Ускоренная реабилитация после лапароскопических операций при наиболее распространённых экстренных заболеваниях органов брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Нечай Тарас Вячеславович

• Нечай Тарас Вячеславович
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Нечай Тарас Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ИЗУЧЕНИЕ АКТУАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - НАЦИОНАЛЬНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Обзор литературы

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение полученных результатов

Ограничения исследования

Приложения

Глава 2. РАЗРАБОТКА РЕГЛАМЕНТА БЕЗОПАСНОГО И МИНИМАЛЬНО ТРАВМАТИЧНОГО ПРИМЕНЕНИЯ МОНОПОЛЯРНОЙ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ АППЕНДЭКТОМИИ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ (IN VIVO)

Обзор литературы

Материалы и методы

Результаты экспериментального исследования

Обсуждение полученных результатов

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ. ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Обзор литературы

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение полученных результатов

Ограничения исследования

Приложения

Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И СНИЖЕНИЕ ТРАВМАТИЧНОСТИ МОНОПОЛЯРНОГО ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ВО ВРЕМЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ - КОМПОНЕНТ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Обзор литературы

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение полученных результатов

Ограничения исследования

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ. ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обзор литературы

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение полученных результатов

Ограничения исследования

Приложения

Глава 6. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ МАРКЕРОВ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ СТРЕССОВОЙ РЕАКЦИИ И МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГРАММ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ.

Обзор литературы

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение полученных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Острый аппендицит (ОА) и острый холецистит (ОХ) являются самыми распространенными заболеваниями в ургентной абдоминальной хирургии [139, 385, 426, 446]. Количество выполняемых ежегодно аппендэктомий (АЭ) и холецистэктомий (ХЭ) превышает число всех остальных операций в неотложной хирургии вместе взятых [446]. Несмотря на накопление опыта сотен тысяч операций, очевидный прогресс хирургических и анестезиологических технологий, развитие асептики и современных методов антисептики, частота развития неблагоприятных исходов после АЭ и ХЭ остается на высоком уровне, и не имеет тенденции к снижению [105, 279, 362].

Проблема хирургических осложнений в целом, и в отношении ОА и ОХ, в частности, изучается на протяжении 20-го и 21-го веков и не теряет своей актуальности [14, 15, 409, 450]. Тактические и практические вопросы улучшения результатов лечения должны основываться на актуальной статистике. Запросу получения достоверной информации в наибольшей степени соответствуют анализ медицинских реестров и проведение обезличенных опросов больших групп специалистов, непосредственно участвующих в лечении пациентов, в меньшей - отчеты главных специалистов и ретроспективный анализ медицинской документации [446].

В последние годы отмечается увеличение доли так называемых «техногенных», то есть связанных с используемым оборудованием, осложнений [105, 172, 316]. Наибольшая частота таких неблагоприятных событий связана с электрохирургическим оборудованием, а среди различных его видов - с монополярной электрокоагуляцией (МЭК) [187, 196, 239, 367, 368, 372].

Для отдельных специфичных осложнений, например, послеоперационных инфильтратов после аппендэктомии (которые представляют собой внутрибрюшную инфекцию области хирургического вмешательства (ВБ ИОХВ) до настоящего времени не выделено ведущего механизма возникновения и надежного метода профилактики [135, 286]. В настоящее время, общепринятой является теория термической травмы тканей купола слепой кишки вследствие латерального распространения тепла при работе МЭК, которая впоследствии приводит к развитию реакций асептического воспаления [281, 286, 423, 428]. Вместе с тем, теоретическое обоснование получила теория продолженного воспаления мезоаппендикса вследствие бактериальной транслокации, также не нашедшая пока клинического или экспериментального подтверждения [127, 354].

В отношении холецистэктомии, термическая травма также рассматривается как вероятная причина ранних (нарушение целостности внепеченочных желчных протоков вследствие прямого воздействия) и поздних (формирование стриктур больного дуоденального соска вследствие латерального распространения тепла) осложнений. Ведущий механизм их

развития до настоящего времени не определен по причине малого количества данных о температурных процессах, проходящих в желчных протоках во время холецистэктомии с использованием МЭК, и их влиянии на развитие осложнений [174, 177, 333, 357, 444].

Так как снижение тепловой травмы является неотъемлемым компонентом стратегии бережного воздействия на ткани [286], актуальной задачей является разработка безопасного регламента применения МЭК, адаптированного для условий конкретной операции.

Помимо развивающихся осложнений, пациенты после неотложных хирургических вмешательств часто испытывают такие нежелательные явления как диспепсия, выраженный болевой синдром, парез кишечника и френикус-симптом, которые не только значительно снижают качество послеоперационного периода, но и удлиняют реабилитационный период. Последний объединяет продолжительность послеоперационного стационарного лечения и период возвращения к привычной физической активности [42, 84, 85, 96, 151].

В конце 20 века H. Kehlet разработал программу ускоренной реабилитации (ПУР), в которой был объединен ряд компонентов, направленных на снижение периоперационной стрессовой реакции (ПСР). Внедрение в клиники разработанных для различных операций ПУР пошатнуло некогда незыблемые догматичные подходы к ведению пациентов в периоперационном периоде. Одним из ключевых компонентов программ стали определение и ограничение влияния факторов развития осложнений, позволившие снизить количество неблагоприятных исходов и повторных госпитализаций. Другим - применение методов уменьшения болевого синдрома и диспепсии, повышение комфорта пациентов за счет предоперационного обучения и информирования, отказа от дренажей и катетеров и т.д. Действуя в совокупности, эти методики позволили существенно сократить период стационарного лечения после обширных хирургических вмешательств в плановой хирургии, а многие из них перевести в разряд амбулаторных или операций одного дня. Таким образом, вместе с минимизацией доступа, ПУР наиболее полно отвечают современным требованиям снижения хирургической агрессии. Их применение способствует улучшению качества лечения за счет снижения осложнений и улучшения качества послеоперационного периода [201, 234, 235, 244, 326].

По различным причинам, эти технологии до настоящего времени не вошли в практику ургентной хирургии и не были изучены в исследованиях с высоким уровнем доказательности на не селектированных пациентах. Проведены немногочисленные исследования отдельных стандартных компонентов ПУР: использование минимально инвазивного доступа, лапароскопии низкого давления, профилактика диспепсии и методики дополнительной анестезии по отдельности продемонстрировали существенные улучшения качества лечения пациентов [37, 84, 123, 332].

Исключение факторов развития осложнений и внедрение принципов ускоренной реабилитации в лечение пациентов с наиболее распространенными неотложными заболеваниями органов брюшной полости в виде многокомпонентной программы, теоретически, может сопровождаться схожими с плановой хирургией преимуществами для пациентов. Однако к настоящему времени, несмотря на актуальность и существующую потребность в практическом здравоохранении, ПУР для экстренной хирургии не существует [151, 276].

Немаловажным прикладным вопросом, применительно к изучению ПУР, является разработка средств и методов объективного контроля периоперационной стрессовой реакции (ПСР). Имеющиеся в настоящее время подходы (представляющие собой опросники и шкалы), не являются достаточно объективными и информативными. Перспективные биохимические маркеры ПСР теоретически могли бы не только точно определять ее уровень, но и служить цели ранней диагностики осложнений в послеоперационном периоде и осложненных форм патологии до операции [19, 31, 52, 101].

Перечисленные вопросы определили цель проведения этой работы. Подробные литературные справки по каждому разделу представлены в соответствующих главах этой работы, написанной в монографическом стиле.

Степень разработанности темы исследования

Важным вопросом при планировании проспективных исследований отдельных методик и алгоритмов является получение актуальной информации об уже применяемых подходах и методиках, а также статистики в отношении результатов такого лечения и количества и структуры осложнений.

В отечественной практике оценка результатов лечения заболеваний осложняется отсутствием хирургических регистров и всеобъемлющей и актуальной статистики работы хирургических стационаров [446]. Учитывая тот факт, что отличия в лечебных подходах оказывают существенное влияние на результаты лечения [208, 399] когортные исследования актуальной хирургической практики должны предшествовать проспективным рандомизированным клиническим исследованиям (РКИ). Не смотря на то, что большинство вопросов абдоминальной хирургии стандартизировано в национальных клинических рекомендациях (НКР) и международных рекомендациях различных хирургических сообществ, мы не располагаем информацией о соответствии лечебных подходов учреждений РФ этим клиническим рекомендациям. Вместе с тем, ряд вопросов хирургической практики в принципе не детализирован в рекомендациях, а частота применения отдельных методик ПУР не известна. В качестве одного из инструментов оценки реальной лечебной практики в мире используются

опросы врачебной аудитории [8, 41, 95, 181, 348, 376, 399, 414, 418]. В РФ анкетирований широкой врачебной аудитории при помощи электронных рассылок до настоящего времени не проводилось.

В последние годы профессиональные медицинские сообщества на основании изучения патофизиологии операционного стресса проводят ревизию и пересмотр практических подходов ведения пациентов в ургентной хирургии [318]. Перспективы улучшения качества лечения пациентов в экстренной хирургии лежат в плоскости внедрения протоколов ускоренной реабилитации. Однако, их адаптация к условиям экстренной хирургии сложна, а механистический перенос из плановой невозможен. Количество исследований ПУР в неотложной хирургии в настоящее время не велико. На момент проведения исследования в литературе был представлен только один систематический обзор М. Paduraru, в котором релевантными условиям поиска оказались 5 исследований. В них изучались отдельные компоненты ПУР при неотложных резекциях толстой кишки и операциях по поводу перфоративной язвы. Статистический анализ проведенных исследований позволил M. Paduraru заключить, что в условиях неотложной хирургии ПУР применимы, безопасны и сопровождаются улучшением результатов лечения [276]. Небольшое число последовавших за метаанализом исследований было, во многом, сконцентрировано на экономических преимуществах ПУР, достигаемых за счет снижения продолжительности госпитализации [37, 124, 165]. Логичным продолжением этих поисков стало изучение возможности амбулаторной лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) по поводу неосложненного и осложненного ОА [37, 279].

В отношении холецистэктомии, по данным M. Murphy, проанализировавшей более 1 млн 100 тыс операций, количество послеоперационных осложнений составляет около 6% и также не имеет тенденции к снижению [259]. В ургентной хирургии желчнокаменной болезни преимущества и недостатки ПУР также изучаются лишь в единичных работах. Trevino при лечении ОХ с применением отдельных компонентов ускоренной реабилитации в качестве основного результата показал только двукратное снижение койко-дня и связанное с этим уменьшение стоимости лечения пациентов на 30% при равном количестве повторных госпитализаций и осложнений [369].

В настоящее время нет достаточного количества исследований надлежащего качества для вынесения рекомендаций относительно ПУР в ургентной хирургии. Проспективных рандомизированных исследований ПУР при ОА и ОХ в литературе найдено не было. J. Hamill в поиске перспектив улучшения результатов лечения пациентов пришел к выводу, что исследований ПУР, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, и, как

следствие, алгоритмов ускоренного восстановления для ургентной абдоминальной хирургии в настоящее время не опубликовано [152].

Цель и задачи исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с острым холециститом и острым аппендицитом путем разработки и внедрения периоперационной программы ускоренной реабилитации.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. При помощи анкетирования изучить актуальные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита хирургами РФ для определения актуальности методик ускоренной реабилитации, структуры осложнений и потенциальных факторов их развития.

2. Изучить условия возникновения электрохирургических осложнений в эксперименте и разработать регламент безопасного применения монополярной электрокоагуляции для аппендэктомии и холецистэктомии как компонента минимально травматичного воздействия на ткани для использования в составе протокола ускоренной реабилитации.

3. На основании полученных данных разработать адаптированную программу ускоренной реабилитации для лапароскопической аппендэктомии и провести сравнительное проспективное рандомизированное клиническое исследование для оценки эффективности, безопасности и применимости в условиях экстренной хирургии.

4. Сравнить в проспективном рандомизированном клиническом исследовании результаты применения протокола ускоренной реабилитации и стандартного протокола у пациентов с острым холециститом.

5. Разработать оптимальную программу ускоренной реабилитации пациентов после неотложных минимально инвазивных вмешательств на органах брюшной полости путем коррекции ранее разработанных и исследованных программ.

6. Изучить динамику маркеров периоперационной стрессовой реакции и их прогностическую и диагностическую ценность у пациентов с экстренной патологией органов брюшной полости при стандартном ведении и при применении программ ускоренной реабилитации.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведено анонимное анкетирование хирургов по актуальным вопросам диагностических и лечебных подходов к ОА, охватившее 690 специалистов. Изучена частота применения отдельных методик ускоренной реабилитации в хирургии ОА. Определены потенциальные факторы риска развития осложнений, частота

развития инфекций области хирургического вмешательства, существенные отличия в технических подходах к выполнению аппендэктомии и низкая степень следования существующим рекомендациям.

В отличие от существующих методов (изучение гистологических срезов подвергшихся нагреву тканей), электрохирургическое воздействие (ЭХВ) при МЭК впервые исследовано in vivo на лабораторных животных в условиях сохраненного кровотока с использованием термографии высокого разрешения в реальном времени. Впервые были практически подтверждены ранее теоретически описанные механизмы альтернативного распространения тепла - эффекты «туннелирования», «ножки», «зажима», «перескока», изучены условия латерального распространения тепла. Вместе с тем, теория нагрева тканей в качестве потенциальной причины формирования внутрибрюшных послеоперационных инфильтратов (ВБ ИОХВ) не нашла экспериментального подтверждения.

Впервые новая методика на основе специально разработанной исследовательской аппаратуры позволила оценить температуру и на поверхности, и в просвете желчных протоков во время выполнения ХЭ в эксперименте. Были выявлены потенциально опасные режимы, определена нелинейность зависимости продолжительности внешнего воздействия и степени нагрева просвета. Механизмы альтернативного распространения тока были соотнесены с вероятностью повреждения желчных протоков.

Впервые экспериментальной оценке подвергнута теория нагрева области большого дуоденального соска (БДС) токами МЭК в генезе формирования его доброкачественных отсроченных стриктур. Полученные данные были использованы для разработки безопасного регламента ЭХВ для ХЭ и АЭ.

Впервые на основании когортного и экспериментальных исследований была разработана ПУР для ОА и ОХ и апробирована в ургентной хирургической практике. Исследование безопасности и эффективности ПУР было проведено в форме РКИ. Выявлены факторы, препятствующие имплементации протокола, эффект влияния применения отдельных компонентов на качество и продолжительность реабилитации, детально оценены причины развития осложнений.

Впервые в формате РКИ в условиях экстренной хирургии исследован уровень периоперационной стрессовой реакции и маркеров воспаления у пациентов с ОА и ОХ, определена практическая значимость показателей в до- и послеоперационном периоде в сравнении групп стандартной и ускоренной реабилитации. Проведено изучение прогностической значимости маркеров в ранней диагностике развивающихся осложнений и предоперационной диагностике осложненных форм ОА и ОХ. Оценена корреляция уровня субъективного восприятия боли с плазменной концентрацией маркеров стресса.

Теоретическая и практическая значимость работы

Анкетирование хирургов подтвердило актуальность проводимых экспериментальных исследований с МЭК, как наиболее часто используемым в стационарах видом ЭХВ. Были определены условия развития осложнений, связанных с МЭК, и предложены меры их профилактики. Были определены направления совершенствования национальных клинических рекомендаций и необходимость повышения уровня следования им практикующими хирургами.

Разработанные и адаптированные для условий экстренной хирургии программы продемонстрировали высокий уровень внедрения в общехирургическом скоропомощном стационаре. Внедрение их в практику позволило значительно улучшить качество послеоперационного периода и существенно сократить его продолжительность у пациентов с ОА и ОХ. Эффективные и безопасные применяемые методики пролонгированной анестезии, профилактики диспепсии и френикус-симптома могут быть рекомендованы к внедрению в практику как в совокупности, так и по отдельности.

Работа определила перспективу для будущих исследований. Намечены пути дальнейшего изучения средств объективного контроля уровня хирургического стресса, исследования неблагоприятных эффектов при работе электрохирургического оборудования, разработки ПУР для других разделов экстренной абдоминальной хирургии.

Полученные выводы были представлены в форме практических рекомендаций для использования в практическом здравоохранении.

Методология и методы исследования

Работа представляет собой интегральное исследование, посвященное разработке программы ускоренной реабилитации в ургентной хирургии, направленной на минимизацию осложнений улучшение качества и сокращение продолжительности послеоперационного периода. Исследование проведено в несколько этапов.

1. Анкетирование хирургов проведено при помощи информационной рассылки. Аудиторию составили члены Российского общества хирургов (РОХ), которые на электронную почту получили письмо с приглашением к участию в исследовании и ссылку на онлайн-анкету. Активация ссылки была возможна только один раз. Анкета содержала 22 вопроса, составленных в соответствии с требованиями представления результатов интернет опросов (Check-list of Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES)). Сбор данных проводился 2 месяца, за этот срок были сделаны 2 дополнительные рассылки.

У респондентов выясняли тактические и диагностические подходы к лечению ОА, уровень ознакомления и следования отечественным и международным клиническим

рекомендациям, частоту развития специфических осложнений. Отдельный вопрос был посвящен применению хирургами методик ускоренной реабилитации в клинической практике. В исследовании приняли участие 690 хирургов, чьи ответы были подвергнуты статистической обработке.

