Цервикальные интраэпителиальные неоплазии: прогнозирование, лечение, реабилитация тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Кононова, Ирина Николаевна

• Кононова, Ирина Николаевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Кононова, Ирина Николаевна

ВВЕДЕНИЕ....................................................5

ГЛАВА 1. ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ НЕОПЛАЗИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..........17

1.1.Эпидемиология цервикальных интраэпителиальных неоплазий в России и в зарубежных странах.......................................17

1.2. Роль папилломавирусной инфекции в генезе цервикальных

интраэпителиальных неоплазий ..............................19

1.3. Состояние цервикального и вагинального микробиоценоза у пациенток с

цервикальными интраэпителиальными неоплазиями..............23

1.4. Состояние местного иммунитета при цервикальных интраэпителиальных

неоплазиях.................................................25

1.5.Современные методы лечения цервикальных интраэпителиальных

неоплазий ......................................... 35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......... 49

2.1. Материалы исследования ....................... 49

2.2. Методы исследования........................... 54

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ У ПАЦИЕНТОК

СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА............................ 71

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ, КЛИНИКО-

АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ.............86

4.1.Медико-социальная характеристика контингента и анализ факторов риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий ...... 86

4.2.Особенности психологического статуса контингента и анализ факторов риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий. 95

4.3.Клинико-анамнестическая характеристика контингента и анализ факторов риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий.102

3

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА, ИММУНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО СТАТУСА, ВЗАИМОСВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ У ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ............................115

5.1.Особенности вагинального и цервикального микробиоценоза у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями...........115

5.2.Значение генотипирования папилломавирусной инфекции в прогнозе развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий........125

5.3. Состояние локального цитокинового профиля у пациенток с

цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.............130

5.4. Роль аллельных полиморфизмов генов выработки цитокинов в прогнозе

развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий........140

5.5. Взаимосвязь между полиморфизмами генов выработки цитокинов,

уровнем цитокинов, вариантом иммунного ответа и морфологической структурой цервикального эпителия у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями...........................144

5.6. Взаимосвязь между цитологической, кольпоскопической картиной и

морфологической структурой эпителия у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями...........................147

ГЛАВА 6. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ, АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ...........................156

6.1.Математическая модель стратификационного прогнозирования развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий.................156

6.2.Обоснование персонифицированного подхода к медикаментозному, физиомедикаментозному, деструктивному лечению, реабилитации пациенток

с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями...............163

6.3. Алгоритмы лечения и реабилитации пациенток с цервикальными

интраэпителиальными неоплазиями...............................175

4

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ.............181

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................208

ВЫВОДЫ......................................224

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................227

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................230

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................232

5

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Цервикальные интраэпителиальные неоплазии: прогнозирование, лечение, реабилитация»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Лидирующие позиции цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) в структуре патологии шейки матки и амбулаторной гинекологии в целом [176] и неблагоприятный исход неопластической трансформации шейки матки в 1-12% случаев среди пациенток молодого репродуктивного возраста [5] определяют актуальность данного исследования.

Известна роль папилломавирусной инфекции в онкотрансформации при CIN [520]. Однако наряду с папилломавирусной инфекцией наличие гетерогенности психосоциальных и соматических фенотипических предикторов CIN позволяет рассматривать цервикальный предраковый процесс как мультифакторное заболевание [155] и диктует необходимость изучения его региональных особенностей.

Активное внедрение вирусологического скрининга рака шейки матки в странах Европейского Союза [480; 512], а также дискуссионные вопросы цервикального скрининга в России и во всем мире [11; 282] создают предпосылки создания единого диагностического и прогностического алгоритма, для оптимизации диагностики и лечения неоплазии. Концептуально алгоритм должен быть связан с выявлением и определением значения важнейших предикторов CIN. Существование тесных корреляционных связей между нарушением микробиоценоза влагалища и CIN [63] определяет направление поиска молекулярно-биологических предикторов данного заболевания.

В научной литературе убедительно продемонстрированы изменения иммунного гомеостаза при возникновении цервикального диспластического процесса на фоне ВПЧ [2], что является доказательной базой необходимости иммунокоррекции [178]. Однако противоречивые научные данные требуют более глубокого изучения дисфункций иммунитета на местном уровне для оптимизации медикаментозной терапии CIN.

6

Значимые индивидуальные и популяционные различия в генетическом детерминировании иммунного гомеостаза в результате однонуклеотидных замен (полиморфизмов) генов, кодирующих выработку цитокинов, широко представлены в научной литературе [229; 423]. Однако указанные полиморфизмы недостаточно изучены при CIN. В этой связи особый интерес приобретает исследование корреляционных связей генетических полиморфизмов генов цитокинов с развитием CIN.

Так как ко-факторами развития CIN являются дисбиотические процессы цервико-вагинальной экосистемы с развитием

иммунопатологических реакций в ответ на патоген, комплексное лечение данной нозологической формы включает коррекцию дестабилизированного микробиоценоза половых путей с помощью специфической этиотропной и иммуномодулирующей терапии [178; 189].

В качестве иммуномодуляторов применяют индукторы интерферона, препараты интерферона, пептидные регуляторы иммунитета 4 поколения (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, 0,5% раствор для инъекций). По имеющимся в литературе данным, эффективность медикаментозных средств повышается при использовании ультразвукового кавитирования, позволяющего транспортировать препарат в глубину тканей [477].

Однако существующие методы медикаментозной коррекции оказываются эффективными не у всех пациенток. В частности, фармакологическая агрессия может создавать условия для размножения условно-патогенной микрофлоры [153; 231]. Проведенная на этом фоне деструкция неоплазии приводит к удлинению периода заживления, рецидивированию процесса и возникновению ближайших и отдаленных послеоперационных патологических состояний после лечения в 26-50% случаев [124].

Таким образом, для повышения эффективности лечения и реабилитации пациенток с CIN имеется необходимость в разработке

7

персонифицированного подхода к выявлению предикторов, диагностике, стратификационному прогнозированию прогрессирования CIN, лечению и реабилитации на основании прогностических критериев стратификации.

Цель исследования

На основе изучения медико-социально-психологических, молекулярнобиологических, иммуно-генетических предикторов разработать и внедрить модель стратификационного прогнозирования, лечения и реабилитации пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.

Задачи исследования

1. Выявить тенденции динамики и структуры цервикальных интраэпителиальных неоплазий в современном мегаполисе.

2. Дать клинико-анамнестическую и социально-психологическую характеристику пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.

3. Изучить вагинальный и цервикальный микробиоценоз у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и оценить полученные результаты для прогноза развития заболевания.

4. Изучить спектр генотипов и вирусную нагрузку папилломавирусной инфекции у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.

5. Изучить уровень цитокинов вагинального содержимого, наличие полиморфных аллельных вариантов генов выработки цитокинов у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и найти корреляционные связи с клинической картиной и состоянием вагинального микробиоценоза.

6. Разработать и внедрить способ стратификационного прогнозирования возникновения и прогрессирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

8

7. Разработать и внедрить алгоритм персонифицированного лечения и реабилитации пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, оценить его эффективность.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных

цели и задач проведено

эпидемиологическое ретроспективное

обсервационное аналитическое

исследование, а также

открытое

проспективное контролируемое

рандомизированное исследование. Использовался комплексный подход,

включающий клинико-анамнестические, социально-психологические,

молекулярно-биологические, иммунологические, молекулярно-генетические, цитологические, кольпоскопические, патоморфологические, статистические

методы, а также проведение терапии по предложенному алгоритму, включающему медикаментозное и деструктивное лечение, реабилитацию с оценкой эффективности лечения.

Степень достоверности, апробации результатов, личное участие автора

Исследование проводили в соответствии с принципами доказательной медицины. Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базировалась на достаточном числе наблюдений с использованием рекомендуемых статистических методик и прикладных статистических пакетов SPSS 16.0.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на VI, VII Общероссийских научно-практических семинарах «Репродуктивный потенциал России. Версии и контраверсии» (Сочи, 2013, 2014, 2015, 2016); IX, X, XI, XIV, XV Всероссийских научных Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014); IV, V, VI Всероссийских Конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012, 2013, 2014, 2015), Республиканской научно-практической

9

конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья», (Уфа, 2010), II съезде акушеров-гинекологов и дерматовенерологов Сибири «Доказательная медицина - путь от теории к практике» (Новосибирск, 2011), Международной научно-практической конференции «Преподавание

акушерства и гинекологии (Новосибирск, 2012), 16-й Международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» (Кемерово, 2012), Всероссийских Конгрессах с международным участием «Патология шейки матки, вульвы и влагалища» (Москва, 2014; Новосибирск, 2015, 2016), Международном научном Форуме «Иммунология и аллергия: взгляд в будущее» (Москва, 2015); Российском научном Форуме с международным участием, XI съезде иммунологов «Актуальные вопросы фундаментальной медицины» (Екатеринбург, 2014); Евразийском конгрессе с международным участием «Медицина, фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2013, 2014, 2015, 2016); Региональных конференциях «Патология шейки матки и вульвовагинальные инфекции» (Пермь, 2013; Тюмень, 2014; Челябинск, 2014; Екатеринбург, 2014; Ижевск, 2014); Научнопрактической конференции с международным участием «Нерешенные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Екатеринбург, 2014, 2015); I, II, III Уральских Медицинских Форумах «Здоровая семья - здоровое поколение», (Екатеринбург, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016), Межрегиональных научно-практических конференциях для врачей акушеров-гинекологов (Пермь, 2010, 2012; Екатеринбург, 2009, 2010, 2013, 2014; Н. Новгород, 2014; Ижевск, 2015, 2016), Областной междисциплинарной конференции

«Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Челябинск, 2014, 2015), Региональных научных Семинарах «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения, контраверсии повседневной жизни» (Екатеринбург, 2013, 2015); I, II, III Конгрессах акушеров-гинекологов УФО (Екатеринбург, 2011,2012, 2013, 2014, 2015, 2016).

