Ультразвуковая визуализация сердца в условиях нагрузочных проб при ИБС (диагностика и оценка эффективности терапии) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Персиянов-Дубров, Игорь Вячеславович

• Персиянов-Дубров, Игорь Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Персиянов-Дубров, Игорь Вячеславович

Введение. стр. 3

Глава 1. Обзор литературы. стр. 12

Глава 2. Материалы и методы. стр. 33

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты применения динамических нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и оценки степени поражения коронарного русла. стр. 42

3.2. Результаты применения фармакологических нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и оценки степени поражения коронарного русла. стр. 52

3.3. Сопоставление результатов фармакологических и динамических нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и выявления степени поражения коронарного русла. стр. 61

3.4. Характеристика нежелательных явлений, возникающих при разных видах нагрузочных проб при проведении стресс-ЭхоКГ. стр. 65

3.5. Возможности использования стресс-ЭхоКГ у лиц пожилого возраста. стр. 71

3.6. Разработка методов полуколичественной оценки сократимости и результаты их применения при проведении стресс-ЭхоКГ. стр. 79

3.7. Результаты применения методов количественной оценки сократимости (допплеровской визуализации тканей, Color Kinesis) при проведении стресс-ЭхоКГ для диагностики ИБС, степени поражения коронарного русла. стр. 87 —

3.8. Результаты применения стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности проводимой терапии при ИБС. стр. 103

Глава 4. Обсуждение. стр. 109

Выводы. стр. 123

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая визуализация сердца в условиях нагрузочных проб при ИБС (диагностика и оценка эффективности терапии)»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных проблем в современной медицине. В индустриально развитых странах ИБС является причиной двух третей всех смертей, вызванных заболеваниями сердца и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет [Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D'Agostino А., 1998]. В настоящее время убедительно показано, что первичная и вторичная профилактика ИБС существенно снижает заболеваемость и летальность. Разработка и совершенствование лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А. с соавт., 1999). В связи с этим выявление пациентов на ранней стадии заболевания ИБС является одним из важных направлений в диагностике ИБС. Современный взгляд на проявления ишемии миокарда учитывает не только ее клиническую и электрокардиографическую манифестации, степень поражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функции сердца (Бокерия Л.А с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 1980; Kitamura S.K. с соавт., 1973).

Выявление изменений сегмента ST на ЭКГ в ответ на физическую нагрузку является в настоящее время наиболее распространенным функциональным методом обследования пациентов с ИБС. Однако недавние исследования показали, что только у 35% пациентов, которым проводилась нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ, можно было интерпретировать результаты теста. Эхокардиография является наиболее широко используемым методом для изучения анатомии и функции сердца. Возникновение нарушений региональной сократимости во время проведения нагрузочной пробы считается одним из наиболее специфичных признаков ишемии. Появление цифровой обработки ультразвуковых изображений и применение новых ультразвуковых датчиков позволило получать качественные изображения сердца у большинства пациентов, в том числе при проведении нагрузочных проб. Во многих работах изучалась безопасность, диагностическая и прогностическая ценность стресс-эхокардиографии (Беленков Ю.Н. с соавт. 1995; Бузиашвипи Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997).

Основным недостатком стресс-ЭхоКГ является отсутствие возможности количественного анализа сократимости миокарда. Остается неясной возможность измерения ФВ, скоростей трансмитрального кровотока и применения других методов оценки глобальной функции левого желудочка при помощи эхокардиографии при сочетании с нагрузочными пробами. Недавно была разработана методика допплеровской визуализации тканей, которая теоретически должна компенсировать некоторые ограничения обычной стресс-ЭхоКГ, позволяя количественно измерять региональные миокардиальные скорости, как систолические, так и диастолические. Также были разработаны методы оконтуривания эндокарда в реальном масштабе времени, при помощи которых возможно получать количественную информацию о движении стенок левого желудочка. Большинство исследований, в которых изучали возможность количественной оценки движения стенок ЛЖ, включали в себя небольшое количество пациентов и до сих пор многие вопросы остаются неясными. Исследования, в которых стресс-ЭхоКГ используется для контроля за лекарственной терапией весьма малочисленны, что обусловлено субъективностью получаемых результатов.

Таким образом, существует необходимость изучения диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ, разработки новых методических подходов для объективизации получаемых при стресс-ЭхоКГ результатов, и решения вопроса о роли стресс-ЭхоКГ в оценке эффективности терапии ИБС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить возможность применения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для ранней диагностики ИБС и оценки эффективности проводимой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможность использования динамической нагрузочной и фармакологической (добутаминовой) проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.

2. Сопоставить ценность добутаминовой и динамической нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и оценки степени поражения коронарного русла.

3. Изучить нежелательные явления, возникающие при разных видах нагрузочных проб при проведении стресс-ЭХОКГ у различных категорий пациентов

4. Изучить возможность использования методов количественной оценки движения стенок левого желудочка для выявления и интерпретации нарушений локальной сократимости сердца при стресс-ЭхоКГ с добутамином для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.

