Влияние легочной гипертензии на отдаленные результаты протезирования клапанов у больных с ревматическим митральным пороком сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Прокофьева, Елена Владимировна

• Прокофьева, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Прокофьева, Елена Владимировна

Список используемых сокращений

Введение

Цели изадачи исследования

Научная новизна и практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

ГЛАВА {.ОТДАЛЕННЫЕ^РЕЗУЛЬТАТЬТ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ 9 МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Влияние предоперационных показателей на отдаленные результаты протезирования 9 митрального клапана

1.2. Влияние легочной гипертензии на отдаленный прогноз при кардиохирургических операциях

1.3. Легочная гипертензия при ревматических пороках

1.3.1. Морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения при легочной 17 гипертензии

1.3.2. Патогенез синдрома легочной гипертензии

1.4. Функция правого желудочка сердца

1.5. Диагностика синдрома легочной гипертензии и функции правого желудочка сердца

1.5.1. Катетеризация полостей сердца и крупных сосудов

1.5.2. Эхокардиография

1.5.3.Исследование функции внешнего дыхания

1.5.4. Исследование качества жизни

1.6. Прогноз при хирургическом лечении митральных пороков сердца, сочетающихся с 30 аортальными пороками

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эхокардиографическое исследование

Исследование функции внешнего дыхания

Нагрузочный тест

Оценка выраженности клинической симптоматики

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО^

3.1. Сравнение предоперационных показателей зондирования, данных ЭХОКГ и клинической 43 симптоматики в зависимости от вида пороками вида протезирования

3.2. Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде

3.2.1. Выживаемость больных в зависимости от вида протезирования, антропометрических 47 данных и вида митрального порока

3.2.2. Выживаемость больных в зависимости от предоперационных показателей зондирования

3.2.3. Выживаемость больных в зависимости от предоперационных показателей ЭХОКГ

3.3. Динамика эхокардиографических показателей после кардиохирургической операции

3.4. Выживаемость больных в зависимости от некоторых показателей отдаленного 70 послеоперационного периода

3.5. Исследование влияния предоперационных показателей на данные исследований, проведенных 72 в послеоперационном периоде

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние легочной гипертензии на отдаленные результаты протезирования клапанов у больных с ревматическим митральным пороком сердца»

Приобретенные пороки сердца представляют собой группу распространенных заболеваний, имеющих социальное значение, способных приводить к инвалидизации и смерти больных при несвоевременном и неадекватном лечении. По данным ВОЗ распространенность клапанных пороков сердца в настоящее время составляет 5-10 человек на 1000 населения, что соответствует 20-25% всех случаев от числа кардиологических заболеваний (ВОЗ, Комаров Ф.И., 1999). В нашей стране основной этиологией клапанных пороков остается ревматическая лихорадка - 100% приобретенных заболеваний клапанов с развитием стенозов и 50% случаев клапанной недостаточности имеют ревматическую природу [48]. По данным АСС/АНА преобладающей причиной митрального стеноза является ревматический кардит, при этом, изолированный митральный стеноз встречается у 40% больных [82].

В настоящее время бессимптомный период митрального порока составляет от 20 до 40 лет с момента возникновения ревматической лихорадки, после которого отмечается еще почти десятилетний срок, когда пациенты становятся нетрудоспособными. Полная десятилетняя выживаемость неоперированных пациентов с клиникой стеноза левого атриовентрикулярного отверстия колеблется от 50 до 60%.

В том случае, когда наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение порока выживаемость больных в течение 10 лет составляет более 80%, и из них у 60% пациентов не происходит дальнейшего прогрессирования клинической картины. Тем не менее, появление симптомов, ограничивающих физические возможности пациента, снижает десятилетнюю выживаемость на 15%. При этом одним из факторов, снижающих продолжительность жизни этих больных, является легочная гипертензия. Показано, что наличие тяжелой легочной гипертензии снижает выживаемость в среднем более, чем на 3 года [82]. Считается, что смертность нелеченых пациентов с митральным стенозом обусловлена прогрессированием легочного и системного застоя в 60-70% случаев, системными эмболиями - в 20-30%, легочными - в 10% и инфекциями в 1-5% случаев [82].

В США и Европе средний возраст пациентов в момент первого обращения к врачу составляет приблизительно 50-60 лет, более, чем треть больных подвергается оперативному лечению в возрасте старше 65 лет [82].

В настоящее время признано, что единственным методом лечения порока является его хирургическая коррекция, которая улучшает состояние больного, и нередко спасает его и от смерти [21, 30, 79, 130].

К сожалению, в России приобретенные ревматические клапанные пороки сердца занимают 3 место среди причин хронической сердечной недостаточности. Это является результатом отсутствия должного радикализма практикующих терапевтов, нередко не направляющих таких больных на хирургическое лечение [39].

Митральные пороки сердца достаточно часто сопровождаются гипертонией в малом круге кровообращения, ухудшающей течение порока и определяющей его дальнейший прогноз. Хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца, осложненной легочной гипертензией, затруднено, поскольку, высокое давление в легочной артерии обуславливает более высокую летальность, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, вызывая такие осложнения, как кровотечение, дыхательную недостаточность, инфаркт миокарда и сосудистые кризы в малом круге кровообращения [133, 136, 166, 176].

В то же время применение новых препаратов (бозентан, силденафил, простагландины и т.д.), снижающих давление в легочной артерии и предотвращающих развитие острой правожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока во время операции позволили успешно оперировать этих больных [86, 108, 110, 115, 166, 190].

Однако, результаты проведенных исследований, касающихся проблем динамики легочного давления после хирургического лечения митральных пороков, сроков его изменения, неоднозначны.

