Церебральная оксигенация и когнитивные нарушения при каротидной эндартерэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Образцов Маким Юрьевич

• Образцов Маким Юрьевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Образцов Маким Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность исследования

1.2 Каротидная эндартерэктомия и ее осложнения

1.2.1 Использование временного каротидного шунта

1.3 Анестезиологическое обеспечение каротидной эндартерэктомии

1.3.1 Церебропротекция и прекондиционирование при КЭАЭ

1.4 Церебральная оксиметрия

1.5 Нарушения и оценка когнитивной функции

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы и протокол исследования

2.1.1 Влияние временного шунтирования зоны стеноза на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

2.1.2 Влияние вида анестезии на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

2.2 Статистическая обработка данных

2.2.1 Влияние временного шунтирования зоны стеноза на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

2.2.2 Влияние типа анестезии на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Влияние временного шунтирования зоны вмешательства на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

3.2 Влияние вида анестезии на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Влияние временного шунтирования зоны вмешательства на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

4.2 Влияние вида анестезии на церебральный транспорт кислорода и когнитивную функцию

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) — интерпретация и локализованные русскоязычные версии

Динамика показаний церебральной оксиметрии при каротид-ной эндартерэктомии (пример)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Церебральная оксигенация и когнитивные нарушения при каротидной эндартерэктомии»

ВВЕДЕНИЕ

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и, в частности, инфаркт головного мозга (ИГМ) являются одной из ключевых проблем современного здравоохранения и прочно удерживают второе место в списке важнейших причин смертности и инвалидизации населения развитых стран мира и, в том числе, России [Rubin M. N., 2014; Jauch E. C., 2013]. Проявляясь в виде транзитор-ных ишемических атак, слепоты или перманентного повреждения, ИГМ остается частым и исключительно опасным состоянием. Каждый год в мире регистрируется более 16 млн новых случаев ОНМК [Mukherjee D.; Patil C. G., 2011]. Согласно данным ВОЗ только в 2012 году ОНМК стали причиной смерти 6,7 млн. человек. В России острое нарушение мозгового кровообращения переносит более 450 тысяч человек в год, а смертность от ишемического инсульта (ИИ) составляет 1,23 на 1000 населения. По данным Национального Регистра Инсульта в России 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуют ухода за собой, и лишь 20% сохраняет трудоспособность [Джибладзе Д.Н., 2002; Скворцова В.И., 2004].

В 30-40% случаев причиной развития ИИ являются атеросклеротический стеноз и патологическая извитость экстракраниальных отделов сонных артерий (СА), существенно сужающие их просвет. Поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективных методов медикаментозной вторичной профилактики и терапии, хирургические вмешательства, включающие каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) и каротидное стентирование остаются одним из важнейших средств вторичной, а возможно, и первичной профилактики ОНМК и ИИ, в частности [Лазарев В. А.; Ascer E., 2004; Lehot J. J., 2001] Следует отметить, что как КЭАЭ, так и стентирование СА являются конкурирующими методами устранения важнейших факторов риска ОНМК, при этом сравнительная оценка эффективности этих методов требует дальнейших исследований [Yadav J. S., 2004; Brott T. G., 2013]. Крупные рандомизированные исследования, включая NASCET, ECST и проч. подтвердили несомненную эффективность КЭАЭ у пациентов с симптомами цереброваскулярного поражения (например, ипсилатеральный

инсульт, транзиторные ишемические атаки, амавроз) при степени стеноза СА от 50 до 99% [NASCET, 1991; Barnett H. J. M., 1998; ECST, 1998]. Своевременное устранение стеноза каротидных артерий, вероятно, может предупредить от 10 до 20 % от всех случаев инсульта [Rubin M. N., 2014; Grotta J. C. 2013]. По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ECSTCG) частота инсульта у больных, которым произведено хирургическое лечение, составила всего 2,8%, в то время как в сопоставимой группе пациентов, получавших медикаментозную терапию — 16,8%. [Джибладзе Д. Н., 2002]

Следует признать, что в России уровень смертности населения вследствие инсульта несколько выше, чем странах Северной Америки [Lopez A. D., et al 2006, Скворцова В. И., 2004], при этом частота выполнения КЭАЭ в России существенно уступает таковой в западных странах, а потребность в этом важном превентивном вмешательстве, вероятно, будет нарастать. Улучшение результатов хирургического лечения за счет оптимизации технологии оперативных вмешательств, а также интраоперационного мониторинга функционального состояния ГМ проявилось снижением летальности в специализированных центрах до 0,5-2,0%, однако количество послеоперационных осложнений остается высоким, достигая 6-10 % [Calligaro K. D., 2004]. Специфичные осложнения вмешательства включают периоперационную ипси- и контралатеральную ишемию головного мозга, связанную с эмболией атероматозными массами или транзиторным пережатием СА, синдром церебральной гиперперфузии, послеоперационное кровотечение с образованием гематомы в зоне вмешательства, кардиоваскулярные осложнения, включая острый инфаркт миокарда и прочие нарушения [Ахмедов А. Д., 2013; Беляев А. Ю., 2011].

Ишемические нарушения и гиперперфузия головного мозга могут вести к существенным неврологическим последствиям и, в частности, к послеоперационному снижению когнитивной функции. Одним из перспективных путей снижения частоты осложнений является дальнейшее совершенствование

анестезиологического пособия, которое должно обеспечить оптимальный мозговой кровоток, управляемость гемодинамики на всех этапах операции, включая, прежде всего, период пережатия сонной артерии, с целью предупреждения как ишемического, так и ишемически-реперфузионного повреждения головного мозга [Неймарк М. И., 2001; Бунятян А.А., 2006].

В связи с риском описанных выше осложнений большое значение имеет углубленный периоперационный мониторинг мозгового кровообращения. Баланс доставки и потребления кислорода в ткани головного мозга может быть охарактеризован показателем церебральной сатурации (или сатурация ткани мозга кислородом — cerebral tissue oxygen saturation, SctO2). Эта методика хорошо зарекомендовала себя в кардиохирургии, при остановке кровообращения (аноксия мозга), при КЭАЭ и некоторых других критических состояниях [Лубнин А. В, 1996; Ghosh A., 2012]. Анестезиолог может оказать существенное влияние на модификацию хирургической техники, в частности, при выборе тактики временного шунтирования СА, в том числе в рамках селективных показаний, основанных на таких параметрах как стабильность гемодинамики и церебрального транспорта кислорода на момент пробного пережатия сонной артерии.

Анестезия также может оказать существенное влияние на течение интра- и послеоперационного периода, частоту осложнений и, в частности, частоту и тяжесть послеоперационой когнитивной дисфункции (ПОКД). Удивительно, что, несмотря на абсолютное преобладание в схеме общей анестезии лишь двух препаратов — пропофола и севофлурана, выбор метода анестезии при КЭАЭ является нерешенной проблемой [Dahl Т., 2006; Guay J., 2007; Kalko. 2007]. Ряд авторов представляет экспериментальные преимущества тотальной внутривенной анестезии пропофолом ввиду снижения потребности мозга в кислороде и возможной нейропротекции [Ergun R., 2002; Krenn H., 2000; Kalimeris K., 2013]. Ингаляционная анестезия так же находит все большее применение при вмешательствах на сосудах брахиоцефальной зоны. Так, ингаляционная анестезия

севофлураном может реализовать фармакологическое прекондиционирование и улучшать отдаленные исходы, снижая частоту осложнений [Kaisti K.K., 2003; Jovik M., 2015; Godet G., 2001; Шмелев В. В., 2014]. По-прежнему актуальна регионарная анестезия, в силу таких преимуществ, как экономичность, простота и практически полное отсутствие необходимости нейромониторинга.

Для отражения клинической значимости нарушений цереб-рального кровотока необходимо оценить «органоспецифический исход», для чего должны быть реализована периоперационная оценка когнитивной функции с помощью различных шкал, включая Монреальскую шкалу когнитивной оценки (Montreal cognitive assessment, MoCA), Мини-шкалу оценки ментального состояния (MiniMental State Examination, MMSE) и Батарею оценки лобных функций (Frontal Assessment Battery, FAB), при этом, вероятно, предпочтение при КЭАЭ должно отдаваться MoCA [Watanabe J., 2014; Baracchini C., 2012; Шмелев В. В., 2013).