5. Изучить возможности использования стресс-ЭХОКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности антиангинальной терапии при проведении острых лекарственных тестов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны принципиально новые индексы полуколичественной оценки локальной сократимости (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости —

ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости - СРНС), позволяющие оценить степень распространеннности и выраженности поражения коронарного русла на основании анализа движения стенки левого желудочка при помощи ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб. Показано принципиальное значение этих индексов для стратификации пациентов по степени поражения коронарных сосудов.

Впервые проведено прямое сопоставление результатов нагрузочных тестов при проведении стресс-ЭхоКГ у лиц пожилого возраста. Было показано, что проведение стресс-ЭхоКГ у пациентов пожилого возраста с применением нагрузки на велоэргометре и/или введением добутамина является безопасным методом для диагностики ИБС и оценки функционального состояния ЛЖ.

Изучены возможности количественного анализа сократимости миокарда левого желудочка при стресс-ЭхоКГ, а также возможности применения стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии при ИБС. На основании изучения различных видов нагрузочных проб, применяемых при стресс-ЭхоКГ, их преимуществ и недостатков, определена диагностическая ценность каждого из них. Проведено прямое сопоставление динамической и фармакологической нагрузочной пробы при стресс-ЭхоКГ с оценкой качества визуализации и сравнением чувствительности, специфичности и точности методов. Показана роль стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности терапии ИБС.

Впервые проведено прямое сопоставления различных методов количественной оценки сократимости миокарда левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ. Изучена возможность и сопоставимость измерения систолических скоростей движения миокарда ЛЖ при помощи доплеровской визуализации тканей и автоматического цветного оконтуривания эндокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана методология проведения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Разработана методология интерпретации результатов ультразвукового исследования сердца в условиях нагрузочных проб для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Разработаны методические рекомендации, утвержденные Комитетом здравоохранения г. Москвы по организации проведения стресс-ЭхоКГ для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Показана безопасность проведения стресс-ЭхоКГ с различными видами нагрузочных проб. Установлены наиболее частые и серьезные осложнения, возникающие во время исследования.

Показана возможность безопасного проведения стресс-ЭХО-КГ с динамической нагрузкой и введением добутамина у пожилых.

Предложенные новые индексы (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости -ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости - СРНС), позволяющие улучшить интерпретацию результатов стресс-Эхо-КГ.

Рассчитаны затраты рабочего времени на проведение различных методов нагрузочных проб и визуализации, что необходимо для стандартизации стресс-ЭхоКГ и составления нормативных документов.

Показана возможность одновременного использования двух принципиально различающихся подходов количественной оценки движения стенок JDK - допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда при стресс-ЭхоКГ. Рассчитаны средние скорости движения стенок ЛЖ в зависимости от наличия поражения коронарных артерий.

Показана возможность использования метода стресс-Эхо-КГ для оценки эффективности антиангинальной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГКБ№59.

Опубликованы практические рекомендации, утвержденные Комитетом здравоохранения Правительства Москвы по организации проведения стресс-ЭхоКГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение стресс-ЭхоКГ для обследования пациентов с ИБС для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности обусловлено простотой выполнения, высокой диагностической ценностью, относительной безопасностью, хорошей переносимостью и возможностью проведения повторных исследований.

2. Методы полуколичественного анализа локальной сократимости миокарда, разработанные автором, позволяют более точно характеризовать распространенность и выраженность нарушений кинетики стенок ЛЖ.

3. Полуколичественный анализ сократимости при интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ может включать в себя помимо расчета индекса локальной сократимости оценку локализации, выраженности и распространенности нарушений сократимости. Изучение количественных показателей, характеризующих сократимость миокарда ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ позволяет более объективно оценить кинетику стенок, и с высокой точностью характеризовать ее на всех этапах исследования.

4. Использование допплеровской визуализации тканей и цветового автоматического оконтуривания границ эндокарда позволяют объективизировать результаты стресс-ЭхоКГ.

5. На основании результатов стресс-ЭхоКГ возможно изучать эффективность лечения пациентов с ИБС и проводить подбор оптимальной терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации были доложены на 3-ем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (10.1999), 4 научно-практической конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике (03.2002), II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (04.2000), VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство»(04.1999; 04.2000). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи, 1 методические рекомендации.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Персиянов-Дубров, Игорь Вячеславович

Выводы:

1. Диагностическая значимость стресс-ЭхоКГ (чувствительность 89%, специфичность 82%, точность 86,5%) значительно превышает диагностическую значимость нагрузочной ЭКГ. Стресс-ЭхоКГ может быть использована для оценки распространенности и степени поражения коронарного русла.

2. Стресс-Эхокг с динамической нагрузкой и введением добутамина являются относительно безопасными методами исследования для диагностики и подбора терапии при ИБС и имеют равнозначную диагностическую значимость при ИБС. Большинство возникающих побочных эффектов не угрожают жизни пациентов, проходят самостоятельно после прекращения нагрузки и не требуют медикаментозной терапии. Частота побочных эффектов при различных видах нагрузок не различается у лиц разных возрастных групп.

