Удаление металлофиксаторов в травматологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Панин, Михаил Александрович

• Панин, Михаил Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панин, Михаил Александрович

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Краткая клиническая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

Глава 3. Результаты удаления имплантов из различных анатомических сегментов

3.1. Результаты удаления имплантов из ключицы

3.2. Результаты удаления имплантов из плечевой кости

3.3. Результаты удаления имплантов из костей предплечья

3.4. Результаты удаления имплантов из бедренной кости

3.5. Результаты удаления имплантов из костей голени

3.5.1. Результаты удаления имплантов из болыиеберцовой кости

3.5.2. Результаты удаления имплантов из области голеностопного сустава

3.6. Результаты удаления имплантов из костей стопы

Глава 4. Заключение и обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Удаление металлофиксаторов в травматологии»

Введение

В нашей стране до настоящего времени общепринятой является тактика обязательного удаления металлоконструкций после внутреннего остеосинтеза [6, 12]. То есть полноценное сращение перелома и полное восстановление функции конечности не означают окончания1" лечения данного пациента. Следующим этапом хирургического лечения переломов костей является удаление внутренних конструкций, при помощи которых был осуществлен остеосинтез. Этим и объясняется тот факт, что удаление металлоконструкций - одно из наиболее распространенных оперативных вмешательств, как в травматологии, так и в хирургии в целом, составляя 1530 %% от общего количества операций (экстренных и плановых) в травматологических отделениях [30, 68]. Следовательно, значительная часть бюджета больниц, предназначенная для выполнения иных травматологических/ортопедических операций, расходуется на удаление металлофиксаторов.

В то же самое время, многие исследователи не согласны с тем, что удаление импланта следует относить к рутинным процедурам [60], и вопрос о целесообразности планового удаления имплантов после консолидации перелома активно дискутируется [115, 118, 160]. Основными аргументами специалистов, призывающих к отказу от элективного удаления имплантов, установленных в процессе остеосинтеза переломов, являются следующие: удаление фиксатора, как и любое другое оперативное вмешательство, сопряжено с анестезиологическим риском, требует повторной хирургической операции в области рубцовых тканей, увеличивает риск повреждения нервных стволов [127]. Кроме того среди осложнений удаления имплантов отмечаются рефрактуры, неврологические расстройства, инфицирование послеоперационной раны [105, 132]. Многие авторы отмечают неудовлетворенность пациентов результатом операции удаления металлоконструкции [68, 82, 123].

В то же время, очевидно, что удаление металлоконструкции должно быть максимально обоснованным и не порождать для пациента новые проблемы. Отсутствие четких показаний к удалению имплантов, неоднозначные мнения специалистов, а также недостаточное внимание отечественных авторов к данной проблеме диктует необходимость продолжения научных исследований в данном направлении.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация подходов к проблеме удаления металлофиксаторов в травматологии.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Показать целесообразность дифференцированного подхода к показаниям к удалению металлофиксаторов, установленных в процессе хирургического лечения переломов.

2. Изучить показания к операциям удаления имплантов, установленных при остеосинтезе переломов.

3. Проанализировать течение и продолжительность операций удаления имплантов и наметить пути снижения частоты и тяжести интраоперационнных проблем с учетом показаний.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций удаления металлофиксаторов с учетом показаний к операции.

5. Сопоставить результаты объективной и субъективной оценки состояния пациентов до и после удаления имплантов.

6. На основании проведенного анализа оптимизировать показания к удалению имплантов из различных анатомических сегментов.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках одного исследования изучены результаты удаления имплантов из различных анатомических сегментов: ключицы, плеча, предплечья, бедра, голени, стопы.

При оценке результатов удаления металлофиксаторов, установленных с целью остеосинтеза переломов, использован новый комплексный методологический подход: проанализированы показания

(абсолютные/относительные) к удалению имплантов, течение операций, послеоперационные осложнения, а также отдаленные результаты.

Показано, что удаление имплантов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда обеспечивает пациенту ожидаемый результат.

Практическая значимость

Для субъективной оценки состояния пациента разработана анкета, учитывающая такие критерии как наличие боли, ограничение движений в смежных суставах, состояние мягких тканей, удовлетворенность косметическим результатом, психологический комфорт. Применение данной анкеты целесообразно при анализе результатов удаления металлофиксаторов.

Использование предложенной градации показаний

(абсолютные/относительные) позволяет осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к удалению имплантов, установленных с целью остеосинтеза переломов.

В связи с тем, что удаление имплантов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда приносит пациенту ожидаемый результат, целесообразен отказ от рутинного удаления имплантов.

Разработан и внедрен в практику профессионально документирующий операцию остеосинтеза «Паспорт внутреннего фиксатора», содержащий информацию о характере перелома, о типе и производителе металлоконструкции, об особенностях операции остеосинтеза, инструментарии, необходимом для удаления импланта и др. Применение «Паспорта» обеспечивает адекватную подготовку к операции удаления

импланта и, соответственно, снижает частоту и тяжесть интраоперационных трудностей.

Апробация результатов исследования, публикации по теме

диссертации

Основные положения диссертации доложены на конгрессе травматологов-ортопедов «Диагностика и лечение повреждений верхней конечности», 20-21 мая 2010 г., Киев, Украина; V съезде травматологов и ортопедов республики Армения 1-3 октября 2010 г., Ереван, Армения. Материалы исследования использовались на АО базовых и продвинутых курсах 4-7 ноября 2011 г. Москва; на АО базовых и продвинутых курсах 10 - 14 октября 2012 г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, среди которых 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений ГКБ №31 и ГБ №17 г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 19 таблиц и 46 рисунков. Указатель литературы включает 162 работы, из них 14 отечественных и 148 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Удаление металлофиксаторов, установленных в процессе хирургического лечения переломов, не должно являться рутинной процедурой. Показания к удалению металлофиксаторов могут быть

абсолютными и относительными. Некоторым пациентам удаление имплантов противопоказано.

2. Удаление металлофиксаторов сопряжено со значительным, а иногда и высоким, хирургическим риском и зачастую не приводит к ожидаемому улучщению качества жизни пациента.

3.Использование «Паспорта внутреннего фиксатора», содержащего подробную информацию об особенностях остеосинтеза, позволяет минимизировать интраоперационные трудности и продолжительность операции удаления импланта.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Результаты хирургического лечения переломов костей зависят от многих факторов: характера травмы, возраста и психосоматического статуса пациента, тактики лечения, качества применяемых для остеосинтеза имплантов, а также от квалификации хирурга [30].

В то же время полноценное сращение перелома и даже полное восстановление функции конечности не всегда означает окончание лечения данного пациента. Следующим этапом хирургического лечения переломов костей, как правило, является удаление внутренних конструкций, при помощи которых был осуществлен остеосинтез. В последнее двадцатилетие в связи с развитием технологий и созданием новых фиксаторов, значительно расширился перечень показаний к оперативному лечению всех типов переломов во всех возрастных группах, что привело к значительному увеличению количества пациентов, в отношении которых вопрос об удалении имплантов является весьма актуальным. В частности, в США уже в 1990 г. было зарегистрировано около 5 миллионов граждан с установленными металлофиксаторами [117].

Удаление металлофиксаторов в настоящее время является одним из наиболее частых оперативных вмешательств в развитых странах. По данным многих европейских исследователей операции, проводимые с целью удаления металлофиксаторов, составляют почти 30% от всех плановых оперативных вмешательств и 15% от всего количества операций, выполняемых в травматологических отделениях [30, 116].

Об актуальности данной проблемы говорит, в частности, проведение в апреле 2008 года в Австрии конференции AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation), посвященной монопроблеме - удалению металлофиксаторов.

Первые попытки лечения переломов при помощи погружного металлоостеосинтеза датируются началом XIX века, периодом, когда все без исключения переломы лечились консервативными методами. Очевидно, что тогда подобные операции не могли быть успешными, в первую очередь, вследствие отсутствия необходимых принципов хирургической асептики и антисептики, антибактериальных препаратов, а также адекватных анестезиологических пособий.

Широкое внедрение методов погружного остеосинтеза началось уже в XX веке и связано с именами таких хирургов как А. Ламботт, Р. Дани, Г. Кюнтчер и других [44, 91, 93]. Результатом научных и клинико-экспериментальных исследований тех лет явилась разработка принципов успешного лечения переломов костей с применением погружных конструкций, которые отражены, в частности, в классической монографии под редакцией Робера Дани «Теория и практика остеосинтеза» (1949 год): возможность незамедлительных активных движений смежных суставов оперированного сегмента, полное восстановление анатомии поврежденной кости, сращение без образования видимой костной мозоли. Необходимо отметить, что данные условия успешного заживления перелома, сформулированные более полувека назад, легли в основу современных принципов лечения переломов костей.

На протяжении десятилетий вопрос об удалении металлофиксатора не обсуждался: существовало безальтернативное мнение о его обязательном удалении. Так, в одном из самых авторитетных руководств по травматологии «Переломы и повреждения суставов» Р. Ватсона-Джонса (1940 год), переиздававшегося более 15 раз, любой металлофиксатор рассматривается не иначе как «инородное тело» однозначно подлежащее удалению после консолидации перелома [14]. При этом, в частности, правомочно отмечено, что чем меньше «инородных тел» находится в зоне перелома, тем более вероятно его успешное скорейшее заживление.

Начиная с 70-х годов и по настоящее время публикуется немало работ указывающих на технические трудности при удалении имплантов, значительное число осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [159].

