»

ВВЕДЕНИЕ

Острые кишечные инфекции у детей являются серьёзной проблемой здравоохранения ввиду высокой заболеваемости, тяжести течения, риска летального исхода [8, 48, 107].

Традиционные методы диагностики, используемые в Российской Федерации для выявления кишечных патогенов, позволяют идентифицировать ограниченный спектр возбудителей, преимущественно бактериальных, не столь этиологически значимых в настоящее время [31, 47, 96, 104]. Высоким остается удельный вес кишечных инфекций неуточнённой этиологии, что может приводить к необоснованному назначению антибиотиков [18]. Для обоснования терапевтической тактики необходима оценка этиологической роли вирусных возбудителей в структуре кишечных инфекций у детей с использованием современных высокоспецифичных методов диагностики.

Кишечные инфекции приводят к нарушению микробиоценоза кишечника [36-37]. Выраженные изменения микроэкологии кишечника сочетаются с нарушениями со стороны местного иммунитета кишечника, в частности с дефицитом секреторного иммуноглобулина А, что создаёт условия для инфицирования ребёнка новыми патогенами [16, 45].

Острые кишечные инфекции занимают второе место среди причин смерти детей по всему миру [107]. Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания [62, 99, 104]. В зависимости от характера нарушений водно-электролитного обмена при острых кишечных инфекциях возможно развитие гипотонического, изотонического или гипертонического типа дегидратации. Разные типы дегидратации требуют различных патогенетически обоснованных подходов к коррекции водно-электролитных нарушений [62]. Это обусловливает актуальность поиска способов оценки дегидратации, оптимальных для использования в повседневной врачебной практике.

Одной из наименее изученных сторон проблемы кишечных инфекций у детей остаются внутрибольничные кишечные инфекции. Данные официальной статистики в отношении внутрибольничных кишечных инфекций занижены и неполны [2, 33, 34, 51]. Наиболее частой причиной вспышек острых кишечных инфекций, возникающих в стационаре, по немногочисленным публикациям, являются вирусные возбудители [13, 40]. Поскольку этиологической расшифровке в Российской Федерации подлежит только вспышечная заболеваемость, спектр патогенов, вызывающих спорадические случаи внутрибольничных кишечных инфекций, изучен недостаточно.

По данным зарубежных авторов внутрибольничные кишечные инфекции диагностируются преимущественно в детских стационарах, и особенно часто в детских отделениях инфекционного профиля [78, 88]. Возникновение внутрибольничной кишечной инфекции приводит к увеличению сроков госпитализации, стоимости лечения, способствует формированию негативного отношения родителей к стационарному лечению детей [58, 71]. Чрезвычайно важной задачей в настоящее время является выявление факторов риска возникновения острых кишечных инфекций в стационаре, оптимизация диагностики внутрибольничных кишечных инфекций, разработка мер их предупреждения.

Таким образом, исследования, направленные на улучшение диагностики острых кишечных инфекций и выявление факторов риска внутрибольничных инфекций, являются актуальными.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: оптимизация диагностики и профилактики внебольничных и

внутрибольничных кишечных инфекций у детей на основании изучения клинико-

лабораторных данных.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность этиологической расшифровки кишечных инфекций при использовании различных методов диагностики.

2. Установить вклад вирусов в этиологическую структуру внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.

3. Определить заболеваемость и факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение.

4. Представить сравнительную клиническую характеристику внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.

5. Дать характеристику состояния микробиоценоза, местного иммунитета кишечника и определить типы дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые знания о заболеваемости и факторах риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного детского стационара.

Впервые показано, что у детей с низкой концентрацией секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате на фоне текущей кишечной инфекции чаще возникает внутрибольничное инфицирование.

Впервые проведено сопоставление результатов определения осмолярности плазмы и типов дегидратации у детей аппаратным и расчётными методами, выявлена величина различий в точности определения с использованием графического метода Бланда - Альтмана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что при использовании полимеразной цепной реакции «мультиплекс» процент этиологической расшифровки кишечных инфекций увеличивается в 1,6 раза в сравнении с результатами традиционного обследования, включающего бактериологическое исследование фекалий в сочетании с определением антигенов ротавирусов иммунохроматографическим методом.

Показано преобладание изотонического типа дегидратации у детей с синдромом эксикоза на фоне острой кишечной инфекции и отсутствие различий в типах дегидратации при внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекциях.

Выявлены факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» в виде способа мониторинга внутрибольничных инфекций путём проведения повторных поперечных исследований, а также способа профилактики внутрибольничного инфицирования ребёнка путём использования спиртосодержащих растворов для мытья рук родителей, ухаживающих за детьми, госпитализированными в инфекционный стационар (акт внедрения от 24.12.12). Оформлено рационализаторское предложение № 10/11 от 5.12.11.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в педагогический процесс на педиатрическом факультете в виде исходного материала для создания ситуационных задач по теме «Вирусные кишечные инфекции у детей», «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей», для разработки лекций по темам «Шигеллез», «Сальмонеллез», «Эшерихиоз», «Ротавирусная инфекция у детей», а также для проведения практических занятий по указанным темам (акт внедрения от 24.12.12).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В этиологической структуре внебольничных кишечных инфекций у детей преобладают ротавирусные и норовирусные инфекции; манифестные формы внутрибольничных кишечных инфекций обусловлены преимущественно ротавирусами, бессимптомные формы - норовирусами.

2. Факторами риска возникновения внутрибольничных кишечных инфекций являются возраст младше года, длительность госпитализации более семи дней, наличие в отделении родственника, осуществляющего уход за пациентом.

