Туберкулинодиагностика у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.16, кандидат медицинских наук Калинкин, Андрей Викторович

• Калинкин, Андрей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калинкин, Андрей Викторович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1Л. Клинико-диагностические особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции.

1.2. Туберкулинодиагностика и её значение в выявлении туберкулёза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2 Л. Общая характеристика обследованных групп.

2.2. Методы исследования обследованных групп.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВ

НОГО ТУБЕРКУЛЁЗА В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ТЕСТОВ

4.1. Внутрикожная туберкулиновая проба Манту.

4.2. Накожные туберкулиновые пробы в сравнении с пробой Манту.

4.3. Внутрикожная проба Диаскинтест®.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Туберкулинодиагностика у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией»

ВИЧ-инфекция и туберкулёз — два взаимосвязанных инфекционных процесса, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу [225, 229, 281, 285, 294]. В Российской Федерации регистрация туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется с 1999 года, когда была утверждена отчётная форма государственного статистического наблюдения №61 [226].

Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза при ВИЧ-инфекции, особенно в его поздних стадиях [9, 10, 13, 90, 98, 183, 222, 229, 342]. Это обусловлено сходством клинической симптоматики обоих заболеваний [44, 278, 297]. Трудность ранней диагностики туберкулеза при ВИЧ-инфекции связана также с частым отсутствием микобактерий туберкулёза в мокроте [274, 314].

По данным исследований О.П. Фроловой, Б.Г. Дукарского, A.A. Прий-мак, А.Г. Рахмановой (1998), а позднее в исследовании Алексеевой Л.П., Корниловой З.Х., Шмаковой Л.И. (2002) на рентгенограммах органов грудной клетки больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции милиарный туберкулез легких проявляется в 19-25% случаев только усилением легочного рисунка [14, 220,287].

Одним из основных скрининговых методов выявления туберкулёза, особенно у детей и подростов, является туберкулинодиагностика. В настоящее время в РФ применяются внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ, накожная скари-фикационная проба, Диаскинтест® и подкожная туберкулиновая проба Коха [171, 172]. Для массовых исследований в большинстве стран мира, в том числе в РФ, используется проба Манту с 2ТЕ, поскольку она обеспечивает точную дозировку туберкулина [127]. При высокой заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в некоторых странах используется проба Манту с 5ТЕ и с ЮТЕ [271, 290].

В 2006 году сотрудниками кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета была предложена накожная проба «Прик-тест», основанная на модернизации теста Гиффа [15, 16, 34].

Мнения различных авторов в отношении клинического значения туберкулиновых проб у взрослых противоречивы: одни из них придают большое значение туберкулиновым пробам в совокупности с другими клиническими данными в диагностике туберкулёза у взрослых, другие отрицают значение туберкулиновых проб на том основании, что нет существенных различий в результатах этих проб при активном и неактивном туберкулёзе у больных и инфицированных туберкулёзом [108, 120, 165].

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулинодиагностика изучалась рядом авторов [9, 10, 13, 90, 222, 229]. По данным зарубежных авторов .туберкулиновая проба оказалась менее эффективной из-за анергии к туберкулину [290, 325].

По данным Фроловой О.П., у 75,1% больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулиновая проба оказалась положительной. В то же время на поздних стадиях ВИЧ-инфекции положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ была отмечена в 6,7% случаев, а отрицательная в 79,9% [222]. Алексеевой Л.П. проведена оценка диагностической значимости пробы Манту с 2ТЕ в зависимости от иммунного статуса - при С04<100кл/мкл отрицательная реакция на туберкулин была в 95% случаев, при СБ4 100-199кл/мкл - в 64,5%; при СБ4 200-399кл/мкл - в 56,0%; при СЭ4 400-599кл/мкл - в 37,0% [13].

По данным некоторых исследований, при ВИЧ-инфекции более чувствительной является проба Манту с 5ТЕ и с ЮТЕ, которая повышает эффективность туберкулинодиагностики в среднем на 15-20% [211].

Таким образом, при ВИЧ-инфекции туберкулиновые пробы в настоящее время не имеют однозначной оценки, и вопросы по выбору вида пробы и дозировки туберкулина остаются малоизученными. Учитывая неоднозначность и отсутствие сравнительной оценки значимости проб Манту и Диаскинтест® в диагностическом минимуме обследования при подозрении на туберкулез у лиц с ВИЧ-инфекцией, а также учитывая возможность использования новой пробы

Прик-тест», — можно говорить об актуальности и важности решения этих вопросов.