Цель и задачи исследования

Уменьшить частоту и тяжесть послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после общей анестезии при плановой каротидной эндартерэктомии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить периоперационный церебральный транспорт кислорода в условиях временного каротидного шунтирования и без такового.

2. Сравнить состояние и динамику восстановления когнитивной функции в послеоперационном периоде и влияние на нее временного каротидного шунтирования.

3. Оценить влияние вида общей анестезии на периоперационный транспорт кислорода в полушариях головного мозга и системную гемодинамику при каротидной эндартерэктомии.

4. Сравнить послеоперационное состояние и динамику когнитивной функции у пациентов, оперированных в условиях внутривенной анестезии пропофо-лом и ингаляционной анестезии севофлураном.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике широко использована методика четы-рехволновой абсолютной церебральной оксиметрии FORE-SIGHTTM (CASMED, США) для оценки эффекта временного шунтирования и пережатия сонной артерии, а также эффектов общей анестезии при плановой каротидной эндарте-рэктомии. Показано, что ассиметричная модификация транспорта кислорода в полушариях головного мозга вследствие неселективного временное каротидно-го шунтирования не оказывает значимого влияния на состояние когнитивной функции в раннем послеоперационном периоде.

Впервые использованы локализованные дополнительные версии Монреальской шкалы когнитивной оценки (MoCA №№ 2 и 3), что обеспечило исключение запоминания в ходе динамической и комплексной оценки когнитивной функции у пациентов, включенных в обе части исследования. В ходе исследования выявлены факторы риска и рассчитаны пороговые изменения показателей гемодинамики и церебрального кровотока, позволяющие с достаточной точностью прогнозировать снижение и/или замедленное восстановление когнитивной функции в раннем и отсроченном послеоперационном периоде.

Впервые в отечественной и мировой анестезиологической практике выполнено рандомизированное сравнение тотальной внутривенной анестезии пропо-фолом и ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном («тотальная» ингаляционная анестезия) в условиях непрерывной периоперационной абсолютной церебральной оксиметрии. Впервые в мировой практике показано благоприятное влияние тотальной ингаляционной анестезии в отношении асимметрии церебрального кровотока, периоперационный церебральный транспорт кислорода и ранние послеоперационные когнитивные исходы.

Практическая значимость полученных данных

В исследовании показана высокая значимость непрерывной периопераци-онной двухсторонней абсолютной церебральной оксиметрии в арсенале прочих методов периоперационного анестезиологического мониторинга, жизненно необходимых пациентам, которым выполняется каротидная эндартерэктомия, особенно в тех условиях, когда перед вмешательством не проводится уточняющего предоперационного исследования состояния Вилизиева круга головного мозга и/или не осуществляется непрерывного мониторинга уровня сознания и прочих неврологических функций (вмешательства в сознании в условиях регионарной анестезии). В рандомизированном сравнительном исследовании убедительно показано, что временное обходное шунтирование сонной артерии, главным образом, ограничивает свой эффект на кровообращение и транспорт кислорода в головном мозге пределами контралатерального полушария и не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и раннее изменение когнитивной функции после плановой КЭАЭ. Таким образом, показано, что рутинная установка шунта является безопасной процедурой и может использоваться в стационарах, где возможности предоперационного обследования и периоперационного мониторинга при КЭАЭ ограничены. Вместе с тем, церебральная оксиме-трия может способствовать принятию оперативного решения о необходимости экстренного шунтирования при резком ухудшении церебральной оксигенации.

Использование севофлурана в высоких индукционных дозах, вероятно, обладающих прямым фармакологическим прекондиционирующим эффектом, позволяет асимметрично улучшить церебральную оксигенацию над контрала-теральным полушарием, несмотря на относительную гипотензию, и улучшает когнитивную функцию и церебральный транспорт кислорода после КЭАЭ. В непосредственной практической деятельности, для реализации потенциального эффекта фармакологического прекондиционирования в полной мере, следует использовать ингаляционную индукцию под контролем церебральной оксиметрии и строго селективным подходом к шунтированию.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации. Определены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

В соответствии с целью и задачами исследования разработан поэтапный план. Выбран объект исследования — пациенты с цереброваскулярным поражением, требующие плановой каротидной эндартерэктомии. Полученные данные занесены в электронную базу данных. Результаты систематизированы и статистически обработаны.

Предложены современные и наиболее целесообразные подходы к интерпретации результатов церебральной оксиметрии, выбору наиболее оптимального вида анестезии и оценке когнитивной функции у пациентов перенесших плановую каротидную эндартерэктомию.

Положения, выносимые на защиту

1. Церебральная оксиметрия позволяет выявить превалирующее влияние временного шунтирования сонной артерии на оксигенацию контралатерально-го полушария головного мозга.

2. Улучшение церебрального транспорта кислорода в условиях временного неселективного шунтирования сонной артерии не сопровождается ускоренным восстановлением когнитивной функции в послеоперационном периоде плановой каротидной эндартерэктомии.

3. Существует взаимосвязь между десатурацией ткани контралатерального полушария в период транзиторной ишемии головного мозга и восстановлением когнитивной функции после плановой каротидной эндартерэктомии в условиях общей анестезии.

4. Индукция и поддержание анестезии севофлураном улучшает церебральную оксигенацию ткани контралатерального полушария головного мозга, несмотря на относительную артериальную гипотензию.

5. Индукция и поддержание анестезии севофлураном улучшает когнитивную функцию в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэкто-мии на фоне благоприятного компенсаторного перераспредления мозгового кровотока.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России, (г. Москва, 2010 г.), Съезде Сообщества анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (г. Санкт-Петербург, 2013 г.), а также на международном уровне — Съездах Европейского Общества анестезиологов (European Society of Anaesthesiologists) в 2013 г. (г. Барселона, Испания) и в 2016 г. (г. Лондон, Великобритания). Результаты исследования представлены в виде двух статей, опубликованных в журналах из списка рецензируемых ВАК, постерных докладах, в том числе дважды на конференциях международного уровня.

Апробация и обсуждение диссертационной работы состоялись на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням ФГБОУ ВО «СГМУ» (г. Архангельск) Минздрава России 28 декабря 2016 г. (протокол № 3/12) и на расширенном кафедральном собрании ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» (г. Санкт-Петербург) Минздрава России 01 июня 2017 г.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реаниматологии и сосудистой хирургии медицинских учреждений, повседневно выполняющих каротидную эндартерэктомию в условиях церебральной оксиметрии — ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» (г Архангельск) и ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 58» ФМБА России (г. Северодвинск Архангельской области).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (Обзор литературы; Материалы и методы исследования; Собственные результаты; Обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 20 отечественных и 133 зарубежных источника, и двух приложений. Работа изложена на 108 страницах, иллюстрирована 17 рисунками и содержит 7 таблиц.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и в частности, ише-мический инсульт (ИИ) — одна из ключевых причин инвалидизации и смертности пациентов во всем мире. При наличии хирургических показаний каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) представляет собой надежный и проверенный метод вторичной профилактики ОНМК у пациентов со значимым атеросклеротиче-ским сужением сонных артерий. Несмотря на достигнутые успехи современной сосудистой хирургии и анестезиологии, результаты хирургического лечения и периоперационного ведения этой категории пациентов не приходится признавать удовлетворительными в связи с высокой частотой послеоперационных неврологических осложнений, включающий послеоперационный инсульт, реперфузион-ный синдром и снижение когнитивной функции [Hayer E. J., 2002; Неймарк М. И., 2006].

1.2 Каротидная эндартерэктомия и ее осложнения

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является одним из наиболее распространенных вмешательств в сосудистой хирургии. Известно, что до 52 % всех случаев ишемических инсультов обусловлено атеросклеротическим поражением экстракраниального отдела сонных артерий, что связано как с их стенозирова-нием, так и с развитием тромбоза при повреждении (спонтанном разрыве) атеро-склеротической бляшки [Pessin M. S., 1977]. Также известно о частом сочетании каротидного стеноза с поражением коронарного русла и артериальной гипертен-зией [Rosamond W., 2008].

