Цитогенетические исследования в диагностике и лечении больных различными вариантами острого лейкоза и при трансплантации костного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат биологических наук Мартынкевич, Ирина Степановна

• Мартынкевич, Ирина Степановна
• кандидат биологических наук
• 2000

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Мартынкевич, Ирина Степановна

ВВЕДЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ГЛАВА Л. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В

ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клиническое и биологическое значении нарушений кариотипа при острых лейкозах.

1.2. Хромосомные аберрации при остром лимфобластном -12 лейкозе.

1.3. Изменения хромосом при остром нелимфобластном - 19 лейкозе.

1.4 Роль цитогенетических исследований в мониторинге - 24 минимальной резидуальной болезни и анализе химеризма костного мозга.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследуемой группы больных.

2,2 Методы приготовления и анализа препаратов хромосом.

2.3. Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ В ДЕБЮТЕ И ДИНАМИКЕ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

3.1. Анализ клинических и цитогенетических данных у больных - 32 острым лимфобластным лейкозом.

3.2. Клинико-цитогенетическая характеристика пациентов с -58 острым нелимфобластным лейкозом.

3.3. Цитогенетические и клинические данные у больных - 78 хроническим миелолейкозом.

3.4. Результаты сравнительного анализа клинико- цитогенетических данных больных острым лимфобластным лейкозом с различными нарушениями кариогипа.

3.5. Сравнительный анализ клинико-цитогенетических данных - 84 больных острым нелимфобластным лейкозом с различными нарушениями кариотипа.

3.6. Выявление минимальной резидуальной болезни и - 91 химеризма костного мозга при помощи цитогенетического метода.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Цитогенетические исследования в диагностике и лечении больных различными вариантами острого лейкоза и при трансплантации костного мозга»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

К настоящему моменту накоплено много данных, доказывающих, что изменения хромосом у больных острыми лейкозами имеют огромное клиническое и прогностическое значение. Благодаря широкому внедрению в практику метода дифференциального окрашивания хромосом, стало возможным проводить изучение кариотипа у пациентов не только в дебюте заболевания, но и на разных стадиях его развития.

Показано, что отдельные хромосомные аберрации являются специфическими для определенных типов острых лейкозов. Ряд хромосомных маркеров ассоциируется с благоприятным прогнозом (например, гипердиплоидия - более 50 хромосом при остром лимфобластном лейкозе). Другие нарушения кариотипа, такие, например, как «филадельфийская» хромосома при остром лимфобластном лейкозе, потеря и делеция 5 и 7 хромосом при остром нелимфобластном лейкозе, являются прогностически неблагоприятными аберрациями.

В настоящее время прослеживается четкая тенденция к расширению исследований по изучению хромосомных аномалий при острых лейкозах, так как большинство сообщений, позволивших установить прогностическое значение различных аберраций, относится к 80-м годам. Изменения в терапевтических режимах требуют внесения корректив в прогностические оценки, а для этого необходимы новые исследования. Кроме того, далеко не все часто встречающиеся хромосомные аномалии описаны в достаточной степени, для некоторых из них отсутствуют данные об их прогностической и диагностической ценности. Огромный интерес вызывают также редкие варианты неслучайных хромосомных нарушений, роль которых в патогенезе лейкоза до сих пор не ясна.

Цитогенетическое типирование клеток костного мозга до и после их трансплантации остается необходимым условием проведения трансплантации и контроля функционирования трансплантата. В частности, цитогенетические исследования клеток костного мозга в посттрансплантационном периоде при наличии половых различий между донором и реципиентом позволяет определить происхождение клеток, вновь формирующих гемопоэтическую ткань больного.

В тех случаях, когда у больных лейкозами выявляются какие-либо специфические изменения хромосом в дебюте заболевания, выполнение цитогенетического исследования после трансплантации костного мозга важно для оценки терапевтического эффекта миелотрансплантации.

Таким образом, накопление данных о прогностической и диагностической роли генетических аберраций при острых лейкозах в условиях использования интенсивных схем лечения, в том числе и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, является актуальным для адекватного выбора современных методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить типичные и редко встречающиеся нарушения кариотипа у больных острым лейкозом, оценить их патогенетическое значение, а также возможность использования результатов цитогенетического исследования в диагностике и оценке прогноза заболевания, подборе адекватной цитостатической терапии и выявлении минимального лейкозного клона.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Модифицировать стандартный метод приготовления препаратов хромосом с целью повышения результативности цитогенетических исследований.

2. Установить характер хромосомных аберраций в гемопоэтических клетках больных различными вариантами острого лейкоза при помощи цитогенетического метода исследования.

3. Выявить зависимость основных клинико-гематологических характеристик острого лейкоза от типа повреждения хромосом.

4. Оценить прогностическую значимость цитогенетических нарушений при различных формах острого лейкоза.

5. Изучить возможность контроля химеризма костного мозга у реципиентов в разные периоды после трансплантации аллогенного костного мозга при помощи цитогенетического анализа.

6. Определить значимость цитогенетических исследований при выявлении минимального остаточного лейкозного клона.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ряд цитогенетических аберраций строго ассоциируются с характерной клинической и иммунологической картинами, а также определенным вариантом острого лейкоза.

2. Проведение цитогенетических исследований на разных стадиях развития острого лейкоза позволяет оценить наличие минимальной резидуальной болезни.

3. Результаты цитогенетического анализа клеток костного мозга могут быть использованы в диагностике, подборе терапии и оценке прогноза заболевания у пациентов с острым лейкозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На обширном клиническом материале проведено цитогенетическое исследование клеток костного мозга у больных ОЛ. Определена роль результатов цитогенетического анализа в установлении диагностических и прогностических особенностей заболевания. Впервые в отечественной литературе исследовано прогностическое значение цитогенетических данных в условиях использования современных схем лечения, в том числе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Также описан ряд редко встречающихся хромосомных аберраций, роль которых в лейкомогенезе до конца не изучена. Впервые обнаружено, что дополнительные структурные изменения хромосом к гипердиплоидии нивелируют благоприятное течение заболевания у больных острым лимфобластным лейкозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Установлена возможность использования результатов цитогенетических исследований при диагностике и выборе адекватной терапии. Доказана связь цитогенетических аберраций с основными клинико-гематологическими особенностями острых лейкозов. Предложен дополнительный критерий прогноза при острых лейкозах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Полученные данные докладывались на 3 Всероссийском съезде гематологов (Санкт-Петербург, 1996), на 6 конференции молодых ученых «Вопросы клинической и трансфузионной медицины» (Киров, 1999), на научно-практической конференции «Гематологический диагноз в лаборатории» (Санкт-Петербург, 1999).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования широко используются в диагностике и оценке прогноза заболевания у пациентов с острым лейкозом, находящихся на лечении в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии и в гематологическом отделении ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга. Они нашли применение в учебном процессе при чтении курса лекций «Хромосомные нарушения при гемобластозах» и проведении практических занятий со слушателями Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, утверждено 2 пособия для врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 16 кариограммами и 25 таблицами. Список литературы включает 129 источников отечественной и зарубежной литературы.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Мартынкевич, Ирина Степановна

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что цитогенетические исследования клеток костного мозга у больных острым лейкозом являются дополнительным критерием в диагностике и прогнозировании заболевания, а также оценке результатов терапии.

