Усовершенствование лечения непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Дубинина, Лариса Николаевна

• Дубинина, Лариса Николаевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Дубинина, Лариса Николаевна

Оглавление

Введение

Глава I. Эпидемиология, патогенез и возможности лечения диабетической ретинопатии (обзор литературы)

1.1. Факторы риска развития диабетической ретинопатии

1.2. Современные представления патогенеза диабетической ретинопатии

1.3. Современные подходы к лечению диабетической ретинопатии

1.4. Физические нагрузки и сахарный диабет

Глава И. Материал и методы исследования

II. 1. Принципы формирования групп пациентов

1 i

^ II.2.1. Методы офтальмологического обследования

II.2.2. Методы общеклинического обследования

И.2.3. Методы статистической обработки

II.3. Характеристика методов лечения

Глава III. Клинический офтальмологический и соматический статус больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией

III. 1. Офтальмологическая характеристика больных сахарным диабетом

2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией

III.2. Общеклинический статус больных при первичном обследовании

III.3 .Взаимосвязь клинического офтальмологического и соматического статусов больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной

диабетической ретинопатией

Глава IV. Дозированные физические нагрузки в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа

IV. 1.Влияние дозированной физической нагрузки на

офтальмологический статус больных сахарным диабетом 2 типа с

непролиферативной диабетической ретинопатией

1У.2.Влияние дозированной физической нагрузки на общеклинический статус больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией

IV.3.Влияние дозированной физической нагрузки на показатели липидного обмена и состояние остроты зрения у больных с

непролиферативной диабетической ретинопатией

Глава V. Морфометрическое состояние сетчатки больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, в зависимости от способа лечения

V.l. Морфометрическое состояние макулярной сетчатки и показатели

липидного и углеводного обменов

V.2. Морфометрические показатели сетчатки больных сахарным

диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией

V3. Взаимосвязь морфометрических показателей сетчатки с общим статусом больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной

диабетической ретинопатией

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список принятых в диссертации сокращений

Список используемой литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Усовершенствование лечения непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) признан экспертами Всемирной Организации Здравоохранения неинфекционной эпидемией и представляет собой важную медико - социальную проблему [59], масштаб которой продолжает увеличиваться, затрагивая интересы людей всех возрастов и стран. Число больных СД постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизацией территории, увеличения распространенности лиц с ожирением, ведущих малоподвижный образ жизни и пр. [97].

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев этого заболевания. Каждые 10-15 лет число больных удваивается [15], и к 2025 году может достичь 552 млн. человек, что будет составлять 6,3% населения земного шара [28,97]. Несмотря на многообразие его форм, основную долю больных (80-95%) составляют лица с СД 2 типа [68]. На эти показатели не оказывают влияния ни место проживания, ни расовая принадлежность [52].

Как правило, СД 2 типа развивается постепенно у лиц старше 35-40 лет. Однако в последние десятилетия наметилась тенденция к увеличению распространенности и заболеваемости СД 2 типа среди людей моложе 30 лет, и даже в детской и подростковой возрастных группах [52, 84]. В связи с этим существенно возрастает риск более раннего развития микро - и макрососудистых осложнений.

На сегодняшний день, по официальным сведениям, в России

насчитывается 325 743 больных СД 1 типа, и 3 452 954 человек, больных СД 2

типа [28, 84]. Распространенность СД 2 типа, по мнению Аметова A.C. и соавт.,

определяется эскалацией эпидемии ожирения [1]. Учитывая динамику

заболеваемости и смертности за последние 10 лет, демографические

особенности России, к 2030 году число зарегистрированных больных возрастет

4

до 5,81 млн. человек [97]. При этом, реальное количество больных в 2—3 раза больше, так как ранние проявления диабета, особенно 2 типа, длительное время имеют недостаточно выраженную симптоматику [16].

Одним из часто встречающихся осложнений болезни является поражение сетчатки глаза - диабетическая ретинопатия (ДР).По данным многочисленных авторов, ДР выявляется у 30-90 % больных, страдающих СД в зависимости от длительности заболевания [12, 16, 54, 85]. При этом, фактическая распространенность диабетической ретинопатии превышает регистрируемую на 46,3% [97].

Наиболее тяжелое поражение сетчатки — пролиферативная диабетическая ретинопатия - встречается в 40% всех случаев. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются у больных сахарным диабетом вне зависимости от его типа [61].

По данным ВОЗ, на земном шаре среди больных СД ежегодно регистрируется более 15 млн. слепых. У взрослых людей потеря зрения вследствие диабетической ретинопатии отмечается в 8-15% случаев [117, 160]. На сегодняшний день больные СД имеют в 20-25 раз больше шансов ослепнуть, чем остальное население [182]. В развитых странах эта патология является ведущей в формировании инвалидности по зрению. Почти все первично признанные инвалидами - это инвалиды I и II групп [74].

Необходимо отметить, что сроки наступления инвалидизации вследствие офтальмологических осложнений у больных СД 2 типа в два раза короче, чем у больных СД 1 типа [74].

Результаты многочисленных исследований доказали, что неблагоприятному течению диабетической ретинопатии способствуют высокий уровень гликемии и нарушение метаболических процессов в организме. Несмотря на усовершенствование способов контроля общего и офтальмологического состояния больных СД, использование современных методов лечения, потеря зрения в результате осложнений при этом заболевании

остается трудно решаемой проблемой. Во многом это обусловлено и тем, что на ранних стадиях ДР больные не предъявляют жалоб на нарушение зрения, и, к сожалению, обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях развития патологического процесса.

В связи с этим, поиск новых технологий лечения, патогенетически ориентированных, предупреждающих развитие и прогрессирование диабетических изменений органа зрения, которые можно применять в комплексном лечении на ранних стадиях заболевания, длительное время не допуская осложнений, сохраняя работоспособность человека при достаточно высоком уровне качества его жизни, является важной медико-социальной задачей.

Известные методы лечения ретинопатии (лазерные, хирургические и пр.) эффективны на определенных стадиях заболевания, но все же носят механистический характер, при том, что патогенез развития и течения диабетической ретинопатии обусловлен множеством факторов, ведущим из которых является пшергликемия[57].

В современных руководствах по ведению больных с ДР, методы ее консервативного лечения либо не рассматриваются вовсе, либо упоминаются вкратце в разделе перспективных разработок этого направления [25, 154] .В странах со страховой организацией медицины консервативная терапия ДР не проводится и общепринятыми методами лечения больных являются сахароснижающая терапия, лазерные и хирургические вмешательства, проводимые по показаниям при сопутствующих осложнениях диабета со стороны глаз. Но, не смотря на проводимые усилия, нередко заболевание продолжает прогрессировать, приводя пациента к слепоте.

По мнению многих специалистов, перспективным направлением в

профилактике и лечении СД и его не офтальмологических осложнений

является комплексный подход с использованием физических нагрузок. Однако

вопрос о влиянии физических нагрузок на течение диабетической ретинопатии

изучен недостаточно. В связи с этим, актуальной научной задачей является

6

определение возможного положительного влияния физических нагрузок на течение диабетической ретинопатии.

Цель работы: Повышение эффективности лечения непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности офтальмологического статуса у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа в зависимости от их сопутствующих клинических состояний.

2. Исследовать влияние дозированных физических нагрузок на зрительные функции больных с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа, получавших медикаментозное лечение, и лечение в сочетании с дозированными физическими нагрузками, на протяжении трех лет.

4. Исследовать влияние дозированных физических нагрузок на темп прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа и выявить факторы, способствующие ее стабилизации.

Научная новизна

Доказано, что использование в комплексном лечении дозированных физических нагрузок замедляет темп прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии и способствует стабилизации зрительных функций у больных СД 2 типа.

