Влияние химиотерапии на эпидемиологию инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат наук Ряховских Светлана Александровна

• Ряховских Светлана Александровна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ряховских Светлана Александровна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями

1.2. Эпидемиологические особенности эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской

помощи, вызванных наиболее значимыми возбудителями, у

пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга

1.3. Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с гемобластозами

1.4. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений

онкогематологии и трансплантации костного мозга

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Оценка этиологии и частоты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга

2.2. Механизм развития эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного

мозга

2.3. Выявление факторов риска развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного

мозга

Глава 3. ОЦЕНКА ЭТИОЛОГИИ И ЧАСТОТЫ ИСМП У

ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

3.1. Выявление этиологии и частоты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга

3.2. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам

3.3. Факторы риска ИСМП и летального исхода

Глава 4. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА ИСМП У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ И ТКМ

4.1. Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов отделений онкогематологии и ТКМ

4.2. Выявление путей заноса и распространения микроорганизмов с множественной лекарственной 66 устойчивостью внутри стационара

4.3. Молекулярно-генетическое типирование выделенных

штаммов микроорганизмов

Глава 5. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИСМП У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ И

ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

5.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование «случай-контроль»

5.2. Изученные факторы риска развития ИСМП

5.3. Флударабин, как фактор ведущий фактор риска развития

ИСМП у пациентов отделений онкогематологии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние химиотерапии на эпидемиологию инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. С 50-х годов XX века трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является всемирно признанным средством для лечения пациентов с угрожающими жизни гематологическими, онкологическими, наследственными и иммунологическими заболеваниями.

Ведущими осложнениями при проведении ТГСК являются «реакция трансплантат против хозяина» и инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). С учетом растущейатибиотикорезистентности, риск неблагоприятных исходов при развитии инфекционных осложнений значительно увеличивается. Частота инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), варьирует по данным различных исследований от 13,7% до 69%. Они чаще всего вызваны панрезистентными штаммами Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, карбопенем-резистентными штаммами Enterobacteriaceae spp., ванкомицин-резистентными штаммами Enterococcus spp., а также метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus. По данным последних исследований кумулятивная инцидентность инфекций у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток при алло-ТГСК составляет 10,5% (95% ДИ 12,0% -25,8%), из которых 57% возникают в период тяжелой нейтропении (количество нейтрофилов <0,1 х 106 / л). Бактериемия возникает у 60% пациентов, умерших в первые 100 дней после проведения алло-ТГСК. Летальность после алло-ТГСК при развитии инфекционных осложнений может достигать 60%. На сегодняшний день имеются единичные исследования о влиянии химиопрепаратов на риск развития ИСМП. В основном они носят описательный характер при клинических исследованиях. Имеющиеся данные описывают лишь пациентов с хроническим лейкозом. Риск развития ИСМП при применении различных схем химиотерапии требует дальнейшего изучения.

Степень разработанности темы исследования. Нами был проведен анализ имеющихся в литературе исследований с целью выявления интенсивности

эпидемического процесса ИСМП у пациентов отделений онкогематологии, гипотез о возможных факторах риска, данных о влиянии химиотерапии (цитостатиков и антибактериальных препаратов), предшествующей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, на эпидемические особенности ИСМП у исследуемой категории пациентов.

Данные анализа говорят о том, что эпидемиология и частота распространения микроорганизмов значительно различаются между трансплантационными центрами и странами. При применении современных протоколов программного лечения гемобластозов риск развития ИСМП крайне высок, что становится причиной гибели пациентов даже при отсутствии прогрессирующего роста опухоли в 13-60% случаев. Наиболее часто встречающимися и тяжелыми осложнениями являются пневмония и сепсис. К основным факторам риска развития ИСМП у реципиентов аутологичной и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клетокотносят нейтропению, наличие ЦВК, мукозит, острую РТПХ, длительное пребывание в реанимационной палате. Влияние наиболее широко используемого цитостатика -флударабина, как фактора риска, рассматривалось в ряде исследований, но лишь у пациентов с ХЛЛ, не давая полноценного представления о влиянии химиотерапии на эпидемические особенности ИСМП у пациентов отделений онкогематолоии. Цель исследования:

Выявить влияние химиотерапии на эпидемиологию инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии и разработать систему профилактических и противоэпидемических мероприятий. Задачи исследования:

1. Выявить влияние химиотерапии на интенсивность эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии.

2. Оценить особенности развития эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.

3. Выявить этиологию инфекций, связанных с оказанием медицинской

помощи, у пациентов отделений онкогематологии в современный период.

4. Обосновать мероприятия профилактики инфекций, связанных с оказанием

медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.

Изучаемые явления:

Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.

Новизна исследования:

Выявлены химиопрепараты, увеличивающие частоту развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии.

Теоретическая значимость:

Впервые выявлено влияние химиотерапии на частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации у пациентов онкогематологического профиля.

Впервые показано влияние флударабина на риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов с острым лейкозом.

Впервые определены инцидентность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации у пациентов онкогематологического профиля в современный период, этиологическая значимость различных микроорганизмов для развития манифестных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и риск летального исхода, описана схема развития эпидемического процесса.

Выявлены факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

Практическая значимость:

Определены ведущие пути передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологического профиля.

Выявлены ведущие микроорганизмы, вызывающие инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

Определен риск летальных исходов при инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи, различной локализации.

Выявлены химиопрепараты, увеличивающие риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

Разработаны принципы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у онкогематологических пациентов.

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертационной работы используются в клинической практике отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Ленинградская ул., д.68, пос. Песочный, тел. [phone]) (Акт внедрения от 10.09.2017 г.), а также при обучении студентов VI курса медико-профилактического факультета на кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии федерального

государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел: [phone]) (Акт внедрения от 03.05.2017г.)

Методология и методы исследования

Данная работа представляет собой совокупность эпидемиологических, микробиологических, молекулярно-генетических и статистических методов. Предметом исследования являлись истории болезни пациентов, находящихся на лечении в отделениях трансплантации костного мозга и отделении реанимации и интенсивной терапии Научно-исследовательского института детской онкологии,

гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Исследованию подлежали результаты обследования пациентов, поступающих в отделения, как в плановом, так и в экстренном порядке, клинический материал, полученный от пациентов, объекты окружающей среды.

Методы исследования:

1. Оценка этиологии и частоты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга. Для изучения частоты и этиологии развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии было проведено ретроспективное когортное исследование с 01.04.2014года по 31.08.2014 года 91 пациента. Нами были рассчитаны кумулятивная инцидентность ИСМП - общая, различных нозологических форм и различной этиологии, летальность от ИСМП.

2. Для оценки этиологической значимости микроорганизмов были рассчитаны удельный вес микроорганизмов, выделенных из образцов клинического материала от пациентов за 2015 год, удельный вес микроорганизмов в структуре инфекционной летальности пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга, удельный вес микроорганизмов в структуре ИСМП, удельный вес резистентных к антибактериальным препаратам микроорганизмов.

3. Для выявления эпидемиологических особенностей развития ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и ТКМ были проанализированы результаты 15869 образцов клинического материала от 740 пациентов за 2015 год. Была проанализирована внутригодовая динамика превалентности колонизации/инфицирования пациентов отделений. Были выдвинуты гипотезы об особенностях эпидемического процесса.

4. С целью подробной расшифровки развития эпидемического процесса была проведена серия превалентных исследований в период с октября 2015 года по декабрь 2015 года в отделении ТКМ для взрослых и в ОРИТ Научно-

исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой: пять раз в течение 3 месяцев проводились бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды, однократно проводилось бактериологическое исследование смывов со слизистой оболочки ротовой полости, трехкратно - бактериологическое исследование кала пациентов. Всего были обследованы 32 пациента, проведено 112 исследований объектов внешней среды.

5. Для выявления факторов риска в ретроспективном исследовании был рассчитан относительный риск развития ИСМП при наличии различных факторов риска, связанных с:

- заболеванием: диагноз, количество предшествующих госпитализаций, количество предшествующих курсов полихимиотерапии, вид трансплантации костного мозга, пребывание в ОРИТ, предшествующее микотическое поражение, предшествующая вирусная инфекция, предшествующая пневмония, возраст.