2. При анализе результатов анкетирования были подтверждены данные обзора литературы - более половины всех АЭ в РФ выполняется с использованием МЭК. Изучение факторов специфических электрохирургических осложнений с целью разработки безопасного регламента МЭК было проведено в экспериментальном исследовании in vivo на 8 кроликах породы советская шиншилла. Животные были одинаковой массы, прошли акклиматизацию и содержались при стандартных условиях в соответствии с ГОСТами 33215-2014 и 33216-2014. Кролики были разделены на 2 группы по мощности изучаемого в эксперименте электрохирургического воздействия - низкой мощности (30 Вт в режиме коагуляции и резания) и стандартной мощности (60 Вт соответственно). Режимом резания был выбран Pure (чистый), коагуляции - Soft (мягкий). Использовался хирургический генератор Alsa EXCELL NHP 250/D ESU, оборудованный системами поддержания постоянной мощности, контроля стартового импульса и мониторинга высокочастотных утечек.

Животным после введения в наркоз при помощи в/в инъекций Кетамина и Ксилазина выполняли срединную лапаротомию. Аппендэктомия проводилась по стандартной для монополярного инструмента методике с использованием эндоскопического диссектора для отсечения аппендикса от брыжеечки параллельно отростку вдоль его стенки от верхушки к основанию. Проводили интраоперационную термографию при помощи стационарной научной инфракрасной камеры экспертного уровня FLIR A655sc. Параллельно вели видеозапись операций.

Животных обеих групп выводили из эксперимента на 5-е сутки. На аутопсии оценивали макроскопические признаки термического повреждения, спаечного процесса и ВБ ИОХВ, а также осуществляли забор материала для гистологического исследования. Морфологически исследовали признаки воспаления и термического повреждения, а также осуществляли забор тканей для изучения маркера тканевого повреждения - миелопероксидазы. В обоих исследованиях образцы получали из двух прилежащих друг к другу областей купола слепой кишки вблизи культи аппендикса и референсного участка кишки, находящегося на отдалении более 10 см от области ЭХВ.

3. Экспериментальное исследование температурных процессов в желчных протоках во время ХЭ было проведено совместно со специалистами Института конструкторско-технологической информатики Российской академии наук (ИКТИ РАН), которыми был разработан измерительный комплекс для внутрипросветной термографии. Непосредственно для

измерения температуры в желчных протоках использовали полый стент с фиксированными на нем 5 платиновыми термодатчиками. При проектировании стента его внешние размеры были заданы после анатомирования желчевыводящей системы свиней с использованием метода силиконовых слепков. Измерительная аппаратура была снабжена фильтром помех и устройством записи и хранения данных.

Эксперимент проводили на изолированных органокомплексах желудочно-кишечного тракта свиней одинаковой массы, забой которых производился за 2 часа до эксперимента. После согревания органокомплекса в термостате проводили дуоденотомию и через область папиллы в общий желчный проток вводили и фиксировали в необходимом положении полый стент с термодатчиками, не препятствующий току желчи, находящейся в желчных протоках. Дуоденотомическое отверстие ушивали, над областью операции располагался тепловизор высокого разрешения для научных исследований Infratec Variocam HD head 880 и видеокамеру.

Проводили имитацию стандартной ЛХЭ с использованием эндодиссектора и эндокрючка, подсоединенных к электрохирургическому генератору Alsa EXCELL NHP 250/D ESU. Выполняли запись и оценку наружной температуры, скорости ее распространения по повреждающей изотерме и времени остывания тканей в соотнесении с локализацией и продолжительностью электрохирургического воздействия. Аналогичные параметры оценивали для внутрипросветной температуры после получения информации с термодатчиков.

4. Разработка модифицированных программ улучшенной реабилитации в лечении пациентов с ОА и ОХ и изучение их безопасности, применимости и эффективности проведена в форме проспективных рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований.

Основу программ составил ПУР, применяемый в плановой колоректальной хирургии, модифицированный в соответствии с условиями ургентной хирургии и данными, полученными в обзоре литературы и в экспериментах по безопасному использованию электрохирургического оборудования. В модифицированную программу вошли до- интра- и послеоперационные компоненты, включающие предоперационное информирование, лапароскопию низкого давления, дополнительную пролонгированную местную анестезию, низкую мощность электрохирургического воздействия, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты, раннюю активизацию, прием жидкости и пищи и ряд других. Рандомизация пациентов проводилась при госпитализации после подтверждения диагноза (ОХ) или выставления показаний к лапароскопии (ОА) при помощи генератора случайных чисел (ОХ) или в соответствии с номерами историй болезни (ОА). Работа имела многоцентровой характер и проводилась в ГКБ 1, 4, 12 и 29 г. Москвы. Основным критерием эффективности исследования был выбран послеоперационный койко-день, который является интегральным показателем качества реабилитации и неосложненного послеоперационного периода. Дополнительными

критериями эффективности были выбраны: количество осложнений, частота повторных госпитализаций, болевой синдром, наличие и выраженность диспепсии и френикус-симптома.

Для определения мощности проспективного РКИ было проведено пилотное исследование, в котором основным критерием эффективности был выбран послеоперационный койко-день. Показатели снижения койко-дня после внедрения протокола позволили рассчитать размер выборки в 50 пациентов в каждой группе.

5. Изучение ПСР. Выбор биомаркеров для клинического исследования осуществлен на основании анализа литературы, в ходе которого были случайным образом отобраны 36 работ и определен наиболее часто изучаемый релевантный биомаркер хирургического стресса (кортизол) и воспалительной реакции (интерлейкин-6).

Изучение ПСР проведено путем анализа концентрации стресс-ассоциированного гормона кортизола и провоспалительного цитокина интерлейкина-6 (ИЛ-6) до операции и в несколько временных интервалов после операции у пациентов обеих групп, перенесших АЭ (кортизол) и ХЭ (кортизол и ИЛ-6). Оценивали прогностическую значимость концентрации биомаркеров до операции между пациентами с осложненными и неосложненными формами воспаления, динамику концентрации у пациентов с развившимися осложнениями, корреляцию уровня кортизола и ИЛ-6 с показателями уровня болевого синдрома и отличия между группами стандартного ведения и улучшенной реабилитации.

Концентрация кортизола определялась иммунохемилюминисцентным методом, ИЛ-6 -при помощи твердофазного иммуноферментного анализа. У пациентов с ОХ при заборе образцов учитывались циркадные ритмы гормонов, у пациентов с ОА, ввиду различного времени операций в течение суток, их соблюдение было невозможно.

Общая схема исследования представлена на рис

Рисунок 1. Схема проведенного исследования

МЭК - монополярная электрокоагуляция ПУР - программа улучшенной реабилитации ОА - острый аппендицит ОХ - острый холецистит

РКИ - рандомизированное клиническое исследование Положения, выносимые на защиту

1. Анкетирование хирургов продемонстрировало отсутствие стандартизации в лечебной и диагностической тактике и гетерогенность практических подходов к лечению ОА. Ведущая причина лежит в низкой осведомленности о действующих рекомендациях и недостаточном уровне следования им. Ряд практик не имеет доказанной клинической эффективности, а методики улучшенной реабилитации в РФ в условиях неотложной хирургии не применяются. Более половины хирургов сталкиваются с развитием ВБ ИОХВ с частотой 5% в своей практике.

2. Во время АЭ с применением МЭК дистанция латерального распространения тепла в наибольшей степени зависит от продолжительности воздействия, в меньшей от выбранного режима и мощности. В ходе исследования обнаружены термоэлектрические эффекты «зажима», «туннелирования», «ножки», которые могут иметь практическое значение в реальной хирургической практике, обуславливая альтернативное распространение тепла. Разработан регламент безопасного применения МЭК.

3. Разработанное помехозащищенное высокоточное оборудование и выбранная методика эксперимента позволяют проводить изучение температуры в просвете трубчатых структур во время электрохирургического воздействия.

Экспериментально установлено, что применение МЭК при ХЭ сопровождается не только нагревом поверхности структур в зоне операции, но и повышением внутрипросветной температуры в желчных протоках. Критическое значение для профилактики повреждения желчных протоков являются продолжительность воздействия и экспозиция повреждающей температуры.

4. Модифицированный ПУР может быть полностью реализован у большинства пациентов в общехирургическом скоропомощном стационаре. Ведущим фактором, затрудняющим реализацию отдельных компонентов, является ночное время операции. Применение ПУР сопровождается существенным повышением качества послеоперационного периода в виде снижения или полного отсутствия болевого синдрома, сокращения частоты и выраженности диспепсии и френикус-симптома. На этом фоне уменьшение продолжительности стационарного лечения не приводит к повышению частоты повторных госпитализаций.

5. Научная гипотеза о влиянии протокола на показатели ПСР или воспалительного ответа не нашла подтверждения. Хирургическая операция в условиях острого воспаления, в том числе на фоне применения методов улучшенной реабилитации и миниинвазивных технологий сопровождается значительным повышением маркеров стрессовой и воспалительной реакции. Определена прогностическая значимость ИЛ-6 и кортизола до операции для оценки тяжести воспаления в желчном пузыре.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов обеспечивается проработкой литературы по теме диссертации, обращением к широкому кругу официальных источников, содержащих значительный объем фактологического материала и представленным корректным теоретическим обоснованием. Разработанный методологический подход к исследованию учитывал специфику каждого компонента. Экспериментальные исследования проведены в строгом соответствии с разработанной моделью, подробно описаны и являются воспроизводимыми. Данные, на которых основан анализ экспериментальных и клинических исследований доступны и могут быть подвергнуты проверке. Проведена статистическая обработка с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Анализ нормальности проводился с помощью теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилка. Т-критерий Стьюдента для независимых выборок использовался для сравнения непрерывных переменных. и-критерий Манна-Уитни использовался для непараметрических количественных данных. Категориальные данные и пропорции сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Это делает работу воспроизводимой и проверяемой.

Апробация результатов

Материалы диссертации доложены на VI конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2015 г); 23-м международном конгрессе EAES (Бухарест, Румыния, 2015 г.); XIX Съезде российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2016 г.); второй конференции междисциплинарного научного хирургического общества «ФАСТ ТРАК» (Москва, 2016 г.); Конгрессе студентов и молодых ученых в области медицины (Антверпен, Бельгия 2016 г.); Первом съезде хирургов Центрального федерального округа (Рязань, 2017 г.); Национальном хирургическом конгрессе совместно с ХХ юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017 г.); Международной Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2018 г.); 26-м международном конгрессе EAES (Лондон, Великобритания, 2018 г.); Общероссийском хирургическом форуме 2018 совместно с 21 съездом эндоскопических хирургов России (Москва, 2018 г.); Первой общероссийской научно-практической конференции «Савельевские чтения» (Тамбов, 2019 г.); конференции «Междисциплинарный подход с позиций доказательной медицины: fast track и не только» (Москва, 2019 г.); Общероссийском хирургическом форуме 2019 совместно с 22 съездом эндоскопических хирургов России (Москва, 2019 г.); мастер-классе «Основы экстренной хирургии» (Москва, 2020 г.).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, НИИ клинической хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (протокол №4 от 26 ноября 2020 года).

Личное участие автора

Вклад диссертанта заключается в непосредственном участии в работе на всех этапах исследования. Автором лично проведена работа по планированию, проведению и анализу когортного исследования, постановке цели и задач. Выполнены все вошедшие в работу эксперименты от этапа планирования до проведения и анализа результатов. Проведены рандомизированные исследования, для которых автор не только осуществлял планирование и регистрацию, но и участвовал в лечении не менее 75% пациентов, проводил сбор и систематизацию данных. Анализ литературы, предшествующий каждому этапу работы полностью выполнен автором диссертации. Помимо набора клинического материала, автором проведен анализ клинико-инструментальных и лабораторных показателей, систематизация полученных результатов и статистическая обработка данных. Диссертант лично участвовал в подготовке к публикации печатных работ по теме научной работы.

Реализация и внедрение полученных результатов в практику

Полученные научные и практические данные внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. Н И. Пирогова ДЗМ, ГБУЗ ГКБ им. Н.Э. Баумана ДЗМ, ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ. Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, курсантов ФУВ на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 работ в изданиях, рецензируемых ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, 1 патент на изобретение, 2 публикации в высокоимпактируемых международных журналах, индексируемых в базах данных Web of Science и Scopus, 5 отдельных глав монографий, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах печатного текста и состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 34 отечественных и 418 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 41 рисунком.

ГЛАВА 1. ИЗУЧЕНИЕ АКТУАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - НАЦИОНАЛЬНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обзор литературы

Тактика определения направлений улучшения хирургической помощи должна основываться на оценке реальных показателей результатов лечения. Учитывая тот факт, что официальные статистические данные в РФ формируется на основании отчётов главных специалистов, а «неудовлетворительные» показатели осложнений и результатов лечения могут становится предметом административных взысканий, нельзя исключить наличие определённой тенденциозности в отчетах.

За рубежом анализ медицинской статистики в масштабах страны проводится на основании изучения национальных баз данных - регистров. В РФ к настоящему времени нет официальных общероссийских хирургических регистров и всеобъемлющей и общедоступной статистики работы хирургических стационаров (в первую очередь, касающейся осложнений и анализа их причин) [446]. Публикуемые отчёты о хирургической помощи в РФ содержат ограниченную информацию о количестве пролеченных больных, доли лапароскопических операций, операционной активности и летальности, не детализируя хирургические подходы и не проводя анализа причин осложнений и летальных исходов. В то же время даже наличие качественных регистров не даёт возможности для детальной оценки этапов хирургического лечения. В настоящее время накоплены убедительные данные о том, что отличия в лечебных подходах оказывают существенное влияние на результаты лечения [208, 399].

Большинство вопросов абдоминальной хирургии стандартизировано в национальных клинических рекомендациях (НКР) [447], рекомендациях различных международных хирургических сообществ, в частности, Всемирного общества по неотложной хирургии (WSES) [318], Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) [140], и клинических руководствах по неотложной хирургии (Emergency Surgery Course (ESC) manual) Американского общества хирургии травмы и Европейского общества по травме и неотложной хирургии (ESC) [118]. Их создание стало возможным благодаря проведению большого количества рандомизированных клинических исследований и мета-анализов их результатов в соответствии с принципами доказательной медицины. Это позволило снабдить каждое содержащееся в руководствах утверждение информацией о степени рекомендаций и уровне доказательности. В немногочисленных исследованиях определена положительная корреляция удовлетворительных результаты лечения и уровня соблюдения клинических рекомендаций и

гайдлайнов. Так, F.Kóckerling провел анализ Европейского герниологического регистра в отношении операций по поводу рецидивной паховой грыжи. В герниологический регистр вносят информацию 427 хирургических отделений и хирургов, принимающих участие в лечении пациентов с рецидивными паховыми грыжами. В нем содержится информация о пациенте, объеме выполненной операции, использованном синтетическом материале, уровне послеоперационного болевого синдрома, ближайших (30 дневных) и отдаленных (в течение 1 года после операции) осложнениях. Авторами исследования было установлено, что рекомендаций Европейского общества герниологов по хирургической тактике придерживается менее 40% хирургов. Наибольший интерес в работе представляет статистический анализ результатов операций хирургов, не следующих рекомендациям. Оказалось, что пациенты таких хирургов не только испытывают более высокий послеоперационный болевой синдром в покое и при физической нагрузке, но и достоверно чаще страдают от интра- и послеоперационных осложнений и рецидива грыжи [208].

Несмотря на то, что перечисленные рекомендации и руководства находятся в свободном доступе, а профессиональные хирургические сообщества делают акцент на необходимости следования им, мы не обладаем информацией о соответствии лечебных подходов в медицинских учреждениях РФ не только зарубежным, но и отечественным рекомендациям. В отечественной практике клинические рекомендации исторически отчасти были представлены «традициями» различных «хирургических школ». Однако доказательных данных по преимуществам лечебных методик, используемых разными отечественными хирургическими школами, также нет.

M. Cabana соавт. проанализировали 76 обзоров 120 различных исследований, в которых изучались причины несоблюдения врачами клинических рекомендаций. Было выявлено множество объективных и субъективных барьеров на пути внедрения рекомендаций в ежедневную практику, однако большинство врачей называют в качестве основной причины банальное незнание о факте существовании этих рекомендаций [63]. В работе D. Simos изучались причины избыточного назначения рентгеновских методов исследования у пациентов с раком груди. В отличие от работы M. Cabana, в этом исследовании специалисты оказались хорошо осведомлены о действующих в онкомаммологии руководствах, призывающих к разумному ограничению использования лучевых методов исследования. По меньшей мере с одной из рекомендаций в сфере рентгенологической диагностики опухолей молочной железы были знакомы 82% опрошенных, 60% респондентам известно основное в специальности руководство Американского общества клинической онкологии и 81% из них согласны с приведенными в них рекомендациями. Несмотря на это, большинство опрошенных призналось, что известные им рекомендации и руководства никак не влияют на выбор частоты назначения

рентгенографии. Основываясь на этих данных, автор сделал вывод о том, что для повышения уровня следования рекомендациям недостаточно только их публикации в профессиональной литературе [340].

Одним из важных вопросов является роль клинических рекомендаций в качестве доказательной базы при судебных делопроизводствах с участием медицинских работников, являющихся приметой настоящего времени. D. Ruhl заявляет о том, что в настоящее время определяющими для суда являются заключения экспертов, но в будущем факт следования или несоблюдения рекомендаций может стать если не правовым стандартом, то одним из важных доводов в вынесении судебного решения [310]. К моменту написания этого обзора в отечественном судебном делопроизводстве в «делах врачей» ходатайства о привлечении и отечественных, и зарубежных клинических рекомендаций в качестве доказательств откланялись как органами следствия, так и судом [427].