Первая КЭАЭ была выполнена Michael E. DeBakey в 1953 году и описана в литературе в 1959 году [DeBakey M. E., 1959]. После периода неконтролируемого, полного энтузиазма, применения нового вмешательства, в период 70-80-х гг. XX века была определена популяция пациентов, в которой КЭАЭ приносит

максимальные преимущества. Исследования последних лет показали, что КЭАЭ в сочетании с консервативной терапией превосходит изолированное применение консервативной терапии в предупреждении ИИ и смерти у пациентов с гемоди-намически значимым стенозом внутренней сонной артерии (> 70 % просвета) [Barnett H. J., 1998]. Вмешательство может быть безопасно и вполне целесообразно и при симптоматическом стенозе низкого уровня < 50 %, хотя это и не подтверждено в крупных рандомизированных исследованиях [Ballotta E., 2014]. Кроме того, вызывает интерес возможная целесообразность и безопасность КЭАЭ, выполняемой в условиях «стационара одного дня» [Doberstein C. E., 2012], а также в острой стадии инсульта при стабильном его течении [Yong Y. P., 2013; Paty P. S., 2014]. Популяция пациентов, которым требуется КЭАЭ, в подавляющем большинстве представлена мужчинами, при этом следует отметить, что женщины отличаются по кардиоваскулярному риску, что может существенно влиять на течение раннего послеоперационного периода, но не на отдаленные исходы и эффект вмешательства в целом [Baracchini C., 2012].

По данным литературы в США каждый год с целью вторичной профилактики ИИ выполняется более 100 тысяч вмешательств на сонных артериях, тогда как в России — не более 5 тысяч, при том, что реальная потребность в этом вмешательстве для нашей страны составляет около 40 тысяч в год [Рекомендательный протокол НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2014]. Вместе с тем до сих пор не разрешен ряд противоречий, касающихся техники вмешательства, и в частности, тактики обходного шунтирования внутренней СА, типа и вариантов анестезии, подходов к периоперационному мониторингу и возможности нейропротекции.

Важно отметить, что КЭАЭ улучшает кровоток не только в полушарии со стороны вмешательства, но и с противоположной стороны (контралатеральное полушарие) и, вместе с тем, также может осложниться транзиторными или перманентными нарушениями контралатерального кровотока [Watanabe, 2014]. Это отражает важность оценки контралатерального полушария при оценке эффекта и безопасности процедуры.[Шуег E. J., 1998, 2002]

В настоящее время в мире используется два технических подхода к КЭАЭ — традиционное ангиопластическое вмешательство с заплатой и эверсионная техника КЭАЭ (eCEA). В первом варианте после продольной артериотомии и удаления бляшки для предупреждения сужения внутренней сонной артерии (ВСА) используется аутовенозная или искусственная заплата для улучшения результатов вмешательства [Bond R., 2004; Mannheim D., 2005]. При эверсионной методике, испытавшей «ренессанс» с 90-х гг. XX века, выполняется косое пересечение ВСА в области бифуркации, после чего выполняется экстирпация бляшки и ре-имплантация артерии в каротидную луковицу. Примечательно, что именно этот тип вмешательства был первично предложен M. E. DeBakey; он уменьшает время процедуры, позволяет избежать использования искусственных материалов, облегчает реконструкцию внутренней СА при извитости или изгибах и снижает риск рестеноза. [Darling R. C., 2003; Shah D. M., 1998].

Было показано, что КЭАЭ снижает риск инсульта не только у пациентов с симптоматическим стенозом (70-90%) СА, но и при стенозе меньшей градации (50-69%), хотя преимущества радикального лечения в этом случае и менее очевидны. Послеоперационный ИИ обычно является следствием резкого снижения кровотока в контралатеральном полушарии после пережатия внутренней СА, особенно в тех ситуациях, когда система анастомозов Вилизиева круга не совершенна. Показано, также, что контралатеральное полушарие может изолировано страдать во время КЭАЭ в результате микроэмболического поражения, источником которого является ипсилатеральная ВСА через переднюю соединительную артерию Вилизиева круга [Kobayashi M., 2012].

Одна из важнейших задач анестезиолога — защита ГМ от ишемии и реперфу-зии в период прекращения и восстановления кровотока по внутренней СА, что не может быть обеспечено без надлежащего мониторинга системной гемодинамики и церебрального кровотока. Подходы к решению этой задачи включают оптимизацию как хирургической тактики, так и комплексного анестезиологического

обеспечения для поддержания надлежащей церебральной перфузии как в ипси-латеральном (со стороны вмешательства), так и контралатеральном полушариях головного мозга. Необходимо свести к минимуму возможные гемодинамические последствия КЭАЭ — риск ишемических повреждений, а также гиперперфузи-онный синдром в послеоперационном периоде [Reddy U., 2012].

На сегодняшний день принято считать, что стентирование СА является приемлемой альтернативной КЭАЭ, особенно у молодых пациентов или тех пациентов, у которых КЭАЭ по каким-либо причинам не может быть выполнена [Doig D., 2012]. Существуют указания, что стентирование может сопровождаться снижением риска коронарной ишемии в послеоперационном периоде [Augoustides J.G., 2012], однако следует признать, что этот метод лечения пока не получил достаточно широкого применения в России.

1.2.1 Использование временного каротидного шунта

Сохранение кровотока дистальнее зоны временного пережатия ВСА может иметь большое значение у пациентов с недостаточно развитой системой анастомозов Вилизиева круга. Для преодоления этих нарушений может использоваться временный шунт. Тактика шунтирования широко варьирует. Так, многие хирурги предпочитают выполнять шунтирование у всех пациентов (либеральный или неселективный подход) [Hertzer NR., 1997; Bellosta R., 2006], другие реализуют, так называемый избирательный или селективный подход, когда решение об установке шунта принимается на основании предоперационного обследования (оценка состояния и замкнутости Вилизиева круга, контралатеральная каротид-ная проходимость) или интраоперационного мониторинга [Rerkasem K., 2009]. В ряде случаев операция выполняется без шунта, поскольку эта манипуляция не лишена специфичных осложнений (атероэмболия в момент установки или извлечения шунта) и может значимо увеличивать продолжительность вмешательства [Samson RH., 1998; Radak D., 2012]. Вместе с тем, частота осложнений связанных с установкой шунта при рутинном ее применении, скорее всего, весьма невелика

[De Santis F., 2016]. Известно, что полная окклюзия контралатеральной СА увеличивает потребность в шунтировании, но не влияет на частоту послеоперационных осложнений и летальность [Kretz В., 2012]. Следует отметить, что даже полная контралатеральная окклюзия не повышает риска развития послеоперационного ОНМК и прочих неврологических осложнений, а также летального исхода в послеоперационном периоде [Taboada C.R., 2016].

На сегодняшний день наиболее обоснованным считается взвешенный, селективный подход к шунтированию, при этом считается, что в общей популяции пациентов временное шунтирование не несет четких преимуществ [Aburahma A.F., 2011; Bennett K. M., 2015]. Вместе с тем, показано, что вне зависимости от симптомов церебральной ишемии при пробном мануальном пережатии ВСА перед вмешательством, многие пациенты в условиях общей анестезии переносят пережатие ВСА без шунтирования длительностью до 30 минут без неврологических осложнений [Wells B.A., 1963]. Изменения церебральной перфузии оказывают влияние на концентрацию специфичного маркера церебрального повреждения — нейронспецифичной энолазы (NSE). Рутинное шунтирование может потенциально уменьшать концентрацию NSE, но не влияет на концентрацию другого маркера — протеина S-100B [Dragas M., 2015].

Предложен ряд подходов, направленных на прогнозирование необходимости обходного шунтирования с нейропротективной целью, в том числе, динамическая визуализация системы Вилизиева круга при помощи магнитно-резонансной томографии или церебральной ангиографии, однако в этой области необходимы дальнейшие исследования [Kim J.S., 2000; Jaffer U., 2015]. Такие простые методы предоперационного прогнозирования, как мануальная компрессия в сознании могут помочь в заблаговременном определении показаний к временному шунтированию в условиях регионарной и общей анестезии [Naraynsingh V., 2013]

1.3 Анестезиологическое обеспечение каротидной эндартерэктомии

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Образцов Маким Юрьевич, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анестетическое прекондиционирование: почему данные, полученные в эксперименте, не всегда подтверждаются в клинике? / В. В. Лихванцев [и др.] // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 4. - С. 9-14.