- терапией: наличие центрального венозного катетера, мукозит, нейтропения, наличие фебрильной нейтропении в анамнезе, применяемые антибактериальные препараты.

6. Для выявления факторов риска в исследовании случай-контроль (объем исследования - 102 пациента, находящихся на лечении в отделениях ТКМ и ОРИТ в период с 01.12.2014 года по 30.11.2015 года.) было рассчитано отношение шансов развития ИСМП для предполагаемых факторов риска, связанных с состоянием пациента, применением инвазивных устройств, применением химиопрепаратов, а также различные схемы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений и анамнестические данные (подробное описание приведено ниже).

Также были рассчитаны средняя длительность и медиана применения антибактериальных препаратов.

Для оценки статистической значимости полученных результатов были рассчитаны 95% доверительные интервалы и уровень значимости (р). Результаты

считались статистически значимыми при уровне р< 0,05 и при нижней границе доверительного интервала больше 1.

Микробиологические и молекулярно-генетические исследования проводились на базе Научно-исследовательского лабораторного центра №3 кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО Северозападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Положения, выносимые на защиту:

1. Фактором риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является применение в схеме химиотерапии, предшествующей ТГСК, флударабина, что требует эпидемиологической безопасности в отношении данной категории пациентов.

2. В отличие от других отделений, в отделениях онкогематологии ведущими факторами передачи являются бытовые объекты общего использования.

Степень достоверности результатов исследования

В ходе выполнения работы был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора, описания и анализа данных.

Степень достоверности полученных результатов обусловлена системным подходом с применением современных эпидемиологических, микробиологических, молекулярно-генетических и статистических методов, обширностью и разнообразием репрезентативного материала, полученного за длительный период и включающим результаты ретроспективного эпидемиологического анализа, в который был включен 91 пациент; результаты исследования «случай-контроль», в которое были включены 102 пациента;результаты пятикратного бактериологического исследования смывов с объектов внешней среды, однократного бактериологического исследования смывов со слизистой оболочки ротовой полости, трехкратного бактериологического исследования кала пациентов (общий объем выборки 32 пациента, 112 исследований объектов внешней среды), анализом результатов 15869 образцов клинического материала от 740 пациентов за 2015 год, а также

высокой чувствительностью и специфичностью использованных молекулярно-генетических методов исследования.

Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы, и логически вытекают из системного анализа значительного объема материала и результатов выполненных разноплановых исследований и подтверждены фактическим материалом. Достоверность полученных результатов и выводов обеспечена использованием адекватных и современных методов исследования, методик проведения расчетов, достаточным объемом анализируемых материалов, апробацией результатов и положений в рецензируемых журналах.

На обширном фактическом материале с эпидемиологических позиций выявлены особенности развития эпидемического процесса ИСМП в отделениях онкогематологии различного профиля: интенсивность эпидемического процесса, факторы риска развития ИСМП, пути и факторы передачи; выявлено влияние химиотерапии на интенсивность эпидемического процесса ИСМП у пациентов отделений онкогематологии; обоснованы мероприятия по профилактике ИСМП в отделениях онкогематологии.

Апробация результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертации доложены и обсуждены

на:

• Всероссийской научно-практической конференциис международным участием «Профилактическая медицина - 2015» (Санкт-Петербург, 2015);

• Российско-китайской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XIX Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2016);

• Санкт-Петербургском септическом форуме 2016 (Санкт-Петербург,

2016);

• Всероссийской научно-практической конференциис международным участием «Профилактическая медицина - 2016» (Санкт-Петербург, 2016).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол совещания № 6 от 24 марта 2017 г.).

Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол №4 от 05.04.2017 г.).

По результатам работы опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень научных рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, написаны и утверждены Федеральные клинические рекомендации.

Личный вклад автора. Определение целей и задач, эпидемиологические исследования, сбор и обработка материала были полностью выполнены автором. Выявление случаев инфекций среди пациентов Научно-исследовательского института гематологии, трансплантологии и онкологии имени Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова проводилось совместно с врачами гематологами д.м.н., профессором Л.С. Зубаровской и к.м.н. М.Ю. Аверьяновой. Молекулярно-генетическое типирование проводилось совместно с доцентом кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова к.м.н. А.Е. Гончаровым.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 странице машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками и 33 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 112 источников, в том числе 35 работ отечественных и 77 - зарубежных.

Глава 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

(обзор литературы)

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), имеют чрезвычайно важное значение в современный период во всем мире, нанося колоссальный медицинский, социальный и экономический ущерб. По Европейским оценкам ежегодно ИСМП возникает более чем у 4 миллионов пациентов (4,5 миллиона случаев ИСМП), что приводит к 16 миллионам дополнительных дней госпитализации и 37 тысячам смертей как прямая причина и еще к 110 тысячам смертей как косвенная. По оценкам США, ежегодно в этой стране ИСМП развиваются у 1,7 миллиона пациентов (4,5%), которые вызывают 99 000 смертей. Превалентность ИСМП в развивающихся странах составляет 5,719,1%. По оценочным данным в России возникает 2-2,5 млн. случаев ИСМП, что обходиться в 500 млрд. рублей в год. По данным отечественных авторовпревалентность ИСМП в различных медицинских организациях колеблется от 3 до 10 и более на 100 госпитализированных пациентов [14].

Наибольшая частота развития ИСМП наблюдается у пациентов из групп риска, к которым относятся в первую очередь пациенты с иммуносупрессией.

Пациенты с гемобластозами, прежде всего реципиенты гематопоэтических стволовых клеток, рассматриваются как наиболее иммунокомпрометированная группа пациентов, особенно во время длительных эпизодов лекарственно-ассоциированной гранулоцитопении [97]. Гемобластозы — общее название целой группы клональных заболеваний (т.е. опухолей) кроветворной системы. К наиболее распространеннымгемобластозам относятся острые миелоидные лейкозы (ОМЛ), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), хронический миелолейкоз (ХМЛ), миелодиспластический синдром (МДС), миелопролиферативные неоплазии, неходжкинскиелимфомы (НХЛ), лимфома Ходжкина, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), множественная миелома (ММ). Трансплантация костного

мозга в настоящее время прочно вошла в клиническую практику как важнейший метод лечения гемобластозов [20]. В январе 2013 г. мировое сообщество по трансплантации клеток крови и костного мозга (The World wide Network for Blood and Marrow Transplantation — WBMT) объявилоо достижении 1 млн. зарегистрированных пациентов, получивших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Сегодня в мире ТГСК ежегодно выполняют более чем 50 000 пациентам при более чем 70 заболеваниях [11].

Инфекционные осложненияявляются главными осложнениями, а также причиной смертности у пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, особенно, после аллогенной трансплантации гематопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) (Таблица 1). Удельный вес смертности от инфекционных осложнений после алло-ТГСК был снижен в последние два десятилетия, но остается ведущей ее причиной. В последние годы эта проблема усугубляется распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, и других патогенных микроорганизмов. По данным центра международных исследований в области трансплантации клеток крови и костного мозга (США) за 2010-2011 гг., среди причин летального исхода при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, инфекции составляли от 8 до 17%.

Таблица 1- Заболеваемость инфекциями и летальность от инфекционных осложнений после алло-ТГСК

Исследователи Число наблюдений Частота инфекционных осложнений Летальность от инфекционных осложнений

National Marrow Donor Program [64]. 307 данные отсутствуют 37%

St.Jude Children's Research Hospital (Memphis, Tennessee) [2]. 759 82% 8%: бактерии - 20%, инвазивные микозы - 35%, вирусы - 24%, паразитарные инфекции - 3%

Инфекции у больных гемобластозами и депрессиями кроветворенияхарактеризуются рядом особенностей, которые включают

скудность клинических проявлений, стремительность развития, полиэтиологичность. Они являются неотъемлемой частью такого полисиндромного заболевания как цитостатическая болезнь [16]. Кроме того, следует отметить, что развитие инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, приводит к увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре в 3-4 раза и увеличению расходов на лечение [67], [21].

1.1. Эпидемиология инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями

Микроорганизмы, с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), все чаще встречаются у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, но этиология бактериальных инфекций и распространенность полирезистентных штаммов существенно различается между трансплантационными центрами (Таблица 2)[81], [112], [97].