2. Модифицированный нами метод приготовления препаратов хромосом (продление воздействия колхицина с 40 минут до 20-24 часов; остановка гипотонии не фиксатором, а 5% уксусной кислотой) позволяет повысить результативность цитогенетических исследований с 60-70% до 90%.

3: Наличие в кариотипе больного острым лимфобластным лейкозом с!е!(6я) и гипердиплоидии > 50 без дополнительных структурных нарушений ассоциируется с благоприятным прогнозом заболевания, а Ц9;22), 11); 1(1 ;19), аберраций 11(с|23) и 8(ц24) - неблагопрятным.

4. Обнаружение дополнительных структурных нарушений у больных острым лимфобластным лейкозом с гипердиплоидией характеризует неблагоприятное течение заболевания.

5. При остром нелимфобластном лейкозе прогностически неблагоприятным признаком является наличие в кариотипе больных нарушений 5\7 хромосом, Зс|21-26 и 11я23, а аберрации 16 хромосомы и 1(8;21) -прогностически благоприятным.

6. Хромосомные изменения 11 (я23), с!е1(6я) могут выявляться как при остром нелимфобластном лейкозе, так и при остром лимфобластном лейкозе.

ГЛАВА 4: ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

В настоящее время прослеживается четкая тенденция к активному расширению исследований по изучению хромосомных аномалий при острых лейкозах. Это связано с тем, что большинство сообщений, позволивших установить прогностическое значение различных аберраций, относится к 80-м годам. Изменения в терапевтических режимах, очевидно, потребуют внесения корректив в прогностические оценки, а для этого необходимы новые исследования. Кроме того, далеко не все часто встречающиеся хромосомные аномалии описаны в достаточной степени. Для некоторых из них отсутствуют данные об их прогностической ценности диагностическом значении: Важной задачей представляется также определение редких вариантов хромосомных нарушений и генов и\или онкогенов, расположенных вблизи точек разрывов.

Так как события, происходящие на генетическом уровне, лежат в основе любой лейкозной трансформации и опухолевой прогрессии, определение кариотипа больных ОЛ как важного прогностического фактора является патогенетически обоснованным; Интенсификация лечения сопряжена с целым рядом осложнений, следовательно, определение прогностических грулп риска, в том числе и цитогенетических; становится все более важным. Накопление сведений о прогностической роли генетических аберраций при ОЛ в условиях использования интенсивных программ лечения позволит применять данные цитогенетичеокого исследования для адекватного выбора современных методов лечения.

При изучении встречаемости цитогенетических изменений при ОЛЛ была использована классификация, основанная на выделении цитогенетических групп по числу хромосом (ISCN.1991) (32). По литературным и собственным данным нарушения количества хромосом встречаются гораздо чаще при ОЛЛ, чем при других вариантах гемобластозов (2, 21, 39, 41,51, 53). Таким образом, предлагаемая классификация является обоснованной. Все пациенты были разделены на следующие группы: псевдодиплоидия, гипердиплоидия с числом хромосом 47-50, гипердиплоидия с числом хромосом более 50, гиподиплоидия и нормодиплоидия.

Исследуемую фуппу пациентов с ОЛЛ составили 40 человек. Патологический кариотип определялся у 26 (65%) пациентов. В 35% (14 больных ОЛЛ) при анализе кариотипа в дебюте заболевания был обнаружен нормальный кариотип: Процентное соотношение пациентов с нормальным и патологическим кариотипом согласуются с литературными данными (7, 11, 53, 55, 64). По этим сообщениям, патологические изменения кариотипа определяются у 50-80% больных ОЛЛ Использование различных молекулярно-генегических методик (флюоресцентная in situ гибридизация, ПЦР-анализ) позволяет в настоящее время увеличить процент выявляемое™ хромосомных нарушений до 80-90% (16, 21, 26, 27, 39, 41). Это связано с тем, что некоторые прогностически важные генетические изменения могут происходить на субмикроскопическом уровне, не выявляющемся при стандартном цитогенетическом исследовании, например -t(12;21), MLL и TAL1 перестройки:

Среди пациентов с патологическим кариотипом самой многочисленной была группа больных с псевдодиплоидией (18 (45%) пациентов): Численные нарушения кариотипа идентифицированы у 5 (20%) больных. Из них у 3 (7,5%) пациентов обнаруживалась гипердиплоидия с числом хромосом 47-50, у 4 (10%) гипердиплоидия с числом хромоеом более 50 и у 1(2,5%) - гиподиплоидия.

При сопоставлении клинико-гематологических особенностей у больных ОЛЛ с различными изменениями хромосом оценивали такие параметры, как: средний возраст группы, ИФТ лейкоза, содержание бластов в периферической крови и костном мозге в дебюте заболевания, первоначальный уровень лейкоцитов, сроки достижения ПКГР и ЦР, развитие рецидива заболевания.

Анализируя группу пациентов с гипердиплоидией, были проведены кпинико-гематологические сопоставления двух подгрупп: больных с гипердиплоидией 47-50 и с гипердиплоидией > 50 хромосом. Из литературных источников известно, что массивная гипердиплоидия (модальное число хромосом > 50) у пациентов с ОЛЛ обуславливает наилучший прогноз заболевания. Присутствие умеренно гипердиплоидного клона клеток (модальное число хромосом 47-50) в большинстве изучений ассоциируется с промежуточным прогнозом (8, 11, 33, 39).