2. Влияние выбора метода анестезии на возникновение и развитие расстройств сознания в послеоперационном периоде у пациентов с це-реброваскулярной недостаточностью / В. В. Лихванцев [и др.] // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - № 6. - С. 5-14.

3. Влияние каротидной эндартерэктомии на динамику когнитивных нарушений у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий / Н. Н. Яхно [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.

- 2011. - № 3. - С. 31-37.

4. Выбор нейропротекторной терапии послеоперационных неврологических осложнений каротидной эндартерэктомии / М. И. Неймарк [и др.] // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 6. - С. 34-40.

5. Защита мозга от ишемии: состояние проблемы / Е. Бабаян [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 4. - С. 4-14.

6. Изменения электрофизиологических свойств нейронов под влиянием се-вофлурана и их роль в механизмах прекондиционирования и цитопротек-ции / А. И. Вислобоков [и др.] // Вестн. анестезиологии и реаниматологии.

- 2015. - № 3. - С. 19-28.

7. Информационный бюллетень ВОЗ за период с 2000 по 2012 год [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs310/ru/.

8. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском / А. Д. Ахмедов [и др.] // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

- 2013. - № 4. - С. 36-42.

9. Карякина Г. М. Нейронспецифическая енолаза как индикатор поражения мозговой ткани при ишемических инсультах / Г. М. Карякина, М. В. Надеждина, М. А. Хинко // Неврол. вестн. - 2007. - № 1. - С. 41-44.

10. Кумминг Т. Б. Монреальская шкала оценки когнитивной функции: быстрое исследование когнитивной функции в крупных исследованиях с участием пациентов с инсультом / Т. Б. Кумминг, Дж. Берхардт, Т. Линден // Stroke (Инсульт). - 2011. - № 4. - С. 4-17.

11. Лубнин А. Применение церебральной оксиметрии для ранней диагностики церебральной ишемии у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга / А. Лубнин, А. Шмигельский, В. Лукьянов // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 2. - С. 55-59.

12. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэкто-мии / А. Ю. Беляев [и др.] // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2011. - № 3. - С. 31-38.

13. Скворцова В. И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В. И. Скворцова // Качество жизни. Медицина. - 2004. - № 7. - С. 2-6.

14. Сывороточные маркеры апоптоза при травматическом и ишемиче-ском повреждении головного мозга / Н. Н. Епифанцева [и др.] // Общая реаниматология. - 2009. - № 6. - С. 54-59.

15. Хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга : Рекомендательный протокол / Д. Ю. Усачев [и др.] ; НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - М., 2014.

16. Шмелев В. В. Анализ различных методов анестезии в реконструктивной хирургии сонных артерий по поводу атеросклеротической окклюзии / В. В. Шмелев, М. И. Неймарк // Вестн. интенсив. терапии. - 2013. - № 1. - С. 39-46.

17. Шмелев В. В. Анестезия при каротидной эндартерэктомии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. В. Шмелев. - Новосибирск, 2014. - 54 с.

18. Шмелев В. В. Динамика состояния высших психических функций после хирургической реконструкции стенозированных сонных артерий с использованием различных видов анестезии / В. В. Шмелев, М. И. Неймарк // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2013. - № 4. - С. 30-34.

19. Шмелев В. В. Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода при каротидной эндартерэктомии / В. В. Шмелев, М. И. Неймарк // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 4. - С. 9-14.

20. Шмигельский А. В. Анестезия при каротидной эндартерэктомии / А. В. Шмигельский, А. Ю. Лубнин // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 2. - С. 47-57.

21. A comparison of sevoflurane, target-controlled infusion propofol, and propofol/ isoflurane anesthesia in patients undergoing carotid surgery: A quality of anesthesia and recovery profile / G. Godet [et al.] // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93. - P. 560-565.

22. A controlled prospective study of neuropsychological dysfunction following carotid endarterectomy / E. J. Heyer [et al.] // Arch. Neurol. - 2002. - Vol. 59. - P. 217-222.

23. AbuRahma A. F. Shunting during carotid endarterectomy / A. F. AbuRahma, A. Y. Mousa, P. A. SctOne // J. Vasc. Surg. - 2011. - Vol. 54. - P. 1502-1510.

24. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials / S. Moritz [et al.] // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 107. - P. 563-569.

shunting during carotid endarterectomy / J. S. Kim [et al.] // J. Nucl. Med. -2000. - Vol. 41. - P. 1836-1841.

26. Ackerstaff R. G. Monitoring of brain function during carotid endarterectomy: an analysis of contemporary methods / R. G. Ackerstaff, C. J. van de Vlasakker // J. Cardiothoracic Vasc. Anesth. - 1998. - N 12. - P. 341-347.

27. Al-Rawi P. G. Tissue oxygen index: thresholds for cerebral ischemia using near-infrared spectroscopy / P. G. Al-Rawi, P. J. Kirkpatrick // Stroke. - 2006. - Vol. 37. - P. 2720-2725.

28. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / W. Rosamond [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. e25-146.

29. Anesthetic preconditioning improves adenosinetriphosphate synthesis and reduces reactive oxygen species formation in mitochondria after ischemia by a redoxd ependent mechanism / E. Novalija [et al.] // Anesthesiology. - 2003. -Vol. 98. - P. 1155-1163.

30. Anesthetics and cerebral protection in patients undergoing carotid endarterec-tomy / M. Jovic [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2015. - Vol. 29. - P. 178-184.

31. Apinis A. Intraoperative management of carotid endarterectomy / A. Apinis, S. Sehgal, J. Leff // Anesthesiol. Clin. - 2014. - Vol. 32. - P. 677-698.

32. Arterial blood pressure management during carotid endarterectomy and early cognitive dysfunction / E. J. Heyer [et al.] // Neurosurgery. - 2014. - Vol. 74. - P. 245-251.

K. Sam [et al.] // BMJ Open. - 2015. - N 5. - P. e006014.

34. Asymptomatic carotid stenosis: What we can learn from the next generation of randomized clinical trials / M. N. Rubin [et al.] // JRSM Cardiovasc. Dis. - 2014.

- N 3. - P. 1-8.

35. Augoustides J. G. Advances in the management of carotid artery disease: focus on recent evidence and guidelines / J. G. Augoustides // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2012. - Vol. 26. - P. 166-171.

36. Autonomic outcome is better after endarterectomy than after stenting in patients with asymptomatic carotid stenosis / S. Rupprecht [et al.] // J. Vasc. Surg.

- 2016. - Vol. 64. - P. 975-984.

37. Badenes R. Intraoperative monitoring of cerebral oximetry and depth of anaesthesia during neuroanesthesia procedures / R. Badenes, M. L. García-Pérez, F. Bilotta // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2016. - Vol. 29. - P. 576-581.

38. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators / H. J. Barnett [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 1415-1425.

39. Biedrzycka A. Tissue oximetry in anaesthesia and intensive care / A. Biedrzycka, R. Lango // Anaesthesiol. Intensive Ther. - 2016. - Vol. 48. - P. 41-48.

40. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis / M. R. Mayberg [et al.] // JAMA. - 1991. - Vol. 266. - P. 3289-3294.

41. Carotid endarterectomy by eversion technique: its safety and durability / D. M. Shah [et al.] // Ann Surg. - 1998. - Vol. 228. - P. 471-478.

42. Carotid endarterectomy for symptomatic low-grade carotid stenosis / E. Ballotta [et al.] // Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 59. - P. 25-31.

43. Carotid endarterectomy protects elderly patients from cognitive decline: a prospective study / C. Baracchini [et al.] // Surgery. - 2012. - Vol. 151. - P. 99-106.

44. Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis / P. M. Rothwell [et al.] // The Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 107-116.

45. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus primary closure: a prospective randomized study / D. Mannheim [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2005. -Vol. 41. - P. 403-407.

46. Cerebral oximetry for the detection of cerebral ischemia during temporary carotid artery occlusion / N. Takeda [et al.] // Neurol. Med. Chir. - 2000. - Vol. 40. - P. 557-562.

47. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery / J. P. Slater [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87. - P. 36-44;

48. Cerebral oxygenation and processed EEG response to clamping and shunting during carotid endarterectomy under general anesthesia / W. Perez [et al.] // J. Clin. Monit. Comput. - 2015. - Vol. 29. - P. 713-720.

49. Changes in Cerebral Blood Flow and Oxygenation During Induction of General Anesthesia with Sevoflurane Versus Propofol / Y. Kondo [et. al.] // Adv. Exp. Med. Biol. - 2016. - Vol. 876. - P. 479-484.

50. Clinical and angiographic features of carotid transient ischemic attacks / M. S. Pessin [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1977. - Vol. 296, N 7. - P. 358-362.

51. Clinical outcomes after carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion / C. R. Taboada [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2016. - Vol. 32. -P. 83-87.

52. Clinical Outcomes of Carotid Endarterectomy in Symptomatic and Asymptomatic Patients with Ipsilateral Intracranial Stenosis / E. Ballotta [et al.] // World J. Surg. - 2015. - Vol. 39. - P. 2823-2830.

53. Clinical validity of cerebral oxygen saturation measured by time-resolved spectroscopy during carotid endarterectomy / K. Yoshitani [et. al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2013. - Vol. 25, N. 3. - P. 248-253.

54. Cognitive function and oxidative stress after carotid endarterectomy: comparison of propofol to sevoflurane anesthesia / K. Kalimeris [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2013. - Vol. 27. - P. 1246-1252.

55. Cognitive functions in carotid artery disease before endarterectomy / E. R. Bossema [et al.] // J. Clin. Exp. Neuropsychol. - 2006. - Vol. 28. - P. 357-369.

56. Cognitive performance in asymptomatic patients with advanced carotid disease / I. M. Popovic [et al.] // Cogn. Behav. Neurol. - 2011. - Vol. 24. - P. 145-151.

57. Comparison of cerebral tissue oxygenation values in full term and preterm newborns by the simultaneous use of two near-infrared spectroscopy devices: an absolute and a relative trending oximeter / T. Szczapa [et al.] // J. Biomed. Opt. - 2013. - Vol. 18, N 8. - P. 87-97.

58. Comparison of electroencephalography and cerebral oximetry to determine the need for in-line arterial shunting in patients undergoing carotid endarterectomy / W. J. Mauermann [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2013. - Vol. 27. - P. 1253-1259.

59. Complication rates after left- versus right-sided carotid endarterectomy / L. P. Girard [et al.] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2009. - N 2. - P. 642-647.

60. Concentration of malondialdehyde-modified low-density lipoprotein in the jugular bulb during carotid endarterectomy correlates with development of poSct-Operative cognitive impairment / H. Saito [et al.] // Neurosurgery. - 2007. - Vol.

60. - P. 1067-1073.

61. Contralateral carotid artery occlusion is not a contraindication to carotid endar-terectomy even if shunts are not routinely used / R. H. Samson [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2013. - Vol. 58. - P. 935-940.

62. CREST Investigators. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease / // Stroke. - 2010. - Vol. 41, suppl. 10. - P. S31-S34.

63. Cumming T. B. The Montreal Cognitive Assessment: short cognitive evaluation in a large stroke trial / T. B. Cumming, J. Bernhardt, T. Linden // Stroke.

- 2011. - Vol. 42. - P. 2642-2644.

64. Doig D. Carotid stenting versus endarterectomy / D. Doig, M. M. Brown // Ann. Rev. Med. - 2012. - Vol. 63. - P. 259-276.

65. Early outcome assessment for 2228 consecutive carotid endarterectomy procedures: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1995 / N. R. Hertzer [et al.] // J. Vasc. Surg. - 1997. - Vol. 26. - P. 1-10.

66. Effects of Carotid Endarterectomy on Cerebral Reperfusion and Cognitive Function in Patients with High Grade Carotid Stenosis: A Perfusion Weighted Magnetic Resonance Imaging Study / Q. Wang [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2015. - Vol. 50. - P. 5-12.

67. Effects of isoflurane versus fentanyl-nitrous oxide anesthesia on long-term outcome from severe forebrain ischemia in the rat / H. Elsersy [et al.]// Anesthesiology.

- 2004. - Vol. 100. - P. 1160-1166.

68. Effects of propofol versus sevoflurane on cerebral oxygenation and cognitive outcome in patients with impaired cerebral oxygenation / J. Y. Guo [et al.] // Ther. Clin. Risk. Manag. - 2016. - N 12. - P. 81-85.

blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans / K. K. Kaisti [et al.] // Anesthesiology. - 2003. - Vol. 99. - P. 603-613.

70. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study // JAMA. - 1995. - Vol. 273. - P. 1421-1428.

71. Essential regulation of cell bioenergetics by constitutive InsP3 receptor Ca2+ transfer to mitochondria / C. Cardenas [et al.] // Cell. - 2010. - Vol. 142. - P. 270-283.

72. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 1235-1243.

73. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European carotid surgery // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 1379-1387.

74. Eversion carotid endarterectomy - our experience after 20 years of carotid surgery and 9897 carotid endarterectomy procedures / D. Radak [et al.] // Ann Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 26. - P. 924-928.

75. Eversion carotid en-darterectomy: a technical alternative that may obviate patch closure in women / R. C. Darling 3rd [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 2003. - N 11. - P. 347-352.

76. Fluctuations of serum neuron specific enolase and protein S-100B concentrations in relation to the use of shunt during carotid endarterectomy / M. Dragas [et al.] // PLoS One. - 2015. - Vol. 10. N 4. - P. e0124067.

77. Gender-based outcomes after eversion carotid endarterectomy from 1998 to 2009 / C. Baracchini [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 55. - P. 338-345.

78. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial / B. Colam [et al.] // Lancet. - 2008. -Vol. 372. - P. 2132-2142.

79. Ghosh A. Review article: cerebral near-infrared spectroscopy in adults: a work in progress / A. Ghosh, C. Elwell, M. Smith // Anesth. Analg. - 2012. - Vol. 115.

- P. 1373-1383.

80. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data / A. D. Lopez [et al.] // Lancet. - 2006. - Vol. 367.

- P. 1747-1757.

81. Grotta J. C. Clinical practice. Carotid stenosis / J. C. Grotta // N. Engl. J. Med.

- 2013. - Vol. 369. - P. 1143-1150.

82. Guay J. Cerebral monitors versus regional anesthesia to detect cerebral ischemia in patients undergoing carotid endarterectomy: a meta-analysis / J. Guay, S. Kopp // Can. J. Anaesth. - 2013. - Vol. 60. - P. 266-279.

83. Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary / T. G. Brott [et al.] // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2013. - Vol. 81. - P. E76-E123.

84. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / E. C. Jauch [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 870-947.

85. Impact of sex and age on carotid plaque instability in asymptomatic patients-results from the Munich Vascular Biobank / C. Wendorff [et al.] // Vasa. - 2016.

- Vol. 45. - P. 411-416.

86. Improvement of cognitive function after carotid endarterectomy - a new strategy for the evaluation of cognitive function / J. Watanabe [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2014. - Vol. 23. - P. 1332-1336.

87. Influence of gender and use of regional anesthesia on carotid endarterectomy outcomes / E. L. Chou [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2016. - Vol. 64, N 1. - P. 9-14.

88. Influence of propofol on neuronal damage and apoptotic factors after incomplete cerebral ischemia and reperfusion in rats: Along-term observation / K. Engelhard [et al.] // Anesthesiology. - 2004. - Vol. 101. - P. 912-917.

89. Influence of the contralateral carotid artery on carotid surgery outcome / B. Kretz [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 26. - P. 766-774.

90. Is longer sevoflurane preconditioning neuroprotective in permanent focal cerebral ischemia? / C. Qiu [et al.] // Neural. Regen. Res. - 2013. - N 8. - P. 2126-2133.

91. Is Near-Infrared Spectroscopy a Reliable Method to Evaluate Clamping Ischemia during Carotid Surgery? / L. Pedrini [et al.] // Stroke Res. Treat. - 2012. - Vol. 2012. - P. 156975.

