Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение и прогноз инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Бушуева, Александра Владимировна

• Бушуева, Александра Владимировна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Бушуева, Александра Владимировна

Оглавление

Введение

Глава 1 Современные представления о влиянии диaбeтической автономной нейропатии на течение и прогноз инфаркта миокарда

1.1 Значение факторов риска, ассоциированных с сахарным диaбeтом, у больных инфарктом миокарда

1.2 Кaрдиoваcкулярнaя форма автономной нейропатии

1.3 Этиология и патогенез кардиоваскулярной автономной нейропатии

1.4 Клиника и диагностика кардиоваскулярная автономная нейропатия

1.5 Кардиоваскулярная автономная нейропати, как неблагоприятный фактор течения и прогноза инфаркта миокарда

1.6 Тиоктовая кислота в лечении кардиоваскулярной автономной нейопатии

Резюме

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Клиническая характеристика больных

Глава 3 Инфаркт миокарда и caxaрный диaбeт (по материалам госпитального

регистра Регионального сосудистого центра г.Нижнего Новгорода)

Резюме

Глава 4 Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение инфаркта миокарда у больных сахарным диaбeтом 2 типа

4.1 Обоснование критерия диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии

4.2 Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа в подострой стадии ИМ в зависимости от наличия кардиоваскулярной автономной нейропатии

4.3 Резюме

Глава 5 Прогностическая роль кардиоваскулярной автономной нейропатии и эффективность медикаментозной коррекции препаратами тиоктовой кислоты

5.1 Характеристика пациентов в группах вмешательства и контроля

5.2 Динамика показателей вариабельности сердечного ритма и их прогностическое значение

5.3 Изменения в структуре нарушения нарушений сердечного ритма

5.4 Динамика симптомов сердечной недостаточности и структурно-функциональных параметров сердца

5.5 Резюме

Глава 6 Обсуждение результатов

6.1 Особенности течения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом

6.2 Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии в подострой стадии инфаркта миокарда

6.3 Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение и прогноз инфаркта миокарда

6.4 Возможности медикаментозной коррекции кардиоваскулярной автономной нейропатии препаратами тиоктовой кислоты у больных, перенесших инфаркт

миокарда

Перспективы дальнейшей разработки темы

Выводы

Практические рекомендации

Список принятых сокращений

Список литературы

Список иллюстративного материала

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение и прогноз инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа»

Введение

Сахарным диaбeтом (СД) страдают около 422 миллионов человек во всем мире, что составляет как минимум 8,5 % от общего числа населения [86]. Заболеваемость неуклонно растет и по прогнозу IDF к 2045 году 628 млн человек в мире будут страдать СД [92].

СД является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и значительно отягощает ее течение. В структуре смертности у больных СД ишемическая болезнь сердца занимает лидирующую позицию [112]. Из факторов, влияющих на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, можно выделить прогрессирование атеросклероза, ремоделирование миокарда с развитием кардиомиопатии, кардиоваскулярную автономную нейропатию (КАН), диaбeтическую нефропатию.

КАН характеризуется нарушением вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. KAH является достаточно распространенным, хотя и редко распознаваемым осложнением CД. Недостаточная диагностика KAH обусловлена длительностью субклинической стадии и неспецифичными симптомами на этапе клинических проявлений, отсутствием специфических критериев диагностики для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [55, 122, 123].

Наличие сердечно-сосудистой патологии ограничивает использование «золотого стандарта» диагностики KAH кардиоваскулярных тестов (КВТ), а также влияет на показатели aнaлиза вариабельности сердечного ритма (BCР). Решением данной проблемы у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом 2 типа (ОД2) стала разработка специального критерия диагностики KAH, основанного на использовании метода BCР [19]. Для пациентов с сочетанием ИМ и CД подобных критериев не существует.

КАН является причиной возникновения аритмий, внезапной сердечной смерти, безболевой ишемии миокарда. Наличие КАН рассматривается, как независимый предиктор сердечно-сосудистой смертности. [63,65,122]. Неблагоприятная прогностическая роль КАН у больных сахарным диабетом, перенесших ИМ, была продемонстрировано в ряде исследований. [116, 140]. Однако, влияние КАН на возникновение аритмий и изменение структурно-функциональных параметров сердца, прогрессирование сердечной недостаточности после перенесенного ИМ является недостаточно изученным.

Лечение диабетической нейропатии включает препараты с антиоксидантной активностью, одним из которых является тиоктовая кислота (ТК). Эффективность применения ТК для терапии периферической полинейропатии неоднократно продемонстирована в исследованиях [88,124]. Данные о возможностях использования данного препарата для лечения КАН неоднозначны. В исследованиях была продемонстрирована как эффективность использования ТК [80], так и отсутствие достоверного улучшения показателей вегетативной регуляции [78,81]. Необходимо отметить, критерии оценки эффективности препарата в данных исследованиях отличались.

Показаны возможности успешного применения тиоктовой кислоты для лечения КАН у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. [18, 31]. Однако, использование ТК для лечения КАН у больных, перенесших ИМ, не изучено.

Таким образом, высокая распространенность ишемической болезни сердца, в том числе ИМ, среди больных СД, отсутствие критериев диагностики КАН у данной категории пациентов, неблагоприятное прогностическое влияние кардиальной нейропатии дают основания для поиска возможностей диагностики и коррекции автономной дисфункции у больных с СД и ИМ.

Цель исследования

Оценка влияния кардиоваскулярной автономной нейропатии на течение и прогноз инфаркта миокарда у больных сахарным диaбeтом 2 типа и возможности медикаментозной коррекции препаратами тиоктовой кислоты.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность сахарного диaбeта среди больных острым инфарктом миокарда и особенности течения сочетанной патологии по материалам госпитального регистра регионального сосудистого центра Нижегородской области.

2. Разработать критерии диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных инфарктом миокарда при сопутствующем сахарном диaбeте 2 типа.

3. Проанализировать прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии в течение 1 года после перенесенного инфаркта миокарда при сопутствующем сахарном диaбeте 2 типа.

4. Оценить эффективность коррекции кардиоваскулярной автономной нейропатии с помощью препаратов тиоктовой кислоты у больных с сочетанной патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. По материалам госпитального регистра регионального сосудистого центра Нижегородской области больные сахарным диaбeтом составляют четверть от общего числа пациентов с инфарктом миокарда. Наличие сахарного диaбeта ассоциировано с более тяжелым течением инфаркта миокарда и повышением риска смертельного исхода на госпитальном этапе лечения.

2. Исследование вариабельности сердечного ритма с помощью вариационной ритмографии является более эффективным методом диагностики KAH, чем кардиоваскулярные пробы у больных сахарным диaбeтом 2-го типа в подострой стадии инфаркта миокарда. Критерием наличия кардиоваскулярной

автономной нейропатии у данной категории пациентов является площадь «облака» скаттерограммы менее 574 мс2.

3. Снижение площади «облака» скаттерограммы в течение года после перенесенного инфаркта миокарда является предиктором возникновения желудочковых аритмий, нарастания симптомов сердечной недостаточности. Кардиоваскулярная автономная нейропатия негативно влияет на динамику клинического состояния и объемных показателей левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. Применение препаратов тиоктовой кислоты для лечения КАН способствует улучшению показателей вариабельности сердечного ритма и снижает частоту возникновения желудочковых аритмий.

Научная новизна

Впервые было показано, что метод вариационной ритмографии является более эффективным для диагностики КАН у больных ИМ, страдающих СД 2 типа, чем использование кардиоваскулярных тестов. Для данной категории пациентов был определен критерий диагностики кардиальной нейропатии: площадь облака скаттерограммы менее 574 мс2, а также продемонстрировано, что данный показатель имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Показано негативное влияние КАН на возникновение аритмий и ухудшение структурно-функциональных параметров сердца у больных в течение 1 года после перенесенного ИМ.

Установлено, что использование препаратов ТК у пациентов с КАН, перенесших ИМ, сопровождается значительным улучшением показателей ВСР, уменьшением количества желудочковых аритмий по завершению 3-хмесячного курса применения.

