Ультразвуковая диагностика опухолей проксимальных желчных протоков. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Измайлова, Лаура Геннадиевна

• Измайлова, Лаура Геннадиевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Измайлова, Лаура Геннадиевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ГИЛЮСНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА: ПРОБЛЕМЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ (обзор литературы)

1.1. Трудности диагностики опухолей проксимальных желчных протоков

1.2. Методы рентгенологической диагностики опухолей проксимальных желчных протоков

1.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ХКЦ ворот печени

1.4. Метод магнитно-резонансной томографии в

диагностике ХКЦ

1.5. Метод ультразвуковой диагностики в обследовании пациентов с холангиокарциномой ворот печени

1.5.1. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика опухолевого поражения проксимальных желчных протоков

1.5.2. Современные методики ультразвукового исследования в диагностике ХКЦ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ГИЛЮСНОЙ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМОЙ, ДРУГИМИ ОПУХОЛЕВЫМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ

ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

3.1. Результаты ультразвукового исследования у пациентов контрольной группы

3.2. Оценка изменений диаметра внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с опухолевыми и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков

3.3. Результаты ультразвуковой оценки стенок проксимальных желчных протоков

3.4. Симптом гиперэхогенных перипротоковых тканей

у пациентов основных групп по данным ультразвукового

исследования

3.5. Ультразвуковая оценка изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки при поражении проксимальных желчных протоков различного характера

3.6. Ультразвуковая оценка очаговых изменений печени

в области ворот у пациентов исследуемых групп

3.7. Оценка изменений размеров желчного пузыря в группах сравнения при высоком уровне обструкции желчных протоков

3.8. Определение диагностического алгоритма ультразвуковых признаков при гилюсной холангиокарциноме

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая диагностика опухолей проксимальных желчных протоков.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Диагностика гилюсной ХКЦ сложна в связи с отсутствием специфических клинических симптомов заболевания. Поэтому, роль инструментальной диагностики в выявлении этой опухоли приобретает особенное значение.

Применение методов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также современных эндоскопических и ультразвуковых внутриполостных методик исследования желчных протоков значительно облегчают выявление опухолей этой локализации, ее местного распространения и отдаленного метастазирования, что подтверждается данными литературы (Г.Г.Устинов, Я.Н.Шойхет, А.К.Смирнов, 2003; А.П.Седов и соавт., 2006; В.П.Харченко и соавт., 2009; В.Е. Van Beers, 2008; K.Tamada, 2011).

Использование современных сложных методов диагностики гилюсной ХКЦ возможно в крупных специализированных стационарах, оснащенных дорогостоящим оборудованием. К сожалению, этот комплекс диагностических исследований проводится в большинстве случаев только при появлении у пациентов синдрома желтухи. Поэтому опухоль у этих больных выявляется в уже запущенной стадии.

В связи с этим возникает необходимость применения доступного метода инструментальной диагностики на этапе амбулаторного обследования, который мог бы стать широко распространенным, безопасным для пациента и использоваться с целью скрининга. В настоящее время проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) на аппаратах среднего класса отвечает этим требованиям (В.Г.Бардаков, И.Б.Белова, В.М.Китаев, 2007). Поэтому можно предположить, что эффективность ультразвуковой диагностики ХКЦ в настоящее время будет зависеть от наличия современной аппаратуры и квалификации специалистов, применяющих этот метод исследования. Проблема своевременной диагностики гилюсной карциномы осложняется относительно редкой ее

встречаемостью - всего 1 % от числа всех заболевших злокачественными новообразованиями (М.И.Нечушкин, Б.И.Долгушин, 2002), что приводит к отсутствию ориентации специалистов ультразвуковой диагностики на ее раннее выявление на догоспитальном этапе обследования пациентов.

Поэтому разработка простого алгоритма ультразвукового обследования пациента и определение основных диагностических признаков заболевания должны помочь в решении проблемы выявления заболевания на ранних стадиях специалистами ультразвуковой диагностики в поликлинических условиях при использовании стандартного диагностического оборудования.

Цель исследования: определить эхографические признаки гилюсной ХКЦ для оптимизации диагностики данного заболевания.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить наиболее информативные ультразвуковые признаки гилюсной ХКЦ и оценить их значимость в дифференциальной диагностике этой опухоли и других опухолевых поражений и доброкачественных заболеваний проксимальных желчных протоков.

2. Уточнить значение выявленных ультразвуковых признаков для определения местного распространения опухоли.

3. Обосновать возможности УЗИ для выбора тактики хирургического лечения пациентов с гилюсной ХКЦ.

4. Разработать алгоритм УЗИ пациентов с гилюсной ХКЦ.

Новизна результатов исследования

В результате проведенного исследования определены ультразвуковые симптомы гилюсной ХКЦ. Впервые проведен анализ частоты встречаемости выявленных ультразвуковых признаков в группах пациентов с гилюсной холангиокарциномой, опухолевым поражением печени и желчного пузыря с вовлечением проксимальных желчных протоков и доброкачественными поражениями этой локализации. Изучена возможность использования выявленных признаков для дифференциальной диагностики гилюсной ХКЦ и

других поражений проксимальных желчных протоков. Определены возможности применения выявленных ультразвуковых признаков для оценки местного распространения опухоли и выбора тактики оперативного лечения. Разработан наиболее оптимальный алгоритм ультразвукового исследования, который повысил эффективность диагностики гилюсной ХКЦ.

Практическая значимость работы Обосновано применение алгоритма ультразвукового обследования пациентов с целью выявления гилюсной ХКЦ уже на амбулаторном этапе, что будет способствовать ранней диагностике этих больных и последующему рациональному их лечению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс для улучшения диагностики гилюсной холангиокарциномы.

2. Предложен алгоритм ультразвукового исследования для оптимизации первичной диагностики гилюсной холангиокарциномы, который может быть рекомендован для применения на этапе амбулаторного обследования пациентов и в условиях специализированных клиник.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК). Отдельные положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами кафедры лучевой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа РФ (Краснодар, 20-21 октября 2010 г.),

XI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (РСО-Алания, Владикавказ, 23-25 июня 2011 г.), Всероссийской конференции Российского общества хирургов- гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 1-3 ноября 2011),

XII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (РСО-Алания, Владикавказ с 28-30 июня 2012 г.), I Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 30 октября - 2 ноября 2012 г.).

Апробация работы состоялась 10 декабря 2013 года на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, хирургии №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 141 странице текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 52 рисунками (эхограммы и диаграммы). Список литературы включает 118 источников (46 работ отечественных и 72 - иностранных авторов).