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование

10

научной работы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным консультантом д.м.н., доцентом Т. А. Обоскаловой. Автором определены цель, задачи, разработан дизайн научного исследования. Автором лично проведена систематизация литературных данных по теме диссертации, проведено эпидемиологическое исследование, анкетирование пациенток, формирование клинических групп, разработка карт обследования и наблюдения пациенток, разработана анкета по социологическому исследованию, проведено психологическое исследование, взятие биологического материала для исследований, проведены инструментальные исследования, разработаны протоколы проведения консервативных и деструктивных методов лечения, проведено лечение и реабилитация пациенток, выполнена статистическая обработка полученных данных, подготовлены материалы к публикации, к патентованию, подготовлены учебно-методические рекомендации, а также написание диссертации. Представление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов осуществлялись лично автором и в соавторстве.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости цервикальных интраэпителиальных неоплазий выросла за 15 лет в 2 раза и составила в 2000-2004гг. - 44,4, в 2005-2009гг. -54,26, в 2010-2014гг. - 86,42 на 100 тысяч женского населения старше 14 лет. В структуре цервикальных интраэпителиальных неоплазий превалирование высокой степени поражения в 2000-2004гг. и 2005-2009гг. (67,57% и 64,89% соответственно) сменилось достоверным снижением данного показателя до 49,69% в 2010-2014гг.

2. Фенотипическими клинико-психо-социальными предикторами

возникновения и прогрессирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий являются патологические процессы, в основе которых лежат воспалительные и гормонально-ассоциированные гинекологические

11

заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, частые острые респираторно-вирусные инфекции, существующие в условиях социальнопсихологической дезадаптации.

3. Возникновение и прогрессирование цервикальных

интраэпителиальных неоплазий происходит на фоне вагинального анаэробного дисбиоза, генетически детерминированных локальных иммунных дисфункций, где вирус папилломы человека является определяющим фактором. Прогностически значимой для ВПЧ-

ассоциированной интраэпителиальной неоплазии шейки матки I степени является сочетанная персистенция 16, 31, 44 генотипов с высокой вирусной нагрузкой, для цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени - 16, 33, 58 генотипов, для цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени - 16, 18, 31, 44 генотипов ВПЧ.

4. Комплексный персонифицированный подход к терапии ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий с учетом стратификационного прогнозирования развития заболевания способствует клиническому выздоровлению у 97,2% пациенток, элиминации ВПЧ у 92,4% пациенток, позволяет достичь эффективности лечения без применения деструктивных методов у 63,7% пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I степени, приводит к снижению рецидивирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий в 4 раза, постдеструктивных патологических процессов - в 5,4 раза.

Научная новизна исследования

Впервые проанализирована динамика и структура, основные тенденции и закономерности развития CIN за 15 лет в современном мегаполисе. Установлено, что за последние 5 лет имеется отрицательный прирост заболеваемости CIN III степени при повышении прироста показателя заболеваемости CIN I и II степени.

12

Определены клинико-анамнестические предикторы возникновения и прогрессирования CIN. Установлено, что фенотипическими клиникоанамнестическими предикторами возникновения и прогрессирования CIN являются патологические процессы, в основе которых лежат воспалительные и гормонально-ассоциированные гинекологические заболевания (ВЗОМТ, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия). Это диктует необходимость включения выявленных предикторов в алгоритм диагностики для прогноза развития заболевания и оптимизации терапии.

Впервые проведено психологическое обследование пациенток с CIN. Выявлены положительные корреляционные связи между

психоэмоцональным напряжением, интровертированностью и высокой степенью CIN, что диктует необходимость включения социальнопсихологического обследования в алгоритм диагностики для прогноза развития заболевания и оптимизации терапии.

Впервые проведено углубленное исследование цервикального и вагинального микробиоценоза при наличии CIN. Выявлена положительная сильная корреляционная связь между анаэробным дисбиозом и CIN, с превалированием различных возбудителей (Gardnerella vaginalis, Atopobium vagine). Установленные особенности диктуют необходимость персонифицированного подхода к коррекции биоценоза при CIN.

Проведенное исследование генотипирования папилломавирусной инфекции при CIN позволило выделить регинальные особенности, подтверждая значимость определения генотипов ВПЧ для прогноза развития заболевания и оптимизации терапии.

Проведенное углубленное исследование цитокинового профиля вагинального содержимого позволило впервые выделить различные типы иммунных реакций при CIN, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Установлены корреляционные связи особенностей локального иммунного статуса с клиническими проявлениями CIN, что диктует неоходимость исследования местного иммунитета для оптимизации терапии.

13

Вервые проведен анализ полиморфизмов генов выработки цитокинов при CIN. Выявленные полиморфизмы, положительные корреляционные связи с высокой степенью цервикальной неоплазии, с различными типами иммунных реакций отражают роль генетических маркеров для прогнозирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

Разработан способ стратификационного прогнозирования возникновения и прогрессирования CIN с использованием фенотипических, молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований, позволяющий осуществлять персонифицированный подход к лечению.

Научно обоснован персонифицированный подход к медикаментозному и деструктивному лечению CIN на основании стратификационного прогнозирования и в зависимости от степени прогрессирования процесса, разработаны методы реабилитации.

Впервые при CIN разработаны и применены методики орошения шейки матки пептидными регуляторами иммунитета (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин), кавитированными низкочастотным ультразвуком, с оценкой эффективности (патент на изобретение № 2565846 Российской Федерации; Способ лечения ВПЧ-ассоциированных CIN с использованием кавитированного раствора имунофана 23.09.2015г).

Впервые оценена клинико-иммунологическая эффективность персонифицированного подхода к лечению CIN II степени (патент на изобретение №2585423 Российской Федерации; Способ лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий II-III степени 10.03.2015г).

Впервые разработаны и применены методы реабилитации после деструкции у пациенток с CIN (патент на изобретение № 2480202 Российской Федерации; Способ реабилитации после деструктивных методов терапии при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией 27.04.2013г).

Впервые разработаны и внедрены в педагогическую практику методы обучения врачей акушеров-гинекологов способам лечения CIN с отработкой

14

мануальных навыков на оригинальных тренажерах (Патент на полезную модель № 11132 Российской Федерации; Устройство для обучения лечебным электрохирургическим манипуляциям на шейке матки 10 декабря 2011 г. Патент на изобретение № 2479870 Российской Федерации; Устройство для обучения лечебным электрохирургическим манипуляциям на шейке матки 20.04.2013г).

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что своевременная диагностика CIN закономерно приводит к снижению темпов прироста рака шейки матки. Преобладание в возрастной структуре заболевших молодых женщин предполагает мониторинг развития заболевания в этой группе женщин.

Расширены представления о механизме возникновения и прогрессирования ВПЧ-ассоциированных CIN.

Установлено, что совокупность ряда фенотипических клиникоанамнестических и социально-психологических, молекулярно-биологических и молекулярно-генетических факторов на фоне папилломавирусной инфекции являются предикторами возникновения и прогрессирования CIN, что служит обоснованием комплексного обследования пациенток с выявленным заболеванием для оптимизации терапии.

Разработана математическая модель прогнозирования развития CIN, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к лечению и реабилитации.

На основании выявления фенотипических и генотипических предикторов с использованием стратификационного прогнозирования определены группы риска возникновения и прогрессирования CIN. Выделена группа больных с CIN I степени, у которых по результатам генотипирования с определением группы низкого риска прогрессирования разработан персонифицированный подход к терапии, предусматривающий использование стратегий консервативного лечения. Апробированная

15

технология с применением кавитированных растворов пептидных регуляторов иммунитета позволяет оптимизировать лечение, избежать развития постдеструктивных патологических процессов, сохранить анатомическую целостность шейки матки для дальнейшего выполнения репродуктивной функции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику женских консультаций МБУЗ ГКБ №7, МБУЗ ЦГКБ № 24, МЦ «Гармония», г.Екатеринбург; ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, г.Екатеринбург; городского Центра Репродукции Человека г.Алматы, Казахстан; ООО «Медицинский центр «Здоровье», г.Лесной; МФЦ «Рубин», г.Каменск-Уральский; ООО «Медицинская клиника «Онегомед», г.Петрозаводск, Республика Карелия; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург; Учебном центре ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург; на кафедре акушерства и гинекологии Международного Института Последипломного Образования, г.Алматы, Казахстан.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ общим объемом 11,08 печатных листов, в том числе 19 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 статьи в журналах, включенных в базу РИНЦ, 16 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов. Соискателю выдано 4 патента на изобретение, 1 патент на

16

полезную модель. Опубликовано 3 учебно-методических пособия для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 41 рисунками. Библиографический список включает 521 источник литературы, из них - 236 отечественных и 285 - иностранных авторов).

17

ГЛАВА 1. ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ НЕОПЛАЗИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология цервикальных интраэпителиальных неоплазий в России и в зарубежных странах

На сегодняшний день имеет место разнообразие терминологии предрака. Термин «дисплазия» предложен в 1953 году J.W.Reagan для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS (карциномой in situ, внутриэпителиальной карциномой) и нормальным эпителием шейки матки. Дисплазия делится на 3 степени - легкую, умеренную и тяжелую в зависимости от степени атипии и выраженности клеточных изменений в эпителии [8; 16; 51; 100; 125; 161; 184; 234; 435].

Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 году R.M.Richart предложил термин «CIN» - цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN - cervical intraepithelial neoplasia. dN подразделяют на 3 степени: CIN I включает недифференцированные клетки на протяжении одной трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия (соответствует слабой дисплазии); dN II - на протяжении двух третей этого расстояния (соответствует умеренной дисплазии); dN III - на протяжении более чем двух третей толщины эпителиального пласта (соответствует тяжелой дисплазии и CIS). Диагноз интраэпителиальной неоплазии базируется на семи морфологических критериях: увеличении размера ядра, изменении формы ядра, увеличение плотности ядерной окраски, ядерном полиморфизме, увеличении митозов, атипичных митозах, нарушении или отсутствии созревания [22; 273; 435].

Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена М.Н.Schiffman (1995). На основании результатов вирусологических, патоморфологических и клинических

18

исследований в настоящее время считается, что интраэпителиальная цервикальная патология, которая ранее рассматривалась как единый процесс, обозначенный CIN, представляет собой два различных биологических процесса: продуктивная ПВИ и предраковые состояния [435].

С целью возрастания единогласия среди исследователей и для того, чтобы скорее отразить биологический процесс, чем подчеркнуть гистологические проявления, в 1988г. для описания цервикальных мазков была внедрена новая классификация - Бетесда система (ТБС), последний пересмотр которой состоялся в 2001году [273; 479; 484]. ТБС разделяет плоскоклеточные интраэпителиальные поражения на две группы:

- LSIL - low-grade squamosus intraepithelial lesion - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; ВПЧ-эффект, легкая дисплазия / CIN I;

- HSIL - high-grade squamosus intraepithelial lesion - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/ CIN II, CIN III [273; 479; 484].