3. Разработанные индексы полуколичественной оценки сократимости (индекс выраженности нарушений сократимости, индекс распространенности нарушений сократимости, степень распространенности нарушений сократимости) позволяют точнее оценивать результаты стресс-ЭхоКГ, степень поражения коронарных артерий и разделять пациентов с многососудистым поражением на группы (двухсосудистое и трехсосудистое поражение). Средний индекс СРНС для пациентов без поражения коронарных артерий по результатам коронароангиографии составил 1,2, у пациентов с поражением одного сосуда - 7,7, у пациентов с поражением двух сосудов - 29,2, с поражением трех сосудов - 89.

4. Допплеровская визуализация тканей обладает высокой диагностической ценностью у пациентов с ИБС (чувствительность

94%, специфичность - 79%, точность - 88% (каппа - 0,79)) и позволяет получать количественную информацию о движении стенок ЛЖ. При проведении стресс-ЭхоКГ возможно совместное применение допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда для оценки пиковых систолических скоростей движения стенок ЛЖ. Скорости движения сегментов ЛЖ, измеренные ДВТ и Color Kinesis в покое и во время нагрузки, имеют хорошую сопоставимость.

5. Уровень внутриисследовательской воспроизводимости интерпретации сократимости (коэффициент вариации 7-12%) позволяет использовать стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии и влияние лекарственной терапии на постишемическую дисфункцию и показатели центральной гемодинамики.

6. При проведении острого лекарственного теста с использованием стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой и расчетом предложенных индексов было показано, что распространенность нарушений сократимости уменьшалась после приема изосорбида динитрата достоверно больше, чем после приема триметазидина и в контрольной группе, а распространенность и выраженность постишемической дисфункции миокарда ЛЖ после приема триметазидина были достоверно меньше, чем у пациентов, получавших изосорбид динитрат и в контрольной группе.

Практические рекомендации.

1. При организации проведения стресс-ЭхоКГ получаемые результаты должны быть соотнесены с данными КАГ для установления воспроизводимости и оценки показателей диагностической значимости для данного лечебного учреждения.

2. При диагностике ИБС стресс-ЭхоКГ должна применяться у пациентов с сомнительным или отрицательным результатом нагрузочной ЭКГ- пробы и у пациентов, неспособных выполнить динамическую нагрузку.

3. При наличии осложнений обычно достаточно прекратить нагрузочную пробу и наблюдать за состоянием пациента и течением осложнения, а лечение проводить при тяжелом течении побочного эффекта и угрозе жизни пациента.

4. При интерпретации стресс-ЭхоКГ необходимо анализировать глобальную и локальную посегментарную сократимость, а также степень, выраженность и распространенность нарушений сократимости с расчетом цифровых параметров.

5. При наличии технических возможностей при проведении стресс-ЭхоКГ необходимо регистрировать и анализировать параметры допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда.

6. Для оценки эффективности терапии при ИБС желательно проведение повторных стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой. При этом необходимо учитывать не только степень, выраженность и распространенность нарушений сократимости, но и продолжительность постишемической дисфункции миокарда ЛЖ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Персиянов-Дубров, Игорь Вячеславович, 2004 год

1. Алехин М.Н., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Гипертрофия левого желудочка не влияет на диагностическую точность стресс-эхокардиографии с тредмилом у пациентов с нормальной сократимостью в покое // Кардиология. 2002, Т.42.- №10. - С. 1518.

2. Алехин М.Н., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностики поражения коронарных артерий у пациентов с различной вероятностью ИБС // Кардиология. 2002, Т.42. - №12. - С. 18-22.

3. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А., Седов В.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Кардиология. 2000, Т.40. - №2. - С.8-12.

4. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А., Седов В.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000, Т.40. - № 11.-С.13-18.

5. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А., Седов В.П.,. Сидоренко Б.А. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике жизнеспособности у больных с реваскуляризацией миокарда // Кардиология. 2000, Т.40. - №12. - С.44-49.

6. Алехин М.Н., Седов В.Б., Божьев A.M., Сидоренко Б.А. Доплер-эхокардиография в оценке влияния бета-1-селективного адреноблокатора ацебутолола на диастолическую функцию у пациентов с артериальной гипертонией // Тер Архив. 1997, Т.69. -№4.-С. 15-18.

7. Алехин М.Н., Халева О.Ю., Сидоренко Б.А. Прогностическая значимость стресс-эхокардиографии с тредмилом у пациентов с ИБС //Кардиология. 2002, Т.42. - №11.-С.9-13.

8. Аронов Д.М. Современные методы лечения атеросклероза // Тер Архив. 1997, Т.69. - №11. - С.75-81.

9. Ю.Аронов Д.М., Тартаковский Л.Б., Новикова Н.К., Писарева Н.А., Смоленский B.C., Жидко Н.И. Значение триметазидина в амбулаторной физической реабилитации пациентов после инфаркта миокарда // Кардиология. 2002, Т.42. - №11. - С. 14-20.

10. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.Р., Ширяев А.А., Руденко Б.А. Результаты стентирования и хирургического лечения у пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла // Кардиология. 2002, Т.42. - №5. - С.42-47.

11. Божьев А.М., Седов В.П., Алехин М.Н. и др. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике ишемии миокарда // Кардиология. 1998, Т. 38. - №8. - С.37-41.

12. Бурдули Н.М., Бузиашвили Ю.И., Харитонова Н.И., Мацкеплешвили С.Т. Стресс-эхокардиография в локализации коронарногоатеросклероза и оценки его тяжести // Клин Мед. 1998, Т.76. - №8.- С.22-24.

13. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н., Крикунов П.В., Сологуб К.Н., Садуллаева И.А., Мартынов А.И. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка // Сердечная недостаточность. 2001, №2. - С.181-186.

14. Врублевский А.В., Бощенко А.А., Карпов Р.С. Стресс-ультразвуковое исследование гемодинамического резерва аортальной компрессионной камеры при атеросклерозе: влияние на коронарный кровоток // Кардиология. 2002, Т.42. - №1. - С. 18-23.

15. Глезер М.Г., Асташкин Е.И. Предуктал новое направление в цитопротекции миокарда // Клин. Геронтология. - 1998. - №1. - С. 111.

16. Дупляков Д.В. Возможности стресс-эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Кардиология.- 2001, Т.41.- №11.- С.84-88.

17. Куимов А.Д., Маянская С.Д., Лукша Е.Б. и др. Влияние терапии триметазидином на толерантность к физической нагрузке и диастолическую функцию левого желудочка сердца у больных ишемической болезнью сердца // Тер Архив. 1999, Т.71. - №1. -С.39-42.

18. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. -М.,2000. 152 с.

19. Седов В.П., Алехин. М.Н., Божьев A.M. Стресс-эхокардиография с добутамином // Кардиология. 1997, Т.37. - №7. - С.96-103.

20. Седов М.П., Алехин М.Н. Акустическая плотность тканей: клиническая значимость эхокардиографии //Тер Архив. 1999, Т.71.- №4. С.65-68.

21. Сыркин А.Л., Долецкий А.А. Триметазидин в лечении ишемической болезни сердца // Клиническая фармакология и терапия. 2001, Т. 10.- №1. С.1-4.

22. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Иванова Е.В., Титарова Ю.Ю., Левин А.М. Триметазидин у пациентов со стабильной стенокардией старше 65 лет // Кардиология. 2002, Т.42. - №6. -С.24-31.

23. Шабалин А.В., Никитин Ю.П. Защита кардиомиоцита. Современное состояние и перспективы // Кардиология. 1999, Т.49 - №3. - С.4-10.

24. Шопин А.Н., Козлов С.Е., Миньковская Л.И. Изометрическая стресс-допплер-эхокардиография в оценкедиастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2001, Т.41. - №8. - С. 11-16.

25. Al-Mansou H.A., Mulvagh S.L., Pumper G.M., et al. Usefulness of harmonic imaging for left ventricular opacification and endocardial border delineation by optison // Am J Cardiol. 2000. - №85. - P.795-799.

26. Armstrong W., O'Donnell W., Ryan Т., Feigenbaum H. Effect of prior myocardial infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography // J Am Coll Cardiol. 1987. -№10. - P.531-538.

27. Aussedat J., Ray A., Kay L., et al. Improvement of long-term preservation of isolated arrested rat heart: beneficial e.ect of the antiischemic agent trimetazidine // Cardiovasc Pharmacol. 1993. - №21. -P. 128-135.

28. Badruddin S.M., Ahmad A., Mickelson J., et al. Supine bicycle versus post-treadmill exercise echocardiography in the detection of myocardial ischemia: a randomized single-blind crossover trial // J Am Coll Cardiol. — 1999. №33. - P.1485-1490.

29. Baneijee S., Yalamanchili V.S., Abdul-Baki Т., Stoddard M.F. Use of atropine to maintain higher heart rate after exercise during treadmill stress echocardiography // J Am Soc Echocardiogr. 2002. - №15. - P.43-45.

30. Baptista J., Arnese M., Roelandt J.R. et al. Quantitative coronary angiography in the estimation of the functional significance of coronary stenosis: correlation with dobutamine-atropine stress test // J Am Coll Cardiol. 1994. - №23. - P. 1434-1439.

31. Bartunek J., Marwick Т.Н., Rodriguez A.C.T. et al. Dobutamineinduced wall motion abnormalities: correlation with myocardial fractional reserve and quantitative coronary angiography // J Am Coll Cardiol. 1996. -№27. - P.1429-1436.

32. Bednarz J.E., Marcus R.H., Lang R.M. Technical guidelines for performing automated border detection studies // J Am Soc Echocardiogr. 1995. - №8. - P.293-305.

33. Belardinelli R., Purcaro A. Effects of trimetazidine on the contractile response of chronically dysfunctional myocardium to low-dose dobutamine in ischaemic cardiomyopathy // Eur Heart J. 2001. - №22. -P.2164-2170.