Так известно, что результаты хирургического лечения порока с течением времени начинают снижаться [15]. В настоящее время нет полной ясности в том, какие факторы приводят к этому. Согласно одним данным, предикторами застойной сердечной недостаточности, развивающейся в послеоперационном периоде, являются низкая индексированная эффективная площадь митрального протеза, низкая фракция выброса, увеличенный средний градиент на митральном протезе и протезирование митрального клапана биологическими моделями протезов [129]. По другим - важную роль играет предоперационное состояние пациентов, например, наличие правожелудочковой сердечной недостаточности, легочной гипертонии, увеличенного диастолического давления в левом желудочке, увеличенного систолического давления в правом желудочке и повышенного диастолического давления в аорте [176].

Каким образом складывается судьба пациентов с легочной гипертензией, перенесших операцию протезирования митрального клапана, в отдаленном послеоперационном периоде в настоящее время недостаточно изучено. В литературе имеется небольшое количество работ, отражающих только динамику давления в легочной артерии и не изучающих выживаемость и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде [7, 22, 61, 130, 191, 193].

Все вышесказанное определяет цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Изучение влияния исходной легочной гипертензии и других пред- и послеоперационных параметров гемодииамики больных с ревматическими митральными пороками сердца на отдаленные результаты после протезирования клапанов сердца.

Задачи исследования

1. С помощью ретроспективного анализа определить влияние предоперационной легочной гипертензии на выживаемость больных и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после операции протезирования митрального клапана;

2. Оценить влияние пред- и послеоперационных параметров гемодинамики на выживаемость больных и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде;

3. Выявить возможные факторы, снижающие результаты хирургического лечения больных митральными пороками сердца в отдаленном послеоперационном периоде;

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые показано, что величина предоперационного давления в легочной артерии мало влияет на десятилетнюю выживаемость пациентов после операции протезирования клапанов по поводу ревматического митрального порока сердца. В то же время в более поздние сроки начинается снижение выживаемости у больных с исходно тяжелой легочной гипертонией (среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт.ст.).

Показано, что отдаленную выживаемость и выраженность клинической симптоматики пациентов с ревматическим митральным пороком сердца после имплантации искусственных клапанов определяет состояние левых отделов сердца.

Также было установлено, что качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде не зависит от наличия легочной гипертонии в предоперационном периоде.

Показано, что оптимальными значениями показателей состояния левого желудочка сердца для кардиохирургического лечения пациентов с митральными пороками сердца, за исключением изолированного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, являются конечный диастолический объем левого желудочка менее 140 мл и конечное диастолическое давление в левом желудочке менее 10 мм рт.ст.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предоперационная легочная гипертензия не снижает десятилетнюю выживаемость пациентов, перенесших операцию протезирования митрального клапана.

2. Из предоперационных данных наибольшее влияние на отдаленную выживаемость этих больных оказывает состояние левого желудочка (ЛЖ) сердца, возраст в момент операции.

3. Из послеоперационных показателей наибольшее влияние на выживаемость оказывало наличие эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. Наличие аортального протеза, фибрилляции предсердий, предоперационная величина левого предсердия (Лпр), конечного диастолического размера правого желудочка (КДРпж) и функциональный класс (ФК) не определяли выживаемость пациентов после митрального протезирования.

5. При сочетанном митрально-аортальном пороке сердца величина индекса массы миокарда левого желудочка определялась видом митрального порока, индекса относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу (ИОТСлж) - видом аортального порока, конечного диастолического объема левого желудочка (КДОлж) - видом обоих пороков. После операции протезирования клапанов эта зависимость исчезала.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, обзора медицинской литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 194 работы, из них 81 отечественных и 113 зарубежных источника.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Прокофьева, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Наличие предоперационной легочной гипертензии у больных митральным пороком сердца не снижает отдаленную десятилетнюю послеоперационную выживаемость после операции протезирования митрального клапана.

2. Кумулятивную пропорциональную выживаемость пациентов после митрального протезирования статистически значимо определяет состояние левого желудочка сердца в предоперационном периоде (КДДлж, наличие или отсутствие дилатации), возраст в момент операции, пол пациента.

3. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, выявляемая в отдаленном периоде после имплантации искусственных клапанов, снижает выживаемость больных после митрального протезирования (изолированного и одномоментного с аортальным).

4. Выживаемость пациентов с изолированным митральным и одномоментным митрально-аортальным протезированием не различается.

5. Предоперационная величина левого предсердия и наличие синусового ритма или фибрилляции предсердий не влияли на послеоперационную выживаемость больных после митрального протезирования.

6. У больных с сочетанным митрально-аортальным пороком сердца величина ИММлж определялась видом митрального порока, ИОТСлж -аортального, КДОлж — видом обоих пороков. В отдаленном послеоперационном периоде эти закономерности исчезали.

7. Клиническое состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде зависело в основном от функции желудочков сердца и оказалось лучше у пациентов с повышенным давлением в легочной артерии и левом желудочке перед операцией. Это объясняется тем, что способность поддерживать высокое давление в крупных сосудах в предоперационном периоде отражает сохранную систолическую функцию желудочков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическая значимость работы заключается в том, что наличие у больных гипертонии в малом круге кровообращения статистически значимо не снижает отдаленные результаты митрального протезирования и не является фактором, ограничивающим показания для хирургического лечения больных с митральным пороком сердца.

2. У больных с ревматической митральной недостаточностью необходимо мониторировать КДОлж и направлять на хирургическую коррекцию порока при значениях этого показателя менее 146 мл.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Прокофьева, Елена Владимировна, 2009 год

1. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография. -М.: 1997. 80 с.

2. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. — Киев: Здоровье, 1983. -295 с.

3. Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Эхокардиографические признаки гипертонии малого круга кровообращения // Кардиология. 1976. - Т. XVI. -№ 10.-С. 34-37.

4. Белостоцкий В.Э., Новиков В.К. Клиническое использование отечественного двустворчатого искуссвтенного клапана сердца «Мединж» // Вестник Аритмологии. — 2001. — № 3. С. 63-68.

5. Богомолова М.П. Гемодинамика при митральной недостаточности: дисс. . канд. мед. наук. — Москва. 1967.

6. Богомолова М.П. Динамика легочной гипертензии после протезирования митрального клапана // Кардиология. — 1976. Т. XVI. - № 10.-С. 80-87.

7. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т. 3. - 443 с.

8. Булынин В.И., Галанкин Н.К., Салахова С.Г. и др. Отдаленные результаты закрытой митральной комиссуротомии в зависимости от степени легочной гипертензии с учетом стадии сердечной декомпенсации //Грудн. хир. 1971. - № 1. - С. 18-21.

9. Булынин В.И. Влияние легочной гипертензии на прогнозирование исходов коррекции митрального стеноза // Грудн. хир. 1976. - № 1. -С. 40-44.

10. Василенко В.Х., Сивков И.И. Приобретенные пороки сердца. Киев: Здоровье, 1972.-304 с.

11. Внутренние болезни в 10 кн.: пер. с анг. под ред. Е. Браунвальда и др. 11 изд. - М.: Медицина, 1995. - Кн. 5. Болезни сердечно-сосудистой системы. - 447 с.

12. Волынский Ю.Д. Изменение внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца. Ленинград: Медицина, Ленинградское отделение, 1969. — 272 с.

13. Гаджиев С.А. Хирургическое лечение митрального стеноза. -Ленинград: Медгиз, 1961. 220 с.

14. Гендлин Г.Е. Клиническая картина, гемодинамика и качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца: дисс. . докт. мед. наук. Москва. — 1998.-361 с.

15. Гиляревский С.Р. Оценка качества жизни больных ревматическим митральным пороком сердца после протезирования митрального клапана: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. - 1992. - 25 с.

16. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Ивасенко Л.А., Гвинджилия Т.В. Факторы, определяющие эффективность протезирования митрального клапана при митральной недостаточности // Кардиология. 1996. - № 2. -С. 54-58.

17. Гиммельфарб Г.Н., Клейнерман В.Е., Герасимов Н.М. Управляемая легочно-артериальная гипотензия обзиданом и нитропруссидом натрия в ближайшем периоде после закрытой митральной комиссуротомии // Анестезиология и реаниматология. 1989. - № 4. - С. 57-60.

18. Гитель Г.Я. Гипертония малого круга кровообращения. М.: Медицина, 1966. - 200 с.

19. Гришкявичюс А.П., Драненкене А.И., Ногене Г.А. О легочной гипертензии в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана // Грудн. хир. 1987. - № 2. - С. 25-28.

20. Дьяченко Л.Ф., Иванова Т.Н., Попов Ю.А. Изменение степени легочной гипертензии в отдаленные сроки после нормализации оттока из левого предсердия // Грудн. хирургия. 1974. - № 1. - С. 21-27.

21. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М.: Медицина, 1976.- 181 с.

22. Есипова И.К. Легочные гипертензии в кн.: Руководство по кардиологии / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982. - Т.1. - С. 506-518.

23. Заволовская Л.И., Орлов В.А. Современный взгляд на патогенез легочной гипертензии, формирования хронического легочного сердца и некоторые аспекты терапии // Пульмонология. 1996. - № 1. - С. 62-68.

24. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография. М.: Медицина, 1979. - 248 с.

25. Зимон И.Н., Сенькин В.В., Мясник Б.Н. Коррекция легочной гипертензии в ближайшем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных // Кардиология. 1989. - Т. 29. - N. 12.- С. 26-28.

26. Капуллер JI.JI. Изменения легочных вен при венозной гипертонии малого круга кровообращения // Арх. патологии. 1961. - № 7. - С. 56-61.

27. Кнышов Г.В., Бендет Я.А. Приобретенные пороки сердца. Киев: Институт сердечно-сосудистой хирургии, 1997. - 280с.

28. Коноплева Л.Ф., Ревуцкий Е.Л., Шевчук С.Г. Спорные вопросы патогенеза легочной гипертонии при митральных пороках // Врач, дело. 1990. - № 10. - С. 30-33.

29. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Л.: Наука, 1981. - 262 с.

30. Копылова Г.В., Кожура И.П. Реакция эндотелиальных клеток сосудов старых животных на повышение содержания ангиотензина в крови // Физиол. журн. 1990. - Т. 36. - № 2. - С. 8-13.

31. Коротков A.A., Орлов Ц.Р., Шпилькин В.М. Значение индекса сократимости в оценке гиперфункции миокарда при пороках сердца // Кардиология. 1970. - № 5. - С. 53-56.

32. Косминский П.Г., Васечкин С.С. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии: основные параметры центральной гемодинамики // Кардиология. 1990. - Т. 30. - № 3. - С. 90-94.

33. Людиновскова P.A., Громова Г.В., Иванов В.А. и др. Качество жизни больных с дисковыми клапанными протезами сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 50-51.

34. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М.: Медицина, 1977. - 196 с.

35. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consilium medicum. 1999. - Том 1. -№3.

36. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. Допплерэхокардиографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. М.: 1996. - 64 с.

