Влияние оптимизации углеводного обмена на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Конышева, Мария Сергеевна

• Конышева, Мария Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Конышева, Мария Сергеевна

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные данные о влиянии гликемического контроля на течение ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа.

1.1 Распространенность сочетания сахарного диабета 2 типа и хронической сердечной недостаточности.

1.2 Современные данные о патогенетических аспектах формирования ХСН при сахарном диабете.

1.3 Значение гликемического контроля для больных СД 2 с высоким сердечно-сосудистым риском.

1.4 Значение параметров суточной вариабельности гликемии в оценке компенсации углеводного обмена и способы их изучения.

1.5 Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Методы исследования.

2.3 Статистическая обработка результатов.

2.4 Клиническая характеристика больных.

Глава 3. Годовая динамика хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.1 Исходы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.2 Зависимость динамики хронической сердечной недостаточности от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.

3.3 Зависимость исходов хронической сердечной недостаточности от исходных характеристик сахарного диабета 2 типа.

3.4 Резюме.

Глава 4. Оценка параметров суточной вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН.

4.1 Непрерывный мониторинг глюкозы крови в оценке суточной вариабельности гликемии и компенсации углеводного обмена.

4.2 Параметры суточной вариабельности гликемии как показатели состояния углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН.

4.3 Резюме.

Глава 5. Влияние улучшения углеводного обмена на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

5.1 Динамика показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

5.2 Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

5.3 Факторы, влияющие на эффективность гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

5.4 Резюме.

Глава 6. Обсуждение результатов.

6.1 Факторы, влияющие на течение и прогноз ХСН у больных СД 2 типа.

6.2 Факторы, влияющие на эффективность гликемического контроля у больных СД 2, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние оптимизации углеводного обмена на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа»

В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [1,2,3]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [4]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [8,9,10].

Сочетание СД 2 и ХСН не только широко распространено, но и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором смерти при ХСН: около 36 % больных СД 2 погибают в течение одного года после первой госпитализации по поводу ХСН [6]. По результатам многочисленных популяционных и клинических исследований, сахарный диабет увеличивает риск смерти больных ХСН в 1,29 - 3,19 раз [7].

Гликемический контроль лежит в основе современного управления сахарным диабетом. Влияние гликемии на риск развития ХСН убедительно доказано: повышению гликированного гемоглобина (НЬА1с) на каждый 1 % соответствует увеличение относительного риска развития ХСН на 9 - 19 % [31,32]. В исследовании ЦКРОЗ 35 снижение НЬА1с на 1 % приводило к достоверному уменьшению риска развития ХСН на 16 % [35]. В то же время взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. «11-образная» зависимость межу уровнем НЬА1с и смертностью больных с ХСН выявлена в небольшом обсервационном исследовании [59]: больные с НЪА1с менее 6,5 % и более 9,5% характеризовались худшим 12-месячным прогнозом. В другом обсервационном исследовании продемонстрировано, что у больных ХСН с уровнем НЬА1с менее 7% относительный риск смерти в течение 2 лет в 2,3 раза выше, чем у больных с HbAlc более 7% [60]. Более позднее когортное исследование подтвердило «U-образный» характер зависимости, причем большое количество включенных пациентов (5815 больных ХСН, страдающих сахарным диабетом) позволило сузить диапазон относительно безопасного уровня HbAlc до 7,1 - 7,8 % [63].

Границы оптимального уровня гликированного гемоглобина, безопасная скорость его снижения, влияние на прогноз при ХСН остаются не до конца ясными. Исследования последних лет (ACCORD [41], ADVANCE [42] и VADT [43]) не выявили положительного влияния интенсивной гликемической терапии на сердечно-сосудистые осложнения. Более того, в исследовании ACCORD, включавшем 10251 пациентов, снижение медианы HbAlc с 8,1 % до 6,4 % в течение 12 месяцев в группе интенсивного гликемического контроля сопровождалось достоверным увеличением риска смерти, эта закономерность была особенно сильна у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в анамнезе. Данные результаты привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода при определении целевых значений гликемии в зависимости от коморбидного состояния пациента.