В результате исследования установлено статистически значимое влияние уровней глюкозы крови (г= -0,7), пикированного гемоглобина (г= -0,6), общего холестерина (г= -0,7), триглицеридов (т= -0,8), ЛПНП (г=-0,7), ЛПВП (г= 0,6),

7

уровня АД (г= -0,6 для дАД и г= -0,7 для с АД) и массы тела (г= -0,4) на течение и скорость прогрессирования диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа.

Нормализация углеводного и липидного обменов, снижение массы тела и уровня АД при комплексном лечении с использованием дозированных физических нагрузок, в сравнении с медикаментозной терапией, обеспечивают достоверное уменьшение количества «твердых» экссудатов (на 34%), микроаневризм (на 11%) и кровоизлияний (на 19%) на глазном дне больных с непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне СД 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование дозированных физических нагрузок в комплексном лечении непролиферативной ДР у больных сахарным диабетом 2 типа обусловливает в 5 раз менее выраженное снижение остроты зрения; в 1,3 раза меньшее количество вновь образованных микроаневризм; в 1,4 раза меньшее количество кровоизлияний и в 3,3 раза меньшее количество «твердых» экссудатов, что на фоне снижения уровня АД, веса и нормализации показателей углеводного и липидного обменов, замедляет темп прогрессирования ДР.

2. Основными факторами, предопределяющими положительное влияние дозированных физических нагрузок на течение непролиферативной диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа, являются снижение уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности.

3. Имеется прямая, средней степени силы корреляционная зависимость между состоянием и функционированием сетчатой оболочки и уровнями глюкозы крови и АД, состоянием липидного обмена и весом у больных непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа.

Практическая значимость работы

Использование дозированных физических нагрузок в комплексном лечении диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа позволяет замедлить

8

прогрессирование патологического процесса, повысить эффективность лечения и не требует дополнительных экономических затрат.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о положительном влиянии физических нагрузок на весь организм больных СД 2 типа и состояние органа зрения, в частности, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск,2009); научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Красноярск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Восток-Запад» (Уфа,2012); заседаниях общества офтальмологов (Красноярск, 2009-2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений. Список литературы включает 96 работ отечественных и 89 - зарубежных авторов, всего 185 источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

ГЛАВА I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (обзор литературы)

Диабетическая ретинопатия - позднее специфичное сосудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани [5]. Вместе с тем ДР можно рассматривать не как осложнение, а как закономерный и естественный результат развития патологических изменений в микрососудистой сети сетчатки у больных СД [8, 57,86].

1.1.Факторы риска развития диабетической ретинопатии

Ряд проведенных исследований посвящены изучению распространенности микрососудистых осложнений у больных СД с учетом их расовых и этнических различий. Так, в южных странах распространенность ДР более низкая, чем среди европейцев и американцев [162,183], а среди черного населения ретинопатия встречается в 20 раз реже, чем среди белого населения[147, 176].Однако, частота встречаемости пролиферативной стадии ДР у африканцев и индийцев выше в сравнении с европейцами - 52%, 41%, 26% соответственно. Возможно, это связано с неудовлетворительным контролем гликемии и редким использованием инсулинотерапии у больных сахарным диабетом [129]. В 1988-1994 гг. в США были обследованы взрослые больные СД 2 типа с целью определения распространенности ДР в трех этнических группах американцев — испанского происхождения, белых и чернокожих неиспанского происхождения. Выявлена высокая распространенность ДР среди американцев испанского происхождения и чернокожих американцев неиспанского

10

происхождения, в этих же этнических группах чаще отмечалась пролиферативная стадия ДР[52].

Известен факт, что диабетическая ретинопатия у жителей горных районов встречается реже, чем у жителей равнинной местности, равно как и у жителей сельской местности в сравнении с проживающими в городе [6 8].

Частота поражения сетчатки при СД 2 типа достаточно велика и составляет 10 - 90% [42, 57, 91], по сведениям ряда авторов - до 97 - 98,5% [38, 58, 70]. Через 5-7 лет после зафиксированного начала заболевания клинически определяемые симптомы ДР обнаруживают в 15 - 20% случаев, через 10 лет - в 50 - 60%, через 15 - 20 лет - в 80%, а через 30 лет - почти у всех больных [30,46, 57, 58, 70, 91]. При СД 2 типа в связи с его поздней диагностикой признаки ретинопатии обнаруживают уже при постановке диагноза в 15 - 40% случаев [23,30,34,46,55,58,91], нередко сначала регистрируется поражение сетчатки, а затем - диабет. Имеются данные о наличии ДР даже у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в 1 - 8% случаев [20, 25, 87].В ходе различных эпидемиологических исследований установлено, что на показатели распространенности диабетической ретинопатии значительное влияние оказывают длительность заболевания и качество компенсации углеводных нарушений в ходе болезни [2,66].

Частота развития наиболее тяжелой стадии - пролиферативной ДР составляет: при длительности диабета до 10 лет — 3 - 5%, 10 - 15 лет — 20 - 30%, 20 - 30 лет - 60%. При длительности болезни более 35 - 40 лет количество больных с пролиферативной ретинопатией прогрессивно уменьшается, что обусловлено высокой их смертностью, вызванной диабетом и его осложнениями, и если ДР еще не развилась, вероятность ее возникновения невелика [22,30,38,46,58,70,91,116].

Среди пациентов, страдающих СД 2 типа диабетическая ретинопатия встречается у 30% пациентов, получающих инсулин и у 23% больных, применяющих другие антидиабетические средства. При длительности диабета

11

более 15 лет распространение ДР достигает 85% и 58% соответственно [149, 161,178].

При анализе частоты встречаемости ДР было выявлено, что в 2,5 раза чаще она встречается у женщин и имеет более тяжелое течение, что связано с большей заболеваемостью СД 2 типа среди женщин и преобладанием доли женского населения, особенно среди лиц старше 55лет [26, 67, 75, 89, 108]. Однако проведенные скрининговые исследования показали, что различия существенно меньше и, возможно, обусловлены более частым определением сахара в крови, так как женщины чаще попадают в поле зрения врача [97].

Частота ретинопатии у лиц обоих полов увеличивается с возрастом, образуя пик между 50 и 70 годами, у людей в возрасте 80 лет и старше самая низкая распространенность ДР [176]. Чаще ДР диагностируется в возрасте до 45 лет у мужчин и у женщин после 45 лет [161].

На возникновение и прогрессирование ДР оказывают влияние разнообразные факторы, наиболее значимым из которых является неудовлетворительная компенсация гипергликемии. В настоящее время доказано, что высокая концентрация глюкозы в плазме крови является одним из наиболее важных факторов риска развития и прогрессирования ДР. Так, при уровне содержания глюкозы в плазме крови более 11 ммоль/л риск возникновения ретинопатии в 3,6 раза выше, чем при уровне содержания 7,8 ммоль/л [114]. Более информативным показателем является концентрация в крови гликированнош гемоглобина - HbAlc1. Уровень HbAlc признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с диабетом. Данный показатель значительно меньше подвержен суточным колебаниям и отражает средний уровень содержания глюкозы за последние 2-3 месяца. Rodriquez-Fontal М. et al. в своей работе указывают на наличие пролиферативной диабетической

Гликированный гемоглобин (НЬА1с) - это соединениегемоппобина с глюкозой, которое образуется в результатенеферментативной химической реакции гемоглобина А,содержащегося в эритроцитах, с глюкозой крови.

ретинопатии у 33% пациентов, больных СД 2 типа, а степень тяжести её коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина [167]. Концентрация HbAlc 9% соответствует 7,0 ммоль/л глюкозы крови. Уровень гликированного гемоглобина прямо пропорционален содержанию глюкозы в сыворотке крови. Tung T.H.et al., A1 - Ghamdi А. А. называют этот биохимический маркер важнейшим независимым предиктором развития диабетической ретинопатии [98, 101]. Если содержание HbAlc менее 8,4%, то риск развития и прогрессирования ДР считается минимальным, и он увеличивается при повышении концентрации HbAlc в крови до 10% и более [132].