37. Меерсон Ф.З. Гиперфункция. Гипертрофия. Недостаточность сердца. — М.: 1968.

38. Миррахимов М.М. Высокогорная легочная артериальная гипертензия. Легочные артериальные гипертензии. Фрунзе: 1988. - С. 48-51.

39. Миррахимов М.М., Молдоташев И.К., Джайлобаева К.А., Тененбаум A.M. Неинвазивная оценка функционального состояния малого круга кровообращения и правого отдела сердца при митральном стенозе // Кардиология. 1987. - Т. 27. - № 12. - С. 45-48.

40. Моисеев B.C. Диагностика и патогенез легочной гипертензии // Клин, медицина. 1983. - Т. 61. - № 7. - С. 121-127.

41. Морова H.A., Федоров В.А. Динамика параметров левого желудочка после коррекции митрально-аортальных пороков // Российский кардиологический журнал. 2003. - № 3. - С. 29-33.

42. Мухарлямов Н.М. Гипертония малого круга кровообращения. М.: 1971.- 16с.

43. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. М.: Медицина, 1981. - 158 с.

44. Нарсия Б.Е. Приобретенные пороки сердца в кн. «Лекции по кардиологии» / под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. — М.: издательство НЦССХ им А.Н.Бакулева, 2001. С. 251-287.

45. Незлин В.Е. Ревматические пороки сердца. М.: Медицина, 1968. -444 с.

46. Немченко Е.В., Степанов С.С., Новиков В.К. Десятилетний опыт использования отечественного искусственного клапана сердца «Мединж» при митральном протезировании // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2006. - Сер. 11. — вып. 2. - С. 86-95.

47. Нестеров B.C. Клиника болезней сердца и сосудов. Киев: Здоровье, 1974.-ГлаваX.-512 с.

48. Новиков В.И. Эхокардиографическая диагностика ревматических пороков сердца. JL: 1988. - 19 с.

49. Новиков, В. Ю., Павлыш, Е. Ф., Дамадж, А., Бондаренко, Б. Б. Отдаленные результаты аортального протезирования // Вестник аритмологии. 2001. - № 21. - С. 56-58.

50. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине // Союзмединформ. Москва.: 1992. - 65 с.

51. Палеев Н.Р., Царькова JI.H., Черейская Н.К. Клинические и патофизиологические аспекты легочной гипертензии // Кардиология. — 1988. Т. 28. - № 9. - С. 5-9.

52. Парин В.В., Меерсон Ф.З. Очерки клинической физиологии кровообращения. М.: 1965.

53. Перлей В.Е., Дундуков H.H., Рыбкина Т.В. Диастолическая функция правого желудочка сердца у пульмонологических больных по даннымимпульсной эходопплеркардиографии //Кардиология. — 1992. № 2. -С 75-77.

54. Петросян Ю.С. Катетеризация сердца при ревматических пороках. -М.: 1969.

55. Петросян Ю.С., Цукерман Г.И., Джошибаев С. и др. Гемодинамический эффект протезирования митрального клапана // Грудн. хир.- 1971. -№ 1.-С. 12-18.

56. Привалова Е.В. Легочная гипертензия при пороках сердца (клиника, диагностика, прогнозирование, лечение): дисс. . докт. мед. наук. -Москва, 1998.-246 с.

57. Привалова Е.В. и др. Течение легочной гипертонии у больных, оперированных по поводу ревматических митральных пороков сердца // Терапевтический архив. 2000. - № 4. - С. 58-62.

58. Руководство по кардиологии / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982.-Т. 2.-Гл. 8.

59. Руководство по сердечно-сосудистой хирругии / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М.: Медицина, 1989.

60. Соболь Ю.С., Горшков А.Ш., Батыралиев Т. Функциональное состояние левого и правого желудочков при хроническом алкогольном поражении сердца (данные двухмерной эхокардиографии) // Кардиология, 1989.-№ 11.-С. 107-111.

61. Солдатенко М.В., Евтушенко A.B., Дудко В.А. и др. К вопросу о «втором барьере» в хирургии митрального стеноза // Грудная и серд,-сосуд. хир. 1998. - № 3. - С. 20-21.

62. Стежка В.А., Кишенец В.А. О патогенезе синдрома легочной гипертензии // Вр. дело. 1989. - № 3. - С. 41-42.

63. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Журнал Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 2. - С. 74-80.

64. Струков А.И., Струкова С.М. Структурно-функциональные основы гемостаза и его патология // Арх. патологии. 1980. - № 9. - С. 3-15.

65. Струков А.И., Тепляков А.Т., Пекарский В.В. Микроциркуляция при ревматическом митральном стенозе // Арх. патологии. 1985. - Т. 47. -№ 1.-С. 11-19.

66. Углов Ф.Г., Некласов Ю.Ф., Герасин В.А. Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография. — Ленинград: Медицина, 1974. -303 с.

67. Фейгенбаум X. Эхокардиография: перевод с англ. под ред В.В. Митькова. М.: Видар, 1999. - 512 с.

68. Фельдман С.Б. Ранняя диагностика сердечной недостаточности. М.: 1976.

69. Флеров Е.В., Яворовский А.Г. и др. Применение полифункционального катетера для оценки функции сердечнососудистой системы // Кардиология. 1985. - № 3. - С. 56-60.

70. Францев В.И., Селиваненко В.Т. Длительная катетеризация полостей сердца // Кардиология. 1977. - № 7. - С. 143-151.

71. Хейнонен И.М., Денисов P.E. Практическая эхокардиография. -Екатеринбург: ТОО «СВ», 1996. 64 с.

72. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Приобретенные болезни сердца и перикарда в кн.: Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М.: Медицина, 1996. - 767с.

73. Шершевский Б.М. Кровообращение в малом круге. М.: Медицина, 1970.-304 с.

74. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: 1993, -347 с.

75. АСС/АНА 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease // J. Am. College of Cardiology. 2006. - Vol. 48. - N.3. - P. 1-148.

76. Adatia I., Barrow S.E., Stratton P.D., et al. Thromboxane A2 and prostacyclin biosynthesis in children and adolescents with pulmonary vascular disease // Circulation. 1993. - Vol. 88. - N. 5 - Pt. 1. - P. 2117-2122.

77. Ashmore R.C., Rodman D.M., Sato K., et al. Paradoxical constriction to platelets by arteries from rats with pulmonary hypertension // Am. J. Physiol. 1991. - Vol. 260. - N. 6. - Pt. 2. - P. 1929-1934.

78. Bahl V.K., Chandra S., Talwar K.K. et al. Balloon mitral valvotomy in patients with systemic and supresystemic pulmonary artery pressure // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995. - Vol. 36. - N. 3. - P. 211-215.

79. Barnett C.F., Machado R.F. Sildenafil in the treatment of pulmonary hypertension // Vase. Health Risk Manag. 2006. - Vol. 2. - N. 4. - P. 411-422.

80. Bertolino F., Valentin J.P., Maffre M. et al. Prevention of thromboxane A2 receptor-mediated pulmonary hypertension by a nonpeptide angiotensin II type 1 receptor antagonist // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1994. - Vol. 268. — N. 2.-P. 747-752.

81. Bessell J.R., Gower G., Craddock D.R., Stubberfield J. et al. Thirty years experience with heart valve surgery: isolated mitral valve replacement //Aust. N. Z. J. Surg. 1996. - Vol. 66. - P. 806-812.

82. Bodnar E., Horskotte D. Potential flaws in the assessment of minor cerebrovascular events after heart valve replacement // J. Heart. Valve. Dis. -1993.-Vol. 2.-P. 287-290.

83. Bortolotti IL, Milano F., Testolin L., Tursi V. et al. Influence of type of prosthesis on late results after combined mitral-aortic valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol. 52. - P. 84-91.

84. Brown P.S., Roberts C.S., Mcintosh C.L., Swain J.A. et al. Relation between choice of prostheses and late outcome in double-valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 55. - P. 631-640.

85. Burstin L. Determination of pressure in the pulmonary artery by external graphic recordings // Br. Heart. J. 1967. - Vol. 29. - P. 396-404.

86. Buyukkaya S., Buyukkaya E., Arslan S., Aksakal E. et al. Evaluation of left ventricular long-axis function in cases of rheumatic pure mitral stenosis with atrial fibrillation // Tex. Heart. Inst. J. 2008. - Vol. 35. - N. 1. - P. 22-27.

87. Cacoub P., Dorent R., Carayon A. Thromboxan and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension letter; comment. // N. Engl. J. Med. 1992.-Vol. 327.-N. 20.-P. 1456-1457.

88. Camara M.L., Aris A., Padro J.M., Caralps J.M. Long-term results of mitral valve surgery in patients with severe pulmonary hypertension // Ann. Thorac. Surg. 1988.-Vol. 45.-N. 2.-P. 133-136.

89. Caus T., Rouvière P., Collait F., Mouly-Bandini A. et al. Late results of double-valve replacement with biologic or mechanical prostheses // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 71.-P. S261-S264.

90. Cesnjever R.A., Feyrer R., Mahmoud F.O. et al. High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension 30 years experience // Eur. Cardiothorac. Surg. - 1998. - Vol. 13. -N. 4. - P. 344-352.

91. Chan S.Y., Loscalzo J. Pathogenic mechanisms of pulmonary arterial hypertension // J. Mol. Cell Cardiol. 2008. - Vol. 44. - N. 1. - P. 14-30.

92. Chocron S., Etievent J.P., Viel J.F. et al. Prospective study of quality of life before and after open heart operations // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61.-P. 153-157.

93. Christman B.W., McPherson C.D., Newman J.H. et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - N. 2. - P. 70-75.

94. Cody R.J. The potential role of endothelin as a vasoconstrictor substance in congestive heart failure // Eur. Heart J. 1992. - Vol. 13. - N. 11.-P. 1573-1578.

95. Crawford F.A. Residual pulmonary artery hypertension after mitral valve replacement // J. Am. College of Cardiology. 2005. - Vol. 45. - N. 7.-P. 1041-1042.

96. Dabestani A., Mahan G., Gardin J. et al. Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed doppler echocardiography // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 662-668.

97. Dagher E., Dumont L., Chartrand C., Blaise G. Effects of PGE1 in experimental vasoconstrictive pulmonary hypertension // Eur. Surg. Res. — 1993. Vol. 25. - N. 2. - P. 65-73.

98. Dell'Italia L.J. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance // Cuit. Probl. Cardiol. 1991. - Vol. 16. - P. 653-720.

99. Dempsey E.C., McMurty I.F., O'Brien R.F. Protein kinase C activation allows pulmonary artery smooth muscle cells to proliferate to hypoxia//Am. J. Physiol. 1991.-Vol. 260.-N. 2.-Pr. 1.-P. 136-145.

100. Di Eusanio G., Gregorini R., Mazzola A. et al. Giant left atrium and mitral valve replacement: risk factor analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1988.-Vol. 2.-P. 151-159.