34. Bland J.M., Altman D.G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurements // Lancet. 1986. - №1. -P.307-310

35. Bolli R. Mechanism of myocardial stunning // Circulation. 1990. -№82. - P.723-738.

36. Bolli R. Myocardial "stunning" in man //Circulation. 1992. - №86. -P.1671-1691.

37. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction // Circulation. 1982. - №66. -P.1146 -1149.

38. Brown M., Holloszy J.O. Effects of a low intensity exercise program on selected physical performance characteristics of 60- to 1-year olds // Aging (Milano). 1991. - №3. - P. 129 -139.

39. Cain P., Baglin Т., Case C., et al. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography: comparison with quantitative coronary angiography // Am J Cardiol. 2001. - №87. -P.525-531.

40. Chaitman B.R. The changing role of the exercise electrocardiogram as a diagnostic and prognostic test for chronic ischemic heart disease // J Am Coll Cardiol. 1986. - №8. - P.1195-1210.

41. Cohen J.L., Cheirif J., Segar D.S. et al. Improved left ventricular endocardial border delineation and opacification with Optison (FS069), a new echocardiographic contrast agent // J Am Coll Cardiol. 1998. - № 32. - P.746-752.

42. Crouse L.J., Harbrecht J., Vacek J., et al. Exercise echocardiography as a screening test for coronary artery disease and correlation with coronary arteriography // Am J Cardiol. 1991. - №67. - P. 1213-1218.

43. Dagianti A. Jr, Varveri A., Sgorbini L., et al. Stress echocardiography in the study of the warm-up phenomenon // Cardiologia. 1998. - №43. -P.711-715.

44. De Albuquerque Fonseca L., Picano E. Comparison of dipyridamole and exercise stress echocardiography for detection of coronary artery disease: a meta-analysis of seven studies involving 467 patients // Am J Cardiol. -2001. -№87. -P.l 193-1196.

45. Detry J.M. Clinical features of anti-anginal drug in angina pectoris // Eur Heart J. 1993. - №14. - P.18-24.

46. Dodi C., Pingitore A., Sicari R., et al. Effects of antianginal therapy with a calcium antagonist and nitrates on dobutamine-atropine stress echocardiography. Comparison with exercise electrocardiography // Eur Heart J. 1997.-Vol.18. - №2.- P.242-247

47. Elhendy A., van Domburg R.T., Roelandt J.R., et al. Safety and feasibility of dobutamine-atropine stress testing in hypertensive patients // Hypertension. 1997. - Vol. 29. - №6. - P.1232-1239.

48. Elia E.A. Exercise and the elderly // Clin Sports Med. 1991. - №10. -P.141-155.

49. Emery C.F., Hauck E.R., Blumenthal J.A. Exercise adherence or maintenance among older adults: 1-year follow-up study // Psychol Aging. 1992. - №7. - P.466^470.

50. Fedele F., Trambaiolo P., Magni G., et al. New modalities of regional and global left ventricular functional analysis: state of the art // Am J Cardiol. 1998. - №81. - P.49G-57G.

51. Feigenbaum H. Echocardiography 5-th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

52. Finkelhor R.S., Pajouh M., Kett A. et al. Clinical impact ofsecond harmonic imaging and left heart contrast in echocardiographic stress testing // Am J Cardiol. 2000. - №85. - P.740-743.

53. Fleiss J.L. Statistical methods for rates and proportions. 2nd edn. New York, NY: Wiley, 1981.

54. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association // Circulation. 2001. - №104. - P. 16941740.

55. Froelicher V.F., Fearon W.F., Ferguson C.M., et al. Lessons learned from studies of the standard exercise ECG test // Chest. 1999. - №116. -P. 1442-1451.

56. Galanti G., Sciagra R., Comeglio M., et al. Diagnostic accuracy of peak exercise echocardiography in coronary artery disease: comparison with thallium-201 myocardial scintigraphy // Am Heart J. 1991. - №122. -P.1609-1616.

57. Galiuto L., Ignone G., DeMaria A. Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricle using pulsed wave tissue Doppler echocardiography // Am J Cardiol. 1998. - №81. - 609-614.

58. Garcia M.J., Rodriguez L., Ares M., et al. Myocardial wall velocity assessment by pulsed Doppler tissue imaging: characteristic findings in normal subjects 11 Am Heart J. 1996. - №132. - P.648-656.

59. Garcia-Fernandez M.A., Zamorano J., Azevedo J. Doppler tissue imaging echocardiography. Madrid: McGraw-Hill; 1998.

60. Geleijnse M.L., Elhendy A. Can stress echocardiography compete with perfusion scintigraphy in the detection of coronary artery disease and cardiac risk assessment? // Eur J Echocardiography. 2000. - №1. - P. 1221.

61. Geleijnse M.L., Fioretti P.M., Roelandt J.R. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography // J Am Coll Cardiol. 1997. - №30. - P.595-606.