Теоретическая и практическая значимость

Доказано преимущество использования метода вариационной ритмографии для диагностики КАН у больных с ИМ и СД2, как наиболее эффективного, а

также разработан критерий диагностики KAH у больных CД2 в подострой стадии ИМ.

Продемонстрирована негативная роль КАН в прогрессировании сердечной недостаточности, возникновении нарушений ритма у больных с CД, перенесших ИМ, что обуславливает важность ранней диагностики и своевременного лечения кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с сочетанной патологией.

Показано влияние препаратов тиоктовой кислоты на уменьшение числа желудочковых экстрасистолол и доли пациентов, имеющих желудочковые аритмии высоких градаций (ЖЛБГ).

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы Городского бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13» (ГБУЗ НО ГКБ№13), Городского бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница№5» (ГБУЗ НО ГКБ№5) г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты были представлены на 10 Международной конференции высокие технологии в лечении диабета (ATTD) (Милан, 2016), III научно-практической конференции регионального сосудистого центра (Нижний

Новгород, 2016), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней ПИМУ и проблемной комиссии «Внутренние болезни» (г. Нижний Новгород, 19.06.18).

Личный вклад автора

Соискателем лично были проанализированы данные литературы по изучаемой проблеме, сформулированы цель и задачи, разработан дизайн исследования, проведено комплексное обследование пациентов с последующей статистической обработкой и интерпретацией полученных данных, написание глав диссертации и автореферата, формулировка выводов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 1 30 страницах текста, содержит 30 рисунков и 38 таблиц. Она включает 6 глав, введение, выводы и список литературы с библиографическим описанием 150 работ отечественных и зарубежных авторов.

Глава 1 Современные представления о влиянии диaбeтической автономной нейропатии на течение и прогноз инфаркта миокарда

1.1 Значение факторов риска, ассоциированных с сахарным диaбeтом, у больных инфарктом миокарда

Риск развития ИМ среди больных СД выше, чем в общей популяции [142], однако данные о распространенности СД среди больных, госпитализированных с ИМ, расходятся. Согласно объединенному анализу 10 европейских регистров острого коронарного синдрома ^К^ распространенность СД среди больных OKC составляет около 23% [68].

По данным исследования, проведенного в США, cреди больных с ИМ 38% страдают СД, 31% имеют преддиабет и только треть пациентов имеет нормальный углеводный обмен [126].

По данным Российского регистра Рекорд СД имелся у 15,6% больных, однако, в данном исследовании не учитывались больные с впервые выявленным СД [34].

Пациенты с СД характеризуются более старшим возрастом и преобладанием женщин [33,126]. Мужской пол является признанным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, однако, среди женщин, страдающих СД, частота возникновения ИМ сопоставима с мужчинами того же возраста [133].

СД является фактором риска неблагоприятного исхода ИМ. Летальность в результате ИМ на госпитальном значительно выше, а долгосрочная выживаемость ниже, чем среди пациентов без нарушений углеводного обмена [71, 95,143]. Так по данным российского регистра РЕКОРД частота смертельного исхода в стационаре была существенно больше у больных СД — 16,9% против 5,2% [33].

Благодаря реперфузионному лечению, активному использованию антиагрегантов и антикоагулянтов прогноз больных ИМ улучшается, однако при наличии СД остается хуже, чем при его отсутствии [60,76,100].

Пациенты, страдающие СД, имеют больший риск развития ИМ. В данной категории больных выше частота рецидивов ИМ, постинфарктной стенокардии [44,101]. Наличие СД также является фактором риска развития кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ [108]. Для пациентов с ИМ и СД характерна большая степень сердечной недостаточности, снижение толерантности к физическим нагрузкам [120]. У больных с сочетанной патологией чаще развиваются аритмические осложнения, как в остром, так и подостром периоде ИМ [26].

Помимо осложненного течения ИМ у больных СД выше риск осложнений, связанных с проведением тромболитической терапии [89].

Доказано что стратегия раннего проведения чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) существенно улучшает прогноз ИМ у больных СД2, однако, частота возникновения повторных сердечно-сосудистых событий выше среди пациентов с СД, чем при отсутствии СД. Наличие СД повышает риск рестенозов, в большей степени при использовании голометаллических стентов. [39,41]. СД повышает риск развития контраст-индуцированной нефропатии при проведении ЧКВ за счет механизмов ишемического и свободнорадикального повреждения почек [148].

Кроме того, у больных СД чаще возникают атипичные и безболевые варианты ИМ, что приводит к несвоевременной диагностике и позднему началу лечения [122].

Ухудшение течения и прогноза ИМ у пациентов, страдающих СД обусловлено различными патогенетическими механизмами, среди которых можно выделить большую степень атеросклеротического поражения коронарного русла, склонность к тромбообразованию, развитие диабетической кардиомиопатии,

нарушение вегетативной регуляции в результате КАН, высокий риск ухудшения функции почек в результате диабетической нефропатии [85].

Коронарный атеросклероз у больных СД2 характеризуется ранним возникновением и прогрессированием, мультисегментарностью поражения, большим размером атером [41, 94, 102]. Ведущую роль в развитии атеросклеротического поражения сосудов играют гипергликемия, инсулинорезистентность и дислипидемия. В этих условиях активация протеинкиназы С приводит к процессам свободнорадиального окисления, повышению концентрации конечных гликозилированных продуктов обмена и эндотелиальной дисфункции. Воздействие этих факторов реализуется через развитие дисфункции эндотелия и гладкомышечных клеток, активацию воспалительного процесса с участием макрофагов, что в результате приводит к формированию атеросклеротической бляшки. Кроме того, для пациентов с СД характерна тенденция к активации и агрегации тромбоцитов, что способствует возникновению тромбозов [4].

Ремоделирование ЛЖ с нарастанием клинических симптомов сердечной недостаточности обусловлено диабетической кардиомиопатией, в основе которой лежат метаболические изменения миокарда в результате воздействия диабет-ассоциированных факторов [4, 83].

Что касается диабетической нефропатии, то наличие данного осложнения СД способствует прогрессированию коронарного атеросклероза и сердечной недостаточности. Кроме того, тяжелая диабетическая нефропатия создает предпосылки к развитию гипогликемических состояний, что приводит к аритмическим осложнениям в результате симпатикотонии и электрической нестабильности миокарда [27].

Влияние КАН на течение сердечно-сосудистой патологии является многонаправленным. Доказана связь КАН с коронарным атеросклерозом [59, 115]. Автономная дисфункция вызывает нарушения сосудистой гемодинамики, уменьшает перфузию миокарда [111], способствует развитию систолической и

диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [46, 118], возникновению наджелудочковых и желудочковых аритмий, повышает риск внезапной сердечной смерти, является причиной безболевой ишемии миокарда [69, 77].

1.2 Кaрдиoваcкулярнaя форма автономной нейропатии

Автономная диабетическая нейропатия характеризуется поражением адренеэргических, холинэргических, допаминэргических нервных волокон [104]. Одной из разновидностей диабетической автономной нейропатии является КАН.

KAH приводит к повреждению автономных нервных волокон, регулирующих сердечную деятельность и тонус кровеносных сосудов [146].

Данные о распространённости KAH различны в зависимости от используемых методов диагностики, критериев наличия данного осложнения и исследуемой популяции пациентов, пола, возраста, характеристик СД. Таким образом, в клинических исследованиях, включающих пациентов с СД 1 и 2 типов с различной длительностью течения, распространенность KAH (диагностическим критерием были патологические результаты 2 или более из 5 КВТ) составила от 16,6 до 20% [140].

Среди пациентов с впервые выявленным СД2 KAH была выявлено в 1,61,8% случаев при использовании в качестве критерия патологических результатов 2 и более КВТ, ранние признаки KAH, а именно патологические значения 1 теста или пограничные значения 2 тестов, выявляются у 14,5-15,3% [125].

Частота KAH растет в популяции пациентов в зависимости продолжительности заболевания (до 35% при 1 типе и до 65% при 2 типе у пациентов с длительным стажем СД) [51, 79].