101. Elliott C.G., Palevsky H.I. Treatment with epoprostenol of pulmonary arterial hypertension following mitral valve replacement for mitral stenosis //Thorax. 2004. - Vol. 59.-N. 6.-P. 536-537.

102. Emery R.W., Krogh C.C., Arom K.V. et al. The St. Jude Medical cardiac valve prosthesis: a 25-year experience with single valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79. - P. 776-782.

103. Fattouch K., Sbraga F., Bianco G., et al. Inhaled prostacyclin, nitric oxid and nitroprusside in pulmonary hypertension after mitral valve replacement//J. Card. Surg. 2005. - Vol. 20.-N. 2.-P. 171-176.

104. Fawzy M.E., Mimish L., Sivanandam V. et al. Immediate and long-term effect of mitral ballon valvotomy on severe pulmonary hypertension in patients with mitral stenosis // Am. Heart. J. 1996. - Vol. 131. - N. 1. - P. 89-93.

105. Filep J.G. Endothelin peptides: biological actions and pathophysiological significance in the lung // Life. Sci. 1993. - Vol. 52. -N. 2.-P. 119-133.

106. Fowler N.O. Cardiac diagnosis and treatment. N. Y.: Harper and Row Publishens, 1976. - 1150 p.

107. Furchgott R.F. Role of endothelium in responses of vascular smooth muscle // Circ. Res. 1983. -N. 53. - P. 557.

108. Gabbay E., Fraser J., McNeil K. Review of bosentan in the management of pulmonary arterial hypertension // Vase. Health Risk Manag. 2007. - Vol. 3. - N. 6. - P. 887-900.

109. Galie N, Torbicki A, Barst et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension // Europ. Heart. J. 2004. -Vol. 25. - N. 24. - P. 2243-2278.

110. Gaudino M., Alessandrini F., Glieca F. et al. Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: does left ventricular mass regression have a clinical correlate? // Europ. Heart. J. 2005. - Vol. 26. - P. 51-57.

111. Gould A.B., Goodman S.A. Effect of hypoxia on the renin angiotensin system // Lab. Invest. 1970. - N. 22. - P. 443-447.

112. Haack D.W., Abel J.H., Jaenke R.S. Effects of hypoxia on the distribution of calcium in arterial muscle cells of rats and swine // Cell Tissue Res.-1975.-N. 157.-P. 125-140.

113. Hackett P.H., Forsling M.L., Millege J.S., Rennie D. Realease of vasopressin in man at altitude // Horm. Metab. Res. 1978. - N. 10. - P. 57.

114. Hasuda T., Satoh T., Shimouchi A. et al. Improvement in exercise capacity with nitric oxide inhalation in patients with precapillary pulmonary hypertension // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 2066.

115. Higenbottam T. Pathophysiology of pulmonary hypertension. A role for endothelial dysfunction // Chest. 1994. - Vol. 105. - Suppl. 2. - P. 7S-12S.

116. Jegaden O., Rossi R., Delahaye F. et al. Mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension. Long-term results // Arch. Mal. Coeur. Vaiss.- 1991.-Vol. 84 (9).-P. 1297-1301.

117. Kaul T.K., Bain W.H., Jones J.V., Lorimer A.R. et al. Mitral valve replacement in the presence of severe pulmonary hypertension // Thorax. — 1976. Vol. 31. - P. 332-336.

118. Kitabatake A., Ito H., Inoue M. et al. A new approach to noninvasive evaluation of aortic regurgitant fraction by two-dimentional echocardiography // Circulation. 1985. - Vol. 72. - P. 523-529.

119. Lam B-K., Chan V., Hendry P. et al. The impact of patient-prosthesis mismatch on late outcomes after mitral valve replacement // J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007. - Vol. 133.-N. 6.-P. 1464-1473.

120. Ledley G.S., Kotler M.N. Epidemiology, etiology, and prognosis of valvular heart disease // Current Opinion in Cardiology. 1992. - Vol. 7. -P. 203-208.

121. Lener J.C., Hancock E.W., Harrison D.C. Regression of extreme pulmonary hypertansion after mitral valve surgery // Ann. J. Card. 1985. -Vol. 56.-N. 15.-P. 938-942.

122. Litmathe J., Boeken U., Kurt M., Feindt P. et al. Predictive risk factors in double-valve replacement (AVR and MVR) compared to isolated aortic valve replacement // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. - Vol. 54. - P. 459463.

123. Litwak R.S., Silvay J., Gadboys H. et al. Factors associated with operative risk in mitral valve replacement // Am. J. of Cardiology. 1969. -Vol. 23.-N. 3.-P. 335-348.

124. Liu F., Orr J.A., Wu J.Y. Prostaglandin B2-induced pulmonary hypertension is mediated by TxA2/PGH2 receptor stimulation // Am. J. Physiol. 1994. - Vol. 267. - N. 5. - Pt. 1. - P. 602-608.

125. Lopes A.A., Maeda N.Y., Almeida A., et al. Circulating platelet aggregates indicative of in vivo platelet activation in pulmonary hypertension // Angiology. 1993. - Vol. 44. - N. 9. - P. 701-706.

126. Lorusso R., Borghetti V., Totaro P. et al. The double-orifice technique for mitral valve reconstruction: predictors of postoperative outcome // Europ. J. of Cardio-Thoracic Surgery. 2001. - Vol. 20. - N. 3. - P. 583-589.

127. Luscher T.F., Wenzel R.R. Endothelin and endothelin antagonists: pharmacology and clinical implications // Agents. Actions Suppl. 1995. -Vol. 45.-P. 237-253.