Планируя удаление импланта, хирург должен четко представлять, что при отсутствии соответствующей подготовки, до 30-35% данных операций протекают с непредвиденными сложностями [111]. В настоящее время, значительная часть исследований посвящена анализу технических сложностей, связанных с удалением импланта. В некоторой степени это обусловлено тем, что количество производителей металлоконструкций увеличивается с каждым годом. Например, в одной только Москве работают как минимум 7-8 иностранных и 4-5 отечественных производителей имплантов для травматологии, причем каждый из производителей настаивает на абсолютной уникальности предложенной им технологии, имплантов и, соответственно, инструментария. Не имея достоверной информации о производителе металлоконструкции, нельзя определенно утверждать, подойдет ли имеющийся в клинике инструмент для извлечения винтов, фиксирующих пластину и (или) перелом, соответствует ли шаг резьбы и диаметр экстрактора внутреннему диаметру и шагу резьбы интрамедуллярного штифта и т.д.

С момента внедрения новых, так называемых, блокированных пластин с блокируемыми винтами, особенно остро встали проблемы, связанные с удалением таких металлофиксаторов [4]. Первой проблемой является заклинивание винта в пластине в результате неправильной техники заведения винтов (неправильное расположение направителя) или в результате применения избыточной силы - закручивание винтов без использования отвертки с контролем вращающего момента. Вторая частая проблема - это срывание шлица головки винта, что может произойти в результате приложения избыточной силы при введении или извлечении винтов. Одной из проблем является также «заращение» шлица; сама по себе пластина может

также стать источником проблем при удалении, поскольку «зарастают» ее свободные от винтов отверстия [100, 133]. По мнению М. ЕЫ^ег и соавт. (2009), решение проблемы заклинивания винта заключается в использовании вольфрамового сверла для разрушения головки винта; резьбовая часть винтов может быть удалена с помощью полых фрез для удаления сломанных винтов. При срывании шлица головки винты удаляют с помощью конической отвертки для удаления сломанных винтов, при условии, что резьбовые участки пластины и винтов не повреждены. При «заращении» шлица головки винта костью для удаления пластины применяют рычажные маневры и тракцию по оси [53].

С серьезными интраоперационными проблемами приходится сталкиваться при удалении сломанных фиксаторов: это значительное удлинение времени операции (а, значит, - рост анестезиологических рисков), высокая вероятность повторного инвазивного вмешательства, оставление металлических инородных тел в случае поломки головок винтов, а также риск переломов при использовании полой фрезы. [53]. Большинство авторов едино во мнении, что во избежание подобных проблем нужно строго придерживаться техники расположения направителя, рассверливания, введения винтов, а также использовать отвертки с механизмом, ограничивающим торсионное усилие, и интраоперационно подтверждать правильное расположение винтов [53, 64]. На значительные технические сложности, с которыми сталкиваются хирурги интраоперационно, указывали, в частности, .Т.Н. Вае и соавт. (2009), которые за период с 2004 по 2007 год удалили с различных пластин ЬСР 159 блокируемых винтов 5,0 мм и 279 блокируемых винтов 3,5 мм. Все винты были введены с использованием отвертки с ограниченным докручивающим моментом. При удалении 24 из 279 блокируемых винтов диаметром 3,5 мм возникли трудности в результате срывания гексагонального шлица головки винта. Причем, использование конической отвертки с обратной резьбой, разработанной специально для удаления таких винтов, имело успех только в 6 наблюдениях [20].

Существуют также металлоконструкции, удаление которых технически является практически невозможным («неудаляемые») или сопряжено с высоким риском (расширение объема операции, рефрактура, другой перелом данного сегмента, большая кровопотеря) [119, 156].

В нашей стране до настоящего времени общепринятой является тактика практически обязательного удаления металлоконструкций после внутреннего остеосинтеза [6, 12]. В то же самое время, многие исследователи согласны с тезисом, что удаление импланта не следует относить к рутинным процедурам, которые выполняются молодыми врачами зачастую без достаточной квалификации [60]. Большинство исследователей едино во мнении, что удаление металлофиксатора должно проводиться после тщательного изучения медицинских показаний и экономических последствий данной процедуры. Иного мнения придерживаются В. Evers и соавт., Toms A.D. и соавт., считая, что такие потенциальные отрицательные аспекты длительного нахождения имплантов, как механическое раздражение, накопление металла, аллергические реакции, возможные сложности проведения отсроченного хирургического вмешательства можно противопоставить возможным рискам и высокой стоимости процедуры удаления имплантов [55, 143]. Некоторые исследователи, признавая возможность возникновения осложнений при удалении металлофиксаторов, считают, что проблемой, возникающей при длительном нахождении импланта, может быть невозможность проведения экстренной диагностической процедуры или поздний инфекционный процесс [22, 118].

При принятии решения о целесообразности удаления фиксатора должны учитываться общее состояние пациента, возраст, анатомическое расположение импланта, риски и недостатки данной процедуры [86]. При этом необходимо иметь ввиду, что удаление фиксатора, как и любое другое оперативное вмешательство, сопряжено с анестезиологическим риском, требует повторной хирургической операции в области рубцовых тканей, увеличивает риск повреждения нервных стволов [127]. Кроме того,

достаточно частым осложнением удаления имплантов является инфицирование послеоперационной раны (5-10 %); при этом риск нагноения резко возрастает, если перелом был открытым (43 %), а также при наличии воспалительных осложнений после первой операции [132]. Так, R.M. Brown и соавт. (1993) было проанализировано 297 операций остеосинтеза. Повторное оперативное вмешательство с целью удаления фиксатора была проведено в 42 % наблюдений. Частота серьезных осложнений, произошедших в результате удаления импланта, составила 19 %. В то же время фиксаторы, которые не были удалены, в дальнейшем не вызвали существенных жалоб у пациентов [33]. При проведении метаанализа С.М. Robinson и соавт. (2002) выявили высокую частоту (12-40 %) осложнений после удаления имплантов из различных сегментов, отметив при этом, что наиболее частыми осложнениями были: ятрогенное повреждение нервных стволов, рефрактуры, раневая инфекция [129]. Некоторые исследователи, впрочем, указывают на значительно меньшую частоту осложнений после удаления имплантов (3 %), зафиксировав у 95 % пациентов отличные и хорошие результаты [127].

R. В. Minkowitz и соавт. (2007) было проведено исследование, в котором оценивались результаты и степень снижения болевого синдрома после удаления металлофиксаторов у 57 пациентов. Осложнений, связанных с удалением импланта выявлено не было, через год после удаления все пациенты отметили, что удовлетворены результатом. По аналоговой шкале боли, средние значения до операции 5.5 +/-2.5 снизилось до значения 1.3 +/-1.8 после операции, суммарное снижение за год составило 76%. Через один год тридцать пациентов (53%) отметили полное исчезновение болевого синдрома [114].

В связи с разнообразием применяемых в настоящее время технологий погружного остеосинтеза, что во многом определяется особенностями различных анатомических областей, большинство исследований посвящено изучению результатов удаления имплантов из определенных сегментов (проксимальное бедро, лодыжки, предплечье и т.д.).

В частности, в ретроспективном исследовании историй болезни 138 пациентов, прошедших удаление штифта из диафиза бедренной кости, суммарное количество осложнений составило 13 %, включая незавершенное удаление импланта в 7 % и рефрактуры в 1,4 % [76]. Т. Gosling и соавт. (2004), исследуя осложнения после удаления 109 интрамедуллярных штифтов из бедренной кости, отметили благоприятный исход у 78 % пациентов, усугубление местных симптомов - у 7 %. В то же время важно подчеркнуть, что 20 % пациентов, не предъявляющих жалоб до удаления металлофиксатора, указывали на возникновение локальных симптомов в отдаленном периоде после удаления штифта [60]. Таким образом, большинство авторов сходится во мнении, что удаление интрамедуллярных штифтов из бедренной кости следует осуществлять только у пациентов, предъявляющих активные жалобы. Высока также частота рефрактур после удаления пластин из бедра. Так, B.L. Davison указывал на 27%-ную частоту рефрактур после удаления пластин из дистального отдела бедренной кости [46]. Высокую частоту рефрактур после остеосинтеза диафиза бедра китайские ученые объясняли интраоперационной деваскуляризацией отломков во время открытой репозиции [146].

Особого внимания заслуживает проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов. Актуальность проблемы обусловлена увеличением продолжительности жизни населения развитых стран и, соответственно, частоты подобных переломов. По данным эпидемиологических исследований в России смертность при переломах проксимального отдела бедренной кости в первые 6 месяцев после травмы составляет от 19,7 % до 55 % (в различных регионах); при консервативном лечении, требующем длительного постельного режима, смертность - 40 % [8, 10]. Общепризнанным является факт, что только своевременное оперативное лечение с последующей ранней активизацией позволяет сохранить не только двигательную активность, но и жизнь пациента [27, 75, 136]. При этом, если медиальные (шейка бедра)

переломы у пожилых пациентов, как правило, подлежат эндопротезированию, то латеральные (вертельные) переломы - остеосинтезу с применением различных технологий [57].

В литературе дискутируется вопрос о необходимости/целесообразности удаления металлоконструкций (гамма гвозди, PFN, PFN А, DHS и др.) после консолидации перелома проксимального отдела бедренной кости [106].

