Влияние комплексной терапии на метаболические и гормональные показатели у больных с абдоминальным типом ожирения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Дзгоева, Фатима Хаджимуратовна

• Дзгоева, Фатима Хаджимуратовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дзгоева, Фатима Хаджимуратовна

Список сокращений.

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Абдоминальное ожирение - самостоятельный фактор риска сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета типа

1.2. Патогенетические механизмы регионального распределения жировой ткани.

1.3. Абдоминальное ожирение как патофизиологическая основа развития метаболического синдрома.

1.3.1. Роль абдоминального ожирения в нарушении углеводного обмена

1.3.2. Нарушения липидного обмена при абдоминальном ожирении

1.3.3. Влияние абдоминального ожирения на свертывающую систему крови.

1.3.4. Абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия.

1.3.5. Генетические маркеры дислипидемии, сопряженной с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом.

1.4. Современные подходы в терапии абдоминального ожирения.

1.4.1. Немедикаментозные методы лечения.

1.4.2. Фармакотерапия абдоминального ожирения.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика группы.

2.2. Определение липидного состава и лактата сыворотки крови.

2.3. Определение уровня инсулина сыворотки крови и гликемии

2.4. Определение уровня кортизола, тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата в крови и моче.

2.5. Молекулярно-генетические методы исследования.

2.6. Распределение больных по группам. Дизайн исследования.

2.7. Статистический анализ данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Данные клинико-лабораторного обследования.

3.1.1. Состояние липидного обмена в группе исследования.

3.1.2. Состояние углеводного обмена в группе исследования.

3.1.3. Состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у мужчин с абдоминальным ожирением.

3.2. Результаты лечения

3.2.1. Эффективность комплекса немедикаментозной терапии при абдоминальном ожирении.

3.2.2. Эффективность метформина в лечении абдоминального ожирения

3.3. Влияние полиморфизма генов - кандидатов дислипидемии на динамику липидограммы у больных с высоким суммарным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние комплексной терапии на метаболические и гормональные показатели у больных с абдоминальным типом ожирения»

Актуальность проблемы

Ожирение является важной медико-социальной проблемой из-за его большой распространенности, прогрессирующего роста заболеваемости, развития тяжелых сопряженных заболеваний, приводящих к ранней потере трудоспособности, снижению качества и продолжительности жизни больных.

Основные критерии прогноза ожирения: характер локализации жира в организме, раннее развитие ассоциированных с ожирением осложнений и их тяжесть. Наиболее важным показателем риска развития сопутствующих заболеваний является степень абдоминального ожирения, в клинической практике оцениваемая по величине окружности талии и соотношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Ожирение принято считать абдоминальным, если на фоне избыточной массы тела значения окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин более 88 см, а коэффициент отношения ОТ/ОБ у мужчин больше 1,0, у женщин - больше 0,85.

Доказано, что преобладание жировой ткани в абдоминальной области связано не только с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в цивилизованных странах, но и с развитием метаболического синдрома. Уже его ранние проявления при абдоминальном ожирении - инсулинорезистентность (ИР), изменение спектра липидограммы крови (увеличение синтеза липопротеидов низкой и очень низкой плотности, уровня триглицеридов крови и аполипопротеида В, снижение уровня липопротеидов высокой плотности) - способствуют развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Вследствие этого для более раннего выявления больных, нуждающихся в лечении на стадии доклинических проявлений осложнений ожирения необходима тщательная оценка метаболических показателей у пациентов с абдоминальным типом ожирения.

Одним из факторов, способствующих развитию абдоминального ожирения, по литературным данным, является гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), приводящая к повышению секреции глюкокорти-коидов и андрогенов надпочечниками. В свою очередь, увеличение уровня глюко-кортикоидов способствует повышению атерогенности сыворотки крови: повышает образование ЛПОНП и продукцию апоВ, снижает активность рецепторов ЛПНП.

Определение состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением (ABO) поможет провести дифференциальную диагностику различной патологии со стороны ГГНС и своевременную коррекцию выявленных нарушений.

Остается неясной роль мутаций генов - кандидатов дислипидемии в развитии и динамике метаболических нарушений, сопряженных с абдоминальным ожирением.

До сих пор не разработан алгоритм лечения абдоминального ожирения в зависимости от гормонально-метаболических изменений. Выявление ранних факторов риска поможет выделить пациентов, нуждающихся в проведении активных лечебных мероприятий по предупреждению развития возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, воздействуя на инсулинорезистентность комплексом терапевтических мероприятий, можно предотвратить развитие многих осложнений.

В ряде случаев на фоне традиционных немедикаментозных методов лечения (диетотерапия, физические упражнения) требуется назначение гиполипидемических препаратов. Их использование снижает метаболические нарушения и риск развития атеросклероза. Учитывая длительность приема этих препаратов и характер их влияния на метаболизм, необходимо определить показания для их назначения.

