Центральная гемодинамика и система транспорта кислорода при хирургическом лечении атеросклеротических стенозов и окклюзий брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, Ковалев, Сергей Владимирович

• Ковалев, Сергей Владимирович
• 2005

Оглавление диссертации Ковалев, Сергей Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Современное состояние проблемы изучения изменений центральной гемодинамики и транспорта кислорода при операциях на брюшном отделе аорты и её ветвях (обзор литературы).

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. Предоперационное состояние центральной гемодинамики и системы транспорта кислорода у больных и их оптимизация на начальных этапах операции и анестезии.

Глава 4. Изменения центральной гемодинамики и системы транспорта кислорода у больных при наложении и снятии зажима на брюшной отдел аорты или артерию нижней конечности.

Глава 5. Сравнение результатов применения у больных катетера Свана

Ганса и стандартного мониторинга гемодинамики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Центральная гемодинамика и система транспорта кислорода при хирургическом лечении атеросклеротических стенозов и окклюзий брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей»

Актуальность проблемы. Ежегодно увеличивается количество операций, выполняемых по поводу атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и её ветвей. В расчете на 1 млн. населения в России число операций в 1998 году составило 207,9 (Бокерия JI.А., Гудкова Р.Г., 1999). Операциям подвергаются пациенты с высоким риском осложнений со стороны сердечнососудистой системы, страдающие артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и мозга, сердечной недостаточностью. Летальность при этих вмешательствах остается значимой (от 1,3 до 5,2%) и обусловлена, в основном, развитием периоперационной острой недостаточности кровообращения (Спиридонов А.А. и др., 1990; 1995; Беляков А.В., 1997; Eagle К.А. et al., 1997; Fleisher L.A. et al., 1999). Наиболее выраженные изменения гемодинамики в течение операции возникают на начальном и конечном этапах пережатия аорты, что сопровождается сменой процессов ишемии и реперфузии (Неймарк М.И., Шмелев В.В., 1997; Ellis J.E. et al., 1996; Gelman S., 1995; Posner M. et al. Gelman S., 2000). Публикации в отечественной литературе по этим вопросам единичны, а зарубежные исследователи сообщают противоречивые данные. В то же время, однако, общепризнанно, что состояние гемодинамики и кислородного транспорта существенно влияют на исход операции (Berlauk J.F et al., 1991; Ziegler D.W. etal., 1997, Wilson J. etal., 1999).

Для своевременной диагностики и коррекции нарушений центральной гемодинамики необходимо быстро получать большой объем достоверной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы. С этой целью используется катетеризация легочной артерии плавающим термистерным катетром Свана-Ганса (Connors J.A.F. et al., 1996; Pulmonary Artery Catheter Consensus Conference, 1997). Анализ информации, получаемой с помощью катетера Свана-Ганса, позволяет дифференцировать разные типы гемодинамических нарушений и облегчает принимать решение о выборе терапии, которая зачастую остается эмпирической или основывается на недостаточно точных данных непрямых измерений.

Таким образом, для изучения изменений гемодинамики и системы транспорта кислорода на всех этапах оперативного вмешательства на брюшном отделе аорты или артериях нижних конечностей у пациентов с различным уровнем сосудистого поражения необходим инвазивный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы. Для эффективной терапии гемодинамических нарушений необходимо определить механизмы этих расстройств и выработать патофизиологически обоснованные принципы их коррекции. Данные обстоятельства и определили цель настоящей работы.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими поражениями брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей на основе разработанных принципов и методов трансоперационного мониторинга и коррекции нарушений гемодинамики и транспорта кислорода.

Задачи исследования:

1. Провести инвазивный мониторинг гемодинамики и системы транспорта кислорода с помощью катетеризации легочной артерии плавающим термистерным катетером Свана-Ганса на всех этапах операций аортобедренного бифуркационного шунтирования, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования сравнить результаты его применения со стандартным мониторингом гемодинамики.

2. Определить частоту возникновения и механизмы развития значимой артериальной гипотонии и гипертензии на различных этапах операции, применить дифференцированный и обоснованный способ коррекции.

3. Выявить частоту возникновения и причины развития синдрома низкого сердечного выброса и разработать патофизиологически обоснованные принципы использования инотропных средств, артериальных и венозных вазодилататоров для его коррекции.

4. Изучить изменения системы транспорта кислорода при развитии расстройств гемодинамики, гемодилюции, пережатии брюшного отдела аорты или крупной артерии нижней конечности и при восстановлении кровотока.

5. Установить связь между уровнем сосудистого поражения и степенью сдвигов гемодинамики и транспорта кислорода при наложении и снятии зажима с аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии.

6. Выявить основные факторы риска возникновения интраоперационной острой сердечной недостаточности.

Научная новизна.

В настоящем исследовании проведен комплексный инвазивный интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики и исследование транспорта кислорода у пациентов с различным уровнем сосудистого поражения при операциях на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

Установлены ведущие причины нестабильности гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства: синдром низкого сердечного выброса, абсолютная и относительная гиповолемия, снижение общего сосудистого сопротивления.