В нашем исследовании средний возраст пациентов обеих групп не превышал 30 лет. Средний уровень лейкоцитов в дебюте заболевания был в два раза больше уровня у пациентов с гипердиплоидией 47-50 и составил 25x109/ л. Не было найдено статистически значимых различий между группами в процентном содержании бластных клеток периферической крови (р > 0,05). При анализе ИФТ обнаружено, что при гипердиплоидии 47-50 Т-клеточный вариант диагностирован у 2 пациентов и common - у 1, при гипердиплоидии > 50 - В-клеточный вариант выявлялся у 3 пациентов и Т-клеточный - у 1 больного. Известно; что при гипердиплоидии у пациентов с ОЛЛ чаще выявляется В-клеточный ИФТ (11, 17, 30, 37). По-видимому, у пациентов нашей исследуемой группы Т-клеточный вариант заболевания был обусловлен дополнительными структурными нарушениями. Например, t(8;14) у пациента^ К.А.И. При помощи молекулярно-генетических исследований установлено, что при t(8;14) в перестройку вовлекается ген Т-кпеточного рецептора (TCRD), который локализован на 14q хромосоме. Данный факт может служить объяснением Т-клеточной природы 1(8; 14)-позитивных ОЛЛ.

Не было найдено достоверных различий в сроках достижения П КГР у пациентов с гипердиплоидией различных групп. Тогда как сроки достижения ЦР достоверно отличались у пациентов данных групп (0,01 < р < 0,05). Безрецидивная выживаемость оказалась длиннее у пациентов с модальным числом хромосом 47-50;

Получив такие противоречивые результаты, с целью определения роли дополнительных структурных изменений хромосом при гипердиплоидии, нами также проведен сравнительный анализ клинико-гемагологических показателей больных с гипердиплоидией без дополнительных нарушений и с ними: Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по среднему уровню лейкоцитов и в процентном содержании бластных клеток в периферической крови в момент постановки диагноза (р > 0,05): Однако у пациентов обеих групп была отмечена тенденция к существованию различий по срокам достижения ПКГР и ЦР (0,05 < р < 0,1). У больных без дополнительных нарушений к гипердиплоидии удавалось достичь ремиссии быстрее; чем у пациентов второй группы. Рецидив заболевания в первой группе пациентов не был обнаружен, тогда как во второй группе из 5 пациентов у 4 развился рецидив.

Таким образом, по результатам клинико-гематологического анализа у больных ОЛЛ с гипердиплоидией оказалось, что наличие дополнительных неблагоприятных хромосомных аберраций (Ph, t(8;14), del11(q23)) значительно ухудшают прогноз при гипердиплоидии, то есть последняя перестает быть благоприятным прогностическим фактором.

Группа пациентов с псевдодиплоидией состояла из 18 (45%) больных. В данной группе было выделено 6 типов хромосомных перестроек. Частота встречаемости типичных для ОЛЛ структурных нарушений согласуется с литературными данными (8,13, 31, 65, 69).

При детальном анализе клинико-гематологических показателей выявлено, что самой молодой оказалась группа больных с t(4; 11), это подтверждают данные литературных обзоров: Согласно им t(4;11) чаще выявляется у молодых пациентов, описаны также случаи врожденных ОЛЛ с данной аберрацией (11,29,52). Лейкоцитоз во время диагностики был обнаружен в группах больных с Ph+ и t(4;11). Причем группы с Ph+ и del(6q), Ph+и 11q23 достоверно отличались по уровню лейкоцитов между собой (0,01 < р < 0,05): Высоким содержанием бластных клеток в периферической крови в дебюте заболевания выделялись пациенты с t(4;11), Ph+ и del(6q):

При оценке прогностических особенностей заболевания у больных ОЛЛ с псевдодиплоидией оказалось, что труднее всего достичь ЦР удавалось при t(4;11), t(1;19) n del(8q). У пациентов с Ph+ОЛЛ сравнительно быстро получены ПКГР и ЦР. Однако безсобытийная выживаемость у больных с Ph+хромосомой в кариотипе была короткой, медиана составила 13 месяцев. Длительную безрецидивную выживаемость имели только пациенты с с1е1(6я) (медиана 54,4 месяца); Эти результаты нашли подтверждение и в литературных сообщениях, Согласно исследованиям многих авторов пациенты с некоторыми специфическими структурными хромосомными аберрациями (Р1п+-, 1(4; 11), нарушения, затрагивающие 11 ц23 и 8я24) ассоциируются с плохим прогнозом у детей и взрослых, несмотря на интенсивную химиотерапию по современным схемам (8, 11, 24, 41, 52). Влияние ; 19) на прогноз заболевания при ОЛЛ в настоящий момент не совсем ясен; однако большинство исследований показывают также неблагоприятный эффект (38, 58, 68):

Кроме определения клинико-гематологических особенностей заболевания у больных ОЛЛ с различными хромосомными аберрациями нами проведен сравнительный анализ результатов исследования. При этом у пациентов с нормодиплоидией и псевдодиплоидией отмечалась тенденция к существованию различий по уровню лейкоцитов в момент постановки диагноза (0,05 < р < 0,1).

Для оценки прогностического значения цитогенетических данных при ОЛЛ был рассмотрен ряд показателей, отражающих результаты терапии больных: частота, сроки достижения ремиссии и ее длительность, развитие рецидива заболевания.

Из 40 обследованных пациентов ремиссия достигнута у 39 (97,5%). Первичную резистентность к проводимой терапии наблюдали у 1 больной с псевдодиплоидией (РЬ+). В среднем ПКГР была достигнута через 2 месяца в группе с гипердиплоидией 47-50, тогда как при псевдодиплоидии и нормодиплоидии - через 3,2 месяца от начала индукционной терапии; ЦР удалось быстрее получить при гипердиплоидии > 50, а при псевдодиплоидии и гипердиплоидии 47-50 сроки достижения были значительно длиннее -- 7,1 и 6,7 месяцев-соответственно:

Развитие рецидива заболевания наблюдали у 21 (52,5%) пациента с ОЛЛ; Тенденция к существованию различий по срокам наступления рецидива обнаружена между группами с нормодиплоидией и псевдодиплоидией (0,05 < р < 0,1).

Таким образом, при сравнении клинико-гематологических показателей больных ОЛЛ с различными цитогенетическими изменениями было обнаружено, что дополнительные структурные нарушения к гипердиплоидии нивелируют тенденцию к благоприятному течению заболевания у пациентов с данными изменениями кариотипа: Наличие в кариотипе делеции длинного плеча 6 хромосомы (йе!6р)- обуславливает длительную безрецидивную выживаемость у больных ОЛЛ. Тогда как другие структурные аберрации: РИ+, 1(4; 11), нарушения, затрагивающие 11^23 и 8q24, 1(1 ;1Э) оказались неблагоприятным прогностическим признаком при ОЛЛ.