3. Клиническое течение внутрибольничной ротавирусной инфекции отличается от внебольничной ротавирусной инфекции у госпитализированных пациентов меньшей выраженностью лихорадки, диспептического синдрома, признаки эксикоза отмечаются реже.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на конференции по глобальному здоровью и обучению общественному здоровью (Conference on Global Health and Public Health Education, Гонконг, октябрь 2011), итоговой научной сессии СГМУ «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, октябрь 2011), XIX Норвежской конференции по эпидемиологии (XIX Norwegian Conference of Epidemiology, Осло, ноябрь 2011), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2012), Пятой Европейской конференции по общественному здоровью (5th European Public Health Conference, Мальта, ноябрь 2012), круглом столе «Молодые ученые - медицине Поморья» (Архангельск, февраль 2012), семинаре по регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Осло, декабрь 2012).

По теме диссертации опубликована две статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований, и 11 тезисов.

Работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер гос. регистрации 01201353241).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор провела обзор специальной литературы по проблеме внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей, вела и обследовала пациентов, интерпретировала результаты лабораторных исследований, самостоятельно

выполняла сбор и статистический анализ данных, готовила материалы к публикации.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 56 отечественных и 53 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 17 рисунками.

Глава 1. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1. Внебольничные и внутрибольничные кишечные инфекции у детей

Изучение инфекционных болезней и борьба с ними являются одной из важнейших задач педиатрии. Инфекции занимают лидирующие позиции среди заболеваний детского возраста, как по уровню заболеваемости, так и по уровню смертности. Ежегодно в мире умирает порядка 7 млн. детей в возрасте до пяти лет, 58,0 % смертей обусловлены инфекционными болезнями. Среди ведущих причин заболеваемости и смерти детей - острые кишечные инфекции (ОКИ) [49, 66, 99, 107].

ОКИ - это инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сопровождающиеся развитием секреторной, осмотической или инвазивной диареи в сочетании с диспептическим и общеинтоксикационным синдромами [44].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения диареей признаётся наличие трёх и более эпизодов жидкого или водянистого стула в течение 24 часов. Жидкой считается та консистенция стула, при которой он принимает форму контейнера. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в качестве диареи может рассматриваться увеличение кратности или изменение консистенции стула, которые расцениваются матерью как патологические [107].

Ежегодно ОКИ заболевает 1,7 млрд. детей по всему миру, порядка 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом [107]. Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания [62, 99, 104].

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 500 - 800 тыс. случаев ОКИ у детей [11]. Высокие уровни заболеваемости ОКИ регистрируются в

регионах с наиболее высоким удельным весом детей в возрасте до 14 лет в общей структуре населения [28].

Возбудителями ОКИ у детей могут быть бактерии, вирусы и простейшие. В связи с появлением новых диагностических возможностей с каждым годом спектр кишечных патогенов расширяется, выявляются новые, не известные ранее возбудители [103, 107]. В то время как методы, традиционно используемые для диагностики ОКИ в большинстве стационаров Российской Федерации, обеспечивают низкий процент этиологической расшифровки. Доля ОКИ неуточнённой этиологии в течение многих лет остаётся высокой [18].

В этом аспекте проблема ОКИ привлекла интерес ведущих российских учёных A.B. Горелова, А.Г. Бокового, А.Т. Подколзина, М.К. Бехтеревой, J1.B. Титовой, О.В. Тихомировой, JI.B. Феклисовой и др. Наиболее крупные исследования этиологического спектра возбудителей ОКИ, в том числе и вирусных, были проведены в Москве, Нижнем Новгороде, Новороссийске, Челябинске, Тюмени [30]. Проблеме этиологии ОКИ у детей Архангельской области были посвящены диссертационные исследования JI.B. Титовой и И.А. Булановой [47].

Установлено, что 50,0 - 80,0 % внебольничных ОКИ у детей вызываются вирусами, в то время как на долю бактериальных ОКИ приходится 7 - 15 % случаев [31, 47, 96, 104]. Ротавирусы обуславливают у 36,0 - 41,0 % ОКИ, на долю норовирусов приходится 12,4 - 48,4 % случаев [3, 7, 15, 18, 32, 59]. Аденовирусы являются причиной 3,2 - 14,0 %, а астровирусы - 5,0 - 10,0 % диарей [18, 35, 65, 80, 87]. На территории Российской Федерации доминирующие позиции в этиологии ОКИ занимают ротавирусы группы А, преобладают генотипы P[8]G1 - 46,0 %, P[8]G4 - 38,0 %, P[8]G3 - 6,0 %, P[4]G2 - 10,0 % [14, 18, 30]. Среди норовирусов, по результатам единичных работ отечественных исследователей, чаще выявляются генотипы GII.2 и GII.4 с доминированием варианта GII.4-2006b [10]. При проведении генотипирования астровирусов в Новосибирске были обнаружены астровирусы первого (HAstV-1), второго (HAstV-2) и третьего (HAstV-З) генотипов, преобладали изоляты линии HAstV-1 b,

НА^ЛМс и НАбЛМс! [9]. Аденовирусы довольно часто обнаруживаются в фекалиях детей. Однако только типы 40 и 41, так называемые «кишечные аденовирусы» могут стать причиной кишечной дисфункции [23, 57, 65]. «Некишечные» аденовирусы выявляются в фекалиях носителей в четыре-восемь раз чаще, чем «кишечные», и могут персистировать в кишечнике детей в течение нескольких месяцев [22-23, 35, 95].