Разработаны патофизиологически обоснованные принципы коррекции гемодинамических нарушений, определены показания к дифференцированному применению инотропных препаратов, вазопрессоров, вазодилататоров и инфузионной терапии.

Установлена высокая сопряженность процессов доставки и потребления кислорода с уровнем сердечного выброса, за исключением этапа пережатия брюшного отдела аорты, выявлены нарушения механизмов тканевой адаптации к гипоксии у части обследованных пациентов.

Практическая значимость

Результаты исследования являются основой для индивидуального анализа и коррекции изменений гемодинамики и системы транспорта кислорода при хирургическом лечении атеросклеротических стенозов и окклюзий брюшного отдела аорты и периферических артерий.

Доказана эффективность использования инвазивного мониторинга центральной гемодинамики при сосудистых операциях у пациентов высокого риска и при развитии тяжелых гемодинамических расстройств. Это создает условия для быстрого выявления механизмов гемодинамических нарушений и обоснованной их коррекции до развития гипоперфузии, циркуляторной гипоксии и ишемических изменений миокарде, головном мозге и других органах.

Установлена необходимость проведения и разработаны принципы дифференциального диагноза между гиповолемией и синдромом низкого сердечного выброса при развитии артериальной гипотонии.

Доказана целесообразность наиболее раннего применения инотропной поддержки или терапии вазодилататорами при развитии синдрома низкого сердечного выброса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование катетера Свана-Ганса для мониторинга центральной гемодинамики и системы транспорта кислорода позволяет быстро выявлять и успешно купировать гемодинамические нарушения при операциях по поводу атеросклеротических стенозов и окклюзий брюшного отдела аорты и её ветвей.

2. Для эффективной коррекции необходимо дифференцировать причины артериальной гипотонии на различных этапах операции: гиповолемию, синдром низкого сердечного выброса и вазодилатацию с помощью катетера Свана-Ганса.

3. Артериальная гипертензия у части пациентов сопровождается снижением сердечного выброса и нарушением транспорта кислорода, поэтому требует быстрой диагностики проведения терапии вазодилататорами.

4. Синдром низкого сердечного выброса на разных этапах операции может развиваться в результате ишемической дисфункции желудочков сердца, увеличения постнагрузки или преднагрузки, что определяет дифференцированный подход к выбору терапии.

5. Для своевременного определения высокого риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо выявлять пациентов с безболевой ишемией миокарда, сниженной фракций выброса и повышенным давлением в легочной артерии по данным эхокардиографии.

Апробация и публикация результатов работы.

Основные результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), на Всероссийской конференции молодых ученых в рамках V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2000), на VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, ВМедА, 2001) и на совместных заседаниях Проблемной комиссии № 2 "Сердечно-сосудистая хирургия" и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2000; 2002). Материалы диссертации опубликованы в 6 работах.

Внедрение результатов работы.

Основные положения и разработки диссертации внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии и госпитальной № 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6), больницы № 2 (Санкт-Петербург, Учебный пер., д.2), больницы № 26 (Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и курсе постдипломного образования "Сердечно-сосудистая хирургия" (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6).

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Содержание работы изложено на 152 страницах текста, иллюстрировано 17 таблицами и 27 рисунками. Библиографический список содержит 162 источника, в том числе 52 из отечественной литературы и 110 — из зарубежной.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Ковалев, Сергей Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Имеются три типа исходного состояния гемодинамики и транспорта кислорода в зависимости от степени компенсации имеющейся гиповолемии, показателя сердечного выброса и от уровня доставки и потребления кислорода. Пациенты каждого гемодинамического типа требуют индивидуальных методов оптимизации центральной гемодинамики до развития эпидуральной анестезии и начала операции.

2. Причиной артериальной гипотонии на этапе до пережатия брюшного отдела аорты или артерии нижней конечности может быть абсолютная и относительная гиповолемия или синдром низкого сердечного выброса, вызванный ишемической дисфункцией левого желудочка. При гиповолемии показана интенсивная инфузионная терапия, а при левожелудочковой недостаточности — инотропная поддержка дофамином.

3. Пережатие брюшного отдела аорты приводит к увеличению постнагрузки и преднагрузки левого желудочка, наиболее выраженному у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами подвздошных артерий. У 38,9% этих больных отмечается декомпенсация левого желудочка, что требует инфузии нитропрепаратов.

4. После восстановления кровотока гемодинамические реакции имеют двухэтапный характер. На первом этапе развивается артериальная гипотония, связанная с увеличением объема сосудистого русла. На втором — синдром реперфузии, сопровождающийся спазмом легочной артерии и увеличением постнагрузки и преднагрузки на правый желудочек. Это диктует необходимость дифференцированной терапии.

