Влияние изменения фосфорно-кальциевого обмена на показатели внутрисердечной гемодинамики и сосудистых свойств аорты у больных на программном гемодиализе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Перекокин, Юрий Николаевич

• Перекокин, Юрий Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Перекокин, Юрий Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4стр

ВВЕДЕНИЕ бстр

ГЛАВА 1 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ

СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ НА ПГД 1 Остр.

1.1. Введение 1 Остр.

1.2. Эпидемиология хронической почечной недостаточности. Петр

1.3. Этиология хронической почечной недостаточности. 12стр. 1.4 Характеристика уремической кардиомиопатии. 14стр

1.5. Ремоделирование сосудов под влиянием уремии: атеросклероз и артериосклероз. 25стр.

1.6. Методы оценки кальциноза сердечно-сосудистой системы у больных на программном гемодиализе. 33стр.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 39стр.

2.1 Клиническая характеристика больных 39стр.

2.2 Методы исследования гемодинамики 41стр.

2.3.Метод исследования сосудистых свойств 45стр.

2.3. Исследование показателей клинических и биохимических анализов крови 53стр.

2.3 Статистическая обработка результатов 53стр.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55стр.

3.1 Анализ выживаемости. 55стр.

3.2. Анализ взаимосвязи показателей внутрисердечной гемодинамики с факторами уремии, длительностью диализа и СПВ. 63стр.

3.3. Результаты исследования кальциноза структур сердца и её связь с внутрисердечной гемодинамикой. 70стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние изменения фосфорно-кальциевого обмена на показатели внутрисердечной гемодинамики и сосудистых свойств аорты у больных на программном гемодиализе»

Актуальность работы.

В последние годы число больных с терминальной почечной недостаточностью (ТХПН), нуждающихся в замещении функции почек растет во всем мире, и только в США превышает 350 ООО больных. Среди основных причин такого роста заболеваемости ХПН рассматривают увеличение заболеваемости сахарным диабетом, старение населения, увеличение доли гипертонических, ишемических и других сосудистых поражений почек (Н.А. Томилина и соавт., 2001). Повсеместный рост заболеваемости ХПН обуславливает высокую медико-социальную значимость данной проблемы. Несмотря на успехи последних лет в совершенствовании методов заместительной почечной терапии, заболеваемость и смертность среди пациентов на диализе остается высокой, и в десятки, раз превышает показатели в общей популяции (В.М. Ермоленко В.М. и соавт., 2000). Сердечно-сосудистые осложнения, весьма характерные для больных с ТХПН, составляют не менее половины всех причин смерти больных на гемодиализе. В свою очередь, в структуре кардио-васкулярной летальности превалирует внезапная смерть, одной из причин которой рассматривается кальциноз сердца (КС) и сосудов[6]. Как показывают результаты эпидемиологических и клинических исследований, определённый вклад в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у данной категории больных вносит также процесс ремоделирования артерий крупного и среднего калибра. Патологические изменения крупных сосудов у пациентов с ТХПН могут быстро прогрессировать и обуславливать, по крайней мере, частично, развитие таких осложнений, как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), ишемию миокарда, нарушения мозгового кровообращения и заболевания периферических артерий. В отдельных публикациях прослежена взаимосвязь выживаемости диализных больных с некоторыми общими факторами риска (курение, липидемия, систолическая гипертензия, возраст). Однако, вопрос о влиянии специфичных факторов риска, присущих уремии, и их влиянии на КС, сосудистые свойства и выживаемость больных до настоящего времени изучен недостаточно. Таким образом, актуальность данной проблемы и дискуссионный характер литературных данных предопределили необходимость проведения данного исследования.

Целью исследования: явилось изучение параметров внутрисердечной гемодинамики и скорости распространения пульсовой волны у больных на программном гемодиализе в проспективном обсервационном трехлетнем исследовании.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние показателей внутрисердечной гемодинамики, СПВ и кальциноза сердца, на выживаемость исследуемой популяции.

2. Выявить независимые предикторы кардиоваскулярной смертности больных на программном диализе, включая демографические, общепопуляционные и специфические факторы риска, присущие уремии.

3. Изучить возможную взаимосвязь скорости пульсовой волны (СПВ) как интегрального показателя эластичности/жесткости аорты с кальцинозом сердца и показателями внутрисердечной гемодинамики.

4. Оценить возможную взаимосвязь между кальцинозом сердца и показателями внутрисердечной гемодинамики. Уточнить, какие из предполагаемых факторов риска могут играть ведущую роль в прогрессировании КС.