С целью изучения встречаемости различных цитогенетических аберраций и оценки их клинического и прогностического значения нами проведено исследование 48 пациентов с ОНЛЛ. Нормальный кариотип обнаружен у 13 больных, что составило 27% от общего числа исследуемой группы. Патологический кариотип определялся у 35 (73%) пациентов. Соотношение патологического и нормального кариотипа обнаруженное нами согласуется с литературными данными. По различным сообщениям хромосомные аномалии обнаруживаются в 70-80% пациентов с ОНЛЛ (22, 33, 62, 70). Среди выявленных аберраций определялись редкие нарушения кариотипа: изменения 1 хромосомы, del2q, \{2] 14), del6q, 1(8; 12) и гиподиплоидия у 10 пациентов (20,8%); 1(15;17) - у 6 пациентов(12,5%); 1(8;21) - у 5 больных (10,4%); вовлечение в перестройки 5\7 пар хромосом у 5 больных (10,4%); 11ц23 - у 4 пациентов (8,3%); вовлечение- в перестройки 16 пары хромосом - у 2 больных (4,2%).

Установлено, что пациенты с нарушениями 16 и 5\7 хромосом были старше по возрасту, в среднем медиана составила 62 и 48,4 года соответственно. Эти результаты согласуются с литературными данными (6, 63, 104).

Было отмечено, что наличие у пациента клона клеток с 1(8;21) характерно для М2 варианта ОНЛЛ, 1(15; 17) - МЗ; а нарушения, затрагивающих 16 хромосому - М4 варианта. Это согласуется с сообщениями многих авторов о ряде хромосомных аберраций, являющихся высокоспецифичными для определенных РАВ-вариантов ОНЛЛ (8,11,33):

Нарушения, затрагивающие 11 я23, обнаружены нами у 4 пациентов с ОНЛЛ. Согласно литературным данным, аберрация также является нередким событием и при ОЛЛ (33, 46, 56, 60). Причем, во всех описанных случаях вовлекается МЫ ген, локализованный на 11р23. В настоящее время описано более 15 генов, участвующих в перестройках с М1! геном, что, видимо, обуславливает различные фенотипы ОЛ при нарушениях 11С|23:

Интересные результаты были получены также при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга у пациента Д.О.Л. с МЗ вариантом ОНЛЛ: В дебюте заболевания в 26% проанализированных метафазных пластин у больного обнаружена del6(q24). Известно, что данное нарушение является характерным для ОЛЛ (8, 11, 13, 31, 50). Однако в настоящее время рядом авторов описано 23 случая ОНЛЛ с Ье16я (13,21,32,34,36,46). В большинстве исследований у пациентов обнаруживались дополнительные структурные- нарушения к del6q. Встречались все РАВ-варианты, однако чаще идентифицировался Мб

ОНЛЛ: Уровни поломок на 6q были стандартными, q 12-24. Известно, что в области 6q21-24 локализован c-myb онкоген, гиперэкспрессия которого обнаружена во всех описанных случаях ОЛЛ с del6q (48). Чтобы выяснить вовлечен ли c-myb онкоген в лейкомогенез у больных ОНЛЛ, Hirata J. с соавторами исследовали у таких пациентов ДНК и РНК. Оказалось, что с-myb локус не был вовлечен в перестройку (56). Таким образом, видимо del6q при ОНЛЛ способствует опухолевой трансформации посредством активирования ряда других онкогенов, локализованных на 6q. Следовательно, случаи ОНЛЛ с del6q являются гетерогенными по FAB-варианту и уровням поломок.

Из других редко встречающихся хромосомных аберраций нами обнаружена del (2р) у 3 пациентов с ОНЛЛ. Следует отметить, что у всех больных с данным нарушением кариотипа установлен М2 FAB -вариант. Хотя ЦР получена к 5-6 месяцу от начала химиотерапии, длительность ремиссии была кратковременной, рецидив заболевания развился уже через 2,6 месяцев в среднем: Делеция del (2р) описана и другими исследователями (62, 70). У пациентов исследуемой нами группы поломка происходила на уровне бэнда р21 и р23: Сообщения разных авторов подтвердили наши данные, в делецию вовлекались уровни 2р16-22 и 2р22-24. Молекулярный механизм делеции короткого плеча 2 хромосомы в настоящий момент не изучен, однако на основании результатов исследований нашей и других лабораторий можно предположить, что наличие в кариотипе больных ОНЛЛ del (2р) обуславливает плохой прогноз заболевания.

Нами также отмечено у пациентов с ОНЛЛ частое вовлечение в перестройки 1 хромосомы: Так выявлены t(1 ;3)(p36;q21-26) у пациентов И.В.Г. и Ц.Г.В.; t(1;11)(q22;q23) у В:Н:И ; del 1(р32) у Н.О.И: и dup 1(q22-25) у Н.В.О. Несмотря на проведение интенсивной полихимиотерапии и трансплантации костного мозга, у всех больных развился рецидив заболевания и общая выживаемость составила в среднем 22 месяца.

Из литературных источников известно, что аномалии 1 хромосомы определяются в 3-4% всех ОНЛЛ (16,63,78) и являются характерными нарушениями для миелодиспластических синдромов (6).

При кариологическом анализе- клеток костного мозга больных ОНЛЛ нами также были встречены не описанные ранее хромосомные аберрации: t(2;14)(q23;q32) у пациентки Н.М:А. и t(8;12)(q23;q23) у больного К.Е.В.

Таким образом, при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга у больных исследуемой нами группы чаще других определялись редко встречающиеся нарушения кариотипа (del (2р), del (1р), dup (1q), del (2q), t(2;14), del (6q), t(8;12) и гиподиплоидия); t(15;17); t(8;21) и изменения 5Y7 пар хромосом: Было обнаружено, что типичная для ОЛЛ del6(q24) может определяться и при ОНЛЛ (МЗ-варианте): На основании анализа клинико-гематологических данных пациентов с ОНЛЛ и del (2р) и нарушениями 1 хромосомы можно заключить, что наличие в кариотипе больных данных аберраций обуславливает неблагоприятное течение заболевания:

Для определения прогностического значения цитогенетических нарушений при ОНЛЛ нами оценивались процентное содержание бластных клеток и уровень лейкоцитов в периферической крови в момент постановки диагноза, достижение ремиссии и сроки наступления рецидива заболевания У пациентов с нарушениями 16 хромосомы и 11q23 обнаружены статистически достоверные различия по уровню лейкоцитов (0,01 < р < 0,05). А между группами с аномалиями 16 и 5\7 хромосом тенденция к существованию различий в процентном содержании бластных клеток в периферической крови (0,05 < р < 0,1).