Экспериментальные исследования на кадаверных препаратах с применением современных патоморфологических методик позволили С. Kukla и соавт. (2001) доказать, что конструкция гамма гвоздя способствует возникновению так называемых усталостных переломов (за счет изменения архитектоники кости вследствие перераспределения нагрузки после удаления импланта). Поэтому авторы считали вполне ожидаемым такое грозное осложнение, как усталостный перелом шейки бедренной кости [89]. Сходной точки зрения придерживались также К. Yang и соавт. (2005), считая, что усталостные переломы шейки бедра после удаления гамма гвоздя и PFN особенно характерны для больных с остеопорозом [35, 157]. В ряде исследований указывается на чрезвычайно высокую частоту (70 %) субкапитального перелома бедренной кости после удаления проксимального гвоздя или DHS у пожилых пациентов [46, 58]. В то же время в исследовании В. Hesse и А. Gächter (2004) отмечена значительно меньшая (13 %) частота ипсилатерального перелома шейки бедренной кости после удаления гамма-гвоздя по поводу болевого синдрома в вертельной области [67]. Для снижения риска подобных переломов предложено интраоперационное (во время удаления импланта) замещение костного дефекта шейки бедра кальциево-фосфатным цементом [139]. В то же время, согласно результатам рандомизированного исследования Р. Mattsson и S. Larsson (2006), цементирование дефекта кости после удаления фиксатора не приводит к желаемому результату, то есть не снижает частоту перелома шейки бедра [110]. На основании проведенного кадаверного исследования некоторые авторы рекомендовали удаление фиксаторов после сращения лередома-

проксимального перелома бедренной кости у пациентов в возрасте до 65 лет, так как установленный фиксатор провоцирует снижение костной массы в «stress shielding» зонах (зоны концентрации напряжения), а, следовательно, повышается риск периимплантных переломов [50].

Что касается удаления штифта из болыпеберцовой кости после консолидации перелома, то большинство хирургов ориентируется на жалобы пациентов, из которых наиболее частыми являются болевой синдром и дискомфорт в области точки введения импланта [36, 71]. Некоторые авторы отмечают значительное улучшение результатов пациентов после удаления штифта, тогда как другие не находят существенных различий. Так, Court-Brown С.М. и соавт. (1997) отметили полное или значительное купирование болевого синдрома у 97 % пациентов после удаления интрамедуллярного гвоздя [43]. По данным A. Sidky и R.E. Buckley (2008) большинство больных (77,8%) также отметили снижение болевого синдрома после удаления металлофиксатора [135]. В исследовании Т.О. Boerger и соавт. (1999), где основными показаниями к удалению штифта из болыпеберцовой кости являлись болевой синдром (у 37 пациентов), инфицирование (у 4), желание пациента (у 60), устранение болевого синдрома в области коленного сустава после удаления штифта было отмечено лишь у 16 из 37 больных. При этом 4 пациента без предшествующей местной симптоматики после удаления штифта из болыпеберцовой кости отметили появление «передней боли колена» (anterior knee pain) [28]. Похожие результаты были получены в другом исследовании, где авторы изучили результаты удаления гвоздей из болыпеберцовой кости у 70 пациентов с болевым синдромом: 39 пациентов отметили уменьшение, но не полное исчезновение болевого синдрома после удаления импланта, 14 пациентов не отметили каких-либо изменений, у 18 пациентов болевой синдром усилился [78].

Одним из важных обстоятельств, ограничивающих удаление металлоконструкций, является проблема рефрактур - повторных переломов при минимальной травме сегмента или без таковой. Наиболее часто

встречаются рефрактуры после удаления пластин из диафиза предплечья: по данным разных авторов их частота составляет 20-40 % [25, 40]. При этом необходимо иметь в виду, что вследствие анатомических и биомеханических особенностей предплечья обратная перестройка костной ткани после удаления пластин здесь может занять несколько месяцев с постепенным нарастанием деформации, то есть клинические проявления рефрактуры могут быть значительно отсроченными от удаления импланта [17]. J. Kettunen и соавт. (2009) связывают высокую частоту рефрактур после удаления пластин из диафиза предплечья с транзиторным (на 4-6 месяцев) снижением минеральной плотности кости (примерно на 10 %) в области ее контакта с металлофиксатором [83, 131].

Согласно результатам метаанализа, проведенного Evers В. И соавт. (2004), показаниями к удалению пластин из области предплечья (635 пациентов) являлись: желание пациента - в 69,1% наблюдений, жалобы на боль, дискомфорт при изменении атмосферных условий, наличие инфекционного процесса - в 30,9 % . После удалении металлофиксаторов общая частота осложнений составила 24,0 %: ятрогенное повреждение нервных стволов произошло у 11,5% пациентов, рефрактуры - у 7,7%, инфицирование раны - у 6,8%, образование гипертрофических рубцов отмечено у 9,1% больных [55]. В ретроспективном исследовании D.A. Bednar и W. Grandwilewski (1992), оценивших результаты удаления пластин из костей предплечья у 111 пациентов, не предъявлявших жалоб, также указывается на высокую частоту осложнений [26].

Сводные данные девяти ретроспективных исследований (суммарно 981 пациент), в которых оценивалось влияние удаления фиксаторов на проявление местных симптомов, представлены в табл. 1. Полное или значительное исчезновение жалоб у пациентов после удаления металлофиксатора было отмечено в 78%. С другой стороны, неудовлетворительные результаты были отмечены в 22 %, то есть у каждого пятого пациента [34, 43, 49, 61, 72, 81, 127].

Табл. 1

Результаты удаления металлофиксаторов

Автор Год Фиксатор Число больных Отличные и хорошие результаты Неудовлетвори тельные результаты

Richards R.H. 1992 Различные 46 91% 9%

Jacobsen S. 1994 Пластины в области лодыжек 66 74% 26%

Court-Brown C.M. et al 1997 Интрамедуллярный болыпеберцовый штифт 62 97% 3%

Dodenhoff R.M. et al 1997 Интрамедуллярный бедренный штифт 17 65% 35%

Keating J.F. 1997 Интрамедуллярный большеберцовый штифт 49 80% 20%

Brown O.L. et al 2001 Пластины в области лодыжек 22 50% 50%

Gosling T. et al 2004 Интрамедуллярный бедренный штифт 58 78% 22%

Gosling T. et al 2005 Интрамедуллярный большеберцовый штифт 26 73% 27%

Evers B. et al 2004 Пластины в области предплечья 635 76% 24%

Таким образом, удаление металлоконструкции после сращения перелома<киш)'гру|Щйй- может привести к результатам, не/Соответствующим ожиданиям врача и пациента. При этом предсказать результаты подобного оперативного вмешательства довольно сложно, поскольку они зависят как от типа фиксатора, так и от его анатомического расположения [36].

Отдельного обсуждения требует вопрос об индивидуальной непереносимости пациентами имплантов различного качественного состава -вопрос, которому, к сожалению, уделяется мало внимания отечественными специалистами. Клинически аллергическая реакция на металл развивается, как правило, в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием местных проявлений отторжения конструкции, причём, это отторжение может развиться и через несколько лет и зачастую расценивается

как «непонятное позднее нагноение» [113]. Некоторые исследователи считают алюминий, ванадий, кобальт, хром и никель наиболее аллергенными компонентами металлоконструкций [88]. Так, P. Thomas и соавт. в 2007 году опубликованы результаты обследования 31973 людей как с установленными металлофиксаторами, так и в их отсутствие. Лабораторными методами сенсибилизация к никелю выявлена у 13,1 %, к кобальту - у 2,4 %, к хрому -у 1,1 % больных [142]. Впрочем, данные авторы отмечали, что частота клинически манифестировавших аллергических реакций на установленные импланты в 8 раз ниже, чем положительных проб in vitro.

Большинство исследователей наиболее оптимальным (то есть наименее аллергенным) материалом для остеосинтеза считает титан, аллергия на который является казуистикой [48, 88, 134, 141]. Тем не менее, и на титан, который правомочно считается «материалом выбора», не исключены аллергические реакции [142]. Кроме того, имеются данные о том, что сплавы титана и никеля, прежде всего никелид титана (нитинол), обладая низкой скоростью резорбции и с течением времени накапливаясь в тканях организма, могут оказывать мутагенное воздействие [2, 18].

Необходимо также иметь в виду, что аллергическая реакция может быть спровоцирована не только имплантом, но и отломившимся сверлом, металлической стружкой и пр. Удаление непредназначенных для имплантации металлических деталей считается обязательным [32]. В связи с этим актуальным и немаловажным для исхода лечения переломов (и, особенно у ортопедических больных перед артропластикой) является вопрос о необходимости проведения контактных проб на отдельные компоненты сплавов металлоконструкций. Эта процедура уже в течение нескольких десятилетий является рутинной в большинстве развитых стран мира. В нашей стране подобной практики, к сожалению, до настоящего времени нет.

Кроме того, в современной литературе широко обсуждается вопрос о целесообразности удаления металлофиксаторов с экономической точки зрения. Многие исследователи проводили подсчет финансовых затрат,

необходимых для проведения данного элективного оперативного вмешательства, отмечая, что подобные элективные удаления имплантов имеют значительные экономические последствия, существенно влияя на бюджет больницы [74]. Стоимость удаления конструкции в Европе составляет от 2500 до 3000 евро [116], в США - более 10000 долларов [56]. В России порядок цен иной, но, тем не менее, и это ложится дополнительной нагрузкой на больничные бюджеты и бюджеты страховых компаний. Помимо затрат на удаление импланта, значительные средства расходуются также на патоморфологическое исследование удаленных конструкций - в частности, в США стоимость подобных исследований обходится более чем в 10 миллионов долларов ежегодно [47]. В то же время R.A. Davidovitch и соавт. (2010), а также Е. Palazzo и соавт. (2011) считают изучение удаленных металлоконструкций нецелесообразным ввиду его крайне низкой информативности [45, 120]. С экономической точки зрения имеет также значение нетрудоспособность пациента в послеоперационном периоде [36, 102].

Таким образом, суммируя представленные выше данные, можно заключить, что на решение вопроса о необходимости/целесообразности удаления имплантов после остеосинтеза оказывают влияние медицинские, психологические, социальные и экономические факторы. Как правило, тактика во многом определяется «традициями» определенной клиники, личным мнением конкретного врача, а также убеждениями самого пациента [147].