ГЛАВА 1

ГИЛЮСНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА: ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ

1.1. Трудности диагностики опухолей проксимальных желчных протоков

В настоящее время заболеваемость ХКЦ возрастает и составляет по данным литературы 10-26% всех выявленных случаев злокачественных новообразований желчных протоков (Е.М. Аксель, В.В.Двойрин, Н.Н.Трапезников, 1993; С. М. Bloom, В. Langer, S. R. Wilson 1999). j

Выделяют три основных типа локализации ХКЦ: внутрипеченочная, гилюсная (опухоль ворот печени, опухоль проксимальных желчных протоков, опухоль Klatskin) и дистальная (А. И. Щеголев и соавт., 2005). Гилюсные опухоли поражают проксимальные желчные протоки от начала сегментарных второго порядка до места впадения пузырного протока в общий печеночный проток (В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк, 2003). Это наиболее часто встречающаяся локализация опухоли и, по данным разных авторов, она выявляется в 60-70% случаев всех холангиокарцином (Ф.Дондреро и соавт., 2003; H.Malchi, 2006; J.Y.Choi, 2008).

Трудности диагностики и лечения гилюсной ХКЦ связаны с особенностью роста опухоли. В настоящее время принята классификация, предложенная группой японских исследователей (Liver Cancer Study Group of Japan, 1997), которая основана на макроскопическом типе роста опухоли. Согласно этой классификации выделено три морфотипа ХКЦ: узловой, перипротоково-инфильтрирующий и внутрипротоковый (папиллярный). Принципиального значения для выбора тактики радикального оперативного лечения эта классификация не имеет, так как при всех морфотипах опухоли предлагают обширные резекции печени с резекцией внепеченочных желчных протоков. Однако, по данным ChenM. F. (1999), прогноз течения заболевания более благоприятен при папиллярном и узловом типах роста опухоли и менее — при

перипротоково-инфильтрирующем. При проведении инструментального обследования пациентов (УЗИ, KT и МРТ) визуализируемая картина опухоли также зависит от ее морфологического типа (Г. Г. Кармазановский, 2004; L.E.Hann et al., 1997; J.K.Han et al., 2002; J.M.Slattery, D.V.Sahani, 2006; Y.E.Chung et al., 2009).

Проблема раннего выявления ХКЦ в настоящий момент остается нерешенной. По данным I.DeVreede, (2000); Н.Malchi, G.J.Gores, (2006); B.Blechacz, G.J.Gores, (2008) ХКЦ остается заболеванием с высоким уровнем летальности, так как отсутствие специфических клинических проявлений заболевания и особенности роста опухоли приводят к позднему ее выявлению. При отсутствии лечения продолжительность жизни пациентов, по данным этих авторов, составила несколько месяцев, а послеоперационная 5 летняя выживаемость была в пределах 2-43 %. |

По данным По дымовой С. Д. (1993) признаки заболевания начинают проявляться с развитием внепеченочного холестаза. Биохимическими симптомами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови уровня компонентов желчи и ферментов, являющихся маркерами холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы и гамма-глутамилтранс-пептидазы. На ранних стадиях, до развития желтухи, основными проявлениями заболевания являются потеря аппетита, снижение массы тела, снижение активности и работоспособности. Эти симптомы появляются за несколько месяцев до клинических проявлений желтухи, но безболевой характер течения заболевания на раннем этапе его развития оттягивает время обращения пациентов за медицинской помощью (С. Д.Подымова, 1993; В.Т.Ивашкин, 2005; Т.L.Tio et al., 1991).

Выявление клинических проявлений холестаза на более поздних стадиях развития заболевания не облегчает проблемы диагностики ХКЦ, так как большое количество заболеваний печени и поджелудочной железы может сопровождаться такими же проявлениями. (Т.И.Тарасюк, В.А.Вишневский, 2003; C.D.Anderson

et al, 2004; H.Malchi, G.J.Gores, 2006; K.-F.Lee et al., 2008; C.O.Menias et al., 2008).

По данным C.O.Menias et al. (2008) большая группа заболеваний имеет схожие симптомы с холангиокарциномой. Эта группа включает: первичный склерозирующий холангит (ПСХ), рецидивирующий гнойный холангит, холангиопатию при ВИЧ-инфекции, аутоиммунный панкреатит, псевдоту-морозный панкреатит, синдром Миризи, ксантогранулематозный холангит, саркоидоз, индуцированный химиотерапией склероз желчных протоков, редкие формы гепатоцеллюлярного рака с поражением желчных протоков, метастатическое поражение печени, мешаному, лимфому, лейкемию и карциноидные опухоли. По мнению автора, в большинстве случаев диагноз заболевания может быть установлен только после проведения биопсии и

I

патогистологического исследования.

Кроме того, ХКЦ гилюсной локализации также следует дифференцировать с внутрипеченочными холангиокарциномами, которые располагаются в области крупных сегментарных желчных протоков. Рост этой опухоли может привести к поражению проксимальных желчных протоков (K.-F. Lee et al., 2008).

Достаточно сложна дифференциальная диагностика ХКЦ с первичным ПСХ, особенно при выявлении ранних форм ХКЦ, которые могут развиваться на фоне первичного склерозирующего холангита. Исследование онкомаркеров: раково-эмбрионального антигена (СЕА), карбоангидратного антигена (CA) 19-9, цитокератинов 7 и 19 не решило проблем ранней диагностики. Так, по данным С. Д. Подымовой (1993) исследование СЕА не обладает ни специфичностью, ни чувствительностью для ХКЦ. Низкая чувствительность онкомаркеров в диагностике ранних стадий ХКЦ отмечена и другими авторами (D. J. Van Leeuven, J. W. Reeders, 1999; С. Y. Chen et al., 2002).

BjörnssonE., KilanderA., OlssonR. (1999) провели исследования по изучению уровня изменения уровня онкомаркеров для диагностики ХКЦ у больных с ПСХ. Авторами доказано, что подъем уровня CA 19-9 был одновременно ассоциирован с уровнем холестаза (учитывался уровень щелочной

фосфатазы). Поэтому исследование только этого онкомаркера при развитии желтухи у пациентов с поражением проксимальных желчных протоков не может быть информативным. Этой точки зрения придерживаются и другие авторы (А.В.Чжао, 1999). В исследовании BjбrnssonE., КПапёегА., О^опЯ. (1999) показано, что диагностическое значение в развитии ранних форм ХКЦ на фоне первичного ПСХ имело отношение количественного показателя СЕА и комбинации показателей СЕА и СА 19-9, которое демонстрировало высокий уровень специфичности - до 85 %.