Таблица 2 - Этиология ИСМП у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга

№ Авторы Staphy- CONS Enterococcus Escheri- Klebsiella Pseu- Acineto- Steno- Can- Asper- Про-

lococcus faecalis, chia coli pneumo- domonas bacter trophomonas dida gillus чее

aureus faecium niae aeruginosa baumannii maltophilia spp. spp.

1 Клясова Г. А., Сперанская Л.Л. Миронова А.В. и соавт. [9] + + + + + + + + + +

2 Багирова Н.С.[8] + + - + + + - - + - +

3 Галстян Г.М., Клясова Г.А. и соавт. [32] + + + +

4 Купаев В.И., Давыдкин И.Л. и соавт. [3] + + + + + + + +

5 Аверьянова М.Ю., Вавилов В.Н. и соавт. [7] + + + + + + + +

6 Попова МО., Зубаровская Л.С. и соавт. [15] + +

7 Magauran C.E., Salgado C.D. [73] + + +

8 Mikulska M., Del Bono V., Viscoli C. [81] + + +

9 Habip Gedik, Funda §im§ek[40] + + + +

10 Karanwal A.B., Parikh B.J.[98] + + + + +

11 Kara Ö., Zarakolu P.[51] + + + + + +

12 Oliveira A.L., de Souza M. [54] + + +

13 Mikulska M., Del Bono V. [41] + + + +

14 Chen C.Y., Tsay W., Tang J.L., Tien H.F. [55] + + + + + +

15 Ättman E., Aittoniemi J., Sinisalo M. [56] + + + + +

16 Leibson T., Ben-Shimol S., Hazan G. [83] + + + +

17 Wnag L., Yang C., Zhang Q. [88] + + + + + + + + +

18 Bousquet A., Malfuson J.V., Sanmartin N. [37] + + + + + + +

19 Al-Mulla N.A., Taj-Aldeen S.J., El + + + +

Shafie S. [39]

20 Irfan S., Idrees F., Mehraj V. [52] + + + + + +

21 Moghnieh R., Estaitieh N., Mugharbil A. [109] + + +

22 Oliveira A.L., de Souza M., Carvalho-Dias V.M. [54] + + +

«+» - в статье данный микроорганизм описан в качестве этиологического агента инфекций

Прочее*: Streptococcu ssp., Enterobacter spp., Salmonella enteritidis, Staphylococcus saprophyticus, Klepsiella oxytoca, Clostridium dificile, Corynebacterium spp., Proteus mirabilis, Serracia marcescens, Pneumocystis carnii, Rhinovirus.

Такимобразом, ведущая этиологическая роль в развитии ИСМП у пациентов с гемобластозами принадлежит следующим микроорганизмам: Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis/faecium, Staphylococcus aureus, CONS, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.

Анализ литературных источников приведен ниже в таблице 3.

Таблица 3 - Структура возбудителей ИСМП у пациентов отделений

онкогематологии и трансплантации костного мозга

Авторы Гр+ флора Гр- флора Смешанная флора (Гр+/Гр-) Грибы Прочие

Клясова Г.А., 46% 48% - 6% -

Сперанская Л. Л.,

Миронова А.

В. и соавт.[9]

Багирова 47,6% 39,5% - 9% 3,8%

НС.[8]

Купаев В.И., 66% 34% 6% 7,5% -

Давыдкин И.Л. и

соавт.[3]

Oliveira 47% 37% 16% - -

A.L., de Souza

M. [54]

Mikulska 57% 37% - 6% -

M., Del Bono

V. [41]

Markus 57% 34% 10% 10% -

Ruhnke,

Renate

Arnold, Petra

Gastmeier [97]

Mendes 41,2% 53,8% - 5% -

E T., Dulley

F.[68]

El-Mahallawy H., Samir I. 33% 67% - - -

[102]

Mikulska 54% 33% 10% 3% -

M., Del Bono

V.[80]

Cattaneo 40,9% 49,3% - 8,9% -

C., Casari

S[95]

Cherkaoui 26% 60% - 14% -

S., Lamchahab

M. [67]

Irfan S., Idrees 53% 42% 5,7% 4% 1%

F., Mehraj V.

[52]

Moghnieh 42,7% 57,3 - - -

R., Estaitieh N., Mugharbil A. [109]

Oliveira A.L., de Souza M., Carvalho-Dias V.M. [54] 47% 37% 16%

Прочие м.о.*: Listeria monocytogenes, Garnella morbillorum, Bacillus cereus, Acinetomyces israelii, Corynebacterium vjeikeium, анаэробные микроорганизмы

На основании анализа литературных источников (Таблица 3) можно сделать вывод, что в качестве этиологического агента Гр+ микроорганизмы выступают несколько чаще, чем Гр- или грибы [19]. Этиология бактериемии у лихорадящих пациентов в течение последних нескольких десятилетий сменилась с Гр- на Гр+ флору. Потенциальные причины данного явления включают в себя использование сосудистых доступов (различные виды катетеров), условия окружающей среды, а также применениеантибактериальных препаратов, в том числес целью профилактики развития инфекционных осложнений. К другим причинам подобных изменений можно отнести: новый дизайн исследований, с использованием разделения пациентов с фебрильной нейтропенией на группы с низким и высоким риском развития осложнений; рост устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам в популяции людей в целом; использование катетеров с антибактериальным покрытием; изменения цитотоксической или противоопухолевой химиотерапии [96].

Доля инфекций, вызванных микроорганизмами, с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), варьирует в различных исследованиях от 13,7% [38] до 69%[102]. МЛУ включают в себя панрезистентные штаммы Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, карбопенем-резистентные штаммы Enterobacteriaceae spp., ванкомицин-резистентные штаммы Enterococcus spp., а также метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus.

Летальность пациентов с инфекционными осложнениями была значительно выше, чем пациентов без инфекционных осложнений (13% и 3% соответственно), при этом летальность у пациентов с Гр+ бактериемией составляла 5%, с Гр-

бактериемией - 18%, смешанной этиологии (Гр+/Гр-) бактериемией - 13% [97]. Необходимо отметить, что летальность пациентов с инфекционными осложнениями, вызванными микроорганизмами с МЛУ, составляла 25% [95]. Кроме того, инфекции в 57,1% случаев являютсяпричиной летальности реципиентов аутологичных гемопоэтических стволовых клеток [70].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ряховских Светлана Александровна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анализ инфекционных осложнений гемобластозов в Амурской области / В.В. Войцеховский, А.В. Груздова, Е.А. Филатова, Н.Д. Гоборов, Н.В. Макарова, А.А. Синюк, А.П. Кондрахина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания.-2012.— №46.—C.64-68.

2. Аверьянова, М.Ю. Бактериальные инфекции после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов детского и подросткового возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2015 - 28 с.

3. Анализ инфекционных осложнений у больных с депрессиями кровотворения в многопрофильной больнице г.Самары / В.И. Купаев, И.Л. Давыдкин, В.А. Россиев, С.Е. Шушурина // Практическая медицина.—2012.—Т.1, №56.—C.62-64.

4. Аллогенная неродственная трансплантация костного мозга [Текст]: Клинический протокол №6 оперативного и диагностического вмешательства. -Казахстан.: Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, 2015. - 143 с.

5. Аллогенная родственная трансплантация костного мозга [Текст]: Клинический протокол №6 оперативного и диагностического вмешательства. - Казахстан.: Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, 2015. - 129 с.

6. Аутологичная трансплантация костного мозга [Текст]: Клинический протокол №6 оперативного и диагностического вмешательства. - Казахстан.: Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, 2015. - 56 с.

7. Бактериальные инфекции у пациентов детского и подросткового возраста после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: этиология, структура, факторы риска / М.Ю. Аверьянова, В.Н. Вавилов, С.Н.Бондаренко, О.С. Успенская, Н.В. Станчева, Е.В. Семенова, А.Г. Волкова, Б.И. Смирнов, И.Н.

Баранова, Л.С. Зубаровская, Н.Н. Климко, Б.В. Афанасьев // Журнал инфектологии.—2013.—Т. 5, №1.— C.35-43.

8. Багирова, Н.С. Таксономическая структура и резистентность к антибиотикам возбудителей инфекций кровотока у онкогематологических больных / Н.С. Багирова // Клиническая онкогематология.—2015.—№8(2).—C.191-200.