В 2008 г. среди участников курсов AO/ASIF в Давосе (Швейцария) было проведено исследование, целью которого было выяснить позицию хирургов-травматологов относительно необходимости удаления разных видов ортопедических имплантов, а также оценить возможные риски данной процедуры. В данном исследовании приняли участие 1199 травматологов из 65 стран мира [65]. Оценка взглядов хирургов на необходимость, эффективность и риск оперативного вмешательства по удалению

металлофиксаторов проводилась путем анкетирования. Участникам опроса было предложено описать их практику информирования пациентов о необходимости удаления импланта после консолидации перелома, а также оценить влияние повторного оперативного вмешательства на жалобы пациента и качество его жизни. Поскольку проблемы при удалении блокируемых пластин - не редкость, хирургов просили также ответить на вопрос, насколько часто наблюдаются поломки винтов, имплант невозможно удалить и др.

Согласно результатам исследования, большинство хирургов (55,8%) не считали необходимым удалять металлофиксаторы после консолидации перелома у молодых пациентов, не предъявляющих жалоб, но в то же время более 1/3 (37,1 %) участников опроса склонялись в сторону удаления имплантов. Большинство участников (58,7 %) не были согласны с тем, что постоянное пребывание фиксатора увеличивает риск переломов, а также аллергии и малигнизации. В то же время 68,9% из всех респондентов были уверены, что операция удаления металлоконструкции имеет терапевтический эффект при наличии болевого синдрома или функционального дефицита (против 19,0%, не уверенных в положительном эффекте). В отношении целесообразности удаления различных имплантов из различных анатомических областях мнения опрошенных врачей распределились следующим образом (рис. 1). Подавляющее число специалистов считало необходимым удаление эластичных титановых штифтов у детей, независимо от локализации (средний балл составил 8,2 по 10-ти балльной шкале), наименьшее число - пластин из диафиза плечевой кости (средний балл 3,4 по 10-ти балльной шкале).

1. Эластичные штифты у детей

2. Проволочная стягивающая петля, надколенник •

3. Проволочная стягивающая петля, локтевой отросток

4. Пластина, голеностопный сустав

5. Пластина, ключица

6. Штифт, бопьшеберцовая юэсть

7. Штифт, бедренная кость

8. Пластина, дистальний отдел лучевой кости

9. Пластина, кости предплечья

10. Пластина с утловой стабильностью, диетальный отдел лучевой кости

11. Штифт, плечевая кость

12. Пластина, диетальный отдел плечевой кости

13. Имлантаты в области позвоночника

14. Пластина, диафиз плечевой кости

2 3 4 5 6 Средний баял (95% ДОГ)

«—никогда

ес«й&

Рис. 1. Приоритетность удаления различных типов фиксаторов по данным опроса специалистов (средние значения по 10-ти балльной шкале с 95% доверительным интервалом)

По данным опроса, проведенного В. Hanson и соавт., основным фактором, побуждающим хирургов удалять импланты, является угроза перфорации/раздражения мягких тканей элементами металлоконструкции (рис. 2) [65].

Угроза перфорации/раздражение мягких тканей

Боль

Ограничение объема активных и пассивных движений

Поломка фиксатора

Аллергичекая реакция Желание пациента

1 23456789 10

Средний балл (95% ДИ)

«—никогда всегда —*

Рис. 2. Приоритетность показаний к удалению металлофиксаторов по данным опроса специалистов (средние значения по 10-ти балльной шкале с 95% доверительным интервалом)

Важные современные тенденции к отказу от рутинного удаления металлоконструкции после сращения перелома прослеживаются в работе британских ученых: W. Jamil и соавт. (2008) был проведен опрос 500 рандомно выбранных («случайная» выборка) врачей-ортопедов. Наиболее показательны следующие результаты данного исследования: 92 % хирургов отметили, что удаляют фиксаторы не у всех взрослых пациентов, не предъявляющих жалобы на конструкцию; 60% хирургов удаляют металлофиксаторы у всех пациентов в возрасте 16 лет и младше; 87% практикующих хирургов считают допустимым оставить металлофиксатор на 10 лет и более [74].

Несмотря на существующие разногласия в отношении необходимости удаления имплантов после консолидации перелома и прослеживающуюся современную тенденцию к отказу от повторного оперативного

вмешательства у всех без исключения пациентов, существует ряд клинических ситуаций, при которых удаление металлоконструкции безоговорочно признается необходимым. То есть, к настоящему времени можно говорить об определении ряда так называемых абсолютных показаний к данному оперативному вмешательству. К числу таких показаний относится, в частности, возникновение у пациента серьезных осложнений, обусловленных установленной конструкцией.

Абсолютным показанием к удалению металлоконструкции является глубокое инфицирование при нестабильно выполненной фиксации, когда имплант начинает себя вести как инородное тело в очаге гнойного процесса, что способствует поддержанию и прогрессированию воспалительного процесса [132]. В то же время, по мнению С.Б. Ванхальского и соавт. (2003), не всегда следует спешить с удалением металлического стержня или другого фиксатора в остром периоде воспаления, так как неподвижность отломков после удаления фиксаторов нарушается, что ведет к дополнительной травматизации измененных тканей и распространению инфекции. Однако срок нахождения обнаженных фиксаторов в гнойной ране также имеет пределы [3]. Американские исследователи, изучая данную проблему, указывают на необходимость дифференцированного подхода к удалению импланта с учетом его локализации, стабильности и стадии воспаления [24].

Прямым показанием к удалению, безусловно, является несостоятельность, расшатывание конструкции на фоне несросшегося перелома и ложного сустава [5, 62, 137, 161].

При некоторых неврологических осложнениях остеосинтеза (парез, нейропатия) удаление металлофиксатора в сочетании с невролизом дает положительный результат [7].

Некоторые исследователи к абсолютным показаниям к удалению фиксатора относят индивидуальную непереносимость импланта определенного качественного состава [88, 134,142].

s, /

Удаление импланта необходимо, когда^ отказ от него ^приведет к развитию осложнений и новых заболеваний. Например, для предупреждения развития деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения и развития субакромиального импинджмента удаляется большинство так называемых «крючкообразных» пластин, широко применяющихся в последнее время для фиксации ключицы при ее вывихе в акромиально-ключичном суставе [92, 152, 154]. Однозначно показано удаление металлоконструкции, которая является помехой для проведения оперативных вмешательств, например, удаление фиксаторов для остеосинтеза вертлужной впадины перед эндопротезированием тазобедренного сустава [13].

Большинство исследователей придерживается мнения о необходимости планового удаления имплантов у молодых пациентов с продолжающимся ростом [73, 103, 104, 121 ]. По мнению авторов, у большинства пациентов необходимо раннее удаление фиксатора, что позволяет избежать нарушений в росте скелета, а также предотвратить зарастание импланта костной тканью, что делает его позднее удаление технически трудным или невыполнимым. В то же время не все травматологи столь категоричны в отношении к удалению имплантов в педиатрической практике. Так, A.Chu с соавт. и E.M.Raney с соавт. считают, что не все металлофиксаторы у детей подлежат обязательному удалению, а лишь те, которые действительно могут нарушать рост скелета (мета-, эпифизарное расположение имплантов) [41, 126].

С. McLean и соавт. (2008), подчеркивая необходимость планового удаления имплантов после остеосинтеза у детей, описали четыре наблюдения с рефрактурой костей предплечья на фоне установленных металлофиксаторов, тогда как большая часть исследователей данной проблемы указывает на рефрактуры костей предплечья после удаления фиксатора или после закрытой репозиции. Авторами предложена следующая методика лечения данного осложнения: удаление пластины и интрамедуллярная фиксация эластичными стабильными интрамедуллярными штифтами [112]. На высокий риск рефрактур на фоне установленной (и не

удаленной) динамической компрессионной пластины у пациентов, средний возраст которых составил 10,6 лет, указывали также W.Y. Kim и соавт. (2005) [84].

Целью исследования R.T. Loder, J.R. Feinberg (2006) было сравнение мнений врачей-педиатров и специалистов по взрослой травме (всего опрошено 372 врача) относительно рутинного удаления фиксаторов у детей. Более 75 % врачей указали, что предпочитают удалять фиксаторы сразу после консолидации перелома и восстановления функции конечности. В отличие от врачей общей практики, врачи-педиатры значительно чаще считали возможным оставлять фиксатор в области таза или головки бедренной кости у детей старшего возраста. Более опытные врачи, вне зависимости от специальности, рекомендовали удаление таких фиксаторов. Авторы полагали, что такое расхождение во взглядах вызвано тем, что врачи общей практики чаще сталкиваются с необходимостью удаления данных массивных фиксаторов после взросления ребенка. Поэтому врачи общей практики рекомендуют удалять фиксатор у детей сразу после выполнения его функции [101].

По мнению многих исследователей необходимо также удаление металлоконструкций у спортсменов, профессиональная деятельность которых сопряжена с риском тяжелых травм (боксеры, борцы, авто-, мотогонщики, горнолыжники и др.). Это обусловлено тем, что наличие металлоконструкции многократно утяжеляет травму данного сегмента и резко затрудняет лечение [15, 54, 97].

В обязательном порядке удаляются также импланты согласно требованиям военных и профессиональных комиссий (авиация, флот, диспетчерские службы и др.) [144].

Относительное единодушие во мнениях существует также и в отношении противопоказаний к удалению металлоконструкций. Противопоказанным считается удаление при локализации импланта в анатомической зоне, повторное вмешательство в которой может привести к

неблагоприятным общим и местным последствиям из-за высокой травматичности операции и риска повреждения важных анатомических образований. В частности, не подлежат удалению металлоконструкции, установленные в области таза за исключением фиксирующих лонное и крестцово-подвздошное сочленения [59, 125].

Высокая вероятность ятрогенного повреждения лучевого нерва в послеоперационной рубцовой ткани при удалении пластин из области плеча обусловливает отказ от удаления пластин данной локализации [149].

Правомочен также отказ от удаления металлофиксаторов после консолидации переломов проксимального бедра у пожилых пациентов с остеопорозом. Как указывалось ранее, серьезным осложнением, ограничивающим возможность удаления конструкции в этой области, являются так называемые «усталостные» переломы [89, 157].