Больные ХСН - специфическая категория больных, в которой не только повышен сердечно-сосудистый риск, но и традиционные факторы риска сердечно-сосудистой смертности «работают» по особым закономерностям. Достижение положительных результатов по улучшению углеводного обмена представляется наиболее сложной задачей в данной категории больных. Возможность интенсивного гликемического контроля у больных ХСН рассматривалась в единичных небольших исследованиях. В частности, в российском проекте РЭМБО-СД ХСН [70] в группе интенсивного контроля за 12 месяцев при отсутствии достоверного снижения HbAlc наблюдалось небольшое улучшение систолической функции левого желудочка, толерантности к нагрузке и качества жизни. В связи с этим остаются не до конца изученными факторы, влияющие на качество и эффективность гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН. Не ясна возможность эффективного самоконтроля гликемии и его роль в улучшении углеводного обмена. Наиболее интересным представляется изучение влияния исходного состояния сердечно-сосудистой системы и характеристик сахарного диабета на течение и прогноз ХСН у больных СД 2, а также на результаты по улучшению параметров углеводного обмена.

Таким образом, широкая распространенность и неблагоприятный прогноз сочетания ХСН и СД 2, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии гликемического контроля на течение и прогноз уже существующей при СД 2 ХСН, недостаточно изученные факторы, определяющие эффективность гликемического контроля, дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов и поиска оптимальных путей ведения больных.

Цель исследования.

Выявить влияние оптимизации гликемического контроля на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования.

1. Исследовать прогностическую значимость исходных параметров ХСН и СД на течение ХСН у больных СД 2.

2. Определить значимость использования системы непрерывного мониторирования глюкозы крови для оценки качества гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

3. Оценить роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении показателей углеводного обмена у больных СД 2. I I

4. Выявить факторы, способствующие и затрудняющие оптимизацию гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

5. Оценить влияние повышения качества гликемического контроля на темпы 12-месячного прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неблагоприятное влияние на прогноз выживания и темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2 оказывают исходно более тяжелый класс ХСН, длительный диабетический анамнез, большая частота диабетической нефропатии и гипогликемических событий.

2. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и коррекция сахароснижающей терапии с использованием непрерывного мониторирования гликемии приводят к достоверному снижению гликемии и уменьшению частоты гипогликемических событий.

3. Снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% и более в течение 12-месячного периода наблюдения приводит к достоверному замедлению прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Научная новизна.

Установлено, что темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2, как и выживаемость, имеют прямую зависимость от исходной тяжести ХСН и таких проявлений СД 2 как длительность диабетического анамнеза, осложнения диабетической нефропатией и частота гипогликемических событий.

Показано, что терапевтическое обучение больных, обеспечение их средствами самоконтроля и своевременная коррекция сахароснижающей терапии у больных с сочетанием СД 2 и ХСН приводят к достоверному уменьшению содержания гликированного гемоглобина крови, в том числе у

39% пациентов - на 1% и более. При этом впервые установлено, что при условии использования мониторирования суточной гликемии и интенсификации гликемического контроля у тяжелых больных с сочетанной патологией это сопровождается не увеличением, а уменьшением частоты гипогликемических событий.

Установлено, что пациенты с более длительным диабетическим анамнезом, наличием микрососудистых осложнений, имеющие более высокую гипергликемию и более высокий класс тяжести ХСН, обладают лучшей приверженностью к гипогликемизирующей терапии, однако долговременный эффект ее потенциально меньше, нежели у больных с более легким течением СД 2 и ХСН.

Выявлено позитивное влияние снижения уровня гликированного гемоглобина на замедление темпов прогрессирования ХСН в течение 12 месяцев, которое проявляется при снижении НЬА1с на 1% и более.

Практическая значимость.

Показана необходимость оптимизации контроля гликемии для улучшения прогноза течения ХСН у больных СД 2.

Доказана необходимость терапевтического обучения больных с сочетанием СД 2 и ХСН и осуществления ими регулярного самоконтроля для интенсификации контроля гипергликемии и уменьшения риска гипогликемий.