Цель работы - исследование влияния индивидуально подобранной комплексной терапии как на уменьшение массы абдоминального жира, так и на снижение имеющихся метаболических и гормональных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у пациентов с абдоминальным типом ожирения.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

- исследовать углеводный обмен у больных с абдоминальным типом ожирения и дислипидемией;

- изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

- сопоставить влияние немедикаментозного и комбинированного лечения (диетотерапия, физические нагрузки, терапия метформином) на основные гормонально-метаболические нарушения;

- исследовать взаимосвязь полиморфизма основных генов - кандидатов дислипидемии (АСЕ, f33-AR, ароЕ, LpL, PPARa) с эффективностью проводимой терапии в группе пациентов с высоким суммарным риском ССЗ;

- разработать оптимальный алгоритм лечения абдоминального ожирения, направленный на раннюю коррекцию факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Научная новизна исследования.

Проведена комплексная оценка состояния углеводного и липидного обмена у больных с абдоминальным ожирением.

Впервые проведен индивидуальный подбор лечения пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением, направленный как на снижение главного фактора риска -абдоминально-висцеральной жировой ткани (АВЖТ), так и на профилактику развития патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением.

Разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с абдоминальным типом ожирения. Комплексный метод лечения, включавший диетотерапию, физические нагрузки, обучение пациентов, фармакотерапию, физиотерапевтические процедуры, позволил продемонстрировать значительное улучшение гормонально-метаболических показателе у данной категории больных.

Показано, что уменьшение АВЖТ и показателей инсулинорезистентности у больных с АВО является определяющим звеном успешной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2.

Впервые изучено влияние функционально неполноценных аллелей генов -кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний на динамику метаболических показателей в группе пациентов с высоким суммарным риском ССЗ и СД-2. Разработаны показания для назначения данной категории больных корригирующей терапии гипо-липидемическими средствами.

Практическая значимость.

Разработанный нами алгоритм обследования и ранней поэтапной индивидуальной терапии больных с абдоминальным ожирением поможет практикующим врачам точнее определять тактику лечения пациентов с АВО и дислипидемией - для предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2. Апробация результатов исследования. Результаты работы были представлены и обсуждены на годичной научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, ГУ ЭНЦ РАМН, апрель 2003 г.), на международной конференции «HEART UK 17th Annual Medical and Scientific Meeting» (Манчестер, Великобритания, июль 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и имеет следующие главы: введение, обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 251 источник (21 отечественных и 230 иностранных). Диссертация содержит 13 таблиц, 6 графиков и 1 рисунок.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Дзгоева, Фатима Хаджимуратовна

Выводы

1. Абдоминальный тип ожирения в сочетании с дислипидемией сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией у 82% исследуемых больных и характеризуется гиперактивностью функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а также снижением уровня тестостерона крови, что ассоциировано с негативным воздействием на показатели углеводного и липидного обмена.

2. У больных с абдоминальным типом ожирения и дислипидемией, имеющих 3 и менее традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца, применение комплекса немедикаментозных методов терапии наиболее эффективно воздействует на метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в первые 6 месяцев лечения.

3. Комбинированная терапия диетой и метформином у пациентов с абдоминальным типом ожирения, имеющих 4 и более традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца, приводила к существенному снижению инсу-линорезистентности и гиперинсулинемии (в среднем на 60%) при сопутствующем улучшении показателей липидограммы крови.

4. У больных с абдоминально-висцеральным ожирением и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний частота встречаемости полиморфизма генов ан-гиотензинпревращающего фермента в 16-ом интроне, рз-адренорецептора в ко-доне 64, гена липопротеиновой липазы N291S, гена аполипопротеина Е, гена метилентетрагидрофолатредуктазы С677Тсопоставимы с частотами Российской популяции. Гомозиготное носительство мутантных генотипов Insertion/Insertion гена ангиотензинпревращающего фермента в 90% сопровождалось нарушениями углеводного обмена.

5. Наличие полиморфных аллелей £4 гена аполипопротеида Е и сочетание мутантных аллелей Тгр64Агд гена (Зз-адренорецептора с L162V гена PPARa у больных с абдоминальным ожирением и высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний практически исключает коррекцию дислипидемии без применения гиполипидемических препаратов.

Практические рекомендации

1. Лечение абдоминально-висцерального ожирения необходимо начинать с комплекса немедикаментозных мероприятий у пациентов, имеющих 3 и менее факторов риска ИБС.

2. В случае неэффективности предыдущего полугодового периода немедикаментозного лечения и/или при наличии высокого индивидуального суммарного риска ССЗ показана терапия метформином для коррекции метаболических и гормональных показателей в течение не менее 6 месяцев.