62. Gianrossi R., Detrano R., Lehmann K., et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis // Circulation. 1989. - №80. - P.87-98.

63. Gorcsan J., Gulati V.K., Mandarino W.A. Colorcoded measures of myocardial velocity throughout the cardiac cycle by tissue Doppler imaging to quantify regional left ventricular function // Am Heart J. -1996.-№131.-P.1203-1213.

64. Gorcsan J., Deswal A., Mankad S., et al. Quantification of the myocardial response to low dose Dobutamine using tissue Doppler echocardiographic measures of velocity and velocity gradient // Am J Cardiol. 1998. -№81. -P.615-623.

65. Hofmann R., Lethen H., Marwick T. et al. Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms // J Am Coll Cardiol. 1996. - №27. - P. 330-336.

66. Hofmann R., Marwick Т., Poldermans D., et al. Refinements in stress echocardiographic techniques improve interinstitutional agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms // Eur Heart J. -2002.-№23.-P. 821-829.

67. Isaaz K., Munoz del Romeral L., Lee E., Schiller N.B. Quantitation of the motion of the cardiac base in normal subjects by Doppler echocardiography // J Am Soc Echocardiogr. 1993. - №6. - P. 166-176.

68. Isaaz K., Thompson A., Ethevenot G., et al. Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall // Am J Cardiol. 1989. - №64. - P.66-75.

69. Kasprzak J.D., Paelink В., Ten Cate F.J., et al. Comparison of native and contrast-enhanced harmonic echocardiography for visualization of left ventricular endocardial border // Am J Cardiol. 1999. - №83. - P.211-217.

70. King A.C., Haskell W.L., Taylor C.B., et al. Group- vs home-based exercise training in healthy older men and women: a community-based clinical trial // JAMA. 1991. - №266. - P.1535-1542.

71. Koch R., Lang R.M., Garcia M.J., et al. Objective evaluation of regional left ventricular wall motion during dobutamine stress echocardiography studies using segmental analysis of color kinesis images // J Am Coll Cardiol. 1999. - №34. - P.409-419.

72. Krahwinkel W., Haltern G., Gulker H. Echocardiography quantification of regional left ventricular wall motion with color kinesis // Am J Cardiol. 2000. - №85. - P.245-250.

73. Krahwinkel W., Haltern G., Gulker H. Echocardiography quantification of regional left ventricular wall motion with color kinesis // Am J Cardiol. -2000.-№85.-P.245-250.

74. Lang R.M., Vignon P., Weinert L., et al: Echocardiography quantification of regional left ventricular wall motion with color kinesis // Circulation. 1996. - №93. - P. 1877-1885.

75. Lattanzi F., Picano E., Adamo E., Varga A. Dobutamine stress echocardiography. Safety in diagnosing coronary artery disease // Drug Saf. 2000. - №22. - P.251-262.

76. Lattanzi F., Picano E., Adamo E., Varga A. Dobutamine stress echocardiography: safety in diagnosing coronary artery disease. Drug Saf. -2000.-№22.-P.251-262

77. Lau Y.S., Puryear J.V., Gan S.C., et al. Assessment of left ventricular wall motion abnormalities with the use of color kinesis: a valuable visual and training aid // J Am Soc Echocardiogr. 1997. - №10. - P.665- 672.

78. Lavanchy N., Martin J., Rossi A. Anti-ischemic e.ects of trimetazidine: 31P-NMR spectroscopy in the isolated rat heart // Arch Int Pharmacodyn. 1987. -№286.-P.97-110.

79. Leischik R., Adamczewski O., Potter S., et al. Stress echocardiography -a new test for evaluating the anti-ischemic effect of medication // Z Kardiol. 1995. - №84. - P.621-632.

80. Longobardi G., Ferrara N., Leosco D., et al. Failure of protective effect of captopril and enalapril on exercise and dipyridamole-induced myocardial ischemia // Am J Cardiol. 1995. - №76. - P.255-258

81. Lu C., Dabrowski P., Fragasso G., Chierchia S. Effects of trimetazidine on ischemic left ventricular dysfunction in patients with coronary artery disease // Am J Cardiol. 1998. - № 82. - P.898-901.

82. Marcovitz P.A., Bach D.S., Mathias W., et al. Paradoxic hypotension during dobutamine stress echocardiography: clinical and diagnostic implications // J Am Coll Cardiol. 1993. - №21. -P. 1080-1086.

83. Marwick Т.Н., Namec J.J., Pashkow F.J., et al. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in routine clinical setting // J Am Coll Cardiol. 1992. - №19. - P.74-81

84. Marwick Т.Н., Nemec J.J., Stewart W., Salcedo E. Diagnosis of coronary artery disease using exercise echocardiography and positron emission tomography: comparison and analysis of discrepant results // J Am Soc Echocardiogr. 1992. - №5. - P.231-238.

85. Mathias W., Arruda A., Santos F.C., et al. Safety of dobutamine-atropine stress echocardiography: a prospective experience of 4,033 consecutive studies // J Am Soc Echocardiogr. 1999. - №12. - P.758-791.