Но и в существующих клинических рекомендациях не детализован ряд вопросов диагностической тактики и хирургической практики. Таким образом существует проблема, с одной стороны, несоблюдения врачами отраслевых руководящих принципов, с другой низкого уровня осведомленности о них, и с третьей - догматизма и инертности мышления специалистов. И, наконец, важной проблемой, освещению которой уделяется недостаточно внимания, являются осложнения, которые зависят от опыта и стажа хирурга, количества выполняемых им ежегодно определенных оперативных вмешательств и мощности лечебных учреждений, в которых они работают [399].

Получение данных относительно реальной, а не «отчетной» тактики лечения определенного хирургического заболевания и его осложнений в отдельной клинике возможно при помощи ретроспективного анализа медицинской документации. В нескольких стационарах - путем опроса врачебной аудитории, путем адресной рассылки анкет, в масштабах страны -при проведении обезличенного анкетирования хирургов с широким охватом аудитории при посредстве профессиональных медицинских сообществ. S. и^а1 провел анкетирование хирургов в Турции и в ряде соседних стран. Вопросы касались стандартной операции в травматологии - шва сухожилия сгибателей. Были выявлены существенные различия в выборе метода операции, шовного материала и подходов к послеоперационному восстановлению не только среди хирургов разных стран, но и среди специалистов из разных районов одной страны [376]. Различия в подходах в абдоминальной хирургии хорошо иллюстрирует статья Е. de Wijkersloot. В ней исследовались алгоритмы назначения антибиотиков при ОА. Как и в предыдущем исследовании, при одной и той же форме аппендицита в разных стационарах не только назначались различные виды антибиотиков, в энтеральной и парентеральной формах, но и в несколько раз отличалась продолжительность их введения - от 2 до 7 суток [399].

Обладая высокой информативностью и реалистичностью, метод анкетирования не лишен недостатков, в первую очередь, связанных со степенью вовлеченности. Этот показатель характеризует количество респондентов, завершивших заполнение анкет, от общего количества их получивших. В исследовании S. Unsal он составил 25% (всего собраны и проанализированы 194 анкеты) [376], у D. Simos - 26% (173 анкеты) [340], V. Rajaratnam - 30% (104 анкеты) [294], T. Jaffe - 77% (116 анкет) [181] и в работе J. Fieber уровень вовлеченности составил 94% (на фоне небольшого количества ответивших - 63 участника) [117]. В последних двух работах столь высокий показатель уровня ответа был достигнут благодаря тому, что использовался метод индивидуальных рассылок среди ограниченного контингента хирургов нескольких стационаров.

Целью этого раздела исследования был анализ актуальной практики диагностики и лечения ОА в Российской Федерации - технических аспектов выполнения лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ), применения компонентов ускоренной реабилитации, частоте развития осложнений, а также изучение уровня следовании отечественным и международным клиническим рекомендациям для уточнения направлений улучшения хирургической помощи.

Материалы и методы

Данные были собраны при помощи электронного анкетирования, организованного и проведенного кафедрой факультетской хирургии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова совместно с Российским обществом хирургов (РОХ) в 2018 г. Члены РОХ получили на электронную почту рассылку с информационным письмом от имени Генерального секретаря Общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ), в котором содержалось приглашение принять участие в анкетировании и информация о целях и задачах исследования следующего содержания:

Глубокоуважаемые коллеги!

С целью совершенствования Национальных клинических рекомендаций по лечению острого аппендицита Российским обществом хирургов проводится анкетирование хирургов для формирования актуальной картины хирургической помощи этой категории пациентов в нашей стране.

Мы просим вас заполнить небольшую анонимную анкету. Полученные данные будут детально проанализированы и использованы при составлении обновленных клинических рекомендаций. Мы убедительно просим Вас отвечать на вопросы анкеты в соответствии с применяемыми Вами действительными подходами и реальной тактикой в лечении острого аппендицита.

Благодарим Вас за сотрудничество!

Генеральный секретарь Общества эндоскопических хирургов России Член-корреспондент РАН А.В. Сажин

Заполнение анкеты проводилось в режиме он-лайн при активации ссылки, содержащейся в письме, обезличенно, без идентификации респондентов для исключения рисков репутационных ограничений при их заполнении. Ввиду отсутствия программных механизмов защиты от множественного ввода ссылка с одного IP компьютера могла быть активирована только один раз. Все пункты анкеты были обязательными, завершение заполнения без ответа на все вопросы было невозможным. Анкета содержала 22 вопроса, 6 из которых подразумевали возможность внесения собственного варианта ответа, остальные предполагали выбор одного варианта из нескольких предложенных (Приложение 1.1). Заполненные анкеты в автоматическом режиме поступали в базу данных, находящуюся на сервере РОХ и дублировались в облачном хранилище. Доступ к последнему имел только руководитель исследования и ведущий инженер-программист. Перед рассылкой система автоматического сбора данных была протестирована. Повторное заполнение или внесение изменений в уже заполненную и отправленную анкету было невозможно.

Сбор данных проводился в течение 2 месяцев, в течение которых были сделаны 2 дополнительные информационные рассылки. Ссылка для заполнения анкеты была деактивирована через 2 месяца после второй информационной рассылки. Анкетирование было добровольным, вознаграждение за участие не было предусмотрено.

Исследование не предполагало идентификации респондентов, в силу чего письменное информированное согласие с участников не запрашивалось. Фактом информированного согласия для передачи данных являлась активация ссылки на страницу заполнения анкеты. Исследование не включало идентифицируемых пациентов, по этой причине одобрения этического комитета не требовалось.

Вопросы анкеты, порядок проведения анкетирования, условия сбора и хранения, вид и качество представления информации прошли проверку на соответствие требованиями представления результатов интернет опросов (Check-list of Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES)). Результаты исследования приведены в соответствие с рекомендациями EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research - улучшая качество и открытость исследований в медицине) [ 109].

Результаты анкетирования были подвергнуты статистической обработке и проанализированы на соответствие с указанными отечественными и международными рекомендациями и руководствами. На рассмотрение аудитории также было представлено

несколько вопросов, не отраженных в рекомендациях. Нами была предпринята попытка оптимального варианта их решения с помощью «виртуального консенсуса». Тактику считали предпочтительной при ее выборе не менее 70% респондентов [41], при условии отсутствия доказательств более высокого уровня в НКР.

Основные результаты исследования были доложены на XXII съезде эндоскопических хирургов России. Анкета с вопросами, которую получали хирурги, представлена в приложении

Статистическая обработка

Статистическая обработка выполнялась с использованием коммерческого пакета программного обеспечения Statistica 13.3 для Windows (StatSoft Inc., USA). Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализ нормальности проводился с помощью теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

Результаты

К моменту завершения сбора анкет, в исследовании приняли участие 690 хирургов. Еще 2 анкеты были заполнены после завершения исследования до момента деактивации ссылки, они не были включены в статистическую обработку. Измерить точную степень вовлеченности в исследование не представляется возможным, так как часть электронных адресов, указанных хирургами членами РОХ, не актуальны в настоящее время, имеются дубли адресов, а также, вероятно, определенное количество адресатов, не занимающихся практической хирургией в целом и ургентной в частности. Актуальные данные, представленные на сайте РОХ (общество-хирургов.рф) на момент проведения работы были следующими: «62886 членов РОХ, участвующих в системе непрерывного медицинского образования», зарегистрированных за все время, из них около 24000 является хирургами всех специальностей и 5803 является «действительными членами». Исходя из того, что все зарегистрированные пользователи получают электронную информационную рассылку общества, анкеты заполнили 11,9% специалистов среди действительных членов.

Безотносительно к членству в профессиональном обществе, можно привести число физических лиц-хирургов РФ по состоянию на 2018 г. - 18778 человек [446]. Принявшие участие в анкетировании 690 человек составили 3,67% от всех хирургов РФ. Данные анкетирования подверглись дальнейшему анализу.

Демографические показатели

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ускоренная реабилитация после лапароскопических операций при наиболее распространённых экстренных заболеваниях органов брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование)»

Место работы

Большая часть респондентов (411 или 59,6%) работает в больницах крупных городов -областных и краевых центров. Из небольших городов, районных центров было немногим более одной трети ответивших - 262 хирурга (38%). Оставшиеся 17 (2,4%) специалистов работают в больницах других форм территориального подчинения. Дополнительно была выделена подкатегория «сотрудники хирургических кафедр», включившая 182 (26,4%) респондента. Большинство их них входили в первую группу: 143 (78.6%) респондентов являлись сотрудниками городских больниц, значительно меньше районных - 36 (19,8%).

Ученая степень и ученое звание

Наличие ученой степени указали 255 респондентов (37%). В опросе приняли участие 202 (29,3%) кандидата медицинских наук и 53 (7,7%) доктора медицинских наук. Среди них ученое звание доцента было у 64 (9,3%) опрошенных, профессора - у 33 (4,8%).

Опыт работы и профессиональные показатели

Наиболее продолжительный стаж работы по специальности, как и стаж выполнения лапароскопических операций был у сотрудников кафедр. Общий и лапароскопический стаж врачей районных больниц был ниже на 5 и 5,5 лет соответственно. Стаж врачей областных и краевых центров занимал промежуточное положение между двумя группами. Средний показатель хирургического стажа всех респондентов был равен 17,6±10,1 лет, лапароскопического - 9,5±6,9 лет. Количество ежегодно выполняемых ЛАЭ и их доля по отношению к открытым операциям между больницами разной мощности в РФ значительно отличается. Если в стационарах областных и краевых центров среднее количество лапароскопических операций, приходящихся на одного хирурга равно 31,8±46,3 (0-400) медиана 20 [10, 40], то районных центрах 21,8±27,9 (0-250) медиана 12 [4, 30]. В то же время, доля лапароскопических операций максимальна среди кафедральных сотрудников, у которых она почти в три раза выше, чем у районных хирургов: медиана 91 и 33 соответственно. Учитывая эти данные можно подсчитать, что абсолютное количество аппендэктомий, выполненных обоими способами, приходящееся на одного хирурга районной больницы, более чем в 1,5 раза выше, чем на врача крупных центров. Профессиональные данные респондентов отражены в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Профессиональные показатели респондентов.

Показатель Сотрудники кафедр (п=182) Врачи областных и краевых центров (п=411) Врачи районных центров(п=262)

Стаж работы, лет В хирургии 20,2±11,2 (1-48) 20 [12; 28] 18,4±10,2 (1-48) 18 [10; 25] 16,2±9,5 (1-47) 15 [9; 23]

В лапароскопии 12,2±7,6 (0-33) 11,5 [5; 18] 10,6±7,1 (0-33) 10 [5; 15] 7,4±6,1 (0-25) 6 [3; 10]

Ученая степень к.м.н., n (%) 91 (50%) 148 (35,8%) 54 (20,6%)

д.м.н., n (%) 43 (23,6%) 46 (11,2%) 7 (2,7%)

нет, n (%) 48 (26,4%) 217 (53%) 201 (76,7%)

Ученое звание доцента, n (%) 60 (33%) 54 (13,1%) 11 (4,2%)

профессора, n (%) 25 (13,7%) 28 (6,9%) 4 (1,5%)

нет, n (%) 97 (53,3%) 329 (80,0%) 247 (94,3%)

Кол-во ЛАЭ в год, n (%) 32,2±42,9 (0-350) 20 [10; 40] 31,8±46,3 (0-400) 20 [10; 40] 21,8±27,9 (0-250) 12 [4; 30]

Доля ЛАЭ среди АЭ, n (%) 75,2±30,1 (0-100) 91 [50; 99] 67,9±35,0 (0-100) 86 [33; 97] 46,6±38,8 (0-100) 33 [9; 90]

Среднее±СО; (min-max); Медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]

Среднее количество ЛАЭ в год во всех группах было 28,6±40,4 (0-400) медиана 20 [7, 35]. Средняя в исследовании доля лапароскопических операций по отношению к открытым составила 60,7±37,7% (0-100) медиана - 79 [23, 95]. Общее количество лапароскопических операций, суммарно указанных респондентами, составило более 16000. Это составляет около 46% от всех ЛАЭ, выполняемых в стране в год.

Использование прогностических шкал

В диагностике ОА прогностические шкалы для оценки вероятности диагноза используют 124 респондента, что составляет 18% общего количества. Наиболее часто применяемой шкалой является Альварадо (16,7% - 115 респондентов или 88,9% из всех, кто пользуется шкалами). Только 5 хирургов (0,7%) указали что применяют шкалу AIR. Ещё 6 (0,9%) опрошенных использует в диагностике ОА другие шкалы. В районных центрах прогностические шкалы применяются чаще (18% хирургов), чем в областных и краевых центрах (15,3%). Сотрудники кафедр хирургии чаще других применяют прогностические шкалы: в 20,3% (18,1% Альварадо) (Табл. 1.2).

Предоперационная антибиотикопрофилактика

Принявшие участие в опросе хирурги применяют антибиотикопрофилактику рутинно у всех (74%) или части (18%) пациентов. Только 8% не вводят антибиотики до операции. При анализе отдельных категорий было выявлено, что антибиотики перед АЭ чаще применяют сотрудники областных и краевых больниц (77,6%), чем хирурги районных (67,2%). В районных стационарах в два раза чаще отказываются от антибиотикопрофилактики (8,4%) чем в клинических больницах (4,4%). Сравнение дооперационного этапа в части использования прогностических шкал и антибиотикопрофилактики приведено в таблице 2.

Таблица 1.2. Сравнение дооперационного этапа.

Показатель Сотрудники кафедр (п=182) Врачи областных и краевых центров (п=411) Врачи районных центров (п=262)

Использование прогностических шкал

Альварадо, n (%) 33 (18,1%) 59 (14,3%) 44 (16,8%)

AIR, n (%) 3 (1,6%) 4 (1%) 3 (1,2%)

Другая, n (%) 1 (0,6%) 4 (1%) 4 (1,5%)

Не использует, n (%) 145 (79,7%) 344 (83,7%) 211 (80,5%)

Антибиотикопро( жлактика

У всех, п (%) 136 (74,7%) 319 (77,6%) 176 (67,2%)

У части, п (%) 38 (20,9%) 60 (14,6%) 64 (24,4%)

Не применяется, п (%) 8 (4,4%) 32 (7,8%) 22 (8,4%)

Технические аспекты выполнения операции

При выполнении ЛАЭ 2/3 хирургов в РФ придерживаются двух основных принципов при расстановке троакаров - триангуляции и секторизации. Первому следуют 44% опрошенных (41,1% крупных больниц и 50,5% районных), второй вариант выбирает треть специалистов -32% (33,1% и 28.6% соответственно). Каждый четвертый хирург (24%) описал другие варианты установки троакаров в поле «свой ответ». Подавляющее большинство из описанных хирургами методик представляет собой расположение рабочих троакаров в подвздошных областях в различных вариантах (рис. 1.1А), но также были описаны и другие (рис. 1.1Б-Е).

Рисунок 1.1. Примеры расстановки троакаров хирургами

А

ШР

В

И

\ /

Д

Ш

.ш

Из электрохирургических инструментов для выделения отростка наиболее часто используется монополярный диссектор (51%), реже - биполярный диссектор (25%) и

Б

В

Е

биполярные инструменты с интеллектуальной обратной связью (12%). Ультразвуковые ножницы (5%) и сшивающие аппараты (2%) распространены значительно меньше. Сотрудники кафедр чаще используют биполяр с обратной связью, ультразвуковые ножницы и сшивающие аппараты (17%, 6,6% и 2,8%) по сравнению с врачами областных центров (15,3%, 5,4% и 2,2%) и районных больниц (8,8%, 2,7% и 1,5% соответственно). Тридцать один (5%) хирург предложил свой ответ - комбинации различных методов энергетического воздействия. Средние цифры по выбору инструмента для диссекции брыжеечки представлены на рис. 1.2.

Рисунок 1.2. Электрохирургические инструменты для выполнения ЛАЭ (в среднем по респондентам).

Какой инструмент вы используете для выполнения лапароскопической аппендэктомии?

2% 5% 5% Монополярный диссектор Биполярный диссектор

12% LigaSure, EnSeal 51% Ультразвуковые ножницы

25% Сшивающий аппарат Свой ответ

Больше половины хирургов (60%) удаляют отросток вместе с брыжеечкой, 35% в большинстве случаев оставляют брыжеечку в брюшной полости. Еще 21 (5%) респондент выполняет мезоаппендиксэктомию в определенных клинических ситуациях: 9 (1,3%) при периаппендикулярном абсцессе, 7 (1%) при гангренозном аппендиците, 3 (0,4%) при перфоративном аппендиците, 2 (0,3%) при разлитом аппендикулярном перитоните. Оставшиеся 13 человек предложили свои варианты, которые сводятся к инфильтративным и некротическим изменениям брыжеечки или подозрению на карциноид отростка. Консенсус в этом вопросе не достигнут.

Касательно уровня отсечения аппендикса, подавляющее большинство респондентов (93%) оставляют культю отростка менее 5 мм, 2% оставляют длинную (более 5 мм) культю, и 5% не считают этот вопрос важным.

Погружение культи рутинно выполняют 16% респондентов, остальные при определенных клинических ситуациях. Были указаны следующие показания к погружению культи: подозрение на прорезывание наложенных на основание лигатур (27%), перфорация в

области основания (5%), тифлит (3%). При выборе собственного ответа (4% респондентов) в качестве показания к погружению культи значительная часть хирургов указали конверсию доступа или изначальное выполнение открытой аппендэктомии. Почти половина (45%) хирургов никогда не погружает культю аппендикса (табл. 1.3).

Практически все участвовавшие в опросе хирурги (89%) после отсечения отростка выполняют обработку культи электрокоагуляцией (56%) или йодом (28%). Среди описанных способов обработки культи также встречалось комбинированное воздействие на слизистую культи различными антисептиками или одновременное применение антисептиков и коагуляции. Не обрабатывает культю только 11% хирургов, наиболее часто это сотрудники хирургических кафедр (табл. 1.3). Консенсус по обработке культи не состоялся.