Таким образом, клиническая и лабораторная диагностика этого заболевания не, может решить проблему его раннего выявления. Это требует применения инструментальных методов, которые могли бы помочь в решении этой задачи.

Использование ультразвуковых методов диагностики вследствие их информативности и широкого применения на первичном этапе обследования больных может помочь в решении проблемы раннего выявления ХКЦ. Так, ТюТ. Ь. е1 а1. (1991) при применении метода эндоскопической ультрасонографии выявили опухоль до развития желтухи у 18 из 103 пациентов, у 8 из которых опухоль определили на стадии Т1. Авторы указывают, что отбор пациентов для проведения эндоскопического ультразвукового исследования они проводили по результатам рутинного ультразвукового исследования печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы при наличии жалоб пациентов на абдоминальную боль и повышение в сыворотке крови уровня компонентов желчи. Другие авторы (К.Татас1а, Д.изЫо, К. Б^апо, 2011) описывают, что им удалось выявить холангиокарциному у пациентов при бессимптомном течении заболевания во время скринингового диспансерного обследования здорового населения. По их мнению, широкое ультразвуковое скрининговое обследование населения с исследованием желчевыводящей системы может решить проблему ранней диагностики заболевания.

Цитологическая и гистологическая верификация диагноза ХКЦ также достаточно сложна. Об этом свидетельствуют противоречивые данные по определению показателя чувствительности цитологического метода (от 20% до

80 %) в диагностике ХКЦ при проведении биопсии под контролем рентгеноконтрастной ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) (М. Sugiyama et al., 1996; К. Tamada et al., 2002; Q. Y. Choi et al., 2008; N. I. Sainani et al., 2008). По мнению Van Leeuven D.J., Reeders J.W. (1999), Tamada K. et al. (2002) низкие показатели чувствительности цитологического метода обусловлены особенностями строения опухоли, в которой определяется малое количество клеток на фоне фиброза. Поэтому применение современных цитологических методик (цифровой визуальный анализ (DIA) и методика местной флюоресцентной гибридизации (FISH)) позволяет улучшить показатели чувствительности цитологического метода в диагностике ХКЦ.

Проводится работа и по усовершенствованию методик забора материала для цитологического исследования. В связи с этим, применяют методы эндоскопического (эндоскопическая холангиоскопия) и ультразвукового контроля (эндоскопическое УЗИ) для проведения целевых браш-биопсий из стенки протока (Т. И. Тарасюк, В. А. Вишневский, 2003).

Так, по данным Eloubeidi М. et al. (2004) чувствительность цитологического метода составила 86%, а специфичность - 100% при биопсии, проведенной под контролем эндоскопического УЗИ (EUS-FNA) у пациентов с подозрением на наличие ХКЦ. Это подтверждено и другими авторами, которые использовали EUS-FNA для проведения биопсии. Точность цитологического метода в диагностике ХКЦ по их данным составила 91 % (А. Fritscher-Ravens et al., 2004).

Таким образом, клинические и лабораторные тесты имеют низкую информативность в диагностике ХКЦ. Это приводит к позднему выявлению заболевания и низким показателям выживаемости пациентов. Применение инструментальных методов в диагностике ХКЦ является основным этапом ее определения. Использование ультразвукового метода в скрининге «здорового» населения может решить проблему раннего выявления опухоли до клинических проявлений желтухи.

1.2. Методы рентгенологической диагностики опухолей проксимальных желчных протоков

В клинической практике применяют методы прямого контрастирования желчевыделительной системы. С этой целью проводят чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) под УЗ- и КТ-наведением и эндоскопическую ретроградную холангиографию (РХПГ).

Характерными симптомами гилюсной ХКЦ при прямом контрастировании желчных протоков являются: стриктура, поражающая конфлюенс печеночных протоков, расширение периферических желчных протоков, разобщение правого и левого долевых или сегментарных желчных протоков и отсутствие расширения внепеченочных желчных протоков. Такая картина может быть получена при проведении ЧЧХГ. Этот метод до появления магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРХПГ) являлся «золотым стандартом» в определении характера поражения желчного дерева при опухолях проксимальных желчных протоков (В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк, Р. З.Икрамов, 2005; Ю.В.Кулезнева, Р.Е.Израилов, H.A.Уракова, 2008; Ф.Г.Назыров и соавт., 2010; J.Y.Choi et al., 2008). По данным Вишневского В.А., Тарасюка Т.И., Икрамова Р. 3. (2005) чувствительность метода в определении опухоли проксимальных желчных протоков составила 95,1 %.

Рентгенологический метод позволяет выявлять расширение внутрипеченочных желчных протоков. Кармазановским Г. Г. (1988) выделено четыре типа расширения протоков: «0 тип - норма - диаметр желчных протоков не увеличен, протоки не выявляются; I тип - изолированное расширение (более 7,0 мм) внепеченочных желчных протоков; II тип - расширение внутрипеченочных магистральных желчных протоков; III тип - расширение сегментарных протоков (до 5,0 мм в диаметре); IV тип - резкое увеличение сегментарных протоков (более 5,0 мм), которые видны даже на периферии сегментов» (Цит. по JL С. Коков, Н. Р. Черной, Ю. В. Кулезневой., 2010).

Основными дифференциально-диагностическими критериями злокачественного процесса, по мнению Черной Н.Р. и соавт. (2010), являются стриктура протока протяженностью больше 3 см, неровные его контуры и ассиметричное сужение выше стриктуры, а также резкий обрыв просвета протока. Для доброкачественных поражений желчевыделительной системы характерно равномерное сужение просвета протока с постепенным уменьшением его диаметра и ровный край стриктуры.

Борисов А.Е. и соавт. (1993), Машинский A.A. и соавт. (2002) сообщают, что диагностическая эффективность метода ЧЧХГ в определении уровня блока желчных протоков составляет 82-100%. Многообразие заболеваний, вызывающих обтурацию желчных протоков, отсутствие патогномоничных рентгенологических признаков и непостоянство рентгенологической картины приводит к неоднозначной оценке значения ЧЧХГ в установлении причины механической желтухи. Это объясняет широкий разброс показателей точности заключений в установлении причины механической желтухи (от 37% до 96%). С этим утверждением согласуются и данные Кулезневой Ю.В., Израилова P.E., Ураковой H.A. (2008), согласно которым чувствительность метода ЧЧХГ в диагностике опухолевого поражения желчных протоков при механической желтухе составила 42,1 %.