Результаты исследований, в которых в качестве метода диагностики использовался анализ ВСР, отличаются.

При исследовании пациентов в возрасте от 30 до 80 лет, страдающих СД 1 и 2 типа, с использованием спектрального метода анализа ВСР, KAH выявлена в 48% случаев [70].

Указанные выше факты позволяют сделать вывод, что данные исследований о распространенности КАН зависят от чувствительности используемого метода диагностики и изучаемой популяции.

1.3 Этиология и патогенез кардиоваскулярной автономной нейропатии

Хроническая гипергликемия является основным фактором развития и прогрессирования KAH [84]. Степень гликемии может быть выражена уровнем гликированного гемоглобина. Связь между развитием KAH и средним значением гликированного гемоглобина была показана в 2008 году в 7-летнем проспективном исследовании с участием пациентов СД2 типа [109]. Эпизоды гипогликемии и высокая вариабельность гликемии также рассматриваются как факторы прогрессирования KAH. Так в исследовании, проведенном в 2014 году в США, с помощью непрерывного мониторирование глюкозы крови совместно с одновременной оценкой ВСР, была показана связь между гипогликемиями и снижением высокочастотного компонента спектра ВСР [45].

Предиктором развития KAH является длительность течения и наличие других осложнений СД, таких как периферическая полинейропатия, нефропатия, ретинопатия [53]. Также играют роль традиционные факторы риска для кардиоваскулярной патологии: артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, ожирение, нарушение функции почек [125].

Среди основных механизмов развития KAH можно выделить микроангиопатию с нарушением кровоснабжения нервных волокон и ишемией нервной ткани, а также метаболические нарушения, которые являются следствием гипергликемии и характеризуются активацией альтернативных путей окисления глюкозы, а именно полиолового и гексозаминового [50].

Кроме того, хроническая гипергликемия приводит к образованию конечных продуктов гликирования, которые изменяют структуру и функцию многих внутриклеточных и внеклеточных белков, приводя к демиелинизации нервных волокон и замедлению проведения проведения по ним. Необходимо отметить, что

помимо негативного воздействия на нервную ткань, конечные продукты гликирования откладываются в базальной мембране сосудов, приводя к повреждению эндотелия, приводят к ряду провоспалительных и окислительных эффектов [135].

Результатом активации полиолового шунта является накопление сорбитола и фруктозы, что приводит к отеку нервной ткани в результате увеличения осмолярности [66]. Высокая внутриклеточная осмолярность компенсируется путем снижения содержания таурина и миоинозитола в периферических нервах. Таурин участвует в процессах регенерации нейронов, является антиоксидантом. Миоинозитол необходим для выработки мембранного фосфатидилинозитола, регулирующего почечную микросомальную №+-К+-АТФазу. Уменьшение содержания миоинозитола приводит к снижению активности №+-К+-АТФазы, что усугубляет отек нервной ткани в результате задержки натрия [40].

Активация полиолового пути также приводит к «энергетическому голоду» в результате снижения выработки АТФ из-за снижения функции митохондрий. Результатом энергетического голода является гибель дистальных аксонов [58].

При хронической гипергликемии происходит активация протеинкиназы С, что приводит к снижению эндотелиального синтеза оксида азота, повышению уровня эндотелина-1, трансформирующего фактора роста Ь и ингибитора активатора плазминогена-1. Результатом этого каскадного механизма является окклюзия капилляров и хроническая ишемия нервных волокон. Протеинкиназа С также принимает участие в активации провоспалительных факторов [61].

В патогенезе KAH воспалительные процессы играют значимую роль: гипергликемия приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь приводят к усилению экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках, микроваскулярным изменениям [146]. В исследовании, проведенном в США в 2011 году, была показана связь повышения уровня интерлейкина-6 и лептина c автономной дисфункцией. Вегетативная

регуляция сердечно-сосудистой системы исследовалась помощью КВТ и анализа ВСР [54].

Результатом гипергликемии и дислипидемии является оксидативный стресс, который приводит к нарушению функции нейронов и их гибели. Что касается антиоксидантной защиты, то у пациентов с СД она снижена в результате снижения синтеза глутатиона из-за активации полиолового шунта [17].

В развитии полинейропатии у больных СД2 имеет значение снижение чувствительности нервной ткани к инсулину в результате развития инсулинорезистентности. Как показывает ряд исследований, инсулин является фактором, необходимым для роста и дифференцировки нервных волокон [96]. Необходимо отметить, что в условиях гипергликемии нейротрофический эффект инсулина снижается [131].

Помимо гипергликемии, дислипидемия имеет значение для формирования нейропатии. Инсулинорезистентность приводит к повышению активности тканевой липазы, липолизу триглицеридов и повышению уровня свободных жирных кислот, что способствует процессам свободно-радикального повреждения [106].

Патогенез КАН ассоциирован со сложными метаболическими нарушениями, являющимися результатом гипергликемии, дислипидемии и инсулинорезистентности, оказывающими прямое и опосредованное действие через активацию процессов свободно-радикального окисления. Перечисленные патологические процессы оказывают негативное влияние на структуру и функцию нервного волокна.

1.4 Клиника и диагностика кардиоваскулярная автономная нейропатия

На начальном этапе развития КАН является бессимптомной. В основе клинических проявлений KAH, а именно ортостатической гипотензии, тахикардии в состоянии покоя, низкой толерантности к физическим нагрузкам

лежит нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы [121].

Автономная нервная система регулирует сердечный ритм путем воздействия на синусовый узел. На начальном этапе развития КАН характерно преобладание симпатического звена вегетативной регуляции над парасимпатическим, так как в первую очередь поражаются более длинные нервные волокна, в частности n.vagus. Результатом относительной симпатикотонии является появление тахикардии покоя. На более поздних этапах происходит вовлечение в процесс симпатической нервной системы. Прогрессирование KAH с развитией автономной денервации миокарда характеризуется появлением «фиксированного сердечного ритма», остающегося неизменным при физических нагрузках, изменении положения тела [122].

Ухудшение автономной регуляции частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также объема сердечного выброса приводит к снижению толерантности к физической нагрузке [122]. Изменение вегетативной регуляции проводящей системы сердца с угнетением парасимпатической и преобладанием симпатической оказывает проаритмогенное действие. Таким образом, наличие KAH является мощным предикторов возникновения как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий у пациентов с СД2 [52].

Влияние KAH на увеличение частоты эпизодов пароксизмальной фибрилляции предсердий было выявлено в исследовании, проведенном в Польше. Помимо роста частоты пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) отмечалось также увеличение продолжительности и дисперсии зубца Р, что является показателем негомогенности процесса деполяризации предсердий и может служить триггером к возникновению эпизода аритмии [137].

Особая роль в возникновении желудочковых аритмий отводится нейропатическому удлинению интервала QT [36].

Для пациентов, страдающих KAH, характерно изменение суточного ритма колебаний артериального давления (АД) с отсутствием физиологического

снижения АД в ночное время. Это связано с относительной симпатикотонией в результате дисфункции парасимпатического звена регуляции. Изменение суточного профиля АД приводит к более тяжелому поражению органов-мишеней [52].

Поздним клиническим проявлением KAH является ортостатическая гипотензия. В ее основе лежит ухудшение симпатической регуляции сосудистого тонуса и отсутствие компенсаторного увеличения ЧСС в ответ на ортостаз. Ортостатическая гипотензия определяется, как снижение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт.ст., диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт.ст. по истечении 2 минут после перемены положения тела [144]. Применение таких препаратов, как вазодилататоры, диуретики, трициклические антидепрессанты, инсулин способно усугублять проявления ортостатической гипотензии [110].

Поражение афферентных нервных волокон служит причиной развития безболевой ишемии миокарда [146]. В ряде исследований у пациентов с СД была показана связь наличия вегетативной дисфункции и безболевой ишемии миокарда. Так при метаанализе проведенном в 2003 году Ут1к А1 и соавторами, в 5 из 12 исследований показано, что среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, безболевая ишемия характерна для пациентов с KAH [144]. В исследовании DIAD было выявлено, что наличие автономной дисфункции ассоциировано с безболевой ишемией миокарда, диагностированной путем проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. [63]. Эквивалентами ангинозной боли могут быть слабость, одышка, тошнота, рвота, появление аритмий [147].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бушуева, Александра Владимировна, 2018 год

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск): клинические рекомендации / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова // Сахарный диабет. - 2017. -№20 (18). - С. 1-121.

2. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации) / Р.М. Баевский [и др.] // Вестник аритмологии. - 2001. - №24. - С.65-87.

3. Бабунц, И.В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Мшаех - Ставрополь, 2002. - 112 с.

4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 2289 с.

5. Ботова, С.Н. Диагностика и прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью: дис. ...канд. мед.наук: 14.00.05 / Ботова Светлана Николаевна/ Н. Новгород, 2009. - 161 с.

6. Ботова, С.Н. Реперфузионная терапия и госпитальная летальность при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST у больных сахарным диабетом / С.Н. Ботова [и др.] // Тезисы VI Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий» - М., 2015. - С. 124.

7. Бушуева, А.В. Влияние прогрессирования кардиоваскулярной автономной нейропатии на возникновение аритмий у больных сахарным диабетом 2-го типа, перенесших инфаркт миокарда / А.В.Бушуева, Л.Г.Стронгин // МедиАль, Сборник материалов II Всероссийской научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» - 2017. - №1 (19). - С. 118.

8. Бушуева, А.В. Влияние тиоктовой кислоты на динамику показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда / А.В.Бушуева, С.Н.Ботова, Л.Г.Стронгин // Тезисы III Всероссийского эндокринологического конгресса с международным участием Инновационные технологии в эндокринологии. - М., 2017. - С. 495.

9. Бушуева, А.В. Влияние тиоктовой кислоты на динамику показателей вариабельности сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда / А.В.Бушуева [и др.] // Материалы конгресса: кардиология 2017: профессиональное образование, наука, инновации. - СпБ, 2017. - С. 202.

10. Бушуева, А.В. Возможности тиоктовой кислоты в комплексной терапии больных сахарным диабетом 2 типа после инфаркта миокарда / А.В.Бушуева [и др.] // Медицинский совет. - 2017. - №11. - С. 152-155.

11. Бушуева, А.В. Выбор метода диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST / А.В. Бушуева, С.Н. Ботова, И.Г. Починка // Тезисы VI Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий». - М., 2015. - С. 158.

12. Бушуева, А.В. Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа с подострой стадией инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / А.В. Бушуева [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2016. - Т.8, №2. - С. 53-58.

13. Бушуева, А.В. Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа с подострой стадией инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / А.В. Бушуева, С.Н. Ботова, И.Г. Починка // Сборник материалов III научно-практической конференции регионального сосудистого центра «РСЦ 2016. Итоги пятилетки». - 2016. - С. 42.

14. Бушуева, А.В. Использование вариационной ритмографии для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST / А.В.Бушуева, Л.Г.Стронгин // МедиАль, Сборник материалов II Всероссийской научной сессии молодых ученых и студентов "Современные решения актуальных научных проблем в медицине».- 2015. - №1 (15). - С. 94.

15. Городецкий, В.В. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами Методические рекомендации. / В.В.Городецкий. - // М.: [б.и.], 2004.- 30 с.

16. Давид, Л.А. Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и присутствия сахарного диабета / Л.А. Давид // Медицинский алфавит. -2014. -Т.2, №14. - С. 54-57.

17. Занозина, О. В. Свободно-радикальное окисление при сахарном диабете 2-го типа: источники образования, составляющие, патогенетические механизмы токсичности / О.В. Занозина, Н.Н. Боровков, Т.Г. Щербатюк // Соврем.технол. мед. - 2010. - №3. - С. 104-112.

18. Канорский, С.Г. Фибрилляция предсердий у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности развития и противорецидивной терапии / С.Г.Канорский, Ю.С. Канорская // Кардиология. - 2010. - №7. - С.31-37.

19. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) / В.Ю. Мареев [и др.] // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2017. - Т. 18, №1. - С. 3-40.

20. Круглова, Н.Е. Особенности течения и прогноз нефатального острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: дис. ...канд. мед.наук: 14.01.05 / Надежда Евгеньевна Круглова / Н. Новгород, 2012. -124 с.

21. Латфуллин, И.А. Кардиоваскулярная автономная невропатия как осложнение сахарного диабета / И.А. Латфуллин, З.Ф. Ким, М.А. Мингазетдинов // Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т.97, № 6. -С.1000-1002.

22. Михайлов, В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В. М. Михайлов, - изд. второе, перераб. и доп. -Иваново: Ивановская государственная медицинская академия, 2002. - 183с.

23. Мохорт, Т.В. Диабетическая кардиальная автономная нейропатия / Т.В. Мохорт // Медицинские новости. - 2012. - №6. - С.41-46.

24. Особенности вариабельности ритма сердца при инфаркте миокарда у женщин [Электронный ресурс] / Т.О. Николаева [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - Режим доступа: httр://science-education.ru/ru/article/view?id=21136. - Дата обращения: 14.04.2018.

25. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД / А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский, участники регистра РЕКОРД // Кардиология.- 2011. - №11. - С.16-21.

26. Панова, Е.И. Аритмия сердца у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда. / Е.И. Панова// Клиническая геронтология.-2008.- Т.14, №3. - С.12-16.

27. Панова, Е.И. Корригируемые и некорригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: автореф. дис. ...д-ра мед.наук: 14.00.05 / Елена Ивановна Панова / Н. Новгород, 2009. - 49 с.

28. Стронгин, Л.Г. Проблемы диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Л.Г. Стронгин, С.Н. Ботова, И.Г. Починка // Практическая медицина. - 2008.- №3 (27). - С. 15-18.

29. Стронгин, Л.Г. Прогностическое значение автономной нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Стронгин, С.Н. Ботова, И.Г. Починка // Кардиология. - 2010. - № 2.- С.26-29.

30. Стронгин, Л.Г. Сахарный диабет и госпитальная летальность при инфаркте миокарда. Данные госпитального регистра острого коронарного синдрома / Л.Г.Стронгин [и др.] // Медицинский альманах. - 2018. - №4(55). - С. 174177.

31. Стручкова, Ю.В. Применение тиоктовой кислоты при диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Ю.В. Стручкова, И.Г. Починка, Е.П. Морозова // Медицинский альманах. - 2011.

- Т.3, №16. - С. 168-171.

32. Халимов, Ю.Ш. Тиоктовая кислота: от клеточных механизмов регуляции к клинической практике / Ю.Ш. Халимов, В.В. Салухов // Эффективная фармакотерапия. - 2012.- №46. - С.22-29.

33. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Ю. И. Сунцов [и др.] // Сахарный диабет. - 2011.-№1.- С.15.

34. Эрлих, А.Д. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD) / А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский // Сахарный диабет. - 2012. - №2.

- с. 27-31.

35. а-Ырою Acid Reduces Infarct Size and Preserves Cardiac Function in Rat Муоса^а1 Ischemia/Reрerfusion Injury through Activation of PI3K/Akt/Nrf2 Pathway [Electronic resource] / C. Deng [et al.] // PLoS ONE. - 2013. - Уо1.8, №3. - P.e58371. Mode of access: httрs:doi:10.1371/journa1.Pone.0058371. - Date of access: 27.04.18.

36. Agarwal, G. Arrhythmias in Type 2 Diabetes Mellitus / G. Agarwal, S.K. Singh // Indian J Endocr Metab. - 2017. - Vol. 5, №2. - P.715-718.

37. Alpha-lipoic acid ameliorates oxidative stress by increasing aldehyde dehydrogenase-2 activity in patients with acute coronary syndrome / R.J. Li [et al.] // Tohoku J ExP Med. - 2013. - Vol.229, №1. - P.45-51.

38. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy / Consensus Statement // Diabetes. - 1988. - №37 - P.1000-1004.