Смешанные вирусные ОКИ по данным разных авторов составляют до 40,0 % всех случаев. Ротавирусые ОКИ чаще протекают в виде моноинфекции, в то время как норовирусы и аденовирусы чаще выявляются в сочетании с другими вирусами [3, 5, 32, 55, 76, 86, 95].

Остаётся недостаточно изученным вопрос относительно этиологической роли каждого из вирусных патогенов в развитии заболевания пациентов с ОКИ смешанной вирусной этиологии. Ввиду существования феномена вирусной интерференции, при котором клетки или ткани организма, инфицированные одним (интерферирующим) вирусом становятся невосприимчивыми к заражению другим (суперинфицирующим) вирусом, логичным было бы предположить, что клинические проявления заболевания при смешанных вирусных ОКИ обусловлены интерферирующим вирусом [67]. Однако следует отметить, что при выявлении нескольких возбудителей одновременно, установить первичный этиологический фактор не представляется возможным.

Наибольшее число случаев ОКИ регистрируется в возрасте 6-11 месяцев, у детей до трёх месяцев наблюдается бессимптомное течение, а у детей от трёх до шести месяцев - стёртая клиническая симптоматика [17, 56, 98]. Отсутствие клинических проявлений заболевания у детей первых месяцев жизни может быть обусловлено пассивным иммунитетом, полученным от матери через плаценту или грудное молоко [52, 72].

Большинство случаев ротавирусной и норовирусной ОКИ приходится на зимне-весенний период, в то время как для аденовирусной диареи характерна осеннее-зимняя сезонность [19, 32, 35, 76, 95]. Сезонный подъём заболеваемости

аденовирусной инфекцией предшествует подъёму заболеваемости другими вирусными ОКИ [35, 43].

Основными клиническими проявлениями вирусных ОКИ являются повышение температуры тела, частый, обильный, водянистый стул, сохраняющий каловый характер и запах, без патологических примесей, иногда содержащий небольшое количество прозрачной слизи; частая, непродолжительная рвота, метеоризм, боли в животе, с преимущественной локализацией в околопупочной области [35]. Каждой вирусной ОКИ присущи определённые клинические черты. Наиболее детально изучена клиническая картина ротавирусной, норовирусной и аденовирусной ОКИ у детей [5, 22, 29, 32, 35, 38, 41]. Описанию клинических черт, присущих вирусным ОКИ другой этиологии, посвящены единичные исследования [9, 10, 21, 81].

Сравнительная характеристика ротавирусной и норовирусной ОКИ у детей Архангельской области проводилась в 2005 - 2008 годы И.А. Булановой. Автор отмечал большую выраженность симптомов ОКИ и синдрома эксикоза у детей при ротавирусной этиологии заболевания в сравнении с норовирусной. Однако представленные различия не являлись статистически значимыми [6].

Несмотря на большое количество работ, посвящённых ОКИ, проблема внутрибольничных ОКИ у детей далека от разрешения. Актуальность изучения внутрибольничных инфекций неоспорима. Возникновение внутрибольничных инфекций приводит к увеличению сроков госпитализации (в среднем на два-шесть дней), прямых и непрямых затрат на лечение, способствует формированию негативного отношения родителей к стационарному лечению детей [58, 71, 82, 89, 91]. К прямым затратам на лечение относится стоимость койко-дня, лабораторного обследования, лекарственных средств. К непрямым затратам -потери за счёт удлинения сроков нетрудоспособности родителя, средства, затрачиваемые на лечение ребёнка после выписки в учреждениях амбулаторного звена [91].

Минимальный экономический ущерб от внутрибольничных инфекций в США оценивается в 10 миллиардов долларов в год. Согласно заключению

российских исследователей, ежегодные затраты на внутрибольничные инфекции в Российской Федерации составляют не менее пяти миллиардов рублей [34].

По официальным данным, показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации (0,93 - 3,2 на 1000 пациентов) в десятки раз ниже, чем в Европейских странах (43,0 на 1000 пациентов) [33]. Ведущие российские учёные пишут о недорегистрации внутрибольничных инфекций, необходимости совершенствования системы эпидемиологического надзора [2, 33, 34, 51]. В резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997) и Второй всероссийской конференции по внутрибольничным инфекциям (1999) было отмечено, что фактически в России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают более 2 - 2,5 миллионов человек, что в 33 раза больше, чем по данным официальной статистики [34].

Согласно определению Европейских центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) внутрибольничной признаётся инфекция, признаки которой отсутствовали на момент госпитализации больного и в течение первых 48 часов нахождения в стационаре [63]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения к числу внутрибольничных следует относить все случаи инфекционных заболеваний, связанных с заражением в стационаре, независимо от того, появились симптомы в стационаре или после выписки из него.

Следует дифференцировать понятия внутрибольничная инфекция и внутрибольничное инфицирование. Во втором случае, клинических проявлений заболевания у пациента не наблюдается [63].

Внутрибольничными принято считать инфекции, вызванные возбудителями, циркулирующими в стационаре. Внутрибольничные возбудители ОКИ отличаются от внебольничных по ряду присущих им свойств. Внутрибольничные возбудители обладают способностью адаптироваться в условиях агрессивной среды стационара, устойчивостью к высушиванию, воздействию ультрафиолета, антибиотических средств, антисептиков и дезинфектантов [26]. Госпитальные штаммы отличаются высокой вирулентностью, большой потенцией роста,

способностью размножаться в растворах лекарственных средств. Возбудители внутрибольничных ОКИ могут длительно сохраняться на поверхностях предметов, что способствует распространению инфекции контактно-бытовым путём.