Для санации брюшной полости при перитоните 25% хирургов использует в большинстве случаев только аспирацию (сотрудники кафедры 29,7%; областной центр 24,8%; районный 27,1%), 75% аспирацию вместе с ирригацией. Для оценки тяжести перитонита Маннгеймский индекс применяет менее одной трети (31%) хирургов. Наименьшие показатели в районных больницах - 24%, затем следуют хирурги в областных центрах с 33,3%, а наибольший показатель среди кафедральных сотрудников - 45%.

Таблица 1.3. Особенности техники операции в группах.

Показатель Сотрудники кафедр (п=182) Врачи областных и краевых центров(п=411) Врачи районных центров (п=262)

Показания к погружению культи

Никогда не погружают, п (%) 66 (36,3%) 189 (46,0%) 119 (45,4%)

Погружают рутинно, п (%) 36 (19,8%) 57 (13,9%) 51 (19,5%)

Перфорация в области основания, п (%) 11 (6,0%) 21 (5,0%) 13 (5,0%)

Тифлит, п (%) 8 (4,4%) 18 (4,4%) 5 (1,9%)

Подозрение на прорезывание лигатур, п (%) 54 (29,7%) 113 (27,5%) 60 (22,9%)

Свой ответ, п (%) 7 (3,8%) 13 (3,2%) 14 (5,3%)

Обработка культи

Иод 39 (21,4%) 107 (26,0%) 83 (31,7%)

Электрокоагуляция 103 (56,6%) 239 (58,2%) 139 (53,0%)

Не обрабатывают 30 (16,5%) 50 (12,2%) 23 (8,8%)

Свой вариант 10 (5,5%) 15 (3,6%) 17 (6,5%)

На вопрос «в каких случаях вы устанавливаете дренаж в брюшную полость после операции» ответы распределились следующим образом: - при разлитом перитоните 44%

- при гангренозно-перфоративном аппендиците с перитонитом 9%

- при местном гнойном перитоните 7%

- при местном серозном перитоните 4%

- при гангренозно-перфоративном аппендиците без перитонита 1%.

Более чем треть (35%) хирургов оставляет дренаж в брюшной полости в любом из перечисленных случаев. Консенсус в вопросе дренирования не достигнут. Взгляды хирургов на

показания к дренированию отражены в табл.1.4.

Таблица 1.4. Показания к установке дренажей.

Показатель Сотрудники кафедр (п=182) Врачи областных и краевых центров (п=411) Врачи районных центров (п=262)

При разлитом перитоните, п (%) 95 (52,2%) 186 (45,3%) 121 (46,2%)

При местном перитоните с серозным характером выпота, п (%) 11 (6,0%) 18 (4,4%) 6 (2,3%)

При местном перитоните с гнойным характером выпота, п (%) 9 (5,0%) 24 (5,8%) 20 (7,6%)

При гангренозно-перфоративном аппендиците без перитонита, п (%) 2 (1,1%) 5 (1,2%) 2 (0,7%)

При гангренозно-перфоративном аппендиците с перитонитом, п (%) 13 (7,1%) 36 (8,8%) 24 (9,2%)

Во всех, п (%) 52 (28,6%) 142 (34,5%) 89 (34,0%)

В вопросах применения компонентов ПУР у респондентов выясняли частоту использования методик дополнительного обезболивания и лапароскопии низкого давления. Инфильтрационную анестезию троакарных ран для снижения послеоперационного болевого синдрома применяют 18 хирургов, что составляет 2,6% от общего количества. Еще 4 хирурга применяют продленную эпидуральную анестезию, по одному хирургу указали блокаду поперечного пространства живота и орошение брюшины правой подвздошной ямки анестетиком пролонгированного действия. Только один хирург указал в ответе, что методы дополнительного обезболивания применяются «в рамках реализации фаст-трек протокола».

В отношении лапароскопии низкого давления (менее 10 мм.рт.ст.) - фактора, оказывающего профилактическое влияние на развитие френикус-симптома и развитие кардиопульмональных осложнений, была получена более обнадеживающая статистика. Каждый пятый хирург, принявший участие в исследовании, выполняет операцию в условиях минипневмоперитонеума. Интересно, что пониженное давление в брюшной полости чаще применяется в райцентрах (22%) чем в университетских клиниках (18%).

Послеоперационные внутрибрюшные инфекционные осложнения

Из возможных вариантов послеоперационных осложнений респондентам было предложено ответить на вопрос о развитии послеоперационных инфильтратов, которые представляют собой внутрибрюшную инфекцию области хирургического доступа (ВБ ИОХВ), а ее причины являются наименее изученными. С развитием этого послеоперационного осложнения сталкивается в своей практике более половины хирургов (53%): 52% с частотой менее 5% и 2% с частотой более 5%.

Национальные и международные рекомендации

Важной задачей исследования было определение доли хирургов, знакомых с российскими и международными рекомендациями и изучение уровня следования им в практике. В отношении отечественных НКР, 41% опрошенных выбрал вариант ответа «Знаком и применяю рекомендации в своей практике». Еще 46% вариант «Знаком, частично применяю рекомендации НКР в своей практике». Почти 13% хирургов не знакомы с НКР по ОА. Рекомендациям всемирного общества специалистов по экстренной хирургии по ОА полностью следуют только 10%, 29% с ними знакомы и применяют отдельные положения в своей практике, и почти две трети (61%) опрошенных с ними не знакомы (табл. 1.5).

Таблица 1.5. Степень следования отечественным и зарубежным рекомендациям.

Показатель Сотрудники кафедр (n=182) Врачи областных и краевых центров (n=411) Врачи районных центров (n=262)

НКР по ОА

Знакомы, применяют рекомендации в своей практике, п (%) 75 (41,2%) 163 (39,7%) 111 (42,4%)

Знакомы, частично применяют его рекомендации в своей практике, п (%) 96 (52,8%) 194 (47,2%) 119 (45,4%)

Не знакомы, п (%) 11 (6,0%) 54 (13,1%) 32 (12,2%)

Руководство WSES по диагностике и лечению ОА

Знакомы, применяют рекомендации в своей практике, п (%) 31 (17,0%) 43 (10,5%) 26 (9,9%)

Знакомы, частично применяют его рекомендации в своей практике, п (%) 75 (41,2%) 129 (31,4%) 65 (24,8%)

Не знакомы, п (%) 76 (41,8%) 239 (58,1%) 171 (65,3%)

Обсуждение полученных результатов

Глобальный, региональный и национальный анализ продолжительности жизни и 249 причин смертности за 1980-2015 гг, проведённый H. Wang, позволил установить, что от ОА и его осложнений в мире ежегодно умирает более 50000 человек [390]. По данным отечественной статистики, в России от ОА за год умирает около 200 человек [446]. В соотнесении с

численностью населения показатель смертности от ОА меньше расчетного приблизительно в 5 раз. Изучение реальной практики диагностики и лечения заболевания чрезвычайно важно в отношении планирования медицинских ресурсов и направлений клинических исследований.

На основании полученных результатов национального когортного исследования можно сделать несколько предварительных выводов касательно актуальной практики в диагностике и лечении ОА в России.

Соотнесение стажа выполнения ЛАЭ с общим хирургическим стажем позволяет предположить, что активное внедрение лапароскопических технологий в экстренную хирургию в РФ началось в начале-середине 2000-х годов с хирургических кафедр. В районные больницы лапароскопия пришла позже, приблизительно в начале 2010-х. Эти выводы сделаны на основании медианы лапароскопического стажа в 11,5 лет у сотрудников кафедр и 6 лет у сотрудников хирургических отделений районных больниц. Указанная респондентами доля ЛАЭ в районах в среднем составляет 33%, в то время как в городских стационарах достигает 86%. В вопросе стажа в той или иной хирургической специальности наиболее релевантным показателем работы является не столько абсолютное количество лет практики, сколько количество проведенных операций в целом и выполняемых в год в частности. И если по количеству ЛАЭ в год хирурги городских стационаров опережают своих коллег из районных больниц почти на 40%, то по общему количеству аппендэктомий (как открытых, так и лапароскопических) почти двукратно им уступают (66,1±84,5 АЭ на одного хирурга в районах против 37±53,8 АЭ на одного хирурга в городах).

Общепризнано, что с одной стороны хирургический опыт обратно пропорционален количеству осложнений - хирурги выходят на плато обучения спустя около 50 операций. С другой стороны, в ряде исследований было показано, что более опытные врачи испытывают со временем все большее эмоциональное и физическое выгорание: 52% опытных специалистов сообщили о том, что со временем эффективность их работы снизилась, и только 4% что повысилась [77].

Помимо стажа и нагрузки в одном исследовании объектом изучения было влияние биологического возраста хирурга на количество интра- и послеоперационных осложнений. В этих работах выявлена обратная корреляция между стажем и хирургической активностью. Также было обнаружено, что возраст хирурга влияет на безопасность операций только в случае, если хирург редко оперирует или имеет недостаточно опыта в конкретной операции или хирургической технике [265]. J. Waljee, проанализировав результаты лечения 461000 пациентов выявила, что у хирургов 41-50 лет ниже летальность при выполнении панкреатэктомии, операциях на коронарных артериях и каротидной эндартерэктомии по сравнению с хирургами старше 60 лет. Для других вмешательств экспертного уровня, таких как эзофагэктомия,

резекция лёгкого, протезирование аорты и замена аортального клапана возраст хирурга не являлся фактором риска [389]. K. Eva были обнаружены значительные индивидуальные различия среди врачей одного возраста, а в вопросе тактики, скорости и качества реакции -многие старшие доктора проявляли себя лучше своих молодых коллег [108].

Таким образом, в этом вопросе к настоящему моменту не накоплено достаточно данных для формирования выводов, а имеющаяся информация разнородна. Показатели хирургического и лапароскопического стажа хирургов, принявших участие в опросе, позволяют сделать вывод о том, что в анкетировании приняли участие опытные специалисты, вышедшие на плато обучения.

В настоящее время накоплено большое количество данных в виде доказательств высокого уровня, которые позволяют считать преимущества лапароскопического доступа при выполнении АЭ для пациентов неоспоримыми. Следствием проведённых метаанализов и РКИ стали клинические рекомендации в которых ЛАЭ рекомендуется у всех групп пациентов (пожилого и старческого возраста, беременных, пациентов с ожирением и сопутствующей патологией) за исключением больных с тяжёлым распространённым перитонитом [318]. Однако и в отношении последней категории пациентов проводятся клинические исследования применимости лапароскопического доступа с обнадёживающими результатами [450]. Среди хирургов, принявших участие в анкетировании, доля лапароскопических операций значительно выше, чем средние показатели по стране [446]. Анализируя ответы хирургов в графе «свой вариант» можно констатировать, что имеющийся потенциал увеличения доли миниинвазивных технологий в ургентной хирургической патологии сдерживается отсутствием необходимого оборудования или ограничением доступа к нему для выполнения неотложных вмешательств. Другой возможной причиной является вероятная догматическая и практическая инерционность отдельных хирургов. У врачей, выполнявших в течение длительного времени открытые аппендэктомии, может отсутствовать мотивация к обучению новому подходу к привычной операции, а у их руководства - ресурс для этого обучения. T. Jaffe провёл опрос лапароскопических хирургов с большим опытом, среди них только 3% заявили, что для освоения новой лапароскопической операции им не требуется дополнительного продолжительного обучения вне клиники [181].

Использование прогностических шкал

Обсуждение практических аспектов результатов анкетирования будет проводится относительно рекомендаций Российского общества хирургов в виде НКР [447] и Всемирного общества специалистов по неотложной хирургии (WSES) по диагностике и лечению ОА [318].

Для оценки вероятности диагноза ОА в качестве вспомогательного инструмента диагностики НКР рекомендуют использовать прогностические шкалы (Альварадо, AIR,

RIPASA, AAS), «наиболее изученной» из которых называет шкалу Альварадо. В руководстве WSES делается акцент на высокой отрицательной прогностической значимости шкалы Альварадо, и также рекомендуется ее использование в клинике в формате соотнесения результатов подсчета с данными лучевых методов диагностики. В РФ 18% хирургов использует прогностические шкалы в своей практике для диагностики ОА. Интересно, что частота применения прогностических шкал сотрудниками районных больниц выше, чем хирургами городских стационаров. Вероятно, это связано с меньшей распространенностью в небольших больницах высокотехнологичных методов исследования, таких как компьютерная томография, и/или их невысокой доступностью. Шкала Альварадо проста в использовании и не требует выполнения сложных лабораторных тестов для заполнения, а ее использование может быть экономически выгодным. В ряде исследований было установлено, что ее более широкое использование в диагностике ОА способствовало снижению частоты напрасных лапароскопий и аппендэктомий [261, 312, 361].

Тактика назначения антибиотиков

Длительность антибактериальной терапии определяется многими факторами, среди которых длительность заболевания, предшествующее назначение антибиотиков, тяжесть инфекции, характер возбудителя, резистентность микрофлоры, наличие сопутствующей патологии, динамика клинического и лабораторного ответа на терапию и т.д. По этой причине в анкету не был включен вопрос о продолжительности антибактериальной терапии после АЭ. Вместо этого респондентам было предложено ответить на вопрос касательно применения ими перед операцией антибиотикопрофилактики. Введение антибиотиков широкого спектра за 30 минут перед любой АЭ или лапароскопии у пациента с подозрением на ОА является обязательным, как по отечественным, так и по международным рекомендациям.

В этом вопросе были получены обнадеживающие данные: большинство хирургов в РФ (74%) следует рекомендациям и применяет антибиотикопрофилактику рутинно. В то же время почти пятая часть (18%) хирургов использует ее не у всех пациентов, что сложно рационально объяснить, и, наконец, 8% вовсе не вводят антибиотики до операции. Среди респондентов, отказывающихся от предоперационной антибиотикопрофилактики, в два раза больше хирургов районных больниц, чем городских стационаров и кафедральных сотрудников. Резюмируя, для каждого четвертого хирурга в РФ необходимость и стратегия назначения антибиотиков при ОА требует уточнения и разъяснения, в то же время, осведомленность отечественных хирургов выше, чем в ряде зарубежных исследований.

Исследования показывают, что единая тактика назначения антибиотиков при различных формах ОА за рубежом отсутствует. E. Tan провел анкетирование с охватом 93% стационаров Дании, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Было обнаружено что

антибиотикопрофилактика, несмотря на имеющиеся четкие рекомендации профессиональных медицинских сообществ относительно ее необходимости, применяется только в 2/3 больниц [359]. В работе А. Zani было установлено, что в похожих ситуациях только антибиотикопрофилактику используют в 93% госпиталей, антибиотикопрофилактику и короткий однодневный курс в 3% и антибиотикопрофилактику и трехдневный послеоперационный курс еще в 3% хирургических отделений [418]. J. Dingemann приводит другие данные - при неперфоративном ОА только антибиотикопрофилактика применялась в 33% больниц, 24-х часовой курс в 17%, 3-х дневный в 39% и 5-7 дневный еще в 11%. При перфорации червеобразного отростка и прочих равных условиях в 79% больниц хирурги назначали антибиотики на 5-7 дней, в 15% антибиотики продолжали вводить более недели [95]. Причины для такой широкой вариабельности тактик отчасти кроятся в том, что существующие руководства трактуют необходимую продолжительность антибактериальной терапии при осложненном аппендиците в широких пределах - от 3 до 7 дней и режим назначения антибиотиков остается полностью на усмотрение хирурга.

В работе Е. de Wijkerslooth, помимо широкой вариабельности в продолжительности антибактериальной терапии у пациентов с осложненным ОА, было акцентировано внимание на разночтения в самом определении осложненного аппендицита. Например, флегмонозный аппендицит считает осложненным 17% респондентов, флегмонозный с местным перитонитом 54%, гангренозный с местным перитонитом - 80%. Каждый третий (36%) хирург ответил, что аппендицит становится осложненным если отросток порвался при манипуляциях с ним в брюшной полости или при его извлечении. В различных исследованиях к осложненному аппендициту причислялись: гангренозный не перфоративный аппендицит, аппендицит с наличием фекалита и/или сопровождающийся эмпиемой отростка, аппендикулярный абсцесс, неперфоративный аппендицит с местным гнойным перитонитом [399]. Необходимо отметить, что ни одно из существующих руководств не рассматривают флегмонозный аппендицит без перитонита или с местным перитонитом, как осложненный и не требует назначения антибиотиков после операции [247, 318]. Вместе с тем, в Европе в первом случае 10% и во втором 58% хирургов продолжат антибиотикотерапию после операции при этих формах ОА [399].

Важно отметить, что в ряде исследований было доказано, что стандартизация тактики в лечении пациентов с ОА в целом и подходов к антибиотикотерапии при АЭ в частности не только сопровождается снижением осложнений (формирования внутрибрюшных абсцессов), но и способствует сокращению общей продолжительности лечения [401, 417].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Нечай Тарас Вячеславович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abdelhakim A.M., Elghazaly S.M., Lotfy A. Efficacy and Safety of Intraperitoneal Local Anesthetics in Laparoscopic Appendectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis // Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 2020. № 1 (34). C. 32-42.

2. Abell I. DRAINAGE FOLLOWING CHOLECYSTECTOMY // ANNALS OF SURGERY. 1940. № 6 (122). C. 1035-1041.

3. Abu-Rafea B. [и др.]. Monopolar Electrosurgery through Single-Port Laparoscopy: A Potential Hidden Hazard for Bowel Burns // Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2011. № 6 (18). C. 734-740.

