Влияние метотрексата и лефлуномида на цитокиновый профиль и метаболизм оксида азота у больных ревматоидным артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.25, кандидат медицинских наук Медведь, Елена Эдуардовна

• Медведь, Елена Эдуардовна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Медведь, Елена Эдуардовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Базисная терапия ревматоидного артрита.

1.2. Цитокиновый дисбаланс в эволюции аутоиммунного процесса.

1.3. Оксид азота как маркер воспаления.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И МЕТАБОЛИТЫ

ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

3.1. Содержание цитокинов у больных ревматоидным артритом.

3.2. Уровень метаболитов оксида азота у больных ревматоидным артритом.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ МЕТОТРЕКСАТА НА ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И МЕТАБОЛИТЫ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

4.1. Динамика содержания цитокинов.

4.2. Содержание метаболитов оксида азота.

ГЛАВА 5. УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ И МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕФЛУ

НОМИДОМ.

5.1. Цитокиновый профиль.

5.2. Уровень метаболитов оксида азота.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние метотрексата и лефлуномида на цитокиновый профиль и метаболизм оксида азота у больных ревматоидным артритом»

Актуальность проблемы.

Ревматоидный артрит (РА) поражает более 1% всего населения земного шара. Экономический ущерб, причиняемый ревматоидныим артритом, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца и опухолевых заболеваний [54]. В России в 2001 году зарегистрировано 265,5 тысяч взрослых больных ревматоидным артритом, что составляет 2,4 больных на 1000 населения [31]. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение пяти лет, а 10% - в течение первых двух лет болезни [27].

Неслучайно Всемирная Организация Здравоохранения объявила текущее десятилетие - Декадой Костей и Суставов, определив приоритеты в изучении патогенеза ревматических заболеваний, разработку новых подходов к терапии больных ревматологического профиля. Особое место в структуре ревматологических заболеваний занимает ревматоидный артрит.

Только у 10% больных имеет место доброкачественное моноцикличное течение РА с редкими эпизодами обострений. У двух третей пациентов заболевание характеризуется хотя и медленным, но неуклонным прогрессированием с неполными ремиссиями и частыми обострениями, а у остальных развивается «злокачественный» вариант течения: с быстрым множественным поражением суставов и тяжёлыми, потенциально смертельными, нарушениями функции внутренних органов [43].

В лечении РА произошли значительные изменения - от использования аспирина до генной терапии. Основными средствами симптоматического лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты [1, 26, 31]. Появились селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, индуцируемой при воспалении [1, 26, 29]. Пополняется ряд так называемых «базисных» или болезнь модифицирующих антиревматических препаратов. Так, наряду с «золотым стандартом» лечения ревматоидного артрита - метотрексатом, появился новый цитотоксический иммунодепрессант лефлуномид [3, 32, 33, 69]. В настоящее время активно изучаются модификаторы биологического ответа: цитокины и блокаторы их рецепторов, интерфероны и их индукторы. К таким препаратам относится инфликсимаб (анти-ФНО-а моноклональные антитела) [25, 27, 40, 105, 135].

Новым подходом в терапии является использование высоких доз глюкокортикостероидов (пульс-терапия) в комбинации с «медленно действующими» средствами, что позволяет повысить эффективность последних [2, 24].

Несмотря на большие успехи в изучении ревматоидного артрита, до настоящего времени не решен вопрос о полном контроле над процессами деструкции. Сохраняется много проблем, связанных с лечением этого заболевания: первичная резистентность к проводимой терапии, неудовлетворительные результаты применения ранее эффективных лекарственных средств, развитие побочных реакций в ходе терапии [28, 45]. Установлено, что только около половины больных РА могут продолжать лечение каким-либо базисным препаратом более 4 лет, а в большинстве случаев этот показатель не превышает 30% [21].

Большая социальная значимость, тяжесть течения и сложности курации больных ревматоидным артритом создают предпосылки для глубокого изучения патогенеза этого заболевания с целью редукции воспаления на ранних этапах, влияния на все звенья аутоиммунного процесса, предупреждения хронизации и прогрессирования заболевания. Вышеизложенное диктует необходимость разработки новых методов фармакотерапии, и дальнейшего изучения механизмов действия уже известных препаратов.

Существующие на сегодняшний день представления о развитии воспалительного процесса, в том числе аутоиммунного, отводят большую роль фактору некроза опухоли-а в патогенезе ревматоидного артрита [29,42, 66]. Но, несмотря на большой массив информации, связанный с изучением межмолекулярных взаимодействий на уровне цитокиновой сети [8, 103, 104], не удается в полной мере объяснить отдельные особенности течения этого заболевания.