39. An Invasive or Conservative Strategy in Patients With Diabetes Mellitus and Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: A Collaborative Meta-Analysis of Randomized Trials / M.L.O' Donoghue [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2012.- Vol.60, №2.- P.106-111

40. Antioxidant strategies in the management of diabetic neuropathy [Electronic resource] / A. B. Oyenihi [et al] // BioMed Research International. - 2015. -Vol.2015. - ID 515042. Mode of access: https://doi.org/10.1155/2015/515042. Date of access: 27.04.18.

41. Aronson, D. Coronary artery disease and diabetes mellitus / D. Aronson, E.R. Edelman // Cardiol Clin. - 2014. - Vol.32, №3. - P. 439-455.

42. Aronson, D. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus: Angioplasty, stents and coronary artery bypass grafting / D. Aronson, E.R. Edelman // Rev Endocr Metab Disord. - 2010.- Vol.11, №1.- P.75-86.

43. Association between cardiovascular autonomic neuropathy and left ventricular dysfunction: DCCT/EDIC study (Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) / R. Pop-Busui [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2013. - №61. - P. 447-454.

44. Association between diabetes mellitus and angina after acute myocardial infarction. Analysis of the TRIUMPH Prospective Cohort Study / S.V. Arnold [et al.]// Eur J Prev Cardiol.- 2015. - Vol.22, №6. - P.779-787.

45. Association between impaired cardiovascular autonomic function and hypoglycemia in patients with type 1 diabetes / M. Jaiswal [et al.] // Diabetes Care. - 2014. - Vol.37, №9. - P.2616-2621.

46. Association of cardiac autonomic neuropathy with subclinical myocardial dysfunction in type 2 diabetes / J.W. Sacre [et al.] // JACC Cardiovasc Imaging. -2010. - Vol.3, №12. - P.1207-1215.

47. Association of hyperglycemia with reduced heart rate variability: the Framingham Heart Study / J.P. Singh // Am J Cardiol. - 2000. - №86. - P.309-312.

48. Association of vagal tone with serum insulin, glucose, and diabetes mellitus: the ARIC study / D. Liao [et al.]// Diabetes Res Clin Pract. - 1995. - №30. - P.211-221.

49. A pilot study of prognostic value of non-invasive cardiac parameters for major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndrome treated with Percutaneous coronary intervention / M-J.Yuan [et al.] // Int J Clin Exp Med. -2015. - Vol.8, №12. - P. 2440-2244.

50. Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus / A. Verrotti [et al.] // Frontiers in Endocrinology. - 2014. - Vol.5. - P. 205.

51. Autonomic symptoms and diabetic neuropathy: a population-based study /P.A. Low [et al.] // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. -P. 2942-2947.

52. Bissinger, A. Cardiac Autonomic Neuropathy: Why Should Cardiologists Care about That? [Electronic resource] / A.Bissinger // J Diabetes Res. - 2017. - ID 5374176. - Mode of access: https://doi:10.1155/2017/5374176. - Date of access: 27.02.18.

53. Cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients: influence of diabetes duration, obesity, and microangiopathic complications — the French multicenter study / P. Valensi [et al.] // Metabolism. - 2003. - Vol.52. - P.815-820.

54. Cardiac autonomic imbalance in newly diagnosed and established diabetes is associated with markers of adipose tissue inflammation [Electronic resource] /

D.C. Lieb [et al.]// Exp Diabetes Res. - 2012. - Vol. 2012. - ID 878760. - Mode of access: https:// doi:10.1155/2012/878760. - Date of access: 23.02.18.

55. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management / V. Spallone [et al.] // Diabetes Metab Res Rev. -2011. - Vol.27, №7. - P.639-653.

56. Changes in heart rate, heart rate variability, and heart rate turbulence during evolving reperfused myocardial infarction / J. Ortak [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. - 2005. - Vol.1. - P.227-232.

57. Characteristics and management of diabetic patients hospitalized for myocardial infarction in France / P. Tuppin [et al.] // Diabetes Metab. - 2010. - Vol.36. - P. 129-136.

58. Chowdhurry Sk.R. Nutrient excess and altered mithochondrial proteme and function contribute to neurodegeneration / Sk.R. Chowdhurry, R.T. Dobrowsky, P. Fernyhough // Mithichondrion. - 2011. - №11. - P. 845-854.

59. Coronary calcification score is higher in type 2 diabetic patients with cardiovascular autonomic neuropathy. / L.C. Rolim [et al.]// Sao Paulo Med J. -2007. - Vol.125, №2.- P.126-127.

60. Coronary revascularization in diabetic patients: current state of evidence./ M. Singh [et al.] // Exp Clin Cardiol. - 2011. - Vol.16, №1. - P. 16-22.

61. Das Evcimen, N. The role of protein kinase C activation and the vascular complications of diabetes / N. Das Evcimen, G. L.King // Pharmacol Res. - 2007. - Vol.55, №6. - P.498-510.

62. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation / Geneva. - 2006. - 46 p.

63. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study / F.J. Wackers [et al.] // Diabetes Care. - 2004.- Vol. 27.- P. 19541961.

64. Diabetes mellitus, myocardial reperfusion, and outcome in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty (from

HORIZONS AMI) / S.J.Brener [et al.] // Am J Cardiol. - 2012. - Vol.109, №8. -P. 1111-1116.

65. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: clinical implications / G. Karayannis [et al.] // Expert Rev Cardiovasc Ther. - 2012. - Vol.10. - P. 747765.

66. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy Predicts Recurrent Cardiovascular Diseases in Patients with Type 2 Diabetes [Electronic resource] / S-A Cha [et al.] // PLoS ONE. - 2016. -Vol.11, №10. - ID e0164807. - Mode of access: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164807. - Date of access: 23.02.2018.

67. Diabetic neuropathies: a statement by the American diabetes association / A.J. Boulton [et al.] // Diabetes Care. - 2005. - №28. - P. 956-962.

68. Diabetic patients with acute coronary syndromes in contemporary European registries: characteristics and outcomes / M. Lettino [et al.] // Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. - 2017. - Vol. 3, № 4. - P. 198-213.

69. Diabetic peripheral neuropathy as a predictor of asymptomatic myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus: A Cross-sectional study / D. Baltzis [et al.] // Adv Ther. - 2016. - Vol.33, №10. - P. 1840-1847.

70. Diagnostic performance analysis for diabetic cardiovascular autonomic neuropathy based on short-term heart rate variability using Bayesian methods: preliminary analysis [Electronic resource] / J. Chen [et al.]// Diabetol Metab Syndr. - 2015. - Vol.7, №74. - Mode of access: https://doi.10.1186/s13098-015-0070-z. - Date of access:12.05.2017.

71. Differential Prognostic Impacts of Diabetes over Time Course after Acute Myocardial Infarction / H-L. Kim [et al.] // J Korean Med Sci. - 2013. - Vol.28, №12. - P.1749-1755.

72. Different Impact of Diabetes Mellitus on In-Hospital and 1-Year Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction Who Underwent Successful Percutaneous Coronary Intervention: Results from the Korean Acute Myocardial

Infarction Registry / K-H. Park [et al.] // Korean J. Intern. Med. - 2012. - Vol.27, №2. - P. 180-188.

73. De Geare, V.S. Predictive value of the Killip classification in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction / V.S. DeGeare, J.A. Boura, L.L. Grines // Am J Cardiol. - 2001. - Vol.87, №9. - P. 1035-1038.

74. Does heart rate variability correlate with long-term prognosis in myocardial infarction patients treated by early revascularization? / L. Compostella [et al.] // World J Cardiol. - 2017. - Vol.9, №1. - P. 27-38.

75. Dyck, P.J. Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics / P.J. Dyck // Muscle Nerve. - 1988. - №11. - P. 21-32.

76. Early Invasive Strategy and In-Hospital Survival Among Diabetics With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Contemporary National Insight [Electronic resource] / A.N.Mahmoud [et al.] // J Am Heart Assoc. - 2017. -Vol.6, №3. - ID e005369. - Mode of access: https://doi: 10.1161/JAHA.116.005369. - Date of access:12.05.2017.

77. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial / R. Pop-Busui [et al.] // Diabetes Care. - 2010. - №33. - P. 1578-1584.