4. Abu Elyazed M.M. [и др.]. The effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block on postoperative analgesia and neuroendocrine stress response in pediatric patients undergoing elective open inguinal hernia repair // Paediatric Anaesthesia. 2016. № 12 (26). C. 1165-1171.

5. Agarwal B.B. [и др.]. Outcomes of laparoscopic cholecystectomy done with surgical energy versus done without surgical energy: a prospective-randomized control study // Surgical Endoscopy. 2014. № 11 (28). C. 3059-3067.

6. Agarwal B.B. [и др.]. Biomolecular inflammatory response to surgical energy usage in laparoscopic surgery: results of a randomized study // Surgical Endoscopy. 2016. № 5 (30). C. 1733-1741.

7. Agresta F. [и др.]. Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines // Langenbeck's Archives of Surgery. 2015. № 4 (400). C. 429-453.

8. Agresta F. [и др.]. Current status of laparoscopy for acute abdomen in Italy: a critical appraisal of 2012 clinical guidelines from two consecutive nationwide surveys with analysis of 271,323 cases over 5 years // Surgical Endoscopy. 2017. № 4 (31). C. 1785-1795.

9. Aguilar-Nascimento J.E. De [и др.]. Preoperative education in cholecystectomy in the context of a multimodal protocol of perioperative care: A randomized, controlled trial // World Journal of Surgery. 2014. № 2 (38). C. 357-362.

10. Aguilo J. [и др.]. [Adverse outcomes in the surgical treatment of acute appendicitis]. // Cirugia espanola. 2005. № 5 (78). C. 312-7.

11. Al-Soudi A., Kaaij M.H., Tas S.W. Endothelial cells: From innocent bystanders to active participants in immune responses. // Autoimmunity reviews. 2017. № 9 (16). C. 951-962.

12. Alizadeh R. [и др.]. Oral clonidine premedication reduces nausea and vomiting in children after appendectomy. // Iranian journal of pediatrics. 2012. № 3 (22). C. 399-403.

13. Alkatout I. [и др.]. Principles and Safety Measures of Electrosurgery in Laparoscopy // JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2012. № 1 (16). C. 130-139.

14. Allaix M.E. [h gp.]. Energy Sources for Laparoscopic Colorectal Surgery: Is One Better than the Others? // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2016. № 4 (26).

15. Allegranzi B. [h gp.]. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective // The Lancet Infectious Diseases. 2016. T. 16. № 12. e276-e287 c.

16. Almagor M. [h gp.]. Preoperative and postoperative levels of interleukin-6 in patients with acute appendicitis: comparison between open and laparoscopic appendectomy // Surgical Endoscopy. 2005. № 3 (19). C. 331-333.

17. Alokozai A. [h gp.]. Can Patients Forecast Their Postoperative Disability and Pain? // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2019. № 3 (477). C. 635-643.

18. Ambe P.C. [h gp.]. The treatment of critically ill patients with acute cholecystitis - A systematic review and meta-analysis comparing percutaneous cholecystostomy and cholecystectomy // Deutsches Arzteblatt International. 2016. № 33-34 (113). C. 545-551.

19. Andersson B. [h gp.]. Surgical stress response after colorectal resection // International Surgery. 2013. № 4 (98). C. 292-299.

20. Ansaloni L. [h gp.]. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis // World Journal of Emergency Surgery. 2016. № 1 (11).

21. Ansaloni L., Catena F., Pinna A.D. What is the function of the human vermiform appendix? // European Surgical Research. 2009. T. 43. № 2. 67-71 c.

22. Antonelou M. [h gp.]. Therapeutic myeloperoxidase inhibition attenuates neutrophil activation, anca-mediated endothelial damage, and crescentic GN // Journal of the American Society of Nephrology. 2020. № 2 (31). C. 350-364.

23. Arafah B.M. Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations of current assessment methods. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2006. № 10 (91). C. 3725-45.

24. Aranda-Narváez J.M. [h gp.]. Infección de sitio quirúrgico tras apendicectomía urgente: tasa global y tipo según la vía de abordaje (abierta/laparoscópica) // Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. 2014. № 2 (32). C. 76-81.

25. Aratani Y. Myeloperoxidase: Its role for host defense, inflammation, and neutrophil function // Archives of Biochemistry and Biophysics. 2018. T. 640. 47-52 c.

26. Asher R.A.J. Dangers of Going to Bed // British Medical Journal. 1947. № 4536 (2). C. 967968.

27. Aspinen S. [h gp.]. Inflammatory response to surgical trauma in patients with minilaparotomy cholecystectomy versus laparoscopic cholecystectomy: A randomised multicentre study // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2016. № 6 (51). C. 739-744.

28. Azemati S. [h gp.]. Combination of remifentanil with isoflurane or propofol: effect on the surgical stress response. // Acta anaesthesiologica Belgica. 2013. № 1 (64). C. 25-31.

29. Bajracharya J.L. [h gp.]. The effect of intraoperative lidocaine versus esmolol infusion on postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy: A randomized clinical trial // BMC Anesthesiology. 2019. № 1 (19). C. 198.

30. Barazanchi A.W.H. [h gp.]. Evidence-based management of pain after laparoscopic cholecystectomy: a PROSPECT review update // British Journal of Anaesthesia. 2018. T. 121. № 4. 787-803 c.

31. Barr J. [h gp.]. Impact of analgesic modality on stress response following laparoscopic colorectal surgery: a post-hoc analysis of a randomised controlled trial // Techniques in Coloproctology. 2015. № 4 (19). C. 231-239.

32. Barrat C., Capelluto E., Champault G. Intraperitoneal thermal variations during laparoscopic surgery // Surgical Endoscopy. 1999. № 2 (13). C. 136-138.

33. Belkaid Y., Rouse B.T. Natural regulatory T cells in infectious disease. // Nature immunology. 2005. № 4 (6). C. 353-60.

34. Berger M., Junemann K., Schramm H. Gefahren des monopolaren stroms in der laparoskopischen gallenblasenchirurgie // Zentralblatt fur Chirurgie. 2001. № 8 (126). C. 591595.

35. Bergstrom M. [h gp.]. Stress response and well-being after open, laparoscopic, and NOTES transgastric uterine horn resection in a randomized porcine model // Surgical Endoscopy. 2014. № 8 (28). C. 2421-2427.

36. Berlien P., Biewald W., Waldschmidt J. [The syndrome of the fifth postoperative day after appendicectomy (author's transl)]. // Zeitschrift fur Kinderchirurgie und Grenzgebiete. 1980. № 1 (30). C. 16-9.

37. Bernard E.T. [h gp.]. Time is money: Quantifying savings in outpatient appendectomy // Trauma Surgery and Acute Care Open. 2018. № 1 (3). C. e000222.

38. Berry S.M. [h gp.]. Thermal injury of the posterior duodenum during laparoscopic cholecystectomy // Surgical Endoscopy. 1994. № 3 (8). C. 197-200.

39. Bhangu A. [h gp.]. Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management // The Lancet. 2015. № 10000 (386). C. 1278-1287.

40. Bhangu A. [h gp.]. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. 2015.

41. Bhatt N.R. [h gp.]. Trends in the Use of Laparoscopic Versus Open Paediatric Appendicectomy: A Regional 12-Year Study and a National Survey // World Journal of Surgery. 2018. № 11 (42). C. 3792-3802.

42. Bhattacharjee H.K. [h gp.]. Impact of standard-pressure and low-pressure pneumoperitoneum on shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: a randomised controlled trial // Surgical Endoscopy. 2017. № 3 (31). C. 1287-1295.

43. Bhattacharjee H.K. [h gp.]. Impact of standard-pressure and low-pressure pneumoperitoneum on shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: a randomised controlled trial // Surgical Endoscopy. 2017. № 3 (31). C. 1287-1295.

44. Bi L.W. [h gp.]. Peritoneal irrigation vs suction alone during pediatric appendectomy for perforated appendicitis: A meta-analysis // Medicine. 2019. № 50 (98). C. e18047.

45. Biccard B.M. [h gp.]. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery (MINS) in Vascular Surgical Patients: A Prospective Observational Cohort Study // Annals of Surgery. 2018. № 2 (268). C. 357-363.

46. Biler A. [h gp.]. The effects of different intraabdominal pressure protocols in laparoscopic procedures on oxidative stress markers and morphology in rat ovaries. // Advances in clinical and experimental medicine : official organ Wroclaw Medical University. № 6 (23). C. 885-92.

47. Binnie J. Manual Of Operative Surgery / J. Binnie, 6-e H3g., Philadelphia. : P.Blakinston's Son & co, 1913. 431-454 c.

48. Biondi A. [h gp.]. Laparoscopic versus open appendectomy: A retrospective cohort study assessing outcomes and cost-effectiveness // World Journal of Emergency Surgery. 2016. № 1 (11). C. 4-9.

49. Bishoff J.T. [h gp.]. Laparoscopic bowel injury: Incidence and clinical presentation // Journal of Urology. 1999. № 3 (161). C. 887-890.

50. Blichfeldt-Eckhardt, Morten Rune M. From acute to chronic postsurgical pain: The significance of the acute pain response // Danish Medical Journal. 2018. № 3 (65).

51. Boddy A., Mehta S., Rhodes M. The Effect of Intraperitoneal Local Anesthesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis // ANESTHESIA & ANALGESIA. 2006. № 3 (103). C. 682-688.

52. Boersema G.S.A. [h gp.]. Systemic Inflammatory Cytokines Predict the Infectious Complications but Not Prolonged Postoperative Ileus after Colorectal Surgery. // Mediators of inflammation. 2018. (2018). C. 7141342.

53. Borie F. [h gp.]. Risk management for surgical energy-driven devices used in the operating room // Journal of Visceral Surgery. 2018. № 4 (155). C. 259-264.

54. Borzellino G. [h gp.]. Timing of early laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis revised: Protocol of a systematic review and meta-analysis of results // World journal of emergency surgery : WJES. 2020. (15). C. 1.

55. Bostanci M.T. [h gp.]. Evaluation of the open and laparoscopic appendectomy operations

with respect to their effect on serum IL-6 levels // Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016. № 5 (22). C. 466-470.

56. Botto F. [h gp.]. Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Large, International, Prospective Cohort Study Establishing Diagnostic Criteria, Characteristics, Predictors, and 30-day Outcomes // Anesthesiology. 2014. № 3 (120). C. 564-578.

57. Brown J.K. [h gp.]. The Benefits of Enhanced Recovery After Surgery Programs and Their Application in Cardiothoracic Surgery // Methodist DeBakey cardiovascular journal. 2018. T. 14. № 2. 77-88 c.

58. Brustia P. [h gp.]. Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced hospitalization after multidisciplinary approach. // The Journal of cardiovascular surgery. 2003. № 5 (44). C. 629-35.

59. Brzeziñski J. [h gp.]. Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, and the bipolar vessel sealing system ThermoStapler™ during thyroidectomy. // Polski przeglad chirurgiczny. 2011. № 7 (83). C. 355-60.

60. Burghard F.F. A System of Operative Surgery / F.F. Burghard, London: HENRY FROWDE OXFORD UNIVERSITY PRESS, 1909. 490-517 c.

61. Buxbaum E. Fundamentals of protein structure and function, second edition / E. Buxbaum, Springer International Publishing, 2015. 1-521 c.

62. C.E. L.B. [h gp.]. [Implementation of «fast-track» treatment in paediatric complicated appendicitis]. // Cirugía pediátrica : organo oficial de la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica. 2013. № 2 (26). C. 63-68.

63. Cabana M.D. [h gp.]. Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? // JAMA. 1999. № 15 (282). C. 1458.

64. Caldwell C.B., Ricotta J.J. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure // Journal of Surgical Research. 1987. № 1 (43). C. 14-20.

65. Campbell P.A. [h gp.]. Real-time thermography during energized vessel sealing and dissection // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2003. № 10 (17). C. 1640-1645.

66. Carter P.L. The life and legacy of William T. Bovie. // American journal of surgery. 2013. № 5 (205). C. 488-491.

67. Carus T., Rackebrandt K. Collateral tissue damage by several types of coagulation (monopolar, bipolar, cold plasma and ultrasonic) in a minimally invasive, perfused liver model. // ISRN surgery. 2011. № Figure 1 (2011). C. 518924.

68. Carvalho G.L., Paquentin E.M., Rao P. Should high-frequency electrosurgery be discouraged during laparoscopic surgery? // Surgical Endoscopy. 2016. № 2 (30). C. 401-403.

69. Cassaro S. Delayed manifestations of laparoscopic bowel injury // American Surgeon. 2015. № 5 (81). C. 478-482.

70. Cestonaro T. [h gp.]. The reality of the surgical fasting time in the era of the ERAS protocol // Nutricion Hospitalaria. 2014. № 2 (29). C. 437-443.

71. £etinkaya F. The effects of listening to music on the postoperative nausea and vomiting // Complementary Therapies in Clinical Practice. 2019. (35). C. 278-283.

72. Chami B. [h gp.]. Myeloperoxidase in the inflamed colon: A novel target for treating inflammatory bowel disease // Archives of Biochemistry and Biophysics. 2018. T. 645. 61-71 c.

73. Chernow B. [h gp.]. Hormonal Responses to Graded Surgical Stress // Archives of Internal Medicine. 1987. № 7 (147). C. 1273-1278.

74. Cho J.H. [h gp.]. Safety and effectiveness of endobiliary radiofrequency ablation according to the different power and target temperature in a swine model // Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia). 2017. № 2 (32). C. 521-526.

75. Choiniere M. [h gp.]. The pain of burns: Characteristics and correlates // Journal of Trauma -Injury, Infection and Critical Care. 1989. № 11 (29). C. 1531-1539.

76. Chou R. [h gp.]. Management of postoperative pain: A clinical practice guideline from the American pain society, the American society of regional anesthesia and pain medicine, and the American society of anesthesiologists' committee on regional anesthesia, executive committee, and administrative council // Journal of Pain. 2016. № 2 (17). C. 131-157.

77. Choudhry N.K., Fletcher R.H., Soumerai S.B. Systematic review: The relationship between clinical experience and quality of health care // Annals of Internal Medicine. 2005. T. 142. № 4. 260-273 c.

78. Cohen S., Doyle W.J., Skoner D.P. Psychological stress, cytokine production, and severity of upper respiratory illness // Psychosomatic Medicine. 1999. № 2 (61). C. 175-180.

79. CONTI A., FERRANTE G. [Contribution to the study of the adrenal cortex function in hepatic cirrhosis; unsuccessful response to surgical stress]. // Rassegna internazionale di clinica e terapia. 1957. № 12 (37). C. 517-30.

80. Cordell W.H. [h gp.]. The high prevalence of pain in emergency medical care // American Journal of Emergency Medicine. 2002. № 3 (20). C. 165-169.

81. Craig A.D. Pain mechanisms: Labeled lines versus convergence in central processing // Annual Review of Neuroscience. 2003. T. 26. 1-30 c.

82. Crippa J. [h gp.]. Surgical Stress Response and Enhanced Recovery after Laparoscopic Surgery - A systematic review // Chirurgia. 2018. № 4 (113). C. 455.

83. Cross W., Chandru Kowdley G. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a safe same-day surgery procedure? // The American surgeon. 2013. № 8 (79). C. 802-5.

84. Cundy T.P. [h gp.]. Fast-track surgery for uncomplicated appendicitis in children: a matched case-control study // ANZ Journal of Surgery. 2017. № 4 (87). C. 271-276.

85. Custovic S., Pandza H., Delibegovic S. Effect of local anesthesia on the postoperative pain after laparoscopic appendectomy // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2019. № 1 (29). C. 65-71.

86. Cuthbertson D.P. The disturbance of metabolism produced by bony and non-bony injury, with notes on certain abnormal conditions of bone // Biochemical Journal. 1930. № 4 (24). C. 1244-1263.

87. d'Hennezel E. [h gp.]. Total Lipopolysaccharide from the Human Gut Microbiome Silences Toll-Like Receptor Signaling // mSystems. 2017. № 6 (2).

88. Danwang C. [h gp.]. Global prevalence and incidence of surgical site infections after appendectomy: A systematic review and meta-analysis protocol // BMJ Open. 2018. № 8 (8).

89. Danwang C. [h gp.]. Global incidence of surgical site infection after appendectomy: a systematic review and meta-analysis // BMJ Open. 2020. № 2 (10). C. e034266.

90. Davidoff A.M. [h gp.]. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // Annals of Surgery. 1992. № 3 (215). C. 196-202.

91. Day A.R. [h gp.]. Randomized clinical trial investigating the stress response from two different methods of analgesia after laparoscopic colorectal surgery // British Journal of Surgery. 2015. № 12 (102). C. 1473-1479.

92. Demir E., O'Dey D.M., Pallua N. Accidental burns during surgery // Journal of Burn Care and Research. 2006. № 6 (27). C. 895-900.

93. Desborough J. The stress response to trauma and surgery. 2000.

94. Diamantis T. [h gp.]. Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation, ultracision, and ligasure // Surgery Today. 2006. № 10 (36). C. 908-913.

95. Dingemann J., Metzelder M., Szavay P. Current status of laparoscopic appendectomy in children: A nation wide survey in Germany // European Journal of Pediatric Surgery. 2013. № 3 (23). C. 226-233.

96. Do-Wyeld M. [h gp.]. Fast-track surgery for acute appendicitis in children: a systematic review of protocol-based care // ANZ Journal of Surgery. 2019. T. 89. № 11. 1379-1385 c.

97. Dodde R.E. [h gp.]. Monopolar electrosurgical thermal management for minimizing tissue damage // IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 2012. № 1 (59). C. 167-173.

98. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data // British journal of anaesthesia. 2002. № 3 (89). C. 409-423.