Одной из наиболее изучаемых молекул последних десятилетий является оксид азота. Доказано его участие во многих биологических процессах [9, 15, 18, 36, 44]. Роль оксида азота (NO) в патологии суставов подтверждена в ряде экспериментальных и клинико-лабораторных работ, но полученные данные противоречивы и не позволяют конкретизировать роль NO в патогенезе ревматоидного артрита [64, 72, 90, 137].

Таким образом, на сегодняшний момент остаётся много белых пятен при детальном рассмотрении механизмов развития воспаления при ревматоидном артрите и, как следствие, возникают проблемы в лечении данной категории больных. Кроме того, важной проблемой остается разработка серологических и других лабораторных методов, позволяющих оценить активность и характер прогрессирования иммуновоспалительного процесса, прогнозировать эффективность тех или иных режимов терапии.

Актуален вопрос, касающийся влияния препаратов, используемых при ревматоидном артрите, на основные звенья патогенеза этого заболевания. Определение степени влияния тех или иных препаратов на ключевые медиаторы воспаления даст возможность выбрать оптимальные варианты лечения. Сравнительная оценка основных точек приложения средств базисной терапии позволит использовать дифференцированный подход при курации больных.

Цель работы

Установить значение цитокинов и оксида азота в реализации фармакологических эффектов метотрексата и лефлуномида при ревматоидном артрите.

Задачи:

1. Оценить состояние цитокинового профиля у больных ревматоидным артритом по данным тестирования сыворотки крови и синовиальной жидкости.

2. Исследовать концентрацию метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом.

3. Дать фармакотерапевтическую оценку коррекции метотрексатом цитокинового дисбаланса и оценить влияние метотрексата на метаболиты оксида азота сыворотки крови, синовиальной жидкости и мочи.

4. Изучить действие лефлуномида на содержание биологических маркеров воспаления и метаболитов оксида азота в сыворотке крови, синовиальной жидкости и моче у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна. Впервые проведены исследования взаимосвязи цитокинового профиля и уровня метаболитов оксида азота в системном кровотоке и синовиальной жидкости на различных этапах развития ревматоидного артрита, а также в группах «неэрозивного» и «эрозивного» РА. Установлено, что изучаемые параметры имеют свои особенности при «раннем» и «позднем» РА. Обнаружено, что содержание цитокинов и метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости отражает напряженность воспалительного процесса и значительно отличается от картины в сыворотке крови.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния метотрексата и лефлуномида на содержание IL-ip, IL-6, IL-10, TNF и метаболиты оксида азота. Проведено обоснование использования метаболитов оксида азота синовиальной жидкости в качестве показателей активности воспаления и эффективности терапии метотрексатом и лефлуномидом. Обнаружены различия влияния метотрексата и лефлуномида на цитокиновый профиль и метаболиты оксида азота в периферической крови. Установлены дополнительные критерии для определения тактики фармакотерапии с использованием метотрексата и лефлуномида у больных РА.

На основании данных о влиянии метотрексата на уровень метаболитов оксида азота в системном кровотоке впервые выдвигается предположение об ангио- и кардиопротективной роли метотрексата.

Практическая значимость работы. Полученные данные помогут расширить представления о роли отдельных цитокинов в механизмах развития воспаления при ревматоидном артрите, позволят яснее определить значение оксида азота в эволюции аутоиммунного синовита, что позволит повысить адекватность патогенетической терапии РА.

Динамика метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости при лечении метотрексатом и лефлуномидом может быть использована в качестве диагностического маркера, который позволит судить об эффективности фармакотерапии.

Результаты работы дополнят знания о фармакодинамике метотрексата и лефлуномида, определят приоритетные группы больных при назначении базисной терапии этими препаратами.

Апробация работы. Материалы работы доложены на заседаниях Владивостокского городского ревматологического общества (Владивосток, 2004), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), в рамках научной сессии ДВО РАН и СО РАМН «Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний человека» (Владивосток, 2004), Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005).

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Медведь, Елена Эдуардовна

ВЫВОДЫ

1. Установлены особенности изменения цитокинового профиля синовиальной жидкости при ревматоидном артрите: многократное повышение концентрации IL-6, достоверное увеличение уровня IL-1, IL-10, TNF.

2. Для ревматоидного артрита характерно увеличение уровня оксида азота в синовиальной жидкости на фоне константных показателей данного соединения в сыворотке крови.

3. Динамика показателей IL-1, IL-10, TNF в синовиальной жидкости и сыворотке крови на фоне фармакотерапии ревматоидного артрита метотрексатом носит разнонаправленный характер: в синовиальной жидкости уровень провоспалительных цитокинов снижается, в сыворотке крови — повышается.