Обоснована целесообразность применения системы суточного мониторирования гликемии для оптимизации гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и местной печати, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Четвертом и Пятом всероссийских конгрессах диабетологов (Москва, 2008, 2010), IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на 13-й и 14-й Нижегородских сессиях молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ГОУ ВПО НижГМА (Нижний Новгород, 2009), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 13.10.10).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 55 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Конышева, Мария Сергеевна

Выводы.

1. Течение ХСН у больных СД 2 зависит от исходной ее тяжести: пациенты с III и IV ФК ХСН имеют худший прогноз выживаемости и более интенсивные темпы прогрессирования ХСН по сравнению с больными II ФК.

2. У больных СД 2 зависимость тяжести и прогноза ХСН от уровня HbAlc носит нелинейный характер: более тяжелое течение и низкая выживаемость наблюдаются у пациентов с исходными его уровнями НЬА1с<8,0 и>11,1%; с этими уровнями статистически значимо ассоциируются более длительный диабетический анамнез и большая частота диабетической нефропатии, а также отчетливая тенденция к большей частоте ретинопатии, нейропатии и гипогликемических событий.

3. Применение непрерывного мониторинга уровня- глюкозы крови обеспечивает оценку выраженности гликемических нарушений в разные периоды суток, диагностику и прогнозирование гипогликемических событий и, тем самым, способствует оптимизации управления гликемии. Подобная' информация частично может быть получена при частом самоконтроле уровня глюкозы.

4. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и оптимизация медикаментозной сахароснижающей терапии в когорте наблюдаемых больных СД 2 в сочетании с ХСН привели к снижению НЬА1с в течение года с 9,3 до 8,8% (р=0,0004), достоверному снижению 7 из 8 показателей гликемии в течение суток, и уменьшению частоты гипогликемических событий с 35 до 14% (р=0,003). Целевое снижение НЬА1с на >1% достигнуто у 39% из 72 выживших в течение 12-ти месяцев.

5. Более тяжелое течение диабета и ХСН ассоциируется с большей приверженностью к выполнению рекомендаций врачей, однако потенциал эффективности вмешательства, направленного на повышение качества гликемического контроля у них снижен.

6. В подгруппе пациентов СД 2, где в течение года достигнуто снижение НЬА1с уровня на >1% и более, прогрессирование ХСН по ШОКС и результатам пробы с 6-минутной ходьбой отмечалось реже (32 против 57%, р=0,04), чем в группе, где целевое снижение НЪА1с не было достигнуто.

Практические рекомендации.

1. При декомпенсированном сахарном диабете 2 типа лечение ХСН должно включать мероприятия по интенсификации контроля гликемии с темпом 1-2% в год до достижения минимального безопасного уровня.,

2. Учитывая особую опасность гипогликемических состояний у больных СД 2 в сочетании с ХСН, непрерывное мониторирование глюкозы крови должно широко использоваться в лечебной практике с целью диагностики состояния компенсации углеводного обмена и суточных колебаний гликемии.

3. Терапевтическое обучение больных и регулярное использование средств самоконтроля является необходимым условием для успешного контроля гликемии и уменьшения частоты гипогликемических событий. Эти мероприятия должны стать неотъемлемым атрибутом лечения больных СД 2, страдающих ХСН.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Конышева, Мария Сергеевна, 2010 год

1. Bartnik М., Malmberg К., Ryden L. Diabetes and the heart: compromised myocardial function a common challenge. European Heart Journal 2003; Supplements 5:33-B41

2. Solang L., Malmberg K., Ryden L. Diabetes Mellitus and congestive heart failure. European Heart Journal 1999;20:789-795

3. Ho K., Anderson K., Kannel W., et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation 1993;88:107-115

4. Bauters C, Lamblin N, Mc Fadden EP, Van Belle E, Millaire A, De Groote P. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovascular Diabetology 2003 ;2:1

5. Бейтуганов А.А., Рылова А.К. Встречаемость СД 2 типа у больных ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 2005;3:114-1161. K A

6. Michael R. MacDonald, Mark C. Petrie, Nathaniel M. Hawkins, John R. Petrie, Miles Fisher, Robert McKelvie, David Aguilar, Henry Krum, John J.V.