78. Effects of High-Dose a-Lipoic Acid on Heart Rate Variability of Tyhe 2 Diabetes Mellitus Patients with Cardiac Autonomic Neurohathy in Korea./ S.J. Lee [et al.] // Diabetes Metab. - 2017. - Vol.41, №4. - P. 275-283.

79. Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study (DCCT/EDIC) / R.Pop-Busui [et al.] // Circulation.- 2009. - Vol.119. - P. 28862893.

80. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM Patients. A 4-month randomized controlled multicenter

trial (DEKAN Study) / D. Ziegler [et al.] // Diabetes Care. - 1997. - Vol.20, №3. - P.369-373.

81. Effects of triple antioxidant therapy on measures of cardiovascular autonomic neuropathy and on myocardial blood flow in type 1 diabetes: a randomised controlled trial / R.Pop-Busui [et al.] // Diabetologia. - 2013. - Vol.56, №8. - P. 1835-1844.

82. Ewing, D.J. Mortality in diabetic autonomic neuropathy / D.J. Ewing, I.W. Campbell, B.F. Clarke // Lancet - 1976. - Vol.1, №7960.-P.601-603.

83. Falcao-Pires, I. Diabetic cardiomyopathy: understanding the molecular and cellular basis to progress in diagnosis and treatment / I. Falcao-Pires, A.F. Leite-Moreira // Heart Fail Rev. - 2012. - Vol.17, №3. - P.325-344.

84. Fisher, V.L. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus: current Perspectives / V.L.Fisher, A.A. Tahrani // Diabetes Metab Syndr Obes. -2017. - Vol.10. - P.419-434.

85. Foussas, S.G. Acute coronary syndromes and diabetes mellitus / S.G.Foussas // Hellenic J Cardiol. - 2016. - Vol.57. - P.375-377.

86. Global report on diabetes / WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, World Health Organization [Electronic resource] - 2016 - Mode of access: http://www.who.int/diabetes/publications/grd-2016/en/ - Date of access: 24.02.2018.

87. Glucose tolerance and other determinants of cardiovascular autonomic function: the Hoorn Study/ J. Gerritsen [et al.] // Diabetologia. - 2000. - №43. - P. 561570.

88. Gomes, M.B. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases / M.B. Gomes, C.A.Negrato // Diabetol Metab Syndr. - 2014. - №6. - P.80.

89. Hathi, V. Comparative Study of In-Hospital Outcome of patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction with and Without Diabetes Mellitus, after Thrombolytic Therapy; In Government Hospital of Rajkot, Gujarat, India /

V. Hathi, M. Anadkat // J Assoc Physicians India. - 2017. - Vol.65, №11. - P. 22-25.

90. Heart rate variability and heart rate turbulence in patients with type 2 diabetes mellitus with versus without cardiac autonomic neuropathy / S. Balcioglu [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol.100, №5. - P.890-893.

91. Heart rate variability measured early in patients with evolving acute coronary syndrome and 1-year outcomes of rehospitalization and mortality. / P.R.E. Harris [et al.] // Vasc Health Risk Manag. - 2014. - Vol.10. - P. 451-464.

92. IDF Diabetes atlas 8-th edn. / International Diabetes Federation - Brussel: Belgium, 2017. - P. 150.

93. Immediate heart-rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes / Ewing D.J. [et al.] // BMJ. - 1978. - №1. - P.145-147.

94. Impact of diabetes and early revascularization on the need for late and repeat procedures / A.Orbach [et al.] // Cardiovasc Diabetol. - 2018. - P. 17-25.

95. Impact of diabetes duration on the extent and severity of coronary atheroma burden and long-term clinical outcome in asymptomatic type 2 diabetic patients: evaluation by Coronary CT angiography / J.J Kim [et al.] // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. - 2015 - Vol.16, №10. - P.1065-1073.

96. Impact of diabetes on bleeding events in ST-elevation myocardial infarction patients after urgent percutaneous coronary intervention: A retrospective cohort study [Electronic resource] / H. Zhang [et al.] // Medicine. - 2016. - Vol. 95, №33. - ID e4470. - Mode of access: https://doi:10.1097/MD.0000000000004470. - Date of access: 12.05.2017.

97. Impact of diabetes mellitus on clinical characteristics, management, and inhospital outcomes in patients with acute myocardial infarction (from the NCDR) / T.A.Rousan [et al.] // Am J Cardiol. - 2014. - Vol. 114, №8. - P. 1136-1144.

98. Impact of Diabetes on Hospital Adverse Cardiovascular Outcomes in Acute Coronary Syndrome Patients: Data from the Saudi Project of Acute Coronary

Events / K. A. AlNemer [et al.] // J Saudi Heart Assoc. - 2012. - Vol.24, №4. - P. 225-231.

99. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. / H.Miettinen [et al.] // Diabetes Care. - 1998. - Vol.21, №1. - P. 69-75.

100. Implications of Diabetes in Patients With Acute Coronary Syndromes The Global Registry of Acute Coronary Events / K. Franklin [et al] // Arch Intern Med. -2004. -Vol.164, №13. - P. 1457-1463.

101. Improved but still high short- and long-term mortality rates after myocardial infarction in patients with diabetes mellitus: a time-trend report from the Swedish Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission / A.Norhammar [et al.] // Heart.- 2007.- Vol.93, №12. -P. 1577-1583.

102. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb Study. / D.K McGuire [et al.] // Eur Heart J. - 2000.-Vol. 21, № 21. - P. 1750-1758.

103. Is ischemia the only factor predicting cardiovascular outcomes in all diabetes mellitus patients? [Electronic resource] / M.W.Kennedy [et al.] // Cardiovasc Diabetol. - 2017. - P. 51. - Mode of access: https:// doi:10.1186/s12933-017-0533-7. - Date of access: 12.05.2017.

104. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction / K.Thygesen [et al.] // Eur Heart J. -2012. - Vol.33. - P. 2551-2567.

105. Kahn, R. Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy. Clinical measures./ R. Kahn// Diabetes Care. -1992.- Vol.15- P.1081-1083.

106. Karamanos B. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complications Study (PCS) / B. Karamanos, A. Kofinis, K. Petrou // Diabetes Care. - 2008. - Vol.31, №7 -P.1360-1366.

107. Kim, B. Insulin resistance in the nervous system / B.Kim, E. L.Feldman // Trends Endocrinol Metab. - 2012. - Vol.23, № 3. - P. 133-141.

108. Khalid, L. A Review of Cardiogenic Shock in Acute Myocardial Infarction / L. Khalid, S. Dhakam // Curr Cardiol Rev. - 2008.- Vol.4, №1.- P. 34-40.

109. Ko, S-H. Progression of cardiovascular autonomic dysfunction in patients with type 2 diabetes. A 7-year follow-up study / S-H. Ko, S.-A. Park, J.-H. Cho// Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31.- P. 1832-1836.

110. Kuehl, M. Cardiovascular autonomic neuropathies as complications of diabetes mellitus / M.Kuehl, M.J.Stevens // Nat Rev Endocrinol. - 2012. - №8. - P. 405416.

111. Lee, W-S. Diabetic cardiomyopathy: where we are and where we are going / WS. Lee, J. Kim // Korean J Intern Med. - 2017. - Vol.32, №3. - P. 404-421.

112. Marks, J.B. Cardiovascular risk in diabetes / J.B. Marks, P. Raskin // J.Diabet Complications. - 2000. - №14 . - P.108-115.

113. Metelka, R. Heart rate variability - current diagnosis of the cardiac autonomic neuropathy. A review / R.Metelka // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. - 2014. - Vol. 158, №3. - P. 327-338.

114. Methods of investigation for cardiac autonomic dysfunction in human research studies / L.Bernardi [et al.]// Diabetes Metab. Res. Rev. - 2011. - Vol.27, №7. -P. 654-664.

115. Moon, S.S. Relationship between cardiovascular autonomic neuropathy and coronary artery calcification in Patients with type 2 diabetes / S.S. Moon, Y.K. Choi// Endocrine Journal. - 2010. - Vol. 57, №5. - P. 445-454.