По данным зарубежных статистических исследований в конце прошлого столетия в мире выявлено более 30 миллионов человек, заболевших высокодифференцированными поражениями шейки матки низкого риска, низкодифференцированными поражениями шейки матки высокого риска - более 10 миллионов пациенток [100; 271; 307; 321; 400; 415; 439]. Частота возникновения цервикальных неоплазий в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста в России составляет от 10,7 до 38,8% [5; 43; 206].

По данным отечественных и зарубежных исследователей при CIN I, ассоциированной с ВПЧ, регрессия наблюдается без лечения в 57%, персистенция - в 32%, прогрессия - в 11%, развитие инвазивного рака - в 1% случаев; при CIN II, ассоциированной с ВПЧ, процесс регрессирует в 43% случаев, персистенция наблюдатся в 35% случаев, прогрессия и инвазия - в 22% и 5% соответственно. Регрессирование процесса без лечения при ВПЧ-

19

ассоциированной CIN III составляет всего лишь 32%, менее чем в половине случаев наблюдается персистенция, между тем малигнизирует процесс более чем в 12% случаев [12; 82; 154; 206; 400].

Поскольку неблагоприятным исходом цервикальных

интраэпителиальных неоплазий является развитие рака шейки матки (РШМ), распространенность данного заболевания служит важным показателем работы медицинской службы охраны здоровья женщин.

1.2. Роль папилломавирусной инфекции в генезе цервикальных интраэпителиальных неоплазий

С 1995 года доказано, что ДНК ВПЧ идентифицируется во всех случаях РШМ [331; 346; 374; 456; 521], нередко сочетающегося с анальной формой, как у пациенток [243; 276; 344; 414], так и у их партнеров [249], а также поражением вагинальной и вульварной области [313; 328]. В ходе метаанализа 14595 случаев инвазивного РШМ у 87% пациенток были выявлены генотипы высокоонкогенных типов ВПЧ [64; 91; 127; 235; 266; 270; 336; 343].

В серии эпидемиологических исследований также подтверждена причинная связь между развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и папилломавирусной инфекцией [26; 184; 302; 400]. При этом персистирующая ВПЧ является основным фактором прогрессирования неопластической трансформации вследствие интеграции ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в геном клетки и синтеза онкобелков Е7и Е6 [80; 114; 117; 199; 289; 290; 453; 521]. Наибольшее значение при прогрессировании неоплазии наблюдается при инфицировании вирусами 16 и 18 типов [328; 432; 434; 444; 492], однако, имеются данные о значении 31, 33, 52 и 58 типа ВПЧ [1; 3; 99; 106; 342; 408; 410]. Онкогенная стратегия ВПЧ определяется интегративной вирогенией, т.е. включением вирусного генома в состав клеточных хромосом [81; 106; 146; 186; 187; 219; 225; 234].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кононова, Ирина Николаевна, 2017 год

использованы как

нестандартизированные (crude)

показатели,

когда показатели

распространенности заболевания представлены

применительно к

обследованной популяции в целом, так и стандартизированные (по полу,

возрасту).

Для выявления закономерностей распространенности, заболеваемости в

течение времени проводился анализ уровней динамических рядов: абсолютный прирост (убыль), темп прироста (убыли), темп роста (снижения), средний темп прироста (%).

Клинико-анамнестический метод

Разработана оригинальная клинико-статистическая карта,

предусматривающая получение информации о паспортных данных, месте рождения (город, село, экологически чистый район либо территория с повышенной антропогенной нагрузкой), месте постоянного проживания, профессиональном маршруте, семейном положении. Учитывали особенности становления менструальной функции, характера нарушений менструального цикла (если таковые имелись), возраста начала и особенностей половой жизни, числа половых партнеров, предпочитаемых методов контрацепции.

56

Изучали акушерский анамнез: особенности течения и исходы беременностей, количество прерываний беременности, наличие гинекологических заболеваний и методы их лечения, произведенные операции на органах брюшной полости и малого таза. Уточняли характер экстрагенитальной патологии, склонность к частым простудным

заболеваниям, аллергические реакции на лекарственные препараты и бытовые аллергены.

Наряду с анамнестической информацией давалась клиническая оценка обследуемых пациенток: учитывали особенности телосложения, развития вторичных половых признаков, данные бимануального гинекологического обследования: размеры и форму матки, ее подвижность, болезненность, способность к смещению, состояние придатков, наличие спаек в малом тазу, состояние крестцово-маточных связок. Всем пациенткам проводили стандартное исследование молочных желез.

Методы диагностики генитальных инфекций

Молекулярно-биологические методы выполнялись методом ПЦР-РВ с использованием реагентов Фемофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология») в детектирующем амплификаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя, выделение ДНК из полученного материала проводили с использованием комплекта реагентов «Проба-ГС» (ООО «НПО ДНК-Технология», г.Москва). на базе лаборатории МФЦ «Гармония» (зав.лаб.д.м.н. Ворошилина Е.С.) в г. Екатеринбурге. Материал для исследования вагинального микробиоценоза забирали из заднебокового свода влагалища с помощью урогенитальных ДНК-зондов, делали соскоб со слизистой влагалища, предварительно освобожденный от избытка выделений и помещали биоматериал в пробирку 1,5 мл «эппендорф» с 1 мл транспортной среды (стерильный фииологический раствор). Материал до исследования хранили в морозильной камере при 20°С. При помощи специализированного программного обеспечения рассчитывали количество (в геном-эквивалентах/мл (гэ/мл) общей

57

бактериальной массы (ОБМ), лактобацилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов (факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микоплазм и дрожжеподобных грибов), долю нормофлоры, факультативно-анаэробных микроорганизмов и анаэробных микроорганизмов в % среди всех выявленных бактерий.

Результаты количественного исследования микрофлоры влагалища

женщины репродуктивного возраста выдавались в виде специального

бланка (рисунок 2).

N3 Название исследования Результат

ГЭ/обр. Lg(N/CEM)(%)

0 Контроль взятия материала IOS'? П

1 Общая бактериальная масса (ОБМ) 10?'9 Ц

НОРМОФЛОРА

3 Lactobacillus spp. 10?'° 0.0(90-100%) Ы

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

3 Enterobactenum spp не выявлено Q

4 Streptococcus spp 1t)3'6 -4.3 (<O.1%) C

5 Staphylococcus spp 105'1 -2.8 (0,1-0,2%) Ы

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

6 Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp 1p4.3 -3,6 (<0.1%) c

7 Eubacteriumspp не выявлено Ц

8 Sneathia spp +Leptotrichia spp +Fusobacterium spp не выявлено

9 Megasphaera spp +Veillonella spp +Dialister spp 1Q3,5 -4.4 (<0.1%) Ы

10 Lachnobacterium spp. + Clostridium spp ЮЗ'? -4.2 (<0.1%) Ы

11 Mobiluncus spp +Cormebacterium spp 1Q3.S -4.1 (<O.1%) C

12 Peptostreptococcus spp 1t)3'6 -4.3 (<O.1%) C

13 Atopobium vaginae 10°'° -7,9 (<0.1%) Ы

МИКОПЛАЗМЫ

14 Mycoplasma hominis Ю**'? Ы

15 Ureaplasma spp io°.° D

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

16 Candida spp Ю?'? Cl

Рисунок 2 - Бланк результатов исследования вагинального микробиоценоза Для оценки дисбиотических процессов во влагалище использовали классификацию Ворошилиной Е.С. (2012):

Нормоценоз (абсолютный нормоценоз) — вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 90%, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. менее К/ гэ/мл.

Условный нормоценоз — вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 90%, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. более 10^ гэ/мл.

58

Умеренный (аэробный или анаэробный) дисбиоз — вариант биоценоза, при котором доля лактобактерий в его составе определялась в пределах 20-80% и была увеличена доля аэробов или анаэробов.

Выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) дисбиоз --вариант биоценоза, в составе которого доля аэробов или анаэробов составляла более 20%, а доля лактобактерий снижалась менее 20% [29].

Полимеразная цепная реакция соскобов эндоцервикса проводилась для детекции ДНК Chlamidia trachomatis, Micoplasma genitalium, вируса простого герпеса (HSV) I-II типа, цитомегаловируса (CMV) (АмплиСенс FL, ИнтерЛабСервис, Москва), ДНК ВПЧ. Количество ДНК ВПЧ 21 типа определяли с помощью термоциклера «Rotor-Gene 3000», используя тест-систему «АмплиСенс R-V 12 (RG, iQ, Mx) скринтитр FRT», Москва. Количество ДНК ВПЧ 21 генотипа рассчитывали на 100000клеток человека. Интерпретация полученных результатов: менее 3 lg на 105 клеток - низкая, клинически малозначимая концентрация: от 3до 5 lg на 105 клеток - средняя, клинически значимая концентрация: свыше 5 lg на 105 клеток - высокая [109]

Цитологические методы исследования

Взятие материала для исследования осуществлялся при помощи щеток cyto-brush и cervex-brush с эндоцервикса, а также с зоны трансформации [172]. Для проведения традиционного цитологического исследования полученный материал наносился на обезжиренные предметные стекла, окрашиваемые затем по Романовскому-Гимзе. Для окрашивания применялись красители гематоксилин-эозин. Использовался микроскоп марки Оlympus СХ31. Оценка результатов цитологического исследования проводилась в соответствии с классификацией Папаниколау с адаптацией для адекватного анализа данных классификации по системе Бетесда в городской цитологической лаборатории и лаборатории МЦ «Гармония». Перед интерпретацией мазков оценивалась его адекватность -удовлетворительный или неудовлетворительный образец [97; 156; 282; 390].

59

Визуальная оценка шейки матки и влагалища невооружённым глазом включала оценку характера и количества вагинального и цервикального содержимого, свойств цервикальной слизи.

Кольпоскопическое исследование

Проводилось в 1-ю фазу менструального цикла. Для исследования использовался бинокулярный кольпоскоп Carl Ceiss E (Германия). Исследование проводилось в кабинетах по патологии шейки матки в женской консультации и МЦ «Гармония». Интерпретация данных проводилась согласно Международной кольпоскопической классификации (обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки в Рио-де-Жанейро, 2011) [145].

Гистологический метод исследования

Взятие материала осуществлялось с помощью петлевой биопсии с измененных участков экзоцервикса с помощью аппарата аргонусиленного радиоволнового «Фотек ЕА142М». Цервикобиоптаты помещали в фиксатор (10% раствор формалина на фосфатном буфере при рН=7,2-7,4). Перед проводкой материал помещали в гистологические кассеты Paraform (Sacura, Япония) и TurboFlow (Microm, Германия). Далее материал обезвоживали в абсолютном изопропиловом спирте и пропитывали парафином в гистологическом аппарате карусельного типа STR-120 (Microm, Германия). Заливку ткани производили с использованием модульной станции EC-350-1 (Microm, Германия). Для гистологической резки объектов применяли ротационные микротомы-полуавтоматы HM-335 и НМ-340Е, последний - с системой водного переноса срезов STS ((Microm, Германия). С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4 мкм. С целью проведения обзорной микроскопии материала применяли окраску гематоксилином и эозином. Для определения соединительной ткани применяли окраску пикрофуксином по Ван Гизону.