Метод не может быть применен в оценке местного распространения опухоли, но преимуществом ЧЧХГ является возможность установки холангиостомы с целью декомпрессии желчевыводящих путей (А. А. Машинский и соавт., 2002; М. И. Нечушкин и соавт., 2002; N. I. Sainani etal., 2008).

Для диагностики доброкачественных стриктур желчных протоков и холангиолитиаза предпочтительным методом считается РХПГ.

В настоящее время показания к РХПГ при подозрении на опухолевую стриктуру желчных путей значительно сужены. Определенные авторы отмечают неэффективность РХПГ при проксимальном блоке (опухоль, конкремент) желчных протоков (М.В.Данилов и соавт., 1997; С.С.Харнас и соавт., 2003; Ф.Дондеро и соавт., 2003; В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк, Р.З.Икрамов, 2005).

Это объясняется тем, что при проксимальном блоке чаще удается получить информацию о нижней границе стриктуры желчного протока. Желчные протоки выше стриктуры могут не определяться из-за отсутствия технических возможностей проведения тугого контрастирования желчевыводящей системы.

В то же время по данным других авторов, чувствительность и специфичность метода РХПГ в диагностике доброкачественных и опухолевых поражений желчных протоков была высокой и составила 89,3 % (Ю. JI. Шевченко и соавт., 2008).

Несмотря на то, что информативность метода РХПГ в диагностике ХКЦ не высокая, метод широко используется для верификации диагноза, которая может быть выполнена с помощью браш — биопсии или щипчиковой биопсии стенки протока под контролем холангиографии. Точность этой методики в диагностики гилюсной ХКЦ оценена неоднозначно. Так, по данным Choi J.Y. etal., (2008) и Sainani N.I. et al., (2008) чувствительность цитологического метода при заборе материала при РХПГ была низкой и составила 9-24 %.

По мнению ряда авторов, применение комбинации методов, включающих РХПГ с браш-биопсией и серологические исследования онкомаркеров (CA 19-9 и СЕА), способствовало увеличению показателей выявляемости ХКЦ до 70-80% (Е.Sigueira et al., 2002; В.Lindberg et al., 2002; M.J.Reinhardt et al., 2005). Однако инвазивность этих методов и возможность развития осложнений ограничивают их применение с целью диагностики. По данным разных авторов, применение методов прямого контрастирования желчных протоков может привести к развитию осложнений в 3-9% случаев. Самыми тяжелыми из них являются сепсис, кровотечение, панкреонекроз и желчеистечение в брюшную полость (А. А. Машинский и соавт., 2002; А. Е. Котовский, 2009).

Таким образом, методы прямой холангиографии имеют высокую степень информативности в выявлении стриктуры проксимальных желчных протоков. Данные об информативности этих методов в выявлении ХКЦ, как причины желчной обструкции противоречивы, но возможность проведения диагностических биопсий и дренирующих операций под контролем

холангиографии определяют их обязательное использование в алгоритме обследования и лечения пациентов с высокой стриктурой желчных протоков.

1.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ХКЦ ворот печени

В работах разных авторов 90-х годов описаны возможности диагностики ХКЦ методом традиционной KT. Сравнительный анализ показал, что инфильтративные формы ХКЦ малых размеров часто не обнаруживались при традиционной KT, что было связано с дыхательными артефактами. По данным этих авторов визуализировать такую опухоль удавалось лишь в 22 % поражений. В этих работах указывается на низкую чувствительность метода и в оценке резектабельности опухоли - 32-54% (B.l.Choi et al., 1989; J.K.Han et al., 1997; G.M.Nesbit et al., 1999).

Внедрение новых технологий KT, таких как мультиспиральная KT (МСКТ) тонкими срезами повысили скорость обследование, диагностическое разрешение и возможности визуализации печени в различные фазы контрастного усиления. Постпроцессорные способы обработки данных при МСКТ и возможности получения трехмерной реконструкции КТ-сканов позволяют определить сосудистую анатомию печени, объем органа и его опухолевое поражение (I. R. Francis et al., 2003).

По данным разных авторов изображение ХКЦ на сканах с использованием МСКТ в значительной степени зависит от ее анатомического положения в желчевыводящей системе. Если внутрипеченочная холангиокарцинома определяется как узловое образование, то гилюсная опухоль — либо в виде инфильтративных изменений (более 70 %), либо в виде полиповидных изменений внутри протоков, или в виде узловых изменений, сходных с внутрипеченочной формой. При проведении МСКТ с контрастным усилением, инфильтративные изменения представлены уплотнением стенок измененного протока, которые часто гиподенсные относительно паренхимы печени в порто-венозную фазу и

гиперденсные в отсроченную фазу. Разобщение правых и левых долевых желчных протоков с наличием или отсутствием визуализации уплотнений стенок является типичным признаком инфильтративной формы ХКЦ (Г. Г. Кармазановский, 2004; J. W. Lee et al., 2000; J. К. Han et al., 2002; J. M. Slattery, D. V. Sahani, 2006).

При гилюсном расположении опухоли выявление атрофии и расширения внутрипеченочных протоков одной доли в сочетании с гипертрофией контрлатеральной доли являются признаками односторонней хронической опухолевой обструкции желчевыводящей системы и вовлечения ипсилатеральной (на стороне поражения) ветви воротной вены (В. М. Китаев, 2011; L. Е. Hann et al., 1996).

Оценка протяженности опухолевого поражения протока при МСКТ описана разными авторами. Последние исследования показали, что чувствительность метода в определении протяженности вовлечения желчных протоков в опухолевый процесс достигала 84 %. Эти данные были получены при комбинации МСКТ с холангиографией (Н. Y. Lee et al., 2006). Однако, по мнению Feydy А. et al. (1999) при сопоставлении результатов МСКТ с патогистологическими исследованиями было выявлено, что микроскопическое поражение протоков при гистологическом исследовании было более обширно, чем предполагалось при KT.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Измайлова, Лаура Геннадиевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель, Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых странах / Е.М. Аксель, В.В.Двойрин, Н.Н.Трапезников. - М.: Медицина. - 1993. - 299 с.

2. Бардаков,В.Г. Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики механической желтухи / В.Г.Бардаков, И.Б.Белова, В.М.Китаев // Медицинская визуализация. - 2007. - № 1. - С. 38-42.

3. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. - 2-е изд. - М.: ИД М-Вести. - 2005. - 536 с.

4. Борисов, А. Е. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиовенозных абсцессов печени: Методические рекомендации /

A. Е. Борисов, Н. И. Глушков, Н. А. Борисова, А. К. Жане. - Майкоп. - 1993. - 21 с.

5. Вишневский, В. А. Операции на печени: Руководство для хирургов /

B.А.Вишневский, В.А.Кубышкин, А.В.Чжао, Р.З.Икрамов. - М.: МИКЛОШ, 2003.- 156 с.