Первичную резистентность к проводимой терапии наблюдали у 4 (8,4%) пациентов. У 2 из них, с ^3;3) и Ц1;3), не достигнута ПКГР, а у пациентов с с1е1(5я) и с!е1(11д) - ЦР. В поздние сроки (от 9 до 10) месяцев достигнута ЦР у больных с аберрациями 5\7 хромосом, Зя21-26 и 11 ц23.

Рецидив заболевания развился у 20 больных с ОНЛЛ, что составило 41,7% всей фуппы. Чаще рецидив отмечался у пациентов с изменениями 5\7 пар хромосом, Зц21 -26 и 11ч23. Более благоприятными оказались группы больных с К8;21), 1(15;17), нормальным кариотипом и нарушениями 16 хромосомы.

Таким образом, в результате анализа кариотипа пациентов с ОНЛЛ были определены наиболее часто встречающиеся и редкие хромосомные аберрации при данном варианте заболевания, оценены их прогностические-особенности и связь с основными клинико-гематологическими показателями. Обнаружено, что крайне неблагоприятный прогноз заболевания обуславливают изменения 5\7 пар хромосом, Зц21 -26 и 11д23. По результатам терапии пациентов с 1(8;21) и нарушениями 16 хромосомы можно отнести к группе благоприятного прогноза, а с нормальным кариотипом и 1( 15; 17) - промежуточного прогноза. Выявлен ряд хромосомных аномалий, являющихся типичными для определенных РАВ-вариантов ОНЛЛ, и аберраций, встречающихся, как при ОЛЛ, так и при ОНЛЛ.

В настоящее время цитогенетический метод исследования клеток костного мозга нашел широкое применение и при диагностике МРБ. Выявление при помощи цитогенегического анализа у пациентов с ОЛ лейкозного клона в фазе ремиссии указывает на уровень бластных клеток в костном мозге более ТО"2 - ТО"3. Как отмечено рядом авторов, наличие резидуальных клеток сопровождается высоким риском рецидива заболевания (1, 4, 6, 23). Из обследованных нами 88 пациентов с ОЛ у 61 (70%) с исходными хромосомными аберрациями после этапа индукции ремиссии и достижения ПКГР на протяжении 1-10 месяцев сохранялись нарушения кариотипа, характеризующие наличие МРБ: У пациентов исследуемой нами группы больных ОЛ выявлялось длительное персистирование минимального лейкозного клона при t(9;22), t(4;11), t(8;14) и 11 д23-позитивных ОЛЛ, а также в случаях наличия в кариотипе больных ОНЛЛ нарушений 5\7 пар хромосом, 3q21-26 и 11q23. Плохой прогноз у таких пациентов описан многими авторами (12, 16, 21, 61, 124). Значение проведения неоднократных цитогенетических исследований в динамике заболевания была показана Heerema et al (129), который выявлял при помощи цитогенетического анализа МРБ в ранней костномозговой ремиссии. Автор подчеркнул, что обнаружение МРБ диктует необходимость проведения более агрессивной терапии для эрадикации резистентных клонов и, следовательно, увеличения выживаемости больных.

Для определения роли цитогенетических исследований в мониторинге МРБ и химеризма до и после ТКМ нами исследовано 14 пациентов до и после аутоТКМ и 14 - до и после аллоТКМ. При отборе больных для аутоТКМ обязательным условием было достижение ЦР. У всех пациентов с аутоТКМ в дебюте заболевания обнаруживались те или иные хромосомные аберрации. По результатам цитогенетических исследований, выполненных в различные периоды после ТКМ, отмечено, что крайне неблагоприятное течение заболевания наблюдалось при Ph+, t(4;11), del(8q) и моносомия 7. Безрецидивная выживаемость в данной группе пациентов составила в среднем 4 месяца, тогда как при del(6q) и t(15; 17) безсобытийная выживаемость у больных данной группы равнялась в среднем 83 месяцам и наблюдения продолжаются:

Хромосомные нарушения определялись у 10 пациентов из 14, которым выполнена аллоТКМ. Различия по половым хромосомам между донором и реципиентом наблюдались у 8 из 14 больных этой группы. Проведение цитогенетических исследований в различные периоды после ТКМ позволяли нам оценивать эффективность миелотрансплантации и химеризм костного мозга. Анализ результатов исследований показал, что в группе пациентов с ОЛ, несмотря на проведение ТКМ, неблагоприятное течение заболевания отмечалось у больных с del(11q), гипердиплоидией + t(8;14) и del(7q): Безрецидивная выживаемость у пациентов с данными нарушениями в среднем составила всего 2 месяца.

Как уже отмечалось, во время отслеживания химеризма костного мозга и МРБ более информативными являются молекулярно-генетические методы исследования (FISH, ПЦР) по сравнению со стандартной цитогенетикой. Однако, к сожалению, проведение молекулярно-генетических исследований в нашей стране еще не нашло широкого применения и мало результативно, так как количество праймеров в настоящее время ограничено; Применение молекулярно-генетических методов для диагностики МРБ ограничено также из-за их дороговизны и сложности. Цитогенетический же анализ является более доступным методом и позволяет изучать весь геном одновременно:

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены наиболее типичные- и редкие цитогенетические нарушения для ОЛ и оценена их связь с основными кпинико-гематологическими критериями прогноза: Оценена роль цитогенетических исследований во время мониторинга МРБ и химеризма костного мозга в динамике заболевания и после ТКМ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Мартынкевич, Ирина Степановна, 2000 год

1. Абдулкадыров КМ , Моисеев С.И., Мартынкевич И.С., Мартыненко Л:С., Дзявго Л:А.\\ Цитогенетические исследования в диагностике и лечении больных различными вариантами острого лейкоза и при трансплантации костного мозга Пособие для врачей -1999 г.

2. Абдулкадыров КМ:, Мартынкевич И.С., Дзявго Л:А, Мартыненко Л:С., Моисеев С.И. \\ Роль цитогенетических исследований в диагностике острых лейкозов Доклад научно-практической конференции «Гематологический диагноз в лаборатории» - СПб, 1999 -65-70:

3. Блинов М.Н. \\ Роль протоонкогенов в нормальном гемопоэзе и лейкозогенезе. \\ 1990-т. 12:3-9.