Важно подчеркнуть, что большинство пациентов с установленными металлофиксаторами не относится к группе больных, которым однозначно показано или противопоказано удаление имплантов, и большая часть подобных операций выполняется при отсутствии жалоб на установленный металлофиксатор, то есть по относительным показаниям [76]. Именно эта категория пациентов вызывает среди специалистов наибольшие разногласия в отношении тактики ведения после консолидации перелома.

Жалобы пациента, вызванные конфликтом конструкции с мягкими тканями; болевым синдромом; дискомфортом при движениях в смежных суста^С например, при ношении обуви; трудностями в профессиональной деятельности и при занятиях физкультурой являются относительными показаниями для удаления металлоконструкций [45]. При изучении отдаленных результатов удаления фиксатора после сращения переломов лодыжек (ведущее показание к удалению - жалобы пациентов на боль и дискомфорт в области установленных имплантов) J.H. Pot и соавт. (2010) показано, что 71 % больных отметил исчезновение или снижение интенсивности болевого синдрома - с 7 до 3,9 по аналоговой шкале боли

фиксаторов (на основе сложных органических кислот), ограничивающих их широкое применение, является их недостаточная прочность [51]. В связи с этим их применяют только для остеосинтеза метафизарных зон (малонагружаемых сегментов) - таких, как дистальный конец лучевой кости, наружная лодыжка и т.п.; при этом важно отметить, что после подобных операций требуется внешняя фиксация сегмента [158]. В 2009 году швейцарскими учеными был разработан биодеградируемый сплав нового поколения - М§ бо+х 2п 35_х Са5 (0<х<7); импланты из данного материалы были испытаны на животных и продемонстрировали высокую устойчивость к нагрузкам и отсутствие токсических эффектов при рассасывании [162].

Возможно, при условии создания идеального биодеградируемого импланта, отвечающего всем требованиям, предъявляемым к фиксаторам для погружного остеосинтеза, проблема удаления или «неудаления» конструкций утратит свою актуальность. Однако данная задача далека от своего окончательного решения, и до сегодняшнего дня золотым стандартом оперативного лечения переломов костей остается применение фиксаторов из металлических сплавов.

Таким образом, не вызывает сомнения, что удаление металлоконструкции должно быть максимально обоснованным и не порождать для пациента новые проблемы. Подводя итог обзору современной литературы, следует подчеркнуть, что отсутствие четких показаний к удалению имплантов диктуют необходимость продолжения научных исследований в данном направлении.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Панин, Михаил Александрович

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование показало необходимость дифференцированного подхода к удалению имплантов, установленных с целью остеосинтеза перелома, с обязательным разделением показаний на абсолютные и относительные.

2. Субъективная оценка состояния пациента с установленным металлофиксатором перед операцией кардинальным образом различалась в зависимости от показаний к его удалению. При наличии абсолютных показаний неудовлетворительная оценка отмечена в 14,8 раз чаще, а оценка «хорошо» - в 2,9 раз реже, чем при наличии относительных показаний.

3. Независимо от анатомического сегмента, продолжительность операций при относительных показаниях превышала таковую при абсолютных. Более 60 минут удаление импланта длилось у 13,2 % пациентов, оперированных по абсолютным показаниям, у 20,7 % - при наличии относительных показаний.

4. В 37 % наблюдений интраоперационные трудности при удалении имплантов были обусловлены недостатком или отсутствием информации о технических и/или анатомических особенностях остеосинтеза. Использование «Паспорта внутреннего фиксатора» позволяет оптимально осуществить предоперационное планирование и снизить продолжительность операции.

5. Анализ отдаленных результатов показал, что после удалений имплантов по абсолютным показаниям число пациентов, оценивших свое состояние после удаления имплантов как «неудовлетворительное» снизилось в 6,4 раза (р<0,05). После операций, проведенных по относительным показаниям достоверных различий в оценках состояния до и после операции удаления металлофиксаторов выявлено не было (р>0,05).

6. Удаление имплантов из всех изученных анатомических сегментов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда приносит пациенту ожидаемый результат, в связи с чем целесообразен отказ удаления металлоконструкций в обязательном порядке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для субъективной оценки состояния пациента до и после удаления имплантов целесообразно использовать анкету, учитывающую такие критерии как наличие боли, ограничение движений в смежных суставах, состояние мягких тканей, удовлетворенность косметическим результатом, психологический комфорт.

2. При решении вопроса об удалении металлоконструкций, установленных с целью остеосинтеза переломов, необходим дифференцированный подход к показаниям. В отсутствие абсолютных показаний следует разъяснить пациенту, что его ожидания (устранение боли, дискомфорта, ограничения движений) не обязательно оправдаются.

3. Для обеспечения адекватной подготовки к операции, снижения частоты и тяжести интраоперационных трудностей при удалении металлофиксаторов необходимо использовать «Паспорт внутреннего фиксатора», содержащий информацию о характере перелома, о типе и производителе металлоконструкции, об особенностях операции остеосинтеза, необходимом инструментарии и др.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панин, Михаил Александрович, 2013 год

Список литературы

1. Булгакова C.B. Эпидемиология переломов лодыжек у жителей Самарской области старше 50 лет // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 1-2. -С. 139-143.

2. Бурьянов A.A., Корж H.A., Ошкадеров С.П. Металлические материалы для имплантатов ортопедического и травматологического назначения // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2008. - № 3. - С. 5-10.

3. Ванхальский С.Б., Северинцев М.А., Александров А.Н., Дергачев В.В., Маланчук P.A. Гнойно-некротические осложнения после погружного и наружного синтеза переломов // Материалы научно-практической конференции с международным участием. - 2003. - С. 18-26

4. Загородний Н.В., Волна A.A., Панин М.А. Удаление металлоконструкций в травматологии: учебно-методическое пособие. М.: РУДН. - 2009. - 22 с.

5. Загородний Н.В., Волна A.A., Панин М.А. Удаление имплантатов // Вестник РУДН. - 2010. - № 4. - С. 44-52.

6. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Учебник. - Изд-во «Гиппократ», 2008. - 544 с.

7. Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости // Автореф. дисс.....канд.мед.наук. М. - 2009. - 25 с.

8. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации) / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.

9. Панин М.А., Загородний Н.В., Волна A.A., Дирин В.А. Паспорт внутреннего фиксатора // Современная травматология и ортопедия. -2010. -№1. -С. 51-55.

Ю.Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Солод Э.И. Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза // РМЖ. - 2009. -№ 20.- С. 40-47.

П.Сергеев C.B., Папоян B.C., Матвеев B.C., Гришанин О.Б. Сегмент 44. Все ли известно? // Остеосинтез (реферативный журнал). - 2010. - т. 1(10). - С. 29-31.

12.Соков JI.П. Курс травматологии и ортопедии: Учебник для вузов. - Изд-во РУДН.- 2007. - 389 с.

13.Терентьев Д.И. Тотальное эндопротезирование при последствиях

повреждений вертлужной впадины // Автореф. дисс.....канд.мед.наук. М.

-2010.-24 с.

14.Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М. Медицина, 1972. - С. 672.

15.Aggerwal S., Soni A., Saini U.C., Gahlot N. Removal of a bent tibial intramedullary nail: a rare case report and review of the literature // Chin. J. Traumatol. - 2011. - Vol. 1, № 14(2). - P. 107-10.

16.Ambrose C.G., Clanton Т.О., Bioabsorbable implants: review of clinical experience in orthopedic surgery // Annals of Biomedical Engineering. - 2004. -Vol. 32.-P. 171-177.

17.Arjan G.J., Bot Job N., Doornberg N., Anneluuk L.C. et al. Long-Term Outcomes of Fractures of Both Bones of the Forearm // The Journal of Bone & Joint Surgery. - 2011. - Vol. 93. - P. 527-532.

18.Averbeck M., Gebhardt C., Simon J.C., TreudlerR. Resolution of both persistent eczema and implant failure following removal of nickel containing implant // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2009. - Vol. 23(10). - P. 12151216.

19.El Ayoubi L., Karmouta A., Roussignol X., Auquit-Auckbur I., Milliez P.Y., Duparc F. Anterior radial nerve transposition in humerus midshaft fractures: anatomic and clinical study // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. -2003. - Vol. 89(6). - P. 537-43.

20.Bae J.H., Oh J.K., Oh C.W., Hur C.R. Technical difficulties of removal of locking screw after locking compression plating // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2009. - Vol. 129(1). - P. 91-95.

21.Bacakoglu A., Kiray A., Muratli K., Ekin A. and Ergur I. Medial transposition of the radial nerve for anterolateral plate fixation of the humerus: Cadaveric study // Anatomical science international. - 2007. - Vol. 82, № 2. - P. 116-120.

22.Bachoura A., Yoshida R., Lattermann C., Kamineni S. Late Removal of Titanium Hardware from the Elbow Is Problematic // Orthopedics. - 2012. -Vol.-26. - P. 239-243.

23.Batsis J. A., Huddleston J. M., Melton L. J. th, Huddleston P. M., Lopez-Jimenez F., Larson D. R., Gullerud R. E., McMahon M. M. Body mass index and risk of adverse cardiac events in elderly patients with hip fracture: a population-based study // J. Am. Geriatr. Soc. - 2009. - Vol. 57. - P. 419-426.

24.Baumeister S., Levin L.S., Erdmann D. Literature and own strategies concerning soft-tissue reconstruction and exposed osteosynthetic hardware // Chirurg. - 2006. - Vol. 77, № 7. - P. 616-621.

25.Beaupre G.S., Csongradi J.J. Refracture risk after plate removal in the forearm // J. Orthop. Trauma. - 1996. - Vol. 10, № 2. - P. 87-92.

26.Bednar D.A., Grandwilewski W. Complications of forearm-plate removal // Can. J. Surg. - 1992. - Vol. 35, № 4. - P. 428-431.