9. Возбудители сепсиса у иммунокомпрометированных больных: структура и проблемы антибиотикорезистентности (результаты многоцентрового исследования) / Г.А. Клясова, Л.Л. Сперанская, А.В. Миронова, М.А. Масчан, Д.Д. Байдильдина, С.А. Верещагина, Т.С. Капорская, Н.Ю. Юрицина, Т.И. Поспелова, Л.Е. Крайнова, О.А. Маркина, Е.Е. Трушина, А.Н. Бриллиантова, И.Н. Фролова // Гематология и трансфузиология.—2007.—№1.—C.11-19.

10. Внутрибольничный инвазивный аспергиллез у онкогематологических больных / Н.Н. Климко, С.Н. Хостелиди, Ю.В. Борзова, М.О. Попова, Р.М. Чернопятова, Т.С. Богомолова, С.М. Игнатьева, Р.А. Аравийский, В.А. Цинзерлинг, А.С. Колбин, Э.Г. Бойченко, Н.И. Зубаровская, А.Г. Волкова, Н.В. Медведева, М.Б. Белогурова, Д.А. Чагинская // Клиническая онкогематология.—2011.—Т.4, № 3.— C.228-234.

11. Галстян, Г.М. Успешная трансплантация аллогенного костного мозга у больных с тяжелым грамотрицательным сепсисом и септическим шоком / Г.М. Галстян, П.М. Макарова, Л.А. Кузьмина // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика.—2014.—Т. 7, №2.— C.122-130.

12. Гаплоидентичная трансплантация костного мозга [Текст]: Клинический протокол №6 оперативного и диагностического вмешательства. - Казахстан.: Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, 2015. - 153 с.

13. Детекция энтеробактерий с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра у больных острыми миелоидными лейкозами и лимфомами при поступлении в

стационар / Г.А. Клясова, А.Г. Коробова, И.Н. Фролова, В.А. Охмат, С.М. Куликов, Е.Н. Паровичникова // Гематология и трансфузиология.—2016.—Т.61, №1.—C.25-32.

14. Зуева, Л.П.Эпидемиологические проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в современный период. Новые горизонты профилактики/ Л.П. Зуева, А.В. Любимова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2017. - Т.63,№2, - С.7-14.

15. Инвазивные микозы при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М.О. Попова, Л.С. Зубаровская, Н.Н. Климко, В.Н. Вавилов, А.Г. Волкова, И.С. Зюзгин, Г.М. Игнатьева, А.Л. Алянский, Е.В. Бабенко, М.С. Благодарнова-Смирнова, Б.И. Смирнов, Б.В. Афанасьев // Терапевтический архив.—2012.— №7.—C.50-57.

16. Клясова, Г.А. Инфекции при гемобластозах и депрессиях кроветворения: клиника, диагностика и лечение : Автореф. дис. ... док. мед. наук .-Москва, 2009.-47с.

17. Клясова, Г.А. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций у пациентов с нейтропенией / Г.А. Клясова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.—2003.—Т. 5, №1.—C.47-60.

18. Карпенко, Н.С. Индивидуализация нутритивной поддержки у детей с заболеваниями системы крови на основе оценки нутритивного риска / Н.С. Карпенко // Университетская медицина Урала.—2015.—№1.—C.10-12.

19. Любимова, А.В. Рекомендации по профилактике инфекционных осложнений среди реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / А.В. Любимова, С.А. Ряховских, Л.П. Зуева // Российская Федерация.: Министерство здравоохранения Российской Федерации. - 2017. - 66 с. - Режим доступа: http://nasci.ru/ resources/directory/313/common/FKR_Transpl_2017.pdf (Дата обращения 26.10.2017).

20. Мелкова, К.Н. Аллогенная трансплантация костного мозга: ключевые аспекты и основные этапы развития / К.Н. Мелкова // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика.—2012.—Т. 5, №1.— С.1-12.

21. Организация службы инфекционного контроля в клинике детской гематологии /онкологии / Г.Г. Солопова, А.В. Сацук, Ю.Л. Щемелинская, В.П. Пирумова, О.В. Пименова, А.А. Масчан, Г.А. Новичкова // Доктор.Ру.— 2015.— №10(111).—С.14-22.

22. Подходы к профилактике грибковой инфекции у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток - опыт Российской детской клинической больницы (обзор литературы и собственный опыт) / В.В. Константинова, К.И. Киргизов, Е.А. Пристанскова, Н.В. Сидорова, А.Е. Буря // Российский журнал детской гематологии и онкологии.—2015.—№1.—С.88-91.

23. Ряховских, С.А. Факторы риска развития инфекционных осложнений у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга/ С.А. Ряховских, Н.А. Шаляпина, М.Ю. Аверьянова// Материалы Региональной ежегодной научно-практической конференции эпидемиологов - 2015 «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге». - СПб.: Изд-во ИПК Береста, 2015.-С. 63-65.

24. Ряховских, С.А. Роль грамм отрицательной микрофлоры в этиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях трансплантации костного мозга НИИ детской гематологии и трансплантации/ С.А. Ряховских //Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина 2015»-СПб.: Изд-во СЗГМУ им.И.И.Мечникова, 2015.-С. 241-243.

25. Ряховских, С.А. Анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в отделениях онкогематологии / С.А. Ряховских // МедиАль. -2015. -№3(17). -С.84-Режим доступа:

http://medialjournal.ru/uploads/objects/rf journal article/1/171 /pdf/тезисы.pdf (Дата обращения 23.05.2017).

26. Ряховских, С.А. Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях онкогематологии/ С.А.Ряховских, Н.А. Шаляпина, М.Ю. Аверьянова, А.В. Любимова // Сборник материалов Региональной научно-практической конференции эпидемиологов - 2016 «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге», 21 июня 2016 г. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им.И.И.Мечникова, 2016. - С.102-104

27. Ряховских, С.А. Эпидемиологические особенности сепсиса у онкогематологических больных/ С.А. Ряховских, А.В. Любимова, М.Ю.Аверьянова//Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2016», 15-16 ноября 2016 г. Часть II- СПб.: Изд-во СЗГМУ им.И.И.Мечникова, 2016. - С.161-164

28. Ряховских, С.А. Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга / С.А. Ряховских, А.В.Любимова // Пермский медицинский журнал.-2017.-Т.34, №4. - С. 24-32

29. Сотников, А.В. Госпитальная грибковая пневмония у детей, перенесших полихимиотерапию / А.В. Сотников, В.Г. Поляков, А.И. Салтанов // Сибирский онкологический журнал.—2013.—№ 5(59).—C.20-23.

30. Стома, О.И. Этиотропная терапия бактериальных инфекций у взрослых пациентов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток : Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Минск, 2016.- 20 с.

31. Факторы риска инфицирования грамотрицательными микроорганизмами больных гемобластозами в отделении реанимации и интенсивной терапии / Г.М. Галстян, С.А. Катрыш, Г.А. Клясова, Э.Г. Гемджян // Гематология и трансфузиология.—2012.—Т. 57, №3.—C.40.

32. Фебрильная нейтропения у онкогематологических больных / Н.В. Дмитриева, Н.С. Багирова, З.В. Григорьевская, И.А. Рябова, С.А. Дьякова, И.Н. Петухова // Фарматека.—2010.—Т.17.— C.67-77.

33. Этиология нозокомиальных пневмоний у онкогематологических больных в отделении реанимации и интенсивной терапии / Г.М. Галстян, Г.А. Клясова, С.А. Катрыш, И.К. Золотовская, А.Г. Галстян, В.М. Городецкий // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.—2011.—Т.13, №3.—C.231-240.

34. Эпидемиология и факторы риска развития бактериальных инфекций у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М. Ю. Аверьянова, В.Н. Вавилов, Н.В. Станчева, С.В. Разумова, А.С. Боровкова, О.В. Паина, П.В. Кожокарь, К.А. Екушов, А.В. Козлов, Ю.Г. Федюкова, Я.В.

Гудожникова, А.А. Спиридонова, Н.А. Шаляпина, С.А. Ряховских, А.В. Любимова, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев //Сборник постерных докладов, представленных на IX международном Симпозиуме памяти Р.М. Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток «Генная и клеточная терапия», 2016 г.-Т.5, №1.-С31-33.

35. Эпидемиология ванкомицин-резистентных энтерококков в отделениях различного профиля/ А.В. Любимова, Н.А. Шаляпина, В.В. Колоджиева, С.А. Ряховских, О.В. Дмитриева, Т.В. Бродина, А.А. Шишмаков. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика.-2016.-Т.15, №4(89).-С 48-52.