Немаловажную роль в распространении возбудителей ОКИ играет медицинский персонал [4]. По данным зарубежных авторов, возбудители ОКИ обнаруживаются на руках 76,0 - 78,0 % медработников, работающих с детьми [69, 91, 106]. Факторами риска возникновения ОКИ в стационаре, являются переполненность палат, большое скопление людей с ослабленным иммунитетом, длительная госпитализация (более шести дней), возраст до трёх лет [61, 73, 68, 7778, 86, 92]. Отечественными авторами подобных исследований не проводилось.

Наряду с ОКИ, вызванными внутрибольничными возбудителями, существует группа «заносных» ОКИ, возникающих в результате «заноса» и распространения в стационаре внебольничного штамма, ставшего в последующем причиной внутрибольничной ОКИ. Источниками «заноса» могут быть больные, госпитализированные по поводу внебольничной ОКИ, посетители, лица, осуществляющие уход за больными, бессимптомные носители среди персонала [69]. Особенно велика роль «заноса» в распространении вирусных ОКИ. По результатам молекулярно-генетических исследований ротавирусные и норовирусные внутрибольничные возбудители - идентичны внебольничным [7374, 87]. Согласно данным российских авторов рост числа случаев внутрибольничных вирусных ОКИ происходит в течение сезонного подъёма заболеваемости внебольничными [4]. В отношении бактериальных ОКИ, отечественными учёными установлено, что ведущий госпитальный и доминирующий внебольничный штаммы возбудителя шигеллеза совпадают (Shigella Flexneri 2а). Однако в отношении возбудителей сальмонеллеза данной закономерности не выявлено. Salmonella enteritidis, ведущий возбудитель внебольничного сальмонеллёза, не проявляет свойств внутрибольничных возбудителей и не вызывает внутрибольничные ОКИ [24]. Следовательно,

«занос» не является главным фактором развития внутрибольничных бактериальных ОКИ в отличие от вирусных инфекций.

ОКИ являются наиболее частыми внутрибольничными инфекциями в детских стационарах всего мира, независимо от уровня их оснащённости [79]. Заболеваемость внутрибольничными ОКИ в детских стационарах Швейцарии составляет 15 на 1000 пациентов в год, в Испании - 28 на 1000 пациентов в год, в Финляндии - 35-48 на 1000 пациентов в год, в Канаде - 50 на 1000 пациентов в год [78, 89-90]. В то время как уровень заболеваемости внутрибольничными ОКИ в Российской Федерации (0,06 на 1000 пациентов в год) и Архангельской области (0,02 на 1000 пациентов в год) по официальным данным значительно ниже.

Зарубежные исследователи отмечают, что проблема внутрибольничных ОКИ особенно актуальна для инфекционных отделений, где частота их возникновения достигает 8,4 % от общего числа пациентов, пролеченных за год [78, 88]. Распространённость внутрибольничных ОКИ в стационарах Европы варьирует от 0,05 % до 1,0% от общего числа пациентов, находящихся в стационаре более 48 часов [61,97, 101].

В этиологической структуре внутрибольничных ОКИ у детей ведущее место принадлежит вирусам. Удельный вес бактериальных ОКИ не превышают 2,0 % [74, 91]. По данным зарубежных авторов ротавирусы вызывают 21,0 - 87,0 % внутрибольничных ОКИ у детей, норовирусы занимают второе по частоте место (16,0 - 46,0 %). Аденовирусы обуславливают 9,6 - 15,0 % внутрибольничных ОКИ. Смешанные вирусно-вирусные инфекции возникают в детских стационарах с частотой 11,7 - 30,0 % [74, 78, 83, 91, 100]. Норовирус, как и аденовирус, сочетается с другими вирусными патогенами в 50,0 % случаев, астровирус - в 25,0 % [74].

В Российской Федерации обязательной этиологической расшифровке подлежит только вспышечная заболеваемость [13, 34, 40]. Этиологический спектр патогенов (особенно вирусных), вызывающих спорадические случаи внутрибольничных ОКИ, требует дальнейшего изучения.

Зарубежными исследователями установлено, что 20,0 - 50,0 % внутрибольничных ОКИ протекает бессимптомно [75, 80, 86]. Наиболее часто бессимптомное внутрибольничное инфицирование возбудителями ОКИ наблюдается у детей младше пяти месяцев [60, 91-92]. Только 12,2 - 13,0 % внутрибольничных ОКИ манифестируют во время пребывания пациента в стационаре, в то время как у 81,0 - 87,0 % пациентов симптомы ОКИ появляются после выписки [68, 85, 97]. По данным канадских исследователей 2,0 - 13,0 % пациентов требуют повторной госпитализации по поводу ОКИ, возникшей в течение 72 часов после выписки из стационара [89, 91].

Согласно наблюдениям отечественных авторов внутрибольничные ОКИ, вызванные бактериальными возбудителями, протекают легче, чем внебольничные, сохраняя присущие им черты [25]. В то время как вирусные внутрибольничные ОКИ, по данным зарубежных авторов, протекают тяжелее внебольничных. Симптомы внутрибольничной ОКИ возникают в среднем на шестые-восьмые сутки госпитализации [78, 91]. Более чем в половине случаев (57,0 %) наблюдается фебрильная лихорадка, рвота наблюдается у 43,0 - 53,0 % больных, частота стула увеличивается в среднем до шести раз в день, длительность кишечной дисфункции в среднем составляет четыре-шесть дней [86, 98]. Оральная регидратация требуется 62,0 - 76,0 % пациентов, а внутривенное введение растворов - в 46,0 - 64,0 % случаев [86, 98]. Отмечено более тяжёлое течение смешанных вирусно-вирусных внутрибольничных ОКИ [86].