Chantelau Е.в своем исследовании показал, что уменьшение уровня HbAlc с 11% и выше до уровня менее 8% в течение 5 месяцев, приводит к прогрессированию ДР, в то время, как протеинурия, невропатия регрессируют [109]. В исследованиях DCCT было продемонстрировано, что при повышении HbAlc на каждый 1% риск прогрессирования ДР возрастает на 50%. И наоборот, при снижении уровня гликированного гемоглобина на каждый 1% возможность риска прогрессирования ДР снижается на 43-45% и отмечается уменьшение микрососудистых осложнений на 25-35%. Снижение HbAlc на 1,5% приводит к уменьшению темпа прогрессирования ДР на 24-33% [24,51].

Скоробогатова Е.С. считает, что основными факторами быстрого прогрессирования ДР является декомпенсация углеводного обмена на протяжении 7 лет (HbAlc 12% и выше), а также быстрая его компенсация с резким снижением уровня HbAlc на 1,8% и более в течение 2 месяцев [76].

По мнению Полшцук Н. фактором риска прогрессирования ДР является диабетическая нефропатия, оказывая влияние на уровень АД, состояние системы гемостаза и липидного обмена [64].

Артериальная гипертензия и СД- патогенетически взаимосвязанные и взаимно отягощающие заболевания, поражающие сосуды всех калибров и миокард. Оценка ее влияния на течение ДР остается спорной.

По мнению Астахова Ю.С. зависимости между уровнем АД и

13

прогрессированием ДР не выявлено [6,7]. Но по данным ряда авторов, артериальная гипертензия увеличивает риск снижения зрения у больных СД2 типа в 2 раза и даже в большей степени влияет на манифестацию клинических симптомов ДР, чем уровень гликемии [36, 40, 115,142, 161]. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. и Селиванова Л.Ю. (2005, 2006 гг.) приводят данные о том, что развитие диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа с уровнем систолического артериального давления выше 145 мм. рт. ст. отмечается в два раза чаще, чем при уровне систолического давления ниже 125 мм. рт. ст. [5, 6, 71].Gonzalez — Clemente J. M. et al. [165] отмечают, что высокий уровень именно систолического давления является основным предиктором манифестации ДР при небольшой продолжительности СД 2 типа.

Семилетнее исследование UKPDSc участием пациентов, страдающих СД 2 типа, показало, что тщательный контроль гликемии и уровня артериального давления снижает риск развития и прогрессирования микрососудистых осложнений. В том числе, диабетической ретинопатии в 37% случаев при контроле в течение 7лет уровня систолического АД (144мм.рт.ст.)и в 34% случаев снижение у пациентов с ухудшением ретинопатии [120, 145]. Там же приводятся данные, что при снижении АД на каждые 1 Омм.рт.ст. риск микрососудистых осложнений уменьшается на 11% [145] .По данным другого 12-летнего исследования, систолическое АД ассоциируется с риском развития пролиферативной ДР только при длительном течении диабета [114,118,131]. Однако, в России не проведено ни одного контролируемого исследования, доказывающего эффективность гипотензивной терапии в профилактике и прогрессировании ретинопатии [30], в то же время в зарубежной литературе есть сведения о замедлении прогрессирования ДР при приеме антигипертензивных средств [123].

Наличие дислипидемии также неблагоприятно сказывается на течении диабетической ретинопатии. Опубликована масса клинических данных о тесной связи между уровнем холестерина и наличием твердых экссудатов,

14

преимущественно в центральной области сетчатки. Увеличение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, также как и увеличение уровня триглицеридов натощак, ассоциируются с большим увеличением риска развития макулопатии и отека макулы [120, 160, 177, 185], показана тесная взаимосвязь их с частотой выявления твердых экссудатов в сетчатке [27]. В исследовании ETDRS приводятся данные, свидетельствующие о высоком риске развития липидной экссудации в макулярной области сетчатки у пациентов с исходно высокими показателями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, что значительно повышает риск снижения зрения и снижает эффективность проводимого лечения на 50% по сравнению с пациентами, исходно имеющими нормальные показатели [72].

Доказано, что доминантными факторами риска развития ДР при СД 2 типа являются: высокий уровень гипергликемии, повышенный индекс массы тела и наличие патологии почек [17,94,107,118,121,166,173].

Перевод больных СД на инсулинотерапию после длительного применения пероральных сахароснижающих препаратов приводит к прогрессированию ДР, при этом более чем в 3 раза повышает риск снижения зрительных функций [149,173].У больных, многократно получавших инсулин в течение суток, выраженность изменений на глазном дне была значительно меньше, чем у больных, получавших инсулин один раз в сутки [38,87,62].

Отмечена связь развития и течения ДРс миопией - у больных СД с миопией средней и высокой степени, а также при рубцовых изменениях на глазном дне ДР протекает более благоприятно. При исследовании взаимосвязи длины глаза и степени поражения сетчатки при СД анализ данных показал, что ДР чаще встречается у больных с «короткими» глазами [83,151].

Таким образом, анализируя имеющиеся сведения, можно сказать, что неблагоприятными и ведущими факторами в развитии ДР являются длительная гипергликемия (выше 12 ммоль/л), уровень гликированного гемоглобина более 7 %, резкие суточные колебания уровня сахара крови и частые эпизоды

15

гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л), вызванные недостаточным метаболическим контролем или даже его отсутствием в течение длительного периода [53, 72, 167,169].

Кроме того, в различных исследованиях отмечено влияние на развитие ДР таких факторов, как состояние свертывающей системы крови, ожирение (ассоциируется с гипертензией и липидным дисбалансом), малоподвижный образ жизни [39,63, 69, 73, 83], алкоголь, курение (рассматривается как фактор риска кардиоваскулярных заболеваний)[131]. Взаимозависимость между курением и прогрессированием ретинопатии неясна. Однако опубликованы результаты ряда исследований, указывающие на то, что курение вызывает развитие гипоксии, что сказывается на прогрессировании ДР [27]. При этом существует противоположная точка зрения Moss S.E. [148], который не считает, что курение оказывает неблагоприятное действие на течение ретинопатии.

Анализируя выше приведенные данные и результаты многочисленных исследований, можно сделать вывод, что сахарный диабет и диабетическая ретинопатия действительно являются бедствием всемирного масштаба, не щадящим ни мужчин, ни женщин в любом возрасте, любой расовой принадлежности, проповедующими различный образ жизни.

1.2. Современные представления патогенеза диабетической ретинопатии

Нормальная жизнедеятельность сетчатки определяется функционированием гематоофтальмического барьера, который активно регулирует соотношение гидростатического и онкотического давления между капиллярными пластинами и интерстициальным ретинальным пространством [16].

Важным звеном в патогенезе ДР является нарушение целостности и функции эндотелия ретинальных сосудов, а также пигментного эпителия

16

сетчатки, являющихся основными структурами гематоретинального барьера. В основе ранних проявлений ДР лежит гиперпроницаемость капилляров, что свидетельствует о нарушении целостности функции ГОБ, которое предшествует клиническому проявлению ДР, а степень увеличения его проницаемости коррелирует с тяжестью ДР [79,171].

Патогенез ДР до конца не изучен и новые данные постоянно пополняют его цепочки дополнительными звеньями, но в общем виде представления о развитии ДР сформированы [16].

По мнению Бог^ Б.8[77, 164], сетчатка может быть особенно чувствительна к повреждению, т.к. имеет наиболее высокую скорость утилизации глюкозы и кислорода на единицу веса, чем любая другая ткань в организме, а также высокую активность гликолитического и аэробного патологического пути метаболизма глюкозы.

Патогенетические механизмы ДР многообразны и многофакторны, но все они прямо или опосредованно связаны с хронической гипергликемией, которая сопровождается митохондриальной дисфункцией и продукцией реактивных специфических компонентов окислительного стресса [6, 95, 106,127, 133]. В основе этих изменений могут лежать различные биохимические механизмы: внутриклеточный избыток сорбитола (полиоловый путь), неферментное гликирование белков, псевдогипоксия.