5. Показатели доставки и потребления кислорода тесно связаны с уровнем сердечного выброса за исключением периода пережатия брюшного отдела аорты или артерии нижней конечности. У пациентов третьего гемодинамического типа нормальный уровень потребления кислорода поддерживается за счет напряжения компенсаторных систем.

6. Пережатие брюшного отдела аорты или артерии нижней конечности приводит к различной степени снижения потребления кислорода при нормальных показателях его доставки, что связано с уменьшением массы перфузируемой ткани. Восстановление кровотока сопровождается компенсаторным увеличением потребления кислорода, эта реакция может быть блокирована при развитии выраженного синдрома реперфузии.

7. При развитии синдрома низкого сердечного выброса общей компенсаторной реакцией, направленной на поддержание достаточного уровня потребления кислорода, является увеличение коэффициента экстракции кислорода с возрастанием артериовенозной разницы, однако, в части случаев этот механизм оказывается несостоятельным, что указывает на необходимость быстрого купирования снижения сердечного выброса.

8. Важными факторами риска возникновения интраоперационной острой сердечной недостаточности являются: наличие ишемической болезни сердца, включая безболевую форму, сниженная фракция выброса и повышенное давление в легочной артерии по данным эхокардиографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении предоперационного обследования необходимо выявлять пациентов с безболевой ишемией миокарда в ходе нагрузочных проб и больных со сниженной фракцией выброса и легочной гипертензией по данным эхокардиографии. У пациентов повышенного риска и в случае тяжелых гемодинамических нарушений для принятия решений использовать интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса.

2. Оптимизация параметров гемодинамики до начала операции и анестезии у пациентов с нормальным сердечным выбросом должна включать введение инфузионных растворов в количестве 20—30 мл/кг и соотношением кристаллоидов и коллоидов 3:1 — 2:1 для устранения имеющейся гиповолемии. При наличии сердечной недостаточности объем инфузионной терапии должен быть снижен до 7-9 мл/кг, начинать эпидуральную блокаду у этих пациентов следует раньше, а при развитии выраженной гипотонии проводить инотропную поддержку добутрексом в дозе 4-7 мкг/кг/мин.

3. При развитии артериальной гипотонии, некупирующейся инфузионной терапией, необходимо исключить развитие синдрома низкого сердечного выброса и как можно раньше начинать инотропную поддержку дофамином в дозе 3-6 мкг/кг/мин. При снижении сердечного выброса на фоне развития синдрома реперфузии, обосновано введение дофамина (3-5,5 мкг/кг/мин) в сочетании с изокетом (1,5-3,0 мкг/кг/мин). В случаях артериальной гипотонии после снятия зажима с брюшного отдела аорты или артерии нижней конечности при отсутствии сердечной недостаточности, возможно использование микродоз вазопрессора (0,2-0,8 мг) мезатона в разведении 1:100.

4. При развитии выраженной артериальной гипертензии, особенно при снижении сердечного выброса, необходимо артериальных вазодилататоров (например, ганглиоблокатор пентамин в дозе 20-50 мг) при наличии гиповолемии и препаратов, расширяющих вены и артериолы (изокет или перлинганит в дозе 2-5 мкг/кг/мин) при наличии центральной гиперволемии.

5. Для контроля за объемом инфузионной терапии и проведения дифференциального диагноза между гиповолемией и острой сердечной недостаточностью, в трудных случаях необходимо измерение давления заклинивания легочных капилляров, а уровень центрального венозного давления часто бывает неинформативным.

Список литературы диссертационного исследования Ковалев, Сергей Владимирович, 2005 год

1. Баринов B.C., Щербина Н.Г. Центральное и периферическое кровообращение у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после хирургического лечения // Вестн. хирургии. 1982. - № 6.-С.58-62.

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. М.: Де Ново, 2000. -448с.

3. Беляков А.В. Попытка обоснования индивидуального подхода в лечении больных с изменениями в малом круге кровообращения // Сб. Актуальные вопр. неотл. помощи. Одесса, 1994. - С. 16-17.

4. Беляков А.В. Диагностика, лечение и профилактика острой правожелудочковой недостаточности до и после оперативных вмешательств:

5. Автореф. дис докт. мед. наук . Ин-т хирургии им. А.В.Вишневского.:1. Одесса, 1997.-33с.

6. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. -М.: Медицина, 1989. 368с.

7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 57с.

8. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. М.: Медицина, 1989. - 750с.

9. Галлингер Ф.Ю., Селезнев М.В., Бабалян Г.В. Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии лидокаином ибупивакаином при операциях иа сосудах нижних конечностей // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5. - С.60-62.

10. Гене А.П., Степаненко А.Б. Белов Ю.В. Опыт хирургического лечения окклюзий аорты. Тез. докл. и сообщ. III всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. - С .244245.

11. Григорян Н.Х., Эдиян Л.Б., Алексанян Э.Г. Нарушения центральной и периферической гемодинамики с учетом рентгенологических изменений при окклюзионных заболеваниях нижних конечностей // Кровообращение. — 1981. — Том XIV, № 4. С.50-53.

12. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году. Справочник отдела мед. статистики и информатики Минздрава России. -М., 1999.-65с.

13. Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. — Изд-во Архангельского Гос. мед. ин-та, 1994. 224с.

14. Корюкин В.М. Тактика анестезиолога при операциях резекции аневризмы брюшного отдела аорты // Хирургическое лечение больных с атеросклерозом и его осложнениями. Сб. науч. трудов каф. хир. болезней № 2. -Л., 1985. С.87-91.

15. Корюкин В.М. Противоишемические протекторы как компонент анестезиологического обеспечения в реконструктивной ангиохирургии. Клинико-экспериментальные данные // Мат. VII всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000 - С. 101.

16. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. СПб., 1997. - 52с.

17. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. Санкт-Петербург: Деан, 1998. — 239с.

18. Кузнецов А.В. Реконструктивная хирургия атеросклеротических поражений аорты и подвдошных артерий. // Актуальные проблемы сердечнососудистой хирургии. Тез. докл. и сообщ. Архангельск, 1996. - С.37.

19. Курочкин В.М., Краковский И.А. Изменения гемодинамики во время операций на брюшной аорте // Диагностика и хирургическое лечениезаболеваний сердца и сосудов. Докл. первой всесоюз. конф. молодых ученых и специалистов. Москва, 1981. - С. 161-162.

20. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. 2-е изд. - М.: Медицина, 1982. - 288с.

21. Лунд П.К. Перидуральная анестезия. М.: Медицина, 1975. - 317с.

22. Неймарк М.И., Елизарьев А.Ю., Меркулов И.В., Шмелев В.В. Возмещение кровопотери и инфузионная терапия во время операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты // Анестезиология и реаниматология. — 2001. № 3. - С.4-6.

23. Неймарк М.И., Меркулов И.В., Акатов А.В. Оптимизация эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на аорте по поводу синдрома Лериша // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 5. - С.21-25.

24. Неймарк М.И., Шмелев В.В. Изменения центральной гемодинамики и их коррекция в процессе реконструктивной операции по поводу синдрома Лериша // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 2. - С. 18-22.

25. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. - 253с.

26. Олехнович А.С. Правый желудочек сердца и мониторинг его функций во время резекции легких: Автореф. дис. канд. мед. наук . НИИП СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: СПб., 2001. - 22с.

27. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность. М.: Медицина, 1986. - 272с.

28. Петухов Е.Б., Головина Л.А., Лапшина И.Ю. Повреждение легких активными формами кислорода при хирургической патологии // Вестн. интенсив, тер. 1994. - Т 26. - С.24-29.

29. Плесков А.П., Мазурина О.Г. Гемодинамический мониторинг: современные тенденции развития // Анестезиология и реаниматология. 1998. -№3.-С.71-75.

30. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. -324с.

31. Покровский А.В., Краковский И.А., Ашуров Б.М. Сократительная функция миокарда и масса сердца у больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты до и после реконструктивной операции // Терапевт, арх. — 1982. Том LIV (54), № 3. - С.74-78.

32. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. -288с.

33. Сперелакис Н. (ред.) Физиология и патофизиология сердца. Москва: Медицина, 1988.-Том 1.-622с.

34. Стовба Е.С. Характеристика гемодинамики малого круга кровообращения в зависимости от формы и характера течения заболевания: Автореф. дис. канд. мед. наук . Твер. гос. мед. акад.: Тверь, 1996. - 25с.

35. Ткаченко Б.И. (ред). Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Л.: Наука, 1984. - 652с.

36. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Флеров А.В: Влияние современных методов вводной анестезии на систолическую и диастолическую функцию левого и правого сердца у больных с ИБС // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 5. - С.4-8.

37. Швальб П.Г., Сигаев А.А. Оптимальная стадия для операции с поражением подвздошных артерий. Тез. докл. и сообщ. III всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. № 6. - С.260.

38. Шифман Е.М. Клиническая фармакология; и современные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения. // Актуальные проблемы медицины критических состояний. — Петрозаводск, 1994. — С.51-63.

39. Шломин В.В. периферическая и центральная гемодинамика после аортобедренного шунтирования // Хирургическое лечение больных с атеросклерозом и его осложнениями. Сб. науч. трудов каф. хир. болезней № 2. -Л., 1985. С.74-77.

40. Шмелев В.В. Профилактика реперфузионных гемодинамических расстройств в процессе хирургического лечения больных с синдромом Лериша:

41. Автореф. дис. . канд. мед. наук . Алтайский. Гос. мед. унив.: Барнаул, 1996. -18с.

42. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. JL: Медицина, 1976. - 235с.

43. Adams J., Sicard A., Allen Т. et al. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I // N. Engl. J. Med. 1994. — Vol.330, № 2. - P.386-390.