Возможным исходом внутрибольничного инфицирования может быть «вынос» возбудителя из стационара после выписки с последующим распространением в детском коллективе и семье (рис. 1.1).

«Вынос» может осуществляться за счёт вирусоносителей или бактериовыделителей, которыми могут являться больные внутрибольничными ОКИ и носители внутрибольничных возбудителей [26].

инфекций в стационаре.

1.2. Изменения водно-электролитного баланса при кишечных

инфекциях

Патогенетические механизмы формирования клинических проявлений ОКИ различаются в зависимости от этиологии заболевания и факторов патогенности возбудителей. При ОКИ разной этиологии возможно формирование осмотического, секреторного или инвазивного типа диареи [36].

Осмотический тип диареи развивается при вирусных ОКИ вследствие пенетрации и репликации возбудителей в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате происходит разрушение, десквамация эпителия, замещение его незрелыми и функционально-неполноценными эпителиальными клетками, что приводит к снижению активности дисахаридаз и развитию дисахаридазной (главным образом лактазной) недостаточности. Нерасщеплённые дисахариды не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и обладая

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кригер, Екатерина Анатольевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агапова О.В. Бактериальные ^А протеазы / О.В. Агапова, В.М. Бондаренко //Журнал микробиологии. - 1998. -№ 2. - С. 121-125.

2. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - № 5. - С. 15-19.

3. Бабик Р.К. Клинико-иммунологический статус, цитокиновый ответ у детей с норовирусной инфекцией / Р.К. Бабик // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2010. - №24, - С. 102-105.

4. Боковой А.Г. Нозокомиальная ротавирусная инфекция у детей / А.Г. Боковой, М.А. Иваненко, И.В. Ковалев // Детские инфекции. - 2002. - №1. -С.28-31.

5. Буланова И.А. Микроэкологические, эпидемиологические и клинико-лабораторные характеристики рота- и норовирусной инфекции у детей Архангельской области / И.А. Буланова, Л.В. Титова, Л.В. Феклисова // Экология человека. - 2009. - № 5. - С. 43-47.

6. Буланова И.А. Обоснование применения лактосодержащих пробиотиков при острых водянистых диареях у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.10 / И.А. Буланова; Архангельск, 2008. - 22 с.

7. Вирусные диареи в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в стационар г. Москвы / Е.А. Дорошина [и др.] // Инфекционные болезни. - 2009. - №3. - С.84-86.

8. Воротынцева Н. В. Острые кишечные инфекции у детей. / Н.В. Воротынцева, Л.Н. Мазанкова - М.: Медицина, 2001. - 480 с.

9. Генетическое разнообразие астровирусов, выявленных в 2008-2009 годах в Новосибирске / А.Ю. Тикунов [и др.] // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2010. - №6. - С. 144-149.

10. Генетическое разнообразие калицивирусов человека, обнаруженных у детей с гастроэнтеритом в Нижнем Новгороде / Л.Б. Луковникова. [и др.] // Вопросы вирусологии. - 2009. -№6. - С. 24-28.

11. Горелов A.B. Ротавирусная инфекция у детей / A.B. Горелов, Д.В. Усенко // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - № 6. - С. 72-78.

12. Горелов A.B. Современные подходы к патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей / A.B. Горелов, A.A. Плоскирева, Д.В. Усенко // Инфекционные болезни. - 2013. - №1. - С.87-90.

13. Государственные доклады о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002-2011 годах. ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [электронный ресурс]. URL: http://www.fcgsen.ru (дата обращения: 18.11.2012).

14. Денисюк Н.В. Ротавирусные гастроэнрериты у детей города Оренбурга на этапе подъёма заболеваемости / Н.В. Денисюк, Ю.Д. Каган // Эпидемиология инфекционных болезней. - 2012. - №3. - С. 64-66.

15. Иванова Г.Н. Проявления эпидемического процесса острых вирусных кишечных инфекций в Тюменской области / Г.Н. Иванова, A.B. Валицкая // Инфекция и иммунитет. - 2012. - № 1-2. - С. 31-32.

16. Ивашкин В.Т. Местный иммунитет и микробиоценоз при заболеваниях кишечника / В.Т. Ивашкин, Н.Л. Денисов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2009. - № 6. -С. 11-16.

17. Иволгина A.B. Клинические особенности вирусных диарей у детей первого года жизни / A.B. Иволгина, В.П. Молочный // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - №12. - С. 32-35.

18. Изучение этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / А.Т. Подколзин [и др.] // Инфекционные болезни. - 2004. - №4. - С. 85-91.

19. Ильина Н. О. Клиническая оценка метода ПЦР в диагностике острых кишечных инфекций / И.О. Ильина, JI.H. Мазанкова, А.Т. Подколзин // Детские инфекции. - 2006. - №5. - С. 61-64.

20. Кишкун A.A. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике / A.A. Кишкун A.A. -М., 2009.-С 40-41.

21. Клинико-диагностические терапевтические аспекты калицивирусной инфекции у детей / О.В. Тихомирова [и др.] // Новая медицинская технология. - 2007. - С. 37 - 46.

22. Козина Г.А. Клинические особенности течения острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии (серотипы F 40-41) у детей» / Г.А. Козина, A.B. Горелов, А.Т. Подколзин // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 56.