Глюкоза химически не столь инертна и в концентрациях, превышающих физиологическую норму, быстро вступает во многие химические реакции [8]. При концентрации глюкозы в крови свыше 7 ммоль/л возникает глюкозотоксичность [8, 9,11, 15, 50, 90]. Это приводит к активации альдозоредуктазы, что в конечном итоге способствует накоплению сорбитола.

Избыток сорбитола накапливается внутри тканей и клеток (в том числе

и перицитов), происходит набухание, отек сосудистой стенки с гипоксией

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дубинина, Лариса Николаевна, 2014 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аметов, А. С. Вариабельность гликемии - ключ к успешному управлению сахарным диабетом 2 типа на фоне ожирения / А. С. Аметов, Л. Л. Камынина // Рус.мед. журн. (Эндокринология). — 2011. — № 27. — С. 1673— 1678.

2. Аметов, А. С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения / А. С. Аметов // Рус.мед. журн. - 2003. - № 27. - С. 1477-1480.

3. Анти-УЕвР препараты для лечения диабетическойретинопатии / А. Г. Кузьмин, Д. В. Липатов, О. М. Смирнова [и др.] // Офтальмохирургия. — 2009.

— №3. —С. 53-57.

4. Архипова, М. М. Изучение роли оксида азота в патогенезе сосудистых заболеваний глаз : автореф. дис. ...канд. мед.наук : 14.00.08. 14.00.16 / Архипова Марина Маратовна. — М., 2000. - 23 с.

5. Астахов, Ю. С. Диабетическая ретинопатия / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев, А. Б. Лисочкина // Клинические рекомендации «Офтальмология».

- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - С. 139-163.

6. Астахов, Ю. С. Диабетологические центры - новый этап в создании специализированной помощи больным диабетической ретинопатией / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев // Клин.офтальмология. - 2001. - № 4. - С. 148-153.

7. Астахов, Ю. С. Естественное прогрессирование диабетической ретинопатии / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев, А. Б. Лисочкина // VII Съезд офтальмологов России : тез.докл. - М., 2000. - Т. 1. - С. 412-413.

8. Астахов, Ю. С. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии (обзор данных литературы) / Ю. С. Астахов, А. В. Лисочкина, Ф. Е. Шадричев // Клин.офтальмология. — 2003.-№3.-С. 96-100.

9. Астахов, Ю. С. Тактика ведения пациентов с диабетической ретинопатией в зависимости от степени выраженности пролиферативного

процесса / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев // II Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2009. - С. 21-27.

10. Балаболкин, М. И. Возможности лечения сахарного диабета 2 типа на современном этапе / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Кремлинская // Рус.мед. журн. - 2002. - № 11. - С. 496-502.

11. Балаболкин, М. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений: руководство для врачей / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Кремлинская. - М.: Медицина, 2005. - 511 с.

12. Балаболкин, М. И. Микроангиопатия — одно из сосудистых осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Кремлинская // Consilium medicum. - 2000. - № 5. - С. 67-72.

13. Балаболкин, М. И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете / М. И. Балаболкин// Сахарный диабет. - 2002. - № 4. - С. 8-16.

14. Балаболкин, М. И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета (лекция) / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова // Терапевт.арх. - 2000. - № 4. - С. 3-8.

15. Балаболкин, М. И. Сахарный диабет / М. И. Балаболкин. — М. : Медицина, 1994. - 384 с.

16. Балашевич, Л. И. Диабетическая офтальмопатия / Л. И. Балашевич, А. С. Измайлов. - СПб.: Человек, 2012.-396 с.

17. Басинская, Л. А. Комплексный метод лечения диабетической ретинопатии / Л. А. Басинская // Клин.офтальмология. - 2006. - № 3. - С. 9597.

18. Белая, Ж. Е. Роль физических нагрузок в норме и при сахарном диабете / Ж. Е. Белая, О. М. Смирнова, И. И. Дедов // Пробл. эндокринологии. — 2005. — № 2. — С. 28-37.

19. Вербовая, Н. И. Роль гликозилированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета / Н. И. Вербовая, Е. А. Лебедева // Пробл. эндокринологии. - 1997. - № 1. - С. 43-45.

20. Возженников, А. Ю. Организация работы лазерного центра по устранению обратимой слепоты больным сахарным диабетом / А. Ю. Возженников, И. В. Ковеленова, Т. А. Мидленко // VIII Съезд офтальмологов России :тез.докл. - М., 2005. - С. 381.

21. Возможность прогнозирования диабетической ретинопатии / С. С. Ильенков, Е. Н. Комаровских, В. И. Логинов [и др.] // Патология глазного дна : сб. тез.конф., посвящ. 75-летию кафедры офтальмологии. - Новокузнецк, 2002.-С. 67-71.

22. Воробьева, И. В. К вопросу о предупреждении развития диабетической ретинопатии / И. В. Воробьева // VIII Съезд офтальмологов России : тез.докл. -М., 2005.-С. 382.

23. Всемирное руководство по сахарному диабету 2-го типа // Междунар. эндокринол. журн. - 2005. - № 2.— С. 23-35.

24. Гайдаев, Ю. О. Стан ендокринолопчно!' служби УкраТни та перспективи розвитку медично1 допомоги хворим з ендокринною патолопею / Ю. О. Гайдаев // Междунар. эндокринол. журн. — 2006. — № 2. — С. 9—14.

25. Гогина, И. Ф. Аутоаллергические и аутоиммунные аспекты патогенеза непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии / И. Ф. Гогина // Офтальмол. журн. - 1991. - № 5. - С. 286-289.

26. Дедов, И. И. Введение в диабетологию / И. И. Дедов, В. В. Фадеев. - М. : Берег, 1998.-200 с.

27. Дедов, И. И. Диабетическая ретинопатия: современные проблемы (взгляд диабетолога) / И. И. Дедов, О. М. Смирнова // Сахарный диабет. — 2008. -№3.- С. 4-7.

28. Дедов, И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений / И. И. Дедов // Сахарный диабет. — 2013.-№3.-С. 4-10.

29. Дедов, И. И. Сахарный диабет : рук.для врачей / И. И Дедов, М. В. Шестакова. - М. ¡Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с.

30. Дедов, И. И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, Т. М. Миленькая. - М.: Медицина, 2001. - 176 с.

31. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — № 8, Прил. 3.-58 с.

32. Дополнительные диагностические возможности Гейдельбергского ретинального томографа (НЯТ II) / Ю. С. Астахов, Е. Л. Акопов, Н. Н. Григорьева [и др.] // Клин, офтальмология. - 2005. - № 1. - С. 1—4.

33. Евграфов, В. Ю. О классификации изменений глазного дна при сахарном диабете / В. Ю. Евграфов, Ю. Е. Батманов // Вестн. офтальмол. — 2004.-№4.-С. 11-14.

34. Ермакова, Н. А. Распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа / Н. А. Ермакова, М. Б. Анциферов, Н. В. Климова // Новые технологии в офтальмологии : сб. науч. тр. — Чебоксары, 2007. - С. 116-118.

35. Иванущак, Н. И. Физическая реабилитация больных сахарным диабетом / Н. И. Иванущак // Труды научно-практической конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экспериментальных проблем при Минздраве РФ. — М., 1998. — С. 262-263.

36. Канюков, В. Н. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии / В. Н. Канюков, Л. Ю. Селиванова // Бюл. СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 47-49.

116

37. Касаткина, Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков / Э. П. Касаткина. - М.: Медицина, 1996. - 240 с.

38. Кацнельсон, JI. А. Сосудистые заболевания глаза / JI. А. Кацнельсон, Т. И. Форофонова, А. Я. Бунин. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.