7. McMurray Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heartfailure. European Heart Journal 2008;29:1224-1240

8. Thrainsdottir IS, Aspelund T, Thorgeirsson G, Gudnason V, Hardarson T,u

9. Malmberg K, Sigurdsson G, Ryden L. The association between glucose abnormalities and heart failure in the population-based Reykjavik study. Diabetes Care 2005 ;28: 612-616

10. Bertoni AG, Hundley WG, Massing MW, Bonds DE, Burke GL, Goff DC Jr. Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes Care 2004; 27:699-703

11. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R., Brown J.B. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factor // Diabetes. Care. 2001. №24. P. 1614-1619

12. Gustafsson I., Hildebrandt P., Seibaek M., et al. Long-term prognosis of diabetic patients with myocardial infarction: relation to antidiabetic treatment regimen: the TRACE Study. Eur Heart J 2000;21:1937-1943

13. Gustafsson I., Hildebrandt P. Early failure of the diabetic heart. Diabetes Care 2001;24:3-4

14. Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH, Stevenson LW, Gersh BJ. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol1 2001;38:421-428

15. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-533

16. Brophy JM, Dagenais GR, McSherry F, Williford W, Yusuf S. A multivariate model for predicting mortality in patients with heart failure and systolic dysfunction. Am J Med 2004; 116: 300-304

17. From AM, Leibson CL, Bursi F, Redfield MM, Weston SA, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ, Roger VL. Diabetes in heart failure: prevalence and impact on outcome in the population. Am J.Med 2006; 119:591-599

18. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, Yusuf S, McMurray JJ, Swedberg KB, Ostergren J, Michelson EL, Pieper KS, Granger CB. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2005;27:65-75

19. Smooke S, Horwich TB, Fonarow GC. Insulin-treated diabetes is associated with a marked increase in mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2005;149:168-174

20. Tibb AS, Ennezat PV, Chen JA, Haider A, Gundewar S, Cotarlan V, Aggarwal VS, Talreja A, Le Jemtel TH. Diabetes lowers aerobic capacity in heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46:930-931

21. Guazzi M, Brambilla R, Pontone G, Agostoni P; Guazzi MD. Effect of non-insulin-dependent diabetes mellitus on pulmonary function and exercise tolerance in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 2002;89:191-197

22. Ingle L, Reddy P, Clark AL, Cleland JGF. Diabetes lowers sixminute walk test performance in heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;47:1909-1910

23. De Groote P., Lamblin N., Mouquet F. and all. Impact of diabetes mellitus on long-term survival in patients with congestive heart failure. Eur. Heart J. 2004, 25, 656-662

24. Thrainsdottir I.S., Aspelund T., Hardason T. and all. Glucose abnormalities and heart failure prognosis in population based Reykjavik Study. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2005, 12, 465-471

25. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. et al. Associatin of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321:401-412

26. Iribarren C., Karter A.J., Go A.S. et al. Glycemic control and heart failure among adult patient with diabetes. Circulation 2001;103:2668-2673

27. Aldasouqi SA, Gossain VV, Hemoglobin Ale: Past, present and future. Arm Saudi Med. 2008 Nov-Dec;28(6):411-9

28. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to diabetes mellitus. Diabetic Med 1999; 16: 716-730

29. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352 (9131)837-853 (1998)

30. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br. Med. J. 1998, 317,703-713

31. Джеллингер П. Постпрандиальная гипергликемия и сердечно-сосудистый риск. Сахарный диабет 2004;2:4-8

32. Khaw КТ, Wareham N, Bingham S et al. Association of hemoglobin Ale with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation of cancer in Norfolc. Ann Intern Med 2004; 413-20

33. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-591

34. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DCJr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RHJr, Probstfield JL, Simons-Morton DG,

35. Friedewald WT: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545- 2559

36. Karalliedde J, Gnudi L. ACCORD and ADVANCE: a tale of two studies on the Merits control in type 2 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant. 2008 Jun;23(6): 1796-8. Epub 2008 Apr 10