Цель исследования.

Оценить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью стандартных туберкулиновых проб и оптимизировать диагностику туберкулеза применением накожной туберкулиновой пробы «Прик-тест» и внутрикожной пробы Диа скинтест .

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения инфильтративного туберкулёза лёгких у пациентов с ВИЧ-инфекции по сравнению с лицами без ВИЧ-инфекции.

2. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ- инфекцией с помощью внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ в зависимости от уровня СБ4+ лимфоцитов.

3. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью накожных проб, включая новую накожную пробу «Прик-тест», в зависимости от уровня СБ4+ лимфоцитов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ, Пирке и «Прик-теста» с помощью ультразвукового исследования кожи и других методик.

5. Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью внутрикожной пробы Диаскинтест® с учетом уровня CD4+ лимфоцитов в сравнении с характером чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ.

Научная новизна исследования.

1. Впервые доказано, что у больных инфильтратавным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне СЭ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных результатов проб Манту с 2ТЕ, а также пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь, достоверно не отличается от числа положительных результатов соответствующих проб у больных с туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, соответственно 86,1% и 93%. Применение пробы Манту с ЮТЕ не повышает эффективность туберкулинодиагностики: у лиц с отрицательной пробой Манту с 2ТЕ проба с ЮТЕ также была отрицательной.

2. Впервые предложена оценка результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь, которая имеет преимущества в простоте технического исполнения и экономически более рентабельна по сравнению со стандартной пробой Манту 2ТЕ РРО-Ь и пробой Пирке со 100% раствором РРБ-Ь. Доказано, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких независимо от наличия ВИЧ-инфекции стандартная проба Манту с 2ТЕ, Пирке со 100% раствором РРО-Ь и накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРВ-Ь по результатам реакций статистически достоверно не отличаются и коррелируют между собой.

3. Впервые доказано, что Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците - СБ4 200кл/мкл и более, - в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне CD4 ЗООкл/мкл и более (р<0,01). Положительный Диаскинтест® при ВИЧ-инфекции независимо от уровня СГ34+ лимфоцитов свидетельствует о развитии активного туберкулёза вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста® при уровне СБ4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.

4. Впервые для получения объективных данных значимости различных туберкулиновых проб у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией применены методы современной математической обработки: 110С-анализ (оценка соотношения числа истинно положительных проб и истинно отрицательных проб), корреляционный анализ, определение отношения шансов, доверительных интервалов и статистической достоверности.

Практическая значимость работы.

1. Предложена методика оценки результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРЭ-Ь.

2. Предложена для скрининговых исследований накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором РРО-Ь, имеющая преимущества по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ в низкой стоимости (в 11,6 раза дешевле) и в простоте технического исполнения.

3. При ВИЧ-инфекции рекомендовано- проведение «Прик-теста» со. 100% раствором РРБ-Ь при уровне СБ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более. При положительных реакциях на пробу «Прик-тест» или при уровне С04 менее 300 кл/мкл целесообразно дообследование пациентов на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

4. При ВИЧ-инфекции рекомендуется использование Диаскинтеста® для выявления активного туберкулёза независимо от уровня иммунодефицита: Все положительные реакции будут показанием для лечения активного туберкулёза.

5. Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза по сравнению с группой ТБ протекают более остро с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со снижением массы тела, изменениями в крови в виде падения числа лимфоцитов и увеличения СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения.

2. В группе ТБ/ВИЧ при уровне CD4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более применение пробы Манту с 2ТЕ и пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L столь же эффективно, как и без ВИЧ-инфекции. «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L, как скрининговый метод, имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ.

3. Диаскинтест® по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ и с пробой «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L эффективен при более выраженном иммунодефиците - (CD4 200 кл/мкл и более) и обладает более высокой специфичностью. Положительный Диаскинтест® свидетельствует о развитии активного туберкулёза.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из которых 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК, и получен 1 патент на полезную модель «Устройство для постановки кожной градуированной пробы Пирке» № 78429 от 27 ноября 2008г. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 16-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные в медицине».