27.Bjorkelund K. B., Hommel A., Thorngren K. G., Lundberg D., Larsson S. Factors at admission associated with 4 months outcome in elderly patients with hip fracture // Aana J. - 2009. - Vol. 77. - P. 49-58.

28.Boerger T.O., Patel G., Murphy J.P. Is routine removal of intramedullary nails justified? // Injury. - 1999. - Vol. 30, № 2. - P. 79-81.

29.Bogosavljevic M., Stokic D., Friscic Z., Ristic B.M. Unstable intertrochanteric fractures: how to prevent uncontrolled impaction and shortening of the femur // Vojnosanit. Pregl. - 2011. - Vol. 68, № 5. - P. 399-404.

30.Bostman O., Pihlajamaki H: Routine implant removal after fracture surgery: a potentially reducible consumer of hospital resources in trauma units // J. Trauma. - 1996. - Vol. 41. - P. 846-849.

3 l.Breederveld R.S., P. Patka, J.C. van Mourik. Refractures of the femoral shaft // Neth. J. Surg.- 1985.- Vol. 37, № 4.- P. 114-116.

32.van den Broeke S.M., de Baat C. Fracture of implant abutment screws and removal of a remaining screw piece // Ned. Tijdschr. Tandheelkd.- 2008.- Vol. 115, №7.-P. 360-367.

33.Brown R.M., Wheelwright E.F., Chalmers J. J. Removal of metal implants after fracture surgery - indications and complications // R. Coll. Surg. Edinb. - 1993. -Vol. 38, №2. - P. 96-100.

34.Brown O.L., Dirschl D.R., Obremskey W.T. Incidence of hardware related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures // J. Orthop. Trauma. - 2001. - Vol. 15. - P. 271-274.

35.Buciuto R., Hammer R., Herder A. Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed trochanteric fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1997. -Vol. 342.-P. 156-159.

36.Busam M.L., Esther R.J., Obremskey W.T. Hardware removal: indications and expectations // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2006. - Vol. 14, № 2. - P. 113120.

37.Charalambous C.P., Zipitis C.S., Kumar R., Hirst P. and Paul A. S. Case report: managing fractures in non-compliant alcoholic patients // Oxford Journals. Medicine. Alcohol and Alcoholism. - 2000. - Vol. 38, Issue 4. - P. 357-359.

38.Chen Yun-feng, Zeng Bing-fang, Chen Yu-jie et al.Clinical outcomes of midclavicular fractures treated with titanium elastic nails // Can. J. Surg. -2010. -Vol. 53, № 6. - P. 379-384.

39.Chen Y., Guo Q., Pan X. et al. Smoking and impaired bone healing: will activation of cholinergic anti-inflammatory pathway be the bridge? // International orthopaedics. - 2011.- Vol. 35, № 9.- P. 1267-1270.

40.Chia J., Soh C.r., Wong H.P., Low Y.P. Complications following metal removal: a follow-up of surgically treated forearm fractures // Singapore Med. J.- 2000. - Vol. 37.- P. 268-269.

41.Chu A; Madou MR; Sala DA; Chorney G.S., D.S. Feldman. Outcomes analysis after routine removal of implants in healthy pediatric patients // Journal of pediatric orthopaedics. Pt. B.- 2009.- Vol. 18.- P. 381.

42.Cristofolini L., Juszczyk M., Taddei F., Field R.E., Rushton N., Viceconti M. Stress shielding and stress concentration of contemporary epiphyseal hip prostheses // Proc. Inst. Mech. Eng. H.- 2009.- Vol. 223, № 1.- P. 27-44.

43.Court-Brown C.M., Gustilo T., Shaw A.D. Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology, and outcome // J. Orthop. Trauma.- 1997.- Vol. 11.- P.103-105.

44.Danis R. Les fractures malleolaires. In: Danis R, ed. Theorie et Practique de l'Osteosynthese.- 1949.-P. 160-165.

45.Davidovitch R.I., Temkin S., Weinstein B.S., Singh J.R., Egol K.A. Utility of pathologic evaluation following removal of explanted orthopaedic internal fixation hardware // Bull. Of the NYU Hospital for Joint Diseases.- 2010.- Vol. 68, № l.-P. 18-21.

46.Davison B.L. Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures // Orthopedics.- 2003.- Vol. 26, № 2.- P. 157-159.

47.DeFrances C.J., Podgornik M.N. 2004 National Hospital Discharge Survey. USA.- 2006.- P. 1-19.

48.Dennison D.G. Distal Radius Fractures and Titanium Volar Plates: Should We Take the Plates Out? // The Journal of Hand Surgery. - 2010.- Vol. 35A, № 1.-P. 141-143.

49.Dodenhoff R.M., Dainton J.N., Hutchins P.M. Proximal thigh pain after femoral nailing. Causes and treatment // J. Bone Joint Surg. Br.- 1997.- Vol. 79.- P.738-741.

50.Eberle S., Wutte C., Bauer C., Oldenburg G., Augat P. Should extramedullary fixations for the hip fractures be removed after bone union? // Clinical biomechanics.- 2011.- Vol. 26.- P. 410-414.

51.Eglin D., Alini M. Degradable polymeric materials for osteosynthesis: tutorial // J. European Cells and Materials.- 2008.- Vol.16.- P. 80-91.

52.Egol K.A., Pahk B., Walsh M., Tejwani N.C., Davidovitch R.I., Koval K.J. Outcome after unstable ankle fracture: effect of syndesmotic stabilization // J. Orthop. Trauma.- 2010.- Vol. 24, № 1.- P. 7-11.

53.Ehlinger M., Adam P., Simon P., Bonnomet F. Technical difficulties in hardware removal in titanium compression plates with locking screws // Rev. Chir. Orthop. Traumatol.- 2009.- Vol. 95, № 5.- P. 373-376.

54.Evans N.A., Evans R.O. Playing with metal: fracture implants and contact sport // Br. J. Sports Med.- 1997.- Vol. 31.- P. 319-321.

55.Evers B., Habelt R., Gerngross H. Indication, timing and complications of plate removal after forearm fractures: results of a metaanalysis including 635 cases // J. Bone Joint Surg. Br. 2004.- Vol. 86.- P. 289-293.

56.Fissel B.A., Watson J.T. Cost effectiveness of symptomatic hardware removal // Materials of 74th Annual Meeting of American Academy of orthopaedic surgeons.- 2007.- P. 147.

57.Fox K.M., Magaziner J., Hebel J.A. et al. Intertrochanteric versus femoral neck fractures: differential characteristics, treatment and sequelae // J. Gerontol. A. Biol.Sci. Med. Sci.- 1999.- Vol. 54.- P. 635-640.

58.George B., Gaheer R.S., Ratnam A. Spontaneous femoral neck fracture after removal of Dynamic Hip Screw // J.Orthopaedics.- 2007.- Vol. 4,- P.147-153.

59.Giannoudis P.V., Chalidis B.E., Roberts C.S. Internal fixation of traumatic diastasis of pubic symphysis: is plate removal essential? // Arch. Ortho. Trauma Surg.- 2008.- Vol. 128, № 3.- P. 325-331.

60.Gosling T, Htifner T, Hankemeier S, Zelle BA, Muller-Heine A, Krettek C: Femoral nail removal should be restricted in asymptomatic patients // Clin. Orthop. Relat. Res.- 2004.- Vol. 14.- 222-226.

61.Gosling T., Hufner T., Hankemeier S., Miiller U., Richter M., Krettek C. Indikation zur Entfernung von Tibiamarknageln // Chirurg.- 2005.- Vol. 76.- P. 789-794.

62.Hak D.J., McElvany M. Removal of broken hardware // J. Am. Acad. Orthop. Surg.- 2008.- Vol. 16, № 2.- P. 113-120.

63.Hallab N., Merritt K., Jacobs J.J. Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants // J. Bone Joint Surg. Am.- 2001.- Vol. 83-A.- P. 428-436.

64.Hamilton P., Doig S., Williamson O. Technical difficulty of metal removal after LISS plating // Injury.- 2004.- Vol. 35, № 6.- P. 626-628.

65.Hanson B.; Chris van der Werken; Dirk Stengel. Surgeons' Beliefs and Perceptions About Removal of Orthopaedic Implants // BMC Musculoskeletal disorders.- 2008.- Vol. 9.- P.73.

66.Harvey E. J. Is It Easy to Take Out a Volar Wrist Plate? // The Journal of Bone & Joint Surgery.- 2011,- Vol. 93.- P. 1-3.

67.Hesse B., Gachter A. Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail // Arch. Orthop. Trauma Surg.- 2004.- Vol.124, № 10.- P. 692-698.

68.Hoffmann M.F., Jones C.B., Sietsema D.L. Technical note: routine hardware removal: the debate continues // The Journal of Bone and Joint Surgery.- 2011 .Vol. 93.-P. 1-8.

69.Hontzsch D, Stuby FM. Removal of Plates and Screws: Tips and tricks for problematic cases // Unfallchirurg.- 2012.- Vol. 115, № 4.- P. 291-298.

70.Huang T. W., Wu C. C., Fan K. F., Tseng I. C., Lee P. C., Chou Y. C. Tension band wiring for olecranon fractures: relative stability of Kirschner wires in various configurations // J. Trauma.- 2010.- Vol. 68.- P. 173-176.

71.Husain A., Pollak A.N., Moehring H.D. Removal of intramedullary nails from the femur: a review of 45 cases // J. Orthop. Trauma.- 1996.- Vol.10.- P. 560562.

72.Jacobsen S., Honnens L., Jensen C.M., Torholm C. Removal of internalfixation-the effect on patients' complaints: a study of 66 cases of removal of internal fixation after malleolar fractures // Foot Ankle Int.- 1994.-Vol.15.- P.170-171.