60

Оценка результатов проводилась в патоморфологическом отделении МБУ ЦГКБ № 1 Екатеринбурга доцентом кафедры патологической анатомии УГМУ к.м.н. Спириным А.В. согласно гистологической классификации CIN I, II, III.

Иммунологические методы исследования

Исследование цитокинового профиля вагинального содержимого проводилось в лаборатории МЦ «Гармония» (заведующая лабораторией д.м.н. Ворошилина Е.С.) с помощью анализатора Лазурит (USA) . Были определены уровни IL-1^, TNF, IFN-a, IFN-ү, IL-4, IL-10, IL-6, аутоиммунных антител к IFNa, фактора роста эндотелия сосудов VEGF, sIgA.

Взятие вагинального отделяемого осуществлялось с помощью разработанной автором технологии: с помощью ложкообразного зеркала обнажался задний свод влагалища, содержимое заднего свода разводилось добавлением пяти миллилитров 0,9% хлорида натрия и переносилось в стерильную пробирку, затем центрифугировалось в течение 10 минут, после чего для исследования отделялась надосадочная жидкость, замораживалась и хранилась в замороженном виде до непосредственного проведения исследования. Исследование проводилось с помощью тест-систем «Вектор Бест» (Новосибирск) методом ИФА.

Определение аллельных вариантов генов, ответственных за экспрессию про- и противовоспалительных цитокинов

Для определения генетических полиморфизмов аллельных вариантов генов, ответственных за экспрессию цитокинов: IL-1b3953, IL-RN, IL-4_33, IL-6_174, IL-10_592, IFNg, TNF_238, TNF_308, VEGFA_634 методом ПЦР-РВ в режиме реального времени в препаратах ДНК человека, полученных из буккального эпителия, применяли комплект реагентов производства ООО «НПО ДНК-Технология», Москва.

Комплект предназначен для использования с детектирующими амплификаторами ДТ-322 или ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология»,

61

Москва). Для получения ДНК из анализируемого материала использовали комплект реагентов для выделения ДНК «ПРОБА-ГС-ГЕНЕТИКА» или «ПРОБА-РАПИД-ГЕНЕТИКА» (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва).

Социологические методы

Социологическое обследование пациенток проводилось при использовании разработанной автором специализированной анкеты и включало в себя следующие характеристики:

- Медико-биологические факторы. Сведения о возрасте обследуемых женщин, возрасте начала половой жизни и количестве половых партнеров, семейном положении женщины;

- Социально-гигиенические факторы. Данные о материальных, жилищнобытовых условиях, особенностях режима труда обследуемых женщин, доходе семьи, питании, курении, применении алкоголя;

- Социально-стрессовые воздействия включали в себя такие факторы, как, психоэмоциональное напряжение в профессии, неблагоприятные отношения в семье, взаимоотношения с мужем, способы снятия психоэмоционального напряжения.

Психологические методы

В качестве методов психодиагностического обследования были выбраны: личностный опросник Дж.Тейлор, методика «Индекс жизненной удовлетворенности» Н.В. Панина, личностный опросник Г. Айзенка.

Личностный опросник Дж.Тейлор использовался для определения и измерения показателя уровня тревожности пациентки. Данная методика является модификацией Миннесотского многоаспектного личностного опросника. Шкала состоит из 50 утверждений, на которые обследуемая отвечала "да" или "нет". Согласно данному методу, индекс тревожности измерялся в баллах. По суммарным оценкам выделялись 4 уровня тревожности: очень высокий (41-50 балл), высокий ( 26-40 баллов), средний (16-25 баллов) и низкий (0-15 баллов).

62

Методика «Индекс жизненной удовлетворенности» (ИЖУ)

предназначалась для диагностики показателя, отражающего общую адаптированность, приспособленность человека к жизни, выраженную в эмоциональных параметрах. ИЖУ - интегративный показатель, включающий в качестве основного носителя эмоциональную составляющую. Высокий ИЖУ свидетельствовал об удовлетворенности человека жизнью, низком уровне эмоциональной напряженности. Полная удовлетворенность была характерна для очень высокого ИЖУ. Для низкого ИЖУ был характерен высокий уровень тревожности, низкая эмоциональная устойчивость. Средний ИЖУ говорил об умеренном уровне удовлетворенности жизненной ситуацией и своей ролью в ней.

Опросник EPI (Ганса Айзенка) позволял оценить и измерить такие личностные характеристики, как нейропсихическая лабильность-стабильность и экстравертированность - интровертированность, которые являлись достаточно устойчивыми индивидуальными свойствами человека. Опросник содержал 57 вопросов, которые предлагались обследуемой в опросном листе и на которые необходимо было ответить "да" или "нет".

Экспериментальный метод

Для разработки аппаратно-медикаментозного метода консервативного этапа лечения пацетнток с CIN проведено экспериментальное исследование в лаборатории кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В.Сергеева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, на основании чего разработан алгоритм иммунокоррекции пациенток с CIN.

Для выявления изменений гексапептида под действием низкочастотного ультразвука применялась масс-спектрометрия MALDI-TOF, (matrix-assisted laser desorption-ionization - time of flight). Этот метод позволял определять молекулярные массы пептидов, в том числе фрагментов исходного пептида, если таковые могли образовываться при воздействии ультразвуком на исходный препарат. Масс-спектры были зарегистрированы

63

на MALDI-TOF масс-спектрометре Bruker Ultraflex TOF/TOF (Bruker Daltonics, ФРГ), оснащенном лазером с активной средой из алюмо-иттриевого граната («YAG», Y3Al5O12) легированного ионами неодима (Nd).

Методы лечения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями

Комплекс терапевтических мероприятий включал 3-х этапную консервативную терапию, собственно деструктивный метод лечения, 2-х этапную реабилитацию после проведения деструкции.

На 1-м этапе проводилась персонифицированная коррекция вагинального микробиоценоза. Лечение назначалось согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов 2010 и Приказа Минздрава России от 1.11.2012 № 572н, IUSTI/ВОЗ [88; 158; 176; 309]. В соответствии с вышеуказанными документами стандартная этиотропная терапия у пациенток с хламидийной инфекцией включала применение азитромицина внутрь 1 г однократно, с микоплазменной инфекцией -джозамицина внутрь 500мг 3 р/сут, 10сут, трихомонадной инфекции -орнидазола 1,5г однократно.

Для коррекции анаэробного компонента применялся метронидазол, предложенный в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов 2010г., входящий в комплексный препарат, нео-пенотран-Форте (метронидазол (микронизированный) - 750,0мг и

миконазола нитрат (микронизированный) - 200,0мг на основе

вспомогательного вещества витепсола - 1436,75мг., назначенный по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней пациенткам с анаэробным дисбиозом при отсутствии клинических проявлений, и нео-пенотран-Форте L (метронидазол-750,0мг, миконазола нитрат 200,0мг и лидокаин - 100,0мг, оказывающий обезболивающий эффект через 15 минут), назначенный по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней при бактериальном вагинозе или

64

вагините, вызванном анаэробной флорой, а также вагинальном кандидозе, сопровождающимися болями, жжением, зудом. Пациенткам с выявленным Atopobium vaginae назначался «Макмирор-комплекс» [308], в состав

которого входил нифурател (CAS 4936-47-4) 500мг и нистатин 2тыс. ЕД, в свечах по 1 свече 2 раза в день 8 дней. При выявлении аэробных микроорганизмов примененялся тержинан, включающий тернидазол 200мг + неомицина сульфат 100мг + нистатин 100 000 ЕД + преднизолон 3мг, по 1 свече на ночь в течение 6 суток [303].

На 2-м этапе проводилось восстановление нормальных биофизических и биохимических параметров микроэкосистемы влагалища препаратом молочной кислоты, который назначали по 1 капсуле 2 раза в день 6 дней.

Третий этап заключался в иммунокоррекции оригинальным синтетическим гексапептидом Имунофан (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, ООО НПП «Бионокс», Россия).

Для обеспечения мелкодисперсного распыления препарата, способствующего фонофорезу препарата на глубину до 8 мм, нами разработан метод комплексного воздействия гексапептида имунофана и низкочастотного ультразвука посредством ультразвуковой кавитации лечебного раствора у пациенток с CIN I. Для озвучивания гексапептида применялся кавитационный аппарат «ФОТЕК АК 101», разработанный и изготовленный компанией ФОТЕК (г. Екатеринбург) в комплекте с ультразвуковым акустическим узлом АА208. Аппарат аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией «Фотек АК100-25», выпускаемый по ТУ 9444014-41747567-2009, предназначен для воздействия на биологические ткани посредством низкочастотных ультразвуковых колебаний и кавитированнных растворов с целью санации и обработки инфицированных тканей, орошения слизистых оболочек лекарственными растворами, соответствовал требованиям нормативных документов ГОСТ Р50444-92, ГОСТ Р 50267.0-92 (МЭК 601-1-88), ГОСТ Р 50267.0.2.-2005(МЭК60601-1-2-2001), ГОСТ Р

65

51318.11-2006 (СИСПР 11-2004). Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/05431 от 9 марта 2010 года; стандартная серия ГОСТ Р ИСО 10993 (части 1,5,10), комплект регистрационной документации КРД№63425 от 05.10.2010. в соответствии с приказом Росздравнадзора от 9 ноября 2010 года №10365-Пр/10. Сертификат соответствия № РОССИИ ИМ 28.В00512 (с приложением), выданный органом по сертификации ООО «Профессиональное Сертификационное Агентство» ISO 9001: 2008 и ISO 13485:2003 на основании регистрационного удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 01032005/1551-05 от 25.04.2005.

Воздействие на раствор производилось ультразвуковыми колебаниями различного уровня с частотой 25 кГц. Для озвучивания применялся раствор гексапептида 5 мкг/мл - 1 мл раствора Имунофана (1 ампула), разведенный в 50 мл физиологического раствора (патент № 2565846 от 23.09.2015).

В группах с CIN II и CIN III применялся метод введения препарата аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина внутримышечно по 2мл 1 раз в день в течение 5 дней с последующей оценкой эффективности, и местно в свечной форме один раз в день в течение 10 дней.