36. Aetiology and resistance in bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients / M. Mikulska, C. Viscoli, C. Orasch, D.M. Livermore, D. Averbuch, C. Cordonnier, M. Akova // Journal of Infection.—2014.—Vol.68, №4.— P.321-331.

37. An 8-year survey of strains identified in blood cultures in a clinical haematology unit / A. Bousquet, J.V. Malfuson, N. Sanmartin, J. Konopacki, C. MacNab, B. Souleau, T. de Revel, M. Elouennass, T. Samson, C. Soler, V. Foissaud, C. Martinaud // Clinical Microbiology and Infection.—2014.—Vol.20, №1.—P.7-12.

38. Bacteraemia due to multidrug-resistant Gram-negative bacilli in cancer patients: risk factors, antibiotic therapy and outcomes / C. Gudiol, F. Tubau, L. Calatayud, C. Garcia-Vidal, M. Cisnal, I. Sánchez-Ortega, R. Duarte, M. Calvo, J. Carratalà // Journal of Antimicrobial Chemotherapy.—2011.—Vol.66, №3.-P.657-663.

39. Bacterial bloodstream infections and antimicrobial susceptibility pattern in pediatric hematology/oncology patients after anticancer chemotherapy / N.A. Al-Mulla, S.J. Taj-Aldeen, S. El Shafie, M. Janahi, A.A. Al-Nasser, P. Chandra // Infection and Drug Resistance.—2014.—Vol.7.—P.289-299.

40. Bloodstream infections in patients with hematological malignancies: which is more fatal - cancer or resistant pathogens? / H. Gedik, F. Simçek, A. Kantürk, T. Yildirmak,

D. Arica, D. Aydin, N. Demirel, O.Yokuç // Therapeutics and clinical risk management.—2014.—Vol.10—P.743-752.

41. Blood stream infections in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients: reemergence of Gram-negative rods and increasing antibiotic resistance / M. Mikulska, V. Del Bono, A.M. Raiola, B. Bruno, F. Gualandi, D. Occhini, C. di Grazia, F. Frassoni, A. Bacigalupo, C. Viscoli // Biology of Blood and Marrow Transplantation.—2009.— Vol.15, №1.— P.47-53.

42. Boubekri, A. Reducing central line-associated bloodstream infections in the blood and marrow transplantation population: a review of the literature / A. Boubekri // Clinical Journal of Oncology Nursing.—2013.—Vol.17, №3.—P. 297-302.

43. Balletto, E. Bacterial Infections in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients /

E. Balletto, M. Mikulska // Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases.—2015.-Vol.7, №1.-P.e2015045.

44. Control of infectious mortality due to carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in hematopoietic stem cell transplantation / A. Forcina, R. Baldan, V. Marasco, P. Cichero, A. Bondanza, M. Noviello, S. Piemontese, C. Soliman, R. Greco,

F. Lorentino, F. Giglio, C. Messina, M. Carrabba, M. Bernardi, J. Peccatori, M. Moro,

A. Biancardi, P. Nizzero, P. Scarpellini, D.M. Cirillo // Bone Marrow Transplantation.—2017. - Vol .52(1).-P.114-119.

45. Changing aetiology, clinical features, antimicrobial resistance, and outcomes of bloodstream infection in neutropenic cancer patients / C. Gudiol, M. Bodro, A. Simonetti, F. Tubau, E. González-Barca, M. Cisnal, E. Domingo-Domenech, L. Jiménez, J. Carratalá // Clinical Microbiology and Infection.—2013.—Vol.19, №5.— P.474-479.

46. Current research in empirical therapy for febrile neutropenia in cancer patients: what should be necessary and what is going on / E. Castagnola, M. Mikulska, P. Barabino, I. Lorenzi, R. Haupt, C. Viscoli // Expert Opinion on Emerging Drugs.—2013.— Vol.18,№3.—P.263-278.

47. Current practices used for the prevention of central venous catheter-associated infection in hematopoietic stem cell transplantation recipients: a survey from the Infectious Diseases Working Party and Nurses' Group of EBMT / E. Snarski, A. Mank, S. Iacobelli, J. Hoek, J. Styczynski, A. Babic, S. Cesaro, E. Johansson // Transplant Infectious Disease.—2015.—Vol.17, №4.—P.558-565.

48. Differing risk factors for vancomycin-resistant and vancomycin-sensitive enterococcal bacteraemia / T. Peel, A.C. Cheng, T. Spelman, M. Huysmans, D. Spelman // Clinical Microbiology and Infection.—2012.—Vol.18, №4.—P.388-394.

49. Dias, A.L. Ibrutinib: a new frontier in the treatment of chronic lymphocytic leukemia by Bruton's tyrosine kinase inhibition / A.L. Dias, D. Jain // Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry.—2013.—Vol.11, №4.—P.265-271.

50. Discontinuation of empirical antibiotic therapy in neutropenic leukaemia patients with fever of unknown origin is ethical / C. Orasch, D. Averbuch, M. Mikulska, C. Cordonnier, D.M. Livermore, I.C. Gyssens, G. Klyasova, D. Engelhard, W. Kern, C. Viscoli, M. Akova, O. Marchetti // Clinical Microbiology and Infection.—2015.— Vol.21, №3.—P.25-27.

51. Epidemiology and emerging resistance in bacterial bloodstream infections in patients with hematologic malignancies / O. Kara, P. Zarakolu, S. A§fioglu, S. Etgül, B. Uz, Y. Büyüka§ik, M. Akova // Infectious diseases.—2015.—Vol.47, №10.—P.686-693.

52. Emergence of Carbapenem resistant Gram negative and vancomycin resistant Gram positive organisms in bacteremic isolates of febrile neutropenic patients: a descriptive study / S. Irfan, F. Idrees, V. Mehraj, F. Habib, S. Adil, R. Hasan // BMC Infectious Diseases.—2008.—Vol.9.—P.8-80.

53. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection / M. W. Climo, D.S. Yokoe, D.K. Warren, T.M. Perl, M. Bolon, L.A. Herwaldt, R.A. Weinstein, K.A. Sepkowitz, J.A. Jernigan, K. Sanogo, E.S. Wong // The New England Journal of Medicine: Research & Review.—2013.—Vol.368, №6.—P.533-542.

54. Epidemiology of bacteremia and factors associated with multi-drug-resistant gramnegative bacteremia in hematopoietic stem cell transplant recipients / A.L. Oliveira, M. de Souza, V.M. Carvalho-Dias, M.A. Ruiz, L. Silla, P.Y. Tanaka, B.P. Simöes, P. Trabasso, A. Seber, C.J. Lotfi, M.A. Zanichelli, V.R. Araujo, C. Godoy, A. Maiolino, P. Urakawa, C.A. Cunha, C.A. de Souza, R. Pasquini, M. Nucci // Bone Marrow Transplantation.—2007.—Vol.39, №12.—P.775-781.

55. Epidemiology of bloodstream infections in patients with haematological malignancies with and without neutropenia / C.Y. Chen, W. Tsay, J.L. Tang, H.F. Tien, Y.C. Chen, S.C. Chang, P.R. Hsueh// Epidemiology & Infection.—2010.— Vol.138(7).—P. 1044-1051.

56. Etiology, clinical course and outcome of healthcare-associated bloodstream infections in patients with hematological malignancies: a retrospective study of 350 patients in a Finnish tertiary care hospital / E. Attman, J. Aittoniemi, M. Sinisalo, R. Vuento, O. Lyytikäinen, T. Kärki, J. Syrjänen, R. Huttunen // Leukemia & Lymphoma.—2015.—Vol.5.—P.1-8.

57. Etiology, clinical features and outcomes of pre-engraftment and post-engraftment bloodstream infection in hematopoietic SCT recipients / C. Gudiol, C. Garcia-Vidal, M. Aman, I. Sánchez-Ortega, B. Patiño, R. Duarte, J. Carratalà // Bone Marrow Transplantation.—2014.—Vol.49.— P.824-830.

58. Enterococcal bloodstream infection after hematopoietic stem cell transplant: experience of a center with a low prevalence of vancomycin-resistant enterococci / M. Mikulska, V. Del Bono, A.M. Raiola, A. Signori, R. Prinapori, A. Ghiso, A. Bacigalupo, C. Viscoli // Clinical Infectious Diseases.—2012.—Vol.55, №12.—P. 1744.