44. Akata Т., Tominaga M., Sagiyama M. Changes in end-tidal CO2 level following tourniquet deflation during orthopedic and vascular surgery // J. Anasth. -1992. Vol.6, № 1. - P.9-16.

45. Alexander R.S. The effects of blood flow and anoxia on spinal cardiovascular reflex mediated by sympathetic afferent fibers // Am. J. of Physiol. -1945. Vol.143, № 3. - P.698-708.

46. Anner H., Kaufmann R.P.Jr., Kobzik L. et al. Pulmonary hypertension and leukosequestration after lower torso ischemia // Ann. Surg. 1987. - Vol.206, № 3. -P.642-648.

47. Baigri R.J., Lamont P.M. Whiting S. et al. Portal endotoxin and cytokine responses during abdominal aortic surgery // Am. J. Surg. 1993. - Vol.166, № 2. -P.248-251.

48. Balshi J.A., Henderson Т., Bradley E.L. The effect of crossclamping of the aorta on the hich-energy phosphates of myocardium and skeletal muscle: A3 IP NMR study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol.106, № 2. - P.346-356.

49. Barcroft H. The mechanism of vasodilatation in the limbs during and after arrest circulation // Angiology. 1972 - Vol.23, № 4. - P.535-599.

50. Barcroft H., Samaan A. The explanation of the increase in systemic flow caused by occluding the descending thoracic aorta // J. Physiol. 1935. - Vol.85, № 1. —P.47-61.

51. Baron J.F., Bertrand M., Barre E. et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery // Anesthesiology. -1991. Vol.75, № 2. - P.611-618.

52. Bayliss W.M. On the local reactions of the arterial wall to changes of internal pressure // J. Physiol. 1902. - Vol.28, № 2. - P.220-231.

53. Benumof J.L. (ed). Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care. -Lippincott, 1992.-301 p.

54. Bercowitz H.D., Shetty S. Renin release and renal corticol ishemia following aortic crossclamping // Can. Anesth. Soc. J. 1974. - Vol.109, № 2. - P.612-617.

55. Berlauk J.F., Abrams J.H., Gilmour I.J. et al. Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery: A prospective, randomized clinical trial. Ann. Surg. - 1991. - Vol.214, № 1. - P.289-297.

56. Berne R.M., Levy M.N. Cardiovascular physiology, 3rd ed. St Louis: С. V. Mosby, 1981 -546p.

57. Bode R.H. Jr, Lewis K.P., Zarich S.W. et al. Cardiac outcome after periferal vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology. -1996. - Vol.84, № 1.- Р.З-Ю.

58. Brant В., Armstong R.P., Vetto R.M. Vasodepressor factor in declamp shock production // Surgery. 1970. - Vol.67, № 3. - P.650-653.

59. Butterworth J.F. Atlas of Procedures in Anesthesia and Critical Care. -Saunders, 1992.-164p.

60. Caldini P., Permutt S., Waddel J.A. Effect of epinephrine on pressure, flow and volume relationships in the systemic circulation of dogs // Circ. Res. 1974. -Vol.34, № 2. -P.606-623.

61. Casati A., Fanelli G., Beccaria P.et al. Haemodynamic monitoring during alkalinized lignocaine epidural block: a comparison with subarachnoid anaesthesia // Eur. J. Anaesth. 1997. - Vol.14, № 3. - P.300-306.

62. Combes P., Payen J.F., Durand M. et al. Intraoperative nitroglycerin: value of determining individual doses: (surgery of the abdominal aorta)// Can. J. Anaesth. -1989. Vol.36, № 6. - P.658-664.

63. Connors J.A.F., Dawson S.T., Harrel J.F.E. et al. The effectiveness of right catheterisation in the initial care of critically ill patients // J.A.M.A. 1996. -Vol.176, № 4. - P.885-897.

64. Curatolo M., Scaramozzino P.,Venuti F.S. et al. Factors associated with hypotension and bradycardia after epidural blockade // : Anesth. Analg. 1996. -Vol.83, № 5. - P.1033-1040.

65. Daley J., Khuri S.F., Henderson W. Et al. Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assesment of the quality of surgical care // J. Am. Col. Surg. 1997. - Vol.185, № 4. - P.328-335.

66. Damask М.С., Weissman C., Todd G. General versus epidural anesthesia for femoral-popliteal bypass surgery. J. Clin. Anesth. - 1990. -Vol 2, № 1. - P.71-75.

67. Degoute C.S., Gilly F., Manchon M. et al. // Mixed venous oxygen saturation in abdominal aortic surgery: intraoperative hypothermia and vasodilator therapy implications. Int. Surg. - 1990. - Vol.75, № 4. - P.234-237.

68. Degoute C.S., Jourdana H.L., Kamissoko A. et al. Combination of nitroglycerin and vascular loading in abdominal aorta surgery // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1983. - Vol.2, № 6. - P.396-400.

69. Detsky A.S., Abrams H.B., Forbath N. Et al. Cardiac assessment for patients undergoingnoncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index // Arch. Int. Med. 1986. - Vol.146 - P.2131-2134.