5. Выявить распространенность и клиническую значимость кальциноза сердца у данной категории больных, уточнить его клинические варианты.

Научная новизна работы.

Впервые в отечественном исследовании показано, что по данным трехлетнего наблюдения независимыми факторами риска, влияющими на выживаемость больных на программном гемодиализе оказались показатели внутрисердечной гемодинамики и СПВ. Впервые предложен новый метод измерения СПВ на участке от дуги аорты до места отхождения чревного ствола при помощи одного доплеровского датчика. Впервые определены независимые факторы риска, влияющие на СПВ, среди которых следует выделить гемодинамические факторы, показатели фосфорно-кальциевого обмена и КС. Установлено, что КС у больных на программном диализе является распространенным явлением и у части больных имеет высокую клиническую значимость. Показано, что срок пребывания на диализе, общее время ХПН и возраст больных являются определяющими факторами кальцификации сердца и сосудов. Отмечена относительно высокая частота формирования гемодинамически значимых пороков сердца, и в частности, митрального стеноза, что крайне редко наблюдается в общей популяции для данной возрастной группы. Выявлена достоверная взаимосвязь между КС и данными внутрисердечной гемодинамики, а так же с показателями, отражающими состояние фосфорно-кальциевого обмена.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведённого исследования используются в практической деятельности Центра Диализа при ГКБ№20, нефрологического отделения данной больницы, терапевтических отделений больницы ЗИЛ. Основные положения работы используются в учебно-методических целях на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ на лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Перекокин, Юрий Николаевич

Выводы

1. Сосудистые свойства аорты и показатели внутрисердечной гемодинамики, отражающие систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ, а также ИММЛЖ являются независимыми предикторами смертности больных ,на программном гемодиализе.

2. Независимыми факторами, влияющими на скорость прохождения пульсовой волны (СПВ) у больных на программном гемодиализе, наряду с полом и возрастом, являются степень кальциноза, а так же биохимические маркеры, отражающие нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма.

3. Метод оценки СПВ при помощи 1 доплеровского датчика является высокоинформативным, относительно простым и доступным инструментом в исследовании сосудистых свойств у больных на программном гемодиализе.

4. Кальциноз структур сердца оказывает негативное влияние на параметры центральной гемодинамики, связан с уровнем кальция сыворотки крови и оказывает негативное влияние на выживаемость больных на гемодиализе.

5. Кальциноз сердца и аорты весьма распространен у больных на программном гемодиализе и встречается примерно у 70% больных. Кальциноз сердца имеет высокую клиническую значимость, что обусловлено формированием гемодинамически значимых пороков сердца.

6. Кальциноз структур сердца связан со сроком пребывания на ГД, общим стажем ХПН, возрастом больных и в более тяжелой степени чаще наблюдается у мужчин

Практические рекомендации.

1. Мониторинг показателей систолической и диастолической функции левого желудочка в сочетании с показателем СПВ имеет прогностическое значение в оценке выживаемости у больных на программном гемодиализе.

2. Ежегодное доплер-Эхо-КГ исследование должно рутинно входить в план обследования всех больных, получающих заместительную почечную терапию. Протокол исследования должен включать полуколичественную оценку степени кальциноза клапанов сердца.

3. СПВ является информативным показателем, отражающим изменения эластических свойств аорты и крупных артерий и должна включаться в обследование больных группы высокого кардиоваскулярного риска на программном гемодиализе.

4. Контроль уровня фосфора и кальция является важнейшим аспектом диализной терапии. Профилактика кальциноза сердца на программном гемодиализе должна быть обязательной и подразумевает жесткий контроль уровней кальция, фосфора, фосфорно-кальциевого произведения и ПТГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Перекокин, Юрий Николаевич, 2005 год

1. Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с ХПН в Российской Федерации в 2000г. (Отчет по данным Российского регистра). // Нефрология и диализ. Т.4. , №3, 2002. - с. 148-171.

2. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН. Журнал сердечной недостаточности Том4 №2 2002:107-110.

3. Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Руководство по диализу. / Ред. Дж. Даугирдас, П. Блейк, Т. Инг. 3-е изд., 2001. /пер. с англ. Под ред. Тверь, Изд. Триада, с. 3-41.

4. Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг Руководство по даилизу 2003: 642

5. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность. Нефрология. Руководство для врачей. / Под редакцией И. Е. Тареевой/ РАМН. М.: Медицина 2000: 596 - 658.

6. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен. Нефрология. Руководство для врачей. / Под редакцией И. Е. Тареевой/ РАМН. — М.:Медицина 2000: 62 75.