37. Soo Yeon S, Nesto RW. Implications of intensive glycemic control on cardiovascular disease: early reports from the ACCORD and ADVANCE Trials. Rev Cardiovasc Med. 2008 Winter;9(l):l-4. Review

38. Radermecker RP, Philips JC, Jandrain B, Paquot N, Scheen AJ. Blood glucose control and cardiovascular disease in patiens with type 2 diabetes. Results of ACCORD, ADVANCE and VA-Diabetes trials. Rev Med Liege, 2008, Jul-Aug; 63(7—8):511—8

39. Buse JB, Bigger JT, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol 2007; 99:2li-33i.

40. Gerstein HC, Riddle MC, Kendall DM, et al. Glycemia treatment strategies in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol 2007; 99:34i-43i

41. Фомина И.Г., Георгадзе 3.O., Синицина М.Г. и соавт. Изменения сократимости правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Российский кардиологический журнал.-2000.-№1

42. Fuchtenbusch М, Hummel М., Intensive blood sugar treatment in type 2 diabetics: no evidence for increased mortality in the ADVANCE study compared with ACCORD study, MMW Fortschr Med. 2008 Apr 24; 150(17):42-4

43. ADVANCE Management Committee. Study Rational and Design of ADVANCE: Action in diabetes and vascular disease-preterax nad diamicron MR controlled evaluation. Diabetologia 2001; 44: 1118-20

44. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2560-72

45. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., Медиа Сфера; 2002

46. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. AJKD 2007;49:S1-S179

47. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. January 8, 2009;360:129-39

48. Стронгин JI.Г., Починка И.Г., Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н. Предикторы выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2004;4:14-18

49. Eshaghian S, Horwich ТВ, Fonarow GC. An unexpected inverse relationship between HbAlc levels and mortality in patients with diabetes and advanced systolic heart failure. Am Heart J 2006; 151:91

50. Shi C, Wang LJ, Hu DF, Li JP, Zhu TQ, Shan Y, et al. Prevalence, clinical characteristics and outcome in patients with chronic heart failure and diabetes. Chin Med J 2010; 123: 646-650

51. SHEN Wei-feng An intriguing association between congestive heart failure and diabetes mellitus. Chinese Medical Journal 2010;123(6):643-645

52. Aguilar D., Bozkurt В., Kumudha Ramasubbu, Deswal A. Relationship of Hemoglobin A1C and Mortality in Heart Failure Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol, 2009; 54:422-428

53. Cohen-Solar A, Beauvais F, Loqeart D. Heart failure and diabetes mellitus: epidemiology and management of an alarming association. J Card Fail 2008; 14: 615-625

54. Fonarow GC. An approach to heart failure and diabetes mellitus. Am J Cardiol 2005; 96 Suppl: 47E-52E

55. Sweet and Salty: Hemoglobin Ale and Cardiovascular Events in Heart Failure. Journal Watch Cardiology 2008;2008:1-1

56. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. Consilium medicum 2003; Т5, №9, 504-509

57. Curtis J., Wilson С. Preventing type 2 diabetes mellitus. J. Am. Board. Fam. Pract. 2005; 18(1), 37-43

58. Sowers J.R., Epstein M., Frohlich E.D. Diabetes, hipertensión, and cardiovascular disease. An Update. Hipertensión. 2001, 37, 1053-1059

59. Карпова Е. В., Аметов А.С., Мельник А.В. Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Эндокринология 2008; т. 16, № 28

60. Balkou В., Shipley М., Jarrett R.J. et al. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in middle-aged nondiabetic me//Diabetes Care.- 1998.— V. 21-p. 360-367

61. Butler W.J., Ostrander L.D., Carman W.J., Lamphiear D.E. Mortality from coronary heart disease in the Tecumsech Study. Long-term effect of diabetes mellitus, glucose tolerance and other risk factors//Am. J. Epidemol 1985 - V. 121.-p. 541-547