6. Вишневский, В. А. Радикальные операции при раке проксимальных желчных протоков / В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк, Р.З.Икрамов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 3. - С. 35-42.

7. Гальперин, Э. И. Хирургическое лечение опухолевой обструкции печеночных желчных протоков и области их слияния / Э.И.Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, А. Ю. Чевокин // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков. Материалы второй конференции хирургов геепатологов: Тезисы докладов. - Киров. - 1994.- С. 166-167.

8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. Ю. А. Данилова; под ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

9. Гранов, Д. А. Роль сосудистых реконструкций в хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны / Д. А. Гранов, Д. Н. Майстренко, Ф. К. Жеребцов // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167. - № 5. - С. 43-47.

10. Данилов,М. В. Хирургическоелеченик больных механической желтухой опухолевой этиологии / М.В.Данилов, В.П.Глобай, А.Е.Кустов [идр.] //Анналы хир. гепатологии. - 1997. - № 2. - С. 110-116.

11. Долгушин, Б. И. Радиочастотнаятермоаблация опухолей печени / Б.И.Долгушин, Ю.И. Патютко, В.Н.Шолохов, В.Ю.Косырев; под ред. М. И. Давыдова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 192 с. :ил.

12. Дондеро, Ф. Лечение ХКЦ / Ф. Дондеро, А. Маеда, Р. Киаменеш [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8,№ 1. - С. 47-52.

13. Журавлев, В. И. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени / В. И. Журавлев. — Киров.: ГИПП Вятка, 2000. — 224 с.

14. Ивашкин, В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. - 2-е изд. - М.: ИД М-Вести, 2005. - 536 с.

15. Кармазановский, Г. Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») / Г. Г. Кармазановский //Анналы хирургической гепатологии, - 1997. - Т. 2. - С. 139-142.

16. Кармазановский, Г. Г. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии. Ч. асть 1. Дооперационная диагностика / Г. Г. Кармазановский // Медицинская визуализация. - 2004. - № 2. - С. 17-25

17. Кармазановский, К. К. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография при диагностике механической желтухи/ К. К. Кармазановский, Н. Ю. Осипова // Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: Руководство / под ред. Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой. - М.: Радиология-пресс, 2010, - С. 107-127.

18. Китаев,В.М. Компьютерная томография в гастроэнтерологии / В. М. Китаев - М.: РАЕН, 2011. - 316 с.

19. Котовский, А. Е. Чрескожныечреспеченочные вмешательства на желчных протоках. Руководство по хирургии желчных путей / А. Е. Котовский; под ред. Э.И.Гальперина, П. С.Ветшева.-2-е изд.-М.: ИД Видар-М, 2009.-568с.

20. Кулезнева,Ю. В. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи / Ю. В.Кулезнева, Р. Е. Израилов, Н.А.Уракова // Медицинская визуализация. - 2008. — № 3 -С. 40-49.

21. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии: с приложением CD-ROM «Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии» / Под ред. Э. И. Гальперина и Т. Г. Дюжевой. - М.: Видар-М, 2011. - 536 с.: ил. + 1электрон. опт. диск (CD-ROM).

22. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: Руководство / Под ред. Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой. - М.: Радиология-пресс, 2010. -288 с.

23. Макаров, Е. С. Внутрипросветная лучевая терапия местно-распространенного рака внепеченочных желчных протоков / Е.С.Макаров, М.И.Нечушкин, Б.И.Долгушин, И.А.Файнштейн // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. II, № 1. - С. 46-53.

24. Мамаев, А. Н. Основы медицинской статистики / А. Н. Мамаев. - М.: Практическая медицина, 2011. - 128 с.

25. Машинский, А. А. Гнойный холангит / А. А. Машинский, А. Н. Лотов, С. С. Харнас, О. С. Шкроб // Хирургия. - 2002. - № 3. - С. 58-63.

26. Митьков,В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 1. / В. В. Митьков. - М.: Видар, 1996, - 393 с.

27. Митьков,В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов / В. В. Митьков. - М.: ИД Видар-М, 2000. - 152 с.

28. Назыров,Ф. Г. Диагностика и тактика хирургического лечения больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков /

Ф.Г.Назыров, А.И.Икрамов, М.М.Акбаров [и др.] // Хирургия. - 2010. - № 6. -С. 36-39.

29. Нечушкии, М. И. Комбинированное лечение местно-распространенного рака внепеченочных желчных протоков: методика, ближайшие и отдаленные результаты / М. И. Нечушкин, Б. И. Долгушин, Е. С. Макаров [и др.] //Российский онкологический журнал. - 2002. - № 1. - С. 4-8.

30. Осипов, JI. В. Ультразвуковые диагностические приборы: Практическое руководство для пользователей / JI. В. Осипов. - М.: Видар, 1999. - 256 с.: ил.

31. Панов, В. О. МРТ в диагностике поражения печени и желчных протоков при опухоли Клатскина / В.О.Панов, О.Н.Сергеева, А. В. Кукушкин, Б.И.Долгушин / Материалы III научно-практической конференции по интервенционной радиологии в онкологии. — М. - 2010. — С.

32. Подымова, С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей / С. Д. Подымова. - М.: Медицина, 1993. - 544 с.

33. Портной, JI.M. Возможности магнито-резонансной томографии в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной области / Л. М. Портной, Л. Б. Денисова, Е. В. Уткина [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 7. - С. 59-65.

34. Руководство по хирургии желчных путей / Под ред. Э. И. Гальперина, П. С. Ветшева. - 2-е изд. - М.: ИД Видар-М, 2009. - 568 с.

35. Седов, А. П. Опухоль Клатскина: проблема диагностики и лечения / А.П.Седов, И.П.Парфенов, А.М Мишустин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11,№ 3. - С. 11-16.

36. Собин, Л.Х. TNM Классификация злокачественных опухолей / Л. X. Собин, М. К. Господарович, К. Виттекинд; пер. с англ. А. И. Щеголев, Е. А. Дубова, К. А. Павлов. - М.: Логосфера, 2011. - 275 с.

37. Старков, Ю. Г. Эндосонография в диагностике заболеваний органов панкреатобилиарной зоны / Ю.Г.Старков, Е.Н.Солодинина, К.В.Шишин [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 10-16.

38. Степанова, Ю.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний билиарной системы: Учебное пособие / Ю. А. Степанова; под ред. Л. С. Кокова. - М., 2011. -92 с.