116. Mortality after acute myocardial infarction: significance of cardiovascular diabetic autonomic neurohathy (CDAN) / S.Vujosevic [et al.] // Med Arch. -2012. - Vol.66, №5. - P. 296-299.

117. Myerburg, R.J. Origins, classification and significance of ventricular arrhythmias / R.J. Myerburg, H.V. Huikuri, A. Castellanos // In: Spooner P.M., Rosen M.R.

ed. Foundations of Cardiac Arrhythmias. New York, Basel, Marcel Dekker Inc. -2001. - P. 547-569.

118. Mythri, S. Left Ventricular Diastolic Dysfunction (LVDD) & Cardiovascular Autonomic Neuropathy (CAN) in Type 2 Diabetes Mellitus (DM): A Cross-Sectional Clinical Study / S. Mythri, H. Rajeev // J Clin Diagn Res. - 2015 -Vol.9, №1.- P.18-22.

119. Oxidative Stress as an Underlying Contributor in the Development of Chronic Complications in Diabetes Mellitus / S.de M. Bandeira// Int J Mol Sci. - 2013. -Vol.14, №2. - P.3265-3284.

120. Peterson, P.N. The impact of diabetes on one-year health status outcomes following acute coronary syndromes / P.N. Peterson [et al.]//BMC Cardiovasc Disord.- 2006. - Vol. 24, №6.- P.41.

121. Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a clinical perspective / R. Pop-Busui // Diabetes Care. - 2010. - №33.- P.434-441.

122. Pop-Busui R. What do we know and we do not know about cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes./ R. Pop-Busui // Cardiovasc Transl Res.- 2012 - Vol.5, №4.- P.463-478.

123. Population based absolute and relative survival to 1 year of people with diabetes following a myocardial infarction: A cohort study using hospital admissions data. / S.Brophy [et al.] // BMC Public Health. - 2010. - №10. - P.338.

124. Predictors of improvement and progression of diabetic polyneuropathy following treatment with a-lipoic acid for 4 years in the NATHAN 1 trial / D. Ziegler [et al.] // J Diabetes Complications. - 2016. - Vol. 30, №2. - P.350-356.

125. Prevalence of cardiovascular autonomic neuropathy in a cohort of patients with newly diagnosed type 2 diabetes / G. Zoppini [et al.] // Diabetes Care.- 2015. -Vol.38. - P. 1487-1493

126. Prevalence of glucose abnormalities among patients presenting with an acute myocardial infarction / V.S. Arnold [et al.] // Am Heart J. - 2014. - Vol.168, №4.- P.466-470.

127. Primary percutaneous coronary intervention compared with fibrinolysis for myocardial infarction in diabetes mellitus: results from the primary coronary angioplasty vs thrombolysis-2 trial / J.R. Timmer [et al.] // Arch Intern Med. -2007. - Vol.167. - P.1353-1359.

128. Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction in the era of immediate reperfusion / A.Erdogan [et al.] // Herzschrittmacherther ElektroPhysiol. - 2008. - Vol.19. - P. 161-168.

129. Reflex and tonic autonomic markers for risk stratification in patients with type 2 diabetes surviving acute myocardial infarction./P. Barthel [et al.]// Diabetes Care.

- 2011. - Vol.34, №8. - P. 1833-1837.

130. Short- and long-term mortality after acute myocardialinfarction: comparison of patients with and without diabetes mellitus / H.L.Koek [et al.] // Eur. J. Epidemiol. - 2007. - Vol.22, №12. - P. 883-888.

131. Stecker, M. Effects of insulin on Peripheral nerves / M.Stecker, M.Stevenson // J Diabetes Complications. - 2016. - Vol.30, №5. - P. 770-777.

132. Strongin L. Diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in type 2 diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction/ L.Strongin [et al.] // Book of abstracts from ATTD 2016 9th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes. - Milan, 2016. - P.37.

133. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Women With Type 2 Diabetes / E. Radomska [et al.] // Diabetes Care. - 2013. - Vol.36, №11. - P. 3469-3475.

134. Study of differences in presentation, risk factors and management in diabetic and nondiabetic patients with acute coronary syndrome / K.K. Sharma [et al.] // Indian J Endocr Metab. - 2016. - Vol.20, №3. - P.354-358.

135. Sugimoto K. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy / K.Sugimoto, M.Yasujima, S.Yagihashi // Current Pharmaceutical Design. - 2008.

- Vol.14, №10. - P. 953-961.

136. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis / R.E. Maser [et al.]// Diabetes Care. -2003. - №26. - P. 1895-1901.

137. The effect of diabetic autonomic neuropathy on P-wave duration, dispersion and atrial fibrillation /A.Bissinger [et al.] // Arch Med Sci. - 2011. - Vol.7, №5. - P. 806-812.

138. The heart rate response to adenosine: a simple predictor of adverse cardiac outcomes in asymptomatic patients with type 2 diabetes / F.G. Hage [et al.] // Int J Cardiol. - 2013. - Vol.167. - P. 2952-2957.

139. The Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing Electrophysiology [ESC and NASPE]. Heart rate variability. Standatds of Measurement, Physiological interpretation and clinical use // Circulation - 1996. -Vol.93. - P. 1043-1065.

140. Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management / V. Spallone [et al.] //Diabetes Metab Res Rev - 2011.- Vol.27. - P. 639-653.

141. Treatments, trends, and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention / M.T. Roe [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2010. - Vol.56. - P. 254-263.

142. Type 1 and type 2 diabetes mellitus and incidence of seven cardiovascular diseases / S.C. Larsson [et al.] // Int J Cardiol. - 2018. - Vol.262. - P. 66-70.

143. Underuse of an invasive strategy for patients with diabetes with acute coronary syndrome: a nationwide study [Electronic resource] / I. Gustafsson [et al.] // Open Heart. - 2015. - Vol.2, №1. - ID e000165. - Mode of access: https://doi: 10.1136/oPenhrt-2014-000165. - Date of access: 12.05.2017.

144. Vinik, A.I. Diabetic autonomic neuropathy / A.I. Vinik, R. Freeman, T. Erbas // Semin Neurol. - 2003. - №23. - P. 365-372.

145. Vinik, A.I. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy /A.I. Vinik, D. Ziegler// Circulation. - 2007. - №115.- P. 387-397.

146. Vinik, A.I. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease / A.I. Vinik, T.Erbas, C.M.Casellini // J. Diabetes Investig. - 2013. - Vol.4, №1. - P.4-18.

147. Vinik, A.I. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy / A.I.Vinik, T. Erbas//Cleve Clin J Med. - 2001. - №68. - P.928-944.

148. Why Is Diabetes Mellitus a Risk Factor for Contrast-Induced Nephropathy? [Electronic resource] / S.N. Heyman [et al.] // BioMed Research International.-2013. - Vol. 2013. - ID 123589. - Mode of access: https://doi: 10.1155/2013/123589. - Date of access: 10.05.2017.

149. Zhang, D.Y. The Sympathetic Nervous System and Heart Failure / D.Y.Zhang, A.S.Anderson // Cardiol Clin. - 2014. - Vol.32, №1 - P. 33-45.

150. Zhang J. Lipoic Acid in the Prevention of Acute Kidney Injury / J. Zhang, P.A. McCullough // Nephron. - 2016. - Vol.134, №3. - P. 133-140.