39. Клиническое значение индекса массы тела и индекса талия/бедро у пациентов с артериальной гипертонией: связь с уровнем мочевой кислоты в крови / А. С. Донсков, И. М. Балкаров, Г. В. Голубь [и др.] // Клин.медицина. —2002. — № 1. - С. 31-33.

40. Ковалев, В. Ю. Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной системы у больных с диабетической ретинопатией / В. Ю. Ковалев // VIII Съезд офтальмологов России : тез.докл. — М., 2005. — С. 403405.

41. Краснов, М. JI. Терапевтическая офтальмология / М. Л. Краснов, Н. Б. Шульпина. — М.: Медицина, 1985. - 559 с.

42. Кресюн, Н. В. Особливоста морфофунщонального стану мембран еритрощтв у хворих з простою формою д1абетично1 ретинопатп / Н. В. Кресюн // Одеський мед.журн. - 2003. - № 6. - С. 84-87.

43. Кузовников, В. В. Применение хитозанового комплекса в лечении непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии : автореф. дис. ...канд. мед.наук : 14.01.07 / Кузовников Владимир Витальевич. - Красноярск, 2011. - 25 с.

44. Куликов, В. П. Потребность в двигательной активности / В. П. Куликов, В. И. Киселев. - Новосибирск : Наука, 1998. — 150 с.

45. Куроедов, А. В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность / А. В. Куроедов, В. В. Городничий. — М. : Изд. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. - 236 с.

46. Либман, Е. С. Состояние и динамика инвалидности вследствие нарушения зрения в России / Е. С. Либман, Э. В. Калеева // IX Съезд офтальмологов России : тез.докл. - М., 2010 - С. 73.

47. Либман, Е. С. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий / Е. С. Либман, Р. А. Толмачев, Е. В. Шахова // II Всероссийский семинар «Макула 2006» : тез.докл. — Ростов н/Д., 2006.-С. 15-21.

48. Лысенко, В. С. современные представления о патогенезе препролиферативной диабетической ретинопатии / В. С. Лысенко // Вестн. РАМН. - 2003. - № 5. - С. 44-47.

49. Лысиков, А. Г. Особенности местного воспалительного процесса при непролиферативной диабетической ретинопатии и его коррекции после

панретинальнойлазеркоагуляции сетчатки : автореф. дис.....канд. мед.наук :

14.00.16 / Лысиков Андрей Геннадьевич. - Новосибирск, 2009. - 23 с.

50. Мальцев, Э. В. Диабетическая ретинопатия: механизмы развития / Э. В. Мальцев, С. С. Родин, С. Н. Черняева // Офтальмол. журн. — 2003. — № 2. — С. 82-88.

51. Маньковский, Б. Н. Современные принципы терапии СД 2 типа / Б. Н. Маньковский // Матер1али 46 науково-практичноТ конферешщ «Актуальш проблеми ендокринологй». - Харюв, 2002. - С. 39—42.

52. Маслова, О. В. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений / О. В. Маслова, Ю. И. Сунцов // Сахарный диабет. - 2011. — № З.-С. 6-11.

53. Миленькая, Т. М. Диабетическая ретинопатия, диагностика, лечение / Т. М. Миленькая, В. С. Терентьев, Л. Н. Щербачева // Рус.мед. журн. - 1998. -№12.-С. 791-796.

54. Миленькая, Т. М. Диабетическая ретинопатия: диагностика, лечение, профилактика / Т. М. Миленькая, Е. Г. Бессмертная, В. К. Александрова // Качество жизни. Медицина: Сахарный диабет.— Москва. — 2003. — №1. — С. 29-32.

55. Мошетова, JI. К. Проведение скрининга диабетической ретинопатии в условиях городской поликлиники / JI. К. Мошетова, И. В. Голубева // Успехи теоретической и клин, медицины. —1999. - № 3. — С. 326-327.

56. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008 — № 7, Прил. 2 - 28с.

57. Нестеров, А. П. Диабетическая ретинопатия / А. П. Нестерова // Рус.мед. журн. - 2000. - № 1. - С. 3-8.

58. Нестеров, П. А. Диабетические поражения органов зрения / П. А. Нестеров // Пробл. эндокринологии. —1993. - № 3. - С. 16-19.

59. Новикова, Ю. В. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2 типа / Ю. В. Новикова, А. Ю. Рунихин // Рус.мед. журн. — 2007. — № 27.-С. 2060-2066.

60. Носков, С. М. Сахарный диабет / С. М. Носков. - Ростов н/Д : Феникс, 2007.-574 с.

61. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение и профилактика) / М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, Т. М. Миленькая [и др.]. -М.: Эндокринологический научный центр РАМН, 1995. — 108 с.

62. Офтальмология. Национальное руководство / С. Э. Аветисов, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетова [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 940 с.

63. Палеев, Н. Р. Сахарный диабет и сердце / Н. Р. Палеев, А. П. Калинин, С. Р. Мравян // Клин, медицина. - 2005. - № 8. - С. 37-42.

64. Полищук, Н. Сахарный диабет: ретинопатия и нефропатия / Н. Полишук // Здоровье Украины. - 2004. - № 8. - С. 13-19.

65. Применение фенофибрата в профилактике развития клинически значимых изменений сетчатки у больных сахарным диабетом 2-го типа / Ф. Е. Шадричев, Н. Н. Григорьева, Е. Б. Шкляров [и др.] // Офтальмол. ведомости. - 2010. - № 2. - С. 17-26.

66. Приступюк, О. Сучасне медикаментозне Л1кування хворих на цукровий д!абет 2 типу / О. Приступюк // Междунар. эндокрин. журн. — 2005. — №2. — С. 29-33.

67. Распространенность диабетической ретинопатии и катаракты у взрослых больных сахарным диабетом 1 и 2 типа / О. В. Маслова, Ю. И. Сунцов, Л. Л. Болотская [и др.] // Сахарный диабет. - 2008. — № 3. - С. 12—15.

68. Распространенность сахарного диабета в Албании / F. AgaCi, A. Ylli, F. Toti [etal.] // Междунар. эндокринол. журн. - 2009. - № 3. - С. 15-17.

69. Романенко, И. А. Диабетический макулярный отек. Классификация, клиника, лечение / И. А. Романенко, В. В. Черкасова, Е. А. Егоров // Клин.офтальмология. Заболевания заднего отдела глаза. — 2010. — № 1. — С. 30-33.

70. Ряднова, В. В. Состояние свободнорадикального окисления липидов у больных простой диабетической ангиоретинопатией в разные сезоны года / В. В. Ряднова // Офтальмол. журн. - 1998. - № 3. - С. 220-224.

71. Селиванова, Л. Ю. Патогенетическое комплексное лечение диабетической ретинопатии на фоне артериальной гипертензии / Л. Ю. Селиванова, Ю. В. Канюкова // VIII Съезд офтальмологов России : тез.докл. — М., 2005.-С. 428-429.

72. Сизова, М. В. Роль системных нарушений в развитии диабетического макулярного отека и основные принципы их коррекции / М. В. Сизова // Вестн. офтальмологии. - 2011. - №3. - С. 52-54.

73. Скоробогатова, Е. С. Инвалидность вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета (00 СД) в России / Е. С. Скоробогатова, Е. С. Либман // VIII Съезд офтальмологов России : тез.докл. - М., 2005. — С. 88.

74. Скоробогатова, Е. С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета / Е. С. Скоробогатова. - М.: Медицина, 2003. - 208 с.

75. Скоробогатова, Е. С. Клинико-эпидемиологический анализ инвалидности вследствие офтальмодиабета в России / Е. С. Скоробогатова, Е. С. Либман // Сахарный диабет и таз : сб. науч. тр. — М., 2006. - С. 214-218.

76. Скоробогатова, Е. С. Клиническое течение диабетической ретинопатии в зависимости от уровня компенсации гликемии / Е. С. Скоробогатова // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. - М., 2006. - С. 218-222.