59. Epidemiological and mycological characteristics of candidemia in patients with hematological malignancies attending a tertiary-care center in India / E. Dewan, D. Biswas, B. Kakati, S.K. Verma, A. Kotwal, A. Oberoi // Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy.—2015.—Vol.8, №3.— P.99-105.

60. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia / D. Averbuch, C. Orasch, C. Cordonnier, D.M. Livermore, M. Mikulska, C. Viscoli, I.C. Gyssens, W.V. Kern, G. Klyasova, O. Marchetti, D. Engelhard, M. Akova // Haematologica.—2013.—Vol.98, №12.— P.1826-1835.

61. Fecal colonization and infection with Pseudomonas aeruginosa in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation / L. Nesher, K.V. Rolston, D.P. Shah, J.T. Tarrand, V. Mulanovich, E.J. Ariza-Heredia, R.F. Chemaly // Transplantation Infection Disease.—2015.—Vol.17, №1.—P.33-38.

62. Factors influencing the early mortality in haematological malignancy patients with nosocomial Gram negative bacilli bacteraemia: a retrospective analysis of 154 cases / G. Metan, H. Demiraslan, L.G. Kaynar, G. Zararsiz, E. Alp, B. Eser // Brazilian Journal of Infectious Diseases.— 2013.—Vol.17, №2.—P.143-149.

63. Fludarabine in comparison to alkylator-based regimen as induction therapy for chronic lymphocytic leukemia: a systematic review and meta-analysis / Q. Zhu, D.C. Tan, M. Samuel, E.S. Chan, Y.C. Linn // Leukemia & Lymphoma.—2004.-Vol.45, №11.—P.2239-2245.

64. Guidelines. CDC Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients [Text]. - 2000 -10-01.-CDC: Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2000. — Vol.6. — P. e659-e734.

65. Gram-negative bacteremia in neutropenic patients with hematologic disorders. Experiences with prophylactic use of fluoroquinolones / J. Sinko, V. Cser, M. Konkoly Thege, T. Masszi // Orvosi hetilap.—2011.—Vol.152, №27.—P.1063-1067.

66. Gustinetti, G. Bloodstream infections in neutropenic cancer patients: a practical update / G. Gustinetti, M. Mikulska // Virulence.—2016.—Vol.7, №3.-280-297.

67. Healthcare-associated infections in a paediatric haematology/oncology unit in Morocco / S. Cherkaoui, M. Lamchahab, H. Samira, K. Zerouali, A. Madani, S. Benchekroun, A. Quessar // Sante Publique.—2014.—Vol.26(2).—P.199-204.

68. Healthcare-associated infection in hematopoietic stem cell transplantation patients: risk factors and impact on outcome / E.T. Mendes, F. Dulley, M. Basso, M.V. Batista, F. Coracin, T. Guimarâes, M.A. Shikanai-Yasuda, A.S. Levin, S.F. Costa // International Journal of Infectious Diseases.—2012.—Vol.16, №6.—P.424-428.

69. Humphreys, H. Controlling the spread of vancomycin-resistant enterococci. Is active screening worthwhile? / H. Humphreys // Journal of Hospital Infection.— 2014.—Vol.88, №4.—P.191-198.

70. Infection profile of patients undergoing autologous bone marrow transplantation in a Brazilian institution / K.B. Santos, A.E. Neto, G.A. Silva, A. Atalla, M.M. Abreu, L.C. Ribeiro// Sao Paulo Medical Journal.-2012.—Vol.130, №1.—P. 10-16.

71. Impact of vancomycin resistance on mortality in neutropenic patients with enterococcal bloodstream infection: a retrospective study / S.Y. Cho, D.G. Lee, S.M.

Choi, J.C. Kwon, S.H. Kim, J.K. Choi, S.H. Park, Y.J. Park, J.H. Choi, J.H. Yoo// BMC Infectious Diseases.—2013 .—Vol. 13.—P.504.

72. Impact of chlorhexidine-impregnated washcloths on reducing incidence of vancomycin-resistant enterococci colonization in hematology-oncology patients / P. Bass, S. Karki, D. Rhodes, S. Gonelli, G. Land, K. Watson, D. Spelman, G. Harrington, J. Kennon, A.C. Cheng // American Journal of Infection Control.— 2013.—Vol.41, №4.—P.345-348.

73. Intestinal Domination and the Risk of Bacteremia in Patients Undergoing Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Y. Taur, J.B. Xavier, L. Lipuma, C. Ubeda, J. Goldberg, A. Gobourne, Y.J. Lee, K.A. Dubin, N.D. Socci, A. Viale, M.A. Perales, R.R. Jenq, M.R. van den Brink, E.G. Pamer // Clinical Infectious Diseases.— 2012.—Vol.55, №7.—P. 905-914.

74. Infections by carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in SCT recipients: a nationwide retrospective survey from Italy / C. Girmenia, G.M. Rossolini, A. Piciocchi, A. Bertaina, G. Pisapia, D. Pastore, S. Sica, A. Severino, L. Cudillo, F. Ciceri, R. Scimè, L. Lombardini, C. Viscoli, A. Rambaldi, (GITMO) Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo// Bone Marrow Transplantation.—2015.— Vol.50, №2.—P.282-288.

75. Invasive bacterial and fungal infections in paediatric patients with cancer: incidence, risk factors, aetiology and outcomes in a UK regional cohort 2009-2011/ E.A. Calton, K. Le Doaré, G. Appleby, J.C. Chisholm, M. Sharland, S.N. Ladhani // Pediatric Blood Cancer.—2014.—Vol.61,№7.—P.1239-1245.

76. Lukenbill, J. Fludarabine: a review of the clear benefits and potential harms / J. Lukenbill, M. Kalaycio // Leukemia Research.—2013.—Vol.37, №9.—P.986-994.

77. Lei, W. Application of lenalidomide in chronic lymphocytic leukemia / W. Lei, K.S. Zhou, Y.F. Li // Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi.—2014.—Vol.2, № 22.— P.565-568.

78. Lassiter, M. A Pilot Study Comparing the Neutropenic Diet to a Non-Neutropenic Diet in the Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Population / M.

Lassiter, S.M. Schneider // Clinical Journal of Oncology Nursing.—2015.— Vol.19, №3.—P.273-278.

79. Milestones of Hematopoietic Stem Cell Transplantation - From First Human Studies to Current Developments / M.K. Juric, S. Ghimire, J. Ogonek, E.M. Weissinger, E. Holler, J.J. van Rood, M. Oudshoorn, A. Dickinson, H.T. Greinix // Frontiers in Immunology.—2016.—Vol.7.—Available

from: https://doi.org/10.3389/fimmu.2016.00470

80. Mortality after bloodstream infections in allogeneic haematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients / M. Mikulska, V. Del Bono, P. Bruzzi, A.M. Raiola, F. Gualandi, M.T. Van Lint, A. Bacigalupo, C. Viscoli // Infection.—2012.—Vol.40, №3.—P.271-278.

81. Mikulska, M. Bacterial infections in hematopoietic stem cell transplantation recipients / M. Mikulska, V. Del Bono, C. Viscoli // Current Opinion in Hematology. — 2014.—Vol.21, №6.—P.451-458.

82. Magauran, C.E. Challenges and advances in infection control of hematopoietic stem cell transplant recipients / C.E. Magauran, C.D. Salgado // Infectious Disorders - Drug Targets.—2011.—Vol.11, №1.— P.18-26.

83. Microbiological characteristics of pathogens causing bacteremia among hospitalized pediatric oncology patients with fever and neutropenia / T. Leibson, S. Ben-Shimol, G. Hazan, Y. Fruchtman, J. Kapelushnik, D. Greenberg // Harefuah.—2012.—Vol.151, №10.—P.592-604.

84. Molecular analysis and risk factors for Escherichia coli producing extended-spectrum p-lactamase bloodstream infection in hematological malignancies / P. Cornejo-Juárez, C. Pérez-Jiménez, J. Silva-Sánchez, C. Velázquez-Acosta, F. González-Lara, F. Reyna-Flores, A. Sánchez-Pérez, P. Volkow-Fernández // PLOS ONE.—2012.—Vol.7, №4.—e35780.