70. Ellis J.E., Roizen M.F., Mantha S. et al. Anesthesia for vascular surgery // Clinical Anesthesia, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. - P.929-967.

71. Falk J.L., Rackow E.C., Blumenberg R. et al. Hemodynamic and metabolic effects of abdominal aortic crossclamping // Am. J. Surg. 1981. -Vol.142, № 1. -P. 174-177.

72. Fleisher L.A., Eagle K.A., Shaffer T. et al. Perioperative- and long-term mortality rates after major vascular surgery: the relationship to preoperative testing in the Medicare population. Anesth. Analg. - 1999. - Vol.89, № 2. - P.233-239.

73. Folkow B. Intravascular pressure as a factor regulating the tone of the small vessels // Acta Physiol. Scand. 1949. - Vol.17, № 2. - P.289-310.

74. Foulds S., Cheshire N.J., Shachter M. et al. Endotoxin related early neitrophil activation is associated with outcome after abdominal aneurysm repair // Brit. J. Surg.- 1997. Vol.84, № 2. - P.172-176.

75. Fromm RE., Gumont J.G., Darby J. et al. The craft of cardiopulmonary profile analysis // Oxygem transport in the critically ill, 2nd ed. Chicago: Yearbook Med. Pub., 1987. - P.249-269.

76. Froon A.H., Greve J.V., VanderLinden C.J. et al. Increased concentration of cytokines and adhesion molecules in patients after repair of abdominal aortic aneurism // Eur. J. Surg. 1996. - Vol. 162, № 4. - P.287-291.

77. Fry W.J., Keitzer W.F., Kraft R.O. et al. Prevention of hypotension due to aortic release // Surg. Gynecol. Obstet. 1963. - Vol.116, № 2. - P.301-306.

78. Foex P. Pre-operative evaluation and risk assessment of patients undergoing vascular surgery // Baillieris Clin. Anaesthesiol. 2000. - Vol. 14, № 1. - P. 1-16.

79. Gait S.W., Bech F.R., McDaniel M.D. et al. The effect of ibuprofen on cardiac perfomance during abdominal aortic cross-clamping // J. Vase. Surg. 1991.- Vol.13, № 5.-P.917-884.

80. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping // Anesthesiology. 1995. - Vol.82, № 4. - P.1026-1060.

81. Gelman S. Complications during vascular surgery: basic principles and management of arterial hypotension and hypertension // Baillieris Clin. Anaesthesiol. 2000. - Vol.14, № 1. - P.l 11-124.

82. Gelman S., Bredle W.E., Bradley W.E. et al. Angoitensin and alpha-receptor activation play a role in hemodynamic response to aortic crossclamping // Am. J. Physiol.- 1990.-Vol.259, № 12.-P.H68-H73.

83. Gelman S., Curtis S.E., Bradley W.E. et al. Angiotensin and adrenoreceptors' role in hemodynamic responce to aortic cross-clamping // Am. J. Physiol. 1993. -Vol.264, № 12. -P.H14—H20.

84. Gelman S., Patel K., Bishop S.P. Renal and splanchnic circulation during infrarenal aotic crossclamping // Arch. Surg. 1984. - Vol.119, № 11. - P. 13941399.

85. Goertz A.W., Lindner K.H., Seefelder C. et al. Effect of phenylefrine bolus administration on global left ventricular in patients with coronary artery desease durins abdominal aorta surgery // Anesthesiology. 1993. - Vol.78, N 5. - P.834-840.

86. Gold M.S., DeCrosta D., Rizzuto C. et al. the effect of lumbar epidural and general anesthesia on plasma catecholamines and hemodynamics during abdominal aneurism repair // Anesth. Analg. 1993. - Vol.78, № 2. - P.235-230.

87. Goldman G., Welbourn R., Rothelein R. et al. Adherent neutrophilis mediate permeability after atelectasis // Ann. Surg. 1992. - Vol.60, № 2. - P.642-648.

88. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R. et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures // N. Engl. J. Med.- 1977. Vol.297, № 3. - P.845-850.

89. Goldman L. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: ten year status report. J. Anesth. - 1987. - Vol.1, № 1. - P.237-246.

90. Gooding J.M., Archie J.P., McDowell H. Hemodynamic response to infrarenal aortic cross-clamping in patient with and without coronary artery disease // Crit. Care Med. 1980. - Vol.8, № 2. - P.382-385.

91. Gregoretti S., Gelman S. Henderson T. et al. Hemodynamics and oxygen uptake below and above aortic occlusion during crossclamping of the thoracic aorta and sodium nitroprussid infusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol.100, № 6. - P.830-836.

92. Guyton A.C., Carrier O.Jr., Walker G.R. Evidence for tissue oxygen demand as the major factor causing autoregulation // Circ.Res. 1964. - Vol.15, № 1. - P.60-69.