73.Jago E.R., Hindley C.J. The removal of metalwork in children // Injury.- 1998.-Vol. 29, №6.- P. 439-441.

74.Jamil W., Allami M., Choudhury M.Z., Mann C., Bagga T., Roberts A. Do orthopaedic surgeons need a policy on the removal of metalwork? A descriptive national survey of practicing surgeons in the United Kingdom // Injury.- 2008.-Vol. 39, №3.- P. 362-367.

75.Johnston A. T., Barnsdale L., Smith R., Duncan K., Hutchison J. D. Change in long-term mortality associated with fractures of the hip: evidence from the Scottish hip fracture audit // J. Bone Joint Surg. Br.- 2010.- Vol. 92.- P. 989993.

76.Kahle W.K. The case against routine metal removal // J. Pediatr. Orthop. -1994.- Vol.14, № 2.- P. 229-237.

77.Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Ost. Int.- 2008.- Vol. 19, №4.-P. 399-428.

78.Karladani A.H., Ericsson P.A., Granhed H., Karlsson L., Nyberg P. Tibial intramedullary nails - should they be removed? A retrospective study of 71 patients // Acta Orthop.- 2007.- Vol. 78, № 5.- P. 668-671.

79.Katthagen J.C., Jensen G., Lili H., Voight C. Arthroscopic implant removal after fixed-angle plate osteosynthesis of the proximal humerus: technique and initial results in comparison to open implant removal // Trauma.- 2011.- Vol. 24.- P. 23-28.

80.Katthagen J.C., Jensen G., Hennecke D., Lill H., Voigt C. Arthroscopic implant removal after fixed-angle plate osteosynthesis of the proximal humerus. Technique and initial results in comparison to open implant removal // Unfallchirurg.- 2012.- Vol. 115, № 1.- P. 47-54.

81.Keating J.F., Orfaly R., O'Brien P.J. Knee pain after tibial nailing // J. Orthop. Trauma.- 1997.- Vol. 11.-P. 10-13.

82.Kellan J. Fracture healing: Does hardware removal enhance patient outcomes // Chin. J. Orthop. Trauma.- 2010.- Vol. 12.- P. 374-378.

83.Kettunen J., Kroger H., Bowditch,. Suomalainen O. Bone mineral density after removal of rigid plates from forearm fractures: preliminary report // J. Orthopaedic Science.- 2009.- Vol. 11, № 2.- P. 118-126.

84.Kim W.Y., Zenios M., Kumar A., Abdulkadir U. The removal of forearm plates in children // Injury.- 2005.- Vol. 36, № 12.- P. 1427-1430.

85.Kim Y.M., Rhee K.J., Lee J.K. et al. Arthroscopy-assisted minimally invasive removal of a plate in the distal femur // Arthroscopy.- 2006.- Vol. 22, № 12.- P. 1362-1364.

86.Kirchhoff C., Braunstein V., Kirchhoff S., Sprecher C.M., Ockert B., Fischer F., Leidel B.A., Biberthaler P. Outcome analysis following removal of locking plate fixation of the proximal humerus // BMC Musculoskeletal Disorders.-2008.-Vol. 9.- P. 138-145.

87.Krettek C., Mommsen P. Implant removal after intramedullary osteosyntheses : Literature review, technical details, and tips and tricks // Unfallchirurg.- 2012.-Vol. 115, №4.-P. 299-314.

88.Krischak G.D., Gebhard F., Mohr W., Krivan V., Ignatius A., Beck A., Wachter N.J., Reuter P., Arand M., Kinzl L., Claes L.E. Difference in metallic wear distribution released from commercially pure titanium compared with stainless steel plates // Arch. Orthop. Trauma Surg.- 2004.- Vol. 124.- P. 104-113.

89.Kukla C., Pichl W., Prokesch R., Jacyniak W., Heinze G., Gatterer R., Heinz T. Femoral neck fracture after removal of the standard gamma interlocking nail: a cadaveric study to determine factors influencing the biomechanical properties of the proximal femur//J. Biomech.- 2001.- Vol. 34, № 12.- P. 1519-1526.

90.Kumar G., Mereddy P.K., Hakkalamani S., Donnachie N.J. Implant removal following surgical stabilization of patella fracture // Orthopedics.- 2010.- Vol. 33, №5.. p. 12-16.

91.Kuntscher G. Die Marknagelung von Knochenbruchen // Arch. Klin. Chir.-1940.-Vol. 200.-P. 443.

92.Ladermann A., Hoffmeyer P. Is hardware removal a necessity? // Rev. Med. Suisse.- 2009.- Vol.29, № 5.- P.977-980.

93.Lambotte A. The operative treatment of fractures: report of fractures committee //Br. Med. J.- 1912.-Vol. 2.-P. 1530.

94.Lamontagne J., Blachut P.A., Broekhuyse H.M. et al. Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture: the antiglide technique versus lateral plate fixation // J. Orthop. Trauma.- 2002.- Vol. 16.- P. 498-502.

95.Lehmen J.A., Delia Rocca G.J., Murtha Y.M., Crist B.D. Removal technique for cold-welded titanium locking screws // Injury.- 2011.- Vol. 42, № 11.-P.1377-1379.

96.Leung A., Shen J., Leung A. et al. Outcomes and satisfaction of patients with orthopaedic implants left in-situ for more than three years: a retrospective study // Chinese Medical Journal.- 2011.- Vol. 124, № 15.- P. 2297-2300.

97.Levy O., Schindler A., Chechik, Heim M. A complication of internal fixations rods in sport // Br. J. Sports Med.- 1993.- Vol.- 27.- P. 36.

98.Leyes M., Torres R., Guillen P. Complications of open reduction and internal fixation of ankle fractures // Foot Ankle Clin.- 2003,- Vol. 8, № 1.- P. 131-147.

99.Lill H., Katthagen C., Voigt C. Technique and value of arthroscopic implant removal in the shoulder // Orthopade.- 2011.- Vol. 40, № 1.- P. 79-84.

100. Linder L. Osseointegration of metallic implants. I. Light microscopy in the rabbit // Acta Orthopaedica Scandinavica.- 1989.- Vol. 60, № 2.- P. 129-134.

101. Loder R.T., Feinberg J.R. Orthopaedic implants in children: survey results regarding routine removal by the pediatric and nonpediatric specialists // J. Pediatr. Orthop.- 2006.- Vol. 26, № 4.- P. 510-519.

102. Lovald S., Mercer D., Hanson J., Cowgill I., Erdman M., Robinson P., Diamond B. Complications and hardware removal after open reduction and

internal fixation of humeral fractures // J. Trauma.- 2011.- Vol. 70.- P. 12731278.

103. Lovell M.E., Galasko C.S., Wright N.B. Removal of orthopedic implants in children: morbidity and postoperative radiologic changes // J. Pediatr. Orthop.-1999.- Vol. 8, № 2.- P. 144-146.

104. Luhmann S.J., Shootman D.J., Schoenecker P.L., Dobbs M.B., Gordon J.I. Complications of titanium elastic nails for pediatric femoral shaft fractures // J. Pediatr. Orthop.- 2003.- Vol. 23.- P. 443-447.

105. Macintyre N.R., Ilyas A.M., Jupiter J.B. Treatment of forearm fractures // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech.- 2009.- Vol. 76, № 1.- P. 7-14.

106. Mahaisavariya B., Sitthiseripratip K., Suwanprateeb J. Finite element study of the proximal femur with retained trochanteric gamma nail and after removal of nail // Injury.- 2006.- Vol. 37.- P. 778-785.

107. Manjoo A., Sanders D.W., Tieszer C., MacLeod M.D. Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation: implications for screw removal // J. Orthop. Trauma.- 2010.- Vol. 24, № 1.- P. 2-6.

108. Mann F., Wilson A. J., Gilula L. Radiographic evaluation of the wrist. What does the hand surgeon want to know? // Radiology.- 1992.- Vol. 184.- P. 15-24.

109. Marsell R, Einhorn T.A. The biology of fracture healing // Injury.-2011.-Vol. 42, №6.- P. 551-555.

110. Mattsson P., Larsson S. Calcium phosphate cement for augmentation did not improve results after internal fixation of displaced femoral neck fractures: a randomized study of 118 patients // Acta Orthop.- 2006.- Vol. 77.- P. 251-256.

111. McGarry S., Morgan S.J., Grosskreuz R.M., Williams A.E., Smith W.R Serum titanium levels in individuals undergoing intramedullary femoral nailing with a titanium implant // J. Trauma.- 2008.- Vol. 64, № 2.- P. 430-433.

112. McLean C., Adlington H., Houshian S. Paediatric forearm refractures with retained plates managed with flexible intramedullary nails // Injury.- 2007.-Vol. 38, № 8.- P. 926-930.

113. MesserR.L., Lewis J.B., WatahaJ.C., Adams Y., Tseng W.Y. Cytokine secretion from monocytes persists differentially after activator removal-One mechanism of long-term biological response to implants // J. Biomed. Mate. Res. B. Appl. Biomater.- 2007.- Vol. 83.- P. 58-63.

114. Minkowitz R.B., Bhadsavle S., Walsh M., Egol K.A. Removal of painful orthopaedic implants after fracture union // J. Bone Joint Surg. Am.- 2007,-Vol. 89, №9.-P. 1906-1912.

115. Moholkar K., Lothi Y., Corrigan J. Implant removal on an outpatient basis. A patient satisfaction survey // Acta Orthop. Belg.- 2003.- Vol. 69, № 6.- P. 507-509.

116. Molster A., Behring J., Gjerdet N.R., Ekeland A. Removal of osteosynthetic implants // Tidsskr. Nor Laegeforen.- 2002.- Vol. 122.- P. 2274-2276.

117. Moore R.M. Jr., Hamburger S., Jeng L.L., Hamilton P.M. Orthopedic implant devices: prevalence and sociodemographic findings from the 1988 National Health Interview Survey // J. Appl. Biomater.- 1991.- Vol.2.- P. 127213.