128. Ma C.T. Variation of plasma platelet activating factor during development and reversal of hypoxic pulmonary hypertension in conscious sheep // Sheng. Li .Hsueh. Pao. 1994. - Vol. 46. - N. 4. - P. 394-398.

129. Magne J., Mathieu P., Dumesnil J.G., Tanne D. et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on survival after mitral valve replacement // Circulation. 2007. - Vol. 115.-P. 1417-1425.

130. Mahan G., Dabestani A., Gardin J. et al. Estimation of pulmonary artery pressure by pulsed doppler echocardiography // Circulation. 1983. -Vol. 68.-P. 302-308.

131. Maisch B. Ventricular Remodeling// Cardiology. 1996. - Vol. 87. -Suppl. l.-P. 2-10.

132. Mehta S., Stewart D.J., Langleben D. et al. Short-term pulmonary vasodilation with L-arginine in pulmonary hypertension // Circulation. -1995.-Vol. 92.-N. 6.-P. 1539-1545.

133. Miyatake K., Okomoto M., Kinoshita N. et al. Evaluation of tricuspid regurgitation by pulsed doppler and two-dimentional echocardiography // Circulation. 1982. - Vol. 66. - P. 777-784.

134. Morrel N.M., Morris K.G., Stenmark K.R. Role of angiotensin-converting enzyme and angiotensin II in development of hypoxic pulmonary hypertension // Am. J. Physiol. 1995. - Vol. 269. - P. 1186-1194.

135. Morrel N.M., Atochina E.N., Morris K.G. et al. Angiotensin converting enzyme expression in uncreased in small pulmonary arteries of rats with hypoxia-induced pulmonary hypertension // J. Clin. Invest. 1995. -Vol. 96.-N. 4.-P. 1823-1833.

136. Morrow A.G. Prosthetic replacement of the mitral valve: an assessment of the clinical and hemodynamic results of operation // California medicine. 1969. - Vol. III. -N. 6. - P. 498-500.

137. Mubeen M., Singh A.K., Agarwal S.K., et al. Mitral valve replacement in severe pulmonary arterial hypertension // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2008. - Vol. 16. - N. 1. - P. 42-27.

138. Munt B.I., Legget M.E., Healy N.L., Fujioka M. et al. Effects of aortic valve replacement on exercise duration and functional status in adults with valvular aortic stenosis // Can. J. Cardiol. 1997. - Vol. 13. - P. - 346 -350.

139. Myken P.S., Caidahl K., Larsson P., Larsson S. et al. Mechanical versus biological valve prosthesis: a ten-year comparison regarding function and quality of life // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60. - Suppl. 2. - P. 447-452.

140. Myken P., Larsson P., Larsson S., Berggren H. et al. Similar quality of life after heart valve replacement with mechanical or bioprosthetic valves see comments. // J. Heart. Valve. Dis. 1995. - Vol. 4. - P. 339-345.

141. Ozer N., Can I., Atalar E., Sade E. et al. Left ventricular long-axis function is reduced in patients with rheumatic mitral stenosis // Echocardiography. 2004. - Vol. 21. - N. 2. - P. 107-112.

142. Nanda N.C., Gramiak R., Robinson T.I., Shah P.M. Echocardiographic evalution of pulmonary hypertension // Circulation. — 1974.-N. 50.-P. 575.

143. Nava E., Lusher T.F. Endothelium-derived vasoactive factors in hypertension: nitric oxide and endothelin // J. Hypertens. Suppl. 1995. -Vol. 13.-N. 2.-P. 39-48.

144. Niederle P., Jezek V., Jezkova J., Michaljanic A. 2-dimentional echocardiography in the evaluation of right ventricular volume and function //Vnitr. Lek.- 1991.-Vol. 37.-P. 313-322.

145. Peacock A.J., Matthews A. Transpulmonary angiotensin II formation and pulmonary haemodynamics in stable hypoxic lung disease: the effect of captopril // Respir. Med. 1992. - Vol. 86. - N. 1. - P. 21-26.

146. Piccoli G.P., Massini C., Di Eusanio G., Ballerini L. et al. Giant left atrium and mitral valve disease: early and late results of surgical treatment in 40 cases // J. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 25. - P. 328-336.

147. Popovic Z., Barac I., Jovic M., Ristic M. Et al. Chordal preservation improves postoperative ventricular performance following valve replacement for chronic mitral regurgitation // Cardiovasc. Surg. 1996. -Vol. 4.-P. 628-634.

148. Rabinovitch M., Keane J.F., Norwood W.I. et al. Vascular structure in lung tissue obtained at biopsy correlated with pulmonary hemodynamic findings after repair of congenital heart defects // Circulation. 1984. - Vol. 69.-P. 655.

149. Reed D., Abbott R.D., Smucker M.L., Kaul S. Prediction of outcome after mitral valve replacement in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. The importance of left atrial size // Circulation. 1991. — Vol. 84.-P. 23-34.

150. Regnard J., Dinh-Xuan A.T., Matran R. Mechanisms of bronchial hyperreponsiveness. Bronchial oedema, mechanical and vascular factors // Rev. Mai Respir. 1994. - Vol. 11.-N. 2.-P. 161-170.

151. Remadi J.P., Baron O., Tribouilloy C., Roussel J.C. et al. Bivalvular mechanical mitral-aortic valve replacement in 254 patients: long-term results a 22-year follow-up // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 76. - N. 2. - P. 487-492.

152. Ribeiro P.A., Al Zaibag M., Abdullah M. Pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance before and after mitral ballon valvotomy in 100 patients with mitral valve stenosis // Am. Heart. J. 1993. - Vol. 125. -N. 4.-P. 1110-1114.