93. Hickey N.C., Wilkes M.P., Howes D. et al. The effect of epidural anaesthesia on peripheral resistance and graft flowfollowing femorodistal reconstruction // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol.9, № 1. - P.93-96.

94. Holzheimer R.G., Gross J., Shein M. Pro- and anti-inflammatory cytokine-response in abdominal aneurysm repair: A clinical model of ishemia-reperfusion // Shock. 1999. - Vol.11, № 5. - P.305-309.

95. Hong S-AH., Gelman S., Henderson T. Angiotensin and adrenoreceptors in the hemodynamic responce to aortic crossclaming // Arch. Surg. 1992. - Vol.127, № 1.-P. 114-122.

96. Hummci B.W., Raess D.H., Gewertz B.L. et al. Effect of nitroglycerin and aortic occlusion on myocardial blood flow // Surgery. 1982. - Vol.92, № 2. -P.159-166.

97. Jakobsen C.J., Melsen N.C., Andresen E.B. Continuous cardiac output measurements in the perioperative period // Acta Anesth. Scand. 1995. - Vol.39, № 4. - P.485-458.

98. Kalman P.G., Wellwood M.R., Weisel R.D. et al. Cardiac dysfunction during abdominal aortic operation: The limitation of pulmonary wedge pressure // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.3, № 5. - P.773-781.

99. Kataja J., Kaukinen S., Viinamaki O. Intravenous captopril for treatment of hypertension in patients undergoing abdominal aortic surgery // Eur. J. Anesth. -1990. Vol.7, № 1. - P. 103-114.

100. Kien N.D., White D.A., Reitan J.A. et al. The influence of adenosine triphosphat on left ventricular function and blood flow destribution during aortic crossclamping // J: Cardiothorac. Anesth. 1987. - Vol.1, № 1. - P.l 14-122.

101. Krausz M.M., Utsunomia Т., Mclrvin A.J. Modulation of cardiovascular function and platelet survival by endogenous prostacyclin released during surgery // Surgery. 1983. - Vol.93, № 3. - P.554-559.

102. Krupski W.C., Layug E.L., Reilly L.M. Comparison of cardiac morbidity between aortic and infrainguinal operations // J. Vase. Surg. 1992. - Vol.15, № 3. -P.354—365.

103. Lake C.L. (ed). Clinical Monitoring for Anesthesia and Critical Care. 2nd ed. Daunders, 1994. - 282p.

104. Lasson L., Hansen H.E., Juhl B. et al. A randomised, clinical study of the effect of low-dose dopamine on central and renal haemodynamics in infrarenal aortic surgery // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol.14, № 4. - P.323.

105. Leppo J.A.: Preoperative cardiac risk assessment for noncardiac surgery // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol.75, № 2. - P.51-54.

106. Lioy F., Malliani A., Pagani M. et al. Reflex hemodynamics responses initiated from abdominal aorta // Circ. Res. 1974. - Vol.40, № 1. - P.78-84.

107. Madiba Т.Е., Mars M., Robbs J.V. Aorto-iliac occlusive disease in the different population groups clinical pattern, risk profile and results of reconstruction // S. Afr. Med. J. - 1999. - Vol.89, № 12. - P.288-292.

108. Malliani A., Pagani M., Pizzinelli P. et al. Cardiovascular reflexes mediated by sympathetic afferent fibers // J. Auton. Nerv. Syst. 1983. - Vol.7, № 2. - P.295-301.

109. О'Toole D.P., Cunningham A.J. Regional anesthesia for major vascular surgery // Yale J; Biol. Med. 1994. - Vol.66, № 6 - P.447^56.

110. Owall A., Sollevi A. Myocardial effects of adenosine- and sodium nitroprusside-induced hypotension: a comparative study in patients anaesthetized for abdominal aortic aneurysm surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. 1991. - Vol.35, № 3.-P.216-220.

111. Pastenack P.F., Grossi E.A., Baumann F.G. et al. The value of silent ishemia monitoring in the prediction of perioperative miocardial infarction in patients undergoing periferal vascular surgery // J. Vase. Surg. 1989. - Vol.10, № 6. -P.617-625.

112. Pararajasingam R., Weight S.C., Bell P.R. et al. Endogenous renal nitric oxide metabolism following experimental infrarenal aortic cross-clamp-induced ischaemia-reperfusion injury // Brit. J. Surg. 1999. - Vol.86, № 6. - P.795-799.

113. Patterson I.S., Klausner J.M., Goldman G. et al. Pulmonary edema after aneurism surgery in modified by mannitol // Ann. Surg. 1989. - Vol.210, № 5. — P.796-800.

114. Perkins R.J., Roberts K.W., Shsh D.M. et al. Estimation of 02 deficit and debt resulting from abdominal aortic cross-clamping in humans // Anesthesiology -1991. Vol.75, № 6.-Al 13.

115. Pestana D., Garcia-de-Lorenzo A. Calculated versus measured oxygen consumption during aortic surgery: reliability of the Fick method // Anesth. Analg. -1994 Vol.78, № 2. - P.253-256.