23. Козина Г.А. Роль аденовирусов серотипов F 40-41 в структуре острых кишечных инфекций у детей / Г.А. Козина, A.B. Горелов, А.Т. Подколзин // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008. - С. 155.

24. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей: учебно-методическое пособие / Е.А. Корниенко Е.А. - М., 2006. -48с.

25. Куракин Э.С. Молекулярно-биологические и клинические аспекты эпидемиологии госпитальных шигеллёзов и сальмонеллёзов / Э.С. Куракин // Инфекция и иммунитет. - 2012. - № 1-2. - С. 484.

26. Куракин Э.С. Эпидемиологический надзор за острыми кишечными инфекциями в крупном многопрофильном стационаре / Э.С. Куракин // Инфекция и иммунитет. - 2012. - № 1-2. - С. 485.

27. Мартынова Г.П. Нарушение метаболической активности микрофлоры и местного иммунитета при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

/ Г.П. Мартынова, H.B. Коган // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - №2. - С. 36-40.

28. Миндлина А.Я. • Заболеваемость кишечными инфекциями в России / А.Я. Миндлина // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. -№11.-С. 30-33.

29. Михайлова Е.В. Ротавирусная инфекция у детей: современные представления о вопросах этиологии, патогенеза и профилактики заболевания / Е.В. Михайлова, Д.Ю. Левин // Инфекционные болезни. -2004. - №4. - С.75.

30. Надзор за ротавирусной инфекцией по данным госпитализации в отдельных городах РФ за 2005-2007 годы / А.Т. Подколзин [и др.] // Инфекционные болезни. - 2008. - № 4. - С. 28-32.

31. Новокшонов А. А. Этиопатогенетическая терапия ОКИ вирусной этиологии удетей / А. А. Новокшонов//Медицинский совет. - 2010. - № 11-12.-С. 71-76.

32.Норовирусы как этиологический фактор острых кишечных инфекций у детей раннего возраста в Новосибирске / С.А. Боднев [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. -№1. - С. 40-44.

ЗЗ.Онищенко Г.Г. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. - 2008. - № З.-С. 4-6.

34. Осипова В.Л. Внутрибольничная инфекция: учебное пособие. 2-е изд / В.Л. Осипова, З.М. Загретдинова, Е.А. Игнатова - М.: Гэотар-Медиа, 2012. - 240 с.

35. Особенности клиники острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии у детей / A.B. Горелов [и др.] // Инфекционные болезни. - 2009. -№1. - С. 33-37.

36. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). Пособие для врачей / Учайкин В.Ф. [и др.]. - М., -2003.-34с.

37. Показатели местного иммунитета и микробиоценоза кишечника больных сальмонеллезной инфекцией / О.В. Бухарин [и др.] // Вестник Оренбургского государственного университета. -2005. - № 5. - С. 4-8.

38. Полянская Н. А. Особенности рота- и норовирусной инфекции у детей раннего возраста / H.A. Полянская // Омский научный вестник. - 2011. -№1. - С. 44-47.

39. Протеолитическая активность содержимого толстой кишки в норме и при микроэкологических нарушениях / Е.М. Горская [и др.] // Журнал микробиологии. - 1995. -№ 3. - С. 116-120.

40. Региональные доклады о санитарно-эпидемиологической обстановке и защите прав потребителей в Архангельской области в 2002-2011 годах. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области [электронный ресурс]. URL: http://www.29.rospotrebnadzor.ru (дата обращения: 17.11.2012).

41. Ротавирусная инфекция в условиях Крайнего Севера / И. А. Буланова [и др.] // Экология человека. - 2007. - № 3. - С. 24-27.

42. Руш К. Кишечник — центр управления иммунной системой // Биологическая медицина / К. Руш, У. Петере - 2003. - №3. - С. 4-9.

43. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А.Т. Подколзин [и др.] // Терапевтический архив.-2007.-№11.-С. 10-16.

44. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей / Э.М. Симованьян. -Растов-на-Дону: Феникс. - 2002. - 797с.

45. Стебенева С.А. A.A. Секреторный иммуноглобулин А - показатель нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта / А.А.Стебенева, Н.Н.Лизько, Г.В.Виха // Биотехнология. - 1998. - № 5. - С. 85-87.

46.Тимченко В.Н. Острые, кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей / В.Н. Тимченко. - СПб., 2011. -544 с.

47. Титова JI. В. Эволюция острых кишечных инфекций у детей первого года жизни за двадцатилетний период в условиях Севера: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.10 / Лариса Владимировна Титова. - Архангельск, 1999. - 216 с.

48. Тихомирова О. В. Ротавирусная инфекция у детей: особенности клинического течения, диагностические подходы и тактика терапии: учебное пособие для врачей / О.В. Тихомирова, Н. В. Сергеева, О. А. Аксенов - СПб., 2005. - 32 с.

49. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей / В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. - 2003. - № 4. - С. 3-7.

50. Учайкин В.Ф. Инфекционные токсикозы у детей / В.Ф. Учайкин, В.П. Молочный - М.: Издательство РАМН, 2002. - 248 с.

51. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Письмо от 29 сентября 2006 г. № 0100/10455-06-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2005 г. и совершенствовании эпидемиологического надзора за ВБИ». URL: http://rospotrebnadzor.ru (дата обращения 2.09.2012).

52. Хендерсон Д. Патофизиология органов пищеварения / Д. Хендерсон - Спб.: Невский диалект. - 2001. - 286 с.