В группах сравнения иммунокоррекция не проводилась.

Деструктивное лечение пациенток с CIN I заключалось в персонифицированном подходе в зависимости от прогноза развития заболевания, проведении аргоноплазменной аблации при неэффективности физио-медикаментозного лечения. При CIN II осуществлялась электроэксцизия или электроконизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала в зависимости от прогноза развития заболевания. При CIN III - электроконизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала.

Первый этап реабилитации - ранний включал в себя назначение комбинированного препарата, включающего комбинацию хлоргексидина биглюконата 0,016, декспантенола (D-пантенола) 0,1 г и полиэтиленоксидной

66

основы (макрогол 1500+макрогол 400) (ООО «Нижфарм», Россия). Препарат назначался на 5-7 сутки после деструкции по 1 свече 2 раза в день 10 дней.

Второй этап реабилитации - поздний, включал восстановление и поддержание рН среды путем назначения препарата молочной кислоты по 1 капсуле 2 раза в день 6 дней с последующей поддержкой 2 раза в неделю; динамическое наблюдение на специализированном приеме по патологии шейки матки за процессом заживления на 10, 20 дни путем осмотра шейки матки в зеркалах. Через 1 месяц, 3 месяца и через 1 год после лечения проводилось динамическое наблюдение.

Схема проведения обследования для оценки клинической эффективности лечебно-реабилитационной терапии пациенток с CIN I, II, III представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Схема проведения обследования для оценки лечебно-

реабилитационных мероприятий у пациенток с цервикальными

интраэпителиальными неоплазиями

Методы обследования до и после лечения Консервативное лечение Реабилитация после деструкции

1 визит I этап II этап III этап I этап II этап

Жалобы + + + + + +

Клинические + + + + + +

Бактерископические + + + +

Молекулярнобиологические + + +

Иммунологические + + +

Иммуно-генетические +

Цитологические + + +

ПЦР на ВПЧ + +

кольпоскопические + + +

гистологические + +

Статистические методы

Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась на персональной ЭВМ Pentium - IV c использованием стандартных пакетов программ (Statistica 6.0; SPSS 16.0). Статистическая обработка исследуемого материала включала обработку всей

67

базы данных с частотным анализом полей с дискретными непрерывными значениями (N, M ± m, P ± mp, Р ± tm, CI, 5, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, - где N - число наблюдений, М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической (ошибка

репрезентативности), Р - относительный показатель (%), :шр - ошибка репрезентативности относительного показателя, 95%CI - доверительные интервалы, 5 - среднее квадратическое отклонение) для количественных данных, имеющих нормальное распределение. При исследовании выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения в качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки - 25-й и 75-й квартили. Достоверность различий проверяли с помощью двустороннего критерия Фишера (при сравнении данных по частоте выявления) и критерия Манна-Уитни (для сравнения средних значений) при уровне значимости (а)0,05.

Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий F Фишера. По критерию U Манна-Уитни производили сравнение средних значений для непараметрических данных.

Анализ статистической значимости различий качественных признаков, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения проведен с помощью критерия %2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался p<0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Учитывали корреляционные отношения признаков, соответствующие только средней (0,7 > r > 0,5) и высокой (r >0,7) степеням связи при уровне достоверности p < 0,05 - 0,00.

Для изучаемых факторов проводился расчет показателей относительного риска по Mantel-Haensel (ОР или RR) согласно способу, принятому при эпидемиологических исследованиях по методу «случай-контроль» (case-control study). При этом получаемые результаты

68

записывались в виде четырехпольной (тетрахорической) или таблицей случаев «2x2» (таблица 2).

Таблица 2 - Четырехпольная таблица случаев для расчета показателя OP

Воздействие Наличие эффекта Суммарно

да нет

Имелось a b а + b

Отсутствовало с d с + d

Суммарно а + c b + d a + b + c + d

Примечание: a + b = общее число наблюдений, подвергшихся воздействию; c + d = общее число наблюдений, не подвергшихся воздействию; a + c = общее число наблюдений, имевших изучаемый эффект; b + d = общее число наблюдений, не имевших изучаемого эффекта; Сумма всех четырех клеток таблицы (a + b + c + d) - это общее число обследованных.

Мерой ассоциации между патогенным воздействием и эффектом являлся показатель относительного риска (relative risk, RR), показывающий, во сколько раз вероятность возникновения заболевания среди лиц, подвергшихся изучаемому воздействию, выше, чем у лиц, не подвергшихся ему. Вычислялся как отношение инцидента заболевания в группе, подвергшейся воздействию изучаемого фактора Ie , к соответствующему инциденту в группе, не подвергшейся данному воздействию Io.

RR = Ie / Io = [a/(a+b)] / [c/(c+d)]

Для оценки диагностических методов вычисляли и анализировали следующие характеристики: чувствительность, специфичность.

Чувствительность метода - доля истинно положительных результатов среди больных. Специфичность метода - доля истинно отрицательных результатов среди здоровых. Методы расчета:

я

я + с

'

Примечание: я - истинно позитивные результаты, - ложно позитивные результаты, d - истинно негативные результаты; с - ложно негативные

результаты.

69

Прогностичность положительного результата (predictive value positive, PV+) отражала то, что пациент, имеющий положительные результаты теста, действительно имел заболевание. PV+ = а / (а+b) = 0,... (Х100%) Прогностичность отрицательного результата (predictive value negative,

PV-), PV- = d / (c+d) Диагностическая точность метода - доля истинных результатов среди всех я + результатов: ^очиос^ь =------------

я + + с +

Для определения факторов прогноза, оказывающих статистически значимое влияние на показатели выживаемости, использовался метод регрессионного анализа Кокса. Для создания прогностических моделей использован метод дискриминантного анализа. Интегральная оценка важнейших анамнестических, лабораторных и инструментальных

показателей проводилась с помощью пошагового логистического регрессионного анализа с вычислением коэффициента прогнозирования - the coefficient of prediction (KP=3,33lgI1/I2, где KP-коэффициент прогнозирования, I1/I2 - соотношение частоты встречаемости фактора (incident) в группе исследования и в группе контроля), вычислением индексов прогнозирования, разработкой формулы регрессии. Чувствительность и специфичность классифицирующей модели прогнозирования была оценена при помощи ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic - операционная характеристика приемника, с англ.).

Оценка эффективности проводимой терапии проводилась с помощью показателей относительного снижения риска (ОСР): ОСР = (Ч1 - Ч2) / Ч1, при частоте осложнения заболевания в группах сравнения - Ч1, а частоте осложнения в основных группах - Ч2 Показатель абсолютного снижения риска (АСР): АСР = Ч1 - Ч2 При проявлении желаемого результата рассчитывали показатели относительного и абсолютного возрастания риска (ОВР и АВР) [38; 73].

70

Для целостного представления о проведенном исследовании представлена сводная таблица (таблица 3).

Таблица 3 - Сводная таблица проведенных исследований

Методы обследования Г руппы пациенток

I II III IV V всего

Ретроспективное обследование пациенток с CIN 0 0 0 0 0 7170

Ретроспективное обследование пациенток с РШМ 0 0 0 0 0 1434

сбор анамнеза 109 102 95 100 102 508

Клинико-анамнестическое обследование 109 102 95 100 102 508

Психологическое обследование 109 102 95 100 102 508

Социологическое обследование 109 102 95 100 102 508

бактериологическое 218 204 190 200 102 914

бактериоскопическое 109 102 95 100 102 508

ПЦР в реальном времени «Фемофлор» 218 204 190 200 102 914

Молекулярнобиологическое исследование на ИППП 109 102 95 100 102 508

ПЦР на ВПЧ 218 204 190 200 102 914

Цитологическое обследование 327 306 285 300 102 914

Кольпоскопическое исследование 327 306 285 300 30 1248

Г истологическое исследование 218 204 190 200 0 812

Исследование мукозального иммунитета 222 210 210 228 40 910

Определение аллельных вариантов генов, ответственных за экспрессию про- и противовоспалительных цитокинов, методом ПЦР-РВ 20 20 20 20 30 110

ВСЕГО: 18388

71

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ У ПАЦИЕНТОК СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА

В условиях, когда имелось несовершенство в единой межведомственной стратегии по профилактике рака шейки матки, важным являлось получение и анализ достоверной информации по всем составляющим этой проблемы. Эпидемиология отражает популяционный уровень различной патологии [28; 154; 271; 281]. Однако, в отечественной государственной статистике при наличии многочисленной информации о раке шейки матки отсутствуют данные о заболеваемости и распространенности CIN. Поскольку неблагоприятным исходом CIN является развитие рака шейки матки, изучение региональных эпидемиологических особенностей данной онкопатологии на территории современного мегаполиса является необходимым для оценки

профилактических программ. Для проведения более углубленного анализа распространенности и первичной заболеваемости CIN и РШМ в Екатеринбурге выделено 3 временных периода: I-й - 2000-2004гг., когда в городе только начиналось становление системы охраны репродуктивного здоровья; II-й - 2005-2009гг. - период улучшения финансирования службы, совершенствования её материальной базы; III-й - 2010-2014гг., когда в городе началось внедрение лечебно-реабилитационного алгоритма CIN. В этот период Уральский государственный медицинский университет наладил систему дополнительного последипломного образования путем проведения специализированных курсов повышения квалификации по патологии шейки матки с освоением мануальных навыков на оригинальных тренажерах (патент на полезную модель № 11132 от 10.12.2011, патент на изобретение № 2479870 от 20.04.2013).

Анализ распространенности, стадийности цервикальных

инраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки проведен по данным Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга на основании

72

оригинальной, специально разработанной отчетности женских консультаций по диспансерным группам за последние 15 лет.

В структуре гинекологической заболеваемости цервикальные интраэпителиальные неоплазии составили в среднем 2,2+0,3% (95%С1:

[1,6+2,8]). При сравнительной погодовой оценке доли CIN среди заболеваний шейки матки в Екатеринбурге выявлены некоторые особенности. В частности, цервикальные интраэпителиальные неоплазии как по распространенности (prevalens), так и по первичной заболеваемости (incident) занимали в течение 13 лет 3-е место среди патологии шейки матки, за последние 2 года переместились на 2-е место, обогнав «полипы шейки

Рисунок 3 - Динамика заболеваемости шейки матки за 2000-2014гг. на

ЮОтыс.женского населения старше 14 лет

Частота встречаемости цервикальных интраэпителиальных неоплазий в Екатеринбурге выросла за 15 лет более чем в 2 раза и составила в 2000-2004гг. - 44,4, в 2005-2009гг. - 54,26, в 2010-2014гг. - 86,42 на 100 тыс.женского населения старше 14 лет. Число пациенток с изучаемым заболеванием за 15 лет составило 7170 человек.