39. ТарасюкД. И. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков / Т. И. Тарасюк, В.А.Вишневский // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 33-42.

40. Устинов, Г. Г. Диагностика и лечение рака проксимального отдела желчных протоков / Г. Г. Устинов, Я. Н. Шойхет, А. К. Смирнов // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 177-178.

41. Харнас,С. С. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С. С. Харнас, В.Е.Синицын, А. И. Шехтер [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 36-41.

42. Харченко,В.П. Диагностика и лечение рака печеночных протоков /

B.П.Харченко, Т. А. Лютфалиев, Е.В.Хмелевский [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2009. — № 3. - С. 5-9.

43. Черная, Н.Р. Рентгенологическая диагностика нарушений желчеотделения / Черная Н. Р., Кулезнева Ю. В., Израилов Р. Е. [и др.] // Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: Руководство / под ред. Л. С. Кокова, Н. Р. Черной, Ю. В. Кулезневой. - М.: Радиология-пресс, 2010, —

C. 146-158.

44. Чжао А. В. Опухоли печени и проксимальных желчных протоков: автореф.дис. ... д-ра. мед. наук.: 14.01.05. Чжао Алексей Владимирович / - М., 1999.-43 с.

45. Шевченко, Ю. Л. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л.Шевченко, П.С.Ветшев, Ю.М.Стойко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.-13, № 4. — С. 96-105.

46. Щеголев, А. И. Классификация и морфологическая характеристика опухолей печени: злокачественные эпителиальные опухоли: Лекция /

А. И.Щеголев, И. О. Тинькова, О. Д.Мишнев // Медицинская визуализация. -2005.-№4.-С. 11-25.

47. Anderson, С. D. Diagnosis and Treatment of Cholangiocarcinoma / C.D.Anderson, C.W.Pinsona, J.Berlinb, R.S.Charia // The Oncologist. - 2004. -№9(1).-P. 43-57.

48. Ang, T. L. Intraductal ultrasound in biliary disorders / T. L. Ang, К. M. Fock // J. Gastroenterol. Hepatol. -2008. -№ 23 (10). - 1468-1470.

49. Bjornsson, E. CA 19-9 and CE A are unreliable markers for cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis / E. Bjornsson, A. Kilander, R. Olsson // J. WILEY. - 1999. - V. 19, № 6. - P. 501-508.

50. Blechacz,B. Cholangiocarcinoma: Advances in pathogenesis, diagnosis and treatment / B. Blechacz, G. J. Gores // Hepatology. - 2008. - № 48. - P. 308-321.

51. Bloom, С. M. Role of US in the detection, characterization and Staging of cholangiocarcinoma / C.M.Bloom, B.Langer, S.R.Wilson // RadioGraphics. - 1999. -№ 19.-P. 1199-1218.

52. Cha, J. H. Preoperative evaluation of Klatskin tumor: accuracy of spiral CT in

«

determining vascular invasion as a sign of unresectability / J.H.Cha, J.K.Han, Т. K. Kim [et al.] // Abdom Imaging. - 2000. - № 25. - P. 500-507.

53. Chan-Sup, S. Abdominal ultrosonic diagnosis of disease in the digestive system / S. Chan-Sup // Sonoaceinternat. - 1995. - № 1 (2). - P. 10-15.

54. Chen, C.Y. The assessment of biliary CA 125, CA 19-9 and CEA in diagnosing cholangiocarcinoma - the influence of sampling time and hepatolithiasis / C. Y. Chen, S. C. Shiesh, H. C. Tsao [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2002. - V. 49. -P. 616-620.

55. Chen, H.W. Preoperative evaluation of resectability of Klatskin tumor with 16-MDCT angiography and cholangiography / H. W. Chen, A. Z. Pan, Z. J. Zhen [et al.] // Am. J. Radiol. - 2006. - V. 186. - P.1580-1586.

56. Chen, M. F. Peripheral cholangiocarcinoma (cholangiocellular carcinoma): Clinical features, diagnosis and treatment / M. F. Chen // J. Gastroenterol. Hepatol. -1999. -№ 14.-P. 1144-1149.

57. Choi, B. I. Hilarcholangiocarcinoma: comparative study with sonography and CT / B.I.Choi, J.H.Lee, M.C.Han [et al.] // Radiology. - 1989. - № 172. - P. 689692.

58. Choi, J.Y. Hilarcholangiocarcinoma: role of preoperaitive imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography / J. Y. Choi, M. J. Kim, J. M. Lee //Am. J. Roentgenol.- 2008. -№ 191.-P. 1448-1457.

59. Chung, Y. E. Varying appearances of cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic correlation / Y.E. Chung, M-J. Kim, Y.N.Park [et al.] // Radio. Graphics. -2009. - № 29 (5). - P. 683-700.

60. Clayton, R. A. Incidence of benign pathology in patients undergoing hepatic resection for suspected malignancy / R. A. Clayton, D. L. Clarke, E. J. Currie // Surgeon. -2003. -№ l.-P. 32-38.

61. De Vreede, I. Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantaition plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma / I. De Vreede, J. L. Steers, P. A. Burch [et al.] // Liver Transpl. - 2000. - V. 6. - P. 309-316.

62. Eloubeidi, M. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma. / M.Eloubeidi, V.K.Chen, N.C.Jhala // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - № 2. - P. 209-213.

63. Feydy, A. Helical CT assessment in hilarcholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings / A. Feydy, V. Vilgrain, A. Denys [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1999. - № 172. - P. 73-77.

64. Francis, I. R. Multidetector CT of the liver and hepatic neoplasms: effect of multiphasic imaging on tumor conspicuity and vascular enhancement / I.R. Francis, R. H.Cohan, N. J. McNulty [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2003. - № 180. - P. 12171224.

65. Fritscher-Ravens, A. EUS-gaided fine-needle aspiration cytodiagnosis of hilarcholangiocarcinoma: a case series / A. Fritscher-Ravens, D. C. Broering, P. V. Sriram [et al.] //Gastrointest. Endosc. - 2000. - V. 52. - P. 543-540.

66. Fritscher-Ravens, A. EUS-guided fine-needle aspiration of suspected hilarcholangiocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology / A. Fritscher-Ravens, D. C. Broering, W.T.Knoefel [et al.] // Am. J. Gastroenterol. -2004.-№99.-P. 45-51.

67. Fulcher, A. S. HASTE MR cholangiography in the evaluation of hilarcholangiocarcinoma / A, S. Fulcher, M. A. Turner // Am. J. Roentgenol. - 1997. -№ 169.-P. 1501-1505.