53. Цимбалова Е.Г. Терапия диареи и дегидратации у детей /Е. Г. Цимбалова, Р. Ф. Тепаев // Педиатрическая фармакология - 2011. - № 8. - С. 23-29.

54. Эпштейн-Литвак Р.В. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника / Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вилыианская - М., - 1977. - 20с.

55. Этиологическиая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых / Халиуллина C.B. [и др.] // Практическая медицина. - 2012. -С.13-15.

56. Яцык Г. В. Диареи новорожденных / Г. В. Яцык, Н. И. Захарова. - М.: Медицина, 1997. - С. 82-85.

57. Allard A. Detection of adenoviruses in stools from healthy persons and patients with diarrhea by two-step polymerase chain reaction / A. Allard, B. Albinsson, G. Wadell // Journal of Medical Virology. - 1992. - Vol. 37. - P. 149-157.

58. Additional hospital stay and charges due to hospital-acquired infections in a neonatal intensive care unit / L. M. Mahieu [et al] // Journal of Hospital Infection. - 2001. - Vol. 47. - P. 223-229.

59. Bernstein D.I. Rotavirus Overview // Pediatric Infectious Disease Journal / D.I. Bernstein - 2009. - Vol. 28. - P. 50-53.

60. Burden of endemic health care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis / B. Allegranzi [et al] // Lancet . - 2011. -Vol. 377.-P. 228-241.

61. Burden of rotavirus disease in European Union countries / M. Soriano-Gabarro [et al] // Pediatric Infectious Disease Journal. - 2006. - Vol. 25. - P. 7-11.

62. Canavan A. Diagnosis and management of dehydration in children / A. Canavan, B.S. Jr. Arant // European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. - 2009. - Vol. 80. - P. 692-696.

63.CDC definitions for nosocomial infections / J.S. Garner [et al] // American Journal of Infection Control. - 1988. - Vol. 16. - P. 128-140.

64. Council Recommendation of 9 June 2009 on patient safety, including the prevention and control of healthcare-associated infections. Official Journal of the European Union, 2009. - 6 p.

65. Detection, typing, and subtyping of enteric adenoviruses 40 and 41 from fecal samples and observation of changing incidences of infections with these types and subtypes / J.C. De Jong [et al] // Journal of Clinical Microbiology. - 1993. -Vol. 31.-P. 1562-1569.

66.De Zoysa I. Interventions for the control of diarrhoeal disease among young children: rotavirus and cholera immunization / I. De Zoysa, R.G. Feachem // Bulletin of the World Health Organization. - 1985. - Vol. 63. - P. 569-583.

67. Dianzani F. Viral interference and interferon / F. Dianzani // Ricerca in clínica e in laboratorio. - 1975. -№ 5. - P. 196-213.

68.Epidemiologie study of 4684 hospital-acquired infections in pediatric patients / E.L. Ford-Jones [et al] // Pediatric Infectious Disease Journal. - 1989. - Vol. 8. -P. 668-675.

69.Excretion of serotype Gl rotavirus strains by asymptomatic staff: a possible source of nosocomial infection / G.L. Barnes [et al] // Journal of Pediatrics. -2003. - Vol. 142. - P. 722-725.

70. Finberg L. Dehydration in infancy and childhood / L. Finberg // Pediatrics in review. - 2002. - Vol. 23. - P. 277-282.

71. Graves N. Estimating the costs of hospital acquired infection / N. Graves, D. Weinhold//Clinical Infectious Diseases. -2010.-Vol. 50.-P. 1017-1021.

72.Haffejee I.E. Neonatal rotavirus infections / I.E. Haffejee // Reviews of Infectious Diseases. - 1991.-Vol. 13.-P. 957-962.

73. Healthcare-associated viral gastroenteritis among children in a large pediatric Hospital, United Kingdom / N.A. Cunliffe [et al] // Emerging Infectious Diseases. -2010.-Vol. 16.-P. 55-62.

74.Healthcare-associated rotavirus gastroenteritis in a large paediatric hospital in the UK / N.A. Cunliffe [et al] // Journal of Hospital Infection. - 2007. - Vol. 67. - P. 240-244.

75. High prevalence of rotavirus infection among neonates born at hospitals in Delhi, India: predisposition of newborns for infection with unusual rotavirus / H.G. Cicirello [et al] // Pediatric Infectious Disease Journal - 1994. - Vol. 13. - P. 720-724.

76. Hospital admissions attributable to rotavirus infections in England and Wales / M.J. Ryan [et al] //Journal of Infectious Diseases. - 1996. - Vol. 174. - P. 12-18.

77.Hospital-associated infections during and after care in a paediatric infectious disease ward / S. Kinnula [et al] // Journal of Hospital Infection. - 2008. - Vol. 68.-P. 334-340.

78.Hospital-associated infections in children: a prospective post-discharge follow-up survey in three different paediatric hospitals / S. Kinnula [et al] //Journal of Hospital Infection. - 2012. - Vol. 80. - P. 17-24.

79. Hospital-based surveillance of rotavirus and other viral agents of diarrhea in children and adults in Russia, 2005-2007 / A.T. Podkolzin [et al] // Journal of Infectious Diseases. - 2009. - Vol. 200. - P. 228-233.

80.Jeong H.S. Epidemiology of astrovirus infection in children / H.S. Jeong, A. Jeong., D.S. Cheon // Korean Journal of Pediatrics. - 2012. - Vol. 55. - P. 77-82.