99. Druzijanic N. [h gp.]. Comparison of lateral thermal damage of the human peritoneum using monopolar diathermy, Harmonic scalpel and LigaSure // Canadian Journal of Surgery. 2012. №

5 (55). C. 317-321.

100. Duca S. [h gp.]. Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations // HPB. 2003. № 3 (5). C. 152-158.

101. Dunkman W.J., Manning M.W. Enhanced Recovery After Surgery and Multimodal Strategies for Analgesia // Surgical Clinics of North America. 2018. T. 98. № 6. 1171-1184 c.

102. Ebrecht M. [h gp.]. Perceived stress and cortisol levels predict speed of wound healing in healthy male adults // Psychoneuroendocrinology. 2004. № 6 (29). C. 798-809.

103. Eikermann M. [h gp.]. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: The clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) // Surgical Endoscopy. 2012. № 11 (26). C. 3003-3039.

104. Emery P. [h gp.]. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: Results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial // Annals of the Rheumatic Diseases. 2008. № 11 (67). C. 1516-1523.

105. Escolino M. [h gp.]. Infectious Complications after Laparoscopic Appendectomy in Pediatric Patients with Perforated Appendicitis: Is There a Difference in the Outcome Using Irrigation and Suction Versus Suction Only? Results of a Multicentric International Retrospective Study // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2018. № 10 (28). C. 1266-1270.

106. Espada M. [h gp.]. Insulation failure in robotic and laparoscopic instrumentation: A prospective evaluation // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011. № 2 (205). C. 121.e1-121.e5.

107. Esposito C. [h gp.]. Open versus laparoscopic appendectomy in the pediatric population: A literature review and analysis of complications // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2012. № 8 (22). C. 834-839.

108. Eva K.W. The aging physician: Changes in cognitive processing and their impact on medical practice // Academic Medicine. 2002. T. 77. № 10 SUPPL.

109. Eysenbach G. Improving the quality of web surveys: The Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES) // Journal of Medical Internet Research. 2004. T. 6. № 3.

110. Fagard K. [h gp.]. A systematic review of the intervention components, adherence and outcomes of enhanced recovery programmes in older patients undergoing elective colorectal surgery // BMC Geriatrics. 2019. № 1 (19). C. 157.

111. Fairchild S.S. [h gp.]. T cell-derived glucosteroid response-modifying factor (GRMFT): a unique lymphokine made by normal T lymphocytes and a T cell hybridoma. // Journal of

immunology (Baltimore, Md. : 1950). 1984. № 2 (132). C. 821-7.

112. Faitot F. [h gp.]. Interleukin 6 at reperfusion: A potent predictor of hepatic and extrahepatic early complications after liver transplantation // Clinical Transplantation. 2018. № 9 (32). C. e13357.

113. Fanjul M. [h gp.]. [Fast track protocol for children undergoing appendicectomy]. // Cirugia pediatrica: organo oficial de la Sociedad Espanola de Cirugia Pediatrica. 2015. № 4 (28). C. 177-183.

114. Febbraio M.A., Pedersen B.K. Contraction-induced myokine production and release: Is skeletal muscle an endocrine organ? // Exercise and Sport Sciences Reviews. 2005. T. 33. № 3. 114-119 c.

115. Feldman L.S. [h gp.]. Surgeons don't know what they don't know about the safe use of energy in surgery. // Surgical endoscopy. 2012. № 10 (26). C. 2735-9.

116. Fialho L. [h gp.]. Estudo comparativo da resposta inflamatoria sistemica no pos-operatorio precoce entre pacientes idosos e nao idosos submetidos a colecistectomia videolaparoscopica // Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes. 2018. № 1 (45). C. e1586.

117. Fieber J.H. [h gp.]. Does Perceived Resident Operative Autonomy Impact Patient Outcomes? // Journal of Surgical Education. 2019.

118. Fingerhut A. [h gp.]. Emergency surgery course (ESC ) manual: the official ESTES/AAST guide / A. Fingerhut, A. Leppäniemi, R. Coimbra, A.B. Peitzman, T. Scalea [h gp.]., Springer International Publishing, 2016. 252 c.

119. Finnerty C.C. [h gp.]. The Surgically Induced Stress Response Agents Generating the Stress Response to Surgery // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013. № 0 (37). C. 21-29.

120. Flum D.R. [h gp.]. Bile Duct Injury during Cholecystectomy and Survival in Medicare Beneficiaries // Journal of the American Medical Association. 2003. № 16 (290). C. 2168-2173.

121. Foster D. [h gp.]. Surgical site infections after appendectomy performed in low and middle human development-index countries: A systematic review // Surgical Infections. 2018. T. 19. № 3. 237-244 c.

122. Foulds K.A., Beasley S.W., Maoate K. Factors that influence length of stay after appendicectomy in children // Australian and New Zealand Journal of Surgery. 2000. № 1 (70). C. 43-46.

123. Frazee R. [h gp.]. Fast track pathway for perforated appendicitis // American Journal of Surgery. 2017. № 4 (213). C. 739-741.

124. Frazee R. [h gp.]. Fast track pathway for perforated appendicitis Elsevier Inc., 2017. 739741 c.

125. Freise H., Aken H.K. Van Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia // British

Journal of Anaesthesia. 2011. T. 107. № 6. 859-868 c.

126. Fresolone J.P. Metabolic response to surgical stress; detection and management. // The Journal of the American Osteopathic Association. 1958. № 7 (57). C. 454-8 concl.

127. Frisch M., Pedersen B. V, Andersson R.E. Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark. // BMJ (Clinical research ed.). 2009. № 7698 (338). C. b716.

128. Frountzas M. [h gp.]. Alvarado or RIPASA score for diagnosis of acute appendicitis? A meta-analysis of randomized trials // International Journal of Surgery. 2018. T. 56. 307-314 c.

129. Fujihara M. [h gp.]. Molecular mechanisms of macrophage activation and deactivation by lipopolysaccharide: Roles of the receptor complex // Pharmacology and Therapeutics. 2003. T. 100. № 2. 171-194 c.

130. Galli R. [h gp.]. Laparoscopic approach in perforated appendicitis: Increased incidence of surgical site infection? Springer New York LLC, 2013. 2928-2933 c.

131. Garces-Albir M. [h gp.]. Acute cholecystitis in elderly and high-risk surgical patients: is percutaneous cholecystostomy preferable to emergency cholecystectomy? // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019.

132. Garnon J. [h gp.]. Adjunctive Thermoprotection During Percutaneous Thermal Ablation Procedures: Review of Current Techniques // CardioVascular and Interventional Radiology. 2019. T. 42. № 3. 344-357 c.

133. Gassler N. Paneth cells in intestinal physiology and pathophysiology // World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. 2017. № 4 (8). C. 150-160.

134. Gerwik W., Thompson C., Blades B. PAIN CONTROL FOLLOWING UPPER ABDOMINAL OPERATIONS // AMA Archives of surgery. 1953. C. 678-682.

135. Giesen L.J.X. [h gp.]. Retrospective Multicenter Study on Risk Factors for Surgical Site Infections after Appendectomy for Acute Appendicitis // Digestive Surgery. 2017. № 2 (34). C. 103-107.

136. Girometti R. [h gp.]. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography.

137. Glaser F. [h gp.]. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. // Annals of surgery. 1995. № 4 (221). C. 372-80.

138. Gomes C.A. [h gp.]. Laparoscopy grading system of acute appendicitis: New insight for future trials // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2012. № 5 (22). C.463-466.

139. Gorter R.R. [h gp.]. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. // Surgical endoscopy. 2016. № 11 (30). C. 4668-4690.

140. Gorter R.R. [h gp.]. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015 // Surgical Endoscopy. 2016. № 11 (30). C. 4668-4690.

141. Gracia M. [h gp.]. Immune and Stress Mediators in Response to Bilateral Adnexectomy: Comparison of Single-Port Access and Conventional Laparoscopy in a Porcine Model // Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2014. № 5 (21). C. 837-843.

142. Greco M. [h gp.]. Enhanced recovery program in colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials // World Journal of Surgery. 2014. № 6 (38). C. 1531-1541.

143. Gulik L. van [h gp.]. Procedural pain does not raise plasma levels of cortisol or catecholamines in adult intensive care patients after cardiac surgery // Anaesthesia and intensive care. 2016. № 1 (44). C. 52-56.

144. Gune§ H.Y., Çegin M.B. Apendektomi hastalarinda preinsizyonel levobupivakain infiltrasyonunun ekstubasyon konforu, postoperatif derlenme ve vizuel anolog skala uzerine etkileri // Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dernegi Dergisi. 2015. № 1 (43). C. 20-23.

145. Gurusamy [h gp.]. Methods of intraperitoneal local anaesthetic instillation for laparoscopic cholecystectomy ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON 2014. № 3.

146. Gurusamy K.S., Vaughan J., Davidson B.R. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. T. 2014. № 3.

147. Gurusamy K.S., Vaughan J., Davidson B.R. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. T. 2014. № 3.

148. Gustafsson U.O. [h gp.]. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society recommendations // Clinical Nutrition. 2012. № 6 (31). C. 783-800.

149. Hadimioglu N. [h gp.]. Combination of epidural anesthesia and general anesthesia attenuates stress response to renal transplantation surgery // Transplantation Proceedings. 2012. № 10 (44). C. 2949-2954.

150. Hamill J.K. [h gp.]. Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy: a scoping review and Other Interventional Techniques // Surgical Endoscopy.

151. Hamill J.K. [h gp.]. Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy: a scoping review // Surgical Endoscopy. 2017. № 6 (31). C. 2357-2365.

152. Hamill J.K. [h gp.]. Interventions to optimize recovery after laparoscopic appendectomy: a scoping review // Surgical Endoscopy. 2017. № 6 (31). C. 2357-2365.

153. Hamill J.K., Hill A.G. A history of the treatment of appendicitis in children: lessons learned

// ANZ Journal of Surgery. 2016. T. 86. № 10. 762-767 c.

154. Hamill J.K., Liley A., Hill A.G. Intraperitoneal Local Anesthetic for Laparoscopic Appendectomy in Children: A Randomized Controlled Trial // Annals of Surgery. 2017. № 1 (266). C. 189-194.

155. Hamill J.K., Rahiri J.-L., Hill A.G. Analgesic effect of intraperitoneal local anesthetic in surgery: an overview of systematic reviews. // The Journal of surgical research. 2017. (212). C. 167-177.

156. Han C. [h gp.]. Comparison of the Stress Response in Patients Undergoing Gynecological Laparoscopic Surgery Using Carbon Dioxide Pneumoperitoneum or Abdominal Wall-Lifting Methods // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2012. № 4 (22). C. 330-335.

157. Han H.J. [h gp.]. Surgical stress response and clinical outcomes of single port laparoscopic cholecystectomy: prospective nonrandomized study. // The American surgeon. 2012. № 4 (78). C. 485-91.

158. Han Y. [h gp.]. Preoperative Salivary Cortisol AM/PM Ratio Predicts Early Postoperative Cognitive Dysfunction After Noncardiac Surgery in Elderly Patients // Anesthesia and analgesia. 2019. № 2 (128). C. 349-357.

159. Hardin D.M. Acute appendicitis: Review and update // American Family Physician. 1999. № 7 (60). C. 2027-2034.

160. Harrell A.G., Kercher K.W., Heniford B.T. Energy Sources in Laparoscopy // Surgical Innovation. 2004. № 3 (11). C. 201-209.

161. Hawker G.A. [h gp.]. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) // Arthritis Care and Research. 2011. № SUPPL. 11 (63).

162. Hefermehl L.J. [h gp.]. Lateral temperature spread of monopolar, bipolar and ultrasonic instruments for robot-assisted laparoscopic surgery // BJU International. 2014. № 2 (114). C. 245-252.

163. Heffernan D. The mesoappendix after appendectomy: a potentially constricting band. // Journal - Michigan State Medical Society. 1958. № 9 Part 1 (57). C. 1275-6.

164. Heller G.Z., Manuguerra M., Chow R. How to analyze the Visual Analogue Scale: Myths, truths and clinical relevance // Scandinavian Journal of Pain. 2016. T. 13. 67-75 c.

165. Hernandez M.C. [h gp.]. Appendicitis: Rural Patient Status is Associated with Increased Duration of Prehospital Symptoms and Worse Outcomes in High- and Low-Middle-Income

Countries // World Journal of Surgery. 2018. № 6 (42). C. 1573-1580.

166. Hirosue S. [h gp.]. Steady-state antigen scavenging, cross-presentation, and CD8+ T cell priming: a new role for lymphatic endothelial cells. // Journal of immunology (Baltimore, Md.: 1950). 2014. № 11 (192). C. 5002-11.

167. Hochstadetr H. [h gp.]. Functional liver damage during laparoscopic cholecystectomy as the sign of the late common bile duct stricture development. // Hepato-gastroenterology. № 51 (50). C. 676-9.

168. Hori T. [h gp.]. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science? // World journal of gastroenterology. 2016. № 47 (22). C. 10287-10303.

169. Horsley J.S. Operative Surgery / J.S. Horsley, St. Louis: C.V. Mosby, 1921. 732 c.

170. Hossain M.M. [h gp.]. Efficacy of Palonosetron as Antiemetic Prophylaxis for Post Operative Patients. // Mymensingh medical journal: MMJ. 2019. № 1 (28). C. 222-229.

171. Hsueh W. [h gp.]. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical considerations and pathogenetic concepts // Pediatric and Developmental Pathology. 2003. T. 6. № 1. 6-23 c.

172. Huang H.-Y., Yen C.-F., Wu M.-P. Complications of electrosurgery in laparoscopy // Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2014. (3). C. 39-42.

173. Huang Y.Y. [h gp.]. The role of intraperitoneal ropivacaine in laparoscopic appendicectomy: a prospective, double-blinded randomized control Australian study // ANZ Journal of Surgery. 2019. № 1-2 (89). C. 101-105.

174. Humes D.J., Ahmed I., Lobo D.N. The Pedicle Effect and Direct Coupling // Arch Surg. 2010. № 1 (145). C. 96-98.

175. Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and strategies of management. // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2011. № 4 (21). C. 211-7.

176. Huszar O. [h gp.]. Meta-Analysis of the Long Term Success Rate of Different Interventions in Benign Biliary Strictures. // PloS one. 2017. № 1 (12). C. e0169618.

177. Hwang S. [h gp.]. Delayed-onset isolated injury of the right posterior segment duct after laparoscopic cholecystectomy: A report of hepatic segmental atrophy induction // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2007. № 3 (17). C. 203-205.

178. IPEG Standard and Safety Committee IPEG guidelines for appendectomy. // Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A. 2009. № 1 (19). C. vii-ix.

179. Isazadehfar K. [h gp.]. The Comparative Study of Ondansetron and Metoclopramide Effects in Reducing Nausea and Vomiting After Laparoscopic Cholecystectomy. // Acta medica Iranica. 2017. № 4 (55). C. 254-258.

180. Iwashita Y. [h gp.]. Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic

cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2017. № 11 (24). C. 591-602.

181. Jaffe T.A. [h gp.]. Safety considerations in learning new procedures: a survey of surgeons // Journal of Surgical Research. 2017. (218). C. 361-366.

182. Jain A. [h gp.]. Outpatient laparoscopic appendectomy // Surgical Endoscopy. 1995. № 4 (9). C. 424-425.

183. Jarvinen P.A., Kivalo I., Vara P. EFFECT OF DIFFERENT ANESTHESIA METHODS ON EOSINOPENIC RESPONSE TO SURGICAL STRESS // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1959. № 2 (3). C. 75-81.

184. Jaschinski T. [h gp.]. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. T. 2018. № 11.

185. JN Shah, SB Maharjan, K Manandhar Early feeding and discontinuation of intravenous fluid after laparoscopic cholecystectomy. - PubMed - NCBI // J Nepal Health Res Counc. 2012. № 1 (10). C. 28-31.

186. Joffe Y. [h gp.]. Application of principles of «fast track» surgery in treatment of calculous cholecystitis. // Klinichna khirurhiia. 2015. № 3. C. 5-8.

187. Jones E.L. [h gp.]. Blend mode reduces unintended thermal injury by laparoscopic monopolar instruments: A randomized controlled trial // Surgical Endoscopy. 2013. № 11 (27). C.4016-4020.

188. Kahokehr A.A. [h gp.]. Intraperitoneal local anaesthetic in abdominal surgery - a systematic review // ANZ Journal of Surgery. 2011. T. 81. № 4. 237-245 c.

189. Kamalapurkar D. [h gp.]. Index cholecystectomy in grade II and III acute calculous cholecystitis is feasible and safe // ANZ Journal of Surgery. 2015. № 11 (85). C. 854-859.

190. Kang S. [h gp.]. Toll-like receptor 4 in lymphatic endothelial cells contributes to LPS-induced lymphangiogenesis by chemotactic recruitment of macrophages. // Blood. 2009. № 11 (113). C. 2605-13.

191. Kapischke M. [h gp.]. Laparoscopic versus open appendectomy--quality of life 7 years after surgery. // Langenbeck's archives of surgery. 2011. № 1 (396). C. 69-75.

192. Kaplan G.G. [h gp.]. The risk of developing Crohn's disease after an appendectomy: A population-based cohort study in Sweden and Denmark // Gut. 2007. № 10 (56). C. 1387-1392.

193. Kapritsou M. [h gp.]. Comparative Evaluation of Pain, Stress, Neuropeptide Y, ACTH, and Cortisol Levels Between a Conventional Postoperative Care Protocol and a Fast-Track Recovery Program in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery // Biological Research for Nursing. 2017. № 2 (19). C. 180-189.