92. Ischemic events due to intraoperative microemboli developing in the cerebral hemisphere contralateral to carotid endarterectomy in a patient with preopera-tive cerebral hemodynamic impairment / M. Kobayashi [et al.] // Neurol. Med. Chir. - 2012. - Vol. 52. - P. 161-164.

93. Isoflurane provides long-term protection against focal cerebral ischemia in the rat / H. Sakai [et al.] // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106. - P. 92-99.

94. Jobsis F. F. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters / F. F. Jobsis // Science. - 1977. - Vol. 198. - P. 1264-1267.

95. Kato S. Cerebral Blood Flow Measurement by Near-Infrared Spectroscopy During Carotid Endarterectomy / S. Kato, K. Yoshitani, Y. Ohnishi // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2016. - Vol. 28. - P. 291-295.

and sevoflurane on cerebral hemodynamics during carotid endarterectomy / T. J. McCulloch, C. L. Thompson, M. J. Turner // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106. - P. 56-64.

97. Mitochondrial molecular basis of sevoflurane and propofol cardioprotection in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass / M. Jovic [et al.] // Cell. Physiol. Biochem. - 2012. - Vol. 29. - P. 131-142.

98. Monitoring cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing general abdominal surgery: a prospective cohort study / A. Casati [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. - 2007. - Vol. 24. - P. 59-65.

99. Monitoring of cerebral blood flow autoregulation in adults undergoing sevoflurane anesthesia: a prospective cohort study of two age groups / N. Goettel [et al.] // J. Clin. Monit. Comput. - 2016. - Vol. 30. - P. 255-264.

100. Mukherjee D. Epidemiology and the global burden of stroke / D. Mukherjee, C. G. Patil // World Neurosurg. - 2011. - Vol. 76, suppl. 6. - P. S85-S90.

101. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy: which threshold value is critical? / T. Mille [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -2004. - Vol. 27. - P. 646-650.

102. Near-infrared spectroscopy can predict the onset of cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy / C. W. Pennekamp [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2012. - Vol. 34. - P. 314-321.

103. Near-infrared spectroscopy to indicate selective shunt use during carotid endarterectomy / C. W. Pennekamp [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2013. - Vol. 46. - P. 397-403.

104. Neurologic Derangement and Regional Cerebral Oxygen Desaturation Associated With Patency of the Circle of Willis During Carotid Endarterectomy / B. M. Choi [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2015. - Vol. 29. - P. 1200-1205.

105. Neuroprotective effects of propofol in a model of ischemic cortical cell cultures: role of glutamate and its transporters / L. J. Velly [et al.] // Anesthesiology. -2003. - Vol. 99. - P. 368-375.

106. Neuropsychological dysfunction in the absence of structural evidence for cerebral ischemia after uncomplicated carotid endarterectomy / E. J. Heyer [et al.] // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 58. - P. 474-480.

107. Neuropsychometric changes in patients after carotid endarterectomy / E. J. Heyer [et al.] // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 1110-1115.

108. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis / // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 445-453.

109. Outcome of Carotid Endarterectomy after Regional Anesthesia versus General Anesthesia - A Retrospective Study Using Two Independent Databases / J. Liu [et al.] // Transl. Perioper. Pain. Med. - 2014. - N 1. - P. 14-21.

110. Outcomes of carotid endarterectomy under general and regional anesthesia from the American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program / S. W. Leichtle [et. al.] // J. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 56. - P. 81-88.

111. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy / R. Bond [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N 2. - P. CD000160.

112. Patient and hospital benefits of local anaesthesia for carotid endarterectomy / R. J. McCarthy [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2001. - Vol. 22. - P. 13-18.

113. Patient characteristics and outcomes of carotid endarterectomy and carotid artery stenting: analysis of the German mandatory national quality assurance registry - 2003 to 2014 / M. A. Kallmayer [et al.] // J. Cardiovasc. Surg. - 2015. - Vol. 56. - P. 827-836.

114. Patients with carotid atherosclerosis who underwent or did not undergo carotid endarterectomy: outcome on mood, cognition and quality of life / M. G. Carta [et al.] // BMC Psychiatry. - 2015. - N. 15. - P. 277.

115. Post-carotid endarterectomy neurocognitive decline is associated with cerebral blood flow asymmetry on post-operative magnetic resonance perfusion brain scans / D. A. Wilson [et al.] // Neurol. Res. - 2008. - Vol. 30. - P. 302-306.

116. Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery: the influence of anesthetic technique, cerebral injury and systemic inflammation / Y. Qiao [et al.] // BMC Anesthesiol. - 2015. - N 15. - P. 154.

117. Practice Variations in Anesthesia for Carotid Endarterectomies and Associated Outcomes / R. A. Gabriel [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2016. - Vol. 30, N 1. - P. 23-29.

118. Preoperative digital carotid compression as a predictor of the need for shunting during carotid endarterectomy / V. Naraynsingh [et al.] // Open. Cardiovasc. Med. J. - 2013. - N 7. - P. 110-112.

119. Pre-operative methods to predict need for shunting during carotid endarterectomy / U. Jaffer [et al.] // Int. J. Surg. - 2015. - Vol. 23. - P. 5-11.

120. Preoperative mild cognitive dysfunction predicts pulmonary complications after coronary artery bypass graft surgery / K. Aykut [et al.] // J Cardiothorac Vasc Anesth. - 2013. -Vol. 27. - P. 1267-1270.

121. Propofol inhibits aquaporin-4 expression through a proteinkinase C-dependent pathway in anastrocyte model of cerebral ischemia/reoxygenation / S. M. Zhu [et al.] // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109. - P. 1493-1499.

122. Prospective Nonrandomized Study on Carotid Surgery Performed under General Anesthesia without Intraoperative Cerebral Monitoring / F. De Santis [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2016. - Vol. 25. - P. 136-143.

123. Prospective randomised comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy / M. D. Stoneham [et al.] // Anesthesiology. - 1998.

- Vol. 89. - P. 907-912

124. Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients / J. S. Yadav [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 1493-1501.

125. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. -1998. - Vol. 351. - P. 1379-1387.

126. Reddy U. Anesthetic management of endovascular procedures for cerebrovascular atherosclerosis / U. Reddy, M. Smith // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2012.

- Vol. 25. - P. 486-492.

127. Risk of cognitive decline in older patients after carotid endarterectomy: an observational study / M. Bo [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. - 2006. - Vol. 54. - P. 932-936.

128. Roseborough G. S. Pro: routine shunting is the optimal management of the patient undergoing carotid endarterectomy / G. S. Roseborough // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2004. - Vol. 18. - P. 375-380.

129. Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy / R. Bellosta [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 20. - P. 482-487.

130. Safety of carotid endarterectomy following thrombolysis for acute ischemic stroke / Y. P. Yong [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2013. - Vol. 58. - P. 1671-1677.

131. Samson R. H. Routine carotid endarterectomy without a shunt, even in the presence of a contralateral occlusion / R. H. Samson, D. P. Showalter, J. P. Yunis // Cardiovasc. Surg. - 1998. - N 6. - P. 475-484.

K ATP channe l / S. Adamczyk [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2010. - Vol. 104. - P. 191-200.

133. Standardized protocols enable stroke recognition and early treatment of carotid stenosis / P. S. Paty [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 60. - P. 85-91.

134. Status of the circle of Willis and intolerance to carotid cross-clamping during carotid endarterectomy / R. Montisci [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -2013. - Vol. 45. - P. 107-112.

135. Stroke from carotid endarterectomy: when and how to reduce perioperative stroke rate? / G. J. de Borst [et al.] // European journal of vascular and endovas-cular surgery. - 2001. - Vol. 21. - P. 484-489.

136. Surgery of the carotid artery: Local anaesthesia versus general anaesthesia / Y. Kalko [et al.] // Acta Chir. Belg. - 2007. - Vol. 107. - P. 53-57.

137. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian, and vertebral arteries / M. E. De Bakey [et al.] // Ann. Surg. - 1959. - Vol. 149, N 5. - P. 690-710.

138. The accuracy of a near-infrared spectroscopy cerebral oximetry device and its potential value for estimating jugular venous oxygen saturation / K. Ikeda [et al.] // Anesth. Analg. - 2014. - Vol. 119. - P. 1381-1392.