4. Генкин А.А. XV Новая информационная технология анализа медицинских данных. С-Петербург- 1999 - 24-32.

5. Кобзев Ю Н., Домрачева Е.В: \\ Молекулярная цитогенетика в диагностике острых лейкозов и миелодиспластических синдромов: \\ 1996 т.4: 32-38.

6. Моисеев С.И., Абдулкадыров КМ:, Блинов М.Н., Мартынкевич И:С.\\ Диагностика и лечение минимальной резидуальной болезни у больных острыми лейкозами. Пособие для врачей - 1999г.

7. ЮнисД.Д. \\ Современная гематология и онкология: -М:, 1987. -с.351-390.

8. Чирков А.А., Синельщикова ОС., Кулешов Н.П:, Барцева ОБ., Позднякова Е.О:. \\ Клиническое и биологическое значение хромосомных нарушений при острых лейкозах у детей. Гематология и трансфузиология - 1994 - т. 39, №2 - с. 14-18.

9. Abe R. and Sandberg А.А. \\ Significance of abnormalities involving chromosomal segment 11q22-25 in acute leukemia: \\ Cancer genet. Cytogenenet —1994 -13:121-127.

10. Arhur D.C.,Bloomfie)d C.D:, W Partial deletion of the long arm of chromosome 16 and bone marrow eosinophilia in acute nonlymphocytic leukemia: \\ Blood -1998-vol.61:994-998.

11. Altman A.J. \\ Clinical features and biological implications of acute mixed lineage (hybrid) leukemias. W1990- 12:124-133.

12. Ал Atlas of Malignant Haematology 1997 - p 5-25.

13. Berger R. \\ Molecular cytogenetics of acute lymphoblastic leykemia: \\ Nouv Rev Fr Hematol -1991 -33:86-91.

14. Berger R, Bernheim A., Daniel M.-T. \Y Karyotypes and cell phenotypes in acute leukemia following other diseases. \\ Blood Cells 1993 - vol. 7:293299:

15. Berger R., Bernheim A., Sigaux F. \\ Acute monocytic leukemia chromosome studies: \\ Leukemia Res. 1996-vol. 6: 17-26.

16. Berger R., Bernheim A, Daniel M.T., Valensi M T., Sigaux F. \\ Cytogenetic studies on acute myefomonocytic leukemia (M4) with eosinophilia: W Leukemia Res. 1995 - 9:279-288.

17. Berger R, Chen Sd, Chen Z. \\ Philadelphia-positive acute leukemia; Cytogenetic and molecular aspects. \\ Cancer Genet Cytogenet 1990 -44:143-152.

18. Bernard O, Larsen C-J, Hampe A, Nauchauffe M, Berger R \\ Molecular mechanism of a t(8; 14)(q24;q11) translocation juxtaposing c-myc and TCR-a genes in a T-cell leukemia: Involvement of a Va internal heptamer. \\ Oncogene 1998 - 2:195-200.

19. Bernstein R., Pinto M R., Behr A. W Chromosome 3 abnormalities in acute nonlymphoblastic leukemia (ANLL) with abnormal thrombopoiesis. \\ Blood -1998 vol.60: 613-617.

20. Bernstein R., Bagg A, Pinto M:R., Lewis D: W Chromosome 3q21 abnomafities associated with hyperactive thrombopoiesis in acute blastic transformation of chronic myeloid leukemia. \\ Blood 1996- 68: 652-657.

21. Betts DR, Kingston JE, Dorey EL, Young BD, Webb D, Kats FE, Gibbons B \\ Monosomy 20: A nonrandom finding in chilhood acute lymphoblastic leukemia: \\ Genes Chrom Cancer 2:182-185:

22. Bitter M.A., Neilly M E. \\ Rearrangement of chromosome3 involving bands 3q21 and 3q26 associated with normal or elevated platelet counts in acute nonlymphoblastic leukemia: \\ Blood -1996 vol.66:1362-1370.

23. Caimo A , Parodi C M., Rabitti C., Cerri R., Risso M. \\ A new Chromosome translocation (3;21) in M2 acute nonlympocytic leukemia; \\ Acta Haematol. 1996 75:23-25.

24. Cambrin G.R., Mecussi C., Tricot G. and Van Den Berghe H. W Translocation t(3;21)(p36;q21) in malignant myeloid stem cell disorders. W Cancer Genet. Cytogenet. -1996 22:75-81.

25. Campana D, Pui C-H. \Y Detection of minimal residual disease in acute leukemia: methodologic advances and clinical significance: \\ Blood 1995 -85: 1416.

26. Carrol AJ, Crist WM, Parmley RT, Roper M, Cooper MD, Pinley WH WPre-B-eell leukemiaassociated with chromosome translocation 1;19. \\ Blood -1994 63:721-724.

27. Carter A., Bunce M. et al \\ Detection of microchimerism after allogeneic bloodtransfusion. \\ Blood- 1998 -vol 92, no 2, p 683-689.

28. Cayuela J-M, et al;\\ Multiple tumor-suppressor gene 1 inactivation is the most frequent genetic attaration in T-cell acute lymphoblastic leukemia: \\ Blood-1996 87:2180.

29. Champlin R, Gale R.P. W Acute lymphoblastic leukemia: Recent advances in biology and therapy. \\ Blood 1992 - 73:2051-2066.

30. Chan A.,Mak T.W. \\ Genomic organization of the T cell receptor. \\ Cancer Detect Prevent 1990 - 14:261-267.

31. Chen C-S, et al. \\ Molecular rearrangemants on chromosome 11q23 predominate in infant acute lymphoblastic leukemia and are associated wiht specific biologic variables and poor outcome. \\ Blood 1993 - 81: 2386.

32. Chen C-S, Flandrin G, Daniel M-T, Valensi F, Baranger L, Grausz D \\ Philadelphia-positive acute leukemia: Lineage promiscuity and inconsistently rearranged breakpoint cluster region. \\ Leukemia 1998 - 2:261-273.

33. Chessels JM: \Y Acute lymphoblastic leukemia: \\ Semin Hematol 1992 -19: 155-171.48: Cline M.J. VY The molecular basis of leukemia. \\ N. Engl. J. Med. 1994 -vol.330, p.328-336.