85. Molecular epidemiology and risk factors for colonization by vancomycin-resistant Enterococcus in patients with hematologic malignancies / N.G. Almyroudis, A.J. Lesse,

T. Hahn, G. Samonis, P.A. Hazamy, K. Wongkittiroch, E.S. Wang, P.L. McCarthy Jr., M. Wetzler, B.H. Segal // Infection Control & Hospital Epidemiology.—2011.— Vol.32, №5.—P.490-496.

86. Morrison, V.A. Infectious complications of chronic lymphocytic leukaemia: pathogenesis, spectrum of infection, preventive approaches / V.A. Morrison // Best Practice & Research Clinical Hematology.—2010.—Vol.23, №1.—P.145-153.

87. Ogata, M. Human herpesvirus-6 encephalitis after allogeneic hematopoietic cell transplantation: what we do and do not know / M. Ogata, T. Fukuda, T. Teshima // Bone Marrow Transplantation.—2015.—Vol.50, №8.—P.1030-1036.

88. Prevalence and features of pathogenic bacteria in the department of hematology without bone marrow transplantation in Peking Union Medical College Hospital from 2010 to 2012 / L. Wnag, C. Yang, Q. Zhang, B. Han, J.J. Zhuang, M. Chen, N. Zou, J. Li, M.H. Duan, W. Zhang, T.N. Zhu, Y. Xu, S.J. Wang, D.B. Zhou, Y.Q. Zhao, H. Zhang, P. Wang, Y.C. Xu // Zhongguo yi xue ke xue yuan xue bao. Acta Academiae Medicinae Sinicae.—2014.—Vol.36, №4.-P.439-445.

89. Prospective surveillance study of blood stream infections associated with central venous access devices (port-type) in children with acute leukemia: an intervention program / R. Berrueco, S. Rives, A. Català, T. Toll, A. Gene, A. Ruiz, R. Badosa, M.A. Claramonte, J. Estella, M. Urrea // Journal of Pediatric Hematology-Oncology.— 2013—Vol.35, №5.—P.194-199.

90. Primary prophylaxis of invasive fungal diseases in allogeneic stem cell transplantation: revised recommendations from a consensus process by Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO) / C. Girmenia, G. Barosi, A. Piciocchi, W. Arcese, F. Aversa, A. Bacigalupo, G. Bandini, A. Bosi, A. Busca, E. Castagnola, D. Caselli, S. Cesaro, F. Ciceri, A. Locasciulli, F. Locatelli, M. Mikulska, L. Pagano, A. Prete, A.M. Raiola, A. Rambaldi // Biology of Blood and Marrow Transplantation.—2014.— Vol.20, №8.—P.1080-1088.

91. Perfect, J.R. Update on epidemiology of and preventive strategies for invasive fungal infections in cancer patients / J.R. Perfect, R. Hachem, J.R. Wingard // Clinical Infectious Diseases.—2014.—Vol.5.—P.352-355.

92. Questioning the Role of a Neutropenic Diet following Hematopoetic Stem Cell Transplantation / S. Trifilio, I. Helenowski, M. Giel, B. Gobel, J. Pi, D. Greenberg, J. Mehta // Biology of Blood and Marrow Transplantation.—2012.—Vol.18.— P.1385-1390 .

93. Risk factors and containment of respiratory syncytial virus outbreak in a hematology and transplant unit / N. Lehners, P. Schnitzler, S. Geis, J. Puthenparambil, M.A. Benz, B. Alber, T. Luft, P. Dreger, C. Eisenbach, C. Kunz, A. Benner, U. Buchholz, E. Aichinger, U. Frank, K. Heeg, A.D. Ho, G. Egerer // Bone Marrow Transplantation.— 2013.—Vol.48, №12.—P.1548-1553.

94. Risk factors for infection and treatment outcome of extended-spectrum ß-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bacteremia in patients with hematologic malignancy / C.I. Kang, D.R. Chung, K.S. Ko, K.R. Peck, J.H. Song // Annals of Hematology.—2012.—Vol.91, №1.—P.115-121.

95. Recent increase in enterococci, viridans streptococci, Pseudomonas spp. and multiresistant strains among haematological patients, with a negative impact on outcome. Results of a 3-year surveillance study at a single institution / C. Cattaneo, S. Casari, F. Bracchi, L. Signorini, G. Ravizzola, E. Borlenghi, A. Re, N. Manca, G. Carosi, G. Rossi // Scandinavian Journal of Infectious Diseases.—2010.—Vol.42, №5.—P.324-332.

96. Ramphal, R. Changes in the etiology of bacteremia in febrile neutropenic patients and the susceptibilities of the currently isolated pathogens / R. Ramphal // Clinical Infectious Diseases.—2004.—Vol.39.—P.25-31.

97. Ruhnke, M. Infection control issues in patients with haematological malignancies in the era of multidrug-resistant bacteria / M. Ruhnke, R. Arnold, P.Gastmeier // The Lancet.—2014.—Vol.15, №13.—P.e606-e619.

98. Review of clinical profile and bacterial spectrum and sensitivity patterns of pathogens in febrile neutropenic patients in hematological malignancies: A retrospective analysis from a single center / A.B. Karanwal, B.J. Parikh, P. Goswami, H.P. Panchal,

B.B. Parekh, K.B. Patel // Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology.—

2013.—Vol.34, №2.—P.85-88.

99. Risk Factors and Outcome of Infections by Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation / F. Patriarca,

C. Cigana, D. Massimo, D. Lazzarotto, A. Geromin, M. Isola, M.L. Battista, M. Medeot, M. Cerno, A. Sperotto, A. Candoni, M. Crapis, A. Sartor, C. Scarparo, M. Bassetti, R. Fanin // Biology of Blood and Marrow Transplantation.—2017.— Vol.23(2).-P.333-339.

100. Rates of Microbiologically Diagnosed Infection and Pathogen Detection in Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients / L.E. Lee, A.E. Barsoumian, A.W. Brown, M.A. Wiggins, J.S. Renshaw, M.B. Osswald, C.K. Murray// Military Medicine.—2016.—Vol.181, №11.—P.1685-1691.

101. Singh, A.K. Allogeneic Stem Cell Transplantation: A Historical and Scientific Overview / A.K. Singh, J.P. McGuirk // Cancer research—2016.—Vol.76, №22.— P.6445-6451.

102. Source, pattern and antibiotic resistance of blood stream infections in hematopoietic stem cell transplant recipients / H. El-Mahallawy, I. Samir, R. Abdel Fattah, D. Kadry, A. El-Kholy // Journal of the Egyptian National Cancer Institute.—

2014.—Vol.26(2).—P.73-77.

103. SCT in patients with carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae: a single center experience with oral gentamicin for the eradication of carrier state / T. Zuckerman, N. Benyamini, H. Sprecher, R. Fineman, R. Finkelstein, J.M. Rowe, I. Oren // Bone Marrow Transplantation.—2011.—Vol.46, №9.— P.1226-1230.

104. Surveillance of healthcare associated infections in pediatric cancer patients between 2004 and 2009 in a public pediatric hospital in Mexico city, Mexico / H.

Hernández Orozco, E. Lucas Resendiz, J.L. Castañeda, A. De Colsa, J. Ramírez Mayans, K.M. Johnson, N. Gonzalez, M.A. Cañiza// Journal of Pediatric Hematology/Oncology.—2014.—Vol.36, №2.—P.96-92.

105. Seiter, K. Obinutuzumab treatment in the elderly patient with chronic lymphocytic leukemia / K. Seiter, A. Mamorska-Dyga // Clinical Interventions in Aging.—2015.— Vol.10.—P.951-961.

106. Treatment of febrile neutropenia and prophylaxis in hematologic malignancies: a critical review and update / P. Villafuerte-Gutierrez, L. Villalon, J.E. Losa, C. Henriquez-Camacho // Advances in Hematology.—2014.—Vol.2014.-P.1-9.

107. The economic impact of aspergillosis: analysis of hospital expenditures across patient subgroups / K.B. Tong, C.J. Lau, K. Murtagh, A.J. Layton, R. Seifeldin // International Journal of Infectious Diseases.—2009.—Vol.13, № 1.—P.24-36.

108. The prevention and management of infections due to multidrug resistant organisms in haematology patients / J.A. Trubiano, L.J. Worth, K.A. Thursky, M.A. Slavin // British Journal of Clinical Pharmacology.—2015.—Vol.79, №2.-P.195-207.