7. Шутов A.M. Кондратьева Н.И Куликова Е.С Ивашкина Т.Н Томниковская Г.И. Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью в стадии, не требующей диализа. Терапевтический архив №6 2000: 46-49

8. Шутов A.M. Куликова Е.С. Кондратьева Н.И. Ивашкина Т.Н. Влияние артериальной податливости на геометрию левого желудочка у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью. Клиническая медицина№11 2001: 36-39

9. Шутов A.M. Куликова Е.С Ивашкина Т.Н Кондратьева Н.И Анемия и диастолическая функция левого желудочка у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ Т.З, №4 2001:422-426

10. Amann K. Ritz E. et al Nephol. Dial. Translan. 1998;13(Suppl. 7) 12:117120.

11. Blacker J, Asmar R, Djane S, London G M, Safar ME. Aortic Pulse Wave Velocity as a Marker of Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients. Hypertension 1999; 33: 1111-1117.

12. Bonow O, Udelson E. Left ventricular diastolic dysfuncions as a cause of congestive heart failuare. Ann Intern Medicine. 1992; 117:498-502.

13. Boutouyrie P., Laurent S., GirerdX., Benetos A., Lacolley P., Abergel E. et al. Common carotid artery stifihess and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. Hypertension 1995; 25 (part 1), 65159.

14. Bouthier JD, De Luca N, Safar ME et al. Cardiac hypertropfy and arterial distensibility in essential hypertension. Am Heart J 1985,109:1345-1352.

15. Braun J, Oldendorf M, MoshageW, et al. Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification inchronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;27:394-401.

16. Brown L, Sernia C, Newling R et al Cardiac response after norepintphrine-induced ventricular hypertrophy in rats. J Cardiovasc Pharmacol. 1992,20:316-323.

17. Bruno Trimarco Сердечно-сосудистое ремоделирование в. клинической практике. Часть №1. Гипертрофия левого желудочка и контроль артериального давления на протяжении суток. Кафедра внутренних болезней, Университет Фридриха II, Неаполь, Италия. Стр. 1-2.

18. Buoncristiani U,Fagugli R.M, Pinciaroli M.R, et al. Reversal of left ventricular hypertrophy in uremic patieons treated with daily hemodialysis In: Clinical hypertension in nephrology. Karger, Basel ed. 1996:152-156.

19. ЪЪ.Висау N, Sarosi I, Dunstan CR, et al: Osteoprotegerin-deficient mice develop early onset osteroporosis and arterial calcification. Genes Dev 12:1260-1268, 1998

20. Block GA, Hulbert-Shearon ТЕ, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis 1998;31:607-617.

21. Coates T, Kirkland GS, DymockRB, et al. Cutaneous necrosis from calcific uremic arteriolopathy. Am J Kidney Dis 32:384-391, 1998

22. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-35.

23. Christian Aalkjae,- Michael -Mulvanv Сердечно-сосудистое ремоделирование в клинической практики. Часть №2 Артерии малого калибра. Кафедра физиологии университета Архус. Дания: стр. 1-3.

24. Cheung АК et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 58:353-362.

25. De Simone, Devereux R.B, Daniels S.R et al .Effect of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometic signals in adults and children and their capacity to predict cardiovascular risk. J Am Coll. Cardiol. 1995,25:1056-1062.

26. Druke ТВ, Salusky I. Spectrum of renal osteodistrophy. Oxford Univ Press. NY. 2001:345-367.

27. DucyP, Zhang R, Geoffroy V, etal: Osf2/Cbfal: A transcriptional activator of osteoblast differentiation. Cell 89:747-754, 1997

28. AA.Fontan M, Rodrigez-Camona A, Cordido F, Garcia-Buela J. Hyperleptinemia in uremic patients undergoing conservative management, peritoneal dialysis, and hemodialysis: A comparative analysis. Am J Kidney Dis 1999;34:824-831.

29. Foley R.N Parferey P.S, Risk factors for cardiac morbidity and mortality in dialysis patients. Curr Open Nephrol Hypertens. 1994 Nov:3(6):608-14.

30. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000;342:1478-1483.

31. Harnett J.D, Folery R.N, Kent G. V, Barre P.E, Murray D, Parfrey P.S Congestive heart failure in dialysis patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int. 1995;47(3):884-890.

32. Henein M, Lindqvist P, Francis D, Morner A, Waldenstrom A, and Kazzam E. Tissue Doppler analysis of diastolic ventricular behaviour and filling. European Hear Journal. 2002,23:162-171.