116. Poldermans D., Arnese M., Fioretti P.M. et al. Improved cardiac risk stratification in major vascular surgery with dobutamine-atropine stress echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol.26, N 6. - P.648-651.

117. Posner M., Gelman S. Pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping // Baillieris Clin. Anaesthesiol. 2000. - Vol.14, N 1. - P.143-160.

118. Powelson J.A., Maini B.S., Bishop R.I. et al. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation during aortic operations // Crit. Care. Med. 1992. -Vol.20, №3.-P.333-335.

119. Pulmonary Artery Catheter Consensus Contence Participans. Pulmonary artery catheter consensus conference: consensus statement // Crit. Care. Med. 1997. - Vol.25, № 5. P.910-925.

120. Puri V.K., Carlson R.W., Bander J. J., Brewer N.S. Complications of vascular catheterization in the critically ill. A prospective study // Crit. Care Med. — 1980. — Vol.8, № 2. P.495-499.

121. Rapp H.J., Rabethge S., Luiz T. et al. Perioperative ST-segment depression and troponin T release. Identification of patients with highest risk for myocardial damage // Acta Anesth. Scand. 1999. - Vol.43, № 2. - P.124-129.

122. Roberts A.J., Nora J.D., Hughes A. et al. Cardiac and renal response to cross-clumping of the descending thoracic aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1983. Vol.86, № 6. - P.732-741.

123. Roizen M.F., Ellis J.E. Anesthesia for vascular surgery // Clinical Anesthesia.- Philadelphia: Lippincott, 1992. P.1059-1094.

124. Scurr С., Feldman S. Scientific Foundation of Anaesthesia, 4th ed. -Heinemann, 1990. 345p.

125. Segal M.L., Fertel R.H., Kraut E.H. et al. The role of reactive oxygen species in tromboxane B2 generation by polymorphonuclear leucocytes // J. Lab. Clin. Med. -1983. Vol.102, № 5. - P.788-794.

126. Shoemaker W.C., Appl P.L., Kram H.B. Tissue oxygen debt as a deteminant of lethal and nonlethal postoperative organ failure // Crit. Care Med. — 1988. -Vol.16, № 8.-P.l 117-1120.

127. Sprung J., Lesitsky M.A., Jagetia A. et al. Cardiac arrest caused by coronary spasm in two patients during recovery from epidural anesthesia // Reg. Anesth. -1996. Vol.21, № 3. - P.253-260.

128. Swan H.J. Ballon flotation catheter: their use in hemodynamic monitoring in clinical practice // J.A.M.A.- 1975. Vol.233, № 4. - P.865-868.

129. Swan H.J., Ganz W., Forrester J. et al. Catheterization of the heart in man using a flow directed ballon tipped catheter // N. Engl. J. Med. 1970. -Vol.238, № 2.-P.447-451.

130. Quintin L., Bonner F., Masquin I. et al. Aortic surgery: Effect of clonidine on intraoperative catecholaminergic and circulatory stability // Acta Anesth. Scand.1990.-Vol.34, № 1. P. 132-137.

131. Van Der Liden P., Gilbart E., Engelman E. et al. Determination of right ventricular function volumes during aortic surgery // J. Cardiothorac. Anesth. —1989.- Vol.3, № 2. P.280-285.

132. Vandermeer T.J., Maini B.S., Hendershott Т.Н. Evalution of right ventricular function during aortic operations // Arch. Surg. 1993. - Vol.128, № 3. - P.582-585.

133. Vetto R.M., Brant B. Control of declamping shock // Am. J. Surg. 1968. -Vol.116, № 4. - P.373-279.

134. Vo N.M., Dumbar J.III, Stanton P.E. Hemodynamic changes secondary to aortic occlusion and shock are not mediated by oxygen free radicals // Vase. Surg. -1986. Vol.20, № 2. - P.353-358.

135. Welbourn C.R.B., Goldman G., Paterson I.S. et al. Neutrophil elastase and oxygen radicals: synergism in lung injuty after hindlimb ischemia // Am. J. Physiol. —1991. Vol.260, № 6. - HI 852-H1856.

136. Whalley D.G. Salevsky F.C., Rickman J.V. Hemodynamic and metabolic consequences of aortic occlusion during aortic operation // Brit. J. Anaesth. 1993. — Vol.70, № 1.-P.96-98.

137. Wilson J., Woods I., Fawcett J. et al. Reducing the risk of major elective surgery: Randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery.- Brit. Med. J. 1999. - Vol.318, № 8. - P.1099-2007.

138. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K. et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients // Anesthesiology. 1987. - Vol.66, № 4. - P.729-735.

139. Ziegler D.W., Wright J.G., Choban P.S. et al. A prospective randomized trial of preoperative "optimization" of cardiac function in patients undergoing elective peripheral vascular surgery // Surgery. 1997. - Vol.122, № 3. - P.584-592.