4. Изменение уровня метаболитов оксида азота при ревматоидном артрите в синовиальной жидкости и сыворотке крови в ответ на лечение метотрексатом коррелирует с содержанием провоспалительных цитокинов: в синовиальной жидкости уровень NO снижается, в сыворотке крови - повышается.

5. Скорость экскреции метаболитов оксида азота с мочой при ревматоидном артрите достоверно возрастает при использовании метотрексата.

6. Лефлуномид ингибирует образование оксида азота в системном кровотоке и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом, что коррелирует со снижением показателей IL-6, IL-10 сыворотки крови и IL-1, TNF синовиальной жидкости.

7. При лечении лефлуномидом установлен подъем уровня IL-10 синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом.

8. Результаты нашего исследования свидетельствуют об участии оксида азота в реализации фармакодинамических эффектов метотрексата и лефлуномида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о динамике IL-6 при ревматоидном артрите являются дополнительным обоснованием правомерности раннего назначения лефлуномида, позволяющего замедлить хронизацию заболевания.

2. Назначение метотрексата патогенетически обосновано больным с высокой степенью активности ревматоидного артрита и высоким риском дисфункции эндотелия (раннего атерогенеза).

3. При наличии резистентности к проводимой терапии уровень метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом может быть рекомендован в качестве дополнительного маркера для оценки активности заболевания и мониторинга лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Медведь, Елена Эдуардовна, 2006 год

1. Балабанова, P.M. Ревматоидный артрит на рубеже веков / Р.М. Балабанова // Насонова В.А., Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии. — М.: Медицина, 2001. — С. 61-67.

2. Балабанова, P.M. Современные концепции фармакотерапии ревматоидного артрита / P.M. Балабанова // Вестн. Рос. АМН. 2003. - №7. - С.19-23.

3. Балабанова, P.M. Динамика показателей воспалительной активности у больных ревматоидным артритом на ранних этапах базисной терапии лефлуномидом / Р.М. Балабанова, В.И. Маколкин, Н.А. Шостак // Терапевт, арх. 2004. - №5. - С.28.

4. Бондаренко, В.М. Антимикробная активность окиси азота и её роль в инфекционном процессе / В.М.Бондаренко // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1999. — N.5. — С. 61-66.

5. Ванин, А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований / А.Ф.Ванин // Биохимия. 1998. - Т.63, N 7. — С.867-869.

6. Вайнблатт, М.Е. Борьба с воспалениями, вызываемыми ревматоидным артритом / М.Е. Вайнблатт, Е.М. Гравелес // Рус. мед. журн.: РМЖ. 1997 - Т.5, N13. - С. 3-5.

7. Голиков, П.П. Роль оксида азота в патологии / П.П. Голиков, А.П. Голиков // Топ Медицина. 1999. - N5. - С. 11-18.

8. Дубиков, А.И. Ревматоидный артрит, апоптоз, оксид азота / А.И. Дубиков. Владивосток: изд-во Дальневост. ун-та, 2004. - 131 с.

9. Елисеева, Е.В. Нитрооксидергические механизмы регуляции бронхов и их значение в патогенезисе бронхиальной астмы / Е.В. Елисеева, В.А. Невзорова // Терапевт, арх. — 1998. №3. — С.13-18.

10. Елисеева, Е.В. Нитрооксидергическая регуляция легких / Е.В. Елисеева. Владивосток: Приморский полиграф, комбинат», 2001. — 175с.

11. Зенков, Н.К. NO-синтазы в норме и при патологии различного генеза / Н.К. Зенков, Е.Б. Менщикова, В.П. Реутов // Вестн. Рос. АМН.-2000.- №4.-С. 30-35.

12. Звягина, Т.В. Количество метаболитов оксида азота в крови и моче при красной волчанке / Т.В. Звягина, И.Е. Велик // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2003. — N.6. — С. 16-19.

13. Значение химических свойств оксида азота для лечения онкологических заболеваний / Д.А. Винк, И. Водовоз, Дж. А. Кук, М.С. Кришна, С. Ким и др. // Биохимия. 1998. - Т. 63, №7. - С. 948-958.

14. Игнатьева, Г.А. Иммунная система и патология / Г.А. Игнатьева // Мороз Б.Б. Актуальные проблемы патофизиологии. М.: Медицина, 2001. - С57-121.

15. Маеда, X. Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и раке / X. Маеда, Т. Акаике // Биохимия. — 1998. — Т.63, №7. С. 1007-1019.

16. Малкоч, А.В. Физиологическая роль оксида азота в организме / А.В. Малкоч, В.Г. Майданник // Нефрология и диализ. 2000. - Т.2, N.1 - С.22-29.