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2006- 2010).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется * в ГУЗ СО «Самарский городской противотуберкулезный диспансере», в городской больнице № 4 города Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клинико-рентгенологическая характеристика групп исследования», главы «Результативность туберкулиновых тестов в группах исследования», заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе представлены 5 клинических примеров. Библиографический список содержит 343 наименований, из которых 267 отечественных авторов.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Калинкин, Андрей Викторович

выводы

1. При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза протекают более остро, с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со значительным снижением массы тела, выраженным падением числа лимфоцитов и увеличением СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с развитием распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения.

2. У больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне СБ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ (86,1%) достоверно не отличается от числа положительных реакций на пробу Манту с 2ТЕ (93%) у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2ТЕ для больных с ко-инфекцией при СОА ЗООкл/мкл и более.

3. У больных ТБ/ВИЧ и ТБ накожная туберкулиновая проба «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь по результатам реакций достоверно не отличается от пробы Манту с 2ТЕ, что позволяет рекомендовать «Прик-тест» как скринин-говый метод выявления туберкулёза. При ВИЧ-инфекции диагностическая значимость «Прик-теста» сохраняется при СЭ4 ЗООкл/мкл и более, положительный «Прик-теста» являются показанием для проведения комплекса обследования на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения.

4. «Прик-тест» по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ имеет значимые преимущества для массовых исследований: в 11,6 раза дешевле; в 2,3 раза быстрее по времени исполнения; обладает меньшим повреждающим действием; папула с более чёткими границами и округлой формой; отсутствуют реакции с везикуло-некротическим компонентом; меньше технических дефектов постановки; психологически комфортнее, лучше оценивается пациентами и медицинским персоналом.

5. Диаскинтест® в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците - СБ4 200кл/мкл и более, - в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне СБ4 ЗООкл/мкл и более (р<0,01). Положительный Диаскинтест® при ВИЧ-инфекции независимо от уровня СБ4+ лимфоцитов свидетельствует об активном туберкулёзе вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста® при уровне СВ4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана методика оценки пробы «Прик-тест» со 100% раствором РРБ-Ь. Проба предложена для массового использования в практическом здравоохранении, т.к. имеет ряд значимых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ (в 11,6 раза дешевле, в 2,3 раза быстрее, проще в исполнении, психологически комфортнее).

2. Для формирования групп риска по заболеванию туберкулёзом при ВИЧ-инфекции рекомендовано проведение «Прик-теста» со 100% раствором РРО-Ь при уровне С04+ лимфоцитов более ЗООкл/мкл. При положительных реакциях целесообразно дообследование и проведение химиопрофилактики или лечения туберкулёза.

3. Рекомендуется использование Диаскинтеста® для выявления активного туберкулёза при ВИЧ-инфекции.

4. Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калинкин, Андрей Викторович, 2010 год

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония.// РМЖ. -Том 9.-№ 5(124).- С.177-181.

2. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал.- 2004.-Том 12.- № 2 (202).- С.70-76.

3. Авербах М.М., Литвинов В.И., Гегерт В.Я. и др. Применение новых им-муунологических методов при туберкулезе // Метод.рекомендации М., 1992.- С. 9-12.

4. Авербах М.М., Литвинов В.И. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: состояние и перспективы развития исследования // Проблемы туберкулеза.-1989.- № 2.- С.65-69.

5. Авербах М.М., Рабухин А.Е., Борзенко A.C., Гергерт В.Я. Новые туберку-лино-провокационные тесты в выявлении скрытой активности туберкулезного процесса // Проблемы туберкулеза 1977.- № 2.- С.26-28.

6. Адамбеков Д.А., Литвинов В.И., Кошмуратов А.Г. и соавт. Влияние нук-леината натрия на иммунологическую и неспецифическую реактивность больных туберкулезом пожилого и старческого возраста // Проблемы туберкулеза. 1999. - № 4. - С. 27-30.

7. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. Учебник для вузов.- М.: ЮНИТИ, 1998.-1022с.

8. Аксёнова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Долженко E.H., Илясова Э.В. и др. Диаскинтест® при оценке активности туберкулёза у детей и подростков. //Туберкулёз и болезни лёгких. М. - 2009 - №10. С.13-16.

9. Аксёнова В.А. Туберкулёз у детей и подростков: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

10. Аксёнова К.И. Формирование групп риска у детей и подростков-школьников по результатам туберкулинодиагностики в условиях напряжённой эпидемиологической ситуации. Автореф. дисс. . к-та мед. наук. - Москва, 2000, - 22 с.