68. Gibson, R.N. Bile duct obstruction: radiologic evaluation of level, cause and tumor respectability / R.N.Gibson, E.Young, J.N.Thompson // Radiology. - 1986. -V. 160.-P. 43-47.

69. Guthrie, J. A. Hilarcholangiocarcinomas: T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaiging / J.A.Guthrie, J.Ward, P.J.Robinson // Radiology. - 1996. - № 201. - P. 347-351.

70. Han, J. K. Hilarcholangiocarcinoma: thin-section spiral CT findings with Cholangiographie correlation / J. K. Han, B. I. Choi, T. K. Kim [et al.] //Radiographics. -1997. - V. 17, N 6. - P. 1475-1485.

71. Han, J. K. Cholangiocarcinoma: pictorial essay of CT and Cholangiographie findings / J.K.Han, B.I.Choi, A.Y.Kim [et al.] // Radiographics. - 2002. - № 22. -P. 173-187.

72. Hann, L. E. Malignant hepatic hilar tumors: can ultrasonography be used as an alternative to angiography with CT arterial portography for determination of resectability? / L. E. Hann, Y. Fong, C. D. Shriver., J. F. Botet // J. Ultasound. Med. -i996 a.-№15(1).-P. 37-45

73. Hann, L. E. Hepatic lobar atrophy: association with ipsilateral portal vein obstruction / L.E.Hann, G. I. Getraidman, K.T.Brown [et al.] // Am. J. Roentgenol. -1996 b.-№ 167.-P. 1017-1021.

74. Hann, L. E. Cholangiocarcinoma at the hepatic hilus: sonographicfindings / L. E. Hann, K. V. Greatrex, A. M. Bach [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1997. - № 168. -P. 985-989.

75. Hirooka, Y. Contrast-enhanced endoscopic ultrasonography in gallbladder diseases / Y. Hirooka, Y.Naitoh, H. Goto [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 1998. -V.48.-P. 406-410.

76. Jarnagin, W. R. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilarcholangiocarcinoma / W. R. Jarnagin, Y. Fong, R. P.DeMatteo // Ann. Surg. -2001.-№234.-P. 507-517.

77. Jarnagin, W. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging / W. Jarnagin, C. Winston // Hepato. Pancreato. Biliary. - 2005. - № 7. - P. 244-251.

78. Khalili, K. Hilar Biliary Obstruction: Preliminary results with Levovist-enhanced sonography / K. Khalili, U. Metser, S. R. Wilson // Am. J. Roentgenol. - 2003. -№ 180.-P.687- 693.

79. Kim, H. M. Intraductal ultrasonography combined with percutaneous

transhepaticcholangioscopy for the preoperative evalutionof longitudinal tumor extent

«

in hilarcholangiocarcinoma / H. M. Kim, J. Y. Pare, K. S. Kim [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - № 25(2). - P. 286-292.

80. Kruskal, J.B. Intraoperative US of the liver: techniques and clinical applications/J. B. Kruskal, R. A. Kane // RadioGraphics. - 2006. - № 26 (4). - P. 10671084.

81. Laing, F. C. Biliary dilatation: Defining the law and cause by real time US / F. C. Laing. R. B. Jeffrey Jr., V. W. Wing // Radiology. - 1986. - V. 160. - P. 39-42.

82. Lee, H.Y., Kim S.H., Lee J.M. [et al.] Preoperative assessment of resectability of hepatic hilarcholangiocarcinoma: combined CT and cholangiography with revised criteria / H.Y.Lee, S.H.Kim, J.M.Lee [et al.] // Radioligy. - 2006. -№239.- 113-121.

83. Lee, J.W. CT Features of intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma / J.W.Lee, J.K.Han, T.K.Kim [et al.] // Am. J.Roentgenol. - 2000. - V. 175. -P. 721-725.

84. Lee, K. F. Intrahepatic cholangiocarcinoma: A diagnostic and therapeutic challeng / K. -F. Lee, Y. -S. Cheung, Y. Y. -Y. Trang [et al.] // Surgical Practice. - 2008. -V. 12, №2.-P. 39-44.

85. Lennon, A.M. Endoscopic ultrasound in cancer staging / A.M.Lennon, I. D. Penman // British Medical Bulletin. - 2007. - № 84. - P. 81-95.

86. Lindberg, B. Diagnosis of biliary strictures in conjunction with endoscopic retrograde cholangiopancreaticography, with special reference to patients with primary sclerosing cholangitis / B. Lindberg, U.Arnelo, A. Bergquist [et al.] // Endoscopy. -2002.-V. 34.-P.909-916.

87. Machan, L. Sonographic diagnosis of Klatskin tumors / L. Machan, N. L. Miller, P. L. Cooperberg // Am. J. Roentgenol. - 1986. - V. 147. - P. 509-512.

88. Malchi H., Gores G.J. Review article: the modern diagnosis and therapy of cholangiocarcinoma / H. Malchi, G. J. Gores //Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2006. - V. 23. - P. 1287-1296.

89. Menias, C. O. Mimics of Cholangiocarcinoma: Spectrum of Disease /

C. O. Menias, V. R. Surabhi, S. R. Prasad [et al.] // RadioGraphics. - 2008. - V. 28, №4. -P. 1115-1129.

90. Meyer, D. G. Klatskin tumors of the bile ducts: sonographyc appearance /

D. G. Meyer, B. J. Weinstein // Radiology. - 1983. - V. 148. - P. 803-804.

91. Moon, C.M. Usefulness of F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in differential diagnosis and staging of cholangiocarcinomas / C. M. Moon, S. Bang, J. B. Chung [et al.] //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - V. 23. - P. 759-765.

92. Nesbit, G. M. Cholangiocarcinoma: diagnoses and evalution of resectability by CT and sonography as procedures complementary to cholangiography / G. M. Nesbit, C. D. Johnson, E. M. James // Am. J. Roentgenol. - 1999. - V. 151. - P. 933-938.

93. Neumaier, C.E. Staging of hilarcholangiocarcinoma with ultrasound / C. E. Neumaier, M. Bertolotto, C. Martinoli [et al.] // J. Clinical Ultrasound. - 1995. -№23 (3).-P. 173-178.

94. Ogura, Y. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic duct confluence: analysis of 55 resected carcinomas / Y. Ogura, R. Mizumoto, M.Tabata [et al.] // World J. Surg. - 1993. -V. 17. - P. 85-93.