77. Смирнова, О. М. Диабетическая ретинопатия. Результаты международных многоцентровых исследований / О. М. Смирнова И Сахарный диабет. - 2010. - № 1. - С. 82-87.

78. Сорокин, Е. Л. Значение морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа / Е. Л. Сорокин, М. В. Пшеничнов // Сахарный диабет. - 2008. - № 3. - С. 18-20.

79. Состояние гематоретинального барьера при диабетической ретинопатии по данным флюорометрии / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская [и др.] // Офтальмол. журн. - 2008. — № 5. — С. 4—7.

80. Сосудистый эндотелиальный фактор роста в передней камере глаза как маркер прогрессирования диабетической ретинопатии / А. Г. Кузьмин, Д. В. Липатов, Т. А. Чистяков [и др.] // IX Съезд офтальмологов России : тез.докл. — М., 2010.-С. 271.

81. Старкова, Н. Т. Клиническая эндокринология / Н. Т. Старкова. — М. : Медицина, 2002. - 576 с.

82. Стратегии профилактики слепоты в национальных программах: подход с позиций первичной медико-санаторной помощи : каталог публ. ВОЗ : пер. с англ. / ВОЗ. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1998. - 126 с.

83. Султанов, М. Ю. Особенности течения диабетической ретинопатии при близорукости / М. Ю. Султанов, Р. В. Гаджиев // Вестн. офтальмологии. — 1990. — № 1. — С. 49-51.

84. Суплотова, Л. А. Эпидемиологические аспекты сахарного диабета 2 типа с манифестацией заболевания в молодом возрасте / Л. А. Суплотова, Л. Н. Бельчикова, Н. А. Рожнова // Сахарный диабет. - 2012. — № 1. - С. 11—13.

85. Таркинская, Д. Ш. Опыт работы кабинета «Диабет глаза» по профилактике глазных проявлений сахарного диабета / Д. Ш. Таркинская, А. Н. Османова, С. И. Закиева // IX Съезд офтальмологов России : тез.докл. — М., 2010.-С. 65.

86. Тронько, Н. Д. По материалам 42-го конгресса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета / Н. Д. Тронько, В. Л. Орленко // Здоров'яУкра'ши. - 2006. - №21. - С. 210-241.

87. Факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после перевода на инсулинотерапию / Ю. С. Астахов, А. Г. Залевская, И. А. Карпова [и др.] // Клинич. офтальмология. - 2005. - № 3 - С. 110-115.

88. Физические нагрузки и атеросклероз: влияние динамических нагрузок разной интенсивности на показатели липид-транспортной системы и углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа / М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов, Н. В. Перова [и др.] // Кардиология. - 2005. - № 11. - С. 32-38.

89. Халангот, Н. Д. Распространенность диабетических поражений глаз и слепоты у больных сахарным диабетом, получающих лечение инсулином / Н. Д. Халангот // Офтальмол. журн. - 2004. - № 3. - С. 8-11.

90. Цисельский, Ю. В. Биохимия глазных осложнений сахарного диабета / Ю. В. Цисельский, А. П. Левицкий // Офтальмол. журн. - 2004. - № 3. - С. 11-16.

91. Частота 1 фактори ризику д1абетичноТ ретинопати при цукровому д1абет1 1 типу / Г. Д. Ловля, О. Д. Рудковська, Н. М. Голубовська [и др.] // Тезисы симпозиума. - Одесса, 2001. - С. 173-174.

92. Чумаева, Е. А. Офтальмологические последствия сахарного диабета: социально-гигиенические и клинические аспекты / Е. А. Чумаева // Вестн. офтальмологии. - 2003. - № 5. - С. 43^4.

93. Шадричев, Ф. Е. Диабетическая ретинопатия (взгляд офтальмолога) / Ф. Е. Шадричев // Сахарный диабет. - 2008. - № 3. - С. 8-11.

94. Шмарина, О. В. Орган зрения у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / О. В. Шмарина, Л. В. Жарко, К. И. Туркина // IX Съезд офтальмологов России : тез.докл. - М., 2010. - С. 292.

95. Щуко, А. Г. Офтальмологические осложнения сахарного диабета / А. Г. Щуко, А. П. Якимов. - Иркутск : РИО ИГИУВа, 2008. - 48 с.

96. Эпидемиологическое исследование распространенности и структуры причин слепоты и нарушения зрения / X. П. Тахчиди, С. Л. Бранчевский, О. Б. Чертухина [и др.] // IX Съезд офтальмологов России : тез.докл. — М., 2010. - С. 76.

97. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Ю. И. Сунцов, Л. Л. Болотская, О. В. Маслова [и др.] // Сахарный диабет. - 2011. - № 1. - С. 15-18.

98. A community-based follow-up study on diabetic retinopathy among type 2 diabetics in Kinmen / T.H. Tung, S.J. Chen, J.H. Liu [et al.] // Eur. J.Epidemiol.— 2005. - V. 20, № 4. - P. 317-323.

99. Abhary, S. Aldose reductase gene polymorphisms and diabetic retinopathy susceptibility / S.Abhary, K. P. Burdonan // Diabetes Care. - 2010. - V. 33. - P. 1834-1836.

100. Albright, A. Moving ahead with physical activity / A. Albright // Diabetes Spectrum. - 2005. - V. 18, № 2. - P. 86-87.

101. Al - Ghamdi, A. A. Role of HbAlc in management of diabetes mellitus / A. A. Al - Ghamdi // Saudi Med. J. - 2004. - V. 3. - P. 342-345.

102. Antioxidants prevent health-promoting effects of physical exercise in humans / M. Ristow, K. Zarse, A. Oberbach [et al.] // PNAS. - 2009. -V. 106, № 21.-P. 8665-8670.

103. Association between physical activity and retinal microvascular signs: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study / G. Tikellis, S. Anuradha, R. Klein [et al.] //Microcirculation.- 2010. - V. 17, № 5. - P. 381-393.

104. Association of vascular endothelial growth factor-634C/G polymorphism and diabetic retinopathy in type 2 diabetic Han Chinese / Y. Yang, B. T. Andresen, K. Yang [etal.]//Exp. Biol. Med.-2010.-V. 238, № 10.-P. 1204-1211.

105. Blair, S. N. The association between physical activity, physical fitness, and type 2 diabetes mellitus / S. N. Blair, M. Wei // Phys. Ther. - 2008. - V.88, № 11. -P. 1355-1364.

106. Cai, J. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions / J. Cai, M. Boulton // Eye. - 2002. - V. 16, № 3. - P. 242-260.

107. Cai, X. L. Risk factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients / X.L. Cai, F. Wang, L.N. Ji // Chin Med. J. (Engl).-2006. - V.19, №10.-P.822-826.

108. Causes of blindness and visual impairment in a population-based sample of U.S. / J. Rodriguez, R. Sanchez, B. Munoz [et al.] // Ophthalmology. - 2002. -V.190, №4. — P. 737-743.

109. Chantelau, E. Evidence that upregulation of serum IGF-1 concentration can trigger acceleration of diabetic retinopathy/E. Chantelau //Br. J. Ophthalmol. — 1998. - V. 82, № 7. - P. 725-730.

110. Characterization of retinal leukostasis and hemodynamics in insulin resistance and diabetes: role of oxidants and protein kinase-C activation / T. Abiko, A. Abiko, A. Clermont [et al.] // Diabetes.- 2003. - V. 52, № 3. - P. 829837.

111. Chiao-Nan, Chen. Clinical measures of physical fitness predict insulin resistance in people at risk for diabetes / Chiao-Nan Chen, Lee-Ming Chuang, Ying-Tai Wu // Phys. Ther. - 2008. - V. 88, № 11. - P. 1355-1364.

112. Constantini, N. Exercise prescription for diabetics: more than a general recommendation / N. Constantini, I. Harman-Boehm, G. Dubnov // Harefuah — 2005. - Bd.144, №10. - S.717-723, 750.