11. Алгоритм решения задач массовой туберкулинодиагностики. Учебное пособие. М, ГОУ ВПО РГМУ, 2004. - 32с.

12. Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. Автореф. дисс. к-та мед. наук. - Москва, 2008, - 228 с.

13. Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. Диссертация . к-та мед. наук. - Москва, 2008, - 228 с.

14. Алексеева Л.П., Корнилова З.Х., Шмакова Л.И. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц и особенности его течения // Сб. научных трудов «12 национальный конгресс по болезням органов дыхания».-М.2002. С. 10.

15. Амосова Е.А., Бородулина Е.А., Титова С.С., Крюкова A.M. Прик-тест в диагностике инфицирования микобактериями туберкулеза. // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса.- Казань.- 2007.-С.180.

16. Амосова Е.А. Туберкулиновая диагностика прик-тестом. // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров Москва 2007.- С.230.

17. Бабаева И. Ю. Особенности течения туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 29 ноября—2 декабря 2005. — С. 14.

18. Бабаева И.Ю. Туберкулёз у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях. — Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2007. - 42с.

19. Бабаева И.Ю., Фролова О.П., Борисов С.Е., Брагина В.В., Колесников В.В., Семко ЕЛ. Клиническая характеристика туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза и болезней легких. М. - № 5. - 2005. - С. 40-45.

20. Бабаева И.Ю., Шевченко Н.П., Кондратьева Е.Г., Письменный С.Н., Вавилова ЕЛ. Туберкулино- и серодиагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // XI Международная научная конференция «Здоровье семьи -XXI век». Амстердам-Страсбург, 2007. С. 25-27.

21. Баласанянц Г.С., Федоров С.В., Скрынник H.A. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения // Туберкулез в

22. России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва 2007.- С. 145.

23. Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Туберкулез у лиц без определенного места жительства Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. научных трудов. М. - 1996. - С. 22-23.

24. Батыров Ф.А., Фролова О.П., Жукова Г.Н., Семенцова И.Г., Муханова О.И. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезном учреждении.// «Проблемы туберкулеза».-2003-№5-С.6-8.

25. Батыров Ф.А. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2005.

26. Беленький М.С. Клиническая туберкулинодиагностика. К.: Здоровь'я, 1984.-88с.

27. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей // Под редакцией Н.Р.Палеева. - Москва: Медицина, 1990. - Т. 4. - 624 с.

28. Большакова И.А., Баранова З.С. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 29 ноября—2 декабря. 2005. — С. 15.

29. БорзенкоА. С, Попкова Н. Л. Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 227.

30. Борисов С.Е., Белиловский Е.М., Якубовяк В., Матвеева М.В. и др. Индикаторы и группы риска позднего выявления туберкулеза // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва 2007.- С. 146.

31. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Индивидуальная туберкулинодиагностика прик-тестом. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -№3. -2006. С.33-35.

32. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Профилактика, диагностика, лечение заболеваний легких врачом общей практики. / Учебное пособие.- Самара.-2006.- 228с.

33. Бородулина Е. А., Особенности диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей.// Автореферат дис. д-ра мед. наук. М., 2007.

34. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Туберкулез при ВИЧ инфекции: Учебное пособие - Самара; СамГМУ, 2004. - 88 с.

35. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Амосова Е.А. и др. Методы выявления и распространённость процесса у впервые выявленных пациентов с туберкулёзом лёгких в первичном звене здравоохранения. // Пульмонология -М. 2009, №3, С.93-95.

36. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Куликова И.И., и др. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Самарской области // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. - С.358-359.

37. Валиев Р. Ш. Принципы организации стационарного лечения больных туберкулезом // Организация лечения больных туберкулезом. — М., 2008. — С. 19—25.

38. Валиев Р.Ш., Хаертынова ИМ., Романенко О.М. и др. Клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией //Проблемы туберкулеза.- 2005. № 10 .- С.31-34.

39. Вовк А.Д., Антонян С.Н., Поддубный А.Ф. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1997, № 1, с.139.

40. Вояк А.Д., Антонян С.Н., Федоченко СВ. и др. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией (СПИДом) // Тез. докл. YI Российского съезда врачей-инфекционистов. С-Петербург, 2003. - С.72.

41. Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко H.A. Современные особенности СПИДа и туберкулеза, их взаимовлияние. // Пульмонология. 1998.-№3.-С.6-13.