Следует также отметить значительный рост заболеваемости хроническим цервицитом за изучаемый период времени, особенно

73

интенсивный рост наблюдался за последние 5 лет, что совпадало с результатами общемировых исследований [37; 49; 60; 119; 150; 159; 253].

Рост онкопатологии шейки матки в Екатеринбурге наблюдался с начала нового тысячелетия, число пациенток раком шейки матки с 2000 по 2014 год составило 1434 женщины. Показатель первичной заболеваемости РШМ в последние 5 лет в Екатеринбурге, как и в РФ, соответствовал аналогичному показателю первичной заболеваемости РШМ в развитых странах (13,6 на 100000 населения), и ниже, чем в развивающихся странах -17,6 на 100000 населения [5; 37; 89; 148; 219; 271; 281; 321; 341; 376; 417; 433; 513]. Заболеваемость РШМ выросла за 15 лет в 1,61 раза, с 8,8 до 14,2 на 100тыс. женского населения старше 14 лет, при среднем темпе прироста +3,9%, снижении темпа прироста на 5,96%. Для анализа динамики распространенности и первичной заболеваемости CIN I-III и РШМ изучены годовые темпы прироста, средние темпы прироста, значение 1% прироста (таблица 4).

Выявлено, что средний темп прироста распространенности CIN I-III составил +5,47% в год, при этом средний темп прироста первичной заболеваемости CIN I-III составил в среднем +15,4% в год, что значительно выше (р=0,003), данный параметр свидетельствовал о росте распространенности CIN I-III за счет первичной заболеваемости. Средний темп прироста первичной заболеваемости CIN и РШМ значительно превышал средний темп прироста распространенности за каждый изучаемый год (р=0,024). При этом наибольший темп прироста, как

распространенности, так и первичной заболеваемости CIN отмечался в 2012 году, при этом темп прироста распространенности в 2012 году, напротив, имел наиболее низкий показатель. Скорость снижения темпа прироста распространенности CIN I-III составила в среднем 0,7% в год, в то время как скорость снижения темпа прироста первичной заболеваемости CIN I-III была значительно выше и составила 3,1% в год (р=0,002).

74

Таблица 4 - Темпы прироста общей (Prevalens) и первичной (Incident) заболеваемости CIN I-III и РШМ в Екатеринбурге

за 2000 - 2014гг.

Показатели динамического ряда (prevalens и incidens) CIN I-III

Показатели динамического ряда (prevalens и incidens) РШМ

годы Темп прироста Prevalens Ср.темп прироста Prevalens Темп прироста Incident Ср.темп прироста Incident Темп прироста Prevalens Ср.темп прироста Prevalens Темп прироста Incident Ср.темп прироста Incident

% ± m % ± m % ± m % ± m % ± m % ± m % ± m % ± m

2000 - - -

2001 -4,5±0,42 +9,8±0,2 +4,5±0,02 +6,9

2002 -7,3±1,11 +8,6±0,7 +2,2±0,01 +5,4

2003 +7,6±0,2 +25,5±2,2 -1,06±0,01 +2,8

2004 +4,3±0,1 +5,47±0,6* +19,4±1,5 +15,4±1,2* -5,4±0,1 +3,9±0,1** +4,3 +7,7±0,6**

2005 +8,5±0,3 95%CI +16,8±1,2 95%CI +9,1±0,8 95%CI +13,9 95%CI

2006 +12,3±1,1 [3,5-12,26] +3,8±0,1 [13,2-21,4] +13,5±1,2 [1,2-5,8] +18,4 [3,2-9,8]

2007 +5,0±0,2 +11,9±0,9 -19,2±1,7 -12,2

2008 +6,5±0,2 /2 = 6,745 +19,8±1,7 /2 = 6,745 +38,6±3,5 /2=7,157 +33,2 /2=7,157

2009 +3,7±0,1 p=0,003 +25,2±1,3 p=0,003 +5,7±0,4 р=0,001 +8,5 р=0,001

2010 +7,4±1,1 +22,1±2,7 +15,5±1,3 +19,5

2011 -6,4 ± 0,8 +21,5±2,1 -1,3±0,01 +2,2

2012 +31,4 ±1,2 +18,4±1,6 -1,4±0,01 +1,1

2013 +2,1 ± 0,6 +15,5±1,3 -8,3±1,1 +2,4

2014 +11,5 ± 0,8 +13,4±1,1 +6,8±0,3 +9,6

Примечание:

*- различия среднего темпа прироста Prevalens и среднего темпа прироста Incident CIN I-III, ** - различия среднего темпа прироста Prevalens и среднего темпа прироста Incident РШМ

75

Сравнение показателя первичной заболеваемости РШМ между временными периодами демонстрировало рост на 1/3. При этом во II период наблюдался прирост на 9,6±2,3 показателя распространенности и первичной заболеваемости (pi-2-0,09). В III период абсолютный прирост составил 2,26±3,6, показатель прироста incident составил 3,2+0,2 (р]_з=0,004; ро. з=0,002). Аболютный прирост за 15 лет оказался 18,7±3,4, при этом показатель прироста incident составил 1,7±0,3, что было значительно ниже аналогичного общероссийского показателя (4,6±1,1) р=0,003. Как видно из таблицы З.1., динамика темпа прироста распространенности и первичной заболеваемости CIN 1-111, как и РШМ неравномерна. Однако анализ средних показателей за три пятилетия продемонстрировал определенные закономерности. Так, при устойчивом повышении темпа прироста

распространенности и первичной заболеваемости CIN 1-111 наблюдалось значительное снижение темпа прироста РШМ за последнее пятилетие, которое происходило за счет первичной заболеваемости, что может свидетельствовать о своевременной диагностике и лечении цервикальных предраковых заболеваний (рисунок 4).

C)N НН ON НН incident РШМ prevaiens РШМ incident prevaiens

Н 2000-2004

Н 2005-2009

Н 2010-2014

Рисунок 4 - Динамика темпа прироста распространенности и первичной заболеваемости CIN 1-Ш и РШМ за три пятилетних периода (%).

76

Для анализа структуры распространенности и заболеваемости CIN проведено исследование распространенности (Prevalens) и первичной заболеваемости (Incident) CIN I, II, III. Динамика заболеваемости CIN I представлена повышением показателей за последние 5 лет, за исключением 2011 года, где наблюдалось незначительное снижение как prevalens, так и incident (таблица 5). При этом абсолютный прирост распространенности CIN I и абсолютный прирост первичной заболеваемости CIN I значительно отличались друг от друга (р=0,005), и свидетельствовали о повышении показателя общей заболеваемости CIN I за счет первичной. Структура CIN IIII в 2000-2004гг. была представлена в 67,57% случаев CIN II-III, в 2005-2009гг. разница незначительная между 1-м и 2-м периодами (64,89% HSIL), в последнее пятилетие 2010-2014гг. отмечалась зачимая разница данного показателя (49,69% HSIL).

При этом имелись значительные различия между абсолютным приростом CIN I и абсолютным приростом как CIN II, так и CIN III (PI-II = 0,001, РИП = 0,002) с преобладанием CIN I.

Как видно из таблицы 5, наметилась тенденция к снижению как prevalens, так и incident при СШ III за последние 5 лет, при этом абсолютная убыль распространенности CIN III за 15 лет составила в среднем -0,46 в год, а абсолютная убыль первичной заболеваемости CIN III значительно ниже - в среднем - 0,1 в год (р=0,003), что свидетельствовало о более быстром снижении показателя общей заболеваемости по сравнению с первичной. При этом имелись значительные различия между показателями абсолютного прироста CIN II и CIN III. Если показатель заболеваемости CIN II как общей, так и первичной, характеризовался абсолютным приростом, то показатель заболеваемости CIN III как общей, так и первичной, - абсолютной убылью за последние 5 лет (Репч н-аыш = 0,001). При погодовом сравнении показателей заболеваемости LSIL и HSIL имелись закономерности в динамике.

77

Таблица 5 - Динамика постадийной заболеваемости CIN I, II, III за 2000 - 2014гг. на 100тыс. женского населения

старше 14 лет

Годы Заболеваемость LSIL(CIN I) Заболеваемость CIN II Заболев CIN аемость III Заболеваемость HSIL (CINII-III)

preva^ns Incident prevalens Incident prevalens Incident prevalens Incident

2000 12,4 11,2 18,7 21,2 12,7 11,0 31,4 32,2

2001 12,2 11,7 15,4 17,8 13,1 11,1 28,5 28,9

2002 12,7 9,2 13,4 15,6 13,3 10,2 26,7 25,8

2003 18,4 22,8 19,5 21,4 12,8 9,9 32,3 31,3

2004 14,8 17,6 13,6 16,2 14,4 9,6 28,0 25,8

2005 15,5 18,2 19,8 15,9 13,9 9,7 33,7 25,6

2006 18,2 19,8 27,5 25,8 11,5 9,9 39,0 35,7

2007 20,4 22,7 26,4 29,3 12,6 10,1 39,0 39,4

2008 22,5 30,8 26,9 22,5 11,7 9,2 38,6 31,7

2009 25,7 34,6 27,6 28,5 11,2 6,4 38,8 20,9

2010 35,4 42,3 28,6 27,3 11,2 6,3 39,8 23,6

2011 32,6 31,3 28,1 19,1 9,7 6,5 37,8 25,6

2012 48,3 55,4 33,4 20,7 10,8 7,3 41,1 28,0

2013 47,3 66,8 32,2 23,2 8,9 6,9 41,1 30,1

2014 43,6 68,4 33,1 28,7 11,8 8,8 44,9 37,5

Ср.абсол ютный прирост (убыль) +4,4 +8,4 +0,92 +1,74 -0,46 -0,1 +0,46 +1,84

Рабс.пр. Р^-I = 0,067 Р^! = 0,004 Р^ = 0,002 Р^ = 0,003

78

В последнее пятилетие, 2010-2014гг. в структуре заболеваемости CIN значимо повысился показатель LSIL в сравнении с предыдущими пятилетиями и отмечалась стабилизация заболеваемости HSIL со

значительным повышением изучаемого показателя CIN II и тенденцией к снижению заболеваемости CIN III.