113. Csaky, K. G. Retinal microaneurysm counting has been suggested as an appropriate marker of retinopathy progression / K.G. Csaky, E.A. Richman, F.L. Ferris // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2008.- V.49.-P.479-489.

114. Development of proliferative retinopathy in NIDDM. A follow-up study of American Indians in Oklahoma / E. T. Lee, V. S. Lee, M. Lu [et al.] // Diabetes. -1992. - V. 41, № 3. - P. 359-367.

115. Diabetic eye disease: a natural history study / R. H. Taylor, H. S. Jones, P. M. Dodson [et al.] // Eye. - 1997. - V. 11, № 4. - P. 547-553.

116. Diabetic retinopathy II Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30years / R. Klein, B. E. K. Klein, S. E. Moss [et al.] // Arch. Ophthalmol. -1984. - V. 102. - P. 520-527.

117. Diabetic Retinopathy. American Diabetes Association: clinical practice recommendations // Diabetes Care. -1999.-V.22, Supll. 1.- P. 1-6.

118. Diabetic retinopathy: an update / R. Singh, K. Ramasamy, C. Abraham [et al.] // Indian J. Ophthalmol. - 2008. - V. 56, № 3. - P. 179-188.

119. Diabetic retinopathy in Priest Hospital / W. Jenchitr, N. Sothornwit, S. Srisuwanporn [et al.] // J. Med. Assoc. Thai. - 2008. - № 91, Suppl 1. - P. SI 19-S129.

120. Dodson, P. M. Management of diabetic retinopathy: could lipidlowering be a worthwhile treatment modality? / P. M. Dodson // Eye.-2009.-V.23, №5. - P. 9971003.

121. Dominant risk factors for retinopathy at clinical diagnosis in patients with type 2 diabetes mellitus / H. T. Nguyen, S. D. Luzio, J. Dolben [et al.] // Diabetes Complications. -1996. - V.10. - P. 211-219.

122. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial / RJ.Sigal, G.P. Kenny, N.G. Boulé [et al.] // Ann.Intern.Med - 2007.-V. 147, № 6.-P.357-369.

123. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT - PROTECT 2): a randomized placebo controlled trial / A. K. Sjolie, R. Klein, M. Porta [et al.] // Lancet. - 2008. - V. 372, Iss. 9647. - P. 13851393.

124. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials / N.G. Boulé, E. Haddad, G.P. Kenny [et al.] // JAMA.-2001.-V.286, №10.-P. 1218-1227.

125. Electron microscopic immunocytochemical demonstration of blood-retinal barrier breakdown in human diabetics and its association with aldose reductase in retinal vascular endothelium and retinal pigment epithelium / S. A. Vinores, E. VanNiel, J.L. Swerdloff [et al.] // Histochem. J.-1993.-V.25, № 9.-P. 648-663.

126. Endothelin-1 receptor a antagonist mediating blood flow in the diabetic retina / Z. Wang, A. Singh Yadao, W. Leskova [et al.] // Eur. Endocrinol. - 2012. - V. 8, № 1.-P. 32-35.

127. Engerman, R. L. Pathogenesis of diabetic retinopathy / R. L. Engerman // Diabetes.- 1989.-V.38, №10.-P. 1203-1206.

128. Eriksonn, K. F. Prevention of type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise / K. F. Eriksonn, F. Lindgarde// Diabetologia — 1991.—V.34—P.891—898.

129. Ethnic differences in the clinical and laboratory associations with retinopathy in adult onset diabetes: studies in patients of African, Europen and Indian origins / W.J. Kalk, J. Joannou, S. Ntsepo [et al.] // J. Intern. Med. — 1997. — V. 241.-№1.-P. 31-37.

130. Exercise with and without an insulin pump among children and adolescents with type 1 diabetes mellitus / G. Admon, Y. Weinstein, B. Falk [et al.] // Pediatrics.-2005.- V. 116, №3.-P.348-355.

131. Factors influencing the onset and progression of diabetic retinopathy in subjects with insulin-dependent diabetes mellitus / G. Marshall, S.K. Garg, W.E. Jackson [et al.] // Ophthalmology. -1991.-V.100, №8.-P.l 133-1139.

132. Ferrer, E. E. J. La hemoglobin glucosiladacomoindice predictor de la aparición de complicacionesvasculares en pacientesdiabeticos/ E. E. J. Ferrer, L. M. Puig, D. O. Diaz // Rev.Clin.Esp.-1990.-V. 187, № 3. - P. 121-124.

133. Frank, R.N. Diabeticretinopathy / R. N. Frank // NewEngl.J.Med. -2004.-V.350—P.48—58.

134. Gale, J. Effects of exercise on ocular physiology and disease / J. Gale, A. P. Wells, G. Wilson // Surv. Ophthalmol.- 2009.-V.54, №3.-P.349-355.

135. Gilbert, R.E. Angiotensin converting enzyme inhibition reduces retinal

overexpression of vascular endothelial growth factor and hyperpermeability in

127

experimental diabetes / R.E. Gilbert, DJ. Kelly, A.J. Cox // Diabetologia. - 2000. -V. 43. —R 1360-1367.

136. Goh, S.-Y. The role of advanced glycation end products in progression and complications of diabetes / S.-Y. Goh, M. E. Cooper //J. Clin. Endocrinol. Metabolism.-2008.-Vol. 93,№4.-P. 1143-1152.

137. Hawley, J.A. Exercise training-induced improvements in insulin action/ J. A. Hawley, S. J. Lessard// ActaPhysiologica.- 2008.-V.192, №1 -P.127-135.

138. Heimlich, S. P. Prevention of non-insulin diabetes mellitus with physical activity / S. P.Helmrich, D. R. Ragland, R. S. Paffenberger// Med. Sci. Sports. Exerc—1994.— V.26.-P.824-850.

139. Increasing physical activity in people with type 2 diabetes / A. Kirk, N. Mutrie, P. Maclntyre [et al.] //Diabetes Care.-2003.- V.26, № 4. -P. 1186-1192.

140. Insulin signalling: effects of prior exercise / J. F. P. Wojtaszewski, S. B. Jorgensen, C. Frosig [et al.] // Acta. Physiologica. Scandinavica.-2005.-V.178, №4.—P.321—328.

141. Kirk, A. F. Physical activity consultation for people with Type 2 diabetes. Evidence and guidelines / A. F. Kirk, J. Barnett, N. Mutrie // Diabetic Medicine — 2007. - V.24, № 8. -P. 809-816.

142. Kohner, E. M. Diabetic retinopathy and high blood pressure: defining the risk / E. M. Kohner // Am. J. Hypertens.-1997.- V. 10, №2.-P. 181-183.

143. Mahler, RJ.Type 2 diabetes mellitus: update on diagnosis, pathophysiology, and treatment / R. J. Mahler, M. L. Adler // J. Clin. Endocrinol. Metabolism-1999.-V. 84, № 4.-P. 1165-1171.

144. Martin, I. K. Glucose metabolism during physical exercise in patients with non-insulin dependent (type 2) diabetes /1. K. Martin, J. Wahren// Adv. Exp. Med. Biol.- 1993 -V.334.-P.221—233.

145. Matthews, D. R. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69 / D. R. Matthews, I. M. Stratton, S. J. Aldington // Arch. Ophthalmol - 2004 - V. 122 - P. 1631-1640.

146. McManus, M.L. Regulation of cell volume in health and disease / M. L. McManus// N. Engl J. Med. - 1995.-V.333, №19.-P.1260-1266.

147. Microvascular complications in South African patients with long-duration diabetes mellitus / A.A. Motala, F.J. Pirie, E. Gouws [et al.] // S. Afr. Med. J. — 2001.-V.91, №11. -P. 987-992.

148. Moss, S. E. Association of cigarette smoking with diabetic retinopathy / S. E. Moss, R. Klein, B. E. Klein // Diabetes Care. -1991. -V. 14, № 2. -P.l 19-126.