17. Механизмы передачи сигнала оксидант — оксид азота в сосудистой ткани / М.С. Волин, К.А. Дэвидсон, П.М. Камински и др. // Биохимия. 1998. - Т.63, №7. - С. 958-956.

18. Мотавкин, П.А. Окись азота и её значение в регуляции лёгочных функций / П.А. Мотавкин, М.В. Зуга // Морфология. 1998. - Т. 114, №5.-С. 99-110.

19. Насонов, Е.Л. Глюкокортикоиды в ревматологии / Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова. — М.: Медицина, 1998. — 160 с.

20. Насонов, Е.Л. Фармакотерапия ревматических заболеваний / E.JI. Насонов // Рос. ревматология. 1999. -N.3. - С.46-53.

21. Насонов, E.JI. 50 лет применения метотрексата в ревматологии / E.JI. Насонов // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2000. - Т.8, N9. -С.34-41.

22. Насонов, E.JI. Фактор некроза опухоли-а — новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита / Е.Л. Насонов // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2000. - Т.8, N17. - С.38-50.

23. Насонов, Е.Л. Новые направления в исследовании воспаления при ревматических заболеваниях / Е.Л. Насонов // Насонова В.А., Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001.-С. 29-45.

24. Насонов, Е.Л. Интенсивная терапия ревматических заболеваний / Е.Л. Насонов, М.М. Иванова, С.К. Соловьев. М.: МИК, 2001. - 40с.

25. Насонов, Е.Л. Фактор некроза опухоли а — новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита / Е.Л. Насонов // Клинич. фармакология и терапия. — 2001. -N. 10. — С.64-70.

26. Насонов, Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации / Е.Л. Насонов // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2002. - Т. 10, N.22. - С.24-30.

27. Насонов, Е.Л. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-а в ревматологии / Е.Л. Насонов // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2003. -Т. 11, N7.-С. 13-21.

28. Насонов, Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика ревматоидного артрита / Е.Л. Насонов // Заседание московской школы ревматологов. 2003. — N1. - С. 6-13.

29. Насонов, Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору некрозу опухоли-а) в ревматологии: новые факты иидеи / E.JI. Насонов // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2004. - Т.12, №20. - С.64-73.

30. Насонова, В.А. Базисная терапия ревматоидного артрита в ранней стадии / В.А. Насонова, Я.А. Сигидин // Терапевт, арх. 1996. -N5. - С. 5-8.

31. Насонова, В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / В.А. Насонова, E.JI. Насонов, Р.Т. Алекперов. — М.: Литтерра, 2003. 506 с.

32. Олюнин, Ю.А. Лефлуномид: перспективы клинического использования / Ю.А.Олюнин // Фарматека. — 2004. — N7. С. 43-47.

33. Опыт длительного лечения активного ревматоидного артрита лефлуномидом / К.А.Бродецкая, Е.В.Иголкина, Н.В.Чичасова и др. // Терапевт, арх. 2005. - №5. - С.33-38.

34. Ревматоидный артрит./пр В.А. Насоновой, В.Лайне. — М.: Медицина, 1983. 240 с.

35. Ремизова, М.И. Роль оксида азота в норме и при патологии / М.И. Ремизова // Вестн. службы крови России. 2000. - N2. - С.53-57.

36. Реутов, В.П. NO-синтазная и нитритредуктазная компоненты цикла оксида азота / В.П. Реутов, Е.Г. Сорокина // Биохимия.- 1998 — Т.63, N7.-С. 1029-1040.

37. Сальникова, Е.С. К вопросу о ранней диагностике ревматоидного артрита / Е.С. Сальникова, P.M. Балабанова // Научно-практ. ревматология. 2003. - N.2. - С.7-10.

38. Северина, И.С. Растворимая гуанилатциклаза в молекулярном механизме физиологических эффекторов оксида азота / И.С. Северина // Биохимия. 1998 - Т.63, N.7. - С. 939-947.

39. Сигидин, Я. А. Лечение ревматоидного артрита циклоспорином А / Я.А.Сигидин // Насонова В.А., Н.В. Бунчук,

40. Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. -С. 67-74.

41. Сигидин, Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани / Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, М.М. Иванова. -М.: Медицина, 2004.-637 с.

42. Симбирцев, А.С. Цитокины: классификация и биологические функции / А.С.Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, №2. — С. 16-22.

43. Современная модель патогенеза ревматоидного артрита и ее место в клинической практике / В.А. Агеев, З.С. Алекберова, А.Г. Габибов,Т.Е. и др. // Терапевт, арх. — 2004. № 12 - С. 83-87.

44. Соловьев, С.К. Интенсивная терапия ревматических заболеваний. От казуистики к повседневности / С.К.Соловьев // Насонова В.А., Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. - С. 215-225.