42. Ворожцова М.П., Иванов А.К., Турсунова H.A. и др. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. // Ж. Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2005.-№10.-С.45-48.

43. Галактионов В.Г. Иммунология.- М.Д998.-С. 370.

44. Глумная Т.В. Изучение методов выявления больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от наличия жалоб // Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания Москва, 2002. - с. 406.

45. Горбунов A.B. Выявление больных туберкулезом в общесоматических стационарах // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва 2007.-С. 150-151.

46. Греймер М.С., Янченко E.H. Туберкулёз у детей и подростков. СПб.; Гиппократ, 1999. - С. 39 - 50.

47. Григорьева Е.А. Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного центра Сибири // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006.- №6.-С. 17-20.

48. Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Купавцева Е.А. Клинико-иммунологическая характеристика больных туберкулезом // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва 2007.- С. 99.

49. Демихова О.В., Якимова М.А., Михеева Л.П. Повышение эффективности выявления и диагностики туберкулеза // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва 2007.- С. 153154.

50. Диагностика и профилактика туберкулёза врачом общей практики. Учебное пособие под ред. Бородулина Б.Е. Самара, 2004.

51. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография / Г.П.Котельников, А.С.Шпигель. Самара, СамГМУ, 2000.

52. Дубров A.M., Мхитарян B.C., Трошин Л.И. Многомерные статистические методы. Москва: Финансы и статистика, 1998. - С. 3-240.

53. Ерохин В.В., Елыпанская М.П. СПИД и его проявления в виде туберкулеза и другой патологии легких.// Проблемы туберкулеза. 1989. - № 1. - С. 6771.

54. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2005.-№10.-с. 20-28.

55. Ерохин В.В., Корнилова З.Х. Алексеева Л.П. Милиарный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. - С.363.

56. Егоров Е. А. Проблемы организации стационарного этапа лечения больных туберкулезом в современной эпидемиологической ситуации // Организация лечения больных туберкулезом. — М., 2008. — С. 26.

57. Ерохин В.В. Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом в России. // Материалы научн. сессии, посвящ. 85-летию ЦНИИТ РАМН.-М.,.-2006.-С.13-14.

58. Ерохин В.В. Клеточная и субклеточная морфология репаративных процессов при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза.- 1996.- № 6.-С.10-14.

59. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Милиарный туберкулёз у ВИЧ-инфицированных. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России год 2007». М., 2007. - С.363.

60. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных. // Пробл. туб. 2005 - №10 - с.20-28.

61. Ерохин В.В., Земскова З.С. Патологическая анатомия туберкулеза. М.-1998,- 112с.

62. Животовский Б.Г. Кожные туберкулиновые пробы у медицинских работников общесоматических стационаров. // Труды Астраханской государственной медицинской академими, т.20.- 2001, с.229-234

63. Зимина В. П., Васильева И. А., Батыров Ф. А., Яровая Ж. Ю. Особенности течения и эффективность лечения больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. // Туберкулёз и болезней лёгких. М.: «НЬЮ ТЕР-РА», 2010, №3, с.23-27.

64. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ-инфекция ( руководство для врачей). СПб. издательство « Питер» , 2000, 320с.

65. Иванов А.К., Турсунова H.A., Пантелеева О.В. Пути выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. -С.365.

66. Исаков А. М., Барнашов А. В., Алексеева С. А. и др. Туберкулез легких, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 228.

67. Исмаилов Ш.Ш., Аленова А.Х., Чакликов Т.Е., Трумова Ж.З. ВИЧ-инфекция и туберкулез в Республике Казахстан. // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С.36-39.

68. Какорина Е.П., Фролова О.П., Шинкарёва И.Г. Проблема туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией в России // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России год 2007». М., 2007. - С.366-367.

69. Карабеков А. Ж., Белозеров Е. С, Змушко Е. И. Суперинфекция ВИЧ/СПИД у больных наркоманией: Докл. на 8 Международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы», С-Петербург, 2000 // Рус. ж. «ВИЧ/СПИД и родств. пробл.» 2000. - 4, № 1 - С. 127 - 128.

70. Караулов A.B. Фундаментальная иммунология в клинической практике. Клиническая иммунология и система здравоохранения. // "Успехи клинической иммунологии и аллергологии".- 2002.- Т.З.- С.3-15.76