139. The differing effects of regional and general anaesthesia on cerebral metabolism during carotid endarterectomy / A. J. McCleary [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996. - N 12. - P. 173-181.

140. The effectiveness of regional cerebral oxygen saturation monitoring using near-infrared spectroscopy in carotid endarterectomy / O. Hirofumi [et al.] // J. Clin. Neurosci. - 2003. - Vol. 10. - P. 79-83.

141. The impact of intraoperative shunting on early neurologic outcomes after carotid endarterectomy / K. M. Bennett [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2015. - Vol. 61.

- P. 96-102.

142. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment / Z. S. Nasreddine [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. - 2005. -Vol. 53. - P. 695-699.

143. The need for treatment of hemodynamic instability following carotid endart-erectomy is associated with increased perioperative and 1-year morbidity and mortality / T. W. Tan [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 59. - P. 16-24.

144. The prevalence and impact of undiagnosed cognitive impairment in older vascular surgical patients / J. S. Partridge [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 60.

- P. 1002-1011.

145. The role of cerebral oximetry in combination with awake testing in patients undergoing carotid endarterectomy under local anaesthesia / J. C. Ritter [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 41. - P. 599-605.

146. The safety and feasibility of outpatient carotid endarterectomy / C. E. Doberstein [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2012. - Vol. 114. - P. 108-111.

147. The sensibility and specificity of cerebral oximetry, measured by INVOS-4100, in patients undergoing carotid endarterectomy compared with awake testing / F. Stilo [et al.] // Minerva Anestesiol. - 2012. - Vol. 78. - P. 1126-1135.

148. The use of near-infrared cerebral oximetry in awake carotid endarterectomy / R. E. Carlin [et. al.] // J. Clin. Anesth. - 1998. - N. 10. - P. 109-113.

149. Unic-SctOjanovic D. General versus regional anesthesia for carotid endarterectomy / D. Unic-SctOjanovic, S. Babic, V. Neskovic // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2013. - Vol. 27. - P. 1379-1383.

150. Vaniyapong T1. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy / T1. Vaniyapong, W. Chongruksut, K. Rerkasem // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - N 12. - P. CD000126.

151. Vernick W. J. Pro: Cerebral oximetry should be a routine monitor during cardiac surgery / W. J. Vernick, J. T. Gutsche // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2013. -Vol. 27. - P. 385-389.

152. Wells B. A. Increased tolerance to cerebral ischemia produced by general anesthesia during temporary carotid occlusion / B. A. Wells, A. S. Keats, D. A. Cooley // Surgery. - 1963. - Vol. 54. - P. 216-223.

153. Zhao H. Interrupting reperfusion as a stroke therapy: Ischemic postcondition-ing reduces infarct size after focal ischemia in rats / H. Zhao, R. M. Sapolsky, G. K. Steinberg // J. Cereb. Blood. Flow. Metab. - 2006. - Vol. 26. - P. 1114-1121.

Приложение А

Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) — интерпретация и локализованные русскоязычные версии

(по Nasreddme 7.; www.mocatest.org. Перевод: О. В. Посохина, А. Ю. Смирнова)

Инструкция по применению и оценке Монреальской Шкалы когнитивной оценки (МоСА) была разработана, как средство быстрой оценки пациентов с умеренной когнитивной дисфункцией. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА составляет приблизительно 10 минут. Максимально возможное количество баллов — 30. Оценка более или равная 26 баллам считается нормальной.

1. СОЗДАНИЕ АЛЬТЕРНИРУЮЩЕГО ПУТИ

Применение: Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. ЗРИТЕЛЬНО-КОНСТРУКТИВНЫЕ НАВЫКИ (КУБ) Применение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• Рисунок должен быть трехмерным.

• Все линии должны быть нарисованы.

• Не должно быть лишних линий.

• Линии относительно параллельны и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается).

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. ЗРИТЕЛЬНО-КОНСТРУКТИВНЫЕ НАВЫКИ (ЧАСЫ) Применение: Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го».

Оценка: Один балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:

• Контур (1 балл): Циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т. е. легкое несовершенство при замыкании круга);

• Цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата.

• Стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру. Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. НАЗЫВАНИЕ

Применение: Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) верблюд или одногорбый верблюд, (2) лев, (3) носорог.

5. ПАМЯТЬ

Применение: Исследователь читает список из пяти слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке.

В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его(ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. ВНИМАНИЕ Прямой цифровой ряд:

Применение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду. Обратный цифровой ряд

Применение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду. Оценка: Присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B .: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Бдительность

Применение: Исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: «Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: Один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А). Серийное вычитание по 7

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости, повторите инструкцию. Оценка: Данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два-три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. ПОВТОРЕНИЕ ФРАЗЫ

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Я знаю только одно, что Иван — это тот, кто может сегодня помочь». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате».

Оценка: Присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. БЕГЛОСТЬ РЕЧИ

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (Время 60 сек). Стоп».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. АБСТРАКЦИЯ

Применение: Исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба — фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы:

Поезд-велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; Линейка-часы = измерительные инструменты, используются для измерения. Следующие ответы не считаются правильными: Поезд-велосипед = у них есть колеса; Линейка-часы = на них есть числа.

10. ОТСРОЧЕННОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: Присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок. По желанию:

После отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо НОС, ЛИЦО или РУКА?».

Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

• ЛИЦО категориальная подсказка: часть тела множественный выбор: нос, лицо, рука БАРХАТ категориальная подсказка: тип ткани множественный выбор: джинс, хлопок, бархат.

• ЦЕРКОВЬ категориальная подсказка: тип здания множественный выбор: церковь, школа, больница ФИАЛКА категориальная подсказка: тип цветка

множественный выбор: роза, тюльпан, фиалка КРАСНЫЙ категориальная подсказка: цвет множественный выбор: красный, синий, зеленый. Оценка: За воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения, выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования, выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. ОРИЕНТАЦИЯ

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь, назовите мне данное место, и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.

ОБЩИЙ БАЛЛ

Суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

МЮ NTft Ë A L t OG NITl V E AS S E SSM E NT {M ОС А)

Version 1.1 Alternative Version

Ф.И.О.: Образование: Пол:

Дата рождения: Дата:

Оптико-пространственная деятельность/исполнительные функции

Перерисуйте брусок

® ©

©

© ©

Начало

®

Конец ( ]

[ )

Называние

Нарисуйте часы (5 минут 5-го)

(3 пункта)

[ ] [ 1 [ ] Контуры Цифры Стрелки

[ )

( 1

Память

___Прочтите слова, пациенту

|~надо повторить их. Проведите исследование 2 раза, даже если получите верный ответ с первого раза. Повторите через 5 минут.

Внимание

1-ыи раз

2-ой раз

ГРУЗОВИК

БАНАН

СКРИПКА

СТОЛ

ЗЕЛЕНЫЙ

| Прочтите цифры по 1-ой в секунду:

Повторить в том же порядке: Повторить в обратном порядке:

( ] 3 2 Э 6 5 I J в 52

_/Ъ

_/3

Без

оценки

_У2

Прочтите ряд букв. Пациент должен хлопнуть рукой каждый раз, какуслышит букву «А», о баллов при >2 ошибках.

| | ФБАЦМНААЖКЛБАФАКДЕАААЖАМОФААБ

/1

Серия вычитаний из 90 по 7.

[ ] [ 1 7в ( ] [ ] 62 [ ] 55

4 или 5 правильных вычитаний - 3 балла; 2 или 3 - 2 балла; 1 -1 балл; 0 - 0 баллов.