34. Cole-Sinclair MF, Foroni L, Hoffbrand AV. \Y Genetic changes: Relevance for diagnosis and detection of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia:\\ Baillieres Clin Haematol 1994 - 7:183:

35. Crist W:M., Pui C-HW Clinical implications and molecular genetic analyses of pediatric acute lymphoblastic leukemia. W Stem Cells -1993 11:81-87.

36. Diaz M.O:, Le Beau M M., Rowley J.DT,\Y The role of the c-mos gene in the 8;21 translocation in human myeloblasts leukemia. \\ Science 1995 -229:767-769.

37. Dicciani MB, et at. \\ Clinical significance of p53 mutations in relapsed T-cell acute lymphoblastic leukemia.W Blood 1994 - 84: 31Q5:

38. Eleventh International Workshop of Human Gene Mapping \\ Cytogenet. Cell Genet-1991 Vol:38, №3-4-p. 1053-1079:

39. Ferro M.T.et al \Y Translocation (4; 11) in ALL: A new morfologic aspect? \\ Cancer Genet Cytogenet -1995 23:145-149.

40. Finger LR, Harvey RC, Moore RCA, Croce CM W A common mechanism of chromosomal translocation in T- and B-cell neoplasia. \l Science -1996 -234:982-985.

41. First MIC Cooperative Study Group: Morphologic, immunologic and cytogenetic working classification of acute lymphoblastic leukemia: W Cancer Genet Cytogenet- 1986 23:189-197.

42. Garipidov V., Yamada T., Prentice HG, Secker-Walker LM \l Trisomy 8 in acute lymphoblastic leukemia (ALL): A case report and update of the literature: \\ Leukemia 1990 - 4:717-719.

43. Gibbons B, Kats FE, Ganly P W Infante acute lymphoblastic leukemia with t(1;19). \\ Br J Haematol 1990 - 74:264-269.

44. Harper ME, Franchini G et al \Y Chromosomal sublocalization of human c-myb and c-fes cellular one genes. W Nature -1995 304: 169-171.

45. Hayashi Y, Raimondi SC, Look AT, Behm FG, Pui C-H, Rivera GK \\ Abnomalities of the long arm of chromosome 6 in childhood acute lymphoblastic leukemia. \\ Blood 1994 - 76:1626-1630.

46. Heim S VV Cytogenetics in the investigation of haematological disorders. W Bailliere's Clin Hematol 1998 - 3:921-948.

47. Heim S., Mitelman F. W Cancer Cytogenetics WWilley. Liss. Inc. 1995 -New York.

48. Heim S:, Mitelman F. W Cytogenetics in the diagnosis of acute leukemia: W Cancer 1995 - 70:1701-1709.

49. Heim S:, Mitelman F. W Numerical chromosome aberrations in human neaplasia. WCancer Genet. Cytogenet. 1996 - 22:99-108:

50. Helenglass G. et al \\ Philadelphia chromosome-positive acute leukemia: Morfologic and clinical correlations. \\ Am J Hematol 1992 - 25:311-324.

51. Hirata J., Abe Y, Taguchi F \\ Deletion of chromosome 6q in two cases of acute myeloblastic leukemia and a review of the literature/ W Cancer Genetics Cytogenet 1996 - 58: 181-185.

52. Kamps M; P. et al \\ The human t(1;19) in pre-B ALL produces multiple nuclear E2A PBX1 fusion proteins- with differing transforming potentials \\ Geries Dev -1991 -5:358-368.

53. Kaneko Y \Y Chromosome abnormalities, clinical features and molecular mechanisms in leukemia. \\ Acta Pathol Jpn 1991 -41:713-721.

54. Kocova M.j. and Sandberg A.A. W Major karyotypic abnormalities in a near-tetraploid erytroleukemia. \\ Cancer Genet. Cytogenet. 1995 - 17:143-150

55. Knechtli CJC, Goulden NJ, Langlands K, Potter MN: \\ The study of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia: \\ J Clin Pathol-Mol Pathol -1995 48.M65.

56. Krauter J., Peter W., Hernze B. W Detection of kariotypic aberrations in acute myeloblastic leukemia: a prospective comparision between PCR/FISH and standart cytogenetics in 140 patient with de novo AML. \\ Br. J:Haematol: -1998 vol 103-p.72-78.

57. Larson R.A., Stock W, Hoelzer D.L., KantarJian H: \\ Acuate lymphoblastic leukemia in adults. W Hematology. Education Program Book. 1998 - Florida - p.44-62.

58. Larson R.A., Williams S:F.,LeBeau M M. W Acute myelomonocytic leukemia with abnormal eosinophils and inv(16) or t(16; 16) has a favorable prognosis. \\ Blood-vol. 68: 1242-1249.

59. Li Y-SW Double minutes in acute myeloid leukemia. Wlnt. J. Cancer 1993-32:455^459.

60. Look A T. WOncogenic transcription factors in the human acute leukemias.W Science -1997 278:1059.

61. Mamaev N.N:, Pavlova V.A, Marinets O.V: \V New cytogenetic aspect of myelodysplasia and acute leukemia. VV International Symposium, Molecular factors of hematopoesis and syem cell 1990-p. 156.

62. Marks Dl, et al: W High incidence of potential p53 inactivation in poor outcome childhood acuate lymphoblastic leukemia at diagnosis. \\ Blood 1996 87:1155.

63. Meio J N., Gordon D E., Tuszysky A, Goldman J.M. \\ Expression of the ABL-BCR fusion gene in Philadelphia^-positive acute lymphoblastic leukemia \\ Blood -1993- vol.81 p.2488-2491.

64. MIC cooperative study group : morphologic, immunologic and cytogenetic working classification of acute lymphoblastic leukemia. \\ Cancer Genet. Cytogenet. vol. 23, p: 189-197.

65. Missawa S:, Hogge D.E., Oguma N., Wiernic PH. and Testa J R. \\ Detection of clonal karyotypic abnormalities in most patients with acute nonlymphocyticleukemia examined using short-term culture techniques. \V Cancer Genet. Cytogenet. 1996 - 22:239-251.

66. Mitelman F., Kaneko Y., Trent J M. \\ Report of the committee on chromosome changes in neoplasia. W Cytogenet cell genet -1995 55: 358386.

67. Mrozek K, et al; W Clinical significance of cytogenetics in acute myeloid leukemia: \\ Semin Oncol 1997 - 24:17.

68. Ohyashiki K. et al \\ Treatment of Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia: a pilot study wich raises important questions. \\ Leukemia 1993-vol.5-p.611-614.