118. Müller-Färber J. Metal removal after osteosyntheses. Indications and risks // Orthopäde.- 2003.- Vol. 32, № 11.- P. 1039-1057.

119. Pagnani M.J., Lyden J.P. Postoperative femoral fracture after intramedullary fixation with a Gamma nail: case report and review of the literature // J. Trauma.- 1994.- Vol. 37, № 1.- P. 133-137.

120. Palazzo E., S. Andreola, Battistini A., Gentile G., Zoja R. Release of metals from osteosynthesis implants as a method for identification: post-autopsy histopathological and ultrastructural forensic study // Int. J. Legal. Med.- 2011.-Vol. 125.-P. 21-26.

121. Peterson H.A. Metallic implant removal in children // J. Pediatr. Orthop. 2005.- Vol. 25.- P.107-115.

122. Platzer P., Thalhammer G., Wozasek G.E., Vecsei V. Femoral shortening after surgical treatment of trochanteric fractures in nongeriatric patients // J. Trauma.- 2008.- Vol. 64, № 4.- P. 982-989.

123. Pot J.H., van Wensen R.J.C., Olsman J.G. Hardware related pain after ankle fracture osteosynthesis // The foot and ankle Online Journal.- 2011.- Vol. 4, № 5.-P. 11

124. Purkayastha A. Patients with implants should be given implant cards for reference // B.M.J.- 1997.- Vol. 315, № 10.- P. 1136.

125. Raman R., Roberts C.S., Pape H.C., Giannoudis P.V. Implant retention and removal after internal fixation of the symphysis pubis // Injury.- 2005,- Vol.36, №7.- P. 827-831.

126. Raney E.M., Freccero D.M., Dolan L.A., Lighter D.E., FillmanR.R., Chambers H.G.. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population // J. Pediatr. Orthop.- 2008.- Vol. 28, № 7.- P. 701-704.

127. Richards R.H., Palmer J.D., Clarke N.M. Observations on removal of metal implants // Injury.- 1992.- Vol.23, № p. 25-28.

128. Roberts C.S. Anterior Knee Pain and Patellar Instability // The Journal of Bone & Joint Surgery.- 2006.- Vol. 88.- P. 1908.

129. Robinson C.M., M. Royds, A. Abrahamm, M.M. McQueen, C.M. Court-Brown, J. Christie. Refractures in patients at least forty-five years old // J. Bone & Joint Surgery.- 2002.- V. 84-A, № 9.- P. 1528-1533.

130. Rokkanen P., Bostman O., Valnlonpa S. Biodegradable implants in fracture fixation: early results of treatment of fractures of the ankle // Lancet.- 1985.-Vol. l.-P. 1422-1424.

131. Rosson J.W., Petley G.W., Shearer J.R. Bone structure after removal of internal fixation plates // J.Bone Joint Surg. (Br.).- 1991.- Vol. 73,№ 1.- P. 6567.

132. Sanderson P.L, Ryan W., Turner P.G. Complications of metalwork removal // Injury.- 1992.- Vol. 23.- P. 29-30.

133. Seebauer C.J., van Scherpenzeel K.M., Haas N.P., Bail H.J. Tibia fracture following removal of the ETN (Expert Tibia Nail): a case report // Arch. Orthop. Trauma Surg.- 2009.- Vol.129, № 7.- P.949-953.

134. Serhan H., Slivka M., Albert T., Kwak S.D. Is galvanic corrosion between titanium alloy and stainless steel spinal implants a clinical concern? // Spine J. 2004.- Vol. 4.- P. 379-387.

135. Sidky A., Buckley R.E. Hardware removal after tibial fracture has healed // Can. J. Surg.- 2008.- Vol. 51, № 4.- P. 263-268.

136. Soderqvist A., Ekstrom W., Ponzer S., Pettersson H., Cederholm T., Dalen N., Hedstrom M., Tidermark J. Prediction of mortality in elderly patients with

hip fractures: a two-year prospective study of 1,944 patients // Gerontology.-2009.- Vol. 55,- P. 496-504.

137. Stafford P., Norris B.L., Nowotarski P.J. Hardware removal: tips and techniques in revision fracture surgery // Techniques in Orthopaedics.- 2002.-Vol. 17, issue 4.- P. 522-530.

138. Stanitskii C.L. Anterior Knee Pain Syndromes in the Adolescent // The Journal of Bone & Joint Surgery.- 1993.- Vol. 75.- P. 1407-1416.

139. Strauss E.J., Pahk B., Kummer F.J., Egol K. Calcium phosphate cement augmentation of the femoral neck defect created after dynamic hip screw removal // J. Orthop. Trauma.- 2007.- Vol. 21.- P. 295-300.

140. Tambe A.D., Motkur P., Qamar A., Drew S. and Turner S.M. Fractures of the distal third of the clavicle treated by hook plating // Int Orthop.- 2006.-Vol. 30, № l.-P. 7-10.

141. Theologie-Lygidakis N., Iatrou I., Elliades G., Papanicolaou S. A retrieval study on morphological and chemical changes of titanium osteosynthesis plates and adjacent tissues // J. Craniomaxillofac. Surg.- 2007.- Vol. 35, № 3.- P. 168176.

142. Thomas P., Schuh A., Ring J., Thomsen M. Orthopedisch-chirurgische Implantate und Allergien. Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft fur Orthopedie und Orthopedische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gruppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft fur Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) // Orthopade.- 2008.- Vol. 37.- P. 75-88.

143. Toms A.D., Morgan-Jones R.L., Spencer-Jones. R. Intramedullary femoral nailing: removing the nail improves subjective outcome // Injury.- 2002.- Vol. 33, № 3.- P. 247-249.

144. Townend M., Parker P.: Metalwork removal in potential army recruits. Evidence based changes to entry criteria // J. P. Army Med. Corps.- 2005.- Vol. 151.-P. 2-4.

145. Trampuz A., Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture fixation devices // Injury.- 2006.- Vol. 37(suppl. 2).- P. 59-66.

146. Tu Z., Li Y., Wu F. Pathological observation of femoral refracture after removal of plates // Zhongguo Gu Shang.- 2010.- Vol. 23, № 8.- P. 609-611.

147. Unno VeithF.; LadermannA.; HoffmeyerP. Is hardware removal a necessity? // Rev. Med. Suisse.- 2009.- Vol. 201, № 5.- P. 977-980.

148. Vazquez O., Rutgers M., Ring D.C., Walsh M., Egol K.A. Fate of the ulnar nerve after operative fixation of distal humerus fractures // J. Orthop. Trauma. -2010.- Vol. 24, № 7.- P. 395-399.

149. Voigt C., Woltmann A., Partenheimer A., Lili H. Management of complications after angularly stable locking proximal humerus plate fixation // Chirurg.- 2007.- Vol. 78, № 1.- P. 40-46.

150. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP // Injury.-2003.- Vol. 34, Suppl. 2.- P. 31-42.

151. Wagner M., Frigg R. Buckley R. et al. AO manual of fracture management. Ch.: Internal fixators. Concepts and cases using LCP and LISS. Thieme Verlagsgruppe.- 2006,- 888 p.

152. Wang J, Chidambaram R, Mok D. Int J Shoulder Surg. Is removal of clavicle plate after fracture union necessary? // Unfallchirurg.- 2012.- Vol. 115, №4.-P. 299-314.

153. Wu J., Qian-de Liao, Gang Chen, Da Zhong, Kang-hua Li, Ren-jie Li. Clavicular hook plate in the treatment of dislocation of acromioclavicular joint and fracture of distal clavicle // Journal of Central South University Medical sciences.- 2006.- Vol. 31, Issue 4.- P. 595-598.

154. Wu K., Chih-Hung Chang, Rong-Sen Yang. Comparing Hook Plates and Kirschner Tension Band Wiring for Unstable Lateral Clavicle Fractures // Orthopedics.- 2011. - Vol. 34, Issue 11.- P. 718-723.

155. Wukich D.K., Kline A. J. The Management of Ankle Fractures in Patients with Diabetes // The Journal of Bone & Joint Surgery.- 2008.- Vol. 90,- P. 1570-1578.

156. Yang K.H , Byun Y.S., Park H.W., Park S.J. Failure on attempted removal of a Gamma nail in two young patients // J. Orthop. Trauma.- 2003.- Vol. 17.-P. 379-382.

157. Yang Kyu-Hyun, Yoo-Wang Choi, Jung-Hoon Won, Je-Hyun Yoo. Subcapital femoral neck fracture after removal of Gamma/Proximal Femoral nails: report of two cases // Injury Extra.- 2005.- Vol. 36, iss. 7.- P. 245-248.

158. Yetkin H., Senkoylu A., Cila E., Ozturk A.M., Simsek A. Biodegradable implants in orthopaedics and traumatology // Turk. J. Med. Sci.- 2000.- № 30.-P. 297-301.

159. Yoslow W., LaMont J.G. Alternative method for removing an impacted AO intramedullary nail // Clin. Orthop.- 1986.- Vol. 202.- P. 237-238.

160. YucelN., LeferingR., Tjardes T. et al. Is implant removal after percutaneous iliosacral screw fixation of unstable posterior pelvic ring disruptions indicated? // Unfallchirurg.- 2004.- Vol. 107, № 6.- P. 468-74.

161. Yukata K., Doi K., Hattori Y., Sakamoto S. Early breakage of a titanium volar locking plate for fixation of a distal radius fracture: case report // Journal of Hand Surgery.- 2009.- Vol. 34, № 5.- P. 907-909.

162. Zberg B., Uggowitzer P.J., Loffler J.F. MgZnCa glasses without clinically observable hydrogen evolution for biodegradable implants // Nature Materials.-2009.- Vol. 8.- P. 887-891.