_/з

| Повтор: Птицы могут влетать в закрытое окно, когда темно и ветренно [ ]

Заботливая бабушка выслала продукты более, чем на неделю раньше [ ]

_/2

Беглость речи / Назвать максимальное количество слов начинающихся на «С» за 1 минуту:

.(N211 СЛОВ ■

_/1

Абстракция

Отсроченное воспроизведение

Сходство, например, морковь и картофель-овощи [ ¡Бриллиант- рубин [ ] Пушка-винтовка

_/2

Повторить слова БЕЗ подсказки

| Подсказка

ИТ

Подсказка категории

Выбор из списка

ГРУЗОВИК

1 ]

БАНАН

[ 1

СКРИПКА

СТОЛ

[ )

ЗЕЛЕНЫЙ

Баллы только за ответы БЕЗ подсказки

[ ] Число | I День недели! IМесяц

] Год

[ ¡Место I IГород

_/б

Adapted by : Z. Nssreddine MD, N. Phillips PhD, H. Chertkow MO Ф Z. N asre dd in e MD www,mocatest.org

AdminiHer«t bf. __

Норма

126/ 30 1 В t

ВСЕГО _/30

1 балл, если образование < 12-летнего (т.е. среднее для РФ) >

MO NTR E A L COG Nil Tl V E AS S ESSM E NT ( M ОС А)

Version 7.3 Alternative version

Ф.И.О.: Образование: Пол:

Дата рождения: Дата:

Оптико-пространственная деятельность/исполнительные функции

©v.

© Eipgin

®

® ©

Перерисуйте цилиндр

®

End

© Начало

Р

Конец ( J

I )

Называние

Нарисуйте часы (10 минут 10-го) (3 пункта)

[ ] [ ] [ 3 Контуры Цифры Стрелки

[ I

Память

_ Прочтите слова, пациенту

I надо повторить их. Проведите исследование 2 раза, даже если получите верный ответ с первого раза. Повторите через 5 минут.

Внимание

1-ыи раз

2-ой раз

ПОЕЗД

ЯИЦО

ШЛЯПА

СТУЛ

СИНИИ

Прочтите цифры по 1-ой в Повторить в том же порядке: секунду: Повторить в обратном порядке:

[ ] 5-1187 (1174

_/5

_/3

Без

оценки

_12

Прочтите ряд букв. Пациент должен хлопнуть рукой каждый раз, какуслышит букву «А», о баллов при >2 ошибках.

[ |ФБАЦМНААЖКЛБАФАКДЕАААЖАМОФААБ

_/1

Серия вычитаний из 80 по 7.

[ ] 73 [ ] 66 [ ] 59 [ ] 52 [ ] 45

4 или 5 правильных вычитаний - 3 балла; 2 или 3 - 2 балла; 1 -1 балл; 0 - 0 баллов.

Повтор: Она слышала, что его адвокат был одним из тех, кто подал в суд после этой аварии [ ] У маленькой девочки, получившей слишком много сладостей, заболели зубы [ ]

_/з

/2

Беглость речи / Назвать максимальное количество слов начинающихся на «Б» за 1 минуту:

. (N £ 11 ■ слов |

_Л

Абстракция

Отсроченное воспроизведение

Сходство, например, банан и апельсин-фрукты [ ¡Глаз-ухо

]Труба - пианино

/2

Повторить слова БЕЗ подсказки

(Подсказка ИЯ

Подсказка категории

Выбор из списка

ПОЕЗД

[ 3

ЯЙЦО

ШЛЯПА

СТУЛ

( ]

СИНИИ

Баллы только за ответы БЕЗ подсказки

_/5

[ ] Число j ; День недели ¡Месяц

I Год

[ ¡Место I |Город

_/б

Adapted by: Z. MesreJdine MD, N. Phillips PhD, H. Chertkow MO © Z.Nasreddine MD www.mocatest.org

Administer«! b>f. _

Норма i2s/ за

ВСЕГО 730

+1 балл, если образование < 12-летнего (т.е. среднее для РФ)

Приложение Б

Динамика показаний церебральной оксиметрии при каротидной

эндартерэктомии (пример)

Представлен случай успешного применения церебральной оксиметрии для оптимизации действий анестезиолога и выбора хирургической тактики при выполнении каротидной эндартерэктомии у пациента с грубым стенозом правой внутренней (общей) сонной артерии.

Описание клинического случая

Пациент Т., 60 лет был оперирован 30.11.2011 г. по поводу атеросклероти-ческого поражения право общей сонной артерии. Сопутствующие заболевания включали Восстановительный период после ОНМК в бассейне левой среднемоз-говой артерии. ИБС. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Нарушение жирового обмена I ст. Хронический гастрит вне обострения.

При оценке накануне вмешательства при помощи Монреальской шкалы [1] пациент продемонстрировал значимое снижение когнитивно-мнестических функций (19 баллов из 30 возможных).

После поступления в операционную наложены датчики церебрального окси-метра ForeSight (CASMED, США). Налажен мониторинг ЭКГ и инвазивного АД, для чего выполнялась катетеризация лучевой артерии (Nikon Kohden, модель), пульсоксиметрии и капнографии микропотока (после интубации) (Capnostream 20, Израиль). Вес пациента 72 кг, рост 172 см.

На фоне полного сознания (умеренный седативный эффект премедикации), дыхания окружающим воздухом (FiO2 0,21) и АД 170/80 мм рт. ст. насыщение ткани головного мозга кислородом (SctO) составило 67 % и 69 % для правого (страдающего) и левого полушарий, соответственно. В условиях тотальной

внутривенной анестезии (пропофол 1,5 мкг/кг, фентанил 100 мкг) выполнена интубация трахеи. Поддержание анестезии — пропофол 3-3,5 мг/кг/час, дор-микум 5 мг, миорелаксация — атракуриум (50 мг болюс и 50 мг/час). На фоне преоксигенции 100% кислородом и начала вентиляции (Drager Fabius Tiro) SctO2 достигала максимальных значений 81% и 79%, для правого и левого полушарий соответственно (по монитору 09:40). На момент интубации АД составило около 130/80, с дальнейшим снижением на фоне формирвоания анестезии.

С формированием анестезии и последующем снижении АД до 90-96/60 мм рт. ст., еще до начала оперативного вмешательства мы отметили быстрое и значимое снижение SctO2 до 59% и 72% над правым и левым полушарием, соответственно (FiO2 50%) (рисунок 17). На фоне картины явно нарушенной ауторе-гуляции кровотока в правом полушарии принято решение о введении эфедрина: дробное введение 10 мг препарата болюсами по 2,5 мг (09:53) позволило быстро стабилизировать АД на значениях 130-140/70-80 мм рт. ст., что сопровождалось быстрым повышением SctO2 до 68-75% и 72-75% для правого и левого полушарий соответственно.

При начале оперативного вмешательства значения SctO2 оставались относительно стабильными, как и значения АД, ЧСС (рисунок). При контроле газового состава крови PaO2174 мм рт. ст., PaCO2 47,4 мм рт. ст.

После выделения и пережатия правой сонной артерии было отмечено выраженное снижение SctO2 над правым полушарием, быстро, в течение трех минут достигшее критически низких значений, с минимумом 51% (при этом SctO2 слева 73%!). При очевидных признаках несостоятельности коллатерального кровообращения спустя несколько минут после пережатия артерии, было принято решение о временном шунтировании кровотока по правому каротидному бассейну. Установка временного шунта (тип шунта, модель, название) обеспечила быстрое, в течение лишь двух минут, повышение SctO2 правого полушария выше 60%. Коррекция положения шунта привело к улучшению SctO2 справа до 6465%, но в целом ситуация оставалась довольно напряженной. На протяжении

вмешательства наблюдались повторные эпизоды снижения SctO2 до 54-55%, что потребовало коррекции положения и обжатия шунта. На момент вторичного пережатия (удаление шунта и запуск кровотока по правой сонной артерии) SctO2 максимально снижалось до 53 % (слева SctO2 77%). Восстановление кровотока и реваскуляризация правого полушария сопровождалось стремительным ростом SctO2 с 53% до 73-74 %, при этом на какое-то время SctO2 справа несколько превышало соответствующее значение над левым полушарием (рисунок). После периода «обильной перфузии» отмечалось стабилизация SctO2 справа до 67-70 % (слева 71-72%).

В послеоперационном периоде значения SctO2 оставались относительно стабильны, на уровне 65-70 %. Мониторинг был продолжен в течение шести часов после завершения вмешательства. После экстубации у пациента был обнаружен неврологический дефицит в виде монопареза в левой верхней конечности до 2-3 баллов, регрессировавший в течении последующих двух суток. При оценке по Монреальской шкале пациент продемонстрировал выраженное снижение когнитивно-мнестических функций, набрав 18 баллов из 30 возможных на 6 и 24 часа после окончания вмешательства соответственно.