95. Park, M.S.Differentiation of Extrahepatic Bile Duct Cholangiocarcinoma from Bening Stricture: Findings at MRCP Versus ERCP / M.S.Park, T.K.Kim, K. W. Kim [et al.] // Radiology. - 2004. - № 233 (10). - P. 234-240.

96. Park, M. S. Preoperative staging accuracy of multidetector row computed tomography for extrahepatic bile duct carcinoma / M. S. Park, D. K. Lee, M. J. Kim [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2006. - № 30. - P. 362-367.

97. Pichlmayr, R. Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A single-centre experience / R. Pichlmayr, A. Weimann, J. Klepnauer [et al.] // Ann. Surg. - 1996. - V. 224.-P. 628-638.

98. Reinhardt, M.J. Detection of Klatskin's Tumor in Extrahepatic Bile Duct Strictures Using Delayed F-FDG PET/CT: Preliminary Results for 22 Patient Studies / M. J. Reinhardt, H. Strunk, T. Gerhardt [et al.] // J. Nuclear Medicine. - 2005. - V. 46, №7.-P. 1158-1163

99. Robledo, R. Extrahepatic bile duct carcinoma: US characteristics and accuracy in demonstration of tumors / R. Robledo, A. Muro, M. L. Prieto // Radiology. — 1996. -№ 198 (3). - P. 869-73

100. Sahani D. V. Imaging the liver. /D. V. Sahani, S. P. Kalva // The Oncologist. -2004.-№9.-P. 385-397.

101. Sainani, N. I. Cholangiocarcinoma: Current and Novel Imaging Techniques / N.I.Sainani, O.A.Catalano, N.Holalkere [et al.] //RadioGraphics. - 2008. - V.28, №5.-P. 1263-1287.

102. Schwartz, L. H. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breathhold Mrcholangiopancreatography / Schwartz L. H., Coakley F. V., Sun Y. [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1998. - № 170. - P. 1491-1495.

103. Sharma, M. P. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrosonography: a clinician's perspective / M. P. Sharma, V. Ahuja // Trop. Gastroenterol. - 1999. - № 20. - P. 167-169.

104. Sigueira, E. Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis / E. Sigueira, R. E. Schoen, W. Silverman [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 2002. - V. 56. - P. 40-47.

105. Slattery, J. M. What is the Current State-of-the-Art Imaging for Detection and Staging of Cholangiocarcinoma? / J. M. Slattery, D. V. Sahani // The Oncologist. -2006.-№ 11.-P. 913-922.

106. Smits,N.J. Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: Role of ultrasound / N. J. Smits, J. W. Reeders //Annals of Oncology. - 1999. - № 4. - P. 20-24.

107. Sugiyama, M. Bile duct carcinoma without jaundice: clues to early

»

diagnosis /M. Sugiyama, Y.Atomi, A.Kuroda, T.Muto // Hepatogastroenterology. -1997.-№44.-P. 1477-1483.

108. Tamada, K. Intraductal ultrasonography for hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in the bile duct: Comparison with polypoidcholangiocarcinoma. / K. Tamada, N. Isoda, S. Wada [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2001. - № 16 (7). -P. 801-805.

109. Tamada, K. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with the combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary strictures./ K.Tamada, T.Tomiyama, S. Wada [et al.] // J.Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - № 50 (3).-P. 326-331

110. Tamada, K. Endoscopic diagnosis of extrahepatice bile duct carcinoma: Advances and current limitations / K. Tamada, J.Ushio, K. Sugano // World. J. Clin. Oncol. - 2011. - № 2 (5). - P. 203-216.

111. Tio, T. L. Endosonograpnic TNM staging of extrahepatic bile duct cancer: comparison with pathological staging / T.L.Tio, J.Cheng, O.B.Wijers [et al.] // Gastroenterology. - 1991. -№ 100. - P. 1351-1361

112. Unno,M. Preoperative assessment of hilarcholangiocarcinoma by multidetector row computed tomography / M. Unno, T. Okumoto, Y. Katayose [et al.] // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. - 2007. - № 14. - P. 434-440.

113. Van Beers, B. E. Diagnosis of cholangiocarcinoma / B.E. Van Beers // HPB. - 2008. - V. 10. - P. 87-93.

114. Van Leeuven, D. J. Primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma as a diagnostic and therapeutic dilemma / D. J. Van Leeuven, J. W. Reeders // Annals of Oncology. - 1999. -V. 10. - № 4. - P. 89-93.

115. Wilson, S.R. An algorithm for the diagnosis of focal lever masses using microbubble contrast-enhanced pulse-inversion sonography /S.R. Wilson, P.N. Burns // Am. J. Roentgenol.-2006.-№ 186.-P. 1401-1412.

116. Xu, H. X. Imaging of Peripheral Cholangiocarcinoma With Low-Mechanical Index Contrast-Enhanced Sonography and SonoVue / H. X. Xu, M. D. Lu, G. J. Liu [et al.] // J. Ultrasound. Med. - 2006. - № 25. - P. 23-33.

117. Xu, H.X. Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system: Potential uses and indications / H. X. Xu // World. J. Radiol. - 2009. - № 1. - P. 37-44.

118. Zech, C. J. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments / C. J. Zech, S. O. Schoenberg, M. Reiser [et al.] // Eur. Radiol. - 2004. - № 14.-P. 1174-1187.

Уоб. Уср. ВВ ВЖП

впжп

ГБСГ

ГХ

ГЦР

дпк

КВР ККР

кт

лвв

лдп

лжп

мдкт

МРТ МРХПГ

опп пвв пдп пдс

ПЗР

пжп псх

РЖП

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

объемная скорость кровотока в вене средняя скорость кровотока в вене воротная вена

воспаление желчного пузыря внутрипеченочные желчные протоки гепатобилиаросцинтиграфия гилюсная холангиокарцинома гепатоцеллюлярный рак двенадцатиперстная кишка косой вертикальный размер кранио-каудальный размер компьютерная томография левая воротная вена левая доля печени левый долевой проток

мультидетекторная компьютерная томография

магнитно-резонансная томография

магнитно-резонансная холангиопанкреатография

общий печеночный проток

правая воротная вена

правая доля печени

печеночно-двенадцатиперстная связка

передне-задний размер

правый долевой проток

первичный склерозирующий холангит

рак желчного пузыря

РСЖП рубцовая стриктура желчных протоков

РФП радиофармпрепарат

РХПГ ретроградная холангиопанкреатография

УЗИ ультразвуковое исследование

хкц холангиокарцинома

ццк цветовое допплеровское картирование

ЦП цирроз печени

ччхг чрескожная чреспеченочная холангиография

(9