86. Mertes H., Sawada S.G., Ryan Т., et al. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dobutamine stress echocardiography. Experience in 1118 patients // Circulation. 1993. - №88. -P. 15-19.

87. Mor-Avi V., Godoy I.E., Lang R.M. Color kinesis: new technique or just another display of acoustic quantification? // Echocardiography. 1999. -№16. - P.95-103.

88. Mor-Avi V., Lang R.M. Recent Advances in Echocardiography Evaluation of Left Ventricular Anatomy, Perfusion, and Function // Cardiology in review. 2001. - №9. -P.146-159.

89. Morise A.P. Are the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Exercise Testing for Suspected Coronary Artery Disease Correct? // Chest. 2000. - №118. - P.535-541.

90. Najos-Valencia O., Cain P., Case C., et al. Determinants of tissue doppler measures of regional diastolic function during dobutamine stress echocardiography // Am Heart J. 2002. - №144. - P.516-523.

91. Nesto R.W., Kowalchuck G.J. The ischemic cascade: Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia // Am J Cardiol. 1987. - №57. - P.23C-27C.

92. NixdorfF U., Erbel R., Wagner S., et al. Dynamic stress echocardiography for evaluating anti-ischemic drug profiles in post-MI patients // Int J Card Imaging. 1997. - №13. - P.485-491.

93. Olson C.E., Porter T.R., Deligonul U., et al. Left ventricular volume changes during dobutamine stress echocardiography identify patients with more extensive coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. 1994. -№24.- P.1268-1273.

94. Pai R.G., Gill K.S. Amplitudes, durations and timings of apically directed left ventricular myocardial velocities: I. their normal pattern and coupling to ventricular filling and ejection // J Am Soc Echocardiogr. -1998. -№11. P.105-111.

95. Pasquet A., Armstrong G., Beachler L., et al. Use of segmental tissue Doppler velocity to quantitate exercise echocardiography // J Am Soc Echocardiogr. 1999. - №12. - P. 901-912.

96. Patel В., Kloner R.A., Przyklenk K., Braunwald E. Postischemic myocardial "stunning": a clinically relevant phenomenon // Ann Intern Med. 1988. - №108. - P.626-628.

97. Pellerin D., Berdeaux A., Cohen L., et al. Comparison of 2 myocardial velocity gradient assessments during Dobutamine infusion Doppler myocardial imaging // J Am Soc Echocardiogr. 1999. - №12. - P.22-31.

98. Pellerin D., Brecker S.J.D. A step further in inter-institutional agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms // Eur Heart J. -2002.-№23.-P.768-771.

99. Philbrick J.T., Horowitz R.I., Feinstein A.R. Methodological problems of exercise testing for coronary artery disease: groups, analysis, and bias // Am J Cardiol. 1980. - №46. - P.807-812.

100. Picano E., Bedetti G., Varga A., Cseh E. The comparable diagnostic accuracy of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography: a meta-analysis // Coron Artery Dis. 2000. -№11,- P. 151 -159.

101. Picano E., Lattanzi F., Orlandini A., Marini C. Stress echocardiography and the human factor: the importance of being expert // J Am Coll Cardiol. 1991. - №24. - P.928-933.

102. Picano E., Sicari R., Varga A. Dipyridamole stress echocardiography // Cardiol Clin North Am. 1999. - №17. - P.481-499.

103. Pierard L.A., Berthe C., Albert A., et al. Hemodynamic alterations during ischemia induced by dobutamine stress testing // Eur Heart J. -1989.-№10.- P.783-790.

104. Pierard L.A., Berthe C., Carlier A., Kulbertus H.E. Haemodynamic alterations during ischaemia induced by dobutamine stresstesting // Eur Heart J. 1989. - №10. - P.783-790.

105. Poldermans D., Fioretti P.M., Boersma E., et al. Safety of dobutamine-atropine stress echocardiography in patients with suspected or proven coronary artery disease // Am J Cardiol. 1994. - №73. - P.456-459.

106. Pozzoli M.A., Fioretti P.M., Salustri A., et al. Exercise echocardiography and technetium-99m MIBI single-photon emission computed tomographyin the detection of coronary artery disease // Am J Cardiol. 1991. - №67. -P.350-355.

107. Quinones M.A., Verani M.S., Haichin R.M., et al. Exercise echocardiography versus 201T1 single-photon emission computed tomography in evaluation of coronary artery disease. Analysis of 292 patients // Circulation. 1992. - №85. - P. 1026-31.

108. Rankin J.S., McHale P.A., Arentzen C.E., et al. The 3-dimensional geometry of the left ventricle in the conscious dog // Circ Res. 1976. -№30. - P.304-13.

109. Renaud J.F. Internal pH, Na+ and Ca++ regulation by trimetazidine during cardiac cell acidosis // Cardiovasc Drugs Ther. 1988. - №1. -P.677-86.