Так, в 2000 году показатель общей заболеваемости HSIL значительно превышал показатель общей заболеваемости LSIL (р=0,002). В 2010 и 2011 годах различия между исследуемыми показателями были незначительны (Р2010=0,246, Р2011=0,355). В 2012 и 2013 годах имелось увеличение показателя заболеваемости LSIL при снижении показателя заболеваемости HSIL, при этом если в 2012 году разница незначительная, то в 2013году -достоверная (Р2012=0,052, Р2013=0,002). Для углубленного анализа динамики распространенности и первичной заболеваемости CIN I, II, III изучены годовые темпы прироста, средние темпы прироста, значение 1% прироста.

Наибольший темп прироста как распространенности, так и первичной заболеваемости CIN I отмечался в 2010 году, причем показатель среднего темпа прироста incident CIN I значительно выше аналогичного показателя prevalens CIN I (р=0,001). Анализ темпа прироста распространенности CIN

II за последние 5 лет демонстрировал стабилизацию, при этом наибольший темп прироста первичной заболеваемости отмечался в 2010 году с последующей тенденцией к снижению. Средний темп прироста incident значительно выше среднего темпа прироста prevalens (р=0,002).

При анализе темпа прироста общей заболеваемости CIN III выявлена убыль, при этом наибольший показатель убыли отмечался в 2013 году. Следует отметить, что средний темп убыли первичной заболеваемости CIN

III значительно выше среднего темпа убыли общей заболеваемости (р=0,004).

Анализ темпа прироста HSIL демонстрировал стабилизацию показателя общей заболеваемости с постепенным снижением прироста первичной, при этом максимальный прирост incident наблюдался в 2010 году. Средний темп прироста incident HSIL превышал средний темп прироста prevalens HSIL, но

79

был значительно ниже темпа прироста аналогичных показателей LSIL (р=0,001 ир=0,0015 соответственно).

Анализ долевого распределения РШМ по стадиям развития демонстрировал преобладание доли РШМ 1-11 стадии над запущенными формами, при этом если разница доли РШМ Ш-IV между I и II, II и III периодами значительная, то разница между 1-м и Ш-м периодом -недостоверна (pi_2=0,01, Р2_з=0,03, Р1_з =0,34), т.е. доля РШМ ПЫУстадии к III

временному периоду уменьшилась.

При анализе возрастных характеристик у изучаемого контингента женщин выявлены определенные закономерности (рисунок 5). Сравнительный анализ показал, что за истекший период возрастной состав пациенток с предраковой и раковой ПШМ изменился, «помолодел». Средний возраст пациенток с CIN I, II, III в 2000-2004гг. незначительно отличался от среднего возраста пациенток во 11-й временном периоде (р1-11=0,234) и значительно отличался от среднего возраста женщин III

временной группы (р1-Ш=0,032).

Рисунок 5 - Возраст пациенток с CIN I, II, III в исследуемые временные

периоды

Динамика показателей заболеваемости РШМ в зависимости от возраста представлена на рисунке 6. Средний возраст пациенток с РШМ в 1-й временной период составил 54,4±2,2лет; 95%С1:[49,99^-58,81], что

незначительно отличалось от аналогичного показателя во 11-й временной период, где средний возраст составил 52,5лет; 95%С1: [45,22^-59,78] при

80

р=0,623, и значительно отличалось от изучаемого показателя в Ш-й временной промежуток. Средний возраст пациенток в 2008-2012гг. составил 48,5±2,2лет; 95%С1:[32,ЗЮ64,69], Рып, п-ш=0,004. В III временной период более половины женщин составили пациентки репродуктивного возраста -20 - 29 и 30 - 39 лет, тогда как в 1-й и 11-й таких женщин всего четверть (р=0,008 и р=0,005 соответственно).

Рисунок 6 - Стандартизованные по возрасту показатели первичной заболеваемости раком шейки матки на ЮОтыс. женщин старше 14 лет в 2000-2014гг.

Если в 2000-2004гг. пик заболеваемости раком шейки матки отмечался в 50-59 лет, то в 2010-2014гг. пик заболеваемости отмечался в 30-39 лет. В первом десятилетии XXI века произошло увеличение заболеваемости в возрасте 30-39 лет в 1,7 раза и эта тенденция сохраняется по настоящее время: в 2010-2014гг. первичная заболеваемость женщин этого возраста составляла уже 26,3 на ЮОтыс. женщин старше 14 лет (р=0,004). Затем наступал период относительного спокойствия: женщины в возрасте 59-60 лет на протяжении последних 15 лет заболевали с одинаковой частотой. Более старший возраст (60-69 лет) за 15 лет продемонстрировал существенное снижение заболеваемости, в 1,7 раза: в 2010-2014гг.

81

заболеваемость РШМ у женщин изучаемого возраста составляла 10,4 на ЮОтыс. женщин старше 14 лет (р=0,004). В возрастной группе старше 70 лет вновь наблюдался подъем заболеваемости, но и в данном случае аналогичный показатель прошлых десятилетий значительно выше периода 2010-2014гг. в 1,5 раза (р=0,003).

При анализе повозрастной постадийной заболеваемости РШМ выявлено, что в возрастных категориях 20-29 лет, 30-39лет, 40-49лет, 50-59лет преобладал РШМ 1-11 ст. (Р2о-29=О,ОО1, Рзо-39=О,ООЗ, Р40-49=0,002, Р50-59=0,003), возрастная категория 60-69лет характеризовалась незначительными отличиями между заболеваемостью 1-11 и III-IV стадиями. В возрасте 70 лет и старше преобладали запущенные стадии РШМ (Р>7о=О,ОО4) (рисунок 7).

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше

70 возрастные категории

Рисунок 7 - Распределение больных РШМ по возрасту в зависимости от стадии болезни, %.

Следует отметить, что выявление онкопатологии шейки матки у пациенток репродуктивного возраста в последние 5 лет происходило в основном на ранних стадиях развития, что способствовало увеличению выживаемости и снижению летальности от данной патологии.

При анализе встречаемости ДНК ВПЧ у пациенток с CIN 1-111 выявлены опеределейные закономерности (рисунок 8).

82

D ВПЧ-негативные

D ВПЧ-позитивные

Рисунок 8 - Частота встречаемости ДНК ВПЧ у женщин с CIN I, II, III (%)

Так, у пациенток с CIN I частота встречаемости ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных пациенток незначительно отличались друг от друга, что подтверждалось низким относительным риском (таблица 6).

Таблица 6 - Относительный риск развития CIN1-111 в зависимости от

наличия ДНК ВПЧ

Нал и чие ВПЧ CINI CINII CIN 111

RR 95%С1 Р RR 95%С1 Р RR 95%С1 Х^ Р

ВПЧ 1,294 2,13 1,966 4,142 2,047 5,687

позит. 1,03-1,76 0,078 1,32-2,67 0,031 1,76-3,64 0,018

ВПЧ 0,798 1,13 0,337 6,311 0,279 7,432

негат. 0,41-1,25 0,954 0,121-0,87 0,017 0,1341,95 0,004

Выявлена значимо более высокая частота ВПЧ-позитивных пациенток с CIN II и CIN III по сравнению с ВПЧ-негативными женщинами с данной патологией (%2=10,81 при р=0,001 и %2=И,62 р=о,ООО соответственно), что не противоречило результатам отечественных и зарубежных исследователей о роли ВПЧ в прогрессировании CIN [23; 51; 143; 180; 397; 512].

Моментальный преваленс у ВПЧ-позитивных пациенток составил 0,45, или 45,1%±3,3%, моментальный преваленс CIN 1-111 у ВПЧ-негативных пациенток оказался значительно меньше, 50 из 193 (или 0,26, или 25,9%±2,2%, *2=4,536, р=0,02).

83

При анализе CIN II-III моментальный преваленс ВПЧ-позитивных женщин составил (13,7±1,2)%, что значительно больше, чем моментальный преваленс ВПЧ-негативных женщин - (2,6±0,1)% /^=4,583 при р=0,003).

Для определения роли ВПЧ-тестирования в цервикальном скрининге проведено вычисление диагностических критериев (таблица 7).

Таблица 7 - Специфичность, чувствительность и диагностическая точность

ВПЧ-теста в зависимости от стадии CIN

Показатели Стадии заболевания CIN I-III (n=453)

CIN I (n=211) CIN II (n=128) CIN III (n=114)

Специфичность (Sp, %) 40,7 40,7 40,7 40,7

Чувствительность (Se, %) 52,75 80,0 83,3 55,5

Прогностичность положительного результата OV+, %) 54,12 28,22 10,94 61,5

Прогностичность отрицательного результата, OV-, %) 57,97 93,68 98,34 53,28

Диагностическая точность, % 56,18 62,75 60,66 57,3

Полученные данные не позволили рекомендовать проведение ВПЧ-теста в качестве метода первичного популяционного скрининга для диагностики CIN в Екатеринбурге, в отличие от результатов европейских исследователей [373]. Однако, высокие показатели чувствительности и прогностичности отрицательного результата при CIN II и CIN III позволили использование ВПЧ-теста в группе лиц, характеризующихся повышенным риском возникновения и прогрессирования CIN I.

Резюме

Таким образом, частота встречаемости цервикальных интраэпителиальных неоплазий в Екатеринбурге выросла за 15 лет в 2 раза и составила в 2000-2004гг. - 44,4, в 2005-2009гг. - 54,26, в 2010-2014гг. - 86,42 на 100 тыс.женского населения старше 14 лет, демонстрируя средний темп прироста распространенности +5,47% в год, в основном за счет первичной заболеваемости , при убыли темпа прироста общей заболеваемости CIN III -0,46% в год. Структура CIN I-III в 2000-2004гг. была представлена в 67,57%

84

случаев HSIL, в 2005-2009гг. разница незначительная между 1-ми 2-м периодами (64,89% HSIL), в последнее пятилетие 2010-2014гг. отмечалась зачимая разница данного показателя (49,69% HSIL) за счет снижения показателя заболеваемости CIN III.

Темп прироста распространенности и первичной заболеваемости CIN IIII снизился в 1,4 раза (CIN I) и в 2,2 раза (CIN II-III), скорость снижения темпа прироста распространенности CIN I-III составила в среднем 0,7% в год, скорость снижения темпа прироста первичной заболеваемости CIN I-III составила 3,1% в год. При этом, средний темп прироста incident значительно был выше среднего темпа прироста prevalens, темп прироста распространенности CIN II за последние 5 лет демонстрировал стабилизацию. При анализе темпа прироста общей заболеваемости CIN III выявлена убыль, при этом наибольший показатель убыли отмечался в 2013 году, в основном за счет первичной заболеваемости. ВПЧ-позитивные пациентки при CIN I встречались в 52,7% случаев, при CIN II и CIN III - в 80,0 и 83,3% случаев соответственно, что свидетельствовало о высокой приверженности прогрессирования CIN ВПЧ.