Список иллюстративного материала

Рисунок 2.1 - Дизайн 2 этапа исследования...............................................................29

Рисунок 2.2 - Дизайн 3 этапа исследования...............................................................30

Таблица 2.1 - Классификация КИНр для оценки тяжести острой сердечной недостаточности при ИМ.............................................................................................31

Таблица 2.2 - Критерии оценки по ШОКС.................................................................32

Таблица 2.3 - Критерии диагностики КАН при проведении КВТ...........................33

Таблица 2.4 - Шкала нейропатического симптоматического счета (N88).............34

Таблица 2.5 - Классификация желудочковых аритмий (МуегЬш^ с соавт., 2001) . 35

Таблица 2.6 - Оценка параметров ИМ и СД...............................................................36

Таблица 2.7 - Сравнительная характеристика групп пациентов..............................37

Рисунок 2.3 - Структура ФК ХСН по ШОКС на 10-14 день ИМ у пациентов с СД2 и без СД..........................................................................................................................39

Рисунок 2.4 - Структура ФК ХСН по ШОКС у пациентов с различной длительностью течения СД..........................................................................................40

Рисунок 2.5 - ФВ ЛЖ,% у пациентов с различной длительностью течения СД ... 40

Таблица 2.8 - Осложнения острого периода инфаркта миокарда............................41

Рисунок 2.6 - Структура поражения коронарного русла в основной и контрольной группах больных ИМ....................................................................................................42

Рисунок 2.7 - Структура поражения коронарного русла в группе ИМ+СД2+ у пациентов с длительностью СД2 более и менее 10 лет............................................43

Таблица 3.1 - Сравнительная характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия СД.....................................................................................................................44

Рисунок 3.1 - Распространенность СД в различных возрастных группах больных ИМ...................................................................................................................................46

Рисунок 3.2 - Соотношение мужчин и женщин в различных возрастных группах больных ИМ в зависимости от наличия СД...............................................................47

Рисунок 3.3 - Сравнительная характеристика пациентов с СД и без СД по наличию коронарного анамнеза...................................................................................47

Рисунок 3.4 - Сравнительная характеристика пациентов с СД и без СД по классу КйНр................................................................................................................................48

Таблица 3.2 - Корреляция класса КИНр с возрастом пациентов..............................49

Рисунок 3.5 - Структура поражения коронарного русла у пациентов с СД и без СД .........................................................................................................................................50

Таблица 3.3 - Причины отказа от ЧКВ у больных ИМ с СД и без СД....................50

Рисунок 3.6 - Исходы госпитального этапа лечения ИМ у пациентов с СД и без СД....................................................................................................................................51

Таблица 3.4 - Структура причин смерти у больных ИМ на госпитальном этапе в зависимости от наличия СД.........................................................................................51

Рисунок 3.7 - Исходы госпитального этапа лечения ИМ у пациентов, подвергнутых ЧКВ........................................................................................................52

Таблица 3.5 - Характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия СД в возрастной группе I (45 лет и младше).......................................................................53

Таблица 3.6 - Характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия СД в возрастной группе II (46-59 лет)..................................................................................53

Таблица 3.7 - Характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия СД в возрастной группе III (60-75 лет).................................................................................54

Таблица 3.8 -. Характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия СД в возрастной группе IV (старше 75 лет)........................................................................55

Таблица 3.9 - Влияние различных факторов на риск летального исхода у больных ИМ................................................................................................................................... 56

Таблица 3.10 - Влияние различных факторов на риск летального исхода в зависимости от стратегии лечения .............................................................................. 57

Таблица 4.1 - Результаты КВТ у пациентов 1 и 2 групп (Ме [25р; 75р])................59

Таблица 4.2 - Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов 1 и 2 групп (Ме [25р; 75р])....................................................................................................60

Рисунок 4.1 - Результаты кластерного анализа по максимальному уровню тропонина, нг/мл и Б в группе 1 (ИМ+СД2)..............................................................61

Рисунок 4.2 - Показатель Б в кластерах группы 1 (СД2+ ИМ+)..............................62

Таблица 4.3 - Сравнительная характеристика пациентов в кластерах по параметрам ИМ и СД2 (Ме [25р; 75р]).......................................................................62

Таблица 4.4 - Показатели ВСР в группе 3 в зависимости от наличия КАН по результатам КВТ (Ме [25р; 75р]).................................................................................64

Таблица 4.5 - Корреляция S и результатов КВТ в группе 3 (ИМ- СД+).................64

Таблица 4.6 - Соотношение между результатами КВТ и уровнем Б у пациентов группы 3 (СД2+ ИМ-)...................................................................................................65

Таблица 4.7 - Качественные характеристики критерия диагностики КАН (8<574шс2)......................................................................................................................66

Л

Рисунок 4.3 - Скаттерограммы пациентки А на 10 день ИМ, S=238 мс ................68

Л

Рисунок 4.4 - Скаттерограммы пациентки А на 10 день ИМ, S=835мс2.................69

Таблица 4.8 - Сравнительная характеристика пациентов групп 1 и 2.....................70

Таблица 4.9 - Показатели Эхокардиографии пациентов основной и контрольной групп (Ме [25р; 75р])....................................................................................................71

Таблица 4.10 - Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по показателям СД2 ........................................................................................................... 72

Таблица 4.11 - Связь показателей ВСР с длительностью течения СД2 и уровнем ИЬЛ1с..............................................................................................................................72

Рисунок 4.5 - Структура сахароснижающей терапии в группах пациентов с СД до ИМ (мет - метформин, СМ - препараты сульфонилмочевины)..............................73

Рисунок 4.6 - Структура сахароснижающей терапии в группах пациентов с СД при выписке (мет - метформин, СМ - препараты сульфонилмочевины)...............73

Таблица 4.12 - Нарушения ритма, выявленные у пациентов с ИМ и СД2 с помощью ЭКГ-МТ........................................................................................................74

Рисунок 4.7 - Количество желудочковых экстрасистол в основной и контрольной группах ........................................................................................................................... 75

Таблица 5.1 - Сравнительная характеристика пациентов в группах 1А и 1Б........77

Таблица 5.2 - Нарушения сердечного ритма у больных с КАН в группе вмешательства (1А) и в группе контроля (1Б), выявленные с помощью ЭКГ-МТ ......................................................................................................................................... 79

Рисунок - 5.1 - Динамика площади «облака» скаттерограммы за 1 год наблюдения ......................................................................................................................................... 80

Таблица 5.3 - Динамика площади «облака» скаттерограммы за 3 месяца наблюдения....................................................................................................................81

Таблица 5.4 - Динамика БЭ^Ы за 3 месяца наблюдения..........................................81

Таблица 5.5 - Динамика общей мощности спектра (ТР) за 3 месяца наблюдения. 81

Рисунок 5.2 - Прирост площади «облака» в группах 1А и 1Б за 3 месяца..............82

Рисунок 5.3 - Прирост площади «облака» в группах 1А и 1Б за 1 год....................83

Рисунок 5.4 - Уровень НЬА1с у пациентов в зависимости от динамики площади «облака» за 1 год наблюдения.....................................................................................83

Рисунок 5.5 - Доля пациентов с ЖАВГ в зависимости от динамики площади «облака» скаттерограммы............................................................................................84

Таблица 5.6 - Структура нарушений сердечного ритма, выявленных на визите «3 месяц».............................................................................................................................85

Рисунок 5.5 - Доля ЖАВГ 4-5 Б-Е по МуегЬш^ исходно и через 3 месяца............86

Рисунок 5.6 - Количество ЖЭС у пациентов в группах 1А и 1Б исходно и на визите «3 месяца» .......................................................................................................... 86

Таблица 5.7 - Структура нарушений сердечного ритма, выявленных на визите «1 год» ................................................................................................................................. 87

Таблица 5.8 - Изменение числа баллов ШОКС за 1 год в группах пациентов.......88

Рисунок 5.7 - Изменение числа баллов ШОКС в группах1А (КАН+ТК+) и 1Б (КАН+ТК-) и 2 (КАН) за 3 месяца наблюдения........................................................89

Рисунок 5.8 - Изменение числа баллов ШОКС в группах 1Б (КАН+ТК-) и 2 (КАН) за 3 месяца наблюдения................................................................................................90

Рисунок 5.9 - Изменение числа баллов ШОКС в группах 1Б (КАН+ТК-) и 2 (КАН) за 1 год наблюдения......................................................................................................90

Таблица 5.9 - Динамика показателей эхокардиографии у больных через 1 год наблюдения (Ме [25р; 75р]).........................................................................................91

Рисунок 5.10 - Изменение КСО в группах 1Б (КАН+ТК-) и 2 (КАН-) за 1 год наблюдения....................................................................................................................92

Рисунок 5.11 - Изменение КДО в группах 1Б (КАН+ТК-) и 2 (КАН-) за 1 год наблюдения....................................................................................................................92