153. Rubin R.P. The role of calcium in the release of neurotransmitter substances and hormones // Pharmacol. Rev. 1974. -N. 22. - P. 389-428.

154. Salzberg S.P., Filsoufi F., Anyanwu A. et al. High-risk mitral valve surgery: perioperative hemodynamic optimization with nesiritide // Ann. of Thoracic Surgery. 2005. - Vol. 80. -N. 2. - P. 502-506.

155. Schultze A.E., Emeis J.J., Roth R.A. Cellular fibronectin and von Willebrand factor concentrations in plasma of rats treated with monocrotoline pyrrole // Biochem. Pharmacol. — 1996. — Vol. 51. — N. 2. — P. 187-191.

156. Shaul P.W., Kinane B., Farrar M.A., et al. Prostacyclin production and mediation of adenylate cyclase activity in the pulmonary artery. Alterations after prolonged hypoxia in the rat // J. Clin. Invest. 1991. - Vol. 88. - N. 2. p. 447-455.

157. Shigenobu M., Senoo Y., Teramoto S. Factors influencing long-term survival after mitral valve replacement // Acta. Med. Okayama. 1981. — Vol. 35.-N. 5.-P. 363-372.

158. Simonneau G., Galie N., Rubin L. et al. Clinical classification of pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. -P. S5-S12.

159. Stahle E., Kvidal P., Nystrom S.O., Bergstrom R. Long-term relative survival after primary heart valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997.-Vol. 11.-P. 81-91.

160. Stanley J., Ravikumar E., John C.N., Bashi V.V. 25-year experience with 456 combined mitral and aortic valve replacement for rheumatic heart disease // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1167-1172.

161. Stewart D.J. Endothelial dysfunction in pulmonary vascular disorders // Arzneimittelforschung. 1994. - Vol. 44. - N. 3A. - P. 451-454.

162. Tominaga R., Kurisu K., Ochiai Y. et al. A 10-year experience with the Carbomedics cardiac prosthesis // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 79. -P. 784-789.

163. Tuder R.M., Marecki J.C. et al. Pathology of pulmonary hypertension // Clin. Chest Med. 2007. - Vol. 28. - N. 1. - P. 23-vii.

164. Vincens J.J., Temizer D., Post J.R. et al. Long-term outcome of cardiac surgery in patients with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension // Circulation. 1995. - Vol. 92. -N. 9. - P. 137-142.

165. Vinereanu D. Assessment of left ventricular long axis contraction can detect early myocardial dysfunction in asymptomatic patients with severe aortic regurgitation//Heart. -2001. Vol. 85. -N. 1. - P. 30-36.

166. Vizza C., Sciomer S., Morelli S., et al. Long-term treatment of pulmonary arterial hypertension with beraprost, an oral prostacyclin analogue//Heart.-2001.-Vol. 86.-N. 6.-P. 661-665.

167. Voelkel N.F., Yuder R.M. Cellular and molecular mechanisms in the pathogenesis of severe pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. — 1995. — Vol. 8.-N. 12.-P. 2129-2138.

168. Wagenvoort C.A. Morphological substrate for the reversibility and irreversibility of pulmonary hypertension // Eur. Heart. J. 1988. - N. 9. -Suppl. J. - P. 7-12.

169. Waggoner A.D., Quinones M.A., Young J.B. et al. Pulsed doppler echocardiography detection of right-sided valve regurgitation // Am. J. Cardiol. 1981. - Vol. 47. - P. 279-286.

170. Walls M.C., Cimino N., Boiling S.F., Bach D.S. Persistent pulmonary hypertension after mitral valve surgery: does surgical procedure affect outcome//J. Heart Valve Dis. -2008. -Vol. 17.-N. l.-P. 1-9.

171. Walston A., Peter R.H., Maris J.J. et al. Clinical implications of pulmonary hypertension in mitral stenosis // Am. J. Cardiol. 1973. - Vol. 32.-N. 5.-P. 650-655.

172. Whitaker W. Clinical diagnosis of pulmonary hypertension in patient with mitral stenosis // Quart. J. Med. 1954. - Vol. 23. - P. 105.

173. Widimsky J. Pulmonary precapillary hypertension in mitral disease // Cor et vasa.- 1983.-Vol. 25.-N. l.-P. 1-16.

174. Yamamoto K., Ikeds U., Mito H., et al. Endothelin production in pulmonary circulation of patients with mitral stenosis // Circulation. — 1994. -Vol. 89. -N. 5. P. 2093-2098.

175. Yao-Chang, Feng-Chun, Jaw-Ji, Pyng-Jing. Midterm outcomes of rheumatic mitral repair versus replacement // Intern. Heart Journal. -2008. -Vol. 49.-N. 5. P. 565 - 576.

176. Yock P., Richard L., Popp M. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation // Circulation. 1984. - Vol. 70. -N. 4. - P. 657-662.

177. Zamanian R.T., Haddad F., Doyle R.L., Weinacker A.B. Management strategies for patients with pulmonary hypertension in the intensive care unit // Crit. Care. Med. 2007. - Vol. - 35. - P. 2037-2050.

178. Zener J.C., Hancock E.W., Shumay N.E., Harrison D.C. Regression of extreme pulmonary hypertension after mitral valve surgery // Am. J. Cardiol. 1972. - Vol. 30. - N. 8. - P. 820-826.

179. Zieliski T., Pogorzelska H., Rajecka A. et al. Pulmonary hemodynamics at rest and effort, 6 and 12 months after mitral valve replacement: a slow regression of effort pulmonary hypertension // Intern. J. of Cardiology. 1993. -Vol. 42.-N. l.-P. 57-62.