45. Сосунов, А.А. Оксид азота как межклеточный посредник / А.А. Сосунов //Соросовский образоват. журн. — 2000. — Т.6, №12.- С. 2734.

46. Чичасова, Н.В. Стратегия базисной терапии ревматоидного артрита / Н.В. Чичасова // Заседание московской школы ревматологов. —2003.-№1.-С.2-6.

47. Чичасова, Н.В. Новый базисный препарат для лечения ревматоидного артрита — Арава (лефлуномид): опыт многомесячного применения / Н.В. Чичасова, К.А. Чижова // Рус. мед. журн.: РМЖ.2004.- Т. 12, N2. — с.45-51.

48. Шуматова, Т.А. Оксид азота и синдром острого повреждения легких: лементы теории и практические проблемы / Т.А. Шуматова, В.Б. Шуматов. Владивосток: Дальнаука, 2004. - 154 с.

49. Aggarwal, A. Methotrexate inhibit interleukin-6 production in patients with juvenile rheumatoid arthritis / Amita Aggarwal, Remnath Misra // Rheum. Intern. 2003. - Vol. 23, N3. - P. 134-137.

50. Anti-TNF a therapy in rheumatoid arthritis and autoimmunity / Domenico Biasi, Paola Caramaschi, Marco Colombatti et al. // Rheum. Intern. 2005. - Vol. 23, №3. - P. 47-55.

51. Arend, W.P. Physiology of cytokine pathways in rheumatoid arthritis / W.P. Arend // Arthritis Care Res. 2001. - Vol.45 - P. 101-106.

52. Asseman, C. An assential role for interleukin 10 in the function of regulatory T cells that inhibit intestinal inflammation / C.Asseman, S. Mauze // J. Exp. Med. 1999. - Vol. 188. - P.990-1004.

53. Badley, E.M. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to t h at for cancer, and may be higher / E.M. Badley // J Rheumatol. 1995. - № 22. - P.204-206.

54. Bathon, J.M. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis / J.M. Bathon, R.W.Martin, R.M Fleischmann // N Engl J Med. 2000. - Vol.343. - P.1586-1593.

55. Baumann, H. The acute phase response / H. Baumann, J. Gauldie // J. Immunol. Today 1994. - Vol.15. - P.74-80.

56. Becker, С. Activation and methotrexate mediated suppression of the TNF alpha promoter in T cells and macrophages / C. Becker, K. Barbulescu, K. Hildner // Ann N Y Acad Sci. - 1998. - Vol.859. - P.311-314.

57. Cannon, G.W. Nitric oxide production during adjuvant-induced and collagen-induced arthritis / G.W. Cannon, S J. Oppenshaw, J.B. Hibbs et al. // Arthritis Rheum. 1996. - Vol.39. -P.l677-1684.

58. Chan, Edwin S.L. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases / Edwin S.L. Chan, Bruce N Cronstein // Arthritis Res. — 2002. — N4. P.10-18.

59. Chang, D.M. The effect of methotrexate on interleukin 1 in patients with rheumatoid arthritis / D.M.Chang, M.E.Weinblatt, P.H.Schur // J Rheumatol. 1992. -N19. - P.l678-1682.

60. Chervinski, H.M. The immunosuppressant Leflunomide inhibits lymphocyte proliferation by inhibiting pyrimidine biosyntesis / H.M. Chervinski Rg // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995. - Vol. 275 - P.1043-1049.

61. Chou, E. The effect of engineered human anti-TNF antibody on interleukin-6 and bone markers in rheumatoid arthritis patients / E. Chou, D. Kassimos // Arthritis Rheum. 1995. - Vol.38 - P.185.

62. Comparision of serum nitric oxide levels in active juvenile rheumatoid arthritis with those of patients in remission / Alpana Beri, Anju Gupta, Surjit Singh et al. // Rheum. Intern. 2004. - Vol.24, N5. - P.264-266.

63. Differential in vitro effects of IL-4, IL-10, and IL-13 on proinflammatory cytokine production and fibroblast proliferation in rheumatoid synovium / T. Aita, S. Harada, M. Kawashima et al. // Rheum. Intern. 2001. - Vol.20, N2. - P.49-54.

64. Elevated nitric oxide production in rheumatoid arthritis. Detection using the fasting urinary nitrate: creatinine ratio / R. Dykhuizen, A.J. England, P.S. Grabowski et al. // Arthritis Rheum. 1996. - Vol. 39. - P. 643-647.

65. Elkayam, O. Active leflunomide metabolite inhibits IL-ip, TNFa, nitric oxide, and metalloproteinase-3 production in activated human synovial tissue cultures / O.Elkayam, I.Yaron // Ann. Rheum. Dis. 2003. — Vol.62. — P.440-443.