33. Ikizler ТА, et al. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391.

34. Kosch M, Levers A, Barenbrock M et al. Acute effects of haemodialysis on endothelial function and large artery elasticity. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 1663-1668.

35. Kuzela DC, Huffer WE, Conger JD, et a\. Soft tissue calcification in chronic dialysis patients. Am J Pathol 1977; 86:403-424.

36. London G.M, Drueke T.B. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int. 1997;51:1678-95.6Q.London G.M. Alterations of Arterial Function in End Stage-Renal Disease. Nephron 2000, 84:2:111-118.

37. London G.M, Ремоделирование артерий и артериальное давление у больных с уремией. 2000, Нефрология и диализ Т.2 №3 стр. 124-129.

38. Levin A, et al. Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 29:1997;533-540.

39. Mulligan RM. Metastatic calcification. Arch Pathol 1947; 43:177-230.

40. Meeus F, Kourilsky O, Guerin A.P, Gaudry C, Marchais S, and London G.M. Pathophysiolodgy of cardiovascular disease in hemodialysis patients. Kidney International. 2000,76:140-147.

41. Millasseau SC, Kelly RP, Ritter JM and Chowienczyk PJ. Determination of age-related increases in large artery stiffness by digital pulse contour analysis. Clinical Science 2002; 103: 371-377.

42. Price PA, Faus SA, Williamson MK. Warfarin-induced artery calcification is accelerated by growth and vitamin D. Arterioscler Thromb Vase Biol 20:317-327, 2000

43. Port F.K, Hulbert T.E, Wolfe R.A, Predialysis blood pressure and mortality risk in a nation samples of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1999;14:507-508

44. Qumki WY, Nolan CA, Avus С J. Cardiovascular calcification in patients with end-stage renal disease: A century-old phenomenon. Kidney International. Vol. 62. Supplement X2 (2002): S73-S8H.

45. Raggi P, Boulay A, Chasan-Taber S, Amin N, Dillon M, Burke SK, Chertow GM. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients. A link betweenend-stage renal disease and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2002 Feb 20;39(4):695-701.

46. Robustelli della Сипа F, Scarinci A, Ghirimoldi M.L, Masa A. Cardiopathy in uremic dialyzed patients: transthoracic and transesophagel echocardiography. G Ital Cardol.1997 Dec; 27(12): 1277-85.

47. RENALDATA SYSTEM. Causes of death, in USRDS 1998 Annual Data Report, Bethesda, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, 1999: 90.

48. RENALDATA SYSTEM. Causes of death, in USRDS 1998 Annual Data Report, Bethesda, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, 1999: 63-78

49. Safar M.E, London G.M. The arterial system in human hypertension. In Textbook of Hypertension. 1994 pp. 85-102.

50. SS.Salem M.M. Hypertension in the hemodialysis population: any relationship to 2 year survival? Nephrol Dial Transplant. 1999;14:125-128.

51. Short D. Morphology of the intestinal arterioles in chronic hypertension. Br Heart J. 1996;28:184-192.

52. Schunkert H, Hense HW, Holmer S et al Association between a deletion polymorphism of the angiotensin-converting-enzyme gene and left ventricular hypertrophy. N Engl J Med 1994, 330:1634-1638.

53. Smith VE, Schulman P, Karimeddoni MK et al. Rapid ventricular filling in left ventricular hypertrophy: II-pathologic hypertrophy. J Am Cool Cardiol. 1985,5:869-878.

54. Virchov R. Cellular Pathology: As Based upon Physiological and Pathological Histology. Dover, New York, 1863 (unabridged reprinting 1971): 404-408.

55. Wang A, Woo J, Wang M, et al. Association of inflammation and malnutrition with cardiac valve calcification in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001;12:1927-1936

56. Wang A, Wang M, Woo J, et al. Cardiac Valve Calcification as an Important Predictor for All-Cause Mortality and Cardiovascular Mortality in Long-Term Peritoneal Dialysis Patients: A Prospective Study. J Am Soc Nephrol 13: 159-168,2003

57. Weber T, Auer J, О Rouke MF, Kvas E, Lassnig E, Berent R, Eber B. Arterial stiffness, wave reflections, and risk of coronary artery disease. Circulation. 2004 Jan 20; 109(2): 184-9.

58. Yamamashi S, Fujimori H, Yonekura H, et al: Advanced glycation end products accelerate calcification in microvascular pericytes. Biochem BiophysRes Comm 1999;258:353-357.