81.Kurtz J.B. Astrovirus associated gastroenteritis in a children's ward / J.B. Kurtz, T.W. Lee, D. Pickering // Journal of Clinical Pathology. - 1977. - Vol. 30. -P. 948-952.

82.Lee W.S. Guidelines on the management of acute diarrhoea in children. College of Paediatrics, Academy of Medicine of Malaysia and Malaysian Paediatric Association / W.S. Lee. - Malaysia, 2011. - P. 6.

83. Matson D.O. Impact of rotavirus infection at a large paediatric hospital / D.O. Matson, M.K. Estes // Journal of Infectious Diseases. - 1990. - Vol. 162. - P. 598-604.

84.Navaneethan U. Mechanisms of infectious diarrhea / U. Navaneethan, R.A. Giannella // Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. -2008.-Vol. 5.-P. 637-647.

85.Neonatal rotavirus infection in Bangladesh: strain characterization and risk factors for nosocomial infection / P.E. Kilgore [et al] // Pediatric Infectious Disease Journal - 1996. - Vol. 15. - P. 672-677.

86. Norovirus and gastroenteritis in hospitalized children, Italy / C. Colomba [et al] //Emerging Infectious Diseases. - 2007. - Vol. 13.-P. 1389-1391.

87.Norovirus in a Dutch tertiary care hospital (2002-2007): frequent nosocomial transmission and dominance of Glib strains in young children / M.F. Beersma [et al] // Journal of Hospital Infection. - 2009. - Vol. 71. - P. 199-205.

88. Nosocomial rotaviral gastroenteritis in paediatric departments/ M. Stefkovikova [et al] // Central European Journal of Public Health. - 2008. - Vol. 16. - P. 1216.

89.Nosocomial rotavirus gastroenteritis in a Canadian paediatric hospital: incidence, disease burden and patients affected / F.R. Velazquez [et al] // Journal of Hospital Infection. - 2011. - Vol. 79. - P. 59-63.

90.Nosocomial rotavirus gastroenteritis in Spain: a multicenter prospective study / M.V. Gutierrez-Gimeno [et al] // The Pediatric Infectious Disease Journal. -2010.-Vol. 29.-P. 23-27.

91.Nosocomial rotavirus infection in European countries a review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital-acquired rotavirus disease / O. Gleizes [et al] // Pediatric infectious disease journal. - 2006. - Vol. 25.-P. 12-21.

92. Omoignerale A.I. Nosocomial rotavirus infection in newborns / A.I. Omoignerale, P.O. Abiodun // East African Medical Journal - 1995. - Vol. 72. -P. 220-221.

93. Ouwehand A. The role of intestinal microflora for development of the immune system in early childhood / A. Ouwehand, E. Isolauri, S. Salminen // European Journal ofNutrition-2002. -Vol. 41. -P. 132-137.

94. Posfay-Barbe K.M. Infection control in paediatrics / K.M. Posfay-Barbe, D.M. Zerr, D. Pittet // Lancet Infectious Diseases. - 2008. - Vol.8. - P. 19-31.

95. Prevalence of group A rotavirus, human calicivirus, astrovirus, and adenovirus type 40 and 41 infections among children with acute gastroenteritis in Dijon, France / F. Bon [et al] // Journal of Clinical Microbiology. - 1999. - Vol. 37. - P. 3055-3058.

96. Ramani S. Viruses causing childhood diarrhoea in the developing world / S. Ramani, G. Kang // Current Opinion in Infectious Diseases. - 2009. - Vol. 22. -P. 477—482.

97. Raymond J. Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. European Study Group / J. Raymond, Y. Aujard // Infection Control and Hospital Epidemiology - 2000. - Vol. 21. - P. 260-263.

98.Rotavirus infection in infants as protection against subsequent infections / F.R. Velazquez [et al] // New England Journal of Medicine - 1996. - Vol. 335. - P. 1022-1028.

99.Thapar N. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries / N. Thapar, I.R. Sanderson // The Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 641653.

100. The clinical and molecular epidemiology of community- and healthcare-acquired rotavirus gastroenteritis / M.J. Smith [et al] // Pediatric Infectious Disease Journal. - 2008. - Vol. 27. - P. 54-58.

101. The incidence of viral-associated diarrhea after admission to a pediatric hospital / E.L. Ford-Jones [et al] // The American Journal of Epidemiology. - 1990. - Vol. 131. -P. 711-718.

102. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis / J.E. Kaplan [et al] // The American Journal of Public Health. -1982.-Vol. 72.-P. 1329-1332.

103. Ushijima H. Diagnosis and molecular epidemiology of viral gastroenteritis in the past, present and future / H. Ushijima // Uirusu. - 2009. - Vol. 59 - P. 75-90.

104. Webb A. Acute gastroenteritis in children / A. Webb, M. Starr // Australian Family Physician. - 2005. - Vol. 34. - P. 227-231.

105.Weisberg H.F. Osmolality / H.F. Weisberg // American Society of Clinical Pathologists, Chicago III, Clinical Chemistry Check Sample CC-71. - 1971. - P. 1-49.

106. Wenzel R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. - 2003. - 354 p.

107. WHO: The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. - 4th rev. - Geneva: World Health Organization, 2005. - 50 p.

108. Winters R.W. Disorders of electrolyte and acid-base metabolisms. Pediatrics, 14th edn. / R.W. Winters. - New York, 1968. - P. 336-368.

109. Worthley L.I. For calculating osmolality, the simplest formula is the best / L.I. Worthley, M. Guerin, R.W. Pain // Anaesth Intpiisive Care. - 1987. - Vol. 15. -P. 199-202.