66. Emery, P. WHO Collaborative Centre consensus meeting on anticytokine therapy in rheumatoid arthritis / P.Emery, J.Y.Reginster // Rheumatology. 2001. - Vol. 40. - P.699-702.

67. Ersoy, Y. Serum nitrate and nitrite levels in patient with rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and osteoarthritis / Y. Ersoy, E.Ozeroe //Ann. Rheum. Dis. -2002. Vol.61. - P.76-78.

68. Evolution of collagen arthritis in mice arrested by treatment with anti-tumor necrosis factor antibody or recombinant soluble TNF receptor / G.Grau, P. Piquet, C. Vesin et al. // J. Immunol. 1992. - Vol.77. - P. 510-514.

69. Exacerbation of antigen-induced arthritis in inducible nitric oxide synthase-deficient mice / A. Hofbauer, J. Landes, A. Veihelmann et al. // Arthritis Rheum. 2001. - Vol. 44, № 6. - P. 1420-1427.

70. Feldman, M. Role of cytokines in rheumatoid arthritis / M. Feldman., F. Brennan, R. Maini / Annu.Rev. Immunol. 1996. - Vol. 14. — P.397-440.

71. Firestein, G.S. How important are T cells in chronic rheumatoid synovitis/ G.S. Firestein, N.J. Zvaifler // Arthritis Rheum. 1990. - Vol. 33, № 6.-P. 768-773.

72. Firestein, G.S. Apoptosis in rheumatoid arthritis synovium / G.S. Firestein, M. Yeo, N.J. Zvaifler // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 96, № 3. - P. 1631-1638.

73. Firestain, G.S. Evolving concepts of rheumatoid arthritis /G.S. Firestain//Nature. -2003. Vol. 423, № 6937. - P. 356-361.

74. Firestein, G.S. The T cell cometh: interplay between adaptive immunity and cytokine networks in rheumatoid arthritis // J. Clin. Invest. — 2004. Vol. 114, № 4. - P. 471-474.

75. Forstermann, U. Nitric oxide synthase isozymes, characterization, purification, molecular cloning and function / U.Forstermann, E.I.Closs // Hypertension.- 1994. Vol.23. - P. 1121-1131.

76. Furst, D.E. The rational use of methotrexate in rheumatoid arthritis / D.E. Furst // Br.J. Rheumatol. 1997. - Vol. 36. № 6 - P. 1196-1204.

77. Furst, D. E. Recapulation of the round-table discussion — assessing the role of anti-tumor necrosis factor therapy in the treatment of rheumatoid arthritis / D. E. Furst, E. Keystone // J. Rheum. 1999. - Vol. 29(suppl.). -P.50-53.

78. Garthwaite, J. Glutamate, nitric oxide and cell-cell signalling in the nervous system / J. Garthwaite // Trends Neurosci. — 1991. -N14. — P.60-67.

79. Glucocorticoid inhibition of adjuvant arthritis synovial macrophage nitrous oxide production: role of lipocortin / P.Hutchinson, E.F.Moreland, L.L.Santas et al. // Clin Exp Immunol. 1998. - Vol.111. -P. 117-22.

80. Guerne, P.A. Synovium as a source of interleukin 6 in vitro. Contribution to local and systemic manifestations of arthritis / P.A. Guerne, B.L. Zuraw 1. // J. Clin. Invest. 1989. - Vol. 83. - P.585-592.

81. Hata, Hiroshi Distinct contribution of IL-6, TNF-a, IL-1, and IL-10 to T cell-mediated spontaneous autoimmune arthritis in mice / Hiroshi Hata, Noriko Sakaguchi / J. Clin. Invest. 2004. - Vol. 114, № 4. - P.582-588.

82. Hasko, G. Adenosine receptor agonists differentially regulate IL-10, TNF-alpha, and nitric oxide production in RAW 264.7 macrophages and in endotoxemic mice / G.Hasko, C.Szabo, Z.H. Nemeth // J Immunol. 1996. — Vol. 157.-P. 4634-4640.

83. Hirai, Y. Effects of NO on metalloproteinase 2 production by rheumatoid synovial cells / Y.Hirai, K.Migita // Life Sci. 2001. — Vol.68. - P. 913-912.

84. Hunley, Т.Е. Nitric oxide and endothelin in pathophysiological settings / T.E.Hunley, S.Iwasaki // Pediatr. Nephrol. 1995. - Vol. 9; N2. -P.235-244.

85. IFN-gramma up-regulates the A2B adenosine receptor expression in macrophages: a mechanism of macrophage deactivation / J. Lloberas, M. Mirabet, J. Xaus et al. // J Immunol. 1999. - Vol.162. - P.3607-3614.