110. Rodriguez Garcia M.A., Iglesias-Garriz I., Corral Fernandez F., et al. Evaluation of the safety of stress echocardiography in Spain and Portugal // Rev Esp Cardiol. 2001. - №54. - P.941-948.

111. Roger V.L., Pellikka P.A., Bell M.R., et al. Sex and test verification bias: impact on the diagnostic value of exercise echocardiography // Circulation. 1997. - №95. - Р.405-Ш.

112. Ryan Т., Segar D.S., Sawada S.G., et al. Detection of coronary artery disease with upright bicycle exercise echocardiography // J Am Soc Echocardiogr. 1993. - №6. - P.l86-197.

113. Ryan Т., Vasey C.G., Presti C., et al. Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with normal left ventricular motion at rest // J Am Coll Cardiol. 1988. - №11. - P.993-999.

114. Schwartz S.L., Cao Q.L., Vannan M.A., et al. Automatic backscatter analysis of regional left ventricular systolic function using color kinesis // Am J Cardiol. 1996. - №77. - P.1345-1350.

115. Secknus M.A., Marwick Т.Н. Evolution of dobutamine echocardiography protocols and indications: safety and side effects in 3.011 studies over 5 years // J Am Coll Cardiol. 1997. - №29. - P. 12341240.

116. Segar D.S., Brown S.E., Sawada S.G., et al. Dobutamine stress echocardiography: correlation with coronary lesion severity as determined by quantitative angiography // J Am Coll Cardiol. 1992. - №19. -P.l 197-1202.

117. Sellier P. Chronic effects of trimetazidine on ergometric parameters in effort angina // Cardiovasc Drugs Ther. 1990. - Suppl 4. - P.822-823.

118. Senior R., Kenny A., Nihoyannopoulos P. Stress echocardiography for assessing myocardial ischaemia and viable myocardium // Heart. 1997. -№78. -P.12-18.

119. Severino S., Caso P., Galderisi M., et al. Use of pulsed Doppler tissue imaging to assess regional left ventricular diastolic dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy // Am J Cardiol. 1998. - №82. - P. 13941398.

120. Sheikh K., Bengston J., Helmy S., et al. Relation of quantitative coronary lesion measurements to the development of exercise-induced ischemia assessed by exercise echocardiography // J Am Coll Cardiol. -1990. -№15. P.1043-1051.

121. Shephard R.J. Exercise and aging: extending independence in older adults // Geriatrics. 1993. - №48. - P.61- 64.

122. Sozzi F.B., Poldermans D., Bax J.J., et al. Second harmonic imaging improves sensitivity of dobutamine stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease // Am Heart J. 2001. - №142. -P.153-159

123. Spencer K.T., Bednarz J., Rafter P.G., et al. Use of harmonic imaging without echocardiography contrast to improve two-dimensional image quality // Am J Cardiol. 1998. - №82. - P.794-799.

124. Stewart A.L., King A.C., Haskell W.L. Endurance exercise and healthrelated quality of life in 50-65 year-old adults // Gerontologist. -1993. №33. - P.782-789.

125. Sutherland G.R., Bijnens В., McDicken W.N. Tissue Doppler echocardiography: historical perspective and technological considerations //Echocardiography. 1999. - №16. - P.445-457.

126. Sutherland G.R., Stewart M.J., Groundstroem K.W.E., et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function // J Am Soc Echocardiogr. 1994. - №7. - P.441-458.

127. Tsutsui H., Uematsu M., Shimizu H., et al. Comparative usefulness of myocardial velocity gradient in detecting ischemic myocardium by a Dobutamine challenge // J Am Coll Cardiol. 1998. - №31. - P.89-93.

128. Vandenberg B.F., Oren R.M., Lewis J., et al. Evaluation of color kinesis, a new echocardiographic method for analyzing regional wall motion in patients with dilated left ventricles // Am J Cardiol. 1997. - №79. - P. 645-650.

129. Vanoverschelde J.-L.J., Wijns W., Depre C., et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans // Circulation. -1993. №87. - P.1513-1523.

130. Varga A., Picano E., Dodi C., et al. Madness and method in stress echo reading // Eur Heart J. 1999. - №20. - P.1271-1275.

131. Varga A., Rodriguez M.A., Lowenstein J., et al. International stress echo complication registry: "ad interim" results on 81 980 examinations // Eur Heart J.-2000.- №21.- P.38.

132. Vitarelli A., Sciomer S., Penco M., et al. Assessment of left ventricular dyssynergy by color kinesis // Am J Cardiol. 1998. - №81(12A). -P.86G-90G.

133. Wann L.S., Faris J.V., Childress R.H., et al. Exercise cross-sectional echocardiography in ischemic heart disease // Circulation. 1979. - №60. -P.1300-1308.

134. Wilson R.F. Assessing the severity of coronary-artery stenosis // N Engl J Med. 1996. - №334. - P.1735-1737.

135. Yamada E., Garcia M., Thomas J.D., Marwick Т.Н. Myocardial Doppler velocity imaging: a quantitative technique for interpretation of Dobutamine echocardiography // Am J Cardiol. 1998. - №82. - P.806-809.