109. Third generation cephalosporin resistant Enterobacteriaceae and multidrug resistant gram-negative bacteria causing bacteremia in febrile neutropenia adult cancer patients in Lebanon, broad spectrum antibiotics use as a major risk factor, and correlation with poor prognosis/ R. Moghnieh, N. Estaitieh, A. Mugharbil, T. Jisr, D.I. Abdallah, F. Ziade, L. Sinno, A. Ibrahim // Frontiers in Cellular and Infection Microbiology.—2015.—Vol.12.—P.5-11.

110. The changing epidemiology of vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) bacteremia in allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients / M. Kamboj, D. Chung, S.K. Seo, E.G. Pamer, K.A. Sepkowitz, A.A. Jakubowski, G. Papanicolaou // Biology of Blood and Marrow Transplantation.—2010.—Vol.16, №11.—P.1576-1581.

111. The effects of intestinal tract bacterial diversity on mortality following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation / Y. Taur, R.R. Jenq, M.A. Perales, E.R.

Littmann, S. Morjaria, L. Ling, D. No, A. Gobourne, A. Viale, P.B. Dahi, D.M. Ponce, J.N. Barker, S. Giralt, M. van den Brink. // Blood.—2014.—Vol.124, №7.—P.1174-1182.

112. Tatarelli, P. Multidrug-resistant bacteria in hematology patients: emerging threats / P. Tatarelli, M. Mikulska // Future Microbiology.—2016.—Vol.11.—P.767-780.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ

ОНКОГЕМАТОЛОГИИ И ТКМ.

Рисунок 27. «Схема назначения антибактериальных препаратов пациентам с инфекционными осложнениями»

Рисунок 27. «Схема назначения антибактериальных препаратов пациентам с инфекционными осложнениями»

Продолжение 1

00

Рисунок 27. «Схема назначения антибактериальных препаратов пациентам с инфекционными осложнениями»

Продолжение 2

9

Условные обозначения к рисунку 27

Приложение 2.

(I)

Хедера.' ышс государе гиен нос

бюджетное учреждение "Национальный медицинский

(I сс. к'лок гельекин нентр онкологии имени 11.11. Петрова» Мипигтерс! ва здравоохранения Российской Федерации

| Ф Г' В У «ИЧИЦ он», и.км ин

И »1 . II . II . II 15Тр 1>П Л »

V! и из 1 рл на I'ц-сIи и)

'|ии||| \ч.ли V .. ..V . |л';||ЧИк .

'.ИП И.-к"(Н|.с. 1411; •■.•« а5?5. ;м 1:

с-.ли г.гс и') |.ц| .|:1: .. .ш аюм.и |.г

О С Г " '»«Ж.«: ОПЧ- 1№'Й2Ф№«Г?!" кнпти«.«;;юл 'мк:щи

УТВЕРЖДАЮ

Л " рекшр ФГБУ «Н М ИI \ онколог ин ИЯ:'Н ИМ 1{:трова» Митдрани России Арофесоор Аийиси Мпхайлоннч Не.тез --- «I

2017 г.

£ и-г,

МП Л'!!

.

. с1

АКТ

о внедрении результатов к-анчилапкой энсссршпипннш« работы

1,и\(1кек-н\ Светланы Александрой иы

Комисс ии к составе:

П^лседиель: д.м н. 1 .Ю. Семиглазона

Члени комиссии: д.м.н. С.Н. Новиков, д.м.н. С.В. Домин

епетчнипч настоящий акт о том, чго результаты диссертационной работы «Влияние х>\шо:срапш па лпидемноношо мпфекпий, связанных с оказанием мечииииской помощи, а отделениях сякогсхсатологни» Ряховеких Светланы Алскешдровтты. представленной па соискание ученой скисни кандидата медицинских наук, неполыовапы н клинической практике отделения химиотерапии и комбинированного лечении зтокачестиепных опухолей у детей ФГБУ «'1I МКЦонколопгп им. 11.11. Петрова» Млтдрани РФ. При ньнIОчнонии диссертационное исследования омни предложены и чнедрсны б лечебный иросесс практические рекомеплаикн для отделений оикогематолошчеемми профиля, Использование указанных рскоменданиР мочиппилс енлшгь заболеваемость инфекциями, снизанными с оказанием медицинской помощи, н сократить сроки нреЗываиия лагшгнтов ь стан-юна эс. || ^

Председатель: __д.м.а. Т.Ю. Семиглазовг.

Члены комиссии: __~ д.м.н С.Н. 11 пни кон

_'X/ .^•-•—у _Д.м.н. ИВ. Демин

OcusMiil

+t.K|ll.lbMUC MIO UpclUl (клиник аЦанияшкИш прптшк HMfiiiini ■•»{иоммнмя < «и|н- Una nu. (i iwijupriMiiiiwt

«f 1ИГНМ1М1* >11114»|K1II»1 ■«•■ми H И

tlnmniN''

MllMIII IrfKtn» I l|H HMHp.llll *»«

С(«иПсм>4 Фсnfiiiie»

(ФГБОУ BU С1ГМУ IM. >1.11. Мпшмам bLu ы,чш

Росс ж)

1910II Л м«т |1л<Н<Р |>М<'Ш 141 «II) XWJ4471ЖЛГО4Г0И5М»! 14 «VII l'WJWMi Wlll 1W'4«11Я. KJIII TWIHIH4

ОПГМШЫЬП l'J.Mîi m iiiïi>4V4vwi.tei нпшикм.

e-«elt iAua«ltamii

IIW UIPIIU

_M_

£

Приложени 3.

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебкой работе федерального rocyj&pcrnemioro бюджетного обраэоватсльиого учреждения высшего оброгюкмлм "Северо-Западный государственный деаииимский \ним.-рлпет имени И&ШгчКнхоДа" Министерств*1 здравоохранения РоссийскоЛ ;

.'ЮК ГО^ Мб^ОДДО//( Ц' ip<x}lCCCOp

/ А.МЛнж»

На

20 г.

АкГГВНГДРГНИЯ

II учебный процесс кофелры тоццеттюгин, щр^пт-Ч-ХИН И ДСЯШ»ПГПМНННЯ_МШШЬ

пгч1фнлак!ичессою факультета Фслермьиото ГосуафСТВсиногО Гноджепмго обраэоввге.тыюго учреждения высшего обраюмиии Теас^-Зииииншй ioc)-upcîji«iuuh меднцикаскй уингкреител имени И И Мечникова" Министерства ллршоихр&шения Российский Федерации ретутьтлтов научной работы iHi результатам каидпдпхкой диссертации к» тему: «Влияние химиотерапии на тпитеиип.югию инфекций, святшныч е октинмем мслниннскоА номечнш. и отделениях онкогсмйтологни» аспиранта - Ряховских Свешаны Алскслилровиы

Мы. нижгполписшнннсся. комиссия я составе: прорскторд по медико-пр^фм лик ТВЧеском> налроплшто д.м и. Мслытсра A.D.. шяедукшкД кдфелроП кл.н, д.м и, профессора ivcsuM Л.И и une тутошей учебной частью ки<|>слри k m.ii, кики та Нмнший I I удосп>«»ср»см, что рпульташ дисссрпициоишнх! кс с дел.'нация На тсм\ «Влияние хннжнерюпн lia эшодешюяогшо икфеязшй, с питанных с оказанием медицинекоП помощи. »отделениях оишоюишинлию* аспиранта Ряхоаошх С А. 1а<|)слры нииечиолосии. шраллоложн и дслинфектаихии внедрены в практическое иияттес (семинар) «Профилактика икфекшД. сшшмшх с окашиием иглнниксю* помощи н отлелениях реанимации в китснсииклП терапии^ VI курса Медико-профо лактичсского факу яьпгта.

I IpopcKTop

по исдико-прсфилактическому направлению

Завсдукшш tùn|c.ipoii Зштдсмиигкннн. [ирашгилшни и дехнифск-шлоши

Зйлелхкшия учебной частью

И1НЛСМН0Л0ТНИ. IHipaiMTO.lOIHU и *.4Hni[omvKii ни

Д.М.М. NW.li.iyqi А Н

' ». гл п , д МП, прлфгесор Зутаа Л П

aéL

Я.М.Н., ;Knieiu Иванова Т.Г.