86. Influence of Nitric Oxide Synthase and Adrenergic Inhibition on Adenosine-Induced Myocardial Hyperemia / M. Bottcher, N. Buus, F. Hermansen et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P.2305-2310.

87. Jankovic, V. Cell-specific inhibition of inducible nitric oxide synthase activation by leflunamide / V. Jankovic, T. Samardzic // Cell Immunol. 2000. - Vol.199. - P.73-80.

88. Joosten, L.A. Anticytokine treatment of established type II collageninduced arthritis in DBA/1 mice. A comparative study using anti-TNFa. Anti- IL-1 a/p, and IL-IRa / L.A.Joosten, M.M.Helsen // Arthritis Rheum. 1996.-Vol.39-P. 797-809.

89. Kirschmann, D.A. Naturally processed peptides from rheumatoid arthritis associated and non-associated HLA-DR alleles / D.A. Kirschmann, K.L. Duffin, C.E. Smith // J. Immunol. 1995. - Vol. 155, № 12. - P. 56555662.

90. Knight, D. Construction and initial characterization of mouse-human chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-a antibody / D. Knight, H. Trinh // Mol. Immunol. 1993. - Vol. 30. - P.l 105-1110.

91. Koshland, D.E. Molecule of the Year / D.E. Koshland // Science. — 1992.-Vol.258.-P.1861.

92. Kubes, P. Nitric oxide: an endogenous modulator of leukocyte adhesion/ P. Kubes P., M. Suzuki, D.N. Granger // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991.-Vol.88.-P.4651-4655.

93. L-arginine metabolism in myeloid cells controls T-lymphocyte functions/ V.Bronte, A.Mazzoni, D.M.Segal et al. // Trends in Immunology. — 2003. Vol. 24, № 6. - P. 302-306.

94. La Cava, A. The role of cytokines in autoimmunity / La Cava A., N. Sarvetnick // Curr Dir Autoimmun. 1999. - Vol. 1. - P. 56-71

95. La Cava, A. Cytokines and Autoimmune Rheumatic Disesses / A. La Cava // Intern. J. Advanc. Rheumatol. 2003. - Vol. 1, N 1. - P.420-426.

96. Lipsky, P. 54-week clinical and radiographic results from the ATTRACT trial: a phase 111 study of infliximab in patients with active RA on MT / P.Lipsky, St.Clair W. // Arthritis Rheum. 1999. - Vol.42. - P.401.

97. Majumdar, S. Methotrexate suppresses Nf-kappaB activation through inhibition of IkappaBalpha phosphorylation and degradation / B. Aggarwal, S. Majumdar // J. Immunol. 2001. - Vol. 167. - P.2911-2920.

98. McCartney-Francis, N. Supression of arthritis by an inhibitor of nitric oxide synthase / N. McCartney-Francis , J.B. Allen, D.E.Mizel et al. // J. Exp. Med. 1993. - Vol. 178. - P. 749-754.

99. Milikovic, D.J. Leflunamide inhibits activation of inducible nitric oxide synthase in rat astrocytes / D.J.Milikovic, T.Samardzic // Brain Res.-2001-Vol.889.-P.331-338.

100. Modulation of human T cell responses by nitric oxide and its derivative, S-nitrosoglutathione / R.M.Clancy, X.Y.He, P.F. Merryman et al. // Arthritis Rheum. 1993.-Vol.36, №5.-P. 1414-1421.

101. Moll, U.M. Nuclear and mitochondrial apoptotic pathways of p53 / U.M. Moll, A. Zaika // FEBS Lett. 2001. - Vol. 493, № 2-3. - P. 65-69.

102. Moncada, S. Nitric oxide: physiology, patophysiology and pharmacology / S. Moncada, R.M.J. Palmer // Pharmacol. Rev.- 1993. -Vol.43.-P.109-142.

103. Moshtaghi Kashanian, G.R. Nitrite Level of Serum as a Diagnostic and Prognostic Tool in Patients with Rheumatoid Arthritis / G.R. Moshtaghi Kashanian // Archives of Iranian Medicine. 1999. - Vol.2,N4. - P.23-26.

104. Nell, V.P. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis / V.P. Nell // Rheum.(Oxford). 2004. - Vol.43, N7. - P.906-914.

105. Nishimoto, N. Inhibition of IL-6 for the treatment of inflammatory diseases/ N. Nishimoto, T. Kishimoto // Curr. Opin. Pharmacol. 2004. — Vol. N4. - P.386-391.

106. Nussler, A.K. Stimulation of the nitric oxide synthase pathway in human hepatocytes by cytokines and endotoxin / A.K. Nussler, Di Silvio M. // J. Exp. Med. 1992. - Vol.176. -P.261-264.