194. Karisik M. [h gp.]. Postoperative pain and stress response: Does child's gender have an

influence? // Acta Clinica Croatica. 2019. № 2 (58). C. 274-280.

195. Kehlet H. The surgical stress response: should it be prevented? // Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie. 1991. № 6 (34). C. 565-7.

196. Khan F. [h gp.]. Spread of thermal energy and heat sinks: implications for nerve-sparing robotic prostatectomy. // Journal of endourology. 2007. № 10 (21). C. 1195-8.

197. Khan J., Alonso-Coello P., Devereaux P.J. Myocardial injury after noncardiac surgery // Current Opinion in Cardiology. 2014. T. 29. № 4. 307-311 c.

198. Khandelwal H. [h gp.]. Comparison of Subcostal Transversus Abdominis Block with Intraperitoneal Instillation of Levobupivacaine for Pain Relief after Laparoscopic Cholecystectomy: A Prospective Study. // Anesthesia, essays and researches. № 1 (13). C. 144148.

199. Khoo B. [h gp.]. Redefining the stress cortisol response to surgery // Clinical Endocrinology. 2017. № 5 (87). C. 451-458.

200. Kim F.J. [h gp.]. Temperature safety profile of laparoscopic devices: Harmonic ACE (ACE), Ligasure V (LV), and plasma trisector (PT) // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2008. № 6 (22). C. 1464-1469.

201. Kim M.P. [h gp.]. Preemptive pain-management program is associated with reduction of opioid prescriptions after benign minimally invasive foregut surgery // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020. № 2 (159). C. 734-744.e4.

202. Kim T.H. [h gp.]. Intraperitoneal and intravenous lidocaine for effective pain relief after laparoscopic appendectomy: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study // Surgical Endoscopy. 2011. № 10 (25). C. 3183-3190.

203. Kleif J. [h gp.]. Randomized clinical trial of preoperative dexamethasone on postoperative nausea and vomiting after laparoscopy for suspected appendicitis // British Journal of Surgery. 2017. № 4 (104). C. 384-392.

204. Kleif J., Vilandt J., Gogenur I. Recovery and convalescence after laparoscopic surgery for appendicitis: A longitudinal cohort study // Journal of Surgical Research. 2016. № 2 (205). C. 407-418.

205. Knight S.C. Specialized perinodal fat fuels and fashions immunity. // Immunity. 2008. № 2 (28). C. 135-8.

206. Ko-Iam W. [h gp.]. Predictive Factors for a Long Hospital Stay in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy 2017.

207. Kocher T. TEXT-BOOK OF OPERATIVE SURGERY / T. Kocher, 3-e H3g., Toronto: THE MACMILLAN COMPANY OF CANADA, LTD., 1911. 412 c.

208. Kockerling F. [h gp.]. Laparo-endoscopic versus open recurrent inguinal hernia repair:

should we follow the guidelines? // Surgical Endoscopy. 2017. № 8 (31). C. 3168-3185.

209. Kocoglu H. [h gp.]. Cancer pain, pathophysiology, characteristics and syndromes // European journal of gynaecological oncology. 2002. № 6 (23).

210. Kong V.Y. [h gp.]. Quantifying the disparity in outcome between urban and rural patients with acute appendicitis in South Africa // South African Medical Journal. 2013. № 10 (103). C. 742-745.

211. Korndorffer J.R., Fellinger E., Reed W. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy. // Surgical endoscopy. 2010. № 4 (24). C. 757-61.

212. Kotekar N., Shenkar A., Nagaraj R. Postoperative cognitive dysfunction - current preventive strategies // Clinical Interventions in Aging. 2018. T. 13. 2267-2273 c.

213. Koti R.S., Davidson C.J., Davidson B.R. Surgical management of acute cholecystitis // Langenbeck's Archives of Surgery. 2015. № 4 (400). C. 403-419.

214. Kuan E.L. [h gp.]. Collecting lymphatic vessel permeability facilitates adipose tissue inflammation and distribution of antigen to lymph node-homing adipose tissue dendritic cells. // Journal of immunology (Baltimore, Md. : 1950). 2015. № 11 (194). C. 5200-10.

215. Kücükakin B. [h gp.]. Oxidative Stress in Relation to Surgery: Is There a Role for the Antioxidant Melatonin? // Journal of Surgical Research. 2009. T. 152. № 2. 338-347 c.

216. Kun L. [h gp.]. Effect of Combined General/Epidural Anesthesia on Postoperative NK Cell Activity and Cytokine Response in Gastric Cancer Patients Undergoing Radical Resection. // Hepato-gastroenterology. 2014. № 132 (61). C. 1142-7.

217. Kuzma J. Randomized clinical trial to compare the length of hospital stay and morbidity for early feeding with opioid-sparing analgesia versus traditional care after open appendectomy. // Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2008. № 5 (27). C. 694-9.

218. Kwon Y.S. [h gp.]. Effects of surgery start time on postoperative cortisol, inflammatory cytokines, and postoperative hospital day in hip surgery: Randomized controlled trial // Medicine (United States). 2019. № 24 (98). C. e15820.

219. Lamps L.W. Infectious Causes of Appendicitis // Infectious Disease Clinics of North America. 2010. T. 24. № 4. 995-1018 c.

220. Lasek A. [h gp.]. Risk factors for intraabdominal abscess formation after laparoscopic appendectomy - results from the Pol-LA (Polish Laparoscopic Appendectomy) multicenter large cohort study. // Wideochirurgia i inne techniki maloinwazyjne = Videosurgery and other miniinvasive techniques. 2019. № 1 (14). C. 70-78.

221. Lau W.Y., Lai E.C.H., Lau S.H.Y. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: A review // ANZ Journal of Surgery. 2010. T. 80. № 1-2. 75-81 c.

222. Leconte P., Bastien J., Leconte D. [5th day syndrome after appendectomy. Plea against

surgical treatment straight off]. // Presse medicale (Paris, France: 1983). 1987. № 38 (16). C. 1899-901.

223. Lee J.S., Hong T.H. Comparison of Various Methods of Mesoappendix Dissection in Laparoscopic Appendectomy // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2014. № 1 (24). C. 28-31.

224. Lee J.S., Hong T.H. Comparison of various methods of mesoappendix dissection in laparoscopic appendectomy // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2014. № 1 (24). C. 28-31.

225. Ley K. [h gp.]. Getting to the site of inflammation: The leukocyte adhesion cascade updated // Nature Reviews Immunology. 2007. T. 7. № 9. 678-689 c.

226. Li Y. [h gp.]. Effects of thoracic epidural anesthesia/analgesia on the stress response, pain relief, hospital stay, and treatment costs of patients with esophageal carcinoma undergoing thoracic surgery: A single-center, randomized controlled trial // Medicine (United States). 2019. № 7 (98). C. e14362.

227. Liao G. [h gp.]. Harmonic scalpel versus monopolar electrocauterization in cholecystectomy // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2016. № 3 (20).

228. Lillemoe K.D. Benign post-operative bile duct strictures 1997.

229. Lin M.X. [h gp.]. Risk Factors for Bile Duct Injury After Percutaneous Thermal Ablation of Malignant Liver Tumors: A Retrospective Case-Control Study // Digestive Diseases and Sciences. 2017. № 4 (62). C. 1086-1094.

230. Linhares B.L. [h gp.]. Lesao iatrogenica de via biliar pos-colecistectomia // Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes. 2011. № 2 (38). C. 95-99.

231. Linhares B.L. [h gp.]. Bile duct injury following cholecystectomy // Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes. 2011. № 2 (38). C. 95-99.

232. Liu N. [h gp.]. Determining a minimal safe distance to prevent thermal injury to intrahepatic bile ducts in radiofrequency ablation of the liver: A study in dogs // International Journal of Hyperthermia. 2012. № 3 (28). C. 210-217.

233. Liu Z. [h gp.]. Laparoscopy or not: A meta-analysis of the surgical effects of laparoscopic versus open appendicectomy // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2010. T. 20. № 6. 362-370 c.

234. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C. Enhanced recovery after surgery a review // JAMA Surgery. 2017. T. 152. № 3. 292-298 c.

235. Lohsiriwat V., Jitmungngan R. Enhanced recovery after surgery in emergency colorectal surgery: Review of literature and current practices // World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019. № 2 (11). C. 41-52.

236. Loizides S. [h gp.]. Wound infiltration with local anaesthetic agents for laparoscopic cholecystectomy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. T. 2014. № 3. CD007049 c.

237. Lorenzo-Zúñiga V. [h gp.]. Microperforation of the colon: Animal model in rats to reproduce mucosal thermal damage // Journal of Surgical Research. 2014. № 2 (188). C. 415418.

238. Luo Z., Wang H., Huang D. The Impact of Parecoxib on Pain Management for Laparoscopic Cholecystectomy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2019. № 2 (29). C. 69-74.

239. Mahabaleshwar V. [h gp.]. Monopolar electrocautery versus ultrasonic dissection of the gallbladder from the gallbladder bed in laparoscopic cholecystectomy: A randomized controlled trial // Canadian Journal of Surgery. 2012. № 5 (55). C. 307-311.

240. Mahabaleshwar V. [h gp.]. Monopolar electrocautery versus ultrasonic dissection of the gallbladder from the gallbladder bed in laparoscopic cholecystectomy: A randomized controlled trial // Canadian Journal of Surgery. 2012. № 5 (55). C. 307-311.

241. Mandhani A. [h gp.]. Real Time Monitoring of Temperature Changes in Neurovascular Bundles During Robotic Radical Prostatectomy: Thermal Map for Nerve-Sparing Radical Prostatectomy // Journal of Endourology. 2008. № 10 (22). C. 2313-2318.

242. Mannu G.S. [h gp.]. Closure methods of the appendix stump for complications during laparoscopic appendectomy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. T. 2017. № 11.

243. Margarida F. [h gp.]. Burns related to electrosurgery-Report of two cases // Rev Bras Anestesiol. 2017. № 5 (67). C. 527-534.

244. Mari G. [h gp.]. Surgical stress reduction in elderly patients undergoing elective colorectal laparoscopic surgery within an ERAS protocol // Chirurgia (Romania). 2016. № 6 (111). C. 476480.

245. Martin K.E. [h gp.]. Quantifying inadvertent thermal bowel injury from the monopolar instrument // Surgical Endoscopy. 2016. № 11 (30). C. 4776-4784.

246. Matsuzaki S. [h gp.]. Effects of low intraperitoneal pressure and a warmed, humidified carbon dioxide gas in laparoscopic surgery: A randomized clinical trial // Scientific Reports. 2017. № 1 (7).

247. Mazuski J.E. [h gp.]. The surgical infection society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection // Surgical Infections. 2017. T. 18. № 1.

248. McElroy S.J., Underwood M.A., Sherman M.P. Paneth cells and necrotizing enterocolitis: a novel hypothesis for disease pathogenesis. // Neonatology. 2013. № 1 (103). C. 10-20.

249. McGrath J.J. SURGICAL ANATOMY and OPERATIVE SURGERY / J.J. McGrath,

Philadelphia: F. A. DAVIS COMPANY, 1902. 626 c.

250. Meljnikov I. [h gp.]. History of surgical treatment of appendicitis // Medicinski pregled.

2009. № 9-10 (62). C. 489-492.

251. Mills S.E.E., Nicolson K.P., Smith B.H. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies // British Journal of Anaesthesia. 2019. № 2 (123). C.e273-e283.

252. Molfino S. [h gp.]. Pain control in laparoscopic surgery: a case-control study between transversus abdominis plane-block and trocar-site anesthesia // Updates in Surgery. 2019. № 4 (71). C. 717-722.

253. Mollen K.P. [h gp.]. The emerging paradigm: plate-like receptor 4 - watchdog to detect tissue damage // Shock. 2006. № 5 (26). C. 430-437.

254. Moody F.G. [h gp.]. Stenosis of the sphincter of Oddi // Surgical Clinics of North America. 1990. № 6 (70). C. 1341-1354.

255. Moris D., Felekouras E., Chrousos G.P. No Cytokine Is an Island: IL-6 Alone Is Not Sufficient to Predict Morbidity after a Major Abdominal Surgery // Annals of Surgery. 2018. T. 267. № 2. e30-e32 c.

256. Mors K. [h gp.]. Influence of gender on systemic IL-6 levels, complication rates and outcome after major trauma // Immunobiology. 2016. № 8 (221). C. 904-910.

257. Mouton W.G. [h gp.]. Pain after laparoscopy // Surgical Endoscopy. 1999. T. 13. № 5. 445448 c.

258. Mu D.L. [h gp.]. High Postoperative Serum Cortisol Level Is Associated with Increased Risk of Cognitive Dysfunction Early after Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Prospective Cohort Study // PLoS ONE. 2013. № 10 (8). C. e77637.

259. Murphy M.M. [h gp.]. Predictors of Major Complications after Laparoscopic Cholecystectomy: Surgeon, Hospital, or Patient? // Journal of the American College of Surgeons.

2010. № 1 (211). C. 73-80.

260. Naito Y. [h gp.]. Biphasic changes in hypothalamo-pituitary-adrenal function during the early recovery period after major abdominal surgery. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1991. № 1 (73). C. 111-7.

261. Nascimento R.R. do [h gp.]. Association between the Alvarado score and surgical and histopathological findings in acute appendicitis. // Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes. 2018. № 5 (45). C. e1901.

262. Ndrepepa G. Myeloperoxidase - A bridge linking inflammation and oxidative stress with cardiovascular disease // Clinica Chimica Acta. 2019. T. 493. 36-51 c.

263. Nechay T. [h gp.]. Evaluation of enhanced recovery after surgery program components

implemented in laparoscopic appendectomy: prospective randomized clinical study // Scientific Reports. 2020. № 1 (10).

264. Nechay T. V. [h gp.]. Thermal effects of monopolar electrosurgery detected by real-time infrared thermography: an experimental appendectomy study // BMC surgery. 2020. № 1 (20). C. 116.

265. Neumayer L.A. [h gp.]. Proficiency of surgeons in inguinal hernia repair: Effect of experience and age Ann Surg, 2005. 344-352 c.

266. Ninh A. [h gp.]. Risk Factors and Outcomes for Sepsis after Appendectomy in Adults // Surgical Infections. 2019. № 8 (20). C. 601-606.

267. Nishimura D. [h gp.]. Psychological and endocrine factors and pain after mastectomy // European Journal of Pain (United Kingdom). 2017. № 7 (21). C. 1144-1153.

268. Niu X. [h gp.]. Low-pressure capnoperitoneum reduces stress responses during pediatric laparoscopic high ligation of indirect inguinal hernia sac // Medicine (United States). 2017. № 14 (96).

269. Nourshargh S., Hordijk P.L., Sixt M. Breaching multiple barriers: leukocyte motility through venular walls and the interstitium. // Nature reviews. Molecular cell biology. 2010. № 5 (11). C. 366-78.

270. Nuzzo G. [h gp.]. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: Results of an Italian National Survey on 56 591 cholecystectomies // Archives of Surgery. 2005. № 10 (140). C. 986-992.

271. O'Oshodi T. The impact of preoperative education on postoperative pain. Part 1 // British Journal of Nursing. 2007. № 12 (16). C. 706-710.

272. Olmi S. [h gp.]. Laparoscopic vs open appendectomy in acute appendicitis: A randomized prospective study // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2005. № 9 (19). C.1193-1195.

273. Osland E. [h gp.]. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2011. № 4 (35). C. 473-487.

274. Overbey D.M. [h gp.]. Surgical energy-based device injuries and fatalities reported to the food and drug administration // Journal of the American College of Surgeons. 2015. № 1 (221). C. 197-205.e1.

275. P. H. [h gp.]. Comparison of clinical outcome of laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. // Surgical endoscopy. 2017. № 1 (31). C. 199-205.

276. Paduraru M. [h gp.]. Enhanced Recovery after Emergency Surgery: A Systematic Review. // Bulletin of emergency and trauma. 2017. № 2 (5). C. 70-78.

277. Papparella A. [h gp.]. Peritoneal morphological changes due to pneumoperitoneum: The effect of intra-abdominal pressure // European Journal of Pediatric Surgery. 2014. № 4 (24). C. 322-327.

278. Partanen E. [h gp.]. A patient with intraoral fire during tonsillectomy // Journal of Craniofacial Surgery. 2014. № 5 (25). C. 1822-1824.

279. Patel S. V. [h gp.]. High complication rate among patients undergoing appendectomy in Ontario: A population-based retrospective cohort study // Canadian Journal of Surgery. 2018. № 6 (61). C. 412-417.

280. Pedersen B.K., Febbraio M.A. Muscle as an endocrine organ: Focus on muscle-derived interleukin-6 // Physiological Reviews. 2008. T. 88. № 4. 1379-1406 c.

281. P^dziwiatr M. [h gp.]. Risk factors for intraabdominal abscess formation after laparoscopic appendectomy - Results from the Pol-LA (polish laparoscopic appendectomy) multicenter large cohort study // Wideochirurgia I Inne Techniki Maloinwazyjne. 2019. № 1 (14). C. 70-78.

282. Pekolj J. [h gp.]. Intraoperative Management and Repair of Bile Duct Injuries Sustained during 10,123 Laparoscopic Cholecystectomies in a High-Volume Referral Center // Journal of the American College of Surgeons. 2013.

283. Peter S.D. St. [h gp.]. Single incision versus standard 3-port laparoscopic appendectomy: A prospective randomized trial 2011. 586-590 c.

284. Peter S.D. St. [h gp.]. Single incision versus standard 3-port laparoscopic appendectomy: A prospective randomized trial Ann Surg, 2011. 586-590 c.

285. Petrowsky H. [h gp.]. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: A systematic review and meta-analyses Ann Surg, 2004. 1074-1085 c.