Заболеваемость РШМ выросла за 15 лет в 1,61 раза, с 8,8 до 14,2, при среднем темпе прироста +3,9%, снижении темпа прироста на 5,96%. Регистрация онкопатологии за последние 5 лет происходила преимущественно в 1-2 стадии, выявлено нарастание темпа прироста РШМ I-II и торможении темпа прироста РШМ Ш-ГУстадии. Средний возраст

пациенток с РШМ «помолодел» за 15 лет на 5,9 лет и составил в 2010-2014гг. 48,5±2,2лет.

Материалы главы отражены в публикациях:

1. Обоскалова Т.А. Эпидемиологические особенности рака шейки матки у жительниц крупного промышленного города / Обоскалова Т.А., Кононова И.Н., Севостьянова О.Ю., Берзин С.А. // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №4(118). - С.69 - 72.

85

2. Кононова И.Н. Эпидемиология папилломавирусной инфекции в крупном промышленном городе / И.Н.Кононова // Ж. Охрана материнства и детства. - Беларусь (Витебск). - 2015. - № 1(25). - С. 52 - 58.

3. Кононова И.Н. Эпидемиология цервикальных интраэпителиальных неоплазий в Екатеринбурге / И.Н.Кононова // Материалы VIII Конференции с международным участием «Перинатальная медицина: новые технологии и междисциплинарные подходы». - 2016. - с. 26-29.

86

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ, КЛИНИКОАНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ

Для реализации поставленных в работе задач проведено открытое когортное проспективное контролируемое исследование 508 женщин, в которые вошли 306 пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени (основные группы). Группу сравнения составили 100 пациенток с ВПЧ-негативными CIN I. Группа контроля была представлена 102 женщинами с визуально неизмененной шейкой матки.

4.1. Медико-социальная характеристика контингента и анализ факторов риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий

Все обследованные женщины находились в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст в I-й группе составил 27,4±3,3 лет, где 95%CI: [19,1^35,7], что незначительно отличалось от среднего возраста пациенток во II-й группе - 29,33±3,9 лет, где 95%CI: [25,2^33,46] при РГП=0,234 и значительно отличалось от среднего возраста женщин III группы - 34,08±4,8год с 95%CI:[28,9^43,7] при Р!-Ш=0,032, и незначительно отличалось от среднего возраста группы сравнения - 27,01±3,8лет, где 95%CI: [19,8^34,22] при РГ IV=0,472. Средний возраст группы контроля составил 27,34±3,83 года.

Полученные данные свидетельствовали о более старшем среднем возрасте пациенток с CIN III с незначительными различиями с CIN II (РП-III=0,788) по сравнению с аналогичными показателями как при CIN I ВПЧ-позитивном, так и при CIN I ВПЧ-негативном, что согласовалось с данными отечественных и зарубежных исследователей [1; 3; 92; 106; 241; 277; 332; 363; 433; 473].

Для анализа возрастной характеристики все пациентки с CIN были разделены на возрастные категории. Первую возрастную категорию составили женщины от 18 до 24 лет, 2-ю - 25-34 года, 3-ю - 35-45 лет.

87

Возрастная характеристика групп, представленная в таблице 8,

демонстрировала внутригрупповые различия.

Таблица 8 - Возрастная характеристика пациенток с CIN

I (N=109) II (N=102) III (N=95) IV (N=100) V (N=102) Достоверность

Возраст n % ± m n %± m n % ± m n % ± m n % ± m различий

18-24 38 38 7 36 35 Р I-III=0,001

34,8±3,1 37,3±3,5 7,4±0,6 36,0±3,5 34,3±3,2 Р II-III=0,001 Р III-IV=0,001

25-34 61 46 47 55 49 Р I-II=0,021

55,9±5,4 45,1±4,3 49,5±4,7 55,0±5,3 48,0±4,5 Р II-IV=0,019

35-45 10 18 41 9 18 Р I-II=0,032

9,2±0,8 17,6±1,6 43,2±4,1 9,0±0,8 17,7±1,5 P I-III=0,001 P II-III=0,017 P II-IV=0,031 P III-IV=0,001

Так, в I, II, IV группах было значительно больше пациенток 2-й возрастной категории - 25-34 года (Р=0,031, Р=0,042, Р=0,023 соответственно), однако, в группах с CIN I и CIN II оказалось значительно больше молодых пациенток (в возрасте 18-24 года) по сравнению с возрастной категорией 35-45лет (Р=0,004 и Р=0,025 соответственно). В отличие от них в III группе преобладала возрастная категория 35-45 лет при сравнении с количеством пациенток возраста 18-24 года (Р=0,002). Показатели группы сравнения были сопоставимы с аналогичными изучаемыми показателями I группы, значительных различий не найдено.

Полученные результаты свидетельствовали о преимущественном поражении цервикальными неоплазиями I и II степени пациенток молодого репродуктивного возраста, независимо от наличия ВПЧ; III степень наблюдалась чаще всего у пациенток позднего репродуктивного возраста, что характерно для некоторых регионов России [68; 152], однако, во многих развитых странах CIN II и CIN III выявлялась преимущественно в более молодом возрасте, 20-24 года [241; 328; 335; 473; 475].

При анализе социального статуса пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями существенные межгрупповые различия

88

выявлены в социальном статусе «рабочие» (Р1-Ш=0,043, РП-Ш-0,734, РШ-IV=0,048, PII-IV=0,034, Р11-У=0,023, PIII-V=0,045) (рисунок 9).

Рисунок 9 - Социальный статус паценток с CIN

Рабочие специальности зачастую были связаны с профессиональными вредностями, ночными сменами, тяжелым физическим трудом, а также низким интеллектуальным потенциалом с частой сменой половых партнеров и более частым инфицированием ВПЧ, что в совокупности при инфицированности ВПЧ могло приводить к развитию диспластического процесса в шейке матки. Поэтому для возникновения CIN имела значение не принадлежность к определенным социальным группам, а сочетание с различными другими факторами риска.

Среди студенток значительно меньше выявлялись CIN III по сравнению с другими социальными группами, что могло быть связано с более молодым возрастом, когда проявлений тяжелого диспластического процесса еще не было. У служащих, домохозяек и частных предпринимателей значительных различий между количеством пациенток с различными стадиями патологического предракового процесса и группами сравнения и контроля не выявлено.

Для выявления особенностей профессиональных вредностей у пациенток с CIN проведено изучение данных факторов, представленных на рисунке 10.

89

С нет проф.вредностей

П другие проф.вредности

ЕН ночные смены

Н радиация

ЕНпихоэмоциональное напряжение

Н вибрация

Рисунок 10 - Профессиональные вредности у пациенток с CIN

Статистически значимых различий между частотой встречаемости таких профессиональных вредностей, как контакт с химическими веществами, загазованность, вибрация, радиация, ночные дежурства между группами не найдено. При этом выявлены достоверные различия у I, III, IV групп пациенток при сравнении с группой контроля такого показателя как «работа на компьютере», (для CIN I RR= 1,684; U-5,237 при р=0,023; для CIN III RR=1,612, U=4,487 при р=0,035), что свидетельствовало о негативном влиянии компьютера на возникновение диспластического процесса и прогрессирование его в III степень, однако относительный риск развития и прогрессирования CIN оказался невысоким, что не позволило использовать данный фактор для прогноза развития CIN.

Наиболее выраженным относительным риском развития CIN явилось психоэмоциональное напряжение, выявленное у пациенток всех групп с CIN по сравнению с группой контроля (для CIN I RR=3,424; /2=10,969 при р=0,001; для CIN II RR=4,563; /2=12,958 при р=0,000; для CIN III RR=5,441, /2=12,304 при р=0,000), что объяснялось иммуносупрессией, возникающей на фоне психологической дезадаптации, показанной в ряде исследований [18; 280; 317; 427; 467].

При психологической дезадаптации мобилизация биоэлектрических и эндокринно-вегетативных процессов приобретала неадекватный характер, а

90

приспособительные механизмы могли превратиться в факторы риска и в причины висцеральных нарушений [23; 31; 182; 215; 317; 467], что могло приводить к иммуносупрессии и способствовать активации ВПЧ.

Изучению сексуальной функции у пациенток с CIN посвящено множество исследований [3; 155; 160; 186; 187; 376; 393; 404; 452], однако, мы считали важным изучение региональных особенностей (таблица 9).

Таблица 9 - Относительный риск возникновения и прогрессирования CIN у

пациенток с отдельными показателями сексуальной функции

Показатели RR для CIN I 95%CI Достовер ность различий RR для CIN II 95%CI Достовер ность различий RR для CIN III 95%CI Достовер ность различий

Сексуальный

До 16 лет 1,067 Х'=1,456 1,415 Х'=3,590 1,595 Х'=6,030

0,76-1,37 p=0,769 0,59-2,24 p=0,078 1,13-2,06 p=0,014

17-18 лет 1,010 Х'=1,530 0,761 Х'=3,243 0,859 Х'=2,511

0,58-1,44 p=0,940 0,14-1,38 p=0,091 0,47-1,25 p=0,332

19лет и 0,894 Х'=2,428 1 Х'=1,202 0,558 Х'=3,364

старше 0,43-1,36 p=0,676 0,37-1,63 p=1 0,34-0,78 p=0,070

Л*олнчсс^со нолосых на

1 4 0,719 Х'=3,213 0,565 Х'=2,473 0,279 Х'=3,025

1 4 0,37-1,07 p=0,346 0,17-0,96 p=0,187 0,12-0,44 p=0,092

5 8 1,600 Х'=4,771 2,004 Х'=12,978 2,417 Х'=13,231

5 8 0,79-2,41 p=0,027 1,45-2,56 p=0,000 1,23-3,60 p=0,000

Больше 9 1,568 Х'=2,315 1,671 Х'=4,689 2,750 Х'=10,354

0,96-2,18 p=0,478 0,79-2,55 p=0,062 1,1,37-4,36 p=0,002

Семейное ноложснис

Брак регист 0,869 Х'=2,156 0,596 Х'=10,029 0,395 Х'=13,208

рированный 0,26-1,48 p=0,293 0,15-1,04 p=0,001 0,14-0,65 p=0,000

Брак гражда 1,035 Х'=1,508 1,243 Х'=2,445 1,296 Х'=3,438

нский 0,48-1,58 p=0,882 0,69-1,79 p=0,294 0,58-2,01 p=0,209

1,401 Х'=2,207 2,000 Х'=3,986 2,548 Х'=13,667

незамужем 0,49-2,31 p=0,242 1,28-2,72 p=0,008 1,37-3,73 p=0,000