107. Onur, O. Elevated levels of nitrate in rheumatoid arthritis/ O. Onur, A. Akinci, F.Akbiyik // Rheumatol. Intern. 2001. - Vol.20, N4. - P.l54-158.

108. Radomski, M.W. An L-arginine/nitric oxide pathway present in human platelets regulates aggregation/ M.W. Radomski, R.M. Palmer, S. Moncada // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1990 - Vol.87. - P.5193-5197.

109. Rose-John, S. Interleukin-6 biology is coordinated by membrane bound and soluble receptors / S. Rose-John // Acta Biochim. Pol. — 2003. — Vol.50,N3. P.603-611.

110. Selective Inhibition of Inducible Nitric Oxide Synthase Exacerbates Erosive Joint Disease / N.L. McCartney-Francis, D.E. Mizel, X.-y. Song et al. // J. Immunol. 2001. - Vol. 166, № 4. - P. 2734-2740.

111. Segal R. The effect of methotrexate on the production and activity of II-1/ R. Segal, E. Mozes, M. Yaron // Arth Reum. 1989. - Vol.32. - P.370-377.

112. Siemasko, K.F. Regulation of В cell function by the immunosuppressive agent leflunomide / K.F.Siemasko, A.S.F.Chong // Transplantation. 1996. - Vol.61. - P.635-642.

113. Smolen, J.S. Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis: a double-blind,randomized, multicentre trial / J.S.Smolen, J.R.Kalden // Lancet. 1999. -Vol.23.N.353. - P.259-66.

114. Somatic mutations in the p53 tumor suppressor gene in rheumatoid arthritis synovium / F. Echeverri, G.S. Firestein, D.R. Green et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997. - Vol. 94, № 20. - P. 10895-10900.

115. Star, R.A. Southwestern International Medicine Conference: Nitric Oxide / R.A. Star // Amer. J. Med. Sci. 1992 -Vol.306, N5. - P. 348-358.

116. Serum nitric oxide, catalase, superoxide dismutase, and malondialdehyde status in patients with ankylosing spondylitis / O. Ardicoglu, O. Akyol, E. Fadillioglu et al. // Rheum. Intern. 2003. - Vol.23, №4. - P. 200-208.

117. The advanced glycation end product pentosidine correlates to IL-6 and other relevant inflammatory markers in rheumatoid arthritis/ Gert E. Hein, Markus Kohler, Peter Oeizner et al. // Rheum. Intern. 2005 - Vol. 25, №1. -P. 123-128.

118. The immunosuppressive metabolite of leflunomide is a potent inhibitor of human dihydroorotate dehydrogenase / G.A. Cain, R.A. Copeland, J.P. Davis et al. //Biochemistry. 1996. - Vol.35. -P.1270-1273.

119. TNF- aa induces the transcription factor Egr-1, pro-inflammatoiy cytokines and cell proliferation in human skin fibroblasts and synovial lining cells / W.K. Aicher, H.Eibel, B. Grimbacher et al. // Rheum. Intern. 1998. -Vol.17, N5.-P.185-192.

120. Tompsen, A. The Cytokine Handbook / A. Tompsen. London: Acad. Press., 1992. - 343 p.

121. Urfgren, A-K. Systemic anti-tumor necrosis factor alpha therapy in rheumatoid arthritis down-regulate synovial tumor necrosis factor alpha synthesis / A-K.Urfgren, U.Anderson // Arthritis Rheum. 2001. - N.ll. -P.2391-2396.

122. Urinary nitrate excretion is increased in patients with rheumatoid arthritis and reduced by prednisolone / J.Fauler, D.O.Stichtenoth, H.Zeidler et al. // Ann. Rheum. Dis. 1995. - Vol.54. - P.820-824.

123. Van't Hof, R J. Nitric oxide is a mediator of apoptosis in the rteumatoid joints / R J. Van't Hof, L. Hosking // Rheumatology (Oxford). -2000. Vol.39. - P.1004-1008.

124. Vassali, P. The pathophysiology of TNF / P. Vassali // Ann. Rew. Immunol. 1992. -N10. - P. 411-452.

125. Veihelmann, A. Differential function of nitric oxide in murine antigen-induced arthritis / A. Veihelmann, A. Hofbauer, F. Krombach // J. Rheum. 2002. - Vol. 41. - P. 509-517.

126. Vencovscy J. Autoantibodies can bi prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis / J.Vencovscy, S. Machacek // Ann. Rheum. Dis. 2003. - Vol.62, № 5. - P. 427-430.

127. Zelinski, T. Effects of leflunomide (HWA 486) on expression of lymphocyte activation markers / T.Zelinski, H-J.Muller // Agents Actions. — 1993.-Vol.38. P80-82 .