62. Gans R.O., Donker A.J.M. Insulin and blood pressure regulation//J. Intern. Med. 1991.-V. 229(suppl. 735).-p. 49-64

63. A.C. Аметов. Сахарный диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии; Москва 2003

64. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. Москва. 2003

65. Kahn S.E. The relative contributions of insulin resistance and beta cell dysfunction to the patophysiology of Type 2 diabetes. Diabetologia. 2003, Vol. 46, №1.3 -19

66. Ginsberg HN. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Invest. 2000;106:453-458

67. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54:1615-1625

68. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001;414:813-820

69. Ceriello A. Coagulation activation in diabetes mellitus: the role of hyperglycaemia and therapeutic prospects. Diabetologia. 1993;36:1119-1125

70. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-393

71. Bonora E, Muggeo M. Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular disease in Type II diabetes: the epidemiological evidence. Diabetologia. 2001;44:2107-2114

72. Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Henkel E, et al. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbAlc level. Diabetes Care. 2000;23:1830-1834

73. Meigs JB, Nathan DM, D'Agostino RB Sr, et al. Fasting and postchallenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care. 2002;25:1845-1850

74. Balkau B, HuG, Qiao Q, et al: Prediction of the risk of cardiovascular mortality using a score that includes glucose as a risk factor. The DECODE Study. Diabetologia. 2004;47:2118-2128

75. Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia. 1996;39:1577-1583

76. Glycemic Variability Correlates Strongly With Postprandial {beta}-Cell Dysfunction in a Segment of Type 2 Diabetic Patients Using Oral Hypoglycemic Agents Diabetes Care June 1, 2009 32:1058-1062

77. Krinsley JS. Glycemic variability: a strong, independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36(11):3008-13

78. Sarah E. Siegelaar, Frits Holleman, Joost B. L. Hoekstra, and J. Hans DeVries. Glucose Variability; Does It Matter? Endocr. Rev. 2010 31: 171-182, doi: 10.1210/er.2009-0021

79. American Diabetes Association. Postprandial blood glucose.'Diabetes Care. 2001;24:775-778

80. Eight-Point Glucose Testing Versus the Continuous Glucose Monitoring System in Evaluation of Glycemic Control in Type 1 Diabetes J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2005; 90(6): 3387 3391

81. Monnier, L., Colette, C. & Owens, D. R. Glycemic variability: the third component of the dysglycemia in diabetes. Is it important? How to measure it? J: Diabetes Sci.Technol. 2008;2(6): 1094-1100

82. Monnier L, Colette C, Glycemic variability: should we and can we prevent it?, Diabetes Care, 2008;31(Suppl. 2):S150-54

83. Kovatchev BP, Otto E, Cox D, Gonder-Frederick L, Clarke W. Evaluation of a new measure of blood glucose variability in diabetes. Diabetes Care. 2006;29(11):2433-2438

84. Hirsch IB, Brownlee M: Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control? J Diabetes Complications 19:178-181, 2005

85. Schlichtkrull J, Munck O, Jersild M: The M-value, an index of blood glucose control in diabetics. Acta Med Scand 177:95-102, 1965

86. Ryan EA, Shandro T, Green K, Paty BW, Senior PA, Bigam D, Shapiro AMJ, Vantyghem MC: Assessment of the severity of hypoglycemia and glycemic lability in type 1 diabetic subjects undergoing islet transplantation Diabetes 53:955-962, 2004

87. Service FJ, Molner GD, Rosevear JW, Ackerman E, Gatewood LC, Taylor WF: Mean amplitude of glycemic excursions, a measure of diabetic instability Diabetes 19:644-655, 1970

88. Rodbard D. Optimizing display, analysis, interpretation and utility of self-monitoring of blood glucose (SMBG) data for management of patients with diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2007 Jan;l(l):62-71

89. M. R. Burge, S. Mitchell, A. Sawyer, and D. S. Schade Continuous Glucose Monitoring: The Future of Diabetes Management Diabetes Spectr, April 1, 2008; 21(2): 112-119

90. Relationship of Fasting and Hourly Blood Glucose Levels to HbAlc Values: Safety, accuracy, and improvements in glucose profiles obtained using a 7-day