149. Moss, S. E. The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population / S. E. Moss //Ophthalmology.—1998 — V.105, №6. -P.998-1003.

150. Mullooly, C.A.Diabetes educators and the exercise prescription / C. A. Mullooly, K. L. Kemmis// Diabetes Spectrum. -2005.-V. 18, № 2-P. 108-113.

151. Mwale, C. Refractive errors in type 2 diabetic patients / C. Mwale, J. Karimurio, M. Njuguna // East. Afr. Med J. -2007. - V. 84, № 6. - P. 259-263.

152. Neubauer, A.S. Laser treatment in diabetic retinopathy / A. S. Neubauer, M. W. Ulbig// Ophthalmologica.- 2007.-V.221.-P.95-102.

153. Oik, R. J. Management of nonproliferativediabetic retinopathy / R. J. Oik, C. M. Lee // XV Interamerican Course in Clinical Ophthalmology. Bascom Palmer Eye Institute. -Miami, Florida, USA.-1993. - P.34-43.

154. Ogawa, S. Methylglyoxal is a predictor in type 2 diabetic patients of intima-media thickening and elevation of blood pressure / S. Ogawa, K. Nakayama, M. Nakayama // Hypertension.- 2010-V.56.-P. 471-476.

155. Pigment epithelium-derived factor inhibits advanced glycation end-product-induced angiogenesis and stimulates apoptosis in retinal endothelial cells

/S. Sheikpranbabu, R.Haribalaganesh, E. Banumathi [et al.] //Life Sci.— 2009-V. 18, №85 -P.719-731.

156. Physical activity and incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus in women / J.E. Manson, E.B.Rimm, M.J.Stampfer[et al.] // Lancet.-1991- V.338-P.774—778.

157. Physical activity as a natural antioxidant booster and its effect on a healthy life span / H.M. Alessio, E.R. Blasi, Q.Res [et al.] // Exerc. Sport- 1997.-V.68, №4. —P.292—302.

158. Physical activity/exercise and type 2 diabetes / R.J. Sigal, G.P. Kenny, D.H. Wasserman [et al.] // Diabetes Care.- 2004.-V.27,№10.-P.2518-2539.

159. Physical activity/exercise training in type 2 diabetes. The role of the Italian Diabetes and Exercise Study / S. Balducci, S. Zanuso, F. Fernando [et al.] //Diabetes Metab. Res. Rev. - 2009. - Suppl. 1. - P. S29-S33.

160. Prediction of proliferative diabeticretinopathy with hemoglobin level / B.N. Conway, R. G. Miller, R. Klein [et al.] //Arch. Ophthalmol.- 2009.-V. 127.-P.

1494-1499.

161. Prevalence of diabetic retinopathy in the United States 2005-2008/ Xinzhi Zhang, J.B. Saaddine, Chiu-Fang Chou [et al.]// JAMA.-2010.- V.304, № 6-P.649-656.

162. Rema, M. Prevalence of retinopathy at diagnosis among type 2 diabetic patients attending a diabetic centre in South India / M. Rema, R. Deepa// Br J. Ophthalmol. - 2000.-V.84, № 9. -P.1058-1060.

163. Retinal microaneurysm count predicts progression and regression of diabetic retinopathy. Post-hoc results from the DIRECT Programme / A. K. Sjolie, R. Klein, M. Porta[et al.] // Diabetic Medicine.-2011.- V. 28.-P.345-351.

164. Retinopathy in diabetes / D.S. Fong, L. Aiello, T.W. Gardner [etal.] // Diabetes Care. - 2004. - V.27.- P. 84-89.

165. Retinopathy in patients with insulin — dependent diabetes mellitus of short duration / J. M. Gonzalez -Clemente, E. Esmatjes, A. Adán [et al.] // Rev. Clin. Esp. -1996. - V. 196. - P. 228-233.

166. Risk factors for development of retinopathy in elderly Japanese patients with diabetes mellitus /A. Araki, H. Ito, A. Hattori [et al.] // Diabetes Care.-1993.-V. 16, № 8.-P. 1184-1186.

167. Rodriquez-Fontal, M. Metabolic control and diabetic retinopathy / M. Rodriquez-Fontal, J. B. Kerrison, D. V. Alfaro // Curr. Diabet. Rev. - 2009 - V.5.-P. 3-7.

168. Saishin, Y. VEGF-TRAP (R1R2) suppresses choroidal neovascularization and VEGF-induced breakdown of the blood-retinal barrier / Y. Saishin, K. Takahashi // J. Cell. Physiol.-2003. - V. 195, № 2. - P. 241-248.

169. Standards of Medical Care in Diabetes - 2007. American diabetes association // Diabetes Care. - 2007. - V. 30, Suppl 1. - S4-S41.

170. Standards of medical care in diabetes. VIII. Diabetes care in specific settings// Diabetes Care. - 2008.-V.31, Supll.l.-P.5-11.

171. Studies of the blood - aqueous barrier in diabetes mellitus / A.P. Moriarty, D.J. Spalton, B.J. Moriarty [et al.] // Am.J.Ophthalmol.-1994.-V.117, № 6.-P.768-771.

172. Taylor, J. D. Impact of physical therapist-directed exercise counseling combined with fitness center-based exercise training on muscular strength and exercise capacity in people with type 2 diabetes: a randomized clinical trial / J. D. Taylor, J. P. Fletcher, J. Tiarks// Phys. Ther.- 2009 - V. 89.-P. 884-892.

173. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus / M. Henricsson, A. Nilsson, L. Janzon [et al.] // Diabet. Med.-1997.-V.14, №2.-P. 123-131.

174. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus / The Diabetes Control and Complications Trial Research Group // N. Engl. J. Med.—1993— V.329, № 14.-P. 977-986.

175. The recruitment of inflammatory cells into vascular endothelial growth factor (VEGF) induced choroidal neovascularization (CNV) in rat / J. Baffi, G. Byrnes, S.W. Cousins [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - V. 42. - P. S227.

176. The relation of atherosclerotic cardiovascular disease to retinopathy in people with diabetes in the Cardiovascular Health Study / R. Klein, E.K. Marino, L.H. Kuller [et al.] // Comment In. Br. J. Ophthalmol. - 2002.-V.86, №1.-P. 8490.

177. The role of serum lipids in exudative diabetic maculopathy: is there a place for lipid lowering therapy? / T.A.Chowdhury, D. Hopkins, P.M. Dodson [et al.] // Eye. - 2002.-V. 16, №6.-P.689-693.

178. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years / R. Klein, B.E.K. Klein, S.E. Moss [et al.] // Arch.Ophthalmol.-1984.-V. 102.-P.527—539.

179. Thomas, D. E. Exercise for type 2 diabetes mellitus / D.E. Thomas, E.J. Elliott, G.A. Naughton // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. -№ 3-CD002968.

180. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group // Br. Med. J. - 1998.-V.317.-P. 703-713.

181. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients

with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet.- 1998.-V. 352.-P.837-853.

182. Vascular complications of diabetes / R. Donnelly, A. M. Emslie-Smith, I. D. Gardner [et al.] // BMJ. - 2000. - Vol. 15, № 320.- P. 1062-1066.

183. Vascular complications in young Asian Indian patients with type 1 diabetes mellitus / A.Ramachandran, C. Snehalatha, R Sasikala [et al.] // Diabetes. Res. Clin. Pract. - 2000.-V.8, №1. -P. 51-56.

184. VEGF activation of protein kinase C stimulates occludin phosphorylation andcontributes to endothelial permeability / N.S. Harhaj, E.A. Felinski, E.B. Wolpert [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. - 2006. - V. 47, № 11. - P. 51065115.

185. Zachary, T. Diabetic retinopathy and diabetic neuropathy / T. Zachary // Diabetes Care.-2007.-V.30, № 3.-P. 3760-3765.