3. Гиполипидемические препараты рекомендуются больным с абдоминальным типом ожирения и дислипидемией, не достигшим целевых уровней показателей ли-пидного обмена на фоне комбинированной терапии метформином не менее 6 месяцев.

Рисунок 1. Алгоритм коррекции дислипидемии у молодых больных с абдоминальным типом ожирения без признаков коронарной болезни сердца* Факторы риска: курение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия (АД > 140/90), снижение ХС ЛПВП (< 0,9 ммоль/л у мужчин и < 1,0 ммоль/л у женщин), отягощенный семейный анамнез.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дзгоева, Фатима Хаджимуратовна, 2004 год

1. Балаболкин М. И. Диабетология. М. - 2000. - Медицина - с. 672

2. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская 6. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М. - 2002. -Медицина - с. 752

3. Белоусов Ю. Б. Современные подходы к лечению ожирения. Качественная клиническая практика. 2001. - Специальный выпуск. - с. 39-48.

4. Бутрова С. А. Лечение ожирения (рекомендации для врачей). 2000. - с. 1-21.

5. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. РМЖ. 2001.- № 2 (9). - с. 56-60.

6. Бутрова С. А. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (сборник статей).- 2000. с.5-13.

7. Бутрова С. А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России. Клиническая фармакология и терапия. 2001.- № 2 (10). - с. 55-58.

8. Бутрова С. А., Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты. РМЖ. -2000. № 24 (9). - с. 1140-1146.

9. Гинзбург M. М., Крюков H. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. Медпрактика - М. - 2002 - с.128.

10. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет (Руководство для врачей). М. -Универсум паблишинг.- 2003.- с. 455

11. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. Учебник. М. -2000. - Медицина. - с. 632.

12. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. (Руководство для врачей) М: издательство Берег - 1998. - с. 200.

13. Демидова И. Ю., Игнатова Н., Рейдис И. Метформин (Сиофор): механизмы действия и клиническое применение. Клиническая эндокринология 1998. - №1 - с. 3-27.

14. Диденко В. А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез. -лабораторная медицина № 2 -1999 - с.49-57.

15. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога. РМЖ. 2001. - № 2 (9). -с. 82-87.

16. Мкртумян А.М. Ксеникал в комплексной терапии метаболического синдрома. РМЖ. -2001. № 2 (9). - с. 72-73.

17. Моисеев C.B. Орлистат (Ксеникал) в лечении ожирения. Клиническая фармакология и терапия. -2001.- № 10(2). с. 80-85.

18. Науменкова И. В. Клинико-диагностические аспекты инсулинорезистентности убольных сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии. Автореферат дис.канд. мед. наук. М. 2002

19. Старостина Е. Г., Древаль А. В. Бигуаниды в лечении сахарного диабета (Руководство для практического врача). Медпрактика. - М. 2000 - с. 104

20. Хорошева Г. А., Мельниченко Г. А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня. РМЖ.- том 10 - №11. - 2002. - с. 517-521

21. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина.

22. Albrink М, Meigs J. Interrelationship between skinfold thickness, serum lipids and blood sugar in normal men. Am J Clin Nutr 1964; 15: 255-261.

23. Alessi M, Peiretti F, Morange P et al. Production of Plasminogen Activator Inhibitor 1 by Human Adipose Tissue. Possible Link Between Visceral Fat Accumulation and Vascular Disease. Diabetes 1997; 46: 860-867.

24. Allard C, Goulet C. Serum lipids: An epidemiological study of an active Montreal population. Can Med Assoc J 1968; 98: 627-637.

25. Argaud D, Roth H, Wiemsperger N et al. Metformin decreases gluconeogenesis by enhancing the pyruvate kinase flux in isolated rat hepatocytes. Eur J Biochem 1993; 213:1341-1348.

26. Ashwell M, Cole TJ, Dixon AK. Obesity: new insight into the anthropometric classification of fat distribution show by computed tomography. BMJ 1985; 290:1692-1694.

27. Assmann G, Cullen P, Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl A): A2-A11.

28. Austin M, King M, Vranigan K, Krauss R. Atherogenic lipoprotein phenotype: a proposed genetic marker coronary heart disease risk. Circulation 1990; 82:495-503.

29. Auwerx J, Mangelsdorf D. X-ceptors, nuclear receptors for metabolism. Excerpta Medica, Atherosclerosis XII 2000: 21-40.

30. Bailey C. Biguanides and NIDDM. Diabetes Care 1992; 15: 755-772

31. Bailey C. Metformin an update. Gen Pharmac 1993; 24:1299-1309.

32. Baumgartner RN, Heymsfield SB, Roche AF et al. Abdominal composition quantified by computed tomography. Am J Clin Nutr 1988; 48: 936-945.34