286. Pogorelic Z. [h gp.]. Lateral thermal damage of mesoappendix and appendiceal base during laparoscopic appendectomy in children: comparison of the harmonic scalpel (Ultracision), bipolar coagulation (LigaSure), and thermal fusion technology (MiSeal) // Journal of Surgical Research. 2017. (212). C. 101-107.

287. Porcaro A.B. [h gp.]. Robotic-assisted radical prostatectomy is less stressful than the open approach: results of a contemporary prospective study evaluating pathophysiology of cortisol stress-related kinetics in prostate cancer surgery // Journal of Robotic Surgery. 2015. № 3 (9). C. 249-255.

288. Prete A. [h gp.]. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis // Clinical Endocrinology. 2018. T. 89. № 5. 554-567 c.

289. Price D.D., Dubner R. Mechanisms of first and second pain in the peripheral and central nervous systems // Journal of Investigative Dermatology. 1977. № 1 (69). C. 167-171.

290. Pucher P.H. [h gp.]. Outcome trends and safety measures after 30 years of laparoscopic

cholecystectomy : a systematic review and pooled data analysis // Surgical Endoscopy. 2018. № 5 (32). C. 2175-2183.

291. Qiao Z. [h gp.]. Using IL-6 concentrations in the first 24 h following trauma to predict immunological complications and mortality in trauma patients: a meta-analysis // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2018. T. 44. № 5. 679-687 c.

292. Rachmat F.D. [h gp.]. Effect of allopurinol on oxidative stress and hypoxic adaptation response during surgical correction of tetralogy of fallot. // Acta medica Indonesiana. 2013. № 2 (45). C. 94-100.

293. Radunovic M. [h gp.]. Biohumoral and endocrine parameters in assessment of surgical trauma in open and laparoscopic cholecystectomy. // Vojnosanitetski pregled. 2013. № 6 (70). C. 555-60.

294. Rajaratnam V. [h gp.]. A snapshot survey of perceptions of healthcare professionals on ageing surgeons // Postgraduate Medical Journal. 2017. № 1097 (93). C. 121-126.

295. Rather S.A. [h gp.]. Drainage vs no drainage in secondary peritonitis with sepsis following complicated appendicitis in adults in the modern era of antibiotics // World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013. № 11 (5). C. 300.

296. Raus P., Verhaert P. Radiofrequency surgery: 3500 years old and still young. // Orbit (Amsterdam, Netherlands). 2018. № 3 (37). C. 159-164.

297. Rawal N. Current issues in postoperative pain management // European Journal of Anaesthesiology. 2016. T. 33. № 3. 160-171 c.

298. Ren L. [h gp.]. Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: A prospective randomized controlled trial // World Journal of Surgery. 2012. T. 36. № 2. 407-414 c.

299. Rettig T.C.D. [h gp.]. Postoperative interleukin-6 level and early detection of complications after elective major abdominal surgery // Annals of Surgery. 2016. № 6 (263). C. 1207-1212.

300. Robinson J.R. [h gp.]. Improving the value of care for appendectomy through an individual surgeon-specific approach // Journal of Pediatric Surgery. 2018. № 6 (53). C. 1181-1186.

301. Robinson T.N. [h gp.]. Surgeon-controlled factors that reduce monopolar electrosurgery capacitive coupling during laparoscopy // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2010. № 5 (20). C. 317-320.

302. Robinson T.N. [h gp.]. Antenna coupling - A novel mechanism of radiofrequency electrosurgery complication: Practical implications // Annals of Surgery. 2012. № 2 (256). C. 213-218.

303. Robinson T.N. [h gp.]. Separating the laparoscopic camera cord from the monopolar «Bovie» cord reduces unintended thermal injury from antenna coupling: A randomized

controlled trial // Annals of Surgery. 2015. № 6 (261). C. 1056-1060.

304. Roblin X. [и др.]. Local appendiceal dysbiosis: the missing link between the appendix and ulcerative colitis? // Gut. 2012. № 4 (61). C. 635-6.

305. Rondelli D. The early days in the history of appendectomy // Hektoen International - A Journal of Medical Humanities [Электронный ресурс]. URL: https://hekint.org/2017/01/22/the-early-days-in-the-history-of-appendectomy/ (дата обращения: 05.03.2020).

306. Rosier E.M., Iadarola M.J., Coghill R.C. Reproducibility of pain measurement and pain perception // Pain. 2002. № 1-2 (98). C. 205-216.

307. Rothballer A.B. The neurosecretory response to stress, anaesthesia, adrenalectomy and adrenal demedullation in the rat. // Acta neurovegetativa. 1956. № 2-3 (13). C. 179-91.

308. Roulin D. [и др.]. Enhanced recovery pathway for urgent colectomy // World Journal of Surgery. 2014. № 8 (38). C. 2153-2159.

309. Round J.L., Mazmanian S.K. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease // Nature Reviews Immunology. 2009. Т. 9. № 5. 313-323 с.

310. Ruhl D.S., Siegal G. Medical Malpractice Implications of Clinical Practice Guidelines // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017. № 2 (157). C. 175-177.

311. Rumalla A. [и др.]. Development of a swine model for benign stenosis of the bile duct by endoscopic application of intraluminal thermal injury 2003. № 1 (57).

312. Rushing A. [и др.]. Management of acute appendicitis in adults: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. // The journal of trauma and acute care surgery. 2019. № 1 (87). C. 214-224.

313. Sahoo M.R., Kumar A. Stump stone 6 years after cholecystectomy: A possibility // BMJ Case Reports. 2013. (2013).

314. Salman N. [и др.]. Dextrose administration may reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting after laporoscopic cholecystectomy: a double blind randomized controlled trial. // Minerva anestesiologica. 2020.

315. Sandeman D.J. [и др.]. Ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for laparoscopic appendicectomy in children: a prospective randomized trial. // British journal of anaesthesia. 2011. № 6 (106). C. 882-6.

316. Sankaranarayanan G. [и др.]. Common uses and cited complications of energy in surgery. // Surgical endoscopy. 2013. № 9 (27). C. 3056-72.

317. Sato H. [и др.]. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010. № 9 (95). C. 4338-44.

318. Saverio S. Di [и др.]. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute

appendicitis // World Journal of Emergency Surgery. 2016. № 1 (11). C. 1-25.

319. Saverio S. Di [h gp.]. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis // World Journal of Emergency Surgery. 2016. T. 11. № 1.

320. Saye W., Miller W., Hertzmann P. Electrosurgery thermal injury. Myth or misconception? // Surgical laparoscopy & endoscopy. 1991. № 4 (1). C. 223-8.

321. Schein M., Rogers P.N. Schein's common sense emergency abdominal surgery (Second Edition) / M. Schein, P.N. Rogers, 2005. 1-469 c.

322. Schricker T., Lattermann R. Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes. // Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 2007. № 6 (54). C. 414-9.

323. Scott A. [h gp.]. Same-Day Discharge in Laparoscopic Acute Non-Perforated Appendectomy Elsevier Inc., 2017. 43-48 c.

324. Scott J., Huskisson E C. Graphic representation of pain // Pain. 1976. № 2 (2). C. 185-195.

325. Scott M.J. [h gp.]. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. // Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2015. № 10 (59). C. 1212-31.

326. Scott M.J. [h gp.]. Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: Pathophysiological considerations // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015. T. 59. № 10. 1212-1231 c.

327. Selli C. [h gp.]. Delayed-onset ureteral lesions due to thermal energy: An emerging condition // Archivio Italiano di Urologia e Andrologia. 2014. № 2 (86). C. 152-154.

328. Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents [13] // Nature. 1936. T. 138. № 3479. 32 c.

329. Seo J.W. [h gp.]. The effects of preoperative pain education on the decision to discharge patients following single-incision laparoscopic appendectomy // Annals of Coloproctology. 2020.

330. Sesia S.B. [h gp.]. Neurogenic appendicopathy: clinical, macroscopic, and histopathological presentation in pediatric patients. // European journal of pediatric surgery : official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery ... [et al] = Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 2013. № 3 (23). C. 238-42.

331. Shaffer E.A. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: Has the paradigm changed in the 21st century? // Current Gastroenterology Reports. 2005. T. 7. № 2. 132-140 c.

332. Shafy S.Z. [h gp.]. An Enhanced Recovery Protocol that Facilitates Same-day Discharge for Simple Laparoscopic Appendectomies // Pediatric Quality and Safety. 2019. № 6 (4). C. e243.

333. Shallaly G.E.I., Cuschieri A. Nature, aetiology and outcome of bile duct injuries after

laparoscopic cholecystectomy // HPB. 2000. T. 2. № 1. 3-12 c.

334. Shibata J. [h gp.]. Surgical stress response after colorectal resection: a comparison of robotic, laparoscopic, and open surgery // Techniques in Coloproctology. 2015. № 5 (19). C. 275-280.

335. Shih T.H., Fan X. Comparing response rates in e-mail and paper surveys: A meta-analysis // Educational Research Review. 2009. № 1 (4). C. 26-40.

336. Shin J.U. [h gp.]. Intraductal thermal injury using a heat probe and radiofrequency ablation electrode in a swine model of biliary stenosis // Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2013. № 2 (37). C. 159-165.

337. Shirdashtzadeh N., Eshraghi N., Eshraghi A. Comparison of parenteral promethazine versus midazolam effect as a preoperative medication on postoperative nausea and vomiting after appendectomy. // Caspian journal of internal medicine. 2011. № 3 (2). C. 270-3.

338. Sidiropoulou I. [h gp.]. Impact of anesthetic technique on the stress response elicited by laparoscopic cholecystectomy: a randomized trial // Journal of Anesthesia. 2016. № 3 (30). C. 522-525.

339. Sikora S.S. [h gp.]. Postcholecystectomy benign biliary strictures - Long-term results // Digestive Surgery. 2007. № 5-6 (23). C. 304-312.

340. Simos D. [h gp.]. Imaging for metastatic disease in patients with newly diagnosed breast cancer: are doctor's perceptions in keeping with the guidelines? // Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2015. № 1 (21). C. 67-73.

341. Sista F. [h gp.]. Ultrasonic versus standard electric dissection in laparoscopic cholecystectomy in patients with acute calculous cholecystitis, complicated by peritonitis: Influence on the postoperative systemic inflammation and immune response. a prospective randomized study // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2014. № 3 (24). C. 151-158.

342. Sladecek P., Stefka J., Gurlich R. Timing of cholecystectomy as the therapy for acute calculous cholecystitis. // Rozhledy v chirurgii: mesicnik Ceskoslovenske chirurgicke spolecnosti. 2019. № 12 (98). C. 492-496.

343. Snipes R.L. Anatomy of the rabbit cecum. // Anatomy and embryology. 1978. № 1 (155). C. 57-80.

344. Som R. [h gp.]. Establishing the need for clinical follow-up after emergency appendicectomy in the modern era: Retrospective case series of 145 patients // Annals of Medicine and Surgery. 2018. (34). C. 23-27.

345. Song C. [h gp.]. Thermal spread and heat absorbance differences between open and laparoscopic surgeries during energized dissections by electrosurgical instruments. // Surgical

endoscopy. 2009. № 11 (23). C. 2480-2487.

346. Soop M. [h gp.]. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance // American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism. 2001. № 4 43-4 (280).

347. Soper N.J. [h gp.]. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy using monopolar electrocautery in the porcine model // Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1991. № 1 (1). C. 17-22.

348. Spachmann P.J. [h gp.]. Awareness and perception of multidrug-resistant organisms and antimicrobial therapy among internists vs. surgeons of different specialties: Results from the German MR2 Survey // Caspian J Intern Med. 2019. № 2 (10). C. 132-141.

349. Sridhar P. [h gp.]. Effect of intravenous lignocaine on perioperative stress response and post-surgical ileus in elective open abdominal surgeries: A double-blind randomized controlled trial // ANZ Journal of Surgery. 2015. № 6 (85). C. 425-429.

350. Subramanian A., Liang M.K. A 60-year literature review of stump appendicitis: the need for a critical view. // American journal of surgery. 2012. № 4 (203). C. 503-7.

351. Sun J.X. [h gp.]. Effect of local wound infiltration with ropivacaine on postoperative pain relief and stress response reduction after open hepatectomy // World Journal of Gastroenterology. 2017. № 36 (23). C. 6733-6740.

352. Sutton P.A. [h gp.]. Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, the Harmonic Scalpel and the Ligasure. // The British journal of surgery. 2010. № 3 (97). C. 428-33.

353. Svedman P., Ingvar M., Gordh T. «Anxiebo», placebo, and postoperative pain // BMC Anesthesiology. 2005. (5). C. 9.

354. Swidsinski A. [h gp.]. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum // Gut. 2011. № 1 (60). C. 34-40.

355. Switzer N.J., Gill R.S., Karmali S. The Evolution of the Appendectomy: From Open to Laparoscopic to Single Incision // Scientifica. 2012. (2012).

356. Taguchi Y. [h gp.]. Laparoscopic versus open surgery for complicated appendicitis in adults: a randomized controlled trial // Surgical Endoscopy. 2016. № 5 (30). C. 1705-1712.

357. Talasso M.S. [h gp.]. An evaluation of the protective effect of an infusion of chilled glucose solution on thermal injury of the bile ducts caused by radiofrequency ablation of the liver // Acta Cirurgica Brasileira. 2015. № 1 (30). C. 34-45.

358. Talec P., Gaujoux S., Samama C.M. Early ambulation and prevention of post-operative thrombo-embolic risk // Journal of Visceral Surgery. 2016. T. 153. № 6. S11-S14 c.

359. Tan E. [h gp.]. Diagnosis and treatment of acute appendicitis in children: a survey among

Dutch surgeons and comparison with evidence-based practice. // World journal of surgery. 2006. № 4 (30). C. 512-8; discussion 519.

360. Teixeira P.G. [h gp.]. Appendectomy timing: Waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections 2012. 538-543 c.

361. Tekeli M.T. [h gp.]. How much Reliable Is Alvarado Scoring System in Reducing Negative Appendectomy? // The Indian journal of surgery. 2017. № 2 (79). C. 106-110.

362. Terho P.M., Leppaniemi A.K., Mentula P.J. Laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: A retrospective study assessing risk factors for conversion and complications // World Journal of Emergency Surgery. 2016. № 1 (11). C. 54.

363. Thanapal M.R. [h gp.]. Pre-emptive intraperitoneal local anaesthesia: an effective method in immediate post-operative pain management and metabolic stress response in laparoscopic appendicectomy, a randomized, double-blinded, placebo-controlled study // ANZ Journal of Surgery. 2014. № 1-2 (84). C. 47-51.

364. Thornton P.C., Buggy D.J. Local anaesthetic wound infusion for acute postoperative pain: A viable option? // British Journal of Anaesthesia. 2011. T. 107. № 5. 656-658 c.

365. Tiwari M.M. [h gp.]. Comparison of outcomes of laparoscopic and open appendectomy in management of uncomplicated and complicated appendicitis // Annals of Surgery. 2011. № 6 (254). C. 927-932.

366. Tom C.M. [h gp.]. Assessing outcomes and costs of appendectomies performed at rural hospitals // American Journal of Surgery. 2019. № 6 (217). C. 1102-1106.

367. Townsend N.T. [h gp.]. Unintended stray energy from monopolar instruments: beware the dispersive electrode cord // Surgical Endoscopy. 2016. № 4 (30). C. 1333-1336.

368. Townsend N.T. [h gp.]. Single-incision laparoscopic surgery increases the risk of unintentional thermal injury from the monopolar "Bovie" instrument in comparison with traditional laparoscopy // Surgical Endoscopy. 2017. № 8 (31). C. 3146-3151.

369. Trevino C.M. [h gp.]. Cost Effectiveness of a Fast-Track Protocol for Urgent Laparoscopic Cholecystectomies and Appendectomies // World Journal of Surgery. 2016. № 4 (40). C. 856862.

370. Trevino C.M. [h gp.]. Cost Effectiveness of a Fast-Track Protocol for Urgent Laparoscopic Cholecystectomies and Appendectomies // World Journal of Surgery. 2016. № 4 (40). C. 856862.

371. Trondsen Erik, Arne R. Rosseland, Arne Bakka, Tom Erik Ruud, Tormod Martinsen, Ole P. F. Clausen A.B. and A.O.A. An Experimental Study on the Effects of monopolar on bile ducts // Eur J Surg. 1998. № 164. C. 297-303.

372. Türkan A. [h gp.]. Effect of LigaSure™, Monopolar Cautery, and Bipolar Cautery on

Surgical Margins in Breast-Conserving Surgery. // Breast care (Basel, Switzerland). 2019. № 4 (14). C. 194-199.

373. Turula H., Wobus C.E. The role of the polymeric immunoglobulin receptor and secretory immunoglobulins during mucosal infection and immunity // Viruses. 2018. T. 10. № 5.

374. Ulmer B. What Is Your Energy IQ? FUSE: Bridging a Patient Safety Gap // AORN Journal. 2016. № 3 (103). C. 333-337.

375. Umpierrez G.E. [h gp.]. Hyperglycemia: An independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002. № 3 (87). C. 978-982.

376. Unsal S.S., Yildirim T., Armangil M. Comparison of surgical trends in zone 2 flexor tendon repair between Turkish and International surgeons // Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2019. C. 1-4.

377. Vaccari S. [h gp.]. Laparoscopic cholecystectomy: which predicting factors of conversion? Two Italian center's study. // Minerva chirurgica. 2020.

378. Valoria Portella A.O. [h gp.]. Monopolar electrosurgery on the extrahepatic bile ducts during laparoscopic cholecystectomy: An experimental controlled trial // Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2009. № 3 (19). C. 213-216.