69. Okada M., Tada M., Kanda N., Masuda M \\ C-myb gene analysis in T-cell malignancies with del(6q). \\ 1993 48: 229-236.

70. Oshimura M., Freeman Al, Sandberg A.A. \\ Chromosomes and causation of human cancer and leukemia XXVI. Banding studies in lymphoblastic leukemia (ALL). W Cancer 1997 - 40: 1161-1172.

71. Prigogina E.L., Flaishman E.W, Puchkowa G.P., Mayakova S.A, Volkova M.A. \\ Chromosomes in acute nonlymphocytic leukemia. \\ Hum. Genet. -1996 73:137-146.

72. Priker R, et al: \Y MDR 1 gene expresión and treatment outcome in acute myeloid leukemia: J Nat Cancer Inst 1991 -83: 708:

73. Pui C-H W Acute leukemias with the t(4; 11 )(q21;q23). \\ Leuk. Lymphoma -1992-vol.7 -p. 173-179.

74. Pui C-H et al. W Clinical characteristics and treatment outcome of childchood acute leukemias with the t(4; 11 )(q21;q23). \Y BLOOD 1991 -77: 440.

75. Pui C-H \Y Acute lymphoblastic leukemia: \\ Ped. Clin. N: A. 1997 - vol.44 -p.831.

76. Pui C-H, Grist W.M et al W Biology and clinical significance of cytogenetic abnomalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. \Y Blood 1990 — vol.76-p. 1449-1463.

77. Pui C-H, Crist W.M. \\ Cytogenetic abnormalities in acute lymphoblastic leukemia correlates with clinical features and treatment outcome. \\ Leuk Lymphoma 1992 - 7:259-274.

78. Pui C-H, Evants WEAY Acute lymphoblastic leukemia: \Y N Engl Med (in press).

79. Pui C-H, et al. \\ 11 q23/MLL rearrangement confers in infants with acute lymphoblastic leukemia. \\ J Clin Oncol 1994 - 12:909.

80. Pui C-H, et al. \\ Clinical presentation, karyotypic characterization, and treatment outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia with a near-haploid or hypodiploid < 45 line. \\ Blood 1990 - 75:1170.

81. Pui C-H, et al: \Y Immunologic, cytogenetic, and clinical characterization of chilhood acute lymphoblastic leukemia with the t(1;19)(q23;p13) or its derivative: \\ J Clin Oncol -1994- 12:2601.

82. RabbittsT.H. \\ Chromosomes translocations in human cancer. \\ Nature -1996 372:143-149.105; Raimondi S C. \\ Current status of cytogenetic research in chilhood acute lymphoblastic leukemia. \\ Blood 1993 -81:2237-2251.

83. Raimondi S C. et al \\ Cytogenetics of pre-B-cell acute lymphoblastic leukemia with emphasis on prognostic implications of the t(1;19). \V J. Clin, Oncol, 1990 - vol. 8 - p. 1380-1388.

84. Raimondi S C. et al \\ Acute lymphoblastic leukemia with deletion of 11q23 or a novel invertion (11)(p13q23) lack MLL gene rearrangements and have favorable clinical features. \Y Blood 1995-86:1881.

85. Ramsay NK, Kersey JH. \\ Indications for marrow transplantation in acute lymphoblastic leukemia. \Y Blood -1990 75:815.

86. Raza A., Minowada J., Barcos M., Rakdwski I., Preisler H.D. \\ Ph-positive acute leukemia. \\ Eur. J. Cancer Clin Oncol. 1994-20:1509-1516.

87. Roberts WM, et al. \\ Intensive chemotherapy for Philadelphia-chromosome-possitive acute lymphoblastic leukemia. \\ Lancet 1994 - 343:331.

88. Romana S.P., Coniat M., Berger R. \\ t (12;21): a new recurrent translocation in acute lymphoblastic leukemia: \\ Genes Chrom Cancer. -1993-vol. 9-p. 186-191.

89. Rowley J;D. \\ Biological implications of consistent chromosome band 11q23 in acute leukemia. \\ Semin. Cancer Biol. 1993 - vol 4 - p.377-385.

90. Sakurai M and Sandberg A.A. \\ Prognosis in acute myeloblastic leukemia: Chromosomal correlation. \\ Blood 1997 - vol.41:93-104.

91. Seabright M. \V A rapid banding technique for human chromosomes. \\ Lancet-1990 vol. 2-p.971.

92. Seeker-Walker L.W Prognostic and biological importance of chromosome findings in acute lymphoblastic leukemia \\ Cancer Genet. Cytogenet 1990 -Vol.49-p. 1-13.

93. Seeker-Walker L., Chessells J.M., Stewart E.L. \\ Chromosomes and other prognostic factors in acute lymphoblastic leukemia: a long-term follow-up. \\ Br. J. Haematol. 1993 - vol.72 - p 336-342.

94. Seeker-Walker L.M., Craig J M. \\ Prognostic implications of break piont and lineage heterogenety in Philadelphia positive acute lymphoblastic leukemia: a review. \\ Leukemia 1993 - vol. 7 - p147-151.

95. Seeker-Walker L.M., et al., \\ Prognostic significance of thebalanced t(1;19) and unbalanced der(19)1(1; 19) translocations in acute lymphoblastic leukemia. \\ Leukemia-1992- 6: 363.

96. Sessarego M., Fugassa G. \\ Complex structural involvement of chromosome 7 in primary myelodysplastie syndromes determined by fluorescence in situ hybridization. \\ Cancer Genet Cytogenet. 1998 - vol. 106-p 110-115.

97. Shikana T., Kaneko U.,Ueno N., Ohkawa M. \\ Balanced and unbalanced 1;19 translocation associated acute lymphoblastic leukemia. W Cancer -1996-vol. 58-p.2239-2243.

98. Shen-Ong GLC \\ The myb oncogen. \\ Biochim biophys acta 1995 -1032: 39-52.

99. Textbook of Malignant Haematology 1999-p 188-225.129125: Third International Workshop on Chromosomes in Leukemia: 1981 - vol 4 -p. 101-137.

100. Thirman M.J., Gill H.J., Burnett R.C., Cabe N R. \Y Rearrangement of the MLL gene in acute lymphoblastic and acute myeloid leukemias with 11q23 chromosomal translocations. \\ N. Eng. J: Med. 1993 - vol. 329 - p.909-914.